Resultados del proyecto docente y auditado del cáncer de recto de la Asociación Española de Cirujanos. Seis años desde su inicio.

O iginal Resul ados del p oyec o docen e y audi ado del ca ´nce de ec o de la Asociacio ´n Espan ˜ola de Ci ujanos. Seis an ˜os desde su inicio § He ´c o O iz a, *y An onio Codina b,c , en ep esen acio ´n del G upo Colabo ado del P oyec o Vikingo ^ a Depa amen o de Ciencias de la Salud, Uni e sidad Pu´ blica de Na a a, Pamplona, Espan ˜a b Seccio ´n de Colop oc ologı´a, Asociacio ´n Espan ˜ola de Ci ujanos c Se icio de Ci ugı´a, Hospi al Uni e si a io Josep T ue a, Ge ona, Espan ˜a c i e s p . 2 0 1 3 ; 9 1 ( 8 ) : 4 9 6 – 5 0 3 in o macio´ n del a ı´culo His o ia del a ı´culo: Recibido el 5 de eb e o de 2013 Acep ado el 20 de eb e o de 2013 On-line el 20 de julio de 2013 Palab as cla e: Ca ´nce de ec o Recidi a local Mo alidad P og ama docen e Regis o de ca ´nce de ec o e s u m e n In oduccio ´n: El P oyec o del Ca ´nce de Rec o de la Asociacio ´n Espan ˜ola de Ci ujanos se inicio ´ en el an ˜o 2006. El obje i o p incipal de es e es udio obse acional ha sido e alua los esul ados conseguidos po los hospi ales o mados en el pe iodo 2006-2011 pa a alo a si es a inicia i a ha pe mi ido consegui los es a ´nda es de calidad obse ados en el No wegian Rec al Cance P ojec . Me ´ odos: En e ma zo de 2006 y junio de 2012 se ha incluido en el egis o una coho e de 10.006 pacien es a ados po 79 hospi ales incluidos en el p oyec o en e 2006 y 2011. En 8.706 (94,5%) se p ac ico ´una eseccio ´n del ec o. La eseccio ´n se conside o ´palia i a en 1.156 pacien es, con me a ´s asis en el diagno ´s ico o po que la eseccio ´n ue R2. El nu´ me o de esecciones de ec o con in encio ´n cu a i a analizado ue 7.396 (80,3%). Las medidas de esul ado ue on: las asas de ecidi a local, me a ´s asis y supe i encia. Resul ados: Con una mediana de seguimien o de 19,0 ( ango in e cua ı´lico [8,00-33,0]) meses, la asa de ecidi a local ue 7,7 (9,1-6,2), la de me a ´s asis en el seguimien o de 23,4 (25,6-21,1) y la de mo alidad 25,9 (28,1-23,7). Conclusio ´n: Es e es udio ha pe mi ido conoce que los esul ados oncolo ´gicos de los hospi- ales espan ˜oles que pa icipan en el P oyec o del Ca ´nce de Rec o de la Asociacio ´n Espan ˜ola de Ci ujanos son simila es a los obse ados en el No wegian Colon and Rec al Cance P ojec . # 2013 AEC. Publicado po Else ie Espan ˜a, S.L. Todos los de echos ese ados. § Es e abajo ue p esen ado como ponencia en el 29 Cong eso Nacional de Ci ugı´a. Mad id 2012. Resul ados pa ciales ue on publicados en Colo ec al Dis. 2013;15(5):544-551. doi:10.1111/codi.12141. *Au o pa a co espondencia. Co eo elec o ´nico: [email p o ec ed] (H. O iz). ^ Los nomb es de los componen e del G upo Colabo ado del P oyec o Vikingo (an ˜os 2006-2011) apa ecen elacionados en el anexo 1. CIRUGI ´A ESPAN ˜OLA www.else ie .es/ci ugia 0009-739X/$ – see on ma e # 2013 AEC. Publicado po Else ie Espan ˜a, S.L. Todos los de echos ese ados. h p://dx.doi.o g/10.1016/j.ci esp.2013.02.005 In oduccio ´n Los esul ados del a amien o del ca ´nce de ec o en Espan ˜a son desconocidos. En el an ˜o 2002, la Asociacio ´n Espan ˜ola de Ci ujanos (AEC) hizo una encues a olun a ia a 43 hospi ales de odas las comunidades au o ´nomas, sob e los esul ados del a a- mien o del ca ´nce colo ec al 1 en la que se puso de mani ies o que la escisio ´n del meso ec o no se empleaba de o ma u ina ia. Adema ´s, en el es udio no se ecogie on los esul ados de a iables ana omopa olo ´gicas ac ualmen e conside adas como imp escindibles pa a e alua el esul ado de la ci ugı´a: la asa de pe o aciones y la in asio ´n del ma gen ci cun e encial, y ampoco se ecogie on las a iables de esul ado oncolo ´gico: ecidi a local (RL), me a ´s asis y supe i encia. Pa a conoce , y si e a posible mejo a , los esul ados del a amien o de es a en e medad en nues o paı´s, la AEC in odujo en el an ˜o 