Procesos de plasticidad cerebral en pacientes con daño adquirido

P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 1 UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA PROCESOS DE PLASTICIDAD CEREBRAL EN PACIENTES CON DAÑO ADQUIRIDO Blanca Es he Má quez No iego P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 2 TRABAJO FIN DE GRADO GRADO EN FARMACIA PROCESOS DE PLASTICIDAD CEREBRAL EN PACIENTES CON DAÑO ADQUIRIDO Au o a: Blanca Es he Má quez No iego. Luga y echa de p esen ación:Se illa, 6 de julio de 2016. Depa amen o:Fisiología y Zoología. Tu o a: Doc o a Li ia Ca ascal Mo eno. Tipología del p oyec o: T abajo de e isión bibliog á ica. UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 3 RESUMEN Los acciden es ce eb o ascula es y los auma ismos c aneoence álicos son las dos pa ologías p incipales causan es de daño ce eb al adqui ido. Los a ances médicos han pe mi ido disminui conside ablemen e la mo alidad de i ada de dichas pa ologías. Consecuen emen e, el núme o de pe sonas que padecen dé ici s de i ados de es as lesiones aumen a a ni el mundial. Es os dé ici s son consecuencia del daño ce eb al, el cual puede a ec a a a ias á eas, según las ca ac e ís icas p opias de la lesión. El esul ado inal engloba daños cogni i os, mo o es, conduc uales y ísicos, que a ec an y comp ome en la ida del indi iduo. T as el daño ce eb al, nues o o ganismo pone en ma cha cie os mecanismos de plas icidad neu onal, enca gados de compensa o ecupe a la pé dida de uncionalidad. Es os mecanismos aba can desde cambios molecula es has a g andes modi icaciones mo ológicas a ni el ce eb al. Las écnicas de neu oimagen han supues o un a ance en el diagnós ico de las lesiones ce eb ales. Además, cons i uyen una he amien a esencial en el seguimien o de la e olución de la en e medad y en la alo ación de la e ec i idad de las écnicas de ehabili ación. La ehabili ación neu ológica as un daño ce eb al adqui ido es á in eg ada po a ias disciplinas. Den o de la ehabili ación adicional, las in e enciones neu opsicológicas se o ien an a la ecupe ación cogni i a y conduc ual, y la ehabili ación mo o a se enca ga de es au a la mo ilidad. Las e apias más ac uales, undamen adas en la in es igación en animales y humanos, como son el uso de células mad es y la es imulación ce eb al no in asi a, es imulan la capacidad plás ica de nues o ce eb o y cons i uyen a amien os espe anzado es as una lesión ce eb al. Así, con o me se ayan conociendo más conc e amen e es os p ocesos de plas icidad se pod án emplea e apias más e ec i as y segu as que acele en el p oceso de ecupe ación, mejo en la es au ación de la uncionalidad y se adap en a las necesidades de cada indi iduo. Palab as cla e: Daño ce eb al adqui ido, plas icidad neu onal, écnicas de neu oimagen, ehabili ación uncional. P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 4 5 6 7 8 8 8 11 14 15 16 18 18 21 22 25 25 25 26 27 28 29 31 32 34 35 INDICE 1. INTRODUCCIÓN ………………………………………….………........................................................ 2. OBJETIVOS DE LA REVISIÓN........................................................................................... 3. METODOLOGÍA............................................................................................................. 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: PROCESOS DE PLASTICIDAD EN PACIENTES CON DCA………. 4.1. DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO……………………………………………………………….……….……. 4.1.1. ACCIDENTES CEREBROVASCULARES……………………………..……………………...….. 4.1.2. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS……………………..……………..…….….…… 4.1.3. CONSECUENCIAS………………………………………………………………………….…………… 4.2. TÉCNICAS DE NEUROIMAGEN………………………………………………………..………….………... 4.3. PROCESO PATOLÓGICO…..……………………………………………………………..…………………… 4.4. PLASTICIDAD CEREBRAL…….……………………………………………………………..………….……… 4.4.1. MECANISMOS DE PLASTICIDAD………………………………………………..……….……… 4.4.2. FACTORES QUE MODIFICAN LA PLASTICIDAD………………………..………………….. 4.5. CONDUCTAS ADAPTATIVAS Y COMPENSATORIAS…………………………………………….…. 4.6. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN PACIENTES CON DAÑO ADQUIRIDO…..….....……..…… 4.6.1. REHABILITACIÓN TRADICIONAL.……………………………………………………………….. 4.6.1.1. REHABILITACIÓN COGNITIVA…………………………………..…………….…….. 4.6.1.2. REHABILITACIÓN CONDUCTUAL……………………………..…………………….. 4.6.1.3. REHABILITACIÓN MOTORA…………………………………..………….…….…….. 4.6.2. REHABILITACIÓN MEDIANTE ROBOTS.………………………………………………………. 4.6.3. REHABILITACIÓN MEDIANTE ESTIMULACIÓN CEREBRAL NO INVASIVA….….. 4.6.4. TERAPIAS FARMACOLÓGICAS…………………………………………………..……..……….. 4.6.5. USO DE CÉLULAS MADRE……….…………………………………………..…………………….. 5. CONCLUSIONES............................................................................................................. 6. BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................... P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 5 1. INTRODUCCIÓN La plas icidad neu onal es un p oceso con inuo que se man iene du an e oda la ida del indi iduo, es deci , no es un p oceso exclusi o del ce eb o en desa ollo, sino que iene luga ambién en el ce eb o adul o (Demey y cols., 2014). Puede de ini se como la capacidad que posee nues o ce eb o pa a adap a se a los cambios in e nos o ex e nos (Ga cés-Viei a y Suá ez-Escude o, 2014). Es a capacidad implica cambios neu onales a ni el es uc u al y uncional (Demey y cols., 2014) que pueden pone se de mani ies o obse ando los cambios senso iales, mo o es o el endimien o cogni i o de los indi iduos (Wa aich y Kleim, 2010). Así, g acias a es a capacidad, los mapas co icales se pueden modi ica como consecuencia de la in o mación senso ial, el ap endizaje o la expe iencia; o como espues a a lesiones ce eb ales (Johansson, 2000). Los es p ime os p ocesos se engloban den o de la plas icidad isiológica y el úl imo den o de la plas icidad pa ológica, la cual puede se adap a i a o mal adap a i a (Ga cés-Viei a y Suá ez-Escude o, 2014).La plas icidad pa ológica puede ene luga en espues a a una mal o mación congéni a, en espues a a un daño adqui ido, o en espues a a algún ipo de en e medad me abólica. En es a e isión nos cen a emos en la plas icidad neu onal en pacien es adul os que su en daño adqui ido. Po an o, en es e ma co, el é mino plas icidad se desc ibi ía como el conjun o de cambios ana ómicos y uncionales que se p oducen en el ce eb o con el in de mejo a ( ecupe ación pa cial)o ecupe a o almen e la uncionalidad del mismo as un daño adqui ido(Ga cés-Viei a y Suá ez-Escude o, 2014). El é mino Daño Ce eb al Adqui ido (DCA) hace e e encia a las lesiones no degene a i as que se p oducen de o ma súbi a en el ce eb o p e iamen e desa ollado. Es as lesiones pueden a ec a a cua o á eas ce eb ales dis in as: á ea cogni i a, á ea emocional y de conduc a, á ea senso ial y á ea mo o a, p o ocando di e sos dé ici s uncionales. El de e io o neu ológico ocasionado puede se de ca ác e pe manen e (Ga cía-He nández y cols., 2013). El DCA es una p oblemá ica de salud de al o impac o a ni el mundial y de especial ele ancia en países indus ializados, an o po su al a incidencia como po su p edominio en la población jo en (Pe ales y cols., 2009). Además del ele ado núme o de mue es que ocasiona, cabe des aca los casos de discapacidad de i ados de es as lesiones (Ga cía-Molina y cols., 2015). En nues o país, es la p ime a causa de incapacidad en pe sonas adul as (FEDACE, 2016) exis iendo unas 420.064 pe sonas con DCA, de las cuales, el 78% de los casos se deben a acciden es ce eb o ascula es (ACV)y el 22% es an e a o as causas (Ga cía-He nández y cols., 2013). Además, según es udios epidemiológicos, la can idad de a ec ados aumen a en unos 18.000 nue os casos anuales (Pe ales y cols., 2009). P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 6 En el desa ollo de es a e isión se a a án las causas más ele an es de DCA, así como los mecanismos biológicos de plas icidad gene ados pa a con a es a las lesiones ocasionadas. Un mejo conocimien o de los p ocesos de plas icidad ce eb al pe mi i á la e olución de las dis in as e apias de ehabili ación con el in de op imiza la ecupe ación uncional. 2. OBJETIVOS DE LA REVISIÓN An e el aumen o del núme o de pe sonas que padecen dé ici s gene ados po pa ologías causan es de daño ce eb al, es de especial ele ancia conoce los mecanismos median e los cuales nues o o ganismo a a de hace les en e.Es os mecanismos de plas icidad neu onal son, a día de hoy, bas an e complejos de ap ecia y comp ende pe o g acias a las écnicas de neu oimagen y a la expe imen ación animal cada ez se es á más ce ca de su en endimien o. El obje i o p incipal de es e abajo es ealiza una e isión lo más ac ualizada posible sob e la los mecanismos de plas icidad neu onal en el ce eb o adul o en espues a a lesiones ce eb ales adqui idas. Pa a alcanza es e obje i o gene al nos ma camos los siguien es obje i os especí icos:  Conoce las ca ac e ís icas, causas y consecuencias de las lesiones ce eb ales.  Reconoce los ac o es de iesgo más ele an es que p edisponen al daño ce eb al.  In es iga y comp ende los p incipales mecanismos de plas icidad ce eb al en espues a a una lesión.  Conoce la apo ación de las écnicas de neu oimagen en el diagnós ico, e olución y a amien o del daño ce eb al adqui ido.  Desc ibi las p incipales e apias adicionales de ehabili ación as un daño ce eb al, esal ando la ehabili ación neu opsicológica.  Valo a los nue os mé odos e apéu icos u ilizados, más so is icados y adecuados, pa a la ehabili ación de la unción ce eb al as una lesión.  Conoce las es a egias a macológicas empleadas pa a omen a los p ocesos de plas icidad y, po an o, la ecupe ación uncional. P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 7 3. METODOLOGÍA Es a egia de búsqueda: Pa a la ealización de la p esen e e isión, se han consul ado di e sas bases de da os, como PubMed, ScienceDi ec , Schola google y MedlinePlus, las cuales han pe mi ido ob ene in o maciónde ele ancia u ilizada pa a la elabo ación de es e abajo. La búsqueda en las mismas se ealizó en lengua inglesa y española desde eb e o has a mayo del p esen e año. La búsqueda se undamen ó p incipalmen e en las palab as cla e: “neu al plas ici y”, “neu al eo ganiza ion a e s oke”, “mechanisms o neu al plas ici y”. En la base de da os Pubmed, el p ocedimien o de búsqueda ue: a) “Neu al plas ici y”: Se ob u ie on 48865 esul ados. Se aplica on los il os “ ull ex ” y “menos de 10 años” pa a educi la búsqueda, ob eniéndose 26685 esul ados. b) “Neu al eo ganiza ion a e s oke”: Se ob u ie on 221 esul ados. T as la aplicación de los mismos il os se edujo el núme o has a los 171. c) “Mechanisms o neu oplas ici y a e s oke”: Se ob u ie on 263 esul ados; y as la aplicación de los mismos il os se edujo el núme o has a los 197. En la base de da os google academy, el p ocedimien o de búsqueda ue: a) “Daño ce eb al adqui ido”: Se ob u ie on 20400 esul ados. Al