Metodología enfermera y sistemas estandarizados de lenguaje enfermero en la historia clínica digital.

METODOLOGÍA ENFERMERA Y SISTEMAS ESTANDARIZADOS DE LENGUAJE ENFERMERO EN LA HISTORIA CLÍNICA DIGITAL Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología Departamento de Enfermería TESIS DOCTORAL DOCTORANDA Dª. María Dolores Mateos García DIRECTORES Dra. Dª Ana María Porcel Gálvez Dra. Dª Eugenia Gil García Universidad de Sevilla Sevilla, 2017 A mi padre “Juanito el practicante” Por transmitirme el amor a la profesión Y el afán continúo de superación AGRADECIMIENTOS En primer lugar quiero dar las gracias a mis directoras de tesis, la doctora Ana Mª Porcel Gálvez y la doctora Eugenia Gil García, por poner todos sus conocimientos y talento a mi servicio y que han contribuido a que este trabajo, que era un proyecto en mi cabeza, sea una realidad. A mi marido y mis hijos, por su secreta estrategia para sacar siempre lo mejor de mí y ayudarme a seguir avanzando en mi trabajo y quererme siempre. A mi madre, por su comprensión y apoyo, a mi familia y amigos por el ánimo continuo, confianza en mi trabajo. A mi amiga y compañera Amelia Ramos, juntas desde nuestros años en la UCI del Hospital Militar, gracias por estar siempre ahí. A mis compañeras Soledad Vázquez y Mª José González, por esas reflexiones sobre Enfermería, que me sirvieron de inspiración para este trabajo y la energía e ilusión que siempre me transmitieron. A mi compañera Mercedes Bueno, por su ayuda descargándome de la gran tarea del prácticum y su disponibilidad sin medida, a Sergio Barrientos por su indispensable y continuo asesoramiento e interés. Quiero también agradecer al Hospital de Valme, al servicio de documentación y compañeras clínicas, el facilitarme todo lo necesario para realizar este trabajo y su asesoramiento profesional. A todos mis compañeros del departamento, por el interés mostrado y el ánimo transmitido. Y por último y más importante, mi padre, gran en pilar mi vida, que aunque no lo tenga a mi lado siempre ha estado ahí, no puedo imaginar el gran orgullo que esto hubiera supuesto para él. RESUMEN Introducción: La irrupción de los sistemas informáticos en el ámbito sanitario, presupone una mejora de la calidad de la documentación enfermera, con especial énfasis en la aplicación del proceso enfermero. Tras una década de la implantación escalonada de la Historia Única de Salud en España, es necesario conocer el contenido de los registros electrónicos enfermeros mediante un instrumento de medida fiable y validado, que nos permita evaluar la calidad de la información que contienen. Objetivo: Analizar la calidad de la historia clínica digital enfermera en relación con la provisión de cuidados y la continuidad asistencial. Metodología: Diseño transversal de componente clinimétrico. Mediante la construcción de un cuestionario, se realizó la revisión de 280 historias digitales de las unidades médico-quirúrgicas del hospital V. Valme de Sevilla. Se valoró el uso de la metodología y las taxonomías enfermeras en los registros electrónicos, así como el diseño del “módulo de cuidados” que gestiona los datos clínicos. Resultados: El instrumento de medida Q-DIO modificado-22 versión española, presenta buenos valores clinimétricos con una fiabilidad α de Cronbach 0,894, CCI (0,875- 0,911), y 67,47% de la varianza explicada. En cuanto a la cumplimentación de los registros electrónicos, la valoración de necesidades como, -Situación de hidratación e integridad de piel-, -Grado de movilidad- y –alimentación-, aparecen bien cumplimentadas en el 15,7%, el 17,1% , 13,2% de las historias respectivamente. Las necesidades psico-emocionales como - Preocupaciones debidas a la hospitalización- e –Información del paciente-, no se registran ninguna indicación en el 88,6% y 88,2% de las historias respectivamente. El 52,1% de diagnósticos enfermeros no estaban argumentados desde la valoración. Los Resultados enfermeros estaban cumplimentados en el 83,3% de los registros, pero en su escala de medición se detectaron errores en el 76,1% de ellos. En el 26,1% de los registro se mostraban intervenciones y en el 87,5% no se cumplimentaban cómo y de qué manera se realiza la actividad. En relación con la continuidad de cuidados, aparecían en 45% de los informes de alta recomendaciones adaptadas a la situación del paciente. Los diagnósticos enfermeros más prevalentes son “Conocimientos deficientes” 30,25%, “Ansiedad” 18,7% y Riesgo de deterioro de la integridad cutánea” 14,2%. Conclusiones: La calidad de los registros enfermeros electrónicos es variable dependiendo de las unidades de gestión clínica analizadas. El Q-DIO modificado-22 versión española, es un instrumento con buena fiabilidad y validez para medir la calidad de los registros electrónicos enfermeros en las unidades médico-quirúrgicas. Las intervenciones y actividades, son la parte del proceso enfermero menos cumplimentada, más de la mitad de los registros no presentan intervenciones documentadas y la mayoría de los registros no recogen la ejecución de las actividades de manera estructurada. INDICE 1. INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... 1 2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................ 7 2.1. Evolución del Registro Electrónico de salud en el Sistema Nacional de Salud y en el Sistema Sanitario Público Andaluz. ................................................................................................ 7 2.2. Metodología enfermera....................................................................................................... 11 2.3. Sistemas de Lenguaje Enfermero. .......................................................................................... 17 2.3. Implementación del Registro Electrónico de Enfermería en Andalucía. Módulo de Cuidados 2.2.0.0. Atención Hospitalaria ....................................................................................... 24 2.4. Calidad e impacto de los registros electrónicos ................................................................ 34 2.5. Instrumentos de medida de la calidad de los registros enfermeros ................................ 47 3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Y OBJETIVOS ................................................................. 55 3.1. Pregunta de investigación ................................................................................................... 55 3.2. Objetivo general .................................................................................................................. 56 3.3. Objetivos específicos ........................................................................................................... 56 4. METODOLOGIA. ........................................................................................................................ 57 4.1. Diseño ................................................................................................................................... 57 4.2. Población y muestra ............................................................................................................ 57 4.3. Etapas de la investigación................................................................................................... 61 4.4. Procedimiento de recogida de datos. ................................................................................. 75 4.5. Variables .............................................................................................................................. 76 4.6. Fuentes de confusión ........................................................................................................... 81 4.7. Aspectos éticos. .................................................................................................................... 82 4.8. Análisis de datos .................................................................................................................. 83 5. RESULTADOS ............................................................................................................................. 91 5.1. Adaptación transcultural y validación del cuestionario Q-DIO Modificado Versión Española ........................................................................................................................................... 91 5.2. Asociación de variables asistenciales y del entorno laboral con la cumplimentación de la historia enfermera digital ......................................................................................................... 121 5.3. Cumplimentación de la historia clínica digital en base a las etapas del proceso enfermero ....................................................................................................................................... 125 5.4. Interrelación diagnóstica y la valoración. ....................................................................... 134 5.5. Interrelación diagnóstica e intervenciones...................................................................... 145 5.6. Calidad de la información de la historia clínica digital por UGC ................................ 147 6. DISCUSIÓN ............................................................................................................................... 155 1 1. INTRODUCCIÓN En la Unión Europea, durante la década de los 80, se desarrolla un intenso trabajo bajo el lema eHealth, e-Salud o Salud en Línea, que engloba aquellas actividades de salud sustentadas por el uso de Tecnologías de la información y Comunicación (TIC) (Rey- Redondo, 2005). Se hace necesario un proyecto de digitalización y unificación del Sistema Sanitario desde una perspectiva organizacional y profesional. En Andalucía, se crea la plataforma Diraya®, con la finalidad de “hacer del paciente el centro de la estrategia sanitaria” y ofrecer respuesta a las nuevas necesidades de la sociedad del siglo XXI (Rama, 2017). La historia de salud digital que integra toda la información sanitaria del usuario, tiene como objetivo conseguir una gestión eficaz de la información personal de salud del paciente y de las prestaciones sanitarias incrementando con ello, la calidad de todo el proceso asistencial. con el objetivo de lograr “un hospital sin papeles” (Herrera y Gascón, 2012). La intrusión de las nuevas tecnologías suponen para la enfermería un desafío profesional, que implica un diseño electrónico de la historia enfermera del paciente con el objetivo de dejar constancia de la atención prestada y de la evolución de la persona desde la mirada holística de la profesión (Galimany, 2012). El Consejo Internacional de Enfermería, en el año 2011 crea “Telenursing Network” con el objetivo de “Transformar la enfermería desde las tecnologías de la información y la comunicación” y propone “avanzar en la transmisión del arte de los cuidados a los sistemas de información”, destacando la investigación basada en la evidencia 2 de resultados del paciente a través de las intervenciones enfermeras y generar conocimiento desde la práctica enfermera sustentada en soporte digital (Bartz, 2012). El interés radica en la importancia que tiene para la planificación sanitaria los estándares de calidad, donde los resultados en salud indican el efecto que se le puede atribuir a la presencia o ausencia de una intervención sobre un estado de salud previo. (Moorhead, Johnson, Maas, Swanson, 2009). Los sistemas de gestión de la información, representan una importante inversión de capital y recursos humanos y afectan a múltiples proveedores de servicios. Se utilizan para adquirir, procesar y registrar datos de atención de salud y específicos de la atención médica o de enfermería prestada en un entorno clínico. (Wilbanks,2013) La historia enfermera de calidad posibilita el registro de la información necesaria del paciente, para desarrollar la investigación basada en resultados y demandar roles emergentes para la profesión enfermera. El método de recogida de información que le confiere carácter científico a la profesión es el Proceso Enfermero, que constituye la base del ejercicio profesional y permite la resolución de problemas propios de nuestra competencia, mediante la aplicación del método científico. (Alfaro-LeFrevre, 2003) En estos últimos años, la investigación sobre Metodología Enfermera, se ha centrado en el desarrollo y mejora de las clasificaciones y taxonomías, con el fin de unificar un lenguaje profesional, para identificar los problemas del paciente afines a la competencia enfermera. 3 El desarrollo de las taxonomías, responden a la necesidad de una terminología adecuada para describir los fenómenos de la disciplina, y en respuesta a esta demanda surge un lenguaje estandarizado para la práctica profesional (Connelly, 2006). Podemos decir, que los Sistemas Estandarizados de Lenguaje Enfermero anteceden al desarrollo de las TIC y responden a las nuevas estrategias planteadas desde el Sistema Sanitario que se materializan en el Registros Electrónicos de Salud (EHR). (Fornés, 2008) Así, tras una década desde la implantación de los registros digitales en Andalucía, es importante analizar la calidad del Registro Enfermero Electrónico (ENR), y conocer si este soporte refleja la aportación de las enfermeras al cuidado de las personas de manera clara y segura y, aproximarse a su evaluación desde auditorias que exploren su contenido (Taruella,2015). Las enfermeras hemos tardado en ser conscientes de la singularidad de los datos que manejamos y la importancia de la gestión de estos datos para la profesión. Consecuencia de nuestra historia profesional, predominan en la documentación enfermera datos referentes a la enfermedad y el tratamiento, pero estos datos no son suficientes para nuestra práctica, sino la visión integral de la persona y como integra en su vida la experiencia de salud-enfermedad. Esta es la aportación específica y la contribución enfermera en los cuidados. La documentación de los problemas de salud de los pacientes, las intervenciones de enfermería y la evaluación del cuidado prestado a través de la historia clínica, puede impulsar la investigación enfermera y fortalecer la base científica de la Disciplina. (Diaz- Membrivesa, Farrero-Muñoz, Lluch-Canutb. 2012). 4 En la década del 2000, muchas han sido las investigaciones centradas en la metodología enfermera y el uso de las taxonomías. En los últimos años, el foco de investigación, se ha desplazado hacia la evaluación de la estructura y contenido de los registros electrónicos enfermeros, así como, la capacidad de los mismos para visualizar la metodología de trabajo y el proceso de atención a las personas. (Jiménez, Cerrillo, 2010) Se requiere de una documentación clínica donde sea bien definida la interrelación de la respuesta humana del paciente y su factor causal, el criterio de resultado empleado y las intervenciones enfermeras establecidas para alcanzarlo. Disponer de un recurso tecnológico para documentar la práctica asistencial, no asegura una adecuada toma de decisión clínica, ni un juicio terapéutico enfermero que tenga resultados en salud. Por otro lado, la estructura y contenido mostrado por el registro electrónico, también refleja la visión de la profesión, que tiene el profesional que escribe o diseña los registros. Todas estas cuestiones incitan a profundizar en las consecuencias que tiene para la práctica clínica, la inclusión de las nuevas tecnologías en el ámbito de la salud. Analizar hasta qué punto, ha supuesto un cambio positivo en el abordaje de los cuidados o sí sólo se están cumplimentando los registros, según los requisitos exigidos, pero sin producir cambios en la práctica clínica ni en el conocimiento científico. Para este fin, se hace necesario un instrumento de medida que sea válido y fiable, para evitar las variaciones en la cumplimentación de los diferentes investigadores y países (Müller-Staub et al.,2008), que nos permita evaluar la calidad de los registros electrónicos de los servicios de enfermería prestados, con el fin de poder comparar la situación documentada de atención a los pacientes y ponerla en relación con los objetivos organizacionales, para 5 poder desarrollar e implementar acciones de mejoras. (Torres, Amarilis-Zarate, Matus, 2011). Nuestro trabajo de tesis aborda esta línea de investigación, comenzaremos con la adaptación transcultural de un instrumento de medida, el Q-DIO (Müller-Staub et al. 2008), realizaremos la revisión de los registros de manera estructurada y objetiva, y continuaremos con una modificación en el diseño del cuestionario Q-DIO, para una mejor adaptación a nuestro entorno asistencial. La validación del Q-DIO modificado en el entorno clínico, nos proporcionó la herramienta necesaria, para conocer que registran las enfermeras y analizar, desde la información contenida en la historia enfermera digital, la calidad de los registros enfermeros y su aportación a la Historia Única de Salud del paciente, en el Sistema Diraya®. 6 7 2. MARCO TEÓRICO 2.1. Evolución del Registro Electrónico de salud en el Sistema Nacional de Salud y en el Sistema Sanitario Público Andaluz. Cuando se transfieren las competencias sanitarias a las comunidades autónomas en 1987, Andalucía se enfrenta al gran reto de dar cobertura sanitaria a la comunidad más poblada de toda España. Ante este hecho, se decide estructurar el servicio sanitario siguiendo las recomendaciones de la Conferencia de Alma-Ata, bajo el lema “Salud para todos en el año 2000”. (Rama, 2017). Desde 1995, el Servicio Andaluz de Salud (SAS) afrontó un profundo plan de modernización y reestructuración y desarrolló una estrategia tecnológica digital desde un proyecto pionero “Tarjetas de la Seguridad Social”, (TASS), que proporcionó una serie de herramientas básicas para el posterior desarrollo del proyecto Diraya. (Maqueira-Marín, Bruque, 2008). A principio del año 2000, bajo la coordinación del Instituto de Salud Carlos III, y con el apoyo de los servicios de salud, empresas, profesionales y proveedores de servicios, se elaboró un documento titulado: “Marco de desarrollo de la e-salud en España”, donde se recogen las estrategias para incorporar las nuevas tecnologías al servicio de la sociedad y su contribución para mejorar la calidad de vida y el bienestar de las personas (Instituto de Salud Carlos III. 2002). En noviembre de 2002, se publica la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, (B.O.E. 15 noviembre de 2002), que regula la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. En este Decreto tiene especial significación para la enfermería, el art.15. señalando, que el contenido mínimo de la historia clínica de cada paciente, deberá contener entre otros documentos los referidos a “la 8 evolución, planificación y aplicación de cuidados de enfermería” (B.O.E. 15 noviembre de 2002). Este hecho supone el reconocimiento de los registros de enfermería como parte integrante de la historia clínica del paciente y el proceso enfermero como método científico para la resolución de problemas. A partir de entonces las Comunidades Autónomas, en el ejercicio de sus competencias en materia de gestión de la atención sanitaria, fueron implantando diferentes modelos de historia clínica o historia de salud para el uso interno de sus respectivos centros y servicios. El Comité Europeo de Normalización, define la historia clínica electrónica como el registro longitudinal y potencialmente multinacional de la atención sanitaria de un único paciente, creado y almacenado en uno o varios sistemas, con el propósito de informar de la asistencia sanitaria futura del sujeto, proporcionando un registro médico-legal de la asistencia prestada. (Aréjula, Fernández, Martín, Rodríguez, 2016). En año el 2003 en la celebración Europea de la “Health Conference”, Andalucía recibe el 1º premio “e-Europe award for eHealth-2003, concretamente al “Proyecto de Telemedicina, la Historia de Salud Digital (Diraya)”. Andalucía emerge como una de las mayores regiones del continente europeo, con una estrategia e-salud reconocida a nivel internacional (Moreno, 2011) Todo este cambio organizativo se inicia con la dinamización y modernización de la Atención Primaria y desde la Dirección Regional de Desarrollo e Innovación en Cuidados del SAS. Bajo la dirección de Dª Rosa Mª Pérez Hernández, se siguen líneas estratégicas de trabajo consolidando y dando continuidad a las actuaciones desarrolladas con anterioridad (II Plan de calidad SAS 2004). Continuando con esta corriente de transformación, el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, (B.O.E. de 16 de septiembre 2010), pretende ante la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas vigentes en el ámbito de cada comunidad autónoma, establecer un 9 Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), que deberán contener una serie de documentos clínicos con el fin de compatibilizar las historias digitales y hacer posible su uso por todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud (SNS). En su anexo VII, especifica el conjunto de datos del informe de cuidados de enfermería, donde se detalla entre otros apartados: Antecedentes y entorno, Diagnósticos Enfermeros activos, Diagnósticos Enfermeros resueltos, usando NANDA 1 +Código NANDA, Resultados de Enfermería usando NOC 2 + código NOC, intervenciones enfermeras usando NIC 3 código NIC, cuidador principal y Observaciones (Figura 1). Figura 1. Conjunto de datos mínimos de la historia enfermera digital. (RD1093/2010) Fuente: Elaboración propia Este Decreto, normaliza la Historia Única de Salud electrónica y expresa como requisito para Enfermería, el uso a nivel nacional de un Sistema Estandarizado de Lenguaje Enfermero, (SELEs), basado en las taxonomías enfermeras. Como cita Johnson et al (2008) “Si las enfermeras no desarrollan y adoptan las herramientas necesarias para participar en este entorno dirigido por la información, en el futuro las oportunidades para proporcionar 1 NANDA: Sistema de clasificación, taxonomía para nombrar los Diagnósticos de Enfermería. 