2006 un p oyec o docen e y audi ado 2 inspi ado en el No wegian Colon and Rec al Cance P ojec 3 , con el que en No uega se habı´a conseguido, a ni el de oda la poblacio ´n, unas asas de RL y supe i encia simila es a las publicadas po cen os conside ados de excelencia en el mundo 4 . An e la ca encia de da os p e ios en Espan ˜a, pa a e alua los esul ados de es e p oyec o en nues o paı´s, se conside- a on los esul ados conseguidos en No uega como el pa o ´n de medida. El obje i o de es e es udio ha sido e alua los esul ados conseguidos po los g upos mul idisciplina es (GMD) de los hospi ales o mados en el pe iodo 2006-2011 pa a alo a si es a inicia i a docen e y audi ada ha pe mi ido consegui los es a ´nda es de calidad obse ados en el No wegian Rec al Cance P ojec . Me ´ odos Cu sos Desde el an ˜o 2006, la AEC ha pa ocinado unos cu sos anuales pa a la o macio ´n de GMD. Las bases de es e p oyec o se han desc i o p e iamen e 5 . En los cu sos se explica on: las bases de la ci ugı´a de escisio ´n del meso ec o, el manejo del espe ´cimen y la o ma de ealiza el in o me de acue do al me ´ odo de Qui ke 6 , en a izando la impo ancia del es udio del ma gen de eseccio ´n ci cula , y la alo acio ´n de la calidad del meso ec o y la es anda izacio ´n de la e ´cnica de la esonancia magne ´ ica de acue do al me ´ odo de B own 7 . Todos es os cu sos se basa on en demos aciones en di ec o. Regis o Se es ablecio ´un egis o cen alizado con una base de da os especı´ ica. En la base se in oduje on los pacien es en 4 ca ego ı´as: 1) no ope ados; 2) ope aciones no esec i as: lapa o omı´a o lapa oscopia explo ado as, es oma como u´ nico ges o y de i aciones; 3) eseccio ´n local y 4) eseccio ´n ec al: eseccio ´n an e io , ampu acio ´n abdominope ineal, ope acio ´n de Ha mann, p oc ocolec omı´a y exen e acio ´n pe ´l ica. Cada hospi al designo ´a un ci ujano esponsable pa a la ecogida de da os y el en ı´o de los mismos al egis o. Las a iables incluidas en la base de da os han sido las siguien es: ca ac e ı´s icas de los pacien es, ipo de ci ugı´a, complicacio- nes pos ope a o ias, a amien o neoadyu an e y adyu an e, y los da os del seguimien o: RL, me a ´s asis y mo alidad. El es adio umo al se de e mina median e la clasi icacio ´n TNM (Ame ican Join Commi ee on Cance [AJCC] s ages I–IV; 5 h edi ion) 8 . Keywo ds: Rec al cance Local ecu ence Mo ali y Teaching p og amme Rec al cance egis y The Spanish Associa ion o Su geon’s audi ed eaching p og amme o ec al cance . Resul s a e six yea s a b s a c Backg ound: The Spanish Rec al Cance P ojec o he Spanish Associa ion o Su geons was es ablished in 2006. The main objec i e o his obse a ional s udy was o assess he esul s ob ained by he hospi als ained in he pe iod 2006-2011, in o de o e alua e whe he his ini ia i e has allowed achei emen o he obse ed quali y s anda ds in he No wegian Rec al Cance P ojec . Me hods: Be ween Ma ch 2006 and June 2012 a coho o 10,006 pa ien s ea ed du ing 2006- 2011 in 79 hospi als we e included in he p ojec egis y. In 8.706 (94.5%) pa ien s a ec al esec ion was pe o med. In 1.156 pa ien s diagnosed wi h me as ases o an R2- esec ion, he esec ion was conside ed pallia i e. The numbe o ec al esec ions wi h cu a i e in en analyzed was 7.396 (80.3%). The ou come measu es o he p og am e ec i eness we e local ecu ence, me as ases and su i al. Resul s: A e a median ollow-up pe iod o 19.0 mon hs (in e qua ile ange [8.00-33.0]), local ecu ence a e was 7.7 (9.1-6.2); me as ases, 23.4 (25.6-21.1), and mo ali y 25.9 (28.1- 23.7). Conclusion: This s udy shows ha he oncological esul s achie ed by he Spanish hospi als pa icipa ing in he Rec al Cance P ojec o he Spanish Associa ion o Su geons a e simila o hose obse ed in he No wegian Colon and Rec al Cance P ojec . # 2013 AEC. Published by Else ie Espan ˜a, S.L. All igh s ese ed. c i e s p . 