Artrodesis subtalar y talonavicular mediante cirugía de mínima incisión en el pie plano del adulto estadio III

Re Pie Tobillo. 2017;31(2):95-104 95 RESUMEN In oducción: en los úl imos años hay un inc emen o en el uso de écnicas mínimamen e in asi as, ales como a os- copia, pe cu ánea e incisiones mínimamen e in asi as, en la ci ugía del pie y obillo. El p opósi o de es e es udio ue analiza el esul ado uncional y el g ado de sa is acción del pacien e después de doble a odesis en el pie plano del adul o en es adio III usando una écnica o iginal mínima- men e in asi a (MIS) en una se ie consecu i a de pacien es. Mé odo: un o al de 51 pies en 46 pacien es (5 bila e ales) ue on some idos a doble a odesis en e julio de 2007 y diciemb e de 2014. Se lle ó a cabo un p o ocolo de segui- mien o mínimo de 12 meses. La indicación pa a la ci ugía ue pie plano ígido o de o midad se e a que no esponde a un mínimo de 6 meses de a amien o conse ado , sin e iden- cia de degene ación de la a iculación calcáneo-cuboidea. Resul ados: se obse ó consolidación adiológica a las 12semanas de la in e ención en el 100% de la a iculación sub ala (ST) y 2 casos (3,9%) p esen a on e aso de conso- lidación de la a iculación alona icula (TN) sin epe cusión ABSTRACT Sub ala and alona icula a h odesis by means o minimal incision su ge y in he la oo o he adul s age III Backg ound: in ecen yea s, he e has been an inc ease in he use o minimally-in asi e echniques, such as a - h oscopy, pe cu aneous, and minimally-in asi e inci- sions, o oo and ankle su ge y. The pu pose o his s udy was o analyze unc ional ou comes, and sa is ac ion a e sub ala (ST) and alona icula (TN) a h odesis in he la oo o he adul s age III using an o iginal minimally-in- asi e su ge y (MIS) in a consecu i e se ies o pa ien s. Me hods: he e was a o al o 51 ee in 46 pa ien s and we e ollowed up o 12 mon hs. The indica ion o su ge y was igid la oo o se e e de o mi y ha did no espond o a minimum o 6 mon hs o conse a i e ea men , wi h no e - idence o degene a ion o he calcaneo-cuboid join . Func- ional ou comes we e measu ed by AOFAS. A pa ien sa is- ac ion ques ionnai e was used a he end o he ollow-up. O iginal A odesis sub ala y alona icula median e ci ugía de mínima incisión en el pie plano del adul o es adio III A. Ca anza-Bencano1, S. Teje o-Ga cía2, J. J. Fe nández-To es2, A. Ca anza-Pé ez-Tinao3, R. Fe nández-Ma ín4 1 Ca ed á ico de T auma ología y Ci ugía O opédica. 2 P o eso Asociado de T auma ología y Ci ugía O opédica. 3 Alumno de G ado en Medicina. 4 Residen e de T auma ología y Ci ugía O opédica. Hospi al Uni e si a io Vi gen del Rocío. Facul ad de Medicina. Uni e sidad de Se illa Co espondencia: D . And és Ca anza Bencano Co eo elec ónico: [email p o ec ed] Recibido el 17 de ene o de 2017 Acep ado el 19 de no iemb e de 2017 Disponible en In e ne : diciemb e de 2017 Vol. 31. Núm. 2. Julio-diciemb e 2017 ISSN: 1697-2198 (imp eso) 2173-2949 (online) Sociedad Española de Medicina y Ci ugía del Pie y Tobillo REVISTA DEL PIE Y TOBILLO h ps://doi.o g/10.24129/j. p .3102. s1701002 © 2017 SEMCPT. Publicado po Imaidea In e ac i a en FONDOSCIENCE® (www. ondoscience.com). Es e es un a ículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (www.c ea i ecommons.o g/licenses/by-nc-nd/4.0/). FS 96 A odesis sub ala y alona icula median e ci ugía de mínima incisión […] Re Pie Tobillo. 