selecciona a ículos del 2006 has a la ac ualidad se eduje on los esul ados has a 15900. b) “Neu oplas icidad”: Se ob u ie on 2700 esul ados que se eduje on as la aplicación del mismo il o dando un o al de 2120. c) “Rehabili ación neu onal as daño adqui ido”: Se ob u ie on 4420 esul ados. T as la aplicación de il os 3620. Además, se u iliza on a ios lib os, pe enecien es a la biblio eca de la Uni e sidad de Se illa, pa a la búsqueda de concep os más conc e os, como el acciden e ce eb o ascula , el auma ismo c aneoence álico (TCE) o las écnicas de neu oimagen. Como li e a u a básica se u iliza on los lib os de Muñiz (2015) y Po ellano (2005). C i e ios de selección:  A ículos e e idos a la plas icidad ce eb al en adul os as un daño adqui ido. Como el p oceso de plas icidad se da du an e oda la ida del indi iduo se selecciona on sólo aquellos a ículos que e sasen sob e la plas icidad en el ce eb o adul o as un daño P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 8 ce eb al adqui ido, es deci en un ce eb o o mado con plena capacidad. Conc e amen e as un daño ce eb al causado po acciden es ce eb o ascula es y auma ismos c aneoence álicos. De es a mane a se edujo conside ablemen e la bibliog a ía u ilizada.  Bibliog a ía ac ualizada.Se ha in en ado ealiza una e isión lo más ac ualizada posible encaminada a cumpli los obje i os plan eados en el abajo, seleccionando pa a ello a ículos en p incipio de un máximo 10 años de an igüedad. Es e ue un pa áme o de e minan e en la búsqueda de in o mación, aunque en algunos casos es e c i e io no se pudo aplica .  A ículos comple os e idioma. Algunos a ículos hubo que desca a los po sólo es a disponible el esumen o abs ac o po encon a se en lenguas que no uesen inglés o español. Todo el ma e ial documen alu ilizado pa a la ealización de es a e isión (a ículos, lib os, páginas de asociaciones,…), ya sea como uen e de in o mación o de imágenes, iene especi icado en el apa ado de bibliog a ía, al inal del documen o. 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: PROCESOS DE PLASTICIDAD CEREBRAL EN PACIENTES CON DAÑO ADQUIRIDO 4.1. DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO El DCA puede es a p o ocado po di e sos agen es e iológicos. Po su ele ancia, se pueden des aca los acciden es ce eb o ascula es y los auma ismos c aneoence álicos, causados como su nomb e indica po lesiones ascula es o po auma ismos a ni el del ce eb o, espec i amen e (Demey y cols., 2014). O as causas pueden se umo es ce eb ales, in ecciones en el sis ema ne ioso cen al o daños adqui idos secunda ios a la epilepsia. 4.1.1. Acciden e ce eb o ascula Los ACV, ambién conocidos como ic us, se p oducen po un as o no ascula que consis e en la in e upción del lujo sanguíneo en un aso ce eb al. El ejido ne ioso, pe enecien e a un á ea del encé alo se daña debido a la educción de sang e, oxígeno y glucosa (Po ellano, 2005). La O ganización Mundial de la Salud (OMS), es ima que exis en unos 30.471.000 casos de ACV en odo el mundo (Gu ié ez y cols., 2009; U azan y Palacios, 2014). En los países P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 9 desa ollados se posiciona como la e ce a causa de mo alidad, po de ás de las en e medades ca dio ascula es y las neoplasias (Po ellano, 2005). En España se p oducen 156 casos de ACV po cada 100.000 habi an es. Además se es ima que exis en más de 300.000 pe sonas que p esen an secuelas an o neu ológicas como neu opsicológicas de i adas de es a pa ología (Po ellano, 2005).Se conside a que el ic us es la p ime a causa de discapacidad ísica en pe sonas adul as y la segunda de demencia. Debido al en ejecimien o de la población, se p e é un inc emen o de es a en e medad debido a que el 75% de los casos a ec an a pe sonas mayo es de 65 años (Mu ie-Fe nández y cols., 2010). Los ic us se clasi ican en unción de la causa que los p oduce. Po an o, pueden se isquémicos o hemo ágicos. Como se comen a á en la sección 4.2 y se mues a en la Figu a 1, las écnicas de neu oimagen, como la omog a ía compu a izada (TC) y la esonancia magné ica (RM) pe mi en diagnos ica ambos ipos de lesiones y di e encia las. Figu a 1. Tomog a ía Compu a izada y Resonancia Magné ica as un Acciden e Ce eb o ascula . A. TC de ACV hemo ágico. B. TC a la izquie da y RM a la de echa de un ACV isquémico. Tomada de Elizondo y cols., 2015. El ACV isquémico se debe a una in e upción del lujo sanguíneo en un aso ce eb al. Rep esen a el ipo más ecuen e de ACV (70-80% de los casos). Se p oduce una obs ucción median e asoespasmo ce eb al, quis es, umo es, ombos ( o mación de un coágulo en las a e ias que i igan el ce eb o) o émbolos (coágulo o mado en o a pa e del cue po y que se desp ende has a llega al ce eb o, donde causa la obs ucción). Las úl imas dos al e aciones es án a o ecidas po el p oceso de a e oscle osis y son las más ecuen es (Figu a 2). A B P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 16 magné ico. Con o me los o ones se elajan pa a ol e al es ado inicial emi en señales, que, analizadas digi almen e ep esen an imágenes del encé alo (Po ellano, 2005).  La PET pe mi e obse a la ac i idad ce eb al u ilizando ma cado es adiac i os (como la 2- desoxiglucosa adiac i a), que son asimilados y acumulados en las neu onas ac i as del ce eb o. P opo ciona imágenes uncionales del ce eb o en si uación basal o du an e la ealización de alguna ac i idad. Es una écnica de g an ele ancia debido a su g an esolución espacial y su p olongada esolución empo al, con la que es posible e alua las unciones cogni i as en el daño ce eb al, además de en suje os sanos (Elizondo y cols., 2015). 