Valor del estudio de la reserva de flujo fraccional para guiar la indicación de angioplastia percutánea en las lesiones coronarias intermedias previamente evaluadas mediante ecocardiografía intracoronaria

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE MEDICINA Depa amen o de Medicina Valo del es udio de la ese a de lujo accional pa a guia la indicación de angioplas ia pe cu ánea en las lesiones co ona ias in e medias p e iamen e e aluadas median e ecoca diog a ía in aco ona ia Memo ia p esen ada po Rosa Ma ía Ca denal Pi is pa a op a al g ado de Doc o en Medicina y Ci ugía Se illa, Oc ub e 2015 Valo del es udio de la ese a de lujo accional pa a guia la indicación de angioplas ia pe cu ánea en las lesiones co ona ias in e medias p e iamen e e aluadas median e ecoca diog a ía in aco ona ia Memo ia p esen ada po Rosa Ma ía Ca denal Pi is pa a op a al g ado de Doc o en Medicina y Ci ugía Se illa, Oc ub e 2015 Di ec o es En ique Calde ón Sandube e P o eso Asociado de Medicina Depa amen o de Medicinia Uni e sidad de Se illa Ra ael Melga es Mo eno Doc o en Medicina y Ci ugía Especialis a en Ca diología Hospi al Uni e si a io Vi gen de las Nie es, G anada AGRADECIMIENTOS A mis di ec o es, En ique Calde ón Sandube e y Ra ael Melga es Mo eno, po la di ección de es e abajo, po la con ianza que desde el p ime momen o deposi a on en mí y en el p oyec o y po su paciencia in ini a. A mis compa2e os ca diólogos in e encionis as, en e me as, auxilia es y celado es, po su ánimo y colabo ación. A mis pad es y he manos po su comp ensión y apoyo du an e la elabo ación de es e abajo. G acias a ellos he llegado has a aquí. A mis amigos po es a siemp e ahí. A mis pad es 4 ÍNDICE GENERAL RESUMEN ÍNDICE DE ABREVIATURAS 1. INTRODUCCIÓN.......................................................................... 17 1.1 Impo ancia de la ca diopa ía isquémica es able …....................... 17 1.2 Valo ación ana ómica de las lesiones co ona ias …...................... 20 1.2.1 Análisis cuan i a i o de la angiog a ía co ona ia............... 20 1.2.2 Ecog a ía in aco ona ia..................................................... 22 1.2.3 Tomog a ía de cohe encia óp ica ….................................. 24 5 1.3 Valo ación uncional de las lesiones co ona ias............................... 25 1.3.1 Es udio de pe usión miocá dica.......................................... 25 1.3.2 Rese a de lujo accional................................................... 26 1.4 Uso en Espa2a de las écnicas de diagnós ico in aco ona io.......... 29 1.5 T a amien o de la ca diopa ía isquémica es able............................. 30 1.5.1 T a amien o médico en e a e ascula ización................... 31 1.5.2 Re ascula ización pe cu ánea en e a e ascula ización qui ú gica................................................................ 35 1.5.3 T a amien o e ascula izado guiado po alo ación ana ómica o uncional............................................................................ 42 2. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO................................................ 55 3. HIPÓTESIS DEL ESTUDIO......................................................... 56 6 4. OBJETIVOS.................................................................................... 57 4.1 Obje i o p incipal.................................................................. 57 4.2 Obje i os secunda ios............................................................ 57 5. MATERIAL Y MÉTODO.............................................................. 58 5.1 Dise2o del es udio.......................................................................... 58 5.2 Población de es udio....................................................................... 58 5.2.1 C i e ios de inclusión.......................................................... 59 5.2.2 C i e ios de exclusión......................................................... 59 5.3 Me odología................................................................................... 60 5.3.1 P ocedimien o.................................................................... 62 a) Análisis angiog á ico..................................................... 62 b) Es udio po ecog a ía in aco ona ia............................. 62 c) Es udio de la ese a de lujo accional....................... 63 7 5.4 De inición de a iables................................................................ .. 65 5.5 Es imación del ama2o mues al.................................................... 68 5.6 Análisis es adís ico.......................................................................... 68 5.7 Aspec os é icos.................................................................................70 6. RESULTADOS................................................................................ 71 6.1 Ca ac e ís icas clínicas de los pacien es.......................................... 71 6.2 Desc ipción del ca e e ismo ca diaco y de la ecog a ia in aco ona ia........................................................................................ 79 6.3 Da os del es udio po guía de p esión in aco ona ia...................... 81 8 6.4 Da os de la angioplas ia co ona ia................................................ 82 6.5 Seguimien o clínico al a2o. Incidencia de e en os....................... 84 6.5.1. Población global.............................................................. 84 6.5.2. G upo asignado a ACTP en unción del IVUS s g upo con ACTP di e ida po RFF mayo de 0,80......................... 87 7. DISCUSIÓN.................................................................................. 89 7.1 Ca ac e ís icas clínicas de los pacien es....................................... 90 7.2 Complicaciones del p ocedimien o.............................................. 93 7.3 Desc ipción del ca e e ismo ca diaco y de la ecog a ía in aco ona ia..................................................................................... 94 7.4 Da os del es udio po guía de p esión in aco ona ia.................. 98 9 IECAS: Inhibido es de la enzima con e ido a de la angio ensina IMC: Indice de masa co po al IRC: Insu iciencia enal c ónica IVUS: Ecog a ía in aco ona ia MLD: Diáme o luminal mínimo OCT: Tomog a ía de cohe encia ó ica QCA: Análisis cuan i a i o de angiog a ía co ona ia RFF: Rese a de lujo accional SCA: Sínd ome co ona io agudo SPECT: Es udio de pe usión miocá dica median e omog a ía compu a izada po emisión de o ones TAC: Tomog a ía axial compu e izada TCI: T onco común izquie do VPN: Valo p edic i o nega i o VPP: Valo p edic i o posi i o 16 1. INTRODUCCIÓN 1. 1 IMPORTANCIA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTABLE Aunque la asa de mo alidad po ca diopa ía isquémica ha descendido en las úl imas cua o décadas en los países desa ollados, sigue siendo la causa de ap oximadamen e un e cio de odas las mue es de suje os de más de 35 a2os1. Se es ima que cada a2o la en e medad ca dio ascula causa, en o al, unos cua o millones de allecimien os en Eu opa y 1,9 millones en la Unión Eu opea, la mayo pa e po en e medad co ona ia (EC)2 ,lo que supone un 47% de odas las mue es en Eu opa y el 40% en la Unión Eu opea. Ello conlle a un cos e o al es imado de la en e medad ca dio ascula en Eu opa de 196.000 millones de eu os anuales, ap oximadamen e el 54% de la in e sión o al en salud, y da luga a un 24% de las pé didas en p oduc i idad. No se iene da os de la p e alencia eal de la en e medad ca dio ascula en nues o país. Solo un es udio de hace más de una década analizó di ec amen e la asa de p e alencia de angina en la población gene al, y la si uó en el 7,3 en los a ones y el 7,7% en las muje es3. 17 Si bien la asa de mo alidad po en e medad co ona ia ha ido disminuyendo en las úl imas cua o décadas en nues o en o no, sigue causando la mayo ía de las mue es en cie os g upos e a ios. En odo caso, se ha obse ado un descenso p og esi o de la mo alidad en el que han in luido an o los a amien os del sínd ome co ona io agudo (SCA) en ase aguda como las medidas de p e ención4. Se sabe que la asa de e en os en pacien es con angina es able es, en gene al, bajo con una mo alidad anual de 1,2 al 2,4% y una incidencia anual de mue e ca diaca del 0,6 al 1,4% y de in a o agudo de mioca dio (IAM) no a al del 0,6% según el es udio RITA-25 y del 2,7% según el es udio COURAGE6, aunque se ha de econoce a los pacien es que p esen an c i e ios ana ómico, uncionales o demog á icos de al o iesgo en los que la asa de e en os no es an baja. Así en el egis o REACH7 que incluyó pacien es de al o iesgo, la mayo ía con en e medad ascula pe i é ica o IAM p e io y casi el 50% con diabe es melli us (DM), se obse ó que en los pacien es con es as ca ac e ís icas clínicas la mo alidad anual e a del 3,8% mien as que en aquellos pacien es sin lesiones co ona ias obs uc i as ue solo del 0,63%. 