Posición tridimensional ideal de implantes unitarios en el sector estético

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE FIN DE GRADO POSICIÓN TRIDIMENSIONAL IDEAL DE IMPLANTES UNITARIOS EN EL SECTOR ESTÉTICO TUTOR: JOSÉ VICENTE RÍOS SANTOS AUTORA: MARÍA DEL PILAR TRAVADO CASTILLO 2017 José Vicente Ríos Santos, Profesor Titular de Clínica Odontológica Integrada de Adultos de la Facultad de Odontología de Sevilla, por el presente documento certifica que Doña María del Pilar Travado Castillo, alumna de quinto curso de esta Facultad ha realizado el Trabajo Fin de Grado bajo mi directa supervisión, y lo considero acorde a la normativa específica del Centro que regula dichos Trabajos, por lo que expido el presente certificado en Sevilla, a Dos de Mayo de Dos Mil Diecisiete. Fdo. Dr. Ríos Santos. DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS: En primer lugar, quisiera darle las gracias a mi tutor, el Dr. José Vicente Ríos Santos, por guiarme con paciencia y dedicación en la realización de este trabajo, por ser ejemplo, y por enseñarme lo bonita que es esta profesión. Tras cinco maravillosos años, si estoy aquí, acabando este trabajo, es por las personas que me han acompañado y las que lo han hecho posible. A ellos les debo muchas cosas, así que empezaré por darles las gracias. En especial, a mis padres, por darme todo en la vida incluida ella misma. Por su infinita paciencia, confianza y cariño. Por darme la oportunidad de salir de casa, de estudiar y de crecer, en todos los aspectos. A ellos les dedico este y cada uno de los logros de mi vida. A mis “Piezosurgery”, todos tan diferentes, pero tan complementarios, el mejor grupo de personas que podía esperar conocer en la facultad. Por las locuras, las risas y la amistad que nos une, que al final es lo que queda. A mi familia RSH, con los que he vivido durante todo este tiempo, tanto los que siguen conmigo como los que se fueron. Les debo muchos cafés, largas noches de estudio, y horas y horas frente a la pantalla para escribir todo esto; pero, sobre todo, les debo felicidad. En especial, quiero mencionar a los que han llegado en los malos momentos y, sin esperar nada a cambio se han quedado, convirtiéndolos en risas, alegría y superación con su inagotable apoyo y atención. Gracias Lucía y Jesús. Por último y no menos importante, a mi hermana de otra sangre, Ana, y por ende a su familia entera, que me han “adoptado” todo este tiempo y han vivido mis exámenes y trabajos uno a uno. Me han hecho sentir como en casa. Ella es lo mejor que me llevo de esta etapa sin duda, y ser su compañera de prácticas ha hecho todo más fácil, divertido e inolvidable. Este es solo un pequeño homenaje, que en realidad no os hace justicia. Muchísimas gracias a todos. RESUMEN: Hoy en día, la reposición con implantes es una técnica muy utilizada y aceptada, que presenta un gran porcentaje de éxito. Sin embargo, debido a las cada vez más elevadas expectativas de la sociedad actual y los avances en implantología, el uso de los mismos en el sector estético requiere un protocolo minucioso que garantice no solo el éxito biológico y biomecánico, sino también, una estética óptima. La cantidad de hueso alrededor del implante, va a servir de soporte físico y nutricional del tejido blando periimplantario, siendo la posición intraósea del implante esencial en su conservación y, por tanto, nuestro objeto de estudio. Tras una búsqueda de evidencia científica al respecto a través de las bases de datos Pubmed y Scopus, son seleccionados 20 artículos para estudiar la posición intraósea del implante unitario en sitios estéticos sin déficit de tejidos duros o blandos. Los estudios respecto a la posición mesio-distal eran numerosos y concluyentes. Por el contrario, los resultados sobre la posición vestíbulo-palatina y corono-apical eran más escasos y menos concretos, requiriéndose, por tanto, más estudios al respecto. ABSTRACT: Nowadays, the reposition with implants is a very used and accepted technique, which presents a high rate of success. However, due to the increasing expectations of the current society and the advances in implantology, the use of them on the esthetic area requires a minute protocol that guarantee not only the biologic and biomechanical success, but also an optimum aesthetic. The quantity of bone around the implant, is going to serve as phisical and nutritional scaffolding for the periimplant soft tissue, being the intraosseous position of the implant, essential for its preservation and, thus, the aim of our study. After a search of scientific evidence on the topic throughout Pubmed and Scopus databases, 20 articles are selected in order to study the intraosseous position of the single implant in esthetic sites without hard or soft tissue deficiences. The studies with regard to the mesiodistal position were numerous and conclusive. On the contrary, the results about the orofacial and coronoapical position were more scarce and less concrete, therefore, further studies are required. ÍNDICE: 1. INTRODUCCIÓN 1 a. Generalidades 1 b. Objetivos del tratamiento implantológico 2 c. Consideraciones en la obtención de resultados estéticos. Evaluación del riesgo. 