Evidencia científica sobre el uso de biomateriales en la elevación de suelo de seno cerrada

Bárbara García Pérez Trabajo de Fin de Máster 2020/2021 Evidencia científica sobre el uso de biomateriales en la elevación de suelo de seno cerrada “Scientific evidence on the use of biomaterials in closed sinus augmentation” Trabajo de Fin de Máster Realizado por: Bárbara García Pérez Dirigido por: José Vicente Ríos Santos y Blanca Ríos Carrasco Bárbara García Pérez Trabajo de Fin de Máster 2020/2021 Bárbara García Pérez Trabajo de Fin de Máster 2020/2021 Bárbara García Pérez Trabajo de Fin de Máster 2020/2021 Dedicatoria y agradecimientos Me gustaría expresar todo mi agradecimiento a la Universidad de Sevilla por formarme como profesional desde mis inicios hasta la profesional en la que me he convertido hoy en día. Gracias por hacerme crecer no solo en el ámbito académico y profesional, sino en el más importante, en lo personal. Al Dr. Vicente Ríos, por aceptar nuevamente guiarme en este proyecto, tendiendo siempre la mano para ayudarme en lo que hiciera falta. A mi tía, la Dra. Jiménez Planas por ser consejera y guía desde que decidí esta profesión. A mi familia por ser un apoyo constante incluso en los momentos más difíciles. A mi hermano, Jesús por ser ejemplo de lucha continua y coraje, gracias a ti he aprendido sobre perseverancia y positividad ante las adversidades. A mi prima, la Dra. Sotomayor, por enseñarme lo qué es la Odontología e Implantología clínica desde la parte más interna y cercana. A mis compañeros del máster oficial, en especial a Angélica, por compartir conmigo esta pasión por la Periodoncia y la terapia implantológica y apoyarme en cada paciente que entraba en el gabinete. Bárbara García Pérez Trabajo de Fin de Máster 2020/2021 Índice A. Introducción 1 a) Anatomía del seno maxilar y neumatización b) Funciones del seno Maxilar c) Principios básicos de la regeneración ósea d) Tipos de biomateriales para injerto e) Complicaciones en la elevación de suelo de seno maxilar f) Contraindicaciones de la cirugía de elevación de seno maxilar g) Planteamiento del problema B. Objetivos 10 C. Material y Método 11 D. Resultados 12 E. Discusión 18 F. Conclusiones 22 G. Bibliografía 23 Bárbara García Pérez Trabajo de Fin de Máster 2020/2021 Resumen La hiperneumatización del seno y reabsorción de la cresta alveolar en maxilar posterior tras la pérdida dentaria; hace necesario la necesidad de usar técnicas de regeneración para la colocación de implantes dentales en estas áreas, debido a la baja disponibilidad ósea. La técnica más usada y documentada hasta hace unos años era la técnica de elevación de suelo de seno de Tatum mediante ventana lateral. En 1994, Summers propuso una técnica menos invasiva a través de un acceso transcrestal usando un instrumento denominado osteotomo, seguido de la colocación del implante en la misma cirugía. El objetivo de este estudio es analizar la técnica de Summer y los beneficios e inconvenientes encontrados con el uso de material de injerto en dicha técnica. Abstract Sinus hyperpneumatization and resorption of the alveolar crest in the posterior maxilla after tooth loss, it makes necessary the need to use regeneration techniques for the placement of dental implants in these areas, due to the low bone availability. The most widely used and documented technique until a few years ago was the Tatum sinus floor elevation technique using a side window. In 1994, Summers proposed a less invasive technique through a transcrestal approach using an instrument called an osteotome, followed by implant placement in the same surgery. The objective of this study is to analyze the Summer technique and the benefits and drawbacks found with the use of graft material in this technique. Bárbara García Pérez Trabajo de Fin de Máster 2020/2021 1 A.Introducción a) Anatomía y neumatización del seno maxilar El seno maxilar presenta forma de pirámide cuadrangular; cuya base coincide con la pared nasal lateral. El techo del seno conforma la base de la órbita. La pared posterior se extiende en toda la longitud del maxilar y entra en la tuberosidad del maxilar. El seno ocupa la región de los caninos o los primeros molares.