Cambios en las vías aéreas tras la cirugía ortognática: Revisión sistemática

Cambios en las vías aéreas tras cirugía ortognática: Revisión sistemática Trabajo Fin de Grado realizado por: M.ª Del Carmen Toscano Belloso Tutor: Prof. Dr. Eduardo Espinar Escalona Curso: 2017-2018 Agradecer, en primer lugar, a mi tutor, el Dr. Eduardo Espinar Escalona, por su tiempo e implicación en este trabajo. A mis compañeros, por su apoyo. A mi familia y amigos, por confiar siempre en mí. ÍNDICE 1. RESUMEN 1 2. INTRODUCCIÓN 2-12 2.1 Concepto de cirugía ortognática 2 2.2 Evolución histórica de la cirugía ortognática 3 2.3 Indicaciones de la cirugía ortognática 4-6 2.3.1 Anomalías en el maxilar 4 2.3.2 Anomalías en la mandíbula 4-5 2.3.3 Anomalías del proceso alveolar 5 2.3.4 Anomalías del mentón 5-6 2.4 Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) 6-8 2.4.1 Epidemiología 6-7 2.4.2 Patogenia 7-8 2.4.3 Análisis cefalométrico 8 2.5 Tratamientos de SAHOS 9-12 2.5.1 Dispositivo de avance mandibular 9 2.5.2 Presión positiva continua de las vías aéreas (CPAP) 9 2.5.3 Traqueotomía 10 2.5.4 Tratamiento quirúrgico 10-12 3. OBJETIVO 12 4. MATERIAL Y MÉTODO 13-14 5. RESULTADOS 15-18 6. DISCUSIÓN 19-24 Cambios en las vías aéreas 19 Análisis 3D vs 2D 19-20 Niveles de severidad del SAHOS 20 Criterios diagnósticos de inclusión del SAHOS 21 Tipo de cirugía 22 Resultados a largo plazo 23 7. CONCLUSIONES 24 8. BIBLIOGRAFÍA 25-29 Trabajo Fin de Grado M.ª del Carmen Toscano Belloso 1 1. RESUMEN Objetivo: Analizar los cambios producidos en las vías respiratorias en los pacientes sometidos a cirugía ortognática, para evaluar los cambios en las vías aéreas en pacientes con Síndrome de Apnea-Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS). Material y método: realizamos una revisión sistemática de la literatura, relacionada con nuestro tema, en diferentes bases de datos (PubMed, Scopus y Cochrane) y utilizando los marcadores de búsqueda, se obtuvieron un total de 2905 artículos y tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión seleccionamos 8 artículos para esta revisión. Conclusión: La cirugía ortognática, que se realiza en el tratamiento de la mejora de las vías aéreas, puede producir cambios importantes estas y por tanto en el SAHOS. El avance maxilo-mandibular, es uno de los procedimientos más importantes en el tratamiento de esta enfermedad. 1. ABSTRACT Objective: To analyze the changes produced in the airways in patients with treatment of orthognathic surgery to assess the changes in the airway in patients with Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome (OSAHS). Material and method: We perform a systematic review of the literature, related to our study, in different databases (PubMed, Scopus and Cochrane) and using the search markers, a total of 2905 articles were obtained and after applying the inclusion and exclusion criteria we select 8 articles for this review. Conclusion: The orthognathic surgery, that is performed in the treatment of the improvement of the airway, can produce important changes in these and therefore in the OSAHS. Maxillo-mandibular advancement is one of the main procedures in the treatment of this desease. Trabajo Fin de Grado M.ª del Carmen Toscano Belloso 2 2. INTRODUCIÓN 2.1 Concepto de cirugía ortognática: La cirugía ortognática es una técnica quirúrgica que se emplea para equilibrar las deformidades o anomalías maxilo-mandibulares que pueden ser de moderadas a severas. El objetivo de este tipo de cirugía es conseguir una buena estética, una correcta funcionalidad (masticación, habla y respiración) y estabilidad en sus resultados. (1) (2) (3) Estas deformidades, presentes en numerosos pacientes, pueden ser hereditarias e incluso aparecer justo después del nacimiento, aunque normalmente, se van haciendo visibles con el tiempo una vez que el paciente crezca y se desarrolle. (3) Para llevar a cabo una cirugía ortognática, se deben tomar medidas prequirúrgicas esenciales: modelos precisos, registro de relación céntrica, montaje en articulador