Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular
Abstract
Este trabajo pretende completar el conocimiento existente en torno a la sedación profunda administrada por enfermeras por lo que puede aportar ideas para futuros estudios, sobre todo de aquellos relacionados con la necesidad de sedación en otros procedimientos cardíacos igualmente complejos. Una evaluación positiva de este tipo de sedación podría generalizar su uso a otros procedimientos cardíacos complejos que se desarrollan en el Laboratorio de Electrofisiología o en el Laboratorio de Hemodinámica.
Full text
TESIS DOCTORAL SEGURIDAD, EFECTIVIDAD Y SATISFACCIÓN CON LA SEDACIÓN PROFUNDA ADMINISTRADA POR ENFERMERAS, EN LA ABLACIÓN DE LAS VENAS PULMONARES EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR Inmaculada Paneque Sánchez-Toscano TESIS DOCTORAL Inmaculada Paneque Sánchez-Toscano Directores Manuel Ángel Calvo Calvo Alonso Pedrote Martínez Departamento de Enfermería Universidad de Sevilla Diciembre, 2015
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular Tesis doctoral presentada por: Inmaculada Paneque Sánchez-Toscano, Diplomada en Enfermería por la Universidad de Sevilla, para optar al GRADO DE DOCTORA Director: Director: Dr. D. Manuel Ángel Calvo Calvo Dr. D. Alonso Pedrote Martínez Profesor del Departamento de Enfermería Médico Adjunto del Servicio de Cardiología Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología Coordinador de la Unidad de Arritmias Universidad de Sevilla Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla Departamento de Enfermería Universidad de Sevilla Diciembre, 2015
AGRADECIMIENTOS Quiero expresar mi más sincero agradecimiento a todas aquellas personas, compañeros, amigos y familia, que durante estos años de trabajo han contribuido de una u otra forma a realizar esta tesis. Al Dr. D. Manuel Ángel Calvo Calvo, que ha codirigido esta tesis por sus sabias aportaciones metodológicas y científicas que me han guiado para realizar este trabajo y por su apoyo, estímulo y constante disponibilidad. Al Dr. D. Alonso Pedrote Martínez, codirector de esta tesis, por su excelente orientación en la realización de esta tesis y por su constante estímulo que ha hecho posible este y otros muchos proyectos en la Unidad de Electrofisiología y Arritmias del Hospital Universitario Virgen del Rocío. A Dña. Carmen Pinilla Jiménez, Dña. Carmen Rubio Guerrero y Dña. Sol Gómez Gómez, integrantes del equipo de enfermería de la Unidad de Electrofisiología y Arritmias del Hospital Universitario Virgen del Rocío, por su inestimable colaboración, sin su ayuda hubiera sido imposible llevar a cabo esta tesis. A D. Juan Manuel Praena Fernández, de la Unidad de Estadística, Metodología y Evaluación de Investigación, de la Fundación Pública Andaluza para la Gestión de la Investigación en Salud de Sevilla,por el asesoramiento en el análisis estadístico de los datos del estudio. A todos los integrantes de la Unidad de Electrofisiología y Arritmias del Hospital Universitario Virgen del Rocío por su apoyo y colaboración en esta tesis. A toda mi familia, por su apoyo incondicional en todo momento, y especialmente a mi marido José María, por su infinita paciencia y comprensión para la realización de este trabajo.
A mi ahijada Irene, futura enfermera.
15 I. INTRODUCCIÓN La electrofisiología cardíaca es una subespecialidad clínica e intervencionista de la cardiología que se encarga del estudio, diagnóstico, tratamiento y prevención de las arritmias cardíacas. Se fundamenta en el registro de la actividad eléctrica, estimulación y lesión controlada de puntos de las cavidades cardiacas y de sus vasos principales a través de electrocatéteres, introducidos generalmente por vía vascular (1). La arritmia cardiaca, objeto de la electrofisiología cardíaca, es cualquier ritmo cardiaco diferente del ritmo sinusal normal. En condiciones normales el nódulo sinusal regula la frecuencia cardiaca según las necesidades del organismo y el nódulo auriculoventricular y el sistema His-Purkinje regulan la transmisión del impulso eléctrico de aurícula a ventrículo y la contracción ventricular izquierda y derecha (2). La frecuencia sinusal normal varía entre sesenta y cien latidos por minuto. Cualquier alteración en el origen, la frecuencia, la regularidad o la conducción del impulso eléctrico constituye una arritmia cardiaca (3). Las arritmias lentas o bradiarritmias, resultan de la producción inadecuada de impulsos provenientes del nodo sinusal o de una alteración en la conducción del impulso de las aurículas a los ventrículos, produciéndose un ritmo con frecuencia cardiaca inferior a sesenta latidos por minuto (4). Las arritmias rápidas o taquiarritmias pueden ser de de origen auricular, del nódulo auriculoventricular o de la unión aurículoventricular denominándose supraventriculares, o de origen ventricular denominándose ventriculares (5). En las taquiarritmias la frecuencia cardiaca es superior a cien latidos por minuto. La electrofisiología cardiaca es un área en la que se ha observado un gran desarrollo en las últimas décadas por los importantes avances tecnológicos que han revolucionado las técnicas y opciones terapéuticas para el tratamiento de las arritmias. Ha pasado de ser una subespecialidad diagnóstica a ser eminentemente terapéutica. La ablación con catéter, especialmente con energía de radiofrecuencia, ha sido el avance más significativo de la electrofisiología cardiaca y uno de los de mayor impacto global en la cardiología en los últimos treinta años. Se ha convertido en la técnica curativa, no paliativa como la mayoría de los tratamientos cardiológicos, de un gran número de sustratos arrítmicos, incluso en arritmias hasta hace pocos años difícilmente curables con ablación como es la fibrilación auricular (6). Como otros avances en aritmología, hay que destacar la eficacia de los desfibriladores automáticos implantables para evitar la muerte súbita y la terapia de resincronización cardiaca para tratar a un número importante de pacientes con insuficiencia cardiaca (7).
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 16 En la década de los años setenta del pasado siglo se inició la electrofisiología invasiva para diagnosticar las diferentes arritmias cardiacas. El objetivo de estos primeros años fue la descripción detallada de los distintos sustratos arritmogénicos y los mecanismos de inicio, perpetuación y finalización de las taquicardias (8). Durante muchos años, en los laboratorios de electrofisiología se dedicaron al estudio de pacientes con arritmias o síntomas como síncopes, palpitaciones o paradas cardiacas mediante la introducción y colocación de electrocatéteres en contacto con las estructuras cardiacas, con una finalidad fundamentalmente diagnóstica (9), debido a las pocas opciones terapéuticas, que se reducían al uso de fármacos antiarritmicos o cirugía en situaciones muy concretas (6). A principios de la década de los ochenta, la electrofisiología fue adquiriendo valor terapéutico al iniciarse los estudios electrofisiológicos seriados con fármacos antiarrítmicos. En los años siguientes se desarrollaron distintas técnicas terapéuticas como los dispositivos antitaquicardias y la cirugía correctora de las arritmias. Además, a mediados de los ochenta se comenzaron a usar los primeros desfibriladores automáticos implantables para prevención y tratamiento de la muerte súbita (8). Estos son dispositivos terapéuticos, utilizados para monitorizar el ritmo cardiaco del paciente y producir descargas eléctricas en caso de detección de arritmias potencialmente letales (10), y han logrado un éxito indiscutible al reducir las muertes arrítmicas (11). A finales de los ochenta aparece la ablación por radiofrecuencia, convirtiéndose en una terapéutica fundamental en el tratamiento de las arritmias (8) siendo la primera o segunda opción de tratamiento para todo tipo de taquiarritmias (12). Esta ablación consiste en la aplicación de energía de radiofrecuencia mediante un catéter, con el objetivo de producir una lesión localizada en una zona de tejido cardiaco responsable de la formación de dicha arritmia. Esta técnica rentabilizó en un plano terapéutico los conocimientos adquiridos sobre la génesis y mantenimiento de las arritmias en las décadas previas (6). Existen otras fuentes de energía para la ablación con catéter, como el frio o crioablación y la energía laser, aunque están menos contrastadas y con resultados inferiores, lo que hace que sean técnicas de segunda elección (13). No sólo la ablación con radiofrecuencia o los desfibriladores implantables forman parte del arsenal terapéutico de las arritmias cardiacas. Los implantes y seguimiento de los marcapasos son de gran importancia, así como la cardioversión eléctrica (14). El marcapasos es un dispositivo indicado en las bradiarrtimias. Éstas no requieren tratamiento si no son sintomáticas. En caso de producir sintomatología mal tolerada podemos valorar la utilización de fármacos o la implantación de un marcapasos transitorio o definitivo (4). El marcapasos permanente representa la intervención artificial cardiaca para la adecuada corrección del impulso eléctrico y de los defectos de conducción, estimulando la función eléctrica natural e inherente al corazón, de la forma más precisa posible para satisfacer las necesidades del paciente, al tiempo que se minimizan los efectos secundarios (15). El objetivo es situar uno o varios catéteres en el interior del corazón que conectados a un generador de impulsos garantizan una frecuencia cardiaca mínima.
I. INTRODUCCIÓN 17 Por último, la cardioversión eléctrica es un procedimiento que se aplica a pacientes que tienen una arritmia con el objeto de restablecer el ritmo sinusal normal (16). Normalmente se realiza mediante la utilización de energía eléctrica aplicando descargas eléctricas a través del tórax por medio de palas o electrodos (parches) adhesivos. Estos procedimientos que se llevan a cabo en el laboratorio de electrofisiología, como el implante de dispositivos, las cardioversiones eléctricas, los estudios electrofisiológicos y las ablaciones, causan ansiedad y dolor. Por lo tanto, es esencial proveer algún grado de sedación o anestesia para la comodidad y seguridad del paciente (17). La administración de sedación en los procedimientos de electrofisiología ha llegado a ser una parte integral de la electrofisiología cardiaca. Habitualmente, la sedación es administrada por la enfermera del laboratorio de electrofisiología bajo la supervisión del electrofisiólogo (18). En 1998, la North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) en un documento de consenso de expertos (17) recoge que la sedación consciente representa el estándar de la práctica para los procedimientos sobre las arritmias, especialmente los relacionados con los procedimientos de ablación en pacientes adultos. Concretamente, la sedación es un estado de disminución de la ansiedad y pérdida de la conciencia inducida por fármacos, existiendo diferentes niveles de profundidad en la sedación: sedación mínima o ansiolisis, sedación moderada o consciente, sedación profunda y anestesia general (19). En los pacientes pediátricos es preferible la anestesia general, así como en los pacientes con discapacidad mental. Alternativas a la sedación consciente es la ausencia de sedación o mínima sedación o por el contrario sedación profunda o anestesia general. Las dos primeras opciones son inadecuadas para determinados procedimientos y las dos últimas son excesivas para la mayor parte de los procedimientos que se realizan en el laboratorio de electrofisiología (17). En otro documento elaborado más recientemente también por la NASPE (20), se propone la sedación consciente en los procedimientos de ablación con catéter de radiofrecuencia para proporcionar comodidad al paciente. Los pacientes se sedan habitualmente con midazolam solo o combinado con fentanilo y la sedación puede ser administrada por un cardiólogo, una enfermera o un anestesista. El propofol se usa habitualmente para la sedación profunda en los procedimientos que requieren la realización de cardioversión para que el paciente pueda tolerar el dolor que provoca el choque eléctrico administrado. La ablación con catéter es el tratamiento de elección para la mayoría de taquicardias supraventriculares, y concretamente en Europa se realizan cada año más de 50.000 ablaciones. Según una encuesta realizada por la European Heart Rhythm Association (EHRA), no existe un criterio unánime respecto a la necesidad de sedación durante los diferentes procedimientos. Según los
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 18 resultados de la citada encuesta, la mayoría de los hospitales de Europa no utilizan habitualmente sedación para los estudios electrofisiológicos y para las ablaciones de taquicardias por reentrada intranodal y por síndrome de Wolff-Parkinson-White. La sedación habitualmente sí se lleva a cabo en la ablación del flutter típico. Durante la ablación de las venas pulmonares por fibrilación auricular, el 75% lleva a cabo el procedimiento bajo sedación consciente, mientras que el 22% utiliza habitualmente anestesia general. La anestesia general también se utiliza aunque en menor proporción para la ablación de taquicardia ventricular y mayoritariamente en niños (12). La fibrilación auricular es una de las arritmias más frecuentes en la práctica clínica. En esta arritmia, la activación auricular queda desorganizada en multitud de focos que se activan independientemente y a muy alta frecuencia. Se caracteriza por la conducción caótica y descoordinada de las aurículas con pérdida de la capacidad contráctil de la aurícula izquierda, con dilatación de la misma y deterioro de la función mecánica, repercutiendo negativamente en el gasto cardiaco y aumentando el riesgo de tromboembolismo (21). Aunque el mantenimiento del ritmo sinusal es la estrategia ideal para el tratamiento en estos pacientes, los estudios con fármacos antiarrítmicos no han demostrado una eficacia adecuada, presentando altas tasas de recidiva. El mayor conocimiento sobre la fisiopatología de la fibrilación auricular dio lugar al desarrollo en la última década de distintas técnicas de ablación con catéter para su curación. El aislamiento con catéter de las venas pulmonares se ha convertido en un tratamiento efectivo para pacientes con fibrilación auricular sintomática y refractaria a fármacos (22). La terapia ablativa de la fibrilación auricular consiste en la interrupción de la conducción eléctrica mediante el aislamiento entre los focos desencadenantes de la arritmia localizados en las venas pulmonares y el tejido de la aurícula izquierda. Este aislamiento con catéter de las venas pulmonares se ha convertido en un tratamiento efectivo para curar la arritmia en pacientes convenientemente seleccionados (21). La ablación de los antros de las venas pulmonares consiste en la realización de dos coronas constituidas por puntos de ablación que engloban las venas pulmonares izquierdas y derechas. Creando una especie de barrera alrededor de las venas pulmonares que impide que los estímulos anómalos allí generados puedan propagarse al resto de las aurículas. En el aislamiento antral de las venas pulmonares, la ablación se realiza fuera de la vena, rodeándola de modo circular, pero documentando su aislamiento eléctrico con un catéter circular dentro de la vena (23). Tras un acceso transeptal para acceder a la aurícula izquierda, se utiliza un sistema de navegación electroanatómico tridimensional para representar la aurícula izquierda y las venas pulmonares y para guiar las lesiones de radiofrecuencia. Se utilizan uno o dos catéteres introducidos en la aurícula izquierda y que sirven tanto para el registro de la actividad eléctrica, reconstruir la anatomía auricular mediante sistema de navegación tridimensional como para la ablación (24).
I. INTRODUCCIÓN 19 La sedación del paciente que se somete a una ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular es uno de los retos que se presentan cada vez con mayor frecuencia en el laboratorio de electrofisiología. Los pacientes están obligados a mantenerse inmóviles durante varias horas en la mesa de exploraciones, ya que se trata de un procedimiento prolongado que puede requerir varias horas de sedación (25–28). Por un lado, para el mapeo electroanatómico en el que se emplean sensores fuera del cuerpo para determinar la posición del catéter en relación con el corazón se requiere que el paciente permanezca inmóvil durante todo el procedimiento. Cualquier movimiento inadvertido del paciente puede anular la validez de la anatomía virtual previamente obtenida con la ayuda de estos sistemas (29). Por otra parte, técnicas como la punción transeptal que se llevan a cabo en este procedimiento, requieren que el paciente permanezca inmóvil para reducir el riesgo de complicaciones (26,27). Adicionalmente, la ablación de la pared posterior de la aurícula izquierda es dolorosa en muchos casos (26–28). Finalmente, también hay que tener en cuenta que la inmovilización sobre la mesa de exploraciones puede causar dolor de espalda durante el procedimiento (30). Todos estos factores se combinan para hacer más complejo este procedimiento en comparación con otros procedimientos electrofisiológicos. Por estas razones, la mayoría de los centros optan por utilizar algún tipo de sedación en estos procedimientos. Existe un grupo de trabajo para la ablación mediante catéter y quirúrgica de la fibrilación auricular (25), y aproximadamente el 50% de sus miembros emplean la anestesia general, aunque reconocen que el tipo de sedación o tratamiento anestésico puede ser diferente. La elección del tipo de sedación se determina por la preferencia del centro y por la evaluación de la idoneidad del paciente para llevar a cabo el procedimiento con una u otra técnica, aunque cada opción tiene sus pros y contras. La anestesia general se emplea habitualmente para pacientes con riesgo de obstrucción de la vía aérea, historial de apnea del sueño y también los que tienen mayor riesgo de edema pulmonar (25). Por otra parte, la anestesia general se está utilizando también en centros que opinan que proporciona mayor estabilidad al catéter de ablación. Si tenemos en cuenta que la estabilidad del catéter de ablación durante las aplicaciones de radiofrecuencia varía con los movimientos respiratorios (31), es lógico pensar que la anestesia general garantiza lesiones de radiofrecuencia más consistentes debido a la mayor estabilidad del catéter (32–34). Además, la anestesia general se puede emplear también en pacientes sin la morbilidad citada anteriormente, ya que es muy confortable para el paciente. Aunque complica la logística de la resolución del caso, ya que requiere la coordinación de los servicios de cardiología y anestesia y la disponibilidad de recursos humanos y materiales. La sedación consciente mediante una benzodiacepina y un opiáceo, administrados bajo responsabilidad del electrofisiólogo, es utilizada ampliamente durante la ablación de otras arritmias que requieren tiempos de procedimientos relativamente más cortos. Aunque evita la necesidad de depender de la disponibilidad de un anestesista, mantener este tipo de sedación en niveles adecuados durante largos períodos de tiempo es difícil, con la posibilidad de depresión excesiva del paciente o sedoanalgesia insuficiente (26,27).
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 20 Las dificultades citadas han llevado a los recientes estudios de la utilización del propofol para este procedimiento. La sedación profunda con propofol para procedimientos más largos y complejos, como la ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular, se está llevando a cabo en varios centros europeos para obtener una sedación y analgesia más efectiva. La adopción del modelo europeo donde cardiólogos y enfermeras administran sedación profunda con propofol, tal como describen algunos autores (26–28), es una tercera alternativa, además de la sedación consciente y la anestesia general, para la ablación de las venas pulmonares, y que permite realizar el procedimiento sin la necesidad de intubación y anestesia general (25). Cuando la sedación con propofol es supervisada por el electrofisiólogo ofrece ventajas sobre la anestesia general sin la demora o los costes asociados a la anestesia tradicional. Entre sus inconvenientes destacan la posibilidad de depresión respiratoria o de hipotensión severa. La experiencia de sedación con propofol es poco extensa, pero informa de un bajo riesgo de eventos adversos en aquellos centros que la han descrito recientemente para la ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular. También, la sedación con propofol está demostrando ser efectiva durante el procedimiento, permitiendo facilitar la finalización del procedimiento con éxito y con una incidencia aceptable de complicaciones relacionadas con la sedación (26–28). Es necesario saber si estos resultados son extrapolables a entornos como el nuestro. Para ello se requieren más estudios, para determinar si los resultados obtenidos en Europa, en los estudios citados (26–28), con series grandes de pacientes, sometidos a ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular, pueden ser reproducidos en otros lugares. En esos nuevos estudios para conocer qué ocurre en otros ámbitos sería también conveniente abordar aspectos poco conocidos como la seguridad y efectividad de la sedación con propofol administrada por enfermeras en la ablación de venas pulmonares en casos de fibrilación auricular, así como la satisfacción que presentan los pacientes con esta técnica de sedación. En este contexto, surge el siguiente problema de investigación: se desconoce la seguridad, efectividad y satisfacción de los pacientes con la sedación profunda administrada por enfermeras, usada en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular, tratados en el Laboratorio de Electrofisiología del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. I.1. Justificación y pertinencia del estudio En nuestro centro, el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, observamos que la sedación consciente que utilizábamos era frecuentemente insuficiente para prevenir que el paciente se moviera y aliviarle el dolor durante el tiempo relativamente largo del procedimien- to de ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular. A mediados del año 2012 instauramos en nuestro laboratorio un protocolo de sedación profunda con propofol, que reproduce prácticamente, con ligeras variaciones, el llevado a cabo en el estudio de Kottkamp et al. (26). Este protocolo es administrado por las enfermeras del laboratorio
I. INTRODUCCIÓN 21 bajo supervisión del electrofisiólogo, sin ventilación asistida, ni presencia de anestesista. Nos propusimos conocer los resultados reales derivados de la aplicación de la sedación profunda, máxime cuando los datos sobre la seguridad de la sedación con propofol sin apoyo de anestesia son limitados en pacientes sometidos a procedimientos cardiacos complejos. Igualmente, es necesario conocer los datos relativos a la efectividad de la sedación en este tipo de procedimiento, sin olvidar un aspecto crucial en la atención sanitaria que es la satisfacción del paciente. Conocer esos aspectos sobre la sedación profunda con propofol administrada por enfermeras servirá para confirmar la idoneidad del uso de esa técnica frente a otras alternativas y proporcionará una utilización más eficiente de los recursos (26). Hay que tener en cuenta que la sedación profunda frente a la anestesia general, facilita el procedimiento y evita costes, pues la anestesia general conlleva dificultades en la programación, personal adicional y equipamiento necesario en el laboratorio de electrofisiología. Esta cuestión es particularmente importante hoy en día donde una gran demanda de esta técnica se ve enfrentada a unos recursos limitados y a una obligada contención de costes. Los resultados de esta investigación pueden conllevar importantes implicaciones prácticas, porque la confirmación de la sedación profunda con propofol administrada por enfermeras, como técnica de elección, aportará mayor simplicidad y agilidad al proceso de tratamiento y resolución de la fibrilación auricular mediante la ablación de las venas pulmonares. Esto contribuirá a resolver la demora en el tiempo de espera para someter a un procedimiento electrofisiológico al eliminarse las dificultades en la programación que conlleva la anestesia general al tener que conciliar la actividad de los servicios de electrofisiología y anestesiología implicados. De los resultados de esta investigación se beneficiarán los pacientes ya que con la administración de la sedación profunda con propofol se evitan posibles complicaciones relacionadas con la anestesia general por lo que presenta relevancia para el paciente. Estos se beneficiarán al no estar expuestos a esas posibles complicaciones graves, aunque poco frecuentes, de la anestesia general como parada cardiaca imprevista, con resultado de muerte, coma o daño cerebral irreversible. Por tanto, nuestro estudio es relevante y trascendente para esa población de pacientes que han de someterse a una ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular. Realizar este trabajo también es importante para la disciplina enfermera, pues no sólo se confirmaría la idoneidad clínica de la técnica estudiada de sedación administrada por las enfermeras, sino que también facilitaría argumentos para demostrar las ventajas y beneficios que aporta este rol de colaboración de las enfermeras, tanto a la salud de los pacientes como a la administración de los servicios de salud. Este trabajo pretende completar el conocimiento existente en torno a la sedación profunda administrada por enfermeras por lo que puede aportar ideas para futuros estudios, sobre todo de aquellos relacionados con la necesidad de sedación en otros procedimientos cardíacos igualmente complejos. Una evaluación positiva de este tipo de sedación podría generalizar su uso a otros procedimientos cardíacos complejos que se desarrollan en el Laboratorio de Electrofisiología o en el Laboratorio de Hemodinámica.