(1,2) La membrana de Schneider es una delgada mucosa de epitelio respiratorio ciliado, que presenta continuidad con el epitelio nasal; más gruesa que la membrana de otros senos paranasales. Las dimensiones aproximadas del seno maxilar adulto son: 34 mm en dirección anteroposterior, 33 mm de altura y 23 mm de anchura. El volumen es de unos 15-20 ml La función del ostium maxilar está relacionada con la limpieza mucociliar. El ostium está situado hacia el lado craneal y conecta el seno maxilar al meato medio de la cavidad nasal.(1) El seno maxilar puede y suele estar parcialmente compartimentado por tabiques incompletos y ocasionalmente (menos del 5%), llegan a dividir el seno en dos o incluso más cavidades distintas. Su presencia puede ser una complicación a la hora de realizar implantes que precisen de técnicas de elevación del seno maxilar.(2–4) El seno maxilar es el mayor de los senos paranasales. Su neumatización aumenta con la edad y especialmente, con la pérdida o ausencia de dientes. Su neumatización prosigue durante toda la vida. Esta aparece al final del crecimiento, hasta completar sus dimensiones de aproximadamente 12-15 cm3.(1,2) La inervación sensorial general se da desde ramas del nervio maxilar, simpático desde el ganglio cervical superior, y parasimpática desde el ganglio esfenopalatino. Estas fibras están distribuidas a través de las ramas del nervio maxilar, como infraorbitarias y la dental media superior, y a través de las ramas nasales y palatinas mayores del ganglio pterigopalatino.(5) Bárbara García Pérez Trabajo de Fin de Máster 2020/2021 2 En el aporte sanguíneo de la mucosa antral contribuyen las ramas: palatina mayor, esfenopalatina, dental superior anterior, media y posterior y la arteria maxilar. El aporte basal procede de la arteria maxilar interna a través de la arteria alveolar o alveolodentaria superior, posterior y de la infraorbitaria, además de pequeñas contribuciones de las arterias palatinas y esfenopalatina. El drenaje venoso está a cargo del plexo venoso pterigoideo en su zona posterior, con algunas de las venas faciales en la parte anterior.(1,2) b) Funciones del seno maxilar La literatura revisada reporta una serie de funciones:  Actuar como caja de resonancia en la emisión de sonidos.  Constituir un sistema de limpieza, humidificación y calentamiento del aire inspirado para una efectiva función mucociliar.  Aligerar la cabeza.  Constituir cámaras de reserva neumática de las fosas nasales.  Ayudar al sentido del olfato.(5) c) Principios básicos de la regeneración ósea La regeneración ósea guiada (GBR: “guided bone regeneration”) se ha utilizado para promover el crecimiento óseo en defectos tisulares adyacentes a dientes, a implantes dentales o en crestas óseas completamente edéntulas que presenten atrofias severas que imposibiliten la rehabilitación mediante implantes dentales.(6) La regeneración ósea guiada, es una terapia que posee un alto grado de probabilidad y éxito siempre y cuando se cumplan una serie de requisitos y principios descritos por Dahlin (7)  Mantenimiento del espacio En este aspecto resulta fundamental tener en cuenta el tipo de defecto, pudiendo ser auto-mantenedor del espacio (donde solo sería necesario el uso de membranas de barrera) o no automantenedor (en los cuales, necesitaríamos el uso de membranas junto con algún tipo de injerto óseo). Cuando nos encontramos en la necesidad de regenerar defectos no auto-mantenibles, es primordial una correcta elección del material Bárbara García Pérez Trabajo de Fin de Máster 2020/2021 3 a regenerar y conocer sus propiedades de reabsorción para asegurarnos que el mantenimiento del espacio a regenerar se mantiene durante toda la etapa de cicatrización.  Presencia de células osteogénicas Este aporte puede ser primario (desde el tejido óseo de soporte) o adicional (proveniente de injertos autólogos o de perforaciones realizadas en la cortical ósea receptora). Cuantas más paredes remanentes posea un defecto mayor aporte y presencia de células osteogénicas tendremos y por tanto mayor celularidad y porcentaje de recambio y de hueso neoformado vivo. En ausencia de aporte de células osteogénicas o que potencialmente puedan ser promotoras de hueso, es imposible obtener resultados de neoformación ósea.  