2 d. Tejidos duros periimplantarios. Reabsorción ósea post-implante 5 e. Ancho biológico en los implantes 6 f. Posición del implante 6 g. Complicaciones estéticas del implante 8 2. HIPÓTESIS Y JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO 9 3. OBJETIVOS 9 4. MATERIAL Y MÉTODO 10 5. RESULTADOS 11 6. DISCUSIÓN 21 Dimensión mesio-distal 22 Dimensión vestíbulo-palatina 24 Dimensión corono-apical 25 Limitaciones del trabajo 26 Nuevos estudios 26 7. CONCLUSIONES 27 8. BIBLIOGRAFÍA 28 Posición tridimensional ideal de implantes unitarios en el sector estético 1 MARÍA DEL PILAR TRAVADO CASTILLO 1. INTRODUCCIÓN: a. Generalidades: Los implantes dentales son una pieza fundamental en el tratamiento odontológico de hoy en día, siendo la implantología, la rama de la odontología que más ha avanzado en los últimos años. Tanto en implantes unitarios, como en prótesis sobre implantes en pacientes edéntulos, o parcialmente edéntulos, las tasas de supervivencia y de éxito de estos tratamientos son muy elevadas en la actualidad1. Los procedimientos quirúrgicos en la colocación de implantes son continuamente estudiados, cuestionados y renovados, poniéndose a prueba nuevos protocolos que optimicen su uso y resultados. De este modo, lo que antes se consideraba como éxito en el tratamientola osteointegración del implantepodría ser ahora, por sí misma, insuficiente para determinar el éxito en la actualidad, pues cada vez se exige más de este tipo de tratamientos2. Hasta hace algunos años, la posición de los implantes había venido de la mano de la disponibilidad ósea de la zo na a tratar, colocándose los mismos allí donde la cantidad y anatomía del hueso lo permitían, sin tener en cuenta la restauración protésica posterior y/o la búsqueda de otros objetivos, como los resultados estéticos. Ahora en cambio, un conjunto de factores que incluyen los amplios avances en implantología, y el conocimiento de los pacientes sobre el tratamiento con implantes y su tasa de éxito entre otros; han hecho que el nivel de exigencia en los resultados sea mucho mayor, tanto por parte de los profesionales como de los pacientes. Es por esto que la práctica odontológica ha cambiado, y la colocación de los implantes se planea rigurosamente en relación a la futura rehabilitación protésica que soportarán3,4, buscando el éxito biomecánico, funcional y estético, y una armoniosa relación con la boca del paciente2. Para la obtención de resultados óptimos, que garanticen que se cumplan las exigencias mencionadas, el tratamiento implantológico deberá fundamentarse en técnicas basadas en la experiencia y en la evidencia científica5–7, estar precedido por un diagnóstico y plan de tratamiento exhaustivo, y relacionarse de forma activa y multidisciplinar con otros especialistas implicados en el tratamiento global del paciente2. Posición tridimensional ideal de implantes unitarios en el sector estético 2 MARÍA DEL PILAR TRAVADO CASTILLO b. Objetivos de tratamiento implantológico: El objetivo de un implante dental va a ser realizar la función del diente o los dientes que sustituye. De modo que, en común con los de otro tratamiento protésico, estos objetivos van a ser restaurar la morfología, función (masticatoria, fonética) y estética perdidos por la ausencia de uno, varios, o todos los dientes. En la búsqueda de cumplir estos objetivos, el éxito del tratamiento va a estar determinado por la osteointegración del implante, su capacidad para permanecer en boca y restablecer la función a largo plazo, y la obtención de unos resultados estéticos aceptables2. c. Consideraciones en la obtención de resultados estéticos. Evaluación del riesgo. Conseguir una estética adecuada, se hace indispensable cuando trabajamos en áreas visibles, al hablar o al sonreír, ya sea de forma forzada o en reposo. En tratamientos de este tipo también puede influir, aunque de forma subjetiva, la importancia que el paciente de a la estética en general y, en especial, a aquella de la zona a tratar2. Para conseguir una estética adecuada, no basta con conseguir que la corona sea estética, si no que van a influir diferentes estructuras, y no solo el implante en sí. Serán determinantes la relación del mismo con los tejidos que lo rodean, los hábitos del paciente, la anatomía de la zona edéntula y adyacentes, estado de salud oral, entre otros. Esto establece diferencias entre los pacientes tales que, tras un tratamiento con implantes para reponer un mismo diente en distintos pacientes, los resultados pueden ser muy distintos en cada uno de ellos. Es por esto que, además de realizar la anamnesis del paciente, y una exploración de su cavidad oral desde un enfoque generalista, la identificación del riesgo estético de forma individualizada en cada paciente es imperativa para predecir la probabilidad de éxito o de fracaso del resultado estético, y en consecuencia la dificultad del tratamiento, lo que nos permitirá planificar el abordaje del mismo de un modo más adecuado según cada caso. La clasificación del riesgo estético va a comprender el análisis de2:  Las expectativas del paciente. Por norma general, los pacientes no comprenden la complejidad de los procedimientos terapéuticos odontológicos, especialmente en implantología. Hoy en día, las nuevas tecnologías y el uso de internet proporcionan Posición tridimensional ideal de implantes unitarios en el sector estético 3 MARÍA DEL PILAR TRAVADO CASTILLO un acceso ilimitado a información sobre este tipo de tratamientos que, el paciente sin considerarse un caso individual, puede malinterpretar. Esto en conjunto, puede influir negativamente no solo en el resultado en sí, sino también en la satisfacción del paciente. Evaluar el riesgo estético previamente y explicarle detalladamente su situación, especialmente en casos de pacientes de alto riesgo, podría ayudar a la posterior aceptación del resultado. Se consideran altas expectativas como factor de alto riesgo2.  