Eficacia comparada de la terapia cognitiva-conductual y la gestión personal en pacientes con fibromialgia

EFICAC IA CO M PAR AD A D E LA TE RA PIA COGN ITIVA- COND U CT UA L Y LA G EST IÓN PERS ON A L E N P AC IEN TE S CON F IBR O M IALG IA . FACUL TAD DE P SICO LOGÍ A DEPARTAMENTO DE PERSO NALID AD, EV ALU ACIÓN Y TRATAM IENTO PSICOLÓG ICOS LUI S ANTONI O M ERAYO AL ONSO SEVIL LA , 2008 EFI C A CIA C OMP A R A DA DE L A TER A PI A C OGN IT I VA- COND UCT UAL Y LA GE STIÓN PER SON A L EN P A CI ENT ES C ON FIB RO MIA L GI A . Tesis realizada bajo la dirección de los p r ofesores D. Franc isc o Ja v ie r Cano Gar cía y D. Lu is R odríguez F ra nco en el D ep arta mento de Persona lidad, Eval uación y Trata miento P sico lógicos de la Un iversidad d e Sevilla, que pa ra la o btención del gra do de Docto r p rese nta D. Lui s Anton io Merayo Alonso . FRANCIS CO JAVIER C ANO GARC ÍA Y LUIS RODRÍGUEZ FRA NCO , PROFESOR CONT RATADO D O CTOR Y PROF ESOR TITULAR, RESPECTIV A MEN T E, DEL DEPARTAME NTO DE PERSONA LIDAD, EVALUACI Ó N Y TRATAMIENT O PSICO LÓ GICOS D E LA UNI VERSIDAD DE SEVIL LA INFORM AN: Que D. Lu is Ant onio Merayo A lonso ha r eal iz ado bajo nuestra direcció n la Tesi s Do c to ral titul ada ― Eficac ia com parada de la t erap ia cognitiva-co n ductua l y la gestión per sonal en pacientes co n fibromialg ia‖, con la q ue opt a al título de Doctor en Psi cología y q ue, a n uestro j ui c io, reúne las co ndicion es exig ibles p ara una Tes i s Do c to ral. Lo que firman, a insta n cias del interesado, y para que su rta los efectos oportuno s, donde haya lug ar, en Sevil la a 24 de marzo de 2008 . Fdo. Dr. D. F rancisco Javi er C ano Garcí a Fdo . Dr. D. Lui s Rodrígu ez Franco Fdo. El Do c torando Luis An tonio Merayo Alonso Este est udio se ha realizado gracias a la a yuda de la Co nsejer ía de Salud Ju nta de Anda lucía. 2005. B OJA núm. 6 Sevi lla, 11 de enero 2006. Núm. Exp te.: 0119/2 005 Pablo Picasso (188 1-1973) Femm e qui pleure ( 193 7 ) Í N D I C E S ÍNDICE DE C ONTEN IDOS PRIMER A PA R TE: REV IS IÓ N TE ORICA 1. - I NTRODUCC IÓN ..................................................................................... 35 1.1.- A PRO X IMACI Ó N HIS TÓR IC A AL E STUD IO D EL DOL OR ................................... 35 1.2.- C ONCE PT O DE D OLO R ................................................................ ......................... 45 1.3.- C LAS IFICA CI ÓN DEL DOL OR . .............................................................................. 46 1.3 .1.- Clasificación del dolor en función de su locali zación ................................................ 46 1.3.1. 1- Dolo r pe r iféric o vs. D olo r cen tral ................................................................................................ . 46 1.3.1. 2- Dolo r nocice ptivo vs . Dolo r neu ropá tico ........................................................................................ 47 1.3.1. 3. Dolor fís ico vs. Dolo r ps icógeno .................................................................................................... 47 1.3 .2.- Clasificación del dolor en base a los asp ectos tempora les ......................................... 48 1.3.2. 1.- Dolo r agudo ............................................................................................................................... 48 1.3.2. 2.- Dolo r crónico ................................................................................................ .............................. 49 1.3 .3.- Clasificación del dolor en función de las caracte rís ticas d el dolor: ............................. 50 1.4. - L A F IBR OMIALGIA COM O SÍNDR OM E DE DOL O R C RÓNI CO ......................... 51 2. CONCEPTO, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA. ......................... 63 2.1.- A PRO XI MAC IÓ N HIS TÓRICA AL ES TUDI O DE L A FIBRO M IALG I A ................. 65 2.2 .- D EFINICI Ó N DEL S ÍNDR OME DE F I BROM IAL GIA .......................................... 69 2.3 .- O T RAS CL AS I FIC ACI O NES .................................................................................... 74 2.3 .1. - Clasificación de la Internationa l As socia tion for the Study of Pain ( IASP ) .......... 74 2.3 .2.- Clasificación de la American Psychia tric Assoc iation (APA) ................................ 75 2.3 .3.- Clasificación de la Inte rna cional de Enfermedad es de l a OMS, la CIE - 10 ............ 77 2.3 .4.- El síndrome de fibromia lg ia c omo dolor neuropático ............................................... 77 2.4 .- E PIDEMI OLO GÍA .................................................................................................... 78 3. PERSPECTIVA BIOPSICO SO CIAL DEL DOLO R CRÓNICO .............. 87 3.1.- L A NECES ID AD DE U NA ALTE RNA TIVA P ARA E L MODEL O DE SALU D / ENFE RMEDA D ................................................................ ................................................. 88 3.2 .- L A T EORÍA DEL C ONT ROL DE LA P UE R TA DE L D OLO R .............................. 89 3.3 .- T EORÍA DE LA N E UR OM A T RIZ ........................................................................... 90 3.4 .- L A PERSPE CTIVA BI OPSICOS OCIAL . U NA DE S CRIPCI ÓN BÁS ICA ................. 91 3.5 .- F ACTORES SOC IOCUL TUR ALE S ................................ ........................................... 94 3.5 .2.- Mec ani smos de Aprendizaj e Condu ctual ............................................................... 97 3.5.2. 1.- Aprend i z a je resp o ndien te .......................................................................................................... 100 3.5.2. 2.- Aprend i z a je ope ran te ............................................................................................................... 102 3.6 .- F ACTORES C O GN I TIVOS ..................................................................................... 105 3.6 .1.- Creencias ace rca del dolor .................................................................................... 107 3.6 .2.- Creencias ace rca de la Controlab ili dad ................................................................ 112 3.6 .3.- Expectat iva s de autoeficacia ................................................................................ 115 3.6 .4.- Errores Cognitiv os .............................................................................................. 117 3.6 .5.- Estrate gia s de afrontamiento ................................................................ ............... 120 3.7 .- F ACTORES AFE CTIV OS ........................................................................................ 124 3.7 .1.- Ansiedad ........................................................................................................... 127 3.7 .2.- Depresión ........................................................................................................... 130 3.7 .3.- Ira ..................................................................................................................... 131 3.8. - D IMENSI O NES D E PE RSONALIDA D ................................................................ . 132 3.9 .- I MP LI CA CI ONES P ARA EL TRATA M IE N TO ...................................................... 134 4. MODELOS TEÓRICOS EN EL SÍ NDR OM E DE FIBRO M IALGIA. ... 139 4.1.- M ODEL OS FIS IOL ÓGI COS ................................................................................... 140 4.1 .1- Hipótes is pe riféri ca .............................................................................................. 140 4.1.1. 1.- Teoría inflama toria ................................................................ .................................................. 141 4.1.1. 2.-La fib romial gia como un estado de tensi ón m usc ular .................................................................. 142 4.1.1. 3.-Factores fís icos ................................ ........................................................................................... 144 4.1 .2.- Hipóte sis central ................................................................ ................................ 145 4.1.2. 1.- El eje hipo talámico-p itui tario-adre nal ................................ ....................................................... 145 4.1.2. 2.-T eo ría neu roquímica ................................................................................................ .................. 146 4.1.2. 3.-T eo ría de la al teración alfa-del t a del sueño ................................................................................. 147 4.1.2. 4.-Factor de crecimien to análogo a la insulina I (s omo tomedin a c). ................................................. 148 4.1.2. 5.-T eo ría de la al teración de la mod ulación del d olor ................................ ...................................... 149 4.1 .3.- Predisposición genét ica ........................................................................................ 150 4.2 .- M ODELOS PSIC OLÓG ICOS ................................................................ ................. 151 4.2 .1.- Modelo de hipervi gi lan cia ................................................................ .................... 151 4.2 .2.- La fibromialgia c omo r euma tismo psicó geno ( mod e lo p sicógeno) ............................ 153 4.2 .3.- Modelo del trastorno del e sp ect r o afectivo ............................................................. 155 4.2 .4.- Fact ore s cogn itivos. ............................................................................................. 155 4.2 .5.- La fibromialgia c omo Sín drome de Estr és ................................ ........................... 156 4.3 .- H ACIA U N MODE L O INTE GRAL ........................................................................ 161 5. - UNA REVISIÓN DE TRATAMIENT OS PSICOLÓ GIC OS .................. 172 5.1.- N ECE SIDA D DE LA I NTE RVE NCI ÓN P SIC O SOC I AL ....................................... 172 5.2 .- A BORDAJE C OG N I TIV O - C O N DUC TUAL ........................................................ 173 5.2 .1.- Revision es de estudi os de la eficacia di ferenc ia l de la T CC en dolor crónico ........... 180 5.2 .2.- Estudios que re visan la e ficacia de la TCC en el Síndrom e de Fib romia lgia ......... 184 5.2 .3.- En sayos c líni cos ale a t orizados que valoran la eficacia de la TCC. ....................... 186 5.3 .- E STUD IOS DE RE VISI ÓN SOB RE LOS T RA TA MI ENTOS P SIC O LÓG I COS BAS ADOS E N EL PROCED IMIEN T O DE AU TOGE STI ÓN ......................................... 188 5.3 .1.- Estudios c lín icos del progra ma de autogestión en p acientes con enfermedad es reumatológicas. ............................................................................................................... 195 5.3 .2.- En sayos c líni cos ale a t orizados que valoran la efe ct ivi da d del t ratami ento de la autogest ión en e l Sínd rome de Fibromi algia ................................................................ ..... 198 5.3 .3.- Valoración de la preparación de los pacientes para ad optar una aproxi ma ción de automan ejo e n las condicion es de dolor cró ni co. ................................................................ 200 5.4 .- E FI CA CIA DE LAS I NTER VENC IONE S P SIC O LÓ GICAS ................................ ... 203 5.5 .- F ACTORES QUE L IMITA N LA E F ICA CIA D E L AS INTER VEN CI O NES PSIC OLÓG I CAS ............................................................................................................... 205 SEGUNDA PA RTE : TRAB AJO D E INVEST IG AC I Ó N 6. OBJETIVOS E HI PÓTESI S ...................................................................... 2 19 6.1.- O BJE T IVOS GE NERALE S ..................................................................................... 219 6.1 .1.- Principal ................................................................................................ ............ 219 6.1 .2.- Específicos .......................................................................................................... 219 6.2 .- H IPÓTESIS ................................................................................................ ............. 221 7. MET ODOL OGÍA ................................ ...................................................... 229 7.1.- S UJET OS ................................................................................................ ................. 229 7.1 .1.- Criterios de inclusión / exclusión ........................................................................ 229 7.1 .2.- Análisis desc rip tivo de la muestra ................................ ....................................... 231 7.1.2. 1.- Análisis de las vari ables socio - demog ráficas .............................................................................. 231 7.1.2. 2- Descripci ón de var iables de h istoria clín ica ................................................................................. 233 7.1.3. 1.- Res pec to a las var iables socio-demog ráficas y de historia clín ica. ................................................. 236 7.1.3. 2.- Res pec to a los valores de las variables obje to de est udio. ............................................................. 238 7.2 .- D ISEÑO ................................................................................................ .................. 246 7.3 .- V ARIABL ES ............................................................................................................ 248 A.- Independi entes (e l gru po de tratamiento utilizado): varia ble c uali tativa ...................... 248 B. - Dependi entes (medi das de re sultados). ....................................................................... 248 7.4 .- M ATERIAL ................................................................................................ ............. 249 7.5 .- P ROCEDI MIE N T O ................................................................................................ 253 7.5 .1.- Reclut ami ento y apli cación de in strumentos . ......................................................... 253 7.5 .2.- Análisis estadí stico de datos. ............................................................................... 256 8. - RES ULTADOS ......................................................................................... 269 8.1.- C AMB IOS E N LA SI N TO M ATOL O GÍA P RE - P O S TEST I NTRA GRU PO . ............ 269 8.1 .1.- Cambios e n las vari ab les dependiente s (pretest /po stest ) e n el grup o de Terapia Cogni tivo Condu ct ual. .................................................................................................... 269 8.1 .2.- Cambios e n las vari ab le s dependiente s (pretest /po stest ) en el grup o de Gestión Pe rsonal. ................................................................ ........................................................ 273 8.1 .3.- Cambios e n las vari ab les dependiente s (pretest /po stest ) e n el grup o de Contro l . ..... 276 8.1 .4.- Cambios e n sintomatología (post/segui mi ento ) en el G rup o TCC ........................ 278 8.1 .5.- Cambios e n sintomatología (post/segui mi ento ) en el G rup o de GP ....................... 283 8.1 .6.- Cambios e n sintomatología (post/segui mi ento ) en el G rup o Contro l ..................... 285 8.1 .7.- Cambios e n sintomatología pre / se gui mi ento e n el gru po de TCC. ...................... 289 8.1 .8.- Cambios e n sintomatología pre / se gui mi ento e n el gru po de GP. ......................... 292 8.1 .9.- Cambios e n sintomatología pre / se gui mi ento e n el g ru po de Contr ol .................... 295 8.1 .10.- Evolución de la sintomatología (pre, post y segui mi en to ) ..................................... 297 8.2 .- A NÁLISIS DE L A S IN TO M ATOL O GÍA I N TER GR U PO ....................................... 304 8.2 .1.- Difere ncias entre los grupos e n la m edid a post est ................................ .................. 304 8.2 .2.- Difere ncias entre los grupos e n las medi da s de seguim ie nt o .................................... 310 8.3 .-D IF ERENC IAS EN T A MA Ñ O DEL E F EC TO ........................................................ 312 8.4 .- S IGNIFI CACI Ó N CLÍ NI CA ................................................................ .................... 314 8.5 .- A NÁLISIS POR I N TE NCI ÓN DE TRA TAR .......................................................... 316 9. - DIS CUSIÓN ............................................................................................. 327 9.1.- C ONS IDERAC IONES T EÓRICAS ......................................................................... 329 9.2 .- M ETODOL O GÍA .................................................................................................... 330 9.3 .- S IGNIFI CACI ÓN ES TAD ÍSTICA ................................................................ ........... 338 9.4 .-T AMAÑO DEL E F EC T O ................................................................ ........................ 341 9.5 .- S IGNIFI CACI ÓN C LÍ NICA ................................................................................... 343 9.6 .-A NÁLISIS P O R INTE NCIÓN DE T RA TAR ........................................................... 344 9.7 .- A NÁLISIS DEL CO NJU NTO DE L OS DA T O S ...................................................... 345 9.8 .- I MP LE MENTAC IÓN DE L A TERA P IA ................................................................ . 347 9.9 . -L IM I TAC IO NES D EL ESTUD IO . ................................................................ ......... 347 9.10 .- F UTURAS L Í NEAS DE I NVES TIGA CIÓN .......................................................... 350 10.- CONCLUSIONES .................................................................................. 355 BIBLI OGRAFÍA ............................................................................................. 361 ANEX OS ........................................................................................................ 403 C ARTA DE PRESE NTACI ÓN ................................ ........................................................... 404 C ONSEN T IMIE NTO I N FORMA DO ................................................................ .................. 406 B ATER ÍA DE P RUEBA S ................................................................................................ . 407 P ROT OC O LO DE T E RAPIA C OGN ITIV O – CO NDUC TU AL ...................................... 421 PARA EL TRA TA MIE NTO DEL S ÍND R O ME DE F I BROM IAL GIA ............................. 421 S PA NIS H A RT HR ITIS S EL F - M A NAGE MENT P ROG R AM . A DA PTACI ÓN PA RA L A FIBRO M IALG IA ............................................................................................................... 457 ÍND ICE DE TAB LAS Tabla 1. Crit erios diagn ós ticos para el S índrom e de Fibrom ia lgia. ................................ .............................. 68 Tabla 2. Pr evalen c i a d e la Fibrom ia lgia en dist into s países ................................................................ ........... 82 Tabla 3. Un r esum en d e estrate gias terap éut ic as fre cuentes c on TCC ...................................................... 178 Tabla 4. R e vision es sistemát icas y meta-aná lisis e n dolor cróni co ............................................................. 181 Tabla 5. R e sum en d e las estrate gias d e a utocon tro l en los pro ce dimi ento s de GP ................................ 194 Tabla 6. Crit erios para las intervenc ion es emp íricam e nte valida das .......................................................... 204 Tabla 7. Esca la de valora c ión d e la calid ad de ensa y os clíni cos en dolor crónico ................................... 210 Tabla 8. Esca la de cal idad del dis e ño y metodo log í a de ens ayos clínicos e n dolor cróni c o .................. 211 Tabla 9. D e scr ipción d e la m ue stra ................................................................ .................................................. 232 Tabla 10. Variabl es de histo ria clínica .............................................................................................................. 235 Tabla 11. Anális i s de las variab l es: Grupo de Tratami ento *niv el de educa ción ...................................... 237 Tabla 12. Anális i s de las variab l es: Grupo de tratam i ento*alcoh ol ............................................................ 237 Tabla 13. Pru ebas d e normal i dad variabl e s depend ie nt e s (punt. p re -trat amiento ) .................................. 239 Tabla 14. Pru eba d e hom o g eneidad de las var ianzas (p unt. pre -t ratam ie nto ) .......................................... 240 Tabla 15. Pru eba Ano va para las variabl e s dep e ndi entes (punt uacion es pre -tratam i ento) .................... 241 Tabla 16. Compara ci ones múlt iples Sche ffé para la variab l es dependient e s pr e -tratam ie nto ............... 242 Tabla 17. Pru eba S cheff é. Int ensidad punto s dolor (T PD) pre -t ratam iento. ........................................... 243 Tabla 18. Pru eba S cheff é. Int ensidad percib i da dolor pr e -trat a mie nto ..................................................... 243 Tabla 19. Pru eba S cheff é. P untuació n tot al Goldber g (ma l estar emocional) pre -tratam iento. ............. 243 Tabla 20. Pru eba Kr uska l -Wal lis. Grupos Exper imental es y Co nt rol, punt . pre -tratam ie nto ............... 244 Tabla 21. Pru eba U de Mann-Whitn e y intergrup os (TCC y GC) . Punt . pre-tratam i ento ...................... 245 Tabla 22. Pru eba U de Mann Whitn ey intergr u po s (GP y GC). Puntua ciones pr e -trat ami ento .......... 246 Tabla 23. Sec ue n c ia d e proc edim ient os e stadíst ic os u tiliz ados . .................................................................. 256 Tabla 24. Índic e d e Camb io Fiabl e para eval uar el c ambio te rap é ut ic o .................................................... 259 Tabla 25. Sintom atología glob al pr etest / po st est en el gr upo TCC .......................................................... 270 Tabla 26. Sintom ato logía glob al pr etest/po st est en el gr upo d e GP ......................................................... 273 Tabla 27. Si nto mat olo gía g lobal pr e test/po st est en el gr upo de Co ntro l ................................................. 276 Tabla 28. Pru eba d e los rango s entre la visita 3 (v3) y l a m edida po st est e n T CC ................................ . 279 Tabla 29. Pru eba d e los rango s con si gno d e W ilcox on visita 4ª ( v4) y po stest en T C C ...................... 280 Tabla 30. Pru eba d e Wi lcoxon en la visita pos test (v 2) y la ter cera v isita ( v3) e n el Gr u po GP. .......... 284 Tabla 31. Pru eba d e los rango s con si gno d e W ilcox on visita 4ª ( v4) y post est (v2) e n GP .................. 285 Tabla 32. Pru eba d e los rango s con si gno d e W ilcox on visita po stest y terc era vis ita en G C ............... 286 Tabla 33. Pru eba d e los rango s con si gno d e W ilcox on visita 4ª ( v4) y post est (v2) e n GC ................. 287 Tabla 34. Pru eba d e los rango s con si gno d e W ilcox on visita pr e (v1) y ter cera ( v3) en TCC ............. 290 Tabla 35. Pru eba d e los rango s con si gno d e W ilcox on visita pr e (v1) y cuart a (v4) en TCC .............. 291 Tabla 36. Pru eba d e los rango s con si gno d e W ilcox on visita pr e (v1) y 3ª (v3) en G P ......................... 293 Tabla 37. Pru eba d e los rangos con si gno d e W il coxon visita p re ( v 1) y 4ª (v 4) en G P ....................... 293 Tabla 38. Pru eba d e los rango s con si gno d e W ilcox on visita pr e y 3ª en GC ......................................... 295 Tabla 39. Pru eba d e los rango s con si gno d e W ilcox on visita p re ( v 1) y 4ª (v 4) en G C ....................... 295 Tabla 40. Sintom ato logía glob al pr e / pos t y se guimi e nto (visita s 1, 2, 3,4) en el grupo de TCC ........ 298 Tabla 41. Sintom ato logía glob al pr e / pos t y se guimi e nto (visita s 1, 2, 3, 4) para el grupo GP ........... 299 Tabla 42. Sintom ato logía glob al pr e / pos t y se guimi e nto (visita s 1 , 2, 3,4) para el grup o GC ............ 300 Tabla 43. Sintom ato logía glob al pos test ( v2) e ntr e los grupo ex p eri menta le s y Contro l ...................... 305 Tabla 44. Sintom ato logía glob al pos test ( v2) e ntr e el Grupo de Terapia Co gniti va y Contro l ............. 306 Tabla 45. Sintom ato logía glob al pos test entre el Grupo d e Gest ión Person al y Contro l ...................... 307 Tabla 46. Sintom ato logía glob al s eguimi ento v isita terc e ra ( v 3) ent re gr upo s ......................................... 310 Tabla 47. Sintom ato logía glob al s eguimi en to visita cuarta ( v 4) ent re gr upos ......................................... 311 Tabla 48. Tamaño de l efe cto grup o T CC d espu és d el tratam ien to ............................................................ 312 Tabla 49. Tamaño de l efe cto gr upo T CC d esde el pre -tratam ien to-s egu im iento .................................... 313 Tabla 50. Tamaño de l efe cto grup o d e G P desp ués de l a int e rvención .................................................... 313 Tabla 51. Ta mañ o d e l efe cto gr upo GP d esde pre-tratam ie nto- seguimi ento .......................................... 314 Tabla 52. Tamaño de l efe cto para la m edida FIQ ................................................................ ......................... 314 Esque ma: 1. - I NTRODUCC IÓN. 1.1.- A PRO X IMACI Ó N HIS TÓR ICA AL ESTUD IO D EL DOLO R . 1.2.- C ONCE PT O DE D OLOR . 1.3.- C LAS IFICA CI ÓN DEL DOL OR . 1.3 .1.- Clasificación del dolor en función de su locali zación . 1.3.1. 1- Dolor pe r iférico vs . Dolo r cen t ral . 1.3.1. 2- Dolor nocicept i vo vs. Dolo r neuropá t ico . 1.3.1. 3. Dolor fís ico vs. Dolo r ps icógeno . 1.3 .2.- Clasificación del dolor en base a los asp ectos tempora le . 1.3.2. 1.- Dolo r agudo . 1.3.2. 2.- Dolo r crónico . 1.3 .3.- Clasificación del dolor en función de las caracte rís ticas d el dolor . 1.4. - L A F IBR OMIALGIA COM O SÍ N DR OME DE D OL OR C RÓ NI CO . Introducció n 35 1. - I NTRODUCC IÓN El trab ajo qu e p resen tamos estudia , desde un a per spec tiva de int er vención psicológica, el tratamient o de l os pr ob lemas de adaptación p sicosocial deriv ados de l padecimiento de un proceso de enfe rme dad crónica. El estudi o de las enfer meda des crónicas s e ha c on vertid o en u n desafí o de las sociedades desarrolladas, sob re to do por su s con secuencias, el increm ento de su pr eval encia y por l os h all azgos ep idemiológicos a ce rca de su or igen m ul ticaus al, po nie ndo de reliev e la impor tancia de una p ersp ecti va bio - psico- social, qu e ent iende la salu d y la en ferm edad como el resul tado de la acción co n ju nta de factores biológicos, psicológicos y sociales. Es en est e marco de sde d o n de se debe estudi ar el dolor crónico, como un grave problema d e salu d. Se calcula que una de cada diez p er son as en Españ a suf re dolor cr ó nico (Jano, 200 4), así co m o que el 63 % de las p e rson as co n do l o r cr ónico no manejan adecuada men te su do lor por c on fus ión so bre las t erapia s (J ano, 2 006), señala ndo la nec esida d de reali zar un m ayor én fasi s en la educación y acceso a tratamien tos más eficaces. L os úl timos datos de la en cuesta europea de dolor (Breivi k y cols., 2006) p o nen de manifiesto qu e el do lor crónico afec t a a uno d e cada cinco (19 % de 46 .000 encuestados) de los adu ltos, si endo una fuen te de sufrimiento qu e i mpacta seriament e en su cal idad de vi d a. Otr os datos im po rtantes q ue se desp ren den del estudi o muestran que dos de cada tr es p acientes de do lor crónico info rman que s u contr ol d el dolor es a veces inadecuado. El infor me destaca que el dolor es un sí nt om a qu e puede asu mir en or mes r amifi caciones cuando se co n sideran las demandas en sa lu d desde una per s pect iv a biop sic o social. El do lor c rónico es una enfer medad c on entidad propia y c omo tal de be tr at arse. 1 . 1 . - A p r o x i m a c i ó n h i s t ó r i c a a l e s t u d i o d e l d o l o r El dolor , ya sea consi derado como sí ntoma o enf erm edad, es tan viej o como la pr opia h umanidad y ha formado parte inseparable d e ésta en todas sus épocas, siendo el p rincip al i mpulsor del desa rro llo de la s cien cias d e l a salu d. L a co m prensión d e la histor ia de la et iología y el t ratamiento d el dolor es paralelo a l os cambios o curridos en la m edicina en general. Sigu ien do a Fern á ndez- To rres, Márquez y. de las M ul as , Eficacia compa rada de la T e rapia- C o gnit ivo- Con ductual y la Ges tión Per sonal … 36 (199 9 ), desde u na per spect iv a histór ica co nsideramo s qu e so n dos l os punto s de inflexi ón en la investig ación de este fe nómeno: desde la ant ig üeda d h asta lo s com ienzos de sig lo XI X co mo un sínt oma más, para en los ú ltimos años del si gl o XX, con vertirse en una entidad propia au nque de carácter multi disci pl inario. Desde la preh istor ia hasta fina les del s igl o XI X la con cepción que de él se t en ía h ast a enton ces estuv o í nt imame nt e l ig ada a f actor es cu ltural es, rel igioso s y filosóficos. Alg unos periodo s a ten e r e n cuen ta en l a ev oluci ón p re-cien tífica del signif icado del dolor s o n: Medicina pre t écn ica, Antigü edad clási ca, Occ idente cr istia nismo medieval y Renacimiento (citado e n Fernández- Torres, Má rqu ez-Esp inós y de las Mul as, 19 99). En las soc iedad es primitiva s e l s ignificado del do lor pro ducido p or una enfermedad se atribuye a l a infracción d e un tabú, u n hechizo, l a pérdida del a lma o l a p osesió n de un esp íritu m al ig no y la capac idad de sop o rtar el dolor es considerada sig no de madurez, co raje y disci plina, co nst ituye n do una pa rte fundame nt al de los rit os de inici ación qu e m arcan el p aso a adul to. Para las civ ili zaciones mesopot ámi cas , el do lor es un ca stigo divino, fruto de l p ecado e impuesto por la s fuerzas mal éficas de l os siete demonios, cada uno especial i zado en una part e del cuerpo y que son curados c on or acio nes e invocaciones o fici adas p or acreditados sacerdo t es. L a Biblia h eb rea – escrita en tr e l os si g los XII al I I a.C . – refleja co n stantemente esta asociaci ón de do lor y pecado, pero también la de salu d con pureza moral. En este cont exto religi oso e intel ectual de la m edicina de Israel destaca "la lección del L ibro de Job ante el t reme ndo p roble ma moral del do lor no mer ecido"; la enfermedad no es considerada c omo ― cast igo‖ si no como ―pru eba‖ . Lo s egipcios de sarrolla n la m edicina en distint as esp ecial izaciones imp ul sada p or los sacerdot es. Consideran qu e el do lor es causado p or la en t rada de los espíritus de l a muert e en el indiv idu o p ro vocando el est ancamie nto de flu idos. Atr ibuyen al cor azón el asi ent o d e las sensacion es tanto p lacen ter as c omo doloro sas . En la medici na t rad icional china exi ste tam bién un co ntinuo intercambio de relaciones ent re r elig i ón y medicina, super a n do el concepto de contraposici ón entre el b ien y el mal, est ableciendo q ue cada per s ona existen d o s fuerzas co nt rapu estas y en Introducció n 37 equ ilibrio, el Ying y el Yang, qu e h acen circula r la en er gí a vital p or t odo el cuerp o. La enfer medad y el dolor se pr oducen co mo con secu en cia de un de sequilibrio entr e estas fuerzas y encuentran su trat a m iento en aspe ct os clás ico s de la m edicina china, como la acu punt ura, los m asa jes y las drogas tradi cionales. En la c ivilizaci ón hindú , la rel igión y el saber se r ec o gieron en una serie de escr itos: ―Los Veda‖, de tr ansmisi ón o ral, co nstituyen do la b ase de l a m edicina tr adi c ion al india . La b ase de la salud se encuen tr a el equi li bri o entre los t res ele mento s: agu a, fueg o y viento ; la prevalencia de uno p roporciona el temperamento de la per son a y la ro tura del equili brio f acil ita l a enfer medad. El tr atamiento co n siste en el uso de fórm ula s mágicas, en los exor cismos y en el uso de fárm acos veg etales se gún r ituale s part icu la res. Con los griegos ( sig lo VI I a. C.) surge el pr im er a bor daje or ganici sta del do lor y el desarrollo de do s impo rtantes p osturas intelect ua les del pen samient o occ iden tal que se entret eje n a los larg o de sig los p ost e riores, representadas p or Pla tó n y Arist óteles (racion ali smo e empirismo). A través de Pitágoras ( 580- 497 a. C.) se t razó una lín ea div i soria taja nte en t re el al ma y el cuerp o . Consi deraba qu e el d o lor y el su fr imiento s o n necesarios para el desarrollo del au tocontro l y la discipli na. Alcmeó n de Croton a (535 a. C.) fue un médico qu e se interesó por la Filoso fía y orien tó su atención a l a co m pr e nsión de la per cepció n y op inaba qu e la sen sación y el p ensami ento se pro duce n en el cerebro y no en el cor azón, siendo los n er vi os los r espo nsables de tr anspo rtar las sensaciones. Este n uev o p e nsamiento no ll ega a tener una amplia aceptación e n la ant ig ua G rec ia po r l a oposición de Empédocles y Aris tóteles, pa ra l os cuales el cen tr o v ital lo con stituye el corazón. La medicina h ipo crática (S. V a.C – IV a.C.) co nst it u ye el o rigen de una con cep ción científica de la m edicina y p unto de ruptu ra con la m edicina antigu a. La salud der iv a del equili brio ent re sangre , flema, b il is amaril la y bili s negra; enfer medad y dolor su rgen cuando existe un exceso o defect o de cua lq uiera de est os e lemen tos humo rales. Eficacia compa rada de la T e rapia- C o gnit ivo- Con ductual y la Ges tión Per sonal … 38 Para Platón (427 – 34 7 a.C.) , corazón e hígado son los centros de toda sensación. Crey ó que el dolor no se p roducía únicamente p o r es timul ación p eriférica si no tamb ién com o una ex per ie ncia em ocional en el alma que reside en el cor azón. Do lor y placer son sensacio nes op uestas pero vi ncula das, p udi endo or ig inarse el p la cer p or la desaparición de d olor. Aristót eles (384 – 322 a.C.), co nsideraba que el estímulo n ocivo viaj a ba de la pie l hasta el corazón por la sangre, y el do lor se const it u ía en el cor azó n, más como un sent imien to qu e com o una sensación. E l ce rebro n o es más qu e una glá ndula que segrega humo res fríos qu e a yudan a l os pu lmones a enfriar el cal or inn ato del cor azón. Aunque apr ecia en el d olor val ores po sitiv os, también advierte qu e cuando es excesiv ament e intenso tie ne efectos deletéreos y destructivos, y q ue p uede afectar no sólo al cuerp o, s ino tamb ié n al espíritu. Este concepto del dolor c o m o u na ―pasi ón del al ma‖, sent ido en el corazón, pr eval ecerá durant e 23 si gl os . Poster iorme nte, Herófilo ( 33 5- 28 0 a.C.) y E rasí strato (310-250 a.C.) co r rigi eron los err ores de Aristóteles, al afi rm ar que el cere bro es el centro de las sensaciones. La m edicina roma na estuvo m uy influ enciada p o r la griega . L a obra de Celso (c. 25 a.C. - c. 4 0 d.C.) r eflej a l a impo rt ancia del dolor co mo fact or pronóstico y en su cuarto li bro lo se ñala co mo uno de los cuatro si gnos clási cos de la inflamaci ón . Aret eo de Capadoci a (sigl o I d. C.) r eali zó una ad m irable descripció n del ataqu e de migraña. La influ encia de Galeno ( 12 9-2 00) es incuestionable, y su sistem a fil osófico dom inó el pen samiento m édico desde el si gl o II al XVII. Negó la ex isten cia de cau sa s sobr enatural es y las enfermedades de or igen div ino y dio gran im portanci a al dolor en su s escr itos, tanto al síntoma com o al an ál is is de sus mec anismos. La p ercepción depen de del alma p síq uica y necesita tr es co ndi ciones: un órgano para reci bir impr esiones ex teriores, u na v ía de com unicación y u n ce ntro p ara hacer consciente la sensación. Adoptó la distinción de Erasí strato e n tre nervios sen sitiv os y motores, estableciendo , además , un tercer tipo, los n ervios relacionados con el do lo r, qu e si rven p ara r econoce r las lesiones. D efinió el do lor co mo una sen saci ón molesta qu e es capt ada po r t odo s los sen tidos, p ero fundamentalmente p or el t acto, cuya inten sida d es i nversament e proporcional a la int en sida d de la resp iración y que, au nque p uede llevar a l a ex ten uaci ón física y mo ral, t iene la finalidad inmediata d e Introducció n 39 adv ert ir y pr oteger, y utili dad com o elem ento diag nóst ico p ronó s tico. La clasi fi cac ión reali zada p or G alen o de las diferen tes formas de do lor se ha m antenido h asta los tiempos moderno s. En los pr ime ro s sig los de la aparición del cristia nism o la fe influye m ás qu e razón en la p ráct ica de l a m edicina y se co n sidera qu e el dolor, ya sea p o r enfermedad o au to infli gido, es grato a Dios, p uesto q ue es e n tendido c omo una imi tación del su frimient o de Cristo y una p rueba que hay qu e sup erar p ara ob tener la gracia, p or lo qu e r echaza el em p leo de analg ésicos. San Agu stín (35 4 -430 ) reto ma el dua li smo platón ico c on ci b iendo el do lor com o un castigo p or una m ala acción, qu e deb e redimirse con la orac ión, mient ras qu e Sant o To m as de Aqui no (122 5 -1247), tran sforma el alma r acional de Ar is tó teles en una in stancia esp iritua l indepen dient e del cuerp o cuya m isi ón es el conocimiento de Dios . Co nsidera el dolor como una exper ienci a co rpor al , p ero m ediatiz ada po r aspec tos interno s, lo cual es el p rimer antec edente de los modelos expli cativ os m ulti disci plin ares. En el Renacimiento (XV -XVI), aparece una co rri ent e dominada p or el esp íritu inqu isitivo y crítico , el p ensamiento racion al y la vuelta a las fuentes cl ás icas. A p esar de est e