Estabilidad mecánica de la herida Cuando hacemos uso de membranas barrera, es necesario que esta membrana sea fija y no tenga posibilidad de sufrir movimientos, para ello nos ayudaremos de pins, chinchetas, tornillos o sutura para que la regeneración sea estable. Cualquier circunstancia que provoque un micromovimiento del injerto colocado provocará el desplazamiento de este y la ruptura de las primeras conexiones celulares y angiogénesis necesarias para el recambio y la formación de hueso nuevo vivo.  Adecuada vascularización Dependiente del diseño del colgajo (base más ancha), siendo necesario preservar al máximo la vascularidad de los tejidos blandos evitando las descargas distales. Por este motivo, cada vez las cirugías regenerativas tienden a realizarse sin colgajo de forma tunelizada para no perder la irrigación en ningún instante de la cirugía.  Cierre primario de la herida sin tensión Es vital que el cierre sea primario, pasivo y sin tensión. Las ventajas que esto nos puede aportar son una mejor reepitelización, Bárbara García Pérez Trabajo de Fin de Máster 2020/2021 10 B. Objetivos Objetivo principal El objetivo principal de la presente revisión bibliográfica es evaluar según la evidencia científica disponible la justificación del uso de biomaterial mediante la técnica de elevación de suelo de seno cerrada simultánea a la colocación de implantes con un seguimiento mínimo de 1 año. Teniendo en cuenta la estabilidad y ganancias óseas obtenidas con o sin injerto óseo. Objetivos secundarios  Valorar las tasas de éxito/ fracaso de los implantes colocados tras la elevación de seno con y sin biomaterial.  Valorar las complicaciones derivadas de ambas técnicas y cómo solventarlas.  Valorar el recubrimiento apical del implante con el uso o no de injerto óseo Bárbara García Pérez Trabajo de Fin de Máster 2020/2021 11 C. Material y método La búsqueda bibliográfica se centra en los artículos publicados en los últimos 5 años (2016-2021), con seguimiento mínimo de 1 año, tanto en inglés como en español, realizados en humanos, indexados en Cochrane y Medline, utilizando como motor de búsqueda Pubmed. 1. Palabra clave: CLOSED SINUS AUGMENTATION; INDIRECT SINUS AUGMENTATION; BIOMATERIAL; GRAFTING. Los límites de búsqueda fueron:  Meta-Analysis  SystematicReview Observamos los resultados obtenidos de la búsqueda, revisamos y comparamos para eliminar aquellos duplicados, y los que tras leer el abstract no trataban sobre la técnica transcrestal y los beneficios e inconvenientes del uso o no de biomaterial. Igualmente realizamos una búsqueda manual en tesis disponibles en el Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontología de Sevilla y revistas de la Biblioteca de Centros de la Salud (Universidad de Sevilla): International Team forImplantology, The International Journal of Oral and MaxillofacialImplants. Bárbara García Pérez Trabajo de Fin de Máster 2020/2021 12 D. Resultados Fecha: 19 de Enero de 2021, a las 9:30 horas. Resultados obtenido de la Base de datos: Pubmed 1. ("closed sinus floor augmentation") AND grafting o Resultados: 54 results Free full text: 11 results Publication Date: 5 years: 21 results 5 years+ Randomized Controlled Trial: 5 results 5 years+ SystematicReview: 0 results 5 years+Metanálisis: 0 results Fecha: 10 de Febrero de 2021, a las 10:30 horas. Resultados obtenido de la Base de datos: 2. ("closed sinus floor augmentation" OR "Indirect sinus augmentation”) AND (biomaterial OR grafting) o Resultados:65 results Publication Date: 5 years: 25 results 5 years+ Free full text:8 results 5 years+ Randomized Controlled Trial: 6 results 5 years+ Systematic Review:: 1 results 5 years+Metanálisis: 1 results Fecha: 28 de Marzo de 2021, a las 20:00 horas. Resultado obtenido de la Base de datos 3. "summers technique sinus" AND (biomaterial OR grafting) o Resultados: 33 results Publication Date: 5 years: 2 results 5 years+ Free full