2017;31(2):95-104 In oducción La dis unción del endón ibial pos e io (STP) o de o midad en pie plano (PP) adqui ido del adul- o es la en idad clínica más comúnmen e encon- ada po el ci ujano de pie y obillo. Han sido desc i os 4 es adios(1-4): 1)es adio I: el pie p e- sen a una alineación no mal con dolo e in la- mación a lo la go del STP; 2)es adio II: pie con de o midad lexible, incluyendo algo de e opié, disminución de la al u a del a co in e no y a ia- ble g ado de abducción y supinación del an epié; 3) es adio III: de o midad simila al es adio II, pe o la de o midad es más se e a y llega a se ígida; 4)es adio IV: es un pie con de o midad í- gida como el es adio III pe o con algo de obillo. Hay muchos es udios de las opciones de a- amien o del PP lexible es adio II, pe o pocas publicaciones in o man sob e el a amien o del es adio III. Po de inición, el es adio III es una de- o midad ija de e opié en algus con supinación y abducción de an epié sin a ec ación de obillo. La iple a odesis es conside ada el a amien o clásico con usión de ST (subas agalina), TN (as- ágalo-esca oidea) y CC (calcáneo-cuboidea). La ía de abo daje adicionalmen e se ha ealizado a a és de una g an incisión con amplia disección de ejidos blandos o usando 2incisiones, una en la ca a medial y o a en la la e al. Es o conlle a una al a incidencia de p oblemas de he ida, pu- blicándose has a un 25% de dehiscencia y un 16% de in ección, especialmen e en casos de g a e de o midad en algus, cuya co ección de e mina un g an inc emen o de la ensión en el lado la- e al(5-10). Simul áneamen e, a la go plazo la iple a odesis de e mina a i is de las a iculaciones adyacen es en un ango del 30 al 50%(7-9,11-18). Po ello, se ha desa ollado la a odesis TN y ST po una simple ía de abo daje medial, ob eniendo una adecuada co ección de la de o midad, e- duciendo las complicaciones de la ca a la e al y con meno iesgo de a i is de las a iculaciones ecinas al no ealiza la a odesis CC(13,19-21). O a al e na i a pa a e i a es as complicaciones es el uso de écnicas a oscópicas(22-26). Pe o, adicionalmen e, muchos pacien es con indicación de doble a odesis p esen an malas condiciones gene ales de ejidos blandos, secun- da ias a ci ugías p e ias, diabe es y o as al e a- ciones inmunológicas que p edisponen a compli- caciones pos ope a o ias. Es o lle a al in e és de desa olla una écnica qui ú gica mínimamen e clínica. La media p eope a o ia del es AOFAS ue 29,82 y la media posqui ú gica 81,78. En la escala de sa is acción del pacien e solo 1 (2,1%) se mos ó insa is echo y conside ó que no se ol e ía a ope a . Conclusión: es e es udio demues a que se puede conse- gui la co ección de la de o midad del pie plano secun- da io del adul o debido a insu iciencia del endón ibial pos e io en g ado III, median e una écnica o iginal de doble a odesis po MIS, sin isquemia p e en i a, consi- guiendo la educción median e una maniob a mul iplana de o ación. Compa ados con la li e a u a, los da os ob e- nidos en es e es udio mues an una co ección adiog á- ica de la de o midad de o ma equi alen e a las se ies de iple o doble a odesis es ánda , con una asa simila de usión ósea y un semejan e esul ado uncional y g a- do de sa is acción de los pacien es. Todo ello, con meno índice de complicaciones, po lo que pueden bene icia se los pacien es de al o iesgo qui ú gico. Palab as cla e: Pie plano. Ci ugía de mínima incisión. Resul s: adiological consolida ion was obse ed a 12weeks o he in e en ion in 100% o he ST join and 2 