espíritu cr ític o, los clínicos renacentis tas siguen las doct rinas m édicas de los clás icos, y únicament e Paracels o se rebeló fr ente al do gmatismo gal énico dominante. El espíritu crítico ll evó a co n frontar las en señanza s de Galeno co n ob servaciones anatóm icas, lo que implicó un lent o ret orno a la di sección de cadáv eres; sin em bargo, el desarr ollo de la an atom ía n o dio lu ga r a un avan ce inm ediato y sig nifi cativ o en el conocimien to de los mecan ism o s del dolor. Leonardo da Vinci (145 2- 15 19) so stuv o u na co nce pción anatómica y fi siológica, relacionando la sensación dolorosa con la sensibili dad táctil con siderando qu e es tran smitida po r l os n e rvios y l a médu la espina l hasta el ce nt ro de la sensación, locali zado en el t e rcer ventrícu lo. Tamb ién, durante el Renacimiento, persis tió el co n cepto r elig ioso de que el do lor e s grato a Dios. En la p rimer a mitad de l siglo XV I el m áximo exp one nte es San Ignacio de L o y ola (1491-1556), p ara q uien el dolor no s ólo es acept able, sino deseable, puesto qu e per mite un acer camie nto a Dios al en t ender el su frimiento del ―Dios hec ho hombre‖; el dolor autoinflig i do es el p rimer p aso en el mecanis mo de la Eficacia compa rada de la T e rapia- C o gnit ivo- Con ductual y la Ges tión Per sonal … 40 pen itencia y un m e canismo p ara ―obli ga r a los sentidos a o bedecer a la r azón‖. Sa n Juan de la Cruz ( 15 42 -1591) y Sant a Teresa de J esús ( 15 15 -1582) tamb ién ent endieron el dolor co mo una pr ueba en el cam ino de la salvación h acia l a v id a eterna y como una demostr ació n del amor a Dios. Lo s inicios de la m odernidad asi sten al nacimiento d e la pr imera teoría lógi ca sob re el dolor , pr opuesta en 16 64 po r el fil ósofo fr anc és René D escar tes ( 15 96 - 16 50), qu e identificó los laz os ent re un est ímul o per iférico dol or oso y el cer e br o, lo qu e dab a lu gar al inicio de una r espuesta. Descartes concibió a l ser h uman o com o una máqui na fís ica co n un alma inmater ial , exp li c ando m ecánic ament e todas las funcio nes del cuerpo . Disi ntió de la teoría aristot éli ca a partir de los trabajos de Galen o, qu e enfo caron el dolo r c omo una se n sación deriva da de l a estimu la ción del sis tem a ner vi oso. E sta teoría, aunque s ug erida p or los griego s, había sido ol vida d a d urante el Imp erio Romano. Descartes definía a los nervio s co mo t ub os por los qu e se tran smitían las sensacion es a l cereb r o, donde se hacían co n scientes en la gl ándula pineal. Aunque asoció dolor y tact o, con sider ó que cualquier sensación se v uelve dolor osa cuando su int ensi dad supera un cier to n iv el; añadió, tamb ié n, qu e el sentido del do lor es advertir de que algo va mal, p o r lo qu e tr atarlo implica inter ferir con su función, lo que, aparte de p eligroso, difi cul ta el di ag nó stico. Por es to, est á con siderado c omo el p rec urso r de la t eo ría de la esp ecifi cidad, intr oducida do s siglos después A pesar de qu e durante la Ilustración (XV III) se h acen si gnifi cativ os pro gresos en la anatom ía y fisi ologí a d el sistema n er vi oso central y del simpático , cont inúan con viv i endo las t eo rías galénica y aristo télica acerca de la localización de la sen sación en el cerebro y en el co razó n. Por ot ra parte, Eras mus D arwin sentó las bases de lo qu e a p art ir de la cen turia sigui ent e será co n oci da co m o t e oría ―i nt ensiva ‖ del dolor (Bonica, 199 0). Persisti ó la cl asificación del dolor en fu nción d e sus car acterísticas e i nt ensidad y com enzó a darse gran im portancia a su locali zación ex acta, exten sió n, irradia ción y ritmo . El desarroll o del saber an at omopatológico di o lug ar a la n ecesidad de buscar los r astro s de l do lor en los tejidos y, como consecu encia, surgi ó la idea de que cad a tejido po see una sen si bilidad esp ecíf ica, ll egándo se incluso a inten t ar diferencia r el dolor producido por los distint os teji dos y aun en u n mismo órga no . Introducció n 41 En la I lu stración se pueden dif eren ciar t res grandes fil osofías médicas: m ecanicismo, vi talismo y animism o. Los mecani cistas ex plicaron el d olor en término s de diste nsión o separación de fi br as o c om o alter ación por ex ces o o defecto de los humores. El ani mismo per sisti ó com o tendencia m inor itaria, m ant e niendo una p o sici ón ambig ua fren te al do lor; por un lado, lo co n sideraro n alg o esen cial men te p asi vo y acept aron explicaci on es p urame nte m ecá nicas; p o r o tro lado, el dolor era un signo de qu e el al ma su fría, co nsiderándolo p erjudi cia l. Lo s vitalistas , cuyas ideas do minaron el final del sig l o, acept aron que la sensibil ida d er a la base de la unidad psicofísi c a del h ombre; afi rmando que el p apel p rincipal del a lma est á en la s em o ciones, sin t ener n ada que ver con ot ros fe nómenos fisi ológicos. Paral ela men te al desarr ollo de la Fisi ología d urante la pr imera mitad del si gl o XIX, aparecieron las p rimer as t e orías m odernas sobre el do lor. Bell y M agendie en 18 1 1 (citado en Fer nánde z-Torres, Márquez-Espinós y de las Mu las, 1 999 ) demo str aron qu e la s asta s m edula res po steri or es p art ici paban en la sensibili dad do loro sa, m ien tras qu e las anter iores ejercía n un papel principalme nte d e contro l motor . En 184 0 , Muller p ro puso la doct rina de las en er gía s n erviosas esp ecífi cas. Según ésta , el ce rebro r eci bía información de los ob je tos exte rnos y de las estr ucturas cor porales exclus ivament e mediante los n e rvi os; cada uno d e ellos t ra nsportaba una d eterminada carga de energía específi ca en rela ción co n los d istinto s sentidos co rporales. La doct rina de M ül ler estab leció, pues, la impor tancia del sis tem a n ervioso en la tran smisi ón del do lo r e instauró la s bases p ara el estudio de su n eurofisi ología . A con secuenci a de los tr abajos ci tados y de ot ros en el camp o de la anatomía, l a fis iología y la h istología , se fo rmul aron dos teorías nuev as sob re el dolor: La Teo ría Sensorial o de la Especificidad y l a Te oría de la Intensidad . La p rimera de ella s defendía que el dolor er a una s ensación m ás, indep endiente del resto de los se nt idos, como continuación d e las idea s de Descart es; y fue o rigi nada p or l os trabajos de Schiff (185 8 ) a lcanzando co n V on Frey (1894 ) (cit ado en Fernánde z -Torr es, Márqu ez-Esp inós y d e la s M ul as , 19 99) su punto culminante con la de mostració n de la existen cia de las di feren t es pr ocedenci as en la p erce pción de las sen saciones de frío, calor , t acto y dolor . Vo n Frey p lanteó la ex ist encia de recepto res específicos don de t enía lugar la transfor mación de la info rmació n para cada una de l a s sensaciones y con sideraba al dolor co mo el pr odu cto final de un si stem a li neal d e Eficacia compa rada de la T e rapia- C o gnit ivo- Con ductual y la Ges tión Per sonal … 48 ninguna et iología o rgánica satisfacto ria. So n do lores reales local izados, generalmen te, en el ab d omen, ca b eza o g e nitales. El p aciente no finge su do lor, como podría pen sarse, sino qu e r ealment e lo vi v encia co m o si est uv iese p ro vocado por alg ún t ipo de lesión fís ica. A veces se da en p resen cia de un pequeño daño h ístico que el pacient e ex agera. La int ensidad del dolor es d irectam ente p roporcional al estado anímico del paciente Al igual qu e Vallejo y C om ech e (199 4 ) co nsideramos qu e el ca lificativ o de psicógen o es una c uestión de grado. E n t odo do lor hay un com ponente p sicológico qu e actú a como modula dor . Lo real men te import an te no es l a causa inici al del do lor, sino lo qu e deter mina la d iscapacidad p ro vocada p o r ést e y los facto res que incidi rán en s u cro nificaci ón (Moix, 20 05 ). En el M anual Diag nó stico y Estadístico de los Trast o rnos Mentales (APA, 200 1), se eli minó el término dolor p sicógeno y se acuñ ó el término tras to rno por dolor. En este úl timo ex is te la posibil ida d de que facto res méd ico s o p sicológicos influyan en la etiología y m anten imiento del dolor . Tamb ién se ha amp li ado la info rm ación sobre la s alteraciones del sueño asociada s y so bre el curso. Actualment e, se c onsidera q ue las en ferm edades q ue cursan co n do lor son de etiología multifacto rial. Se insi ste en la n ecesidad d e abando n ar la dicotom ía dolor psicógeno-do lor o rgánico, p ara ab ordarlo desde un p unto d e vista m ul tidimensional. Por lo t anto, en el estudio del dolor deben co nsid er arse siempr e ambos elem entos (físi cos y p sicológi cos). 1.3.2 .- Clasificación del d olor en b ase a los aspectos t emporale s 1.3 .2.1.- Dolor agudo Gen eral men te se c on sidera al do lor agu do como la co n secuenci a senso rial inmediata de la a ctiva c ión del si stema n ocice ptiv o, una señ al de alarma disparada por los si stemas pr ot e ctores del o rganismo. Exi sten clarame nt e sig nos de lesi ón , infla mación y m anifestaci on es neurovegetativ as que acom p añan la q ueja del dolor . Tamb ién se Introducció n 49 caracter iz a po r un p atrón tem po ral b ien de finido. Su com ienzo y finali zación es br eve, de pocas se m anas, siemp re menor de 3 ó 6 m eses. El do lor agudo se acomp aña de camb ios en el sist ema ner vioso autón omo (t aq ui cardia , s udoración , et c.) y puede darse ju nto a est ados de ansiedad. Si n emb argo, el dolor desaparec e cuando se t rata la lesi ón . Su abo rdaje su ele ser óp timo mediante tr atamie nto farm ac ológi co simple. 1.3 .2.2.- Dolor c rónico Lo eser (199 9 ) define a l do lor cró nico cuando per s is te más de 6 m eses o más de l tiempo esperado para su recuper ació n a p esar de h aber dis minuido o desaparecido el daño tisul ar. El dolor que se cronifica pierde su sent ido p rotector y se convierte él mismo en en fermedad o en part e importante de ella . La p ersona qu e suf re de dolor cró nico puede organiz ar su vida en tor no al d olor. En el do lor cr ónico el di ag nóstico es di fí cil y el éxito del tr atamiento l imitado. Frecuent e mente la resp uesta a los tr atamientos y anal g és icos habitual es es baja y sólo existe respuesta p o siti va a tr atamient os mediante mor fina u o tr o s fárm ac os o p iáceos. Su larga d uraci ón y m ag nitud acaban po r pr oduci r cierto grado de incapacitaci ón fís ica y psicosocial, acom pañ ánd ole molesti as vegetativ as , t ales com o trastorno s del su eño , trastornos del apetito, disminuci ón de la a ct ivi dad sexual y a ument o de la irritabil ida d. El impacto p sicológi co es más claro qu e en el dolor agudo y se encuen tra asociado inici al men te a sínto mas de ansie dad y po steri or mente a sí nt om as de depresión . Dentr o del dolor crón ico se han distingu ido dos tipos segú n exp ect a t iv as de vida: e l ben igno y el m ali g no . E sta clasi fi cac ión se h a hecho en b ase a la grav edad y el pr onóstic o de la patologí a de o rigen. E l do lo r crónic o mali gno se e ncuentra asocia do a una p ato logí a n eop lási ca o p ot encia lmente mortal (p .e. , c ánc er) . El d ol or crónico no mali gno o ta mbién llamado sí ndro m e del dolor c rón ic o benig no . El p aciente est á grav emen te incapacitado p or el do lor. El d olor se d ebe a caus as qu e no amenaz an la vi da del pac iente, sin embargo , no existe respuesta a los m éto d os h abitua les p ar a s u trat amien to . Ejem plos de este tipo de dolor so n la fibr om ial g ia , artritis r eumato ide y el dolor del m iembr o fan tasma. Eficacia compa rada de la T e rapia- C o gnit ivo- Con ductual y la Ges tión Per sonal … 50 1.3.3 .- Clasificación del d olor en fun ción de las c aracterísticas del d olor: En l as m o lestia s dolor osas un aspect o fu n damen tal p ara l a anamn esis, es poder diferencias el do lor m ecánico del infla mato rio. E l do lor de t ipo mecánico mejora con el repo s o y se puede establecer co n cla ridad que t ipo de mo vimiento s l o desencaden an o empeoran. No se suel e aco mpañar de si gnos de flogosis (inf lamación pato lógica). Es el dolor típico de los pro ces os art i culares de t ipo degenerativ o. L a rigi dez matina l, cuando aparece, du ra p oco s minutos, normalmente hasta qu e la articul aci ón articul ar ―en tra en calor‖. L a deb il ida d acom pa ñant e es localiz ada y n o severa, y la asten ia y el cans ancio infrecuent es, al igual q ue o curre co n la dep resión. Este patrón d e do lor a p arece e n a rtrosis, pato logí a discal y o steonecrosis . Po r el contr ario, el do lor de tipo inflamatorio persi ste durant e el r eposo y, en o casi on es, inclu so m ejor a co n el mo vimien to. Se suel e aco mp a ñar de t umefacción, calo r y rubor cuando es de l o cali za ción p eriférica. La presencia de rig i dez matutina o tras el reposo, en gener al mayor de una h or a de duraci ón , suele ser debida a p ato logí as infla mato ri as en contr a p o sici ón a la s ca us as m ecánicas, q ue pueden caus ar rigidez loca l m en or de 15 m inutos. L os procesos i nflamator ios suel en cursar co n de bili dad pro n unciada , astenia inten sa de pr ed om inio vespertin o y cua dro s dep resivos de t ipo react iv o qu e coinciden , habitual men te, con los periodos de acti vidad clínica de la enfer medad. So n ejemp los de dolor inflamatorio la artr itis reumato i de, la espo ndialoartro patí as y la s artritis infeciosas (N ava rro y T oyo s, 20 02 ). 1.3.3 .- ¿Un solo dolor o muchos dolores? La p ala bra dolor se u sa p ara descr ibir un r ango muy amplio de sensaci ones, desde la mo lestia de un p inc hazo o de una pequ eña quemadura a la s sensaciones anor males de los síndro m es neuropáticos. La mayor par te de las hipó tesis y te or ía s , p asa das pr esentes sob re los mecanis mo s del dolor h an tratado de explicar todas estas fo rmas dis tint as del dolor co m o si f ueran ex pr esiones de un mismo sistema n eur ofisi ológico. Quiz á esta sea l a razón p or la cua l aú n se di scuten dos t eorías o puestas y aparen teme nte irreconciliables: la T eo ría de la Esp ecifi cida d y l a Teo ría del Patr ón . En un int ento de r econcili ar estas do s p o sici on es y ofrec er una vi s ión m o derna, Baño s y B osch (199 5) proponen que los mec a n ismos n eurofi si ológicos de l as Introducció n 51 div ersas for mas del do lor son disti nt o s, y que e l dolor no r mal ( noci ceptivo) y anor mal (neuro pático) representen los d os ext rem os de un aban ico de sen saciones integradas en el SNC. En condiciones normales se man tiene un equi librio que determina una relación est rech a en tre lesi ón y do lor. Sin emb a r go, oscila ciones en este sis tem a inducidas p or de scarga s no ci cep tivas p ro longadas , p ro ducen alteraciones en est e equ i li brio q u e determ inan va riaci on es en la int ensidad y du ración d e l as sensaciones dolorosas causadas por un estímul o no civo. Dichos cambios serían solament e temporales, ya qu e el s istema tiende a restau rar el equili brio en tr e lesi ón y dolor , a n o ser qu e las distorsion es del s istema n o ci cep tivo sean tan intensas q ue induz can alteracion es neuro lógi cas en cuyo caso la r elaci ón entre lesi ón y do lo r se per derí a totalmente. 1 . 4 . - L a f i b r o m i a l g i a c o m o s í n d r o m e d e d o l o r c r ó n i c o El do lor de orig en múscul o -esquel ético tiene una elevada pr eval encia en la socieda d actual , siendo una de las quejas om nipr esentes en las per son as qu e acuden al médico y una situa ción que do mina el curso de las en ferm edades reumát icas y su ali vio un determinant e decisiv o de la cali dad de vi da, va r iando en intensi dad, cali dad y duraci ón en cada pacient e. Puede ir desde una simpl e m o lestia hasta un sufri mient o incapacitante. Además, p ara m uchos pacient es el dol or n o es si mp lem ente el síntoma de una enferm edad. Para estos p acientes, el do lor es su en ferm edad, t al y co m o ocurr e en los p acientes c on síndrome de fibromial gia (SFM) , que su mado al desconocimiento de c ómo m anejarlo d e ma nera ef ectiva resulta ser desencaden ante de pro fundo malestar y sufrimiento para qu i en lo padece. El SFM es una e nt idad clínica co mplej a, que se car acteriza ( criter ios de la Academ ia Amer icana de Reumatologí a) (Wo lfe y co ls., 199 0) po r la p resencia de dolor múscu lo-esquel ético difuso q ue p ersiste duran te m ás de 3 m eses, sin sig nos infla mato rios, asocia do a la p resen cia de m úl tiples p unto s ga til lo (al men o s 11 de 18 parejas, definidos co mo p un to s localiz ados en planos m úscu lo -ten dino s os cuya pr esión pro vo ca do lor local o a di stancia). Por lo ta n to se puede clas ifi car de nt ro de los síndro mes de do lor cr ónico. Su p reval encia se estima en diferen tes estudios en to rno al 2-4% de la p o blación (B us ch, Sch ac ht e r, Peloso y Bomb ardier, 20 02 ; Schachter , B us ch, Pel oso, Sheppard, 20 03 ; Richards y Scott, 20 02 ), en la p oblaci ón Eficacia compa rada de la T e rapia- C o gnit ivo- Con ductual y la Ges tión Per sonal … 52 españo la, se est ima en un 2,7%, con predominio en mujeres fren te a h ombres ( 20 a 1) (C armona, Balli na, G abriel, Laffon, 20 01 ; Co ll ado, Alij ot as, Ben ito, Aleg re, Romer a, San udo y c ols., 2002). En los últimos añ os, el SFM ha adquirido cad a vez mayo r imp or ta ncia hasta convertirse e n la actua li dad en un problema de sal ud pública de primer o rd en (Riv era y cols., 2006) . Lo s sínt omas clínicos del SFM se solapan co n los del síndr om e de fatiga cr ón ica, e l intestino ir ritable y otros síndr omes sin exp li cación médica adecuada, que han sido ag rupados co m o sí ndro mes so mátic os disfu nci o nales con gran r epercusi ón psicop at ológica, as istencial y social. El do lor cró nico, uno de los síntom as m ás car acterí sticos, sue le estar p resen te en la to tali dad de los casos, y p r edom inar en raqu is y extremi dades, per o puede estar pr esente en cualq uier local iza c ión; se viv e co m o m uy inten so y se asocia con alto componente de te nsión em ocional , se incrementa con el frío, la act ivi dad f ísic a mant enida , el estrés, la ansiedad y la dep resión , compo rtándose con frecuencia com o refract ario al tratamiento. Suelen pr esentar también rigi dez m atutina o post - rep oso (76-78 % de los casos) qu e se h a v incula do con las alter aciones del sueño ( 56 -72% ) el cual se descr ibe co mo poco reparador p or ser po co p ro fund o o fragmentado, fatiga cró nica ( 57-92 %) de difícil co n trol, p ares tesia s y sín t omas dig estiv os similares a los del int estino irritable. Junto a los s o mático s se asocian sí nt om as psi cológic os y psiq uiátricos ( ansiedad 47 %, dep resió n 68 %, fobias 12% y t rastornos de p ánico 8% ). El p apel ( causa o efecto) de los sínt om as en el inicio y la evolución de la enfer medad no ha sido establecido defi nitiva men te así co m o t ampoco se ha establecido de ma nera cla ra la relac ión co n la existencia de u n tipo de p e rson ali dad neurótica (t e nden cia a la h ipocondría , h isteria, auto exigencia y de pr esió n) o la p resencia de episodios t raumáticos infant il es (ab us os sexua les en part icul ar), al m eno s p arece claro qu e la pr esencia de depresión mayor y conducta disf uncional emp eoran la evoluci ón (Baumgartner , Finckh, Cedr aschi, Vischer , 20 02 ). Lo s pacientes más jóve nes y con sí nt om as m e no s severos al inicio t endría n m ejo r e volu ción (Wh ite, N i elson , Harth, Ostbye , Speechley, 200 2), aunque sólo el 5% de los pacient es presenta una r emisión completa de los síntomas a los t res años y el 20% ll egan a p resentar una m ejor ía impo rtante. Cuanto may or número de sí ntomas coa gregados, es más p ro b able que e l sí ndr om e se convierta e n per m anente y may or p roba bili dad de búsqueda de servicios Introducció n 53 de salu d ( Clauw y Cro ffor d, 200 3 ). Son factores de ri esg o estar en la edad media de la vi da, r ealiza r t rabajos pesados, rec ibir una p ensi ón po r incap acida d y la presencia de acon teci mientos estresantes previos a la aparició n del SFM, si endo un fact or pr otec to r una buena activ ida d física. A lgunos auto res no encuentran factores pr edict or es de la evoluci ón de est os p acientes (Wh ite, N i els on , Harth, Ostbye, y Spee c hley, 20 02 ). E n l a l í n e a q u e q u e r e m os de s a rr ol l a r, y a Ca no (2 0 0 1) s e i n t e r e s ó en c o ns ta ta r e n q u é me di d a de te r mi na d a s c og ni c i o ne s , co nd u c t a s y em oc i on e s c on tr i bu í a n en l a e x p l i ca ci ón d e l o s pa rá me t r os e s tr i ct a m en te s e n s o r i a l e s de l d ol or ( i n te ns i d a d , fr ec u e n c i a y du r a ci ón ) , c on s ta ta nd o q u e es t os f a ct or e s p s i c ol ó g i c o s p er m i tí a n p r e de c i r e l 8 1 % d e l a v a ri a n z a d e l a i nt e ns i da d d e d o l or . R ec i e nt e me nt e e n el I Si mp os i o de l Dol or de R e u ma t ol og í a (A l eg r e , 2 0 0 6 ) s e el a bor ó u n d o c u me n t o d e c ons e ns o d e l S F M pa ra s u d i a g nó s ti c o y t ra t a mi e nt o, e n b a s e a l a e v i de nc i a c i en t í f i ca l l e ga nd o a l a co nc l u s i ón q u e e x i s t e u na c l a r a i mp l i c ac i ó n p s i c o l óg i ca y ps i q u iá tr i c a e n es t os pa c i en t e s , i nf l u y e n d o e n l a a pa ri ci ón , l a p e rs i s te n c i a o l a a m pl i f i c a ci ón d e l do l or , po r l o cu a l e s i mpo r t a n t e i nc l u i r u n a i nt er v e nc i ó n ps i c ol óg ic a y ps i q u iá tr i ca a de cu a da s en el a b o rd a j e m u l ti d i s c i pl i na ri o d e e s te s í n d r om e . Otra base importante qu e justi fica el estudio de los aspectos psicológicos en el SFM y po r tanto su int ervenció n, es que n o se h a en contrad o evidencia de lesión est ructural. La et iología sigue siendo desconocida, fo rmu lá ndo se dis tint as explicaci on es en la génesis del SFM, señalá ndo se, al ter aciones del sue ño (Moldofsky, 1993), t rastorno s afectiv os (Huds on y Pop e, 1 99 6), déficit de seroton ina y al ter aciones del sistema neuro e ndo crino e inm un e con una sensibil iz aci ón al do lor t anto peri férica como cen tral ( Adler, M anfre dsdo tti r y Cr eskoff, 2002). S e han en contrado pacientes qu e com ienzan después de p ro ces os identificabl es, co m o u na infección b acter iana o viral (Weibel y B enor, 19 9 6), un estrés p ostraumático (Amir y co ls., 199 7 ), au nqu e en to dos los p acien tes no se h a identifi cado ningún trau ma desen caden an te. La mayo ría de los autor es coinciden e n señalar que la et iop atogen ia es multif actor ial , q u e gener a un déficit en cascada de di stinto s sis tem as y sustancias don de int erv ienen elem e ntos biológicos, p sicológicos y sociales, cuyo fenóme n o central lo co n s t itui ría un a al ter ación e n la m odula ción del dolor (Russel l, 1998 ) . Eficacia compa rada de la T e rapia- C o gnit ivo- Con ductual y la Ges tión Per sonal … 54 Lo s estudios p ro spectiv os i ndican q ue la enfer medad sigue un cu r so cró nico con po ca mejor ía a los 5-7 añ os de seg ui miento ( White, Niels on, Harth, Ostb y e y Spee c hley, 200 2). Tant o el do lo r crónico gen eral i za do co m o el t rast orno del ánimo condiciona n una impo rtante pérdida de cal ida d de vi da para el pacient e y un m e no s ca bo p ara todas su s activ ida des (trab aj o, ocio, activi dades de l a v ida diaria) que p ro vocan importantes con secuenci as en las relaciones so cial es y famil ia res, util ización de servici os médico s y cost es p or incapacida d la bo ral ( Carm ona, B all i na, G abriel y La ffon, 200 1; Co llado, Ali jotas, Ben ito , Aleg re, Romer a, Sanudo y co ls., 20 02), au nq ue la situ ac ión va ri a segú n los países con tem plen o no al SFM co mo m ot iv o de incap acida d labor al . Alg unos estudi os info rm an q ue los p acientes afectados de SFM poseen u na peor función ( capacidades físi c as), pasan m ás dí as en ca m a y p ierden más días de t rabajo qu e los co nt roles sano s ( Carmona, Ball ina, G abriel y Laffon, 200 1; Co lla do, Alijotas, Ben ito, Alegre, Rom era, Sanudo y cols., 2002), y países (USA, Can adá, No ruega, Suecia , Br asil) que no contemplan la incapacidad lab or al po r SF M presentan menores tasas de pen sion is tas en r elaci ón con est e mot iv o (W hite, Ni elson , Harth, Ostbye y Spee c hley, 2002 ). En nuestr o p aís más de la m itad de las p erso nas en incapacidad la bo ral lo está n por un pr oblema m úscu lo -esqu elético (C ar mona, B all i na, Gabr iel y Laffon, 200 1) en t re las que se incluye e l SFM que p r ovoca el 20 % de las p ro p uestas de incapacidad p er manente y el 17,4% de to da la i ncap acidad laboral tem po ral. En este úl timo caso las b ajas son p rolongadas su per and o en un 24% a la duración m edia de la s bajas cau sadas por el con ju nto de e nfer medades no múscu lo - esqu eléticas (Blanco , 200 0 ). En un est udi o m ulti céntrico ( Wolfe, 19 90 ), se atr ib uye a los p acien tes con SFM una media de 1 0 v isi ta s/año a su médico, con u n c o nsumo medio de 2,7 fármacos relacionados co n la en fe rmedad en cada per íodo d e 6 m eses y una h osp ital iz aci ón cada tres año s, la m itad de ellas relacionadas co n sínt om as del SFM. Este est udi o tamb ién identifi có una mayor probabilidad en estos pacientes d e sufrir intervenciones qu i r úrgicas , los co stes ec onómicos se estimaron en 2.27 4 $ p or p acien te y año en 19 96. En nuestro país el est udi o E PISER ( Carmon a, Balli na, Gab riel, y Laffon, 200 1) si túa a l SFM co mo uno de los p roces os crón icos asociados a m ayor consumo de trat amien to s farm ac ológi cos al igual que en ot ro s p a ís es ( Carm on a, B all i na, Gabr iel y Laffon, 200 1 ; White, N iels on , Harth , Ostbye y Sp ee ch ley 200 2; Co ll ado y co ls., 2 00 2) . Introducció n 55 En la p oblaci ón canadi ense se estima en el doble el con sumo de fármac os y se rvi cios de salu d en p acientes con SFM respecto a la población sana ( Wh it e, Harth, Speechley y Ost bye, 19 99 ). Además de las r azones exp uestas , existen o tr as qu e justifican n uestro inter és p or el estudi o en la intervención de los p r oce sos de adapta ción al SFM. Entre ella s qu e e l trat amien to biomédico sólo obtiene un ben efici o di screto, la dispon ibil ida d de trat amien to psicológicos eficaces y la e scasez de ensayo s clínico s aleatoriza dos, contr olados y ciegos en el ámbito de la inter ve nción p sicológica en d olor c rónico y en part icul ar en el SFM. A continuación desarroll amos b revemente estos motivos. N o existe un tratam ien to definitiv o para los sínt om as, los múltiples tr atamient os empleados b uscan mejorar la cali dad de vi da d isminuyendo los sínto mas y fav orecer la adaptación a la en fer medad y el bienestar psicológico. El tratamien to far m acol ógico habitua l, qu e co n sis te en analg ési cos, antiinflamato rios no esteroideos y antidepresivos es, porqu e el do lor se compo rta como refractario y no se modifi ca el p ronó stic o , solo se obtiene u n ben eficio dis creto qu e hay qu e valorar fren t e a los efecto s secundarios de los fármacos. L os fárm acos de m ayor efec tivi dad dem ostrada son la am itriptili na sola o asocia da a ISRS ( inh ibidores selectivos de la re capt ación de la ser ot onina), la cicloben zapina, el tr amadol y el ibuprofeno (Richa rds y Sco tt, 200 2 ; Barkhu izen, 20 02), si endo otros A INES muy poco efectivos pese a segu ir utilizándo se. Algunos antiepilépt icos, los ant ag on istas N MDA, los an tagonistas de la ser ot on ina 5- HT3 y los N K1 ( en fa se de investi ga ción) , parecen pr ese ntar resul tados prometedores, p ero aú n no so n de us o clí nico habitual . L os pacie nt es con SFM son un grupo het erogéneo ( Ri chards y Scott, 200 2 ; Barkhu izen, 2002) r especto a la r esistencia a esto s t ratamientos, lo qu e hace más i ndicado su combinación con otr o tipo de inter venciones cognitivo -comportamentales desde un per spect iva de aten ción integral de los elementos biológicos, psicológicos y social es. La dis tinción ent re disease e illn ess , fundamental en esta con cep tua li zación de la enfer medad, no es más que un intento de difere n ciar en tre el t rastorno b iológico ( di seas e ) c o mo representaci ón de un p roblema por p arte de l a c ultura pro fesional médica y en fermedad ( illness ) como percepción e in terpr e tación qu e un suj eto h ace de unos sig nos co rporal es en función del signif icado qu e su co n texto sociocultural les Eficacia compa rada de la T e rapia- C o gnit ivo- Con ductual y la Ges tión Per sonal … 56 atribuye. E st o p roduce incomodida d físi ca, tr astorno emocional, limitaci on es con ductual es, y prob lemas psicosoci al es. En ot ras p ala br as, la en fer medad su bjetiva se refiere a cómo la p er so na enferm a y a c ómo los m iembros de su famil i a y r ed social amp li a la per ciben , viv en y respon den, a los síntomas y a la discapacida d. Turk y Monarch ( 200 2 ) plantearon q ue la dis tinción entre enfermedad o bjetiva y enfer medad su bjetiva es anál oga a l a d istinción en tr e el dolor y nocicep ción. La no cicepción im plica la estimulación de los ner vios q ue tr ansmiten informació n sob re el daño del t ejido al cerebro . E l dolor es una percepción subjetiv a que resulta d e l a con versió n, tr ans misi ón y m o dul aci ón de inputs sensor ial es integrado s a través de influ encias genéticas, y que son modulados po r el estatus fisiológi co actual de l a per sona (predispo si ción n eurobiológi ca), junto c on el hec ho de tene r estr at egi as de afron tamie nto inadecua das, cree nci as idi osincrásicas, la s exp ect ativ as, el estado emo cional act ua l, e l est ado y el medio sociocultural y/o pro b lemática famil ia r as í como de la h istoria ant erior de apr e ndizaj e (p redispo nentes p sicosociales). El do lor puede acontecer si n qu e se dé nocicep ción, y esta p osibili dad n o si emp re es recono cida po r los médicos y/o pacientes. Ent re las al ter nativa s n o far macológicas se util i za n la t erapia co g nitiv o -conductual (Willia ms y cols., 2002), el t ratamient o psico educaci on al y el ejercicio fí sico aerób ico pr ogramad o (Richards y Scott, 200 ), con el o bje tiv o de m ejorar la adaptación a la enfer medad y la capacidad fís ica, solas o comb inad as ent re sí y con el tr atamie nto farmacológico, intentando aumentar la efect iv ida d glo bal de l t ratamiento en forma de pr ogramas de intervenció n m úl tiple ( con diversos componentes como modifi cación de cr een cias, actitudes, con ductas, relaja ción, biofeedback, ejercicio aeró b ico) (Busch, Schachter , Peloso y Bombardier, 20 0 1; Richards y Scott, 20 02 ; C ollado y cols ., 200 1). Alg unos ensayos co n trolados y aleatoriza dos han demo st rado resul tados positivos tanto en nuestr o p aí s ( Co ll ado y c ols ., 20 01 ) com o en otros p aís es ( Richards y Sc ott, 20 02; Cedr aschi y co l, 2 004) . Sin emb argo a m en ud o se h an realiz ad o con m uestras pequeñas, a co rto plazo y con pérdidas de segu imien to , al igu al que los met a - análi sis de ensayos sobre las inter venciones m ul tidi scipli na res (Busch, S chachter, Peloso y Bombardier, 200 2; Kar jalainen, M al miva ara, van T ulder, Roine , J auhia inen , Hurri y cols., 2007). Adem ás se h an r eali zado en su mayo ría co n p acientes en un n iv el de atenció n hospitalario o de ate nción espec ia li za da reum atológica, p or lo q ue su s con clus iones son difí cil es de extr apo lar y gen erali zar a la po b laci ón gener al y a l a Introducció n 57 atendida en A tenció n Primaria en part icul ar, don de s e asis te de fo rm a co ntinua da a la mayo ría de p acient es co n SFM y se p er cibe de f orm a imp eri osa la necesidad d e inter venciones efectivas p ara estos pacient es. Desde el p unto de vista de evaluación de se rvicio s sanitarios y efect ividad de las inter venciones, la comp robación de que las dos int erv encion es aqu í p ropuestas, co n metodo logí a adecua da, exp lícita y con segui mien t o su fi ciente, en u n proble ma cró nico e inval ida nt e como el SFM, p uede resul tar una m e dida efec tiva en m ejo rar el abor daje terapeútico farmacológico y no far macológ ico opt imiza ndo resultados t anto en referencia al pacient e c omo al co n su mo m á s eficiente de r ecursos sanitari os, en este amp lio grupo de p acientes, objetivos y activi dades que s e reco gen en la Cartera de Ser vi cios de Aten ción Primaria ( AP) y/o Esp eci aliz ada (A E), consig u iendo a l a vez m ejorar y conjuga r r esul tados y objetivos de interés p ara los pacient es y p ara la or ganiz aci ón sanitaria. Desde el punt o de vista de t ransferen cia de co nocimientos y hab il ida des, est os aspecto s de tr atamie nto no fa rmacológi co, actua lmente no muy desar rollados en Aten ción Pr imaria , r edundaría en una mejora con si derable de est e problema (con resul tados h asta aho r a m anifiesta men te mejo rables) , co n una mejor r elaci ón co ste- efectivi dad y un abo rdaje int egral. La difu si ón y formación en este abordaje p odría dis minuir la va r iabilidad de los pro f esi on ales en el ámb ito de AP y/ o AE r espect o al SFM y la equi dad en la ate nción de este co lec tivo de pacientes. Co mentaremos brevem ent e los dos t r atamie nto s qu e aplicaremos, p or ser objeto de nuestro est udi o. El p rimero es un programa de trata m iento co gnitivo - conduc tua l y s e ha utiliz ado para pacient es con dolor crón ic o en ge ner al y el segundo se h a ap li cado más en c oncreto a pacientes reumáticos. Para el mo delo co g nitiv o - conductual la p er si sten cia de co nductas do lo rosas puede ser ex plicada además de p or mecanismos de a p ren dizaj e, por la aparición de estrategias de afro nt amiento, cogniciones, expectativas q ue el su je to h aya desarrollado como consecuencia del sufrimiento qu e el do lo r le provoca. P or l o ta n to , l o s d o s m a yo re s ob j et i v os d e l a a pr ox i ma c i ón c og ni ti v o-c on d u c t u a l d el d ol or c r ó ni co s on : (1 ) d es a r ro l l a r e i m pu l s a r l as cr e en c i a s d e l o s pa c i en t e s pa ra q u e el l os pu e d an Conce pto, clas if icac ión y ep idemiol ogía 65 2. CONCEPTO, CLASIFICACI ÓN Y EPIDEMIOLO GÍA. 2 . 