2 NOC: Sistema de clasificación, taxonomía para nombrar los Resultados de Enfermería 3 NIC: Sistema de clasificación, taxonomía para nombrar las Intervenciones de Enfermería. Real decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, (B.O.E. de 16 de septiembre 2010) ANEXO VII. Conjunto de datos del informe de cuidados de enfermería  Antecedentes y entorno  Diagnósticos Enfermeros activos Usando NANDA  Diagnósticos Enfermeros resueltos más código NANDA  Resultado de enfermería Usando NOC más código NOC  Intervenciones enfermeras Usando NIC más código NIC  Observaciones  Cuidador principal. 16 Entre los efectos positivos que describe la bibliografía sobre la documentación estandarizada se encuentra la mejora en la calidad y contenido de la documentación de enfermería, mejora en la aplicación del proceso enfermero y en el desarrollo de las taxonomías NANDA, NIC y NOC y aumento de los conocimientos de las enfermeras en el proceso enfermero. Entre los efectos negativos, destaca la mayor inversión de tiempo en su elaboración y la aceptación por parte de las enfermeras de trabajar con esta metodología (Domingo, 2011) Por otro lado, las enfermeras/os pueden centrarse sólo en los PCEs y abandonar los problemas o intervenciones individualizados. Del mismo modo, pueden limitarse a la confección del plan de cuidados y quedar como proyecto de implantación pero no ejecutar las acciones planificadas. Los estudios de investigación no han conseguido clarificar las mejoras en los indicadores de calidad asistencial mediante el uso de planes estandarizados de cuidados. “La informatización de los planes estándar induce a un supra registro sin aumentar por ello la calidad de los cuidados y si aumentando el tiempo de enfermería en su elaboración. Las enfermeras perciben los planes de cuidados estandarizados como un elemento que restringe su práctica clínica alejados del estado o situación real del paciente” (Domingo, 2011) Los planes de cuidados estandarizados, no suplen la carencia de conocimiento del proceso enfermero, porque para usar la información de un plan de cuidados estandarizado de manera correcta y segura, es necesario conocer los principios que sustentan el proceso enfermero, es más, para pensar de modo independiente y tener iniciativa para asegurar unos cuidados individualizados y de calidad, se requieren hábitos de pensamiento adquiridos desde la aplicación del proceso enfermero (Alfaro-LeFreve 2003). 17 2.3. Sistemas de Lenguaje Enfermero. Desde la aplicación del conocimiento científico a los cuidados por Florence Nightingale (Connelly, 2006), han sido numerosos los esfuerzos de las enfermeras por visibilizar los pilares del paradigma enfermo en la práctica. Sin embargo, no es hasta la década de los 60 cuando se produce la explosión de modelos enfermeros, de manera que grandes teóricas como Abdhellah y Henderson proponen organizar el cuidado de enfermería a partir de los problemas propios de la disciplina, (como se citó en Ibáñez, De Gamarra & Céspedes Cuevas, 2005). El avance en esta línea de pensamiento, afirma que los diagnósticos de enfermería deberían ser la base de la ciencia enfermera. (Johnson et al. 2012). En la década de los 90, Blegen defiende, que la aparición de los Sistemas Estandarizados de Lenguaje Enfermero (SELEs), creaba un marco de conocimiento que podría acelerar la construcción definitiva del soporte teórico para la práctica (Blegen, 1997); y Watson cuyas aportaciones en el desarrollo y contextualización del fenómeno de cuidar han sido de incalculable valor, alegaba que en el mundo del trabajo y en el de los cuidados «si no tenemos lenguaje propio no existimos» (Watson, 1999). El campo de estudio de la Metodología Enfermera se encuentra focalizado en el desarrollo y perfeccionamiento de las clasificaciones y Taxonomías, que tratan de normalizar la terminología empleada por las enfermeras para nombrar y/o describir su trabajo (Morilla, Morales, Cuevas, 2005). La organización de las clasificaciones enfermeras se basan en la teoría desarrollada por Donabedian (1966), donde analiza los procesos asistenciales y la calidad de los servicios de salud mediante tres componentes: estructura, proceso y resultado. En este sentido se identifica el Diagnóstico enfermero (DE) con la estructura, las intervenciones con 18 el proceso y los resultados con los efectos esperados tras las intervenciones ((Ugalde, Barrientos-Trigo, Quero, 2016). Este esquema ha sido utilizado por diferentes asociaciones internacionales y comunidades científicas para desarrollar estudios sobre terminologías, de manera que se han ido desarrollando diferentes parcelas de lo que podíamos denominar “lenguaje de los cuidados” (Fornés, 2008), Las principales investigaciones se centraron en el diagnóstico enfermero para nombrar las respuestas humanas o necesidades de salud de los pacientes, proponiendo diferentes sistemas o taxonomías. Como la Taxonomía de Carpenito, (Carpenito, 1987), Sistema de Clasificación OMAHA, desde principio de los años 70 y enfocada a la enfermería comunitaria o la Taxonomía LUNNEY, (Lunney, 2001). NANDA, publicó su primera Taxonomía en 1987, conocida como versión “Taxonomía 1”, que fue presentada a la OMS, que propuso la taxonomía NANDA con carácter internacional para nombrar los problemas propios de la práctica enfermera, similar a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), y se entendía su utilidad para las enfermeras de todos los países. En el año 2000, el Consejo Internacional de Enfermeras propone “La Clasificación Internacional para la Práctica Enfermera” (ICNP®), definiéndola como “un sistema de lenguaje unificado de enfermería”. La ICNP® es un sistema de lenguaje unificado, es una terminología compuesta, que tiene por objeto representar los diagnósticos de enfermería, las intervenciones de enfermería y los resultados de enfermería en todos los idiomas posibles, atendiendo a las propias particularidades interculturales de cada uno de los idiomas con los que se expresan las enfermeras y sus pacientes (CIE, 2010). 19 Actualmente, la Asociación Americana de Enfermería 4 (ANA) tiene reconocidas doce terminologías estandarizadas, y el sistema de lenguaje estandarizado, ampliamente aceptado por la comunidad científica, lo forman las taxonomías NANDA, NIC y NOC que representan tres clasificaciones: los diagnósticos enfermeros NANDA-I (North American Nursing Diagnosis Association), la Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC, (Nursing Interventions Classification) y la Clasificación de Resultados NOC, (Nursing Outcomes Classification), se presentan como taxonomías independientes aunque en la práctica se utilizan interrelacionadas denominándose Sistema NANDA, NIC, NOC (NNN). Este sistema interrelacionado se conoce también como Taxonomía para la práctica enfermera (Jonhson et al. 2012). 2.3.1. Taxonomías enfermeras La taxonomía NANDA comienza su andadura en 1976 auspiciada por las enfermeras Gebbi y Lavin, profesoras del Saint Louis University School of Nursing y con el objetivo de formular diagnósticos enfermeros relacionados con sistemas funcionales específicos, y desarrollar una clasificación diagnóstica enfermera. Tras importantes trabajos y reuniones desde su inicio, en 1982, en la 5ª Conferencia, se crea la North American Nursing Diagnosis Associciation (NANDA) en sustitución de este grupo de trabajo y se abrió a todos los profesionales que quisieran participar en el desarrollo, perfeccionamiento y uso de los diagnósticos de enfermería estandarizados en la atención al paciente. (Luis et al. 2005). A partir de este encuentro, se decide realizar Conferencias bianuales para dar continuidad a estos trabajos y facilitar el desarrollo, difusión y uso de diagnósticos de enfermería estandarizados 4 (ANA) Asociación Americana de Enfermería que fue fundada en 1896 , es la principal organización enfermera que representa a 3,6 millones de enfermeras/os en Estados Unidos. 20 En 1987, NANDA publica su primera Taxonomía conocida como Versión de la Taxonomia I. En la 9ª Conferencia se aprobó la definición de Diagnóstico enfermero como “juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad frente a procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales que proporcionan la base para la selección de las intervenciones enfermeras para lograr los objetivos de los que la enfermera es responsable” ( NANDA 9th Conference, 1990) En 2002 NANDA se convierte en NANDA Internacional (NANDA-I), y publica la Taxonomia II con un marco conceptual modificado, apoyado en los patrones funcionales de salud descritos por la Dra. Gordón. (NANDA-Internacional, 2017) En su última taxonomía publicada en 2015, se incorporan nuevas perspectivas y cambios en la Taxonomía, así en la décima edición de NANDA “Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificación 2015-2017” cómo novedad, está estructurada en 30 clases y 7 dominios: Fisiológico, Mental, Existencial, Funcional, Seguridad, Familiar, Ambiental. Incorpora 26 diagnósticos y se han revisado otros 13. En esta edición también se han realizado cambios en la definición de un gran número de diagnósticos para una mejor comprensión entre profesionales de diferentes países y se han estandarizados los términos empleados en los factores relacionados y las características definitorias (Ugalde et al. 2016) Esta clasificación cumple con la normativa de la Organización Internacional de Estándares (ISO), relacionada con los Modelos para los Diagnósticos de Enfermería que se fundamente una estructura multiaxial de 7 ejes que comprende las dimensiones de la respuesta humana (NANDA Internacional, 2013) En la actualidad NANDA es la asociación internacional que representa a un mayor números de enfermeras/os y cuenta con grupos de trabajo por todo el mundo, México, Brasil, Alemania y con asociaciones afines, como Asociación para la Comunidad Europea de 21 Diagnósticos, Intervenciones y Resultados de Enfermería (ACENDIO), la Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomías y Diagnósticos de Enfermería (AENTDE) o la Sociedad Japonesa de Diagnósticos de Enfermería (JSND) (Barrientos-Trigo 2015). En el 2016, ha sido presentada por NANDA-I la taxonomía III, propuesta por la Drª. Gunn Von Krong que propone una nueva visión organizativa en la que se seguirá trabajando y que implicaría adaptar la taxonomía II, siempre que cuente con la aprobación de los miembros de NANDA-I. Este modelo de Vonn Krong, conceptualiza 7 dominios basados en áreas significativas del conocimiento enfermero y puede tener un gran impacto en la profesión, no solo en el ámbito asistencial sino en la docencia y en el diseño de los registros electrónicos para facilitar la documentación y el apoyo en la toma de decisión clínica. (Header, Kamitsuru, 2015) La taxonomía NIC para la clasificación de las Intervenciones de Enfermería, 1987, University of Iwova College of Nursing (Estados Unidos), es liderada por McClosKey y Bulechek, con el propósito de ordenar las actuaciones enfermeras en grupos, basándose en las relaciones entre ellas y asignándoles el nombre de intervenciones, que se definen como “cualquier tratamiento basado en el juicio y conocimiento clínico que una enfermera realiza para mejorar los resultados del enfermo/cliente”. (Bulechek, Butcher, McClosKey, Wagner, 2013). Las intervenciones se componen de actividades de las que el profesional elige las más adecuadas para el paciente, así los cuidados pueden individualizarse a través de las actividades. Las Actividades enfermeras son “conductas o actuaciones específicas que las 22 enfermeras realizan para llevar a cabo una intervención y que ayuda al enfermo/clienta a avanzar hacia el logro de resultados esperados. (Bulechek et al. 2013). La sexta edición publicada en 2013, contiene 554 intervenciones, (15 de ellas propuestas por enfermeras/os españoles), estructuradas en 7 campos, (Fisiológico básico, Fisiológico Complejo, Conductual, Seguridad, Familia, Sistema Sanitario) y 30 clases. Desde su publicación se han realizados estudios para consolidar la estructura de esta taxonomía, así como para investigar la convergencia entre NIC y otros sistemas taxonómicos. (Villarejo, 2011) En 1991 también en el University of Iwova College of Nursing se propone La taxonomía NOC para la clasificación de los Resultados de Enfermería, Este proyecto liderado por Mass y Johnson, surge como complemento de las taxonomías explicadas anteriormente y con el propósito de identificar, nombrar, validar y clasificar los resultados e indicadores del paciente, susceptibles de ser alcanzados mediante las intervenciones enfermeras. En 1997 se publica la primera edición y se define un Resultado como “un estado individual, familiar o comunitario que se puede medir, o un comportamiento o percepción que se mide durante un periodo continuado de tiempo y es una respuesta a las intervenciones enfermeras” (Moorhead, Johnson, Maas, Swanson, 2009) La estructura de la taxonomía NOC sigue el mismo andamiaje que la clasificación NIC, se compone de 7 Dominios (Salud funcional, Salud fisiológica, Conocimiento y conducta de salud, Salud percibida, Salud familiar y Salud comunitaria). Cada resultado con su identificación y definición, se conforma por varios indicadores de resultados que son 23 estados, conductas, percepciones específicas con ese resultado y una escala tipo Likert de 5 puntos, que pondera el grado alcanzado de ese resultado. En la quinta edición publicada en 2013, aparecen 32 clases y 490 resultados. (Moorhead, Johnson, Maas, Swanson, 2013) El sistema de interrelación de taxonomías NANDA-NIC-NOC, integra tres lenguajes diferentes pero que pueden conectarse o interrelacionarse entre sí en la planificación de cuidados, de tal manera que la interrelación entre diagnósticos NANDA y resultados NOC indica asociación entre el problema real o potencial del paciente y los aspectos del problema que se espera resolver o mejorar con una intervención. La interrelación entre diagnósticos NANDA y las intervenciones NIC indican la asociación entre el problema del paciente y las acciones enfermeras que resolverán o disminuirán el problema. Este sistema permite establecer un lenguaje que facilita la comunicación entre los profesionales y la documentación de los cuidados (Villarejo, 2011), y asegura una nomenclatura para los tratamientos enfermeros, facilita la toma de decisiones clínicas, identifica y clasifica los resultados alcanzados por el usuario mediante las intervenciones enfermeras y planifica los recursos para la práctica asistencia. (Johnson, Bulechek, McCloskey, Maas, Moorhead, 2008). En la revisión sistemática realizada por Hyppönen et al. en 2014, sobre el impacto de la estructura de los registros de enfermería, señala un uso extendido de las taxonomías NNN, al igual que el uso de estas taxonomías de manera independiente. Con esto, la disciplina enfermera reunió los tres requisitos exigibles a toda ciencia: posee un cuerpo de conocimientos propio a través teorías y modelos, aplica el método científico mediante el proceso enfermero y disponer de un lenguaje científico común (García, Martínez, 2001). 24 2.3. Implementación del Registro Electrónico de Enfermería en Andalucía. Módulo de Cuidados 2.2.0.0. Atención Hospitalaria La documentación de enfermería se define como el registro de los cuidados de enfermería que se planifican para administrar a pacientes de forma individualizada, por enfermeras cualificadas o por otros cuidadores bajo la dirección de una enfermera cualificada (Urquhart, Currell, Grant, Hardiker, 2009). Antes de la irrupción de las nuevas tecnologías de la información en el ámbito sanitario, la documentación de enfermería, se había llevado a cabo solo en formato papel. Este sistema se sustentaban en las “Observaciones de enfermería” que incluía de manera poco sistemática, una forma de anamnesis de enfermería, información de los problemas presentados por el paciente, una forma de planificación del cuidado (actuaciones enfermeras realizadas durante el turno de trabajo y tareas a realizar en siguientes turnos) y registros para firmar tareas de enfermería. Esta documentación basada en papel era de baja calidad, con planes de cuidados a menudo carentes de información integral del paciente, informes de enfermería ilegibles y evaluaciones de enfermería ausentes. (Taruella, 2015) . La introducción de los sistemas informáticos presupone una mejora de la calidad de los registros enfermeros, con especial énfasis en la aplicación del proceso enfermero. 