cases (3.9%) p esen ed delayed consolida ion o he TN join wi hou clinical epe cussion. The p eope a i e mean o he AOFAS es was 29.82 and he mean pos -su gical 81.78. On he pa ien sa is ac ion scale only 1 (2.1%) was dis- sa is ied and conside ed ha i would no be eope a ed. Conclusion: his s udy demons a es ha co ec ion o seconda y la oo de o mi y o he adul can be achie ed due o pos e io ibial endon insu iciency in g ade III, us- ing an o iginal echnique o double incision MIS, wi hou p e en i e ischemia, ob aining he educ ion by a mul i- plana o a ion maneu e . Compa ed wi h he li e a u e, he da a ob ained in his s udy show a adiog aphic co - ec ion o he de o mi y equi alen o he s anda d iple o double a h odesis se ies, wi h a simila a e o bone usion and a simila unc ional ou come and deg ee o pa ien sa is ac ion . All his, wi h a lowe a e o compli- ca ions so ha pa ien s wi h high su gical isk can bene i . Key wo ds: Fla oo . Minimally-in asi e su ge y. 97 A. Ca anza-Bencano e al. Re Pie Tobillo. 2017;31(2):95-104 in asi a (MIS) sin isquemia p e ia. El p opósi o de es e es udio ue analiza una se ie consecu i a de pacien es a ec os de STP g ado III some idos a doble a odesis (TN y ST) median e una écnica o iginal mínimamen e in asi a, con los siguien- es obje i os: 1) desc ibi la écnica qui ú gica de educción de la de o midad y es abilización median e doble a odesis; 2)comp oba la co- ección adiog á ica de la de o midad de o ma equi alen e a las se ies de iple o doble a ode- sis es ánda ; 3)analiza la usión ósea, el esul- ado uncional, la calidad de ida y el g ado de sa is acción de los pacien es. Ma e ial y mé odo Un o al de 51 pies en 46 pacien es (5 bila e ales) ue on some idos a doble a odesis en e julio de 2007 y diciemb e de 2014. Se lle ó a cabo un p o ocolo de seguimien o mínimo de 12 meses. La indicación pa a la ci ugía ue PP ígido o de o - midad se e a que no esponde a un mínimo de 6meses de a amien o conse ado , sin e iden- cia de degene ación de la a iculación CC. Se ecopiló la in o mación clínica de los pa- cien es (edad, sexo, la e alidad, ci ugías p e ias), los esul ados de la explo ación clínica inicial usando el sis ema de e aluación de la AOFAS (Ame ican O hopaedic Foo and Ankle Socie y)(27), y adiog a ía (Rx) en ca ga en p oyección an e o- pos e io (AP) y la e al (L). La e aluación adiog á ica consis ió en la me- dición en Rx AP en ca ga del ángulo alo-calcá- neo, alo-p ime me a a siano y cobe u a del alo, y en Rx L en ca ga del ángulo alo-calcáneo, alo-p ime me a a siano e inclinación (pi ch) de calcáneo. Todos los ángulos ue on medidos como desc ibió Sangeo zan e al.(28) po un ci uja- no o opédico especialmen e dedicado a la ci u- gía del pie y obillo, pe o sin elación di ec a con el aspec o clínico del es udio. El es udio adiog á ico ue ealizado 1, 3, 6, 12, 24 y 36 meses as la in e ención. El éxi o de la a odesis ue de inido como ausencia de dolo jun o a inequí oco puen e óseo con ausencia de adiolucencia en el á ea de usión, igualmen e cons a ado po un ci ujano o opédico especial- men e dedicado a la ci ugía del pie y obillo, pe o sin elación di ec a con el aspec o clínico del es- udio. Se conside ó la ealización de omog a ía axial compu a izada (TAC) solo en los casos de sospecha de pseudoa osis. Al inal del seguimien o se alo ó el esul a- do median e la aplicación de la escala AOFAS(27) (dolo , unción y alineación con 94 pun os, elimi- nando los í ems co espondien