1 . - A p r o x i m a c i ó n h i s t ó r i c a a l e s t u d i o d e l a f i b r o m i a l g i a La evoluci ón h istórica de la di feren ciaci ón de la fi bro m ia lg ia de ot ro s tr a st orn os reumáticos hasta ll ega r a su definición actual, es la rg a en el t iempo y en el esp acio, ya qu e esto s p adecimiento s h an flagel ado a la h umanidad desde sus co m ienzos. L a no vedad lo const ituye la de nominación de Síndro me de Fibro mial gia utilizada en nu estro s días. L a p a labra fi br om ial gia p ro vi ene del t ér m ino latino para denominar el tejido fi br oso ( fibro) y los términos griegos p ara mú sculo (mio) y d olor ( al gi a). A nt es se co n ocía co mo un tipo de r eumatismo m uscu l ar que a lo largo de la Historia h a recib ido n umerosas acepciones: Reumatismo mu scular; Fibrom iositis ; Fibro sitis ; Reumatis mo p sicóge n o ; Síndrome de d olor miofascia l. El t érm ino ―reúma‖ se en cuentra por pr imera vez en el li br o de Hip ócr ates ―De las locali zaciones de l c uerpo humano‖ ( S. IV a.C.) y se pen saba qu e se p ro ducía po r el flujo de l os humo res (en especial la sangre) por los músculos y articulaci on es, determinando fuertes dolores. Sin em b arg o , no fue h asta el S. XVII cuando se es tableció la distinción e nt re do lor reumatismo articu la r y re umatismo m uscu l ar o de partes blandas. Esta disti nción fue esencial para p ropósitos de dia gnóstic o y t ratam ie n to . Por una p ar te l os médicos al emanes caract erizaron al r eumatismo muscul ar por la presencia de áreas de do lor y rigi dez m u scul o- esqu e lético g ene r ali z ado y la ex isten cia de nódulos o zon as e endurecimiento muscul ar. A un t iemp o los médi cos ingleses cl asificaban e l reumatismo m uscu l ar como un proces o del t ejido con ec tivo m ás que del m úsculo en sí . Ya en el sigl o XX, Gowers (190 4) acuña el nomb re de ―fi br ositis‖ p ara describir un cuadro de dolor gener ali za do, de car ácter difu so y camb iante que afectaba a las vai nas ten din osas, m úscu los y art icu la c ion es para el qu e a sumió qu e se deb ían a camb ios infla mato rios en la estr uctura fibro sa de los m úscu los. A s u ve z, Sto ckman combinaba en su s i nvestig aciones el con cept o alemán sobre l os nódu los con el con cepto br itánic o de tejido co nectivo infla mado, e tiqu etándo los co mo ―hiperplas ia Eficacia compa r ada de la T e rapia- C o gnitivo- Con ductual y la Gestión Per sonal … 66 del tejido co n ectivo‖. A pesar de la fal ta de estud ios que lo co n firmaran, du r ante años se consideró qu e la infla mación era la ca usa de l reumatismo de los tejidos blandos (Stock man, 19 04 ). A finales de l a década de l os añ os treinta, estudi os más met ódicos o bjetaron l a con cepció n infla matoria de la fibro sitis (Hench, 19 36 ) y su imp rec is ión ya que se apli caba indistintamen t e a las al ter aciones de las partes blandas del aparato locomotor a co nsecuencia de u n ag ent e ex ógen o ( p .e. , traumatismo) o endó ge n o ( p.e. , u na enfer medad infecciosa). Tamb ién durant e est a época aparecieron dos con ceptos direct a mente r elaci on ados con el de la fibro mialgia : el s ín drome doloro so miofascial y el re uma tismo psicógeno. El pr imer tér mino difundido p o r Travel l y Ri nz ler (1952 ), c aracter iza do por la p resen cia de dolor e n los p un to s gatil lo ( zon a cuya presi ó n desen cadena do lor en el m ism o si tio o a distancia) en uno o varios grupos muscul ares y qu e puede aco mp añarse de trasto rnos de sueño. Boland introduce el co n cepto de reumatismo psicógeno o reumatismo ten sio nal basado en la aus encia de hall azgos dem ostrabl es que ju stifi quen los sínt om as, lo qu e conduj o a p en sar que el do lor er a de naturaleza psicógena, a l compr obarse su asociaci ón constante a depresión y e strés (Bo la nd y Corr, 194 3). En 194 6, Kelly exp li có m uchas de las caracter ísticas de la Fibrositis. La idea co n sis tía en que existía una excitab il ida d subyacen te aument ada de l sis tem a n ervioso central , pr oducida po r estrés o en fe rm edad, qu e facilitaba e l desarro llo de punt os m iál gi cos. Sin embargo to dav ía n o se distingu e entre las formas locali za d as de fib r ositis, por ejemp lo la s del cuell o y el síndrome de dolor generali za do, que es la b ase de l con cepto que ten e mo s actual men te en la fibr om ia lg ia ( Kelly, 19 46 ). A part ir d e 195 0, co n el desarro llo de la I nm un olog í a y el co nocimiento más p rec iso de la p atoge nia de muchas en ferm edades r eumáticas, este síndro me se aparta de los cuadros con b ase inm u n ológica y se define como u n proce s o de or igen incie rto qu e cursa con do lo res difus os, fatiga, rigi dez matutina y tras to rnos del sueño. Bon ica con si dera que el dolo r fibro sísti co se deb e a ten sión m uscu l ar or igi nado p or una alteración psíq ui ca, creán dose un cí rculo vici oso entre ambos (Bonica, 19 57 ). Conce pto, clas if icac ión y ep idemiol ogía 67 En los año s set e nt a, se pro ducen grand es ava nces en el o rden conceptual, clínico y pato génic o. Traut en 19 68 describe co mo fibro sit is un sí ndr om e constitu ido p or dolor general iz ado, can sancio, t rasto rnos del sueño y dol or a la palpación en determinados sitios de inserció n de múscul os y tendones, y qu e co mo p uede aprec ia rse es muy p ar ecido al concep to actual de la fibromia lgia (Tr aut, 196 8 ). En 197 2 se publican los p rimer os criter ios diag nósticos deb idos a Smyt h e ( 197 2 ), au to r qu e, p or o tra part e, e n 19 76 , hace la pr imera descripción del mapeado de los punt os doloros os fij os ( Smyt h e y Moldofsk y, 19 77). En 19 76 , Hen ch pr opo ne p or pr imera vez el t érm ino fibromialg i a en lugar de fibro sitis p ara resaltar l a p resen cia de fenó men os dolor os os muscul ares y la ausencia de signos inflamato rios (Hen ch, 19 76). En ese mism o año, en el plano pato génic o, Moldofsky, co municó intrus ión de ritm os al fa en la f ase IV de l sueño en pacient es di agnosti cados de fibrositis (M oldofsky, 19 95). Obser vó qu e p r iv ando de es ta fase a voluntarios sano s, consegu í a di sminuir l a pr esión necesaria p ara p ro vo car do lo r a la p resión, por lo qu e prefirió utili za r e l tér mino de ― sí ndro me del su eño n o r eparador ‖ al de fibr ositis. Esta merma de sueño pr ofund o, fundame nt al para la recu per ació n mus cul ar , explicarí a el cansancio, fatiga y los dolor es m us cul ares gener ali za dos, argument ándose así una t eoría p atogénica. En 197 9 Sm yth e p ropone una nueva teo ría patogénica y considera a la fibr om ial gia como un síndr ome de am pli ficaci ón del dolor, de l a m isma n aturalez a que lo s sí ndr om es dis tróficos reflej os, o el sí ndrome de absti nen cia de n ar cót ic o s. Se t rata de una teo ría p ato génica, qu e h a hallado amp li a acept ación au nque tiene una difí c i l compr obación, ( Yunus , 199 2; Geel, 1994). En la dé cada de los o c henta se p roducen importa ntes ca m b ios e n el campo de la identificaci ón y dia gnóstico de la fibr om ial gia. A utores co mo Yunus y cols., ( 19 81 ) ; Camp bel l y co ls., (19 83); p ro pusieron va rios criterios p ara el diagnóstico y clas ificación de la Fibr om ial gia, gen eralmen te basados en la exclu sión de la enfer medad reumática y en la presencia de ciertos síntom as y p un tos sensi bles a la palpación (ver T a b la 1). Eficacia compa r ada de la T e rapia- C o gnitivo- Con ductual y la Gestión Per sonal … 68 En 198 4 Yunus, englobó la fibro m ia lg ia den tr o de l s ín drome disfuncion al junto a otras pato logía s como síndrome de intestin o irr itable, síndrom e de fatiga crón ica, sí ndrome de piern as inqu ietas, cef alea t ension al, etc. , ya q ue p re senta ban caract erísticas clí nica s com unes y resp uesta a agent es ser ot oninérgicos o no radrené rgi cos, proponiendo como h i pótesis la existencia de una disfu nción neuroen d ocrina - in mune ( al ter aciones de n eurotrans misores y h orm on as) que establecía un n exo entre todas ellas ( Yunus, 19 84). En est a década prosig ue el estudi o de la anato m ía pato lógi ca de l m úscu l o sin encon trar al ter aciones esp ecíficas , sino m ás bien camb ios cuantitativos: atro fia fibril ar, cúmulos cel ulares de glucó geno, aumento d e m itocondr ia s, et c. (B eng tsson, Henr ik sson y Larson, 198 6). Tabla 1. Cr iterio s diagnó stic o s para el S índ ro m e de Fib rom i algi a. 1. Cr iterio s obli gatorio s a) Pres encia de dolor g eneraliza do y rigidez promin ente, envol viendo tres o más sitios anató micos, durante po r lo m enos tres m eses b) Ausencia de c a usas secundar ias, e j. Traumát icas ( de bido a u n trauma rep etitivo o más dir ecto ), ot ro reu máti c o (incl u ido degenerat ivo), infec ci ón , e ndocr i no o mal igno, con l as pr ue b as de laborat orio no rmal e s 2. Criteri os may ores La pres encia d e por lo menos cin c o punto s d e dolo r estab les 3. Criteri os men ores a) Modula ción de los s í nto mas po r l a activ idad físi ca b) Modulación de sínto mas por factor es d el tiemp o c) Agrava c i ón de lo s sínto mas por ans i edad o estrés d) Altera c i ón d el su eño e) Fatiga g ener al o sensib i lidad f) An siedad g) D olor de cabeza crón ico h) Síndrom e intestin o irritab le i) Hinchazó n s ubj etiv o j) A turdimi ento Todo s los pacie ntes del f ibrom ia lgia primarios de ben satisfa c er los dos c riteri os ob ligatorios, así como el cri t erio mayor más por lo menos tres cri terios meno res. Si el paciente t ien e sólo 3 o 4 punto s de dolor, ento nc es s e s ugieren cin co cri t e ri os m enores. Conce pto, clas if icac ión y ep idemiol ogía 69 Con la p rofus ión de est udi os r eali za dos h asta final e s de los o ch e nt a, la fibrom ial gia qu edaba b astante definida e i dentifi cable, co nsens uándose fi nalment e. En 19 90 e l Amer ican C ollege o f Rheumato logy ( AC R) con el fin de distingui r la fibr om ial gi a d e ot ros proceso s reu máticos p ublicó uno s c riterios de clas ificación, que son los actual ment e util iz ados (Wolfe y cols., 19 90 ). A p esar de to do s estos esfuerzos el gran pr o blema per siste. Las dudas etiológicas, qu e durante año s h abían dificultado el camino p ara llegar a un ac uerdo , sigu en aún si n resolv erse, a pesar d e q ue en la década de los año s novent a se pro duce u n impo rtante aumento de publicaci ones e investig aciones sobre fibromialg ia , y a pesa r de los grandes ava nces desde diferen tes dis ciplinas en el conocim ien to de los mecan ismos del do lor de los úl timos años, p ersistiendo la idea de un trasto rno de la neuro modul ación del do lo r en estos p acientes. Ha si do reconocida p or la Organiz ación Mundial de la Sa lud en 1992 y clasifi c ada en el m anual de Cl asi f icaci ón In ternacio nal de Enfermedades (I CD - 10 ) con el códi g o M79.0 . 2 . 2 . - D e f i n i c i ó n d e l S í n d r o m e d e F i b r o m i a l g i a En 1 99 2 la f ibr om ial g ia f ue defi nida co mo u n es tado dolo roso no a rticul ar que afectaba p redominantemen te a los m úscu los cuyas caracter ísti cas pr incipales er an el dolor gener ali za do y una exa gerada sen sibil i d ad en múltiples punto s p redefinidos que más adel ante definimo s. Se as ocia t ípicamente c on fatig a p ersiste nte, sueño no rep arador, rigi dez matutina gen eralizada, parestesias, cefa leas y o tr os sínt omas si stémico s inespec ífi cos (C on sensus Docume nt en F ibrom yalg ia , 1993). Clás icamente la f ibr om ial gi a se h a s ubdiv idido en t res subgrupos ( Uceda, G o nzález , Fern ández y He rnán dez, 20 00 ):  Fibrom ial gi a p rimaria: p acientes con dol or m uscu lo esqu elético gen erali zado y m úl tiples p unto s dolor oso s en ausencia de o tr a afec ción qu e justifiqu e su s sí nt om as.  Fibrom ial gi a con co mitante: la que se asocia a ot ra afección qu e sólo exp li ca parcialment e los síntomas. Esto s pacient es no difi eren de los qu e p resen tan una SFM primaria . Eficacia compa r ada de la T e rapia- C o gnitivo- Con ductual y la Gestión Per sonal … 70  Fibrom ial gi a secundaria . cu ando ocurre junt o a ot ra afección su byacente y qu e pr ob able mente e s su cau sa. Existen casos b ien documentado s de SF M con hipotiroidi smo (Carette y L efrancois, 1988 ) , p olimial gia reumát ica, po li miositis, mieloma (Po vedano, Sala berr i, Corteg uera y G arcía, 1989), br ucelosi s, adenoma t ir oideo (Van-L inthoudt, Ro th, y Ot t, 19 90), et c.  Fibrom ial gi a reactiva: tér mino propuesto p ara distingu i r aq uellos p acientes en qu i enes se p uede ident ifi car un episodio específico (t raumatismo, cirug ía o vi vencia en gener al) anterior al inicio de la enfer medad ( Gr e enfield, Fitzcharles y Esdail e, 1992) . A pesar de t odo lo anterior , de sde el es tudi o multicéntr ico del Colegi o Amer ican o de Reumatología (Wolfe y col s., 19 90 ) para la definició n de los criter ios de cla sif icaci ón de la fibro mialg i a se co n sidera qu e esto s subtipo s son indistingu ibles en su s caracter ísti cas clínicas , p o r lo qu e se sugirió que se a b andonase la distinción ent re los tres tipo s de fibromial gi a, sien do vá li do el diagnóstico de la e nfermedad indepen die nte de otros diagnóstic os asociados. La anamn esis es fundamen tal para el diagn ó stico del SFM . El sínto m a clav e es el dolor gene rali za do, que se ag ra va co n el estrés, el fr ío o la activi dad física m anten ida. Hay que pr eguntar al p acien te so bre su aparición y los an tecedentes traumáticos, fís icos o psicológicos relacionados con su i n ici o, localización, irradiaci ón , ritmo , inten sida d, situa ciones qu e lo empeoran o m ejoran, así com o El dolor se acom paña fr ecuent e mente de r ig idez a rt icul ar matutina, p arestesias en mano s y p ies, fatigabil i d ad- astenia y alteracion es del sueño . Ot ro s sínt o mas qu e con frecuencia aco mp a ñan al SFM son c efal eas, acúfenos, inestabili dad, a lteracion es de la con centraci ón o memor ia, disf unción t emporo -man dibul ar, do lor miofascial y clínic a compatible c on co lo n ir ritable. Además, es con venie nte reali za r una anamn esis de los facto res psicológicos y psiq uiátricos: antec edent es pers on ales y fam i liares de trastorno m ental; si nt om atologí a psicopato lógica actua l; nivel de apo yo so cial , incluyendo las relacion es famil iares; p er fil de per s o n al ida d y p at rón de conduc ta. Conce pto, clas if icac ión y ep idemiol ogía 71 En el algorit mo de la il us tración 1 se recogen l os aspectos m ás impor tant es a val orar en el diagnóstic o de l SF M . La exp loraci ón físi ca detall ada y ex haustiv a es esencia l, tant o para confirmar la SFM como para de scartar otras enfermedades, e n es pecial del s istema osteo ar ticul ar. Pacie nte con dol or cróni co gen eralizado , sin signo s infl ama torio s, acomp añado con frec uenci a de asteni a - fatig abili d ad, trastornos del sueño, alteracio nes de l estad o de ánimo , etc. Busca r ot ras causa s de dolor ¿Tiene dolo r a la pre sión en a l m eno s 11 de los 18 punto s sens i ble s des cr ito s en la s áreas sens i ble s para esta enf erm edad? Cu adro atípi co d e fibrom ialgi a (criter ios incomp leto s). Buscar otras causas d e do lor o Se real i zan pr uebas radiológ i cas (en función del cuad r o clínico) DI AGNOST IC O DE FI BRO MIAL GI A Norma lidad de todo s los parám etros Fibrom ialg ia sin pa tología s aso ciadas Pa tologia s q u e coexi sten con la fibrom ialgia Alterac i on es en la an al í tica o en la explo ración radioló g ia Ilu strac ió n 1. A lgo ritmo de diagn ó stico de fibro m i algia. R epro du cido del o rigi na l pu blicado po r M inist erio de San idad y Co nsu mo, 2003 Eficacia compa r ada de la T e rapia- C o gnitivo- Con ductual y la Gestión Per sonal … 72 En la SFM la m ovilida d y e l aspect o art icul ar deb en ser normales, a m eno s que coex ista co n o tra en fermedad o steoarticul ar de cualqui er t ipo. Para diag no sticar la SFM es n ec esario comprob a r el dolor a la p resión en , al men o s, 11 de los si gu ientes 9 pares de p un tos ( Ilustración 2 y 3) :  Occipucio: en la s insercion es de los múscul os sub occ ipital es (entr e apófis is mastoide y prot ub erancia occipital extern a ).  Cervical b aj o: en la cara anter ior de los esp acios int ert ran sv ersos a la altura de C5 -C7.  Trapec io: en el punto medio del borde pos terior.  Supraespino so: en su s o rígenes, po r en cima de la es p ina de la escáp ul a, ce rca de su b orde media l.  Segu nda co still a: en la unión osteocond ral.  Epicó ndilo: distal a 2 cm y lateralme nt e al epicóndilo .  Glúteo: en el cuadrante su per o- externo de la nalg a.  Tro cánter may or: en la parte posterior de la prominencia trocantérea.  Rodil la : en la al moh adil la grasa medial pró xima a la línea articul ar. Ilu strac ió n 2. Lo c aliza ció n de pu nt os do l o ro sos (I) (Ho chberg y co l s., 2008) Conce pto, clas if icac ión y ep idemiol ogía 73 Lo s cr iterios de la ACR h an sido útiles en cuanto a qu e h an per mitido definir mejor el SFM y detec tar a los pacientes. En la actua li dad se está r evis ándolos, ya qu e, además del do lor o ste om uscu l ar cr ónico y gener ali z ado, se deben val orar to dos los ot ros sí ntom as que acompañan a la en fe rmedad ( manifestacio nes n eurológi cas , neuro cognitiv as , psicológi c as, del s istem a n eurovegetativo, endo crinas, et c.) y no s ayuda n a identificar al en fermo con SFM. P or otra parte, el c onocimiento del resto de la s manifestaciones clínicas presen tes en cada uno de los pacient es permite con fecci on ar un programa indivi dual de t ratamiento. En r elaci ón con los anális is d e Ilu strac ió n 3. Lo c aliza ció n de pu nt os do l o ro sos (II) ( H o chberg y co ls., 20 08) Eficacia compa r ada de la T e rapia- C o gnitivo- Con ductual y la Gestión Per sonal … 80 somatizaci ón en las pr ue bas util izadas p ara v alorarl a. L as vari ables cl ínicas qu e con mayo r frecuencia se a socian a S FM fueron : per cep ción del p ro pio p acie nte de una al ta dis capacidad funcion al y un estad o de sa lu d general malo. E n o tro estu dio (Yunus, Masi, y A ldag , 1 98 9) la edad media se s ituó en los 40 años, co n una duración media de los sínt om as de siete años, lo qu e co rresp on de a una edad media de inicio de 33 año s. Otro trabajo c omunitario r eal iz ado en Canadá por White en 19 9 5 en cuen tra una pr eval encia del 3,3 % (4,9% en mujeres y 1,6 % en los h ombres), las va riables m ás estrechamente relacionadas fueron : los estudios inferiores a los universi tarios, ten er menos ingresos, e ncontrarse incapacitad o y es tar di vorciado o se parado ( Wh ite, Spee c hley, Harth, y Ostbye, 19 9 9). La incidencia de la SFM est á m e no s d efinida. Forseth e n No ruega r eali zó un est udi o en el qu e encontró una incidencia anual de SF M en la población ge n eral de 58 3/100.000 habitant es (Forseth y Gr a n , 19 92 ). En una en cuesta reali zada en 1991 en Canadá a una muestra rep resentativa de reumató logos p ara estimar la p roporció n de consu ltas n uevas de fibr om ial gia, se ob tuvo una resp uesta del 89%. La fibro mial gi a se s itua ba ent re los tres p rocesos m ás frecuent es y el p roces o con m ayor in crement o segú n la est imación de los reumató logos consul tados ( White, Speechley, Harth, y Ost bye, 19 9 9 ). E n Es pa ña , c on el p r oy ec t o EP IS ER 2 0 0 1 (C ar m o na , Ba l l i na , Ga bri e l y La ff o n, 2 0 0 1 ) s e re a l i z ó el pr i me r e s tu d i o s ob r e l a p re v a l e n c i a d e l a s e nf e r m e d a d e s r e u má ti c a s , e nc on tr á nd o s e u na s c i f r a s d e pr e v a l e nc i a g l o ba l d e S F M de u n 2 , 3 7 % (4 , 2 % en mu j er e s y 0 ,2 % en h o m br e s ), pr e s en t a nd o u n pi c o d e ed a d e nt r e l os 4 0 y 4 9 a ñ os , co i nc i d i en d o c on d é c ad a s d e ed a d de pr o d u c ti v i da d l a bor a l , s i e nd o ra ra en an c i a n os . El S F M s e a s oc i a c o n f re c u e nc i a a ot r os t r a s t or no s c r ó ni co s, e s pe c i a l me n t e a hi pe r t e ns i ón a r te ri a l , hi pe rc o l es te rol e mi a y d e pr es i ón. El SF M a f ec ta de f or m a mu y s i g n i f i ca ti v a a l a ca pa c i da d f u nc i o na l y l a ca l i da d d e v i d a, i nd e p e n d i e nt e m e nt e d e l s exo , l a e d a d , el ni v el de es tu d i os y l a p r e s en c i a de co mo r bi l i da d . En tr e l a s p er s o n a s c o n SF M, a s oc i a d a o n o a o tr a s e nf e r me da d e s mu s cu l oe s q u e l ét i c a s , e l 1 1 ,5 % re c i be co m pe n s a c i on e s p o r i nc a pa ci d ad l a bo ra l . El ni v el de es tu d i os f u e si g ni f i ca t iv a me nt e m e n or en l os pa ci e nt es c on S F M q u e Conce pto, clas if icac ión y ep idemiol ogía 81 e n e l re s t o d e l a po bl a ci ón (V a l v e r d e , R i ba s, B e n i t o, C a r mo na, y g ru po d e tr a ba j o E P IS E R 2 0 0 0 ) . La s ca ra ct er í s t i ca s cl í ni ca s , d e mog rá f i c a s y l a bo r a l es s on s i m i l a re s a l as d e s cr i t a s e n ot ro s pa í s es (A l b or n oz , P ov e d a no , Qu i j a da , de l a Ig l es i a , F e r ná nd ez y P é r e z , 1 9 9 7 ). Se h a r ep ortado u n 2 po r 10 0 de fibro m ia lg ia en la práctica de medicina cl ínica famil iar (Hart z y Kirchdoerfer, 198 7 ) y un 3,7 p or 1 00 de fibro mial gi a en una clínic a de medicina gene ral de p acien tes no dirigi dos (Ca mpbell, C la rk, Tindal l, Fo reh and, y Ben nett, 1983 ). En un cen tro de sal u d de Madrid se ha h all ado una p revalencia de l 7,5 p or 100 (Rom ero Ganuza y Encinas Sotil l os, 1992). Su distr ibución en lo que r espect a al géner o es cas i igua l en l a n iñez, p ero es h as ta si ete veces más co m ún en las mujeres qu e en los ho mb res en la adultez (en t re los 50 y los 60 añ os). El SFM tiene un impact o sus tancial en la cal ida d de vi da y la función fís ica de una p erso na, simil ar a l de l a art ritis r eum ato ide (r heumatoid art hritis , RA) Más del 30% de los pacient es con SF M se ven obligados a acept ar jorn adas la bo rales más co rtas o tareas qu e de manden men os esfuerzo fís ico para c on servar el emp leo (IA SP, 200 7 ) . En consul tas o clínicas reumato lógicas las prev alencias son, o bvia men te, m ás eleva das : del 15-20 por 100 (Yo ldi y Alegre, 1992). Sin e mb argo, el estudi o de Cala bo zo, Lla mazares, Muño z y Alo nso -Rui z, (1990) reportab a qu e en Es p aña el 13 % de los pacient es q ue ac uden a las co n sul tas de m edicina gener al lo padece n, dis minuyendo a un 10 ,4% en las con su ltas esp ecial izadas de los Servici os de Reumatología ( Calabozo y co ls., 1990 . En poblaciones de p aíses escandinavos, las pr eval e ncias h al ladas son m ás b aj as: 0, 6 po r 10 0 en una p ob laci ón danesa, apli c ando los criter ios del AC R 1990 (Pre sco tt y cols., 199 3). En resu men hay una gran variabil i dad en t re las pr eval encias de la fibr omia lg ia refer ida s en los distin to s es tudi os, pudiendo oscila r en tre el 1 y el 10 p or 10 0 (M asi , 19 93). Eficacia compa r ada de la T e rapia- C o gnitivo- Con ductual y la Gestión Per sonal … 82 En la t abla 2 se rep resen ta esta vari abil ida d de p revalen cias en diferent es p aís es de Europ a, Estados Unidos y África del S ur según los diversos a uto res y m uestras estudi adas . Tabla 2. Prev al encia de la F ib ro m i algi a en d istintos países Aut or y año Lugar Prevalencia Presco tt , e.; Kj olle r, M.; Jacob s en, S., y cols., 19 93 Dinamar ca 0,6 Cro ft, Rig by, Boswell, Scho l l um, y S ilman, 1993 Reino Unido 11 , 2 % (L indell, Ber gman, Peter sson , Jacob s son, y Herr strom, 2000 África del S ur 3,2 % Yoldi, B., y Ale gre, C., 1992 España (co nsulta reumato l ogí a) 15 -2 0 % Carm on a y col, 2001 España (Est udi o EPISER) 2,4 % Rom ero Ganuza, F. J., y Enc inas Sot illos, A., 1 992 España (Ce nt ro de Sa lu d) 7,5 % White, Spee chley, Ha rth, y Ostby e, 1999 Canada 3, 3 % Wolfe, 1995 Estados Unido s 2, 4 % Forset h y Gran, 1 999 No ruega 10 , 5 % P E R S P E C T I V A B I O P S I C O S O C I A L D E L D O L O R C R Ó N I C O Esque ma: 3. PERSPECTIVA BIOPSICO SO CIAL DEL DOLO R CRÓNICO . 3.1.- L A NECES ID AD DE U NA ALTE RNA TIVA PARA E L MO DEL O DE SA LU D / ENFE RMEDA D . 3.2 .- L A T EORÍA DEL C ONT ROL DE LA P UE R TA DE L D OLO R . 3.3 .- T EORÍA DE LA N EUR OM A T RIZ . 3.4 .- L A PERSPE CTIVA BI OPSICOS OCIAL . U NA DE S CRIPCI ÓN BÁS ICA . 3.5 .- F ACTORES SOC IOCUL TUR A LES . 3.5 .2.- Mec ani smos de Aprendizaj e Condu ctual . 3.5.2. 1.- Aprend izaje resp ondi en t . 3.5.2. 2.- Aprend izaje ope ran te . 3.6 .- F ACTORES C O GN I TIVOS . 3.6 .1.- Creencias ace rca del dolor . 3.6 .2.- Creencias ace rca de la Controlab ili dad . 3.6 .3.- Expectat iva s de autoeficacia . 3.6 .4.- Errores Cogni tivos . 3.6 .5.- Estrate gia s de afrontamiento . 3.7 .- F ACTORES AFE CTIV OS . 3.7 .1.- Ansiedad . 3.7 .2.- Depresión . 3.7 .3.- Ira . 3.8 .- D IMENSI O NES D E PE RSONALIDA D . 3.9 .- I MP LI CACIONES PARA EL TRATA M IE N T O . Perspe ctiva b iopsicosoci al del d olor crónico 87 3. PERSPECTIVA BIOPSICO SO CIAL DEL DOLO R CRÓNICO De acuerdo con Turk y M onarch ( 20 02 ), el dolor cró nico es una viv encia desmo rali za dora qu e en fren ta al que lo su fre no so lamente con el estrés creado por el dolor si no con otras difi cu ltades que van o curriendo y qu e le co mprometen en to dos los aspect os de su v ida. V ivir co n do lor crónico r e qu i ere una r esistencia emo cion al co n siderable en la medida en qu e vence las r eservas em ocionales de la s p erso nas. En pr esenci a de dolor crónico, la b úsq u eda co nt inua de alivio a m en udo p er manece difí cil de al canzar, lo q ue p uede llevar a sen timientos de des mo rali zaci ón, desesperan za, indefen sión y a una com pleta depresión. A demás el do lor cró nico afecta n o so la mente al que lo sufre sino t amb ién a la cap acidad de los f amiliares y amig os que p ro porcion a n ap oyo i nstr ume ntal y emocional. El p erso nal sanitario compart e con los pacientes y la s p er so nas si gnif icativas de su en torno los sent imien tos de frustració n en el m omento de que i nfo rma de que el dolor continúa a p esar de los mejores esfu erzos de los p rofesionales y a veces en au sencia de signos pato lógicos qu e p uedan expli carlo. A n iv el socia l, el do lor q ue n o se alivia crea una ca rga en la exp edición de cuida do s sanitarios, los subsidios p or dis capacidad, la b aj a p r o ductivi dad, pago de impuesto s y frustración, cuando los pacientes p ermanecen discapaci tados a p esar de tratam ie n tos la rgos y caro s. A p esar de l os av ances en el conocim ien to d e los mecanismos biológicos, el de sarrollo de p ro c edimientos diag nóst icos sofisticados, y el desarro ll o de t ratamientos in no va dor es, ac tual men te no se dispone de n ingú n tratamien to qu e de modo con sis ten te y p ermanente ali v ie el do lor pa ra to d os aqu ell os que lo su fren . Este cap ítul o examina có mo los factor es socia les y p sicológi cos pueden ser integrados co n los fact ores b iológi cos para crear un m arco biopsi coso cial que p ued a ayuda rno s a en ten der a los p aciente s co n do lor cr ó nico y a su discapacidad. Revi sa mo s la investi ga ción cen trán d onos específ icamente en los factores psicológicos, co nductuales y sociales y disc utimos las implicaci ones de ést os en el trat amien to y la r e habili tación. Los factores discutidos aq uí subyacen en m ucho s d e los tr atamie nto s descritos e n el qu into capítulo de es te volumen. Eficacia compa r ada de la T e rapia Co gnitivo - C onduct ual y de la Ges t ión Personal … 88 3 . 1 . - L a n e c e s i d a d d e u n a a l t e r n a t i v a p a r a e l m o d e l o d e s a l u d / e n f e r m e d a d El m odelo b iomédi co del dolor que data de la época de los grieg os, incul cado dentro del pen samie nto médi co p or Descartes en el sig lo XV II, asu me qu e los informes de la s p erso nas vienen desde un estado de en fe rmedad espec ífi co, está represen tado p o r un tr astorno b iológi co. El dia gnóstico se confirma a p artir de los datos pro c edentes de test o bjetivos del daño fí si co y l as inter venciones m édicas están es pecial men te dirig i d as a cor regir la disfunción o r gá nica o la f uente de la pato logía . S in emb argo, la pr esenci a de dis función o patologí a fís ica no es suf ici ent e para ex plicar to dos los sí nt om as fís icos infor mados. Se h a documentado en m uchas investiga c ion es emp íricas qu e se p ro ducen distin tas r espuestas a las m ismas p ert urbacio nes físi cas. Aunqu e están r elaci on adas , las asociaci on es en tre los problem as fí sicos y los inform es de discapacida d son mo destas (Flor y Tur k , 1988; W addell y Main, 1 984). La pato logí a f ísica identificada no predice adecuadam ente la se veridad de l do lor y/ o el n iv el de l a discapaci dad. Del mismo modo, l a s everida d del dolor no ex plica con venie nt e mente el t rastorno psicológi co o la ext ensión de la dis capacidad ob servada. Mayor discapacida d significa men or calida d de vida a n ivel físico, psicológico y social . La variab le di scapacidad sería, una va r iable qu e englobarí a mucho s aspect os distinto s entre sí. Consisti ría en una esp eci e de abstr ac ció n qu e reali zamos p ara esquematiz ar la co m pleji dad de los facto res qu e intervi enen en el pr oceso dolor oso (Moix, 200 5 ). La pregunta qu e permanece sin ser c ontestada con respecto a la discapacida d es ¿qué factor es pueden explicar la tan variada ex pr esión de la exp erien cia subjetiv a y de la s respuestas comport a mental es? Desde la p ersp ectiv a b iomédica las c aracter ísticas q ue acom pañ an a la s co ndicion es cró nicas t ales como trastornos de su eño, de presión, discapacida d psicológica y dolor no son vis tas com o p at ognómicas de una en ferm eda d part icul ar o síndro me. Más bien, se entienden como reacci on es a la en ferm edad y co n siderada s así de secundaria impo rtancia. Se asume q ue una vez la en fermeda d esté curada estas r eaccio nes secundaria s des aparec erán . Si n o o cur re así, las esp ecula ciones sob re la po sibil i d ad d e una caus a psicológ ica au men tan . D e es ta man e ra, la medicina t radicional ha ado ptado un punt o de vi sta d icot óm ic o en el que los s í n tomas so n so matogenét ic o s o psicogénico s. Aunque falta evi denci a qu e ap oye esta dicot omía , est e punto de vi sta Perspe ctiva b iopsicosoci al del d olor crónico 89 per ma nec e invaria ble. El mo delo b iomédico ha sido criticado deb ido su fracaso al trat ar los ro les de la s var iables p sicológi c as y p si co social es en salud y en fer medad, part icu la rmen t e la inter acción dinámica d e estas variables co n los factor es pato fisi ológi cos (E ngel, 19 77). Específicament e, los problemas su rgen cuando la enfer medad y los sí ntomas de los p acien tes n o se co rresponden con el grado de pato logía obser vable. En es tas ci rcunstancias, comunes en condi ciones de dolor cró nico, tales co mo el dolor de espalda , el do lo r de cabeza, o el sí ndrome de fibrom ial gi a y los tr astornos temporomandibula res, el t ratamien to del paciente n o se aj us ta claramen te al modelo biomédic o. El do lor crónico es m ás qu e un sínt oma físi co. Su p resencia co ntinua crea manifestaciones ampli as de su frimiento qu e inclu yen preocupación p or el dolor; li mitación de actividades so cial es, familiares y e n el t rabajo; desm or ali z ación y trasto rno afectivo; abuso de medicació n y de los servi ci os de cuida dos sanitarios; y una adhesión gener al iz ada al ro l de enferm o (Parsons, 195 8). A unque la impo rt an cia de t ales fa cto res ha sido r econ ocida durante alg ún tiempo, solamente dentro de l úl timo m edio sig lo ha habido i ntentos si stemátic os de inc or porar est os fact or es dent ro de mo d elos más amp li os de l do lo r (Turk, 20 01; Miró, 20 03). La falta de satis facci ón co n el m odel o con vencional del do lor co n duj o a la formula ción de la Teo ría del Control de la Puerta por Melzack y cols., (Melza ck y Wall , 1 965 ; M elzack y Casey, 196 8). 3 . 2 . - L a T e o r í a d e l C o n t r o l d e l a P u e r t a d e l D o l o r El p rimer intent o p ara comb i n ar los facto res fisi ológicos y p sicológi cos, y desarro ll ar un m odelo integrativo de dolor cr ónico que h ici era fren te los p untos débil es de los mo delos m édicos, fue la Teo ría del Con trol de la Pu erta (TCP) ( Melzack y Wall, 19 65 ; Melz ack y C asey, 1968). Melzac k y Casey (1 96 8) d iferen ciaron tres sistemas relacionados con el procesamiento de la est i m ul aci ón n ociceptiva : senso rial - dis criminativo; m ot iva cional- afectivo; y cognitivo -eval ua tivo, to do s los cua les contr ibuí an a la exp eriencia su bjetiva de dolor. D e e sta m aner a, la Teoría del Control de la Puert a incl uía específicamente fa ctores psicológ icos co mo parte de los aspectos integrant es de la exp er ien cia de dolor. Además, en fatiz ando l os m ecan is mo s del si stema ner vioso central, esta teo r ía proporcionaba una base fisiológi ca p ara e l ro l de los facto res p sicológi cos en el dolor cró nico. Eficacia compa r ada de la T e rapia Co gnitivo - C onduct ual y de la Ges t ión Personal … 96 enfer medad de l os p adres, de estereotipos cul tural es, y del m edi o ambie nte social (Bach anas y Ro berts, 199 5). Bas ándo se en sus ex p erien cias los n iños desarrollan estrategias q ue les ayuda n a evitar el do lor, y aprende n apro piadas (aceptables) formas de r eaccion ar. Cómo los adu ltos t raten estas exp er i en cias les p ro porcionará amp li as op ortunidades de a prendiza je. El apren dizaj e de l os n iños influ encia co mo responde rán o como so br e r esponder á n a los sí nt om as. La ob servación de otros co n dolor , es un acon tecimiento qu e cauti va su aten ción . Hay una amp li a cantidad de evi dencia exper imental del rol del a pr endizaj e social en estudios con trolados en la bo rato ri o (T sao, Myers, Kim, Turk, y Zeltzer, 200 6), y ob servaci ones de la con ducta de los p acientes en am bientes clínicos (Sch anb e rg, Keefe, Lefeb vr e, Kredich, y Gil , 1998 ). Por ejem plo, Sy mb alu k , Heth , Cameron y Pierce, 19 97), investig ó co m o e l mo delado socia l afectaba a la to lerancia al do lor , la au to eficacia y l a per cepció n de dolor . Demos traron qu e la s r espuestas fisiológicas al est ímulo dolor os o pu eden ser condicionadas simplemente o bser va ndo a los otros cuando si ent en dolor. Ri chard (198 8 ), encont ró que los ni ño s cuyos p adres tenían d olor cró nico esco gía n más r espuestas relacionada s co n el dolor en esce na rios que se les pr esentaban, y e ran más externo s en su s locus de control de salu d que los niño s con padres sal udables o d iabético s. Adem ás, los pr ofesores con sideraron que los hi jos d e pacient es con do lor m ostraban m ás co nduc tas dol or osas, quejas, d ía s de ausen cia, y vi sitas a la en ferm e ría de la escuela qu e los niños controles diabé ticos y sal uda bles. En consecuencia, la expo sición a mo d elos de dolor ( p .e ., p erso nas qu e p adecen do lor y qu e ejer cen un co n trol deficiente sobre él) p u ede f acili tar la aparic ión de algún tipo de co nductas de dolor. De h echo, se ha constatado la existen cia de familias con alto riesgo de dolor ( famil ias de dolor) en la s q ue lo s niños, exp uestos desde edad tempr ana a m odel os de do lo r, presentan mayores mani festaciones de do lor (p . e., ante inter venciones o pr uebas m édicas ). Asimismo, un alto porcentaje de los pacient es de dolor han te nido al meno s u n famili ar q ue pade cía dolor o algu n a enfer medad cró nica. Aunqu e esto s datos n o pueden atribuirse ex clu si va m en t e a facto res de aprendiza je ob servacional (po drían existir también c omponentes gen éticos impli cados), es pr obable qu e est e ejerza alg u na inf luencia. Es m ás, la influ encia n o se limita a las Perspe ctiva b iopsicosoci al del d olor crónico 97 etapas t empranas del de sarrollo; así, la expo sición con tinuada de l p aciente a m o delos, de dolor (p.e., e n el h o s p ital, en las salas de reh abilitaci ón, et c.) p uede influ i r en la evolu ción del pr ob lema de l sujeto . En con creto, cu ando se exp on e a m o delos con bajo o nulo cont rol de l dolor y estrategi as p oco efi caces de afro nt amie nto, el do lor puede agrav arse; y a la inversa, la exp osición a mod elos con adecua das estr ategia s de afron tamie nto al do lor, puede h acer que m ejore s u pr ob lema (este hecho ha dado lu gar a estr ategia s de int er vención b asada s en la ex p osición a este tip o de mo delos, generalmente mediante grabaciones). 3.5 .2.- Mecanismos de Aprendi zaje Condu ct ual Wi lbert Fo rdyce (197 6) es el r eprese ntante más rel eva nt e del modelo conductual util izado en dolor y rec alca que de sde la óp tica co nductual lo r eleva nt e n o es si un dolor tie ne un orig en o rgánico o no, lo realmente r eleva nt e es que el do lor p uede contr olarse y m ante nerse por r ef orzamiento y expli carse a través de los pr incipios de apren diza je. Est a visi ón implica que las r elaci on es desadaptativa s apr en dida s p ued en extingui rse o modifi carse para al iv iar el p roblema de do lor. Lo s p acien tes qu e su fren dolor presentan u na ampli a vari edad de co nduc tas rel aci on adas co n éste. Lo eser (198 0, citado en Penzo, 1989); p lantea que e n la exp erien cia del dolor h ay que dis tinguir 4 nivel es, de l m ás s imp le al m ás co m plejo : so n los si gu ientes: no cicepció n, dolor , sufrimien to y c on duc t as de dolor. 1. No cice pción : ―Ene rgía t érm ica o mecánica p otencia lment e des tructiva t isu lar qu e a ctú a s ob re las term inaciones ner vi osas p er iféricas ‖. P uede con siderarse co mo un sistema de detecció n de daño periférico. 2. Dolor: definido como ―ex per ien cia sensor ial p ro vo c ada p or la percepción de la n ocicep ción‖. La r elaci ón e n tre nocicepción y dolor no es li neal: pueden ex is tir independientemen te, o los cam bios de u na pueden no cor responder unívoca mente con los de l otro. Eficacia compa r ada de la T e rapia Co gnitivo - C onduct ual y de la Ges t ión Personal … 98 3. Sufrimiento : Definido como ― respuesta afect iv a nega tiva , gener ada en l os cen tros n erviosos superiores por el dolor y otras s ituaciones: p érdida de seres u objeto s qu eridos, est rés, ansi edad , et c. 4. Conductas de dolor , definida s p or to d o lo qu e el paciente dice, h ace o d eja de hacer y qu e p uede ll evar a inferir qu e ese paciente t ie n e un do lo r. Ilu strac ió n 5. La ex perienc i a de do l o r, segú n e l m o del o de Loeser (19 80) El rango de c on ductas así denominadas es muy am plio y div erso, e in clu ye: 1. C on ductas n o verbales: su spiros, gemidos, con tracciones, adopción de po sturas compensatorias , mo vi mientos cautelosos, con sumo de fármacos, etc. 2. I nfo rmes verbales de d o lor: qu ejas o i nfor maciones espec ífi cas sobr e la exper ienci a de d olor qu e el paciente suf re. 3. Pet ición de ayuda en relación c on el do lor: petici on es de fármaco s, de apli cación de calor, de masaj es, de asis ten cia médica, de ayuda p ara la reali zación de una tarea, de ser eximidos de la mis ma, et c. 4. L imitación funcio nal o restricción de movimiento s: gu ardar reposo, inter rupci ones d e la activi dad, etc. NOCIC EPCIÓ N CONDUCTA DE DO LOR SUFRI MIENTO DOLO R Perspe ctiva b iopsicosoci al del d olor crónico 99 Todas estas co n ductas so n p ercibida s p or las perso nas q ue r ode an al paciente, qu i enes r eaccionan an te ellas e influ yen so br e su e misión. Es más, en un p rincipio con stituye n la forma natural de inf orm ar a los d emás del propio dolor. Aunqu e en un pr incipio este t ipo de co nductas pue den resultar útiles en p r oceso s de dolor agudo, p ues permiten la curación y pr evi en en la posibili dad de aumen tar el daño, posteriormente se t ornan am plia men te desadaptadas al i mp edir el funcionamiento dia rio del p aciente y ser, en tre o t ros factores, respo nsables de la cro nificaci ón del do lor. El us o ex cesiv o de analgésicos, la vida seden taria, l a inactiv ida d cas i t o tal (estando en cama gran parte del día), la aus encia de co ntactos social es, la b úsqueda con tinuada de ate nción m édica o las r es tricciones en el estilo de vi da impiden que un pacient e p ueda rec upe rarse e inco rporarse a la vida act iv a que tuvo al guna vez . Al mismo tiemp o t odo aq u ell o q ue p odr ía aument ar o m a n tener su funcionali dad t iende a dis minuir o desaparecer, hablamos del ejercici o físi co, el fom ento de rel aciones social es, l a realizaci ón de tareas do mést icas y/o labor ales o de activ ida des l údi cas, etc. .. Las co n ductas de do lor p ueden estar per fectam ent e ex plicada s p or la lesión y enton ces se h abla de do lor respondiente, y p ue de que est a ex plicaci ón no sea su ficient e y h aya que b uscarl a en las inf lu encias amb ientales o los f actores de apren diza je: se h abla e ntonces de do lor opera nte (I lu stración 6). Ilu strac ió n 6. Ex pli cació n de las con du ctas de do l o r, segú n Fo rdyce (1976) D OL OR R ES P O N D I E N TE L ES IÓ N D OL OR O P E R A N TE C ON D U C TA S D E D OL OR C ON S E C U EN C IA S C ON D U C TA S D E D OL OR C ON S E C U EN C IA S ¿ Eficacia compa r ada de la T e rapia Co gnitivo - C onduct ual y de la Ges t ión Personal … 100 3.5 .2.1.