Impacto de la realización de sesiones interniveles en la detección, diagnóstico y tratamiento de la hepatitis B

! ! 1! ! UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA “Impac o de la ealización de sesiones in e ni eles en la de ección, diagnós ico y a amien o de la hepa i is B” TESIS DOCTORAL Ma ía Ángeles O e o Fe nández Se icio de Ca e a y O e a de Se icios a UGCs Subdi ección de Accesibilidad y Con inuidad Asis encial Di ección Gene al de Asis encia Sani a ia y Resul ados en Salud Oc ub e 2015 ! ! 2! ! D. MANUEL ROMERO GÓMEZ, CATEDRÁTICO DE MEDICINA DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA CERTIFICA: Que la Tesis Doc o al que lle a po í ulo: “Impac o de la ealización de sesiones in e ni eles en la de ección, diagnós ico y a amien o de la hepa i is B”, p esen ada po D a Ma ía Ángeles O e o Fe nández pa a op a al g ado de Doc o , ha sido ealizada en el Depa amen o de Medicina de la Facul ad de Medicina de la Uni e sidad de Se illa. Re isado el ex o, doy mi con o midad pa a su p esen ación y de ensa pa a op a la g ado de Doc o po la Uni e sidad de Se illa. Fdo. P o . Manuel Rome o Gómez Di ec o de la Tesis 5 de Oc ub e de 2015 ! ! 3! ! D. JOSÉ VILLAR ORTIZ, CATEDRÁTICO DE MEDICINA DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA CERTIFICA: Que la Tesis Doc o al que lle a po í ulo: “Impac o de la ealización de sesiones in e ni eles en la de ección, diagnós ico y a amien o de la hepa i is B”, p esen ada po D a Ma ía Ángeles O e o Fe nández pa a op a al g ado de Doc o , ha sido ealizada en el Depa amen o de Medicina de la Facul ad de Medicina de la Uni e sidad de Se illa. Re isado el ex o, doy mi con o midad pa a su p esen ación y de ensa pa a op a la g ado de Doc o po la Uni e sidad de Se illa. Fdo. José Villa O iz Tu o de la Tesis 5 de Oc ub e de 2015 ! ! 4! ! ÍNDICE' INTRODUCCIÓN*...............................................................................................................................*5! ETIOLOGIA*.......................................................................................................................................*11! HISTORIA*NATURAL*DE*LA*HEPATITIS*B*..............................................................................*13! EPIDEMIOLOGIA*............................................................................................................................*20! LA*FORMACIÓN*EN*ATENCIÓN*PRIMARIA*............................................................................*26! JUSTIFICACIÓN*DEL*TRABAJO*...................................................................................................*33! HIPÓTESIS*Y*OBJETIVOS*.............................................................................................................*35! METODOLOGÍA*Y*PLAN*DE*TRABAJO*.....................................................................................*36! SESIONES!FORMATIVAS!EN!CENTRO!DE!SALUD!.........................................................................................!38! DETERMINACIONES!BIOQUÍMICAS!Y!VIROLÓGICAS!....................................................................................!38! PROCESADO!DE!DATOS!Y!ANÁLISIS!ESTADÍSTICO!......................................................................................!39! CÁLCULO!DEL!TAMAÑO!MUESTRAL!..............................................................................................................!40! PRESENTACIÓN*DEL*PROGRAMA*FORMATIVO*EN*HEPATITIS*B:*CONCIENCIACIÓN* Y*FORMACIÓN.*DETECCIÓN*Y*DERIVACIÓN.*.........................................................................*41! RESULTADOS*..................................................................................................................................*51! DETECCIÓN!DE!AGHBS!EN!LA!POBACIÓN!ATENDIDA:!IMPACTO!DE!LAS!SESIONES! INTERNIVELES!............................................................................................................................................!51! DERIVACION!DE!PACIENTES!DESDE!ATENCION!PRIMARIA!A!CONSULTAS! HOSPITALARIAS!.........................................................................................................................................!59! TASA!DE!DERIVACIÓN!EFECTIVA:!PACIENTES!DERIVADOS!Y!ATENDIDOS!EN! CONSULTAS!HOSPITALARIAS.!..............................................................................................................!66! PERFIL!DEL!PACIENTE!CON!AGHBS!POSITIVO!..................................................................................!70! DISCUSIÓN*.......................................................................................................................................*78! CONCLUSIONES*..............................................................................................................................*91! BIBLIOGRAFÍA*................................................................................................................................*93! ! ! ! 5! ! RESUMEN Obje i os: Conoce el impac o de la ealización de sesiones in e ni eles en e a ención p ima ia y a ención hospi ala ia en hepa i is B sob e la asa de de ección de hepa i is B, la asa de de i ación y la asa de de i ación e ec i a. Mé odos: Se incluye on los 26 cen os de salud o consul o ios del á ea del Hospi al Uni e si a io de Valme, se ealiza on sesiones in e ni eles de hepa i is B en 14 cen os y no pa icipa on 12 de ellos. Las sesiones consis ie on en una discusión de 45 minu os sob e hepa i is B du an e la o mación con inuada en los cen os de salud. Se analizó la asa de de ección de casos de AgHBs po población a endida y año, la asa de de i ación y la asa de de i ación e ec i a. Se ealizó análisis uni a ian e y mul i a ian e de los ac o es que in luencia on la asa de de ección, de i ación y de i ación e ec i a median e eg esión logís ica. Resul ados: En e 2008 y 2012 se solici a on 32203 se ologías y esul a on posi i as en cen os sin pa icipación (n=29;0,6%), en cen os con una sesión (n=120;0,78%) y con dos o más sesiones (n=134;1,07%);p<0.001. Los ac o es que in luye on en la asa de de i ación ue on la adicción ac i a y la exis encia de da os de hepa opa ía c ónica. Las sesiones in e ni eles ue on la a iable independien e de p edicción de de i ación e ec i a (O.R. 1,93;IC95%:1.002-3.699);p=0,049. El pe il del pacien e con AgHBs posi i o es a ón de edad en e 45 y 60 años, AgHBe nega i o y con da os de en e medad hepá ica con indicación de a amien o en una cua a pa e de los pacien es. Se indicó a amien o en el 60% de los casos con da os suges i os de en e medad hepá ica y eplicación i al signi ica i a. Conclusiones: Las sesiones in e ni eles de hepa i is B mejo an la asa de de ección de casos y la asa de de i ación e ec i a. La implemen ación de es e ipo de sesiones pod ía edunda en mejo es esul ados en salud. ! ! 6! ! INTRODUCCIÓN' ! La in ección po el i us de la hepa i is B (VHB) cons i uye en la ac ualidad la causa más común de hepa i is c ónica en el mundo. La o ganización mundial de la salud es ima que unos 2.000 millones de pe sonas han enido con ac o con el i us y más de 350 millones de pe sonas son po ado as del AgHBs, lo que supone un 5% de la población mundial. La en e mdad hepá ica po i us B aba ca un amplio espec o clínico que a desde el es ado de po ado inac i o a la hepa i is c ónica, ci osis y ca cinoma hepa ocelula (CHC). Se es ima que las complicaciones de la hepa i is B son esponsables de más de un millón de mue es cada año en el mundo1. En España, la p e alencia es imada de po ado es de AgHBs es á po debajo del 1% (0,80%- 0,90%), de o ma que se asume que unas 80.000 pe sonas padecen hepa i is c ónica po i us B, cons i uyendo la cua a causa de en e medad hepá ica as la hepa i is C, la es ea ohepa i is no alcohólica y la en e medad hepá ica c ónica e ílica. Según da os del Minis e io de Sanidad en su úl ima e isión de Indicado es de Salud 2013, la inco po ación de la decla ación de los di e en es ipos de hepa i is a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica u o luga en la segunda mi ad de los años 90. Desde en onces, la decla ación de casos de hepa i is B pe mi e comp oba una endencia descenden e has a 2004, inc emen ándose el núme o de casos decla ados de hepa i is B has a 2008 y a pa i de ese año se ap ecia de nue o una endencia descenden e. En España, de 2008 a 2012 el núme o de casos de hepa i is B decla ados pasó de 2,3 a 1,3 casos po 100.000 habi an es y año. En Andalucía, la asa se inc emen ó lige amen e desde 2004 a 2008 (de 1,1 a 1,7 casos/100.000 hab/año), obse ándose igualmen e un descenso paula ino de 1,7 a 1,4 casos/100.000 hab/año en el año 2012. La siguien e igu a e leja los cambios en la asa de ! ! 7! ! decla ación de hepa i is B en España y en Andalucía2. Fuen e: In o mación y Es adís icas Sani a ias 2014. Minis e io de Sanidad, Se icios Sociales e Igualdad. El co ec o diagnós ico se ológico de la hepa i is B se basa en la de ección del an ígeno de supe icie del i us de la hepa i is B (AgHBs), de o ma que su posi i idad debe pone en ma cha un es udio de alo ación de la eplicación i al (medición de la ca ga i al po PCR) y del daño hepá ico ( alo ación de la in lamación y la ib osis) encaminados a selecciona la mejo opción e apéu ica an i i al, como eno o i o en eca i , que aunque no consiguen la cu ación comple a de la en e medad, pe mi en el con ol pe sis en e de la i emia en la p ác ica o alidad de los pacien es3, así como una meno p og esión de la ib osis hepá ica, e i ando el desa ollo de ci osis y disminuyendo el iesgo de desa olla un cánce de hígado4. En cambio, en los pacien es con AgHBs nega i o se desca a la exis encia de in ección c ónica po i us B. Así ambién, en pacien es po ado es de an icue pos en e al an ígeno de supe icie (an i-HBs) podemos con i ma la cu ación de la in ección. La o a p o eína i al que gene a la apa ición de an icue pos es la p o eína 0! 