text: 2 results 5 years+ Randomized Controlled Trial:0 results 5 years+ SystematicReview: 0 results 5 years+Metanálisis: 0 results Bárbara García Pérez Trabajo de Fin de Máster 2020/2021 13 De las tres búsquedas, tras eliminar los duplicados, leer los abstracts y comprobar que traten acerca de “closed sinus elevation AND biomaterial”; así como la lectura de los resultados y comprobación de las tasas de éxito/ fracaso, obtuvimos un total de 4 artículos; y dos en la búsqueda manual, basando por tanto nuestro trabajo en 6 artículos con alto valor científico. Imagen 1. Esquema de la búsqueda bibliográfica en Pubmed. Bárbara García Pérez Trabajo de Fin de Máster 2020/2021 14 Título/Autor/ Año Estudio Objetivos Resultados Conclusión Sinus floor elevation via an osteotome technique without biomaterial. Rodrigo Andrés- García, José Vicente Ríos- Santos, Mariano Herrero-Climent et al. 2020(32) ECA El objetivo de este estudio fue evaluar la supervivencia de 32 implantes colocados en maxilar posterior con una altura del reborde óseo menor de 5mm realizando una elevación de suelo de seno maxilar cerrada sin el uso de biomateriales. La tasa de supervivencia de los implantes tras 18 meses fue del 100%, sin episodios de epistaxis ni signos de infección observados en el seno maxilar o a nivel del implante. No se produjeron complicaciones más allá del aflojamiento del tornillo de cicatrización durante la fase protésica. El promedio de hueso disponible inicialmente fue de 3,69 +/- 0,89mm con un mínimo de 2mm y un máximo de 5mm. La tasa de supervivencia de los implantes tras 18 meses fue del 100%, sin episodios de epistaxis ni signos de infección observados en el seno maxilar o a nivel del implante. No se produjeron complicaciones más allá del aflojamiento del tornillo de cicatrización durante la fase protésica. Los resultados del estudio muestran una tasa de supervivencia del 100% para 32 implantes colocados con una nivel de hueso inicial de 2- 5mm sin el uso de biomaterial. La “infrapreparación” del lecho del implante realizada ofrece un aumento de la estabilidad primaria del implante permitiendo una adecuada osteointegración. Los implantes colocados fueron cargados a las 12 semanas, incluso en situaciones donde había una disponibilidad ósea de 2mm. En todos los casos se observa formación ósea espontánea, incluso donde la maniobra de Valsalva fue positiva. Esta técnica reduce la duración del tratamiento y previene del uso de técnicas de regeneración y elevación de seno más invasivas. Indirect Sinus Augmentation with and without the addition of a biomaterial. HaiAnhTrinh, Van VietDam et al. 2019(33) ECA Comparar los resultados de la elevación de suelo de seno indirecta con y sin la adición de biomaterial. Comparado con el grupo control, el grupo “injerto” tuvo un aumento significativo de porcentaje de ganancia ósea, de 2,4-2mm a los 3 y 6 meses de la cirugía, respectivamente. La adición de biomaterial (Acemannan) con la técnica de elevación de suelo de seno indirecta y colocación de implante inmediato, realza la formación ósea de manera significativa a los 3-6 meses postoperatorios. Bárbara García Pérez Trabajo de Fin de Máster 2020/2021 15 Assessment of the Simultaneous Use of Biomaterials in Transalveolar Sinus Floor Elevation: Prospective Randomized Clinical Trial in Humans. Adrián Maximiano Millán, Rocio Bravo Álvarez, Miguel Plana Montori et al.(34) Estudio prospectivo Evaluar la justificación del uso de biomateriales de forma simultánea a la elevación del suelo del seno transcrestal mediante la técnica de osteotomos para la fractura de la cortical del suelo del seno maxilar y con la colocación del implante, con un seguimiento de 18 meses desde su colocación. Evaluando las ganancias ósras obtenidas con o sin biomaterial. Valorar las tasas de éxito y supervivencia con el uso o no de biomateriales. Valorar el recubrimiento de la parte apical del implante con o sin biomateriales. Valorar la tasa de complicaciones derivadas de ambas técnicas. A pesar de que los pacientes fueron asignados a los grupos de estudio de forma aleatoria, en ambos grupos partimos de la misma