- Aprendi zaje respondiente Lo s factor es que con t ribuye n a la cron ici dad pueden ser inicia dos y man ten idos mediante condicionamie nto clási co. Fordyce, Shelton, y D und ore (19 82 ), hipo tetiz aron que la est imul aci ón sen sorial int erm it ent e del luga r del dañ o corporal, el r efor zami ento medio a m b ien tal, o la evitación exitos a de la act iv ida d so cial aversiv a no se requi eren n ecesariamente p ara exp licar el manten imie n t o de l a conducta de evi tación o de los m o vi mient os de protecció n; la ant ici pación de l dolor puede ser su ficient e para mantener la co n ducta de ev itaci ón . L inton, y G otestam ( 19 85 ) y Linton, (199 0), en t re otr os, dem ostraron qu e la e vi t ación de activi dades se pr oducía más p or la ansieda d sobre el dolor que por el dolor real . Una vez que se p ro duce un p ro blem a de do lor agu d o, el miedo a r ealizar act iv idades mo toras qu e el p aciente esper a qu e l e pr oduzcan dolor p ueden desarroll ar y m o tiva r la evitación de la activi dad ( C oo k, Braw er, y Vo wles, 2006; Lo hnberg, 20 07 ). L a n o ocurr e ncia de do lo r es un potente refo rzador para la reducción futura de una activ ida d. D e esta m a ner a, el condicionam ien to clási co puede ser segu ido p or un pr oceso de apr en diz aj e op er ante p or el cual el e stím ul o n o ci ceptiv o y las resp uestas asocia das n o n ecesitan por más tiempo est ar pr ese nt es p ara qu e o curra la co n ducta de evi tación. En es tado de dolo r ag udo p uede ser útil reducir los mo vi mient os y con secuente mente evitar el do lor p ara acelerar el proceso de curació n. Sin embargo, con el t iem po , la ansi edad an ticipatoria r elaci on ada con la activi dad puede desarro ll ar y actuar co mo un est ímul o condicio n ado p ara la a ctivaci ón simpática (la r espuesta con dicionada), que puede ser m antenida desp ués de que el estímul o inco ndicional or ig inal (la h er ida ), y la r espuesta in condicionada ( la activa ción simpática y el do l o r) , hall an disminuido (Ph il ips, 19 87; M urph y, Lindsay y Wi lliams, 1997; Gr ot le, Vollestad, y B ro x, 200 6 ) . La activa ción simpát ica y el incr emento de la t en sión muscul ar p ueden ser con sideradas como r espuestas inc on dicionadas qu e p ueden elici tar más do lor. In clu so cuando n o h ayan n inguna h erida o n ingún daño, el dolor relacionado a la contr acción m uscu la r sostenida puede tam bién ser conceptual i za do co m o un Perspe ctiva b iopsicosoci al del d olor crónico 101 estímul o incondicionado, y el c on dici on a miento puede proceder de la m isma forma qu e lo su brayado previ ament e. Aunque la asociación origi nal en t re el d o lor y l os estímul os relacionado s co n él pueden resul tar en ansiedad en relación a esto s estímul os, co n el t ie m po, la expectativa de l dolor r elaci on ado a la activi dad puede ll eva r a la e vitación de co n ductas adaptati vas inclus o si el estímulo n oci ce p tivo y la activ ación simpática no rela cionada n o están present es durante más t ie m po. En d olor agu do, m uchas activi dades que son de otra m anera neutral es o agrada bles pueden cr ear o ex ace rbar do lo r, y son experimentadas co m o aversiv as . Con el tiempo, más act iv ida des pueden ser vis tas co mo elicitadoras o exacer badoras del dolor y así t emidas y evi tad as ( gener ali zación de estímulos). Las actividades e vi tadas implican co n ductas moto ras simp les, tr abajo, tiemp o li bre y act iv ida d sexu al (Phili ps , 19 87). Además, el apren diza je de la ev itación del dolor p uede ser exacer bado y mant enido en una m ayor cantidad de si tuaci ones deb ido a la activaci ón simp ática relacionada co n la ansiedad y acom p añada p or tensión m uscu la r, p udi endo o currir ambo s como ant ici pación y t amb ién como c on secu en cia del dolor (Flor, Birb au mer , Turk, 1 990 ). As í, l os facto res p sicológi cos p uede n afectar di re ctamente a la estimul ación n oci ceptiv a, y nec esitan no ser percibi do s mer amente como reacciones al do lor. Volv eremos a este punto más tarde en este capítul o. La evitación persistente de activi dades esp ecífi cas i m pide la exposición a l m alestar qu e son seguidas po r pr ediccio nes de dolor (Rachman y Arntz, 1991 ). La predicción de dolor promueve con ductas de evitación del do lor y la so br e pr edicció n d el m is mo pr omuev e co n duc tas de evitaci ón ex cesiv as (Sch mi dt, 198 5 a, 1985b). En la medida qu e la evitaci ón de l dolor t iene éxit o por el miedo al malestar, no se produci rán camb ios e n es tas cr eencias . En contraste, los p acie n t es qu e r eali za n r epetidame nte co n ductas que les pr oducen sig nificativamente menos dolor de lo q ue habían pr edicho p robablemente harán r eaju stes en la s ex pec tativa s p o ste riores, que se volv erán m ás exactas. E l incr em e nt o de pr ediccio nes más exact as será se gu ido p o r una reducción de las co n ductas de ev itación ( Vlaeyen, de Jo hg, Geilen, Heuts, y V an Breukelen, 20 01). Estas ob servaci on es apoyan la i m po rtancia de la fi sioter apia y q ue se increm e nt e n progresiva men te los nivel es de activida d, a p esar de sus miedos a la s Eficacia compa r ada de la T e rapia Co gnitivo - C onduct ual y de la Ges t ión Personal … 102 her idas , al daño , y a la incom o didad asociada a la ut il ización renovada de múscul o s descon dicionad os. Desde la per spectiv a del co ndicionamiento clás ico los qu e su fren de do lor p ueden haber aprendido a asociar los incr em ent os en el mismo con t oda clase de estímulo s qu e lo fuero n origi nariamen te a la est imul aci ón no cicept iv a ( p.e., la gen erali zaci ón de estímul os). Según p ersistan l os sí ntomas de dolor, m ás situ aciones pueden eli citar ansieda d y dolor an ticipator io y dep resión , deb id o a l os b ajos índices de refuerz o ob tenidos cuando la conducta se reduce am pli ament e (Vlaeyen y L inton, 20 0 0).). Sent arse, p asear, el trabajo con altas deman das cogniti va s, la inter acción s o cial, la activ ida d sex ua l o incluso p en samientos sobre es tas act iv ida des pueden incr ementar la ansi edad anticipator ia y los camb ios concomit antes biológicos y bioquí micos (Phili ps, 1987). Subsecuentem e nt e, los pacientes p ueden respon d er de forma inapropiada a m uchos estímulos reduciendo la frecuen cia de n umero sas actividades , además de aquellas q ue inicialmen te induj ero n la nocicep ció n. A lteraciones físi cas a men udo observada s en p acientes de dolor crónico (p.e., una march a disto rsionada o fatig a m us c ula r), pueden realmente p roduci rse a part ir de cambios secundarios inici ados en con ductas, a través el aprendiza je, más qu e de la nocicepción continuada . En r esumen, la ant icipaci ón del sufrimien to o la p revenció n del sufrimiento puede ser sufi ciente p ara el m a n tenimiento a la rgo plaz o de conductas de evi tación. 3.5 .2.2.- Aprendi zaje operante En la fo rmulaci ón o perante, las m anifestaciones conductual es de dolor , más qu e el dolor per se , son centr ales. Cuando lo s p acien tes se ex ponen a estímulos qu e causa n daño en los tejidos, su inmediata resp uesta es la r etirada o un inten to de escap a r de la sensación n ociva. Sus co nduct as son o bser va bles y co n secuente mente están suj etas a los principios del refuerzo. Las co n ductas que s o n r ef orzadas p ositiv ament e se increm entarán y per sisti rán, mientras q ue l as condu ctas q u e no reciban n inguna respuesta p o sitiv a de crecer án y disminui rán. A quell as con ductas qu e p er mitan la Perspe ctiva b iopsicosoci al del d olor crónico 103 evi tación de aco nt e cimientos aversi vos refo rzados n egativ ament e tam bién se increm entarán. El punto de vi sta operante p ropone qu e, a t ravés de las co n tingen cias de refo rzamien to , las co n ductas de dolor cró nico, tal como cojear p ara p roteger un miemb ro dañado, segú n se produzcan inputs nocicep tivos adici onales, pueden evolu cionar a pro b le m as de do lor crón ico. L as co nductas de dolor p ueden ser directamente reforzadas positiva men te, por ejemp lo , con la atención de la espo sa o la de los sanitarios. Tam bién, p ueden ser m a nten ida s m ediante la evi tación de estimul aciones nocivas a t ravés de l uso de dro gas, el descanso, y l a ev itación de activ ida des indeseables co mo el trabaj o. Además, conductas sal uda bles, p or ejem plo la activi d ad y el t rabajo, p uede n no ser refo rzadas po si tiva men te y p or lo t an to se ex tin gu irán. Las conductas de dolor or ig inaria men te elici tadas po r f ac tores orgánicos pueden , de esta manera, ocurr ir to talme nt e o en parte en respuesta a aco ntecimientos de r ef orzam iento medioamb ie ntal. D ebido a las con secuencias de la s resp uestas esp ecífi ca s con ductual es, For dyc e ( 19 76 ) p ropuso que las condu ctas de do lor podían persi stir tiempo desp ués de qu e la ca usa inici al de l dolor h aya sido r esuelta o amp li ament e reducida. El mo delo d e condicionamient o opera nte no se preocupa por la cau sa inici al del do lor. Más bien , considera al do lor com o una experienci a su bjetiva q ue puede ser m an ten ida inclu so des pués de qu e sus bases físi cas iniciales se resuelv an. Varios est udi os h an p rop orcion ado evi dencia que ap oya las as uncion es de l mo delo del co ndicionamient o operante. Por eje m p lo , Ferrari , Fipal dini, y Birb aumer, ( 2006 ) y Do leys, Crocker, y Patton (198 2), mo str ar on qu e l as co nductas de dolor (esp ecífi camente, la inactivi dad), p odría n reducirs e, a la vez qu e las co n ductas sal u d ables (esp ecífi camen te, l a a ctivi dad), podrían incrementarse m ediante refo rzamien to verbal y m ediante cuotas de ej ercicio o entr enamime nto en biofeedb ack (Fer rari, Fipaldi ni, y B irb au mer , 2006). I nt eresantemen te, B lock, (198 1) demo stró que los p acien tes de do lor informaban de diferen tes n iv eles del mismo e n una si tua c ión experimental , depen die ndo de si se sentían observados o por sus Eficacia compa r ada de la T e rapia Co gnitivo - C onduct ual y de la Ges t ión Personal … 104 espo sas o por cel adores. Los p acientes de do lo r c on esposas n o s o líci tas info rm aro n de más do lor cuando ob se rva dor es neutrales estaban presentes que cuando la s espo sas lo estaban, y l os p acientes c o n espo sas s o líci tas i nfo rm aron m ás d olor cuando la s espo sas esta b an pr ese ntes qu e cuando es t aban observadores n eut rales. Roman o, Tu rner y Jen se n ( 19 97 ) grabaro n las conductas de los pacientes y las respuestas de la s espo sas realizando una serie de activi dades co o per ativa s de mant enimi ento de hogar. L os anális is secuenciales revelaron qu e las co nductas solíci tas de la s espo sas se pr odujeron c on m ay or probab il ida d p recedien d o y si guiendo a las con ductas de do lo r de los p acie n tes que en los otr os c on troles sanos. Estudios adi cionales ( Roman o, Jen se n, Turner, Good, y Hops, 200 0), h an pr oporcionad o más ap oyo a estos r esul tados y h an o bservado que los pacientes de dolor crón ico inf o rm a n de m ayor i ntensidad de dolor y menos activ i dad cuando indicaron que sus espo sas eran sol ícitas. Tom ados jun to s, estos est udi os sugieren que la s espo sas pueden se r vi r co mo estímulo discriminativo import an te para la pr esentaci ón de conductas de dolor inclu yendo la se verida d de sus infor mes. El tr atamiento desde la perspectiv a o p erante se ce ntra en la ext in ción de las con ductas de dolor y en el incr e mento de c onductas adecua das m ediante el refo rzamien to p o sitiv o. E ste tratamiento ha proba do ser efectiv o en muestras de pacient es de dolor crónico ( N icho las , Wils on , y Goyen, 19 9 1; Vl aeyen, Ha azen, Schuerm an, Kole-Snidjers, y Van Eek, 199 5). Aunqu e los f act or es oper antes ju egan, indudablement e, un rol en el mant enimi ento del do lor y de la d iscapaci dad, el mo delo de co ndicion amiento o p e rant e ha sido criticado p or su ex cesivo én fasi s en la s co nductas de dolor , y no considerar los aspecto s cognitivos y emocionales del mismo (Schm idt, 198 5a , 1985b; Schmidt, Gierlings , y Pet er s, 1 98 9; Turk y Fl or , 1987), al tr atar la exp er iencia subjetiv a del dolor ( K ot ar ba, 1983). Además, Turk y Okif uj i (1997), demo straron que las eval uaciones de los pacient es er an mej ores predictores de la co n ducta de dolor que los facto res m edioa mbiental es inc lu yendo las respuestas de los otros signif icati vos. Perspe ctiva b iopsicosoci al del d olor crónico 105 3 . 6 . - F a c t o r e s c o g n i t i v o s El do lor crónico, c omo si tuaci ón de ten sió n ma ntenida que el individu o suele per cibir c o mo dañina, se con ceptua li za desde el mo delo d el análi sis p ro cesual del estrés ( Lazarus y Folkman, 2000 ) co mo situaci ón estresante (Moix, 2005 ). Las rep ercu si on es del dolor crónico p uede n ser numer osas, y es muy pr obable qu e las per sonas q ue lo p adec en experime nten pérdidas importantes en la esfera la bo ral, eco nómica, famili ar, so cial, sexual, et c. La amenaza de est as pér didas llevará a l s ujeto a mo vi li zarse para int e nt ar contr olar el do lor de una u o tr a f orma. Se asume, por tanto, qu e ant e la amen aza o el daño resul tant e del dolor los suj etos p on en en marcha mecan ismos de actuaci ón p ara p al iar los daño s p ro duci dos. D icho s m e canismos, definidos co mo estrategi as de afront amiento, se en tienden co mo un co njunto de esfu erzos co gnitiv os y comportamentales, conti nuament e cambia nt es, qu e son util izados para afron tar dem a n das qu e son val oradas p or el i ndivi d uo co mo excesiva s respecto a los r ecursos de qu e dispone -o cree qu e di spon e - . El objetiv o persegu i do, en últi ma instan cia es reducir el malestar causa do po r la amen aza o el daño perci bido. Como se apunt ó antes, los p acientes n o res ponden pasiv amen te a las sen saciones fís icas. M ás bien , b uscan dar sen tido a su s exp eri encias. Valoran su s con diciones aj us tando las sensaciones a un m odelo imp lí cito pree xistente, y determina n si una sensación part icu la r es un s ínt om a de un tr astorno físi co p art icu la r q u e requi er a atenció n o pueda ser ignorado. D esde este p un to de vi sta, cada per son a funcion a co n una real ida d con struida ú nica. Cu an do la información es ambigu a, l os pacient es con fían en ac titudes gener ales y creencias b asa das en la ex per ienci a p revia y en s u histor ia pr evi a de apren dizaj e. Est as cree ncias de terminan el significado y la si gnificación de los pro b lemas, al m is mo tiempo qu e la s p erce pcion es de tratamien to apro piado. Si acept am os la p remisa de q ue el do lor es un fe n óme no complejo y su bjetivo que se exp erimenta p or cada persona, entonces el cono cimie nto ace rca de la s cr eencias idiosi ncr ásicas, valoraciones y rep er torio de afro ntamiento se vu el ve esencial p ara el p laneamiento del tr a t amiento óptim o y p ara la eval ua ción exacta de los r esul tados del t r atamiento preciso (Rees or y Crai g , 198 8; Turk, Oki fuji, St arz y Sinclai r, 1996 ). Eficacia compa r ada de la T e rapia Co gnitivo - C onduct ual y de la Ges t ión Personal … 112 sobr e los múscul os dicta el res ultado, inclu so cuando su s cree ncias no sean acom pañadas po r poste riores reducciones en la r eac t iv i d ad m us cul ar. Simil ar a la inter pretación de No uwen y Soli nger (1979 ), Blanchard (198 7), especuló qu e para los pacient es de dolor de cabeza los efec to s del tratamien to se mant ien en a pesar del cese casi universal de la práct ica regula r e n casa del b iofeedback, po rque el ciclo autop erpetuante del dolor de cabeza ha sido r oto. La exper ie n cia de un do lor de cabeza sirve com o estresor, qu e puede contribuir a futuros dolor es de cabeza. Hacia el final del t ratamien to c on b iofeedb ack, cuando l o s pacient es h an experimentado un al ivio destacable del dolor, es como si ellos se hubi eran redefinido como capaces de lu char con lo s do lores de cabeza. E li minar una fuente d e estrés p arece ayuda r a los pacient es a afrontar p o s t eriores sucesos más adaptati va men te. Clarament e, p arece esencial p ara las p erso nas con d olor crón ico desarr olla r cree ncias adaptativa s sobr e la relación entre el prob lema, el dolor , el sufri mient o, y la dis capacidad, y desenfatizar el ro l del do lor expe rimen tad o en su r egu la ción del funcionamiento. De hecho, los resul tados de numerosos estudios de tr ata miento han mo strad o qu e camb ios en el n iv el de do lor n o cons igue camb ios p aralel os en ot ras va riables de int erés, incluyendo nivel de actividad, uso de la medicación, vu e lta a l trab ajo, habili dad va lorada p ara afron tar el do lor y la co nt inuaci ón del tratam ien to po steri or (Flor , Fydirch , y Turk, 19 9 2). 3.6 .2.- Creencias ac erca de la Controlab ili dad Mucho s est udi os de la bo ratorio demuestra n que la co ntro la bili dad de la estimulación av ersiva reduce su impacto (Jense n y Kar oly, 199 1; Well s, 1994). Por el contrario, h ay evi dencia de qu e l a exp ect ativa exp lí cita de una estimul ación dolor osa incontrolable puede caus ar u n inp ut n ociceptivo po s terior p ercibi do c omo más in t en so (Leventhal y Everhart , 19 79 ). Po rque los p acientes que ha n aso ciado activ idad co n dolor p ueden esper ar n ivel es incr ementad os del mismo cu ando inten t a n r eali za r u na activida d , pueden realmente p e rcibir n iv eles de dolor más eleva dos o ev itar la act ividad to talme nt e. Perspe ctiva b iopsicosoci al del d olor crónico 113 Quienes su fren de do lor cr ón ico típicamente perciben una falta de co n tro l personal, pr obablemente rel acionada a sus esf uerzos co nt inuo s p er o sin éx ito p ara cont rola r el dolor qu e exp erimentan. U na amplia proporción de p acientes de dolor crónico parec e n creer qu e tienen una limitada h abili dad par a ejercer control sobre su do lo r (Turk y Rudy, 19 8 8). T ales valoracion es n egativ as y desadaptativa s , sob re la situaci ón y su a utoeficacia p uede refo rzar la exp erien cia de desm or ali z ación, inactiv idad, y pr oducir una so br e rreacción a la estimulación n o cice ptiva com únmente ob servada en los p acientes qu e sufren d olor crónico ( Biedermann, Shan ks, Fo rrest, y Ingl i s, 1991 ). Es h abitual en con trar en los pacien tes q ue a p es ar de su s múltiples intentos de contr olar ( tanto eliminar como mitiga r) , el dol or se escapa a su con trol. L a impo rtancia del co nt rol qu e los pacient es tienen sobre el do lor ha si do abor dada desde aspect os diferentes. Sin em b argo, los tr a bajos qu e eval úan los co n structo s relacionados con la per cep ci ón de co ntrol y el esta do de salud en l a f ibro mialg i a en part icu la r, n o so n muy numeros os ( Martín-Arag ón y cols ., 2000) . De acuerdo con esta au to ra, el locus de co ntro l, autoeficacia y co mpet e ncia p ercibida son tres con stru cto s r elaci on ados con la cont rola bili dad que aparecen como determinantes e n la adaptación a l SFM . 1. El locus de co nt ro l h ace r efe rencia a la cr een cia q ue se tiene respec to a la relación e nt re la conducta y sus r esul tados o consecu encias ( Rotter, 19 77 ). 2. L as expec tativa s de autoeficacia se definen como ―l os jui c ios de cad a indiv iduo so br e su s capacidades , sob re la base de los cual es or ga nizará y ejecutará su s acto s de mo do qu e le per m itan alcanzar el ren dimient o deseado‖ (B andura, 19 8 6 p. 391 ). 3. Finalment e, la co mpetencia per cibida en relación a la salud se def ine co m o la expectativa de un indi vidu o sobr e la po sibil idad de actua r po sitiv ament e ante los acontecimientos (Wal ls to n, 19 92 ). La pr in cipal diferencia de la c ompetencia perci bida co n las ex pect ativa s de au to eficaci a estarí a po r un la do, en el n iv el de e spec ifi cida d p uesto qu e éstas h acen refer e ncia a comport a mientos específi cos, y por otr o, a qu e incluye t anto a la creencia Eficacia compa r ada de la T e rapia Co gnitivo - C onduct ual y de la Ges t ión Personal … 114 resp ecto de la asociación entre la conducta y el resu l tado ( locus de cont rol), como a la cr een cia en la cap acidad p ersonal para manej ar aco ntecimien to s rel acionados con la sa lu d ( autoeficaci a). En resumen , el L ocus de Control h aría refer e ncia al sentido de co ntingencia, Autoeficacia lo haría a l sentido de co mp etenci a y la Com pet encia Percibida inclui ría a amb o s. La r elación e ntre la c ontro labil ida d p ercib ida y el dolor h a sido demostrada en una va riedad de s índr om es de dol or crónico. Mizen er, T homas, y Bil li n gs (1 988 ) , demo straro n qu e en tr e los tr atamientos ex itosos d e los pacientes con migraña, el increm ent o del c ontro l p ercibid o so br e la activi dad fis iológi ca y sa lud general se cor rel acionaro n sig nificati va men te con la reducció n en la activ ida d del dolor de cabeza. Flor y Turk (19 8 8), examinaro n la relación e ntre pensa mient os general es y es pecífi cos relacionados con el dolor, con tro l p ers on al, sev eridad del dolor , y n ivel es de dis capacidad, en per sonas con lu mb alg i a, y art riti s reumat oide. Las con dici on es gener al es y esp ecíficas situacion ales de inco n tr ol abilidad e indefen si ón fueron al tamen te más relacionadas co n el do lor y la discapacidad de l o qu e fu ero n l as va riables rel acion adas con la enfer medad en ambas muestras. L a co m binación de la s va riables cogn itivas gen erales y espec ífi co - si tuaci onal es ex plicaban el 32% y el 60% de la asociación del dolor y la discapacida d, respectiva men te. L a s variables relacionadas co n la en fe rmedad m ejor ar on só lo m a r gi nalment e. L as predicciones de la s cree ncias de lo s p aciente s acer ca de lo qu e p ueden co ntrolar su do lor, están asocia das con o tr as v ari ables de resul tados i ncluy endo el us o de la medicaci ón , nivel es de activi dad, y funcion amiento psicológi co (Jensen y Kar oly, 199 2). La indefen sión a sociada a la fa l ta de con trol p ar ec e ser un mal p redicto r de la respuesta al tratam iento en los pacientes de d olor crónico. Por es te motivo en mucho s proble mas de dolor cr ó nic o la inter vención más i ndicad a es la de refr enar y reo rie nt ar l os int e ntos de control del do lor (Moren o, Garcí a y Pareja, 19 99 ). Perspe ctiva b iopsicosoci al del d olor crónico 115 3.6 .3.- Expectativas de aut oefi cacia Como sugerimos, muy cerca del signifi cado de sen tido del co ntrol sob re la estimul ación aversi va está r elaci on ado el co n cept o de "au toeficacia" . Una exp ect ativ a de autoeficacia se define com o una co n vicción personal de que uno puede ejecutar exitosamente un curso de acció n (es decir, desarroll ar co n ductas requerida s), para pr oducir un resul tado de seado en una situaci ón dada. Est e constr uct o parec e ser un gran m ediador del cam bio ter a p éutico. Bandura (198 7) sugirió que s i una per son a t iene d e fi ciente motiva ción p ara realiz ar una co n ducta, las cr eencia s de autoeficacia de la per sona son la s que det erminan qu é activ ida des inici ar, la can tidad de esf uerzo n ecesario, y la p ersistencia p ara superar los ob stáculos y las exp eriencias aversivas . L os juici os de au toeficacia están basados en la s s iguientes cuatro fuen tes de inf o rm ació n en r elaci ón a las cap acida des de uno , en or den desce ndente de impact o: 1. L os resu ltados prop ios al reali za r la tarea o tareas simi lares, en el pas ado. 2. L os resu ltados de otros que se perciben como simil ar es p ara uno mi smo. 3. L a persua si ón verb al por parte de los otros de qu e uno es capaz. 4. L a p erce pci ón del p ropio estado de act iv ación fisi ológica que a su vez est á parcialment e determ inada por la estimació n previa de eficacia . Animar a los p acientes a desarro ll ar subt areas d e dif icultad crecient e o que se encuen tren cerca del rep er torio de con duc tas desea das p uede crear l a ex per iencia de dom inar la actuaci ón . D esde esta p ers pect iva , las c o n ductas de afrontamien to se con ceptual iz a m ediadas po r la cr een cia de l a p er sona de que la s de mandas si tuaci on ales no exce d en su s recursos. Do lce, Crocker, Moletteire, y Do leys (198 6), infor maron que bajos índices de au to eficaci a en r elaci ón al co ntro l d el do lo r est aba n relacionado s a b aja to lerancia al dolor , y que er an m ejor es pr edictores de la t oleran cia que los n i veles ob jetivos d e estimul ación n ociva. L a r eleva ncia de los índices de au to eficaci a h a sido co nfirm ada en muestras dispares. Por ejemp lo, M an ning y Wr ig ht (198 3), ob tuvi eron índices de Eficacia compa r ada de la T e rapia Co gnitivo - C onduct ual y de la Ges t ión Personal … 116 au to eficaci a de muj eres q ue esper aban su pr imer hijo co n cernie nte a su h abili dad para dar a luz si n utili zar la m edicación. Esto s índic es fueron buenos p redictores del us o de la m edicación y del t iemp o de esfu e rzos sin la m isma. Similarmen te, Co uncil y cols., ( 198 8 ), o btuv ieron el índice de autoeficaci a de sus pacient es, a la vez qu e l a expectativa de dolor relacionada con el desarro ll o de t areas de movimiento . L o s nivel es de e jecuci ón de los pacient es estuviero n al tamen te relacionados a sus expectativa s de auto eficaci a, qu e a la vez p arecían estar det erminadas po r su s expectativa s de n ivel es de dolor. Con verge ntes lí neas de evi dencia tanto del do l o r en labo rato ri o como e n la clínica indican qu e la autoeficacia p ercibida o per a co mo un imp o rtante fact or cognitiv o en el contr ol del do lor (p .e., Bandura y co ls., 198 7; Lor ig, Ch astai n, Ung, Sho or, y Colman, 19 89), discapaci d ad (p.e. , Dolce, C rocker, y Doleys, 1986; L or ig y cols., 1989 ), funcionamiento psicológico ada pt ativo (p.e. , Lorig, y co ls., 19 89; Sp inho ven, Ter Juil e, L inssen, y Gazendam , 19 89), pr oblemas ( p.e., L or ig y co ls., 19 89), y resul tados de tratami ento ( Phil ips, 1987b; O´L eary, Shoor, Lor i g, y Colman, 198 8;). ¿Cuál es so n los m ecanismos q ue median en tre la autoeficacia y los resu ltados co nductual es?. Cioffi (199 1 ), ha sugerido que al m en os cu atro proce sos p sicológi cos pueden se r responsables 1. C omo la auto eficacia p ercibida r educe l a an s iedad y s u con co mita nt e excitación fisi ológica, la per son a p uede a pr ox imarse a la tarea para comenzar, con m enos potencial infor mación sobre su s tr ast o r nos fís icos. 2. L a per s on a eficaz puede dis traer voluntariame nt e la aten ció n d e sen saci ones fis iológicas po tencial men te ame nazantes. 3. L a per sona eficaz p ercib e que está an gu stia d a po r las sen saciones físi cas, per o si mp lemente per sis te encarán d olas ( est oicismo). 4. L as sensaciones fís icas n o son n i ignor adas n i n ecesa ria men te angusti osas, si no m ás b ien est án relativ ament e li bres de ad quirir una amp li a d istribución de signif icados (cam b iar sig nifi caciones). Perspe ctiva b iopsicosoci al del d olor crónico 117 Bandura (198 7), sug ir ió que aq uellas t écnicas qu e m ejoraran más la experiencia de dom inio serían las her ram ientas m ás efect iva s para co n duci r el cam bio co n ductua l. Prop uso que las v ariables p sicológicas son los determinant es p rimari o s de la con ducta, p e ro que estas variables est án t ot al mente afectadas por la ejecución del cumplimiento . L os es t udios sob re d olor d e cab eza , dolor de esp al da, et c., citados anter iorme nte p are cen apoyar la pro puesta de Bandura. 3.6 .4.- Errores Cogni tivos Además de las cr een cias espec ífi cas de a utoeficacia , un grupo de investi gadores han su gerido que un gru po co m ún de er ro res cognitivos afecta a la s per cep ciones de dolor , a los trastorno s afec tiv os, y a la discapacida d (Smith, Aberger, Foll ick , y Ahern, 19 86; Sm ith, Folli ck, Ah ern , y A dams, 198 6; Sm ith, Ch risten se n, Pec k y Ward, 1994) . Un er ror cognitivo es u na cr eencia distorsionada en relaci ón con el trastorno de dolor crónic o, que inter vi ene e n el afro ntamiento de dichas situaci on es estresant es (Can o, 20 01 ). L os er rores cognitiv os son de cuatro tipos: catastr ofiza ción, sobr ege ner al iz ación, per s onaliz aci ón y abs tracción sel ectiva . Lefeb vre ( 19 81 ), desa rro lló el Cuesti onario de Er rores Cognitivos para va lorar l as dis to rsiones cognitiva s. Enco ntró que l os p acientes co n lumbalg ia eran part icu la rmen t e propensos a errores tales como ―l a catastro fiza ción‖ crónica (autoafirmaciones, p e nsamientos, e imág enes anti cipando r esul tados negativ os, o aspecto s aversiv os de una exp er iencia, o una m alinter p retar el resulta do de un event o como ex tremadamente negativo); ―la sob regen eral i za ción‖ ( asu mir que el resultado de un evento necesariamente se apli ca a l resu ltad o de even to s simil ares f uturos) ; ―perso nali za ción‖ ( interpr e tar even tos negativ os co mo r efleja ndo sig nifi cados per sonal es o respon sabil ida d); y ―abstracción selecti va ‖ (aten der selectiv ament e a los aspecto s negati vos de la exp er iencia). D ufton ( 19 89 ), info rmó qu e las p er sonas que exper imenta n do lor crónic o t en ían una ten denci a a r ealizar err or es co g n itivos asocia dos co n el vi vi r con d olor, m ás que sólo con l a inten sidad del mismo; ade más, los qu e co m e tían t ales e r rores estaban más de presivos. Eficacia compa r ada de la T e rapia Co gnitivo - C onduct ual y de la Ges t ión Personal … 118 El análisis de los p en samientos autom átic o s negativ os se ha revela do como elem e nto clav e en la viv encia y manejo del dolor c rónico. Ant e la inexistencia de instr ume ntos va lidados en nuestro entorno, Cano y Rodrí gu ez, ( 2003) adaptaro n el Inventario de Pensamientos Negativos en Resp uesta al D olor (I NTRP) so br e una muestr a de 20 5 pacient es de do l or c rónico h eterogéneo pro ceden t es de div ersos centros sanitarios públicos de la pro vincia de Sevilla ( Españ a). Comprob aron la fiabilidad y validez de l inventario m ediante vari os p rocedimientos estadís ticos, que incl uyero n el an áli sis d e múltiples pr ocesos p sicológi cos ( lu ga r de c ontro l, a uto eficaci a p er cibida, estrategia s de afro ntamien to , conductas de dolor, etc.) y p arámetros clí nicos ( intensida d, frecuencia, m edicación, etc.). El r esul tado final p er mite al p ro fesional de la salud e l análi sis, n o sólo de la frec ue n cia de pen samien to s neg ativos en gener al, sin o una categor iz aci ón de su natural eza (gener ales, p ens amien to s s ocial es negativos, de dis capacidad, de fal ta de control y de culpa). Como es el caso de l a auto eficacia , los err or es y distorsiones co gnitiva s espec ífi cas han sido vinculados consis ten teme nt e a la depr esión (Gi l, Wil liams, Keefe, y Beckham, 199 0), sev erid ad a uto infor mada del dolor (Flor y Turk, 1 988; Sm ith, Folli ck y cols., 1986), en p acientes de dolor cr ón ic o. T al es p en samiento s n egativ os: (1) p arecen predecir la adapt ac ión a largo p laz o a l do lor crón ico; (2) p ueden m ediar una p arte de la r elaci ón ent re la severidad de la en fe rm edad; y (3) co ntribui r (sob re y po r en cima de otro s factores c ognitivos), a la pr edi cción de la adaptación ( Smith y cols., 199 4 ). La cat astrofización parece ser u n error par ticul armente pote nte qu e influye en e l dolor y en la dis c apacidad ( Keefe y co ls., 1990a, 1990b). Varias l íneas de investig aci ón , inclu yendo estudios exp erimental es de labor atorio de d olor agu do con volu ntarios no rmal es y estudio s de campo con pacientes qu e sufren de do lor crónico, muestran que la c atastr ofiza ción y las estr ategia s ada pt ativ as de afron tamien to ( ver el apartado 3.6.5 .) son importantes al det erminar la reacci ón al do lor. Lo s p acientes que util izaba n espo n tá neamente menor es au toafirmaciones catastr óficas y más est rategias de afro ntamien to adaptativas m ostr a ban menor p er ce pción de d olor y to lera ban los estímul os dolor osos por más t iempo del qu e lo ha cía n aqu ellos qu e info rm aban de Perspe ctiva b iopsicosoci al del d olor crónico 119 más pen samientos catastró fic os (Heynem a n, Fre mouw , Gan o, Kirkl and, y H eiden, 19 90; Sp ano s, H orton, y Chav es, 197 5 ). En o tros estudios, se h a mostrado que los p acientes que utilizan esp on tá neamente más au toafirmaciones catastró ficas infor man de más dolor, t rastorno, y dis capacidad (Main y Waddell, 19 91; Well s, 1 994). Butler, Damarin, Beau l ieu , Sc hweb el, y T ho rn ( 198 9 ), demostraron que en el caso de dolor postqui rúrgi co, las est rategias de afro ntamiento y los p en samientos catastró ficos c o rrelaci on aron si gnif icati vamen t e con la util ización de m edicació n, inform es de d olor, y los ju ici os de la s en fermeras so bre la tolerancia de l o s p acientes al do lor. Turner y Clancy (198 6), m ostraron qu e durant e el tratamiento cognitivo - con ductual , las r educciones en la catastro fiz ación estuv ieron signifi cativam en te relacionadas a los incr ementos en la to lerancia al do lor y en las reduccion es de los pr oblemas físicos y p sicosociales. C on tr aria men te, sigui endo el t ratam iento, las reducciones en la catastro fiz aci ón estuvi ero n r el aci on adas a la reducción en l a inten sidad del dolor y e n los problemas físi cos. Como se apuntó ant eriormente, Fl or y Turk ( 19 88), encontraron q ue en los que su fren de lumbalgia y en los pac ient es co n artr itis reumato ide, po rcentaj es si gnificativ os de la varianza en el do lor y en la discapac idad se exp licaron por fact ores cognitivos que fueron et iq u etados co mo catastr ofización , indefe nsión, afrontamie nt o adaptativo, y recursos (invent iv a). T anto en la lum b al gi a cró n ica co m o en la artritis reumato ide las variab les cognitivas de cata stro fiz ació n y afrontam ien to adaptativ o ten ía sustancia lment e más poder exp licati vo del que t en ían las varia bles relacionadas con la en fermedad o los p roble mas. Final men te, Keefe, Affleck, Lefeb vre, St ar r, Caldw ell, y Te nn en (199 7), en cont raron qu e los p aci en tes con ar tritis r eumat oide qu e inform aron de m ás altos n ivel es de dolor , discapa cidad física, y depr esión habían inform ado de alta ideaci ón catastró fica en los c uestio n arios administrado s seis m eses antes (Su ll ivan y co ls., 200 1; Turner , J e nsen, Warms, y Cá rdenas, 200 2 ). Eficacia compa r ada de la T e rapia Co gnitivo - C onduct ual y de la Ges t ión Personal … 120 3.6 .5.