MARCO TEÓRICO CAPÍTULO II
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 30 Figura 4. Ondas del electrocardiograma Fuente: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion4/capitulo54/6.jpg II.2. Taquiarritmias y su tratamiento mediante ablación con radiofrecuencia Se entiende por arritmia cualquier ritmo cardiaco diferente al ritmo cardiaco sinusal normal (3,35). Figura 5. Ritmo sinusal Las arritmias se clasifican en lentas o bradiarritmias (frecuencia cardiaca por debajo de 60) y rápidas o taquiarritmias (frecuencia cardiaca por encima de 100). Las taquiarritmias además se clasifican según el lugar donde se origina en supraventriculares (auriculares o de la unión aurículoventricular) o ventriculares. Para el diagnóstico diferencial es importante clasificarlas según la anchura del complejo QRS y la regularidad del ritmo. Las taquiarritmias supraventriculares son originadas en focos auriculares o de la unión aurículoventricular de QRS estrecho, pudiéndose ser regulares e irregulares (5). Existe una excepción, en el caso de arritmias supraventriculares que conducen con aberrancia hacia los ventrículos (por bloqueos de rama del haz de His), en este caso, aunque la arritmia sea supraventricular el complejo QRS será ancho (40). Las taquicardias ventriculares son debidas a las descargas repetidas de uno o varios focos ectópicos ventriculares con frecuencias entre 100-250 latidos por minuto. El complejo QRS en el electrocardiograma es ancho y el ritmo puede ser regular o irregular. Son arritmias potencialmente peligrosas (41).
II. MARCO TEÓRICO 31 Las taquicardias más frecuentes son las siguientes: fibrilación auricular, flutter auricular, taquicardia intranodal, síndrome de Wolff-Parkinson-White y taquicardia ventricular. La fibrilación auricular es un tipo de taquicardia supraventricular. Figura 6. Electrocardiograma con ritmo de fibrilación auricular. Línea de base irregular y QRS arrítmicos. Fuente: Referencia bibliográfica (40) Figura 7. Electrocardiograma con morfología de flutter. Fuente: Referencia bibliográfica (40) Figura 8. Electrocardiograma con morfología de taquicardia intranodal. La onda P retrógrada aparece tras el QRS señalada con una flecha. Fuente: Referencia bibliográfica (40) Figura 9. Electrocardiograma con síndrome de Wolff-Parkinson-White. El intervalo PR corto y la onda delta al comienzo del QRS ensanchado. Fuente: Referencia bibliográfica (40)
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 32 Figura 10. Electrocardiograma con taquicardia ventricular. Fuente: Referencia bibliográfica (41) Las taquiarritmias se pueden tratar mediante fármacos, cardioversión eléctrica, ablación normalmente con radiofrecuencia y por último el desfibrilador automático implantable para tratar taquiarritmias de origen ventricular (14). Los fármacos antiarritmicos se utilizan para convertir la arritmia en ritmo sinusal y evitar recurrencias, o para controlar la frecuencia cardiaca. Los fármacos antiarritmicos fueron la primera forma de tratar las taquiarritmias. La eficacia de estos fármacos es muy variada según cada paciente y el tipo de taquicardia. Cuando son eficaces, los pacientes requieren mantener el tratamiento de por vida, aunque muchos fármacos poseen efectos nocivos sobre los pacientes. Por todo ello, los fármacos antiarritmicos no constituyen el tratamiento ideal para las taquicardias. También se utilizan otros fármacos como los anticoagulantes y antiagregantes para evitar complicaciones causadas por ciertas arritmias. Éstos previenen el riesgo de embolismo cardiaco. La primera alternativa al tratamiento farmacológico para algunas taquicardias fue la cirugía cardiaca. Constituyó una opción curativa para determinadas taquicardias, pero la agresividad de la intervención obligaba a restringir su uso a determinados casos muy especiales. Como solución al tratamiento quirúrgico, la ablación mediante catéter resulta el tratamiento curativo definitivo para algunas arritmias (8). Esta es una técnica que cura las taquiarritmias mediante la introducción de uno o varios catéteres en el sistema vascular, catéteres que posteriormente se conducen hacia el corazón para localizar y quemar puntos críticos para el inicio o mantenimiento de las taquicardias. La destrucción de la zona anormal del corazón que origina o mantiene la taquicardia se lleva a cabo mediante la aplicación de energía, normalmente energía de radiofrecuencia. La radiofrecuencia es una corriente alterna de muy alta frecuencia que produce lesiones necróticas en las fibras miocárdicas. Produce daño tisular irreversible, con lesiones demarcadas, focales y específicas, del tipo de una quemadura. La primera ablación con catéter fue realizada a finales de los años ochenta. Hoy en día es una técnica curativa, muy eficaz y con una tasa baja de complicaciones desplazando a los fármacos y a la cirugía en el tratamiento de la mayor parte de las taquiarritmias (6). La ablación requiere que se realice previamente un estudio electrofisiológico que permite obtener un diagnóstico definitivo de la arritmia. El estudio electrofisiológico es una técnica invasiva cuyo objetivo es la evaluación del sistema de conducción eléctrico del corazón (nodo sinusal,
II. MARCO TEÓRICO 33 nodo auriculoventricular y sistema de His- Purkinje), con el objetivo de estudiar su secuencia de activación en condiciones basales, durante las arritmias y en respuesta a la estimulación programada del corazón (9). Así como el estudio de las diferentes arritmias cardiacas, mediante el mapeo de la localización de focos arrítmicos para potenciales ablaciones. Ambos procedimientos tienen fases en común, por lo que se suelen llevar a cabo integrados en uno solo (13,42,43). La mayoría de los estudios electrofisiólogicos se realizan desde la vía venosa femoral, habitualmente derecha, que permite alojar varios electrocatéteres en su interior para alcanzar con facilidad el ventrículo derecho, la zona de la unión aurículoventricular, la aurícula derecha y el seno coronario. Los catéteres se insertan por vía percutánea mediante la técnica de Seldinger modificada y bajo guía fluoroscópica los catéteres se colocan en diversas posiciones intracardiacas. Los electrocatéteres están formados por cables aislados que se conectan a electrodos en el extremo distal del catéter. Cuando el catéter está colocado dentro del corazón, los electrodos están en contacto con la superficie endocárdica y pueden utilizarse para registrar las señales eléctricas del corazón y para estimularlo. Un aparato denominado polígrafo de electrofisiología registra la información eléctrica recogida por los electrodos de superficie (electrocardiograma) y por los electrocatéteres, la filtra y la muestra en tiempo real, permite además su almacenamiento para posteriormente realizarse un análisis. Una vez realizado el estudio electrofisiológico y si está indicada ablación, se introduce un catéter de ablación, que se coloca en los puntos que se consideran vitales para el origen o el mantenimiento de la taquicardia y se aplica radiofrecuencia, produciéndose una pequeña quemadura en la zona de contacto. Normalmente se requieren varias aplicaciones de radiofrecuencia para completar la ablación. En caso de que se requiera el acceso al ventrículo izquierdo o la aurícula izquierda, el abordaje utilizado con más frecuencia es la arteria femoral (vía retrógrada), aunque también se puede atravesar el tabique que separa la aurícula derecha de la izquierda mediante una punción transeptal (9,13,42–44). La mayor parte de los procedimientos de ablación se pueden realizar exclusivamente con anestesia local en la zona de punción. Dependiendo de cada procedimiento y de la tolerancia del paciente, se pueden emplear variables grados de sedación y anestesia. Las ablaciones en niños y en pacientes poco colaboradores se hacen bajo anestesia general. Algunas arritmias que pueden aparecer durante el procedimiento requieren terminarse mediante cardioversión y se hacen bajo un breve periodo de sedación profunda (42). Las molestias de las aplicaciones de radiofrecuencia son muy variables, dependiendo de la localización y de la tolerancia de la persona. Algunos pacientes pueden no sentirlas en absoluto, mientras que otros pueden sentirlas como muy dolorosas. El dolor se suele percibir como una presión en el pecho que puede irradiarse hacia la espalda, hombros o cuello. El dolor normalmente cede tras la aplicación, aunque puede quedar una molestia residual durante los siguientes minutos u horas. Algunos pacientes pueden tener dolor de espalda por permanecer inmóviles sobre la mesa de exploraciones durante el tiempo que dura el procedimiento. Un analgésico intravenoso ayuda a mejorar el dolor. La eficacia o el éxito de la ablación varían según el tipo de taquicardia y la experiencia del equipo que la realiza. En determinadas taquicardias la eficacia se acerca al cien por
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 34 cien. Según los resultados del Registro Español de Ablación con Catéter, Informe Oficial de la Sección de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad Española de Cardiología, correspondiente al año 2013, la tasa total de éxito fue del 94,4%; la de complicaciones mayores, del 1,8% y la de mortalidad, del 0,03% (45). Como complicaciones, la aparición de una equimosis o un hematoma ligero en la zona de punción puede considerarse normal. Otras complicaciones vasculares del acceso femoral infrecuentes son los pseudoaneurismas, las fístulas arteriovenosas, la flebitis y la trombosis de los vasos puncionados (46). En la mayoría de los laboratorios de electrofisiología, el riesgo acumulado de tromboembolia o flebitis es inferior al 1,5 % (47). A veces, para eliminar una taquicardia hay que aplicar radiofrecuencia cerca de estructuras necesarias para el normal funcionamiento del corazón como el nodo auriculoventricular. La lesión de esta estructura produce una frecuencia cardiaca inapropiadamente baja que requiere la implantación de un marcapasos definitivo. El riesgo estimado de esta complicación es del 1-2% (48). Muy raramente, en menos del 1% de los casos pueden producirse complicaciones graves que ponen en peligro la vida del paciente como taponamiento cardiaco, un desgarro en el corazón o en un vaso de gran calibre (aorta), complicaciones embólicas, síndrome coronario agudo, lesión en una válvula cardiaca, lesiones en órganos adyacentes al corazón como el nervio frénico o el esófago y reacciones alérgicas graves (46). El riesgo de muerte durante un estudio electrofisiológico es cercano a cero (48). Las arritmias ventriculares que se inducen se hacen en condiciones controladas y son fácilmente revertidas a ritmo sinusal. Solo una minoría requieren cardioversión eléctrica para su cese y la necesidad de maniobras de reanimación cardiopulmonar es prácticamente nula (42,47). Estos procedimientos se realizan en unas salas especiales denominadas laboratorios de electrofisiología. Estos requieren una infraestructura específica y una ubicación próxima a una unidad de cuidados críticos coronarios, quirófano de cirugía cardiaca y unidad de hemodinámica. Los laboratorios disponen de una mesa de cardiología intervencionista, donde se coloca al paciente, un equipo de fluoroscopia, un polígrafo de electrofisiología, un estimulador, un generador de radiofrecuencia, consola de crioablación, monitores cardiacos, un desfibrilador externo sincronizado y otros dispositivos y materiales propios de este tipo de laboratorio (instrumental para realizar accesos vasculares, electrocatéteres, equipo de reanimación cardiovascular, equipo de pericardiocentesis, marcapasos transitorio, bombas de infusión, medicación para urgencias y específica para el diagnóstico y tratamiento de arritmias, etc.). Como última tecnología algunos laboratorios disponen de sistemas de navegación electroanatómica (no fluoroscópico). Permiten reconstruir tridimensionalmente la cavidad cardiaca de interés, integrar sobre ella la información eléctrica registrada facilitando la interpretación de las taquicardias y localizar los catéteres utilizados durante el procedimiento, aumentando así la precisión de los movimientos de los catéteres y de las aplicaciones de radiofrecuencia. El sistema de navegación es una herramienta que se utiliza en aquellos casos en los que puede aportar alguna ventaja respecto a la aproximación convencional (13,42,49–51).
II. MARCO TEÓRICO 35 II.3. Las enfermeras en el laboratorio de electrofisiología cardiaca La electrofisiología cardiaca es una subespecialidad de la cardiología dedicada a los estudios electrofisiológicos, la ablación percutánea de arritmias y la implantación de dispositivos que requiere formación y entrenamiento adicionales. El laboratorio de electrofisiología cardiaca por su alta tecnología, volumen de aparataje y complejidad de las técnicas que se realizan en él, precisa de enfermeras formadas y especializadas (52). Para el adecuado ejercicio profesional en este ámbito, las enfermeras requieren unos conocimientos teóricos y una formación práctica específica, que permiten afrontar con seguridad la atención y el cuidado al paciente en el laboratorio de electrofisiología (8). Los estudios electrofisiológicos y las ablaciones los llevan a cabo cardiólogos con formación específica en electrofisiología cardiaca e idealmente dedicación exclusiva (50). Los cardiólogos tienen la posibilidad de adquirir una formación específica, en centros seleccionados con capacidad y voluntad docente y capacidad asistencial suficiente para que los futuros electrofisiólogos reciban la formación adecuada. La formación se realiza en el marco de procesos bien controlados y auditados, con verificación de los resultados en cuanto a la formación recibida. En este proceso las distintas organizaciones y sociedades científicas ejercen un papel de liderazgo y control. La Sección de Electrofisiología y Arritmias (SEA) de la Sociedad Española de Cardiología ha sido pionera en este sentido, consolidando un sistema de acreditación individual para la práctica de la electrofisiología intervencionista y otro para centros con capacidad formadora. Esto garantiza una capacitación y cualificación de sus profesionales, acreditadas como elementos de información para administraciones sanitarias, profesionales y pacientes. Para ser acreditado el profesional debe ser especialista en cardiología, haber recibido formación específica durante al menos un año en un centro acreditado y superar una prueba teórica de excelencia. El centro acreditado para la formación debe pertenecer a un servicio de cardiología con una mínima capacidad asistencial, docente e investigadora. El sistema de acreditación de la European Heart Rhythm Association (EHRA) o Asociación Europea del Ritmo Cardiaco se basa, en gran medida, en el que la Sección de Electrofisiología y Arritmias creó en España (1,8). Los profesionales de enfermería deben dedicarse específicamente al laboratorio y con dedicación plena, no siendo adecuada la adscripción compartida con otras áreas (49). Debe incluir un mínimo de dos enfermeras y un técnico en cuidados auxiliares de enfermería. En los procedimientos, una enfermera es responsable de administrar la sedación y monitorizar las constantes vitales durante el procedimiento. En la mayoría de los hospitales, las enfermeras además son responsables de la preparación del paciente, control radiológico y manejo de los generadores de radiofrecuencia, administración de otro tipo de medicación y provisión del material necesario. Las responsabilidades concretas de las enfermeras del laboratorio pueden variar dependiendo de la situación particular de cada hospital (20,50). El personal de enfermería del laboratorio de electrofisiología necesita un conjunto específico de competencias (52):
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 36 a. Es responsabilidad del personal de enfermería preparar al paciente para el procedimiento. La colocación adecuada de los parches de referencia, la posición correcta de las derivaciones del electrocardiograma y los parches del desfibrilador son de vital importancia. b. El personal de enfermería debe conocer las indicaciones y el uso de los fármacos comúnmente utilizados durante los procedimientos llevados a cabo en el laboratorio. c. Habitualmente la sedación en el laboratorio es llevada a cabo por la enfermera bajo la supervisión del electrofisiólogo lo que implica la administración de la sedación y la monitorización del paciente sedado. d. La monitorización de constantes vitales durante el procedimiento, la administración de medicamentos y la verificación de los parámetros de coagulación durante las intervenciones sobre la aurícula izquierda son responsabilidad de la enfermera. Además de la vigilancia del estado de ansiedad del paciente y tolerancia a las arritmias inducidas. e. Es esencial saber reconocer y actuar ante las posibles complicaciones cardiovasculares que puedan derivarse de los procedimientos y de las situaciones de emergencia que pueden suceder como la desaturación de oxígeno brusca, la taquicardia ventricular hemodinámicamente intolerable o el derrame o taponamiento pericárdico. f. Conocimiento detallado y manejo de aparatos como desfibrilador, polígrafo, estimulador, generador de radiofrecuencia, consola de crioablación, equipo de fluoroscopia, sistemas de obtención de mapas electroanatómicos, así como la resolución de problemas en el caso de que se produzcan dificultades técnicas. g. Debe conocer los distintos tipos de introductores y electrocatéteres y su uso, y las conexiones necesarias para obtener los distintos registros. En un documento elaborado por la North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) sobre la ablación con catéter se recomienda que los profesionales de enfermería que asisten en estos procedimientos hayan participado al menos en treinta procedimientos de ablación antes de trabajar solos en el laboratorio de electrofisiología y que continúen participando en al menos treinta procedimientos de ablación al año. Siendo adecuado contar con profesionales de enfermería que se dediquen a la electrofisiología cardiaca. No hay consenso respecto a la necesidad de cualificación de las enfermeras en el laboratorio de electrofisiología cardíaca. Algunos centros realizan anualmente test para evaluar conocimientos relativos a las arritmias y a la reanimación junto a la evaluación práctica de habilidades relacionadas con los procedimientos y el equipamiento. Las habilidades requeridas y la formación del personal pueden variar dependiendo del número y la experiencia de los electrofisiólogos y de la complejidad de los casos que habitualmente se aborden (20).
II. MARCO TEÓRICO 37 El Grupo de Trabajo de Enfermería en Electrofisiología y Estimulación Cardiaca de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología recomienda la realización de itinerarios formativos que favorezcan los procesos de iniciación de los profesionales de nueva incorporación al laboratorio de electrofisiología cardiaca y formación continuada a todo el personal para la actualización de las competencias específicas que se requieren (51). En España, en el ámbito estatal, el Real Decreto 450/2005 de 22 de abril, es la normativa actual por la que se regula la obtención del título de Enfermero especialista. Expedido por el Ministerio de Educación y Ciencia, es obligatorio para poder ejercer como profesional de una especialidad enfermera. El texto, publicado en el BOE de 6 de Mayo de 2005, actualiza el catálogo de Especialidades de Enfermería y establece que son siete: Obstétrico-ginecológica, Salud Mental, Trabajo, Geriátrica, Pediátrica, Familiar y Comunitaria y Médico-quirúrgica. De tal modo que la enfermera en el laboratorio de electrofisiología cardiaca se encuadraría dentro de la especialidad Médico-quirúrgica (53). Por otra parte, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, en colaboración con numerosos profesionales y representantes de sociedades científicas, ha desarrollado los Programas de Acreditación de Competencias Profesionales, diseñados para reconocer los logros alcanzados por parte de los profesionales en su práctica real y diaria y para impulsarlos hacia el desarrollo y la mejora continua. A partir de la identificación de las competencias que debe poseer un determinado profesional y de las buenas prácticas que debe desempeñar en su puesto de trabajo, se han elaborado Manuales de Competencias específicos para los profesionales de cada una de las especialidades o grupo profesional del Sistema Sanitario Público Andaluz. Por ello, acreditarse significa obtener un reconocimiento, expreso y público, al cumplimiento de estos requisitos necesarios para prestar una atención sanitaria de calidad, así como al inicio de una línea de mejora continua por parte de un profesional. En el ámbito de atención hospitalaria específicamente existen los programas de acreditación de Enfermería de Atención Hospitalaria: Atención Ambulatoria, Enfermería de Atención Hospitalaria: Bloque Quirúrgico y Enfermería de Atención Hospitalaria: Hospitalización y Cuidados Especiales. De tal modo que la enfermera en el laboratorio de electrofisiología cardiaca podría acreditarse dentro del programa de Enfermería de Atención Hospitalaria: Bloque Quirúrgico (54). Las especialidades enfermeras a nivel estatal y los programas de acreditación de competencias profesionales a nivel de la comunidad autónoma andaluza, sin duda constituyen sistemas de mejora de la calidad en los servicios de salud pero no valoran específicamente la competencia profesional para la práctica enfermera en el laboratorio de electrofisiología cardiaca. Así entornos que requieren formación y entrenamiento adicionales se beneficiarían de sistemas de acreditación que definan los requisitos y las competencias: conocimientos, entrenamiento y actitudes esenciales comunes para proveer una práctica enfermera de excelencia. Si bien este sistema de acreditación no sería en principio un requisito legal para trabajar en una laboratorio de electrofisiología si se podría tener en cuenta para la valoración de la competencia profesional junto a otros factores. Y al igual que en el caso de los profesionales médicos, las distintas organizaciones y sociedades científicas enfermeras deben ejercen un papel de
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 38 liderazgo y control. En este sentido, hay que destacar que actualmente desde el Grupo de Trabajo de Enfermería en Electrofisiología y Estimulación Cardiaca de la Asociación Española de Enfermería en Cardiología se está trabajando en la elaboración de un sistema de acreditación individual para la práctica de la enfermería en electrofisiología. II.4. Fibrilación auricular II.4.1. Definición de fibrilación auricular La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca mantenida más frecuente en la práctica clínica (55) constituyendo una importante causa para producir otras enfermedades. Es una taquiarritmia supraventricular que se caracteriza por una actividad eléctrica auricular rápida e incoordinada asociada a una respuesta ventricular irregular. La fibrilación auricular tiene como resultado una disminución de la capacidad contráctil de la aurícula izquierda con dilatación de la misma y con el consecuente deterioro de la función cardiaca e incremento del riesgo de tromboembolismo (21). Esta arritmia se asocia con frecuencia a una cardiopatía estructural aunque en un gran número de pacientes no sea detectada ninguna patología cardiaca subyacente. Electrocardiográficamente se caracteriza por la ausencia de la onda P antes del complejo QRS, la actividad eléctrica auricular durante la fibrilación auricular se registra en el electrocardiograma en forma de oscilaciones rápidas (400 a 700 por minuto) de la línea de base con amplitud y forma variables, denominadas ondas fibrilatorias. En condiciones normales no todas las ondas fibrilatorias que se registran pasan por la unión auriculoventricular, debido a la colisión de los múltiples frentes de onda o por quedar bloqueados en el nodo auriculoventricular, de tal forma que la respuesta ventricular es menor que la auricular. El hecho de existir un bloqueo funcional de las ondas fibrilatorias en la unión auriculoventricular hace que la actividad ventricular sea irregular. La frecuencia ventricular es típicamente rápida y muy irregular. Esto explica por qué los antiguos llamaban a la fibrilación auricular permanente pulsus irregularis perpetuus.