cantidad de reborde óseo residual, aportando homegenicidad en los grupos de estudio. No hubo diferencias significativas en las variables basales analizadas en ambos grupos, todas las diferencias fueron inferiores a 0,54mm y sin diferencias estadísticamente significativas. La distancia media desde el ápice del implante hasta la nueva base del seno maxilar fue de 0,87mm habiendo un valor máximo de 1,88mm. La “tienda de campaña” se elevó por mesial 3,37mm y 3,89m por distal. En cuanto a la diferencia en el aspecto mesial y distal del implante, en los valores basales, observaron que son más bajos en distal cuando el punto de referencia es la cresta ósea residual ya sea con o sin biomaterial. Esto puede deber principalmente a dos factores: el reborde óseo residual edéntulo tiende a disminuir conforme más a distal nos encontramos y en el efecto de neumatización del seno maxilar tiende a descender más conforme más en distal nos encontramos. Tras los resultados obtenidos en nuestro estudio y siendo estos comparados con la literatura actual presente se puede asegurar que la elevación de seno transcrestal es un tratamiento predecible usando o no biomateriales. Las tasas de éxito y supervivencia no se ven afectadas en función de la técnica realizada, mostrando ambas opciones ser igualmente exitosas. Aunque los valores obtenidos en este estudio sean mayores usando un biomaterial, no existen diferencias estadísticas ni clínicas que justifiquen la necesidad de su uso para la elevación transcrestal con el sobrecoste que puede acarrear. Si bien en este estudio no hubo ninguna complicación postquirúrgica , el uso de biomateriales en elevaciones trasncrestales puede suponer un mayor riesgo de complicaciones para el paciente, ya que como están descrito en nuestra técnica y en todas las técnicas encontradas en la literatura donde se usa biomaterial en elevaciones sinusales transcrestales, la introducción y compactación de este injerto se realiza a ciegas pudiendo generar desgarros que a veces no serán detectados por el clínico. Hacen falta más estudios a largo plazo con metodología similar para comprobar si el uso de biomateriales podría aportar mayor estabilidad a los resultados clínicos alcanzados y ver si, a más largo plazo, las diferencias de ganancias óseas muestran mayores diferencias tanto clínicas como estadísticas. Bárbara García Pérez Trabajo de Fin de Máster 2020/2021 16 Osteotome- Mediated Sinus Floor Elevation With or Without a Grafting Material: A Systematic Review and Meta-analysis of Long-term Studies .HannaAludden, ArneMordenfeld et al.(35) MA Comprobar la hipótesis sobre la similitud de éxito a largo plazo de los tratamientos de elevación de seno cerrada con o sin material de injerto. Un estudio comparativo y 7 estudios no comparativos cumplieron con los criterios de inclusión. La supervivencia de las infraestructuras nunca se había comparado dentro del mismo estudio. El metanálisis demostró una supervivencia global del implante basada en el paciente del 94%. La ganancia en la altura del hueso alveolar vertical fue similar con las 2 modalidades de tratamiento. Los estudios no comparativos demostraron una alta tasa de supervivencia a largo plazo de las infraestructuras y los implantes con las 2 modalidades de tratamiento, así como una pérdida ósea marginal periimplante limitada. Se demostró una alta supervivencia a largo plazo del implante después de la elevación del suelo sinusal mediante osteotomos con o sin un material de injerto. Sin embargo, los ensayos controlados aleatorios a largo plazo que comparan las 2 modalidades de tratamiento son escasos. Por lo tanto, las conclusiones extraídas de esta revisión sistemática deben interpretarse con cautela. Osteotome Sinus Floor Elevation Without Grafting. AbiNajm, Semaan, Nurdin et al.