4.3. PROCESO PATOLÓGICO DE LA LESIÓN CEREBRAL T as una lesión ce eb al, se p oduce una pé dida de ac i idad en la zona a ec ada y en las á eas co icales que se encuen an al ededo de la zona dañada, que se denominan zona de penumb a (Figu a 4), ca ac e izada po posee un lujo sanguíneo no ablemen e disminuido, aunque no llega a desapa ece (Rehme y cols., 2011). El p oceso de daño celula es á p o ocado po la al a de iego sanguíneo, lo que p o oca una cascada de eacciones óxicas pa a las neu onas. FIGURA 4. Consecuencias de la oclusión en la a e ia ce eb al media (MCAO). Sección ans e sal de la co eza ce eb al de un oedo donde se mues a el núcleo del ACV (ma ón oscu o) y la zona de penumb a (ma ón cla o). El núcleo iene menos del 20% del lujo sanguíneo no mal y no ecupe a á su es uc u a dend í ica. En la penumb a, el lujo sanguíneo puede es i ui se po o os sis emas de la a e ia que no ue on bloqueados en el ACV, haciendo que el ejido pe manezca iable. Si no se es i uye el lujo sanguíneo en la zona de penumb a el daño celula se uel e pe manen e. Tomada de Mu phy y Co be , 2009. P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 17 Du an e los p ime os minu os se p oducen cambios en el equilib io iónico de las zonas dañadas que a ec an a las p opiedades de la memb ana celula y al e an el pH. También se libe an g andes can idades de glu ama o y los canales de calcio se ab en de o ma sos enida. Es o ocasiona la en ada masi a de calcio en las células, alcanzándose ni eles óxicos (Figu a 5). Además se ac i an ías de segundos mensaje os que pueden se noci os pa a las neu onas. FIGURA 5.P oceso de daño neu onal as un ACV. T as la in e upción del lujo sanguíneo las células se en p i adas de oxígeno y glucosa. Las neu onas libe an el neu o ansmiso glu ama o que se acopla al ecep o NMDA, es a in e acción neu o ansmiso - ecep o no se elimina debido a la ca encia de ene gía, po lo que aumen a la can idad de calcio y zinc in acelula . La en ada excesi a de es os iones p o oca oxicidad en la neu ona, desencadenando la apop osis.Modi icada de Wa son y B eedlo e, 2012. En las ho as siguien es se al e a la p oducción de p o eínas en las neu onas po es imulación del ARNm. Los ejidos se edema izan, comp ome iendo la in eg idad de células de zonas adyacen es (Kolb y Whishaw, 2006) y al e ando, po an o, la uncionalidad an o en la zona dañada, como en las adyacen es a la lesión. La eo ganización neu onal que se p oduce pa a in en a compensa o es au a la unción pe dida comienza en las á eas al ededo de la lesión y más a de se expande a o as á eas secunda ias pe enecien es al mismo hemis e io o zonas análogas del hemis e io con ala e al (Demey y cols., 2014). El hemis e io con ala e al puede compensa en cie os casos los dé ici s haciéndose ca go de las unciones del á ea dañada (Pea son-Fuh hop y cols., 2009). A es a capacidad del ce eb o se le llama plas icidad neu onal. P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 18 4.4. PLASTICIDAD CEREBRAL 4.4.1. Mecanismos de plas icidad neu onal Después de que se p oduzca un DCA, es i al ehabili a al indi iduo pa a que ecupe e la mayo uncionalidad posible. Pa a ello, se in en a es au a la unción dañada, compensa la unción pe dida y op imiza las unciones esiduales (B ocale o y Pé ez, 2011). Apa e de la e apia que usan los especialis as con sus pacien es, nues o o ganismo iene sus p opios mecanismos biológicos de plas icidad que se ac i an an e una lesión ce eb al. Los mecanismos de plas icidad p o ocan cambios en las es uc u as ce eb ales, en la conec i idad en e dichas es uc u as y consecuen emen e en la unción de las mismas. Desde el pun o de is a es uc u al engloban desde cambios molecula es has a ex ensas modi icaciones mo ológicas (López, 2012).  A ni el molecula se gene an cambios en el á ico iónico, en la exp esión, edis ibución y equilib io de ecep o es (exci ado es/inhibido es), o en la ac i ación de genes y exp esión de p o eínas.  A ni el celula ienen luga cambios en el núme o y disposición de las sinapsis, en el núme o y es uc u a de las espinas dend í icas y de las ami icaciones axonales, o en la ac i ación de de e minadas poblaciones celula es (neu onas y glía).  A ni el ce eb al exis en cambios en la dis ibución de los mapas co icales, en el olumen de sus ancia g is o en la in eg idad de la sus ancia blanca (Bu goyne y Haynes, 2010; Siegelbaum y Kandel, 2013). La eo ganización a ni el de los mapas co icales puede implica no sólo cambios a ni el de las egiones a ec adas sino de o as que no se han is o al e adas as la lesión ce eb al (Demey y cols., 2014). Todo es o p o oca la c eación de nue as sinapsis y la pos e io eo ganización uncional en la zona dañada además de la pa icipación de zonas adyacen es o con ala e ales pa a supli la unción (He nández-Muela y cols., 2004). En cuan o a la conec i idad, los mecanismos de plas icidad neu onal implican la eliminación de conexiones p e ias, la po enciación de conexiones que inicialmen e es aban inac i as o la c eación de nue as conexiones. Los mecanismos más ele an es de plas icidad neu onal son:  Diasquisis e e sa: An e la pé dida de unción ocasionada po el daño ce eb al, se gene a una ac i ación neu onal, enca gada de ecupe a la unción pe dida desde luga es conec ados a la lesión (Aguila , 2003; Bayón y Ma ínez, 2008). P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 19  Supe sensibilidadde dene ación: La espues a neu onal aumen a debido a la disminución de a e encias (Bayón y Ma ínez, 2008). Es e aumen o se debe a una mayo sensibilidad del si io ecep o en e al neu o ansmiso o al aumen o en el núme o de ecep o es (Aguila , 2003).  