es a mo ilidad a sal), el g ado de sa is acción del pacien e (ex- emadamen e sa is echo y se ol e ía a ope a ; muy sa is echo, pe o no se ol e ía a ope a ; in- sa is echo, pe o se ol e ía a ope a ; insa is echo y no se ol e ía a ope a ), así como las complica- ciones posqui ú gicas. Técnica qui ú gica Los pacien es ue on colocados en decúbi o la e- al, sin o nique e de isquemia p e en i a, en una mesa ope a o ia adio anspa en e pa a acili a el con ol luo oscópico du an e la ci ugía. Es a posición pe mi e la isión en p oyección L y po o ación ex e na de la cade a y lexión de la odi- lla igualmen e pe mi e la isión en AP. Inicialmen e se ealiza ala gamien o pe cu á- neo del endón de Aquiles si es necesa io. En p ime luga , se abo da la a iculación TN como indican Ca anza e al.(29); pa a ello, se ma - ca en la piel el paque e neu o ascula do sal, se chequea la a iculación po con ol luo oscópi- co con una aguja in amuscula colocada en e el endón ibial an e io (TA) y el ex enso la go (EHL). Se ealiza una incisión solo cu ánea de 1cm sob e la línea a icula como el po al a - oscópico do somedial desc i o po Lui(24). Pa a e i a lesiona la a e ia pedia o el ne io pe o- neal p o undo, se ealiza disección oma y pene- ación de la a iculación as ágalo-esca oidea lo más ce ca posible del TA. Finalmen e, se c uen a la a iculación bajo con ol luo oscópico has a ejido subcond al con escoplos y b ocas mo o i- zadas (Figu a 1). En segundo luga , se abo da la a iculación ST como indican Ca anza e al.(30), se pene a la ST an e io y media po una incisión solo cu ánea de 1cm sob e el seno del a so y la ST pos e io po un po al pos e ola e al jus o la e al al endón de Aquiles, simila al po al a oscópico pos e ola- e al desc i o po an Dijk(31). Po es os 2po ales, inalmen e se c uen a la a iculación bajo con ol luo oscópico has a ejido subcond al con esco- plos y b ocas mo o izadas (Figu a 2). 98 A odesis sub ala y alona icula median e ci ugía de mínima incisión […] Re Pie Tobillo. 2017;31(2):95-104 En e ce luga , una ez ealizada la eno omía de ala gamien o del endón de Aquiles y la libe- ación y c uen ación de las a iculaciones TN y ST, se consigue una g an lexibilidad del e opié, p e iamen e ígido, lo que pe mi e ealiza la e- ducción de la de o midad mul iplana , median e la co ección de la subluxación pe i ala p opia del es adio III, p esionando la cabeza del as á- galo do sal y la e almen e, al mismo iempo que el e opié es o ado in e namen e al ededo del as ágalo y la o ación del an epié co ige la su- pinación del mismo. La TN es undamen al edu- ci la pe ec amen e en posición neu a en ambas p oyecciones Rx AP y L. Finalmen e, se ealiza la os eosín esis a com- p esión con un o nillo (ICOS® 6,5mm; un caso con o nillo HCS® Syn hes 6,5) p ime o de la TN (Figu a 3) y después de la ST (Figu a 4)(29,30). T as el cie e cu áneo, se aplicó un enda- je comp esi o y una é ula de yeso en desca ga du an e 2 semanas y, pos e io men e, un yeso de ca ga du an e 6-8 semanas. Resul ados De los 46 pacien es que ue on e isados, el 69,56% (32/46) e an muje es y el 30,43% (14/46) Figu a 1. C uen ación de la a iculación as ágalo-esca oidea, bajo con ol luo oscópico, has a ejido subcond al, con escoplos (A) y b ocas mo o izadas (B). A B Figu a 2. C uen ación de la a iculación subas agalina, bajo con ol luo oscópico, has a ejido subcond al, con escoplos (A) y b ocas mo o izadas (B y C). AB C 99 A. Ca anza-Bencano e al. Re Pie Tobillo. 