2.3.1. Módulo de cuidados AZAHAR versión 2.2.0.0. El Servicio Andaluz de Salud (SAS), cuenta actualmente con una tecnología informática muy desarrollada y la implantación del Módulo de Cuidados AZAHAR de Diraya®, que permite la gestión informatizada de los cuidados enfermeros. Este soporte tecnológico está integrado al Proceso Enfermero y aborda la continuidad intra y extra- 25 hospitalaria, implantado en el ámbito hospitalario y extensible a otros niveles asistenciales, como Atención Primaria e incluso Asistencia Domiciliaria. Integra, desde su diseño, un método de atención coherente con la forma de trabajo de los profesionales de enfermería, con una codificación digital de planes de cuidados y acceso a diferentes instrumentos de valoración (Tecnova, 2007) La puesta en marcha de este proyecto tecnológico, se inicia en el hospital Reina Sofía de Córdoba que comenzó a trabajar y preparar el programa Azahar a partir de 2005 y posteriormente se incorporó como programa corporativo del Servicio Andaluz de Salud (Medina-Valverde et al 2012) Desde la Estrategia de Cuidados de Andalucía 5 , se ha seguido trabajando en el diseño, validación, actualización de software e implementación del “Módulo Azahar”, y para ello cuenta con “El Grupo Director del Módulo de Cuidados de Andalucía” conformado por enfermeras/os relacionadas con el ámbito de la gestión, y profesionales clínicos de diferentes hospitales de Andalucía. Se han estructurado diferentes grupos de trabajo vinculado a adaptar el programa a los diferentes ámbitos de la asistencia hospitalaria: circuito quirúrgico, circuito obstétrico, hospital de día de oncología, informe de gestión de casos, gráfica de constantes (Lafuente, 2015). Durante este periodo han sido necesarias diferentes ajustes de la aplicación, a la luz de nuevas normativas legales como: RD.1093/2010, Estrategia de seguridad del paciente, criterios de acreditación profesional, así como la evidencia científica disponible. La forma de presentación de los datos, las instrucciones de uso del sistema, la sistemática de trabajo para introducir los datos y las secuencias para su recuperación, deben estar diseñadas de manera que tengan sentido para las enfermeras y se adapten a las 5 Área responsable de la gestión de los cuidados en Andalucía, cuya misión es impulsar en el SAS, el cuidado excelente, planteando un triple objetivo: mejorar la respuesta a las necesidades de la ciudadanía, potenciar el desarrollo profesional y garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario público andaluz (Lafuente et al,2015) 32 presentados. En octubre se inicia nuevamente el pilotaje pero solamente, la unidad de infecciosos es la que continúa en el proyecto. Y tras 2 años trabajando esta unidad con la plataforma informática “Azahar”, en octubre de 2012 se decide su implantación progresiva en las unidades de hospitalización y se establece un calendario para la formación escalonada en grupos pequeños de todos los profesionales implicados. La formación de los profesionales para el programa “módulo de cuidados AZAHAR” Atención Hospitalaria (DAH), en una primera etapa fue impartida por personal de la empresa Tecnova 9 , que diseña la aplicación y enfermeras del Hospital Reina Sofía de Córdoba, que fueron las que iniciaron el diseño. Posteriormente la supervisora de la unidad piloto del proyecto, Dª Concepción Ferrete, junto con D. Germán Cortes, responsable de implantación de la plataforma Diraya en Atención Hospitalaria (DAH), asumieron el compromiso de impartir los conocimientos de la aplicación, mediante la versión de formación del programa azahar, y extendiendo la formación al mayor número posible de profesionales. Desde la unidad de formación continuada, entre noviembre de 2012 y octubre 2013, se realizaron 17 ediciones para formación del módulo de cuidados. Acudieron, 136 enfermeras/os, el 50% de los profesionales convocados Desde octubre de 2013 no se han vuelto a convocar ninguna formación para el manejo y utilización del módulo de cuidados (Unidad Formación Continuada, Valme, 2016). Durante el año 2013 se produjeron incorporaciones progresivas de unidades de gestión clínica al uso del módulo de cuidados aunque la crisis económica y la forma de afrontarla mediantes recortes de gasto público, ha dañado considerablemente la provisión de recursos materiales y contrataciones de profesionales. Este hecho afecta al avance de resultados en salud, a la formación de 9 Tecnova salud digital SL. tiene como objetivo el desarrollo y comercialización de sistemas, productos y servicios informáticos en el ámbito de la sanidad, la salud y actividades relacionadas con este ámbito. 33 profesionales en el uso y mejora del soporte tecnológico. La presión asistencial y la falta de recursos aumentan la resistencia de los enfermeros/as al registro digitalizado de los cuidados y en algunas UGC se sigue utilizando las observaciones de enfermería como el registro habitual de la práctica clínica. En la actualidad, el nivel de cumplimentación de los registros digitales por UGC, se expresa en porcentajes de seguimiento de los diferentes documentos: Valoración Inicial, Plan de Cuidados, Informe de continuidad de cuidados. También se detalla el porcentaje de informes de continuidad de cuidados, que se notifican vía telemática a Atención primaria para optimizar la continuidad de cuidados del paciente crónico-complejo 10 . Tablas 2. Tabla 2. Indicadores de cumplimentación de registros por UGC Planta Hospitalización Valoración Inicial (%) Plan de cuidados (%) I. Continuidad Cuidados (%) I. Continuidad Cuidados Notificados A. Primaria (%) Cardiología 84 85 71 40,5 Digestivo 86 98 84 52,9 Cirugía general 92 94 80 76,7 Obstetricia 99 98 88 1 Neonatos 85 75 27 36,7 Otorrinolaringología 0 0 0 0 Ginecológica 85 75 27 0,4 Pediatría 98 100 73 11,8 Pediatría 95 97 72 21,1 Urología / Cia Vascular 60 54 25 12,2 Traumatología/Ortopedia 53 48 19 14,3 Medicina Interna 82 86 84 72,8 Infeccioso 81 100 98 75 Neurología / Endocrino 90 99 94 91,8 Neumología 90 99 95 93,5 Medicina Interna 81 85 75 64,4 Hematología 80 78 46 38,8 Cuidados Críticos 23 1 0 0 Salud Mental 92 83 68 54,6 M. Interna Baja Tomillar 98 99 95 93,1 Cirugía (CMA) Tomillar 46 46 29 3,6 M. Interna 2ª Tomilla 96 99 94 87,3 Datos facilitados servicio documentación clínica. H. Valme 10 “Afección, condición o problema crónico” como “una alteración de las estructuras o funciones corporales de una duración superior a los 12 meses y un impacto negativo sobre la salud o el estado funcional”. Se caracterizan por el uso recurrente de los servicios sanitarios y la frecuencia de ingresos hospitalarios. 34 2.4. Calidad e impacto de los registros electrónicos Desde la implantación de la documentación electrónica enfermera, han sido muchos los estudios que centran su investigación en explorar la calidad de los registros y el impacto de la tecnología en la descripción del trabajo enfermero (Medina-Valverde 2012; Taruella, 2015; Torres, 2011; Cerezo, 2009; Galimany, 2010) A pesar del amplio reconocimiento sobre la importancia de la calidad de la documentación enfermera y de los esfuerzos realizados para mejorarla, aparecen incoherencias en la definición de buena documentación de enfermería, debido a que existen variaciones en el registro de información en función de requisitos organizacionales, locales, regionales, sistemas de documentación y terminologías, entre países y entornos sanitarios. En relación con servicios organizativos y gestión administrativa, (datos de ingresos, acceso a los datos historia clínica, estancias, citas médicas, laboratorio….) aparecen resultados exitosos de su utilización, pero la calidad de la atención y cuidados del paciente es difícil de definir y medir y, a menudo, varía con los intereses de las diferentes partes interesadas en el sistema de salud. (Goldsack, Robinson 2014) . La hipótesis de que la documentación en formato digital mejora los resultados en salud de los pacientes en comparación con la documentación basada en papel, no podría ser probada o desmentida si no se tiene conocimientos en profundidad del anterior soporte utilizado por las enfermeras. Sólo entonces se podrían hacer comparaciones sobre similitudes y diferencias en su uso, así como identificar factores que pueden ser indicadores confiables para usar como predictores de los resultados de salud del paciente (Tifany et al 2011). Una de las características de la historia digital es describir los beneficios para el paciente y para los profesionales de los cuidados prestados, debe recoger toda la información 35 sobre la actividad enfermera referente a una persona concreta, valoración, tratamiento recibido y su evolución. (Jiménez, Cerrillo, 2010). Por tanto para que la historia digital del paciente, sea útil para la enfermera, debe contener información correcta y exhaustiva el paciente. (Rodney Hughes 2008). 2.4.1. Características del registro electrónico enfermero de calidad La documentación de enfermería de calidad promueve la comunicación estructurada, consistente y efectiva entre los cuidadores y facilita la continuidad y la individualidad del cuidado y la seguridad de los pacientes (Björvell, Wredling, Thorell- Ekstrand, 2000). Intenta mostrar lo que sucede en el proceso de enfermería y la presentación de información que sirve de base en la toma de decisiones sobre la admisión, los diagnósticos de enfermería, las intervenciones y la evaluación del progreso y el resultado (Nilsson, Willman 2000) Por otro lado, la documentación de enfermería puede utilizarse para otros fines tales como garantía de calidad, propósitos legales, planificación de la salud, asignación de recursos y desarrollo e investigación de enfermería. Para lograr estos objetivos, la documentación de enfermería debe contener información válida y confiable y cumplir con las normas establecidas, (Urquhart, Currell, Grant, Hardiker, 2009). A nivel internacional existe diversidad de diseños en los registros de información y con escasas directrices comunes. No es incierto que el cambio del sistema de recogida de información en soporte electrónico, pueda mejorar la forma de registrar la práctica enfermera 36 y resultados en salud del paciente. (Urquhart et al. 2009). No obstante, se precisan de más trabajos de investigación porque aún no se dispone de directrices claras sobre un tipo de registro “Goal Estándar”. (Paans, Sermeus, Nieweg, Van der Schans, 2010). En España sin embargo, las directrices están reguladas por lo que la estructura y contenido. (Real Decreto 1093/2010) Wang, Hailey, Yu, (2011), en su trabajo de revisión, reconoce la utilización del "Proceso de enfermería" como estructura básica para registrar el cuidado del paciente en diversos entornos. La documentación sobre el modelo del proceso de enfermería integral, promueve un sistema que estimula el pensamiento, la creatividad y la respuesta a las necesidades individuales de los pacientes. Los Sistemas Estandarizados de Lenguaje Enfermero (SELEs) permiten la agregación de datos por los sistemas de documentación electrónica (Ehrenberg et al., 2001). Un lenguaje unificado, apoya el registro del cuidado mediante una mayor precisión en la descripción de la intervención enfermera y clarifica los resultados de la atención prestada al paciente, facilita la continuidad de la atención y por lo tanto contribuye a la seguridad del paciente. Siendo las taxonomías NANDA-I, NIC, Y NOC y su interrelación las más utilizadas, junto con otras clasificaciones como OMAHA Sistema y Clasificación Internacional de Práctica Enfermera (CIPE). Saranto (2013) La interrelación entre las tres taxonomías, facilita la comunicación interprofesional en distintas situaciones, permite la integración de datos en plataformas digitales para poder comparar situaciones, y proporciona orientación profesional para realizar las actividades indicadas y resolver una situación de salud (Echevarría-Pérez 2016). La normalización de los diagnósticos de enfermería y las intervenciones de enfermería con fines 37 de documentación, hacen que la contribución de la enfermería sea visible y cuantificable (Mykkänen, Saranto, Miettinen, 2012). Sin embargo, en relación a los planes de cuidados estandarizados, que se han implantado tanto en el ámbito nacional como internacional, producen controversia en relación a su eficacia, ya que los estudios de investigación no han conseguido clarificar las mejoras en los indicadores de calidad asistencial que se esperaban. (Domingo, 2011) En contraposición aparecen deficiencias en el registro del trabajo enfermero sobre las pautas de atención individual o protocolizada. La documentación sobre intervenciones enfermeras como educación o asesoramiento al paciente aparecen de forma esporádica e inadecuada en los registros. (Törnvall, Wahren, Wilhelmsson, 2009) En relación a la ayuda en la toma de decisión clínica en los sistemas informatizados, se limita a facilitar recordatorios de tratamientos o rutinas, ya que no conlleva una decisión entre alternativas sino que sirve para seguir de manera correcta decisiones ya adoptadas. En este sentido, el notable incremento de la evidencia científica y las guías de práctica clínica ponen al alcance de los profesionales información suficiente y actualizada, para tomar decisiones en el cuidado de los pacientes, conduciendo a una mayor individualización de la asistencia. (Aréjula et al.2016). La tendencia actual de los sistemas de apoyo a la decisión clínica, avanza en esta línea y con la intención de incorporar progresivamente otros usuarios del sistema, incluyendo a profesionales y pacientes. Este sistema de apoyo a la toma de decisión, está orientado para el profesional clínico y más específicamente del médico. En los registros enfermeros actuales, el sistema 38 incorpora algunas ayudas como formularios de condición lógica para la toma de decisión clínica, (elección de diagnóstico, resultado, intervenciones, actividades..). Son alternativas entre decisiones ya adoptadas previamente en el plan de cuidados estandarizado, aunque abre la posibilidad de acceso a las taxonomías enfermeras para una decisión clínica individualizada. Tabla 3. Tabla 3. Criterios de calidad en la documentación enfermera ENR Categorías Calidad de criterios Criterios calidad del formato o estructura de la documentación Integridad, cantidad, legibilidad, apariencia, identificación del paciente, abreviaturas, corrección de errores, corrección lingüística (lenguaje objetivo y términos científicos), el informe cronológico de los acontecimientos, espacios en blanco pata texto libre, documentación organizada en secciones correcta, las frases con registro sucinto y lenguaje claro, evitando el uso de jerga o términos excesivamente técnicos. Criterio de calidad del proceso de documentación Firma, fecha, puntualidad, cronología de los hechos, designación, regularidad, precisión en comparación con la realidad. Accesibilidad Criterio de calidad del contenido de los registros  Exhaustividad de la descripción del cuidado Presencia de tipos específicos de documentación (por ejemplo, Valoración Inicial, observaciones de enfermería, informe de alta), Presencia de variables específicas (por ejemplo, información de antecedentes del paciente, admisión, dirección de la unidad de ingreso), exhaustividad de cinco fases del proceso de enfermería Proceso, y alcance de la atención enfermera, presencia de información sobre temas de atención específicos, (Por ejemplo, enseñanza y aprendizaje del paciente, apoyo emocional y físico de la Paciente o familia, UPP, dolor, preferencia del paciente) 39 Tabla 3 (continuación) Categorías Calidad de criterios  Adecuación de la descripción del cuidado a) Valoración enfermera a) Diagnósticos/problemas enfermeros b) Objetivo c) Intervenciones d) Evaluación e) Criterio General Presencia de variables de valoración específicas en relación con el problema y según guía. (Por ejemplo, grado, tamaño y ubicación y valoración del riesgo de úlcera por presión), el uso de Palabras clave específicas definidas en el sistema en relación con el problema (Por ejemplo, palabras clave de valoración relacionadas con plan estandarizado) Adecuación o exactitud en la identificación del problema de acuerdo con terminología NANDA (o formato PES). Deben ser claros evitar confusión -Presencia de determinados tipos de intervención en relación con los problemas más prevalentes de enfermería y según guía de práctica clínica. -Presencia de la intervención de la NIC Presencia de resultados de NOC. Claros y factibles con la situación del paciente. Relación interna entre las cinco etapas del proceso de enfermería Elaboración propia a partir de Wang et al. (2011) 40 2.5.2. Impacto de los registros electrónicos enfermeros en la calidad del cuidado. Existe cierta preocupación acerca del uso de los registros electrónicos y su relación con la seguridad de los pacientes y la calidad de la atención. Desde hace más de una década, se ha intentado evaluar el impacto de la tecnología en los registros electrónicos de salud (EHR), para definir la calidad de la documentación y la seguridad y eficiencia de los cuidados, pero los resultados no han sido concluyentes existiendo poca evidencia para tomar decisiones de dotación de personal y modificaciones de los sistemas electrónicos. (Goldsack, Robinson 2014) Hyppönen et al. (2014), en una revisión sistemática sobre el impacto de la estructura de los registros electrónicos señala, que muchas críticas se centran en la falta de coordinación entre el flujo de información recogida y la documentación del trabajo asistencial realizado. Los actuales sistemas de información no favorecen el flujo de información registrada y la práctica asistencial. Cho, Kimb, Heui-Choic, Staggersda, (2016), tras comparar diferentes sistemas de registro de documentación enfermera, explica que el impacto de un ENR sobre los resultados clínicos y la calidad del cuidado pueden ser variables, en función de las diferencias en los diseños del sistema y la profundidad de la recogida de información, que podrían conducir a lagunas de información o errores de omisión. Sobre todo si los enfermeros dependen en gran medida de la documentación para la continuidad de cuidados. 41 Impacto de EHR sobre tiempo de cumplimentación. El aumento en la calidad de la información desde los sistemas informáticos, ha demostrado mayor tiempo en la cumplimentación de los registros (Saranto et al 2013). En comparación con los registros en soporte papel, el registro electrónico de la información del paciente requiere más tiempo de enfermería. Urquhart (2009), mostraba en su estudio que el tiempo necesario para realizar el registro en formato electrónico, era significativamente más largo que para el registro en papel (por 3,78 h frente a 2,31 h), aunque señala, que el tiempo de registro electrónico disminuyo con el conocimiento de los profesionales, a lo largo del estudio. Hay que considerar que el uso de los EHR, no solo se limita a la recogida de datos del paciente sino que también permite acceder a otra información clínica, como admisión, ingresos previos, pruebas de laboratorio, radiología, diagnósticos médicos, tratamientos programados…todo ello implica tiempo de uso de la documentación electrónica. En relación con el impacto de los registros electrónicos en el trabajo enfermero, se observa que las enfermeras usaron el registro electrónico de salud de manera frecuente y se estima que dedicaban para este fin, del 25% al 98% de su turno de trabajo, con un tiempo medio del 50%. La mayoría (73%) comunicó haber gastado por lo menos, la mitad de su turno usando EHS. Aunque no queda claro, cuanto de este tiempo se dedicó a documentar el cuidado de enfermería, en relación con uso de EHR para obtener información y comunicarse con otros miembros del equipo. (Chi-Ping, Ting-Ting, Chia-Hui, Mary-Etta, 2016). También en relación con este tema, hay que tener en cuenta el número de ordenadores disponibles, la velocidad del sistema y el tiempo empleado. Así Hoover (2016), resalta el descontento de las enfermeras con el tiempo empleado con el uso EHR, tiempo que disminuye el contacto con los pacientes. 