semiajustable mediante arco de transferencia, cefalometría (con la cabeza en posición natural, relación céntrica y labios en reposo) y fotografías faciales e intraorales. De esta manera, podremos trasladar nuestro plan de tratamiento a la cirugía según el resultado de la planificación. (2) El tratamiento ortodóncico-quirúrgico, es el procedimiento combinado que permite realizar los tratamientos quirúrgicos de los maxilares previa corrección de las posiciones dentarias. A la hora de realizar la cirugía ortognática para corregir la disarmonía maxilo-mandibular del paciente, es muy importante conocer las anomalías de origen esquelético y las alteraciones dentarias existentes. Nunca se debe solucionar un problema esquelético mediante correcciones dentarias y viceversa. En la terapia combinada de ortodoncia y cirugía, después del tratamiento ortodóncico, las relaciones dentarias se agravan, ya que los dientes se recolocan en sus bases óseas para permitir el movimiento esquelético en este procedimiento quirúrgico. (4) (3) Trabajo Fin de Grado M.ª del Carmen Toscano Belloso 3 2.2 Evolución histórica de la cirugía ortognática: Los comienzos de este tipo de cirugía se remontan a principios del siglo XX, donde se realizó un tratamiento quirúrgico, basado en una osteotomía, para poder realizar la extracción de un molar incluido. Durante la primera mitad del siglo XX, se fueron desarrollando las técnicas que se llevaban a cabo para conseguir la retracción mandibular, y en el año 1957 se definió lo que hoy en día se conoce como osteotomía sagital mandibular bilateral. Mediante este procedimiento se consigue movilizar la mandíbula sagitalmente. Durante los años 60, se consiguió desarrollar la técnica de Le Fort I en el maxilar superior. Esta permitía movilizar el maxilar en los tres planos del espacio. (5) En la década de los 70, se crea un grupo de profesionales maxilofaciales, psicólogos, protésicos, ortodoncistas y trabajadores sociales. Fue el primer grupo creado para tratar este tipo de anomalías del desarrollo maxilo-mandibular. (1) En la década de los 90 se disminuyeron las molestias postquirúrgicas debido al desarrollo de la fijación rígida interna y porque, en esta época, ya se tenía mayor conocimiento de los posibles cambios postquirúrgicos que padecería el paciente. En el siglo XX se desarrolló la distracción osteogénica como una alternativa, que consiste en aprovechar el periodo de cicatrización de los tejidos óseos para realizar estiramiento de este antes de que termine la cicatrización. Ésta, aunque permitía tratar los problemas de tamaño en edades más tempranas y realizar una mayor cantidad de movimiento, era mucho menos precisa. (5) Trabajo Fin de Grado M.ª del Carmen Toscano Belloso 4 2.3 Indicaciones de la cirugía ortognática: 2.3.1 Anomalías en el maxilar: • Retrusión del maxilar: Esto puede deberse a una mala posición del maxilar, el cual se sitúa más posterior de lo normal (retrognatismo maxilar), o puede deberse a un maxilar hipoplásico (micrognatismo maxilar), es decir, un maxilar con un tamaño más pequeño de lo normal. Esta alteración puede producir problemas en la fonación, la alimentación y en la respiración. La retrusión del maxilar puede estar relacionada con las alteraciones en las mejillas y en la base de la nariz. • Protrusión del maxilar: La protrusión maxilar, a diferencia de la retrusión, puede deberse a una posición más anterior del maxilar (prognatismo maxilar) o porque este sea de un tamaño más grande de lo normal (macrognatismo maxilar). • Asimetría del maxilar: Se produce cuando la anchura y la longitud del maxilar no están proporcionados y existe una importante asimetría. • Laterognatia: Las dimensiones del maxilar son correctas, pero este está desviado lateralmente. 2.3.2 Anomalías en la mandíbula: • Retrusión mandibular: Esta situación la encontramos cuando la mandíbula está en una posición más posterior de lo normal (retrognatismo mandibular) o porque el tamaño de esta sea menor al normal (micrognatismo Trabajo Fin de Grado M.