2 0 1 3 ; 9 1 ( 8 ) : 4 9 6 – 5 0 3 497 El p oyec o ue ap obado po los Comi e ´s de E ´ ica de los cen os incluidos. De iniciones y es a ´nda es Se conside a on umo es de ec o (CIE20) los si uados en los u´ l imos 15 cm medidos desde el ma gen anal median e ec oscopia ı´gida en la e i ada o median e RM. Se conside a on como esecciones palia i as las que se p ac ica on a los pacien es con me a ´s asis diagnos icadas du an e el es udio p eope a o io o en la ope acio ´n, asociadas o no a la p esencia de umo mic osco ´pico esidual en la pel is (R2). Se conside a on como esecciones cu a i as odas las dema ´s, independien emen e de que en el espe ´cimen hubie a in asio ´n mic osco ´pica de los ma ´ genes dis al o ci cula (1 mm) y de que se hubie a pe o ado el ec o o el umo du an e la ope acio ´n. La RL se de inio ´como la eapa icio ´n de la en e medad en la pel is, incluyendo la anas omosis y la he ida pe ineal, independien emen e de que el pacien e u ie a me a ´s asis a dis ancia. La ecidi a aislada en los o a ios se conside o ´como me a ´s asis. Seguimien o La in o macio ´n del seguimien o se en io ´anualmen e al egis o. Anualmen e el egis o en iaba a cada hospi al un in o me de sus esul ados compa ados con el p omedio de los hospi ales incluidos en el p oyec o. Es a u´ l ima in o macio ´n se incluyo ´en la pa ´gina web de la AEC 9 . Ana ´lisis es adı´s ico Las a iables con inuas se p esen an como media y des iacio ´n es a ´nda o mediana con ango in e cua ı´lico (cua il 1/cua il 3). Las a iables ca ego ´ icas se p esen an como alo es absolu os y po cen ajes. Las a iables ca ego ´ icas ue on compa adas median e el es de independencia x 2 . Pa a el ana ´lisis de las a iables con inuas se emplea on los es de la de S uden y el de K uskal-Wallis. Los esul ados elacionados con la incidencia de RL, me a ´s asis y supe i encia se p esen a on como el nu´ me o o al de e en os (se conside o ´que los pacien es es aban en iesgo de expe imen a los e en os indicados has a el allecimien o, la pe ´ dida de seguimien o po cambio de ciudad de esidencia o inalizacio ´n del seguimien o a los 5 an ˜os). La incidencia de es os e en os se es imo ´median e el me ´ odo de Kaplan-Meie . Despue ´s de e alua la p opo cionalidad y la linealidad de los haza d a ios (HR), la posibilidad especı´ ica del HR de cada e en o se es udio ´median e el me ´ odo de eg esio ´n de iesgos p opo cionales de Cox. Los po enciales ac o es de con usio ´n, ales como edad, sexo, es adio umo al, a amien os neoad- yu an e y adyu an e, ue on incluidos en los modelos. El HR se p esen a con el in e alo de con ianza del 95% (IC 95%). Todas las a iables signi ica i as ue on incluidas en el ana ´lisis inal. La a iables de con usio ´n con una asociacio ´n ma ginal (p < 0,15) ue on incluidas en el modelo y solo se e i aban si no cambiaban signi ica i amen e la p obabilidad del modelo ni las es imaciones de las es an es a iables en el mismo. Si una a iable ue signi ica i a en el ana ´lisis de la RL pe o no en el de la supe i encia, o ice e sa, se incluyo ´en ambos modelos de eg esio ´n. Los da os ue on analizados con el paque e es adı´s ico R e sio ´n 2.11 (R Founda ion o S a is ical Compu ing, Viena, Aus ia). Resul ados Gene al Un ana ´lisis pa cial y, con una me odologı´a de es udio di e en e, de los esul ados de es e p og ama ha sido publicado ecien emen e 15 . En e los an ˜os 2006 y 2011 se o ma on los GMD de 92 cen os. De ellos, 13 abandona on el p oyec o po no cumpli con los comp omisos eque idos de en ı´o de da os an o de nue os pacien es como de e isiones de los ope ados. O os 4 deja on el p oyec o po las mismas azones, pe o ol ie on a solici a su inclusio ´n, y epi ie on el p oceso o ma i o cuando sol en a on sus p oblemas. Los esul ados que se p esen an incluyen los apo ados po los 79 hospi ales, cuyos GMD se o ma on en e los an ˜os 2006 y 2011, en el pe iodo comp endido en e ma zo de 2006 y junio de 2012. Se han egis ado 10.006 pacien