Elevación del suelo de las fosas nasales para una rehabilitación implantoprotésica. Caso clínico sobre un modelo cadáver

Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2012- Volumen 2- Página 11 ELEVACIÓN DEL SUELO DE LAS FOSAS NASALES PARA UNA REHABILITACIÓN IMPLANTOPROTÉSICA. CASO CLÍNICO SOBRE UN MODELO CADÁVER. Jacin o Bení ez Rod íguez. Alumno del Más e de Ci ugía Bucal. Uni e sidad de Se illa. Ra ael Flo es Ruiz P o eso del Más e de Ci ugía Bucal. Uni e sidad de Se illa. Ca los Bonilla Megías. P o eso del Más e de Ci ugía Bucal. Uni e sidad de Se illa. Daniel To es Laga es. P o eso del Más e de Ci ugía Bucal. Uni e sidad de Se illa. José Luis Gu ié ez Pé ez. Di ec o del Más e de Ci ugía Bucal. Uni e sidad de Se illa. Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2012- Volumen 2- Página 12 INTRODUCCIÓN La asa de éxi o del a amien o con implan es en pacien es edén ulos ha sido bien documen ada en la li e a u a (1). Sin emba go, es la misma li e a u a la que nos p opo ciona da os de meno supe i encia de es os implan es en el maxila supe io en compa ación con los da os ob enidos de los implan es colocados en la mandíbula (1,2,3). No malmen e, la p esencia de una adecuada can idad ósea en el maxila supe io , pe mi e la colocación de implan es con una longi ud su icien e pa a sopo a nues a ehabili ación p o ésica. No debemos ol ida , que la calidad ósea de maxila supe io es meno que la dispues a en mandí- bula, siendo és a una de las posibles explicaciones de la mayo asa de acaso de los implan es os eoin eg ados en es a egión (3,4). Además, debemos ene en cuen a que, a la p esencia de una c es a al eola se e amen e eabso bida, debemos añadi le las limi aciones ana ómicas aso- ciadas a es e p oceso como po ejemplo, la p oximidad del suelo de las osas nasales, del seno maxila , la ex ensión la e al del canal incisi o, conca idades aciales, e c. Todo ello hace que a eces nos sea imposible consegui la es abilidad p ima ia an pe seguida que, como sabemos, es uno de los aspec os más impo an es pa a el éxi o de nues o a amien o (1,5). Ac ualmen e, la ehabili ación de los maxila es supe io es a ó icos supone uno de los g andes e os an o pa a los ci ujanos como pa a los p os odoncis as. És a eabso ción ósea ocu e as la pé dida den a ia, siendo mayo en los seis p ime os meses as la pé dida del dien e. Los cam- bios no ocu en an o a ni el del hueso basal sino a ni el del hueso al eola , siguiendo un pa ón p edecible de eabso ción e ical y ho izon al de o ma cen ípe a (aposición ósea in e na y eab- so ción ósea ex e na) (6,7,8), de o ma c ónica, p og esi a, i e e sible, len a e incapaci an e que puede epo a p oblemas es é icos, uncionales, psicológicos y económicos en nues os pacien es (6,7). Pa a pode e e i es a si uación, ac ualmen e disponemos de di e en es écnicas (9,10,11,30,31): • Colocación de implan es co os. • Regene ación ósea guiada. • Dis acción ósea. • Colocación de inje os ONLAY. • Realización de os eo omía Le o 1 con inje o INLAY. • Colocación de implan es en a bo an es ana ómicos del maxila supe io : • A bo an e on omaxila o canino. • Ele ación de osas nasales. • Ele ación de seno maxila . • A bo an e on ocigomá ico. • Colocación de implan es en bó eda pala ina. • Implan es anscigomá icos. • A bo an e p e igomaxila . De en e odas es as posibilidades e apéu icas, amos a cen a nos en la ele ación del suelo de las osas nasales. És a écnica ue desc i a po Eugene E. Kelle y cols en 1991-1992 (12) donde en una sola ase, anclaba los implan es en un inje o onlay a base de hueso co ico-esponjoso en O os au o es como Jensen y cols, (13) o Helmes y cols, (14) modi ica on la écnica ealizando Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2012- Volumen 2- Página 13 és a en dos ases. En una p ime a e apa colocaban el inje o de hueso au ólogo pa iculado en el suelo de las osas nasales, y en un segundo iempo qui ú gico colocaban los implan es. A lo la go de la his o ia, han sido muchos los au o es que han modi icado és a úl ima écnica con la inco po- ación de nue