1! 2! 3! 4! 5! 2005! 2006! 2007! 2008! 2009! 2010! 2011! 2012! Hepa i is!B!( asa!de!casos!decla ados!po !100mil! habi an es! España! Andalucía! ! ! 8! ! del co e, que se exp esa en el núcleo de los hepa oci os pe o no se sec e a, aunque pe mi e la sín esis de an icue pos con al a u ilidad diagnós ica, de ipo IgM (an iHBc- IgM) que con i man la exis encia de hepa i is aguda po i us B o en casos excepcionales un episodio de eac i ación in lama o ia en pacien es con hepa i is c ónica po i us B. Los an icue pos de ipo IgG, en cambio, son ma cado es de con ac o pasado con el i us B, independien emen e del esul ado de esa in ección, ya que es á p esen e an o en pacien es que alcanzan la cu ación como en casos de en e medad c ónica. El an ígeno e del i us de la hepa i is B (AgHBe) no es más que un con o mación idimensional di e en e de la p o eína del co e que expone di e en es á eas an igénicas y pe mi e la sín esis de an icue pos an i-Hbe, ca ac e ís icos de la hepa i is c ónica B AgHBe-nega i o y ambién de los pacien es en ase de esolución de la en e medad, en los que as el cese de la eplicación i al se p oduce la se ocon e sión-e, es deci la apa ición de an iHBe al iempo que se nega i iza el AgHBe. ! ! 9! ! Es po ello, y po la impo ancia que la de ección de la in ección iene en el ul e io desa ollo de la en e medad, que en el p esen e es udio abo da emos el análisis del impac o de la celeb ación de seiones in e ni eles a ención p ima ia- a ención hospi ala ia en o mación con inuada en los cen os de salud y la búsqueda ac i a de la hepa i is B en las consul as de a ención p ima ia. En el Anexo I se incluye el P o ocolo de Vigilancia de Hepa i is B de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica5 que incluye la desc ipción de la en e medad, igilancia, medidas de Salud Pública incluida la acunación y la in e p e ación de la se ología básica que se expone en la siguien e abla. In e p e ación de la se ología de la Hepa i is B ! ! 16! ! poco sensibles o ‹105 copias/ml po PCR y los alo es de ALT pueden man ene se den o del ango no mal. Los episodios de exace bación dan luga a la p og esión de la lesión y al posible desa ollo de ci osis. Di e sos es udios mos a on que los pacien es HBeAg nega i o e olucionan a ci osis más que los HBeAg posi i o. En o os casos, la e olución es más a o able con la gos pe íodos de iempo en los que la en e medad se man iene quiescen e, con ni eles de ADNVHB ‹105 copias/ml y ci as de ALT in e io es a 2 eces el VSN. Pueden p esen a episodios de exace bación, pe o menos ecuen es, y la p og esión his ológica es más len a. Du an e los pe iodos de emisión no se pueden dis ingui es os pacien es de los po ado es inac i os, sal o median e la ealización de una biopsia pa a alo a la lesión hepá ica. Po ello, es necesa io un seguimien o p olongado y ecuen e de los pacien es con in ección c ónica po VHB pa a consegui un diagnós ico co ec o. Tabla 1. Fases de la in ección c ónica po VHB HBsAg HBeAg ADNVHB (copias/ml) ALT His ología Tole ancia inmune Posi i o Posi i o ≥105 No mal No mal o cambios mínimos HC HBeAg posi i o Posi i o Posi i o ≥105 Ele ada Hepa i is c ónica HC HBeAg nega i o Posi i o Nega i o ≥105 ó ‹105 Ele ada o no mal Hepa i is c ónica Po ado inac i o Posi i o Nega i o ‹105 No mal Lesiones esiduales Respec o a la his o ia na u al de la in ección c ónica po el VHB, la edad de adquisición p edice cla amen e la e olución a dicha c onicidad: 90% después de ! ! 17! ! in ección pe ina al, 30 % si se adquie e en e 1 y 5 años e in e io al 5% en adul os inmunocompe en es. De odas las ases que en el p oceso de la hepa i is B c ónica podemos encon a , es la hepa i is c ónica AgHBe nega i o la o ma más ecuen e en España, siendo en ella mayo la p og esión a ci osis, con una asa anual de 8-10% en e al 2- 5% en la hepa i is c ónica HBe posi i o. La eplicación i al cons i uye el p incipal ac o p edic o de p og esión a ci osis. Así, los pacien es con ADN-VHB in e io a 2000UI/ml p esen an escaso iesgo de desa olla ci osis, co elacionándose igualmen e con el iesgo de desa olla CHC , que se inc emen a con ni eles de ADN-VHB supe io es a 2000UI/ml. ! ! 18! ! En di e sos es udios ecien es se ha alo ado el papel de la cuan i icación del an ígeno de supe icie en la ca ac e ización y seguimien o de la hepa i is c ónica po VHB. Los alo es sé icos del an ígeno pueden se ú iles en la moni o ización de la his o ia na u al de la en e medad y en la posible espues a al a amien o, o eciendo una in o mación adicional a la cuan i icación del ADN-VHB. Así, se ha obse ado que a mayo con ol inmune, meno es son los alo es del HBsAg, con lo que los alo es más ele ados se p esen a ían en la ase de ole ancia inmune y los más bajos en los po ado es inac i os, mien as que en la hepa i is c ónica AgHBe nega i o apa ecen alo es in e medios14. En pacien es AgHBe posi i o es posible que pueda se ú il pa a p edeci la p esencia o ausencia de ib osis signi ica i a, pe mi iendo una mejo selección pa a la ealización de biopsia hepá ica. En el caso de pacien es AgHBe nega i o puede con ibui a la di e enciación en e po ado es inac i os y hepa i is c ónica: HBsAg meno de 1000 UI/ml con ADN-VHB meno de 2000 UI/ml iden i ica ía po ado es inac i os con al a p ecisión diagnós ica (94,3% en un es udio ealizado en I alia) así como un mínimo iesgo en ellos de desa olla en e medad o p esen a eac i ación. En un es udio ealizado en Taiwán se obse ó que alo es de HBsAg mayo es a 1000 UI/ml de e minan un iesgo 13,7 eces mayo de desa olla CHC que í ulos meno es a 1000 UI/ml, cumpliéndose es a elación sólo en los HBe nega i o. Po úl imo, pod ía p edeci ambién el acla amien o del HBsAg, que se á más p obable con ci as meno es del an ígeno (en e 12-38% y 36-49% según los es udios pa a í ulos meno es a 100 UI/ml). Pa ece se , en de ini i a, que pacien es con ADN-VHB meno de 2000 UI/ml, ALT no mal y HBsAg meno de 1000 UI/ml ienen un iesgo muy bajo de desa olla en e medad ac i a o CHC, po lo que pod ían espacia se los con oles que gene almen e se ealizan cada 6 meses. Pacien es con alo es HBsAg ! ! 19! ! mayo es de 1000 UI/ml deben se seguidos con con oles ecuen es po el iesgo de eac i ación, e aluando la p esencia de ib osis hepá ica con el in de decidi la ins au ación de a amien o an i i al. El obje i o del a amien o de la hepa i is B es mejo a la supe i encia, e i ando la p og esión de la en e medad y el desa ollo de complicaciones. La se con e sión an i-HBs es sinónimo de eliminación comple a y pe sis en e de la eplicación i al, aunque es e obje i o es á lejos de los e ec os de los a amien os basados en análogos nucleósidos como en eca i o análogos nucleó idos como el eno o i . La sup esión i al pe sis en e, la se ocon e sión-e y el acla amien o del AgHBs son obje i os alcanzables que impac an posi i amen e en la p og esión de la en e medad. ! ! 20! ! Con espec o a los mé odos se ológicos no in asi os ( ib oTes , ib oScan, ib oSpec , APRI, FIB-4) cons i uyen una he amien a ú il pa a de e mina la p og esión de la ib osis en pacien es con hepa i is B, de modo simila a lo que ocu e en la hepa i is C. La combinación de algunos de es os mé odos , sob e odo ib oTes , con la elas ome ía aumen a la p ecisión y el alo p edic o de la ib osis en es os pacien es. EPIDEMIOLOGIA' Los ac o es de iesgo pa a la ansmisión del VHB es án bien es ablecidos: T ans usión sanguínea an es de 1992, consumo de d ogas po ía pa en e al o no pa en e al, a uajes y pie cings ealizados en condiciones no higiénicas, ansmisión pe ina al, ansmisión sexual, ansmisión nosocomial (pacien es en hemodiálisis), pe sonal sani a io y o as p o esiones de iesgo como bombe os o policías. De en e odos ellos me ece especial mención la ansmisión e ical o pe ina al, po se la o ma más ecuen e y la que de e mina la al a p e alencia del VHB en á eas en las que es endémico ( China y Sudes e Asiá ico) , y po que el 98,5% de los ecién nacidos in ec ados se con ie en en po ado es c ónicos del i us. En caso de mad es po ado as de HBsAg, la posi i idad de HBe Ag ele a en e un 70% y un 90% la posibilidad de in ección en el niño, que end á más de un 90% de posibilidades de c oni ica la in ección. Si la mad e es posi i a pa a HBsAg pe o nega i a pa a HBeAg, el iesgo de in ección pe ina al se educe al 10-40%. El con agio se p oduce en la mayo ía de los casos du an e el pa o. La inmunización sis emá ica de los ecién nacidos e i a ía el iesgo de in ección en la in ancia emp ana de los no in ec ados al nace . Los hijos de mad es ! ! 