2017;31(2):95-104 homb es, con una edad media de 63,8 años (37- 78). El 36,95% (17/46) de los suje os p esen a on la e alidad de echa, el 52,7% (24/46) la e alidad izquie da y 5 (10,86%) pacien es ue on in e - enido de ambos pies. El 8,69% de la se ie (4/46) habían sido in e enidos p e iamen e. El iempo de hospi alización me- dio ue de 4,7±2,4 días. El ángulo AP a- lo-calcáneo p esen ó una mejo ía media de 13,42° desde 28,96° en p eope a o io a 15,54° en el pos ope a o io. El ángulo AP alo-p ime me a a siano mejo ó 15,87° desde una media p eope a o ia de 24,37° Figu a 3. Reducción y ijación con aguja guía de la a iculación as ágalo-esca oidea bajo con ol luo oscópico en la e al (A) y an e opos e io (B) y os eosín esis a comp esión con un o nillo (C; ICOS® 6,5 mm). ACB Figu a 4. Fijación con aguja guía de la a iculación subas agalina bajo con ol luo oscópico en la e al (A) y an- e opos e io (B) y os eosín esis a comp esión con un o nillo (C; ICOS® 6,5 mm). A CB Figu a 5. Aspec o clínico p e- (A y C) y pos ope a o io (B y D) mos ando la co ec- ción del algo del pie izquie do, así como la con exidad de la ca a medial y el hundimien o del a co in e no. A C B D 100 A odesis sub ala y alona icula median e ci ugía de mínima incisión […] Re Pie Tobillo. 2017;31(2):95-104 a 8,5° de media en el pos ope a o io. El ángulo AP de cobe u a de as ágalo p esen ó una me- jo ía media de 35,28° desde 36,35° en p eope a- o io a 1,07° en el pos ope a o io. El ángulo la e- al alo-calcáneo mejo ó 19,74° desde una media p eope a o ia de 52,54° a 32° de media en el pos ope a o io. El ángulo la e al alo-p ime me- a a siano p esen ó una mejo ía media de 23,71° desde 25,37° en p eope a o io a 1,66° en el pos o- pe a o io. El ángulo calcaneal pi ch mejo ó 3,72° desde una media p eope a o ia de 12° a 15,72° de media en el pos ope a o io. Se obse ó consolidación adiológica a las 12semanas de la in e ención en el 100% de la a iculación ST y 2 casos (3,9%) p esen a on e- aso de consolidación de la a iculación TN sin epe cusión clínica. En 3 casos (5,8%) se obse ó la e olución a IV g ado a los 4, 3 y 1 año, espec i amen e. La media p eope a o ia del es AOFAS ue 29,82 y la media posqui ú gica 81,78. En la escala de sa is acción del pacien e, solo 1 (2,1%) se mos- ó insa is echo y conside ó que no se ol e ía a ope a . No se pudo ealiza una alo ación comple- a del esul ado de la co ección clínica po no dispone de o og a ías p e- y pos ope a o ias de odos los pacien es (Figu a 5), aunque, como he- mos comen ado an e io men e, se alo ó la e o- lución adiológica en la o alidad de los pacien es (Figu a 6). Discusión El es adio III es de inido como la de o midad ija del e opié en algus con supinación y ab- ducción de an epié sin a ec ación del obillo. El éxi o del a amien o in- cluye la ci ugía econs- uc i a pa a ob ene un pie plan íg ado, elimi- na el dolo y limi a la p og esión de la a i is en las a iculaciones adyacen es. Exis e con- o e sia an o en la ía de abo daje como en el núme o de a iculacio- nes que se p ecisa a - odesa , po lo que las complicaciones pueden a ia según la écnica u ilizada. Median e es e es udio, se p esen a una écnica o iginal míni- mamen e in asi a pa a el pie plano del adul o es adio III, con una asa de usión y co ección de la de o midad simila a los es udios publica- dos has a la echa, pe o con meno núme o de complicaciones. Solamen e se ha publicado un es udio simila , pe o sin apo