ª del Carmen Toscano Belloso 5 mandibular). Esta situación puede afectar a la fonación, a la masticación y al sueño. • Protrusión mandibular: Esta anomalía puede deberse a una posición más anterior de la mandíbula (prognatismo mandibular), o a un tamaño aumentado (macrognatismo mandibular). Situación compatible con el desarrollo de una Clase III. Además, puede afectar a la masticación, al habla, generar una patología en la articulación temporomandibular (ATM) y facilitar la aparición de enfermedad periodontal. • Asimetría mandibular: El ancho y la longitud mandibular no son proporcionales. • Laterognatismo: Las bases mandibulares tienen las dimensiones adecuadas, pero están desviadas lateralmente. 2.3.3 Anomalías del proceso alveolar: Podemos encontrar anomalías en el proceso alveolar de forma independiente a las anomalías presentes en el maxilar y en la mandíbula. Los procesos alveolares se pueden encontrar desplazados hacia arriba, hacia abajo, anterior y posteriormente. Además, pueden tener un tamaño mayor o menor de lo normal. 2.3.4 Anomalías del mentón: • Microgenia: La microgenia hace referencia a un tamaño del mentón anormalmente reducido. Trabajo Fin de Grado M.ª del Carmen Toscano Belloso 12 Fig2: corte 1 nasofaringe; corte 2 orofaringe; corte 3 hipofaringe (30) Sin embargo, como ya hemos hecho referencia anteriormente, estos procesos pueden realizarse tanto de forma combinada como de forma individual. Actualmente el MMA es una opción muy favorable para tratar el SAHOS por lo que se ha convertido en una opción de primera línea para aquellos pacientes que no toleran el CPAP, sobre todo pacientes con SAHOS moderado o severo, que sean jóvenes y que padezcan morfología facial retruída. (24) 3. OBJETIVO Con esta revisión sistemática sobre el estudio de los cambios en las vías respiratorias tras cirugía ortognática, pretendemos conocer la influencia de este tipo de tratamiento para los pacientes que sufran el Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño y, por consiguiente, las consecuencias positivas que en el paciente puede obtener basándonos en la evidencia actual y en la investigación de este proceso. Para ello analizaremos qué tipos de cirugía ortognática es más eficaz para cada paciente y la evolución a largo plazo de estas. Finalmente, y en base a los resultados del estudio de los artículos utilizados, se establecerá unas conclusiones sobre los cambios que se producen en las vías respiratorias tras el avance maxilo-mandibular en cirugía ortognática, como una alternativa importante en el tratamiento del SAHOS. Trabajo Fin de Grado M.ª del Carmen Toscano Belloso 13 4. MATERIAL Y MÉTODO: 4.1 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Para la búsqueda de los artículos de la presente revisión bibliográfica basada en los cambios que se producen en las vías aéreas tras cirugía ortognática, hemos utilizado tres bases de datos diferentes: PubMed, Scopus y Cochrane. Se realizó una búsqueda empleando los descriptores adecuados, conforme a nuestro tema, unidos por marcadores booleanos (AND, OR, NOT). Los descriptores que hemos empleado son: cirugía ortognática, vías aéreas, quirúrgico ortognático, síndrome de apnea del sueño, apnea del sueño, AOS y apnea obstructiva del sueño (términos en inglés). Para la búsqueda, estos descriptores lo pasamos a términos MeSH: orthognatic surgery, orthognatic surgical, airway, sleep apnea syndrome, sleep apnea, OSA, sleep apnea obstructive. Por lo tanto, las estrategias de búsqueda que empleamos fueron las siguientes: - Orthognathic Surgery AND Airway. - Orthognatic surgery AND OSA. - Orthognathic Surgery AND Sleep Apnea Syndromes. - Orthognathic Surgery AND Sleep Apnea. - Orthognathic Surgery AND Sleep Apnea Obstructive. - Orthognathic Surgical AND Airway. - Orthognathic Surgical AND OSA. - Orthognathic Surgical AND Sleep Apnea Syndroms. - Orthognathic Surgical AND Sleep Apnea. - Orthognathic Surgical AND Obstructive Sleep Apnea. - Maxillomandibular Advancement OR Mandibular Setback AND OAS OR Obstructive Sleep Apnea OR Sleep Apnea OR Sleep Apnea Syndroms. - OSA AND Orthognatic surgery AND review. Trabajo Fin de Grado M.