48 Estos instrumentos se basan en un proceso estructurado de recogida de información, a través de la cumplimentación de una serie de preguntas predeterminadas, (Argimon, Jiménez, 2004), que abordan conceptos relacionados con el fenómeno a estudiar, a lo que se le denomina constructo, con la intención de construir instrumentos fiables, válidos y reproductibles. En la actualidad esta línea se encuentra en auge, siendo abundantes los diseños de instrumentos de medida para evaluar la calidad de la documentación enfermera. (Romero, Paloma, 2016). Estos instrumentos exploran el contenido del registro o y/o la estructura y/o el proceso enfermero en su totalidad o en algún aspecto concreto. Entre los instrumentos que se centran en el contenido, se encuentran el ESCI /VIPS , que incorpora evidencias sobre medición de signos y síntomas y uso de terminología científica. (Gjevjon, Hellesø 2010). Y el ESCI / EPUAP, que mide la eficacia del contenido en niveles específicos de cuestiones clínicas, como las úlceras por presión (Gunningberg, Fogelberg-Dahm, Ehrenberg, 2009). También es un enfoque habitual y actual, la revisión sobre el contenido basado en el uso de terminologías estandarizadas NNN Lunney (2006). Otros se basan en el contenido y estructura del registro desde la revisión de datos administrativos del paciente, estatus enfermero, proceso diagnóstico, evaluación y resumen de resultados, como el“Cat-ch-Ing”, (Björvell, Wredling, Thorell-Ekstrand, 2000). Y por útlimo, los estudios de Ehrenberg y Birgersson (2003), Björvell et al., (2002), Hayrinen Lammintakanen, Saranto (2010), que analizan que en el registro esté adecuadamente documentadas las cinco etapas del proceso enfermero (como se citó en Wang et al. 2011). Muller-Staub, 2009, Paans et al., 2010, además profundizan en el formato PES, y en la relación interna entre las cinco fases del proceso de enfermería. En España, Brito y Aguirre, (2014), estudian la valoración y diagnóstico enfermero Psico-social, 49 mediante el Cuestionario para el diagnóstico enfermero psico-social, (como citó Romero, Paloma, 2016), y la valoración mediante indicadores NOC de la dependencia en cuidados del paciente hospitalizado, mediante cuestionario INICIARE (Porcel-Gálvez, 2011). De todos ellos, los instrumentos de medida más utilizados son el “Instrumento Cat-ch-Ing” Björvell et al. (2000) y el instrumento Q-DIO Muller-Staub et al. (2008), utilizados en varios estudios. Tabla 4 Tabla 4. Instrumentos de medida para la documentación enfermera. Referencia bibliográfica Instrumento de medida Enfoque de la Auditoria Björvell et al. (2000) Cat-ch-Ing instrument. Estructura, proceso y contenido Larrabee et al. (2001) NCPDCI: Instrumento recogida de datos Plan cuidados Estructura y contenido Idvall & Ehrenberg (2002) ESCI: Exhaustividad en el instrumento de registro. Características del dolor agudo Contenido Ehrenberg & Birgersson (2003) ESCI: Exhaustividad en el instrumento de registro. Escala nominal. Contenido Moult et al. (2004) EQIP: Asegurar la calidad de la información para el paciente Estructura, proceso y contenido Gunningberg & Ehrenberg (2004) ESCI: Exhaustividad en el instrumento de registro EPUAP: Formulario europeo de recogida de datos UPP Contenido Dochterman et al. (2005) Clasificación intervenciones NIC Contenido Floring et al. 2005) Cat-ch-Ing instrument QOD: Instrumento calidad diagnósticos enfermeros Contenido Lunney (2006) NNN: Interrelaciones NANDA-NIC-NOC. Contenido Aling (2006) Cat-ch-Ing instrument. Modificado Estructura y Contenido Considine & Potter (2006) Instrumento estandarizado para auditoria Contenido Bergh et al. (2007) ESCI: Exhaustividad en el instrumento de registro Contenidos Müller-Staub et al. (2007) Q-DIO: Calidad de los diagnósticos, intervenciones y Resultados. Contenido Eid & Bucknall (2008) PDAT: Herramienta de auditoria para la documentación de dolor Contenido Hayrinen & Saranto (2009) Análisis Narrativo del contenido Estructura y Contenido Tornvall et al. (2009) Cat-ch-Ing instrument (parte) Registro de auditoria de cuestiones clínicas Contenido Hayrinen et al. (2010) Cat-ch-Ing instrument. Modificado Estructura, proceso y contenido Gjevjon & Helleo (2010) ESCI: Exhaustividad Instrumento Registro. Modificado VIPS: Acrónimo sueco. Modelo para evaluar bienestar, integridad, prevención y seguridad. Contenido Junttila et al. (2010) PNDS: Lista de diagnósticos enfermeros perioperatorios Contenido Pann et al. (2010) D-Catch Instruments. Combina tres instrumentos: Cat-ch-instrumen,+ Q-OD + modelo VIPS Estructura, proceso y contenido Linch, & Müller-Staub (2012) Q-DIO Calidad de los diagnósticos, intervenciones y Resultados Contenido Linch, & Müller-Staub (2014) Q-DIO Calidad de los diagnósticos, intervenciones y Resultados Contenido Elaboración propia a partir Wang et al. (2011) 50 Instrumento Q-DIO Como instrumento de medida utilizado en diferentes estudios, fue desarrollado en 2007 por investigadores de Suiza, Holanda, fue aplicado en hospitales Suizos y se evaluaron sus propiedades psicométricas. El Q-DIO fue publicado en inglés en 2009 y posteriormente se hizo la adaptación transcultural en Brasil al portugués ( Linch, Múller-Staub, Moraes, Azolin, Rabelo, 2012), y en 2015 se ha realizado la validación de este instrumento en los Estados Unidos (Linch, Múller-Staub, Moraes, Azolin, Rabelo, 2015). En España se ha realizado la adaptación transcultural al español del Q-DIO por la investigadora de esta tesis y su grupo de investigación, este trabajo presentado en el Congreso de ACENDIO 2015, mostraba como principal resultado, que solo 14 items de los 29 que presenta el cuestionario, pudieron ser validados (Mateos-García, et al. 2010). Actualmente, se han realizado modificaciones de constructo sobre el Q-DIO adaptado obteniendo buenos resultados de validación y valores psicométricos, siento este trabajo de investigación el tema de esta tesis. Como se ha comentado anteriormente, existen diferencias entre los diseños de sistemas de información y la profundidad de la documentación recogida, esto provoca variaciones en la documentación en función de requisitos locales, legales, de países y sistemas sanitarios, así las modificaciones realizadas en el cuestionario tienen que ver con estos aspectos. El objetivo principal del Q-DIO es evaluar la calidad de los registros enfermeros y tiene en cuenta la valoración y su relación con los diagnósticos, las intervenciones y los resultados de enfermería. Se utiliza para indicar la calidad de los registros, comparar la 51 calidad entre diferentes registros con o sin lenguaje estandarizado, evaluar el impacto sobre la calidad del registro mediante un programa educativo con los profesionales, definir metas a conseguir mediante el registro de datos específicos y también puede utilizarse como sistema de auditoria para medir la calidad de la documentación enfermera (Müller-Staub et al 2009). Esta escala es útil para historias clínicas tanto en soporte papel como electrónico, y también en registros que no utilizan terminología estandarizada, equiparado el problema identificado con la definición del diagnóstica, la causa con los factores relacionados y los signos/síntomas con las características definitorias. (Müller-Staub et al 2009). Por último, el Q-DIO presenta una puntuación asignada a los items de tal manera que se pueden hacer comparaciones entre los registros, aplicando el sumatorio de las puntuaciones y evaluando la media, cuanto más alto sea el valor obtenido mejor será la calidad del registro (Linch, et al. 2015). Este es el momento de experimentar el cambio y tener una actitud proactiva, desde la institución de salud invirtiendo en tecnología, en formación y actualización a los profesionales. Satisfacción del profesional enfermero y los registros electrónicos. La satisfacción de las enfermeras/os con el registro electrónico se relaciona con la percepción de los profesionales con las mejoras que aporta en su trabajos. Los elementos que se incluyen, se identifica con la importancia que le atribuye el profesional al registro electrónico y por otro lado la calidad del sistema. (Tubaishat, 2017). Consecuencia del cambio que ha supuesto la implantación de los registros digitales, existe una gran resistencia por parte de enfermeras/os a la utilización de registros electrónicos, un estudio realizado en Michigan, Hoover, (2016) mediante encuesta realizada a 52 14.000 enfermeros/as, demuestra que el 69% de los encuestados declaraba que el departamento de sistemas informáticos era incompetente y un 92% manifestaba estar descontento con los registros electrónicos. Esta insatisfacción se asociaba frecuentemente, al aumento de tiempo dedicado para el uso de este sistema lo que disminuye el tiempo de dedicación al paciente. También se indica que la estructura del diseño del registro, no refleja de manera clara, el flujo de trabajo para la adecuada atención al paciente. Los cambios en la práctica laboral, como resultado de la introducción EHR han originado gran preocupación tanto para médicos como enfermeras. Hay evidencia que la aprehensión de los clínicos sobre el impacto que EHR puede tener consecuencias en la eficacia de su trabajo.(Goldsack, Robinson 2014) La institución sanitaria debe reconocer la importancia de la participación enfermera en el diseño de los registros electrónicos de su competencia profesional, así como programar la implantación del sistema. Otro factor a reseñar, es que las enfermeras/os son responsables de la entrada de datos en los registros, pero no disponen de la oportunidad de exportar esos datos para realizar estudios o informes resultantes. (Hoover,2016) Tampoco las enfermeras/os realizan auditorias clínicas en profundidad, esta participación genera implicación, responsabilidad y control de la información derivada de los datos, pudiendo identificar la práctica incorrecta e introducir cambios en la estructura y obtener con éxito soluciones particulares. La auditoría es un método para desarrollar el cuidado de enfermería y garantizar la seguridad del paciente (Mykkänen et al. 2012). En el ámbito de la investigación cabe destacar la importancia de los datos recogidos durante el proceso de atención clínica y el uso de los resultados en salud, para 53 cuantificar las aportaciones del personal de enfermería a la calidad de los cuidados (Barrientos-Trigo 2015). Esta línea de investigación en resultados, debe valerse de evidencias de la práctica asistencial proporcionada por la documentación enfermera en soporte digital, y demostrar con datos válidos y fiables, los resultados en salud que indican un efecto atribuible a una intervención enfermera. Alcanzar este reto, implica la contribución de todos los profesionales en la cumplimentación rigurosa de las etapas del proceso enfermero y registrar las evidencias de los resultados del paciente a través de las intervenciones enfermeras. Generar conocimiento desde la provisión de cuidados. 54 55 3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Y OBJETIVOS 3.1. Pregunta de investigación A pesar de los avances en la tecnología de la información en salud, la transferencia de la documentación en papel a documentación electrónica ha sido un proceso lento y diferencial entre los distintos países En España y concretamente en Andalucía, desde la creación de la Historia única de salud del paciente, hay establecido un Conjunto Mínimo de Datos que se recogen en un soporte informático común, diseñado desde la Estrategia de Cuidados de Andalucía. Y existen investigaciones que valoran la información de los registros en relación a los procedimientos terapéuticos, la situación de enfermedad, la aplicación de las taxonomías como, el registro de indicadores NOC en pacientes con fractura de cadera, o uso de las Interrelaciones NANDANIC-NOC, o focalizados en la valoración y diagnósticos más prevalentes. Sin embargo no hemos encontrado estudios que evalúen los registros electrónicos mediante una escala fiable y validada que permita conocer el contenido de los registros enfermeros y la calidad de la información que contienen. Por tanto, las preguntas de investigación que dirigen esta tesis son:  ¿Qué nivel de calidad presentan los registros electrónicos enfermeros en las unidades médico-quirúrgicas del hospital de Valme?  ¿Recogen información suficiente sobre el proceso de cuidados del paciente?  ¿Evidencian las distintas etapas del proceso enfermero? Para responder a estas preguntas se plantean los siguientes objetivos: 56 3.2. Objetivo general Analizar la calidad de la historia clínica digital enfermera en relación con la provisión de cuidados y la continuidad asistencial 3.3. Objetivos específicos 1. Diseñar y validar un instrumento de medida para evaluar la calidad de la historia enfermera digital. 2. Identificar la relación entre variables asistenciales y el entorno laboral con la cumplimentación de la historia enfermera digital 3. Describir la cumplimentación de la historia clínica digital en base a las etapas del proceso enfermero. 4. Evidenciar la interrelación entre valoración, diagnósticos e intervenciones enfermeras. 5. Explorar la calidad de la historia clínica digital implementadas en las Unidades de Gestión Clínica. 57 4. METODOLOGIA. 4.1. Diseño Diseño transversal de componente clinimétrico. Mediante la construcción de un cuestionario se realizó la revisión de historias digitales facilitadas por el servicio de documentación del centro sanitario objeto de estudio. Se valoró el uso de la metodología y las taxonomías enfermeras en los registros electrónicos, así como el diseño del módulo de cuidados que gestiona los datos clínicos. 4.2. Población y muestra 4.2.1 Contexto, entorno Este estudio se realizó en el Hospital Virgen de Valme de Sevilla, dependiente de la Conserjería de Salud de la Junta de Andalucía, perteneciente al Sistema Sanitario Público de Andalucía, (SSPA). El Sistema Nacional de Salud (SNS), y el SSPA establecen dos niveles de atención, Atención Primaria (AP) formada por centros de salud y otros centros de apoyo que conforman el primer acceso de los usuarios al sistema y Atención Hospitalaria (AH) que incluye a hospitales y centros de especialidades destinados a la atención urgente o programada de la salud. El hospital Virgen de Valme, es un hospital de Especialidades 11 , pertenece al Área de Gestión Sanitaria Sur de Sevilla que tiene un área de influencia de 11 Hospital Especialidades, es un Hospital de referencia para la asistencia especializada que abarcar más de un Área Hospitalaria. a.( Decreto 105/1986 de 11 junio). 64 4.3.1.1. Etapa 1 -fase uno. Proceso de adaptación transcultural al español del Q- DIO Esta fase se inicia en octubre de 2013, con la traducción del instrumento Q-DIO al español por dos profesores doctores, enfermeros expertos en la materia y bilingües en inglés. Las traducciones se hicieron de forma independiente y se obtuvieron dos escalas: la traducción A y la traducción B. Mediante técnica Delphi (Yáñez, Cuadra, 2008), y con la intención de adaptar el cuestionario con una mejor equivalencia conceptual, semántica y cultural entre los ítems, se contó con la colaboración 8 enfermeras/os expertos, del ámbito de la gestión, la docencia y la asistencia. Esta fase se ejecutó "on line" mediante envío por mail a los participantes. Se confecciono un documento específico para la confrontación de ambas traducciones, donde aparecía los items del cuestionarios en colores diferentes según cada una de ellas, (traducción A y B) y dejándose abierta a nuevas propuesta por parte de los expertos. (Anexo 2) Tras un primer análisis se identificaron dos items que tuvieron que ser sometidos a una segunda ronda junto con las nuevas propuestas presentadas por los expertos. Ello permitió realizar modificaciones en la expresión de algunos ítems, así como proponer nuevas expresiones conceptuales. Con esta nueva propuesta y los ítems que tenían un acuerdo parcial, se realizó una segunda ronda de valoración para conseguir el cuestionario definitivo. Posteriormente se analizaron las escalas de puntación tipo likert y por consenso de todos los expertos se unifico a una escala likert de 3 puntos. Al igual que se había hecho en la adaptación del Q-DIO en Brasil. (Linch et al., 2012). El instrumento definitivo fue re-traducido al inglés por un traductor profesional bilingüe de lengua materna inglesa, sin conocimiento en el tema de estudio. 65 Finalmente fue enviado a su autora para su aprobación y de la que obtuvimos su conformidad con el trabajo realizado. (Anexo 3). Proceso de adaptación transcultural del Q-DIO inglés-español Figura 9. Proceso de adaptación del cuestionario 66 4.3.1.2 Etapa 1 - fase dos. Validación de contenido del Q-DIO adaptado al español. Esta fase se inicia en enero de 2014 finalizando en junio de ese mismo año. Se trabaja en la validación de contenido del Q-DIO versión en español. El cuestionario fue pilotado en 70 historias clínicas digitales. El servicio de documentación clínica del hospital nos facilitó de manera aleatoria simple 70 números de historias clínicas, con más de 5 días de estancia durante los años 2013- 2014 y de las que hubo que descartar 2 por problemas de acceso electrónico a la historia única de salud. El cuestionario Q-DIO fue aplicado a la documentación, para valorar el contenido de los registros enfermeros digitales y comprobar las propiedades psicométricas del instrumento. En este proceso se revisó la información contenida en la valoración incial, resumen de cuidados y observaciones de enfermería. Se identificaron items que no estaban sustentados con el contenido de las historias, como los items 18 y 19 que hacían referencia a los objetivos de enfermería y que en la historia digital han sido sustituidos por los criterios de resultados NOC. Cabe añadir que el cuestionario Q-DIO puede utilizarse en historias enfermeras con formato papel. La historia en soporte digital tiene como base un plan de cuidados estandarizados y las taxonomías enfermeras como apoyo para la toma de decisión clínica, ello ponía de manifiesto la falta de utilidad del item 13 "la etiqueta del diagnóstico se ha formulado con arreglo a la NANDA y está numerada". 67 En nuestro caso siempre hay un diagnóstico, NANDA y no están numerados porque la aplicación así lo determina. En relación con el item 17, "los signos y síntomas están relacionados correctamente con el diagnóstico de enfermería", tampoco se pudo recoger esta información porque la aplicación no recoge las manifestaciones en la formulación de los diagnósticos. Por otro lado la información recogida por algunos elementos tenían carácter dicotómico por lo que la varianza tenía un valor "0". Los resultados de esta primera etapa fueron presentados en el X Simposium Internacional de AENTDE en abril de 2014. (Mateos-García, 2014) y en 10th International Biennial Conference of ACENDIO, en abril 2015. (Mateos-García, et al. 2015) (Anexo 4). 4.3.2. Etapa 2 Diseño y análisis de fiabilidad del cuestionario Q-DIO modificado Después de la información obtenida en la primera etapa de nuestro estudio, observamos componentes del cuestionario que exploraban información no recogida, dadas las características del diseño de la historia digital y por otro lado, consideramos la falta de elementos del cuestionario para valorar necesidades de la persona y comenzamos a trabajar en la construcción de un nuevo cuestionario, a partir del Q-DIO adaptado al español. Partiendo del Q-DIO adaptado al español, se comenzó a trabajar en la inclusión y diseño de nuevos items desde bases teóricas y metodológicas de la Disciplina. Se realizan modificaciones basadas en la información obtenida en el pilotaje previo de la adaptación transcultural del cuestionario Q-DIO y se plantea como denominación para este cuestionario Q-DIO modificado versión Española. 68 4.3.2.1. Etapa 2- fase tres. Construcción del cuestionario Q-DIO modificado 50 items a partir del cuestionario Q-DIO adaptado al español Se inicia en octubre 2014, se mantienen distintas reuniones, con el profesorado que imparte las asignaturas de Historia, Teoría y Método del Departamento de Enfermería, con enfermeras del Plan Integral de Cuidados de Andalucía, (PICUIDA) que entre otras funciones, trabajan en el diseño de la plataforma digital "módulo de cuidados", para el cumplimiento de las prácticas seguras en la historia de salud digital. Se analizó la dimensión de "Valoración" incluyendo items que recogieran información más específica de las necesidades del paciente, por ejemplo el items "actividades de la vida diaria" se desglosó siguiendo la estructura de la necesidades de Virginia Henderson y los patrones funcionales de salud de M. Gordon, (respirar, alimentación, eliminación, movilidad, descanso-sueño...). En otras dimensiones se eliminaron aquellos items que no se abordaban en la historia o no tienen transcendencia debido a la información de apoyo que contiene la historia digital. Se añaden items para explorar la comunicación interniveles a través de la continuidad de cuidados tras el alta del paciente. Por otro lado, este desglose de items permitiría estructurar la información con una mayor variabilidad y evitar dicotomía. Finalmente se consigue el cuestionario Q-DIO modificado preliminar que se compone de 50 items, distribuido en 5 dimensiones, (valoración, diagnóstico, resultados, intervenciones, informe de continuidad de cuidados) y con una escala likert de 5 puntos para su valoración. 