Hábito tabáquico. El tabaco provoca cambios en la microcirculación de los tejidos periodontales, de igual modo que lo hace en los periimplantarios. Estos cambios deben tenerse en cuenta puesto que pueden producir efectos negativos en la integración de los implantes, injertos o la salud de los tejidos periimplantarios. Se ha demostrado la influencia negativa del tabaco en la integración de implantes a corto y largo plazo8. El efecto producido será directamente proporcional a la cantidad de cigarrillos que fume el paciente.  Línea de sonrisa. Su trascendencia viene en función del tipo de línea de sonrisa, pues según la altura del labio se muestra más o menos cantidad de diente y tejido blando. Una línea de sonrisa baja, proporciona un menor riesgo estético, puesto que el paciente en el sector anterior, al sonreír, hablar o masticar, no mostrará el perfil de emergencia de los mismos, es decir, el contorno de la restauración, ya sea sobre un diente o sobre un implante, y su relación con los tejidos adyacentes, lo cual es muy difícil de reproducir de forma adecuada. Se considera una línea de sonrisa alta, por tanto, como un factor de alto riesgo estético, haciendo peligrar la satisfacción del paciente, habiendo estudios que atribuyen mayor porcentaje de insatisfacción a las mujeres9.  Biotipo gingival. Este se clasifica generalmente como grueso o fino, siendo el primero más favorable en la obtención de un resultado estético en reposiciones unitarias o múltiples, bien por su anchura en sí, que enmascara el metal del implante o bien por la mayor cantidad de encía adherida que acompaña a este tipo de pacientes y proporcionan una mayor resistencia a la recesión, complicación más común en implantes unitarios en el sector anterior10. El biotipo fino, por el contrario, suele estar acompañado de una cortical vestibular más fina, la cual puede ser insuficiente para la vascularización del tejido en esa zona tras colocar el implante, pudiendo producirse la reabsorción del mismo. Además, por su finura, en ocasiones se puede dejar ver el Posición tridimensional ideal de implantes unitarios en el sector estético 4 MARÍA DEL PILAR TRAVADO CASTILLO metal del implante tras la encía, lo cual produce un gran efecto antiestético en el tratamiento.  Forma del diente ausente y adyacentes. Cuadrados, ovoides o triangulares, la forma de los dientes va a determinar la cantidad de tejido que debe rellenar la zona interproximal para que haya estética, es decir, para que no se produzcan triángulos negros debido a la ausencia de regeneración de la papila interdental. Esta regeneración depende de la altura o distancia vertical entre la zona de contacto de los dientes y el borde de la cresta ósea entre ellas, relación bien conocida en la actualidad gracias a diversos estudios, primero en zonas interdentales11 y luego entre diente e implante o entre implantes adyacentes. Tarnow12, Chow13, Choquet14, Cosyn15 y sus colaboradores, concuerdan en que, la distancia vertical ideal entre el punto de contacto y el borde de la cresta ósea entre implante y diente adyacente es de 5 mm o menos. Otro estudio establece que debe medir entre 3 y 4 mm y nunca pasar de 6 mm16. Y otros como, Romeo y col17 o Chang y Wennström18 no definen una distancia idónea, pero si encontraron resultados más estéticos y mayor presencia de papila, a menor distancia vertical. En cuanto a implantes adyacentes, la dificultad para mantener el hueso subyacente es mayor12 requiriéndose para evitar un triángulo negro, una menor distancia vertical que antes: 3 mm13. Proporcionan un mayor riesgo estético las rehabilitaciones con dientes de forma triangular, dado que su punto o área de contacto se sitúa más incisal y aumentan la distancia mencionada, requiriendo papilas más largas para rellenar la tronera. En estos casos, una mínima cantidad de pérdida ósea va a crear un gran triángulo negro.  Infección en la zona del implante y nivel de hueso de los dientes adyacentes. La adaptación y el contorno de los tejidos gingivales alrededor del implante van a depender del estado de salud oral y del soporte que reciben del hueso subyacente. De este modo, el nivel de hueso en la zona del implante va a influir directamente en el resultado estético del tratamiento. En cuanto a la historia de infección en la zona del implante o cercana a ella, las infecciones de hueso o tejidos blandos, así como el tratamiento de las mismas son capaces de disminuir la cantidad y calidad de hueso en la futura localización del implante, comprometiendo su estética2. Posición tridimensional ideal de implantes unitarios en el sector estético 11 MARÍA DEL PILAR TRAVADO CASTILLO Previa a la realización de dichas búsquedas, se establecieron unos criterios de inclusión y exclusión para la selección de los artículos que finalmente se han utilizado para la realización del trabajo. Estos criterios se han aplicado mediante el uso de los filtros y tras leer los resúmenes/abstracts de los resultados. Criterios de inclusión: 1. Estudios que analicen la posición intraósea de implantes en el sector estético. 2. Estudios que analicen la cantidad de hueso alrededor de los mismos y/o su resultado estético. 3. Artículos que expongan datos estudiados en humanos (por su mayor nivel de evidencia científica) 4. Artículos en inglés o en español. 5. Artículos que estudien las mismas variables, pero sean más recientes o publicados en revistas de mayor impacto. Criterios de exclusión: 1. Duplicados 2. Estudios con pacientes en los que sea necesario realizar procedimientos de aumento del reborde alveolar o injertos de tejido blando. (Si bien estos han podido ser realizados previa e independientemente al inicio del estudio) 3. Todos los que no cumplan los criterios anteriormente mencionados. 