es. De ellos, 639 no ue on ope ados y los egis os de o os 151 ca ecı´an de una in o macio ´n comple a po lo que no se han enido en cuen a pa a hace los ana ´lisis. El diag ama de lujo de las ope aciones ealizadas se mues a en la igu a 1. De los 9.211 pacien es ope ados, en 8.706 (94,5%) se p ac ico ´una eseccio ´n del ec o y, de ellos, la eseccio ´n se conside o ´palia i a en 1.156 (12,5%) casos, po p esen a me a ´s asis o po que la eseccio ´n ue R2. Adema ´s, y pa a compa a los esul ados de es e es udio con los del No wegian Colon and Rec al Cance P ojec se excluye on de los ana ´lisis las p oc ocolec omı´as y las exen e aciones pe ´l icas, po lo que el nu´ me o de esecciones de ec o con in encio ´n cu a i a analizado ue 7.396 (80,3%). Las ca ac e ı´s icas de los pacien es y de los umo es, ası´ como el ipo de ope acio ´n y los da os de en e medad, se de allan en la abla 1. Resul ados oncolo ´gicos de las ope aciones cu a i as Con una mediana de seguimien o de 19,0 ( ango in e cua ı´lico 19,0 [8,00-33,0] meses, la asa de RL ue 7,7 [9,1-6,2] ( ig. 2), la de me a ´s asis en el seguimien o de 23,4 [25,6-21,1] ( ig. 3) y la de mo alidad 25,9 [28,1-23,7] ( ig. 4). Los ac o es que in luye on en la apa icio ´n de RL se de allan en la abla 2. El ge ´ne o masculino, la localizacio ´n dis al del umo en el ec o, los es adios ma ´s a anzados, la pe o acio ´n del umo o del ec o du an e la ope acio ´n, la in asio ´n del ma gen de eseccio ´n ci cula y la in e encio ´n de Ha mann aumen a on la p obabilidad de p esen a una RL. Los ac o es que in luye on en la mo alidad se de allan en la abla 3. Adema ´s de odos los mencionados pa a la RL, la edad y la calidad del meso ec o ambie ´n in luye on nega i amen e en la supe i encia. c i e s p . 2 0 1 3 ; 9 1 ( 8 ) : 4 9 6 – 5 0 3498 E ec os ad e sos Las asas de: mo alidad ope a o ia, complicaciones, dehis- cencia anas omo ´ ica y eope aciones de los pacien es a ados con una eseccio ´n del ec o ue on: 3, 42,1, 8,8 y 8,4%, espec i amen e. Discusio ´n Las asas de ecidi a local, me a ´s asis en el seguimien o y de supe i encia obse adas en es e es udio han sido simila es a las p esen adas en la ul ima ac ualizacio ´n del egis o del Resección local (2,6%) n = 242 Resección cu a i a 80,3% n = 7396 Resección palia i a 12,5% n=1156 1062 M1 o al M0-R2 94 P ocedimien os no esec i os (2,8%) n = 263 P oc ocolec omía (1,1%) n = 104 Exen e ación pél ica (0,5%) n = 50 Pacien es ope ados n = 9211 Resección de ec o 94,5% n = 8706 Figu a 1 – Diag ama de lujo de los pacien es incluidos en el es udio. Tabla 1 – Ca ac e ı ´s icas de los 7.396 pacien es es udiados n Po cen aje n o al Edad media (DE) 67,7  11,4 7.396 Ge ´ne o: a o ´n 4.876 65,9 Localizacio ´n del umo 7.396 0-5 2.294 31 6-10 3.369 45,6 11-15 1.733 23,4 Es adio ana omopa olo ´gico 7.396 ypT0 a 708 9,6 I 2.158 29,2 II 2.256 30,5 III 2.274 30,7 Neoadyu ancia 4.492 60,9 7.396 Tipo de eseccio ´n 7.396 Reseccio ´n an e io 5.038 68,1 Ampu acio ´n abdominope ineal 1.747 23,6 Ha mann 611 8,3 Calidad del meso ec o 7.205 Meso ec al 5.657 78,5 In ameso ec al 1.048 14,5 Muscula 500 6,9 Pe o acio ´n 361 4,9 7.392 In asio ´n del ma gen de eseccio ´n ci cula 696 9,4 7.367 c i e s p . 2 0 1 3 ; 9 1 ( 8 ) : 4 9 6 – 5 0 3 499 No wegian Colon and Rec al Cance P oyec : 8, 19 y 73, espec i amen e 10,11 . A pesa de es os esul ados sa is ac o ios, la compa acio ´n de los esul ados del egis o espan ˜ol con el no uego iene a ias limi aciones. En el inicio del p oyec o no uego en 1993, los 55 hospi ales de No uega ue on in i ados a pa icipa en el mismo. De es e nu´ me o inicial de hospi ales, en la ac ualidad solo pe manecen en el p oyec o 25. Los es an es se e i a on y deja on de ope a olun a iamen e es a en e medad o se les p ohibio ´ a a a es os en e mos a pa i del an ˜o 2000 cuando el p oyec o ue inanciado po las au o idades sani a ias no uegas. Po el con a io, en el p oyec o espan ˜ol, los hospi ales con una casuı´s ica in e io a 12 pacien es po an ˜o no han sido admi idos a pa icipa , siguiendo las expe iencias y ecomen- daciones de los egis os de No uega 12 y Suecia 13 , ya que en ellos habı´an obse ado que los cen os con casuı´s icas como las indicadas enı´an unas asas de RL que duplicaban las de los cen os con casuı´s icas mayo es. Las asas de supe i encia ambie ´n e an es adı´s icamen e di e en es y signi ica i as a las de los cen os con mayo casuı´s ica. Po o a pa e, nues os esul ados, apa en emen e iguales a los obse ados en No uega, pueden es a in luidos po la mayo u ilizacio ´n de los a amien os neoadyu an es. En el egis o espan ˜ol, la asa de pacien es que eciben es e a amien o es del 61%, mien as que en el No wegian Colon and Rec al Cance P ojec es a ci a es, en el u´ l imo ana ´lisis, 35% 10,11 . El e ec o de con usio ´n que la neoadyu ancia pueda ene en es os esul ados se puede analiza con ma ´s p o undidad cuando se compa an los esul ados de un es udio p e io al p oyec o espan ˜ol con los obse ados en o o p og ama educacional desa ollado en el condado de Es ocolmo 14 . En es e u´ l imo, la asa de RL a 2 an ˜os ue del 6% en 381 pacien es ope ados median e escisio ´n del meso ec o y a ados con adio e apia de ciclo co o. Es e esul ado es compa able al 4,7% obse ado en un es udio p e io al p oyec o espan ˜ol sob e 3.213 pacien es, en el que la adio e apia se empleo ´en el 61% de los pacien es 15 , mien as que en el p oyec o no uego la asa de RL ue del 10% cuando solo se u ilizo ´un a amien o neoadyu an e en el 8% de los pacien es. Po an o, los esul ados p esen ados pueden se debidos a una mejo ı´a de la calidad de la ci ugı´a en nues o paı´s o a un uso ma ´s ecuen e de los a amien os neoadyu an es. Po o a pa e, o a limi acio ´n del es udio puede se la calidad de los da os. En el egis o no uego la p esencia de un ca ´nce debe se in o mada de o ma obliga o ia po el pa o ´logo y la de la ecidi a local, an o po el ci ujano como po el pa o ´logo. Adema ´s, odos los pacien es pueden se seguidos en cualquie hospi al de paı´s po que los ciudadanos ienen un documen o de iden i icacio ´n empleado como nu´ me o de his o ia. Po el con a io, en Espan ˜a no hay un egis o de umo es, no hay obligacio ´n de decla a la ecidi a, no hay o ma segu a de segui a los pacien es cuando cambian de hospi al y, po u´ l imo, el egis o de cada hospi al es olun a io. Pa a sol en a es as ca encias, se han omado a ias inicia i as con la inalidad de asegu a la calidad de los da os. Algunos aspec os impo an es del p oyec o han sido analizados median e la ealizacio ´n de es udios 16–19 . Po u´ l imo, y al ez ma ´s impo an e, las asas de: pe o acio ´n in aope a o ia del umo o del ec o, mo alidad ope a o ia y 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 012 4891 Meses N: 2859 1446 655 244 24 36 48 60 7396 Meses desde la ope ación Incidencia acumulada 10 20 30 40 50 60 Figu a 2 – Incidencia acumulada de ecidi a local. 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 0 7396 Meses N: 4729 2711 1376 621 231 12 24 Meses desde la ope ación Incidencia acumulada 36 48 60 10 20 30 40 50 60 Figu a 3 – Incidencia acumulada de me a ´s asis en el seguimien o. 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 0Meses N: 12 24 36 48 60 7396 4955 2921 1474 660 245 10 20 Meses desde la ope ación Supe i encia 30 40 50 60 Figu a 4 – Incidencia acumulada de mo alidad. c i e s p . 