69 En marzo 2015, mediante técnica Delphi, (Yáñez, Cuadra, 2008), consensuada a doble ciego, se revisa el cuestionario preliminar a través de la plataforma digital “Google Drive ” mediante encuesta “on line”. Contamos con un panel de expertos constituido por 30 enfermeros con una amplia experiencia profesional e implicados en la creación, cumplimentación y seguimiento de la historia enfermera digital. Profesionales del Plan Integral de Cuidados de Andalucía (PICUIDA), enfermeros asistenciales, enfermeros del área de gestión y cargos intermedios del Servicio Andaluz de Salud y de otras Comunidades Autónomas. Se abrió la posibilidad a los expertos de proponer nuevos ítems que según su opinión pudieran ser adecuados o modificar la expresión de aquellos para una mejor representación del constructo. Se precisaron dos rondas de consenso, (técnica Delphi), respondiendo en la primera ronda 30 expertos y en la segunda 22 de ellos. En la primera consulta los expertos contestaron un formulario de datos sociodemográfico y profesional, para conocer entre otros, su nivel académico, ámbito y lugar de trabajo. Seguidamente se procedía a la valoración de los diferentes items del cuestionario preliminar, y se daba la posibilidad de presentar propuestas de nuevos items. La valoración de los indicadores por parte de los expertos se realizó mediante escala tipo Likert de cinco puntos (1=No adecuado, 2=Algo adecuado, 3= A veces adecuado, 4=Bastante adecuado y 5=Totalmente adecuado). El experto sólo podía elegir una de las cinco opciones de la escala, de tal manera que si puntuaba una de ellas automáticamente quedaban excluidas las otras, además para poder progresar en la encuesta era obligado puntuar el 100% de los items incluidos. 70 Para el cálculo del Índice de Validez de Contenido (IVC), se siguieron las indicaciones propuestas por Lawshe (1975). Este autor propuso un IVC, basado en la valoración por un grupo de expertos de cada uno de los ítems, siendo esto necesario, útil y esencial. 4.3.2.2. Etapa 2 – fase cuatro. Validación de cuestionario Q-DIO modificado: Reducción de 50 items hasta conseguir Q-DIO con 30 items En abril de 2015, se inició la validación del Q-DIO modificado-50, (Anexo 5). Este cuestionario fue pilotado en las mismas 70 historias clínicas digitales que se revisaron en la validación del Q-DIO versión en español. Esta forma se planteó con la intención de, además de realizar la valoración y análisis clinimétrico del nuevo cuestionario, poder realizar análisis de convergencia entre el cuestionario Q-DIO adaptado al español y el nuevo Q-DIO modificado, valorando así, la convergencia entre ambos. Una vez obtenidos los datos de validez de contenido, así como la fiabilidad y análisis factorial exploratorio, se tomaron decisiones sobre que items debían ser excluidos de la escala. Se observan elementos con valores contradictorios en el análisis descripticos, se analiza la fiabilidad estadística de los componentes principales mediante alfa de Cronbach. Posteriormente se analizaron los valores estadísticos de cada items de la escala y se fueron descartando hasta llegar al mejor valor de fiabilidad posible. Se daba la coincidencia de que varios de los elementos con peores puntuación en el análisis descriptivo, también eran los que aumentaban la fiabilidad de la escala cuando eran descartados. Se revisaron los datos en profundidad, considerando siempre las bases teóricas 71 del proceso enfermero. Se excluyeron items que presentaban carácter dicotómico, se unificó la redacción de algunos de ellos que presentaban carácter "en espejo". Por ejemplo "estado de hidratación" se unificó con "integridad de piel y mucosas" dado que la información que recogen, esta interrelacionada tanto en la valoración de la necesidad como en la estructura de recogida de datos de la historia digital. Lo mismo ocurría con "Información sobre el cuidador principal en caso de tenerlo" y "Personas significativas contactos", la información recogida estaba relacionada y había coincidencia conceptual al ser valorada. Igual sucedía con "Factores percibidos por el paciente que amenazan la salud" y "Preocupaciones y ansiedad debidas a la hospitalización". Del mismo modo ocurría con "Patrón de sueño-vigilia habitual " y "calidad del descanso-sueño", donde separar ambas cualidades del sueño no era habitual. Se descartan aquellos elementos que presentaban correlaciones bajas en relación con el total de la escala y que su descarte aumentaba la fiabilidad de la escala. (Peterson 1994) Finalmente se respetaron algunos items con puntuaciones bajas pero que desde las bases teóricas del proceso enfermero tienen carácter fundamental. Así se mantuvo "La etiología es correcta y se relaciona/corresponde con la etiqueta diagnóstica", aunque se reformulo su expresión. Igualmente se revisaron algunas expresiones o términos para aclarar mejor su constructo. Se obtiene un cuestionario Q-DIO modificado de 30 items, para describir el contenido de la historia enfermera digital y conocer la calidad de los registros de enfermería mediante una técnica objetiva. Tabla 7. (Anexo 6) El sistema seleccionado para la puntuación de la escala fue una escala Likert de 5 puntos. Las respuestas dicotómicas pierden mucha información, las pregunta cerrada con varias opciones tratan de superar estos inconvenientes, siendo la escala tipo Likert la más usada. ( Argimón, Jiménez 2004). 72 73 Tabla 7. Q-DIO modificado-30 versión española 1: Nunca evidenciado ………... 5: suficientemente evidenciado VALORACIÓN 1 2 3 4 5 1 Situación que ha llevado a la hospitalización (motivo de la visita, enfermedad actual, antecedente interés) 2 Situación respiratoria del paciente ( respiración, ritmo ,frc, uso musculatura accesoria, disnea, oxigenoterapia, traqueotomía) 3 Patrón de alimentación*. (tipo de dieta, restricciones, nº tomas, ingesta líquidos, prótesis, dificultad en la ingesta) 4 Situación de hidratación e integridad de piel y mucosa* (valoración de la herida si la hubiera) 5 Patrón de eliminación urinaria* (frecuencia, características, aspecto de la orina, limitaciones para la eliminación, sondaje..) 6 Patrón de eliminación fecal* (frecuencia, características, aspecto de las heces, limitaciones para la defecación, colostomia..) 7 Grado de movilidad en su vida cotidiana / ejercicio físico habitual*.(capacidad para la deambulación y ABVD, capacidad cambiar posturas, uso dispositivos de ayuda, factores que interfieren la movilidad, ocio..) 8 Patrón de sueño-vigilia. Calidad del descanso (hábito de descansosueño, costumbres o ayudas para conciliar el sueño. Percepción de la cantidad y calidad del descanso-sueño) 9 Preocupaciones debidas a la hospitalización (nerviosismo, inquietud) 10 Situación social y condiciones de vida (personas con las que vive, situación económica, problemas sociales) 11 Afrontamiento de la situación / de la enfermedad (cambios recientes en su vida, manejo de la situación actual, sentimiento de tristeza, desanimo. Historias previas de adaptación a los cambios) 12 Conductas que inciden sobre el proceso de salud (Hábitos de estilo de vida relacionados con la salud, tabaco, bebida, vacunaciones... Cumplimiento de condiciones necesarias para su salud, alergias*, orientación*, SEGURIDAD. 13 Información que tiene el paciente y familiares sobre la situación ( que sabe el paciente y familia sobre su proceso, demanda de información, disposición para recibir información) 14 Cumplimiento o adherencia al régimen terapéutico ( Seguimiento y manejo del régimen terapéutico actual ) 15 Puesto de trabajo y/o condiciones laborales que pueden incidir en su estado de salud actual. 16 Información sobre las personas que cuidan. Otros contactos*. (identificación, relación con el cuidador, sentimientos y expectativas del cuidador) 17 Características y aspectos del dolor (valoración detallada del dolor, escala visual analógica) DIAGNÓSTICOS 18 Los diagnósticos enfermeros /problemas de colaboración del paciente están justificados con la valoración 19 Los factores etiológicos de los diagnóstico enfermeros /problemas de colaboración, se justifican con los datos de la valoración 20 Se registran signos /síntomas que evidencian el/los problemas del paciente RESULTADOS 21 Se ha registrado (documentado) el resultado de enfermería 22 El resultado de enfermería está registrado de forma observable / medible 23 Se seleccionan indicadores de medida factibles 24 El resultado se ha reevaluado durante el proceso asistencial a través de sus indicadores INTERVENCIONES 25 Las intervenciones están dirigidas para alcanzar los resultados esperados 26 Se planifican actividades de las intervenciones seleccionadas 27 Se recoge cómo se llevarán a la práctica las actividades: lo que se ha hecho, cómo, con qué frecuencia y quién. INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS 28 Se registra un diagnóstico enfermero / problema de colaboración susceptible de ser abordado en A. Primaria 29 Los resultados planificados pueden ser alcanzados desde A. Primaria 30 Las recomendaciones al alta están adaptadas a la situación del paciente * las necesidades con asterisco son obligatorias de cumplimentación en la aplicación, sino aparece ninguna información añadida a "independiente"/dependiente, o teléfono de contacto, se puntuará con 1 (nunca evidenciado). 80 Tabla 11. Variables del cuestionario Q-DIO modificado. NOMBRE TIPO VALORES 1.Situación que ha llevado a la hospitalización Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 2.Situación respiratoria del paciente Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 3.Patrón de alimentación*. Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 4. Situación de hidratación e integridad de piel y mucosa* Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 5.Patrón de eliminación urinaria* Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 6.Patrón de eliminación fecal* Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 7.Grado de movilidad en su vida cotidiana / ejercicio físico habitual*. Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 8.Patrón de sueño-vigilia. Calidad del descanso Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 9.Preocupaciones debidas a la hospitalización Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 10.Situación social y condiciones de vida Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 11.Afrontamiento de la situación / de la enfermedad Cuantitativa discreta 1: Nunca evidenciado 5: Suficientemente evidenciado 12.Conductas que inciden sobre el proceso de salud Cuantitativa discreta 1: Nunca evidenciado 5: Suficientemente evidenciado 13Información que tiene el paciente y familiares sobre la situación Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 14.Cumplimiento o adherencia al régimen terapéutico Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 15.Puesto de trabajo y/o condiciones laborales que pueden incidir en su estado de salud actual. Cuantitativa discreta 1: Nunca evidenciado 5: Suficientemente evidenciado 16.Información sobre las personas que cuidan. Otros contactos*. Cuantitativa discreta 1: Nunca evidenciado 5: Suficientemente evidenciado 17.Características y aspectos del dolor Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 18.Los diagnósticos enfermeros /problemas de colaboración del paciente están justificados con la valoración Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 19.Los factores etiológicos de los diagnóstico enfermeros /problemas de colaboración, se justifican con los datos de la valoración Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 20.Se registran signos /síntomas que evidencian el/los problemas del paciente Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 21.Se ha registrado (documentado) el resultado de enfermería Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 22.El resultado de enfermería está registrado de forma observable / medible Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 23.Se seleccionan indicadores de medida factibles Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 24.El resultado se ha reevaluado durante el proceso asistencial a través de sus indicadores Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 25.Las intervenciones están dirigidas para alcanzar los resultados esperados Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 26. Se planifican actividades de las intervenciones seleccionadas Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 27.Se recoge cómo se llevarán a la práctica las actividades: lo que se ha hecho, cómo, con qué frecuencia y quién. Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 28.Se registra un diagnóstico enfermero / problema de colaboración susceptible de ser abordado en A. Primaria. Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 29.Los resultados planificados pueden ser alcanzados desde A. Primaria Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 30.Las recomendaciones al alta están adaptadas a la situación del paciente Cuantitativa discreta 1: Nunca demostrado 5: Suficientemente demostrado 81 4.6. Fuentes de confusión Las variables del estudio determinan de manera importante la complejidad del proceso de la investigación, y está sujeto a un cierto margen de error. Algunas variables con determinado grado de subjetividad, (en los observadores y el instrumento de medida), pueden conllevar que este error vaya adicionándose al proceso de medición (Pita Fernández & Pértegaz Díaz, 2004). Para intentar minimizar este error procedimos:  Entrenamiento previo a la investigación. En el estudio piloto se pudo explorar la estructura y contenido de las historias, ello nos proporcionó la información necesaria para diseñar un manual detallado para aplicar el cuestionario y donde cada variable, para sus diferentes asignaciones de puntuación, se había relacionado con la información desvelada en el pilotaje. Esto aclaraba muchas dudas en el momento de aplicar la escala.  Instrumento. En cada variable tras su definición, aparecian palabras claves que centraban conceptualmente la información a revisar en la historia clínica.  Presión asistencial durante la recogida de datos. El acceso a la historia única de salud mediante la aplicación Diraya®, se hizo mediante clave y desde cualquier ordenador con los permisos necesarios, se podía acceder a la historia digital. Por tanto no se dependía de horarios determinados por el servicio de documentación, pudiendo hacer el trabajo de campo sin limitaciones de horario, ni de días y en un entorno tranquilo y sin interrupciones.  Los observadores participantes, (en nuestro caso solo una enfermera asistencial en la fase 4 del estudio), fue informada sobre la finalidad de la investigación, adiestrada en la 82 aplicación de la escala y conocedora del manual de apoyo de aplicación del cuestionario. 4.7. Aspectos éticos. 4.7.1. Permisos institucionales. La Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación Biomédica, establece como requisito, para cualquier investigación en este campo de actuación, un informe favorable, previo por el Comité de Ética de la Investigación, que autorice proyectos de investigación que implique a seres humanos o su material biológico. Tras el decreto 439/2010, de 14 diciembre, por el que se regulan los órganos de ética asistencial de la investigación biomédica en Andalucía, introducen novedades sustanciales en la configuración de los órganos de ética asistencial e investigación biomédica, optando por una separación de las funciones relativas a la ética de la investigación y a la ética asistencial. A partir de este decreto se crea Comité Coordinador de Ética de la Investigación Biomédica de Andalucía (CCEIBA) , en sustitución del Comité Autonómico de Ensayos Clínicos, y cuyo ámbito de actuación será la Comunidad Autónoma de Andalucía, que tendrá competencia para emitir informes tanto en ensayos clínicos, como en proyectos de investigación. Por otro lado, a los Comités de Ética Asistencial de Centros Sanitarios, tienen una finalidad dirigida a la mejora continua de la calidad integral de la atención sanitaria, y deberán accesorar a pacientes y profesionales en la prevención o resolución de los conflictos éticos que pudieran surgir en el ámbito de la asistencia sanitaria. 83 En nuestro caso, este trabajo de investigación también cuenta con el dictamen favorable del Comité Coordinador de Ética de la Investigación Biomédica de Andalucía. (Anexo 9 ). 4.7.2. Garantía de confidencialidad y protección de datos. En el desarrollo de esta investigación se tomaron todas las medidas necesarias para la conservación y protección de la confidencialidad de la documentación que contenga datos de carácter personal, según lo establecido en los artículos 7.2 y 17 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre. Las historias clínicas fueron seleccionadas y facilitadas por el servicio de documentación clínica de hospital de Valme. La investigadora como profesional vinculado al hospital del estudio, está obligada a respetar el derecho a la intimidad y la naturaleza confidencial de los datos de carácter personal de pacientes. En la práctica, obviamos el nombre de los pacientes y se utilizó el NUSHA como codificación, tampoco recogimos datos de carácter personal, solo recogimos datos socio-demográficos y asistenciales del paciente, (sexo, edad, días de estancia, UGC, hora de ingreso....), por lo que los datos fueron tratados de forma anónima y confidencial. 4.8. Análisis de datos Los datos fueron procesados en el programa estadístico SPSS versión statistics.24.0 84 4.8.1. Análisis descriptivo, univariante y bivariante. El análisis univariante se ha realizó mediante diferentes pruebas según el tipo de variable, para las cualitativas (nominal u ordinal), que describían a panelistas, pacientes y entorno laboral de la enfermera/o, se han utilizado frecuencias absolutas, porcentajes e intervalos de confianza. Para las variables cuantitativas se ha recurrido a las medidas de tendencia central como media, mediana y moda, medidas de dispersión como la desviación estándar, coeficiente de variación y medidas de posición como percentiles, cuartiles, valores mínimos y máximos. En el análisis bivariante para variables cualitativas, se utilizó el estadístico Chi cuadrado. Como magnitud de la asociación para variables cualitativas se optó por la V de Cramer ya que es la que menos problema presenta en su interpretación para tablas de cualquier tipo y la odds ratio en tablas 2x2. Para variables cuantitativas primero realizamos pruebas de normalidad mediante el test de Kolmogorov-Smirnov (K-S). Para comparar variables cualitativas dicotómica con cuantitativas se usó la U de Mann-Whitney como prueba no paramétrica y para variables cuanlitativas policotómicas con cuantitativas se usó la prueba de Kruskal-Wallis. Para comparar variables cuantitativas se utilizó la Rho-Sperman como prueba no paramétrica. El nivel de confianza se estableció en el 95% y p < 0,05. 4.8.2. Análisis clinimétricos. La clinimetría está relacionada con la calidad de estos instrumentos clínicos y su estandarización requiere la realización de pruebas de fiabilidad y validez. 