II. MARCO TEÓRICO 39 Figura 11. Documentación electrocardiográfica de fibrilación auricular, se observa oscilaciones rápidas de la aurícula (ondas fibrilatorias), que produce un ritmo QRS ventricular irregular. Fuente: Referencia bibliográfica (56) Para el diagnóstico de la fibrilación auricular es necesaria la documentación electrocardiográfica de un episodio que dure más de 30 segundos según las guías de manejo clínico de la Sociedad Europea de Cardiología (55). II.4.2. Clasificación de la fibrilación auricular Se han propuesto múltiples sistemas para clasificar la fibrilación auricular (57), múltiples sistemas que dificultan la comparación entre diferentes estudios y la valoración de la efectividad de los diferentes tratamientos. Hoy en día la clasificación más recomendada es la propuesta por la ACC/AHA/ESC (American College of Cardiology/American Heart Association and the European Society of Cardiology) y se basa en el patrón temporal de la arritmia valorando al paciente en un momento concreto, permitiendo unificar criterios y actuaciones a la hora del diagnóstico y tratamiento (55,58). Esta clasificación diferencia los siguientes tipos de fibrilaciones auriculares: a. Fibrilación auricular diagnosticada por primera vez: primer episodio documentado en un paciente sin historia de esta arritmia, independientemente de la duración y de los síntomas clínicos. El primer episodio detectado puede ser de fibrilación auricular paroxística como persistente.
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 46 II.4.9. Tratamiento de la fibrilación auricular Lo primordial en la fibrilación auricular es identificar y corregir los factores desencadenantes y reversibles de la fibrilación auricular. Además, el conocimiento de estos factores permite elegir la estrategia terapéutica más adecuada para la arritmia, tanto en la elección de un fármaco antiarrítmico como en la idoneidad para tratamientos más invasivos (55,85). Las dos estrategias de manejo de la fibrilación auricular son el control de la frecuencia ventricular y el restablecimiento y mantenimiento del ritmo sinusal. El control de la frecuencia implica la aceptación de la arritmia como crónica y se fundamenta en la regulación de la frecuencia ventricular con fármacos o, menos frecuentemente, con estimulación permanente tras ablación percutánea del nodo aurículoventricular, seguida habitualmente de implantación de marcapasos. El control del ritmo tiene como principal objetivo la conversión de la arritmia a ritmo sinusal, bien con fármacos antiarrítmicos, cardioversión eléctrica o con otras estrategias invasivas como la ablación con catéter. Independientemente del método utilizado para controlar la fibrilación auricular, hay que poner atención en la asociación de una terapéutica anticoagulante o antiagregante para intentar minimizar la presencia de complicaciones tromboembólicas en estos pacientes. Para controlar la respuesta ventricular existen fármacos eficaces y seguros. Por el contario, para recuperar y mantener el ritmo sinusal, los fármacos disponibles adolecen tanto de eficacia como de seguridad. Su eficacia definida como ritmo sinusal que se mantiene estable durante más de 1 año, se sitúa en torno al 50%, con efectos indeseables en hasta un 30% (86). Además, parece no existir ninguna diferencia significativa en la morbimortalidad entre las dos estrategias, siendo el control de la frecuencia cardiaca preferible en determinados pacientes, como los poco sintomáticos o mayores. Es decir, la estrategia terapéutica se determinará según factores diversos como la duración del episodio de fibrilación auricular, de la sintomatología presentada, de la edad y las expectativas del paciente. Sin embargo, existen distintas razones para intentar controlar el ritmo en pacientes con fibrilación auricular como son la mejoría en la calidad de vida, reducción del riesgo cardioembólico, disminución de la tasa de insuficiencia cardiaca y mejoría de la supervivencia. Además muchos pacientes, incluso con buen control de frecuencia cardiaca, presentan síntomas intolerables durante los episodios de fibrilación auricular, especialmente los pacientes jóvenes y con patología subyacente ausente o tratable, en ellos la estrategia del control del ritmo deberá ser ponderada como estrategia de primera línea (22). Por este motivo, en los últimos años se han buscado nuevas alternativas terapéuticas como la ablación con catéter (66). Desde hace poco más de una década, el procedimiento de ablación con catéter de radiofrecuencia también se ha incorporado al arsenal terapéutico de la fibrilación auricular y es una buena opción para curar la arritmia en pacientes convenientemente seleccionados (21). Es decir, la ablación con catéter de radiofrecuencia representa una alternativa terapéutica que
II. MARCO TEÓRICO 47 permite restablecer el rimo sinusal en pacientes en los que la cardioversión farmacológica o eléctrica no lo consigue. En el año 2013 se realizaron en España 2.201 procedimientos de ablación de fibrilación auricular en 52 laboratorios de electrofisiología (45). Estudios recientes han demostrado que la ablación es más efectiva que los fármacos antiarrítmicos, sobre todo en pacientes jóvenes con fibrilación auricular paroxística. Con resultados más modestos, también se ha demostrado su efectividad en pacientes con fibrilación auricular persistente o insuficiencia cardiaca (22). II.4.10. Técnicas de ablación de la fibrilación auricular: aislamiento de las venas pulmonares En 1994 Haissaguerre et al. describieron el primer caso de tratamiento de la fibrilación auricular mediante la ablación de focos en las venas pulmonares (87), desde entonces se han desarrollado distintas técnicas para la curación de la fibrilación auricular con catéter con un éxito variable, siendo en la actualidad una opción terapéutica con excelentes resultados tanto en fibrilación auricular paroxística como persistente (88,89). Desde la demostración inicial de Haisaguerre et al. (76) de que los episodios de fibrilación auricular paroxística se inician en más del 90% de ocasiones mediante actividad eléctrica rápida originada en el último tramo de las venas pulmonares actuando como disparadores, se desarrollaron distintos métodos de ablación con catéter para el control de esta arritmia enfocados básicamente a la eliminación de esos disparadores. Las técnicas han ido evolucionando según el tipo de fibrilación auricular, abarcando desde la ablación focal dentro de las venas pulmonares hasta la actual ablación alrededor de los antros de las venas pulmonares para la fibrilación auricular paroxística y la compartimentación de la aurícula izquierda en la fibrilación auricular persistente (85). En la técnica segmentaria ostial, el objetivo era el potencial de vena más precoz en el ostium de la vena pulmonar registrado mediante un catéter circular situado en esta zona. La ablación se realiza dentro del ostium de la vena pulmonar en el lugar de activación más precoz. Se utiliza un catéter circular llamado Lasso® NAV eco (Biosense Webster Inc, Diamond Bar, CA, USA) para mapear los potenciales de las venas pulmonares y la ablación se realiza con un catéter cuya punta emite energía de radiofrecuencia. Las lesiones ostiales se crean donde se registra la actividad más precoz de la vena pulmonar, hasta que los potenciales de las venas pulmonares son eliminados o disociados. Esta técnica tiene una eficacia limitada, reconexiones venosas frecuentes y el riesgo de estenosis de la vena pulmonar. Más adelante, Pappone et al. describieron la ablación circunferencial de las venas pulmonares (90) donde las líneas de ablación se realizan fuera y alrededor de los antros venosos, en la aurícula izquierda, sin ser necesario documentar el aislamiento eléctrico de las venas. Aunque esta técnica tiene mejores resultados que la ablación segmentaria, eliminando el riesgo de estenosis de vena, presenta una tasa importante de taquicardias auriculares izquierdas (flutteres izquierdos) debido a conexiones venosas residuales (60).
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 48 Actualmente la técnica más empleada es el aislamiento antral de las venas pulmonares, en el que la ablación se realiza fuera de la vena, rodeándola de modo circular, pero documentando su aislamiento con un catéter circular dentro de la vena (23). Es decir, las venas pulmonares deben aislarse eléctricamente de forma bidireccional, y cuanto más proximal o antral mejor, ya que se incluirá en la ablación una mayor cantidad de tejido potencialmente arritmogénico (66). Tras un acceso transeptal, se utiliza un sistema de navegación electroanatómico no fluoroscópico Carto® 3 (Biosense Webster Inc, Diamond Bard, CA, USA) para representar la aurícula izquierda y las venas pulmonares y para guiar las lesiones de radiofrecuencia. Los catéteres utilizados son: a. Un catéter de diagnóstico, deflectable, con bucle distal circular variable desde 15 a 25 milímetros para la monitorización de potenciales de venas pulmonares. Este catéter, llamado Lasso® NAV eco (Biosense Webster Inc, Diamond Bar, CA, USA) cuenta con un sensor de posicionamiento situado en la parte distal del cuerpo del catéter, para su visualización en el sistema de navegación. b. Un catéter de ablación, deflectable, irrigado y con sensor de posicionamiento, con el que se realizará el mapa electroanatómico de la aurícula izquierda, así como la ablación alrededor de las venas pulmonares. Este catéter, que recibe el nombre de ThermoCool® SmartTouchTM (Biosense Webster Inc, Diamond Bar, CA, USA), posee un sensor que permite leer la fuerza de contacto con el tejido permitiendo saber en todo momento si la ablación se está realizando con la suficiente presión, necesario no solo para realizar una buena lesión, sino para hacer el procedimiento más seguro, evitando así ejercer demasiada fuerza de contacto y con ello, la posibilidad de perforar la aurícula izquierda y provocar un taponamiento. A su vez, es un catéter irrigado para refrigerar la punta del catéter mientras se ablaciona, haciendo el procedimiento más seguro para el paciente, ya que así se permite entregar más potencia al tejido evitando el sobrecalentamiento del mismo y las posteriores explosiones o pops. De esta forma se puede aumentar la extensión y la profundidad de la lesión sin producir carbonización alrededor de la punta del electrodo, lo que podría favorecer las microembolias.
II. MARCO TEÓRICO 49 Figura 12. Representación en el sistema de navegación de los catéteres Lasso NAV eco (circular) y ablación (recto). Fuente: Imagen cedida por Biosense Webster El sistema de navegación genera un campo electromagnético de baja intensidad para triangular la posición de los catéteres con sensor de posicionamiento mediante un dispositivo situado debajo de la mesa del paciente llamado Location Pad y una unidad de procesado llamada PIU o Patient Interface Unit. El sistema utiliza la tecnología electromagnética para determinar con precisión la localización y orientación de los catéteres y simultáneamente registra el electrocardiograma intracardiaco local.
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 50 Figura 13. Sistema de navegación Carto 3 (izquierda) compuesto de izquierda a derecha de: PIU: Unidad de Interfaz con el Paciente Fuente de alimentación Patch Unit: Unidad de control de la referencia del paciente con el sistema Location Pad: Sistema generador del campo electromagnético para la localización de los catéteres Estación de trabajo Sistema de navegación Carto 3 (derecha) montado en el carro. Fuente: Imagenes cedidas por Biosense Webster Figura 14. Representación esquemática (izquierda) del Location Pad, cuyas bobinas emiten tres campos electromagnéticos de baja intensidad capaces de triangular la posición del catéter gracias al sensor que éste tiene en su punta. Representación de los campos electromagnéticos (derecha) cuya intersección será un punto, la posición del catéter. Fuente: Imágenes cedidas por Biosense Webster
II. MARCO TEÓRICO 51 Con la información electrofisiológica superpuesta al mapa electroanatómico se consigue una reconstrucción tridimensional de la aurícula izquierda en tiempo real. Tras la realización del mapa, se utiliza una reconstrucción tridimensional obtenida previamente de un angio TAC coronario del paciente para integrarla con el mapa obtenido, permitiendo ver si toda la anatomía auricular se ha reconstruido o falta tejido por representar. Ambas imágenes, el mapa reconstruido y el angio TAC coronario, se integran en una misma imagen, lo que permite disponer de la anatomía real del paciente y de la visualización de los catéteres en su interior. Figura 15. Mapa de la aurícula izquierda con ablación circunferencial alrededor de las venas pulmonares. Comparación entre el mapa de proporcionado por Carto (derecha) y el TAC del paciente (izquierda). Figura 16. Comparación entre la imagen radioscópica y la representación de los catéteres en el sistema de navegación. Se representan tres catéteres decapolar en seno coronario (verde claro), ablación (blanco) y circular de venas pulmonares (verde oscuro)
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 52 Una vez que se ha realizado la reconstrucción de la aurícula izquierda del paciente se procede al aislamiento de las venas pulmonares. La ablación de los antros de las venas pulmonares consiste en la realización de dos coronas o líneas continuas de bloqueo constituidas por puntos contiguos de ablación que engloban las venas pulmonares izquierdas y derechas, así como la carina situada entre las venas pulmonares inferiores y superiores. Para producir las lesiones en el tejido, que permitirán el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares, al electrodo distal del catéter se le administra energía de radiofrecuencia a 35W de potencia y 45º de temperatura con una infusión de suero a 30 mililitros/minuto. La fuerza de contacto que se ejerce durante la ablación se sitúa en torno a 10 gramos lo suficiente para obtener lesiones consistentes, pero no demasiado intensas para evitar posibles perforaciones (91). Las líneas de ablación se generan alrededor de cada una de las venas pulmonares a una distancia mínima de 5 milímetros del ostium. El objetivo es reducir la amplitud de los potenciales de acción dentro del área rodeada por debajo de 0,15 milivoltios. Figura 17. Ablación con catéter: imagen de la aurícula izquierda en la que desembocan las cuatro venas pulmonares. La ablación alrededor de las venas pulmonares (puntos rojos) impiden que los focos puedan excitar otras zonas de la aurícula y suprime la fibrilación auricular.
II. MARCO TEÓRICO 53 Una vez que se ha conseguido el abatimiento del voltaje, la vena pulmonar deberá estar aislada eléctricamente de la aurícula izquierda. Para tal fin, se utiliza el catéter circular Lasso® NAV eco (Biosense Webster Inc, Diamond Bar, CA, USA) para demostrar: a. Bloqueo de entrada: El impulso sinusal no pasa de la aurícula izquierda a la vena pulmonar. b. Bloqueo de salida: Se estimula dentro de la vena pulmonar para ver que el impulso no pasa de la misma a la aurícula izquierda. El éxito del procedimiento está directamente relacionado con la desconexión eléctrica de las venas (23,92). En combinación con el aislamiento de las venas pulmonares (más comúnmente utilizado para la ablación de la fibrilación auricular paroxística), la ablación linear o compartimentalización de la aurícula en zonas pequeñas mediante la ablación y la ablación de electrogramas complejos y fraccionados, que representan áreas críticas para el mantenimiento de la arritmia son técnicas que se usan como adyuvantes al aislamiento de las venas pulmonares, y son más propias de la ablación de la fibrilación auricular persistente o permanente. II.4.11. Selección de pacientes para ablación La propuesta de ablación a un paciente concreto requiere de la valoración exhaustiva de una serie de factores. Nuestro equipo en el Laboratorio de Electrofisiología del Hospital Universitario Virgen del Rocío ofrece la ablación a pacientes con las siguientes características: a. Pacientes sintomáticos, ya que está demostrado una clara mejoría en la calidad de vida tras el éxito de la ablación de la fibrilación auricular (55). Aunque no existen grandes estudios que lo avalen, parece razonable ofrecer también la ablación a pacientes asintomáticos si son jóvenes o con datos de taquimiocardiopatía (22). b. Fibrilación auricular refractaria o intolerante al menos a un fármaco antiarrítmico. Debido al carácter invasivo de la técnica sigue siendo generalizado el uso previo de fármacos, pudiéndose eliminar esta opción en casos puntuales que no puedan o quieran recibir fármacos (22,55). c. Nuestro equipo ofrece la ablación a todos los pacientes con fibrilación auricular paroxística y a los persistentes que tengan menos de 5 años de evolución, ya que una presentación más avanzada de la arritmia reduce la probabilidad de que la ablación sea efectiva debido a la naturaleza progresiva de esta arritmia (22).
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 54 d. En pacientes con cardiopatía, en nuestro laboratorio, se valora individualmente cada caso, con la premisa de que se beneficiarán más aquellos con más implicación de la fibrilación auricular en la sintomatología, como son los pacientes con taquimiocardiopatía (22). e. Edad entre 18 y 70 años. La mayoría de los estudios de ablación se han realizado en poblaciones menores de 70 años (93). f. Pacientes con diámetro anteroposterior de la aurícula izquierda mayor de 50 milímetros, ya que diversos estudios presentan el diámetro anteroposterior de la aurícula izquierda mayor de 50 milímetros como un marcador de recidiva debido a un remodelado estructural avanzado (55). II.4.12. Resultados de la ablación de la fibrilación auricular Las diferentes técnicas empleadas, el tipo de fibrilación auricular, la población incluida, la definición de éxito y el seguimiento de los pacientes para detectar recurrencias explican el amplio rango de eficacia encontrado en la literatura, del 20–95% (22,92). La definición de éxito debe ser el mantenimiento del ritmo sinusal sin necesidad de fármacos antiarrítmicos, sin embargo un descenso considerable de los episodios o el mantenimiento del ritmo sinusal con fármacos que antes de la ablación eran inefectivos, deben ser considerados también resultados clínicamente significativos. Resultados obtenidos de distintos estudios nos hacen prever un éxito entre el 60 y 77%, precisando un 10-40% de los pacientes más de un procedimiento y requiriendo fármacos antiarrítmicos un 10–15% (22). II.4.13. Complicaciones de la ablación de la fibrilación auricular El riesgo potencial de complicaciones en la ablación de la fibrilación auricular es mayor que en el caso de ablaciones de arritmias convencionales ya que se trata de un procedimiento más complejo y, por lo tanto, con riesgo de complicaciones que pueden ser graves. El estudio que se puede considerar de referencia en cuanto a la incidencia de complicaciones es la encuesta mundial (94,95). El desarrollo de la técnica y la mayor experiencia de los centros, ha ocasionado una disminución progresiva de las complicaciones mayores en el procedimiento, siendo actualmente menores al 5% (22). Las más frecuentes, relacionadas con el acceso vascular como hematoma en la zona de punción, fístula arteriovenosa y aneurisma o seudoaneurisma femoral (1,47%), o taponamiento (1,31%), son claramente dependientes de la experiencia del operador, siendo menores en centros con mayor volumen de procedimientos (95).
II. MARCO TEÓRICO 55 El taponamiento cardiaco se observa por una disminución del movimiento de la silueta cardiaca y por una caída gradual o brusca de la presión arterial. Debido a la importancia de su rápida detección, cualquier sospecha debe comprobarse inmediatamente con ecocardiografía. La ecocardiografía intracardícaca para guiar la punción transeptal, la adecuada elección de los parámetros de energía de radiofrecuencia, el manejo delicado de los catéteres durante el mapeo y la ablación, especialmente en zonas más delicadas de la aurícula izquierda como el techo y la región de la orejuela son medidas preventivas que pueden llevarse a cabo. Es una complicación grave que suele requerir drenaje percutáneo y en ocasiones cirugía (21,94). El ictus periprocedimiento (0,23%) (95) también está en retroceso debido a regímenes más agresivos de anticoagulación (22). Ocurre generalmente durante el procedimiento, aunque puede suceder días después. Una correcta anticoagulación antes, durante y después de la ablación es fundamental para evitar complicaciones tromboembólicas, igualmente se debe excluir la presencia de trombos en la orejuela de la aurícula izquierda (94). La estenosis de las venas pulmonares que requiere intervención (0,29%) (95), en relación con la aplicación de radiofrecuencia en los ostia venosos o en su interior, tiene menor incidencia en las técnicas que realizan aplicaciones más alejadas de estos (85,96). Puede producir síntomas como disnea, tos, dolor torácico, hemoptisis o neumonías de repetición (94). Los procedimientos actuales evitan liberar la energía de radiofrecuencia dentro de las venas pulmonares y en su lugar ablacionan áreas que se encuentran por fuera del ostium, aislando así la vena pulmonar del resto de tejido de conducción de la aurícula izquierda. Una complicación muy grave aunque rara, es la fístula atrioesofágica que ocurre en un 0,04% de los procedimientos (95). Se origina por la lesión térmica del esófago durante la ablación de la pared posterior de la aurícula izquierda (97,98). Reducir los parámetros de la energía de radiofrecuencia durante la ablación en la pared posterior y la monitorización continua de la posición y temperatura del esófago son medidas preventivas que pueden tomarse para evitar esta gravísima complicación (21). La mortalidad en relación al procedimiento es menor del 0,1% (95,99). Se recomienda una selección de pacientes y una experiencia en ablación de fibrilación auricular, valorada a través de una formación específica previa al diseño de un programa propio de ablación y un número mínimo de procedimientos por año, considerándose adecuado más de 50 procedimientos al año (60).
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 62 II.5.7. Fármacos utilizados en sedación El conocimiento de los perfiles farmacológicos de los sedantes empleados es fundamental para ofrecer una sedación óptima para el nivel de consciencia que queremos inducir disminuyendo la posibilidad de efectos adversos derivados de la sedación. La selección de los fármacos depende de las necesidades específicas del paciente y de la complejidad y duración del procedimiento. Los requerimientos de sedación y analgesia son proporcionales a la intensidad y duración de los estímulos y deben administrarse antes de que se produzcan los estímulos dolorosos. Debido a la amplia variabilidad de la respuesta de los pacientes a la sedación, la dosis apropiada para logar un nivel específico de sedación no siempre puede predecirse (100). Los agentes empleados en sedación en nuestro laboratorio de electrofisiología son de tres tipos: benzodiacepinas, hipnóticos y analgésicos opiáceos. De los tres grupos farmacológicos empleados, los fármacos concretos utilizados son el midazolam como benzodiacepina, el propofol como hipnótico y la meperidina y el fentanilo como agentes opiáceos. Además disponemos de antagonistas específicos: flumazenil para el midazolam y naloxona para los analgésicos opiáceos: meperidina y fentanilo. Midazolam El midazolam al igual que la mayor parte de las benzodiacepinas deriva del núcleo 1-4 benzodiacepina. Las benzodiacepinas poseen un espectro farmacológico similar con propiedades ansiolíticas, sedantes, amnésicas, anticonvulsionantes, inductoras del sueño y relajantes musculares (103). La mayoría son muy liposolubles, cristalizan con facilidad y se alteran con la luz. Son metabolizadas en el hígado y sus metabolitos son eliminados por los riñones. Este grupo de fármacos tiende a poseer efectos más potentes amnésicos que sedantes (110). Los más utilizados son el midazolam, el diazepam y el lorazepam. El midazolam es una benzodiacepina de dos a cuatro veces más potente que el diazepam. Produce sedación, amnesia, y ansiolisis comparables o superiores, que son generalmente menos prolongadas. Las semividas de distribución y eliminación del midazolam son más cortas que las del diazepam y sus metabolitos carecen de actividad farmacológica significativa. La elevada velocidad de instauración de sus efectos farmacológicos y su corta vida media lo convierte en un agente idóneo para la sedación, al igual que el hecho de que sus efectos puedan ser revertidos con el flumazenil (110). El midazolam como el resto de benzodiacepinas tiene un mecanismo de acción basado en la interacción con sus receptores específicos, potenciando la acción del ácido gamma amino butírico (GABA), neurotransmisor con propiedades inhibitorias que deprime la actividad del sistema nervioso central (111). El GABA favorece la entrada de cloro, hiperpolarizando la membrana e inhibiendo la transmisión nerviosa.