18 La ex ensión de la en e medad co ona ia ambién se asocia con un peo p onós ico si son manejados médicamen e en e a la e ascula ización como demos ó el me a-análisis de Yusu 8. En es e me a- análisis se incluye on aquellos es udios con pacien es con angina es able cuyo a amien o ue alea o izado a ci ugía de e ascula izción co ona ia o a a amien o médico concluyendo que en pacien es de al o iesgo po la g a edad de la angina, his o ia de hipe ensión, IAM o dep esión del segmen o ST en eposo ob enían la mayo educción en mo alidad con la e ascula ización, mien as que aquellos conside ados de bajo iesgo se podían maneja con a amien o médico ya que el iesgo de mo alidad en es e g upo es bajo y no mejo a con la e ascula ización. Desde los inicio del es udio de las a e ias co ona ias median e ca e e ismo ca diaco se han ido mejo ando las écnicas de alo ación de las es enosis co ona ias; en un p ime momen o sólo se ealizaba median e es imación isual pe o pos e io men e han apa ecido nue as écnicas pa a la alo ación ana ómica de las mismas (cuan i icación ana ómica digi al, ecog a ía in aco ona ia y la omog a ía de cohe encia óp ica) pa a, en los 19 úl imos a2os cob a mayo in e és el es udio uncional de es as lesiones co ona ias que, al igual que las an e io es, han ido e olucionando desde el es udio de pe usión miocá dica median e ca diología nuclea has a la guía de p esión. 1.2 VALORACIÓN ANATÓMICA DE LAS LESIONES CORONARIAS 1.2.1. Análisis cuan i a i o de la angiog a ía co ona ia (QCA) Debido a las limi aciones inhe en es a la es imación isual de las es enosis co ona ias se ha desa ollado la ecnología de la angiog a ía cuan i a i a asis ida po o denado . Los p og amas de cuan i icación co ona ia ealizan una medida geomé ica aplicando algo i mos de de ección de bo des sob e imágenes de angiog a ía, que son independien es del obse ado . Los sis emas que se desa olla on en p ime luga son los basados en la digi alización de las imágenes de películas de 35 mm ob enidas du an e el ca e e ismo. 20 La es enosis angiog á ica end ía dada como la azón en e el diáme o luminal mínimo en el luga de la es enosis angiog á ica y la del segmen o de e e encia (segmen o no mal) dándonos lo que se conoce como po cen aje de es enosis del diáme o. La p incipal limi ación del QCA es el pode iden i ica el segmen o sano del en e mo cuando exis e en e medad co ona ia di usa y su p incipal en aja es la posibilidad de cuan i ica las lesiones angiog á icas de o ma e ospec i a. Sin emba go, la excen icidad de la placa puede p oduci di e en es g ados de es enosis angiog á ica al obse a la desde di e en es p oyecciones9. Po es e mo i o y o as des en ajas como es la localización os ial, p esencia de calci icación, bi u caciones, e c. la QCA iene una p ecisión diagnós ica limi ada10 Un ejemplo de como se alo a la es enosis de una a e ia co ona ia po QCA iene dado en la igu a siguien e. En el ec ángulo ojo podemos e los da os más impo an es que nos da es e análisis: Po cen aje de es enosis del diáme o y á ea, diáme o y á ea de e e encia y el diáme o y á ea en el pun o de la lesión. 21 1.2.2. ECOGRAFÍA INTRACORONARIA (IVUS) E l IVUS es una écnica in asi a que p opo ciona imágenes omog á icas pe pendicula es a la longi ud del aso. Su esolución la e al es de 250 mm con ecuencias de 20 a 40 MHZs11. Es udia la placa desde un pun o de is a ana ómico y p opo ciona una is a omog á ica en dos dimensiones de la luz co ona ia y de la 22 mo ología de la pa ed a e ial siendo posible el es udio de la composición y dis ibución de la placa así como de los diáme os de la luz y del aso con una asa de complicaciones muy baja12-13 , eniendo po ello en ajas sob e la angiog a ía, sob e odo si exis e una ana omía di ícil del aso; la medida más p ecisa es el á ea luminal mínima (ALM) po encima del diáme o luminal. Su p incipal limi ación es que hay que consegui una posición coaxial del ca é e del IVUS pe o es muy ú il pa a es udia los esul ados de la angioplas ia co ona ia14. En la siguien e imagen se obse a como ob ene el pa áme o más impo an e del IVUS pa a iden i ica una lesión como se e a, el á ea luminal mínima, en la igu a a la de echa ep esen ada en na anja con un alo de 4,45 mm2 , a la izquie da la misma imagen sin mediciones). 23 1.2.3. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA (OCT) La OCT es una écnica de imagen in oducida en los úl imos a2os en el campo del diagnós ico in aco ona io. A di e encia del IVUS, la OCT emi e luz en ez de ul asonidos. Su p incipal en aja en e al IVUS es su al a esolución y una de inición sin p eceden es de las a e ias co ona ias pe o iene como limi ación su escasa pene ación (1-3 mm) que pe mi e es udia la ca ac e ización de la placa y su composición dis inguiendo en e placa ib osa, lipídica o ib ocalci icada pe o no pe mi e es udia el emodelado posi i o del aso15-16. 24 1.3 VALORACIÓN FUNCIONAL DE LAS LESIONES CORONARIAS 1.3.1 ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA (SPECT MIOCÁRDICO) La ca diología nuclea iene un p o agonismo undamen al den o de las écnicas pa a la de ección de en e medad co ona ia. El es udio de pe usión miocá dica median e omog a ía compu a izada po emisión de o ones indi iduales (SPECT), ambién llamado p ueba de es ue zo- eposo, se u iliza pa a e alua la i igación sanguínea del co azón. Se ob ienen dos conjun os de imágenes que mues an el lujo sanguíneo: el p ime o después de un pe iodo de descanso y el segundo as un pe iodo de es ue zo, que consis e en camina en una cin a sin ín o sob eca ga a macológica. Se inyec a una sus ancia adio azado a en el sis ema enoso. Una molécula adio azado a es un compues o o mado po un isó opo adioac i o y un á maco. En la molécula adio azado a usada pa a una pe usión miocá dica SPECT, el á maco man iene dicha sus ancia en el 25 g upo some ido a ACTP se p odujo casi el doble de mue es o IAM no a al (6,3% s 3,3% a los 2,7 a2os, p=0,02), aunque como con apa ida una cua a pa e de los pacien es asignados a a amien o médico necesi a on un p ocedimien o de e acula ización po empeo amien o de los sín omas du an e el seguimien o. Uno de los es udios más ac uales y de mayo ascendencia que compa a ambas es a egias es el es udio COURAGE6 que incluyó a más de 2.200 pacien es con angina es able y en e medad co ona ia signi ica i a que ue on asignados alea o iamen e a ACTP más a amien o médico óp imo o a a amien o médico óp imo solo. T as 4,6 a2os de seguimien o el esul ado inal (mue e o al o IAM no a al) se dio en el 19% de los pacien es a ados median e ACTP en e al 18,5% en el g upo de a amien o médico (p=0,62). No se ob u ie on ampoco di e encias en e ambos g upos en el e en o compues o de mue e, IAM o acciden e ce eb o ascula (20% s 19,5%, p=0,62), hospi alización po sínd ome co ona io agudo (12,4% s 11,8%, p= 0,56) o IAM (13,2% s 12,3%, p=0,33). En ambos g upos se ob u o una educción en la ecuencia de los episodios de angina, aunque la supe i encia lib e de angina ue algo 32 mayo y es adís icamen e signi ica i a en el g upo a ado median e ACTP du an e la mayo pa e del seguimien o (74% s 62%, p<0,001 a los es a2os). El es udio MASS-II25 alea o izó a 611 pacien es con angina es able, en e medad co ona ia mul i aso y unción en icula conse ada a a amien o médico, ci ugía de e ascula ización co ona ia o angioplas ia co ona ia (ACTP); el obje i o p ima io ue la mo alidad, IAM o angina e ac a ia que p ecisa e ascula ización. A los diez a2os la asa de supe i encia ue de 74,9% con ci ugía, 75,1% con ACTP y 69% con a amien o médico (p= 0,089), la asa de nue as e ascula izaciones de 7,4% con ci ugía, 41,9% con ACTP y 39,4% con a amien o médico (p<0,001). Compa ando el a amien o médico en e a ci ugía se ob u o más e en os en el p ime o y, así como al compa a la ACTP en e a la ci ugía donde ambién hubo más e en os en el g upo asignado a ACTP. La asa de pacien es lib es de angina a los diez a2os ue del 64% con ci ugía, 59% con ACTP y 43% con a amien o médico (p<0,001). Po lo an o, los au o es concluyen que si bien la supe i encia en los es g upos ue 33 simila , los pacien es asignados a a amien o médico p esen aban más episodios anginosos que los del g upo de in e ención; la ACTP conlle aba más e acula izaciones po angina e incidencia de IAM en e a ci ugía y és a disminuía la incidencia de IAM, nue a e ascula ización y mue e ca diaca en e a a amien o médico. En de ini i a, pa ece cla o que el a amien o e ascula izado es mejo en pacien es con angina es able pa a disminui las e ascula izaciones u gen es y mejo a sín omas pe o no hay da os que demues en una cla a disminución de la mo alidad en e al a amien o médico5,6,25. Es o ambién ha sido demos ado en los dos úl imos me a- análisis ealizados26,27 compa ando la ACTP en e a a amien o médico. Con los a ances ealizados en los úl imos a2os en el a amien o médico podemos deci que és a se ía una buena es a egia inicial en pacien es con ca diopa ía isquémica es able y, en caso de pe sis encia de sín omas o al o iesgo de isquemia decidi la e ascula ización pe cu ánea o qui ú gica eniendo siemp e en cuen a que és as mejo an los sín omas 34 pe o no hay di e encias en mo alidad y sin ol ida nunca que el a amien o médico es complemen a io y no compe i i o con las es a egias de e ascula ización, ya sean és as ía pe cu ánea o qui ú gica24. 