5. RESULTADOS: Scopus: Esta base de datos además de permitirnos filtrar los contenidos de nuestra búsqueda, permite también ver los artículos más citados, así como gráficas de resultados. Las búsquedas fueron realizadas el 18/02/17 a las 09:45. (TABLA 1) Pubmed: Las búsquedas se realizaron con antelación a las de Scopus, el 08/02/17 a las 08:53. (TABLA 2) Posición tridimensional ideal de implantes unitarios en el sector estético 12 MARÍA DEL PILAR TRAVADO CASTILLO TABLA 2. Resultados de las diferentes búsquedas en Pubmed “tooth AND implant AND position AND aesthetic” “interimplant AND distance” Resultados 136 48 Especies (Species): Humanos/Humans 120 28 Idioma (Language): English, Spanish 111 28 Fecha de publicación (publication dates): 10 años/10 years 68 23 Tipo de articulo (article types) Meta-Analysis: : 2 Meta-Analysis: 0 Systematic reviews: 5 Systematic Reviews: 1 Randomized controlled trial: 14 Randomized controlled trial: 2 Controlled clinical trial: 2 Controlled clinical trial: 0 Clinical trial: 3 Clinical trial: 1 Clinical study: 5 Clinical study: 1 Consensus development consens: 0 Consensus development consens: 0 Case reports: 45 Case reports: 0 Comparative study: 7 Comparative study: 11 Multicenter study: 1 Multicenter study: 0 Journal article: 111 Journal article: 28 TABLA 1. Resultados de las diferentes búsquedas en Scopus “tooth AND implant AND position AND aesthetic” “interimplant AND distance” Resultados 80 58 English 71 58 Human/ Humans 59 31 Review: 8 Review: 1 Conference paper: 1 Conference paper: 1 Article: 50 Article: 29 Posición tridimensional ideal de implantes unitarios en el sector estético 13 MARÍA DEL PILAR TRAVADO CASTILLO Tras las distintas búsquedas y una lectura del título y abstract, seleccionamos un total de 13 artículos en Pubmed y 12 en Scopus. La mayoría de ellos coincidían, así que, tras eliminar los duplicados, nos quedamos con 13 artículos. Además, mediante el apartado de búsquedas o artículos relacionados que podemos encontrar en ambas bases de datos, ampliamos nuestra selección finalmente a 20 artículos. En esta ampliación se incluye un artículo del año 200038 y uno 200439 por considerarlos muy interesantes para nuestro trabajo. El resto de artículos utilizados h en los últimos 10 años. Todos ellos se exponen a continuación. TABLA 3. Artículos seleccionados. Autor/es. Tipo de estudio (E). Año. Objetivos (0), material y método (M), resultados (R) y conclusiones (C) de los mismos. Meta-Análisis (MA), Revisión (R), Revisiones Sistemáticas (RS), Análisis Retrospectivo de Casos (ARC), Estudio Prospectivo (EP), Conferencia de Consenso (CC), Ensayo Clínico (EC), Artículo (A), Estudio Clínico Comparativo (ECC), Ensayo Clínico Aleatorio Controlado (ECAC). ARTÍCULO AUTOR E CONTENIDO AÑO The effect of interimplant distance on peri-implant bone and soft tissue dimensional changes 40 Koutouzis T, Neiva R, Lipton D, Lundgren T EP O: Evaluar prospectivamente los cambios dimensionales del hueso y tejido blando alrededor de implantes adyacentes situados a diferentes distancias horizontales. M: Treinta pacientes parcialmente edéntulos se clasificaron en 3 grupos de 10 pacientes con 2 implantes situados a diferente distancia horizontal: grupo A (2 mm), grupo B (3 mm) y grupo C (> 4 mm). Todos recibieron una corona unitaria a los 3 meses y fueron evaluados en T3, T6, T12, T24. R: Tras medir las diferentes pérdidas óseas marginal y midproximal en los distintos grupos y en los distintos intervalos entre las revisiones, no se encontraron diferencias en relación a las diferentes distancias. C: El estudio falla en probar la hipótesis de que la distancia interimplante tiene un efecto en la pérdida ósea marginal y midproximal en implantes con conexión interna cónica y “platform switching” (cambio de plataforma). 2015 Correlation between interimplant distance and crestal bone loss in internal connection implants with Jo DW, Yi YJ, Kwon MJ, Kim YK ARC O: Investigar el efecto de la distancia interimplante entre implantes de conexión interna y “platform switching” en la pérdida de cresta ósea mediante evaluación radiográfica. M: Se evaluaron mediante un programa informático las radiografías de pacientes tratados con dos implantes adyacentes en el momento de la conexión de la superestructura y al llevar más de un año de carga. Se evaluó la perdida de cresta ósea, así Posición tridimensional ideal de implantes unitarios en el sector estético 14 MARÍA DEL PILAR TRAVADO CASTILLO platform switching 41 2014 como la perdida vertical y horizontal del hueso marginal alrededor de los implantes. R: Se utilizó como distancia interimplante < o = 3 mm en 10 pares de implantes (grupo 1) y > 3 mm en el resto (grupo 2). No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la pérdida de cresta ósea entre ambos grupos. C: Dentro de las limitaciones del estudio, la distancia interimplante no afectó a la pérdida de cresta ósea en este tipo de implantes. La pérdida horizontal y vertical de hueso marginal era muy pequeña para solaparse con la pérdida de la cresta interimplante. Interproximal tissue dimensions in relation to adjacent implants in the anterior maxilla: clinical observations and patient aesthetic evaluation. 