2 0 1 3 ; 9 1 ( 8 ) : 4 9 6 – 5 0 3500 dehiscencia anas omo ´ ica, a iables que indican la calidad del ci ujano y que no ag ada decla a , han sido simila es a las edi adas en No uega en 2002 3 y peo es que las obse adas po Wibe e al. 11 , en 2012: 4, 1 y 6%, espec i amen e. De los esul ados de es e es udio, llama la a encio ´n que la ampu acio ´n abdominope ineal no ha enido in luencia en la asa de ecidi a local ni en la de supe i encia. Es os esul ados, que coinciden con los del No wegian Colon and Rec al Cance P ojec , es a ´n en con adiccio ´n con la endencia ac ual a conside a la ampu acio ´n abdominope ineal como una ope acio ´n que o ece peo es esul ados que la eseccio ´n an e io 20,21 . Teniendo en cuen a que la asa de RL de es e es udio es a ´en el ango de los es udios que indican que la ampu acio ´n es una ope acio ´n peo , la u´ nica explicacio ´n es la suge ida po Wibe e al. 22 , los cuales indican que es la al u a del umo en el ec o y no el ipo de ope acio ´n la causa de los Tabla 2 – Fac o es de iesgo pa a la apa icio ´n de ecidi a local Va iable Recidi a Haza d a io IC 95% p Haza d a io IC 95% p No n = 7.150 (96,7%) Sı´ n = 246 (3,3%) Edad ( e e encia: una de ´cada) 6,77 (1,13) 6,69 (1,30) 1,02 0,91; 1,14 0,781 0,94 0,84; 1,05 0,267 Ge ´ne o ( e e encia: muje ) 4.703 (65,8) 173 (70,3) 1,27 0,96; 1,67 0,090 1,35 1,02; 1,78 0,037 Al u a del umo en el ec o ( e e encia: 11-15 cm) 0-5 cm 2.196 (30,7) 89 (39,8) 2,36 1,59; 3,52 <0,001 2,48 1,49; 4,11 <0,001 6-10 cm 3.253 (45,5) 116 (47,2) 1,99 1,34; 2,94 0,001 2,23 1,47; 3,38 <0,001 Es adio umo al pa olo ´gico ( e e encia: es adio I) 0 698 (9,76) 10 (4,07) 0,86 0,42; 1,73 0,664 0,90 0,44; 1,83 0,772 II 2.181 (30,5) 75 (30,5) 2,09 1,40; 311 <0,001 1,56 1,03; 2,35 0,034 III 2.149 (30,1) 125 (50,8) 3,57 2,46; 5,17 <0,001 2,36 1,59; 3,49 <0,001 T a amien o neoadyu an e (Re e encia: no) 4.349 (61) 143 (58,4) 0,89 0,69; 1,15 0,362 0,92 0,69; 1,22 0,571 Tipo de eseccio ´n ( e e encia: eseccio ´n an e io ) Ampu acio ´n abdominope ineal 1.671 (23,4) 75 (30,9) 1,93 1,45; 2,57 <0,001 1,05 0,69; 1,60 0,806 Ha mann 563 (7,87) 48 (19,5) 4,06 2,91; 5,68 <0,001 2,63 1,82; 3,78 <0,001 Pe o acio ´n ( e e encia: no) 308 (4,31) 53 (21,5) 6,14 4,53; 8,33 0,000 2,87 2,01; 4,08 <0,001 In asio ´n del ma gen ci cun e encial ( e e encia: no) 620 (8,71) 76 (31) 5,12 3,91; 6,72 0,000 2,92 2,13; 4,0 <0,001 Calidad del meso ec o ( e e encia: meso ec al) In ameso ec al 1.006 (14,4) 42 (17,5) 1,45 1,03; 2,03 0,034 1,16 0,82; 1,64 0,395 Muscula 460 (6,6) 40 (16,7) 3,15 2,22; 4,45 <0,001 1,45 0,99; 2,14 0,058 Tabla 3 – Fac o es de iesgo pa a la mo alidad Va iable Exi us Haza d a io IC 95% p Haza d a io IC 95 p No n = 6.475 (87,5%) Sı´ n = 921 (12,5%) Edad ( e e encia: una de ´cada) 6,70 (1,1) 7, 28 (1, 1) 1,72 1,61; 1,84 0,000 1,58 1,48; 1,70 <0,001 Ge ´ne o: homb e ( e e encia: muje ) 4.243 (65,5) 633 (68,7) 1.17 1,02; 1,35 0,027 1,27 1,10; 1,47 <0,001 Al u a del umo en el ec o ( e e encia: 11-15 cm) 0-5 cm 1.970 (30,4) 324 (35,2) 1,34 1,12; 1,60 0,002 1,40 1,09; 1,79 0,008 6-10 cm 2.957(45,7) 412 (44,7) 1,20 1,01; 1,43 0,036 1,32 1,10; 1,59 0,003 Es adio umo al pa olo ´gico ( e e encia: es adio I) 0 674 (19,4) 34 (3,7) 0,60 0,41; 0,86 0,006 0,74 0,51; 1,08 0,12 II 2.000 (30,9) 256 (27,8) 1,44 1,19; 1,74 <0,001 1,23 1,01; 1,50 0,043 III 1.820 (28,1) 454 (49,3) 2,60 2,18; 3,09 0,000 2,27 1,89; 2,72 <0,001 T a amien o neoadyu an e ( e e encia: no) 4.031 (62,4) 461 (50,3) 0,64 0,57; 0,73 <0,001 0,83 0,72; 0,96 0,013 Tipo de eseccio ´n ( e e encia: eseccio ´n an e io ) Ampu acio ´n abdominope ineal 1.491 (23) 256 (27,8) 1,59 1,37; 1,85 <0,001 1,16 0,92; 1,45 0,203 Ha mann 438 (6,6) 176 (18,8) 3,46 2,91; 4,11 0,000 1,95 1,62; 2,36 <0,001 Pe o acio ´n ( e e encia: no) 277 (4,3) 84 (9,1) 2,10 1,68; 3,63 <0,001 1,34 1,05; 1,71 0,02 In asio ´n del ma gen ci cun e encial ( e e encia: no) 512 (7,94) 184 (20) 2,69 2,29; 3,17 0,000 1,73 1,45; 2,07 <0,001 Calidad del meso ec o ( e e encia: meso ec al) In ameso ec al 866 (13,7) 182 (20,2) 1,55 1,31; 1,83 <0,001 1,27 1,08; 1,51 0,005 Muscula 418 (6,6) 82 (9,1) 1,56 1,24; 1,96 <0,001 0,99 0,77; 1,26 0,015 c i e s p . 