1.5.2 REVASCULARIZACIÓN PERCUTÁNEA FRENTE A REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA Los es udios ya clásicos compa ando la ACTP simple con balón en e a la ci ugía25,28,29 han demos ado que, en é minos de mo alidad, no hay di e encias en e ambas pe o la ci ugía disminuye cla amen e la necesidad de nue as e ascula izaciones. Un me análisis de seis g andes es udios alea o izados compa ando ACTP en e a ci ugía en pacien es con angina es able demos ó que no había di e encias signi ica i as en la supe i encia en e ambas es a egias; hay, no obs an e, una di e encia signi ica i a en la necesidad de ein e enciones pos e io es. La p e alencia de angina al a2o ue conside ablemen e supe io en el g upo de ACTP pe o a los es a2os es a di e encia deja de se signi ica i a29. 35 El es udio BARI28 se publicó después de es e me a-análisis y es el mayo es udio compa ando la ACTP con ci ugía aunque solamen e el 40% de los pacien es enían angina es able. Es e es udio ambién demos ó que no había di e encias signi ica i as en la supe i encia o el iesgo de in a o en e ambas es a egias, sin emba go la ACTP se asoció nue amen e con una asa más al a de nue as e ascula izaciones (8% en el g upo de ci ugía en e al 54% en el de ACTP a los 5 a2os). Pos e io men e, en la década de los 80 su gen los s en s con el in de disminui la necesidad de ci ugía u gen e y la asa de nue as e ascula izaciones. Desde su p ime a aplicación en humanos po Sigwa d y col 29, su u ilización se ese ó inicialmen e pa a el a amien o de las complicaciones de la ACTP como la oclusión co ona ia aguda o la amenaza de oclusión 30 . En 1994, dos es udios alea o izados, Benes en 31 y S ess 32, demos a on la e icacia del s en in aco ona io en e a la ACTP en la educción de la incidencia de ees enosis a la go plazo. Pos e io men e a ios es udios han con i mado que el uso de es os s en s disminuye la incidencia de ees enosis y mejo an la e olución clínica a co o y medio plazo en elación a la angioplas ia con balón33-35. 36 El mecanismo po el cual el s en educe la ees enosis ha podido se conocido a a és de es udios con ecog a ía in a ascula 36. El s en anula o disminuye el e oceso elás ico inmedia o y e i a el emodelado pa ie al des a o able37. Aunque pa ece inc emen a lige amen e la espues a hipe plásica, la ganancia inicial que se ob iene al disminui el e oceso elás ico y el e ec o bene icioso que se p oduce sob e la e olución de la luz al a o ece un emodelado posi i o, compensa la disminución del diáme o luminal que se p oduci ía en el seguimien o po el inc emen o de la hipe plasia. No obs an e, a pesa de es o, la asa de ees enosis, si bien se edujo con la apa ición de los s en s, seguía siendo al a, de o ma que las se ies con mayo núme o de casos incluidos y con un seguimien o angiog á ico sis emá ico, la incidencia global de la ees enosis in a- s en se ci a al ededo de un 28%, oscilando según las se ies en e un 9,9 y un 32,8%38-42. En el con ex o de en e medad mul i aso, los esul ados a un a2o del es udio ARTS-143 mues an simila mo alidad e incidencia de in a o en e los pacien es some idos a e ascula ización qui ú gica y los some idos a 37 angioplas ia con s en y una disminución en la asa de e ascula ización a día en los pacien es a ados con s en en compa ación a o os es udios clínicos con angioplas ia con balón. A la go plazo los e en os elacionados con el s en son excepcionales44 y no se ha de ec ado de e io o del diáme o luminal a pa i del a2o del implan e. Los da os de los es udios ARTS 143 y ERACI II45 mues an a los dos- es a2os de seguimien o, una supe i encia sin mue e, in a o ni acciden e ce eb o ascula igual en ambas es a egias, pe o con una mayo necesidad de nue a e ascula ización en el g upo de a amien o pe cu áneo. Po an o y a la luz de los es udios p esen ados podemos deci que el esul ado clínico a la go plazo de los s en s se limi ó a una educción en la necesidad de nue os p ocedimien os de e ascula ización del aso a ado o de la isquemia ecu en e sin que ninguno haya demos ado una disminución de mo alidad o de in a o agudo de mioca dio. Es o se con i mó en el análisis de más de 9.000 e ascula izaciones pe cu áneas ealizadas en Canadá en e 1994 y 1997 demos ando una disminución 38 signi ica i a de la asas de episodios ca diacos ad e sos du an e el p ime a2o pe o que ue exclusi amen e debida a la educción en la incidencia de nue os p ocedimien os de e ascula ización en el aso a ado46. O o hi o impo an e en la ca diología in e encionis a ue la apa ición de los s en s a macoac i os (DES); como ya hemos is o con los s en s con encionales la asa de ees enosis con inuaba siendo al a y se debía undamen almen e a la hipe plasia in imal que se p oduce as el implan e del s en ; con el in de disminui dicha hipe plasia su ge la idea de a2adi un á maco an ip oli e a i o a la supe icie del s en y de es e modo, disminui la capacidad in lama o ia de la ín ima del aso y, po consiguien e, la hipe plasia in imal lo que conlle a a la disminución de la ees enosis y la necesidad de nue as e ascula izaciones47. Los p ime os s en s a macoac i os que apa ecie on usaban como á macos an ip oli e a i os la apamicina o el pacli axel; a ios me a- análisis48-49 compa ando es a p ime a gene ación de DES con los s en s con encionales publica on una asa de mo alidad global, mo alidad ca díaca o IAM no a al simila es pe o con una disminución del iesgo ela i o del 50-70% en la necesidad de nue as e ascula izaciones. 39 Ac ualmen e es os s en s de p ime a gene ación han desapa ecido dando paso a una nue a gene ación de DES con o os á macos (e e olimus, zo a olimus, biolimus....) y di e en es pla a o mas. G acias a es os nue os s en s se ha conseguido disminui las nue as e ascula izaciones en un 10-20%50-52. Exis en a ios es udios53,54 compa ando los s en s a macoac i os con la ci ugía co ona ia; el más impo an e de ellos po su ascendencia clínica ue el es udio Syn ax cuyos esul ados a los cinco a2os han sido ecien emen e publicados55. En es e es udio se alea o iza on 1.800 pacien es con en e medad de onco común izquie do o en e medad mul i aso a a amien o qui ú gico e ascula izado o a ACTP con el s en a macoac i o de pacli axel; la asa de e en os meno es ue meno con la ci ugía (27%) que con la ACTP (37%, p <0,001) pe o no exis ie on di e encias en la mo alidad o al. La asa de IAM o nue as e acula izaciones ue mayo en el g upo asignado a ACTP que en aquellos asignados a ci ugía (9,7% s 3 , 8 % y 2 6 % s 14%, espec i amen e). La di e encia en e ambos g upos aumen aba al 40 inc emen a la complejidad ana ómica de las lesiones pe o ni siquie a en g upo de mayo complejidad se demos ó di e encias signi ica i as en mo alidad. O o es udio con s en a macoac i o más ac ual p esen a da os simila es56. En él se alea o iza on más de 18.000 pacien es con en e medad mul i aso a ci ugía de e ascula ización co ona ia o ACTP con s en a macoac i o libe ado de e e olimus. Compa ando ambos g upos la ci ugía y la ACTP mos a on una asa simila de mue e (3,1% s 2,9%, p=0,50) pe o la ACTP mos aba mayo iesgo de IAM (1,9% s 1,1%, p<0,001) y nue as e ascula izaciones (7,2% s 3,1%, p <0,001). En de ini i a podemos deci a la luz de es os da os que la angioplas ia co ona ia ya sea con balón, s en s con encionales o a macoac i os no han conseguido supe a a la ci ugía en cuan o a la asa de nue as e ascula izaciones e incluso en unos de los úl imos me a- análisis57 publicados, la ci ugía con inje os a e iales conlle a una educción de mo alidad e IAM en e a la e ascula ización pe cu ánea. 41 En 2012 se han publicados los da os del FAME 280 . En es e es udio se da un paso más allá en el a amien o de los pacien es con angina es able y lesiones co ona ias se e as desde el pun o de is a uncional. En es e abajo a los pacien es con en e medad co ona ia es able se les es udia on odas aquellas lesiones que se conside a on suscep ibles de ACTP median e RFF. Aquellos pacien es con al menos una es enosis uncionalmen e signi ica i a (RFF≤0,80) ue on alea o izados a angioplas ia guiada po RFF más a amien o médico óp imo (g upo 1) o solo a amien o médico óp imo (g upo 2). Aquellos pacien es con RFF mayo de 0,80 se incluye on en un egis o y ecibie on igualmen e el a amien o médico óp imo. A odos los pacien es some idos a ACTP se les implan ó un s en a macoac i o. El obje i o p ima io se de ine como la suma de mue e, IAM o e ascula ización u gen e. El eclu amien o de pacien es se in e umpió de o ma emp ana as inclui 1.220 pacien es (888 alea o izados y 332 incluidos en el egis o) debido a di e encias signi ica i as en las asas de e en os p ima ios: 4,3% en el g upo 1 y 48 12,7% en el 2 (HR con ACTP, 0,32; 95% in e alo de con ianza [CI], 0,19- 0,53; p<0,001). Es as di e encias se p oduje on po disminución impo an e en el núme o de e ascula izaciones u gen es en el g upo 1 en e al g upo 2 (1,6% s. 11,1%; haza d a io, 0,13; 95% CI, 0,06-0,30; p<0,001); en conc e o en el g upo asignado a ACTP, se ealiza on menos e ascula izaciones u gen es debido a IAM o e idencia de isquemia en el elec oca diog ama (HR, 0,13; 95% CI, 0,04-0,43; p<0,001). En los pacien es incluidos en el egis o las asa de e en os p ima ios ue del 3%. Ac ualmen e es á en ma cha el es udio FAME 381 cuyo obje i o p ima io es demos a que la angioplas ia guiada po la RFF con s en s a macoac i os libe ado es de zo a olimus no es in e io a la ci ugía de e ascula ización co ona ia en pacien es con en e medad co ona ia mul i aso es able en é minos de mue e, IAM, ic us o asas de e ascula ización. 