42 Kourkouta S, Dedi KD, Paquette DW, Mol A. ARC O: Evaluar la dimensión de tejido entre implantes adyacentes en la zona anterior, los factores que pueden influenciar la papila interimplante, y la satisfacción estética del paciente. M: 15 adultos con dos o más implantes adyacentes participaron en el estudio. R: El contacto más coronal entre hueso e implante en zonas interimplante estaba una media de 4,6 mm más apical que entre implante y diente vecino. La punta de la papila interimplante una media de 2 mm. Se observó una pérdida de altura de papila < o = 1 mm cuando la distancia horizontal interimplante era de 3 mm. C: La posición apicocoronal y dimensión del ancho biológico proximal parece determinar la localización de la punta de la papila entre implantes adyacentes. La pérdida de la altura de papila también se ve influenciada por la técnica de provisionalización y la distancia horizontal interimplante. 2009 Critical horizontal dimensions of interproximal and buccal bone around implants for optimal aesthetic outcomes: a systematic review 43 Teughels W, Merheb J, Quirynen M RS O: Explorar las dimensiones horizontales de hueso interproximal y bucal alrededor de implante para un óptimo resultado estético. M: Se realizó una búsqueda bibliográfica en Pubmed, Cochrane y la web ISI para encontrar estudios en humanos sobre la influencia de la anchura de hueso bucal tras la osteotomía, y la distancia interimplante o entre diente e implante, en el resultado estético del mismo. R: No se pudieron seleccionar artículos que estudiasen el resultado estético en función de la dimensión horizontal del hueso bucal. La relación entre esta última y la reabsorción vertical de hueso tampoco se pudo confirmar. En cuanto a la dimensión horizontal de hueso interproximal, si hubo unanimidad en los artículos encontrados. C: En interproximal, 3 mm de distancia horizontal parece resultar en la adecuada presencia de papila. En la dimensión vestibulopalatina hay información suficiente para establecer un umbral de anchura mínima que asegure el resultado estético. 2009 Posición tridimensional ideal de implantes unitarios en el sector estético 15 MARÍA DEL PILAR TRAVADO CASTILLO Outcome analysis of immediately placed, immediately restored implants in the esthetic area: the clinical relevance of different interimplant distances 16 Degidi M, Novaes AB Jr, Nardi D, Piattelli A EP O: Comparar y evaluar los niveles de tejido blando y hueso entre implantes inmediatos, restaurados con carga inmediata en el sector estético con diferentes distancias interimplante (IDD) M: 49 pacientes recibieron 152 implantes que fueron restaurados inmediatamente. Se tomaron, digitalizaron y analizaron fotos y radiografías de 99 regiones interimplante en T0, T6, T12 Y T24. En ellas se evaluó la presencia de papila, y se comparó con la distancia entre la cresta ósea y el punto de contacto interimplante o de la restauración con los dientes adyacentes. R: Cuando la IDD < 2 mm, parece producirse menor pérdida ósea lateral, sin embargo, la pérdida ósea vertical es significativamente mayor en este caso que cuando la IDD > 4 mm. La presencia de papila interproximal disminuye significativamente cuando la distancia entre la cresta ósea y el punto de contacto de las dos coronas > 6 mm y cuando IDD > o = 4 mm. C: Para optimizar el resultado estético en implantes inmediatos e inmediatamente restaurados, la distancia del punto de contacto entre las coronas, a la cresta ósea debe ser de 3 a 4 mm y nunca > 6 mm. Dos implantes adyacentes se deben colocar a una distancia > 2 mm y < 4 mm. 2008 Surgical and prosthetic management of interproximal region with single-implant restorations: 1- year prospective study 17 Romeo E, Lops D, Rossi A, Storelli S, Rozza R, Chiapasco M EP O: Analizar los factores quirúrgicos, protésicos y anatómicos relacionados con el manejo de los tejidos periimplantarios. M: 48 sujetos en los que se programa un implante inmediato se incluyen en el estudio. Tras 12 meses se evalúa la presencia/ausencia de papila, la distancia interimplantediente (ITD), distancia desde la cresta ósea interdentaria a la base del punto de contacto (CPB) y el biotipo gingival. ITD y CPB se miden mediante el análisis por ordenador de rx periapicales. Se realizan análisis estadísticos para evaluar su efecto en la presencia de papila. R: la papila está significativamente más presente cuando ITD va de 2.5 mm a 4 mm (tanto en zona anterior como posterior) y cuando CPB es < o = 7 mm en zona posterior. El biotipo grueso se asocia a la presencia de papila. C: La ITD recomendada varía entre 2,5 y 4 mm y la CPB < o = 7 mm. 2008 The Influence of Restorative Procedures on Esthetic Outcomes in Implant Dentistry: A Systematic Review 44 Martin W. C, Pollini A., Morton C. RS O: Analizar los parámetros prostodóncicos que influyen en el resultado estético de las reposiciones con implantes unitarios y hacer recomendaciones clínicas en base a los resultados encontrados. M: Se realizó una búsqueda en bases de datos. Todos los niveles de evidencia fueron válidos, incluyendo los repostes de un caso. Se buscaron estudios en zona maxilar y mandibular anterior. R: Se encontró gran heterogeneidad en los estudios. La posición inadecuada del implante se relacionaba constantemente con casos de recesión. 