ación de casos clí- nicos(32). La iple a odesis clásica que incluye la TN, la ST y la CC es la más ecuen emen e indicada, pe o se obse an de e minados p oblemas se- cunda ios: 1. La ía de abo daje adicionalmen e se ha ealizado a a és de una g an he ida con amplia disección de ejidos blandos o usando 2 incisio- nes, una en la ca a medial y o a en la la e al. Es o conlle a una al a incidencia de p oblemas de he- ida, publicándose has a un 25% de dehiscencia y un 16% de in ección, especialmen e en casos de g a e de o midad en algus, cuya co ección de e mina un g an inc emen o de la ensión en el lado la e al(5-10,33). Po ello, se ha desa ollado la a odesis TN y ST po una simple ía de abo daje medial, ob eniendo una adecuada co ección de la de o midad, educiendo las complicaciones de la ca a la e al(13,19-21). 2. Se ha publicado has a un 38% de p og e- sión de la a i is en las a iculaciones adya- cen es, aunque el g ado de a i is adiológica Figu a 6. Aspec o adiog á ico p e- (A y C) y pos ope a o io (B y D) mos ando la co ección de las mediciones angula es. A C B D 101 A. Ca anza-Bencano e al. Re Pie Tobillo. 2017;31(2):95-104 no se co elacione exac amen e con los sín- omas(11,18,27,34,35). Ello se elaciona con que una pequeña can idad de mo imien o emanen e en la columna la e al puede p o ege a las a icula- ciones adyacen es de las ue zas de comp esión du an e la deambulación, po que es udios bio- mecánicos demues an que al ededo de 2 g a- dos se educe el mo imien o de la CC po la a - odesis TN, del mismo modo que la usión de la TN educe d amá icamen e el mo imien o de la ST; en cambio, la usión aislada de la CC p o oca mínima di e encia de mo ilidad de ST y 33% de TN(36). 3. La usión CC p o oca aco amien o de la co- lumna la e al, lo que de e mina aumen o de la abducción del an epié, po lo que di e sos au o- es no ealizan dicha usión(37). 4. La iple a odesis conduce en un 20% de los casos a pseudoa osis de CC, lo que jus i ica que no se ealice su a odesis si no es á a ec a- da(5,16,38). Kelly y Easley desc ibie on el concep o de “ u- sión limi ada”, p oponiendo la usión de solo 1 o 2 de las 3 clásicas pa a co egi la de o midad, e i a el dolo y p ese a el mo imien o de las a iculaciones adyacen es(39). Pe o la adecuada co ección del PP algo ígido no es posible solo con la a odesis TN y, po an o, es necesa io co- egi y usiona la ST pa a consegui un pie plan- íg ado en buena posición(40). La doble a odesis como combinación de TN y ST p opo ciona esul ados simila es a la iple a odesis sin los incon enien es de la usión de la CC, si es a no es á a ec ada, y pe mi e ealiza un abo daje simple po ca a medial e i ando los iesgos cu áneos de la ca a la e al(11,19-22,37,41). La a odesis po ía a oscópica igualmen e educe las complicaciones de la iple a odesis clásica(23-26). El p esen e es udio a ec a a una se ie de pa- cien es a ec os de sínd ome de insu iciencia del STP en g ado III a ados median e doble a o- desis (TN y ST) con una écnica o iginal MIS, con unos esul ados simila es a los conseguidos con las écnicas abie as(19-22,37,41). En nues o conoci- mien o, solo exis e un es udio p e io que desc i- ba es a especí ica écnica qui ú gica pa a ealiza la doble a odesis, pe o sin apo ación de casos clínicos(32). Toda la ci ugía ue ealizada di ec amen e o supe isada po el sénio . Los au o es c een que la de o midad se debe a mala alineación de los huesos en el pie más que a la de o midad indi i- dual