49 Se conoce que di e i la ACTP de lesiones co ona ias in e medias basadas en el IVUS (á ea luminal mínima (ALM) ≥ 4 mm2 o diáme o luminal mínimo ≥ 2 mm) es segu o con una asa baja de e en os (2% de mue e o IAM con una media de seguimien o de 13 meses)82,83. En el es udio de Abizaid83 se incluye on 300 pacien es con lesiones in e medias en los que la ACTP e a di e ida según los hallazgos del IVUS; aquellas lesiones con ALM≥ 4 mm2 p esen aban una asa de e en os ca diacos mayo es baja (4,4% con un seguimien o algo supe io al a2o). Lo que aún no es á comple amen e cla o es qué hace con las lesiones con á ea < 4 mm2. La p incipal limi ación del ALM mediada po IVUS en p edeci signi icación hemodinámica en lesiones co ona ias es que los e ec os uncionales de la lesión depende de a ios ac o es además del g ado de es enosis, como son la localización de la lesión, longi ud, excen icidad, ángulo... Po o o lado conocemos que exis e una co elación mode ada en e las dimensiones ana ómicas po IVUS y la isquemia es udiada median e RFF; dicha co elación es mejo en lesiones no signi ica i as84 que en lesiones más se e as. 50 Pa ece cla o que el es udio de la RFF y la IVUS se complemen an po que cada una es udia la lesión desde un pun o de is a di e en e, la p ime a desde un pun o de is a uncional y la segunda desde un pun o de is a ana ómico. Exis en pocos da os ace ca del papel del IVUS en el es udio uncional de las lesiones in e medias. P ime o Ge en 199585 y después Ke n86 en 1997 demos a on que la ese a de lujo co ona io (CFR) se co elacionaba con la g a edad de la es enosis esidual as el implan e del s en . Pos e io men e en 1999 Abizaid87 e aluó 86 pacien es consecu i os an es y/o después de la ACTP encon ando una elación lineal en e el CFR y el ALM medida po IVUS (ALM ≥ 4 mm2 enía una iabilidad diagnós ica del 89% en p edeci CFR ≥ 2 sob e odo an es de la ACTP) . Con el obje i o de acla a la elación en e IVUS y RFF, B iguo i88 publica un es udio en 1998; en él 53 lesiones in e medias (es enosis del 40 al 70% po QCA, media del 52%) se es udia on po IVUS y median e guía de p esión (RFF). Se encon ó que el á ea es enó ica po IVUS >70% 51 (sensibilidad 100%, especi icidad 68%), Diáme o luminal mínimo (MLD) ≤ 1,8 mm (sensibilidad 100%, especi icidad 66%), ALM≤ 4 mm2 (sensibilidad 92%, especi icidad 56%) y lesiones mayo es de 10 mm (sensibilidad 41%, especi icidad 80%) iden i icaban de o ma iable a las lesiones con RFF < 0,75. La combinación del á ea es enó ica y MLD jun as hacen más sensible (100%) y especí ica (76%) al es udio po IVUS. Hay que hace no a que con una especi icidad del 76%, bas an es pacien es (24%) se some en a ACTP sin necesi a lo. Cla amen e un ALM < 3 mm2 enía mayo especi icidad pe o es e alo solo es aplicable a los segmen os p oximales y medio de las a e ias epicá dicas. A pesa de es os da os Magni23 publica en el 2009 un a ículo compa ando el IVUS con la guía de p esión en su p ác ica clínica habi ual. En él exp esa que an e lesiones in e medias con da os disc epan es en e el IVUS y el es udio de la RFF deben p e alece los hallazgos del IVUS. No obs an e sólo un es udio p ospec i o pod ía acla a si es a endencia es más una eacción al es ímulo isual o bien es una eacción co ec a apoyada en hallazgos obje i os. 52 Recien emen e se ha publicado el es udio de Soo-Jin Kang89 en el que se es udian 236 lesiones co ona ias in e medias p ime o po RFF y después po IVUS. El p incipal hallazgo del es udio es que el ALM, ca ga de placa y longi ud de la lesión son los p incipales pa áme os del IVUS pa a p edeci una RFF posi i o; el mejo pun o de co e pa a p edeci una RFF < 0,80 ue el ALM <2,4 mm2 con una al a sensibilidad y VPN pe o con especi icidad y VPP pob e; en lesiones con ALM <2,4 mm2 no exis en pa áme os del IVUS que mejo en la p edicción dela RFF<0,80. De al mane a que el ALM ≥ 2,4 mm2 excluye la posibilidad de una RFF < 0,80 con un al o VPN ( 96%). Po o o lado un ALM <2,4 mm2 es menos especi ico en p edeci un alo de la RFF ano mal, lo que sugie e que usando es e c i e io un 40% de las lesiones se some e ían a una ACTP innecesa ia pues o que no ienen epe cusión uncional. En de ini i a podemos deci que exis e acue do gene alizado en di e i la ACTP en la lesiones co ona ias con ALM ≥ 4 mm2 sin exis i consenso en qué hace con aquellas con ALM< 4 mm2. Se han p opues o di e en es pun os de co e del ALM po IVUS pa a p edeci isquemia 53 median e la ealización de la guía de p esión. Uno de los úl imos es udios es el de Gonzalo y colabo ado es90 en el que compa a la OCT con el IVUS y la RFF concluyendo que el mejo pun o de co e po IVUS es de 2,36 mm2 y po OCT de 1,95 mm2. 54 2. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO Ac ualmen e no exis en es udios alea o izados que demues en cual de los dos, el IVUS o el es udio de la RFF, es supe io en el manejo de es os pacien es; en la mayo ía de los cen os p e alecen los da os del IVUS en e a la RFF cuando nos en en amos a lesiones in e medias po angiog a ía. Se necesi a ía un es udio alea o izado, con olado y p ospec i o pa a demos a si es a endencia es la co ec a o no. El p opósi o de es e abajo de esis es demos a en é minos de e icacia y e iciencia que el a amien o pe cu áneo de las lesiones in e medias po angiog a ía y se e as po IVUS guiado po RFF no es in e io al guiado únicamen e po IVUS. 55 3. HIPÓTESIS DEL ESTUDIO El a amien o pe cu áneo de lesiones co ona ias in e medias e aluadas po angiog a ía (lesiones con es enosis en e el 50-70% po QCA) cuya se e idad ha sido con i mada po IVUS guiado po RFF es al menos igual de segu o y e icaz que el guiado únicamen e po IVUS cuando se u ilizan s en s a macoac i os. 56 4. OBJETIVOS 4.1 PRINCIPAL Es ablece la e icacia a medio plazo en é minos clínicos del a amien o guiado con RFF en compa ación con la ealización de ACTP di ec a pa a aquellas lesiones co ona ias in e medias po angiog a ía en las que se de e mina la g a edad po IVUS 4.2 SECUNDARIO Es ablece la e icacia en é minos de iempo de p ocedimien o, can idad de con as e usado y cos e económico del a amien o guiado po una RFF en compa ación con la ealización de ACTP di ec a pa a aquellas lesiones co ona ias in e medias po angiog a ía en las que se de e mina la g a edad po IVUS. 57 p esiones ob enidas en el ca é e guía y en la guía de p esión (las ondas de p esión deben se idén icas). Se in oduce la guía de p esión en la a e ia co ona ia y se a anza has a que el senso se coloca dis al a la lesión que se p e ende es udia . Se ob ienen mediciones inicialmen e y as alcanza hipe emia máxima con el es ímulo a macológico adminis ado de o ma in a enosa, asegu ando la co ec a posición del ca é e guía en el os ium co ona io así como la e i ada del ca é e guía pa a e i a amo iguación de la p esión y po an o la in aes imación del g adien e de p esión y sob ees imación de la RFF. Se calcula la RFF median e la azón de la p esión media de la a e ia co ona ia (p esión dis al a la lesión) y la p esión media en ao a, en si uación de máxima hipe emia, calculada la ido a la ido. T as las mediciones se comp ueba el co ec o uncionamien o del disposi i o sin pé dida de la calib ación al e i a la guía de p esión a ni el p oximal del os ium co ona io. En odos los casos se ha lle ado a cabo una e aluación inal del pacien es a los 12 meses del p ocedimien o inicial. 64 5.4 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES Pa a la alo ación de la e icacia se conside a á la a iable esul ado combinada de e en os ca diacos ad e sos mayo es (ECAM) de inida como la ocu encia de: -Mue e ca diaca, que se conside a cuando en el ce i icado médico de allecimien o apa ece como causa undamen al del mismo algún ac o ca diaco en e los que se incluyen la ca diopa ía isquémica, la insu iciencia ca diaca o la a i mia, ambién se conside a ca diaca la mue e en ausencia de causa undamen al econocible (mue e inexplicada) ó - IAM no a al, conside ando como al la ocu encia simul ánea de al menos dos de las siguien es ci cuns ancias: 1) dolo o ácico suges i o de o igen isquémico, 2) cambios dinámicos en el ECG o 3) ele ación de ma cado es de da2o miocá dico (CK y/o oponina T). 65 ó -IAM pe ip ocedimien o de inido como el aumen o de es eces el alo no mal de los ma cado es ca diacos en elación con la ACTP. ó -Nue o p ocedimien o de e ascula ización ya sea qui ú gico o pe cu áneo ó -P esencia de angina conside ada como a iable cuali a i a dico ómica de acue do con el cues iona io de Rose (anexo 1) Pa a el análisis del es o de a iables analizadas se u iliza án las siguien es de iniciones y/o pun os de co e. - Edad: consignada en a2os a pa i del cálculo en e la di e encia de la echa de nacimien o y la de la inclusión en el es udio. - Géne o: homb e o muje 66 - Tabaco: se conside ó umado a odo aquel pacien e que econocía consumo abáquico has a un a2o an es de inclui se en el es udio. - Diabe es: diagnós ico p e io de diabe es o a amien o con an idiabé icos o ales o insulina o glucemia basal > 125 mg/dl en dos de e minaciones epe idas an es de la inclusión en el es udio. - Dislipemia: diagnós ico p e io de dislipemia o a amien o con hipolipemian es an es de la inclusión en el es udio. - Hipe ensión a e ial: diagnós ico p e io de hipe ensión a e ial ó encon a se en a amien o con an ihipe ensi os an es de la inclusión en el es udio. - Obesidad: IMC po encima de 27 kg/m2. 