2 0 1 3 ; 9 1 ( 8 ) : 4 9 6 – 5 0 3 501 esul ados. No obs an e, es e aspec o me ece un es udio especı´ ico. Tambie ´n se deben esal a los malos esul ados obse ados con la ope acio ´n de Ha mann, lo que ha lle ado a exclui es a desde es e an ˜o de los ana ´lisis anuales de la base de da os, al igual que ac ualmen e se hace en No uega. Las causas de es os esul ados, al igual que en el caso an e io , me ecen un es udio ma ´s de allado. La inicia i a lle ada a cabo en No uega ha p omo ido en Eu opa un cambio de ac i ud espec o al a amien o del ca ´nce de ec o basado en la mejo ı´a de la compe encia de los GMD, median e un componen e docen e y, ma ´s impo an e, si cabe, de un egis o p ospec i o de la ac i idad 23–25 . Desg aciada- men e, es e mo imien o cul u al no ha lle ado a p omo e un egis o nacional en Espan ˜a man enido po las au o idades sani a ias, aunque es a es a egia de audi o ı´a y egis o ha mejo ado de o ma d ama ´ ica los esul ados del a amien o del ca ´nce de ec o en los paı´ses que la han implemen ado 10,11,26 , has a el pun o de que los esul ados oncolo ´gicos que han enido en el ca ´nce de ec o han sido mejo es que los obse ados en el ca ´nce de colon, po lo que en la ac ualidad la ci ugı´a del colon ambie ´n se ha sec o ializado en esos paı´ses. Es di ı´cil deci si los esul ados ob enidos en es e p oyec o se deben a la ac i idad docen e del mismo o al egis o de los esul ados, e incluso si ha supues o alguna mejo a en cada hospi al, aspec o que es a ´po de e mina median e ana ´lisis de esul ados a pa i de la casuı´s ica. Conclusio ´n Es e es udio ha pe mi ido conoce los esul ados de un g upo de hospi ales espan ˜oles que han pa icipado en el p oyec o del ca ´nce de ec o de la AEC consis en e en un p oceso docen e de GMD pa a aumen a la compe encia y un egis o cen alizado de los esul ados. Adema ´s, ha pe mi ido comp oba que las asas de: ecidi a local, me a ´s asis en el seguimien o y de supe i encia obse adas es a ´n en los angos de calidad de los egis os poblacionales conside ados como los es a ´nda es de e e encia en el a amien o de es a en e medad. Financiacio ´n Es e p oyec o ha sido inanciado con las siguien es ayudas de in es igacio ´n: FIS nu´ me o 05/2276 y Conseje ı´a de Sanidad del Gobie no de Na a a 58/2008. Con lic o de in e eses Los au o es decla an no ene ningu´ n con lic o de in e eses. Ag adecimien os Los au o es ag adecen el abajo de Ana Lo ´pez Ca balledo po su ines imable labo como sec e a ia desin e esada del p oyec o. Anexo 1. G upo colabo ado del P oyec o Vikingo (an ˜os 2006-2011) Hospi al Vi gen de la A ixaca (Juan Luja ´n Monpean); Hospi al Bell i ge (Dome ´nico F acal ie i, Sebas iano Biondo); Complejo Hospi ala io de Na a a (Ped o A menda ´ iz Rubio, Ma io de Miguel Velasco); Hospi al Clı´nico de Valencia (Alejand o Espı´ Macı´as); Hospi al Josep T ue a (An onio Codina Cazado ); Hospi al de Sagun o (Ma ı´a D. Ruiz Ca mona); Hospi al Vall d’Heb o ´n (Eloy Espin Basany); Hospi al La Fe (Rosana Palası´ Gime ´nez); Complejo Hospi ala io Ou ense (Albe o Pa ajo Cal o); Hospi al Ge mans T ias i Pujol (Ignasi Camps Ausa `s, Ma a Pin ˜ol Pascual); Hospi al Gene al Mo ales Mesegue (En ique Pellice F anco); Hospi al Lluı´s Alcanyis (Vicen Viciano Pascual); Complejo Asis encial Bu gos (E elio Alonso Alonso); Hospi al del Ma (Miguel Pe a Roma ´n); Complejo Hospi ala io de Vigo Hospi al Meixoei o (Te esa Ga cı´a Ma ı´nez, En ique Casal Nu´ n ˜ez); Complejo Asis encial Sala- manca (Jacin o Ga cı´a Ga cı´a); Hospi al G ego io Ma an ˜o ´n (Ma cos Rod ı´guez Ma ı´n); Hospi al To eca ´ denas (A ´ngel Reina Dua e); Hospi al Gene al de Valencia (Jose ´Roig Vila); Hospi al Txago i xu (Jose ´E as i Alus iza); Hospi al Donos ia (Jose ´And e ´s Mu´ gica Ma i ena); Hospi al Reina So ı´a (Jose ´ Go ´mez Ba badillo); Hospi al Ca los Haya (Jose ´An onio To al Ma a, Manuel Ruiz Lo ´pez, San iago Me a Velasco); Hospi al Juan Ramo ´n Jime ´nez (Rica do Rada Mo gades, Mo ´nica O elogio O ozco); Hospi al A nau de Vilano a de Valencia (Na alia U ibe Quin ana); Hospi al Gene al de Je ez (Juan de Dios F anco Oso io); Hospi al Gene al