- Estrate gias de a frontamiento La autor regul aci ón del do lor y su impact o depende de las form as específicas de manejarse con el dolor, de la adaptación al do lor, y de la reducción o de la minimiza ción del trasto rno caus ado po r el dolor, e n ot ras p ala br as, de sus e strategias de afrontamiento. El af ronta miento se asu me qu e está impli cado espont ánea mente y emp leado en acto s voluntarios e intencionales, y qu e puede ser val orado mediante con ductas m anifi estas o encubiertas. Las estrategias mani fiesta s incluyen el de scanso, el uso de t écn icas de rela j ación, o la m edicación. L as estrategias de afron ta miento encub iertas i ncluyen varios medios de dis traerse del dolor, tranqui lizá ndo se uno mismo sobre la reducción del dolor, buscando infor m ación, y r esolv iendo problemas. Las estr ategia s de afro ntamiento se p iensa que actúan alterando t anto la percepción de la inten sida d del do lor co mo la habil i d ad para manejar o t olerar el do lor y continuar con las activ ida des diaria s (D e G ood y Tait , 200 1). Lo s estudios h an encontrado estrategi as de afro ntamiento act iv as (Ej. Ig n or ar el dolor , r eali za r activi d ades, ejercicio físi co, etc.) , están asociadas co n un m ejor funcionamiento adaptati vo fí si co y p sicos ocial y la s estrategias de afrontamiento pasiv o (E j. Rezar, descansar, ais la rse, etc.) , se rel aci on aban con mayor dolor o depr esión (L aws on , Reesor, Keefe, y Turn er, 199 0; To ta - Fau rcette y co ls., 1993 ). S in emb argo, más al lá de est o , no hay ninguna evidencia q ue apo ye la m ayor efectivi dad de cu al quiera de la s estr at egia s de afront amiento a ct iva s co mp arada con cua lq u ier ot ra ( Fernández y Turk, 1989). Parece más p ro b able que diferent es est rategias sean más efectiva s q ue o t ras para cierta s per s on as en cier to m omento, pero no nec esaria mente para toda s la s p ers on as todo el tiem po. Un grupo de estudios h a de mostrado que si se instruye a l o s pacientes e n la util izaci ón de estrategias de afront amiento, su s í n dices de int en sida d de do lor decrec e n y la t olerancia aument a ( para una revis ión, mirar Fern ández y Turk, 198 9 ; Jen sen , Turn er, Rom ano, y Kar oly, 199 1). El f acto r m ás impo rtante de la eficaci a de l afron tamie nto p arece ser la presencia de la catastrofiz aci ón más que la s d iferen cias en la naturaleza de l as estrategias esp ecífi cas de afron tamiento adaptativo . Catastrofiz ar Perspe ctiva b iopsicosoci al del d olor crónico 121 ag rava el s índr om e (Martin, Na th an, Milech, y Van Kepp el, 19 8 9 ; Rodríguez, C ano y Blanco, 2004 ) . T urk y cols., (1 983) co n cluyeron qu e ―lo q ue parec e dis criminar la to lerancia indivi dual a l dolor son el procesamie nt o co gnitiv o, p ensami entos de catastro fiz ación, y sent imientos que p rec eden , aco mpañan, y sig u en a la estimulación av ersiva ( p. 197 )‖. Est as c on clu si on es han sido corrobor adas en nuestro p aís ( Soriano y Monsal ve, 1999 ; Ramírez Maestre, Esteve Zar az aga, y Lóp ez Mar tínez, 20 03 ; Rodrígu ez, Cano y Blan co , 2004 ). Rodrígu ez, C ano y B la nco , (200 4), r eali zaro n una adap tación a la p ob laci ón españo la del Cuestionario de Estrategi as de Afrontamie nto de l Dolor ( CSQ). E s el instrumento más u tili za do en su ámbit o, y fue desar r ollado p or Rose ntiel y Kee fe en 19 83. Com pusieron la muestra 205 pacient es de d olor cró nico atendidos en diversos cen tros sa nitarios públicos de Aten ción Pr imaria y de Unida des de Dolor . Más de la mitad p adecía migraña y cefal ea ten sional cróni ca; el r esto fundamentalmente fibrom ial gi a, l umb algia, artro sis y art ritis. Los div ersos análi sis factor ial es exp li caron el 59 % de la varianza t ot al so br e una estructura de ocho factores de primer or de n qu e con vergi ero n en d os de segu ndo o rden. En los dos de pr imer o rden la novedad fue la div ers ificación de la distracció n mental y no mental y de la esperanza con o sin atices r elig i osos. E n los de segu ndo o rden lo n ove doso fue la agrupación según la eficaci a de l afron tamiento. To dos los facto res o bte nidos mo straron su co nsistencia inter na y su validez de co nstr uct o. Así las est rategias de afron tam ien to desadaptativas se asociaron a un lengu aje int er no negativ o, an si ógeno y dep resó ge n o , a una defici ent e p e rcepción de co ntrol y au to eficaci a percibida y a l a pro li feración de con ductas de dolor de diversa n at uralez a. Al con tr ar io que o currió con las estrategias de afrontamiento e n funció n del diagnóstico. L os au to res con clu yero n que a) el CSQ se muestra c omo un instr um ento vál i do y fiable para eval ua r la s estrategia s de afron tamie nto de l d olor crónico e n pobla ción esp a ñola. Cano , Rodríg uez y Antuña, (200 5 ), exp loraro n perfi les de 205 pacientes de do lor cró nico aten did os en div ersos ce ntr os sanitarios públicos sob re la base de las caracter ísti cas senso rial es del do lor (int ensi dad, duración, fre cuencia, et c. ) y de la s va riables imp li cadas en el p ro ceso de est rés qu e supon en las crisis o episodio s Eficacia compa r ada de la T e rapia Co gnitivo - C onduct ual y de la Ges t ión Personal … 128 La co nducta de evitación est á refo rzada a cor to p laz o, p o r la reducción del su frimiento asociado con l a n o cice pción (M c Cra cken, Gross, Sorg, y Edman ds, 19 93). La evitación , sin em b argo, puede ser una res p uesta desadaptativa si p ersiste y ll eva a un m iedo increm e nt ado, activ ida d l imitada, y otr as co nsecuenci as físicas y psicológicas que con tr ibuyen a la discapac idad y a la per sis ten cia del dolor . L os estudi os h an dem os trado que el miedo al mo vimiento y los miedo s a volver a h acerse daño son m ejores predictores de la s li mitaciones funcionales qu e lo son los parámetro s b iomédic os (McCracken y cols ., 19 93 ; V la eyen , Kole- Snidj ers, Ro oteveel, y cols., 19 9 5). Por ejemp lo, C rombez, Vlaeyen, Heu ts, L yse ns (199 9), mostrar on qu e el m iedo relacionado con el do lor es el mejo r pr edictor en la ej ecución de la exten sió n de tronco , flexi ón , y tareas de levanta miento de p es os, inclu so después de haber eliminado parcial men te los efectos de la int ensidad del dolor . Además, Vlaeyen, Kole- Sn idj ers, Rooteveel, y co ls., ( 1995 ) , en co ntraron qu e el m iedo a l mo vi miento/volverse a h acer dañ o, es mejor pr edictor de la discapaci dad au to inform ada de los pacientes c on lumbalg ia crón ica, que la percepción fís ica sensor ial del dolor y las averigua ciones biom édicas. Ap roximadamente dos t ercio s de los que sufren de lumbalg ia cr ón ica inesp ecífica evitan activi dades de estiramient o de la m isma deb ido al miedo a volverse a h acer daño (C romb ez, Ver vaet, Lysens, Eelen , y Baeyern s, 19 98 ). In ter esan t e mente la reducción en la ans iedad r elac ionada co n el dolor pro duce mejoras e n el fu ncion a miento, tras to rno afec tiv o co n dolo r, y la inter ferencia relacionada con el dolor c on la activi dad ( McCracken y G ross, 199 8). Clarament e, la ansiedad r elaci on ada co n el dolo r y la s p reo cupaciones sobre l a evi tación -daño ju ega n un pap el import ante en el do lor crón ic o y n ec esitan ser va loradas y t ratadas en el tratamiento. El mant en imie n to de las l imitaciones p sicológicas y funcionales qu e siguen a un evento t rau mátic o es frecuentemente indicati vo de u n t rasto rno p or estrés po strau m ático ( TEP) . Los acontecimientos tr aumát i cos h an sido asociados con un con junt o de s íntomas q ue i ncluyen pesadil la s, recuerdos rec urr entes e in trusi vos refer idos al tr au ma, e vi tación de pen s amiento s y actividades as ociadas a l e vento traumático, y síntomas de ex citación incrementada tales com o insomnio e hiper excitación. Cua ndo este conju nto de síntom as sigue de ce rca a u n event o Perspe ctiva b iopsicosoci al del d olor crónico 129 traumático conocido duran te un ex tenso período de tiempo, est án etiq uetados co mo TEP. Sig nifi cativas mino rías de sufridores de do lor cr ón ico atri buyen los inicios de su s sínto m as a un t rauma esp ecífi co t al com o un accident e de tr áfi co. Los r esul tados de la investiga c ión sug ieren una a lta pr eval encia de TE P en pacient es qu e se pr esentan en clínicas de dolor c rónico (Aghabei gi , Fe inm ann, y Harris, 199 2; Sherman y cols ., 198 8). En un estudio preliminar, Sher m an, Turk, y Okifuji ( 200 0 ), en con t raron qu e m ás de l 50 % de la m uestra de 93 pacientes en busca de t rata mient o p ara la SFM info rm a r on de síntomas de TEP. Aquell os qu e exp erimentaron esto s sínt om as relacionado s con la ansiedad info rm aron sig nificativa men te de m ay ores n iv eles de do lor, inter fe ren cia vi tal, trasto rn o e mo ci o n al, y m ayor inactivi dad de lo qu e lo hicieron qui enes no inform aron de sí ntomas de T EP. Aproximadame nte el 85% de la muestra c o n sí nt om as sig nifi cativos de T EP co m parad os co n el 50 % de los pacient es sin síntom as si gnificativ os de TEP dem ostr aron una di scapacidad significativa . Geisser, Roth , Bachean , y Eckert (19 96 ), inform ar on de r esu ltado s si mila res para una m uestra het erogénea de p acientes de dolor crónico. Sherma n y cols., (2000) sugirieron que basados en los r esul tados, los clínicos de bería n val ora r la pr esencia de est os sínt omas como el fracaso a l o cuparse de el los en el tr atamient o que p uede m inar r esul tados exitoso s. Cano , Rodrígu ez y Antuña, (200 5) ada pt aron , el Cuestion ario de Autom anifestaci ones An siosa s (ASSQ), de Kendal l y Ho ll on (1989 ), adaptado a la po blación es paño la p or Revu elta, (1995), para su u tili zación co n p acientes de do lor cró nico. Se b asaron en los r esul tados obt e nidos en 20 5 casos ana li zados en centro s de sanitarios que co mp rendieron la p ráct ica to talida d de diagn ósticos h abitual es en este trastorno . Se demostró la fia bili d ad (Co e fi ciente Alfa de Cronbach y pr ocedimi ento de divi sión en do s m itades co n co rre cción m ediante el índice de igual longitud de Sp earm a n Br own) ; la validez est ructural ( An ál isi s F act or ial de Componentes Principal es con r otación Varima x); l a val i de z co n current e, de con stru cto y discriminativ a (Co eficiente de Correla ción de Pearson util i zando Eficacia compa r ada de la T e rapia Co gnitivo - C onduct ual y de la Ges t ión Personal … 130 medidas de p arámetros sen s oriales del do lor, pensamientos negativos, estrategi as de manejo , co nductas de d olor y creencia s de c ontrol y au toeficacia ). 3.7 .2.- Depresión De una m a n era más es pecífica, el dolor cr ónico concurr e a m en udo con de presión. Esta relación, cuya n atural eza n o h a sido a ún bien establecida, p arece estar m ediada po r el decrement o e n el autocon tro l en suj eto s con do lor y po r la int er fe rencia que este problema conll eva en la vida del s ujeto y co n la consigu i ent e pérdida de refo rzadores. D esde un p un to de vista fisiológi co, el dolor crón ico y la depresión implican mec anismos n euroquí micos comunes, car acterizados po r bajos niveles de analg ési cos endó geno s, tanto opiá ceos c omo no opiáceos. Desp ués de r evis ar una amp li a cantidad de li tera t ura, Rom ano y Turne r (19 85 ), con cluyer on qu e del 40 % a l 50% de los p acientes de do lor cró nico sufren de depr esión. En la m ayor ía de los casos, l a dep resión parece ser la r ea cc ión de los pacient es a su situaci ón. A lg unos han sug erido qu e el do lor crónico es una forma de depr esión enmascarada. Aunque est o p ueda ser verdad en un p equ eño número de casos, no h ay ap oyo empírico p ara la hipótesis de qu e la dep resión pr ecede al dolor cró nico, (Turk y Salovey, 19 84 ). Por el cont rari o, e s tudi os longitudi nales revelan un a relación bidireccio nali dad, co mprobada fundament al men te en la depresión m ay or (Br esla u y cols., 1994 ). D escartada la cau salida d simple do lor -tristeza o vi ceversa, s e desconoce si un mismo factor de riesgo ( p.e . , disregu la c ión sistema seroton é rgico) es el r espo nsable de la co morbilida d, o si cada t rastor no aumenta la pr ob abilida d de l a aparición del ot ro por mecanism os diferentes. Cano , Rodrígu ez y A nt uña, ( 20 05 ) adap tar on , el C uestionario ATQ (Automatic Tho ughts Questi onnaire ) c on st ruido p or Hollon y K endall ( 19 80) m ediante el m ism o pr ocedimi ento qu e el ASSQ. Su ob jetivo fu e eval uar el lengua j e int erno depresiv o con pacientes de d o lor cr ónico. Se basaron en los resu ltado s obt enidos en 20 5 casos anali zados en ce nt ros de sanitarios qu e com prendi ero n la p ráctica tot ali dad de dia gnóstico s h abitual es en este t rastorno. E l ATQ rev eló ser un instrumento fi able y Perspe ctiva b iopsicosoci al del d olor crónico 131 vá lido con cuatro factores ( auto concepto negativo, m ala adapt ación, re proches e indefensión ) qu e exp li caron el 66,8 % de la vari anza. Dada n uestra descr ip ción de la situ ación de los que sufren de dolor crón ic o, no es sorp rendente qu e un amplio n úmero de p acien tes de dolor crón ico es tén deprimidos. Es int eresante ponde rar la otra cara de la moneda. ¿Có m o es posible qu e t odo s los pacient es con tr ast ornos de dolor crónico no estén depri midos?. Turk y Salovey , 19 84; Oki f uji, T urk, y Sh erman, 200 0 , examinaro n est a cuestión y determinaron qu e la s valoracion es de los p acientes sob re el imp act o n eg ativ o del do lor en sus vi das y s u habili dad p ara ejercer alg o de contr ol so bre su d o lor y vidas mediatiz aban la relaci ón dolor -depresión, de forma dif erente segú n la edad . Eso qui ere de cir, que aqu ell o s pacient es que cr eían que p odían c o ntinuar con el n úmero y tipo de ac tiv ida d es a pesar de su dolor , y qu e po dían ma ntener alg ú n co n trol a p esar del mismo , no se depr imier on . Sus investiga ciones indican qu e la rela ción dolor - depresión es m ayor en os pacie ntes d e más edad. 3.7 .3.- Ira La ira ha sido am plia men te ob se rvada en p acie n t es co n do lor crónic o (F ern á ndez y Turk, 1995; Sch wartz, Slater, B irch ler, y At ki ns on , 199 1 ; Lo mb ard o, J ensen, y Ander son, 200 5). Summ ers (1994 ), info rmo d e que p acientes con daño en la columna y encon traron que la ira y la h ostili dad exp l icaban el 33% de la var ia nza en severidad del dolor . Kerns, Ro se nberb, y Jaco bs ( 199 4 ), enco nt raron que la int ernali z ac ión de los sen timien tos de ira exp licaba una pr o porción s i gnifi c ativ a de la va rianza en las medidas de inten sidad del do lor, inter ferencia p ercibida, y fr ecuencia inform ada de con ductas de dolor. Las fr us tracion es relacionadas con la persis ten cia de los síntomas, li mitaban la inform ació n sob re la etiología , y los fr acasos rep et id o s en el tr atamiento, ju nto con l a irritabil ida d h acia los jefes, las co mp añías de s eguro, el s istema sa nitario, lo s Eficacia compa r ada de la T e rapia Co gnitivo - C onduct ual y de la Ges t ión Personal … 132 miemb ros de la famili a, y el los mismo s, co ntribuyeron al h umor dis fórico gene ral de los pacient es ( Oki fu ji , Turk, y Curran, 199 9 ). Es imp or ta nt e ser consciente del pap el del humor n egativ o en los q ue s ufren de dolor porqu e esto prob ablem ente va a afectar a la m o tiva ción h acia el t ratam ien to y al cump limi ent o de la s recomendaciones de l mism o. Po r ejem plo, los pacientes que están deprimidos y que se siente indefen sos p ueden t ener poca inicia tiva p ara e l cumplimiento , los pacientes qu e están an siosos p ueden tem er implicarse en lo que per ciben como activ ida des de dem anda f ísica, y los p acientes que est án en fadado s con el sistema sanitario no est arán p robablemente m ot iva dos para resp on der a la s recomen dacio nes de cualquier otr o pro fesio n al de l a salu d. Es razonable s ug erir que la ira actúa com o factor que co mp lica el cuadr o, al increm entar la ex citación au to nómica y bloquear la motiv aci ón y aceptación de tratam ie n tos o rie ntado s ha cia la reh abili tación y al manejo de la discapacida d m ás que a la cura (Fern ández y Turk, 19 95). La s upresión de la irr itabil idad se h a en co ntra do qu e p redice peo r es resultados si guiendo a la reh a bil itaci ón del do lo r ( Burns, Jon son, Devine, Mahoney, y Pawl , 19 98). 3 . 8 . - D i m e n s i o n e s d e p e r s o n a l i d a d La búsq u eda de fa cto res espec ífi cos de la pe rs o nali dad q ue predispongan a los pacient es a desarrolla r do lor cró n ic o h a si do uno de los én fasi s m ayores de l a medicina p sicosom ática. Lo s estudios h an i nten t a do id en tificar una ―per sonalida d migraño sa‖ , una ―per sonalida d artr ítica‖, y una más general ―perso nalida d pr edispuesta al dolor ‖ (B lu mer y Heilbr on n, 1982). Durant e mucho t ie mpo, esto s esfu erzos h an r ecibido poco apo y o y han sido r eb a t idos (Turk y Salovey, 198 4). Sin emb argo, sobre la b ase de su s exp eriencias pr evi as, los p acient es desarro llan for mas pr opia s de inter pr etar la info rm ación y de afron ta r el estrés asociado a l do lor . L a evi tación de situacion es y/o activi dades p o ten cia lmen te dolorosas co n ll eva un a debili tación pr ogresiva y el det erior o físico del pac ient e. E l fr acaso resul tant e p ara afron tar estas si tuaci on es y ex per im entar u na desc o nfirmación de su confianza en su Perspe ctiva b iopsicosoci al del d olor crónico 133 capacidad de afro nt amiento, pr eviene n la extinci ón o m odificaci ón de estas inter pretaciones y exp ectativ as . N o hay ninguna d u da de que est os patr on es único s ten drá n un efecto sobre sus per ce pciones y respu estas a la pr esencia de dolor (Weisberg y Keefe, 19 99 ; Lohnber g, 20 07 ). La sensibil ida d a la ansiedad se refiere al m iedo a sus sínto ma s, basado en la cr eencia de qu e t en d rán c on secue n cias dañinas ( Asmundson y Taylor, 199 6 ). La sensibil ida d a la an sieda d p arece ser un factor de v ul ner abil ida d, q ue puede c on dici on ar m iedos específicos que contr ibuyan al desarrollo y mantenimiento del trast orno. El dolor es esen cial para sobr eviv i r. De esta m aner a, se p r ima la atenció n hacia los pr ocesos estimula res doloro s os p or encima de otras dem andas aten cional es. L os pacient es con altos nivel es de sensibilidad a la ansiedad pueden est ar esp ecial men te vi gilantes al dolor a la vez qu e hac ia o tr as sen saci on es no civ as. La aten ción selectiva dirig i d a h acia la inform ación am enazante tal como la s co rporales, llev a a una excitación m ayor. D ebido a este p roceso atencional, la alta sensibi lidad a la ansieda d se ha en co ntrado relacionada con la amp lificación de est ímul os do lor oso s (Keo gh y Cochran e, 200 2; Turk, 2002). Asmudson, Norton, y N orton (199 9 ), h an demo strado qu e la sensibil i dad a la ansieda d co rr elaciona co n r es puestas exageradas de miedo. La incomodidad de est a respuesta exagerada de m iedo p uede llev ar a los pacient es con al ta sen sibil ida d a la ansieda d a con ducirse de modo qu e reduzca el miedo y las sen saci on es cor po rales relacionadas con el m ismo. Tal co nducta, a veces, to ma la forma de evitación para pr evenir la exacerb ació n d e los sínto mas y de dañ os posteriores. Se h a info rm ad o de est udi os p reliminares que han dem ostrado la imp ortancia de la sensibil ida d a la ansiedad co mo fact or p redi sposicional. Asm u n dson y N orton ( 199 5 ) encon traro n una asociaci ón positiv a ent re la sensibil ida d a la an si ed ad y la ansiedad relacionada co n el do lor, con duc tas de escap e/evitaci ón , m iedo a las co n secuencias negativa s del do lor, y afecto n egativ o. No sólo los pa cientes con alta sensibili d ad a la ansieda d t uvi eron mayo r p rob abili dad de utiliza r mayor es cantidades de medicación analg ési c a para con tr olar ig uales cant idades de dolor comparados co n los qu e ten ían Eficacia compa r ada de la T e rapia Co gnitivo - C onduct ual y de la Ges t ión Personal … 134 baja o media sen sibil i d ad a la ansiedad. A demás , Asmu n dson y Taylor ( 19 95 ), demo straro n qu e la sensibil idad a la an siedad exacer ba direct amente el miedo al dolor e indirectamente a la con ducta de evitación relacionada co n el m ismo, controlando inclu so l a influ encia d irect a de la severid ad del dol or so bre esas v ariables. P ara una revis ión más ex haustiv a, mirar Asm undso n y cols., (199 9 ) y/o Watt, Stewart, Lefaiv re, y Uman ( 2006) p ara su apli cación e n terap i a . Las valoraciones gener ales de miedo a las sen saciones co rporales p ueden se nsibil iz ar a los p acientes m ás p redi spuest os y causa r una al ta co nscien cia de las sen saci o nes cor porales. De esta man e ra, la sensibilidad a la ansiedad es só lo una de las caracter ísti cas indivi duales qu e p uede pr edisponer a desarro lla r y ma nt e ner el dolor cró nico y la d iscapacida d. Po r ejemp lo, la som atiza ción, la afectiv idad n egativa, l a pr eocupación cor po ral, y el pensamiento cat ast r ófico t ambién p uede est ar e nvuel to (B oersma y Linton, 200 6; T urk, 20 02). Wob y, Watson, R o ach, y Urmston, 20 04 ) , demuestran qu e el estilo de pen samiento catastrófi co sobre el dolor puede ser un factor de riesgo para la emergencia del m iedo relacio nado con el d olor. 3 . 9 . - I m p l i c a c i o n e s p a r a e l t r a t a m i e n t o Hemo s en fatizado que el dolor es un even to p er ceptiv o subjetiv o q ue n o dep en de solament e de la exten sió n del da ño de l t eji do o de la dis fu nción or gánica. La per cepción de la inten sida d del do lor y las respues tas a l m i smo est án influ enciadas po r un am plio abanico de factores, tales co m o el signifi cado de la situación, el fo co atencio nal, el h umor , la h istoria p revia de apr endizaj e, las con t ingencias medioamb ie ntales, los apo yos y los recu rsos social es en tre o tras . L a investig aci ón que revis amos apo ya la impo rt anci a de esto s fa cto res en la et iología , severidad, exacerb ació n, y m an tenimiento de dolor, suf rimiento, y discapacida d. El tr atamiento basado en la p ersp ectiv a b iopsicosocia l no so lament e deb e tr atar las bases b iológicas de los sínto mas, sino que deb en in cor porar el abanico c ompleto d e factor es sociales y psicológicos que se han dem ostr ad o que afectan al dolor , trasto rnos, y discapacida d. Po r con sig ui ente, el t ratamient o debería ser diseñado n o Perspe ctiva b iopsicosoci al del d olor crónico 135 solament e a al ter ar los contribuyentes físi cos sino también cambiar las con ductas de los p acientes en r elaci ón de la pato fisi ologí a esp ecífi ca del p acient e, y sin co ntro lar nec esaria mente el do lor per se ( F o rdy ce, 19 7 6; T urk y Rudy, 19 92 ). El t ratamiento desde la p erspec tiv a p sico lógi ca se cen tr a en p roporcionar al pacien te técn icas p ara ganar un se nt ido de control sobre los efectos del do lor sobre su vida , mo difi cando las facetas afectiva , co n ductua l, cognitiva , y senso r ial del do lor . L as exper ienci as con ductual es ayuda n a demostrar a los paci ent es que son ca paces de más de lo qu e ellos cree n, incr emen tando así su sent ido de comp ete ncia p er so nal. Las técn icas cognitiva s ayuda n a situar las respuestas afe ct iv as, con ductual es, co gnitivas, y sensor ial es b ajo el co n tr ol del pacient e. L a h ipótesis es q ue el man ten imiento de la s con ductas se mant endrá a largo p la zo s i el pacient e apren d e a atribuir el éx ito a s u s pr opios esfuerzos. Hay evidencia de qu e est os t ratam ientos pueden p ro ducir cambios en las cr een cias acerca de l do lor, est il o de afro nt am iento , y severida d infor mada de l dolor , a l a vez qu e camb ios co n ductual es y biológicos ( Jen sen , Romano, Turn e r, Go od y Wald, 1999; Turn er y Clancy, 198 6,). El t ra tamien to q ue increm enta el nivel de per cepción de c ontro l sobre el dolor, y r educe la catastrofizaci ón tamb ién ha sido asocia do con u na r educción d e los índices de severida d del do lor y discapaci da d funcional ( Jen se n y cols., 1999 ; Vowles, M cCr acken, y Ecclest on , 20 0 7; Th o rn , Cro ss, y Wal k er, 20 07 ). ). Una imp or ta nt e implicaci ón de la p ersp ectiv a p sicológi ca es la necesidad, p rimer o de identificar las car acterísticas física s, p sicológicas , y s o cial es de los pacient es, después desarrollar tr atamientos aj u stados a dich as caracter íst icas, y eva lu ar su eficacia. E l ob jetivo úl timo es la prescr ipción de componentes de tratamiento que hayan mo strad o que m aximiz an los resultados en diferent es su bgrupo s de pacientes ( Turk, 19 90). En el ca p ítul o cinco , r eali za rem os u na revisi ón de los t rata mientos psicológicos (cognitiv o conductual es y de autogestió n) para el SF M. La variabilida d de l as respuestas de l os pacientes a los est ímul os n o ciceptiv os y trat amien to s es de al gu na man era c omprensible si co nsideramo s qu e el dolor es una exper ienci a per so nal influ enciada po r la aten ción , si gnificado de la situación, y l a Eficacia compa r ada de la T e rapia Co gnitivo - C onduct ual y de la Ges t ión Personal … 136 histor ia p revia de apr endiz aj e, a la ve z qu e p o r la p ato logí a física. En la mayo ría de los casos, los factores biom édic os aparecen co mo i n stiga dores del informe inicial de dolor . Con el tiempo, sin emb argo, los problem as secundarios asocia dos con la fa lta de fo rm a físi ca pueden ex acerb ar y man tener el pr oblema. La inactiv ida d ll e va a focali zarse sob re el p roblema y a preocuparse por el cuer po y el d olor, y es t os camb ios co gnitiv o -atencionales increm entan la p ro bab il ida d de malinter pretar l os sí nt om as, el sobre én fasi s sob re los sí nt omas, y la autop ercepci ón del pacient e como dis capacitado. L a reducción de la activi d ad, irritabi li dad, miedo a vol verse a hacer daño, do lor, p érdida de compens aciones económi cas , y un m edioamb ient e qu e qu izás s in darse cuenta ap oya el ro l de pa ciente de dolo r y que imp ide el ali vi o del do lor, la reh abili tac ión exito sa, la r educción de la d iscapac idad, y la m ejor a en el a jus te. E l dolor que persis te con el tiempo no debería ser vi sto como o só lo físi co o sólo psicológico. Más bie n, la exp e riencia del dol or es un co mplej o conju nt o inter de pen die nte de factores biomédico s, psicos ocial es, y con ductual es, cuyas relaciones no s on est áticas sino que evoluci on an y cam bian con el t ie m po. Los va riados facto res q ue inter ac túa n y que afectan a una p ersona con d olor crónico su gieren qu e el fenómeno es bastante r equ iere de un a per spectiv a b io psicosocial para ser expli cado y tr atado. Desde la p erspec tiva biopsicosocia l, cada u no de est os factores contribuye a la exper ienci a de do lor y a la resp uesta a l t ratamien to . La inter acción entre los factor es es la q ue p ro duce la exp er iencia de do lor. Hay una r elaci ón sinér gi ca en la que lo s factor es p sicológicos y so cioambientales pueden m odu l ar la est imulación no cicept iva y la r espuesta al tratamien to . A su vez, la est imul ación nocicept iv a p uede influenciar la s evaluacion es de los pacient es de su situaci ón y del tr atamiento, sus estados de humo r, y las fo rmas en las que int eract úan con l o s ot ros signif icati vos, incluyendo a los m édicos. Un mo d elo integrad or y b io psicosoci al del do lor crónico necesita incorpo rar la int errela ción m utua entre los fact ores físi cos, psicológicos, y sociales, y los cam bios qu e ocurran entr e estas relaci ones en el t iempo (Flor y cols., 19 90 ; T urk y Ru dy, 19 91 ). Una ap ro ximación a u n m odel o y al t ratamiento que se centre solament e el uno de es t os tres c o n ju ntos de factores está inevitablemente incompleto . M O D E L O S T E Ó R I C O S E N E L S Í N D R O M E D E F I B R O M I A L G I A Eficac ia compar ad a d e la Terap i a C ogni tivo- Conduc tua l y l a Gestión Pers onal … 144 4.1 .1.3.-Fact ores físico s Dada la natura leza cró nica y generalizada del dol or en el SFM, p arece razon able asu mir qu e los n ivel es de act iv idad de los pacient es d ebería n estar li mitados, faci litando , por tanto, y m an ten ie n do l a falta de fo rm a físi ca. A pesar del én fasi s sobr e el tr ata m iento aer óbico p ara el SFM la investigaci ón sob r e la for ma físi c a ( fitness ) ha al canzado r esul tados inco n sis ten tes. La capacidad aeró bica de los p acientes con SF M, no ha mostrado ser signif icati va men te diferente de i ndivi du os sanos de su misma edad ( Men gshoel, Forre, y Komn aes, 19 90 ) (N orregaard, Bulow, Meh lsen, y Dann eski old-Sam soe, 19 94 ), m ient ras que en l a m ayor ía de l os pacientes SFM se ob serva u n nivel medio b ajo de capacidad fís ica ( Jacob se n y Ho lm, 19 92 ). Las diferencias pueden se r debida s a inco nsistencias metodo lógi cas (tamaño de la s muestras o factores predisposicionad os -niv eles premorbidos de forma físi ca). Sin em b arg o , cua ndo se examina la fue rza m uscu lar y l a resistencia, l os pacien tes muestran una forma sig nificati vamen te m ás baja de fuerza m uscula r qu e los indiv iduos sano s (M en gshoel, Fo rre, y Komn aes, 19 90 ; N or regaard, Bulow, Meh lsen, y D ann eski old-Sam soe, 19 94 ) y q ue los p ac ient es sin SFM (J acob sen y D ann eski old - Samsoe, 19 9 2). D eb e t e ner se en cuenta que la s p ruebas m uscu l ares gener alment e depen den de m ovimientos de los m úscu los volun tarios de los participantes, de maner a que los resultados están sujetos a facto res m ot iv acionales y emo cion a les. Por ejemp lo, el miedo an tici patorio de p roduci rse do l or e n una c o ntracción m uscu la r excesiv a puede inhibir a los p acientes c on SFM de ej ercer su máxima fuerza muscu lar (Lindh , J oh ansso n, H edberg, y G rimby, 199 4 ). El estatus actual de l a investig ac ión sobre la forma fís ica sugiere qu e existe un a amplia varia c ión indivi d ual en los n iv eles de fo rma m us cular y aeró bica en lo s pacient es con síndrome de fibromial gia. Lo s fact or es r eleva ntes incluyen nivel es de form a física p remó rbida , a la vez factor es e moc ionales y co g nitivos asociados co n las activ ida des. Se h a dem o strado una r elaci ón en tr e la s capacidades en el funcionamiento fís ico y facto res psicológicos en el SFM (M annerkorpi, Svantesson , y Brob e rg , 200 6 ). Así, se deb e garantizar una esp e cia l aten ción a los p acien tes qu e mant ienen esti los de vi da sedentarios c on reducción de la fo rma fís ica pro gresiv a. Modelos t eóricos en el sí ndrome de fibrom i alg ia 145 4.1 .2.- Hipóte sis central Se han propuesto va rios mo delos basados en hipo téticos mec a n ismos centrales. Esto s i ncluyen los fact ores neuroendocrinos, el eje hipo tálamo-pituitario-adrenal, neuro transmisores, facto r de crecimien to a nálogo a la insulina 1 ( som atomedina c) , al ter aciones del sueñ o y alteraciones inmunológi cas , co mo mecanismo s exp licati vos. La ob se rvaci ón de que el SFM est á asociado c on umb ral es disminui dos sugiere en general qu e la hipervigi lancia hacia la si nt om ato logí a do lorosa ( ver mo d elos psicológicos, pág. 151 ) p uede ser exp licada p or procesos irr egul ares en el si stema ner vi oso central. El m o delo de mo dul ación central propone qu e existen m ecanism os desadaptativos en el sis tem a n ervioso cen tral que int eract úa n con la m odula ción p e riférica del dolor (Yunus, 1992). De ac uerdo co n est e modelo los mecanis mo s disfuncion ales del dolor en el sis tem a n erv ioso central est an caus ados por an orm ali dades en el sistema neuro e ndo cri no y con el tiempo la p lasti cidad en el sistema n e rvioso central p ueden ll eva r a la cr o nificaci ón del do lor. Hay varios facto res n euroend ocr in os que pueden ser asociados con la mo dul aci ón del dolor del sistema n ervioso centr al. 4.1 .2.1.- El eje hipotalámi co -pitui tario-ad renal Deb ido a que el SFM está asociado a m en udo a un suceso est resant e c omo fact or de inici o o de agrav amiento ( Wolfe y cols ., 19 90) se p uede esper ar perturbación en el eje hipo talámico-pitui tario- adrenal . En ap oyo de esta hi pó tesis, los p acien tes con SFM parec e n tener n iv eles más b ajos de cortisol b asa l que los indivi duos sanos, a la vez qu e u na reactivida d an or mal a los est resores ( Crofford y co ls., 1994 ) (van-D e nder e n, Boer sma, Zeinstra, H olla nder , y van -Neerbos, 19 92 ). Un amp li o rango de secuel as de la d isf unción en el eje h ipot alá mico -p itui tario-adrena l, desde efecto s p er iféricos, t ales como do lores muscul ares a efecto s cen trales, t ales co mo p erturbació n en el sueño, parec e n r eforza r la v alidez de la hipótesis del eje hipotalámico -p itui tario- adre nal dis funcional (Cr o ffo rd, E ngleberg, y Demit rack, 19 96). Eficac ia compar ad a d e la Terap i a C ogni tivo- Conduc tua l y l a Gestión Pers onal … 146 Se h a est udi ado la p articipación de l eje h ipotal ámico -pitu itario-adren al (HHA) y se han observado alteraciones en la p ro ducc ión de ACT H y cortisol que p ueden explicar el a umen to de la per cep ción del do lor (Riedel, Layka, y Nee ck, 1 99 8; Gur, Cevik , Sarac, Co lpan, y Em, 20 04 ). Por úl timo, la demostración de alteraciones en el si stema ner vi oso simpático, (Martínez -Lavi n y Her mo sill o, 2000); ( Mart ínez- Lavi n, 20 02), o los estudios de neuro imagen av anzada de l Sistema Ner vioso Ce ntral indican qu e en est a en fermedad existe un de f ect o en la p er cepción n ociceptiva ( Bradley y cols., 2 00 0). Sin embargo, l a dis función del hipota lá mico -p itui tario -adren al no es específica del SFM. Similares y r otundas r eacciones al est rés en el eje h ipotalá mico - pituitari o -adren al se h an encontrado asocia das con obesi dad o co n de pr esió n (Ch rousos, 19 98 ). Con siderand o las car acterí sticas co m unes en tre est os tras to rnos la s resp uestas dis funcionales h ipo talá mico - p itui tario-adren al, pueden estar relacionadas co n una mala co ndición físi ca, can sancio o con el afecto negati vo relacionado con el do lor generaliz ado o si o cur re un combinación de estos fac t or es a la vez. Aunqu e los h allazgos actuales señalan una disfunci ón del eje HHA, en gen eral son po co consistent es, se est a de acuerdo que p ueden ser una co nsecuen cia del p ropio cuadro clínico de l SF M, más qu e su cau sa (Riv era y co l, 20 06 ). 4.1 .2.2.-Teoría neuroquími ca Muchas otras funcion es en el sis tem a nervioso central so n r egu la das p or o inter actúan c on el eje hip ot al ámico -pituitario-adren a l . Varios fact or es neur oquí micos específicos han sido investigados co m o potencial men te patofis iológi cos. Se ha demo strado la imp o rtancia del p apel de distinto s n e urotr ansmiso res en la etiología de la f ibro mialg i a (St au d R., 2 002). Se t rata de fac t or es qu e p articipan en la vía no cice pt iv a, t an al ter ada en esta enfer medad. En pa rticul ar el r ol de la defici encia de seroton ina en la p at ofisi ología del SFM h a sido de i nt erés co nsiderable. E n cuanto a la serot onina, se sabe asociada con va rios sí nt omas rel aci on ados con el SFM (dolores de cabeza, dep resión o pr oblemas de sueño ) y co n la exp eriencia no cicept iva (Richardson , 199 0). Una serie de est udi os h an de m ostr ad o qu e el SFM no parece estar asociada co n n iv eles m ás b ajos de sero tonina sobr e las b ases de concentración Modelos t eóricos en el sí ndrome de fibrom i alg ia 147 de plasma ( Wolfe, Russell, Vipr aio, Ro ss, y Ander son , 19 97 ), bajos n i veles de con centraci ón de t riptof tano plás matico (u n pr ecu rsor de la serot onina) (Yunus, Dail ey, Aldag , Masi, y Job e, 199 2), y un decr emento en el líq uido cefalorraqu ideo de 5-hidroxiindo xii ndo lacético (un metaboli to de la sero tonina), ( Ru ssel l, Vaero y, Javors, y Nyb erg, 199 2) co mparando su jetos con SFM con c o ntro les san os y pacient es afec tados por enfermedades infla mator ias , como artritis reumat oide. Además el n ivel sig nifi cativamen te eleva do de s u stancia P pr esente en líq uido cefalorraqu ídeo de los p acientes con SFM (Russ ell y cols., 199 4; Vaero y, Helle, Fo rre, Kass , y Ter en iu s, 1988) s ugiere qu e los bajos n i veles de ser ot onina n o pueda ser caus a de la pr esencia de hiper alg esia (M urph y y Zelman , 198 7). A pesar de ello al guno s dato s clínicos sug i eren qu e l a p resen ci a de este pépti do favorece la tran smisi ón de los estímulos dolorosos porqu e fa cili ta la estimulación de las vías dolor osas p o r ot ros n eurotransm isor es. Est e aumento además de ser específico triplica al niv e l de este n euro pép tido e n co n d ici ones n o rmal es y puede ser responsable de la hiperalg esi a para espinal, estan do en relación directa con la grav edad del do lor y el n úmero de puntos dolo ro sos. El aumento de la substancia P en el lí quido ce falor raqu ídeo incide en la p ro ducción o rgánica de GH y co rt isol, la hiperpr olactinemi a y de for ma secundaria la di s m inuci ón de ser otonina. E n la actual i d ad el s ig nificado de estas al ter aciones en l o s prec urs o res o m et a b o li to s de ot ros neu ro transmis or es cerebrales c om o la serotonina, la n oradrenalina, la en cefali na y el ácido gammaaminobutírico centra la mayor p arte de la s investiga ciones sobre la etiop atogenia de l S FM ( Riv era y co ls., 2006), co n el ob jetiv o de encontrar un proceso au to inmune en el cuadro. 4.1 .2.3.-Teoría de la alte ración alfa-delta del sueño Las alteraciones del su eño so n un h e cho clínico m uy frecu en te en la fibr omia lg i a. Como e n la fa se IV del sueño no REM cesa to da activ ida d s impática y hay un pr edominio de la actividad p aras impática, los m úsculos se encuen tran en un est ado de r elaj aci ón cas i completa. P o r ell o es sug eren te pensar qu e una mala rel aj aci ón muscu la r, a causa de un sueño p erturbado, pueda reper cutir e n do lor y ri gi dez múscu lo- esq uelética. Por otr a parte, un b uen indicador de la c al idad del s ueño es la Eficac ia compar ad a d e la Terap i a C ogni tivo- Conduc tua l y l a Gestión Pers onal … 148 rigi dez m atutina, de gran importancia clínica y p ato l ógica y em pleado com o criterio de clasi ficación de la ACR (Yunu s, Masi, y A lda g, 19 89 ). Esta t eoría de la fibrom ia lg ia p ro mueve que es debida a una alteración de l pr oceso del sueño, desarro ll ándose a part ir de los t rabajos de M oldofsky, ( 19 82 ). E ste au tor hall ó una an or mali dad alfa en el EEG del sueño e n siete pacientes con fibromial gi a y en tr es de los diez les faltaba el est adi o I II ó el I V. Cuando deprivó a los controles ―nor males‖ de la fase IV del s ueño , o bservó qu e al desper tar pr ese nt a b an puntos dolor os os, cansancio, r ig idez y do lor difuso (M oldofsky y Scarisbr ick , 1976). Esto s resul tados sugerían que e l SFM puede ser con siderado un tr astorno de la estimul ación ( aro us al , excitación) durante el su eño y qu e el sueño alf a - delta p uede ten er un r ol p ato gé n ico. Sin embargo los resul tado s de est udi os p ost erior es no han si do co nsistentes. S e h a ob se rva do que estas al ter aciones s o n poco espec ífi cas de los pacient es con síndrome de fibro mial gia, pudiendo ser secundaria s a situ aciones de estrés o encont rarse e n pacientes p siq ui á trico s (Hauri, y Hawkins, 1 973), en indiv iduos de pr imidos (Witting, Zor ick , B lu mer y cols ., 1983 ) y en pacientes con artritis r eumatoide (Moldofsky, Lue y Sm yt he, 1983 ). Según se desp ren de del est udi o de M oldofsky y Scarisbrick, ( 1 976) co n p acientes co n n icturia del em b arazo, y de indiv iduos co n apn ea del sueño (Álvarez Lario, T erá n Santos, y A lons o Valdi v iel so, 19 90), est as alteraciones del sueño , por sí mismas, n o causan fibro mial gi a. Caret t e, Oak son, Guimont, y St e riade, ( 199 5 ) en contraron qu e la incidencia del sueño al fa- delta en p acientes co n síndr om e de fibromialg ia est á lejos del 100 %.; solamen te el 36 % de los pacientes que ell os ex aminar on mostraro n una in trusión an ormal. A pesar de qu e no hay un pa pel cla ro de las alteracion es del sueño sobre la fibrom ial gi a (L ittlejohn , 19 94 ), ést as tienen un val or clínico, diag nóstico y p ronóstico. Así los pac ientes con b uena calida d del s ueño antes de l inicio de la f ibr om ial gia tienen un m ejor p ronóstico de car a a una evoluci ón con rem isi ones temporales, p ues éstas son m ás frecuentes (Boixader, 199 4). 4.1 .2.4.