67 5.5 ESTIMACIÓN DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA El cálculo del ama2o mues al se ha ealizado pa a un es udio de no in e io idad con una po encia del 80% asumiendo un ma gen de no in e io idad del 10% y un ni el de signi icación del 5%. Con es as p emisas se ha es imado un ama2o mues al de 28 pacien es en cada g upo. Asumiendo una asa de pé didas del 5% se ía necesa io inclui un mínimo de 60 pacien es. 5.6 ANALISIS ESTADÍSTICO Pa a el análisis es adís ico se usó el paque e es adís ico SPSS pa a Windows. Todos los pacien es incluidos ue on analizados pa a el desenlace p incipal y secunda io de acue do al p incipio de in ención de a a . Las a iables ca egó icas se exp esan como núme o de casos (n) y po cen ajes sob e el o al de casos y las cuan i a i as como medias y des iación ípica. 68 La no malidad de la dis ibución de las a iables con inuas se es imó median e el análisis de Kolmogo o - Smi no . La compa ación de las a iables ca egó icas se ealizó median e la p ueba χ2 o la p ueba exac a de Fishe cuando las condiciones lo equie an. Las p obabilidades de odos los análisis uni a iados se ealiza on u ilizando dos colas, conside ándose como es adís icamen e signi ica i o un alo de p in e io a 0,05. Pa a la compa ación de a iables con inuas se empleó la p ueba de S uden pa a medidas independien es o la p ueba no pa amé ica U de Mann-Whi ney, en el caso de no pode acep a se el c i e io de no malidad en la dis ibución de las a iables. Un alo de p < 0,05 se conside a á di e encia es adís icamen e signi ica i a. 69 5.7 ASPECTOS ÉTICOS - Se asegu ó la con idencialidad de los da os ecabados de los pacien e que solo e an conocidos po los acul a i os que los a endían. - El es udio se lle ó a cabo siguiendo las ecomendaciones de buena p ác ica clínica (decla ación de Helsinki) - El es udio con ó con la ap obación del Comi é de É ica de la In es igación de Huel a. 70 6. RESULTADOS 6.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES Desde Ma zo del 2011 has a Sep iemb e del 2013 se es udia on 87 pacien es cuyas lesiones angiog á icas enían un po cen aje de es enosis del diáme o del 50-70%. A odos ellos se les ealizó ecog a ía in aco ona ia de o ma que 15 pacien es ue on excluidos del es udio al ene un ALM mayo de 4 mm2, po lo que ob u imos una mues a o al de 72 pacien es (58,3% de a ones) con edad media de 64,6 ±11,8 a2os. De es os 72 pacien es, 38 ue on alea o izados a ACTP según c i e ios del IVUS y 34 a ACTP en unción de la RFF. Es e lujo de pacien es queda e lejado en el siguien e algo i mo. 71 87 pacien es con lesiones in e medias po QCA 15 pacien es con 72 pacien es con ALM> 4 ALM ≤ 4 mm2 Excluídos del es udio 38 pacien es 34 pacien es asignados a IVUS asignados a guía de p esión ACTP 10 pacien es con 24 pacien es con RFF≤0,80 RFF>0,80 ACTP T a amien o médico 72 Las ca ac e ís icas clínicas y ac o es de iesgo de los 72 pacien es se ecogen en la abla 1. Más de la mi ad de los pacien es e an hipe ensos e hipe lípemicos, un e cio e an diabé icos y o o e cio enían angioplas ia p e ia y un peque2o po cen aje enía a e iopa ía pe i é ica o insu iciencia enal. Exis ió un p edominio de a ones. Tabla 1 n=72 Sexo ( a ones) 42 p (58,3%) Edad (a2os) 64,6±11,88 Peso (kg) 79,4±10,5 Talla (m) 1,67±0,83 IMC 28,7±4,2 Diabe es (n,%) 24 p (33%) HTA (n,%) 40 p (55,6%) Hipe lipemia (n,%) 38 p (52,8%) Tabaquismo (n,%) 22 p (30,6%) His o ia amilia de CI (n,%) 4 p (5,6%) ACTP p e ia (n,%) 22 p (30,6%) IAM p e io (n,%) 12 p (16,7%) A e iopa ía pe i e ica (n,%) 4 p (5,6%) IRC (n,%) 2 p (2,8%) 73 po c i e ios ana ómicos (QCA e IVUS). En el g upo asignado a alo ación uncional median e guía de p esión, se obse ó una mayo longi ud de la lesión en e a aquellos en los que las angioplas ia co ona ia se guió sólo po IVUS ( 17,4±3 mm s 19,7±3.7 mm, p= 0,02). Tabla 5 Guiado po IVUS (38 p) Guiado po RFF (34 p) p FEVI 59,3±6,7% 57±7,3% 0,26 En e medad Mul i aso (n%) 18 p (47,4%) 18 p (52,9%) 0,63 A e ia a ada: - DA - Cx - CD - Diagonal 24 p (63,2%) 6 p (15,8%) 6 p (15,8%) 2 p (5,3%) 18 p (52,9%) 6 p (17,6%) 8 p (23,5%) 2 p (5,9%) 0,38 0,83 0,4 0,9 Segmen o a ado - P oximal - Medio - Dis al 24 p (63,2%) 14 p (36,8%) 0 18 p (52,9%) 14 p (41,2%) 2 p (59%) 0,38 0,7 0,49 % es enosis po QCA 57,8±4,6 58,5±4,6 0,9 A ea de es enosis po IVUS 2,8±0,4 2,9±0,6 0,15 Longi ud lesión po IVUS 17.4±3 19.7±3.7 0,02 80 6.3 DATOS DEL ESTUDIO POR GUÍA DE PRESIÓN INTRACORONARIA Del o al de la población es udiada, 34 pacien es ue on alea o izados a angioplas ia co ona ia guiada po guía de p esión; de ellos sólo a diez pacien es se les ealizó angioplas ia co ona ia basándonos en el alo de la guía de p esión in aco ona ia. Los da os gene ales de la guía de p esión in aco ona ia de es os 34 pacien es se ecogen en la abla 6. Como podemos obse a las lesiones en la que se no se ealizó angioplas ia co ona ia (lesiones de inidas en la abla como no isquémicas) la RFF es aba muy po encima del pun o de co e es ablecido de 0,80 pa a conside a como nega i a la guía de p esión; de igual o ma las lesiones en las que se ealizó angioplas ia (lesiones isquémicas en la abla) el alo de la RFF ambién es aba po debajo del pun o de co e de 0,75 pa a conside a como cla amen e posi i a la alo ación uncional median e guía de p esión. Las únicas complicaciones egis adas du an e los p ocedimien os ue on ecuen es episodios de bloqueo au ículo- en icula ansi o io, 81 que cedie on espon áneamen e sin necesidad de ninguna medida a macológica. Tabla 6 RFF basal 0,92±0,045 RFF en hipe emia - Lesiones no isquémicas (24 p) - Lesiones isquémicas (10 p) 0,85±0,065 0,88±0,04 0,74±0,04 A odos los pacien es asignados a IVUS se les ealizó una angioplas ia co ona ia de acue do al p o ocolo del es udio. En el g upo asignado a guía de p esión sólo se les ealizó angioplas ia co ona ia a aquellos pacien es en los que la RFF ue meno o igual a 0,8 lo que supuso menos de un e cio de los pacien es asignados a es e g upo. 82 Los da os compa ando ambos g upos se p esen an en la abla 7; en ella podemos obse a que se alcanzó en odos los pacien es el éxi o angiog á ico independien emen e del g upo asignado; es deci , en odos ellos se pudo comple a la angioplas ia co ona ia con s en s a macoac i os de odas las lesiones es udiadas sin complicaciones y con una es enosis esidual meno del 5%. En cuan o al diáme o y longi ud media del s en no hubo di e encias signi ica i as en e ambos g upos, si bien se ap ecia una endencia a una mayo longi ud de s en y del segmen o angioplas iado en el g upo asignado a RFF. Po o o lado ampoco se ob u ie on di e encias en el con as e usado y iempo de escopia en e ambos g upos. En cambio se obse ó una di e encia signi ica i a en el núme o de s en s necesa ios pa a comple a la angioplas ia co ona ia, de modo que en el g upo asignado a guía de p esión se necesi a on menos s en s que en el g upo asignado a IVUS, lo que conlle a una educción del cos e económico con es a es a egia de a amien o que no alcanza signi icación es adís ica. 83 Tabla 7 Guiado po IVUS (38 p) Guiado po RFF (34 p) p Diáme o s en (mm) 3,3±0,3 3,3±0,25 0,48 Longi ud s en (mm) 18,2±5,6 24,4±0,87 0,48 Nº de s en s 1,05±0,22 0,35±0,59 <0,001 Exi o 100% 100% - Con as e (ml) 295,6±180,26 239,61±120,5 0,13 Tiempo de escopia (min) 16,3±10,6 14,2±10,61 0,29 Cos e de ma e ial (eu os) 5900±102 5864±416 0,63 6.5 SEGUIMIENTO CLÍNICO AL AÑO. INCIDENCIA DE EVENTOS 6.5.1. POBLACIÓN GLOBAL El desenlace p incipal (suma de mue e, IAM no a al o nue a e ascula ización) al a2o se p odujo en cinco pacien es en el g upo de 84 IVUS y en es en el g upo de guía de p esión (95% IC 52,5-84,9%; p=0,55) como podemos obse a en la abla 8; no hubo ningún allecimien o du an e el seguimien o en ninguno de los dos g upos. El IAM no a al se p odujo en seis pacien es en el g upo asignado a IVUS y dos en el de guía de p esión; en los p ime os odos e an pe ip ocedimien o mien as que en el segundo g upo uno sucedió pe ip ocedimien o y el o o a los seis meses de la alea o ización. La angina es u o p esen e en algún momen o del es udio en cinco pacien es en el g upo de a amien o guiado po IVUS y cua o en el o o g upo. La necesidad de nue a e ascula ización se p odujo en un pacien e en ambos g upos. En ambos casos la e acula ización se ealizó en a e ias di e en es a la incluida en el es udio, así el pacien e asignado a guía de p esión p esen aba ees enosis angiog á ica a los dos meses de la alea o ización en una a e ia cla amen e se e a po QCA en el momen o de la inclusión y po an o excluida del es udio, y el o o pacien e asignado a IVUS p esen ó al a2o una lesión “de no o” en o a a e ia di e en e a la 85 es udiada. No se p oduje on nue as e ascula izaciones en las lesiones en las que di e imos la angioplas ia co ona ia al ene una RFF po encima de 0,80. Tabla 8 Guiado po IVUS (38p) Guiado po RFF (34p) p Mue e, IAM o nue a e ascula ización 5 (13,2%) 3 (8,8%) 0,71 Mue e 0 0 - IAM (n,%) 6 (15,7%) 2 (5,8%) 0,26 Nue a e ascula ización (n,%) 1 (2,6%) 1 (2,9%) 0,93 Angina (n,%) 5 (13,1%) 4 (11,7%) 0,85 To al de e en os (n,%) 9 (23,6%) 6 (17,6%) 0,52 86 6.5.2. GRUPO ASIGNADO A ACTP EN FUNCIÓN DEL IVUS VS GRUPO CON ACTP DIFERIDA POR UNA RFF MAYOR DE 0,80 Compa ando los pacien es con angioplas ia di ec a según los c i e ios del IVUS en e a aquellos en los que se no se ealizó angioplas ia co ona ia a pesa de ene una lesión se e a po IVUS pe o con una RFF nega i a ob enemos los da os e lejados en la abla 9 donde se puede obse a que no exis en di e encias signi ica i as después de un a2o de seguimien o. En cuan o al cos e económico del p ocedimien o se cons a ó una di e encia cla amen e signi ica i a a a o del g upo 1, es deci , se aba a an los cos es al di e i las ACTP en lesiones con una RFF in e io a 0,80 en e a la ACTP di ec a en lesiones con c i e ios de se e idad po IVUS (ALM meno o igual a 4 mm2). 