(36) ECA Evaluar el grosor de la membrana sinusal en contacto con implantes insertados 10 años antes, usando elevación de seno sin material de injerto e identificar los efectos adversos. Se osteointegraron 21 implantes, el grosor de la membrana fue menor de 2mm en 11 pacientes y de 2-3 mm con engrosamiento plano en 2 pacientes. Ningún paciente presentó signos clínicos o radiográficos de sinusitis. No se observaron complicaciones sinusales después de 10 años. La protuberancia inicial de los implantes en el seno no influyó en la salud del seno a largo plazo. El mantenimiento de la osteointegración es la clave para evitar complicaciones sinusales Bárbara García Pérez Trabajo de Fin de Máster 2020/2021 17 Clinical evaluation of modified transalveolar sinus floor elevation in posterior maxillae. X. Zhao, W. Gao, F.Liu.(34) ECA Predecir la necesidad de uso de injerto óseo durante la elevación de seno y la cuestión de si la elevación de seno cerrada se podría realizar cuando la altura del hueso residual es inferior a 5 mm todavía es debatido. Además de evidenciar la alta calidad que compara el resultado clínico de la elevación del piso del seno con el uso de osteotomos o con fresas crestales no cortantes. Se reclutan 120 pacientes adultos que cumplen con los criterios de inclusión de la Clínica del Hospital de Estomatología de la Universidad de Pekín. Todos los pacientes se asignan según cuatro grupos: - TSFE usando osteotomos con injerto óseo. - TSFE usando osteotomos sin injerto óseo. -TSFE modificado con injerto óseo. -TSFE modificado sin injerto óseo. En un periodo de seguimiento de 1 año, las tasas de supervivencia del implante, las complicaciones, estabilidad, osteointegración. La estabilidad del implante se medirá por el análisis de frecuencia de resonancia al inicio y en las semanas 6,8, 12,16 y 26. El hueso remodelado se observará y comparará mediante exámenes radiográficos. El resultado del ensayo ayudó a una mejor toma de decisiones en el maxilar posterior atrófico cuando sea necesario la rehabilitación mediante implantes. Si el resultado se considera favorable, el uso de la TSFE modificada lograría un resultado equivalente al de la TSFE tradicional al tiempo que introduce menos trauma y molestias postoperatorias. Por separado, también se discutiría si el procedimiento de injerto óseo es necesario para el TSFE. Tabla 1. Resumen de los artículos obtenidos y utilizados en la discusión. (MA) Meta-análisis; (EC) Estudio comparativo; (ECA) Estudio clínico controlado aleatorizado Bárbara García Pérez Trabajo de Fin de Máster 2020/2021 18 F.Discusión Se han estudiado ampliamente distintos materiales de injerto para la elevación de seno y existe una amplia gama de protocolos de injerto que pueden considerarse bien documentados. La primera decisión que debe tomarse es si realmente es necesario utilizar un material de injerto o si es suficiente con dejar que el implante sostenga la membrana de Schneider elevada a modo de “tienda de campaña” y que el espacio creado bajo la membrana se rellene de un coágulo sanguíneo. Existen datos sólidos que muestran que esto permite una ganancia ósea vertical de 2-3 mm. Sin embargo se recomienda la introducción de un material de injerto si se necesitan más de 3 mm para anclar un implante de la longitud adecuada o si se desea que se forme hueso alrededor de todo el ápice del implante.(35) Existen datos clínicos probatorios de que se pueden observar tasas de supervivencia de los implantes igual de altas con autoinjertos particulados, con sustitutos óseos o con una combinación de ambos en la elevación de seno. Sin embargo esto no implica que los distintos materiales de injerto den lugar a la misma respuesta biológica.(36) Cuando se injerta hueso autógeno penetran en la zona aumentada moléculas osteoinductoras como proteínas morfogénicas óseas (BMP) y células osteogénicas. Esto acelera significativamente la formación de hueso con respecto al uso exclusivo de sustitutos óseos. (36,37). Por consiguiente, el uso de materiales de aumento con un contenido elevado de autoinjerto permite reducir los tiempos de cicatrización. Cuando se utilizan autoinjertos aislados o en combinación con un sustituto óseo, las medidas protésicas pueden iniciarse generalmente entre 3 y 4 meses después de la elevación de seno con colocación simultánea de implantes, y en el caso de procedimientos en dos fases, los implantes pueden colocarse entre 4 y 6 meses después de la elevación de seno. Los datos histomorfométricos de estudios en seres humanos indican que la formación de hueso durante los primeros 9 meses de cicatrización es significativamente mayor cuando se utilizan autoinjertos. (35). Por tanto, cuando se utiliza exclusivamente un Bárbara García Pérez Trabajo de Fin de Máster 2020/2021 19 sustituto óseo, debe contarse con un tiempo de cicatrización entre 1,5 y 2 veces mayor.