21! ! con hepa i is B c ónica deben ecibi acuna y gammaglobulina especí ica. Es udios ecien es apoyan, además, el a amien o con análogos de nucleósidos de ca ego ía B ( elbi udina y eno o i ) a pa i de la semana 26-28 de ges ación pa a p e eni la ansmisión, especialmen e en pacien es con ele ada ca ga i al. La p e ención de la hepa i is B debe ealiza se median e acunación, que ha de se uni e sal en ecién nacidos y p eadolescen es , g upos de iesgo y pacien es en hemodiálisis. Los alo es de an i-HBs supe io es a 10 UI/ml as la acunación ga an izan p o ección p olongada , po lo que , en gene al, no es necesa io adminis a dosis de ecue do, incluso po debajo de es a ci a en adul os inmunocompe en es sin en e medades c ónicas, que si hab ía que ealiza en inmunodep imidos. Es ambién impo an e implemen a p og amas de acunación en inmig an es p oceden es de zonas de al a endemicidad, pudiendo así mismo se ú il en pacien es con hepa i is c ónica po i us C no inmunes en e al VHB. La máxima p e alencia de la hepa i is B se egis a en el Á ica subsaha iana y Asia o ien al. En esas egiones, la mayo pa e de las in ecciones po el i us de la hepa i is B se p oducen en la in ancia, y en e el 5 y el 10% de la población adul a es á in ec ada de o ma c ónica. También hay asas ele adas de in ección c ónica en la cuenca del Amazonas y en el su de Eu opa o ien al y cen al. Se calcula que en e un 2 y un 5% de la población del O ien e Medio y el subcon inen e indio padece in ección c ónica. En Eu opa occiden al y Amé ica del No e la in ección c ónica a ec a a menos del 1% de la población. La O ganización Mundial de la Salud es ima en 2.000 millones el núme o de pe sonas in ec adas po el i us de la hepa i is B (VHB) en el mundo, con 350 millones de in ecciones c ónicas, lo que supone una p e alencia de algo más del 5% de la población mundial15. El espec o de la en e medad c ónica es muy a iable, y aba ca desde el po ado inac i o a pacien es ! ! 22! ! con hepa i is c ónica, ci osis y ca cinoma hepa ocelula (CHC). España adicionalmen e se ha clasi icado en e los países de endemicidad in e media (p e alencia de HBsAg en e el 2 y el 7% de la población gene al)16. Sin emba go, desde la in oducción de la acuna en el calenda io de acunaciones del Sis ema Nacional de Salud en la década de 1980, la incidencia de la hepa i is B ha disminuido no ablemen e. Los da os de un es udio ealizado en Ca aluña señalan que la p e alencia de an iHBc y de HBsAg ha descendido del 15,6 y 1,5%, espec i amen e, en 1989 al 8,7 y 0,7%, en 2002, si uándonos en e los países de baja endemicidad17. En los úl imos 10 años el núme o de inmig an es en nues o país ha aumen ado, ep esen ando en la ac ualidad el 12,2% de la población o al española; un 25% de ellos p oceden de á eas geog á icas (Á ica subsaha iana, Eu opa del Es e y Sudes e asiá ico) de al a endemicidad (p e alencia de HBsAg igual o supe io al 8%). En una e isión bibliog á ica publicada en no de 2014 en la Re is a Española de Salud Pública se analizó el impac o que la inmig ación p oceden e de países con ele ada endemia pueda ene en la p e alencia de hepa i is c ónicas í icas en España. Se analiza on 19 a ículos o iginales sob e in ección po los i us B y C en población inmig an e de Ibe oamé ica , Á ica, Asia y Eu opa del Es e, desa ollados en España en e los años 1998 y 2012. En un a ículo que analizaba la si uación de muje es emba azadas se encon ó an ígeno de supe icie del VHB en el 1,1% de las muje es españolas y en el 2% de las ex anje as, con mayo es asas en las de o igen asiá ico (10,9%) y las p oceden es de Eu opa del Es e (4,2%). En gene al, se encon ó una ecuencia ele ada de po ado es c ónicos de in ección po VHB en inmig an es p oceden es de zonas de al a endemicidad. En un es udio ecien e [Calleja e al, REED 2015], el 53% de los nue os casos de hepa i is c ónica B co espondían a ! ! 23! ! pe sonas inmig an es, lo que hace necesa ia una in e ención p io i a ia en es as poblaciones. No se dispone de una uen e de in o mación iable sob e la e olución de la p e alencia de la in ección po el VHB. El sis ema de En e medades de Decla ación Obliga o ia incluye la hepa i is B pe o an o la cobe u a como su alidez son pa ciales. Los da os disponibles en el Bole ín Epidemiológico Semanal de 2010 ecogen un o al de 865 casos no i icados en nues o país, lo que supone una incidencia acumulada de casos sospechosos del o den de 1,9 po 100.000 habi an es y año18. Debido a la laxi ud de los da os epo ados, se equie en in e enciones epidemiológica o denadas pa a conoce el nume o de casos nue os de hepa i is B, sepa ando los casos de hepa i is aguda B con in ección ecien e de los casos no diagnós icados de hepa i is c ónica B con un episodio de eac i ación. Pa a conoce la p e alencia eal de la in ección po el VHB son necesa ios es udios de c ibado se ológico, es deci , de e minaciones de los ma cado es i ales (HBsAg, an iHBc y an iHBs) en poblaciones amplias. ! ! 24! ! En nues o medio, la mayo ía de los da os de p e alencia de la in ección po los i us de la hepa i is se ha ob enido a pa i de poblaciones de donan es de sang e olun a ios, muje es emba azadas o g upos de al o iesgo como abajado es de ins i uciones sani a ias y adic os a d ogas po ía pa en e al. Las ca ac e ís icas especiales de es as poblaciones, en cuan o a edad, sexo, ni el socioeconómico y p ocedimien o de selección, de e minan que no esul en ep esen a i as de la población gene al. Exis en pocos es udios, an o en nues o medio como en el es o del mundo, ealizados median e écnicas álidas de c ibado en la población gene al que pe mi an ob ene da os iables sob e la p e alencia eal de los i us de la hepa i is Po o a pa e, la mayo ía de los es udios de p e alencia de hepa i is en población gene al no incluye da os sob e el po cen aje de pacien es po ado es con alo es sé icos de ec ables de ADNVHB ni las concen aciones sé icas de ansaminasas de la población a ec ada. El conocimien o de es os da os indica la p opo ción de ! ! 25! ! po ado es con un g ado de con agiosidad signi ica i o, así como el g ado de ac i idad de la hepa opa ía que de e mina la in ección i al19. ! ! 32! ! pa a ello es necesa io la de ección y el diagnós ico de la hepa i is B. La acunación uni e sal, a pa i de 1983 pa a hijos de mad es AgHBs posi i as y a pa i de 1990 pa a odos los ecién nacidos, ha hecho que la p e alencia de hepa i is B en jó enes sea ce cana al ce o, pe o en adul os mayo es de 45 años sigue habiendo una p e alencia en o no al 2%, y es ese g upo de pe sonas el que es án en mayo iesgo de su i las complicaciones de la hepa i is B. Po odo ello, una ez sol en ado el p oblema del diagnós ico, las écnicas de Elisa y de PCR es án al alcance de cualquie labo a o io en nues o País, y la posibilidad de consegui una sup esión i al man enida en casi odos los pacien es sin apenas e ec os ad e sos, hacen más impo an e si cabe la implan ación de p og amas que pe mi an la de ección de la hepa i is B an es de que apa ezcan las complicaciones de la ci osis hepá ica o el cánce de hígado. La de ección pasa po la pa icipación ac i a de los p o esionales de a ención p ima ia y pa a ellos supone una sob eca ga añadida a su ingen e a ea dia ia ene en men e la necesidad de solici a se ología en e a la hepa i is B a pe sonas en iesgo de padece es a en e medad. La o mación es una pieza cla e en es e p oceso de concienciación y abajo en equipo, de ahí que compa i sesiones o ma i as, con e idas en o os de discusión pueda omen a la de ección de nue os casos de hepa i is B, ya sea po pe enece a amilias con algún miemb o AgHBs posi i o o po habe es ado expues o a si uaciones de iesgo como las elaciones sexuales sin p o ección, homb es que ienen sexo con homb es, el consumo de d ogas po ía pa en e al, hemodiálisis o la pe enencia a g upos é nicos de al a p e alencia. El obje i o undamen al de es a esis es analiza el impac o de sesiones o ma i as en a ención p ima ia en la asa de de ección de hepa i is B, la asa de de i ación a la consul a hospi ala ia del p oceso hepa i is í ica y el núme o de pacien es a ados. ! ! 33! ! JUSTIFICACIÓN'DEL'TRABAJO' La ealización de es e abajo se jus i ica en cua o aspec os undamen ales: a) la epidemia de hepa i is B como p oblema de salud de p ime a magni ud po la al a p e alencia y la impo an e mo bimo alidad que gene a; b) Los médicos de a ención p ima ia son la pue a de en ada al sis ema de los ciudadanos y de su o mación depende una ac i ud ac i a que pe mi a la de ección de los casos, su de i ación y la posibilidad de indica a amien os que an aumen ando su e icacia e i ando la p og esión de la en e medad y el desa ollo de complicaciones; c) el diagnós ico de la hepa i is B es di ícil po a a se de una epidemia silenciosa, sin sín omas y en ocasiones sin si uaciones de iesgo conocidas. Aunque se conocen los ac o es de iesgo es muy di ícil pa a un médico de a ención p ima ia man ene una ac i ud expec an e an e cada pacien e pa a in e oga la exis encia de si uaciones de iesgo, de ec ando así posibles casos y es ableceindo un diagnós ico y p opues a e apéu ica adecuada. Po ello es undamen al inc emen a el in e és po es e p oblema de salud basandose en su impo ancia y en las posibilidades de cu ación; d) las opciones e apéu icas han mejo ado sus ancialmen e el manejo de la hepa i is B, el a amien o con En eca i o Teno o i , dos á macos de uso o al, muy segu os y al amen e e icaces, consigue asas de sup esión i al man enida ce canas al 100% a los 5 años de a amien o. La posibilidad de cu a o con ola es as en e medades depende po an o de su diagnós ico y a amien o p ecoz y es en ese pun o donde el médico de a ención p ima ia juega un papel undamen al. Po an o, el análisis del impac o de una in e ención o ma i a en a ención p ima ia en hepa i is i ales en la asa de de ección de hepa i is B puede se muy ú il en la oma de decisiones u u as sob e la o mación médica con inuada en a ención p ima ia en es a y o as á eas de conocimien o. Además, pod ía edunda en una ! ! 