87 Tabla 9 G upo 1 (24 p) G upo IVUS (38 p) p Mue e, IAM o nue a e ascula ización 2 (8,3%) 5 (13,2%) 0,69 Mue e 0 0 - IAM nº (%) 1(4,2%) 6 (15,8%) 0,23 Nue a e ascula ización nº (%) 1 (4,2%) 1 (2,6%) 0,9 Angina nº (%) 4 (16,6%) 5 (13,2%) 0,72 To al de e en os nº (%) 5 (20,8%) 9 (23,7%) 0,79 Cos e económico (eu os) 5599±164 5900±102 <0,001 88 7. DISCUSIÓN En es e abajo se es udia la e olución du an e un a2o de pacien es con angina es able y lesiones mode adas o dudosas po angiog a ía cuya se e idad iene dada po el ALM del IVUS y en el que el a amien o se decide po el alo de la RFF ob enido del es udio uncional median e guía de p esión in aco ona ia o po el alo del ALM ob enido del es udio ana ómico median e ecog a ía in aco ona ia. No hubo di e encias signi ica i as en el seguimien o en é minos de mo alidad, IAM no a al o nue a e ascula ización en e la es a egia de guia la angioplas ia co ona ia con s en s a macoac i os median e guía de p esión en e a angioplas ia di ec a basado en los da os del IVUS. Siguiendo es a es a egia no se aumen a el iempo de escopia ni el con as e u ilizado pe o sí se disminuye de o ma signi ica i a el núme o de s en s necesa ios, sin que es o esul e en un peo con ol de los sín omas de los pacien es. La u ilización gene alizada de es a es a egia conlle a ía a una mejo ges ión de los ecu sos disponibles y po lo an o, un aho o signi ica i o en el cos e del p ocedimien o o al. 89 lesiones p oximales con un dime o de e e encia del segmen o de ms de es mm99. En los l imos aos se han suge ido pun os de co e con  eas meno es debido a que un alo del ALM meno de 4 mm2 puede sob e alo a la e dade a signi icaci#n uncional de las lesiones y po an o aumen a la asa de e ascula izaciones co ona ias innecesa ias23,103. Takagi102 demos ó que una ALM meno de 3 mm2 se co elacionaba con una mayo asa de e en os y es ableció es e alo como pun o de co e pa a de e mina una es enosis como c í ica; es e es udio u o como limi ación que solo la mi ad de las lesiones es udiadas e an in e medias. Recien emen e se han p opues o alo es de ALM de 2,1 a 2,75 mm2 como pun os más ealis as pa a la p edicción de una RFF ano mal89,90,99. En nues o abajo se decidió aplica como pun o de co e un ALM ≤ 4 mm2 al es a demos ado que di e i las lesiones con ALM po encima de 4 mm2 es segu o con más e en os en aquellos pacien es con ALM po debajo de es e alo 104; en el es udio PROSPECT se incluye on 697 pacien es con SCA some idos a angiog a ía y alo ación con IVUS e his ología i ual de las es a e ias co ona ias as ACTP del aso culpable y pos e io 96 seguimien o a es a2os; se obse ó que e an ac o es independien es de e en os mayo es elacionado con el aso no culpable el p esen a placa de ib o ae oma con capa ib osa ina, un ALM ≤ 4 mm2, y una ca ga de placa ≥ 70%. Si las es es aban p esen es , la p obabilidad de p esen a un e en os a los es a2os e a del 17,2%104. No obs an e nues o ALM medio en ambos g upos es de al ededo de 3 mm2, más ce cano a los alo es que p edicen una RFF ano mal. La longi ud de la lesión ue cla amen e mayo en el g upo asignado a RFF ( 19,7±3,7 s 17,4±3 en el g upo de IVUS, p=0.02) que pude debe se a que a una mayo longi ud de la lesión mayo p obabilidad de ene una RFF posi i a a igual po cen aje de es enosis del diáme o po QCA o ALM po IVUS, como ya se ha is o en el es udio ealizado po el D . López- Palop cuya conclusión es que en las lesiones co ona ias la gas, el á ea luminal mínima medida po ecog a ía in aco ona ia no iene buena co elación con su epe cusión uncional; en es os casos, la es imación de la epe cusión uncional debe ene en cuen a la longi ud de la lesión o ealiza se po medición di ec a de la ese a accional de lujo105. 97 7.4 DATOS DEL ESTUDIO POR GUÍA DE PRESIÓN INTRACORONARIA En nues o es udio el alo de co e de la RFF como indica i o de isquemia inducible es de 0,80 al igual que hacen los es udios FAME77 y FAME 280. En los inicios de la guía de p esión, el alo de la RFF se alidó en pacien es con en e medad mono aso y lesiones in e medias compa ándolo con es mé odos no in asi os di e en es20. El alo de RFF que p ime o se alidó como pun o de co e ue de 0,75 pe o al aumen a la expe iencia en la écnica es e alo se ex endió a 0,80 mejo ando con ello la sensibilidad sin comp ome e la especi icidad de la misma. Po es a azón los es udios FAME77 y FAME 280 usa on 0,80 como pun o de co e demos ando su alidez clínica. Es e es el alo que se ecomienda ac ualmen e pa a el es udio in asi o de la isquemia miocá dica106,107. 98 7.5 SEGUIMIENTO CLÍNICO AL AÑO. INCIDENCIA DE EVENTOS 7.5.1. POBLACIÓN GLOBAL Como hemos is o en el apa ado de esul ados no exis ían di e encias en el desenlace p incipal (combinación de mue e, IAM no a al o nue as e ascula izaciones) ni en cada uno de sus componen es po sepa ados. Tampoco se ob u ie on di e encias signi ica i as en cuan o a la apa ición de angina en el seguimien o. Ob u imos una asa o al de e en os baja a expensas de e en os “meno es” (angina e IAM no a al) con muy baja incidencia de nue a e ascula ización y ningún allecimien o. Todos nues os pacien es enían lesiones se e as po IVUS (ALM≤ 4 mm2) lo cual nos di e encia de los es udios FAME77 y DEFER75 en los que la lesión solo e a es udiada po angiog a ía co ona ia, de iniendo como se e as aquellas con es enosis po encima del 50-70%. Sin emba go, en nues o es udio, a pesa de p esen a lesiones se e as según c i e ios de la ecog a ía in aco ona ia la asa de 99 e en os en ambos g upos ue pa ecida a la de o os es udios de simila es ca ac e ís icas6,77 en los que se ealiza angioplas ia co ona ia (23,5 s 17,6 % en el g upo guiado po IVUS s RFF). En el es udio COURAGE6 la asa de e en os ue del 19% en el g upo asignado a ACTP en e al 18,6% a a amien o médico; en el FAME77 del 18,3% en los pacien es asignados a ACTP di ec a y 13,2% en los guiados po la RFF. Compa ando es os da os con nues o es udio podemos e que en el es udio COURAGE la asa de e en os en los pacien es asignados a ACTP (19%) ue algo in e io al b azo de nues o es udio compa able a es e g upo del COURAGE, es deci aquellos pacien es en los que la ACTP se ealizó po c i e ios ana ómicos del IVUS ( a di e encia del COURAGE que ue solo po angiog a ía co ona ia) que ue de 23,5%. Una posible explicación a es a mayo asa de e en os se ía que nues os pacien es end ían en e medad co ona ia más se e a, pues o que sus lesiones co ona ias ue on clasi icadas como se e as po los da os del ALM del IVUS mien as que en el es udio COURAGE no se ealizó ninguna p ueba de imagen (IVUS, OCT) o de alo ación uncional de las lesiones co ona ias a adas po lo 100 que se pude p esupone , que algunos de los pacien es e ascula izados no enían po qué se a ados con angioplas ia co ona ia al no ene lesiones se e as po c i e ios ana ómicos o uncionales ya que es conocido desde hace iempo que la angiog a ía co ona ia no es iable en la alo ación de lesiones ni en p edeci si causan o no isquemia108,109. Po o o lado ni el es udio FAME 280 ni el COURAGE6 demos a on en su seguimien o ( 7 meses en el p ime o y 55 meses en el segundo) disminución en mo alidad o IAM, solo demos a on una educción ma cada en la necesidad de nue a e ascula ización (40% en el COURAGE)110. 101 7.5.2. GRUPO ASIGNADO A ACTP EN FUNCIÓN DEL IVUS VS GRUPO CON ACTP DIFERIDA POR RFF MAYOR DE 0,80 De los 34 pacien es asignados a angioplas ia co ona ia as la ealización de la RFF hubo 24 pacien es con esul ado nega i o de és a y, po an o no e ascula izados y que ue on some idos a a amien o médico óp imo como hemos is o an e io men e. En ellos el desenlace p incipal se p odujo en el 8,3% de los casos y la asa de e en os o ales ue del 20,8% siendo la angina el e en o más ecuen e (16,6%). Si compa amos es os da os con o os es udios pa ecidos ob enemos unos esul ados simila es, en el FAME 280 en la ama de a amien o médico óp imo el 12,7% de los pacien es p esen ó el e en o p incipal y en el COURAGE6 en el 18,5%, ambos en pacien es asignados a a amien o médico óp imo. Es os da os nos indica ían que a pesa de ene lesiones se e as po c i e ios de IVUS si és as no p oducen isquemia demos ada po una RFF ≤ 0,80, no debe ían se e ascula izadas ya que los e en os al a2o son bajos e incluso in e io es a los g andes es udios con mayo núme o de pacien es incluidos. 