-Fact or de cr ecimiento análogo a la insulin a I (s omoto medin a c). Se h a pr estado atención en l o s n iv eles de so matomedi na C ( un péptido relacionado con la hormona del cr ecimie nto), en los paciente s con SF M. La hipótesis de la Modelos t eóricos en el sí ndrome de fibrom i alg ia 149 defici encia de som atomedina C se d er iv a de la s co nclusi on es de qu e el SFM está asocia do co n deficiencias en el sueño no restaurador, caracter iza do por una in trusi ón de una o n da alfa den tro d el ritmo del sueño de lta (Moldofsky, Scarisbrick, England, y Smythe, 19 75 ). El s ueño de la fase c uatro es esen cial en la secr eción de la h o rmo na del cr ecimiento (GH) qu e ju ega un imp or tante ro l en la h ome ostasis y en la recuper ació n m uscu la r. De esta m aner a es p o sible que los n iveles de som atomedina C estén dañados en el SFM (Gonzalez Es cala da, 2005). Las conclu siones de la investig aci ón sobr e la som atomedina C no son consistentes. Aunque B ennett, Clark , Camp bel l, y Burckhardt, (1992) demo str aron niveles más ba jos en som ato medina C en pacientes con SFM q ue en i ndiv idu os sa no s, un estudio recient e (Buchwal d, Umal i, y St ene, 199 6) fr acas ó al n o enc on trar difer encias sig nificativas en p acien tes con SFM y síndro me de fatig a cró n ica, p acientes co n síndrome de fatiga cr ó nica, e indiv iduos sano s. 4.1 .2.5.-Teoría de la alt eración de la modula ción del dolor La fibr om ial g ia co m o síndrome de a mp li fi cación del dolor es otra te oría so bre la pato genia de la fibro mialgia q ue f ue form ul ada po r Sm ythe (197 9) y q ue act ualmen te está en p lena vig encia. D e h ech o , t ambié n se h abla de l a f ibro mialg ia , a v eces de form a sin ón ima, co mo de un tr ast o rno de la modula ción del d olor. Lo s dato s m ás rec ie n t es indican qu e en los pacient es co n SFM existe una alteración de los mecanismos d e procesa miento del dolor, probableme nt e por un desequi l ibrio en los n euromodula dor es del si stema ner vi oso central ( C ro fford, 200 5 ). A fa vor de esta t e oría se han presentado c omo argu mento s disti nt as observaci on es y es tudi os. En los est udi os de do lor induc ido exp erimentalme nt e, se h a compr obado que esto s pacient es tiene n un umbr al más bajo por la qu e se n ecesita est ímul os de menor inten sida d p ara p rovocarles dolor (Pr ice, 200 5). N o ob stante, la disminución del umbral del do lor a la presión parec e que no es un h echo específi co e independie nt e en la fibr om ial g ia . En este sentido, el n úmero de p untos dolor osos t anto en p acie n tes fibromiá lg icos como en pacientes con artri tis r eumatoide resul tó depen die nte o correlacionad o co n Eficac ia compar ad a d e la Terap i a C ogni tivo- Conduc tua l y l a Gestión Pers onal … 150 el estr és diario (Urrows, A ffl eck, Ten nen y Higg ins, 19 94 ) . Y en u n estudi o de po blación en el n oroeste de I ngla ter ra se conclu yó que los punto s d olorosos son una expr esió n o medida del estrés general ( Ferracci oli y cols ., 1990) . Estudi os de n eur oimagen, m ediante las t écn icas d e tom ografía comp utariza da por emisión de fotón simple (SPEC T) y tom ogra fí a por e misi ón de positrones ( PET) , muestran una disminuci ón de flu jo sa ng uí neo cer ebral en áreas fron tales y dor solaterales de amb os hem is ferios, el t ála mo , la cabeza del n úcleo caudado, e l tegmento pontino infer io r, el co rt ex p arie tal su per ior y el gyrus rect alis (Kr anzler, 200 2 ). E n la reson anci a m agnética cereb r al funcional, se ha o bser vado un aumento del flujo sanguí neo cerebral en las zo nas act iv adas p or e stímul os doloro sos, y la cantidad de est ímul o necesaria p ara activar es as zon as en los pacient es con SFM es m en or que en p ersonas sa nas ( Gracely, P etzke, Wolf, y Cl au w, 2002). Sin emb argo estas al ter aciones n o parecen esp ecíficas de la f ibr om ial gia, en co ntrándose en suj etos co n depr esión (Schwartz y cols., 1994) y en p acientes con do lor n europát ic o ( Bradley cols., 2000 ). 4.1 .3.- Pre disposición genética Ent re los familiares de pacient es co n SFM se ha p o dido co mprobar qu e ex iste un a ag regación famili ar, p ues el r iesg o de padecer la enferm edad entre los famili ares de pacient es con SFM es 8,5 vece s m ayor que en o t ra s po b la ciones ( Arnold, Hudson, Hess, Ware, Fritz, Hudson , y cols., 200 4). En el seno de estas famili as, tant o los factor es psicológicos como el est ad o de salu d son s imil ares en los sujetos con y si n SFM, lo qu e indica qu e puede h aber una b ase genética que con tr ibuya a la aparición de la en fermedad ( Busk il a y Sarzi-Puttini, 2006). Yunus y co ls., ( 19 99 ), o bser vándose la imp li cación de det erminados genes, como el gen COMT , qu e co difica la en zi ma Cateco l - O-metyltransferasa i mp li cada en la inactiv ación de la s cateco laminas, en el q ue se h an asociado al gu no s p olimor fis mo s de form a si gnif icativ a o el gen r egu la dor de la p ro t e ína t ransp ortadora de serotonina (G ursoy , 200 3 ). El gen COMT ( situ ado en el c romos om a 22) inact iv a la D op amina y Modelos t eóricos en el sí ndrome de fibrom i alg ia 151 Cateco laminas; si los en fe rmos de FM son por tad ores del gen C OMT de menor activ idad, se pr oduce un au men to de la dopa y c atec olaminas, r esponsables de trasmitir el do lor en tre las n euron as, lo que pr ovoca una m ayor recep ción al dolor (excita los t ransm isor es del d olor .). Los poli mo rfism os de l gen COM T determina n la activ ida d de l en zima del mi smo n ombre y la cap acida d de degradar o inactivar la s cateco laminas , la do pamina y los l la mados cat eco l -est rógenos. Con se cuentemente, debe indicarse qu e un enzima COM T de b aja act iv idad ( COMT LL) de grada con menor eficaci a tan to la s catec olaminas como la do pa mina. También, de be tenerse en cuenta qu e, en co n diciones no rmal es, las cat eco lami nas p ro mueven la l iberación de al gunas interleuki nas co mo la IL -1, IL-6 y T NF, qu e entre o tr as funcio nes activa n el eje HHS y, adicionalment e, la noradrenali na h a sid o descrita como alteradora de la relación ―señal/ru ido‖ a nivel neuronal y es f recuente el h alla zg o de niveles eleva dos de noradrenalina en p acientes c on SFM. L a invenci ón demuest ra qu e el g eno tipo COMTLL es más fr ecuente e n enfermas con SFM que en la p ob laci ón c on trol. Con respecto al grupo de pacient es ―no respondedor es‖, la fr ecuencia de geno tipo COMTLL se eleva hasta un 77 ,3% , lo que per mite considerar a est e ge n o ti po no so lo como un facto r de riesgo sino co mo un fact or pronóstico. A p esar de los h all azgos descritos h asta el m omento ac tual n o se h a en contra do ninguna alteración anatómica pato gnómica n i se h a d escrito una causa y un mec anismo fisi op atológico capaz de dar una explicación al comien zo de la en fermedad, a su evo lu ción y a la aus encia de respuesta analg ési ca a l os tratamien to s. P o r este m ot iv o m uc h o s cien tífi cos han expr esado muc has dudas sob re el o rigen de la en f er medad e incluso cuestion an su existencia. La aus encia de una ju stifi cación o rgánica n o debería hacer dudar sobre la existenc ia de la en fer medad. Ant es h abr ía qu e de scartar la pr ese ncia de una trastorno psiq uiátrico / psicológi co (G onzál ez Escala da, 2005 ) . 4 . 2 . - M o d e l o s p s i c o l ó g i c o s 4.2 .1.- Modelo de hipervi gilan cia La n atural eza dif usa y gener al izada de l SFM h a llevado a al guno s investig adores a con siderar una disfu nción en el pr oce samiento d e info rmaci ón c omo un fac t or crítico. L os ensayos que investiga n el p ro cesami ento sens or ia l h an demostr ad o Eficac ia compar ad a d e la Terap i a C ogni tivo- Conduc tua l y l a Gestión Pers onal … 152 con sistentemente qu e los pacient es de SFM exhiben u n umbr al de do lor más bajo del qu e lo hacen lo indivi du os sa no s de s u misma eda d y sexo ( K osek, Ekholm, y Hansson, 199 6; McD e rm id, Rollman, y McCain, 19 96 ). Sin embargo los um br al es se locali zan no s ólo en los lugare s afectados s ino tamb ién en áreas diferentes de los punt os gatil l o, comp arad os con indiv idu os sa no s (K osek y Hansso n, 199 7). Adicionalment e del SFM p arecen ex perimentar una rec uperación m ás lent a del dolor induci do, comparados con indivi duos sanos. Basados en es t o s resu ltados, Vaeroy, Mer skey, Rollman, y Lautenbacher ( 199 3) h an prop uest o un modelo de hiper vi gi la nci a en el que se co n sidera una v igilancia elev ada co mo factor pr edisponente en el SFM. L a vi gi lancia de la información se nsorial en el síndrome puede n o estar l imitada al dolor. Po r ej emp lo, los pacientes de SFM t ienden a mo strar un umbral m ás bajo p ara p e rcibir la fatiga . La investig aci ón h a demostrado qu e l os pacient es de SFM va n a v alor ar pr obab lemen te el ejercicio como más exigente que los contro les sano s t omando el control de su cap acida d aerób ica (N orregaa rd, Bulow, Mehlsen, y Dan neskiold- Samsoe, 199 4). Simil armen te, los pacientes de SFM t ienden a term inar el ejer cicio fí si co m ás rápidamen te de lo que lo h ace n los indivi duos san o s, a p esar de índices co ron arios comparables b ajo la misma carga de trabaj o. Hay t a m b ién algu na evidencia de que los pacient es de SFM so n más sensibles a la estimulaci ón dolor osa como los rui dos. Esto s r esul tados p arecen sug erir qu e el SFM está rel acion ado con una disf unción del pr ocesa miento ce ntral de inputs somato se nsor ial es. Hay varias p osibles ví as p or las cual es los indivi duos desa rro lla n l a hiper vigil ancia, por ejem plo, puede haber una pr edisposición genét ica o neu roendocrina que i ndiqu e al cereb ro u n b ajo rui do sensor ial de fondo , incrementando de est a manera la p o sibilida d de percibir l a inform ació n sens o r ia l nueva inclu so a u n nivel m ínimo d e e nt rada. Los p rocesos cognitivos p ueden ser un fac tor cr ítico e n determina r la hiper vig i lancia, a t ravés de la exper iencia pasada , con estimula ción do loro sa te niendo un impac to acumu la tivo sobr e cómo uno define y respon de a entrada s sen soriales n o civa s o do loro sas. Por ot ra parte, pr estar aten ci ón y responder a aconteci mientos puede animar p otenciar refuerzos ambient ales (p or ejemplo, r eaccio nes solíci tas de los otr os) o puede actuar como una defensa p sicológica contra el m iedo a adqui r ir enfer medades serias. Una excesiv a can tidad de aten ción ori ent ada p uede m ás tarde co mprometer resp uestas de atenció n cognitivo - afectiva s y con ductual es debi do a una defici encia de recursos atencio nales para apoyar el proceso auto -regul atorio (Wall ace y N ewman, 19 97 ). Modelos t eóricos en el sí ndrome de fibrom i alg ia 153 4.2 .2.- La fibromialgia c omo r euma tismo psicó geno ( mod e lo p sicógeno) La descali fi c ación de los mo d elos fis iológi cos co mo la t eor ía inflamatoria, por una part e, y la relevancia de las alteraciones p síqu icas en esto s pacient es (ansiedad, depr esión, h ipoco ndr ía s, et c.) por otra , h icieron pen sar en la década de los cuarent a, y to daví a es sosten ido en la act ua li dad p or al gu nos autor es, que la fibro m ia lg ia es u n trasto rno pri mariamente psíq u ico. La teoría del reumatismo psicógen o fue su gerida p o r Sava ge en 194 2 (Savage, 1 942). En 194 4 , Hal li d ay co m entó y puso de relieve qu e l o s indivi d uos co n en fermedades psicon euróticas pueden desarro ll ar un com plejo sintomático que incluye do lores o rigi dez, ju nto con u na l imitaci ón de los movimien to s y po sible p é rdida de fu erz a (Hall iday, 1944). Con viene su brayar qu e Hal li day n o era ca t egórico e n este sentido, sin o qu e se li mitaba a p regunt ar qué p apel desempeñ an l os factor es emocion ales en la fibrom ial gi a p rimaria. (E nt onces se co nsideraba com o fibr ositis secundaria a las relacionadas co n un tr au matismo, infeccio nes, esgu in ces, así co m o las or igi nadas po r el frío, o la s corrientes de ai re o la s de r iva das de la artritis reumatoidea). Son v arios los a utor es que h an sostenido y t odav ía sostienen q ue el SFM e s un trasto rno prima riament e psíq u ico ( Ellman, y S haw, 19 50; Ro senh all , J oh ansson y Orn dahl, 19 87 ). Últimament e t a mbién h ay pos turas en este sen tido. N e tter con sideraba qu e la fibro mial gia se p odr ía con siderar co mo una m anifestación de neuro ticismo con tendencia a los síntomas psicosomáticos, al refer ir do lo r, tras to rnos funcionales, fatiga, etc, ( Net ter y Henn ing , 199 8). Wolfe, uno de los grandes estudi osos s ob re este tema, escribe q ue to do o l a mayo r parte del síndrome es psicológico ( W olfe, 19 98 ). Con la pro fusi ón y aseq ui bilidad de los instrumen to s p ara el estudio de los t rasto rnos psíq uicos ( pr uebas y escalas de va loración y di ag nó stico, much as de ellas au to apli cadas ), los aspect o s p sicológi cos h a n sido a mp li ament e estudia dos en estos pacient es. En gen e ral no h an resul tado tan caracterís ticos y esp ecífi cos com o se pen saba. Efica cia com parada de l a Terap i a Cognit ivo - Condu c tual y la Gest i ón Personal … 256 En las vi si tas de segui miento , se real iz aron las si guientes operaciones:  Medición de p un tos dolorosos  Cumpliment ació n de las escal as : EV A, FI Q, G HQ -28, Expec tativas de Camb io y V al or ación Glo b al (sólo en el ter ce r mes). 7.5 .2.- An álisis estadístico de datos. Con respec to al an ál isis de los dat os pr esent a mos un esq uema de los pr oce dimientos estadís ticos u tilizados, en la Tabla 23 , estableciendo p ara t odos ellos un niv el de si gnificación mínim o de 0,0 5. Tabla 23 . Secu enci a de pro c edimi e nto s estadísti co s u til iz a do s. OBJETIVO S TÉCNICA ES TADÍSTI C A JUSTIFI CACI ÓN DESCRI BIR LA MUES T RA MEDIA ARI TMÉTI CA DESVIA CIÓN TÍP ICA POR CENTAJ ES Obtener el p e rfil demográ fico y so ci olaboral de los gr upos COMPRO B AR LA DISTRIB U CIÓN D E LA MUESTRA EN LAS VA RIABLES OBJ ETO D E ESTUD IO PRU EBA KOLGOM OGOR OV- SMIRNOF F Y EL ESTADÍST I C O D E SHAPIRO-W ILK, Verifi car si las puntua ciones estaban no rmalment e distribu idas, para u sar en su análisis pruebas paramétricas o no paramétri cas. DET ERMINAR LA HOM OGEN E IDAD D E L OS GRUPOS TABULA CI ON E S CRU ZADA S MEDIA NT E EL ESTADÍST I C O Χ 2 Y EN S U CASO EL AN OVA An alizar s i los tre s grupos de tratam iento e ran hom ogéneos respe cto a l as variabl es so ci odemo grá ficas, lab o ral es y de h isto ria c línica de l a enfermeda d y l as variables depend ientes antes d el ini cio del tratami e nto DET ERMINAR LA MAG NITUD D E L EF ECTO WILCOX ON d de COH EN g de H edges ÍNDICE D E CAMBI O CONFIA BL E (ICC) An alizar l a magnit u d d el efecto del tratam iento y su significac i ón clíni ca, as í com o la ev ol u ción de la sint om ato logía pretest/po st est/ se guimi e nto, en l os g r upos . COMPAR AR LOS GR U POS (INTER E INTRAG RU P O) KRUSKA L-WALL IS Y LA U DE MANN-W H ITN E Y An alizar las diferen cias intragrupo e inter grupo en l as medidas de se guimi e nto de l os grupos e xperim ental es. Método 257  Análisis estadístico de la m uestra. Util izamos los estadísti cos habitual es p ara describir la m uestra: m edia aritm ét ica (t e nden cia ce ntr al), desvi aci ón t ípica (dispersió n) y p orcentajes (vari ables cualitativ as ).  Análisis de la distrib ución de los datos. Para compr obar la distribución de la m uestra en las variables o bjeto de est udi o, con el objeto de cono cer si las p untuaciones estaba n norm alme nte distribui das, para usar en su análisis p ruebas p aramétr ica s o no param é tricas, se aplicó la pr ueba Ko lg omogorov-Sm ir no ff y el estadístico de Shap iro - Wil k , a las variable s pr incipales y se cundarias .  Análisis de la homoge neidad de los grupos En función de la naturalez a de las variables a t ratar y de las caracterí sticas de l o s grupos, se efec tuaron diferentes t a bul aci on es cr uza das ( p ág ., 236 ) m ediante el estadís tico χ 2 y en su caso el A náli si s de la Varia nza de un fact or (pr ocedimie nto ANOVA de un factor), cuando los valores de la variab le de facto r sean en teros y la varia ble dep en dient e cuantitativa (nivel de medida de interv al o) .  Magnitud del efe cto. Para analizar la m agnitud del efec to del t rata miento y su significación est adís tica , así co m o la evol ución de la s into m at ología p ret est/postest/ segu imiento , en el grupo experime nt al para cada una de las varia bles de resultado p rinci pal y p ara las va riables depen dient es secundarias se utili zó l a pr ueba no paramétrica de Wi lcoxo n qu e uti liza Z co m o estadísti co de con tras te, ya q ue se trata de do s muestras relacionadas. Este procedimiento calcu la las diferencias para cada p ar de datos, ten ie ndo en cue nta su signo or denando las difer encias de m enor a mayo r, pr escindiend o de los signos, su mando los r a ngos de la s diferencias po sitiv as y p or ot ro la do el de la s negativas p ara pr ob ar si so n ig uales. E l aná lisis de la si nt om atologí a una vez co n cluido el pr ograma de tratamiento ( m edidas po stest ) no s permiti rá un análi si s de los efectos direct os del mis mo . Efica cia com parada de l a Terap i a Cognit ivo - Condu c tual y la Gest i ón Personal … 258 Por otra p arte, se analiz ó co m o medi da co mp le ment aria, e l tam año del efecto para co m parar nuestros resultados co n otros estudi os. E sta m edida se define como la diferencia de m edias dividida p o r la desvi ac ión están dar de las punt ua ciones inicia l es. Un tam año del efect o m e nor o igua l a 0,2 indica p o co camb io clínico, en tre 0,2 y 0, 8 indic a camb io clí nico m oder ado y superior o ig u a l a 0,8 i ndica cam bio clí nico amp li o . No obstante, en l a investiga c ión es recomen dable qu e la int erpret ació n de la imp or ta ncia t eó rica o p ráct ica del tamaño del efect o se anali ce en cada c aso en el co n texto del t ema investiga do y en rela ción a la li teratura previa exis tente El análisis de la sig nificación clínica de los resultado s se reali zó de acuerdo con el pr ocedimi ento de Jaco bson y cols., (19 99 ), a través del cua l s e ob tiene una punt ua ción (índice de cambio fiable) que, en el caso de ser m ay or qu e 1.96 , indica qu e se ha p ro ducido un camb io po sitiv o clín icamen te sig nifi cativo en l a punt ua ción, mien tras que si es men o r que - 1.96 indica que se ha pr oducido un camb io negativo clínicamente sig nifi cativo en la p u nt ua ción. Puntuaci on es en tre – 1.9 6 y 1. 96 señala n que no se h a pro ducido un ca m b io si gnifi cativo c on motiv o de la inter ve nción . La il us tración 14 muestra la dis tribución teórica de los datos de una pob la ción dis funcional de o tr a funcion al después de una interv enció n , con la sug eren cia de l punt o de corte (c), para los cambios clí nicament e sig nifi cativo s (a, b y c) Ilu strac ió n 14. Apro x i m ación teórica de la det ermin a ción de l o s pu ntos q u e su gi er en camb io s clí ni cam ente sign ificativ o s (a , b y c) Método 259 El p unto de corte PC es el punt aj e que diferen cia a una población funcion al de una disfu ncion al. El índice de cam bio fia ble ( ICC ) es la dif eren cia de punt aj e entre el inici o y fi nal del t ratamiento qu e indica que e l cambio es estadís ticamen te sig nifi cativ o, esto es, qu e exced e el er ror muestral de medición . E l cambio p ara un suj eto se con sidera clínicamente sig nificativo cuando el p untaje final est á b ajo el PC y la diferen cia en tr e el p un taje inicia l y final es mayo r al I CC . Para la det erm inación de estas punt ua ciones se util iza la s mismas for mula s utiliz adas p or J acobson y co ls. , (1 999) (T abla 24 ). Tabla 24. Índ ice d e Cam bio Fiabl e pa ra ev alu ar el cam bi o terapéu tico Fórmula s para obtener e l IC C Símbo lo Defi nició n X 1 Puntuac i ón pre via e n la var iabl e de un sujeto X 2 Puntuac i ón po st eri or en la variab le de u n s u jeto S diff Error t ípico de la d i fe r encia entre las punt uac i ones d e dos test S E Error t ípico de la m e dida S 1 Desvia ci ón típica de l grupo con tro l pobla c ión norm al y grupos e xperim ental es r xx Fiabilida d t est-ret est d e la m edida  Comparación d e los grup os Para analiza r y co m parar las diferen cias int ragrupo e int ergrupo en las medidas de segui miento de los grupo s e xperimental es (T era pia cognitivo Conductual y Gestión Personal), r especto al grupo Control, empleamos la prueba no paramétrica de Kr us ka l-Walli s y la U de Mann -W hitn ey, ap ropiada p ara grup os no r elaci on ados que emplea Z como estadí stico de co ntr ast e. El anál is is de va rianza de Kruskal- Wa llis es una pr ueba ―omn ibus ‖ n o p aramétrica (altern ativ a al ANOVA) para va riables n uméricas que p uedan s er ordena bles, que n o asume qu e la p o blación sig a una distribución no rmal. Nuestro ob jetivo es deter minar si existen diferen cias globales en t re los distint os grupos en las pr incipales variable s de r esul tado y en segundo l ugar, p ara det erm inar en t re q u é g rupos exi sten, reali zamos la pr ueba U de Mann -Wh it ney, si endo Z el estadístico de contr aste. ICC = Efica cia com parada de l a Terap i a Cognit ivo - Condu c tual y la Gest i ón Personal … 260 Para anali zar la evoluci ón de la sintomato logía intrag rupo en las m edidas p re, po st y segui mient o o ptamos por la p rueba no pa ramét rica de Friedman, qu e util iza ch i-cuadrado co mo estadí stico de c ontraste, ya que el análisi s de l a dis tribución de los dato s difería de forma signif icativa de la n or malidad. Co nsideram os r eleva nt e r eali za r t res t ipos de análi sis intr agru po y uno inter grupo. Anális is intr agrupo: 1. C omparaciones entre la s medidas prete st /postes t en el grupo de Terapi a Cogni tivo Condu ctual . Este t ipo d e análi si s p erm itirá analizar la evoluci ó n de la sintom a tología en el grupo exp eri mental uno. L os resu ltados relativ os al análi sis se especifican en el apart ad o 8.1.1 . ( página 269 ) . 2. C omparaciones en tre la s m edidas poste st y segui mi ento en el grupo de Terapi a Cogni tivo Condu ct ual . Este t ipo de an ál isis per mitirá analiz ar los efecto s de l per iodo de segu imi ent o en el grupo d e Terap ia Cognitivo Con ductual to m a n do c omo b ase los ef ectos dir ecto s del pro grama (m edida post ). L o s resul tados r elativ os al aná lisis s e esp ecifican en el apartado 8.1 .4 (pág ina 278 ). 3. C omparaciones entre las m edidas pret e st y segui mi ento en el grupo de Terapi a Cog nitivo Conduct u al . Este t ipo de a náli si s p er mitirá evalu ar l a acción gl ob al del p rograma (programa + segui mie n to) en relaci ón a la si nt om atologí a exp er imentada al i nicio del mism o. Los resultados relativ os al análi sis se especifican en el apart ad o 8.1.7 ( pági na 289 ). 4. C omparaciones e ntre las medidas prete st/postest e n el grupo de Gestión Pe rsonal . E s t e tipo d e análi si s per mitirá analiz ar la evolu ción de la si nt om atologí a en el segu ndo grupo exp er imental . Lo s resul tado s relativ os al análi sis s e esp ecifican en el apart ad o 8.1.2 . ( página 273 ). 5. C omparaciones en tre la s m edidas poste st y segu imi ento en el grupo de Gest ión Personal . E st e tip o de análi sis, r efleja dos en el apartado 8. 1.5., nos per mitirá anali z ar los efec tos de seg ui miento también e n el segu ndo Método 261 grupo exp erimental . Lo s r esul tados relativos al an áli sis se especifican en la p ági na 307. 6. C omparaciones entre las m edidas pret e st y segui mi ento en el grupo de Gest ión P ersona l . Este t ipo de análi si s r efleja do en e l apart ado 8. 1.8 n os per mitirá eval u ar la acción global de l p ro grama en relaci ón a la si nt om atologí a exp er imentada al i nicio del mism o. Los resultados relativ os al análi sis se especifican en la p ági na 292 . 7. C omparaciones y m edida pretest /po stest e n el gru po Control . Mediante este análi sis o bser va rem os si los efec tos p roduci dos en el gru po experime nt al se p ro ducen de igu al m odo en el grupo co n trol y por lo t ant o no p ueden ser at ribuidos a la acción de nuestro p rograma. Los resultados relativos está anális is se esp ecifican en el apart ado 8.1.3 . (p ági na 276 ). 8. C omparaciones y medida post est y seguim iento en el grupo Control . Media nt e este anális is o bservarem os si los efect os pr odu cidos en el grupo exper imental se pr o ducen durante el seguimiento en el grupo co nt rol y po r lo t anto la existe ncia de posibles caus as aj enas al pro grama. L os resul tados relativ os está análisis se esp ecifican e n el apartado 8.1 .6. (p ági na 285 ). 9. C omparaciones y medida pret est y segui mi ento en el grup o Control . M edian te esta co mparación p retendemos anali za r si los cam bios producidos en los grupos exp erimentales o curren igu a lmen t e en los su jetos del grupo contr ol, y c on sig u ient em e nt e la relativ a eficacia de l p ro grama al o b je t ivo qu e pr et ende ( disminu ción de la sintom atolo gía funcio nal). L os resul tados r elati vos al aná li sis se espec ifi can en el apartado 8.1.9 (p ági na 295 ). 10. Comparación de la s p untuacion es en la s m edidas pre , post y segui mi ento de la sint om atologí a g lobal. Mediante este análisis o bser va rem os gráfi cament e la evoluci ón de l os grupos ex peri men tales (Terapia Cogn itiv a y Gestión Personal) y Cont rol respecto a la s int om at ología . Lo s resultados r elati vos a l análisis se esp ecif ican en el ap artado 8 .1.10 (p ági na 297 ). Efica cia com parada de l a Terap i a Cognit ivo - Condu c tual y la Gest i ón Personal … 262 Anális is inter grupo: 1. C omparaciones e n la medida poste st en tre to dos los g rupos (exp eri mentales y co ntrol). Esa medida n o s p erm itirá cono cer la evoluci ón co mp ara t iva de los t res grupos ya q ue, co mo se recor dará no existía n ent re ellos diferencias indicativ as a m edida prete st , ex cepto en el nivel educati vo y con sum o de al cohol, por lo c ua l real izarem os los análi sis p ara co nocer su p oder expli cativ o en los resultados del trat amien to . Lo s resul tados relativos a est e análi sis se espec ifi can en el apartado 8 .2 . 2. C omparaciones en la medidas de segui mi ento en tr e todos los grup os (exp eri mentales y co ntro l). E sa medida no s perm itir á con o c er qu é grupo ha ex per imentado m ay ores cambios después del p eriodo de segui mient o. Lo s resu l tados r elativ os a est e anális is se especifican en las tablas 46 y 47. Lo s difere nt es análi si s fueron r eali za dos p ara cada varia ble dep endiente.  Análisis por intención de tratar Este anális is se reali zó p ara ev itar sesgos de sel ección , inclu yen do a los p acien tes qu e acep taro n p articipar, independiente mente de los incump limiento s y / o abando nos. El ig no rar a t o dos aq uellos qu e se ret iren del estudi o p ro ducirá un sesg o del resultado (sesgo de anális is ), u sualmen te a fav or de la i nt ervención anali zada ( po rque co m o se indicó aqu ell os co n efectos adversos o m al resultado con m ayor frecu encia se retiran del estudio). Por eso la mejo ra de la cali dad de los ensayos clínicos, pasa p or analiz ar los r esul tados de estudi os com p ara t iv os segú n "i nt ención de tratar" (Mor ley y Wi ll iams, 2006). Esto sig nifi c a que to dos los dato s de los pacient es r andomiz ados a una r ama de l estudi o de ben ser utili zados p ara el análi sis, es decir t odo pacien te q u e se seleccion a de be c o n si derarse e n aq u el grupo en que fue elegido. Esto incluye a aque ll os quienes dejaron el estudio ant es de ser terminado, aquel los que no participar on de la inter vención , o i nclu so aq uellos q ue p oster iorme nt e r ecibieron la interve n ción c ontrol p or cualq uier Método 263 mo tivo. L o s r esul tados r elativ os al anál isis se especifi can en el apart ado 8.5 . (Pági na 312 ). Lo s anális is se l leva ron a cab o con el p aqu ete softwa re "SPSS" (St atistics Packa ge for Social Scient ists) p ara Windo ws v ersión 14.0., real izándo se de fo rma indep endiente y ciega , a car go de un médico esp ecial ista en esta dís tica ep idemiológica, qu e n o part icipó en el estudi o p ara el anál is is de los datos. R E S U L T A D O S Efica cia com parada de l a Terap i a Cognit ivo - Condu c tual y la Gest i ón Personal … 272 Ilu strac ión 17 . Malestar e m o c ion al e n e l g ru po TCC antes y despu és del Tratam iento a: Diferen cia sig nifi cativ a (p = 0,0 04 ) intragrupo desp ués de la intervención. En la il us tración 17, p odemos o bserva r que el p or c ent aje de pacient es que p resentaron un ali vio en malestar emocion a l ( punt ua ción CGHQ) en la línea b asal (5±1,5 88), y después del tr a tamiento (3,6 6±1,614), fue del 86,3 3 %. Ilu strac ió n 18. Calidad de vida en el gru po TCC antes y d e sp u é s del t ratami ento a: Diferen cia sig nifi cativ a (p = 0,0 01 ) intragrupo desp ués de la intervención. En la il us tración 18, p odemos o bserva r que el p or c ent aje de pacient es qu e p resentar on una m ejoría de su cali dad de vida ( EQ -5D) e n la lí nea b asa l (6,34 ±0,887 ), y desp ués del trat amien to ( 5,38 ±0 ,871), fue del 86 ,33 %. 0123456 POSTEST PRE TEST CGHQ 4, 8 5 5, 2 5, 4 5, 6 5, 8 6 6, 2 6, 4 6, 6 POSTEST PRE TEST EQ - 5D 77,27 % a 86,33 % a Res ultados 273 8.1.2 .- Cambios en las varia bles d epen d ientes ( pre test/p ostest) en el grup o de Ge stión Personal. De ig u al m o do que en el grupo de Terapia Cognitiv o C on ductual , las v aria ble s depen die ntes fuer on anali zadas a un n iv el gl ob al. En la Tabla 26 , aparecen los cambios sig nificati vos (p . < 0,0 5), o bser va dos en trastorno s específicos, de la m edida pret es t res pecto a la m edida pos te st e n el grupo de G estión Person al. Asimismo se refl eja el est adí stico de co nt ra ste y su p robabili dad asociada . Tabla 26 . Sinto m ato l o gía gl o bal pretest /po stest en el g ru po de GP N Rango pro m edio Suma de rangos Z Sig. asintót. (bilateral ) NPD (p ostest-p retes t) Ra ngos negati vos 9(a) 6,83 61,50 -1 ,1 24(a) ,261 Rangos posi ti vos 4(b) 7,38 29,50 Empates 7(c) Total 20 TPD (pos tes t-pre te st) Rangos negati vos 12 (d) 8,79 105,50 -,019(a) ,985 Rangos posi ti vos 8(e) 13,06 104,50 Empates 0(f) Total 20 INTENSIDAD D OLO R (poste s t-p retes t) Rangos negati vos 13 (g) 10,31 134,00 -1 ,5 70(a) ,116 Rangos posi ti vos 6(h) 9,33 56,00 Empates 1(i) Total 20 FIQ ( post est- pret est) Rangos negati vos 14 (j) 9,36 131,00 -3 ,2 74(a) ,001 Rangos posi ti vos 2(k) 2,50 5,00 Empates 4(l) Total 20 MALESTAR EMOCI ONAL (p ost est- pretest) Rangos negati vos 11 ( m) 11,59 127,50 -1 ,8 32(a) ,067 Rangos posi ti vos 7(n) 6,21 43,50 Empates 2(o) Total 20 CALIDAD D E VIDA GENERAL ( p ost est- pretest) Rangos negati vos 15 (p) 10,23 153,50 -2 ,3 55(a) ,019 Rangos posi ti vos 4(q) 9,13 36,50 Empates 1(r) Total 20 a NPD post est < NPD pret est b N P D poste st > NP D prete st c NP D poste st = NP D prete st d TPD po stest < TPD pretest e TPD post est > TPD pret est f TPD post est = TP D p ret est g INTENSI DAD DOLOR post est < I NTE NSI DAD DOLOR pre ste st h INTENSI DAD DOLOR post est > I NTENSI DAD DOLOR p re te st i INTE NSIDA D DOLOR p ostest = I NT E NSID AD DO LOR pret est j FIQ post est < FIQ pret est k FIQ poste st > FIQ prete st l FIQ poste st = FIQ prete st m M ALES TAR E MOCI ON AL postest < MALES TA R EM OCIO NAL pret est n MALEST AR EM OCIO NAL post est > MA LE STAR EMO CION AL prete s t o MALEST AR EM OCIO NAL poste st = MA LE STAR EM OCIO NAL p rete s t p CALID AD DE VI DA GE NER AL post est < C ALI DA D DE VID A GEN ER AL pretest q CALID A D DE VI DA GE NERAL poste st > CALI DAD DE VIDA GE N ER AL pretest r CALID AD DE VI DA GE NER AL postest = CALI DA D DE VIDA GEN ER AL pretest Efica cia com parada de l a Terap i a Cognit ivo - Condu c tual y la Gest i ón Personal … 274 Como podemos o bser var sólo se produce n dife ren cias si gnifi cativas ( p < 0,05 ), dis minuyendo la s p untuaciones en el nivel pos te st res pec to al pr etest tanto en la calidad de vid a general (Z = - 2,35 5 ; p. = 0,019 ) y en impa cto d e la fibromialgia (Z = 4,007; p = 0,001), a unqu e si de scensos en t oda la s i n tomato l o gí a g lob al, resp ect o a la punt ua ción pretest . Al finali z ar el t ratamiento hubo cu atro a bandono s en est e grupo. El p or c entaj e de p acientes qu e pr ese ntó menor n úmero de los p untos d olor os os (N PD ) en la m edida pret es t ( 15 ,83 ± 2, 899 ), y de spués del t r atamiento ( 15 ±3,8 93), fue del 45 %. El porcentaje de pacientes qu e p resentó un ali vi o en la suma de la int ensidad de dolor de los p untos dolorosos (T PS ) en la m edida p retest (33 ± 9,8 64 ), y después del t ratamiento (3 3,7 ± 14,474), fue del 60 %. El p o rcent aje de p acientes qu e pr esent ó un ali vi o e n la s uma de la int en sida d de dolor per cibido (EV A) e n la m edida p r e test (6,75 ± 1,830) , y des p ués del tr atamiento (6,26 ± 1,9 42), fue del 60 %. El p o rcentaje de p acientes qu e p resen tó un ali v io en m alesta r em ocion al ( p un tuaci ón CGHQ) en la m edida pret est (4,97 ±1,342 ), y despu és del tr atamiento ( 3, 84 ±1 ,761), f ue del 55 %. En la ilus tracion es 1 9 a 20 se apr ecia mejo r esta diferencia p ara las v ariables que h an resul tado sig nifi cativas. En la il us tración 19, p odem os obser va r qu e el porcentaje de pacientes que p resentó un al ivio en impacto de la en ferm edad ( FIQ) en la medida p ret est ( 7, 92 ± 0,992 ), y de spué s del tr atamiento ( 6,1 2 ± 2,0 5), fue del 70 %. Res ultados 275 Ilu strac ió n 19. Im pacto de la enfe rm edad en el gru po GP antes y despu és del tratam iento a: Diferen cia sig nifi cativ a (p = 0,0 01 ) intragrupo desp ués de la intervención. Ilu strac ió n 20. Calidad de vida g e ne ral en el gru po GP antes y despu és del tratam i ento a: Diferen cia sig nifi cativ a (p = 0,0 19 ) intragrupo después de la intervenció n . En la il us tración 20 , p ode mos o bserva r que el p or c ent aje de pacient es qu e p resentaron una mejor ía de su cali dad de vida (EQ - 5D) en la medida p retest (6,4 5 ± 0,631), y después del t ra tamiento (5,8 0 ± 0,9 41), fue del 75 %. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 POSTEST PRE TEST FIQ 5, 4 5, 6 5, 8 6 6, 2 6, 4 6, 6 POSTEST PRE TEST EQ - 5D 70 % a 75 % a Efica cia com parada de l a Terap i a Cognit ivo - Condu c tual y la Gest i ón Personal … 276 8.1.3.- Cambios en las varia bles d epen dientes ( pr etest/post est ) en el grupo de Cont rol. Con el mismo proceder que el g rupo de Te rapia Co gnitiv o Conductua l y Grupo de Gestión Pe rsonal, p ara anali zar los camb io s ant es y después de la int er vención emp leamos la prue ba no paramétrica Wil coxo n para muestras relacionadas. En l a tabla 2 7 ap arecen los cambios signif icati vo s o b servados en la sintomatologí a gl ob al . Ap arecen reflejados los rangos de las diferen cias po sitivas y po r o tro la do el de la s negativas p ara prob a r si son distintas . Tabla 27 . Sinto m ato l o gía gl o bal pretest /po stest en el g ru po de Co ntrol N Ran go prom edi o Suma d e rang os Z Sig. asintót. (bilate ral) NPD (p ostes t-pretes t) Rango s ne gativo s 11(a) 9,09 100,00 -1,12 8(a) ,260 Rango s pos i ti vos 6(b) 8,83 53,00 Empa tes 7(c) To tal 24 TPD (pos tes t-pre te st) Rango s ne gativo s 12(d) 10,71 128,50 -,453(a) ,651 Rango s pos i ti vos 9(e) 11,39 102,50 Empa tes 3(f) To tal 24 INTENSIDAD D OLO R (postest-p retes t) Rango s ne gativo s 8(g) 10,63 85,00 -,403(b) ,687 Rango s pos i ti vos 11(h) 9,55 105,00 Empa tes 5(i) To tal 24 FIQ (post est- pret est) Rango s ne gativo s 6(j) 9,00 54,00 -2,141( b) ,0 32 Rango s pos i ti vos 15(k) 11,80 177,00 Empa tes 3(l) To tal 24 MALESTAR EMOCI ONAL (p ostest- pretest) Rango s ne gativo s 8(m) 8,75 70,00 -1,31 0(b) ,190 Rango s pos i ti vos 12(n) 11,67 140,00 Empa tes 4(o) To tal 24 CALIDAD D E VID A GENERAL ( p ost est- pretest) Rango s ne gativo s 10(p) 12,65 126,50 -,350(b) ,726 Rango s pos i ti vos 13( q) 11,50 149,50 Empa tes 1(r) To tal 24 a NPD postest < NPD pre test b NP D postest > NP D prete st c NP D postest = NP D prete st d TPD postest < TPD pretest e TPD post est > TPD pret est f TPD post est = TP D pre test g INTENSI DAD DOLOR post est < I N TENSI DAD DOLOR p re st est h INTENSI DAD DOLOR post est > I N TENSI DAD DOLOR p rete st i INTE NSID AD DOLOR p oste st= I NT E NSID AD DO LOR pret est j FI Q post est < FI Q prete st k FIQ poste st > FIQ pre te st l FIQ poste st = FIQ prete st m M ALE ST AR EMO CION AL post est < MALES TAR EMOCI O NAL pret est n MALEST AR EM OCI O NAL post est > M ALE STAR EM OCI ON AL pret es t o MALEST AR EM OCI O NAL post est = M ALE STAR EM OCI ON AL pret es t p CALID AD DE VI DA GE NER AL post est < C ALI DA D DE VID A GEN ER AL pret est q CALID A D DE VI DA GE NERAL poste st > CALI DAD DE VIDA GE N ER AL pret est r CALID AD DE VI DA GE NER AL postest = CALI DA D DE VIDA GEN ER AL pret est Res ultados 277 De ig ual mo do se refleja el val or de Z y l a p ro babil i dad estadísti ca asociad a. C om o po demos obser va r sólo se producen diferencia s significativas (p < 0,05 ), a ument ando el nivel poste st r especto al pret est , en el imp acto de l a fib romialgia ( Z = - 2,14 1 ; p = 0,0 32). Si o b servamos los rangos medios, so n mayor es en la medida postest , e xcepto p ara el númer o d e p un to s d oloro s os y la su ma de la int ensidad de do lor de los p untos dolor os os. Se detectó un porce ntaje de p acientes q u e pr ese nt ó me nor número de los p untos dolor os os ( NP D) en la m edida p retest (1 5 ,21 ± 2,978), y después del tr ata miento (14 ,63 ± 3,87 6 ), fue del 45,8 %, que no obt uv o una signif icaci ón estadística. El porcentaje de pacientes qu e presentó un ali v io en la suma de la inten sidad de dolor de los p untos do loros o s ( TPS ) e n la medida p retest ( 32 ,58 ± 12,765 ), y después del trat amien to (31,63 ± 11 ,305), fue del 50 %, qu e n o obtuvo una sig nifi cación estadísti ca. El p o rcen taje de pacientes qu e presentó un empeoram iento e n la intensida d de dolor per cibido (EV A ) e n la m edida p retest (6,65 ± 1,7 45 ), y después del t ratamiento ( 6,90 ± 1,8 13), fue del 45 ,83 %, que no obt uvo una sig nifi cació n es tadís tica. El p or centaje de pacientes qu e presen t ó un em peoramiento e n mal estar em o ci o n al (CG H Q) en la medida pret es t ( 4,55 ± 1, 576), y desp ués de l t ratam iento ( 4,94 ± 1, 0 69) , fue del 50 %, que no obt uv o una signif icaci ón est adí stica. El p o rcentaje de pacient es qu e p r esentó un emp eor amiento de su cali d ad de vi da ( EQ - 5D) e n la m edida pretest (6,23 ± 1,036), y de spués d el t ratamiento (6,27 ± 0,8 9), fue del 54 %, que n o obtuvo una sig nifi cación estadís tica. En la i lu stración 2 1 , se apr ecia m ejor est a diferen cia para la variable que h a r esul tado si gnificativa. Podemo s obser va r que el p or centa j e de pacientes qu e p resentó un emp eoramiento en el im pacto d e la enfer medad (FIQ) e n l a medida p retest (6,97 ± 1,6 20), resp ec to a la medida postest (7,50 ± 1,034), fue del 62 ,5 %. Efica cia com parada de l a Terap i a Cognit ivo - Condu c tual y la Gest i ón Personal … 278 Ilu strac ió n 21. Im pacto de la enfe rm edad en GC ant e s y d espu és de la int erv enció n a: Diferen cia sig nifi cativ a (p = 0,032 ) intragrupo después de la intervenció n . 