os y di e en es opciones en cuan o al ipo de inje o óseo (14). El obje i o de nues o abajo se á e leja la secuencia de la écnica de ele ación de osas nasa- les con inje o pa iculado en una sola ase ealizado sob e modelo cadá e , así como sus indica- ciones y con aindicaciones. TÉCNICA QUIRÚRGICA (15,29) El p ocedimien o qui ú gico puede ealiza se median e una écnica abie a o una écnica o a ce- ada, según la ía de acceso que p e endamos u iliza pa a pode llega a hace la ele ación del suelo de las osas nasales. INDICACIONES • A o ias maxila es se e as con un mínimo de 7 mm de al u a en la c es a esidual (Clase V y VI de la clasi icación de Cawood y Howell).15 (Fig. 2). • An e la imposibilidad de coloca implan es en los sec o es pos e io es. • Realiza emos aumen os del suelo de las osas nasales has a una al u a máxima de 4 mm. Fig.1. Diag ama del inje o en bloque en el suelo de las osas nasales según Kelle y cols. Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2012- Volumen 2- Página 14 CONTRAINDICACIONES • An e eabso ciones maxila es con insu icien e anchu a en la c es a ósea que nos impida colo- ca implan es. • Pacien es con pa ología sis émica que con aindique cualquie a amien o qui ú gico en la ca idad o al. TÉCNICA ABIERTA: Se ealiza una incisión c es al a espeso o al con dos desca gas dis ales más allá de la línea mu- cogingi al y le an amien o del colgajo mucope iós ico, has a hace isible la po ción más caudal de la ape u a pi i o me de las osas nasales. (Fig. 3a). Pos e io men e, se despega el suelo de la osa nasal de o ma p og esi a y cuidados, pa a e i a la pe o ación. Se p epa a el lecho implan a io siguiendo el p o ocolo habi ual de esado. P o oca emos una ac u a del suelo de la osa nasal, lo cual podemos ealiza median e el esado o median e os- eo omos. En caso de ealiza lo median e el esado, se debe in e pone un pe ios omo en e la mucosa nasal despegada y la supe icie ósea del hueso de la osa, con el in de no lace a la mu- cosa. Si se ealiza a median e os eo omos, se debe esa a una dis ancia de 1 ó 2 mm del suelo del seno y ealiza la ac u a median e el p ocedimien o habi ual con es e ipo de ins umen al. Se colocan los implan es plani icados y se ellena con el bioma e ial a con eni . Fig 2. Clasi icación del p oceso de eabso ción de los maxila es edén ulos. Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2012- Volumen 2- Página 15 TÉCNICA CERRADA. La p incipal des en aja de es a écnica es la de ca ece de isión di ec a. Realiza emos una incisión c es al a espeso o al, de dimensiones su icien es pa a que nos pe mi- a ealiza el esado del lecho implan a io, y despegamien o del colgajo mucope iós ico. A con inuación se ealiza la secuencia de esado has a 1 ó 2 mm del suelo de la osa nasal y se inicia la secuencia p og esi a de os eo omos, pa a p oduci la ele ación y ac u a con olada del suelo de las osas nasales (16,17,18) (Fig.4a). Pos e io men e se coloca án los implan es plani i- cados (Fig. 4b). CASO CLÍNICO Se ha ealizado la écnica desc i a en un maxila sob e un modelo cadá e del Depa amen o de Ana omía y Emb iología Humana de la Facul ad de Medicina de la Uni e sidad de Se illa, en el cual se ec eó una eabso ción se e a del p oceso maxila an e io con de ec o de ipo V-VI de la clasi icación de Cawood y Howell, pa a pode se in e enido según el p o ocolo de la écnica abie a de la ele ación del suelo de las osas nasales y pos e io colocación de implan es en una sola ase. Fig 3a. De alle de la ape u a pi i o me de las osas nasales. Fig 3b. Colocación de los implan es y de alle de la po ción apical de los implan es en el suelo de las osas nasales. Fig. 4 a y b. De alle de la écnica ce ada. Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2012- Volumen 2- Página 16 T as despegamien o del colgajo mucope iós ico y descub imien o de la po ción caudal de la ape - u a pi i o me, p ocedemos al despegamien o de la mucosa nasal. (Fig.5 y 6). Se ealiza con la secuencia de esado pa a c ea el lecho implan a io, p e ia in e posición de un ins umen o omo pa a la p o ección de la mucosa nasal. (Fig 7). Colocamos nues os implan es y ellenamos con el ma e ial de inje o pa iculado con enien e. (Fig. 8 y 9). Fig. 5. Reabso ción ósea en la zona an e io del maxi- la supe io . Fig 6, Despegamien o de la mucosa de la osa nasal y exposición de la an e io del maxila . Fig 7, Secuencia de esado pa a la colocación de implan es y colocación de los implan es plani icados. Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2012- Volumen 2- Página 17 DISCUSIÓN La colocación de implan es den ales as la ele ación del suelo de las osas nasales, supone una al e na i a e apéu ica en aquellos casos de a o ia maxila se e a con p esencia de c es as esiduales en e 7 y 11mm., pudiéndose e i a ci ugías de mayo compeljidad que impliquen una educida p edecibilidad del a amien o y, que supongan una demo a en la inalización del a- amien o (madu ación del inje o) e incluso pe mi en la colocación de los implan es en el mismo ac o qui ú gico (15). A pesa de no se una écnica de p ime a elección, ha demos ado es a a la al u a de o as écni- cas u ilizadas en la ehabili ación de maxila es a ó icos como lo demos ó Kelle y cols, en 1999 en un es udio e ospec i o a doce años, con i iendo una asa de éxi o en o no al 93%(19,21). En es a línea, se suman Jehsen y cols, en 1994, quienes demos a on en un es udio p ospec i o lle- ado a cabo sob e 98 pacien es, una asa de pe o ación de la mucosa meno del 15%, pudiendo debe se a la na u aleza de la mucosa de las osas nasales en compa ación con la na u aleza de memb ana del seno maxila (20). Con espec o a las en ajas de la écnica abie a sob e la modalidad de la écnica ce ada, des- aca el mejo con ol isual que ob enemos de los mo imien os, aduciéndose en un aumen o de la p edecibilidad de la écnica (22). O o ac o de éxi o es el que nos dispone las ca ac e ís icas ana ómicas de es a zona, ya que, si ob iene el anclaje bico ical que nos o ece el suelo de las osas nasales sob e nues os implan es, la disminución de la es abilidad p ima ia de los mismos, ambién se aduci á en el aumen o de la asa de éxi o de nues a écnica (22,23,24,28). La u ilización de os eo omos, an o en la écnica abie a como en la ce ada, nos p opo ciona á, a pa e del le an amien o o ac u a de la co ical del suelo de las osas nasales, la mejo ía en calidad del hueso abecula pe i-implan a io (16,17,18,32). Desde el pun o de is a p o ésico y uncional, qué duda cabe que un mayo núme o de implan es en la a cada, con una adecuada disposición en el espacio, disminui á el núme o de ue zas inde- seables pa a nues a es au ación inal. (25,26,27). Fig 8. Colocación de los implan es plani icados y ma e ial de inje o. Fig 9. Visión on al de la ele ación del suelo de la osa nasal y elleno de bioma e ial. Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2012- Volumen 2- Página 18 CONCLUSIONES La a o ia maxila se e a supone un g an e o an o pa a el ci ujano, como pa a el p os odoncis a. La ele ación del suelo de las osas nasales pa a la colocación de implan es supone una al e na i- a óp ima y con una al a asa de éxi o, que puede se combinada con o as écnicas qui ú gicas. Aún siendo una écnica muy p edecible, no debe se conside ada como un a amien o de p ime- a elección, eniendo en cuen a que equie e de una adecuada o mación y cie a habilidad qui ú - gica po pa e del p o esional. BIBLIOGRAFÍA 1. Adell R, Lekholm U, Rockie B, e al: A 15-yea s udy o osseoin eg a edimplan s in he ea men o he eden ulous jaw.In J O al Su g 10:387, 198. 2. B eine U, B &ema k PI: Recons uc ion o al eola jaw’bone.S and J Plas Recons Su g 14:23, 1980. 3. Adell R, E iksson B, Lekholm U, e al: A long- e m ollow-up s udy o osseoin eg a ed implan s in he ea men o o ally eden ulous iaws. In J O al Maxillo ac Implan s 5:347. 1990. 4. Van S eenbe ghe D, Lekholm U, Bolende C, e al: The applicabili y o osseoin eg a ed o al im- plan s in he ehabili a ion o pa ial eden ulism: A p ospec i e mul icen e s udy on 558 ix u es. ln J O al Maxillo ac Implan s 3:272, 1990. 5. 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