102 En nues o es udio no hay di e encias en e a a a los pacien es po c i e ios ana ómicos del IVUS o deja los con a amien o médico siemp e que la RFF sea mayo a 0,80 a pesa de ene un ALM po debajo de 4 mm2 con el consiguien e aho o económico que es o supone. De hecho con la es a egia de guia la ACTP po la RFF, 24 pacien es no han necesi ado el implan e de ningún s en y han enido una asa de e en os simila a aquellos some idos ACTP con lesiones se e as po IVUS (23,5% en e al 20,8% en pacien e con RFF mayo a 0,80). Es o nos puede indica que la medida u ina ia de RFF nos pe mi i ía un mejo uso de los s en s en pacien es que p esen en angina es able. Es ya conocido que el ac o p onós ico más impo an e en pacien es con en e medad co ona ia es la p esencia y ex ensión de la isquemia inducible91. Se ha especulado que la ACTP de una lesión es enó ica que induce isquemia (indicado po RFF ≤0,80) es bene iciosa po que el iesgo de es enosis/ ombosis se compensa po una educción signi ica i a del iesgo de e en os isquémicos con la ACTP. Po o o lado el a amien o de lesiones que no p oducen isquemia (RFF >0,80) aumen a la p obabilidad 103 de e en os ad e sos debido a que la posibilidad de ombosis/ ees enosis asociado al implan e del s en unido al iesgo inhe en e de mue e, IAM o nue a e acula ización excede con c eces el bajo iesgo asociado a las lesiones hemodinamicamen e no signi ica i as en las que no se ealiza implan e de s en 63. Po ello, ealiza la angioplas ia co ona ia en odas las es enosis iden i icadas solo po angiog a ia, independien e de si p oducen o no isquemia, disminuye el bene icio sin omá ico al expone al pacien e a un mayo asa de e en os inhe en es al s en , mien as que la medida sis emá ica de la RFF pod ía aumen a los bene icios de la ACTP al iden i ica aquellas lesiones en las cuales la e ascula ización apo a ía el mayo bene icio. Lo mismo pod ía ocu i en lesiones se e as po c i e ios de imagen (ALM po IVUS ≤ 4 mm2) si bien no lo hemos podido demos a , p obablemen e po que la población es udiada es peque2a. E s i m p o a n e s e 2 a l a q u e n o se p oduje on nue as e ascula izaciones en las lesiones en los que se no se ealizó la angioplas ia co ona ia al ene una RFF po encima de 0,80. Es udios p e ios sugie en que la e ascula ización incomple a conlle a un peo 104 p onós ico68,111. No obs an e en es os es udios, la decisión de no ealiza la ACTP sob e la lesión se hizo basándose en la angiog a ía o c i e ios ana ómicos y no median e guía de p esión; la es a egia de guia la angioplas ia po la RFF conlle a una e ascula ización uncional comple a pe o con menos s en s y sin peo p onós ico como se ha is o en nues o es udio. 7.6 COSTE ECONÓMICO DEL PROCEDIMIENTO Cuando compa amos los pacien es asignados a angioplas ia guiada po c i e ios ana ómicos del IVUS (ALM ≤ 4 mm2) con los pacien es en los que se ha di e ido la angioplas ia po c i e ios uncionales de la guía de p esión (RFF>0,80) obse amos un disminución signi ica i a del cos e económico del p ocedimien o (5900±102 s 5599±164 eu os, p<0,001) a expensas de aho a en el núme o de s en s; es e aho o económico no conlle a un peo p onós ico de los pacien es o empeo amien o de los sín omas. Po o o lado el hecho de ealiza guía de p esión no aca ea complicaciones mayo es du an e el ca e e ismo. 105 14. Kim JS, Hong MK, Ko YG e al. Impac o in a ascula ul asound guidance on long- e m clinical ou - comes in pa ien s ea ed wi h d ug- elu ing s en o bi u ca ion lesions: Da a om a Ko ean mul icen e bi u ca ion egis y. Am Hea J 2011; 161: 180–87. 15. Beze a HG, Cos a MA, Guagliumi G e al. In aco ona y op ical cohe ence omog aphy: a comp ehensi e e iew clinical and esea ch applica ions. JACC Ca dio asc In e 2009; 2: 1035–46. 16. Yabushi a H, Bouma BE, House SL e al. Cha ac e iza ion o human a he oscle osis by op ical cohe ence omog aphy. Ci cula ion 2002; 106: 1640–45. 17. Ri chie JL, Ba eman TM, Bonow RO e al. Guidelines o clinical use o ca diac adionuclide imaging. Repo o he Ame ican College o Ca diology/Ame ican Hea Associa ion Task Fo ce on Assessmen o Diagnos ic and The apeu ic Ca dio ascula P ocedu es (Commi ee on Radionuclide Imaging), de eloped in collabo a ion wi h he Ame ican Socie y o Nuclea Ca diology. J Am Coll Ca diol 1995; 25:521 – 47. 112 18. Be man DS, Kia H, F iedman JD e al. Sepa a e acquisi ion es hallium-201/s ess echne ium-99m ses amibi dual-iso ope myoca dial pe usion single-pho on emission compu ed omog aphy: a clinical alida ion s udy. J Am Coll Ca diol 1993; 22: 1455–64. 19. Koolen JJ, Pijls NHJ. Case Repo s: Co ona y P essu e Ne e Lies. Ca he e iza ion and Ca dio ascula In e en ions 2008; 72: 248–256. 20. Pijls NHJ, De B uyne B, Peels K e al. Measu emen o ac ional low ese e o assess he unc ional se e i y o co ona y-a e y s enoses. N Engl J Med 1996; 334: 1703– 8. 21. Pijls NHJ. Op imum guidance o complex PCI by co ona y p essu e measu emen . Hea 2004; 90: 1085–93. 113 22. Pijls NH, an Son JA, Ki keeide RL e al. Expe imen al basis o de e mining maximum co ona y, myoca dial, and colla e al blood low by p essu e measu emen s o assessing unc ional s enosis se e i y be o e and a e pe cu aneous ansluminal co ona y angioplas y. Ci cula ion 1993; 87: 1354–67. 23. Magni V, Chie o A, Colombo A. E alua ion o In e media e Co ona y S enosis Wi h In a ascula Ul asound and F ac ional Flow Rese e: I s Use and Abuse. Ca he e iza ion and Ca dio ascula In e en ions 2009; 73: 441–48. 24. Mon alesco G, Sech em U, Achenbach S e al. 2013 ESC guidelines on he managemen o s able co ona y a e y disease. The Task Fo ce on he managemen o s able co ona y a e y disease o he Eu opean Socie y o Ca diology. Eu opean Hea Jou nal 2013; 34: 2949–3003. 114 25. Hueb W, Lopes N, Ge sh BJ e al. Ten-Yea Follow-Up Su i al o he Medicine, Angioplas y, o Su ge y S udy (MASS II) A Randomized Con olled Clinical T ial o 3 The apeu ic S a egies o Mul i essel Co ona y A e y Disease. Ci cula ion 2010; 122: 949-57. 26. Wijeysunde a HC, Nallamo hu BK, K umholz HM e al. Me a- analysis: e ec s o pe cu aneous co ona y in e en ion s. medical he apy on angina elie . Ann In e n Med 2010; 152: 370 – 79. 27. Pu snani S, Ko ley F, Gopaul R, Kanade P e al. Pe cu aneous co ona y in e en ion s. op imal medical he apy in s able co ona y a e y disease: a sys ema ic e iew and me a-analysis o andomized clinical ials. Ci c Ca dio asc In e 2012; 5: 476 – 90. 2 8 . W i ing G oup o he Bypass Angioplas y Re ascula iza ion In es iga ion (BARI) In es iga o s. Fi e yea clinical and unc ional ou come compa ing bypass su ge y and angioplas y in pa ien s wi h mul i essel co ona y disease. A mul icen e andomized ial. JAMA 1997; 277: 715-21. 115 29. Sigwa U, Puel J, Mi ko i ch V e al. In a ascula s en s o p e en occlusion and es enosis a e ansluminal angioplas y. N Engl J Med 1987; 316: 701-6. 30. Cequie A, Mau i J, Gómez-Hospi al JA e al. S en in aco ona io en el a amien o de las complicaciones de la angioplas ia. Re Esp Ca diol 1997; 50 (Supl 2): 21-30. 31. Se uys PW, De Jaege e P, Kiemeneij F e al. A compa ision o ballon- expandable-s en implan a ion wi h ballon angioplas y in pa ien s wi h co ona y a e y disease. N Engl J Med 1994; 331: 489-95. 32. Fischman DL, Leon MB, Baim DS e al. A andomized compa ision o co ona y-s en placemen and ballon angioplas y in he ea men o co ona y a e y disease. N Engl J Med 1994; 331: 496-501. 33. Pocock SJ, Hende son RA, Ricka ds AF e al. Me a-analysis o andomised ials compa ing co ona y angioplas y wi h bypass su ge y. Lance 1995; 346: 1184-9. 116 34. Macaya C, Se uys PW, Ruyg ok P e al. Con inued bene i o co ona y s en ing e sus balloon angiplas y: one-yea clinical ollow-up o Benes en T ial. J Am Coll Ca diol 1996; 27: 255-61. 35. Be iu A, Maso i M, Se a A e al. Randomized compa ison o co ona y s en implan a ion and balloon angioplas y in he ea men o de no o co ona y a e y lesions (START). A ou yea ollow-up. J Am Coll Ca diol 1999: 34: 1498-1506. 36. Ho mann R, Min z GS, Dossaillan GR e al. Pa e ns and mechanism o in-s en es enosis: a se ial in a ascula ul asound s udy. Ci cula ion 1993; 94: 1247-54. 37. Min z GS, Ho mann R, Meh an R e al. In-s en es enosis: he Washing on Hospi al Cen e expe ience. Am J Ca diol 1998; 81: 7E-13E. 117 38. Reimbe s B, Moussa I, Akiyama T e al. Long- e m clinical ollow-up a e success ul epea pe cu aneous in e en ion o s en es enosis. J Am Coll Ca diol 1997; 30: 186-92. 39. Kasaoka S, Tobis JM, Mau i J e al. Angiog aphic and in a ascula ul asound p edic o s o in-s en es enosis. J Am Coll Ca diol 1998; 32: 1630-35. 40. Bau e s C, Hube E, P a A e al. P edic o s o es enosis a e co ona y s en implan a ion. J Am Coll Ca diol 1998; 31: 1291-98. 41. Kas a i A, Schömig A, Elezi S e al. P edic i e ac o s o es enosis a e co ona y s en placemen . J Am Coll Ca diol 1997; 30: 1428-36. 42. Rei a N, Schwa z F, Ho mann M e al. Ballon angioplas y o s en es enosis: ea ly and la e esul s o i s and second PTCA in ocal and di use s enosis. Z Ka diol 1998; 87 (Supl 3): 65-71. 118 43. Se uys PW, Unge F, Sousa JE e al o he A e ial Re ascula iza ion The apies S udy G oup: Compa ison o co ona y a e y bypass su ge y and s en ing o he ea men o mul i essel disease. N Engl J Med 2001; 344: 1117–24. 44. Kimu a T, Yokoi H, Nakagawa Y e al. Th ee-yea ollow-up a e implan a ion o me allic co ona y-a e y s en s. N Eng J Med 1996; 334: 561- 66. 