(38) En los últimos 30 años se ha producido un desarrollo en las técnicas de elevación de suelo de seno maxilar, desde la técnica descrita por Misch en 1987. Existe una tendencia a usar técnicas cada vez menos invasivas, mediante acceso crestal, así como el uso de implantes cortos.(39,40) Leblebicioglu en 2005 publicó un artículo donde los implantes colocados con la técnica transcrestal sin el uso de biomaterial mostraba una ganancia ósea espontánea de 3-4mm. Este fue uno de los primeros autores en proponer esta técnica sin usar biomaterial alguno. Después de él, muchos autores han continuado esta línea de investigación, obteniendo resultados similares en términos de supervivencia del implante y formación ósea espontánea.(41,42) El metaanálisis de Antonaya-Mira, Martínez y Moraschini, validó la técnica de osteotomos sin el uso de material de injerto, reportando una ganancia de 3,43 mm.(41,43,44) Otro factor a considerar es la ganancia ósea alrededor del ápice del implante, sin el uso de biomaterial, conociendo este fenómeno como “tienda de campaña” que fue descrito en numerosos artículos(40). En esta técnica el ápice del implante es el responsable de mantener la membrana elevada como una “tienda de campaña”, generando un espacio que es ocupado por un coágulo sanguíneo que con el tiempo será colonizado por osteoblastos. Los estudios previos muestran diferencias estadísticamente no significativas en el incremento óseo cuando se usa biomaterial en comparación de cuando no es usado.(45) Esto puede ser debido al potencial osteogénico demostrado de la membrana sinusal, además de que podría actuar como una protección del coágulo sanguíneo formado, actuando como “membrana de barrera”, explicando así la formación espontánea de hueso sin usar material de injerto.(45) La perforación de la membrana sinusal identificada por una maniobra de Valsalva positiva, mostró un efecto negativo en cuanto a la formación de nuevo hueso, no encontrando diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la estabilidad Bárbara García Pérez Trabajo de Fin de Máster 2020/2021 26 Environ Res Public Health. 2020 Mar;17(6). 52. Schwarz F, Herten M, Bieling K, Becker J. Crestal bone changes at nonsubmerged implants (Camlog) with different machined collar lengths: a histomorphometric pilot study in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23(2):335–42. 53. Balleri P, Veltri M, Nuti N, Ferrari M. Implant placement in combination with sinus membrane elevation without biomaterials: a 1-year study on 15 patients. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 Oct;14(5):682–9. 54. Abi Najm S, Nurdin N, El Hage M, Bischof M, Nedir R. Osteotome Sinus Floor Elevation Without Grafting: A 10-Year Clinical and Cone-Beam Sinus Assessment. Implant Dent. 2018 Aug;27(4):439–44. 55. Si M-S, Mo J-J, Zhuang L-F, Gu Y-X, Qiao S-C, Lai H-C. Osteotome sinus floor elevation with and without grafting: an animal study in Labrador dogs. Clin Oral Implants Res. 2015 Feb;26(2):197– 203. 56. Nedir R, Nurdin N, Abi Najm S, El Hage M, Bischof M. Short implants placed with or without grafting into atrophic sinuses: the 5-year results of a prospective randomized controlled study. Clin Oral Implants Res. 2017 Jul;28(7):877–86. 57. Markovid A, Mišid T, Calvo-Guirado JL, Delgado-Ruíz RA, Janjid B, Abboud M. Two-Center Prospective, Randomized, Clinical, and Radiographic Study Comparing Osteotome Sinus Floor Elevation with or without Bone Graft and Simultaneous Implant Placement. Clin Implant Dent Relat Res. 2016 Oct;18(5):873–82. 58. Romero-Millán J, Martorell-Calatayud L, Peñarrocha M, García-Mira B. Indirect osteotome maxillary sinus floor elevation: an update. J Oral Implantol. 2012 Dec;38(6):799–804.