85 4.8.3. Fiabilidad. La fiabilidad o reproductividad de un instrumento de medición es la capacidad de poder obtener un mismo valor cuando una medición se realiza sobre la misma muestra en más de una ocasión. (Martínez-González, Fraulín, 2008). Esta característica clinimétrica presenta dos partes, la fiabilidad externa y la fiabilidad interna. La primera de ellas, analiza la reproductividad y la fiabilidad entre observadores siendo las pruebas estadísticas que lo valoran r Pearson, Rho de Sperman y Coeficiente de correlación interclase (CCI). La interpretación del coeficiente Rho de Sperman es similar a r Pearson, valores próximos a 1 indican una correlación fuerte y positiva. Valores próximos a -1 indican una correlación fuerte y negativa. Valores próximos a 0 indican que no hay correlación lineal. El coeficiente de correlación interclase (CCI), es el más apropiado para evaluar la reproductividad, en el caso de variables cuantitativas y se dispone de una clasificación consensuada y muy difundida propuesta Fleiss en 1986, donde la valoración de la concordancia se expresa con los siguientes valores: CCI > 0,90 representa una fuerza de concordancia “Muy buena”; CCI entre (0,71-0,90) fuerza de concordancia “Buena”; entre (0,51-0,70) fuerza de concordancia “Moderada”; entre (0,31-0,50) fuerza de concordancia “Mediocre”; CCI < 0,30 fuerza de concordancia “Mala o Nula”. La consistencia interna permite estimar la fiabilidad de un instrumento de medida, mide si los ítems de un mismo concepto son homogéneos entre ellos. (Argimon, Jiménez, 2013). Los items deben estar relacionados entre sí y un coeficiente útil para medir el grado de consistencia interna de una escala es el Coeficiente Alfa de Cronbach. Este puede 86 presentar valores entre 0 y 1. Los valores próximos a 1 indican una fiabilidad muy alta del instrumento. Se dispone de una clasificación consensuada y muy difundida propuesta por George y Mallery (2003) y donde la valoración de la Consistencia interna se expresa con los siguientes valores: Alfa de Cronbach ≥ 0,90 representa una consistencia interna “Excelente”; Alfa de Cronbach entre (0,90-0,80) consistencia interna “Buena”; Alfa de Cronbach entre (0,80-0,70) consistencia interna “Aceptable”; Alfa de Cronbach entre (0,70-0,60) consistencia interna “Dudosa”; Alfa de Cronbach entre (0,60-0,50) consistencia interna “Pobre”, un Alfa de Cronbach > 0,50 es una consistencia interna “Inadecuada” El valor del coeficiente depende de diferentes factores, uno de los más importantes es el número de items de la escala. A mayor número de items mayor será su α de Cronbach, también observamos un aumento de la consistencia interna, cuando se eliminan aquellos items que muestran correlaciones bajas con la puntuación total. (Peterson 1994). 4.8.4. Validez La validez refleja su precisión, sirve para el propósito para el que ha sido construido. Las pruebas estadísticas que lo valoran son:  Validez de contenido: Estudio Delphi  Validez de constructo: Análisis Factorial.  Validez de criterio: Comparación con un “Gold Estándar”. En nuestro estudio realizamos la validación de contenido mediante panel Delphi, en el primer panel para la adaptación transcultural del cuestionario Q-DIO, para la validez de 87 contenido, la frecuencia fue el criterio establecido para seleccionar o descartar un item: para descartar un item se determinó una media <3,5; mediana< 3; desviación típica > 0,90 y para aceptar un ítem: valoraciones altas (4-5) > 75% y/o desviación típica < 0,90. (Engels, Kennedy, 2007) La frecuencia fue el criterio establecido para seleccionar o descartar un item: para descartar un item se determinó una media < 3,5; mediana < 3; desviación típica > 0,90 y para aceptar un ítem: valoraciones altas (4-5) > 75% y/o desviación típica < 0,90. (Engels, Kennedy, 2007) Tabla 12. Tabla 12. Criterios para seleccionar o descartar un ítem. Criterios Acuerdo ( > p75) Acuerdo parcial ( p25 – p75 ) Desacuerdo ( p<25) Acuerdo (4-5) Ítem seleccionado Nueva ronda Nueva ronda Acuerdo parcial (3) Item seleccionado Nueva ronda Nueva ronda Desacuerdo (1-2) Nueva ronda ítem descartado ïtem descartado En el segundo panel Delphi para la construcción de cuestionario Q-DIO modificado preliminar, para la validez de contenido, se siguieron las indicaciones propuestas por Lawshe (1975). Este autor propuso un IVC basado en la valoración por un grupo de expertos de cada uno de los items del test como necesario, útil y esencial. El índice se calcula a través de la fórmula: IVC= (ne)/(N). Donde (ne) es el número de expertos que han valorado el ítem como esencial, le han asignado una puntuación de 4 o 5 en una escala Likert de 5 puntos. Y (N) es el número total de expertos que han evaluado el ítem. El valor oscila entre +1 y -1 siendo las puntaciones positivas las que representan una mejor validez del item. Para 12 expertos o más, se considera que un IVC mayor o igual a 0.78 es adecuado para seleccionar cada ítem, y 0.80 para el total de la escala. 88 4.8.4.1. Validez de constructo. El objetivo del análisis factorial es demostrar evidencias sobre la estructura interna del test. Ello puede realizarse de dos formas diferentes: mediante Análisis Factorial Exploratorio (AFE), o Análisis Factorial Confirmatorio (AFC). En el análisis factorial exploratorio su propósito es identificar una serie de factores subyacentes en esa matriz de datos. (Martínez-González, Fraulín, 2008). Para realizar ambos análisis factoriales hay que cumplir una serie de supuestos, es decir, en el AFE se debe de cumplir el supuesto de normalidad, en nuestro caso no se cumplía. Actualmente muchos autores indican que en el AFE se deberían contemplar supuestos más conceptuales que estadísticos. De este modo si no aparece normalidad, se espera que el análisis de los items indique al menos grados moderados de correlación entre los items. (Méndez, Rondón, 2012) Es necesario para llevar a cabo la correlación en este caso, realizar tres pruebas. Una de ellas, demostración de la matriz de correlaciones para determinar si la correlación elemento total corregida, presenta ese efecto moderado, que se considera a partir de 0,3. Por otro lado, la prueba de esfericidad de Bartlett, donde se comprueba la significación estadística y en la que se plantea como hipótesis nula la no existencia de correlación entre los items. Una significación inferior a 0,05, supone la aceptación de correlación entre las variables. Esta prueba es muy sensible a los tamaños muestrales, por lo que también se realiza la prueba de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) que es una medida de adecuación muestral, contrasta si las correlaciones parciales entre las variables son suficientemente pequeñas. Su valor varía entre 0 y 1, donde puntuaciones menores 0,5 indican que no debe utilizarse análisis factorial con 89 los datos muestrales utilizados. Entre 0,5 y 0,59 se considera pobre, entre 0,6 y 0,79 regulares y entre 0,8 y 1 meritorio (Méndez, Rondón, 2012). El método de extracción elegido fue el Análisis por Componentes Principales (ACP). Este método se basa en las medidas obtenidas en las variables observadas en un espacio de menos dimensiones, de manera que se pueda facilitar la observación de las relaciones entre ellas con una perdida mínima de información (Barbero, Vila y Holgado, 2011). Como método de rotación se utilizó la Varimax con Kaiser ya que pretendíamos que cada items fuera representativo en sólo uno de los factores o dimensiones y minimizar así el número de variables dentro de cada factor (Méndez y Rondón, 2012). Se asumió un intervalos de confianza 95% y p<0.05. 4.8.4.1. Validez Convergente Para confirmar la validez es necesario también valorar la convergencia de la nueva escala con un instrumento validado previamente, difundido por la comunidad científica para que pudiera servir de " patrón oro". En este caso elegimos el cuestionario Q- DIO al que habíamos hecho su adaptación transcultural en la primera etapa de este esta investigación. Para este análisis de correlación entre escalas se realiza en primer lugar la prueba normalidad con K-S, al no seguir una distribución normal se analiza la correlación mediante la Rho Sperman. Los valores de esta prueba oscilan entre -1 y 1 como se explicó anteriormente. 4.8.5. Puntos de corte Los puntos de corte de una escala es el último paso que puede realizarse tras la validación de la escala. La escala Q-DIO que hemos tomado como partida de nuestra escala, 96 Posteriormente se cumplieron los requisitos de re-traslación del idioma local al idioma original sin ninguna dificultad. Por último conseguimos la adaptación transcultural del instrumento de medida Q- DIO versión al español, contando con la revisión y consentimiento de su autora. Este cuestionario seguía una estructura fiel al original y constaba de 29 items, agrupados en 4 dimensiones, diagnósticos de enfermería como proceso, diagnósticos de enfermería como producto, intervenciones enfermeras y resultados enfermeros. Para la ponderación de estos ítems se estableció una escala Likert de 3 puntos para todas las dimensiones, a diferencia de la escala original que presentaba esta escala para la primera dimensión y una escala Likert de 5 puntos para el resto de las dimensiones. (Anexo 3). 5.1.3. Resultados de la Validación de contenido del Q-DIO adaptado versión en español En el proceso de validación clínica, se observó que de los 29 items del cuestionario Q-DIO en español, había algunos ítems que no podían ser pilotados porque no existe esta información por el diseño de la historia clínica digital "Módulo de cuidados". Estos elementos eliminados coincidían con los que revisaban los objetivos de enfermería, en otros existía una gran dificultad para extraer esta información, con el diseño del soporte digital, como -Los diagnóstico agudos o cambiantes son valorados diariamente o en cada turno / los diagnósticos persistentes son valorados cada cuatro días-, o la información estaban sugerida desde el plan de cuidados estandarizado, lo que no presentaban variabilidad. 97 5.1.3.1. Fiabilidad. Consistencia interna, Alfa de Cronbach. La consistencia interna se calculó mediante el coeficiente de alfa de Cronbach, se presentan los valores finales obtenidos en nuestra escala, después de descartar aquellos elementos que afectaban a la fiabilidad del Q-DIO en español. Muchos de los ítems eliminados coincidían con aquellos que no podían ser pilotados y comentados anteriormente. Tabla 17. Tabla 18. Tabla 17. Estadísticos de la escala y Fiabilidad Estadísticos de la escala Estadísticos de fiabilidad Media 28,81 Varianza 11,411 Desviación típica 3,337 Alfa de Cronbach 0,710 N elementos 14 Tabla 18. Estadísticas de total de elemento Q-DIO adaptado Media de escala si el elemento se ha suprimido Varianza de escala si el elemento se ha suprimido Correlación total de elementos corregida Alfa de Cronbach si el elemento se ha suprimido 1Preocupaciones y ansiedad debidas a la hospitalización. 27,54 10,461 ,191 ,710 2.Situación social y condiciones de vida 26,91 9,246 ,292 ,708 3.Afrontamiento de la situación / de la enfermedad 27,68 10,491 ,363 ,693 4.Creencias y actitudes ante la vida ( en relación con la enfermedad 27,69 10,217 ,396 ,688 5.Información que tiene el paciente y sus familiares 27,51 10,015 ,293 ,698 6.Se ha registrado etiología del Dx 25,87 10,982 ,237 ,705 7.La etiología es correcta y se relaciona/corresponde con Dx 25,93 10,547 ,360 ,694 8.se han planificado intervenciones enfermeras (NIC) concretas, bien identificadas 26,82 11,222 ,214 ,709 9.Las NIC están dirigidas a la etiología del Dx 26,19 8,903 ,541 ,661 10.Las NIC q se han realizado están registradas 26,66 10,824 ,165 ,710 98 Tabla 18 continuación Media de escala si el elemento se ha suprimido Varianza de escala si el elemento se ha suprimido Correlación total de elementos corregida Alfa de Cronbach si el elemento se ha suprimido 11.Los resultados (Noc) están registrado de forma observable / medible. 26,06 10,086 ,371 ,689 12.Los resultados (Noc) muestra: -mejora en los síntomas del paciente -mejora el grado de conocimientos del paciente - mejora en los mecanismos de afrontamiento del paciente -mejora en la capacidad para el auto-cuidado -mejora en la capacidad funcional 26,96 9,953 ,235 ,709 13.Hay una relación entre los Noc y las NIC de enfermería 26,50 8,910 ,463 ,673 14.Las Nic y los Diagnósticos están relacionados 26,19 8,963 ,582 ,656 Todos los indicadores resultantes presentaban valores de consistencia interna entre respetables y mínimamente aceptables, conformándose una escala con 14 items y un alfa de Cronbach 0,710. 5.1.3.2. Validez de Constructo En la validez de constructo del Q-DIO adaptado, se explora la adecuación de la escala mediante la KMO y la prueba de esfericidad de Bartlett, los datos recogidos señalan una adecuación de la muestra aunque con valores ajustado a mínimos. Tabla 19, Tabla 20. Tabla 19. Prueba de KMO y Bartlett Q-DIO adaptado Medida Kaiser-Meyer-Olkin de adecuación de muestreo 0,647 Prueba de esfericidad de Bartlett Aprox. Chi-cuadrado 240,620 gl 91 Sig. 0,000 99 Tabla 20. Estadísticos descriptivos Q-DIO adaptado Media Desviación estándar N de análisis 1Preocupaciones y ansiedad debidas a la hospitalización. 1,26 ,536 68 2.Situación social y condiciones de vida 1,90 ,831 68 3.Afrontamiento de la situación / de la enfermedad 1,13 ,341 68 4.Creencias y actitudes ante la vida ( en relación con la enfermedad 1,12 ,406 68 5.Información que tiene el paciente y sus familiares 1,29 ,575 68 6.Se ha registrado etiología del Dx 2,94 ,237 68 7.La etiología es correcta y se relaciona/corresponde con el Dx 2,88 ,325 68 8.se han planificado intervenciones enfermeras (NIC) concretas, bien identificadas 1,99 ,121 68 9.Las NIC están dirigidas a la etiología del Dx 2,62 ,647 68 10.Las NIC q se han realizado están registradas 2,15 ,396 68 11.Los resultados (Noc) están registrado de forma observable / medible 2,75 ,469 68 12.Los resultados (Noc) muestra: -mejora en los síntomas del paciente - mejora el grado de conocimientos del paciente - mejora en los mecanismos de afrontamiento del paciente - mejora en la capacidad para el auto-cuidado - mejora en la capacidad funcional 1,85 ,675 68 13.Hay una relación entre los Noc y las NIC de enfermería 2,31 ,718 68 14.Las Nic y los Diagnósticos están relacionados 2,62 ,599 68 5.1.3.3. Análisis factorial exploratorio El AFE se realizó a partir del análisis de los componentes principales (ACP), que señalo una agrupación de los 14 items en 4 factores o dimensiones con un poder explicativo de la varianza del 56% La matriz de componentes rotados muestra los ítems agrupados en 4 dimensiones y se presenta el cuestionario Q-Dio adaptado al español con su composición definitiva. Tabla 21., Tabla 22. 100 Tabla 21. Matriz de Componentes Rotados Q-DIO adaptado Dimensiones/ items Ejecución de intervenciones, resultados obtenido Valoración cognitivoperceptual . Etiología diagnostica Interrelación etiología diagnóstica, intervenciones, resultado 1.Preocupaciones y ansiedad debidas a la hospitalización. ,508 2.Situación social y condiciones de vida ,576 3.Afrontamiento de la situación / de la enfermedad ,687 4.Creencias y actitudes ante la vida (en relación con la hospitalización) ,413 ,580 5.Información que tiene el paciente y sus familiares ,484 6.Se ha registrado (documentado) la etiología del Dx ,758 7.La etiología es correcta y se relaciona/corresponde con el DX ,645 8.Se han planificado intervenciones enfermeras concretas, bien identificadas según NIC ,537 9.Las intervenciones enfermeras están dirigidas a la etiología del Dx ,877 10.Las intervenciones enfermeras que se han realizado, están registradas ,537 11.El resultado de enfermería está registrado de forma observable / medible ,704 12.El resultado de enfermería muestra: - mejora en los síntomas del paciente - mejora el grado de conocimientos del paciente - mejora en los mecanismos de afrontamiento del paciente - mejora en la capacidad para el auto-cuidado - mejora en la capacidad funcional ,757 13.Hay una relación entre los resultados de enfermería y las intervenciones de enfermería ,796 14.Las intervenciones de enfermería y los diagnósticos de enfermería están relacionados internamente ,908 Tabla 22. Varianza total explicada Q-DIO adaptado Componente Autovalores iniciales Sumas de extracción de cargas al cuadrado Sumas de rotación de cargas al cuadrado Total % de varianza % acumulado Total % de varianza % acumulado Total % de varianza % acumulado 1 3,283 23,448 23,448 3,283 23,448 23,448 2,683 19,163 19,163 2 1,991 14,222 37,670 1,991 14,222 37,670 1,927 13,766 32,930 3 1,421 10,150 47,820 1,421 10,150 47,820 1,765 12,604 45,534 4 1,139 8,139 55,959 1,139 8,139 55,959 1,460 10,425 55,959 5 ,971 6,937 62,896 6 ,951 6,794 69,689 7 ,797 5,693 75,383 8 ,785 5,608 80,991 9 ,682 4,874 85,865 10 ,587 4,195 90,060 11 ,521 3,724 93,784 12 ,433 3,091 96,875 13 ,327 2,335 99,211 14 ,111 ,789 100,000 Tras analizar los resultados obtenidos en la primera etapa del estudio y mostrar la dificultad para cotejar algunos ítems con el contenido de la historia digital, se decidió diseñar 101 un cuestionario modificado a partir del Q-DIO adaptado al español y al que denominamos Q- DIO modificado versión española. El nuevo cuestionario Q-DIO modificado preliminar, contaba con 50 items agrupados en 5 dimensiones o categorías las cuatro primeras afines a las etapas del proceso enfermero y la quinta relacionada con la comunicación interniveles para la continuidad de cuidados. La puntuación otorgada seguía una escala ordenada, a mayor puntuación una mejor adecuación de los items presentados. La escala fue la siguiente: 1: No adecuado, 2: Algo adecuado, 3: A veces adecuado, 4: Bastante adecuado y 5: Totalmente adecuado. Finalmente seleccionamos los items en función de los criterios de Lawshe (1975) En este nuevo panel se necesitaron dos rondas para obtener los items definitivos por acuerdo de los participantes en el estudio. 