34! ! mejo a de las elaciones in e ni eles que p opicien un in e cambio de conocimien os, ideas, de inición de ecu sos compa idos y la o denación de la con inuidad asis encial de o ma que el cuidado del pacien e sea un con inuum donde desde el p ime con ac o con el sis ema a a és de la a ención p ima ia de salud has a el de ini i o diagnós ico y a amien o en consul as hospi ala ias as el abajo conjun o en e ambos ni eles. ! ! 35! ! HIPÓTESIS'Y'OBJETIVOS' Hipó esis: Las sesiones o ma i as in e ni eles en hepa i is í icas en los cen os de salud de a ención p ima ia mejo a á la asa de de ección de hepa i is B. Obje i o p ima io: 1.- Analiza el impac o en la asa de de ección de hepa i is B de la o mación po hepa ólogos de e e encia en los equipos de a ención p ima ia de salud. Obje i o secunda io: 1.-Analiza la epidemiología de las hepa i is i ales B: P e alencia de in ección B po g upos de edad, sexo, amilia, inmig ación y g upos é nicos. 2.- Fac o es que a ec an a la asa de de i ación de hepa i is i ales de A ención p ima ia a A ención Hospi ala ia. 3.- Tasa de de i ación e ec i amen e ealizada (pacien es e ec i amen e a endidos en consul as hospi ala ias as la de i ación). 4.- Análisis de las ca ac e ís icas bioquímicas, i ológicas y se ológicas de los pacien es de i ados. ! ! 36! ! METODOLOGÍA'Y'PLAN'DE'TRABAJO' Los cen os de salud del Dis i o Sani a io Su de Se illa que pa iciopa on en el p oyec o se selecciona on en unción de su disponibilidad pa a la celeb ación de sesiones de o mación con inuada in e ni eles, conside ando dispe sión geog á ica, disponibilidad del pe sonal en ho a io labo al y posibilidad de llega a acue do con los esponsables de o mación con inuada o di ec o es de cada unidad. No se plani ica on sesiones in e ni eles en 12 consul o ios o cen os de salud que a endían a un o al de 81.516 habi an es con una dispe sión geog á ica equilib ada con los o os g upos. En sie e cen os de salud que a endían a una población de 141.348 ciudadanos se plani icó una sesión in e ni eles y en o os sie e que a endían a 125.805 habi an es dos o más sesiones. La dis ibución se mues a en la abla. Cen os con más de una sesión in e ni eles Población 21885 CAP San Hila io (Dos He manas B) 32.912 21122 CAP Dos He manas A Doña Me cedes 18.539 21124 CAP San a Ana (Dos He manas C) 12.491 22855 CAP Los Mon ecillos 15.236 22856 CAP Las Po adas 7.946 21008 CAP Don Paulino Ga cía Donas 27.717 21717 CAP Campo las Bea as 10.964 TOTAL 125.805 ! ! 37! ! Cen os con una sesión in e ni eles Población 21040 CAP A ahal 19.197 21065 CAP Las Cabezas de San Juan 15.477 22924 CAP los Palacios San Isid o 16.898 21207 CAP Mo ón San F ancisco 16.814 22247 CAP N a. S a. de las Nie es 18.501 21522 CAP N a.S a. de la Oli a 27.869 22097 CAP Leb ija N a. S a. del Cas illo 26.592 TOTAL 141.348 Cen os no pa icipan es en sesiones in e ni eles Población 21823 CAP Co ipe 1.087 21842 CAP El Cue o 8.912 22144 CAP Las Ma ismillas 1.244 22190 CAP Mon ellano 7.086 22259 CAP Pa adas 6.959 22293 CAP Pinzón 652 22317 CAP P una 2.398 22488 CAP El T obal 863 22618 CAP Ma ibáñez 939 22760 CAP El Rancho 11.377 21401 CAP Mai ena del Alco 21.339 21014 CAP El Viso del Alco 18.660 TOTAL 81.516 ! ! 38! ! Sesiones'Fo ma i as'en'Cen o'de'Salud' Las sesiones o ma i as en de ección y de i ación de hepa i is B se p og ama on en 14 cen os de salud. Se lle a án a cabo, según se acue do en e el esponsable de o mación con inuada y el esponsable de hepa ología hospi ala ia, en el ho a io habi ualmen e es ablecido en los cen os de 14 a 15 ho as. El con enido de la sesión e só sob e las p incipales ías de asmisión de la hepa i is B, haciendo especial hincapié en el papel de la ansmisión pe ina al jun o a la asmisión sexual y pa en e al. Se plan ea on las ías más agiles de de i ación o e ando huecos en las agendas de las consul as hospi ala ias pa a ci a di ec a desde el cen o de salud. Se ealizó un alle pa a esal a las habilidades en la sospecha y de ección de la hepa i is B y mecanismos adminis a i os de de i ación. Se desa olla on 21 sesiones a lo la go del O oño de 2010, a ca go de seis hepa ólogos de la Unidad de Ges ión Clínica de En e medades Diges i as del Hospi al Uni e si a io de Valme. Se con abiliza on 243 asis encias, con una media de 12,7 p o esionales po sesión in e ni eles. De e minaciones'bioquímicas'y' i ológicas' Las de e minaciones bioquímicas y i ológicas se ealiza on de o ma cen alizada en el labo a o io del Hospi al Uni e si a io de Valme. El an ígeno de supe icie del i us B (AgHBs) se de e minó median e écnica de ELISA especí ica pa a la de ección de an ígeno de supe icie de la Hepa i is B (HBsAg), u ilizando un an icue po an i-HBsAg en ase sólida, que se une al an ígeno p esen e en el sue o del pacien e. En los pacien es con AgHBs posi i o se ecogie on los da os de edad, sexo, cen o de salud de p ocedencia, país de o igen, se ología comple a (AgHBs, AgHBe, ! ! 39! ! an iHBc-IgG, an iHBe), geno ipo i al, ca ga i al, an i VHC, an iVIH, pe il hepá ico (AST, ALT, FA, GGT), glucemia y plaque as. La exis encia de ib osis hepá ica en pacien es con AgHBs posi i o se de e minó median e el cálculo del índice AST/Plaque as (Índice APRI). Es e índice consis e en calcula el cocien e en e el núme o de eces que es á ele ada la AST y el ecuen o en miles plaque as mul iplicado po 100. Un esul ado in e io a 0,5 desca a ib osis y mayo de 2 con i ma ci osis hepá ica, po lo que pe mi e de mane a some a clasi ica a los pacien es según la ib osis23. P ocesado'de'da os'y'análisis'Es adís ico' Los da os se incluye on en una base de da os Excel ex aída di ec amen e de los egis os de la Unidad de Mic obiología del Hospi al Uni e si a io de Valme. Se elimina on los esul ados duplicados y e óneos. La base de da os depu ada se expo ó al p og ama SPSS 20.0 pa a su análisis es adís ico. Las a iables cuali a i as se compa a on median e Chi-cuad ado y las cuan i a i as median e el cálculo del coe icien e de co elación (Spea man o Pea son según la dis ibución no mal o no de la mues a). La compa ación de a iables cuan i a i as en e a a iables dico ómicas se ealizó median e el es de -s uden o la U-Mann-Whi ney. El análisis mul i a ian e se se lle ó a cabo median e análisis de Reg esión Logís ica bina ia. El ni el de signi icación es adís ica se es ableció en p<0.05. Calculamos el núme o de solici udes de se ología i al B, el núme o absolu o de casos posi i os, la asa de de ección, y la asa de nue os casos/100.000 habi an es/año. La edad, sexo y p ocedencia se conside a on a iables independien es. Po úl imo, el p incipal análisis consis i á en medi el impac o de la ! ! 40! ! ealización de sesiones o ma i as en los cen os de a ención p ima ia en el núme o de solici udes y la asa de nue os casos/100.000 habi an es/año. Calculamos la asa de de i ación de pacien es (núme o de pacien es de i ados/núme o de pacien es de ec ados po 100.000 habi an es y año) y la asa de de i ación e ec i a (núme o de pacien es a endidos en consul as hospi ala ias/núme o de de i aciones e ec uadas po 100.000 habi an es y año). Es udiamos median e análisis uni a ian e y mul i a ian e el impac o de las di e en es a iables socio-demog á icas y clínicas en la asa de de ección, de de i ación y de de i ación e ec i a. Cálculo'del' amaño'mues al' Pa a encon a una di e encia es adís icamen e signi ica i a en e la de ección de in ección po el i us B de la hepa i is en e los dos g upos de es udio (cen o de salud con o mación en e a no o mados) conside ando p e alencias espe adas del 0,5% al 1,8% en hepa i is B, el ca ác e bila e al de la p ueba, un e o α del 5% y una po encia (1-β) del 80%, el núme o mínimo de pacien es pa icipan es en cada g upo ue de 2168. Dada la na u aleza poblacional de nues o análisis, el núme o de pacien es incluidos supe ó ampliamen e el amaño mues al eque ido. ! ! 41! ! PRESENTACIÓN'DEL'PROGRAMA'FORMATIVO'EN'HEPATITIS' B:'CONCIENCIACIÓN'Y'FORMACIÓN.'DETECCIÓN'Y' DERIVACIÓN.' ! ! ! ! 48! ! ! ! 49! ! ! ! 50! ! ! ! 51! ! RESULTADOS' ' DETECCIÓN'DE'AgHBs'EN'LA'POBACIÓN'ATENDIDA:'IMPACTO'DE'LAS' SESIONES'INTERNIVELES' La población a endida en el Á ea de Ges ión sani a ia su de Se illa se con abilizó en 348.669 dis ibuidas en los 26 cen os de salud y consul o ios incluidos. En los cinco años del es udio se analiza on 39,591 solici udes de AgHBs, de las cuales 7.388 e an solici udes epe idas en años an e io es po lo que las de e minaciones solici adas e incluidas en el análisis ue on 32.203 se ologías. Resul a on posi i os 283 de 32.203, lo que supone una asa de posi i idad de AgHBs en las de e minaciones del 0,873%. 0,87%& AgHBs&posi* o& AgHBs&nega* o& se ologías&solici adas&& (n=32.203)&& & AgHBs&posi> o& &(n=283)& Figu a&1.4&Tasa&de&de ección&de&hepa**s&B&(AgHBs&posi* o)& ! ! 52! ! La edad media de los pacien es AgHBs posi i o ue de 43+13 en e a 36+15 en los pacien es no in ec ados; p<0.001. Además, la posi i idad del AgHBs es á cla amen e in luida po la edad, de o ma que en pe sonas jó enes meno es de 30 años la asa ue de 0,4% (45/12033), en e 30 y 45 años del 0,9% (124/13264), de 45 a 60 años 2,0% (92/4697), de 60 a 75 años 1,1% (20/1875) y en mayo es de 75 años 0,4% (2/538);p<0.0001. ! 43+13% 36+15% Figu a%2.0%Dis ibución%de%edad%en%pacien es%AgHBs%posi? o%y%nega? o% Figu a'3.*'Tasa'de'de ección'de'AgHBs'po 'gupos'de'edad'' 0,4%' 0,9%' 2%' 1,1%' 0,4%' 0' 0,5' 1' 1,5' 2' 2,5' <'30' 30*45' 45*60' 60*75' >'75'años' AgHBs& 45/12033'124/13264'92/4697'20/1875'2/538' P<0.0001& g upos'de'edad' %'pacien es'AgHBs'posiG o' ! ! 