45. Rod íguez A, Be na di V, Na ia J e al. A gen ine andomized s udy: co ona y angioplas y wi h s en ing e sus co ona y bypass su ge y in pa ien s wi h mul iple- essel disease (ERACI II): 30 day and one-yea ollow-up esul s. J Am Coll Ca diol. 2001; 37: 51-8. 46. Rankin J, Spinelli J, Ca e e R e al. Imp o ed clinical ou comes a e widesp ead use o co ona y a e y s en ing in Canada. N Engl J Med 1999; 341: 1957-65. 119 4 7 . Se a-Pe2a anda A, Mi anda-Gua diola F, Venegas-A a ena R. Análisis y ca ac e ís icas de los s en s a macoac i os disponibles en la ac ualidad. Fu u os desa ollos. Re Esp Ca diol Supl. 2007; 7: 8E-28E. 48. S e le C, Wandel S, Allemann S e al. Ou comes associa ed wi h d ug-elu ing and ba e-me al s en s: a collabo a i e ne wo k me a-analysis. Lance 2007; 370: 937 – 48. 49. Bangalo e S, Kuma S, Fusa o M e al. Sho and long- e m ou comes wi h d ug-elu ing and ba e-me al co ona y s en s: a mixed- ea men compa ison analysis o 117762 pa ien -yea s o ollow-up om andomized ials. Ci cula ion 2012; 125: 2873 – 91. 120 50. Dangas GD, Se uys PW, Ke eiakes DJ e al. Me a-analysis o e e olimus-elu ing s. pacli axel-elu ing s en s in co ona y a e y disease: inal 3-yea esul s o he SPIRIT clinical ials p og am (Clinical E alua ion o he Xience V E e olimus Elu ing Co ona y S en Sys em in he T ea men o Pa ien s Wi h De No o Na i e Co ona y A e y Lesions). JACC Ca dio asc In e 2013; 69: 914 – 22. 51. Babe U, Meh an R, Sha ma SK e al. Impac o he e e olimus-elu ing s en on s en h ombosis: a me a-analysis o 13 andomized ials. J Am Coll Ca diol 2011; 58: 1569 – 77. 52. S e anini GG, By ne RA, Se uys PW e al. Biodeg adable polyme d ug-elu ing s en s educe he isk o s en h ombosis a 4 yea s in pa ien s unde going pe cu aneous co ona y in e en ion: a pooled analysis o indi idual pa ien da a om he ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4, and LEADERS andomized ials. Eu Hea J 2012; 33: 1214 – 22. 121 7 6 . Pijls NHJ. 15-yea ollow-up o he DEFER ial. P esen ed a : Eu oPCR; May 19, 2015; Pa is, F ance 77. Tonino PAL, De B uyne B, Pijls NHJ e al. F ac ional Flow Rese e e sus Angiog aphy o Guiding Pe cu aneous Co ona y In e en ion. N Engl J Med 2009; 360: 213-24. 78. Pijls NHJ, Fea on WF, Tonino PAL e al. F ac ional Flow Rese e Ve sus Angiog aphy o Guiding Pe cu aneous Co ona y In e en ion in Pa ien s Wi h Mul i essel Co ona y A e y Disease. 2-Yea Follow-Up o he FAME (F ac ional Flow Rese e Ve sus Angiog aphy o Mul i essel E alua ion) S udy. J Am Coll Ca diol 2010; 56: 177–84. 79. Van Nunen LX, Zimme mann FM, Tonino PA e al. F ac ional low ese e e sus angiog aphy o guidance o PCI in pa ien s wi h mul i essel co ona y a e y disease (FAME): 5-yea . ollow-up o a andomised con olled ial. L a n c e 2015 Aug 28. pii: S0140- 6736(15)00057-4.[Epub ahead o p in ]. 128 80. De B uyne B, Pijls NH, Kalesan B e al. F ac ional Flow Rese e– Guided PCI e sus Medical The apy in S able Co ona y Disease. N Engl J Med 2012, 367: 991-1011. 81. Fea on W. FAME 3 compa es FFR-guided PCI wi h CABG in iple- essel disease. P esen ed a : Eu oPCR; May 20, 2015; Pa is, F ance. 82. Bech GJ, De B uyne B, Bonnie HJ e al. Long- e m ollow-up a e de e al o pe cu aneous ansluminal co ona y angioplas y o in e media e s enosis on he basis o co ona y p essu e measu emen . J Am Coll Ca diol 1998; 31: 841–47. 83. Abizaid AS, Min z GS, Meh an R e al. Long- e m ollow-up a e pe cu aneous ansluminal co ona y angioplas y was no pe o med based on in a ascula ul asound indings: Impo ance o lumen dimensions. Ci cula ion 1999; 100: 256–61. 129 84. Takayama T, Hodgson JM. P edic ion o he physiologic se e i y o co ona y lesions using 3D IVUS: Valida ion by di ec co ona y p essu e measu emen s. Ca he e Ca dio asc In e 2001; 53:48–55. 85. Ge J, E bel R, Zamo ano J e al. Imp o emen o co ona y mo phology and blood low a e s en ing. Assessmen by in a ascula ul asound and in aco ona y Dopple . In J Ca d Imaging 1995; 11: 81–7. 86. Ke n MJ, Dupouy P, D u y JH, e al. Role o co ona y a e y lumen enla gemen in imp o ing co ona y blood low a e balloon angioplas y and s en ing: A combined in a ascula ul asound Dopple low and imaging s udy. J Am Coll Ca diol 1997;29: 1520–27. 87. Abizaid AS, Min z GS, Abizaid A e al. One-yea ollow-up a e in a ascula ul asound assessmen o mode a e le main co ona y a e y disease in pa ien s wi h ambiguous angiog ams. J Am Coll Ca diol 1999; 34: 707–15. 130 88. B iguo i C, Anzuini A, Ai oldi F e al. In a ascula Ul asound C i e ia o he Assessmen o he Func ional Signi icance o In e media e Co ona y A e y S enoses and Compa ison Wi h F ac ional Flow Rese e. Am J Ca diol 2001; 87: 136–41. 8 9 . Kang SJ, Lee JY, Ahn JM e al. Valida ion o In a ascula Ul asound–De i ed Pa ame e s Wi h F ac ional Flow Rese e o Assessmen o Co ona y S enosis Se e i y. Ci c Ca dio asc In e . 2011;4: 65-71. 90. Gonzalo N, Escaned, J, Al onso F e al. Mo phome ic Assessmen o Co ona y S enosis Rele ance Wi h Op ical Cohe ence Tomog aphy. A Compa ison Wi h F ac ional Flow Rese e and In a ascula Ul asound. J Am Coll Ca diol 2012;59:1080–9. 91. Pijls NH, Sels JW. Func ional measu emen o co ona y s enosis. J Am Coll Ca diol 2012; 59: 1045-57. 131 92. Daly C, Clemens F, Lopez Sendon JL e al. Gende di e ences in he managemen and clinical ou come o s able angina. Ci cula ion 2006; 113: 490-8. 93. Melloni C, Be ge JS, Wang TY e al. Rep esen a ion o women in andomized clinical ials o ca dio ascula disease p e en ion. Ci c Ca dio asc Qual Ou comes 2010; 3: 135-42. 94. Kim HS, Tonino PA, De BB e al. The impac o sex di e ences on ac ional low ese e-guided pe cu aneous co ona y in e en ion: a FAME (F ac ional Flow Rese e Ve sus Angiog aphy o Mul i essel E alua ion) subs udy. JACC Ca dio asc In e 2012; 510:1037-42. 95. Nagha i M, Libby P, Falk E e al. F om ulne able plaque o ulne able pa ien : a call o new de ini ions and isk assessmen s a egies. Ci cula ion 2003; 108: 1664- 72. 132 96. López-Palop R, Ca illo P, F u os A e al. Use ulness o he ac ional low ese e de i ed by in aco ona y p essu e wi e o e alua ing angiog aphically in e media e lesions in acu e co ona y synd ome. Re Esp Ca diol 2010; 63: 686-94. 97. Be ge A, Bo man KJ, Macca hy PA e al. Long- e m clinical ou come a e ac ional low ese e-guided pe cu aneous co ona y in e en ion in pa ien s wi h mul i essel disease. J Am Coll Ca diol 2005; 46: 438-42. 98. Legale y P, Se onde MF, Mene eau N e al. Measu ing p essu e- de i ed ac ional low ese e h ough ou F ench diagnos ic ca he e s. Am J Ca diol 2003; 91:1075-8. 99. Lee CH, Tai BC, Soon CY e al. New se o in a ascula ul asound- de i ed ana omic c i e ia o de ining unc ionally signi ican s enoses in small co ona y a e ies ( esul s om In a ascula Ul asound Diagnos ic E alua ion o A he oscle osis in Singapo e [IDEAS] s udy). Am J Ca diol 2010; 105: 1378- 84. 133 100. Abizaid A, Min z GS, Picha d AD e al. Clinical, in a ascula ul asound, and quan i a i e angiog aphic de e minan s o he co ona y low ese e be o e and a e pe cu aneous ansluminal co ona y angioplas y. Am J Ca diol 1998; 82: 423-8. 101. Jas i V, I an E, Yalamanchili V e al. Co ela ions be ween ac ional low ese e and in a ascula ul asound in pa ien s wi h an ambiguous le main co ona y a e y s enosis. Ci cula ion 2004; 110: 2831-6. 102. Takagi A, Tsu umi Y, Ishii Y e al. Clinical po en ial o in a ascula ul asound o physiological assessmen o co ona y s enosis: ela ionship be ween quan i a i e ul asound omog aphy and p essu e-de i ed ac ional low ese e. Ci cula ion 1999; 100: 250-5. 103. Ke n MJ. Use and abuse o IVUS and FFR o why you shouldn' belie e he saying, "i you wan o ea , use IVUS. I you don' , use FFR". Ca he e Ca dio asc In e 2009; 74: 811-3. 134 104. S one GW, Maeha a A, Lansky AJ e al. A p ospec i e na u al- his o y s udy o co ona y a he oscle osis. N Engl J Med 2011; 364: 226- 35. 105. López-Palop R, Ca illo P, Agudo P e al. Co elación en e ecog a ía in aco ona ia y ese a accional de lujo en lesiones co ona ias la gas. Un es udio de ecog a ía in aco ona ia idimensional. Re Esp Ca diol 2013; 66: 707–14. 106. Melikian N, De Bond P, Tonino P e al. F ac ional low esea ch and myoca dial pe usion imaging in pa ien s wi h angiog aphic mul i essel co ona y a e y disease. J Am Coll Ca diol In 2010; 3: 307–31. 107. Windecke S, Kolh P, Al onso F e al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myoca dial e ascula iza ion The Task Fo ce on Myoca dial Re ascula iza ion o he Eu opean Socie y o Ca diology (ESC) and he Eu opean Associa ion o Ca dio-Tho acic Su ge y (EACTS). Eu opean Hea Jou nal 2014; 35: 2541–2619. 135 108. Fische JJ, Samady H, McPhe son JA e al. Compa ison be ween isual assessmen and quan i a i e angiog aphy e sus ac ional low ese e o na i e co ona y na owings o mode a e se e i y. Am J Ca diol 2002; 90: 210–5. 109. Topol EJ, Nissen SE. Ou p eoccupa ion wi h co ona y luminology. The dissocia ion be ween clinical and angiog aphic indings in ischemic hea disease. Ci cula ion 1995; 92: 2333–42. 110. Boden WE. Which Is Mo e Endu ing — FAME o COURAGE? N Engl J Med. 2012; 367: 1059-61. 111. Hannan EL, Racz M, Holmes DR e al. Impac o comple eness o pe cu aneous co ona y in e en ion e ascula iza ion on long- e m ou comes in he s en e a. Ci cula ion 2006; 113: 2406-12. 136 11. ANEXO Cues iona io de Rose 137