5.1.4. Descriptivo del perfil de los panelistas participantes en la construcción del Q-DIO Modificado preliminar. Para esta ocasión contamos con treinta expertos, destacando en el perfil un mayor número de mujeres y con nivel académico de diplomatura, seguido por un número importante de máster. La edad media de los participantes era de 49 años y con una experiencia profesional media de 29,5 años. En relación con el ámbito de dedicación laboral destaca la gestión y solo dos persona tenían dedicación como docente-investigación. Todos los participantes tenían experiencia en investigación. En cuanto al lugar de trabajo/residencia predominaban las 102 provincial Sevilla y Granada, existiendo representación de varias provincias de Andalucía y de otras comunidades autónomas. Tabla 23. Tabla 23. Perfil del panel de expertos Q-DIO Modificado-50 preliminar Variable Frecuencia (%) (N=30) Edad. Media. (DE) 49 años(5,9) Sexo Hombre Mujer 14 (46,6) 16 (53,3) Nivel Académico Diplomado Licenciado Máster Doctorado 15 (50) 3 (10) 9 (30) 3 (10) Experiencia profesional. Media. (DE) 26,5 años (5,8) Ámbito de trabajo. Asistencia Docente-Investigador Gestión 9 (30) 2 (6,6) 19 (63,3) Centro de trabajo HUV del Rocio Sevilla HUV deValme Sevilla Complejo Hospitalario Univ. Granada Área de Gestión Sanitaria Sur Granada HUV de las Nieves Granada. Área de Salud 2 de Cartagena Estrategia de cuidados Andalucía. Área Sanitaria Norte de Málaga Complejo Hospitalario de Jaén Hospital alto Guadalquivir Jaén Hospital Juan Ramón Jiménez Huelva Hospital U. Puerta del Mar. Cádiz Universidad Cádiz 9 (30) 8 (26.6) 3 (10) 1 (3,3) 1 (3,3) 1 (3,3) 1 (3,3) 1 (3,3) 1 (3,3) 1 (3,3) 1 (3,3) 1 (3,3) 1 (3,3) Nivel centro hospitalario Hospital Regional Hospital de Especialidades Hospital Comarcal Área Hospitalaria Cartagena Otros 14 (46,6) 10 (33,4) 3 (10) 1 (3,3) 2 (6.6) Ciudad de residencia. Cádiz Granada Huelva Jaén Málaga Murcia Sevilla 2 (6.6) 5 (16,6) 1 (3.3) 2 (6.6) 1 (3.3) 1 (3.3) 18 (60) D E. Desviación Estandar 103 5.1.5. Resultados de las diferentes rondas del panel delphi para la construcción del cuestionario Q-DIO modificado-50 preliminar. Presentamos los resultados de la primera ronda donde se decide la selección de un ítem o en caso contrario, su descarte o paso a una segunda ronda. La escala sometida para valoración de los expertos contaba con 50 items. En esta ocasión, para el cálculo del Índice de Validez de Contenido (IVC), se siguieron las indicaciones propuestas por Lawshe. Según los participantes en el panel, consideramos que un IVC mayor o igual a 0.78 es adecuado para cada ítem, y 0.80 para el total de la escala. Tras los resultados de la primera ronda aparecieron dos items con valores inferiores a 0,45. Los items -Hobby y actividades de ocio-, y -Número de diagnósticos formulados-, fueron descartados. Otros 8 items pasaron a la segunda ronda de consenso por obtener valores entre 0,61 – 0,70. Esto fueron, -Deseos y expectativas sobre la hospitalización, -Influencia de valores y creencias en sus cuidados de salud-, -Creencias sobre el proceso de salud del paciente, familiares y/o seres queridos-, -Información que tiene el paciente y sus familiares/seres queridos sobre la situación de salud-, -El diagnóstico de riesgo evoluciona a diagnóstico real, -El resultado se ha reevaluado durante el proceso asistencial a través de sus indicadores-, -Las recomendaciones al alta están adaptadas a la situación del paciente-, -Se incluye información para la continuidad de cuidados en el ámbito comunitario-. El segundo panel de expertos se componía de 14 items, 8 que pasaban de la primera ronda más 6 nuevos items propuestos por los expertos, -Cumplimiento o adherencia al régimen terapéutico-, -Puesto de trabajo y/o condiciones laborales que pueden incidir en su estado de salud actual-, -Información sobre la sexualidad/ reproducción, -Información del cuidador principal en caso de tenerlo-, -Características y aspectos del dolor, - 104 Observación/información sobre dispositivos invasivos/ no invasivos: vía venosa, sondajes, drenajes, oxigeno… Una vez diseñado el cuestionario con los nuevos ítems, estos volvieron a ser sometidos a valoración en una segunda ronda de consenso, bajo las mismas condiciones planteadas en la primera ronda. Tras esta valoración, hay dos items que tiene valores inferiores a 0,60 por lo que estos ítems fueron eliminados, -Deseos y expectativas sobre la hospitalización e -Información sobre la sexualidad/ reproducción- Tabla.24. Por último al analizar el cuestionario resultante, por consenso entre los investigadores, se decide descartar el items -Creencias sobre el proceso de salud del paciente, familiares y/o seres queridos, debido a la coincidencia conceptual con el items -Influencia de valores y creencias en sus cuidados de salud, manteniendo este último. Tabla 24. Resultados para seleccionar o descartar un ítem. 2º ronda Q-DIO modificado 50 Deseos y expectativ as sobre la hospitaliza ción Influe ncia de valore s y creenc ias en sus cuidad os de salud Creenci as sobre el proceso de salud del pacient e, familiar es y/o seres querido s Informa ción que tiene el pacient e y sus familiar es/sere s querido s sobre la situació n de salud 5. Cumpli miento o adhere ncia al régime n terapé utico Puesto de trabajo y/o condici ones laboral es que pueden incidir en su estado de salud actual Infor mació n sobre la sexual idad/ repro ducció n Infor mació n del cuidad or princi pal en caso de tenerl o 9. Caract erístic as y aspect os del dolor Observación /informació n sobre dispositivos invasivos/ no invasivos: vía venosa, sondajes, drenajes, oxigeno… El diagn óstic o de riesg o evolu ciona a diagn óstic o real El resulta do se ha reevalu ado durante el proceso asisten cial a través de sus indicad ores 13. Las recomen daciones al alta están adaptad as a la situació n del paciente Se incluye informació n para la continuida d de cuidados en el ámbito comunitari o 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 105 Tabla 24 continuación Deseos y expectativa s sobre la hospitaliza ción Influen cia de valores y creenci as en sus cuidad os de salud Creenci as sobre el proceso de salud del paciente , familiar es y/o seres queridos Informa ción que tiene el paciente y sus familiar es/seres queridos sobre la situació n de salud 5. Cumpli miento o adhere ncia al régime n terapéu tico Puesto de trabajo y/o condici ones laborale s que pueden incidir en su estado de salud actual Inform ación sobre la sexuali dad/ reprod ucción Inform ación del cuidad or princip al en caso de tenerlo 9. Caract erístic as y aspect os del dolor Observación/ información sobre dispositivos invasivos/ no invasivos: vía venosa, sondajes, drenajes, oxigeno… El diagn óstico de riesgo evolu ciona a diagn óstico real El resultad o se ha reevalua do durante el proceso asistenc ial a través de sus indicad ores 13. Las recomen daciones al alta están adaptada s a la situación del paciente Se incluye informació n para la continuidad de cuidados en el ámbito comunitari o 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0,583 0,791 0,791 0,958 0,958 0,75 0,583 1 0,958 0,916 0,75 0,875 0,916 0,958 Tras completar las dos rondas de consenso y la revisión por los investigadores, se obtiene como resultado final, un cuestionario Q-DIO Modificado - 50 donde todos sus componentes tenían un valor superior a 0,75. Estos estaban distribuidos en 5 dimensiones o categorías análogas con las etapas del proceso enfermero y a los que se asigna una escala liker de 5 puntos para su valoración. (Anexo 5). Una vez constituido el cuestionario se realiza un pilotaje, siendo aplicado en las historias clínicas para valorar el contenido de los registros enfermeros digitales y comprobar sus propiedades psicométricas. 112 Tabla 28. Consistencia interna escala Q-DIO modificado de 30 items Estadísticos de la escala Estadísticos de fiabilidad Media 94,66 Varianza 227,943 Desviación típica 15,098 Alfa de Cronbach 0,860 N elementos 30 En la siguiente tabla 5.18 se desglosan los datos de consistencia interna de los ítems de la escala. Tabla 29. Estadísticas de total de elemento escala Q-DIO modificado-30 Media de escala si el elemento se ha suprimido Varianza de escala si el elemento se ha suprimido Correlación total de elementos corregida Correlación múltiple al cuadrado Alfa de Cronbach si el elemento se ha suprimido 1.Situación real que ha llevado a la hospitalización 90,56 217,394 ,363 ,592 ,857 2.Situación respiratoria del paciente 91,94 218,915 ,195 ,686 ,862 3.Ingesta habitual 91,30 204,214 ,567 ,641 ,850 4.Estado de hidratación e Integridad de piel y mucosas 90,90 217,276 ,375 ,524 ,856 5.Patrón de eliminación urinaria 92,00 211,306 ,282 ,700 ,861 6.Patrón de eliminación fecal 90,52 213,316 ,407 ,799 ,855 7.Grado de actividad en su vida cotidiana/ ejercicio habitual. 90,64 219,500 ,213 ,552 ,861 8.Patrón de sueño-vigilia habitual 91,92 204,075 ,570 ,605 ,850 9.Calidad del descanso-sueño 91,38 210,159 ,472 ,670 ,853 10.Preocupaciones y ansiedad debidas a la hospitalización 92,70 212,051 ,378 ,626 ,856 11.Situación social y condiciones de vida 92,66 213,943 ,387 ,645 ,856 12.Afrontamiento de la situación / de la enfermedad 93,20 217,143 ,396 ,564 ,856 13.Conductas que inciden sobre el proceso de salud 92,48 218,296 ,230 ,520 ,860 14.Información que tiene el paciente y sus familiares / seres queridos sobre la situación 92,70 213,724 ,380 ,697 ,856 15.Cumplimiento o adherencia al régimen terapéutico 92,90 214,786 ,357 ,658 ,857 16.Informacion sobre personas significativas (contactos) 92,44 212,700 ,333 ,690 ,858 17.Puesto de trabajo y/o condiciones laborales que pueden incidir en su estado de salud actual. 92,42 215,759 ,315 ,553 ,858 18.Características y tipos de dolor 92,28 216,859 ,229 ,491 ,861 19.Los diagnóstico enfermeros se corresponden con la valoración 92,00 207,714 ,540 ,638 ,851 20.La etiología se relaciona/corresponde con la valoración 90,32 216,753 ,315 ,742 ,858 21.Se ha registrado (documentado) el resultado de enfermería 89,74 220,156 ,445 ,836 ,856 22.El resultado de enfermería está registrado de forma observable / medible 90,68 215,324 ,416 ,687 ,855 23.Se seleccionan indicadores factibles 90,90 212,908 ,546 ,745 ,853 24.El resultado se ha reevaluado durante el proceso asistencial a través de sus indicadores 91,06 212,017 ,456 ,584 ,854 25.Las intervenciones están dirigidas a la resolución del NOC 91,14 207,347 ,629 ,662 ,850 26.Se planifican actividades de las intervenciones seleccionadas 91,28 217,675 ,391 ,742 ,856 27.Se recoge cómo se llevarán a la práctica las actividades: lo que se ha hecho, cómo, con qué frecuencia y quién. 91,36 214,317 ,526 ,751 ,853 28.Se registra un diagnóstico no resuelto 89,84 215,525 ,501 ,835 ,854 29.Se registra el resultado de enfermería de forma observable/medible 90,82 213,783 ,375 ,606 ,856 30.Las recomendaciones al alta están adaptadas a la situación del paciente 91,06 215,894 ,314 ,505 ,858 113 Tabla 30. Coeficiente de correlación intraclase Q-DIO modificado-30 Correlación intraclaseb 95% de intervalo de confianza Prueba F con valor verdadero 0 Límite inferior Límite superior Valor df1 df2 Sig Medidas únicas ,170a ,116 ,253 7,150 49 1421 ,000 Medidas promedio ,860c ,798 ,910 7,150 49 1421 ,000 5.1.7.2. Validez Convergente Q –DIO modificado-30 El cuestionario Q-DIO modificado de 30 items fue sometido a la prueba de normalidad Kolmogorov-Smirnov, obteniendo como resultado p < 0,005. Para el análisis de correlación entre el cuestionario patrón Q-DIO adaptado y el cuestionario Q-DIO modificado-30, al no seguir una distribución normal, se hizo la Rho de Spearma con un valor de 0,543. Los datos mostraban una correlación baja y el diagrama de dispersión mostro una tendencia positiva entre ambas escalas. Tabla 31. Grafico 1. Tabla 31. Correlaciones escala Q-DIO adaptado y escala Q-DIO modificado-30 Total Q-DIO modificado Valor total de Q-DIO versión español Rho de Spearman Total Q-DIO modificado Coeficiente de correlación 1,000 ,543** Sig. (bilateral) . ,000 N 64 64 Valor total de Q-DIO versión español. Coeficiente de correlación ,543** 1,000 Sig. (bilateral) ,000 . N 64 64 114 Gráfico 1. Convergencia entre cuestionario Q-DIO original y Q-DIO adaptado Tras obtener estos resultados que impedían realizar el AFE, asumimos que podía deberse a la escasez de la muestra en el pilotaje con 64 historias, no cumpliendo las recomendaciones de diferentes autores que explican que para hacer un AFE hay que tener al menos 5 observaciones por cada ítems, pasando a aplicar la escala en una muestra con las características exigidas. 5.1.8. Valoración clinimétrica del cuestionario Q-DIO modificado-30. Muestra representativa. Tras realizar la validación de este cuestionario en una muestra piloto se procedió nuevamente a su validación y análisis clinimétrico, en una muestra de 280 historias clínica digitales. 115 5.1.8.1. Análisis de Fiabilidad y consistencia interna Q-DIO modificado-22 La consistencia interna del cuestionario se calculó mediante el índice de alfa de Cronbach, (α), se presentan los valores iniciales y finales después de eliminar aquellos elementos que afectaban a la fiabilidad del Q-DIO modificado 30. Se descartan aquellos elementos que presentaban correlaciones bajas en relación con el total de la escala y que su descarte aumentaba la fiabilidad resultando un cuestionario con 22 items. Tabla 32; Tabla 33.. Tabla 32. Consistencia Interna Q-DIO modificado-22 Estadísticos de la escala Estadísticos de fiabilidad Media 46,10 Varianza 196,509 Desviación típica 14,018 Alfa de Cronbach 0,894 N elementos 22 Se analizaron los items de la escala y se eliminaron el items -Situación que ha llevado a la hospitalización-, -Información que tiene el paciente y familiares sobre la situación-, - Cumplimiento o adherencia al régimen terapéutico- Puesto de trabajo y/o condiciones laborales que pueden incidir en su estado de salud actual-, - Re-evaluación de los Resultados durante el proceso asistencial a través de Indicadores-. Tabla 33. Estadísticas de total de elemento Q-DIO modificado-22 Media de escala si el elemento se ha suprimido Varianza de escala si el elemento se ha suprimido Correlación total de elementos corregida Alfa de Cronbach si el elemento se ha suprimido 2. Situación respiratoria del paciente 54,34 243,136 ,398 ,893 3. Patrón de alimentación 54,09 226,686 ,681 ,886 4. Situación de hidratación e integridad de piel y mucosa 53,70 226,801 ,726 ,884 5. Patrón de eliminación urinaria 54,35 235,691 ,576 ,889 6. Patrón de eliminación fecal 54,41 231,133 ,633 ,887 7. Grado de movilidad en su vida cotidiana / ejercicio físico habitual 53,60 227,035 ,704 ,885 8. Patrón de sueño y calidad del descanso 54,65 241,654 ,526 ,890 9. Preocupaciones debidas a la hospitalización 55,00 254,643 ,237 ,895 10. Situación social y condiciones de vida 54,65 243,235 ,492 ,891 11. Afrontamiento de la situación / de la enfermedad 55,14 258,564 ,076 ,896 12. Conductas que inciden sobre el proceso de salud 54,61 250,650 ,319 ,894 116 Tabla 33 continuación Media de escala si el elemento se ha suprimido Varianza de escala si el elemento se ha suprimido Correlación total de elementos corregida Alfa de Cronbach si el elemento se ha suprimido 13. Información que tiene el paciente y familiares sobre la situación 54,96 250,690 ,382 ,893 14. Cumplimiento o adherencia al régimen terapéutico 54,64 251,443 ,222 ,896 15. Puesto de trabajo y/o condiciones laborales que pueden incidir en su estado de salud actual. 55,11 257,642 ,138 ,896 16. Información sobre las personas que cuidan. Otros contactos. 53,90 238,329 ,518 ,890 17. Características y aspectos del dolor 54,85 253,756 ,191 ,896 18. Los Dx / P Colaboración del paciente se justifican con la valoración 54,03 229,393 ,648 ,887 19. Factores etiológicos Dx / Pc se justifican con la valoración 54,15 230,278 ,655 ,886 20. Registro de signos /síntomas relacionados con Dx/Pc del paciente 54,35 232,560 ,628 ,887 21. Registro del Resultados de enfermería 51,54 251,374 ,204 ,896 22. Registro de Resultados de forma observable / medible 52,19 249,922 ,282 ,894 23. Selección de Indicadores de medida factibles 52,09 246,576 ,326 ,894 24. Re-evaluación de los Resultados durante el proceso asistencial a través de Indicadores 53,04 237,124 ,347 ,897 25. Intervenciones dirigidas para alcanzar Resultados esperados 54,01 224,011 ,650 ,886 26. Planificación de Actividades de las Intervenciones seleccionadas 54,89 244,638 ,513 ,891 27. Registro de cómo se realizan las Actividades 54,90 245,685 ,501 ,891 30. Recomendaciones al alta adaptadas al paciente 52,99 231,776 ,522 ,890 5.1.8.2. Validez de constructo Q-DIO modificado-22 Para la validez de constructo consideramos la correlación entre las variables, y también se realizó la prueba de káiser-Meyer-Olkin (KMO), que obtuvo una puntuación alta y en la prueba de esfericidad de Bartlett, se obtuvo significación estadística. Tabla 34. Tabla 34. Validez constructo Q-DIO modificado 22 items: KMO y Bartlett Medida Kaiser-Meyer-Olkin de adecuación de muestreo 0,842 Prueba de esfericidad de Bartlett Aprox. Chi-cuadrado 3447,825 gl 231 Sig. 0,000 117 5.1.8.3. Análisis Factorial Exploratorio Q-DIO modificado-22 y comparación con Q-DIO modificado-20 El análisis de componentes principales fue el método elegido para la extracción de factores de la escala. Como método de rotación se usó la normalización varimax con Kaiser para conseguir que cada item se ubique en una sola dimensión. El cálculo de la fiabilidad por dimensiones mostraba una buena consistencia de los elementos por cada factor a excepción de la dimensión 3 que no alcanzaba el mínimo exigido. Tabla 35, Tabla 36. Se detalla también el coeficiente de correlación interclase con una media promedio ajustado entre 0,875 y 0,911. Tablas 37. Tabla 35. Matriz de Componente Rotado Q-DIO modificado-22 1. Fisiologicosocial 2. Elimina ción 3. Psicoemoci onal 4. Dolo r 5. Dx Intervencion es 6. Resulta dos 2. Situación respiratoria del paciente 0,703 3. Patrón de alimentación 0,656 4. Situación de hidratación e integridad de piel y mucosa 0,583 7. Grado de movilidad en su vida cotidiana / ejercicio físico habitual 0,737 8. Patrón de sueño y calidad del descanso 0,520 10. Situación social y condiciones de vida 0,636 12. Conductas que inciden sobre el proceso de salud 0,576 16. Información sobre las personas que cuidan. Otros contactos. 0,651 5. Patrón de eliminación urinaria 0,766 6. Patrón de eliminación fecal 0,748 9. Preocupaciones debidas a la hospitalización 0,775 11. Afrontamiento de la situación / de la enfermedad 0,775 17. Características y aspectos del dolor 0,796 18. Los Dx / P Colaboración del paciente se justifican con la valoración 0,749 19. Factores etiológicos Dx / Pc se justifican con la valoración 0,728 20. Registro de signos /síntomas relacionados con Dx/PC del paciente 0,828 118 Tabla 35 Continuación 1. Fisiologicosocial 2. Elimina ción 3. Psicoemoci onal 4. Dolo r 5. Dx Intervencion es 6. Resulta dos 25. Intervenciones dirigidas para alcanzar Resultados esperados 0,583 26. Planificación de las Actividades de las Intervenciones seleccionadas 0,840 27. Registro de cómo se realizan las Actividades 0,813 21. Registro del Resultados de enfermería 0,783 22. Registro de Resultados de forma observable / medible 0,877 23. Selección de Indicadores de medida factibles 0,824 Fiabilidad por dimensiones α 0,853 α 0,802 α 0,320 α 0,878 α 0,788 Tabla 36. Medias y desviación estándar Q-DIO modificado-22 Variable Media de los ítems Desviación estándar 2. Situación respiratoria del paciente 1,82 1,178 3. Patrón de alimentación 2,07 1,477 4. Situación de hidratación e integridad de piel y mucosa 2,47 1,391 7. Grado de movilidad en su vida cotidiana / ejercicio físico habitual 2,56 1,418 8. Patrón de sueño y calidad del descanso 1,51 1,008 10. Situación social y condiciones de vida 1,51 0,974 12. Conductas que inciden sobre el proceso de salud 1,55 0,780 16. Información sobre las personas que cuidan. Otros contactos. 