53! ! La asa en muje es ue signi ica i amen e in e io a la de ec ada en a ones (135/21470;0,6%) s. 148/10.939;1,4%);p<0.0001. La asa anual de de ección de hepa i is B se inc emen ó lige amen e en e el 2008 y el año 2012, aunque no encon amos di e encias signi ica i as en e ambos ex emos. En 2008 se de ec a on 43 casos de 5418 solici udes (0,8%), en 2009 54 casos de 5489 solici udes (1,0%), en 2010 45 casos de 5595 solici udes (0,8%), en 2011 69 casos de 6562 solici udes (1,1%) y en 2012 se de ec a on 72 casos de 9345 (0,8%); p=0.284. En cambio, si se inc emen ó paula inamen e el núme o de solici udes de se ología, especialmen e as los pe iodos o ma i os en 2010, pasando de 45 casos de ec ados en 2010 a 72 casos en 2012 es echamne e ligado al inc emen o del núme o de solici udes de 5.595 en 2010 a 9.345 en 2012. Figu a'4.*'Tasa'de'de ección'de'AgHBs'po 'géne o' 1,40%' 0,60%' 0,00%' 0,40%' 0,80%' 1,20%' 1,60%' HOMBRES' MUJERES' AgHBs& p<0.0001&& 135/21470'148/10939' %&AgHBs&posi/ o& ! ! 54! ! Figu a'5.*'AgHBs:'casos'de ec ados'po 'año' 43' 54' 45' 69' 72' 0' 10' 20' 30' 40' 50' 60' 70' 80' 2008' 2009' 2010' 2011' 2012' AgHBs& años& pacien es&AgHBs&posi0 a&(n)& Figu a'6.*'AgHBs:'solici udes'de'se ología'po 'año' 5418' 5489' 5595' 6562' 9345' 0' 2500' 5000' 7500' 10000' 2008' 2009' 2010' 2011' 2012' AgHBs& años& Solici udes&AgHBs&&(n)& ! ! 55! ! Po úl imo, el ac o que in luyó en la asa de de ección de casos de hepa i is B ue on las sesiones in e ni eles. Los cen os de salud se clasi ica on según el núme o de sesiones en aquellos que no pa icipa on en ninguna sesión (n=12; población: 81.516 ciudadanos), en cen os con una sesión in e ni eles de hepa i is B (n=7; Población a endida 141.348 ciudadanos), y cen os con pa icipación en dos o más sesiones in e ni eles (n=7; población a endida: 125.805 ciudadanos). La asa de de ección de an ígeno de supe icie de hepa i is B esul ó signi ica i amen e meno en los cen os que no pa icipa on en las sesiones in e ni eles (26 casos de ec ados de 4262 solici udes; 0,6%), en compa ación con los cen os que pa icipa on en una sesión in e ni eles de hepa i is B (120 casos de ec ados de 15408 solici udes; 0,8%) y los cen os con dos o más sesiones (134 casos de ec ados de 12533 solici udes; 1,1%), siendo la asa de de ección de hepa i is B signi ica i amen e supe io en los cen os que pa icipa on en las sesiones (p<0.01). Figu a'7.*'Tasa'de'de ección'de'AgHBs'po 'año' 0,8' 1' 0,8' 1,1' 0,8' 0' 0,2' 0,4' 0,6' 0,8' 1' 1,2' 2008' 2009' 2010' 2011' 2012' AgHBs& años& %&pacien es&AgHBs&posi1 a& ! ! 56! ! Tabla 1. Impac o de las sesiones in e ni eles en la de ección de Hepa i is B en A ención P ima ia. Nume o de Sesiones Casos de ec ados Solici udes emi idas Tasa de de ección Población a endida Tasa /105 hab/año Ninguna* 26 4262 0,61% 81.516 6,4/105/año Una 120 15408 0,78% 141.348 16,9/105/año Dos o más* 134 12533 1,07% 125.805 21,3/105/año *P<0.0001 ! ! 57! ! La de ección de nue os casos, el núme o de se ologías solici adas y la asa de de ección se inc emen a on a pa i de la ealización de las sesiones in e ni eles en el año 2010, encon ando di e encias en e los cen os que no pa icipa on en las sesiones en e a los que pa icipa on en una o en más sesiones in e ni eles. El ascenso más llama i o se ap eció en el ul imo año. Figu a'8.*'AgHBs:'casos'de ec ados'po 'año'según'pa 9cipación'en'sesiones' in e ni eles' 6' 3' 1' 8' 11' 16' 25' 20' 31' 28' 21' 26' 24' 30' 33' 0' 5' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 2008' 2009' 2010' 2011' 2012' ! ! 64! ! El análisis mul i a iado con i mó que la sospecha de hepa opa ía como mo i o de solici ud de la se ología (O.R. 14,45 (IC95%:5,93-35,21);p<0.0001 y el año c ecien e de de i ación desde 2008 a 2012 (O.R. 1,77; IC95%: 1,37- 2,29);p<0.0001 ue on las a iables independien es p edic o as de la solici ud de de i ación a consul as de a ención hospi ala ia, mien as que las sesiones in e ni eles especí icas de hepa i is B, la p ocedencia de los pacien es, la edad, el géne o o la pe enencia a pa ejas de he manos con hepa i is B queda on ue a del modelo. 92# 54# 70# 69# 90# 37# 0# 25# 50# 75# 100# HEPATOPATÍA# NO#HP# PORTADOR#INACTIVO# NO#PI# ADICCIÓN#ACTIVA# NO#AA# %De i ación+ P<0.001# Figu a#17.A#AgHBs:#casos#de i ados#según#ca ac e ísNcas#clínicas# P<0.001# p=ns# ! ! 65! ! Figu a'18.+'Análisis'mul2 a iado'(RL)'de'los' ac o es'asociados'con'el' acaso'en'la' de i ación.'' ! ! 66! ! TASA'DE'DERIVACIÓN'EFECTIVA:'PACIENTES'DERIVADOS'Y'ATENDIDOS'EN' CONSULTAS'HOSPITALARIAS.' La asa de pacien es a endidos en consul as hospi ala ias después del diagnós ico de posi i idad del AgHBs ue del 88%, 183 pacien es a endidos de los 207 pacien es de i ados. La posibilidad de se a endidos en consul as hospi ala ias ue mayo en los pacien es au óc onos (160 de 177; 90%) en compa ación con los inmig an es (23 de 30; 77%); p=0.03. Todas las pa ejas de he manos con AgHBs posi i o y de i ados ue on a endidos en consul a hospi ala ia. No se encon ó di e encias po géne o (homb es 85/95; 90% y muje es 98/112; 88%); p=0.65, ni po año de de i ación, en 2008 se a endie on 33 de Figu a'21.+'Tasa'de'a ención'en'consul as'hospi ala ias'de'pacien es'con'AgHBs' posi; o'de i ados'desde'a ención'p ima ia' 87%' 86%' 90%' 86%' 92%' 0%' 25%' 50%' 75%' 100%' 2008' 2009' 2010' 2011' 2012' años% %%pacien es%AgHBs%posi1 o%a endidos% ! ! 67! ! 38 (87%), en 2009 ue on 30 de 35 (86%), en 2010 28 de 31 (90%), en 2011 37 de 43 (86%) y en 2012 se a endie on 55 de 60 casos (92%); p=0.8. En cambio, la pa icipación en las sesiones in e hospi ala ias se asoció con mayo éxi o en la a ención hospi ala ia de los pacien es de i ados. En los cen os sin pa icipación en las sesiones in e ni eles la asa de éxi o en la a ención ue del 67% (16 de 24 casos), en cen os con una sesión in e ni eles de hepa i is B la asa ue del 91% (86/94) simila a la encon ada en cen os con dos o más pa icipaciones en sesiones 91% (81/89); p=0.002. 77" 90" 100" 88" 90" 88" 0" 25" 50" 75" 100" INMIGRANTES" AUTOCTONOS" HERMANOS" NO"HERMANOS" HOMBRES" MUJERES" %"De i ación" P<0.03" Figu a"19.B"AgHBs:"casos"de i ados"según"ca ac e ísNcas"clínicas" p=ns" ! ! 68! ! Figu a'20.+'Tasa'de'de i ación'y'a encion'en'consul as'según'pa :cipación'en'sesiones' in e ni eles'de'hepa::s'B' 67%$ 91%$ 91%$ 0' 25' 50' 75' 100' 'No'pa :cipación' Una'sesión' Dos'sesiones'o'más' De i ación$y$a ención$en$consul as$ P<0.002' 5" 1" 1" 4" 5" 14" 14" 17" 18" 23" 14" 15" 10" 15" 27" 0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 2008" 2009" 2010" 2011" 2012" Figu a"22.2"Tasa"de"a ención"en"consul as"hospi ala ias"de"pacien es"con"AgHBs" posiB o"de i ados"desde"a ención"p ima ia"según"pa Bcipación"en"sesiones" in e ni eles" ! ! 69! ! Po an o, los ac o es que di icul a on la a ención hospi ala ia e ec i a ue on la p ocedencia de á eas geog á icas de ue a de España, mien as que a o ecie on la asis encia la pa icipación en sesiones in e ni eles de hepa i is B y se miemb o de una amilia con un he mano con AgHBs. En el análisis mul i a ian e, el único ac o independien e p edic o de a ención hospi ala ia en pacien es de i ados ue on las sesiones in e ni eles (0.R.: 1,925: 1,002-3,699); p<0.05. De ección( N=283( De i ación( N=207( A endidos( en(CCEE( Hospi al( N=183( Figu a(23.A(Análisis(mulD a iado(de(los( ac o es(que(influencian(la( asa(de(de i ación(y( a ención(en(consul as(hospi ala ias( ! ! 70! ! PERFIL'DEL'PACIENTE'CON'AgHBs'posi i o'' Se diagnos ica on y de i a on 7 casos de hepa i is aguda B en es os cinco años, odos con hipe ansaminasemia con ci as de ALT > 400 U/L, AgHBs posi i o y an iHBc-IgM posi i o. Todos los casos acla a on la in ección espon áneamen e. Se de ec ó coin ección po el i us de la hepa i is C en 8 pacien es (3%), con el i us de la hepa i is D en 7 casos (2,7%) y con el i us de la inmude iciencia humana en 3 casos (1,1%) y po úl imo en es casos se de ec ó coin ección B+C+D. Tabla 2.- Ca ac e ísi cas epidemiológicas de los apcien es con AgHBs posi i o de ec ados y de i ados. Ca ac e ís icas epidemiológicas n=262 Edad 43,6+19,1 Muje es 133 Homb es 135 (51,5%) Inmig an es 45 (17,2%) Asiá icos 13 (4,9%) A icanos 16 (6,0%) Eu opa del Es e 12 (4,5%) Sudame icanos 4 (1,5%) Au oc onos 223 (83,2% Adicción ac i a 10 (3,8%) De los 262 pacien es po ado es c ónicos de AgHBs no coin ec ados 45 e an ex anje os, 13 de o igen asiá ico, 16 p oceden es de Á ica, 12 de Eu opa del es e y 4 ! ! 71! ! de o igen sudame icano. Se de ec a on 24 pa ejas de he manos con AgHBs posi i o, p oceden es de oda la geog a ía incluida. Tabla 3.- Ca ac e ís icas i ológicas de los pacien es con AgHBs de ec ados y de i ados. Ca ac e ís icas i ológicas (n=262) AgHBe posi i o 18 (6,9%) an iHBc-IgM 7 (2,6%) An i-HBc-IgG 259 (98,9%) An i-HBe posi i o 243 (93,3%) An i-HD 7 (2,7%) An i-VHC 8 (3%) An i-VIH 3 (1,1%) Geno ipo (n=20) A: 40%; D: 55%; G:5% ADNVHB de ec able 260 (99,2%) ADNVHB > 2000 IU/ml 103 (39,3%) Ca ga Vi al media 4,82+1,27 P esen a on AgHBe posi i o 18 casos (6,9%) y an iHBe posi i o 243 casos (92,7%). An iHBc-IgG posi i o en 259 casos (98,9%). Se de ec ó an iHBc-IgM posi i o en 7 casos (2,6%) en ausencia de da os de hepa i is aguda o de eac i ación i ológica. Los sie e casos nega i iza on el an icue po du an e el seguimien o, po lo que pueden conside a se alsos posi i os de la écnica. Se ealizó geno ipado en 20 ! ! 