II. MARCO TEÓRICO 63 Su alta solubilidad le confiere un alto volumen de distribución y un paso rápido al sistema nervioso central (112). La proporción de un fármaco libre en el plasma o fracción no unida a proteínas plásmaticas, es lo que determina la cantidad de fármaco disponible para difundir hacia su lugar de acción. El midazolam se une en gran medida a las proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina, siendo su porcentaje de unión del 96-97%, independientemente de la dosis y la concentración plasmática existente (113). Este grado de unión a las proteínas plasmáticas tan elevado contribuye a algunas de las características farmacodinámicas del midazolam, como las variaciones individuales en el tiempo de inducción, las dosis requeridas para obtener un determinado efecto y el tiempo de duración del efecto sedante (110). La alta liposolubilidad y rápido aclaramiento explican que el midazolam se clasifique como una benzodiacepina de semivida corta y, por tanto, de acción corta. Posee un inicio rápido (menor de 1 minuto) debido a su solubilidad en lípidos y alcanza su efecto máximo a los 9 minutos tras la inyección intravenosa de un bolo con una duración de 15 -80 minutos. Su redistribución inicial del sistema nervioso central a otros tejidos es de 3-10 minutos y su semivida de eliminación es de 1-4 horas, la más corta entre las benzodiacepinas (110). Tiene un metabolismo hepático y se elimina vía renal. La variabilidad entre los pacientes es grande y algunos pueden ser extremadamente sensibles al fármaco. Factores como la edad, la hipoalbuminemia, la presencia de alteraciones de la función hepática o renal y la administración concurrente de otros fármacos, modifican sus características farmacocinéticas y por tanto los efectos del midazolam (114–116). Los pacientes que poseen una baja concentración de albúmina sérica presentan un tiempo de inducción más rápido, al tener una mayor cantidad de fármaco libre disponible para cruzar la barrera hematoencefálica, también la duración de acción del midazolam es mayor en el anciano. Posteriormente, la redistribución del fármaco provoca la prolongación de su semivida de eliminación. Su alta extracción hepática hace que el metabolismo del midazolam sea muy susceptible a las variaciones del flujo sanguíneo hepático. La alteración de la función renal provoca la acumulación del midazolam y sus metabolitos. El midazolam, al igual que otras benzodiacepinas, es capaz de reducir las dosis de inducción de otros agentes como el propofol (117). Los efectos fármacodinámicos del midazolam son los mismos que el resto de benzodiacepinas. Tales efectos son los ejercidos a nivel del sistema nervioso central donde van a producir depresión y efectos derivados de la misma como efecto ansiolítico, sedante, amnesia anterógrada, relajación muscular y efecto anticonvulsionante (118). A nivel del sistema nervioso central dependiendo de la dosis y en 2-3 minutos promueve distintos grados de sedación y amnesia, disminuyendo el consumo de oxígeno cerebral y del flujo sanguíneo cerebral, manteniéndose su relación constante (119). Se puede establecer una correlación entre la concentración plasmática y las acciones farmacológicas: bajas concentraciones (anticonvulsivo, ansiolítico), medias (sedación, amnesia) y altas (hipnosis). Es un fármaco muy selectivo para la amnesia: la dosis amnésica es un décimo de la dosis hipnótica. Una dosis de 5 miligramos produce amnesia durante 20 minutos en el 90% de los pacientes (120).
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 64 El midazolam también da lugar a efectos sobre el sistema cardiovascular y sistema respiratorio. Los efectos sobre el sistema cardiovascular son mínimos en individuos sanos y dentro del rango de dosis terapéuticas (110). Se produce una disminución de las resistencias vasculares periféricas por descenso moderado de la presión arterial, manteniéndose la frecuencia, la presión de llenado y el gasto cardíaco (121). Los efectos hemodinámicos son dosis dependientes hasta alcanzar un valor meseta a partir del cual la depresión hemodinámica no se incrementa. A nivel del sistema respiratorio el midazolam produce una depresión respiratoria dosis dependiente, disminuyendo el volumen corriente lo cual es compensado con un aumento de la frecuencia respiratoria. Este mecanismo compensador puede verse interferido por el uso concomitante de opiáceos. Los efectos depresores respiratorios del midazolam y la incidencia de la apnea están en relación con la dosis total, la velocidad de administración, la existencia de una patología respiratoria crónica previa, enfermedades debilitantes y asociación de opiáceos (110). El midazolam como las benzodiacepinas en general, potencia la depresión respiratoria que provocan los opiáceos y reducen su efecto analgésico. Cuando el objetivo es la analgesia, las benzodiacepinas deben mantenerse a una dosis mínima eficaz. La dosis a utilizar de midazolam depende de la utilización conjunta de otros fármacos, de las características del paciente y del nivel de sedación deseado. Por lo general, se ajusta para el peso y la edad y otros factores que puedan alterar el metabolismo del fármaco o la respuesta del paciente. El midazolam se suele utilizar como sedante intravenoso a dosis de 0,01-0,1 miligramos/kilogramo (26,122–126). Generalmente se comienza con 1-2 miligramos en bolos y se va incrementando la dosis de 0,5-1 miligramos, durante 2 a 3 minutos, con precaución en pacientes de edad avanzada y enfermos (115). Ocurre una depresión máxima del sistema nervioso central pasados 3 minutos por lo que se recomienda esperar este tiempo antes de repetir la dosis para evitar una sobredosificación (127). La dosis inicial no debería superar los 5 miligramos intravenosos administrados lentamente y suplementar con dosis aisladas, según necesidades individuales y duración del procedimiento. Cuando se administra de forma rápida puede reducir las resistencias vasculares sistémicas y producir alteraciones hemodinámicas. Igualmente dosis altas y administradas rápidamente pueden producir depresión respiratoria e incluso apnea. La sobredosis se manifiesta por somnolencia, confusión, coma, hipotensión y depresión respiratoria que puede ser tratada con flumazenil que es un antagonista competitivo de los receptores de las benzodiacepinas (128). Se han descrito casos de parada cardiorrespiratoria tras la administración de midazolam en niños y en personas de edad avanzada, lo que ocurre con mayor frecuencia cuando el midazolam se utiliza en combinación con los agentes opiáceos (112). Están descritos cuadros de reacciones paradójicas tras su administración con agitación, ansiedad, confusión y agresividad (129). Para su control y dependiendo de la situación puede ser necesario profundizar la sedación con dosis superiores de midazolam o revertir el cuadro con flumazenil.
II. MARCO TEÓRICO 65 Flumazenil (130) El flumazenil es un antagonista competitivo de los receptores benzodiacepínicos en el sistema nervioso central, por lo que desplaza a las benzodiacepinas impidiendo su efecto. Por lo tanto, está indicado para neutralizar total o parcialmente el efecto sedante central de las benzodiacepinas. No presenta efectos cardiovasculares siendo las náuseas las reacciones adversas más frecuentes. La dosis inicial recomendada es de 0,2 miligramos administrados intravenosamente durante 15 segundos. Su efecto es rápido, aproximadamente en 1-2 minutos, con un efecto máximo en 10 minutos y duración de 40 a 80 minutos. Si transcurrido 1 minuto no se produce la recuperación deseada, pueden administrarse bolos adicionales de 0,1 miligramos en intervalos de 60 segundos, hasta una dosis máxima de 3 miligramos (103). La dosis habitual requerida oscila entre 0,3 y 0,6 miligramos, pero puede variar dependiendo de las características del paciente y de la benzodiacepina utilizada. Dada su corta vida media, normalmente inferior a la de los agonistas contra los que compite, una vez pasado su efecto el paciente puede volver a la situación previa inicial, por lo que existe un riesgo de resedación. El flumazenil se metaboliza principalmente por metabolismo hepático y se elimina por la orina. Propofol El propofol pertenece al grupo de fármacos hipnóticos. Son fármacos que inducen directamente sueño sin efectos analgésicos. Los otros dos tipos de fármacos (benzodiacepinas y analgésicos opiáceos) también pueden producir hipnosis como efecto secundario, dependiendo de la dosis. El propofol es un agente hipnótico de acción ultracorta y gran potencia, con efectos sedativos, amnésicos, anticonvulsionantes e hipnóticos pero no analgésicos. Durante el periodo de perfusión con propofol los pacientes permanecen amnésicos. Se caracteriza por su despertar rápido pero suave y por producir sueños agradables. Su rapidez de inicio de acción, la reducción del periodo de recuperación, la mayor eficacia en términos de satisfacción del paciente y la relativa escasa tasa de efectos adversos convierten al propofol en un fármaco de elección para procedimientos que requieren sedación profunda (131). Se considera un fármaco relativamente seguro, ya que no posee efecto acumulativo. Aunque su uso no está exento de riesgo existiendo una relativa “estrecha ventana terapéutica” ya que modifica el nivel de consciencia de una forma rápida desde la sedación profunda a la anestesia general con dosis pequeñas. Esto junto a la inexistencia de un antagonista farmacológico del propofol le confieren un riesgo de sobresedación evidente con importantes consecuencias cardiorrespiratorias (132).
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 66 Es altamente insoluble por lo que necesita su emulsión en una solución lipídica para su administración intravenosa, emulsión que carece de conservantes antimicrobianos por lo que puede permitir un rápido crecimiento de microorganismos. Se ha de ser extremadamente aséptico en su manipulación y se han de desechar los contenidos restantes de los viales (133). El propofol induce depresión del sistema nervioso central mediante el aumento de la actividad del neurotransmisor inhibidor ácido gamma amino butírico (GABA), principal neurotransmisor inhibitorio del sistema nervioso central mediante un mecanismo de hiperpolarización originada por la apertura de los canales de cloro (134). Destacan su rápido inicio, distribución y aclaramiento convirtiéndolo en el fármaco ideal para la sedación. Dado que el propofol es muy lipofílico se distribuye rápidamente desde la sangre a los tejidos y se metaboliza y se elimina rápidamente (135). Los parámetros farmacocinéticos pueden alterarse en relación al peso total y en relación a un aumento o disminución del tejido adiposo de cada paciente dado el carácter lipofílico del fármaco (136). El metabolismo se realiza principalmente en el hígado. La insuficiencia hepática no modifica el aclaramiento y la insuficiencia renal tampoco altera la farmacocinética del mismo (131,137,138). El inicio de la acción del propofol comienza a los 30-40 segundos con una duración de efecto de entre 4 a 6 minutos dependiendo de la dosis y la velocidad de administración. Su semivida de eliminación (1 a 3 horas) es más corta que otros hipnóticos (136,139). A partir de los 60 años disminuye el volumen de distribución y el aclaramiento debiéndose reducir las dosis por una mayor sensibilidad a los efectos farmacológicos del propofol (140,141). El perfil farmacocinético del propofol permite una rápida recuperación del nivel de conciencia una vez suspendida la infusión del fármaco, dependiente de la duración: 15 minutos tras una infusión de 2 horas y 20 minutos tras una infusión de 4 horas. Sus efectos farmacológicos son variables entre pacientes. La obstrucción de la vía aérea superior suele ocurrir con frecuencia durante la sedación con propofol, requiriendo manipulación de la vía aérea (103). El propofol produce depresión de la actividad del sistema nervioso central produciendo efectos dosis dependiente, ansiolíticos, sedantes, hipnóticos y anestésicos (142). A nivel cardiovascular produce una disminución de la presión arterial del 20-30%, disminución del gasto cardíaco y de las resistencias vasculares sistémicas del 10-20% y cambios mínimos en la frecuencia cardíaca (143). La disminución de la presión arterial es debida tanto a la vasodilatación como a la depresión de la contractilidad cardíaca. Ambos efectos son dependientes de la dosis y de la concentración plasmática. Además los efectos depresores hemodinámicos están directamente relacionados con la velocidad alta en la administración, la edad y el estado clínico del paciente (144). Es frecuente la aparición de bradicardia cuando se utiliza en cirugías con gran estímulo vagal o asociado a fármacos vagotónicos como los opiáceos. Su aparición no es dosis dependiente y puede llegar a producir asistolia (145).
II. MARCO TEÓRICO 67 A nivel respiratorio produce un descenso de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente dosis dependiente. La respuesta ventilatoria a la hipercapnia está disminuida. Las dosis de inducción habituales deprimen la reactividad laríngea, facilitando la colocación de mascarillas laríngeas e incluso la intubación traqueal, sin necesidad de relajantes musculares (146). El propofol puede usarse como un bolo único, por ejemplo para llevar a cabo una cardioversión eléctrica, o bien mediante una infusión continua, normalmente tras un bolo inicial para una sedación profunda continuada. Los ritmos de infusión de propofol varían dependiendo de la intensidad del estímulo y de la posible asociación con otros fármacos (147). Además la dosis ha de estar ajustada al peso, las comorbilidades y el nivel de sedación deseado. La dosis recomendada de propofol es de 0,5 miligramos/kilogramo para la inducción (148) y 25-75 microgramos/kilogramo/minuto para la sedación (149). Dado que el propofol carece de efecto analgésico en procedimientos dolorosos, si no se asocia a otros fármacos, la profundización de la sedación ha de ser mayor de la habitual con el fin de que el paciente se encuentre confortable. La perfusión continua disminuye la cantidad total administrada, permitiendo una sedación más homogénea una vez alcanzado el nivel deseado y evitando el efecto “pico-valle” que puede inducir un aumento de los efectos adversos (136). La dosis total de propofol administrado en sedación está directamente relacionada con la mayor frecuencia en la aparición de efectos adversos. A pesar de lo cual y aunque la combinación de propofol con otras drogas benzodiacepinas u opioides permite un descenso de la dosis total administrada no existen evidencias de un aumento en los efectos adversos ni en el grado de satisfacción de los pacientes, con tiempos de recuperación similares en terapias combinadas frente a la administración pura (150,151). La forma de administrar el propofol en terapias combinadas se lleva a cabo introduciendo primero el fármaco adyuvante, benzodiacepina y/o opioide, y tras un lapso de tiempo se inicia la administración de propofol con ajuste de dosis. La combinación de propofol, midazolam y derivados mórficos es utilizada para proporcionar sedación profunda (26–28,123). Estudios previos han informado de los efectos sinérgicos del propofol y el midazolam (152). Además no existen diferencias significativas en los parámetros hemodinámicos entre la administración del propofol sólo frente a la administración de una combinación de midazolam con propofol (153). Similares efectos sinérgicos se han descrito para la combinación de propofol con opiáceos (154). Como efectos adversos destacan los efectos moderados que se producen sobre el sistema cardiovascular y el sistema respiratorio, pudiendo causar bradicardia, hipotensión o depresión respiratoria (155). La hipotensión es común en ancianos y pacientes deshidratados (103). Además de efectos leves, como el dolor en el miembro de inyección y graves, como el síndrome de infusión del propofol. Además de la dosis, la velocidad de administración es un punto importante a tener en consideración. La administración rápida puede predisponer a una mayor aparición de efectos adversos generalmente hipotensión y apneas. Por el contrario, si la administración es muy lenta, debido al rápido metabolismo del propofol, puede no alcanzarse el estado de sedación deseado.
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 68 El dolor en el miembro de inyección es un efecto adverso leve del propofol atribuible a los solventes de la formulación (emulsión lipídica). Se presenta dolor flebítico venoso en la vía de administración en función del calibre del vaso, la dosis, la concentración y la rapidez de administración (156). Mayormente se presenta en las venas del dorso de la mano, por lo que se recomienda utilizar grandes venas del antebrazo y fosa antecubital. La depresión respiratoria es un efecto adverso moderado. El propofol es un potente depresor respiratorio. Produce hipoxemia moderada por empeoramiento de la ventilación. Dado que la duración del efecto del propofol es muy breve, en pacientes con hipoxemia leve entre 85-90% sería suficiente suspender la administración del fármaco y aumentar el caudal de oxígeno complementario hasta su resolución. Ante la aparición de apnea u obstrucción de la vía aérea con saturaciones por debajo del 85% se requieren maniobras de tracción mentoniana e instauración de tubo o cánula de guedel. Desaturaciones por debajo del 80% conllevan la suspensión temporal del procedimiento y ventilación a presión positiva mediante resucitador manual tipo ambú. El propofol como efecto cardiovascular produce una hipotensión más o menos marcada, igualmente considerada efecto adverso moderado. Ésta se atribuye el descenso del gasto cardiaco y de las resistencias vasculares periféricas. Esto puede requerir reajuste del ritmo de infusión de propofol e inicio de fluidoterapia intravenosa cuando la presión arterial sistólica y/o diastólica desciendan más de un 20% respecto a la basal (136). Otro efecto sería la bradicardia (frecuencia cardiaca menor de 50 latidos por minuto) que puede ser revertida mediante la administración de atropina (157). Por último, como efecto adverso grave se puede presentar el síndrome de infusión del propofol. Se trata de un cuadro grave de aparición brusca, caracterizado por la aparición de acidosis metabólica, bradiarritmias, hiperpotasemia, rabdomiolisis, hiperlipidemia, fallo renal agudo, edema pulmonar agudo y cetonuria. Ocurre aproximadamente en un 1% de pacientes de riesgo (pacientes en estado crítico) (158). Su etiología es desconocida barajándose el mecanismo anafilactoide como una posible explicación. Se asocia a administraciones prolongadas de altas dosis (159) pero también se han encontrado casos en sedaciones cortas principalmente en niños (160) e igualmente se ha demostrado que puede producirse por altas dosis durante cortos periodos de tiempo (161). La interrupción inmediata de la sedación con propofol y la hemodiálisis son pautas que si se inician precozmente disminuyen la mortalidad de esta grave complicación (162). Meperidina (163) Las benzodiacepinas como el midazolam poseen relativamente pocas propiedades analgésicas y son frecuentemente combinadas con los opiáceos. Los opiáceos se refieren a un grupo de drogas ya sean naturales o sintéticas con propiedades similares al opio. Aunque tienen múltiples efectos farmacológicos, se utilizan principalmente como analgésicos.
II. MARCO TEÓRICO 69 Los más comunes utilizados en los procedimientos de electrofisología son la meperidina y el fentanilo. Al igual que las benzodiacepinas, los opiáceos tienen una amplia ventana terapéutica y sus efectos pueden ser revertidos con la naloxona. La meperidina también conocida como petidina es un analgésico central de tipo morfínico. Se opone a la neurotransmisión de mensajes nociceptivos y modifica la reacción psíquica del paciente al dolor. Es de 5 a 10 veces menos potente que la morfina. La potencia analgésica de la morfina se establece por convención como 1, siendo el valor de referencia para establecer la potencia analgésica del resto de los opiáceos. Tiene una liposolubilidad y una fijación a proteínas intermedia entre la morfina y el fentanilo. Su distribución es rápida en los tejidos más vascularizados. Se metaboliza en el hígado, por lo cual su aclaramiento depende del flujo sanguíneo hepático, prologándose su vida media en caso de insuficiencia hepática. Se elimina por vía renal. La semivida de eliminación de la meperidina es de 3,6 horas. Tanto en pacientes cirróticos como en pacientes con insuficiencia renal la eliminación es más lenta. Como analgésico opiáceo, la meperidina actúa principalmente sobre el sistema nervioso central. A dosis terapéuticas (50 a 100 miligramos, vía parenteral) produce analgesia, sedación, euforia o disforia, depresión respiratoria y otros efectos sobre el sistema nervioso central. Debido a su menor potencia analgésica y menor vida media tiene un rango más seguro para la depresión respiratoria, aunque es el único opiáceo que puede provocar depresión cardiovascular. Posee efectos atropínicos, originando midriasis, taquicardia y disminución de las secreciones bronquiales y salivares. La dosis óptima son 50 miligramos por vía intravenosa en forma lenta en prevención de vómitos (148). Son efectos adversos frecuentes vértigo, mareos, sudoración, alteración del estado de ánimo con disforia o euforia, alucinaciones, dolor de cabeza, temblores, desorientación transitoria, depresión respiratoria, hipotensión, náuseas y vómitos, boca seca, visión borrosa, visión doble u otras alteraciones visuales. Fentanilo (164) Es un potente analgésico narcótico que mantiene la estabilidad cardiaca y presenta un amplio margen terapéutico. Una dosis de 100 microgramos es equivalente a la actividad analgésica de 10 miligramos de morfina. Posee un rápido comienzo de acción y vida media corta. Tiene un volumen de distribución muy alto lo que origina una rápida difusión desde el plasma a los tejidos muy vascularizados evitando la metabolización hepática. Desde estos tejidos se libera posteriormente y de forma progresiva nuevamente al plasma donde se inactiva en el hígado eliminándose vía renal. En pacientes con disfunción hepática o renal, el aclaramiento del fentanilo puede verse alterado dando lugar a un incremento de las concentraciones séricas.