8.1.4.- Cambios en sin toma tología (post/seguimie nto) en el Grupo TCC Una vez analizados los efect os directos del prog rama ( medida post ) , pr ocedimos a examinar los efectos un vez concl ui do el p er iodo de segu i m iento . Con vi ene recordar qu e en el periodo de segui mient o los suj eto s p a rticipantes en el programa debían generaliz ar las t écn icas apren didas durante el mi smo . N o obstan te, co ntrariamente a lo qu e venía o curriendo durante la ejecución del pr ograma, esta g ener ali za ción v a a reali zarse sin n ingu na t utor iz ación. En este sent ido, ciert as vari ables co mo el grado de ejecuci ón durant e este per iod o o el grado de cr een cia en los efect os de l as téc nica s apren didas son aspec tos fundam ental es a tener en cuent a. Como en el ap artado an terior, esto s anál is is se realizaron para cada uno de las m edidas de r esul tado p rincipales y secundarias. Anali zando las po sibles variaci ones e n los diferent es síntomas entre la medida de se guim iento de l a visita ter cer a (v3) y la m edida post , no encontramos diferen cias sig nificati vas en la int e nsidad de puntos d oloro s os, la inten sida d p erci bida de do lor y el m alestar emoci o n al, au nqu e se ob serva un lig ero au men to de la s p untuaci on es m edias tomadas al fi n al iz ar el pr ograma. Se enc on traro n diferencias signif icat iv as, es de cir un incr emento si gnificativ o resp ecto a la medida po stes t, en nú mer o de p un tos d olorosos ( Z= - 2 ,176; p = 0,030 ), i mpacto de l a enfer me dad ( Z = -2,13 4; p = 0,0 33 ) y calidad de v ida gener al (Z= - 2,5 57 ; p = 0,011 ). 6, 7 6, 8 6, 9 7 7, 1 7, 2 7, 3 7, 4 7, 5 7, 6 POSTEST PRE TEST FIQ 62,5 % a Res ultados 279 En la t abla 28 y 29 se espec ifi can el val or de Z y la probab il ida d asociada p ara el análisis de los niv eles de sint omat ología asociada en l a vi s ita ter cer a y cuarta (v4 ) respectiva men te en el grupo de Ter a pia Cognitivo Conductual . Tabla 28. Pru eba de los r ango s entre la v i sita 3 (v 3) y l a m e dida po stest en TCC N Rango prom edio Suma d e rango s Z Sig. asintó t. (bilatera l) NPD (v3 – post est) Rango s ne gativo s 9(a) 7,39 66,50 -2,176(a ) ,030 Rango s pos i ti vos 3(b) 3,83 11,50 Empa tes 10 (c) To tal 22 TPD (v3 – po st e st) Rango s ne gativo s 12(d) 10,04 120,50 -,580(a) ,562 Rango s pos i ti vos 8(e) 11,19 89,50 Empa tes 2(f) To tal 22 IN TENS ID AD D O LOR (v3 – pos test) Rango s ne gativo s 7(g) 7,93 55,50 -1,59 1(b) ,112 Rango s pos i ti vos 12(h) 11,21 134,50 Empa tes 3(i) To tal 22 MALEST AR EMOCI O NA L (v 3 – po stest) Rango s ne gativo s 4(j) 6,75 27,00 -1,70 4(b) ,088 Rango s pos i ti vos 14(k) 10,29 144,00 Empa tes 4(l) To tal 22 FI Q (v 3 – poste st) Rango s ne gativo s 8(m) 9,25 74,00 -2,134(b) ,033 Rango s pos i ti vos 14(n) 12,79 179,00 Empa tes 0(o) To tal 22 CALID AD DE VID A GENE RAL (v 3 – po stest) Rango s ne gativo s 3(p) 14,00 42,00 -2,557(b) ,011 Rango s pos i ti vos 16( q) 9,25 148,00 Empa tes 3(r) Total 22 a N P D-v3 < NPD-po st est b NPD- v3 > NPD-po st est c NPD- v3 = N PD-p os test d TPD- v3 < TPD-pos test e TPD-v 3 > TPD- po stest f TPD-v3 = TPD-p os test g INT ENSIDA D DOL OR-v3 < IN TENS IDA D DOL OR_p ost est h INTENSID AD D OLOR- v3 > INT E NSIDA D DO LOR_p o stest i INT ENSIDA D DO LO R-v3 = INT E NSID AD DOL OR_p ost est j MALESTA R EM OCION AL-v 3 < MAL E STAR EMO C ION A L-po stest k MAL E STAR EMOCI ONA L-v 3 > MAL E STAR EMO CIO NA L-po st est l MALESTA R EM OCION AL-v 3 = MAL E STAR EMO C ION A L-po stest m P UNT UACI ON TO TAL FIQ-v3 < PUNT U ACI ON TO T A L FI Q-pos test n PUNT UACI O N TOTAL FIQ-v3 > P UNT UACI ON TO T AL FIQ-post est o PUNT UACI O N TOTAL FIQ-v3 = P UNT UACI ON TO T AL FIQ-post est p C AL IDAD DE VIDA G E NERAL- v3 < CALIDA D D E V IDA GEN ERAL po s test q CALIDAD DE VID A G ENERAL-v 3 > CALID AD D E V IDA GEN ERAL po st est r CALIDA D D E VIDA GE N E RAL-v3 = CAL IDAD DE VI D A GENERAL po st est Efica cia com parada de l a Terap i a Cognit ivo - Condu c tual y la Gest i ón Personal … 280 Tabla 29. Pru eba de los r ango s co n signo de Wil co xo n v isi ta 4ª (v4) y po stest en TCC N Rango prom edio Suma d e rango s Z Sig. asintó t. (bilatera l) NPD (v4 – po stest) Rango s ne gativo s 4(a) 7,50 30,00 -,257(a) ,797 Rango s pos i ti vos 6(b) 4,17 25,00 Empa tes 8(c) To tal 18 TPD (v 4 – po st est) Rango s ne gativo s 11(d) 9,32 102,50 -,741(a) ,459 Rango s pos i tivo s 7(e) 9,79 68,50 Empa tes 0(f) To tal 18 IN TENS ID AD DOL O R ( v4 – po stes t) Rango s ne gativo s 2(g) 9,50 19,00 -2,723(b) ,006 Rango s pos i ti vos 15(h) 8,93 134,00 Empa tes 1(i) To tal 18 MALEST AR EMOCI O NA L (v4 – po stest) Rango s ne gativo s 3(j) 8,50 25,50 -1,964(b) ,050 Rango s pos i ti vos 12(k) 7,88 94,50 Empa tes 3(l) To tal 18 FI Q (v4 – poste st) Rango s ne gativo s 3(m) 9,67 29,00 -2,461(b) ,014 Rango s pos i ti vos 15(n) 9,47 142,00 Empa tes 0(o) To tal 18 CALID AD DE VID A GENE RAL v4 - po ste st Rango s ne gativo s 3(p) 5,00 15,00 -2,913(b) ,004 Rango s pos i ti vos 14( q) 9,86 138,00 Empa tes 1(r) To tal 18 a N PD v4 < NPD_v 2 b NPD v4 > N P D_v 2 c NPD v4 = N P D_v 2 d TPD v 4 < TPD_ v2 e TPD v4 > TPD_v 2 f TPD v4 = TPD_ v 2 g INT ENSIDA D DOL OR v4 < INT ENSIDA D D OLOR_ v2 h INTENSID AD D O LOR v 4 > IN T ENS IDA D DOL OR_v2 i INT ENSIDA D DO LO R4 = INT ENSIDA D D OLO R_ v 2 j MALESTA R EM OCIONA L- v4 < MAL E STAR EMOCIO N AL-v2 k MAL ESTAR EM OCION AL-v 4 > MAL E STAR EMO C ION A L-v2 l MALESTA R EM OCIONA L- v4 = MA LES TAR EMO CI ON AL- v2 m PUNT UACI O N TO TAL FIQ- v4 < PUNT UACI O N TOT AL FIQ - v2 n PUNT UACI O N TOTAL FIQ-v4 > PUNT UACI ON TO T A L FI Q- v2 o PUNT UACI O N TOTAL FIQ-v4 = PUNT UACI ON TO T A L FI Q- v2 p C AL IDAD DE VIDA G E NERAL- v4 < CA LIDA D D E V IDA GEN ERAL-v2 q CALIDAD DE VID A G E NERAL-v 4 > CALIDA D D E V IDA GEN ERAL-v2 r CALIDA D D E VIDA GE N E RAL-v4 = CAL IDA D DE VI DA GENERAL- v2 Res ultados 281 Comparan do la sintomato logí a gl ob al entr e las medida s post y s eguim iento de la vi si t a cuarta (y última) n o o bser vamos diferencia s significati vas en n úmer o d e p un tos dolor os os int ensi dad de p untos dolorosos, mientr as que este grupo ex perime nta un increm ent o si gnifi cativ o en intensid a d d e d olor perc ibida (Z= -2,72 3 ; p = 0,006), dist rés emocional (Z = -1,9 64 ; p = 0,0 50 ), impacto de la enferm edad (Z= - 2,4 61 ; p = 0,0 14 ) y calidad de vida general (Z= -2,91 3; p = 0,00 4 ). En la il u straciones 22 a 25 se aprecia m ejor esta diferen cia p ara la s variables qu e se h an increm entado de forma est adís ticament e sig nificati va hasta el fina l de l estudio para est e grupo. Ilu strac ió n 22. Intensidad d e do l o r entre la v isita 4ª y el p o stest en el gru po TCC a: Diferen cia sig nifi cativ a (p = 0,0 06 ) intragrupo desp ués del postest . La punt uaci ón en la in tensi dad de dolor ha varia do de 5,14 ± 1,654 a 6,17 ± 2,210, en una escala de 0 a 10. La p un tua ción en el pretes t fue de 6,66 ± 1,470. 01234567 VISITA 4ª POSTEST PRE TEST DOL OR a Efica cia com parada de l a Terap i a Cognit ivo - Condu c tual y la Gest i ón Personal … 288 Como p odem os ob servar en la t abla 33, n o enco ntra mo s di feren cias sig nificativas en l a punt ua ción post r especto a la de la vi si ta de seguimien to cuarta, en m alestar em ocional, impacto de la en fe rm edad, intensidad per cibida, y cali dad de v ida g ener al aunque s e ob serva un aume nto de las puntua ciones. Se en c ontró qu e est e grup o experimenta un increm ent o sig nifi cativ o en núme ro d e p untos dolor osos (Z= -2,05 1; p = 0,0 40 ) e intensid a d de dolor de puntos dolorosos (Z = -2 ,8 39 ; p = 0, 005), o bser vándose una ten dencia al incremento en todos los casos. En la il u straciones 26 a 2 7 se aprec ia mejo r esta diferencia para la s varia bles que se han increm entado de forma estadís ticament e sig nifi cativa hasta el fina l del estudio para est e grupo. Ilu strac ió n 26. Nú mero de pu nt o s de do l o r e ntr e la visit a 4ª y el po stest en el GC a: Diferen cia sig nifi cativ a (p = 0,0 40 ) intragrupo después de l postest. El númer o de puntos do lo roso s se incrementó de 14 ,63 ± 3, 876 a 1 6,33 ± 3,665, en un a escal a de 0 a 10 . L a puntua ción en el p retest fue de 15,2 1± 2,978. 13, 5 14 14 , 5 15 15, 5 16 16 ,5 VISITA 4ª POSTEST NPD a Res ultados 289 Ilu strac ió n 27 . Intensidad d e do lor pu nto s sensib les e nt r e la visita 4ª y el po stest e n el GC a: Diferen cia sig nifi cativ a (p = 0,0 05 ) intragrupo desp ués del postest. La intensi dad de do lor en los puntos gatil l o se incrementó d e 31,63 ± 11 ,305 a 38,57 ± 13 ,254, en una escala de 0 a 10. La p un tuaci ón en el p retest fue d e 32,5 8 ± 12 ,765. 8.1.7 .- Cambios en sin toma tología p re / seguimi ento en el gru po de T CC. Para analiza r los camb ios globales del pr ograma (tr as el p eriodo d e segui miento de tres y seis m eses de duración r espectiv amente) en relación al mom ento inicia l ( pre ) , se procedió a un análisis co mp arativ o de la m edidas pre y segui m iento en cada u no de los síntomas gl ob al es, tant o p ara el grup o de Terapia Co gnitiv o Co n ductua l, el de Gest ió n Per s onal, como el de C ontrol. En la t abl a 34, aparecen p a r a el grupo de Terapia C ognitiva , las d iferen cias sig nificativa s encon trada s en síntomas globales en t re la m edida segui miento de la visita t er cera ( v3) y la m edida pre (v1). D e igua l mo do se r efleja n los ran gos m edios, el valor de Z y l a pr obabil ida d estadística as ociad a. Podem o s o bserv ar que en todos los síntomas con diferencias si gnifi c ativ as, las medidas de seguimient o de la vis ita t er cera son menores qu e la s m edidas pre . Esto indica una eval ua c ión fav or able de la si nt om a tología en el gr upo exper ime ntal. Para la m ay oría de los síntoma s a excepción de número de p u n t os dolor os os, la s diferen cias o b servada s so n sig nif icat iv as co n un n ivel de p < 0,05. 0 10 20 30 40 50 VISITA 4ª POSTEST TPD a Efica cia com parada de l a Terap i a Cognit ivo - Condu c tual y la Gest i ón Personal … 290 Además mostramos los ra ngos medios en número d e puntos dolorosos, sumatorio de la inten sidad de los puntos do lo roso s, intensidad de d olor percibida, m al estar emocio nal, impacto de la e nfermedad y cali dad de vida gener al. Tabla 34 . Pru e ba de lo s rango s co n signo de W ilco xon visi ta p re (v 1) y tercer a (v3) en TCC N Ran g o prom edi o Suma d e rang os Z Sig. asintót. (bilate ral) NPD _v3 - NPD _ v 1 Rango s ne gativo s 11(a) 7,55 83,00 -2,638(a) ,008 Rango s pos i ti vos 2(b) 4,00 8,00 Empa tes 9(c) To tal 22 TPD -v3 - TPD _v1 Rango s ne gativo s 12(d) 12,96 155,50 -1,39 2(a) ,164 Rango s pos i ti vos 9(e) 8,39 75,50 Empa tes 1(f) To tal 22 N Ran go prom edi o Suma d e rang os Z Sig. asintót. (bilate ral) IN TENS ID AD DOL O R_v3 - IN TENS ID AD DOL O R_v1 Rango s ne gativo s 15(g) 13,17 197,50 -2,308(a) ,021 Rango s pos iti vos 7(h) 7,93 55,50 Empa tes 0(i) To tal 22 MALEST AR EMOCI O NA L_v 3 – MALEST AR EMOCI O NA L_v 1 Rango s ne gativo s 14(j) 9,43 132,00 -2,029(a) ,042 Rango s pos i ti vos 4(k) 9,75 39,00 Empa tes 4(l) To tal 22 PUNT UA CION TO T AL FI Q_v 3 - PUNT UA CION TOT A L FI Q_v1 Rango s ne gativo s 17(m) 11,41 194,00 -2,191( a) ,028 Rango s pos i ti vos 5(n) 11,80 59,00 Empa tes 0(o) To tal 22 CALID AD DE VID A GENE RAL_v 3 - CALID AD DE VID A GENE RAL _v1 Rango s ne gativo s 14(p) 12,39 17 3,5 0 -2,016(a ) ,044 Rango s pos i ti vos 7(q) 8,21 57,50 Empa tes 1(r) To tal 22 a N PD_v 3 < N P D_v 1 b NPD_ v3 > NPD_ v1 c NPD_ v3 = NPD_ v1 d TPD- v3 < TP D _v1 e TPD-v 3 > T PD_v 1 f TPD-v3 = TPD_v 1 g INT ENSIDA D DOL OR_ v3 < INT E NSIDA D DOL OR_v1 h INTENSID AD D O LOR_ v3 > INT E NSIDA D D OLOR_ v1 i INT ENSIDA D DO LO R_ v 3 = INT ENSIDA D DOL O R_ v1 j MA LEST AR EM O CION AL_v3 < M ALEST AR E M OCIO NA L _ v1 k MA LEST AR EM O CION AL_v3 > MALEST AR E M OCIO NA L _ v1 l MA LEST AR EM O CION AL_v3 = MA LEST AR E MOCI O NA L _ v1 m PUNT UACI O N TO TAL FIQ v3 < PUNT U ACI ON T OT AL FIQ v1 n PUNT UACI O N TOTAL FIQ v3 > PUNTUA CIO N TOT AL F IQ v1 Res ultados 291 o PUNT UACI O N TOTAL FIQ v3 = PUNTUA CIO N TOT AL F IQ v1 p C AL IDAD DE VIDA G E NERAL v3 < CALIDA D DE V IDA GEN ERAL v1 q CALIDAD DE VID A G E NERAL v3 > CAL I DA D DE V IDA GEN E RAL v1 r CALIDA D D E VIDA GE N E RAL v3 = CALID AD D E VI DA GENERAL v1 Como po de mo s apreci ar en los valores de p, de la tabl a 34 , ex isten diferencias si gnificativas en la sintom ato logí a de Terap ia Co gni t iv a, en t re la medida realiz ada ant es de comen zar el pro gram a y la realiz ada en el ter cer mes de segu imiento . De igu al m odo qu e en el an áli si s de la medida pre y el segui mient o de la vi sta t ercer a, pr ocedimos con l as m edidas de seguimient o de la visita cu arta (v4 ) (tabla 35). Sin emb argo, compara ndo la sint om at olo gí a gl ob al en tre las medidas pre y segu i mient o de la vi sita cu arta (y úl tima) o bser va mo s sólo diferen cias significativas en n úmero de p unto s dolor os os (Z= -2,17 6; p. = 0,03 0 ). Tabla 35. Pru eba de los rangos co n signo de W ilco xon vi s ita p re (v1) y cu arta (v4) en TCC N Rango prom edio Suma d e rango s Z Sig. asintó t. (bilatera l) NPD v 4 - NPD _ v1 Rango s ne gativo s 7(a) 4,79 33,50 -2,176(a ) ,030 Rango s pos i ti vos 1(b) 2,50 2,50 Empa tes 10(c) To tal 18 TPD v 4 - TPD _v 1 Rango s ne gativo s 12(d) 9,00 108,00 -1,49 3(a) ,135 Rango s pos i ti vos 5(e) 9,00 45,00 Empa tes 1(f) To tal 18 IN TENS ID AD D O LOR v 4 - IN T ENSID AD DOL O R_v1 Rango s ne gativo s 8(g) 8,63 69,00 -,052(a) ,959 Rango s pos i ti vos 8(h) 8,38 67,00 Empa tes 2(i) To tal 18 MALEST AR EMOCI O NA L v4 – MALEST AR EMOCI O NA L v1 Rango s ne gativo s 12(j) 8,63 103,50 -1,27 9(a) ,201 Rango s pos i ti vos 5(k) 9,90 49,50 Empa tes 1(l) To tal 18 PUNT UA CION TOT A L FI Q v 4 - PUNT UACI ON TOTA L FIQ v1 Rango s ne gativo s 11(m) 9,64 106,00 -,893(a) ,372 Rango s pos i ti vos 7(n) 9,29 65,00 Empa tes 0(o) To tal 18 CALID AD DE VID A GENE RAL v 4 - CALID AD DE VID A GENE RAL v1 Rango s ne gativo s 8(p) 9,38 75,00 -,362(a) ,717 Rango s pos i tivo s 8(q) 7,63 61,00 Empa tes 2(r) To tal 18 a NPD v 4 < NP D_v 1 b N P D v4 > NPD_ v1 c N P D v4 = NPD_ v1 i INTE NSIDA D DOLOR4 = I NTE NSIDAD DOLO R_ v1 j MALEST AR EM OCI ON AL v4 < M ALEST AR EMO CION AL v1 Efica cia com parada de l a Terap i a Cognit ivo - Condu c tual y la Gest i ón Personal … 292 d TPD v4 < TP D_v 1 e TPD v 4 > TP D_v 1 f TPD v 4 = TP D_v 1 g INTENSI DAD DOLOR 4 < I NTE NSID A D DOLOR_ v 1 h INTENSI DAD DOLOR 4 > I NTE NSID A D DOLOR_ v 1 k M ALES TAR E MOCI ON AL v4 > M ALEST AR EMO CION AL v1 l MALEST AR EM OCI ON AL v4 = M ALEST AR EMO CION AL v1 m P UNT UACIO N TOT AL FIQ v 4 < PU NTU ACION TO TAL FIQ _ v1 n PU NTUA CION TOTAL FI Q v4 > PU N TUACIO N TO TAL FIQ _ v1 o PUNTU ACIO N TOTAL FI Q v4 = PU NTU ACION TO TAL FIQ _ v1 p CALID AD DE VI DA GE NER AL v 4 < CALI DA D DE VIDA GENER AL v1 q CALID A D DE VI DA GE NERAL v4 > C ALIDAD DE VI DA GENER AL v1 r CALID AD DE VI DA GE NER AL v 4 = CALI D AD DE VI DA GENER AL v1 En l a il us tración 28, se ap recia m ejor esta di ferencia p ara la ú nica variable qu e h a resul tado sig nificativa. Podemo s observar que el por cent aje de p acientes que mant ienen una mejo ría en el número de p untos dolorosos en la medid a pret est (17,2 1 ±2 ,167), respecto a la medida de la cuarta vi si ta ( 15 ,89±3,234), fue del 38,8 %. Ilu strac ió n 28. Im pacto de la enfe rm edad en el gru po control despu és de la interv e nción a: Diferen cia sig nifi cativ a (p = 0,030 ) intragrupo después de la intervenció n . 8.1.8.- Cambios en sin toma tología p re / seguimi ento en el gru po de G P. De igu al modo qu e en las tablas ant er iores, se mues t ra ahor a (tabla 36 ) para el grupo de Gestión Pe rson al, los r angos medi os para cada si n to matologí a global en la medida pre respecto a la m edida segui mient o de la visi ta t res. Util izamos en este caso la p rueba no paramétrica de Wi lcoxon qu e emp lea Z co m o estadí sti co de co n tras te y la p ro bab il ida d 15 15, 5 16 16 , 5 17 17, 5 VISITA 4ª PRE TEST NPD a Res ultados 293 estadís tica asociada. Tal y com o o bserv amos e n la s t ablas ( 36 y 37 ) no se producen diferencias sig nificativas ni en la vis ita de segu imiento t e rcer a n i en la cuarta en est e tipo de grupo de tratam ie n to. Tabla 36. Pru eba de los rangos co n signo de W ilco xon visi ta p re (v 1) y 3ª (v 3) en GP N Ran go prom edi o Suma d e rang os Z Sig. asintót. (bilate ral) NPD _v3 - NP D_ v 1 Rango s ne gativo s 4(a) 6,50 26,00 -,415(a) ,678 Rango s pos i ti vos 5(b) 3,80 19,00 Empa tes 10(c) To tal 19 TPD -v3 - TPD _v1 Rango s ne gativo s 9(d) 11,17 100,50 -,222(a) ,825 Rango s pos i ti vos 10(e) 8,95 89,50 Empa tes 0(f) To tal 19 IN TENS ID AD DOL O R_v3 - IN TENS ID AD DOL O R_v1 Rango s ne gativo s 10(g) 10,35 103,50 -,784(a) ,433 Rango s pos i ti vos 8(h) 8,44 67,50 Empa tes 1(i) To tal 19 MALEST AR EMOCI O NA L_v 3 – MALEST AR EMOCI O NA L_v 1 Rango s ne gativo s 7(j) 12,21 85,50 -,427(a) ,670 Rango s pos i ti vos 10(k) 6,75 67,50 Empa tes 2(l) To tal 19 PUNT UA CION TOT A L FI Q_v 3 - PUNT UA CION TOT A L FI Q_v1 Rango s ne gativo s 9(m) 12,94 116,50 -1,35 0(a) ,177 Rango s pos i ti vos 9(n) 6,06 54,50 Empa tes 1(o) To tal 19 CALID AD DE VID A GENE RAL_v 3 - CALID AD DE VID A GENE RAL_v1 Rango s ne gativo s 9(p) 10,83 97,50 -,523(a) ,601 Rango s pos i ti vos 9(q) 8,17 73 ,50 Empa tes 1(r) To tal 19 a NPD_ v3 < NPD_ v1 b N P D _v3 > N P D_v 1 c N P D _v3 = NP D_v1 d TPD_ v3 < TPD_v1 e TPD_ v3 > TPD_v 2 f TPD_ v3 = TP D_v2 g INTENSI DAD DOLOR v3 < INTE NSID A D DOLOR _v 1 h INTENSI DAD DOLOR v3 > I NTE NSIDA D DOLOR_ v 1 i INTE NSIDA D DOLOR v3 = I NTE NSID AD DOL OR_ v1 j MALEST AR EM OCI ON AL v3 < M ALEST AR EMO CION AL v1 k M ALES TAR E MOCI ON AL v3 > M ALEST AR EM OCION AL v1 l MALEST AR EM OCI ON AL v3 = M ALEST AR EM OCIO NA L v1 m P UNT UACIO N TOT AL FIQ v3 < PUNTU ACION TO TAL FI Q_ v1 n PUNT UACIO N TOTAL FI Q v3 > PUNTU ACION TO TAL FI Q_ v1 o PUNTU ACIO N TOTAL FI Q v3 = PUNTU ACION TO TAL FI Q_ v1 p CALID AD DE VI DA GE NER AL v3 < CALIDA D DE VIDA GE NERAL v1 q CALID A D DE VI DA GE NERAL v3 > CALIDA D DE VIDA GE NERAL v1 r CALID AD DE VI DA GE NER AL v3 = CALIDA D DE VIDA GE NERAL v1 Efica cia com parada de l a Terap i a Cognit ivo - Condu c tual y la Gest i ón Personal … 294 Tabla 37. Pru e ba de los r ango s co n signo de Wil co xo n v isita pre (v1) y 4ª (v 4) e n GP N Ran go prom edi o Suma d e rang os Z Sig. asintót. (bilate ral) NPD _v 4 - NPD _ v1 Rango s ne gativo s 7(a) 7,07 49,50 -,828(a) ,408 Rango s pos i ti vos 5(b) 5,70 28,50 Empa tes 7(c) To tal 19 TPD _v 4 - TPD _v1 Rango s ne gativo s 11(d) 9,82 108,00 -,524(a) ,600 Rango s pos i ti vos 8(e) 10,25 82,00 Empa tes 0(f) To tal 19 IN TENS ID AD DOL O R_v 4 - IN TENS ID AD DOLO R_v1 Rango s ne gativo s 11(g) 10,45 115,00 -,805(a) ,421 Rango s pos i ti vos 8(h) 9,38 75,00 Empa tes 0(i) To tal 19 MALEST AR EMOCI O NA L_ v4 – MALEST AR EMOCI O NA L_v 1 Rango s ne gativo s 7(j) 11,07 77,50 -,047(a) ,962 Rango s pos i ti vos 10(k) 7,55 75,50 Empa tes 2(l) To tal 19 PUNT UA CION TOT A L FI Q_v 4 - PUNT UA CION TOT A L FI Q_v1 Rango s ne gativo s 11(m) 11,73 129,00 -1,89 5(a) ,058 Rango s pos i ti vos 7(n) 6,00 42,00 Empa tes 1(o) To tal 19 CALID AD DE VID A GENE R A L _v 4 - CALID AD DE VID A GENE RAL _v1 Rango s ne gativo s 10(p) 10,95 109,50 -1,04 6(a) ,296 Rango s pos i ti vos 8(q) 7,69 61,50 Empa tes 1(r) To tal 19 a NPD v4 < NP D_v 1 b N P D v4 > NPD_ v1 c N P D v4 = NPD_ v1 d TPD v4 < TP D_v 1 e TPD v 4 > TP D_v 1 f TPD v 4 = TP D_v 1 g INTENSI DAD DOLOR v4 < I NTE NSID A D DOLOR_ v 1 h INTENSI DAD DOLOR v 4 > INTE NSID A D DOLOR_ v 1 i INTE NSIDA D DOLOR v4 = I NTE NSIDAD DOLO R_ v1 j MALEST AR EM OCI ON AL v4 < M ALEST AR EMO CION AL v1 k M ALES TAR E MOCI ON AL v4 > M ALEST AR EMO CION AL v1 l MALEST AR EM OCI ON AL v4 = M ALEST AR EMO CION AL v1 m P UNT UACIO N TOT AL FIQ v 4 < PU NTU ACION TO TAL FIQ _ v1 n PUNT UACIO N TOT AL FIQ v4 > PUN TUACIO N T O TA L FIQ _ v1 o PUNTU ACIO N TOTAL FI Q v4 = PU NTU ACION TO TAL FIQ _ v1 p CALID AD DE VI DA GE NER AL v 4 < CALI DA D DE VID A GENER AL v1 q CALID A D DE VI DA GE NERAL v4 > C ALIDAD DE VI DA GENER AL v1 r CALID AD DE VI DA GE NER AL v 4 = CALI D AD DE VI DA GENER AL v1 Tal y como observamo s en las tablas no se producen diferen cias sig nificati vas n i en la vi sita de segui miento tercera ni en la cua rta e n es te tipo d e grupo de tratamiento. Res ultados 295 8.1.9 .- Cambios en sin toma tología p re / seguimi ento en el gru po de Control Como en el caso de los gru po s d e Terapia C og nitiv a C on ductual y de Gestión Per sonal para eval ua r las diferen cias pre / segu i mien to en sintom atologí a en el grup o de Cont rol emp leamos la pr ue b a Wilcoxon , siendo Z el estadísti co de c on tras te. Tal y co m o ob se rvamos en las T ablas ( 3 8 y 39) no se p ro duce n m ejorías sig nificativas n i en la vi si ta de segu imiento tercera ni en la cuarta e n este ti po de grup o de tratamiento. Tabla 38. Pru eba de los rango s co n signo de Wil coxo n v is ita p re y 3ª en GC N Rango prom edio Suma d e rango s Z Sig. asintó t. (bilatera l) NPD _v3 - NP D_ v 1 Rango s ne gativo s 8(a) 11,19 89,50 -,618(a) ,537 Rango s pos i ti vos 9(b) 7,06 63,50 Empa tes 5(c) To tal 22 TPD -v3 - TPD _v1 Rango s ne gativo s 10(d) 11,90 119,00 -,122(a) ,903 Rango s pos i ti vos 11(e) 10,18 112,00 Empa tes 1(f) To tal 22 IN TENS ID AD DOL O R_v3 - IN TENS ID AD DOL O R_v1 Rango s ne gativo s 11(g) 11,82 130,00 -,505(a) ,614 Rango s pos i ti vos 10(h) 10,10 101,00 Empa tes 1(i) To tal 22 MALEST AR EMOCI O NA L v3 - MALEST AR EMOCI O NA L v1 Rango s ne gativo s 8(j) 9,13 73,00 -1,47 9(b) ,139 Rango s pos i ti vos 13(k) 12,15 158,00 Empa tes 1(l) To tal 22 PUNT UA CION TOT A L FI Q v 3 - PUNT UACI ON TOTA L FIQ v1 Rango s ne gativo s 12(m) 8,58 103,00 -,763(b) ,445 Rango s pos i ti vos 10(n) 15,00 150,00 Empa tes 0(o) To tal 22 CALID AD DE VID A GENE RAL v 3 - CALID AD DE VID A GENE RAL v1 Rango s ne gativo s 9(p) 10,89 98,00 -,609(b) ,543 Rango s pos i ti vos 12( q) 11,08 133,00 Empa tes 1(r) To tal 22 a NPD_ v3 < NPD_ v1 b N P D _v3 > N P D_v 1 c N P D _v3 = NP D_v1 d TPD_ v3 < TPD_v 1 e TPD_ v3 > TPD_v 2 f TPD_ v3 = TP D_v2 g INTENSI DAD DOLOR v3 < INTE NSID A D DOLOR_ v 1 h INTENSI DAD DOLOR v3 > I NTE NSIDA D DOLOR_ v 1 i INTE NSIDA D DOLOR v3 = I NTE NSID AD DOL OR _v1 j MALEST AR EM OCI ON AL v3 < M ALEST AR EMO CION AL v1 k M ALES TAR E MOCI ON AL v3 > M ALEST AR EMO CION AL v1 l MALEST AR EM OCI ON AL v3 = M ALEST AR EMO CION AL v1 m P UNT UACIO N TOT AL FIQ v3 < PU NTU ACION TOTAL FIQ _ v1 n PUNT UACIO N TOT AL FIQ v3 > PU NTU ACIO N TO TAL FIQ _ v1 o PUNTU ACIO N TOTAL FI Q v3 = P UNT UACIO N TO TAL FIQ _ v1 Efica cia com parada de l a Terap i a Cognit ivo - Condu c tual y la Gest i ón Personal … 296 p CALID AD DE VI DA GE NER AL v3 < CALI DAD DE VID A GENER AL v1 q CALID A D DE VI DA GE NERAL v3 > C ALID AD DE VI DA GENER AL v1 r CALID AD DE VI DA GE NER AL v3 = CALI DAD DE VI DA GENER AL v1 Tabla 39. Pru e ba de los r ango s co n signo de Wil co xo n v isita pre (v1) y 4ª (v 4) e n GC N Rango prom edio Suma d e rango s Z Sig. asintó t. (bilatera l) NPD v 4 - NPD _ v1 Rango s ne gativo s 4(a) 9,63 38,50 -1,22 5(b) ,220 Rango s pos i ti vos 11(b) 7,41 81,50 Empa tes 6(c) To tal 21 TPD v 4 - TPD _v1 Rango s ne gativo s 7(d) 9,14 64,00 -1,53 1(b) ,126 Rango s pos i ti vos 13(e) 11,23 146,00 Empa tes 1(f) To tal 21 IN TENS ID AD D O LOR v 4 - IN T ENSID AD DOL O R_v1 Rango s ne gativo s 10(g) 10,15 101,50 -,131(b) ,896 Rango s pos i ti vos 10(h) 10,85 108,50 Empa tes 1(i) To tal 21 MALEST AR EMOCI O NA L v4 - MALEST AR EMOCI O NA L v1 Rango s ne gativo s 4(j) 6,00 24,00 -2,864(b) ,004 Rango s pos i ti vos 15(k) 11,07 166,00 Empa tes 2(l) To tal 21 PUNT UA CION TOT A L FI Q v 4 - PUNT UACI ON TOTA L FIQ v1 Rango s nega tivo s 7(m) 12,14 85,00 -,747(b) ,455 Rango s pos i ti vos 13(n) 9,62 125,00 Empa tes 1(o) To tal 21 CALID AD DE VID A GENE RAL v 4 - CALID AD DE VID A GENE RAL v1 Rango s ne gativo s 9(p) 7,39 66,50 -1,43 8(b) ,151 Rango s pos i ti vos 11( q) 13,05 143,50 Empa tes 1(r) To tal 21 a NPD v4 < NP D_v 1 b N P D v4 > NPD_ v1 c N P D v4 = NPD_ v1 d TPD v4 < TP D_v 1 e TPD v 4 > TP D_v 1 f TPD v 4 = TP D_v 1 g INTENSI DAD DOLOR 4 < I NTE NSID A D DOLOR_ v 1 h INTENSI DAD DOLOR 4 > I NTE NSID A D DOLOR_ v 1 i INTE NSID AD DOLOR v4 = I NTE NSIDAD DOLO R_ v1 j MALEST AR EM OCI ON AL v4 < M ALEST AR EMO CION AL v1 k M ALES TAR E MOCI ON AL v4 > M ALEST AR EMO CION AL v1 l MALEST AR EM OCI ON AL v4 = M ALEST AR EMO CION AL v1 m P UNT UACIO N TOT AL FIQ v 4 < PU NTU ACION TO TAL FIQ _ v1 n PUNT UACIO N TOTAL FI Q v4 > PUN TU ACIO N TOTA L FIQ _ v1 o PUNTU ACIO N TOTAL FI Q v4 = PU NTU ACION TO TAL FIQ _ v1 p CALID AD DE VI DA GE NER AL v 4 < CALI DA D DE VIDA GENER AL v1 q CALID A D DE VI DA GE NERAL v4 > C ALIDAD DE VI DA GENER AL v1 r CALID AD DE VI DA GE NER AL v 4 = CALI D AD DE VI DA GENER AL v1 Res ultados 297 Tal y co mo obser vamos en las t ablas n o se produc en dif erencias significativas n i en l a vi sita de segui miento tercera ni en la cuarta en este tipo d e grup o de tratamiento. Resu miendo todo l o an ter iorme nte expuest o, e xis t en diferencias si gnificativas en el grupo de Ter apia Co gnitiva-Co nductu al en la m e dida de s eguimiento respecto a la medida p re. Tanto p ara las medidas de cali dad de vida gen eral y esp ecífi ca, ex cepció n hec ha p ara el n úme ro de p un tos doloro s o s y el sum ato rio de la intensida d de dolor de punt os dolorosos, se o bserv an disminuciones de tal form a que la sinto matologí a exper imentada una vez con clu ido el periodo de segui miento de la visi ta t er cera es si gnificativamen te m e no r qu e la sint om atología pre . Sin em barg o en el grupo de Gestión per sonal n o se m antien e n estas diferencias. Ya en l a v is ita de seguimiento a los nue ve meses una vez co n clu ido el t ratam ien to no se mant i enen las diferen cias, n i en el grupo de T erap ia C ognitivo- Conductual n i en el de Gestión Per sonal . En este sentido el pr ograma ha sido efec tivo e n relación al o bjetivo qu e pretendía, es de cir la disminución de la s into m at ología asociada, solo h asta el terce r mes de segui mient o. No obstante el au men to de la sintomatología en t odos los grupos en el periodo final del e nsa yo, n o es su per ior a como en ge neral comenzaron en este tratamiento comparados con el gru po contr ol; po r otra part e , nos h ace pensar en la existencia de aspecto s aj enos al p ro grama qu e co ntribuyen ig ualment e a un aume nto de la si ntomatología exp erimentada. En el grupo de c ontrol n o se observan diferencias signifi cativas ent re los m omentos pr e y segu imi ent o, a excep ción del m al estar emocion al qu e es s ignificativ ament e mayo r una vez con clui do el periodo de segu imiento . 8.1.10.- Evolución d e la sintomatolog ía (pre, post y seguimiento) Para o bser var la e voluci ón de los grupo exp erimentales ( Ter apia Co gnitiva y G estión Person al) y Cont ro l r especto a la sintom atologí a, ex po n e mo s a continuación, la s punt ua ciones en las m edidas pre, pos t y seguimient o de la sint o mato l ogí a g lobal. D ado qu e se trata de una comparación in tragrupo (Tera p ia Co gnitiv o C on ductua l, Gestión Person al y G rupo Control) de seis var ia bles, op tamos po r la p rueba no p aramétrica de Friedman, que utiliza ch i- cuadrado co m o estadísti co de cont rast e. Dicho estadístico así como la pro babili dad asociada , aparec e igu almen t e en dichas tabla s. Efica cia com parada de l a Terap i a Cognit ivo - Condu c tual y la Gest i ón Personal … 304 Ilu strac ió n 33. Evo l u c ió n de la cal idad de v ida g ene ral 8 . 2 . - A n á l i s i s d e l a s i n t o m a t o l o g í a i n t e r g r u p o Como m edida complementari a del an áli sis de la ev oluci ón de los grupo s de Ter apia y Contr ol en la medida postest de cada comparación (es d ecir, ent re la s vi sitas uno con la ter cera y con la cuarta resp ecti va men te), además d el análisis int ragrupo an teriormente descrito, realiz amos un análi sis inter grupo en la medi da post est , para poder de terminar ent re qu é grupo s existen las dif eren cias detec tadas. 8.2 .1.- Difere ncias entre los grupos en la medi d a p ostes t Las diferencias existen tes entr e a m bos grupo s en la medida post se muest ran en las tablas qu e ex po nemo s a con tinuación do nde figu r an los d atos descript iv os media y desv iaci ón tipo p ara los distintos grup os en la medida po st (v2) , así co mo el val or χ 2 (tabla 42 ) y la pr obabil ida d a sociada. Para po der discriminar ent re que grupo s ex is ten las c itadas diferencias reali zamos la pr ueba U de Mann - Whit ney . Como po dem os o bservar, en las tablas ( 43 y 4 4), se p ro ducen m ás de scensos en las punt ua ciones medias en la medida post est ( v2 ) en tre los grupos de t e rapia co gnitiv o con ductual y de gestión per son al qu e en el grupo d e co n trol, mostr ando disminuciones si gnificativas co n p < 0,05 en las si gu ientes varia bles: 5, 5 5, 7 5, 9 6, 1 6, 3 6, 5 6, 7 6, 9 1 2 3 4 VISITAS CALID A D DE VID A GENERAL TC C GP GC Res ultados 305 Tabla 43. Sinto mato l o gía gl o bal po stest (v 2) ent re l o s gru po experim entales y Co ntrol GRUPO D E TRATA M IENTO N Rango prom edio χ 2 Sig. asintót. NPD_v2 TCC 22 38,09 2,162 ,339 Gestión Perso nal 20 32,23 Cont rol 24 30,35 Total 66 TPD_v2 TCC 22 37,52 1,631 ,443 Gestión Perso nal 20 32,83 Cont rol 24 30,38 Total 66 INTENSI D AD DOLOR_v 2 TCC 22 23,66 9, 50 9 ,009 Gestión Perso nal 20 35,58 Cont rol 24 40,79 Total 66 MALES TAR EMOC IONA L _v2 TCC 22 26,95 9,138 ,010 Gestión Perso nal 20 29,50 Cont rol 24 42,83 Total 66 PUNTU ACIÓN TOT AL FIQ_v2 TCC 22 25,86 10,825 ,004 Gestión Person al 20 29,88 Cont rol 24 43,52 Total 66 CALID AD D E VI D A GENER A L_v2 Terapia Cogniti vo Conduct ual 22 25,68 8,698 ,013 Gestión Perso nal 20 31,73 Cont rol 24 42,15 Total 66 Prueba d e Kr u skal - Wal lis Respect o a las puntua cion es postest en I ntensidad de d olor d e los sujetos qu e part iciparo n de los tres g rupos se en contr ar on que en tre los g rupos hay diferen cias si gnificativas (χ 2 = 9,50 9; p = 0,009 ), m ostr a ndo nivel es m enores de dolor los que part iciparo n de los grupos de terap ia, co n resp ec to del co n trol, siendo sólo el gru po de Terap ia cognitivo conductual , el que mo straba medidas sign ifi cativament e diferentes (Z= -3,01 0; p. =0, 003). En la ilustración 34 se a p rec ia m ejor es ta diferencia , en la pr oporción de suj etos qu e m ejoraro n respecto al pretest . Efica cia com parada de l a Terap i a Cognit ivo - Condu c tual y la Gest i ón Personal … 306 Ilu strac ió n 34. Po r ce ntaj e d e pa c ientes e n el g ru po TCC y GC qu e han alcan zado aliv io del do lo r a: Diferen cia sig nifi cativ a (p = 0,003 ) inter grup o de s p ués de la intervención . Un númer o signif icativa men te m ayor de paciente s tratados co n TCC (el 79,16 %) al canzó el ob jetivo del estudio (reducir el impacto de la fibr om ial g ia en los sínto mas sensor ial es), en co mparación con los p acientes asi gn ados al gr upo co ntro l ( el 33,3 3 %) (p < 0, 00 3 ). Tabla 44 . Sinto m ato l o gía gl o bal po stest (v2) ent re el G rupo de Terapia Co gniti v a y Co ntro l GRUPO DE TRATA M IENTO Z Sig. (bi) INTENSI D AD DOLOR _v2 Terapia Cogn itivo Con duct ual -3,010 ,003 Cont rol Total MALES TAR EMOC ION A L_v2 Terapia Cogniti vo Con duc t u al -2,878 ,004 Cont rol Total PUNTU ACION TOTA L FIQ_v 2 Terapia Cogn itivo Con duct ual -3,295 ,001 Cont rol Total CALID AD DE V IDA GENER A L_v2 Terapia Cogn itivo Con duct ual -2,828 ,005 Cont rol Total 33,3 3 79,1 6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 GC TCC N 24 22 3 meses a Res ultados 307 Tabla 45. Sinto m atolo gí a gl o bal po stest ent re el Gru p o de Gestió n Perso nal y Co ntro l GRUPO D E TRATA M IENTO Z Sig. asintót . (bilateral) INTENSIDA D D OLOR_v2 Gestión Perso nal -,909 ,363 Cont rol Total PUNTU ACIÓN TOT A L CGHQ_v 2 Gestión Person al - 2,210 ,027 Cont rol Total PUNTU ACION TOTA L FIQ_v 2 Gestión Perso nal - 2,158 ,031 Cont rol Total CALIDA D DE VIDA G ENERAL_ v 2 Gestión Perso nal - 1,863 ,062 Cont rol Total Respect o al dist rés emoc ional enco ntramos que a l m enos uno de los grupo s es similar a o tro ( χ 2 = 9,13 8 ; p = 0,0 10 ), y la pr ueba de comp araciones múltiples en la m edida po stes t precisó qu e las punt ua ciones de los sujeto s tanto del grupo de Ter apia Cog nitivo Con ductual ( Z= -2,87 8; p . = 0,00 4) co m o del gru po de Gest ión Personal (Z = -2,210 ; p . = 0 ,027) most ra ban diferencia s si g nificativas respec tivamente, respect o al g rupo de contr ol, es d ecir mostra ban pu ntuaciones m enores que los del grupo cont rol. En la il ustración 35 se ap recia mejo r esta diferen cia, en el po rcentaj e de su jetos qu e m ejoraro n respecto al p retest. Ilu strac ió n 35. Po r centaje d e pa c ientes qu e han m ejo rado su malestar em ocio nal en el po stest a: Diferen cia sig nifi cativ a (p = 0,0 04 ) inter grup o de s p ués de la inter vención. b: Diferen cia sig nifi cativ a (p = 0,027 ) inter grupo des p ués de la intervención . Efica cia com parada de l a Terap i a Cognit ivo - Condu c tual y la Gest i ón Personal … 308 Un númer o sig nifi cativa men te m ayor de p acien tes tratados co n TC C (el 77 ,27 %) y con GP ( 55 %) alcanzó el o bjeti vo de reduci r al m enos el m alestar emocio nal en un punt o, en comp aració n con los pacientes as ig nados al grup o con trol (el 33,33 %) (p < 0 ,00 4 y p < 0 ,0 2 7 resp ect iv ament e ). Ent re l os grupos se pr oducen diferencias si gnific ativa s en la medida po stest en el impacto de la fibromialgi a (χ 2 = 10,825; p. = 0,004). L as punt ua ciones de r ango medio en los t res gru po s indican que los suj etos del grupo c ontrol en general p resentan punt ua ciones mayores que los grupos de t e rapia, indicando una percepción d e salu d más baja. E l gru po de ter apia co g n itiv o condu ctual en gen eral pr ese nt a puntua ciones menor es qu e el grupo de control ( Z = - 3,2 95 ; p = 0,01 ). El gr upo de Gest ió n Personal muestra menores p un tuaci on es que el grupo d e c ontrol (Z = - 2,1 58 ; p = 0,31 ). En la il ustración 36 se ap recia m ejor esta diferen cia, en el po rcentaj e de sujetos qu e m ejoraro n respecto al p retest. Ilu strac ió n 36. Po r ce ntaj e d e pa c ientes qu e han mejo r ad o el imp acto de la enferm edad en el po stest a: Diferen cia sig nifi cativ a (p = 0,01 ) i nter grupo desp ués de la inter ve n ción . b: Diferen cia sig nifi cativ a (p = 0,31 ) i nter grupo des pu és de la interve nción . Un númer o sig nifi cativa men te m ayor de p acien tes tratados co n TC C (el 77 ,27 %) y con GP ( 70 %) alcanzó el ob jetivo de reducir al m en os el impacto de la fibromial gia en un punt o, en comp aració n con los p acientes asi gnados al grupo control ( el 25 %) (p < 0,01 y p < 0,31 respectiv ament e). Res ultados 309 Además en el grupo de Ter apia Co gnitiv o C on ductual ( Z= -2,828; p. = 0, 005), se pr oduce n diferen cias signifi cativas en la m edida post respec to a la m edida pre resp ect o a la calidad de vida general . En la ilu stración 37 se aprecia mej or esta diferencia Un númer o signif icati va men te m ayor de paciente s tratados co n TCC (el 86 ,36 %) al canzó el o bjetivo de m ejor ar a l m en os su c ali dad de vi da gener al medida co n el EQ - 5D en un punt o, en comparación c on los p acientes asi gnados al grupo con trol (el 41,66 %) (p < 0,00 5 ). Ilu strac ió n 37. Po r centaje d e pa c ientes d el gru p o TCC qu e m ejo ró su c alidad de v i da a: Diferen cia sig nifi cativ a (p = 0,0 0 5 ) i nt er grup o después de la intervenció n . Con viene r ecordar qu e los grupos eran homogéne os en todas las va r iables dep endien tes y sociode mográfi cas . Así pues, el grupo de Ter api a C ognitivo co nductual , en la vis it a segu nda, est ablece la d iferen cia, indep endien teme nte del nivel educativo, p ro duci éndose descenso s de forma estadísticamente signif icati va ( p < 0,005) q ue en el grupo de co n trol en la vi si ta segunda en: 1) Intensidad de dolor, ( 5,1 4 ± 1,6 54) 2) Di st rés emoc ional, ( 3,66 ± 1,61 4 ) 3) Impa ct o de la fibromi algia , (5,90 ± 1,689) 4) Cali dad de vid a general ( 5,3 8 ± ,87 1) Efica cia com parada de l a Terap i a Cognit ivo - Condu c tual y la Gest i ón Personal … 310 En el grupo de Gestión Per so nal sólo se han produci do de scensos d e forma signifi cativa (p < 0,00 5) co n respect o al gru po de control en: 1) Impa ct o de la fibromi algia ( 6,12 ± 2,050) y 2) Di st rés emoc ional ( 5,8 0 ± ,941 ) 8.2 .2.