ª del Carmen Toscano Belloso 14 - Le Fort I AND Airway. - Orthognathic Surgery AND Pharynx. - Maxillomandibular advancement OR Mandibular Setback AND Pharynx. 4.2 CRITERIOS DE SELECCIÓN: Para realizar una correcta selección de artículos encontrados en las diferentes bases de datos, se emplean unos criterios de inclusión y exclusión. Criterios de inclusión: Criterios de exclusión: 1. Artículos escritos preferentemente en inglés y español 1. Artículos repetidos con las diferentes estrategias de búsquedas o en las distintas bases de datos 2. Humanos 2. Artículos cuyo contenido no sea relevante 3. Adultos 3. Artículos que sean metaanálisis o revisiones sistemáticas. 4. Artículos publicados en los últimos 5 años 4. Aquellos artículos que sean a “propósito de un caso” editoriales, cartas… 5. Disponibilidad de abstract y texto completo 6. Estudio clínico, Ensayo clínico, Estudio comparativo, Ensayo clínico controlado, Estudio Observacional, Ensayo controlado aleatorizado, y revisión. Tabla 1: criterios de inclusión y exclusión. Trabajo Fin de Grado M.ª del Carmen Toscano Belloso 15 5. RESULTADOS: La siguiente tabla nos muestra los resultados totales obtenidos en las distintas bases de datos de las estrategias de búsqueda: PubMed Scopus Cochrane Orthognathic Surgery AND Airway 185 276 1 Orthognatic surgery AND OSA 22 52 0 Orthognathic Surgery AND Sleep Apnea Syndromes 1 98 0 Orthognathic Surgery AND Sleep Apnea 104 168 1 Orthognathic Surgery AND Obstructive Sleep Apnea 62 98 1 Orthognathic Surgical AND Airway 109 114 1 Orthognathic Surgical AND OSA 24 27 0 Orthognathic Surgical AND Sleep Apnea Syndromes 6 99 0 Orthognathic Surgical AND Sleep Apnea 71 74 0 Orthognathic Surgical AND obstructive sleep apnea 68 46 0 Maxillomandibular Advancement OR Mandibular Setback AND OAS OR Obstructive Sleep Apnea OR Sleep Apnea OR Sleep Apnea Syndromes 231 272 2 OSA AND Orthognatic surgery AND review 10 15 0 Le Fort I AND Airway 75 88 1 Orthognathic Surgery AND Pharynx 102 134 2 Maxillomandibular advancement OR Mandibular Setback AND Pharynx 137 128 0 Subtotal 1207 1689 9 Total 2905 Tabla 2: Resultados totales obtenidos en las búsquedas. Trabajo Fin de Grado M.ª del Carmen Toscano Belloso 16 Búsqueda en las distintas bases de datos utilizando palabras claves 2905 PubMed 1207 Cochrane 9 Scopus 1689 Artículos que cumplen con los criterios de inclusión 56 Artículos seleccionados por título y abstract 42 Artículos seleccionados para su lectura 18 Artículos que no cumplen los criterios de inclusión → 2849 Artículos no seleccionados por el título o abstract → 14 Artículos que se repiten en las distintas búsquedas → 24 Artículos seleccionados 8 Artículos descartados manualmente → 10 Trabajo Fin de Grado M.ª del Carmen Toscano Belloso 17 AUTOR REVISTA AÑO DE PUBLICAC ION MUESTRA/ EDAD TIPO DE ESTUDIO NIVEL DE EVIDENCI A* Rosário, Henrique Damian de Oliveira, Bruno Gomes Pompeo, Daniela Daufenback de Freitas, Paulo Henrique Luiz Paranhos, Luiz Renato (31) Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine 2016 14 (8H-6M)/ 27’7 Estudio analítico observaciona l 1b Stefanović, Neda Lj Glišić, Branislav Nikolić, Predrag V Juloski, Jovana Palomo, Juan Martin (32) Srpski arhiv za celokupno lekarstvo 2015 14/NR Ensayo clínico 1b Lee, Sang Hwa Kaban, Leonard B Lahey, Edward T (16) Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 2015 25/>19 Estudio de cohortes Retrospectiv o 2c Boyd, Scott B Walters, Arthur S Waite, Peter Harding, Susan M Song, Yanna (33) Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine 2015 30(24H- 6M)/50.5±9. 6 Estudio de cohortes prospectivo 2c Trabajo Fin de Grado M.