72! ! casos no seleccionados dis ibuyendose en Geno ipo A: 40%, geno ipo D: 55% y Geno ipo G en 1 caso. La cuan i icación del ADN-VHB esul ó posi i a (> 2000 IU/ml) en 94 de 268 casos (35%), con una ca ga i al media de 4,82 logIU/ml+1.27 logIU/ml, en e 3,3 logIU/ml y 8,0 logIU/ml. Se alo ó la p esencia de ib osis median e el cálculo del mé odo no in asi o APRI, eniendo en cuen a la ci a de ansaminasas y plaque as. El mé odo APRI desca ó la p esencia de ib osis en 208 pacien es de los 262 incluidos (78,5%), al iempo que con i mó la p esencia de lesión hepá ica en 54 casos (21,5%). Encon amos una co elación di ec a y signi ica i a (p<0,002) en e la ca ga i al y las ci as de alaninamino ans e asa con un coe icien e de Spea man de 0,31, así como con las ci as de aspa a oamino ans e asa (coe icien e de Spea man 0,38;p<0,0001) y con la ib osis hepá ica alo ada po mé odos no in asi os (índice APRI) con un coe icien e de 0,31; p<0,001. No se de ec a on co elaciones signi ica i as de la ca ga i al con la edad, ci as de glucemia ni ci as de plaque as. Figu a'26.+'Co elación'en e'la'ca ga' i al'y'las'ci as'de' ansaminasas'(ALT)' =0.31' P<0.002' ! ! 73! ! Figu a'27.+'Co elación'en e'la'ca ga' i al'y'el'es adio'de'fib osis'hepá=ca' alo ada'po 'el' mé odo'no'in asi o'APRI'(AST/Plaque as)' =0.31' P<0.001' Figu a'28.+'Co elación'en e'la'ca ga' i al'y'las'ci as'de'glucemia' =0.138' P=0.17' ! ! 80! ! debe ía plan ea al ciudadano la ealización de una se ología i al, eniendo en cuen a la con idencialidad y manejando la posible ansiedad que pudiese gene a , de mane a que ga an icemos que el esul ado sólo se á en egado a la pe sona que se ealiza el es . Se explicaba las posibles decisiones a oma en caso de que el esul ado uese posi i o o nega i o. An es de solici a la p ueba es undamen al comp oba que el pacien e en iende los mo i os y bene icios que gene a an al pode con ola y cambia la his o ia na u al de la en e medad. Los esul ados posi i os implica an hace un es udio pa a conoce el es adio de la en e medad y la necesidad de a amien o, así como de acunación de sus con i ien es. El pacien e debe pode hace odas las p egun as y e idencia las dudas que su jan; así como ga an iza la con inuidad de cuidados en e a ención p ima ia y hospi ala ia en caso de posi i idad. Aunque la in e p e ación de la se ología puede en ocasiones se compleja, la de ección de AgHBs pe mi e clasi ica a los pacine es en posi i os “con sospecha de hepa i is B” en e a nega i os “se desca a hepa i is B”. La inclusión de es as ecomendaciones jun o a las del manejo diagnós ico y e apéu ico con o ma uno de los pila es undamen ales del impac o posi i e de es e ipo de sesiones en compa ación con expe iencias p e ias en la de ección del i us de la inmunode ieicncia humana median e la u ilización de medios de comunicacion29. Las campañas encaminadas a oma conciencia y ealiza se el es udio se ológico han mos ado esul ados muy alen ado es en pacien es con in ección po el i us de la inmunode iciencia humana. Los p incipios incluidos en es as campañas de concienciación y ealización de se ologías incluyen la o mación en hepa i is, la aplicación de eo ias conduc uales, segmen ación d ela audiencia, diseño del mensaje cla e pa a p epa a la solici ud de la p ueba, selección de canals de in o mación así como el p oceso de e aluación y de ob ención de esul ados30. En esumen, los esul ados del cuidado de la hepa i is B desde la ! ! 81! ! a ención al a amien o en nues o medio se esume en la a ención a una población de 348.669 ciudadanos, la ealización de 32.203 se ologías de hepa i is B (9,2%) y se de ec a on 283 casos con AgHBs posi i o (0,88%), p o enien es mayo i a iamen e de los cen os que habían pa icipado en las sesiones in e ni eles especi icas de hepa i is B desde el año 2010. Se de i a on a consul a hospi ala ia 207 casos (73%) y e ec i amen e se a endie on 183 pacien es (88%). P esen aban da os de en e medad hepá ica y i emia cuan i icable 47 pacien es (25,7%), ecibiendo a amien o con análogos o ales 23 casos (49%). La epidemiología de la hepa i is B ha sido un desa ío cons an e pa a los epidemiólogos con es udios de limi ado pode es adís ico que no pe mi ían consegui conclusiones sol en es. La o ganización mundial de la salud en su 67ª asamblea de salud en 2014 se ea i mó en la necesidad de implemen a medidas de p e ención de la hepa i is B, mejo a de la asa de diagnós icos y el a amien o. Has a el momen o no exis en da os iables de la dis ibución de la hepa i is B po países. Recien emen e se ha comunicado en Lance un es udio epidemiológico mundial de hepa i is B31 que e e enda el descenso de la hepa i is B en España e iden i ica las conocidas á eas de al a p e alencia donde se ap ecian escasos cambios epidemiológicos en los úl imos años. Se a a de un es udio con ingen e can idad de da os que gene a una o og a ía exac a de la epidemiología de la hepa i is B en el mundo en 2015. Se incluye on 1800 es udios que analizaban la p e alencia de se ología posi i e en e al i us B (AgHBs posi i o) en amplias coho es de pacien es de 161 países. La p e alencia mundial de AgHBs es del 3.61% con da os de endemia en Á ica (8.83%) y en el paci ico occiden al (5.26%). En Amé ica la p e alencia esul ó especialmen e baja en México (0.20%) y muy ele ada en Hai i (13.55%); mien as que en Á ica la p e alencia osciló en e 0.48% y el 22.4% en Sudán del Su . En Eu opa países como Reino Unido ! ! 82! ! o No uega apenas ienen casos de hepa i is B con una p e alencia del 0.01% y Albania con da os del 7.8% de p e alencia. Se es ima que 248 millones de pe sonas es án in ec adas po el i us de la hepa i is B y son po ado es de AgHBs. En la abla se eogen los p incipales esul ados de es e es udio po á eas geog á icas. P e alencia de Hepa i is B Núme o de es udios Núme o de pa icipan es P e alencia es imada Población AgHBs posi i o AFRICA 318 631.512 8.83% (8.82–8.83) 857.003.124 75.641.609 AMÉRICA 248 9.043.217 0.81% (0.81-0.81) 937.089.925 7.622.334 ASIA 253 20.811.855 3.01% (3.01-3.01) 579.071.329 17.409.688 EUROPA 467 52.154.308 2.06% (2.06- 2.06) 898.605.916 18.486.179 PACIFICO OCCIDENTAL 368 21.084.179 5.26% (5.26-5.26) 1.811.489.032 95.270.570 ESPAÑA 49 260.251 0.34% (0.32-0.37) 46.182.038 158.287 La p e alencia de AgHBs en nues o medio ob enida en el p esen e es udio se si úa en en o no a 0,87%, ci a que coincide con la obse ada al analiza de o ma conjun a los da os de los es udios disponibles, peo muy supe io a los da os publicados en Lance que asigna a España una p e alencia del 0.34% (IC95%:0.32%-0.37%). El sesgo de selección a ibuible a abo dajes clínicos, po la selección de pacien es desde consul as de a ención p ima ia, obs e icia o hepa ología hacen que los esul ados ob enidos sean p e alencias supe io es a las obse adas en el ! ! 83! ! análisis de es udios epidemiológicos de base poblacional. De hecho, el es udio de López-Izquie do e al demues a unos esul ados conco dan es con la e isión sis emá ica de Schwei ze e al. En un análisis de p e alencia de 7 coho es de di e en es ciudades de España se ob u ie on los esul ados que se e lejan en la abla32. Ciudad Au o Población AgHBs (+) an iHBc (+) Gijón Suá ez e al. (33) 453 1,2% Ca aluña Solà e al. (34) 2194 1,69% G anada Ruiz-Ex eme a e al. (35) 381 0,8% Cas illa y León López e al. (36) 364 0,27% 8,2% Ca aluña Salle as e al. (37) 2620 0,7% 8,7% Mad id/Mu cia Calleja e al. (31) 5017 0,7% Se illa O e o e al. 32.203 0,88% Po o a pa e, la p e alencia de hepa i is B dec ece a una elocidad in e io a la espe ada po la apo ación de nue os casos de la población inmig an e. En gene al los da os disponibles indican que la ecuencia AgHBs depende de la p opo ción de inmig an es p oceden es de zonas de al a p e alencia, como Eu opa del es e, Asia o Á ica subsaha iana. La p e alencia de hepa i is B en población inmig an e en España es muy a iable y los da os son inconsis en es al p o eni de coho es de escaso amaño y g an dispe sión. En un es udio ecien e incluyendo una e isión sis emá ica de los da os de p e alencia de hepa i is B en población inmig an e ealizado po Calde ón-Sandube e e al, se incluye on 9 es udios muy he e geneos con amaño meus al muy dispa . Los esul ados más llama i os se basaban en la g an a iabilidad de los esul ados de o ma que en ciudadanos p oceden es de Áme ica la ina la p e alencia oscilaba en e 0% y 3,6%, en cambio, en los ciudadanos p oceden es de Á ica la p e alencia de AgHBs llegaba has a el 26,9%, y en ! ! 84! ! ciudadanos del sudes e asiá ico, p incipalmen e de China, la p e qlencia ascendía has a el 35,5% aunque con una eno me a iabilidad en e es udios po los nume osos sesgos comen ados. En ciudadanos p oceden es de Eu opa del es e la p e alencia puede alcanza en algunos casos has a el 20%38. Finalmen e, en los ciudadanos p oceden es de la Unión Eu opea la p e alencia e a in e io a la de ec ada en España. La abla siguien e ecoge los p incipales esul ados de p e alencia de los es udios incluidos en la e isión sis emá ica. Au o Sudamé ica Á ica Asia Eu opa del Es e López-Velez, 2003 (39) 0% 9% 0% 20% Ramos, 2003 (40) 0% 2,5% - 2,1% To o, 2006 (41) 0% 8% - 0% Manza do, 2008 (42) 0,6% 12% 1,9% 2,7% Vale io, 2008 (43) 1,2% 18,2% 7,1% 13,1% Monge-Maillo, 2009 (44) - 9,8% - - Salas, 2011 (45) - 26,9% - - Ramos, 2011 (46) 2,4% 12,8% 35,3% 16,7% Pé ez-Molina, 2011 (47) 3,6% 13,3% - En nues a se ie, la población inmig an e ep esen ó algo menos de una quin a pa e, p oceden es de Asia el 5%, de Á ica el 6%, de Eu opa del es e un 5% y de Amé ica la ina un 1,5%. Según da os del Ins i u o Nacional de Es adís ica, la población inmig an e supone un 10,8% de la población española, connuna p ocedencia del 5% de Asia, 40% de Amé ica, 20% de Á ica, 15% Eu opa del Es e y 20% de la Unión Eu opea48. Po an o, al c uza ambos da os se cons a a que la población inmig an e apo a más casos de hepa i is B que los espe ados po la ! ! 