2013 Posición tridimensional ideal de implantes unitarios en el sector estético 16 MARÍA DEL PILAR TRAVADO CASTILLO C: Más procedimientos de comparación de los procedimientos aceptados con RTC son necesarios. La posición del implante sigue siendo un requisito para el éxito estético duradero. El resultado estético va a depender en muchas ocasiones de factores procedentes de otros dientes, y no únicamente del implante unitario. Predictors of inter-proximal and midfacial recession following single implant treatment in the anterior maxilla: a multivariate analysis 15 Cosyn J, Sabzevar MM, De Bruyn H. ARC O: Identificar los factores predictores de la recesión. M: Pacientes tratados por dos periodoncistas y dos prostodoncistas en 2006 y 2007 para un implante unitario en sector anterior, fueron reevaluados en 2009. Las variables eran la recesión interproximal y la recesión midfacial. R: Una gran pérdida ósea fue observada en la reevaluación en la superficie de implante y de diente. La cirugía con recontorneado de la cresta, mostraban una pérdida ósea adicional en la superficie distal. El nivel óseo preoperatorio era otro factor predictor de recesión interproximal. La recesión de la papila distal también se afectaba por la ausencia de punto de contacto, la distancia entre diente e implante, y la distancia del pico óseo al punto de contacto. La recesión midfacial solo se relacionó con una posición bucal del hombro del implante. C: Para optimizar el nivel del tejido blando, se debe limitar los procedimientos en los que se abre la papila y prestar máxima atención a la correcta posición del hombro del implante y el punto de contacto. 2012 Soft tissue topography and dimensions lateral to single implantsupported restorations. A cross-sectional study 18 Chang M, Wennströ m Jan L. ARC O: Evaluar la potencial relación entre la posición del implante unitario relativa a los dientes adyacentes y la dimensión y localización de la papila junto a los mismos. M: Se estudiaron un total de 32 sujetos con implantes unitarios en el sector estético. Mediante evaluaciones clínicas, fotográficas, radiográficas y de modelos se evaluaron los tejidos duros y blandos de las zonas interproximales. Se realizó un estudio generalizado de estimación de ecuaciones (análisis GEE). R: El nivel óseo en el diente adyacente influye significativamente en la presencia de papila. La distancia entre el punto de contacto y la cresta ósea en el diente adyacente era significativamente más corta para la papila completa que para la deficiente. El análisis GEE reveló que la posibilidad de una papila completa aumentaba con la anchura facio-lingual de la misma y con la disminución de la distancia entre el punto de contacto y la cresta ósea. C: La probabilidad de conseguir una papila que rellene completamente el espacio entre implante y diente se ve muy afectado por la dimensión de la base de la papila y por la distancia entre el punto de contacto y el nivel de la cresta ósea en el diente. 2012 Posición tridimensional ideal de implantes unitarios en el sector estético 17 MARÍA DEL PILAR TRAVADO CASTILLO Effect of the vertical and horizontal distances between adjacent implants and between a tooth and an implant on the incidence of interproximal papilla 39 Gastaldo J.F, Ramos P, Sendyk W.R ARC O: Evaluar el efecto de las distancias vertical y horizontal entre implantes (grupo 1) y entre implante y diente (grupo 2) en la presencia de papila interproximal, y evaluar si la interacción entre ambas puede estar asociadas con su incidencia. M: En 48 pacientes, 96 zonas interproximales en el grupo 1 y 80 en el grupo 2 fueron examinadas. Se midió la distancia del punto de contacto a la cresta ósea (D1), la distancia entre implantes y diente e implante (D2), y la distancia entre la base del punto de contacto a la punta de la papila (D3). R: La papila estaba presenta cuando D2 media 3/3,5 o 4 mm, y ausente en el 100% de los casos cuando medía 2 o 2,5 mm. En el grupo 2, la papila estaba presente cuando D1 medía entre 3 y 5 mm, mientras que en el grupo 1 solo cuando D1 era 3 mm. La interacción entre ambas distancias aparecía cuando D2 > o = 3 mm. C: La D1 ideal entre implantes es 3 mm y entre diente e implante va de 3 a 5 mm. La D2 entre implantes y entre diente e implante oscila entre 3 y 4 mm. La interacción entre ambas medidas se da si D2 > o = 3 mm. 2004 Hard and soft tissue changes after crestal and subcrestal immediate implant placement 45 Koh R.U. Oh T. Ivan R. Neiva G.F. Misch C. Rothman E.D. Wang H.L EP O: Evaluar la influencia del nivel de la colocación de implantes con cuello diseñado con láser en la cresta ósea y tejido blando. Además, identificar factores que influencian el resultado clínico de los implantes inmediatos. M: 24 pacientes se incluyeron en el estudio y recibieron aleatoriamente los implantes situados al nivel de la cresta ósea palatina o 1 mm por debajo. Se evaluaron el ancho de la encía queratinizada (KG) el espesor de la KG, la profundidad del defecto horizontal (HDD), el nivel de hueso marginal facial e interproximal (MBLs), distancia horizontal entre implante y tejido, índice gingival (GI), índice de placa (PI), índice de papila, altura de papila (PH) y nivel gingival (GL) R: No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en los parámetros clínicos a excepción del MBL facial. A los 4 meses, el grupo subcrestal tenía más espesor de KG que el otro en comparación con el inicio. Un espesor de cortical vestibular < o = 1.5 mm y HDD > o = 2 mm estaba más relacionado con la pérdida de hueso marginal facial. Y un espesor de < o = 2 mm y HDD > o = 3 mm con cambios dimensionales horizontales. C: El nivel de colocación de los implantes no influenciaba la pérdida ósea vertical y horizontal ni el nivel del tejido blando 2011 The effect of interimplant distance on the height of the interimplant Rodríguez- Ciurana X, Vela- Nebot X, Segalà- ARC O: Evaluar si el uso de implantes con “platform switching” cambiaría los patrones de reabsorción ósea entre implantes situados a menos de 