ª del Carmen Toscano Belloso 18 *Criterios de evidencia CEBM (Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford) Tabla 3: Tabla resumen de los artículos seleccionados para la revisión sistemática. Lee, Ui Lyong Oh, Hoon Min, Sang Ki Shin, Ji Ho Kang, Yong Seok Lee, Won Wook et al. (34) Medicine 2017 22 (5H/17M)/22 .1 Estudio clínico prospectivo 1b Chang, Chun-Shin Wallace, Christopher Glenn Hsiao, Yen- Chang Hsieh, Yuh- Jia Wang, YiChin Chen, Ning- Hung Et al. (35) Scientific Reports 2017 18(9H- 9M)/19,72±3 .30 Estudio prospectivo longitudinal 1b Gasparini, Giulio Torroni, Andrea Di Nardo, Francesco Pelo, Sandro Foresta, Enrico Boniello, Robertoç (25) BioMed Research International 2015 37(26M- 11H)/20.8 Artículo de investigación 1b Chen, Chun-Ming Lai, Steven Chen, Ker- Kong Lee, Huey- Er (36) BioMed Research International 2016 46(26H- 20M)/44 Estudio clínico 1b Trabajo Fin de Grado M.ª del Carmen Toscano Belloso 19 6. DISCUSIÓN: Cambios en las vías aéreas: Rosário et al (31) concluyó que la cirugía de avance maxilar en pacientes de clase III produce un aumento importante de las vías aéreas superiores. Por otro lado, Stefanović et al (32), definieron que, tras la cirugía maxilo-mandibular, el volumen orofaríngeo y en el área de constricción máxima se vio aumentado de forma significativa, mientras que, en la cirugía de retroceso mandibular, este aumento no fue significativo. Además, concluyó que el volumen nasofaríngeo no se vio modificado significativamente después de ninguna de las cirugías. Lee et al (2017) (34) expone que, tras cirugía bimaxilar de pacientes Clase III, hubo una reducción de la longitud anteroposterior y del aérea del nivel transversal en las vías aéreas a nivel retroglosal y retropalatal, por lo que hubo una reducción del volumen total de las vías aéreas superiores. Chang et al (35) observó que, en sus pacientes, tras avance maxilar y retroceso mandibular hubo un aumento anteroposterior transversal de las vías aéreas a nivel velofaríngeo de 0,22 cm y una disminución, de estas, a nivel orofaríngeo de 0,46 cm y con respecto al área de sección transversal encontró un aumento a nivel velofaríngeo de 0,15 cm y una disminucón a nivel orofaríngeo de 0,81 cm. También observó un aumento de volumen a nivel velofaríngeo de 0,73𝑐𝑚3 y una disminución a nivel orofaríngeo de 0,79 𝑐𝑚3. Chen et al (36), declara que, por el retroceso del hueso hioides y de la lengua se produce una contracción de las vías aéreas faríngeas. Análisis 3D vs 2D: En nuestra revisión, hay discrepancia entre el método de análisis de imagen más efectivo. Lee et al (2015) (16) y Chen et al (36) utilizaron para su estudio el análisis cefalométrico mediante la realización de radiografía lateral de cráneo. Lee et al (2015) (16) realizó 3 radiografías laterales para este estudio, una preoperatoria (T0), otra justo después de la cirugía (T1) y una 11 meses después de la cirugía (T2). Los estudios se llevaron a cabo entre T0-T1 y T1-T2. Chen et al (36), realizó cuatro radiografías una preoperatoria (T1), otra inmediatamente después de la cirugía (T2), otra en un periodo de 6 semanas y 3 meses después de Trabajo Fin de Grado M.ª del Carmen Toscano Belloso 20 la cirugía (T3) y otra, una vez que haya pasado más de un año de la cirugía (T4) y se realizó las comparaciones de los resultados entre T1- T2, T2-T3, T1-T4. Por otro lado, Rosário et al (31), Stefanović et al (32) y Chang et al (35), realizaron el análisis de sus estudio mediante tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) y Tomografía computarizada tridimensional (CT-3D). , Rosário et al (31), en su estudio, realizó CBCT preoperatoria (5 días antes de la cirugía) y postoperatoria (10-18 horas después de la cirugía) y las comparaciones entre ambas mediciones de las vías aéreas se realizaron mediante prueba T pareada. Además, en este estudio, se hace referencia a las imágenes 2D, en las que se obtiene información poco precisa a la hora de analizar estructuras que se pueden encontrar superpuestas, a diferencia de las imágenes 3D que, además, permite mediciones volumétricas y lineales más concretas y la división de las imágenes y su reconstrucción. Stefanović et al (32) tomó dos imágenes CBCT, una antes después de la cirugía (T1) y otra 3 meses después de la cirugía (T2). Asimismo, en este estudió también se utilizó la prueba T pareada. Chang et al (35), realizó CT-3D en