Desenmasca amien o sináp ico: T as un daño ce eb al, las edes neu onales que se encon aban inhibidas en es ado no mal, expe imen an un p oceso de ac i ación (Figu a 6) (López, 2012). La ac i ación es á mediada po an agonis as del ácido gamma aminobu í ico (GABA) (Bayón y Ma ínez, 2008) que in e accionan con ecep o es del ácido α-amino-3- hid oxi-5-me il-4-isoxazolp opiónico (AMPA) (Ga cés-Viei a y Suá ez-Escude o, 2014). FIGURA 6. P oceso de desenmasca amien o sináp ico. T as la pé dida de unción ocasionada po la in e upción de la ac i idad en las edes neu onales, las ías silenciosas se desenmasca an, ees ableciendo la conexión neu onal.Modi icada de Taub y cols., 2002.  Po enciación a la go plazo: Es un ipo de plas icidad sináp ica, en la que las neu onas se eo ganizan p e y pos sináp icamen e. In e iene el neu o ansmiso glu ama o y el ecep o N-me il-D-aspa a o (NMDA). Es a unión en e el neu o ansmiso y el ecep o egula la en ada de calcio, que omen a el man enimien o y la c eación de nue as sinapsis (Bayón y Ma ínez, 2008; López, 2012).  Sinap ogénesis eac i a o ami icación: C ecimien o de e minaciones dend í icas guiadas po p o eínas como la laminina, in eg ina y cadhe ina, con muchos luga es de acoplamien o pa a o as neu onas, ac o es ó icos y glucop o eínas. Median e es os luga es de acoplamien o se log an nue as sinapsis po in e conexión de neu onas (Bayón y Ma ínez, 2008; López, 2012). Las ami icaciones su gen a pa i de un axón no dañado y c ecen has a un luga sináp ico acío. Se ha demos ado que es o ocu e en el sis ema P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 20 ne ioso cen al. Sin emba go, la ami icación puede se adap a i a o mal adap a i a, y su papel en la ecupe ación del daño ce eb al es aún incie o (López, 2012).  Cola e ización: Es un p oceso que da luga a la sinap ogénesis eac i a. Consis e en el c ecimien o de nue as amas de axones sanos p oceden es de neu onas no a ec adas (Figu a 7) o amas cola e ales de axones dañados a los que la lesión no a ec ó (López, 2012; Ga cés-Viei a y Suá ez-Escude o, 2014). FIGURA 7: P oceso de cola e ización as la degene ación de un axón. Las pa es e minales de la ib a senso ial o mo o a lesionada degene an. Las ib as ne iosas adyacen es a las lesionadas econocen el daño, y esponden median e el desa ollo de b o es o amas de axones in ac os que se conec an en los si ios sináp icos donde se conec aba la lesionada, adqui iendo, con el iempo, el con ol uncional. Tomada de Wa son y B eedlo e, 2012.  O os Mecanismos:Además de es os mecanismos exis en o os modulado es del p oceso de plas icidad neu onal, como es el caso de los ac o es neu o ó icos, que son p o eínas modulado as de p ocesos de c ecimien o, di e enciación, epa ación y supe i encia de las neu onas. En e ellos se encuen a el ac o de c ecimien o neu onal de i ado del ce eb o o BDNF. Es os mecanismos de plas icidad no se pod ían inicia sin la capacidad de la glía pa a gene a señales que p omue an o inhiban el c ecimien o axonal, los b o es de cola e ización y la p oli e ación de células mad e. Es as células esponden al daño con capacidades mig a o ias y epa ado as (He nández-Muela y cols., 2004). Todos es os cambios gene an una al e ación o modi icación de la unción de dichas es uc u as o sis emas, p oduciendo cambios en la conduc a obse ada.Así, como se ha P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 21 mencionado an e io men e, la plas icidad puede se un p oceso adap a i o, es deci , ocasiona bene icios en la ecupe ación o compensación uncional del pacien e; o mal adap a i o, el cual puede o igina consecuencias nega i as en el indi iduo, como es el caso de la apa ición de epilepsia debido a la sob ees imulación neu onal(Ga cés-Viei a y Suá ez-Escude o, 2014). 4.4.2. Fac o es que a ec an a la plas icidad El p oceso de plas icidad no se desa olla po igual en odos los indi iduos, sino que exis en ac o es que lo condicionan. Consecuen emen e, exis e una g an he e ogeneidad en el p oceso de plas icidad ce eb al debido a la ele ada a iabilidad en que las á eas esiduales se adap an a la lesión y esponden a una e apia pos e io (Kleim, 2011). Es os ac o es pueden se gené icos y no gené icos, es os úl imos pueden a ia según las ca ac e ís icas p opias del indi iduo o de las lesiones. En los p ime os pa icipan, de o ma di ec a o indi ec a (modulando o os p ocesos elacionados con la plas icidad), a ios genes como son los que codi ican pa a el ac o neu o ó ico de i ado del ce eb o, la neu o o ina-3 o los ecep o es neu o ó icos de i osina kinasa (Demey y cols., 2014). Un es udio a i ma que la p esencia de un polimo ismo en un nucleó ido del BDNF (que a ec a al 30% de los se es humanos) in luye en la elocidad de ecupe ación mo o a en pacien es que han su ido un ACV, es e p oceso es más len o si lo compa amos con indi iduos que no poseen es e polimo ismo (Helm y cols., 2016). En el segundo g upo se encuen an ac o es como la edad, el sexo, el en o no, la educación y la pe sonalidad (Demey y cols., 2014). Múl iples e idencias expe imen ales demues an que la ecupe ación de las unciones es á más