2,26 1,210 5. Patrón de eliminación urinaria 1,81 1,239 6. Patrón de eliminación fecal 1,75 1,360 9. Preocupaciones debidas a la hospitalización 1,16 0,554 11. Afrontamiento de la situación / de la enfermedad 1,02 0,218 17. Características y aspectos del dolor 1,32 0,783 18. Los Dx / P Colaboración del paciente se justifican con la valoración 2,14 1,414 19. Factores etiológicos Dx / Pc se justifican con la valoración 2,01 1,359 20. Registro de signos /síntomas relacionados con Dx/PC del paciente 1,81 1,301 25. Intervenciones dirigidas para alcanzar Resultados esperados 2,15 1,664 26. Planificación de las Actividades de las Intervenciones seleccionadas 1,27 0,858 27. Registro de cómo se realizan las Actividades 1,26 0,815 21. Registro del Resultados de enfermería 4,62 1,037 22. Registro de Resultados de forma observable / medible 3,97 0,937 23. Selección de Indicadores de medida factibles 4,07 1,108 119 Tabla 37. Coeficiente de correlación intraclase Q-DIO modificado 22 elementos Correlación intraclaseb 95% de intervalo de confianza Prueba F con valor verdadero 0 Límite inferior Límite superior Valor gl1 gl2 Sig Medidas únicas ,277a 0,242 0,319 9,446 272 5712 0,000 Medidas promedio ,894c 0,875 0,911 9,446 272 5712 0,000 El AFE a partir de los componentes de la escala presentó una agrupación de los 22 items en 6 factores con un poder explicativo de la varianza del 67,47%. En la Tabla 35 se muestran los diferentes factores y los items asociados. Los nombres asignados a estas 6 dimensiones fueron: Fisiológico-social, Eliminación, Psico-emocional, Dolor, Diagnósticos e Intervenciones, y Resultados. El poder explicativo de la varianza era del 67,47%. Tabla 38 Tabla 38. Varianza total explicada Q-DIO modificado 22 items Componente Autovalores iniciales Sumas de extracción de cargas al cuadrado Sumas de rotación de cargas al cuadrado Total % de varianza % acumulado Total % de varianza % acumulado Total 1 7,185 32,660 32,660 7,185 32,660 32,660 4,171 2 2,123 9,650 42,311 2,123 9,650 42,311 3,741 3 2,052 9,328 51,638 2,052 9,328 51,638 2,224 4 1,326 6,025 57,664 1,326 6,025 57,664 2,045 5 1,122 5,102 62,766 1,122 5,102 62,766 1,388 6 1,036 4,710 67,475 1,036 4,710 67,475 1,276 7 0,968 4,399 71,874 8 0,785 3,570 75,444 9 0,760 3,455 78,899 10 0,667 3,031 81,931 11 0,617 2,802 84,733 12 0,562 2,556 87,288 13 0,504 2,289 89,578 14 0,454 2,064 91,642 15 0,374 1,701 93,343 16 0,311 1,415 94,758 17 0,279 1,270 96,028 18 0,278 1,264 97,292 19 0,244 1,110 98,402 20 0,194 0,880 99,282 21 0,133 0,603 99,885 22 0,025 0,115 100,000 120 Debido a la baja fiabilidad obtenida en la dimensión 3, se realiza una nueva valoración clinimétrica de la escala eliminando los dos elementos, - Preocupaciones debidas a la hospitalización – y –Afrontamiento de la situaciónque componían esta dimensión. Se muestra a continuación los resultados obtenidos y poder comparar la fiabilidad y validez del cuestionario Q-DIO modificado con 22 y 20 elementos respectivamente. En ambas escalas el items dolor se situaba solo en una dimensión. Tabla.39. Tabla 40. Tabla 41. Tabla 42. Tabla 39. Consistencia interna Q-DIO modificado 20 items Estadísticos de la escala Estadísticos de fiabilidad Media 43,92 Varianza 192,151 Desviación típica 13,862 Alfa de Cronbach 0,897 N elementos 20 Tabla 40. Validez constructo Q-DIO modificado-20 KMO y Bartlett Medida Kaiser-Meyer-Olkin de adecuación de muestreo 0,856 Prueba de esfericidad de Bartlett Aprox. Chi-cuadrado 3340,456 gl 190 Sig. 0,000 Tabla 41. Matriz de componentes rotados Q-DIO modificado-20 1. Valoración 2. Dolor 3. Dx- Intervenciones Activi dades Resultad os 2. Situación respiratoria del paciente 0,673 3. Patrón de alimentación 0,675 4. Situación de hidratación e integridad de piel y mucosa 0,593 5. Patrón de eliminación urinaria 0,407 6. Patrón de eliminación fecal 0,459 7. Grado de movilidad en su vida cotidiana / ejercicio físico habitual 0,756 121 Tabla 41 continuación 1. Valoració n 2. Dolor 3. Dx- Intervenciones Activi dades Resultad os 8. Patrón de sueño y calidad del descanso 0,555 10. Situación social y condiciones de vida 0,617 12. Conductas que inciden sobre el proceso de salud 0,606 16. Información sobre las personas que cuidan. Otros contactos. 0,635 17. Características y aspectos del dolor 0,890 18. Los Dx / P Colaboración del paciente se justifican con la valoración 0,773 19. Factores etiológicos Dx / Pc se justifican con la valoración 0,789 20. Registro de signos /síntomas relacionados con Dx/PC del paciente 0,577 25. Intervenciones dirigidas para alcanzar Resultados esperados 0,679 26. Planificación de las Actividades de las Intervenciones seleccionadas 0,913 27. Registro de cómo se realizan las Actividades 0,904 21. Registro del Resultados de enfermería 0,795 22. Registro de Resultados de forma observable / medible 0,872 23. Selección de Indicadores de medida factibles 0,821 Fiabilidad por dimensiones α 0,876 α 0,877 α 0,984 α 0,788 Tabla 42. Coeficiente de correlación intraclase Q-DIO modificado 20 items Correlación intraclaseb 95% de intervalo de confianza Prueba F con valor verdadero 0 Límite inferior Límite superior Valor gl1 gl2 Sig Medidas únicas ,303a 0,265 0,346 9,695 272 5168 0,000 Medidas promedio ,897c 0,878 0,914 9,695 272 5168 0,000 5.2. Asociación de variables asistenciales y del entorno laboral con la cumplimentación de la historia enfermera digital 5.2.1. Características socio-demográficas y asistenciales del paciente Estuvo compuesta por un 56,4% hombre y el 43,6% de mujeres. En relación con las UGC, el porcentaje de hombres era mayor en todas las unidades excepto en medicina 128 Otras variables como -Preocupaciones debidas a la hospitalización- e - Información que tiene el paciente y familiares sobre la situación-, indican que un 88,6% y 88,2% de las historias, no se registra ninguna indicación sobre estas variables. Solo el 6,1% y el 3,9% de las historias respectivamente, recogían dos indicaciones sobre preocupaciones o información del paciente. En cambio, entre las necesidades mejores valoradas encontramos -Situación social y condiciones de vida-, así como, -Información sobre las personas que cuidan. Otros contactos-. En estos casos 6,5% y el 15,4% de las historias respectivamente recoge más de tres indicaciones sobre estas necesidades. Resaltar que en, -Información sobre las personas que cuidan- un 25,7% de la muestra registra dos indicaciones en este item. En relación con las variables -Conductas que inciden en el proceso de salud- y - Cumplimiento o adherencia al tratamiento-, los resultados señalan porcentajes similares, con el registro de dos indicaciones en estos items, presentando 8.9% y 9,3% respectivamente. Tabla 49. Tabla 49. Descriptivo de la variables de valoración de los ítems psico-emocionales y sociales Valores de la Variable Preocupa ciones debidas a la hospitalizació n Afrontamient o de la situación / de la enfermedad Situació n social y condició n de vida Conducta s que inciden sobre el proceso de salud Informació n que tiene pacientes y familiares sobre la situación Cumplimient o adherencia al tratamiento Informació n sobre las personas que cuidan. Otros contactos Condicione s laborares q pueden incidir en estado de salud n % n % n % n % n % n % n % n % No informa 248 88.6 271 96.8 205 73.2 163 58.2 247 88.2 197 70.4 102 36.4 266 95 Recoge una indicación 7 2.5 1 0.4 18 6.4 78 27.9 7 2.5 33 11.8 56 20 Recoge dos indicación 17 6.1 1 0.4 32 11.4 25 8.9 11 3.9 26 9.3 72 25.7 7 2.5 Recoge tres indicaciones 1 0.4 15 5.4 6 2.1 7 2.5 12 4.3 29 10.4 Tres indicaciones Y característic as específicas 3 1.1 1 0.4 1 0.4 5 1.8 14 5 Total 273 97,5 273 97,5 273 97,5 273 97,5 273 97,5 273 97,5 273 97,5 273 97,5 Perdidos 7 2,5 7 2,5 7 2,5 7 2,5 7 2,5 7 2,5 7 2,5 7 2,5 129 Señalar que solo porcentajes cercanos al 10% de las historias, justifican con suficiente información los diagnósticos propuestos y sus factores etiológicos. Tabla 50. Tabla 50. Descriptivo de las variables de juicio diagnóstico 5.3.3. Resultados descriptivos de la planificación: Resultados e Intervenciones enfermeras recogidas en la historia clínica En relación con los resultados de enfermería constituidos por las variables, - Registro de Resultados de Enfermería-, -Registro de Resultados de forma observable y medible-, -Selección de indicadores de medida factibles-, -Re-evaluación de los resultados a través de sus indicadores-, hemos observado que en un 83,2% de las historias se registran resultados enfermeros para los diagnósticos propuestos. En relación con la adecuación de estos resultados de enfermería, encontramos un 67,1% de los resultados con indicadores observables pero presentan fallos en la medición de la escala. Igualmente encontramos un 45% de los resultados que presentan desaciertos en el tiempo planificado para ser factibles. Valores de la Variable Los Dx / P. C. del paciente, se justifican con la valoración. Los factores etiológicos del Dx /P.C. se justifican con la valoración. Se registran signos y síntomas relacionados con Dx /P.C. del paciente n % n % n % No informa 146 52.1 157 56.1 181 64.6 Recoge una indicación 26 9.3 26 9.3 22 7.9 Recoge dos indicación 47 16.8 45 16.1 32 11.4 Recoge tres indicaciones 26 9.3 21 7.5 17 6.1 Tres indicaciones Y características específicas 28 10 24 8.6 21 7.5 Total 273 97,5 273 97,5 273 97,5 Perdidos 7 2,5 7 2,5 7 2,5 Dx: Diagnóstico enfermero; P.C.: Problema de Colaboración 130 En cuanto a la re-evaluación de los resultados de enfermería propuestos, si hemos detectado un destacado número de historias que no re-evalúan siendo su porcentaje del 36,1%. Tabla 51; Tabla 52; Tabla 53; Tabla 54 Tabla 51. Descriptivo Resultados de enfermeria Valores Variable Registro de Resultados de Enfermería n (%) No información 16 5.7 Recoge solo un resultado para más de tres Dx 2 0.7 Recoge el 50% de los resultados 12 4.3 Falta recoger el resultado un Dx 10 3.6 Recoge resultados de cada Dx 233 83.2 Total 273 97,5 Perdidos 7 2,5 Tabla 52. Descriptivo Resultados observables y medibles Valores de la Variable Registro de Resultados de forma observable y medible n % No información 15 5.4 Resultado No observable Ni medible. Resultado observable NO medible. 34 12.1 Resultado observable medición errada 154 55 Resultado observable y medible 70 25 Total 273 97,5 Perdidos 7 2,5 Tabla 53. Descriptivo Indicadores de los resultados Valores de la Variable Selección de indicadores de medida factibles n % No información 15 5.4 Resultado No factible con situación del paciente NO con tiempo planificado. 3 1.1 Resultado factible con situación del paciente NO con tiempo planificado. 59 21.1 Resultado factible con situación del paciente tiempo planificado errado. 67 23.9 Resultado factible con situación del paciente y tiempo planificado 129 46.1 Total 273 97,5 Perdidos 7 2,5 131 Tabla 54. Descriptivo Re-evaluación de resultados En relación con las intervenciones enfermeras constituida por las variables, -Las intervenciones están dirigidas para alcanzar los resultados-, -Planificación de actividades de las intervenciones seleccionadas- y -Se recoge de cómo se llevarán a la práctica las actividades cómo y con qué frecuencia-, los datos obtenidos muestran un alto porcentaje de historias que no recogen información sobre las actividades planificadas, ni como se realizan las actividades enfermeras representando un 87,5% de la muestra. En cambio la información registrada sobre las intervenciones enfermeras, aunque sigue presentado bajos porcentajes, se observa que en el 26,1% de las historias revisadas aparecen intervenciones dirigidas a los diagnósticos propuestos. Tabla 55; Tabla 56; Tabla 57 Tabla 55. Descriptivo intervenciones enfermeras Valores de la Variable Las intervenciones están dirigidas para alcanzar los resultados n % No información 178 63.6 Recoge algunas intervenciones colaborativas y de suplencia 3 1.1 Recoge varias intervenciones colaborativas y de suplencia 19 6.8 Incluye alguna intervención para los Dx propuestos 19 6.8 Incluye intervenciones para los Dx propuestos 54 19.3 Total 273 97,5 Perdidos 7 2,5 Valores de la Variable Re-evaluación de los resultados a través de sus indicadores n % No información 101 36.1 Re-evalúa un resultado de los propuestos 2 0.7 Re-evalúa el 50% de los resultados propuestos. 38 13.6 Falta Re-evaluar un resultado de los propuestos. 26 9.3 Re-evalúa los resultado propuestos 106 37.9 Total 273 97,5 Perdidos 7 2,5 132 Tabla 56. Descriptivo Planificación de actividades Valores de la Variable Planificación de actividades de las intervenciones seleccionadas n % No información 245 87.5 Recoge algunas actividades colaborativas o de suplencia 2 0.7 Recoge varias actividades colaborativas y de suplencia 10 3.6 Incluye alguna actividades para los Dx propuestos 11 3.9 Incluye actividades para los Dx propuestos 5 1.8 Total 273 97,5 Perdidos 7 2,5 Tabla 57. Descriptivo Realización de actividades como, cuando… Valores de la Variable Registro de cómo se realizan las actividades n % No información 245 87.5 Recoge una indicación de cómo se realiza la actividad 2 0.7 Recoge dos indicación de cómo se realiza y con qué frecuencia 13 4.6 Recoge tres indicación de cómo se realiza y con qué frecuencia 9 3.2 3 indicaciones y características específicas de la actividad. 4 1.4 Total 273 97,5 Perdidos 7 2,5 5.3.4. Resultados descriptivos para la continuidad asistencial recogida en la historia clínica En relación con la información registrada en el informe de alta de enfermería o informe de continuidad de cuidados, lo que implica la comunicación profesional interniveles, las variables revisadas como, -Registra diagnóstico / Problema de colaboración susceptible de ser abordado en A.P., -Resultados planificados susceptibles de ser alcanzados en A.P.- , - Recomendaciones al alta adaptadas a la situación del paciente-. En este campo hemos observado que las historias con diagnósticos registrados al alta tenían un porcentaje similar con las historias que no contenían esta información, siendo el 49% de las historias las que señalan algún diagnóstico frente al 48,5% que no recogen ningún diagnóstico 133 Encontramos datos semejantes en la segunda variable donde el 50% de las historias no recoge resultados enfermeros susceptibles de ser alcanzados en A.P., y por otro lado un 39,4% de las historias recogen información suficiente para explicar esta variable. Por último las recomendaciones al alta del paciente señalan que el 30,7% de las historias contiene recomendaciones dirigidas a muchas necesidades del paciente, el 21,8% no recoge recomendaciones. El resto de las historias promedian porcentajes similares, en las recomendaciones derivadas a la historia médica 15%, recomendaciones derivadas a protocolos 15,4% y recomendaciones dirigidas a una sola necesidad del paciente 13,9%. Tabla 58; Tabla 59; Tabla 60. Tabla 58. Descriptivo de Dx suceptibles de ser abordado en A.P. Valores de la Variable Registra Dx / P.C. susceptible de ser abordado en A. Primaria n % No información 137 49 Registra Dx / P.C. susceptible de ser abordado en A. Primaria 136 48,5 Total 273 97,5 Perdidos 7 2,5 Dx:Diagnóstico enfermero; P.C:Problemas de colaboración Tabla 59. Descriptivo continuidad de cuidados Valores de la Variable Resultados planificados susceptibles de ser alcanzados en A.P. n % No información 141 50.3 No registra indicadores 1 0.4 Algunos indicadores son alcanzables desde A.P. 3 1,1 Bastantes indicadores son alcanzables desde A.P. 18 6.4 Indicadores totalmente alcanzables desde A.P. 110 39.4 Total 273 97,5 Perdidos 7 2,5 134 Tabla 60. Descriptivo Continuidad de cuidados Valores de la Variable Registro de recomendaciones al alta del paciente n % No recomendaciones 62 22.2 Recomendaciones derivadas a la historia médica. 42 15 Recomendaciones derivadas a protocolos 44 15.3 Recomendaciones concretas a una necesidad del paciente 40 14.3 Recomendaciones dirigidas a varias necesidades del paciente 86 30.7 Total 273 97,5 Perdidos 7 2,5 5.4. Interrelación diagnóstica y la valoración. 5.4.1. Resultados descriptivos de los diagnósticos más prevalentes En relación con los resultados de los diagnósticos enfermeros más prevalentes en la práctica asistencial, encontramos que el diagnóstico “Conocimientos deficientes” es el más registrado, apareciendo en 134 historias. “Ansiedad” es el siguiente más utilizado apareciendo en 83 historias, “Riesgo de deterior de la integridad cutánea” está registrado en 63 historias y “Deterioro de la integridad cutánea en 37 historias”. Así mismo “Manejo inefectivo del régimen Terapéutico aparece señalado en 38 historias. En un segundo nivel aparecen los diagnósticos “Intolerancia a la actividad” recogido en 20 historias, “Riesgo del cansancio del rol del cuidador” en 15 historias, “Dolor” registrado en 13 historias. Por último el “Riesgo de infección” se encuentra registrado en 10 historias. Tabla 61; Tabla 62; Tabla 63 135 A lo largo de la investigación se han registrado un total de 443 etiquetas diagnósticas, solamente 11 historias no presentaban ningún diagnóstico enfermero. Otros diagnósticos utilizados como, “Hipertermia” que se registra en 5 historias y “Patrón respiratorio Ineficaz”, “Déficit autocuidados”, “Afrontamiento inefectivo” y “Alteración Nutrición por exceso” se registraban en 3 historias equitativamente. “Deterioro de la movilidad”, “Riesgo de estreñimiento” aparecían recogidos en 2 historias respectivamente. Los restantes como “Riesgo de aspiración”, “Riesgo de caída”, “Exceso volumen de líquidos”, “Dolor Crónico”, “Confusión Crónica”, “Deterioro deglución”, “Confusión Aguda”, “Insomnio”, “Síndrome por desuso” y “Duelo”, se encontraban registrados en 1 historia respectivamente. Tabla 64. Tabla 61. Primer diagnósticos seleccionado Etiqueta Diagnóstica Frecuencia Porcentaje Conocimientos deficientes 131 48,0 Manejo inefectivo del régimen terapéutico 19 7,0 Ansiedad 67 24,5 Deterioro de la integridad cutánea 9 3,3 Intolerancia a la actividad 4 1,5 Riesgo deterioro de la integridad cutánea 19 7,0 Riesgo del cansancio del rol del cuidador 5 1,8 Ninguna opción de las anteriores 19 7,0 Total 273 100,0 Tabla 62. Segundo diagnóstico seleccionado Etiqueta Diagnóstica Frecuencia Porcentaje Manejo inefectivo del régimen terapéutico 16 5,9 Ansiedad 10 3,7 Deterioro de la integridad cutánea 27 9,9 Intolerancia a la actividad 13 4,8 Riesgo deterioro de la integridad cutánea 28 10,3 Riesgo del cansancio del rol del cuidador 10 3,7 Riesgo de infección 10 3,7 dolor 7 2,6 ninguna opción de las anteriores 152 55,7 Total 273 100,0 136 Tabla 63. Tercer diagnósticos seleccionado Etiqueta Diagnóstica Frecuencia Porcentaje Conocimientos deficientes 3 1,1 Manejo inefectivo del régimen terapéutico 3 1,1 Ansiedad 6 2,2 Deterioro de la integridad cutánea 1 ,4 Intolerancia a la actividad 3 1,1 Riesgo deterioro de la integridad cutánea 16 5,9 dolor 7 2,6 otro diagnóstico 30 11,1 Total 69 25,4 Perdidos Sistema 135 49,1 Total 273 100,0 Tabla 64. Total de Diagnósticos Registrados Etiqueta diagnóstica Frecuenci a Porcentaje Ninguno 11 Conocimientos deficientes 134 30,25 Manejo inefectivo del régimen terapéutico 38 8,58 Ansiedad 83 18,74 Deterioro de la integridad cutánea 37 8,35 Intolerancia a la actividad 20 4,51 Riesgo deterioro de la integridad cutanea 63 14,22 Riesgo del cansancio del rol del cuidador 15 3,39 Dolor 13 2,93 Riesgo Infección 10 2,26 Hipertermia 5 1,13 Patrón respiratorio Ineficaz 3 0,68 Riesgo de aspiración 1 0,23 Riesgo de caida 1 0,23 Déficit autocuidados 3 0,68 Deterioro de la movilidad 2 0,45 Exceso volumen de liquidos 1 0,23 Alteración Nutrición por exceso 3 0,68 dolor Crónico 1 0,23 Confusión Crónica 1 0,23 Deterioro deglución 1 0,23 Riesgo de estreñimiento 2 0,45 Afrontamiento ineficaz 2 0,45 Confusión Aguda 1 0,23 Insomnio 1 0,23 Síndrome desuso 1 0,23 Duelo 1 0,23 Total Dx s 443 Total Historias 273 137 5.4.2. Resultados descriptivos de los diagnósticos más prevalentes y su justificación desde la recogida de datos en la valoración, Para los resultados que muestran la relación entre los diagnósticos más prevalentes y su justificación desde la recogida de datos en la valoración, tomaremos la frecuencia como unidad de medida, ya que así, se expresa con más claridad el grado de justificación del diagnóstico desde la valoración, partiendo del número total de historias que registran este diagnóstico. Los porcentajes pueden no mostrar con precisión los datos obtenidos al entenderse desde el total de historias de la muestra y no desde el número de historias que registran este diagnóstico. Para el diagnóstico “Conocimientos deficientes” con 134 registros, los resultados muestran que 76 de ellos no presentaban ninguna indicación en la valoración que los justificara y 17 de ellos tenían solo una indicación. Por otro lado 41 de ellos, estaban justificados con dos o más indicaciones desde la valoración. Esto equivale a que el 30,5% del diagnóstico “Conocimientos deficientes” está argumentado con dos o más indicaciones desde la valoración. Tabla 65. Para el diagnóstico “Manejo inefectivo del régimen terapéutico” con 38 registros, los resultados muestran que 21 de ellos no presentaban ninguna indicación en la valoración que los justificara y 5 de ellos tenían solo una indicación. Por otro lado 12 de ellos, estaban justificados con dos o más indicaciones desde la valoración. Esto equivale a que el 2,9% del diagnóstico “Manejo inefectivo del régimen terapéutico” está justificado con dos o más indicaciones desde la valoración. Para el diagnóstico “Ansiedad” con 83 registros, los resultados muestran que 58 de ellos no presentaban ninguna indicación en la valoración que los justificara y 6 de ellos