85! ! dis ibución de la población y que los g upos de más p e alencia, como asiá icos, a pesa de se menos nume osos en olumen, suponen un al o po cen aje de casos. La edad media de los pacien es con AgHBs posi i o es signi ica i amen e supe io a la edad de las pe sonas AgHBs nega i as, además la p e alencia de AgHBs depende de la edad, oscilando en e el 0,4% en pe sonas jó enes (< de 30 años) al 2% en pe sonas en e 45 y 60 años, descendiendo en pe sonas mayo es de 75% al 0,4%, po an o, la mayo p e alencia se obse a en pe sonas en e 45 y 60 años, coincidiendo con la explosión demog á ica de los años 60, an e io al descub imien o del an ígeno Aus alia49 y la posibilidad de plan ea medidas p e en i as como la inmunización ac i a y pasi a. En nues a coho e encon amos 12 pa ejas de he manos con AgHBs posi i o, lo que supone un 8,5% de la o alidad de los pacien es posi i os, lo que a ala la ansmisión pe ina al como uen e de ansmisión. Es a ansmisión pudo se an o e ical (mad e-hijo) como ho izon al (he mano-he mano)50. Po an o, el momen o y el luga de nacimien o jun o con el géne o y el en o no amilia son los elemen os cla es en la epidemiología y ansmisión de la hepa i is B. La asa de de i ación media de los cinco años se si uó en el 73%; aunque ue inc emen ándose desde 2008 a 2012 (del 69% has a un 85%), no se obse a on di e encias en e los cen os que pa icipa on en las sesiones in e ni eles y los que no lo hicie on. Pueden se a ios los mo i os po los que en 76 casos (27%) no se ealizó la de i ación a consul as hospi ala ias. La sospecha de exis encia de hepa opa ía, así como el consumo ac i o de d ogas o alcohol de e mina una asa de de i ación (92% y 90% espec i amen e), son signi ica i amen e supe io a casos en los que se sospecha un es ado de po ado inac i o (70%), si uación que puede obedece en pa e, a la ! ! 86! ! pe sis encia de la idea de “po ado sano” que no necesi a es udio. De hecho, es a denominación se ecogía como al en la his o ia de salud en nume osos casos. Es deci , la sospecha p e ia de si uación de iesgo o en e medad de e mina una mayo asa de de i ación En ausencia de hepa opa ía p e ia o addicción ac i a las asas de de i ación descienden al 54% y al 37% espec i amen e, lo cual pod ía esponde a la idea de ausencia de iesgo de en e medad en odos aquellos conside ados “po ado es sanos”. La p opia sis ema ica de la solici ud de analí ica y ecepción de esul ados puede in lui en la asa de de i ación. Si bien ac ualmen e an o la solici ud de se ología como la ecepción de esul ados se ealiza a a és del módulo habili ado en la his o ia elec ónica de salud en los úl imos años, p e iamen e los esul ados llegaban al cen o de salud en o ma o papel y se dis ibuían en las consul as de los acul a i os. Es e p ocedimein o pod ía e se a ec ado po la demo a en la ecepción de los esul ados, posibles pé didas y supedi ado a que el pacien e acudiese a ecoge los, lo que en el caso de pacien es sin sensación de en e medad o sin ac o es de iesgo, pod ía no ocu i en nume osas ocasiones. La aplicación del ac ual módulo de p uebas analí icas hace que los esul ados pa ológicos se des aquen median e un sis ema de ale as isible sne el buzón de inicio al ab i la his o ia de salud digi al, lo que acili a su de ección po el acul a i o. Una se ología posi i a en e a hepa i is B, hepa i is C o el i us de la inmunode iciencia humana, a amen e pasa á desape cibida. Además, la p opia al a de sensación de en e medad en los pacien es conside ados po ado es sanos, in luye en que sea el p opio pacien e quien decline la de i ación. Po úl imo, un pé dida de casos de i ados, que disminuyen la asa de de i ación obse ada, pod ía a ibui se a una de las muje es emba azadas que son habi ualmen e de i adas al obs e a, siendo es e úl imo el esponsable de la ! ! 87! ! de i ación inal a diges i o. La de i ación de pacien es desde las consul as de a ención p ima ia a las consul as del hospi al y la asa de de i ación e ec i a (pacien es que ealmen e acuden a la consul a) son pa áme os sensibles al ni el de concienciación del médico y del pacien e sob e la hepa i is B, así como a ac o es sociales (inmig an es ilegales o con g andes ba e as de comunicación), económicos (ciudadanos en ánsi o po mo i os labo ales), judiciales (ciudadanos con cambio de esidencia po p i ación de libe ad), y de salud (cen os de desin oxicación y deshabi uación) que impiden el co ec o lujo desde p ima ia al hospi al. En un es udio di igido po el Cen o de Con ol de En e medades de USA51, 4727 pacien es p oceden es de á eas endémicas de Á ica y Asia se some ie on a análisis de AgHBs en New Yo k, Minneapolis y San Diego, la asa de pacien es de i ados se si uó en 268 de 310 (86%) y a endie on la isi a médica 203 de los 310 de ec ados (66%), da os supe ponibles a los comunicados en la p esen e esis doc o al. La ba e a idiomá ica y la al a de concienciación de la en e medad suponen los p incipales obs áculos en la de i ación e ec i a de pacien es con AgHBs posi i o. La de i ación e ec i a, con asis encia del pacien e a la consul a hospi ala ia, si se ió muy in luida po la pa icipación en las sesiones in e ni eles, de o ma que en el análisis mul i a ian e apa eció como a iable independien e p edic o a del éxi o. En el análisis uni a ian e se de ec ó una caída en la de i ación de pacien es inmig an es en e a los au óc onos (77% en e al 90%;p<0.03) que no se consolidó en el análisis mul i a ian e. Po an o, los ac o es que in luencian en la decisión de la de i ación son múl iples, sociales, sani a ios, económicos, judiciales, pe o en la de i ación e ec i a el p incipal a o es la pa icipación en las sesiones, lo que inc emen a la concienciación del médico en e a la en e medad, mejo a su o mación y desa olla he amien as pa a lucha con a es a epidemia que a la pos e se con o man en los ! ! 88! ! elemen os decisi os del éxi o de la a ención d elos apcoine es AgHBs posi i os en las consul as hospi ala ias. Los casos con AgHBs posi i o mos aban una edad media ele ada y p edominio del sexo masculino. Un 17% pe enecían a colec i os de inmig an es epa idos casi po igual p oceden es de Eu opa del Es e, Á ica y Asia. Los da os de es a coho e son coinciden es con los comunicados po Calleja y colabo ado es que encon a on una asa de inmig an es en la coho e de AgHBs posi i o del 17%52. La mayo ía (93%) p esen aban AgHBe nega i o y an iHBe posi i o, coincidiendo con la p eponde ancia de es e ipo de i us en la cuenca medi e ánea53, donde no sólo es la cepa dominan e sino que su ecuencia sigue inc emen andose en los úl imos años. Así ambién, se de ec a on casos aislados de coin ección con i us de la hepa i is D (2,7%), i us de la hepa i is C (3%) y el i us de la inmunode iciencia humana (1,1%), en po cen ajes simila es a los epo ados en se ies p e ias donde se de ec a on 73 casos de 2175 pacien es con AgHBs (3,4%)54. Sie e pacien es mos aban an iHBc-IgM posi i o en ausencia de eac i ación bioquímica o da os de hepa i is aguda, en odos ellos el an icue po desapa eció en con oles pos e io es, po lo que pod ía in e p e a se como un e o en la de e minación en casos excepcionales o la exis encia de alsos posi i os po i ulación a bajo ni el que hace que los esul ados puedan oscila en o no al cu -o del es . El ADNVHB se de ec ó en la mayo ía de los casos (97%), aunque e a supe io a 2000 UI/ml (limi e de inido pa a conside a una i emia como pa ológica, esponsable del daño hepá ico y c i e io de indicación de a amien o an i i al) sólo en un e cio de los pacien es (35%), con una i emia media de 4,82+1,27 logIU/ml. La dis ibución po geno ipos es simila a la comunicada en España, con p edominio del geno ipo D y en meno ! ! 89! ! po cen aje del geno ipo A55. La ca ga i al es un da o de eno me impac o en la his o ia na u al de la hepa i is B. Los pacien es con ca ga i al po encima de 1 millón de UI/ml mues an un aumen ado iesgo de p og esa a ci osis y cánce de hígado, de o ma que la i emia se asocia al daño hepá ico56. De hecho la ca ga i al co elacionó an o con la ci a de ansaminasas como con el ma cado no in asi o de ib osis (APRI), con i mando la es echa elación en e la i emia y la p og esión de la en e medad57. La asa de pacien es con daño hepá ico alo ado po mé odos no in asi os y de ca ga i al > 2000 IU/ml ue ela i amen e baja (15%), de o ma que 1 de cada 7 pacien es con AgHBs p esen aban da os de en e medad hepá ica y i emia clínicamen e signi ica i a, con i mando la na u aleza poco e olucionada de la mayo pa e de la coho e, p obablemen e debido al diagnós ico p ecoz y la exclusión de pacien es con diagnós ico hospi ala io. Finalmen e, la asa de pacien es que inicia on a amien o ue del 60% de los que inicialmen e end ían indicación, pe o sólo del 8% del o al de pacien es de ec ados. Los mo i os po los que los pacien es con indicación a p io i no inicia on a amien o se elaciona on con los da os clínicos, como la ausencia de daño hepá ico en la biopsia o es udio median e elas og a ía ansi o ia o las oscilaciones de la i emia con de e minaciones po debajo de 2000 IU/ml, coincidiendo con los da os comunicados en es udios de es as ca ac e ís icas. Po an o, en la p esen e esis se con i ma el alo de la i emia en la oma de decisiones en la hepa i is B, así como la le edad de la en e medad en la mayo ía de los pacien es de ec ados, pe o con un g upo educido que mues an en e medad hepá ica a anzada que se bene icia an del a amien o an i i al. Los á macos an i i ales en e a la hepa i is B u ilizados en la ac ualidad son el análogo de núcleosidos, en eca i , a dosis de 0,5 mg al día o Teno o i , un análogo de nucleó idos a dosis de 325 mg al día. Son á macos bien ole ados con al a ba e a ! ! 96! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 20 Bui ago-Ramí ez F. Op imiza la o mación en iempos de c isis. FMC 2013;20:117-119. 21 Co és-Sanab ia L, Cab e a-Pi a al CE, Cue o-Manzano AM, Rojas-Campos E, Ba agán G, He nández-Anaya M, Ma ínez-Ramí ez HR. Imp o ing ca e o pa ien s wi h diabe es and CKD: a pilo s udy o a clus e - andomized ial. Am J Kidney Dis 2008;51:777-88. 22 Fische LR, Conboy KS, Tope DH, Shewmake DK. Educa ing heal h p o essionals: a hepa i is C educa ional p og am in a heal h main enance o ganiza ion. Am J Manag Ca e 2000;6:1029-36. 23 Wai CT, G eenson JK, Fon ana RJ, Kalb leisch JD, Ma e o JA, Conjee a am HS, Lok AS. A simple nonin asi e index can p edic bo h signi ican ib osis and ci hosis in pa ien s wi h ch onic hepa i is C. Hepa ology 2003;38:518-26. 24 Cohen C, Caballe o J, Ma í in M, Wee asinghe I, Ninde M, Block J. E adica ion o Hepa i is B: a na ionwide communi y coali ion app oach o imp o ing accina ion, sc eening, and linkage o ca e. J Communi y Heal h 2013;38:799-804. 25 Chen AL, Kuss TT, McKei nan S, Gleason CJ. De eloping pa ne ships in Washing on S a e o p e en hepa i is B i us in ec ion in Asian Ame icans and Paci ic Islande s. Asian Am Pac Isl J Heal h 2001;9:195-204. ! ! 97! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 26 Saleh M, Sinha Y, Weinbe g D. Using pee -assis ed lea ning o each basic su gical skills: medical s uden s’ expe iences. Med Educ Online 2013; 18: 10.3402/ meo. 18i0. 21065. 27 Hepa i is B and C: ways o p omo e and o e es ing o people a inc eased isk o in ec ion. P ac ice-based implemen a ion ad ice o commissione s, se ice leads and o he s p o iding aining o p o essionals. NICE public heal h guidance 43, Decembe 2012. h p://www.nice.o g.uk/guidance/ph43/ esou ces/ph43-hepa i is-b- and-c-ways- o-p omo e-and-o e - es ing-p ac icebased-implemen a ion-ad ice- o - commissione s-se ice-leads-and-o he s-p o iding- aining- o -p o essionals2/ 28 Robo in M, Pa on Y, Geo ge J. Ge ing i igh : he impac o a con inuing medical educa ion p og am on hepa i is B knowledge o Aus alian p ima y ca e p o ide s. In J Gen Med 2013;6:115-22. 29 Da is KC, Uh ig J, Rupe D, F aze J, Goe z J, Sla e M. E ec i eness o a mass media campaign in p omo ing HIV es ing in o ma ion seeking among A ican Ame ican women. J Heal h Commun 2011;16:1024-39. 30 F aze JL, Uh ig JD, Da is KC, Taylo MK, Lee NR, Spoe h S, Robinson A, Smi h K, Johns on J, McEl oy L. Applying co e p inciples o he design and e alua ion o he 'Take Cha ge. Take he Tes ' campaign: wha wo ked and lessons lea ned. Public Heal h 2009;123 Suppl 1:e23-30. ! ! 98! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 31 Schwei ze A, Ho n J, Mikolajczyk RT, K ause G, O JJ. Es ima ions o wo ldwide p e alence o ch onic hepa i is B i us in ec ion: a sys ema ic e iew o da a published be ween 1965 and 2013. Lance 2015 (In P ess). 32 Muñoz-Gamez JA, Salme on FJ. P e alencia de la hepa i is B y C en España: se necesi an más da os. Re Esp En e m Dig 2013; 105: 245-248. 33 Suá ez A, Viejo G, Na ascués CA, Ga cía R, Díaz G, Sa o C, e al. The p e alence o hepa i is A, B and C i al ma ke s in he popula ion o Gijón be ween 26 and 65 yea s old. Gas oen e ol Hepa ol 1997;20:347-52. 34 Sola R, C uz de Cas o E, Homb ados M, Planas R, Coll S, Ja di R, e al. P e alence o hepa i is B and hepa i is C i uses in di e en coun ies o Ca alonia, Spain: c oss-sec ional s udy. Med Clin (Ba c) 2002;119:90-5. 35 Ruiz-Ex eme a A, López-Ga ido MA, Ba anco E, Quin e o MD, Oce e-Hi a E, Muñoz de Rueda P, e al. Ac i i y o hepa ic enzymes om week six een o p egnancy. Am J Obs e Gynecol 2005;193:2010-6. 36 López-Izquie do R, Udaondo MA, Za zosa P, Ga cía-Ramón E, Ga cinuño S, B a os MA, e al. Se op e alence o i al hepa i is in a ep esen a i e gene al popula ion o an u ban public heal h a ea in Cas illa y Leon (Spain). En e m In ecc Mic obiol Clin 2007;25:317-23. 37 Salle as L, Domínguez A, B ugue a M, Plans P, Cos a J, Ca deñosa N, e al. ! ! 99! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Declining p e alence o hepa i is B i us in ec ion in Ca alonia (Spain) 12 yea s a e he in oduc ion o uni e sal accina ion. Vaccine 2007;25:8726-31. 38 Calde ón Sandube e E, Yang Lai R, Cale o Be nal ML, Ma ínez Rísquez MT, Calde ón Ba u one M, Ho a Padilla Cde L. Ch onic i al hepa i is B and C in immig an popula ion, Spain. Re Esp Salud Publica 2014;88:811-8. 39 López-Vélez R, Hue ga H, Tu ien es MC. In ec ious diseases in immig an s om he pe spec i e o a opical medicine e e al uni . Am J T op Med Hyg. 2003; 69: 115-21. 40 Ramos JM, Pas o C, Masía MM, Cascales E, Royo G, Gu ié ez-Rode o F. Examen de salud en la población inmig an e: p e alencia de in ección ube culosa la en e, hepa i is B, hepa i is C, in ección po el VIH y sí ilis. En e m In ecc Mic obiol Clin. 2003; 21: 540-2. 41 To o C, Jiménez V, Rod íguez C, Del Rome o J, Rodés B, Holguín A, e al. Molecula and epidemiological cha ac e is ics o blood-bo ne i us in ec ions among ecen immig an s in Spain. J Med Vi ol. 2006; 78:1599-608. 42 Manza do C, T e iño B, Gómez i P a J, Cabezos J, Monguí E, Cla e ía I, e al. Communicable diseases in he immig an popula ion a ended o in a opical medicine uni : epidemiological aspec s and public heal h issues. T a el Med In ec Dis. 2008; 6: 4-11. ! ! 100! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 43 Vale io L, Ba o S, Pé ez B, Roca C, Fe nández J, Solsona L, Aguila A, Esc ibà JM. Se op e alencia de ma cado es de hepa i is c ónica í ica en 791 inmig an es ecien es en Ca aluña, España. Recomendaciones de c ibado y acunación con a la hepa i is B. Re Clin Esp 2008; 208: 426-31. 44 Monge-Maillo B, Jiménez BC, Pé ez-Molina JA, No man F, Na a o M, Pé ez- Ayala A, e al. Impo ed in ec ious diseases in mobile popula ions, Spain. Eme g In ec Dis 2009; 15: 1745-52. 45 Salas J, Vázquez J, Cabezas T, Lozano AB, Cabeza I. In ección po i us de hepa i is B (VHB) en inmig an es subsaha ianos en Alme ía. En e m In ecc Mic obiol Clin 2011; 29: 121-3. 46 Ramos JM, Masiá M, Padilla S, Escolano C, Be nal E, Gu ié ez F. En e medades impo adas y no impo adas en la población inmig an e. Una década de expe iencia desde una unidad de en e medades in ecciosas. En e m In ecc Mic obiol Clin 2011; 29: 185- 92. 47 Pé ez-Molina JA, He e o-Ma ínez JM, No man F, Pé ez-Ayala A, Monge- Mahillo B, Na a o-Bel á M, e al. Clinical, epidemiological cha ac e is ics and indica ions o li e biopsy and ea men in immig an s wi h ch onic hepa i is B a a e e al hospi al in Mad id. J Vi al Hepa 2011; 18: 294-9. 48 h p://www.ine.es/p odyse /espa_ci as/2014/ iles/asse s/basic-h ml/page11.h ml ! ! 101! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 49 London WT, Su nick AI, Blumbe g BS. Aus alia an igen and acu e i al hepa i is. Ann In e n Med. 1969 Jan;70(1):55-9. 50 Gup a S, Gup a R, Joshi YK, Singh S. Role o ho izon al ansmission in hepa i is B i us sp ead among household con ac s in no h India. In e i ology 2008;51:7-13. 51 Becke GA, Rami ez G, Vande ho A, Nichols K, Chu e SM, Wyles DL, Schoenbachle BT, Bedell DT, Cab al R, Wa d JW; Cen e s o Disease Con ol and P e en ion (CDC). Ea ly iden i ica ion and linkage o ca e o pe sons wi h ch onic hepa i is B i us in ec ion-- h ee U.S. si es, 2012-2014. MMWR Mo b Mo al Wkly Rep 2014;63:399-401. 52 Calleja JL, Llop E, Ruiz M, de la Re illa J, Cal o E, Pons F e al. P e alencia de ma cado es se ológicos de i us hepa o opos (B y C) en población abajado a sana. Re Esp En e m Dig 2013;105:249-254. 53 Hadziyannis SJ. Na u al his o y o ch onic hepa i is B in Eu o-Medi e anean and A ican coun ies. J Hepa ol 2011;55:183-91. 54 Kushne T, Se pe M, Kaplan DE. Del a hepa i is wi hin he Ve e ans A ai s medical sys em in he Uni ed S a es: P e alence, isk ac o s, and ou comes. J Hepa ol 2015;63:586-92. 55 Osiowy C, Giles E, T ubniko M, Choudh i Y, Andono A. Cha ac e iza ion o Acu e and Ch onic Hepa i is B Vi us Geno ypes in Canada. PLoS One 2015;10:e0136074. ! ! 102! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 56 Iloeje UH, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Chen CJ; Risk E alua ion o Vi al Load Ele a ion and Associa ed Li e Disease/Cance -In HBV ( he REVEAL-HBV) S udy G oup. P edic ing ci hosis isk based on he le el o ci cula ing hepa i is B i al load. Gas oen e ology 2006;130:678-86. 57 Wu s ho n K, Manns MP, Wedemeye H. Na u al his o y: he impo ance o i al load, li e damage and HCC. Bes P ac Res Clin Gas oen e ol 2008;22:1063-79. 58 Kang L, Pan J, Wu J, Hu J, Sun Q, Tang J. An i-HBV D ugs: P og ess, Unme Needs, and New Hope. Vi uses 2015;7:4960-4977. 59 Iso ce N, Luci o a J, Zoulim F, Du an el D. Immune-modula o s o comba hepa i is B i us in ec ion: F om IFN-α o no el in es iga ional immuno he apeu ic s a egies. An i i al Res 2015;122:69-81. 60 Wei MJ, Pan XN, Wei KP, Li XH, Liu XL, Zhang XM, Jiang YL, Zhang CY, Shen JK. E icacy o HBV-pulsed DCs in combina ion wi h en eca i in pa ien s wi h ch onic hepa i is B in ec ion. In Immunopha macol 2015;27:238-43.