3 mm. M: Se realizaron estudios radiográficos en 41 pares de implantes situados a menos de 3 mm uno del otro en 37 pacientes. Posición tridimensional ideal de implantes unitarios en el sector estético 18 MARÍA DEL PILAR TRAVADO CASTILLO bone crest when using platformswitched implants 46 Torres M, Calvo- Guirado JL Cambra J, Méndez- Blanco V, Tarnow DP. 2009 R: La reabsorción ósea media vertical fue 0.62 mm y el componente horizontal 0.60 mm. Se midió el pico que se extendía coronalmente a la línea imaginaria las interfases implante-pilar y la preservación media de la altura ósea sobre la misma era 0.24 mm. C: El “platform switching” puede ayudar a preservar el hueso periimplantario y a mantener más cresta ósea interproximal que los implantes convencionales. Treatment outcome and patient satisfaction with two adjacent implantsupported restorations in the esthetic zone 47 Tymstra N, Meijer HJ, Stellingsm a K, Raghoebar GM, Vissink A ARC O: Evaluar los parámetros clínicos y radiográficos, así como el resultado estético de dos implantes adyacentes y su mucosa periimplantaria en la zona anterior. M: 10 pacientes estudiados. Se habían sometido de forma independiente a un procedimiento de aumento. Se midieron la supervivencia de los implantes, el nivel de hueso marginal, la distancia entre la cresta ósea y el punto de contacto, la profundidad de sondaje, el índice de papila, el índice estético y la satisfacción del paciente. R: La cresta ósea interproximal se situaba significativamente más apical entre dos implantes adyacentes que entre implante y diente vecino. Lo mismo ocurría con el relleno de la papila, encontrándose papila interimplante en 1 de los 10 pacientes. C: Es difícil predecir el resultado estético en pacientes que se han sometido previamente a procedimientos de aumento del reborde. Cuando los parámetros definidos en la literatura (distancia horizontal y distancia entre la cresta y el punto de contacto) no se cumplen, no puede esperarse el relleno de la zona interproximal entre implantes. 2010 Buccal Bone Plate in the Immediately Placed and Restored Maxillary Single Implant: A 7- Year Retrospective Study Using Computed Tomography 48 Degidi M. Nardi, D. Daprile G. Piattelli A. ARC O: Evaluar los cambios del hueso bucal a largo plazo tras la colocación de implantes inmediatos con carga inmediata en el sector anterior. M: Se seleccionaron pacientes que tenían un TC estándar tras 24h de la colocación del implante y a los 7 años se le realizo un CBCT. Se realizaron medidas del hueso bucal. R: 11 pacientes pudieron ser estudiados. La reabsorción vertical media era de 0.5 mm en un aspecto bucal. En dos pacientes el pico óseo se reabsorbió por debajo del nivel del hombro del implante. C: Si se realiza una selección cuidadosa del paciente y un protocolo clínico estricto, la colocación y carga inmediata de implantes no compromete la preservación del hueso bucal. 2012 Posición tridimensional ideal de implantes unitarios en el sector estético 19 MARÍA DEL PILAR TRAVADO CASTILLO Soft and hard tissue changes following immediate placement or immediate restoration of single-tooth implants in the esthetic zone 49 Yan, Q. Xiao, L.Q. Su, M.Y. Mei, Y. Shi, B. RS/ MA O: Comparar protocolos inmediatos con convencionales para implantes unitarios en cuanto a cambios en el tejido duro y blando en zona anterior/estética. M: Se reunió información de diversas bases de datos mediante una búsqueda electrónica y manual, se seleccionaron artículos entre publicados entre 2001 y 2014, solo ensayos clínicos aleatorizados que estudiaban los cambios en los tejidos duros y blandos tras la colocación de un implante unitario. R: Un total de 13 ECAs cumplieron los criterios de inclusión. Comparando los niveles de hueso entre implantes inmediatos y convencionales no se encontraron diferencias significativas en general. Lo mismo se observaba en cuanto a los tejidos blandos. C: Dentro de las limitaciones del estudio, se puede concluir que los implantes inmediatos y/o con carga inmediata en la zona estética presentan cambios similares en los tejidos duros y blandos que los protocolos convencionales. 2016 Evaluation of Crestal Bone Loss Around Implants Placed at Equicrestal and Subcrestal Levels Before Loading 50 Nagarajan B, MurthyV, Livingston e D, Surendra M. P, Jayaraman S. EP O: Evaluar el efecto de la profundidad de colocación del implante en la pérdida de hueso marginal alrededor del mismo en implantes a nivel de la cresta o subcrestales antes de su carga. M: 24 pacientes fueron estudiados. 12 con implantes equicrestales (grupo E) y 12 con implantes subcrestales (grupo S). se realizaron radiografías a los 6 meses de su colocación para evaluarlos. R: Durante los primeros 6 meses, el grupo E mostró un nivel más apical de hueso que el S. tras los 6 primeros meses, no se encontraron diferencias. C: Los implantes colocados a nivel de la cresta y por debajo de ella no mostraron diferencias antes de su carga protésica. 