a o ecida cuan o más jo en sea el indi iduo. No obs an e, como ya se ha comen ado el ce eb o posee ambién un buen ni el de neu oplas icidad en la edad adul a, aunque no en la misma medida que en el ce eb o jo en (Me abe y Pascual-Leone, 2010). En elación al sexo, las muje es suelen ene un ce eb o más simé ico que los homb es, po lo que los hemis e ios ienen una mayo capacidad pa a asumi unciones; y además ienen el cue po calloso más desa ollado, po an o los hemis e ios ce eb ales es a án mejo conec ados. Ambos aspec os acili an la ecupe ación del indi iduo (Po ellano, 2005). Po úl imo, exis en a ios ac o es que ac úan como p o ec o es an e una lesión ce eb al, como el ni el de in eligencia p emó bido, el ni el de educación alcanzado y la complejidad del abajo ealizado po el indi iduo (Demey y cols., 2014). En cuan o a los ac o es dependien es de la lesión, es necesa io des aca que las lesiones súbi as, como los TCE o los ACV ienen un mejo p onós ico de ecupe ación que las P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 22 p og esi as, como los umo es ce eb ales. Además las lesiones incomple as de un á ea ce eb al ienen mejo ecupe ación que las de á ea comple a, ya que la pa e del á ea no a ec ada ayuda a la ecupe ación uncional (Po ellano, 2005). 4.5. CONDUCTAS ADAPTATIVAS Y COMPENSATORIAS Como ya se comen ó en el apa ado 4.1.3, los dé ici s senso iales pueden se una consecuencia del daño ce eb al adqui ido y la espues a de nues o o ganismo a es os dé ici s cons i uyen uno de los mejo es ejemplos de plas icidad. Así, as una lesión ce eb al que a ec a a un á ea senso ial,se p oduce el eclu amien o de es a á ea po o a modalidad senso ial de alguna mane a asociadacon el sen ido pe dido. A es e p oceso se le denomina conduc a adap a i a o compensa o ia.Es a capacidad neu onal se demues a en un a ículo de Me abe y Pascual-Leone, en el cual se es udia la compensación que expe imen an los pacien es as la p i ación isual y audi i a (Figu a 8). Es os cambios in oluc an a las zonas asociadas con el sen ido que se pie de y a las á eas esponsables de la ans o mación de los sen idos es an es (Me abe y Pascual-Leone, 2010). FIGURA 8. Neu oplas icidad in e modal as la pé dida senso ial. A. Reclu amien o occipi al en indi iduos ciegos pa a el p ocesamien o ác il, la localización del sonido y la memo ia e bal. B. Reclu amien o de á eas audi i as en pe sonas so das pa a la isualización de la lengua de signos, el p ocesamien o isual pe i é ico y la es imulación ib o ác il.Tomada de Me abe y Pascual-Leone, 2010. Las pe sonas que se quedan ciegas compensan es a pé dida aumen ando la e iciencia de o os sen idos: mejo an la disc iminación ác il y del ono audi i o, además de la localización espacial del sonido (Ala y y cols., 2009). Es o se debe a una modi icación en la co eza audi i a, que aumen a la sensibilidad a es ímulos audi i os; además, el hipocampo adquie e un mayo olumen, pe mi iendo un mayo endimien o en cuan o a na egación y memo ia espacial (Me abe y Pascual-Leone, 2010). Todo es o es á demos ado median e écnicas de RM uncional. Así, las á eas de la co eza occipi al, que no malmen e se encuen an a ibuidas al p ocesamien o isual, se encuen an uncionalmen e eclu adas en pe sonas ciegas pa a B A P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 23 p ocesa in o mación no isual, como los es ímulos audi i os (Collignon y cols., 2007; Me abe y Pascual-Leone, 2010). O o ejemplo del eclu amien o de á eas ce eb ales y la pos e io compensación senso ial son los indi iduos so dos, los cuales dependen de la is a y el ac o pa a elaciona se con su en o no. Es as pe sonas poseen una mayo sensibilidad ác il y un mejo endimien o isual, en pa icula el campo isual de echo (lo que puede elaciona se con la la e alización de la unción del lenguaje, ya que es a es á no malmen e a ibuida al hemis e io izquie do).Aunque en las pe sonas so das hay menos e idencia de cambios mo ológicos ce eb ales, exis en di e sos a ículos que demues an el eclu amien o de las á eas audi i as pa a mejo a la pe cepción de los es ímulos isuales no lingüís icos, ales como la p oducción del lenguaje de signos y la comp ensión (Me abe y Pascual-Leone, 2010). Los mecanismos y las bases neu onales po los cuales se p oducen es as compensaciones aún no son o almen e conocidos. Pa a mejo a la comp ensión de la isiología de es os p ocesos se ha ecu ido a es udios con animales donde ambién se ap ecia el enómeno de compensación al igual que en los humanos (S ein y S an o d, 2008). Es udios ealizados con ga os (Figu a 9) demues an la exis encia de conexiones di ec as en e á eas co icales audi i as y isuales, lo que puede explica el eclu amien o de las mismas al p oduci se la p i ación del sen ido isual o audi i o (Hall y Lombe , 2008). FIGURA 9: E ec os de la p i ación isual emp ana en ga os. A. Compa ación de la eo ganización neu onal as la p i ación isual. Se ap ecia el aumen o del po cen aje de la zona audi i a al educi se la zona isual. AS: audi i o- soma osenso ial; VA: isual-audi i o; VAS: isual- audi i o-soma osenso ial; VS: isual- soma osenso ial.B. La dis ibución de las neu onas que in eg an el su co ec o sil iano a ía. Es a zona es á compues a po zonas SIV (cua a á ea soma osenso ial), FAES (campo audi i o de la AES) y AEV (á ea isual del AES). Modi icada de Me abe y Pascual-Leone, 2010. A B P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 24 En humanos ciegos, la conec i idad e