- Diferencias entre los grup os en las medidas de seguimiento Las diferen cias existent es e ntr e ambos gru po s (Tera p ia Co gnitivo C onductua l y Gest ión Person al) en la s medidas de s eguimiento se m uestran en l as t ablas qu e exp o nemos a continuación don d e figu ran los datos descriptivos p ara los distinto s grupo s en la medida po st, así com o el va lor χ 2 (t abla 46) y la p ro babilidad as ociada. En el caso de enco n trar una sig nifi c ación, reali za mos la p rueba U de M ann -Whitney para poder discriminar ent re qu e grupo s existen las citada s diferencias. Analiz ando la s d iferen cias en la s medidas de seguim iento de la vi si ta t erce ra ( v3 ) en la tabla 46 , o b servamos qu e no se p ro ducen difere ncias sig ni ficativas , aunque se ob servan punt ua ciones menor es en el grup o de Ter a pia Cogni tivo -Conductual . Tabla 46. Sinto m atolo gí a gl o bal segu im iento v isita t erce r a (v3) ent re g ru pos GRUPO D E TRATA M IENTO Chi- cuadrad o Sig. asintót. NPD_v3 Terapia Cogn itivo Con duc t ual 3,099 ,212 Gestión Perso nal Cont rol Total TPD_ v3 Terapia Cogn itivo Con duct ual ,190 ,909 Gestión Perso nal Cont rol Total INTENSIDA D D OLOR_v3 Terapia Cogn itivo Con duct ual 4,429 ,109 Gestión Perso nal Cont rol Total MALESTAR EMO CIONAL_ v3 Terapia Cogn itivo Con duct ual 2,779 ,249 Gestión Perso nal Cont rol Total Res ultados 311 GRUPO D E TRATA M IENTO Chi- cuadrad o Sig. asintót. PUNT UACI ON TOTA L FIQ v3 Terapia Cogn itivo Con duct ual 4,758 ,093 Gestión Person al Cont rol Total CALIDA D DE VIDA GRAL v3 Terapia Cogn itivo Con duct ual 3,092 ,213 Gestión Perso nal Cont rol Total Prueba d e Kr u skal - Wal lis De igu al m odo qu e en las m edidas de segu imiento de la visi ta ter cer a observamos que en el segu imiento de la vi sita cua rta ( v4 ) no se pr odu cen diferen cias si gnificativ as (t abla 47 ), aunqu e se siguen ob se rvando p untuaci on es m enores en el grupo de Ter apia Cogn itiv o- Conductual . Tabla 47. Sinto m atolo gía glob al segu i m iento v i sita cu art a (v 4) entre g ru pos GRUPO D E TRATA M IENTO Chi- cuadrad o Sig. asintót. NPD v4 Terapia Cogn itivo Con duct ual 1,879 ,391 Gestión Perso nal Cont rol Total TPD v4 Terapia Cogn itivo Con duct ual 3,790 ,150 Gestión Perso nal Cont rol Total INTENSIDA D D OLOR v4 Terapia Cogn itivo Con duct ual ,746 ,689 Gestión Perso nal Cont rol Total MALESTAR EMO CIONAL v4 Terapia Cogn itivo Con duct ual 3,059 ,217 Gestión Perso nal Cont rol Total PUNT UACI ON TOTA L FIQ v4 Terapia Cogn itivo Con duct ual ,682 ,711 Gestión Perso nal Cont rol Total CALIDA D DE VIDA GR AL . v4 Terapia Cogn itivo Con duct ual 2,020 ,364 Gestión Perso nal Cont rol Total Prueba d e Kr u skal - Wal lis En l a tabla 47, s e o b serva que en el per iodo de seguimiento el grupo de Ter apia Cogn itiv o Conductual va aument ando los n iv eles de sintomato logí a a lo la rgo del tiempo r es pecto al p eriodo post. E l grupo de Gest i ó n Pe rson al tampoco man tie ne los Efica cia com parada de l a Terap i a Cognit ivo - Condu c tual y la Gest i ón Personal … 312 nivel es de sinto matologí a resp ect o al n ivel po st, aunque en est e caso solo se o b servan diferencias en la v isita de seguimiento ter cera. E n el grupo de Co nt rol, n o se observan diferencias sig nifi cativas y em p e or an sus puntuaciones en el úl timo per iod o. 8 . 3 . - D i f e r e n c i a s e n t a m a ñ o d e l e f e c t o Para o b servar los camb ios en el tamaño del efec to (qu e oto rgan sig nifi cado clínico a las diferencias lon gitu dinal es o b servada s) en los grupos de Terapia Co gnitiv o Conductual y de G estión Personal r espec to a la sintom atologí a global o pt amos como medidas compleme ntarias por su interés práctico la d de Cohen y la g de Hedges . La d de Co h en es una de l as medida s más em pleada s en las publicaci ones esp ecializ ada s para el cálcu lo del t amaño del efec to y en los estudi os meta-analíticos. L a g de Hedges, es similar a la d de Co h en, aunqu e introduce un aju st e para el t amaño de los grupos qu e per mite una mejor aproximación al estadís tico poblaci on al. Para inter pr e tar estos est adí sticos se de be tener en cuent a que a mayor valor, m ayor tamaño del efe cto . N o obstante, la in t erpret ació n de la impo rt a n cia teór ica de l os resul tados ser á comentada en el apart ad o de disc usión tomando como referencia el contexto de la investig ación en los tratamientos p sic o lógi cos de dolor crón ic o (Morley y cols., 199 9) y en particu la r de la fibro mialgia . ( Flor y col, 199 2) En la t abla 4 8 se muestra nuestro s dato s del t amaño del efec to p ara el grupo de TCC después de la int e rvención. Tabla 48. Tam año del ef ecto g ru po TCC despu és del trat amiento VD TCC (Línea base) TCC (postrat amiento ) d g Intervalo de confianza par a el tamañ o de l efecto M n SD M n SD Inf sup NPD 17,2 1 24 2,16 15,1 8 22 3,36 0,73 0,71 0,12 1,31 TPD 39,3 3 24 11,2 7 35,5 9 22 11,4 5 0,33 0,32 -0,26 0,91 IDOLOR 6,66 24 1,47 5,14 22 1,65 0,97 0,96 0,35 1,57 GHQ 5 24 1,59 3,66 22 1,61 0,84 0,82 0,22 1,43 FIQ 7,41 24 1,34 2 5,9 22 1,68 9 1,00 0,98 0,37 1,59 EQ - 5D 6,34 24 0,89 5,38 22 0,87 1,09 1,07 0,45 1,69 Res ultados 313 Como podemos obser va r en la t abla 4 8, el valor del tamaño del efecto, se distribuy ó ent re u n m áxim o de 1,07 (EQ - 5D ), de 0,96 par a l a i nten sidad de dolor p e rcibida (varia ble p rincip al de dese nlace), de 0,82 ( GHQ) y de 0,98 (FI Q), qu e indicaron en to dos los casos la o bt ención de un cambio clí ni co amplio. E stos resultados no s e mant uv ieron a los n uev e m eses de spués del inici o de l ensayo. E l tamaño del efecto (m ediante la d de Co hen ), mostró p ara esta s variables un valor de 1,09 (0,4 7 – 1, 71) t ras la int ervención, hasta un valor de 0,56 ( -0,04 – 1,16 ). En la t abla 4 9 se muestra n uestro s dato s del t amaño del efect o para el grupo de T CC desde el pre-tratamiento hasta la pu nt ua ción obtenida en el úl timo mes de segu imi ent o. Tabla 49. Tam año del ef ecto g ru po TCC desde el pre-trat am i ento-s egu i m iento VD TCC (Línea base) TCC (SEGU IMI ENTO) d g Intervalo de confianza par a el tamañ o del efecto M n SD M n SD d g Inf sup NPD 17,2 1 24 2,16 15,8 9 18 3,23 0,49 0,49 -0,13 1,10 TPD 39,3 3 24 11,2 7 34,7 8 18 9,05 0,44 0,43 -0,19 1,05 IDOLOR 6,66 24 1,47 6,17 18 2,21 0,27 0,26 -0,35 0,88 GHQ 5 24 1,59 4,32 18 1,82 0,40 0,39 -0,22 1,01 FIQ 7,41 24 1,34 2 6,75 18 2,16 9 0,38 0,37 -0,24 0,99 EQ - 5D 6,34 24 0,89 6,23 18 1,02 0,12 0,11 -0,50 0,73 En gen eral esto s valores tr as el seguimient o, corr es pon d erían a un tam año del efect o , pequeño. En la t abla 50 se m uestra nuestro s datos del tamaño del efecto p ara el grupo de G P después de la int e rvención. Tabla 50. Tam año del ef ecto g ru po de GP despu és de la interv enció n VD GP (Línea base) GP (postratam i ento) d g Intervalo de confianza par a el tamañ o de l efecto M n SD M n SD d g Inf sup NPD 15,8 3 24 2,89 15 22 3,90 0,24 0,24 -0,34 0,82 TPD 33 24 9,86 33,7 22 14,4 7 -0,06 -0,06 -0,63 0,52 IDOLOR 6,75 24 1,83 6,26 22 1,94 0,26 0,26 -0,33 0,84 GHQ 4,97 24 1,34 3,84 22 1,76 0,73 0,71 0,12 1,31 FIQ 7,92 24 0,99 2 6,12 22 2,05 1,13 1,11 0,49 1,74 EQ - 5D 6,45 24 0,63 5,8 22 0,94 0,82 0,80 0,20 1,41 Efica cia com parada de l a Terap i a Cognit ivo - Condu c tual y la Gest i ón Personal … 320 Ilustrac ión 39 . Pr oporci ón d e incr em e nto / redu cción c lín ica en el FIQ In creme n to Reducci ón Aunqu e n o ex isten diferencias sig nificativa s en tr e progra mas t ras la int ervención en el índice de camb io co nfiable sí existe una t ende nci a (Chi - cuadrado= 5.0 0; p < .001) a qu e , en la evalu ación de segui miento, un mayo r n úmero de perso nas que p articiparon en el pr ograma co gnitiv o -con duc t ual ten gan signif icativ amente menos dolor. El po rcentaje de decr em e nto en la int ensidad del dolor (ant es -desp ués) de la inter vención fue del 2 2,8 0 % para e l gr upo de TCC , de 3,25 % para el grupo de GP, de 3,7 5 para el grupo de G C. E n el impact o de la en f ermedad (F IQ) un decrement o ( ver il ustración 39), para el grupo TCC de 2 0,37 %, p ara el grupo de GP de l 2 2,72 % y un increm ent o del 7,6 % p ara el G C. En la il us tración 40 , m ost ra mos que la tasa de p érd idas de s ujetos al finalizar el en sayo para el grupo de TCC es del 2 5 %, para el gru po de GP, del 20,83 % y p ara el GC , de l 12 ,5 %. Es impo rtante recordar qu e la tasa de pér didas estimada qu e se ca lcul ó p ara e l tamaño de la muestra era del 20 %. - 25 - 20 - 15 - 10 -5 0 5 10 T CC GP GC Res ultados 321 Ilu strac ió n 40. Evo l u ci ó n de la pa rticipa c ió n R R e ducció n dolo r Po stest 22,8 % PACIEN TES R E GISTR ADOS CO N FIBR OMIAL G IA (n = 113) ASIG NA CIÓ N AL EATOR IA GRU PO DE CONTR OL n = 24 GRU PO DE TCC n = 24 GRU PO DE GP n = 24 Se lecc ió n de n = 72 se gún c r ite r ios i/ e Ab a n do n o s n = 2 Ab a n do n o s n = 4 Ab a n do n o s n = 0 Pé r did as dura nt e el se guimie nto n = 4 Pé r did as dura nt e el se guimie nto n = 1 Pé r did as dura nt e el se guimie n to n = 3 R e ducció n dolo r Po stest 3,25 % Ensayo fina li zado n = 18 Ensayo fina li zado n = 19 Ensayo fina li zado n = 21 R e ducció n dolo r Po stest 3,25 % R e ducció n FIQ Po stest 20,37 % R e ducció n FIQ Po stest 22,72 % In c r eme n to FIQ Po stest 7, 60 % D I S C U S I Ó N Esque ma 9. - DIS CUSIÓN . 9.1.- C ONS IDERAC IONES T EÓRICAS . 9.2 .- M ETODOL O GÍA . 9.3 .- S IGNIFI CACI ÓN ES TAD ÍSTICA . 9.4 .-T AMAÑO DEL E FEC T O . 9.5 .- S IGNIFI CACI ÓN C LÍ NICA . 9.6 .-A NÁLISIS P O R INTE NCIÓN DE T RA TAR . 9.7 .- A NÁLISIS DEL CO NJU NTO DE L OS DA TO S . 9.8 .- I MP LE MENTAC IÓN DE L A TERA P IA . 9.9 . -L IM I TAC IO NES D EL ES TUD IO . 9.10 .- F UTURAS L Í NEAS DE I NVES TIGA CIÓN . Discusió n 327 9.- DIS CUSIÓN En este apart ad o se p reten de o fr ecer una val oración de los conte nidos del p resen te trab ajo, de sde un p unto de vis ta t eó ric o, m etod ológico y centr ánd onos so bre todo en los r esul tados de la investigaci ón . Hemo s pr etendid o valorar la ef icaci a diferen cial d e dos inte rve nciones grupales esp ecífi cas, tr atando en primer lug ar de enmarcarlo dent ro de la bibliografí a co n sul tada sob re los tr ata mientos co gnitiv o conductuales y de gestión per s onal apli cados a las p ersonas diagnosticadas de fibro mial gi a. Co n est e pr opósito, tratamos d e c ontribuir a la nec esida d de real iz ar investiga c iones en las que se diseñen y eval úen int erven ci o nes qu e p uedan resu l tar útil es para los pacient es de dolor crónico y en part icu la r de la fibromial gi a (Mo rl ey y Wil liams, 2006). El logro de este objetiv o se pretende va lorar además desde diferentes planteamientos, añadiendo al t radicional mét o do de análi si s estadísti co de los resu ltados habitual men te informado en l os tra bajos de i nvestig ación, el an áli si s de l a si gnificación clínica m ediante la m et odo l o gía de un en sayo clínico con t rola do y al eator iza do. Discusió n 329 9 . 1 . - C o n s i d e r a c i o n e s t e ó r i c a s El SFM es un trastorno comp lejo, que se caracteriz a po r do lo r c rónico ge neraliz ado , no articul ar de tipo n europ ático (ver p ág. 77 ) y se n sación dolorosa a la p resión de unos p untos sen sibles específicos qu e p ueden ll ega r a ser invali dantes ( Co ll ado y cols., 200 2). En los últi mo s a ño s el SFM h a adqui r ido cada vez m ayor importancia hasta co nvert irse en la actualidad en un p ro b lema d e s alud p úbl ica de p rimer o rden (Riv era y co ls., 2006) . Como vi mo s en los ap artados co rr espondientes , para esto s pacient es, el dolor es s u enfer medad, qu e sumado a l a imp ot encia de có mo manejar diferent es aspectos de su cali dad de vida de man era efec tiva re sulta ser desen cadenant e de profund o m alestar y su frimiento para qu ien lo padece , así como para sus familia s. La mayor ía de los au to res coinciden en señ ala r qu e la et iopato genia es mul tifactorial, que g ener a un défici t en cascada de d isti nt os si stemas y su stancias do nde inter vi enen elem entos biológicos, p sicológicos y sociales, cuyo fenóme n o central lo co n s t itui ría un a al ter ación en la m o dul aci ón del do lor. En la actua li d ad , se h a pro p uesto una r evis ión de los c riterios para su diag nóstico (I ASP, 200 7) y su trata miento es li mitado. En comparación c on o tr as e nfermedades reumato lógicas , los pacient es de fibrom ial gi a p resen tan mayores índices de depr esió n, con ductas de en fer meda d más desada pt ativ as y p eo r calida d de vida : rec urren con mucha frec uencia a los s ervi cios de salu d. Y , p o r mucha atención q ue se les p r es te, se s ienten, en ge n eral p oco compr e ndid@s, no solo p or el servici o sanitario, si no también p o r el ento rno laboral y famili ar, lo que co n tribuye al em p eoramie nto del cuadro sinto mátic o ( V ida l-Coll y Alegre, 200 7 ). La insatisfa cción co n los resultados en c ontrados desde el m o delo b iomédico, per mitió la inco rporación de factores q ue desde la Teo ría de l a Neuro matr iz (Melzack, 2 000 ) (ver p ág. 87 ), ayudando a explic ar la cró n icida d del dolor. Las impo rtantes apo rtaci on es d esde el modelo trans accional de est rés (Laza rus y Folkman, 200 0; Sandín, 1995) aplicado a los p acien t es de fibromia lg ia (Ok ifuji y Efica cia com parada de l a Terap i a C ognit ivo- Condu c tual y la Gest i ón Personal … 336 de m emor ia en este t ipo de p ro gra mas. A diferen cia de l p ro grama o rigi nal n o pr oporcionamos informació n de to das la s pr incipales en fermedades reumáticas, cen trándonos e n la fibr om ial g ia e inco rpor amo s la ses i ón de h abili dades d e com unicación del grupo de Terap ia Co gnitivo -Co nductual . Una de las q uej as má s com unes que escuchamo s en los tall eres con per sonas enfer mas de Fibro mial gia es la difi cultad q ue t ienen estas p ersonas p ara decir ―no‖ a l as d istintas deman das de s u ambien te y de no ser com pr e ndidas, estableciendo un patrón de rela ción con los qu e le ro dean b asado en el do lo r. T ras la int erv ención co nsideraron al igu a l que en el estudi o de Mo ioli y Mer ayo ( 20 05) ser uno de los co mponentes de l t ratamiento m ás va lorados y efectiv os p ara mejorar su sent imie nto de au to eficaci a. Lo s p rogramas de tr atamientos expuestos y la cali d ad m eto do lógi ca del en sayo clí nico fuero n val orado s , t e niendo en cuen ta los cri terios esta blecidos por las G uía s de Salud de l a Práct ica C lí nica (2007) y Y ates y cols., (2005), en part icu la r con pacient es con dolor cr ónico (ver pág. 210 y 211). Teniendo es t o e n cu ent a, e ste estudi o cump le los sig u ientes criter ios d e calida d m etodológica y de t ratamiento :  El en sayo de fine con claridad cuál es la va riable pr in cipal y cu ál es las secundaria s. Es necesario ser cauto co n los resultado s finales de l en sayo, ya qu e la po t encia estadística e stimada no h a sido sufi ciente p ara detec tar las diferencias entre los grupos , necesitando d e un tama ño de los grupos mayor .  Aleatorizaci ón de los part icipantes. Se m antu vo o cul ta la sec uencia de al eator iza ción. Se describen a los pacientes y cóm o se seleccionaron.  Hay un gr upo de comp aració n. N o obst an te se c uesti on a qu e el grupo de contr ol sea el p at rón de referencia para este tipo de estudi os.  Se r eali zó una evalu aci ón ciega de los pacie ntes y del p ersonal del es tudi o.  Lo s grupos fu eron simila res al co mienzo del estudio. Aunque n o todo s los su jetos p asaron por todas las int e rvenciones.  Se info rma de la mort al ida d exp er im ental.  Se evalúan resultados o bjetivos , def iniendo co n clar ida d qu é es un resu ltado po sitiv o y qu é es un resul tado negativo. Discusió n 337  Se info rma del tamaño del efect o y su s inter val os de con fia n za.  Se r eali za n co mparacion es m úl tiples e nt re la s condiciones de intervenci ón .  Se incluye una eval ua ción de segu i mient o y é st e fue completo.  Se r eali zan evaluacion es t ant o de la significación est adí sti ca co m o clínica d e los resultados.  Lo s resultados son ú tiles, Los paci e ntes i nclui dos en nuestro en sayo son parec idos a los de o tros est udi os. Aunq ue n o se ti ene en cuen ta variables mo dul adoras y car act erísticas c línicas de los p acien t es con un resultado po sitiv o. E n n uestra opinió n los ben eficios de aten der al co mponente cognitivo y emocio nal de est os p acie n tes, supe ra a los co stes. Respect o al t ra tamiento:  S e ofrec e una ex plicaci ón r azonable del t ratamiento y una adecuada descripción de su c onten ido .  Se info rma del número de sesiones y su duraci ón .  Se info rma de un manual de tratamiento.  Se pr ese nta una auto riza ción de la Universida d de St anford, respecto al trat amien to de Gesti ón Personal y se dice q ue se h a realizado un ent renamiento e n la s hab ilidades de ter apia de grupo co gnitiv o- conductual en un estudio piloto, aunqu e n o se acredita .  Aunqu e se co n servan con se ntimie nt os informados e info rmes cuali tativos de la va loración de los p acientes de la t erapia y de la real ización de las t areas a lo la rgo del t ratamiento , no h ay evidencia de que los pacientes se h ayan compr ometid o activa men te en el t ratamiento. Sin embargo, se infor ma sobre la imp lementación d e la terapia. Som os con scie ntes del gran n úmero de dif icu ltades y limitaci on es m etodo lógi cas qu e el pr ese nt e estudio p lantea. Sin embargo, dado el gran inter és clí nico y de sal u d pública que pueden desp ren derse de las aplicaci ones pr ácticas de est a investig aci ón , hemos creí do necesario sal va r dich as cuestiones Efica cia com parada de l a Terap i a C ognit ivo- Condu c tual y la Gest i ón Personal … 338 9. 3 . - S i g n i f i c a c i ó n e s t a d í s t i c a En términos gener ales, los resul tados o btenidos a part ir del an áli s is de l a significación estadís tica s ugi eren que solo el Pro grama Co gnitivo -Conductual es el t ratam iento a través del cu al se ob tienen m ejores resultados para las afectadas de SFM . E stos resul tados resultan coher entes con los efect os esp erados en est e t ip o de p rogramas (Phili ps, 19 88 ; M or ley y Will i ams, 2006; Ben n ett y Nels on , 2006 ). En el caso del pro grama de Gestión Personal, a unqu e se ha obser va do q ue e l impacto d e la enfer medad dis minuye de form a s ignifi c ativa en la evaluaci ón de segu i mient o, n o se encuen tran r esul tados m uy diferen tes a los obser vados en el grupo control, en la variable p rincip al de desen lace. Est os r esul tado s, sin em b argo n o coinciden c o n o tros estudios (C edraschi y co l s., 2004; L or ig , G on zál ez y R itter, 19 99). Estos au to res en contrar on qu e este t ipo de programa consigu e m ejorar de form a signifi cativa y m anten ida a los seis m eses la satisfacci ón , la ca li d ad de vi da y la capacidad funcional en los pacientes co n SFM comparados co n el gru po c ontro l. L a diferencia en esto s r esul tados p odr ía en cont rars e en qu e el tr atamient o fuese inadecua do, por l a dificul tad que p udi ero n encon trar los m onitores o su escaso ent renamiento en incrementar un compr om is o h acia l a ap ro ximación de aut o m anejo de la en ferm edad, que pud iese servir co mo mediador o m oderador de un tr atamie nto exitoso (Merayo y c ols., 2008) . Además de est e sesgo de mo t iv aci ón , otro s factores impo rtantes qu e debemos tomar en cuenta al comp arar, l o s estudi os de eva lu aci ón y trat amien to s p sicológi cos pro venie ntes d e difere ntes lu ga res del m u ndo , está n los aspecto s relacionado s c on diferentes estil os de v ida , dieta, aspec to s cultu rales, psicológicos, económicos y sociales entre la s po blaciones a m er icanas y españ olas , qu e no se e ncuentran b ien caract eriza dos en nu estra m uestra p ero que muy pr obablemente influ yan p arcial mente en la s diferenci as de los estudios. Por tanto, parece n ecesario segui r o freciendo a qui enes se encuent ran emo cional mente af ectado s por el imp acto de la en ferm edad, intervenciones psicot era péuticas qu e les ayuden a r educir su m al esta r. Convi ene además la selecci ón adecua da de los p acientes , una mejor p repa r ación de las habili dades de Discusió n 339 ent renamiento d e la t er apia y o frecer estas int erve nci on es cuanto a n tes, pues varios au to res ( Turk, Oki fu ji, Sinclair y Staz, 1998; O ki fuji y T urk, 1999 ) han co mprobado qu e el tratamiento adaptado a los dif erentes pe rfil es de riesg o han m ejorado la eficaci a de los t ratam ientos y que los pacient es con m enor t iempo de evoluci ón de la si nt om atologí a ob t ien en un os m ayores b e neficios (Oki fuji y Turk, 1999 ). Es decir, las inter venciones p ara ali viar el malestar emocional asociado al dolor cuanto antes mejor , p ues si no su im p acto p uede ser escaso o lleg ar dem asi ado t arde . Análi sis por c ondición de intervención Lo s resultados obten idos al analiz ar las d iferencias ent re la s p untuaci on es pr eintervención y p ostintervención y entre la s p untuaciones pre -i nter ve nción y segu i mient o muestran qu e a tr avés de l pr ograma co gnitivo -conductual se o bt ienen reducciones si gnifi cativ as tr as la inter vención y en el segui mi en t o en el n úmero de punt os dolorosos, intensida d p er cibida de dolor , im pacto de la enfer medad, malestar emo cional y cali dad de vida general. Con r es pecto al p ro grama de Gest ió n Persona l, se han ob tenido resultados si gnificativ os a l analiza r la varia ble i mp acto de la enferm edad. Concretamente, se h a ob servado en la fase de segu imi ent o una r educció n sig nificativa de la p untuación en esta varia ble. S in em b argo, o tras ten de ncias apuntadas d urante el p ost -tratamie n t o dis minuyero n seis m eses después, como en el caso de la cali d ad de vi d a o au men taron e n el n úmero de p unto s de d olor. En los est udi os donde se analiz a los pr ogramas de Gestión p ersonal ( Lorig , 19 89), ap arece la misma ten den cia a lo largo del t iempo, lo que les llev ó a ela bo rar un curso de a yuda o re fu erzo qu e im partirían a la s p er sonas al año jus to de h aber finaliz ado el p rimero p ara m ejorar de n uevo est os resul tados. Análi sis por fas e de e valu ación Cuando se comp aran las p untuaciones en las vari ab les de resultado po r c on dicio nes de i nt e rvención se o btiene qu e, no h ay diferencias p revias a l a inter vención e ntre con diciones de int erv enció n. Tras la inter ve n ción se obtienen difer encias Efica cia com parada de l a Terap i a C ognit ivo- Condu c tual y la Gest i ón Personal … 340 si gnificativas en tr e programas observándose que la punt ua ción media en intensidad de dolor o btenida por los participant es en el programa cogn itiv o -con ductua l es si gnificativamen te menor a la del p ro grama de Ges tión Personal y est os más qu e el de cont rol sobre la sintomato logía exp e rime nt ad a. C on cretam ente part iend o de peo res niveles de sintomatologí a ( medida pre ), los grupo s experimentales m uestran punt ua ciones más bajas que el gru po de control en el p eri odo y en la variable de resul tado pr incipal qu e el gr upo de cont rol en el p eri odo post y segu imiento . Además l@s pacient es interv enidos con el p ro grama TCC , presen ta n un me nor imp ac t o d e l a enfer medad, m enor malestar emocional y m ayor c al idad de vi da. En el grupo G P sólo se m antienen mejorías en m e nor n úmero de pu nto s do lo roso s, menor imp ac to de la en fer medad y mayo r cali dad de vida general. E n el grupo Co ntro l present a n un emp eoramiento en el imp ac to d e la en fermedad y cali dad de vi da gener al . Po r lo tanto, so bre to d o el p ro grama TCC c ontribuye a incr ementar recu rsos que el su jeto po ne en m arc ha ante la existen cia ( real o p osible) de determinadas co n dicio nes que al ter an el nivel de sintomato logía aceptable. No o b sta n t e, el aumento de la sint omatología , en todos los grupo s de t ratamie nt o en el p er iod o final del en say o , no es superior a como en ge ner al comenza ro n en este trat amien to com parados con el grupo contro l; por otr a pa rte, nos h ace pen sar en la existencia de aspec to s aj enos al p ro grama qu e co n tr i buyen igu almen te a un aumento de la si nto m atología exp eri mentada. Esto s datos coi nciden con el estudi o de Mason, Go olkas ia n y M cCain, ( 19 98 ) . Esto s autores mo s tra ron que la s diferen cias en tr e los grupos t iend en a decrecer o desaparecen en el seguimiento a los seis meses. Durant e el segu i mient o s e reflej ó u n em peoramie n t o e n t odo s los gru po s de la si nt om atologí a ( númer o de puntos do lorosos) que los p acientes atribuyen a qu e s u si nt om at ología se ve afect ada por el t iem po . Sin em b argo, n o hemos e n cont rad o evi dencia que s ustent e las atribuciones de los pacie ntes . T al y co mo apunta Vallejo, (199 4 ) co n respecto a la ―sensibil ida d a los camb ios climáticos ‖ resul ta difícil dar un a explicación, ya que es pr ob able que est as v ariaci on es est én ligadas a cam bios en la pr esión atmosférica y el mo d o en que estos afe ct an al sistema va scul ar y aun con siderand o estos factores ajenos al p ro grama, es pr eciso aten der a o tros co mo la Discusió n 341 anticipación de las va riacion es de la inten sidad o aparición del dolor , la interpr etaci ón de las sensaciones c orporal es p ercibidas, e tc. Nuestro en sayo, al igual q ue el de Ler a (200 6), co nsi gue m ejoras signif icativas en la inten sida d de los s ínt om as en l a cali d ad de vi d a general, sin emb argo en nuestro estudi o la Terap ia Co gnitivo Conductual co nsigu e m ayores efectos que el tr atamie nto de G estión Perso nal com p arad o s co n el pro grama mu ltidi sci pl inario de L era ( 20 06 ) o el de Gonzál ez (199 9). En este último est udi o, G onzál ez ( 1999), co n sig u e m ediante un pro grama multi dis cipli nar una mejoría de los p un to s d oloro s os y de la inten si dad de los puntos sensibles, aunqu e no signifi cativ os des p ués del periodo de tratamie nto. Al ig ual que el estudio de González ( 19 99) t amb ién hemos con segui do en el grupo de Terap ia Co gnitiv o Conductual una disminuci ón del m al estar emocion al , ya que estos trat amien to s co nsis ten en técnicas espec ífi cas de des activ ación fisiológi ca y co gnitiva . Análi sis por c ondición de intervención y fas e de evaluación Cuando se h ace un análi si s glob al para evaluar l a efic acia de la int ervenció n, mediante Krusk al-Wallis de do s factor es (t ip o de intervención y m ome nto de la eval u ación), los resul tados señala n que únicamen te h ay ca mbios entr e los tres tipos de inter vención c on el paso del t iempo e n las va riable de intensi dad de dolor , calida d de vi da gener al, imp acto de la enfer medad y malestar emo cional . De acuerdo co n est os análi sis, los res ultados m ás p o siti vos se o bt ienen a t ravés de l pr ograma co gnitivo - con ductual . 9. 4 . - T a m a ñ o d e l e f e c t o La m agnitud de l os efec tos e nc ontrados po r los p ro gramas de int e rvención que hemos apli cado , u sando la d de Co hen (Cohen, 1977) , nos perm itirá en tende r l a impo rtancia teórica o clínica de los resul tados y n o s per miten comparar los dife rentes estudi os . Para co mp arar esto s r esul tados, tuvi mos en cuent a la misma medida en diferent es estudios. Lo s análi si s de los dat os de n ues t r o est udi o m uestran un imp ac to Efica cia com parada de l a Terap i a C ognit ivo- Condu c tual y la Gest i ón Personal … 342 impo rtante t ras el t ratamiento e n las p untuaciones de FIQ , disminuyendo a lo largo del seguimien to del en sayo. La magnitud del efecto para el gru po de Ge stión Person al es moder ada para est a misma variable y a l igual q ue el grupo de Gestión Person al dis m in uye a lo larg o del ensayo. Comparan do nuestros resultados co n los t rabajos de Gelm an y co ls., ( 2005), R ivera y cols., ( 20 04 ) y L era, ( 20 06) o bt uv imos un t amaño de l efec to mayor, y al igual que esto s las diferen cias se pierden en el tie mpo , y menor que en el trabajo de Thieme, Turk y Flor, ( 2007 ); Cedr aschi y col ( 200 4 ) . Esto s a utor es obt uv ieron un t ama ño del efecto m uch o mayor qu e el nuestro y la s diferencias se ma nt uv ieron si gnificativamen te con el tiempo. Mo rley y c ols., ( 19 99) analizando la m agnitud del t amaño del efec to e n veinticinco ensayos de t ratamien to en dolor cr ónico, demostraron que el t ratamient o co gnitiv o con ductual es más eficaz qu e las con diciones control p ara todos l o s dominios de medida, exce pto para las expresion es de c onducta de do lo r. L a m ejo r media del dom inio para el t a m año del efecto qu e encontr ar on f ue una de 0,52 (0.19 - 0.8 4 ) en el estado emocion al asociado al do lor y la men o r e n la s medidas senso rial es: 0, 42 ( 0. 22 – 0.5 8). Aunque los est udi os analizados t ienen distinta cal ida d met o dológica, en general no s pr oporcionan una refer encia de los resultados q ue se pueden consegui r. De acuerdo con Gorriz, G arrido, An dueza y Mart ín ez, ( 20 01 ), es muy posi ble qu e la eficaci a de la t erapia co gnitiv o co nductual p ueda aún maximiza rse. E n pr imer lug ar la eficaci a puede verse fa vorec ida en la m edid a que el tr atamiento se realice de form a multidi sci pl inar, abor dand o de man e ra integrada las m odali dades de t ratamiento m ás efectivas . En seg undo lugar, apl icando n uevos criter ios de selección. E n esta dirección p arecen de especia l r elevan ci a a lgu no s es t udi os recien tes ( Merayo y co ls., 2 00 8), que m uestran qu e una b uena mo tiva ción p ara el camb io y atribuciones inter nas de control r esul tan deter minantes p ara la o b tención de resul tados co n l a ter apia c ognitiv o conductual . Discusió n 343 Diversos tr abajos se ñala n la p osibili dad de mejoría p or el efecto p ro ducido por la atenció n qu e el grupo experimental reci be frente al co ntrol. La fal ta de recu rsos li mitó el control de es t o s efectos (mediante el es t ablecimiento de un diseño cruzado, en el que to dos los s uj eto s h ubiesen p asado p or todos los tr atamientos). N o o b sta nte el efect o de la atención se deja notar en el au mento de la si nt om atología y en el dese o de los pacie ntes d e volver a realiz ar una n ueva t erapi a. Como ha qu edado de mo strad o, los aspect os p sicológicos influ yen en el mant enimi ento de la fibromial gi a. Por lo tanto se ha demo st rado qu e los tratamientos psicológicos qu e aquí se p resen tan, tienen efec to s añadidos al t ratamien to farmacológico. Todo est o no s h ace conclui r que el acer camient o multidi scipli nar ent re las distintas áreas de inter vención, en es te caso Reumatología y Psicología no s ayuda a co n ocer y c omprender mej or el síndrome d e fibromial gia (G onzál ez, 19 99). 9. 5 . - S i g n i f i c a c i ó n C l í n i c a Lo s r esul tados ob tenidos a tr avés del análisis d e la sig ni ficaci ón cl ínica de las inter venciones m uestran q ue hay muchos pacien t es que ob t ienen levemente u na mejor ía p ero qu e este camb io no es clí nicamente si gnifi cativo sobre la s vari ables de resul tado evalua das, con t rastand o esto s resultados co n los o btenid os a partir de los método s es tadís ticos h abitual mente inf or mad os, ant es comentados. La m odificaci ón de las var iables co gnitivas y emo cion ales m ediante la acción de un pr ograma n o es tarea fácil . L as disminuciones so n pau latinas y n o afect an a todas las va riables. Mer ecen de stacarse en este senti do las va r iaci on es pr oducidas en el grupo de T erapia Co g nitiv o Con duc t ual . La si nt om at ol ogía se en cuen tra sometida a continuas fl uctuaci on es; quizá p or ello vuelva a increm entarse una vez co n clu ido el pr ograma. L a disminución de est ados em ocionales n egativ os, así co mo de aumen to de po sitiv os, l ogran p or sí m ismas una dis minución impo rtante de la sint omatología , indicando qu e el m al estar emocion al p uede const itui r un indicador de salu d, m ás que una variable infl uyente en la misma. La acción de los do s p ro gramas ha afe ct ado a las Efica cia com parada de l a Terap i a C ognit ivo- Condu c tual y la Gest i ón Personal … 344 punt ua ciones en el imp ac to de la fibr omia lgia . I gualment e las punt uaci on es en malestar em ocional han disminu ido durant e el p er iod o p o st. Finalment e la dis minución de punt os doloros os durante el segui mi en to n o parece corresponder a la acción de l os p ro gramas, ya q ue se pr oducen ig ualment e en l os grupo s exper imentales y control. Resu lta f undamen tal q ue el sujeto internalice las téc n icas cognitiva s apr en dida s. Para ell o es esen cial que dedique tiemp o a la realiz ación de las t écn icas. E n es te senti do, dado el tiempo qu e con ll eva el apren dizaj e de l as mismas , co n sideramos q ue el pr ograma ha de ll eva rse a cabo cuando el sujeto cuent e c on la suficiente m ot iv ación para reali zarl as. En este caso con creto, la existencia de factores estresa ntes (cuidador pr incipal de un famil ia r dep en die nte) puede difi cul ta r esta dedi cación. E n este se ntido la s activi dades p ueden ser per cibidas p or el s uj eto co mo distractoras de sus tareas cot idia nas, y contribuir m ás a un inc remento de l a tensión qu e a una reducció n de la misma. Es por ello fu ndamental p rop on er los p ro g ramas en é pocas e n l as qu e el su jeto no se e ncuentre s ometido a estresores, empl eando e n es te sentido est rategias pr eventi va s. Por otra p arte, los p acien tes de do lo r cr ónico presentan expecta tiv as n o ajustad as respecto al t ipo de t ratamiento en disminu ción del d olor , pudiendo est ar relaci on ado con el éxito ter a péutico (Monsalv e y de Andr és, 1999 ) que actúa so br e los factor es qu e m antien en al síndrome y en el al iv i o si nt om ático y n o so br e la et iologí a del padecimien to. En este sen tido es c on venie nte subra yar la necesidad de ajus tar mejo r estas exp ectativ a s. 9. 6 . - A n á l i s is p o r i n t e n c i ó n d e t r a t a r Lo s resultados obten idos al anali zar mediant e la p rueba Fr iedman, inclu yendo a los su jetos no completadores de los p ro gra mas de tratamiento, muestran los m ismos resul tados sig nificativos tras l a i nter venció n y e n el seg ui miento qu e los su j eto s Discusió n 345 completado res de los pro gramas de tr ata m iento. De acuerdo con es tos análi sis , los resul tados m ás positiv os se obt ienen a tr avés del pro g rama co gnitivo- c on ductual . Hemo s ob servado q ue los suj etos del gru po c ontrol p artían e n alg u nas va riab les co n una mejo r si nto m at ología y que esta emp eoró en el t iemp o co mp arada con los grupos exper imentales. Este efecto se c on sidera un argu men to ético en contra de los grupos contro les, deb ido al daño potencia l qu e puede sufri r el su jeto al n o o frecerles el mejor t ra tamiento disponible, uno qu e sea po te ncial o teóricamente beneficioso inclu so en aus encia de ev idencia exp erimental de s u eficac ia. A l men o s una de las fuentes de daño p rocedente de la m etodol ogía plac eb o puede dis tingui rse en fo rma de una frustración incr ementada y de una falta de co nfianza en las p ro fesiones de apoyo como una c on secue n cia muy ser ia a t ener en cuen ta (O´ Leary y Bo rkovek , 19 78). No ob sta nt e u na m edida para c ontrolar estos fact ores no es p ecíficos fue eval uar la credibili dad de la inter vención en los grupos p ara co nocer cómo influyeron la s ex pec tativa s de los pacient es en los r esul tados, no en c ontran d o diferencia s si gnificativas y po r lo t anto las lógi c as de tratamien to de ambos pr ogra mas y de grupo de con trol fueron equi v alen tes en cr edibili dad, n o influ yendo de fo rm a si gnificativa en los resultados de los tratamientos. Estos resultados, sin embargo, n o coinciden en otros e st udi os que con t rola n esta m e dida (B or kovek, 197 2). Tam po co se han eval u ado las exp ect ativa s de los sujeto s en varios punt os durante la t erapia (p .e., Trex ler y Kars t , 197 2), p o r l o qu e descon ocemo s si las puntuaciones en el úl timo p eriodo de segu imiento h ayan estad o influenciada s po r el efec to de ma nifestar un em peoramiento y la necesidad de co ntinuar recibiendo atención en la si nt om atologí a ob servada . 9 . 7 . - A n á l i s i s d e l c o n j u n t o d e l o s d a t o s Con cluyend o, pode mos decir qu e después de l trat amiento ( a los t res m eses) se ha puesto de m anifi esto una mejor ía del gru po de Te rapia C ognitivo Con duc tua l q ue el de G estión Perso nal en l a sintomat ología eval uad a al inicio del m ismo f rente a l Gr upo Control ( qu e n o h a r ecibido trata miento) , p a rtiendo de p e or es condici o n es en Efica cia com parada de l a Terap i a C ognit ivo- Condu c tual y la Gest i ón Personal … 352 Por úl timo, co mbinar in ter ve n cion es cognitivo-condu ctual es y fisioter apéuticas nos po drían ser útil es para ev al ua r si s us efecto s so n aditivos y pueden igualar a l o s farmacológicos. Deb ería mo s ce ntrarnos m ás en el pr oce s o p sicoterapéutico y no si mp lemente de li mitar l os g rupos relevantes p ara facilitar la ident ifi cación de los mecan ismos subyacentes a los sínt om as del SFM y al des arro ll o de t ratamientos per sonal iz ados p ara tr atar las n ecesidades espec ífi cas de los diferent es subgru po s de SFM. Gr abar de fo rm ar rutinaria el p ro ceso terapéu tico y la s m edidas de desenlace pr opuestas p or los criter ios Omerac t, 2 00 7 ( Mease y cols ., 2007) ant es/después y durante el segui miento e i nformar de la s características de los cas os clarament e bueno s (con una p un tuaci ón m ayor o ig ua l al IC C) acla raría esto s tem as. A medida qu e los ter apeutas se h acen más co mp eteten tes el númer o de casos ex itosos au men tará. Mie ntr as tanto hay que fia rse de la dis tribu ción (A lema n y, 199 7 ) . [Document text truncated for crawler view.]