2015 Three- Dimensional buccal bone anatomy and aesthetic outcome of single dental implants replacing Veltri M. Ekestubbe A. Abrahamss on I. Wennströ m Jan L. ARC O: Estudiar mediante TAC de haz cónico, la anatomía tridimensional del hueso bucal en implantes de colocación convencional y en dos tiempos en la zona maxilar anterior, y evaluar el efecto de este hueso en el resultado estético del implante. M: Se estudiaron 12 implantes con 8.9 años de media en boca. Se evaluó la estética rosa (PES) en fotografías, y el nivel de hueso en relación a la superficie del implante mediante radiografía y TAC. La anchura y el nivel de hueso bucal se analizó, así como la anchura del hueso mesial y distal al implante. Se realizó un Posición tridimensional ideal de implantes unitarios en el sector estético 20 MARÍA DEL PILAR TRAVADO CASTILLO maxillary incisors 51 2016 análisis estadístico para determinar la correlación entre la anatomía del hueso bucal y el resultado estético. R: El nivel de hueso se encontraba 3.8 mm apical al cuello del implante, no encontrándose este completamente cubierto en ningún caso. El volumen de hueso disminuía en la porción más coronal del mismo. La PES no difería entre el momento inicial y la reevaluación, dependiendo esta de la anchura crestal mesial y distal al implante, sin encontrarse otras correlaciones entre la misma y la anatomía del hueso bucal. La ganancia de hueso marginal se relacionaba con el mayor volumen y mayor anchura de hueso bucal y marginal. C: Dentro de las limitaciones del estudio, el resultado estético del implante no se ve afectado por un fino o nulo hueso bucal. Effect of different implant placement depths on crestal bone levels and soft tissue behavior: a randomized clinical trial 52 Siqueira RA, Fontão FN, Sartori IA, Santos PG, Bernardes SR, Tiossi R ECA O: Analizar los cambios de la cresta ósea y dimensiones del tejido blando alrededor de implantes con conexión interna posicionados en la mandíbula anterior a diferentes profundidades. M: 9 pacientes edéntulos fueron aleatoriamente divididos en dos grupos (recibiendo G1 28 implantes equicrestales y G2, 27 implantes subcrestales). Todos los implantes recibieron carga inmediata. Se analizó la correlación entre la anchura de mucosa queratinizada (KTW) y la anchura vertical de la mucosa (MT) con la recesión de tejido blando. Se usaron radiografías intraorales para evaluar los cambios en le cresta ósea. Los pacientes se evaluaron 4 y 8 meses tras la colocación de los implantes y se llevó a cabo un análisis estadístico entre los grupos. R: La supervivencia fue del 100% para todos los implantes en ambos grupos. Ambos grupos presentaron cambios óseos similares. Las pérdidas óseas más significativas se observaron a distinto tiempo en ambos grupos. La profundidad de colocación de los implantes, KTW y MT no tuvieron efecto en la recesión de tejido blando. C: Las diferentes profundidades de colocación de los implantes no influyen en los cambios del hueso crestal. El comportamiento del tejido blando no se ve influenciado ni por este factor ni por la cantidad de encía queratinizada. 2016 Posición tridimensional ideal de implantes unitarios en el sector estético 27 MARÍA DEL PILAR TRAVADO CASTILLO 7. CONCLUSIONES: 1. Sí, hay suficientes estudios sobre la colocación de implantes unitarios junto a dientes y junto a otros implantes en el sector estético. Sin embargo, son necesarios más estudios que aporten evidencia científica sobre la posición ideal en las dimensiones vestíbulo-palatina y corono-apical del implante en dicha localización. Especialmente, cuando se trata de implantes inmediatos, cuyos resultados parecen ser menos predecibles que los de los implantes convencionales. 2. No solo es necesario un mayor número de estudios, sino también la sofisticación de los mismos mediante el empleo de técnicas de medición que minimicen los errores presenten en los actuales estudios. Un ejemplo sería el uso de TAC. 3. En la dimensión mesio-distal: a. Entre implante y diente. La distancia idónea planteada es de 3 mm, aunque esta puede ser menor debido al soporte óseo de los dientes vecinos y en función de los implantes utilizados. b. Entre implante e implante. Según la mayoría de los estudios, para un resultado óptimo del tratamiento, deben existir como mínimo 3 mm de hueso interimplante. Cantidades menores desencadenan una perdida vertical de la cresta interproximal, con la aparición de complicaciones estéticas. 4. En cuanto al punto anterior, esta distancia parece ser susceptible a cambios cuando se emplean implantes con “platform switching” (cambio de plataforma), cuya morfología permite que haya más hueso entre implante y diente y entre implantes, permitiendo en señaladas ocasiones colocar los implantes más juntos. Sin embargo, son necesarios más estudios al respecto. 5. En la dimensión vestíbulo-palatina, se conoce la importancia de la preservación de tabla vestibular para el resultado estético, pero no hay consenso sobre la cantidad necesaria. La posición vestibular del implante y/o la inclinación vestibular del mismo, se relacionan con la aparición de recesión de la mucosa. 6. En la dimensión corono-apical, según los estudios encontrados en base a la posición crestal o subcrestal de los implantes, no se han encontrado diferencias significativas entre las dos tendencias independientemente del tipo de implante y del protocolo empleado. Posición tridimensional ideal de implantes unitarios en el sector estético 28 MARÍA DEL PILAR TRAVADO CASTILLO 8. BIBLIOGRAFÍA: 1. Buser D, Janner S, Wittneben JG, Brägger U, Ramseier CA, Salvi GE. 10-Year survival and success rates of 511 titanium implants with a sandblasted and acid-etched surface: a retrospective study in 303 partially edentulous patients. Clin Implant Dent Relat Res. 2012; 14(6): 839-851. 2. Martin WC, Morton D, Buser D. Pre-operative analysis and prosthetic treatment planning in esthetic implant dentistry. En: Buser D, Belser UC, Wismeijer D, editores. ITI Treatment Guide. Volumen 1. Berlín, Alemania. Quintessence Publishing Co, Ltd. 2007. p. 9–19. 3. Higginbottom FL, Wilson TG. 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