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 70 El inicio de la acción es rápido, aunque es posible que el efecto depresor de la respiración y la analgesia máxima no se observen hasta después de varios minutos. Su efecto analgésico comienza a los 30 segundos, con un pico máximo a los 4 minutos, con una duración de acción que no alcanza la hora y una semivida de eliminación de 2-3 horas. Apenas libera histamina y mantiene la estabilidad hemodinámica. El fentanilo presenta un perfil adecuado para su uso en determinados procedimientos en electrofisiología como analgésico asociado a benzodiacepinas e hipnóticos. La sedación inicialmente puede llevarse a cabo con 1-2 miligramos de midazolam y 25-50 microgramos de fentanilo, la dosis depende de las características del paciente y del uso de otros fármacos (26,27,123,125,126,165). La combinación de midazolam y fentanilo no influye en la inducción de la arritmia (166). La reacción adversa más grave del fentanilo es la depresión respiratoria. Ésta guarda relación con la dosis y puede revertirse con la administración de un antagonista opiáceo (naloxona). Otros efectos adversos muy frecuentes son: somnolencia, cefalea, mareos, sudoración y náuseas y vómitos. Naloxona (167) Es un antagonista opiáceo puro que se utiliza para la reversión total o parcial de la depresión del sistema nervioso central y especialmente de la depresión respiratoria causada por opiáceos. Ésta se acompaña de la reversión de la analgesia por lo que se debe de ajustar la dosis, para mantener al máximo la analgesia. Además la desaparición del efecto analgésico origina liberación de catecolaminas, lo que provoca dolor, excitación, taquicardia, hipertensión arterial, taquipnea, disnea, edema agudo de pulmón y arritmias cardiacas que a veces se producen (103). Por lo general, una inyección intravenosa de 0,1 a 0,2 miligramos es suficiente, si es necesario, pueden administrarse dosis adicionales de 0,1 miligramos a intervalos de 2 minutos, hasta que se obtenga una respiración y una conciencia satisfactorias (148) y dosis máxima de 10 miligramos (103). Se debe vigilar estrechamente a los pacientes que responden satisfactoriamente a la naloxona, ya que el efecto de los opiáceos puede ser más prolongado que el efecto de la naloxona y pueden ser necesarias nuevas dosis. Por vía intravenosa, el efecto farmacológico es visible generalmente al cabo de dos minutos. La duración del efecto antagonista depende de la dosis, pero en general está dentro de 1-4 horas. Se metaboliza rápidamente en el hígado y se elimina por la orina. Está contraindicada en pacientes coronarios y debe administrarse con precaución en pacientes hipertensos.
II. MARCO TEÓRICO 71 II.5.8. Justificación de la necesidad de sedación y analgesia para el implante de desfibriladores Uno de los procedimientos que se realizan en el laboratorio de electrofisiología es el implante de desfibriladores. A partir de 1985 aparecen los desfibriladores implantables que modifican sustancialmente el concepto de muerte súbita y su prevención. El desfibrilador automático implantable es un dispositivo que puede detectar un ritmo cardiaco anómalo en un paciente y revertirlo automáticamente de un modo previamente programado, mediante estimulación antitaquicardia o mediante descargas eléctricas. Algunos modelos pueden resincronizar el latido cardíaco mediante la estimulación simultánea de los dos ventrículos. También tienen función marcapasos, pudiendo tratarse de dispositivos monocamerales, bicamerales o tricamerales, según necesidad del paciente (10). Se trata de un dispositivo compuesto por dos elementos esenciales, el generador y electrodos para estimular hasta tres cámaras del corazón: ventrículo derecho, aurícula derecha y ventrículo izquierdo. Los electrodos reciben la señal del corazón y sirven de sistema de transmisión de la terapia al corazón. El electrodo principal (ventrículo derecho) consta de dos bobinas para desfibrilar. El objetivo del tercer electrodo (ventrículo izquierdo) es sincronizar las contracciones de los dos ventrículos y hacerlo más eficiente, aumentando la cantidad de sangre que expulsa el corazón (168). Se ha convertido en los últimos años en una de las principales opciones terapéuticas en los pacientes con arritmias ventriculares malignas, muerte súbita cardíaca o elevado riesgo de desarrollarlas (11). En España, el primer desfibrilador automático implantable se implantó en el año 1985. Se trataba de un dispositivo de 250 gramos, implantado en el abdomen con electrodos y parches epicárdicos colocados mediante esternotomía (169). Después de algo más de 30 años, disponemos de dispositivos de menos de 50 centímetros cúbicos y un peso inferior a 100 gramos, por lo que los avances tecnológicos han permitido pasar de un procedimiento de implantación complejo que precisaba toracotomía, anestesia general y la realización en un quirófano a un procedimiento más sencillo de implantación en la zona pectoral subclavicular, con anestesia local y sedación llevado a cabo en el laboratorio de electrofisiología. De esta forma, se facilita el procedimiento, se evitan costes y posibles complicaciones relacionadas con la anestesia general. Ocasionalmente puede ser necesaria sedación profunda o anestesia general en determinados pacientes, por ejemplo en aquellos con significativa disfunción ventricular izquierda. Esta evolución dio lugar a la aparición de numerosas publicaciones de estudios (170–173) sobre todo en la segunda mitad de la década de los noventa que evaluaban satisfactoriamente la seguridad del implante de desfibriladores sin anestesia general en el laboratorio de electrofisiología con anestesia local y sedación, incluyendo en algunos casos la administración de la sedación por enfermeras bajo la dirección médica. Lo que se tradujo en mayor flexibilidad en la programación, en una disminución de la estancia hospitalaria y consecuentemente en una disminución del coste hospitalario.
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 78 a. Establecimiento de una relación de confianza con el paciente durante la preparación para el procedimiento respondiendo verazmente y completamente a todas las preguntas que pueda hacer sobre el procedimiento. b. Mantenimiento de la comunicación durante todo el procedimiento lo que incrementa la confianza del paciente. La necesidad de sedación disminuye cuando la enfermera tranquiliza al paciente, le orienta sobre el desarrollo del procedimiento y atiende sus necesidades de confort. Se recomienda la monitorización estándar (100,104,176,177). Se considera estándar la monitorización continua de la saturación de oxígeno mediante pulsioxímetro, la presión arterial no invasiva y la monitorización continua del electrocardiograma. La monitorización de la presión arterial invasiva se debe considerar para pacientes con severo compromiso de la función cardiaca o con tendencia a la inestabilidad hemodinámica porque el inflado del manguito de la presión arterial puede no funcionar durante ritmos cardiacos rápidos o erráticos (20). La capnografía es recomendable especialmente para los pacientes que vayan a necesitar sedación profunda. La American Society of Anesthesiologists ha establecido las pautas de monitorización para la sedación por el personal no anestesista (102). Durante el mapeo de los focos arrítmicos debe evitarse, si es posible, utilizar fármacos que afecten al sistema nervioso simpático porque habitualmente influyen en la función del nodo aurículoventricular y del nodo sinusal, y, por tanto, pueden afectar a la capacidad de inducir arritmias (101,104,177). En los pacientes que sufren disfunción ventricular, pueden ser necesarios agentes inotrópicos y vasoactivos tanto para sedar al paciente como para mantener la estabilidad hemodinámica durante la inducción de la arritmia (177). Con frecuencia se necesita cardioversión eléctrica durante el caso y se precisa sedación profunda del paciente para que pueda tolerar el dolor que produce el choque administrado. Generalmente se administra propofol para lograr una sedación profunda temporalmente (104). Sin embargo, muy pocos estudios (122,124,125) con un número considerable de casos evalúan la sedación en pacientes sometidos a diversos procedimientos de electrofisiología. En todos estos estudios, la administración la efectuó la enfermera bajo la supervisión del cardiólogo sin un anestesista presente. Los resultados en relación a la seguridad incluyen la incidencia de la mortalidad y las complicaciones respiratorias y hemodinámicas. Hubo una baja incidencia de complicaciones relacionadas con la sedación, por lo que los autores de cada uno de los estudios abogan por su seguridad. Geiger et al. (122) analizan los datos de 536 procedimientos consecutivos realizados en el laboratorio de electrofisiología para evaluar la seguridad y la eficacia de la sedación profunda administrada en ausencia del anestesista. La sedación de los últimos 276 procedimientos se llevó a cabo con midazolam y fentanilo. No hubo muertes, ningún paciente requirió intubación endotraqueal y ninguno prolongó su estancia debido a la sedación. Sin embargo, 25 pacientes (4,6%) presentaron desaturación de oxígeno: en 14 pacientes la sedación se
II. MARCO TEÓRICO 79 revirtió con la administración de naloxona por una reducción del 5% de la saturación de oxígeno respecto a la basal. Otros 11 pacientes presentaron desaturación secundaria a obstrucción de la vía aérea que se resolvió con la hiperextensión de la cabeza y cuello. Catorce (2,6%) pacientes padecieron hipotensión por el fentanilo, excepto en un caso todos se resolvieron con la administración de suero fisiológico. Solo 3 pacientes presentaron algún tipo de recuerdo sobre el procedimiento, ningún paciente recordó dolor durante el procedimiento. Pachulski et al. (125) analizan los datos de 700 procedimientos consecutivos realizados en el laboratorio de electrofisiología para evaluar la seguridad y la eficacia de la sedación intermitente con midazolam y fentanilo. No hubo muertes y ningún paciente requirió intubación endotraqueal. Hubo en 17 (2,4%) casos hipoxemia moderada (saturación de oxígeno mayor del 80%, pero menor del 90%) que se resolvió fácilmente con estimulación verbal (12 casos), incrementando la fracción de oxígeno inspirado (3 casos) y con la administración de naloxona (2 casos). Catorce (2%) pacientes presentaron hipotensión (presión arterial sistólica mayor de 90 pero menor de 60 mm de Hg) que fue corregida en 10 casos (1,4%) con infusión de cristaloides o administración de flumazenil y en 4 casos (0,6%) con infusión de inotrópicos. Ningún paciente prolongó su estancia debido a la sedación. En solo cinco casos (0,7%) los pacientes tenían algún tipo de recuerdo sobre el procedimiento, mientras que en dos casos (0,3%) fueron específicamente conscientes del dolor. El mayor estudio hasta la fecha de la administración conjunta de benzodiacepinas y opiáceos es el de Kezerashvili et al. (124). Analizan los datos de 9558 procedimientos cardiacos para evaluar la seguridad y la costo-efectividad de la sedación administrada en ausencia del anestesista. La sedación se llevó a cabo con la administración midazolam y morfina. De los 9558 procedimientos, algo más de la mitad (5479) fueron procedimientos de electrofisiología. Hubo 9 complicaciones, 6 se produjeron en procedimientos electrofisiológicos. Hubo tres muertes en procedimientos electrofisiológicos. Dos muertes estuvieron relacionadas con hipotensión severa durante y después de la implantación de un dispositivo y una tercera muerte ocurrió en un paciente varón de 75 años inmediatamente tras la ablación de un flutter auricular. No está claro si la sedación contribuyó a estas muertes. Dos pacientes experimentaron hipotensión transitoria (presión arterial sistólica por debajo de 60 mm de Hg) y una tercera presentó una reacción alérgica tras la administración del midazolam y la morfina. Estos pacientes fueron reanimados con éxito. En 3 pacientes (< 0,03%) hubo dificultad para sedarlos y el procedimiento se completó con la ayuda de anestesia, aunque estos casos no constituyen complicaciones relacionadas con la sedación. Geiger et al. (122), Pachulski et al. (125), y Kezerashvili et al.(124) evaluaron la seguridad y la eficacia de la sedación llevada a cabo en pacientes sometidos a diversos procedimientos de electrofisiología y concluyen que la sedación intravenosa en los procedimientos realizados en los entornos cardiacos puede llevarse a cabo en ausencia del anestesista con seguridad y costo-efec- tividad demostrada durante muchos años. La sedación consciente con midazolam y fentanilo es segura y eficaz para una amplia gama de procedimientos electrofisiológicos aunque los servicios de anestesia son apropiados para determinados casos. Este enfoque puede reducir el coste global de los procedimientos de electrofisiología procurando una adecuada sedación y analgesia al paciente.
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 80 II.5.11. Justificación de la necesidad de sedación y analgesia en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular A finales de los años 90, gracias a la evolución tecnológica, se empieza a tratar de forma eficaz mediante ablación con catéter de radiofrecuencia, arritmias más complejas como la fibrilación auricular, la arritmia más frecuente. Esto supuso una gran revolución, porque tecnológicamente requiere un apoyo impresionante desde el punto de vista de las técnicas de imagen y del mapeo tridimensional (21). La mayoría de los estudios electrofisiológicos y ablaciones son procedimientos que requieren sedación de leve a moderada, pero en procedimientos largos y complejos como la fibrilación auricular, se requiere mayor grado de sedación. La necesidad de mayor grado de sedación viene determinada por una serie de factores ya comentados como la mayor duración del procedimiento en comparación con otros procedimientos de ablación, la utilización de sistemas de mapeo electroanatómico que requieren que el paciente permanezca inmóvil para determinar la posición precisa del catéter y la punción transeptal que se lleva a cabo en este procedimiento, que también requiere que el paciente permanezca inmóvil para reducir el riesgo de complicaciones. Además, la ablación de la pared posterior de la aurícula izquierda es dolorosa en muchos casos. Frente a la sedación consciente y a la anestesia general, una alternativa reciente para llevar a cabo este procedimiento es la sedación profunda con propofol (25). La sedación o tratamiento anestésico para la ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular es una práctica relativamente extendida, aunque existe mucha variabilidad en las técnicas utilizadas. Es decir, el tipo de sedación requerido aun no se ha determinado definitivamente, variabilidad que se debe a cuestiones todavía pendientes de resolver. Pocos estudios han evaluado definitivamente la seguridad y utilidad clínica de la anestesia general para la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular. La eficacia de la anestesia general para este procedimiento no ha sido totalmente aclarada, además, requiere intubación endotraqueal y los servicios de un anestesista (33,34). Y si optamos por la sedación, otra cuestión importante es si el propofol sustancia con una respuesta clínica más predecible que las benzodiacepinas, es más apropiado que la combinación de benzodiacepinas y opiáceos para determinados procedimientos como la ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular. La experiencia con las benzodiacepinas y los opiáceos es amplia. Estos fármacos tienen una amplia ventana terapéutica y disponen de fármacos antagonistas, como resultado los eventos adversos relacionados con la sedación con estos fármacos son poco frecuentes. Por otra parte, los grupos que representan a los anestesiólogos se oponen al uso del propofol en ausencia del anestesista y alertan sobre el riesgo de obstrucción de las vías aéreas, hipoventilación, bradicardia e hipotensión, argumentando su estrecho rango terapéutico, las limitadas propiedades analgésicas y la ausencia de fármaco antagonista (132).
II. MARCO TEÓRICO 81 Además, se han realizado pocos ensayos comparativos y los resultados no han favorecido de manera concluyente ningún enfoque en particular. En concreto, podemos mencionar tres estudios que comparan los diferentes enfoques utilizados. El primero, Tang et al. (123) en un pequeño ensayo aleatorizado compara la sedación profunda con propofol con la sedación consciente con fentanilo y midazolam. En el grupo del propofol, una administración lenta inicial de 1 miligramo/kilogramo de propofol fue seguida por una perfusión continua comenzando con una dosis de mantenimiento de 4 miligramos/kilogramo/ hora ajustándose para conseguir la ausencia de movimientos y de dolor. La perfusión media fue de 8,0 + 2,2 miligramos/kilogramo/hora. En el grupo del fentanilo combinado con el midazolam, la administración intravenosa de 0,8 microgramos/kilogramo de fentanilo fue seguida de 1 microgramo/kilogramo/hora de una perfusión continua de fentanilo y un bolo de 0,03 miligramos/ kilogramo de midazolam como dosis inicial. Si los pacientes sentían dolor, se incrementaba la dosis de mantenimiento del fentanilo, si con este ajuste el dolor no se aliviaba se añadía otro miligramo de midazolam. La dosis media de midazolam fue baja de 2,7 + 1,0 miligramos. La hipoxia se asoció con la obstrucción de la vía aérea. Solo se observó tos en el grupo del propofol (15% vs 0%) y náuseas solo en el grupo del midazolam combinado con el fentanilo (11,7% vs 0%). Tres pacientes requirieron ventilación con resucitador manual tipo ambú por distress respiratorio definido como ausencia de respiración espontanea durante 30 segundos y saturación de oxígeno por debajo del 80%, uno que fue sedado con benzodiacepinas y opiáceos y dos sedados con propofol. La incidencia de hipotensión e hipoxia con propofol fueron de 28,3% y 21,7% respectivamente mucho más elevadas que en el grupo del midazolam y fentanilo (10% y 6,7% respectivamente). Un paciente en el grupo del propofol tuvo un paro cardíaco que requirió intubación endotraqueal. En este primer estudio no hubo diferencias significativas en los resultados del procedimiento encontrándose una tasa de éxito de aislamiento de las venas pulmonares comparable entre los dos grupos. Igualmente no hubo diferencias significativas en la duración del procedimiento, en el tiempo de sedación o en las complicaciones del procedimiento. La hipoxemia fue significativamente mayor en el grupo del propofol. Los autores concluyen que la sedación con midazolam y fentanilo fue más segura que la sedación profunda con propofol. Se trata de un estudio relativamente pequeño con 120 pacientes, pero es el único ensayo aleatorizado sobre la administración del propofol sin la intervención de un anestesista donde compararan la sedación profunda con propofol con la sedación consciente con benzodiacepinas y opiáceos. Advierte de los potenciales riesgos de la sedación cuando no interviene un anestesista aunque hay que destacar las altas dosis de propofol utilizadas en este estudio. El segundo estudio compara los efectos de la anestesia general versus la sedación consciente con midazolam y fentanilo (32) . Sus autores realizan un estudio prospectivo con la finalidad de determinar si el protocolo anestésico (anestesia general o sedación) influye en los resultados de la ablación. En una serie de 257 pacientes con fibrilación auricular paroxística tratados mediante ablación y aislamiento de venas pulmonares en dos instituciones de Estados Unidos, se aleatorizó a realizar el procedimiento de ablación de fibrilación auricular bajo sedación con fentanilo o midazolam (grupo 1 n=128) o con anestesia general (grupo 2 n=129). En todos los pacientes del grupo 2 se utilizó intubación orotraqueal. Entre los principales resultados del segundo estudio
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 82 destaca que los procedimientos de ablación realizados bajo anestesia general fueron significativamente más cortos y con unos tiempos de fluoroscopia menores. Por otra parte, la probabilidad de estar libre de recurrencias de fibrilación auricular después del procedimiento fue mayor en el grupo de pacientes de anestesia general. A los pacientes con recurrencias se les realizó un segundo procedimiento evidenciando que la tasa de reconexiones era mayor en el grupo de la sedación en comparación con el grupo de anestesia general. Los autores sugieren que estas diferencias pueden deberse al mayor control de la respiración y los movimientos del paciente en el grupo sometido al procedimiento bajo anestesia general que permiten garantizar lesiones de radiofrecuencia más consistentes debido a la mayor estabilidad del catéter, lo que evita una mayor tasa de recurrencias por reconexiones eléctricas. Aunque el grado de sedación durante la sedación consciente no fue descrito como tampoco las dosis. Sólo hubo una complicación, un derrame pericárdico que requirió pericardiocentesis en el grupo de sedación consciente. Algunos inconvenientes asociados a la mayor profundidad de las lesiones han sido descritos por el mismo grupo (198), al detectar que los procedimientos de ablación de fibrilación auricular bajo anestesia general aumentaban el riesgo de daño esofágico, valorado mediante la cápsula endoscópica. Los autores describieron que este riesgo podría evitarse utilizando sensores de temperatura esofágicos, así como limitando el tiempo de las aplicaciones de radiofrecuencia (menores de 20 segundos). En definitiva, el estudio de Di Biase et al. (32) sugiere mejores resultados cuando los procedimientos se llevan a cabo bajo anestesia general en comparación con la sedación consciente. Además, el riesgo de complicaciones relacionadas con la anestesia general es bajo. Pero los mismos autores informan de una elevada incidencia de lesiones esofágicas en los procedimientos realizados con anestesia general (198). Por lo tanto, es prematuro recomendar la anestesia general, y además los resultados obtenidos también pudieron depender del grado de sedación que no fue descrito en el estudio indicado (32). El tercer estudio compara la anestesia general con la sedación profunda (199) en un pequeño ensayo aleatorizado con 32 pacientes. A todos los pacientes se les administró midazolam intravenoso (0,5 miligramos/kilogramo). Al grupo bajo sedación profunda se le administró propofol (1 miligramo/kilogramo) y oxígeno mediante mascarilla, seguido de una perfusión continua de propofol (25-50 miligramos/kilogramo/minuto) y remifentanilo (0,01-0,05 miligramos/kilogramo/minuto). El grupo bajo anestesia general se le administró propofol (2 miligramos/kilogramo) y mascarilla laríngea, seguido de una perfusión continua de propofol (60-100 miligramos/kilogramo/minuto) y remifentanilo (0,06-0,1 miligramos/ kilogramo/minuto). Las complicaciones y las recurrencias a los tres meses fueron similares en ambos grupos y concluyen que ambas técnicas pueden utilizarse para la ablación de la fibrilación auricular. La anestesia general proporciona menores cambios respiratorios y mayor inmovilidad del paciente. Por otra parte, en tres estudios prospectivos de pacientes sometidos a ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular, se llevó a cabo la ablación bajo sedación profunda con propofol manteniendo respiración espontánea y la estabilidad hemodinámica (26–28). En dos de estos tres estudios, la sedación fue administrada por una enfermera bajo la supervisión del electrofisiólogo (26,27).