su estudio, justo antes de la cirugía y 6 meses después. Por otro lado, Lee et al (2017) (34), en su estudió realizó tanto análisis cefalométrico (2D) y tomografía computarizada de haz cónico (CBCT). Ambos análisis se realizaron antes de la cirugía y 3 meses después de la misma. Niveles de severidad del SAHOS: Las mediciones de la gravedad del SAHOS se realizan mediante diferentes pruebas. Boyd et al (33), utiliza el IAH el cual era de 49 eventos/hora, un 46.7% obtienen un IAH<5 y un 83,4% obtienen un IAH<15 eventos/hora, la presión sanguínea se encontraba en 83.7 Hg y con respecto a la escala de somnolencia de Epworth (ESS) la media era de 12.1 y en el cuestionario de resultados funcionales del sueño se obtuvo de media un 12.6. Chang et al (35), estableció un IAH de 1.99 eventos/hora, saturación de oxígeno más baja (NSD) de 90.89±5.85 y un índice de ronquidos de 78.11±113.93. Gasparini et al (25) su muestra tenía un IAH medio de 29,4 eventos/hora. Lee et al 2017 (34), en su estudio todos los pacientes tenían un puntaje de AHI<5 eventos/hora y no se les diagnosticó SAOS. Trabajo Fin de Grado M.ª del Carmen Toscano Belloso 21 Criterios diagnósticos de inclusión del SAHOS: Lee et al (2015) (16) contempla como criterios de inclusión para su estudio que los pacientes hayan sido diagnosticados de Apnea Obstructiva del Sueño (OSA) por estudio polisomnográfico (PSG), que sean mayores de 19 años, haber recibido cirugía de MMA con técnicas de Le Fort I mandibular, y osteotomía sagital bilateral mandibular y avance del tubérculo geniano (GTA), presencia de radiografías e historia clínica completa y adecuada, y un seguimiento postquirúrgico de 11 meses y, como criterios de exclusión, el haberse sometido previamente a otro proceso de cirugía ortognática. Chen et al (36), establecieron como criterio de inclusión para su estudio el seguimiento radiográfico de al menos 1 año de los pacientes, ausencia de traumatismo, asimetría facial o cualquier otra anomalía craneofacial congénita y que el paciente se encuentre aún en etapa de desarrollo y crecimiento mandibular. Rosário et al (31), establecieron que los pacientes no podían tener antecedentes de traumatismo facial, cirugías faciales previas, paladar hendido, labio leporino y enfermedades sistémicas que no estén controladas. Lee et al 2017 (34) excluyó de su estudio a todo paciente que tuviera desviación septal grave, rinitis hipertrófica crónica, hipertrofia amigdalar, asma, problemas respiratorios y a fumadores. Chang et al (35), seleccionaron para su estudio a pacientes con labio leporino o paladar hendido unilateral, pacientes con necesidades de someterse a cirugía ortognática por retrusión maxilar y presencia de maloclusión y pacientes que hayan completado su desarrollo y, por otro lado, excluyeron de su estudio a pacientes que padecieran otra anomalía craneofacial, que se hayan sometido a cirugía de tejidos blandos hace menos de un año y que tuvieran otros problemas médicos que contraindiquen la cirugía ortognática. Boyd et al (33), incluyeron a pacientes que tuvieran la mayoría de edad (18 años), con diagnóstico de AOS (IAH<15 eventos/hora) diagnosticado por PSG, incompatibilidad con el tratamiento de CPAP, pacientes dispuestos a someterse a PSG postoperatorio a corto plazo (3-6 meses) y a largo plazo (≥ 2 años) y excluyeron a aquellos que se sometieron a cirugía ortognática previa aislada del tratamiento para OSA, pacientes con poca probabilidad de regresar a largo plazo para el estudio y de conceder el consentimiento informado. Trabajo Fin de Grado M.ª del Carmen Toscano Belloso 28 Biomed Res Int [Internet]. 2015 [cited 2018 Mar 7];2015:439847. Available from: http://www.hindawi.com/journals/bmri/2015/439847/ 26. Friedman M, Ibrahim H, Lee G, Joseph NJ. Combined uvulopalatopharyngoplasty and radiofrequency tongue base reduction for treatment of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Otolaryngol - Head Neck Surg [Internet]. 2003 Dec [cited 2018 May 11];129(6):611–21. 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