del hueso(37) y, po lo an o, la o ma no mal de pie puede se ob enida po una ap opiada e- posición de los huesos, no siendo necesa io el apo e de inje o(42); po ello, no hemos u ilizado inje o óseo ni concen ado de plaque as en es e g upo de pacien es. Como hemos desc i o en la écnica qui ú gica, con la ealización de la eno omía de ala gamien- o del endón de Aquiles y la libe ación y c uen- ación de las a iculaciones TN y ST se consigue una g an lexibilidad del e opié, p e iamen e ígido, lo que pe mi e ealiza la educción de la subluxación TN p opia del es adio III, p esionan- do la cabeza del as ágalo do sal y la e almen e, y o ado in e namen e, al mismo iempo, el e o- pié al ededo del as ágalo. Como en o os es u- dios, conside amos que la ap opiada posición de la a iculación TN es la lla e de la alineación del medio pie o co ección mul iplana de la de o - midad(5,11,37,43). Lo ideal de la p epa ación de las supe icies a icula es pa a la usión es la c uen ación has- a el hueso subcond al ascula izado(23). Muchos au o es han mos ado que no es necesa ia la p epa ación de oda la supe icie a icula pa a consegui una adecuada 4 co ne usion de las 2 a iculaciones del e opié(23,24,26). Noso os, po MIS, e iden emen e no podemos ene una i- sualización di ec a de las supe icies a icula- es, pe o bajo con ol luo oscópico obse amos la desin eg ación de la línea densa subcond al y podemos ealiza múl iples pe o aciones del hueso subcond al. La acción combinada de esco- plos y gubias mo o izadas pe mi e la c eación de una papilla os eoca ilaginosa que c eemos que es ex emadamen e bene iciosa pa a la usión ósea(29,30). Si la de o midad es co egida, las a iculacio- nes inmo ilizadas y ijadas a comp esión con o - nillos, placas, g apas o una combinación de ellas, la usión es a á conseguida(23). Nues os esul a- dos es án de acue do con la e isión de la biblio- g a ía que mues a un índice de pseudoa osis de 0 a 17% en doble y iple a odesis(19,23,37,38,41,42), con un caso de o u a del o nillo as ágalo-esca- oideo sin epe cusión clínica(41). En 3 casos la de o midad e olucionó del g a- do III al g ado IV, p esen ando a osis de obillo. O os au o es(19) conside an que es posible que 102 A odesis sub ala y alona icula median e ci ugía de mínima incisión […] Re Pie Tobillo. 2017;31(2):95-104 el abo daje medial comp ome a la es abilidad de la a iculación del obillo po daño a la po - ción an e io del ligamen o del oideo, pe o con nues a écnica no es posible la lesión del liga- men o del oideo, po lo que conside amos que es a e olución puede o ma pa e de la his o ia na u al de la en e medad y que es necesa io ex- plo a clínica y adiog á icamen e la a iculación del obillo an es de ealiza una doble o iple a odesis po STP. Como hemos comen ado, un p oblema aña- dido en la ci ugía con encional es el iesgo de daño cu áneo y de las es uc u as neu o ascu- la es asociado a la disección de ejidos blandos. La écnica que mos amos en es e es udio aso- cia muy bajo iesgo neu o ascula siemp e que man engamos el ins umen al de c uen ación a - icula den o del espacio a icula bajo con ol luo oscópico. No hemos enido ningún caso de lesión cu ánea ni dehiscencia de he idas ni de lesión asculone iosa. Es a écnica pe mi e ealiza la ci ugía sin necesidad de coloca mangui o de isquemia, lo que ep esen a una g an en aja, sob e odo en pacien es con iesgo ascula como los diabé i- cos. La ausencia de isquemia ambién educe la posibilidad