II. MARCO TEÓRICO 83 Salukhe et al. (27) informan sobre la sedación con propofol administrada por cardiólogos en una serie de 1000 pacientes sometidos a ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular. Las observaciones detalladas de los pacientes fueron frecuentes y documentadas meticulosamente. Estas incluían electrocardiograma y pulsioxímetria continua, presión arterial invasiva continua o no invasiva intermitente monitorizada cada 3 minutos. No se utilizó capnógrafo. Todos los pacientes fueron evaluados antes del procedimiento. No detallan la naturaleza de la evaluación pero cabe destacar que ninguno de los pacientes presenta contraindicaciones para este tipo de sedación en ausencia de un anestesista como clase mayor de Mallampati o historia de apnea obstructiva del sueño. La sedación se llevó a cabo con un bolo inicial de propofol seguido de una perfusión continua. Se administró fentanilo simultáneamente para la analgesia. La dosis del bolo de propofol fue de 44 + 18 miligramos seguido de una perfusión administrada a 390 + 96 miligramos/hora. Cuando aparecieron efectos adversos, la perfusión con propofol fue sustituida por una sedación con benzodiacepinas y opiáceos. Los resultados en este estudio son impresionantes. No hubo complicaciones graves relacionadas con la sedación. La saturación de oxígeno cayó por debajo del 90% en 19 pacientes (1,9%) pero sólo un paciente requirió ventilación con ambú durante 4 minutos. Ningún paciente requirió intubación endotraqueal, ventilación mecánica invasiva o la atención de un anestesista. La incidencia de hipotensión persistente (sistólica por debajo de 90 mm de Hg) fue mayor (13,6%) con un total de 15,6% de pacientes que pasan a sedación consciente con benzodiacepinas y opiáceos. Un paciente de esta serie desarrolló neumonía y 4 (0,5%) taponamiento cardíaco. Kottkamp et al. (26) informan sobre la sedación utilizando una combinación de benzodiacepinas, propofol y opiáceos administrada igualmente en ausencia de anestesista en 650 pacientes sometidos a ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular. El propofol fue administrado tras un bolo de midazolam y fentanilo. La dosis administrada inicialmente fue de 5 miligramos/kilogramo/hora y la dosis media fue de 399 miligramos/hora. Ellos tampoco tuvieron complicaciones graves relacionadas con la sedación, diez pacientes (1,5%) desarrollaron hipoxia significativa. Ocho de ellos (1,2%) requirieron una breve ventilación con ambú pero ninguno requirió intubación o asistencia de un anestesista. Un número elevado no especificado requirió soporte de la mandíbula por hipoventilación. La incidencia de hipotensión asociada con el propofol fue del 15% casi idéntica al estudio de Salukhe et al. (27). Las complicaciones graves en el procedimiento incluyeron taponamiento cardiaco (n = 6), alergia severa al contraste (n = 2), embolia gaseosa coronaria transitoria (n = 1) y ataque isquémico transitorio (n =1). Wutzler et al. (28) estudiaron la sedación profunda o sedación inconsciente con propofol y midazolam en una serie de 316 pacientes sometidos a ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular. Administraron midazolam en bolo (0,05 miligramos/kilogramo) seguido de una perfusión a 0,03 miligramos/kilogramo. La perfusión de propofol de 4 miligramos/kilogramo/hora fue ajustada para mantener una adecuada sedación. Fue común la depresión de la presión sistólica y diastólica, igualmente fue descrita la aparición de acidosis leve. No se observaron complicaciones relacionadas con la sedación. La reducción de la saturación de oxígeno menor del 90% se trató con la interrupción de la perfusión de propofol y ventilación con ambú en menos del 5% de los casos. Como complicaciones relacionadas con el procedimiento se describieron 6 derrames pericárdicos (2 causaron taponamiento), una embolización gaseosa y un infarto de miocardio.
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 84 Los estudios anteriormente mencionados realizados en Europa han presentado como objetivo principal evaluar aspectos de la seguridad de la sedación profunda con propofol determinando fundamentalmente la estabilidad hemodinámica y respiratoria en pacientes sometidos a ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular. Pero existen otros dos aspectos importantes a evaluar en relación a la sedación, que serían la efectividad y la satisfacción del paciente. En relación a la efectividad de la sedación profunda con propofol, tan solo uno de los estudios mencionados (27) evalúa un aspecto de la efectividad de la sedación, concretamente el abandono del procedimiento de ablación de forma prematura por efectos adversos derivados de la sedación. Además de este aspecto, sería interesante completar la evaluación de la efectividad de la sedación profunda con propofol determinando si durante el procedimiento se mantienen niveles inadecuados de sedación o sedación insuficiente que obligan a parar el procedimiento hasta conseguir niveles adecuados de sedación. O incluso que obligan a reconstruir el mapa anatómico ya que debido a que el paciente se ha movido se ha anulado la validez de la anatomía virtual previamente obtenida con la ayuda de sistemas de mapeo electroanatómico. Y por último, ninguno de estos estudios que hemos mencionado: Salukhe et al. (27), Kottkamp et al. (26) y Wutzler et al. (28) evalúa la satisfacción del paciente con este tipo de sedación. En este sentido, sería fundamental determinar si este tipo de sedación profunda con propofol consigue eliminar el dolor durante el procedimiento y cuál es la satisfacción del paciente con el procedimiento. Aunque la ablación de las venas pulmonares por fibrilación auricular es actualmente un procedimiento común, hay muy pocos estudios publicados sobre la satisfacción del paciente durante este procedimiento. Un reciente estudio (200) realizado en Reino Unido evalúa la satisfacción del paciente sometido a ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular. La mayoría de los procedimientos se llevaron a cabo sin el apoyo de anestesia bajo sedación consciente administrada por las enfermeras y guiada por el electrofisiólogo. El procedimiento también se realizó bajo anestesia general, aproximadamente en un 25% de todos los casos. Como hallazgos, destacar que una proporción significativa (31%) de pacientes encontraron la experiencia diferente a como la esperaban. Dos tercios de los pacientes (67%) experimentaron dolor durante el procedimiento, más de lo que esperaban. Después del dolor, la segunda mayor razón fue recibir menos sedación de la que esperaban. Además, más de la mitad de los pacientes (53%) recordaba el procedimiento en detalle, a pesar de la sedación consciente. Como conclusión, los autores informan de la necesidad de llevar a cabo iniciativas para reducir el dolor durante este procedimiento lo que conllevaría la necesidad de revisar su actual protocolo de sedación consciente. Recientemente Wutzler et al. (201) evaluaron el dolor y el malestar durante y después de la ablación bajo sedación profunda mediante un cuestionaron que pasaron 24 horas después del procedimiento. Los procedimientos que se llevaron a cabo incluyeron ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular, ablación de flutter auricular y ablación de otras
II. MARCO TEÓRICO 85 taquicardias supraventriculares. Los resultados muestran una alta satisfacción general con la sedación profunda (72,7% la consideraron “muy buena”, 27,3% la consideraron “buena”). Un 3,4% de pacientes informaron de dolor durante el procedimiento. Estos autores informan que la sedación profunda conduce a niveles elevados de satisfacción incluso en procedimientos complejos como la ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular. Por lo que la sedación profunda puede ser considerada para reducir el dolor durante el procedimiento y mejorar la satisfacción del paciente. Coincidimos con los miembros del grupo de trabajo para la ablación mediante catéter y quirúrgica de la fibrilación auricular (25), en que la sedación o tratamiento anestésico a utilizar puede ser diferente dependiendo de cada país y cada hospital y basándose generalmente en la experiencia y protocolos propios de cada centro. II.6. Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación en los procedimientos de electrofisiología cardiaca La seguridad, la efectividad y la satisfacción son tres dimensiones de la calidad asistencial frecuentemente evaluadas para determinar la calidad en los procedimientos de sedación llevados a cabo en el laboratorio de electrofisiología cardíaca. Hay múltiples definiciones de lo que se entiende por calidad asistencial. Todas responden a diversas interpretaciones sobre qué significa atender las necesidades de atención sanitaria de la población a la que se ofrecen los servicios cuya calidad queremos definir. Avedis Donabedian propuso en 1980 la siguiente definición de calidad asistencial: “Calidad de la atención es aquella que se espera que pueda proporcionar al usuario el máximo y más completo bienestar después de valorar el balance de ganancias y pérdidas que pueden acompañar el proceso en todas sus partes” (202). La OMS en 1985 define que “La calidad de la asistencia sanitaria es asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso”(203). Por otra parte, en 1989, la International Organization for Standarization (ISO) definió que “Calidad es el grado en que las características de un producto o servicios cumplen los objetivos para los que fue creado” (204). Esta definición transmite dos conceptos fundamentales: el primero de ellos es que la calidad de la asistencia puede medirse y de otro lado que la calidad es el grado de cumplimiento de un objetivo y por tanto depende de cómo se define éste.
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 86 Cada una de las definiciones citadas aporta diferentes pero complementarios puntos de vista, haciendo hincapié en unos u otros aspectos a la hora de definir la calidad. De la variedad de definiciones existentes se puede concluir que la calidad asistencial presenta una serie de finalidades entre las que se encuentran el minimizar los riesgos que la asistencia comporta, garantizando la seguridad y procurando obtener un buen balance riesgo/beneficio, tratando de evitar accidentes causados por la propia asistencia. Otra finalidad que se persigue es la obtención de resultados propuestos incluyendo la eficiencia en el uso de los recursos destinados a la atención o lo que es lo mismo, lograr una buena relación costes/resultados o conseguir este beneficio con los recursos mínimos. Por último garantizar el confort de los usuarios, prestando los servicios de forma satisfactoria para la población (205). Es decir, la calidad se concibe como un fenómeno multifacético, que incluye dimensiones susceptibles de ser medidas y capaces de ser definidas. Distintos autores y organismos han mostrado los distintos componentes empleados para medir la calidad asistencial. Tomando como referencia varias propuestas sobre las dimensiones que abarca la calidad asistencial, como la de la OMS, la de la American Public Health Association (APHA) y la de la Joint Commision on Acreditation of Hospitals (JCAHO), un autor Varo identifica y define las dimensiones de la asistencia sanitaria relacionadas con la calidad, entre las que se encuentran (206): a. Seguridad: balance positivo de la relación beneficios/riesgos. b. Efectividad: se refiere al impacto de un procedimiento o practica asistencial, en términos de mejora del nivel de salud, alude también a la relación entre el impacto real de un servicio o programa y su impacto potencial en una situación ideal. c. Aceptabilidad: incluye dos dimensiones. La primera alude a la satisfacción del paciente o grado de cumplimiento de sus expectativas en cuanto a la atención recibida y los resultados de la misma y la segunda a la cooperación del paciente o grado en que ése cumple el plan de atención. De todos los componentes, la seguridad constituye un componente clave de la calidad asistencial y es entendida como la reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable (207). El entorno de la atención sanitaria actual caracterizado por la especialización, los avances tecnológicos, los procesos y las interacciones humanas se ha transformado en complejo y eficaz pero supone una mayor probabilidad de riesgo de ocasionar eventos adversos. Los eventos adversos son aquellas circunstancias relacionadas con la atención sanitaria que producen un daño innecesario al paciente (enfermedades, lesiones, sufrimientos, discapacidades o muerte) (207). Los efectos no deseados secundarios en la atención sanitaria representan una causa de elevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemas sanitarios desarrollados. La seguridad implica practicar una atención a la salud libre de daños evitables. Los estudios epidemiológicos realizados en diferentes países, incluido España ponen de manifiesto los daños ocasionados y el impacto derivado de la atención sanitaria (208,209). La frecuencia de eventos adversos en el ámbito hospitalario se estima entre un 4% y un 17% de los que un 50% se han considerado evitables (208,210).
II. MARCO TEÓRICO 87 En el ámbito español en 2005, se desarrolló un estudio poblacional dirigido a conocer la incidencia de eventos adversos en hospitales (estudio ENEAS) (209), es considerado el primer estudio poblacional de nuestro país para este fin y el quinto en potencia en el mundo, por el número de casos evaluados. La incidencia de pacientes con eventos adversos fue del 9,3%. Las tres causas más frecuentes de eventos adversos son por orden de importancia, los relacionados con la medicación (37,4%), las infecciones nosocomiales de cualquier tipo (25,3%) y los relacionados con problemas técnicos durante los procedimientos realizados a los pacientes (25%). De este último grupo, el 55,6% fue consecuencia de una intervención quirúrgica. Además un 31.4% de los eventos adversos identificados, tuvieron como consecuencia un incremento de las estancias. Por último, el 42,8% de los eventos adversos se consideraron como evitables (209). Estos resultados se asemejan a los estudios realizados en países americanos y europeos con similar metodología (210). Del análisis de diferentes estudios realizados similares al estudio ENEAS se puede concluir que el área quirúrgica es una de las más proclives a desarrollar eventos adversos y muchos de ellos son evitables. Este hecho puede estar motivado por la complejidad de los procedimientos actuales, la interacción de distintas disciplinas durante el proceso, el trabajo bajo presión, etc. (211). De la revisión bibliográfica efectuada sobre sedación llevada a cabo en el laboratorio de electrofisiología cardiaca, se desprende que la preocupación por la seguridad es una constante en los estudios que evalúan la sedación llevada a cabo en los diversos procedimientos electrofisiológicos. Los resultados de seguridad incluyen por lo general, la incidencia de mortalidad, complicaciones respiratorias y hemodinámicas. La mayoría de los eventos adversos relacionados con la sedación son eventos respiratorios. Intuitivamente, esto es comprensible dado que los fármacos utilizados para la sedación pueden producir depresión respiratoria (102). En este sentido, un análisis de la demanda efectuada a los servicios de anestesia llevado a cabo entre los años 2006 y 2009 encontró que los eventos adversos respiratorios fueron el mecanismo más específico de lesiones y representaron el 21% de la demanda de atención por parte de anestesia y el 30% de demanda en ubicaciones distintas a los quirófanos (100). Sin embargo, la efectividad de la sedación llevada a cabo para completar el procedimien- to electrofisiológico es evaluada en menor medida. En relación a la efectividad, la sedación en los procedimientos de electrofisiología se lleva a cabo principalmente con los objetivos de asegurar la colaboración del paciente y permitir a los pacientes permanecer inmóviles durante el procedimiento lo que permite reducir el riesgo de complicaciones del mismo (100,101). Muy pocos estudios han evaluado los resultados del tipo de sedación en los procedimientos electrofisiológicos o comparado directamente los resultados a corto y largo plazo de los procedimientos realizados con diferentes grados de sedación o sedación en comparación con los realizados con anestesia general, dejando la elección entre estas opciones a las preferencias individuales de los cardiólogos y el paciente. Es decir, la efectividad de la sedación debe evaluar cómo el tipo de sedación realizada influye en la adecuada realización del procedimiento electrofisiológico. Donde, la efectividad de la sedación ha sido más estudiada es en los procedimientos que suelen durar varias horas y requieren que el paciente esté completamente inmóvil interfiriendo
95 IV. METODOLOGÍA IV.1. Diseño del estudio Para evaluar la seguridad, la efectividad y la satisfacción de la sedación profunda con propofol administrada por enfermeras bajo supervisión del electrofisiólogo, en el procedimien- to de la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular, se realizó un estudio observacional, descriptivo y longitudinal. Este diseño correspondea un estudio cuyo objetivo es describir los efectos de una intervención no deliberada según Argimon (214). Nuestro estudio presenta los resultados de un grupo de pacientes que han recibido una intervención, la sedación profunda con propofol, que ha sido administrada en el contexto de la práctica clínica habitual, siguiendo un protocolo establecido, pero no en el marco de un proyecto de investigación. Consideramos la sedación profunda con propofol administrada por enfermeras bajo supervisión del electrofisiólogo, como una intervención que forma parte del proceso habitual de atención sanitaria (acto terapéutico ordinario) tal como describe Argimon por lo que el estudio se considera observacional y descriptivo (214). Por otra parte, realizamos un seguimiento de los pacientes durante el procedimiento de la sedación profunda con propofol, y medimos determinadas variables en diferentes instantes de tiempo, es por ello que lo consideramos como un estudio longitudinal (215).
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 96 IV.2. Contexto y sujetos de estudio Para nuestro estudio se seleccionaron a todos los pacientes diagnosticados de fibrilación auricular, que iban a ser tratados mediante ablación llevando a cabo aislamiento circunferencial de las venas pulmonares bajo sedación profunda, durante un periodo de inclusión de 12 meses, concretamente desde septiembre de 2013 a agosto de 2014, en el Laboratorio de Electrofisiología del Hospital Universitario Virgen del Rocío, de Sevilla. En este Laboratorio, que atiende a una población de referencia de 1.203.336 habitantes, se realizan una media de 250 ablaciones anuales, de las cuales aproximadamente unas 65 pertenecen al programa de ablación de fibrilación auricular (216). Todos los pacientes se valoraron inicialmente en una consulta monográfica de fibrilación auricular y se decidió su inclusión en el programa de ablación bajo sedación profunda, tras un estudio clínico completo con analítica y pruebas de imagen. Los criterios de inclusión y exclusión para el estudio vienen determinados por los criterios de inclusión y exclusión para la realización del procedimiento de ablación que actualmente se aplican en nuestra Unidad. IV.2.1. Criterios de inclusión de pacientes para el procedimiento de ablación 1. Pacientes diagnosticados de fibrilación auricular paroxística o persistente, sintomática y refractaria, al menos a un fármaco antiarrítmico. 2. En caso de fibrilación auricular paroxística, cuando hayan ocurrido más de 3 episodios sintomáticos de fibrilación auricular en los 6 meses previos a la ablación (al menos uno documentado con electrocardiograma). 3. En casos de fibrilación auricular persistente de larga duración, que la antigüedad del último episodio de fibrilación auricular sea menor a 2 años. 4. Pacientes con edad entre 18 y 70 años.
IV. METODOLOGÍA 97 IV.2.2. Criterios de exclusión de pacientes para el procedimiento de ablación 1. Pacientes con una disfunción ventricular, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor/inferior al 45%. 2. Trombo intracavitario. 3. Cardiopatía estructural significativa. 4. Infarto agudo de miocardio en los 6 meses previos a la ablación. 5. Revascularización coronaria 3 meses previa a la ablación. 6. Enfermedad valvular reumática. 7. Disfunción valvular significativa. 8. Aurícula izquierda mayor de 50 milímetros en diámetro antero posterior ecocardiográfico. 9. Enfermedad pulmonar severa. 10. Tromboembolismo pulmonar en los 12 meses previos. 11. Insuficiencia renal grave. 12. Hipertiroidismo. 13. Infección reciente, enfermedad tumoral, discrasia sanguínea, fallo hepático o enfermedad autoinmune. 14. Contraindicación de toma de anticoagulantes. 15. No dar consentimiento informado. IV.3. Protocolo de sedación con propofol El objetivo de este tipo de sedación es mantener al paciente bajo sedación profunda durante el procedimiento manteniendo la ventilación espontánea y la estabilidad hemodinámica. El protocolo reproduce prácticamente el protocolo de sedación del estudio de Kottkamp et al. (26). En nuestro Laboratorio de Electrofisiología, la sedación la administra la enfermera a través de un catéter venoso periférico, generalmente 20G, canalizado en el miembro superior izquierdo. La sedación se inicia durante la fase de preparación del procedimiento con un bolo intravenoso de midazolam (2-4 miligramos dependiendo del peso del paciente) y analgesia con un bolo intravenoso de 50 miligramos de meperidina.
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 98 Seguidamente se continua con la administración de propofol: después de un bolo intravenoso de propofol de 0,5 miligramos/kilogramo, la sedación se mantiene con la administración continua de propofol a través de una bomba de perfusión con una dosis (guía) de 5 miligramos por kilogramo de peso por hora (mg/kg/h). La dosis se administra cuidadosamente para lograr el nivel de sedación adecuado. Se considera que se ha alcanzado un nivel de sedación adecuado cuando el paciente no se mueve y no responde a órdenes verbales. Para la dosis de propofol, tanto el bolo como la infusión, además del peso se tienen en cuenta otras variables clínicas como el nivel de ansiedad y la estabilidad hemodinámica, según la presión arterial. Con el fin de mantener el estado de sedación profunda deseado, si es necesario, se administran bolos adicionales de propofol controlando la respiración espontánea y la estabilidad hemodinámica. Una vez alcanzado el nivel de sedación profunda, se coloca tubo o cánula de guedel para mantener permeable la vía aérea impidiendo la caída de la lengua y se administra oxígeno mediante gafas nasales a 2 litros/minuto. Cuando comienzan las aplicaciones de radiofrecuencia se aplica un bolo de fentanilo intravenoso de 0,05 miligramos, posteriormente durante el procedimiento de ablación se administran bolos adicionales de 0,025 miligramos de fentanilo para mantener una analgesia adecuada cuando el paciente muestra dolor, manifestado fundamentalmente por movimientos corporales o expresiones faciales. Durante el procedimiento los signos vitales son continuamente monitorizados: se lleva a cabo monitorización cardíaca con monitor de cabecera y monitorización cardíaca del electrocardiograma de superficie de 12 derivaciones a través del polígrafo, pulsioximetría y presión arterial invasiva que es monitorizada continuamente a través de un catéter canalizado en la arteria radial derecha. El nivel de conciencia se evalúa continuamente durante el procedimiento. Previa a las punciones de la vena femoral derecha se realiza infiltración con mepivacaína al 2% como anestésico local. El volumen total de anestésico local varía entre 20 a 30 mililitros. Una vez terminado el procedimiento, los pacientes permanecen en el laboratorio observados por las enfermeras hasta que están completamente despiertos con una puntuación en la escala de coma de Glasgow de 15/15 antes de ser trasladados a su habitación.
IV. METODOLOGÍA 99 IV.4. Equipo de trabajo para la sedación con propofol En el procedimiento intervienen dos electrofisiólogos, un técnico especialista en soporte clínico, dos enfermeras y un técnico en cuidados auxiliares de enfermería. La administración de los fármacos, la monitorización del paciente y la documentación del proceso de sedación la realizan las enfermeras del laboratorio bajo la supervisión y de acuerdo a las instrucciones de los electrofisiólogos. Las enfermeras están entrenadas en soporte vital avanzado y han trabajo previamente en unidades de cuidados críticos. El laboratorio de electrofisiología dispone de material de reanimación: desfibrilador, balón autohinchable o resucitador manual tipo ambú, mascarillas de varios tamaños, tubos o cánulas de guedel de varios tamaños, laringoscopio, tubos endotraqueales, medicación, etc. y equipo para la realización de pericardiocentesis. IV.5. Variables de interés y medidas de las variables IV.5.1. Variables clínicas basales De la historia clínica de los pacientes se recogieron los siguientes datos, con anterioridad a la realización del procedimiento: 1. Variables estudiadas mediante la anamnesis y exploración física. a. Edad: variable cuantitativa continua que se ha medido en años. b. Sexo: variable cualitativa nominal dicotómica (Mujer/Hombre). c. Peso: variable cuantitativa continua medida en kilogramos. d. Talla: variable cuantitativa continua medida en centímetros. e. Superficie corporal (SC): variable cuantitativa continua, medida en metros cuadrados, calculada según la fórmula de Mosteller: SC (m2) = [(Peso (kg) x Altura (cm)]/3.600. f. Índice de masa corporal (IMC): variable cuantitativa continua, calculada según la fórmula de Quetelet: IMC=Kg/m2. 2. Tipo de fibrilación auricular: variable cualitativa nominal dicotómica, que recoge la clase de fibrilación auricular que presenta el paciente, y cuyas posibles modalidades son “Paroxística” y “Persistente”.