ec i a en e las á eas co icales soma osenso ial y isual ambién se ha demos ado u ilizando pa a ello una combinación de es imulación magné ica ansc aneal (TMS) , pa a es imula á eas p ima ias soma osenso iales, y PET, pa a isualiza el e ec o de la es imulación soma osenso ial en las á eas co icales isuales (Me abe y Pascual-Leone, 2010).Todos es os cambios pueden e leja se po ejemplo en la eo ganización a ni el de los mapas co icales mo o es o sensi i os an o de las egiones a ec adas como de las que no se han is o dañadas después de una lesión ascula ce eb al (Demey y cols., 2014). Al igual que se p oduce en los dé ici s senso iales, la compensación ambién se pone de mani ies o en o as lesiones como es el caso de la compensación mo o a as un DCA.T as gene a se una lesión en la co eza mo o a p ima ia (M1) se p oduce una eo ganización de los ci cui os mo o es. Las zonas de al ededo de la lesión (pe ilesional), las zonas adyacen es y los ac os co icoespinales in en an compensa las unciones pe didas (Caleo, 2015). El á ea mo o a suplemen a ia (SMA) iene especial ele ancia en la compensación as las lesiones en la M1, ya que compa e p oyecciones con ella y se encuen a ue emen e in e conec ado a ambos hemis e ios, lo que le pe mi e con ibui en el desa ollo de pa ones de mo imien os compensa o ios basados en la muscula u a p oximal. Un ejemplo es la u ilización de la muscula u a p oximal pa a impulsa la ex emidad an e io hacia adelan e, aunque no se posea con ol sob e la mano (Dancause y Nudo, 2011). Es as conduc as compensa o ias son p oducidas po mecanismos de plas icidad neu onal que en p ime a ins ancia son mecanismos ápidos y e e sibles pe o que si se man ienen en el iempo pueden llega a se pe manen es. En é minos de plas icidad, se piensa que el desenmasca amien o de las conexiones p eexis en es y las a iaciones en la conec i idad pueden da luga a cambios ápidos, que si se man ienen y e ue zan, da án luga a modi icaciones es uc u ales len as pe o pe manen es como la a bo ización dend í ica, los b o es axonales y el c ecimien o de nue as conexiones (Me abe y Pascual-Leone, 2010). Es necesa io conside a que aunque es e p oceso se ea como un ipo de plas icidad bene iciosa ambién puede ocasiona consecuencias no deseadas, ya que la compensación uncional puede gene a un de e io o g adual pa a ecupe a la unción o iginal. De es e modo, el indi iduo puede con e i se en un mal candida o en los p ocedimien os des inados a es au a la unción inicialmen e pe dida, de mane a que la compensación que se gene a en indi iduos so dos, po ejemplo, puede in e e i con la pos e io colocación de un implan e coclea debido a los cambios c eados po el eclu amien o in e modal. Es po es o po lo que la P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 25 decisión de es ablece una de e minada es a egia de ehabili ación debe ene en cuen a los e ec os que se gene a án sob e la unción esidual y sob e el p oceso de compensación uncional (Me abe y Pascual-Leone, 2010). 4.6. MÉTODOS TERAPÉUTICOS EN PACIENTES CON DAÑO ADQUIRIDO An es de comenza el p oceso de ehabili ación es necesa io de e mina el es ado inicial del pacien e pa a conoce las capacidades que se necesi an ehabili a (Ca ajal-Cas illón y Res epo, 2013). Dependiendo del ipo de lesión que su a el indi iduo necesi a á de una u o a e apia pa a a a de es au a la uncionalidad pe dida. El p oceso de ehabili ación es indi idualizado pa a cada pacien e y debe adap a se a sus demandas uncionales. 4.6.1. REHABILITACIÓN TRADICIONAL 4.6.1.1. REHABILITACIÓN COGNITIVA: A con inuación se desc iben algunas écnicas empleadas en la in e ención de al e aciones cogni i as en a ención, memo ia, unciones ejecu i as y pe cepción isual. Ac ualmen e, la ehabili ación neu opsicológica es una he amien a e apéu ica muy ele an e des inada a pacien es con al e aciones neu opsicológicas de i adas de daños ce eb ales. Apa e de mejo a eldesempeño uncional aumen a la calidad de ida del pacien e y de su amilia.  Rehabili ación de la a ención: Es a capacidad es la base de o os p ocesos cogni i os, po eso es muy impo an e ehabili a la en p ime luga . El mé odo de ehabili ación consis e en p opone di e en es p ocesos a encionales, como la capacidad pa a man ene la espues a a encional de mane a p olongada (a ención sos enida), la selección de la in o mación ele an e e inhibición de la i ele an e (a ención selec i a), la habilidad pa a cambia el oco a encional de o ma sucesi a (a ención al e nan e) y a ende a dos es ímulos al mismo iempo (a ención di idida). El empleo de apoyos (agendas, ala mas), son es a egias ú iles pa a mejo a las al e aciones y di icul ades en los as o nos a encionales (Ca ajal-Cas illón y Res epo, 2013).  Rehabili ación de las unciones ejecu i as: Pe mi e al pacien e ene un mayo con ol sob e sus espues as conduc uales, planes cogni i os y la mane a en la que se desempeña en ac i idades especí icas (Tabla 2). Se p e ende elimina las ejecuciones au oma izadas (que ca ecen de un óp imo ni el de conciencia y a ención). Se le debe enseña al pacien e que las ac i idades complejas pueden descompone se en pasos simples has a log a el obje i o úl imo que es la inalización de la ac i idad compleja. Pa a in e eni la solución P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 32  Le odopa: Es p ecu so a de la dopamina, que se con ie e más a de en no epine ina. En combinación con isio e apia mejo a la ecupe ación uncional (Pekna y cols., 2012).  