de nec osis ósea po la hipe e mia p o ocada po las esas mo o izadas y acili a la c eación de la papilla os eoca ilaginosa que he- mos comen ado, que ep esen a un g an bene i- cio pa a la usión ósea. La a oscopia iene la en aja de que pe mi e la isualización di ec a de las supe icies a icu- la es sin i adiación, pe o p esen a o as posibles complicaciones como la ex a asación de agua con iesgo de p o oca un sínd ome compa i- men al. En cuan o a la co ección adiog á ica de la de o midad, hemos ob enido unos esul ados si- mila es a las se ies de iple o doble a odesis es ánda , como se de alla a con inuación. Anand e al.(19) encuen an mejo ía de 10° en el ángulo AP alo-calcáneo, 20° en el AP a- lo-segundo me a a siano, 5° en el la e al a- lo-calcáneo y 13° en el la e al alo-p ime me- a a siano. El abajo de Knupp e al.(41) mues a una mejo- ía del ángulo AP de cobe u a de as ágalo de un 32° a un 12°. La media del ángulo AP alo-p ime me a a siano de 16° a 7°. La media del ángulo la- e al alo-p ime me a a siano de 19 a –8. La me- dia del ángulo la e al alo-calcáneo de 41° a 30°. La media del calcaneal pi ch es de 18°. En el abajo de Meh a e al.(37), se p oduce me- jo ía de AP alo-calcáneo de 8°, AP alo-p ime me a a siano de 9°, ángulo de cobe u a de 33°, la e al alo-calcáneo de 16°, la e al alo-p ime me a a siano 25°, calcaneal pich de 3°. El L a- lo-calcaneal y alo-p ime me a a siano ue o al- men e co egido en el 91% de los pies. El ángulo de cobe u a ue o almen e co egido en el 100% de los casos. En cuan o al esul ado uncional, la calidad de ida y el g ado de sa is acción de los pacien es, igualmen e, hemos ob enidos unos esul ados si- mila es a las se ies de iple o doble a odesis es ánda , como puede e se a con inuación. Pa a Anand e al.(19) el po cen aje de sa is ac- ción ue del 78%. Fo in e al.(8) mues an una me- jo ía de la escala AOFAS de 36 pun os. Pa a Knu- pp e al.(41) los esul ados ue on excelen e en 16 pacien es (53%), bueno en 9 (30%), egula en 4 (13%) y malo en 1 (3%). Las limi aciones de es e es udio son el ela i- amen e co o núme o de pacien es que incluye la se ie, la ausencia de esul ados de la co ección clínica po la al a de o og a ías p e- y pos ope- a o ias de odos los pacien es y, po an o, la im- posibilidad de co elaciona la co ección clínica con la adiológica. No obs an e, se midie on los p incipales ángulos de las a iculaciones del a - so an es y después de la co ección qui ú gica. Conclusión Es e es udio demues a que se puede consegui la co ección de la de o midad del PP secunda- io del adul o debido a insu iciencia del STP en g ado III, median e una écnica o iginal de doble a odesis po MIS, sin isquemia p e en i a, con- siguiendo la educción median e una maniob a de mul iplana de o ación. Compa ados con la li e a u a, los da os ob enidos en es e es udio mues an una co ección adiog á ica de la de o - midad de o ma equi alen e a las se ies de iple o doble a odesis es ánda , con una asa simila de usión ósea y un semejan e esul ado uncio- nal y g ado de sa is acción de los pacien es. Todo ello, con meno índice de complicaciones, po lo que pueden bene icia se los pacien es de al o iesgo qui ú gico. 103 A. Ca anza-Bencano e al. Re Pie Tobillo. 2017;31(2):95-104 Bibliog a ía 1. Bluman EM, Ti le CI, Mye son MS. Pos e io Tibial Ten- don Rup u e: A Re ined Classi ica ion Sys em. Foo An- kle Clin N Am. 2007;12:233-49. 2. 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