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 100 3. Factores de riesgo cardiovascular y para fibrilación auricular. Se estudian variables que recogen la presencia o ausencia de los siguientes factores de riesgo en el paciente: a. Hipertensión arterial (HTA): variable cualitativa nominal dicotómica (Si/No). b. Diabetes mellitus (DM): variable cualitativa nominal dicotómica (Si/No). c. Dislipemia (DLP): variable cualitativa nominal dicotómica (Si/No). d. Tabaquismo: variable cualitativa nominal dicotómica (Si/No). e. Obesidad, determinado por IMC mayor a 30: variable cualitativa nominal dicotómica (Si/No). f. Obesidad mórbida, determinado por IMC mayor o igual a 40: variable cualitativa nominal dicotómica (Si/No). g. Síndrome de apnea del sueño (SAOS), confirmado por estudio polisomnográfico: variable cualitativa nominal dicotómica (Si/No). h. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): variable cualitativa nominal dicotómica (Si/No). 4. Factores de riesgo para la sedación. Incluye las siguientes variables: a. Hepatopatía: variable cualitativa nominal dicotómica (Si/No). b. Nefropatía: variable cualitativa nominal dicotómica (Si/No). c. Clase ASA: sistema que permite la evaluación del estado clínico del paciente mediante la clasificación de la American Society of Anesthesiologist (ASA) (105). Este sistema estima el riesgo que plantea la sedación y la anestesia para los distintos estados clínicos del paciente, y clasifica a los pacientes en seis clases de riesgo, constituyendo un indicador útil para el manejo anestésico de un paciente. - ASA 1: paciente sano. - ASA 2: paciente con enfermedad sistémica leve. - ASA 3: paciente con enfermedad sistémica grave. - ASA 4: paciente con enfermedad sistémica severa que es una amenaza constante para su vida. - ASA 5: paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin la intervención. - ASA 6: paciente con muerte cerebral cuyos órganos van a ser extraídos para donación.
IV. METODOLOGÍA 101 Se trata, por tanto, de una variable cualitativa ordinal que presenta valores del “1” al “6”. 5. Tipo de cardiopatía: variable cualitativa nominal policotómica, que recoge la clase de cardiopatía que presenta el paciente, y cuyas posibles modalidades son “Isquémica”, “Hipertensiva”, “Hipertrófica” y “Valvular”. 6. Escala de riesgo cardioembólico CHADS2-Vasc: variable que recoge el riesgo cardioembólico y que se determina valorando en el paciente las siguientes condiciones: “Insuficiencia cardiaca”, “Hipertensión”, “Edad mayor de 75 años”, “Diabetes”, “Ictus/embolismo”, “Enfermedad vascular”, “Edad entre 65-74 años”, “Sexo (mujer)”. La presencia de cada una de estas condiciones equivaldría a “1” punto, excepto el “Ictus/embolismo” que equivaldría a “2” puntos y su ausencia a un “0”. La máxima puntuación en esta escala sería un “9” y la mínima un “0”. Se trata, por tanto, de una variable cualitativa ordinal que presenta valores del “0” al “9”. 7. Tratamiento médico, previo a la ablación, realizado por el paciente, con fármacos antiarritmicos: a. Betabloqueantes: variable cualitativa nominal dicotómica (Si/No). b. Ca-antagonistas: variable cualitativa nominal dicotómica (Si/No). c. Flecainida: variable cualitativa nominal dicotómica (Si/No). d. Propafenona: variable cualitativa nominal dicotómica (Si/No). e. Amiodarona: variable cualitativa nominal dicotómica (Si/No). f. Dronedarona: variable cualitativa nominal dicotómica (Si/No). 8. Tratamiento médico, previo a la ablación, realizado por el paciente, con fármacos anticoagulantes o antiagregantes. Es una variable cualitativa nominal policotómica, cuyas posibles modalidades son: a. Ninguno b. Ácido acetil salicílico (AAS). c. Sintróm. d. Dabigatrán. e. Rivaroxabán.
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 102 9. Características de la anatomía de las venas pulmonares, según los resultados de la TAC realizada al paciente previo al procedimiento. Variable cualitativa nominal dicotómica, y cuyas posibles modalidades son “Anatomía venosa normal” y “Venas accesorias (especificar)”. 10. Características ecocardiográficas del paciente. Se estudian las siguientes variables cuantitativas continuas, mediante los resultados de la ecografía transtorácica realizada al paciente previo al procedimiento: a. Diámetro de la aurícula izquierda (AI): variable medida en milímetros. b. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI): variable medida en porcentaje. c. Diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (DTVI): variable medida en milímetros. 11. Datos analíticos. Se recogen datos de los resultados del análisis bioquímico de la sangre, incluyendo las siguientes variables: a. Glucosa: variable cuantitativa continua medida en miligramos/decilitro. b. Urea: variable cuantitativa continua medida en miligramos/decilitro. c. Creatinina: variable cuantitativa continua medida en miligramos/decilitro. d. Proteínas: variable cuantitativa continua medida en gramos/decilitro. e. GOT: variable cuantitativa continua medida en Unidad Internacional. f. GPT: variable cuantitativa continua medida en Unidad Internacional/litro. g. Colinesterasa: variable cuantitativa continua medida en Unidad Internacional/litro. h. Sodio: variable cuantitativa continua medida en miliequivalentes/litro. i. Potasio: variable cuantitativa continua medida en miliequivalentes/litro. j. Filtrado glomerular: variable cuantitativa continua medida en mililitros/ minuto.
IV. METODOLOGÍA 103 IV.5.2. Variables para evaluar el procedimiento de ablación 1. Duración del procedimiento de ablación de venas pulmonares: es el tiempo que transcurre desde que el electrofisiólogo administra el anestésico local hasta que extrae los electrocatéteres del cuerpo del paciente una vez realizada la ablación. Es una variable cuantitativa continua, que se midió en minutos y se recogió el dato al finalizar el procedimiento. 2. Complicaciones agudas que pueden desarrollarse en el procedimiento. Incluye las siguientes variables que se recogieron durante el procedimiento y a las 24 horas tras el mismo, mediante revisión de historia clínica y observación directa del paciente: a. Ictus: variable cualitativa nominal dicotómica (Si/No). b. Hematoma: variable cualitativa nominal dicotómica (Si/No). c. Perforación y taponamiento cardiaco: variable cualitativa nominal dicotómica (Si/No). d. Otras (especificar): variable cualitativa nominal dicotómica (Si/No). IV.5.3. Variables para evaluar el protocolo de sedación 1. Medicación administrada por las enfermeras para la sedación y que se registró durante el procedimiento de ablación: a. Midazolam: variable cuantitativa continua medida en miligramos. b. Dolantina: variable cuantitativa continua medida en miligramos. c. Número de bolos adicionales de propofol: variable cuantitativa discreta medida en frecuencia absoluta. d. Número de ajustes requeridos en la perfusión de propofol: variable cuantitativa discreta medida en frecuencia absoluta. e. Bolo inicial de propofol: variable cuantitativa continua medida en miligramos. f. Total de propofol administrado en bolos: variable cuantitativa continua medida en miligramos. g. Perfusión inicial de propofol: variable cuantitativa continua medida en mililitros/hora. h. Dosis total de propofol administrado: variable cuantitativa continua medida en miligramos.
RESULTADOS CAPÍTULO V
11 3 V. RESULTADOS V.1. Pacientes Del total de los 240 pacientes sometidos a procedimientos de ablación en el Laboratorio de Electrofisiología del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, entre septiembre de 2013 a agosto de 2014, 59 (24,58%) pacientes cumplieron los criterios de inclusión, para la realización de ablación circunferencial de venas pulmonares por fibrilación auricular bajo sedación profunda. En uno de estos 59 pacientes, no se realizó la ablación por sospecha, posteriormente no confirmada, de taponamiento cardiaco. En otros dos casos de los 59 pacientes incluidos inicialmente en nuestro estudio, no se realizó la ablación de fibrilación auricular, pues se realizaron otros procedimientos al confirmarse la ausencia de fibrilación auricular. Concretamente, en un caso se realizó ablación de taquicardia por reentrada intranodal y en otro no se realizó ablación, sino un estudio electrofisiológico diagnóstico. En consecuencia, de los 59 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión en el periodo de reclutamiento, en tres pacientes no se llegó a realizar la ablación por lo que finalmente, para nuestra investigación se recogieron datos de 56 pacientes.
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 11 4 Pacientes sometidos a procedimientos de ablación entre septiembre de 2013 y agosto de 2014: 240 pacientes 181 pacientes sometidos a ablación de diferentes sustratos Población inicial: 59 pacientes cumplieron los criterios de inclusión para ablación circunferencial de venas pulmonares Población de estudio: 56 pacientes Otros procedimientos: 1 paciente (Ablación de taquicardia intranodal) 1 paciente (Estudio electrofisiológico diagnóstico) Procedimiento no realizado: 1 paciente (Sospecha Taponamiento cardiaco) Figura 18. Selección de pacientes
V. RESULTADOS 11 5 V.2. Características clínicas basales de los pacientes estudiados V.2.1. Sexo De los 56 pacientes, que constituyeron la población de nuestro estudio, 41 (73,2%) eran hombres y 15 (26,8%) mujeres (Gráfico1). Gráfico 1. Sexo V.2.2. Edad y valoración antropométrica Otras características clínicas de los pacientes incluidos en nuestra investigación, como edad, peso, talla, superficie corporal e índice de masa corporal se recogen en la Tabla 2. Tabla 2. Edad y valoración antropométrica Md ± DE Mediana [P25 -P75] (Mínimo-Máximo) Edad (años) 54,00 ± 11,13 55,00 [47,00 - 63,00] (29,00 - 71,00) Peso (Kg) 85,03 ± 14,45 83,50 [75,00 - 94,00] (55,00 - 112,00) Talla (cm) 170,62 ± 10,73 171,00 [165,00 -178,00] (150,00 - 191,00) SC* (m2) 2,00 ± 0,20 1,99 [1,84 - 2,15] (1,53 - 2,39) IMC** (unidades) 29,32 ± 5,25 28,13 [25,32 - 32,23] (21,30 - 45,96) *SC: superficie corporal; **IMC: índice de masa corporal; Md: media; DE: desviación estándar; [P25 -P75]: Percentil 25- Percentil 75
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 11 6 V.2.3. Tipo de fibrilación auricular Respecto a la clase de fibrilación auricular que presentaban los pacientes estudiados, resultó que el 82,1% presentaban fibrilación auricular paroxística y el resto, fibrilación auricular persistente (Gráfico 2). Gráfico 2. Tipo de fibrilación auricular V.2.4. Factores de riesgo cardiovascular y para fibrilación auricular La hipertensión arterial (HTA), obesidad, dislipemia, tabaquismo y diabetes, en este orden, resultaron ser los factores de riesgo –cardiovascular y para fibrilación auricular-, más prevalentes (Tabla 3).
V. RESULTADOS 11 7 Tabla 3. Factores de riesgo cardiovascular y para fibrilación auricular n (%) HTA* 22 (39,3%) Diabetes 6 (10,7%) Dislipemia 15 (26,8%) Tabaquismo 7 (12,5%) Obesidad (IMC>30) 19 (33,9%) Obesidad mórbida (IMC>=40) 3 (5,4%) SAOS** 0 EPOC*** 1 (1,8%) HTA*: hipertensión arterial; SAOS**: síndrome de apnea obstructiva del sueño; EPOC***: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; n: número de pacientes Además, en relación a esos factores de riesgo cardiovascular y para fibrilación auricular, señalar que existió una asociación significativa entre hipertensión arterial y obesidad (índice de masa corporal>30), (p=0.001), resultando que los obesos presentaron mayor porcentaje de hipertensión arterial, en comparación con los no obesos. Concretamente, de 19 pacientes obesos, 13 (68,42%) presentaban hipertensión arterial, y de 37 pacientes no obesos, 9 (24,32%) presentaban hipertensión arterial. V.2.5. Factores de riesgo para la sedación con propofol Sólo tres y uno de los pacientes de nuestro estudio, presentaron hepatopatía y nefropatía, respectivamente (Tabla 4). En cuanto al riesgo en el manejo anestésico de los pacientes, según la clasificación de la American Society of Anesthesiologist (ASA) (105), ningún paciente en nuestro estudio fue clasificado en un nivel de riesgo mayor de ASA 3 y el 17,9% del total de pacientes obtuvo el nivel ASA 3. La mayoría pacientes estudiados fueron clasificados en niveles ASA 2 (46,4%) y ASA 1 (35,7%) (Tabla 4).
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 11 8 Tabla 4. Factores de riesgo para la sedación con propofol n (%) Riesgo por patologías Hepatopatía 3 (5,4%) Nefropatía 1 (1,8%) Riesgo según la ASA* ASA nivel 1 20 (35,7%) ASA nivel 2 26 (46,4%) ASA nivel 3 10 (17,9%) ASA*: American Society of Anesthesiologist; n: número de pacientes V.2.6. Tipos de cardiopatía En nuestra investigación, 46 (82,1%) pacientes no presentaban cardiopatía y los 10 (17,9%) que la presentaban, todos eran en grado ligero (Tabla 5). Tabla 5. Tipos de cardiopatía en los pacientes estudiados n (%) Cardiopatía isquémica 4 (7,1%) Cardiopatía hipertensiva 3 (5,4%) Cardiopatía hipertrófica 2 (3,6%) Cardiopatía valvular 1 (1,8%) n: número de pacientes
V. RESULTADOS 11 9 V.2.7. Riesgo cardioembólico Según los resultados obtenidos en la escala de riesgo cardioembólico CHADS2- Vasc, la mayoría de pacientes de nuestro estudio (98,3%), tuvieron un riesgo entre grado 0 y 3, sólo uno tuvo un riesgo 5 y ninguno tuvo un riesgo superior a 5 (Tabla 6). Tabla 6. Escala de riesgo cardioembólico CHADS2- Vasc n (%) CHADS2- Vasc. Grado 0 23 (41,1%) CHADS2- Vasc. Grado 1 14 (25%) CHADS2- Vasc. Grado 2 10 (17,9%) CHADS2- Vasc. Grado 3 8 (14,3%) CHADS2- Vasc. Grado 5 1 (1,8%) n: número de pacientes V.2.8. Tratamiento médico antiarrítmico previo a la ablación La mayoría de los pacientes tomaban betabloqueantes, y en menor medida tomaban flecainida, amiodarona y propafenona. Los calcio-antagonistas y la dronedarona fueron los medicamentos menos tomados por los pacientes estudiados (Tabla 7). Tabla 7. Tratamiento médico antiarrítmico previo a la ablación n (%) Betabloqueantes 39 (69,6%) Ca-antagonistas 7 (12,5%) Flecainida 20 (35,7%) Propafenona 6 (10,7%) Amiodarona 9 (16,1%) Dronedarona 5 (8,9%) n: número de pacientes
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 126 Gráfico 4. Correlación entre el total de miligramos de propofol administrados y el peso de los pacientes Por otra parte, no hubo diferencias significativas, o no fueron distintas las dosis de propofol administradas en miligramos, según el sexo (p=0,556) (Gráfico 5).
V. RESULTADOS 127 Gráfico 5. Niveles de miligramos administrados de propofol según sexo Antes de aplicar la radiofrecuencia se administró un bolo inicial de fentanilo de 0,04 ± 0,00 miligramos. Durante el procedimiento se administraron 0,58 ± 0,88 bolos adicionales de fentanilo. La mayor parte de los pacientes (58,9%) no requirieron bolo adicional de fentanilo y un 30,4% requirieron tan solo un bolo adicional. Dos, tres y cuatro bolos se administraron a un 5,4%, 3,6% y 1,8% de pacientes respectivamente. La dosis total de fentanilo administrada fue de 0,06 ± 0,02 miligramos. En las Tablas 18 y 19 se especifican los números de bolos así como las dosis de fentanilo administradas.
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 128 Tabla 18. Número de bolos adicionales de fentanilo n (%) Nº bolos adicionales fentanilo = 0 33 (58,9%) Nº bolos adicionales fentanilo = 1 17 (30,4%) Nº bolos adicionales fentanilo = 2 3 (5,4%) Nº bolos adicionales fentanilo = 3 2 (3,6%) Nº bolos adicionales fentanilo = 4 1 (1,8%) Nº. número; n: número de pacientes Tabla 19. Fentanilo administrado durante la sedación Md ± DE Mediana [P25 -P75] (Mínimo-Máximo) Bolo inicial fentanilo (miligramos) 0,04 ± 0,00 0,05 [0,05 - 0,05] (0,03 - 0,05) Dosis total fentanilo (miligramos) 0,06 ± 0,02 0,05 [0,05 - 0,07] (0,03 - 0,15) Md: media; DE: desviación estándar; [P25 -P75]: Percentil 25- Percentil 75 Ningún paciente requirió la administración de flumazenil o naloxona para revertir los efectos de la sedación. V.4.2. Tiempo de sedación y tiempo de recuperación Los tiempos de sedación y recuperación se presentan en la Tabla 20. Destaca un tiempo de sedación cercano a las 3 horas y un tiempo de recuperación de alrededor de 40 minutos. Tabla 20. Tiempo de sedación y recuperación Md ± DE Mediana [P25 -P75] (Mínimo-Máximo) Tiempo sedación (minutos) 176,78 ± 29,44 172,50 [155,00 -195,00] (120,00 - 240,00) Tiempo recuperación (minutos) 37,23 ± 10,04 35,00 [30,00 - 45,00] (15,00 - 60,00) Md: media; DE: desviación estándar; [P25 -P75]: Percentil 25- Percentil 75
V. RESULTADOS 129 V.5. Seguridad de la sedación V.5.1. Constantes vitales evaluadas durante el procedimiento: presión arterial sistólica, saturación de oxígeno y frecuencia cardiaca Presión arterial sistólica La presión arterial sistólica basal fue de 142,60 ± 23,13 mm Hg. La media más baja de la presión arterial sistólica fue de 110,5 ± 20,5 mm Hg en el minuto 60. Los valores de la presión arterial sistólica registrados cada 15 minutos durante el procedimiento se presentan en la Tabla 21. Tabla 21. Valores de la PAS durante el procedimiento Md ± DE Mediana [P25 -P75] (Mínimo-Máximo) PAS_Basal 142,60 ± 23,13 140,00 [131,00 - 154,75] (103,00 - 213,00) PAS_ 15 min 138,67 ± 23,12 136,50 [120,75 - 158,00] (102,00 - 198,00) PAS_ 30 min 124,83 ± 23,32 120,00 [107,50 - 142,75] (81,00 - 170,00) PAS_ 45 min 114,21 ± 18,24 110,00 [100,00 - 126,75] (86,00 - 175,00) PAS_ 60 min 110,53 ± 20,52 106,00 [97,25 - 122,50] (82,00 - 197,00) PAS_ 75 min 111,28 ± 18,64 111,50 [96,25 - 122,75] (75,00 - 179,00) PAS_ 90 min 115,62 ± 16,85 115,00 [102,50 - 125,00] (85,00 - 180,00) PAS_ 105 min 117,41 ± 18,15 117,00 [104,25 - 125,00] (80,00 - 184,00) PAS_ 120 min 118,42 ± 19,16 116,00 [104,00 - 128,75] (87,00 - 178,00) PAS_ 135 min 119,42 ± 18,96 117,00 [105,25 - 130,75] (81,00 - 180,00) PAS_ 150 min 117,51 ± 19,60 115,00 [103,50 - 132,75] (75,00 - 175,00) PAS_ 165 min 121,03 ± 17,80 117,50 [107,50 - 135,00] (89,00 - 172,00) PAS_ 180 min 121,25 ± 18,83 118,00 [106,00 - 136,50] (90,00 - 169,00) PAS_ 195 min 124,41 ± 17,19 125,00 [110,75 - 139,00] (92,00 - 162,00) PAS_ 210 min 125,15 ± 18,30 126,00 [112,00 - 137,00] (93,00 - 182,00) PAS: presión arterial sistólica (mm Hg); DE: media; SD: desviación estándar; [P25 -P75]: Percentil 25- Percentil 75
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 130 La presión arterial sistólica empezó a presentar valores por debajo de 90 mm Hg en los minutos 30 y 45 en un 1,8% de pacientes, pasando a estar en los minutos 60 y 75 en un 10,7% y 8,9% de pacientes respectivamente por debajo de 90 mm Hg. A partir del minuto 90 y hasta el minuto 165 se redujo el porcentaje de pacientes con presión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg a un 1,8% de pacientes y a partir del minuto 180, el 100% de los pacientes presentó una presión arterial sistólica mayor de 90 mm Hg (Gráfico 6). Gráfico 6. Presión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg Una caída temporal de la presión arterial sistólica por debajo de 80 mm Hg se observó en tres pacientes (5,4%), por debajo de 85 mm Hg se observó en seis pacientes (10,7%) y por debajo de 90 mm Hg en ocho pacientes (14,3%). Se recogieron mediciones hasta el minuto 270, minuto último en el que finalizó el procedimiento en cinco pacientes de los 56 pacientes analizados, pero a partir del minuto 165 y consecutivamente en los minutos 180, 195, 210, 225, 240, 255 y 270 se perdieron progresivamente por finalización de los diferentes procedimientos evaluados el 3,6%, 7,1%, 17,9%, 32,1%, 55,4%, 76,8%, 85,7% y 91,1% de los datos respectivamente. Por lo cual, para el análisis de la evolución temporal de la presión arterial sistólica que se representa en los siguientes gráficos, se tuvieron en cuenta solo las mediciones recogidas hasta el minuto 210, al que llegaron aproximadamente un 70% de pacientes (Gráfico 7a y 7b).