Uni e si a io de Elche (An onio A oyo Sebas ia ´n), Hospi al A nau de Vilano a de Le ´ ida (Jose ´ En ique Sie a G an ˜o ´n); Hospi al San a C eu i San Pau (Pila He na ´ndez Casano as); Hospi al Clı´nico Uni e si a io de San iago de Compos ela/Uni e sidad de San iago de Compos- ela (Jesu´ s Pa edes Co o e ´); Hospi al Uni e si a io de Jae ´n (Gab iel Ma ı´nez Gallego); Hospi al Clı´nico San Ca los (Fe nando Jime ´nez Escoba ); Hospi al Cabuen ˜es (Guille mo Ca en ˜o Villa eal); Hospi al Gene al de Albace e (Jesu´ s Ci uen- es Te ´ba ), Hospi al Miguel Se e (Jose ´Monzo ´n Abad); Hospi al Xe al de Lugo (Olga Maseda Dı´az); Hospi al Uni e si- a io de Fuenlab ada (Daniel Hue ga A ´l a ez); Hospi al Clı´nico y P o incial de Ba celona (Calin Pa el Mihai); Hospi al Joan XXIII (Fe nando G is Y ayzoz); Hospi al Vi gen de las Nie es (Inmaculada Segu a Jime ´nez, Pablo Palma Ca azo); Hospi al Nues a Sen ˜o a de la Candela ia (Jose ´G ego io Dı´az Mejı´as); Complejo Hospi ala io de Badajoz (Jose ´Luis Jime ´nez Redondo); Hospi al Clı´nico Uni e si a io San Cecilio (F ancisco Pe ´ ez Benı´ ez); Hospi al Galdakao (Vicen e Po ugal Po as); Hospi al Requena (Juan C. Be nal Sp ekelsen); Hospi al Gene al Alican e (Fe ´lix Lluis Casajuana); Hospi al Vi gen Maca ena (Luis Capi a ´n Mo ales); Hospi al Xe al-Cı´es de Vigo (Nie es Ca ´ce es Al a ado); Hospi al In an a So ı´a (Ramo ´n Can e o Cid, Ja ie Ma ı´nez Aleg ı´a); Hospi al Po isa (Al edo Es e ´ ez Diz); Hospi al Vi gen del Rocı´o (Ma ı´a Vic o ia Maes e, Jose ´Manuel Dı´az Pa o ´n); Hospi al San Juan de Dios del Alja a e (Mo ´nica Reig Pe ´ ez, An onio Amaya Co ijo); Hospi al Nues a Sen ˜o a de Sonsoles (Jose ´An onio Ca mona Sa ´ez); Hospi al de Ge a e (Ja ie Jime ´nez Mi amo ´n); Hospi al Gene al de G ano- lle s (Dı´dac Ribe ´i Se a ); Hospi al La Paz (Isabel P ie o Nie o); Complejo Hospi ala io de Leo ´n (Tomas Gonza ´lez de F ancisco, c i e s p . 2 0 1 3 ; 9 1 ( 8 ) : 4 9 6 – 5 0 3502 Amo Tu ienzo F ade); Hospi al D . Pese (Te esa To es Sa ´nchez, E a Ma ı´ Ma ı´nez); Hospi al Gene al Uni e si a io Ra ael Me ´ndez (Se gio Rod igo del Valle Ruiz); Hospi al Gene al Reina So ı´a (Ped o Pa a Ban ˜os); Hospi al San Ped o de Alca ´n a a (F ancisco Rome o Acei uno); Hospi al To e ieja Salud (UTE) (Alessand o Ga cea); Hospi al San a Ma ı´a de Le ´ ida (Rica d Ba lle Sole ´); Hospi al Vi gen del Pue o (Albe o Pe ´ ez Ga cı´a); Hospi al de Sego ia (Guille mo Ais Conde); Hospi al Gene al de L’Hospi ale (Luis O iz de Za ´ a e); Hospi al de Reus (Jesu´ s Sa ´nchez Pe ´ ez); Ins i u o Valenciano de Oncologı´a (IVO) (Ra ael Es e an Es e an); Hospi al de Viladecans (Albe Suei as Gil); Hospi al de C uces (Jose Ma ı´a Ga cı´a Gonza ´lez); Hospi al Ramo ´n y Cajal (Ja ie Die T ill); Hospi al de Manises (Ampa o Solana Bueno); Hospi al la Ribe a Alzi a (F ancisco Ja ie Blanco Gonza ´lez); Hospi al Nues a Sen ˜o a del Rosell (Ana M. Lage La edo); Hospi al de Me ´ ida (Jose ´Luis Domı´nguez T is ancho); Hospi al Fundacio ´n Alco co ´n (Paula Dujo ne Lindenbaum). b i b l i o g a i ´a 1. Ruiz Lo ´pez P, Alcalde J, Rod ı´guez-Cue ´lla E, Landa I, Jau ie a E. P oyec o nacional pa a la ges io ´n clı´nica de p ocesos asis enciales. T a amien o qui u´ gico del ca ´nce colo ec al. I. Aspec os gene ales. Ci Esp. 2002;71:173–80. 2. O iz H. La escisio ´n o al del meso ec o, un p oceso docen e y audi ado de la Asociacio ´n Espan ˜ola de Ci ujanos. Ci Esp. 2007;82:193–4. 3. Wibe A, Mølle B, No s ein J, Ca lsen E, Wiig JN, Heald RJ, e al., No wegian Rec al Cance G oup. A na ional s a egic change in ea men policy o ec al cance – implemen a ion o o al meso ec al excision as ou ine ea men in No way. A na ional audi . Dis Colon Rec um. 2002;45:857–66. 4. Heald R, Husband EM, Ryall RD. The meso ec um in ec al cance su ge y– he clue o pel ic ecu ence. B J Su g. 1982;69:613–6. 5. 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