Niacina: Eje ce e ec os sob e la angiogénesis, a e iogénesis y aumen a el c ecimien o y la plas icidad sináp ica, además del c ecimien o del axón. En es udios con a as se ha demos ado que mejo an la es au ación uncional as adminis a lo 24 ho as después del daño neu onal (Cui y cols., 2010).  Inosina: Nucleó ido que mejo a la capacidad de las neu onas pa a o ma conexiones en el lado con ala e al (Zai y cols., 2009). 4.6.5. USO DE CÉLULAS MADRE COMO TERAPIA TRAS UNA LESIÓN CEREBRAL La e apia con células mad e puede supone una opo unidad po encial de omen a la ecupe ación uncional en pacien es con daño adqui ido. Hoy en día se encuen a en ase de expe imen ación, ya que aún no se ha conseguido un buen ni el de segu idad (Loubinoux y cols., 2014). La e icacia del a amien o con células mad e pa a la ecupe ación uncional ha sido e aluada en di e sos es udios con animales que su ie on un ACV, en los que se ha demos ado la capacidad e apéu ica de es e a amien o (Pekna y cols., 2012). Así, un es udio ealizado con oedo es, demos ó una ecupe ación uncional de las ex emidades después de asplan a células mad e plu ipo en es inducidas (iPSCs). Es as células, de i adas de células somá icas de adul os, se di e encia on en neu onas madu as y se in eg a on en los ci cui os del animal ecep o (Oki y cols., 2012). O o es udio en el que se asplan a on células mad es mesenquimales (MSC) en el luga de la lesión ambién demos ó mejo as uncionales en animales con ACV (Ecke y cols., 2013; Zhang y Chopp, 2013). La adminis ación de células mad e 24 ho as después de la inducción de ACV en animales demos ó en un es udio ecien e una mejo a en el esul ado uncional espec o a la adminis ación a día, demos ando que el iempo de aplicación as la lesión ambién es impo an e. Aunque en meno núme o, ambién exis en es udios en humanos con células mad e en pacien es con ACV con esul ados espe anzado es. Así, po ejemplo, un es udio en 12 suje os con ACV demos ó la iabilidad y segu idad del uso de células mad e au ólogas cul i adas en sue o de los p opios pacien es (Honmou y cols., 2011). Es un pensamien o ex endido, el que es as mejo as uncionales expe imen adas as es os daños adqui idos sean debidas p incipalmen e a la libe ación de ac o es ó icos po pa e de las células mad es, los cuales ienen capacidad de es imula la plas icidad ce eb al as un ACV, y no a la me a sus i ución neu onal (Caleo, 2015). La in eg ación de las células P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 33 mad e a o ece los p ocesos de angiogénesis, sinap ogénesis y la plas icidad dend í ica (Zhang y Chopp, 2009). Además pe mi en el eclu amien o de células, el aumen o de neo ascula ización e inhiben la apop osis en la zona de penumb a(Bliss y cols., 2007; Zhang y cols., 2011). La e apia con células mad e es un campo muy p ome edo que se encuen a ac ualmen e en in es igación. A pesa de que hay muchos es udios p ome edo es, es necesa io ene p ecaución con es e ipo de e apia, ya que las conexiones o madas pueden no ene e ec o o pueden disminui la unción que se p e endía es au a (Loubinoux y cols., 2014). P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 34 5. CONCLUSIONES 1. En los úl imos años ha adqui ido especial ele ancia el es udio y a amien o de las en e medades conocidas como Daño Ce eb al Adqui ido debido p incipalmen e a su al a p e alencia en la sociedad occiden al. Es e g upo de en e medades se o iginan p incipalmen e po acciden es ce eb o ascula es (ic us) o auma ismos c aneoence álicos y causan en el indi iduo un de e io o neu ológico pe manen e espec o a la si uación p e ia, lo que condiciona un menoscabo de su capacidad uncional y de su calidad de ida. 2. Nues o ce eb o p esen a una al a capacidad plás ica, no sólo du an e el desa ollo emb iona io o como esul ado del ap endizaje sino ambién du an e la e apa adul a. Así, as una lesión ce eb al, nues o o ganismo pone en ma cha una se ie de mecanismos que implican modi icaciones a ni el molecula , celula y a ni el ce eb al y que p oducen cambios en las es uc u as ce eb ales y en la conec i idad en e las mismascon el in de compensa una lesión y ecupe a la uncionalidad de la zona a ec ada. 3. La compensación in e modal, a p io i un p ocedimien o que pa ece se bene icioso, puede ene consecuencias nega i as sob e el pacien e, dependiendo del es ado y ca ac e ís icas p opias del indi iduo y de la lesión que p esen e. Así, si lo que ap emia es es au a la unción o iginal, los mé odos e apéu icos deben i en ocados a es e in; po el con a io, si el daño adqui ido es an g a e que imposibili a la ecupe ación de la unción p imi i a, se deben es imula los mecanismos compensa o ios que eclu en el ejido ne ioso uncional pa a ob ene un mayo endimien o en cuan o a o as capacidades. 4. El es udio y el en endimien o de es os mecanismos de plas icidad neu onal, así como las nue as écnicas de neu oimagen es án pe mi iendo desa olla nue as es a egias e apéu icas más segu as, e icaces y adap adas a las necesidades de cada pacien e que mejo en la ecupe ación uncional de los mismos. P ocesos de plas icidad ce eb al en pacien es con daño adqui idoBlanca Es he Má quez No iego 35 BIBLIOGRAFÍA Aguila F. ¿Es posible la es au ación ce eb al? Mecanismos biológicos de la plas icidad neu onal. Plas & Res Neu ol. 2003; 2(2): 143-152. Ala y F, Duque e M, Golds ein R, Elaine-Chapman C, Voss P, La Buissonniè e-A iza V e al. 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