V. RESULTADOS 131 Gráfico 7a. Evolución temporal de la presión arterial sistólica Gráfico 7b. Evolución temporal de la presión arterial sistólica Cabe destacar que existieron diferencias estadísticamente significativas entre los niveles
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 132 de la presión arterial sistólica a lo largo del tiempo (p<0.001). Analizamos las diferencias 2 a 2 para comprobar si existieron diferencias entre una medida de presión arterial sistólica en un instante de tiempo y su media en el instante de tiempo siguiente (aplicando la corrección de Bonferroni, p<0.0033). Observamos que hubo diferencias estadísticas entre los niveles de presión arterial sistólica del minuto 15 respecto al 30 y del minuto 30 respecto al 45, produciéndose un descenso de los mismos de un instante a otro. Otro enfoque que utilizamos fue comprobar si los niveles de presión arterial sistólica en cada instante de tiempo fueron diferentes con respecto al nivel de presión arterial sistólica basal. De esta forma, observamos que los niveles de presión arterial sistólica descendieron a partir del minuto 30 de forma significativa con respecto al instante basal. El porcentaje de caída de la presión arterial sistólica en cada instante con respecto al instante basal queda reflejado en la siguiente tabla y gráficos (Tabla 22 y Gráfico 8a y 8b). Observamos que el mayor porcentaje de caída se produjo en el minuto 60 respecto al instante basal con un 20,73 ± 17,76 %. Tabla 22. Porcentaje de caída de la PAS en cada instante con respecto al nivel de presión arterial sistólica basal Md ± DE Mediana [P25 -P75] (Mínimo-Máximo) % caída PAS_ 15 respecto Basal 1,72 ± 15,44 3,24 [-4,55 - 10,59] (-45,30 - 35,16) % caída PAS_ 30 respecto Basal 11,00 ± 17,71 14,60 [-4,11 - 24,91] (-21,37 - 57,75) % caída PAS_ 45 respecto Basal 18,38 ± 15,09 17,51 [7,25 - 27,75] (-14,04 - 55,40) % caída PAS_ 60 respecto Basal 20,73 ± 17,76 20,70 [8,25 - 36,07] (-20,86 - 53,99) % caída PAS_ 75 respecto Basal 20,18 ± 16,86 18,86 [12,75 - 30,25] (-16,81 - 55,87) % caída PAS_ 90 respecto Basal 17,03 ± 16,33 17,49 [5,94 - 28,82] (-14,16 - 57,28) % caída PAS_ 105 respecto Basal 15,90 ± 16,52 14,70 [7,00 - 28,25] (-32,08 - 54,46) % caída PAS_ 120 respecto Basal 15,49 ± 15,57 15,09 [5,27 - 26,65] (-33,33 - 59,15) % caída PAS_ 135 respecto Basal 14,83 ± 14,99 13,97 [5,87 - 24,84] (-23,81 - 54,46) % caída PAS_ 150 respecto Basal 15,92 ± 16,64 15,24 [5,09 - 27,42] (-17,43 - 58,22) % caída PAS_ 165 respecto Basal 13,44 ± 15,88 14,98 [5,65 - 23,81] (-29,91 - 58,22) % caída PAS_ 180 respecto Basal 13,31 ± 15,77 13,39 [2,92 - 23,55] (-22,02 - 57,28) % caída PAS_ 195 respecto Basal 11,06 ± 15,42 10,80 [0,57 - 21,87] (-23,08 - 50,23) % caída PAS_ 210 respecto Basal 11,06 ± 14,25 10,44 [2,37 - 21,69] (-21,90 - 48,36) PAS: presión arterial sistólica; Md: media; DE: desviación estándar; [P25 -P75]: Percentil 25- Percentil 75
V. RESULTADOS 133 Gráfico 8a. Porcentaje de caída de la presión arterial sistólica en cada instante con respecto al nivel de presión arterial sistólica basal Gráfico 8b. Porcentaje de caída de la presión arterial sistólica en cada instante con respecto al nivel de presión arterial sistólica basal
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 134 En nuestro estudio, en relación a la edad de los pacientes y la presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg, existieron diferencias estadísticamente significativas (p=0.040). En media, los pacientes que presentaron una presión arterial sistólica menor a 90 mm Hg tenían casi 8 años más de edad (Gráfico 9). Gráfico 9. Relación entre la edad y la presión arterial sistólica menor a 90 mm Hg En relación al total de milígramos de propofol administrados, los pacientes que presentaron una presión arterial sistólica menor a 90 mm Hg recibieron menos miligramos de propofol (Gráfico 10). Esta asociación fue estadísticamente significativa (p=0.039).
V. RESULTADOS 135 Gráfico 10. Relación entre el total de miligramos de propofol administrados y la presión arterial sistólica menor a 90 mm Hg Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre la presión arterial sistólica menor a 90 mm Hg y el sexo de los pacientes (p=1.000). Saturación de oxígeno La saturación de oxígeno basal fue de 98,48 ± 1,74 %. La media más baja de saturación de oxígeno fue de 95,4 ± 5,7 % en el minuto 45 como se puede observar en la Tabla 23. En un paciente (1,8%) la saturación de oxígeno en el minuto 30 estuvo por debajo del 90% y en dos pacientes (3,6%) la saturación de oxígeno en el minuto 45 estuvo por debajo del 90%. En los restantes instantes de tiempo la saturación de oxígeno fue mayor o igual del 90% a excepción de los minutos 105, 135 y 225 en que un paciente (1,8%) presentó valores de saturación de oxígeno inferiores al 90%.
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 142 Gráfico 14. Efectividad de la sedación V.7. Satisfacción con la sedación Cincuenta y seis pacientes (100%) no refirieron dolor o incomodidad durante el procedimiento. Igualmente el 100% afirmó que optaría por este tipo de sedación en el futuro.
DISCUSIÓN CAPÍTULO VI
145 VI. DISCUSIÓN Se pretende discutir los resultados de una investigación que tiene como objetivo evaluar la seguridad, la efectividad y la satisfacción del paciente, respecto a la sedación profunda con propofol administrada por enfermeras bajo supervisión del electrofisiólogo, en el procedimien- to de ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular. Pocos estudios han evaluado la seguridad y utilidad clínica de la sedación profunda con propofol, para la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular. En la literatura se encuentran tres estudios de pacientes sometidos a ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular, donde se llevó a cabo la ablación bajo sedación profunda con propofol (26–28). En dos de estos tres estudios, la sedación fue administrada por una enfermera bajo la supervisión del electrofisiólogo (26,27). Por tanto, los resultados de esta investigación serán comparados fundamentalmente con estos tres estudios. VI.1. Características clínicas basales La población de estudio de nuestra investigación estuvo formada mayoritariamente por hombres (73,2%) con una edad media de 54 años. Esta población, en cuanto al sexo, es similar a las utilizadas en los trabajos que hemos consultado sobre sedación profunda en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular, pues las poblaciones de dichos estudios estaban compuestas también por alrededor de un 70% de hombres. Así en el estudio de Kottkamp et al. (26) el 68% eran hombres con una edad media de 60 ± 10 años, en el de Salukhe et al. (27) 72,3 % con 60,1 ± 11,3 y en el de Wutzler et al. (28) 68% hombres con 59 ± 10 años. Por otra parte, la edad media de la población estudiada se sitúa en estos trabajos en unos 60 años. Sin embargo, la edad media en la población de nuestra investigación es ligeramente inferior y refleja la práctica habitual de nuestra unidad de incluir pacientes con fibrilación auricular paroxística o persistente que no presenten evolución prolongada. El índice de masa corporal de las personas incluidas en nuestro estudio se situó en 29,3 ± 5,2. Dos de los estudios mencionados anteriormente también incluyen este dato. Concretamente, en el estudio de Kottkamp et al. (26), el índice de masa corporal es de 28 ± 4 y en el de Wutzler et al. (28) de 27,7 ± 4, presentando valores similares y siempre por encima de 25.
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 146 Un 82,1% de la población de nuestra investigación presentaba fibrilación auricular paroxística, lo cual difiere respecto a los estudios citados anteriormente. Así, este dato se sitúa en el 66% en el estudio de Kottkamp et al. (26), en el 49,4% en el estudio de Salukhe et al. (27) y en 70,3% en el estudio de Wutzler et al. (28). Esta diferencia en los porcentajes de personas con fibrilación auricular paroxística de nuestro estudio respecto a otras investigaciones es debido igualmente a los criterios de selección de enfermos que se utilizan en nuestra unidad para optimizar recursos y resultados. En nuestra unidad se suelen incluir pacientes con fibrilación auricular persistente que no presenten gran dilatación auricular o evolución prolongada (22). En relación a los factores de riesgo para la fibrilación auricular, un 39,3% de los pacientes de nuestro estudio presentaban hipertensión y un 10,7% diabetes. Mientras que los datos de diabetes son similares a los de los estudios citados, -11% en el estudio de Kottkamp et al. (26) y 8,5% en el estudio de Wutzler et al. (28)-, los datos de hipertensión son bastante más elevados en estos mismos estudios, concretamente un 60% y 64,2% respectivamente. Aun así, en nuestro estudio el factor de riesgo más prevalente es también la hipertensión arterial, teniendo los otros factores de riesgo menos peso en la población a excepción de la obesidad (determinado por índice de masa corporal >30) que se sitúa en un 33,9%, existiendo como hemos comentado una asociación significativa entre la hipertensión arterial y la obesidad. La obesidad se asocia con aumento del tamaño auricular y disfunción diastólica, predictores establecidos de fibrilación auricular (74). El primer trabajo que relacionó obesidad y la aparición de fibrilación auricular fue el estudio Framinghan (75) con un riesgo ajustado de 1,52 para hombres y 1,46 para mujeres, comparado con individuos con índice de masa corporal normal. La estratificación del riesgo relacionado con la sedación tan solo lo evalúa el estudio de Kottkamp et al. (26), el cual utiliza la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), que evalúa dicho riesgo de 1 a 6. En este estudio, el 25% de los pacientes pertenecían al nivel 1 de la citada clasificación, frente al 35,7% en el nuestro; un 40% pertenecían a nivel 2, frente al 46,4% en el nuestro; y un 35% nivel 3, frente a 17.9% en el nuestro. De tal forma que según el sistema de clasificación que utiliza la ASA para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente, tanto en nuestro estudio como en el de Kottkamp et al. (26), ningún paciente fue clasificado mayor de 3, lo que significa que ningún paciente estudiado por Kottkamp et al. y por nosotros tuvo un riesgo preoperatorio alto. Según la escala de riesgo cardioembólico CHADS2- Vasc, los pacientes incluidos en nuestra investigación constituyen una población con fibrilación auricular de riesgo bajo a moderado, ya que el 66,1% de los pacientes tiene una puntuación CHADS2- Vasc menor o igual a 1. Esto difiere con lo obtenido en otras investigaciones, pues en el estudio de Kottkamp et al. (26), también se recoge este dato, y obtiene que el 82% de los enfermos tiene una puntuación CHADS2 menor o igual a 1, por lo que la población estudiada por estos autores es una población con fibrilación auricular de bajo riesgo.
VI. DISCUSIÓN 147 Un 23,2% de los pacientes estudiados presentaban anomalías del drenaje venoso, siendo lo más común el tronco común izquierdo y las venas accesorias derechas. En estudios previos se ha encontrado un 30% de variantes anatómicas (85) que justifican la realización de TAC previo al procedimiento de ablación. Los pacientes incluidos en nuestro estudio presentaban unos diámetros auriculares y ventriculares normales y una fracción de eyección conservada como corresponde a la población seleccionada: diámetro de la aurícula izquierda de 37,80 ± 4,75 mm y fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 63,16 ± 5,08 %. En el estudio de Kottkamp et al. (26), el diámetro de la aurícula izquierda es de 43 ± 6 mm y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 60 ± 9 %. En el estudio de Wutzler et al. (28) la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es de 53 ± 4,8 %. En ambos estudios, y a diferencia del nuestro, los pacientes presentan menor fracción de eyección, posiblemente debido al tipo de pacientes incluidos en estos estudios, con más predominio de pacientes con fibrilación auricular persistente, lo que suele implicar una evolución prolongada y mayor dilatación auricular. La mayoría de los parámetros analíticos se encontraban en un porcentaje muy elevado dentro de los valores de referencia normales como igualmente corresponde a la población seleccionada. Como vimos anteriormente los riesgos asociados con la sedación incluyen eventos adversos respiratorios o cardiovasculares. Por lo tanto, es importante una detallada revisión, en los pacientes que van a someterse a sedación, de los sistemas respiratorio y cardiovascular incluyendo la identificación de características que puedan indicar apnea obstructiva del sueño. Igualmente, en los pacientes que van a someterse a algún tipo de sedación debe evaluarse la función renal y hepática que puede alterar la respuesta del paciente a los fármacos empleados en la sedación. Los pacientes con riesgo elevado para la sedación también incluyen aquellos con edades extremas, obesidad mórbida, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca, inestabilidad hemodinámica, y otras comorbilidades significativas (100). Además, concretamente el propofol debe utilizarse con precaución en pacientes con una confluencia de factores de riesgo como insuficiencia cardiaca avanzada, fracción de eyección baja o disfunción renal avanzada (183). En nuestro trabajo, tal como se desprende del estudio de las características clínicas basales, los pacientes sometidos a ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular presentaban escasa comorbilidad, poseían función ventricular izquierda conservada, relativamente pocos pacientes tenían elevados índices de masa corporal y en ninguno se detectó apnea obstructiva del sueño. Por tanto, la selección cuidadosa del tipo de pacientes candidatos al procedimiento de ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular bajo sedación profunda, es esencial para excluir pacientes de alto riesgo para someterse a una sedación profunda.
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 148 VI.2. Procedimiento de ablación La duración del procedimiento de ablación de venas pulmonares en nuestro estudio fue de 134,8 ± 30,6 minutos, siendo menor al tiempo de duración reflejado por otros autores. Así, la duración del mismo procedimiento en el estudio de Kottkamp et al. (26) fue de 170 ± 51 minutos, el estudio de Salukhe et al. (27) informa de una duración de 148,7 ± 57,7 minutos y el de Wutzler et al. (28) de 235 ± 48 minutos. La mayor duración de los procedimientos en estos estudios puede deberse al mayor porcentaje de pacientes incluidos que presentan fibrilación auricular persistente. Estos pacientes suelen ser sometidos en combinación con el aislamiento de las venas pulmonares (más comúnmente utilizado para la ablación de la fibrilación auricular paroxística), con la ablación linear y la ablación de electrogramas complejos y fraccionados, como adyuvantes al aislamiento de las venas pulmonares, lo que podría ocasionar la mayor duración del procedimiento. En relación a las complicaciones agudas que pueden desarrollarse durante el procedimiento de ablación, en nuestro estudio un paciente (1,8%) presentó taponamiento cardiaco, aunque esta complicación no fue relacionada con el régimen de sedación. En los estudios consultados, las complicaciones oscilan entre el 0,5% del estudio de Salukhe et al. (27), también debida a taponamiento cardiaco, y el 1,5% del estudio de Kottkamp et al. (26), en el que presentaron complicaciones 10 pacientes, presentando taponamiento cardiaco seis pacientes. En el trabajo de Wutzler et al. (28), las complicaciones ocurrieron en ocho pacientes (2,5%), presentando dos pacientes taponamiento cardiaco. Otras complicaciones que se presentaron en estos estudios fueron: dos casos de reacciones alérgicas graves al contraste utilizado en el procedimiento, dos embolismos aéreos coronarios, un accidente isquémico transitorio, un infarto de miocardio y cuatro derrames pericárdicos. Las complicaciones agudas que pueden producirse durante el procedimiento de ablación de venas pulmonares pueden ser enmascaradas en pacientes bajo sedación profunda y el tratamiento de estas complicaciones por lo tanto, podría retrasarse (28). Se ha discutido si la sedación profunda o la anestesia general puede retrasar el diagnóstico de complicaciones tromboembólicas como accidentes isquémicos transitorios o ictus. En relación a esto, hay que señalar que la incidencia de complicaciones tromboembólicas ha disminuido sustancialmente debido a varios factores: una correcta anticoagulación antes, durante y después de la ablación, la exclusión de la presencia de trombos en la orejuela de la aurícula izquierda (94), el empleo de catéteres de ablación de punta irrigada y sobre todo al lavado continuo con suero heparinizado de las vainas largas o introductores por los que avanzan los electrocatéteres, situadas en la aurícula izquierda (26). En todo caso, la sedación profunda, por definición, constituye un estado de disminución de la conciencia durante el cual los pacientes responden tras una estimulación verbal repetida o tras estímulos dolorosos. En cambio bajo la anestesia general, los pacientes no pueden ser despertados, incluso ni con estímulos dolorosos. Por este motivo, en todo caso, puede ser más seguro optar por sedación profunda antes que por anestesia general.
VI. DISCUSIÓN 149 Por otra parte, precisamente la percepción de dolor severo durante la aplicación de la energía de radiofrecuencia ha sido descrita como una posible medida para reducir el riesgo de otra complicación del procedimiento de ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular, la perforación esofágica (217). Esto constituiría una ventaja de la sedación profunda frente a la anestesia general. Di Biase et al., (198) informan de una elevada incidencia de lesiones esofágicas en los procedimientos de ablación realizados con anestesia general, debido a que permite mayor profundidad de las lesiones, pudiendo originar una fístula entre la aurícula izquierda y el esófago. La sedación profunda, en comparación con la anestesia general, no elimina la percepción de dolor cuando se ablaciona la pared posterior de la aurícula izquierda, el cual se manifiesta por expresiones faciales y movimientos corporales que indican que el paciente se está despertando debido al dolor, alertando al electrofisiólogo de posibles complicaciones. Igualmente el dolor también se manifiesta por un aumento de la presión arterial. Además, las complicaciones agudas más habituales del procedimiento de ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular, como el taponamiento cardiaco, son diagnosticadas por cambios en la presión arterial y mediante realización de ecocardiografía. El taponamiento cardiaco se diagnostica cuando se observa una disminución del movimiento de la silueta cardiaca y cuando ocurre una caída gradual o brusca de la presión arterial. Debido a la importancia de una rápida detección de las complicaciones más habituales del procedimiento de ablación de venas pulmonares, cualquier sospecha debe comprobarse inmediatamente con la realización de una ecocardiografía. Otras complicaciones agudas del procedimiento de ablación pueden ser diagnosticadas en base a cambios en el electrocardiograma, como el embolismo aéreo coronario o el infarto de miocardio. En nuestro estudio, los síntomas de la única complicación aguda que se produjo durante el procedimiento de ablación de venas pulmonares, concretamente un taponamiento cardiaco, no fueron enmascarados debido al régimen de sedación dispensado. VI.3. Protocolo de sedación Nuestro estudio y los de Kottkamp et al. (26), Salukhe et al. (27) y Wutzler et al. (28) tienen en común la utilización del propofol para la sedación profunda en el procedimiento de ablación de venas pulmonares por fibrilación auricular. Sin embargo, presentan pequeñas variaciones en el protocolo de sedación realizado. En el estudio de Kottkamp et al. (26) la sedación se inicia con un bolo intravenoso de midazolam (2-4 miligramos) y se acompaña de un bolo intravenoso de fentanilo (0,025-0,05 miligramos) para la analgesia. Seguidamente se continua con la administración de propofol, después de un bolo intravenoso de propofol (0,5 miligramos/kilogramo), y la sedación se mantiene con la administración continua de propofol (5 miligramos/kilogramo/hora). Posteriormente
Seguridad, efectividad y satisfacción con la sedación profunda administrada por enfermeras, en la ablación de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular 150 durante el procedimiento de ablación se administran bolos adicionales de fentanilo (0,025-0,05 miligramos) para mantener una analgesia adecuada. En nuestro estudio, adoptamos este protocolo de sedación con la diferencia de administrar meperidina durante la fase de inducción, en lugar de fentanilo, que sí lo utilizamos posteriormente cuando comienzan las aplicaciones de radiofrecuencia. En este procedimiento se coloca cánula de guedel y se administra oxígeno mediante gafas nasales comenzando a dos litros/minuto. En el estudio de Salukhe et al. (27) la sedación se inicia con un bolo intravenoso de 2-5 mililitros de propofol al 2%, sin añadir benzodiacepinas y se mantiene con la administración continua de propofol a 15 mililitros/hora. Para alcanzar una sedación adecuada, si es necesario, se administran bolos adicionales de 2 mililitros de propofol al 2% y la administración continua se aumenta 2-5 mililitros/hora. Para la analgesia se utiliza fentanilo en bolos de 0,05 miligramos, que se administra antes de la aplicación de la radiofrecuencia y posteriormente según requerimientos. En este procedimiento se administra oxígeno mediante máscara facial comenzando a 5 litros/minuto. En el estudio de Wutzler et al. (28) la sedación se lleva a cabo con midazolam y propofol, y con piritramida para la analgesia: midazolam intravenoso al inicio del procedimiento (0,03 miligramos/kilogramo), bolo intravenoso de propofol (0,05 miligramos/kilogramo) y perfusión de propofol (4 miligramos/kilogramo/hora) que se ajusta en función del dolor. Cuando comienzan las aplicaciones de radiofrecuencia se administra un analgésico opiáceo, piritramida en bolos de 2-3 miligramos con una dosis máxima acumulada de 15 miligramos. También en este procedimiento se coloca cánula de guedel y se administra oxígeno mediante gafas nasales a 2-8 litros/minuto. En la siguiente tabla se comparan las diferentes dosis administradas de cada uno de los fármacos en cada uno de los estudios. Los datos están expresados como media ± desviación típica (Tabla 26).
VI. DISCUSIÓN 151 Tabla 26. Fármacos administrados en los diferentes estudios Serie propia Kottkamp et al. Salukhe et al. Wutzler et al. Midazolam mg 3,28 ± 0,86 3,0 ± 1,3 No administrado 9,5 ± 3 Meperidina mg 50,00 ± 9,53 No administrada No administrada No administrada Bolo inicial propofol mg 46,69 ± 12,65 32 ± 12 44 ± 18 No consta Nº bolos adicionales propofol 1,39 ± 1,50 1,9 ± 1,50 No administrado No consta Propofol bolos mg 85,35 ± 47,40 91 ± 59 44 ± 18 No consta Perfusión inicial propofol ml/h 31,25 ± 4,88 35,2 ± 6,6 30 No consta Nº ajustes perfusión propofol 1,53 ± 1,51 3,8 ± 2,6 No consta No consta Perfusión mantenimiento propofol mg/h No recogido 399 ± 99 370 ± 96 No consta Dosis total propofol mg 961,36 ± 325,03 No consta No consta 1,125 ± 684 Bolo inicial fentanilo mg 0,04 ± 0,00 0,03 ± 0,02 No consta No administrado Nº bolos adicionales fentanilo 0,58 ± 0,88 2,2 ± 1,3 No consta No administrado Dosis total fentanilo mg 0,06 ± 0,02 0,09 ± 0,05 0,15 ± 0,09 No administrado Los datos están expresados en media y desviación estándar Se observa, por tanto, que el procedimiento de sedación utilizado en nuestro estudio, así como en los trabajos de Kottkamp (26), Salukhe (27) y Wutzler (28) y sus colaboradores, siguen regímenes de sedación muy similares en cuanto a tipo de fármacos utilizados y dosis administradas. En la bibliografía se recoge que a partir de los 60 años disminuye el volumen de distribución del propofol y el aclaramiento de creatinina, debiéndose por tanto, reducir las dosis de propofol, por una mayor sensibilidad a los efectos farmacológicos del mismo (140,141). En nuestro estudio, existió una correlación negativa (inversa) y moderada (coeficiente de correlación de Pearson r = -0.49, p<0.001), entre el total de miligramos de propofol administrados y la edad, es decir que a mayor edad de los pacientes, menor cantidad de propofol les fue administrado. Igual sucede en el estudio de Salukhe et al. (27) donde existe una correlación inversa entre la edad y la perfusión media de propofol administrada.