Signos clínicos del pie talo funcional: actuación ortopodológica

Salomón Benhamú Benhamú '. Raquel García de la Peña '. Juan Alberto Cañuela Go nzález 2, Luis Ma rt ínez Camu ña 3, Franci sc o J. Pérez Conde •. Ca rmen Esteban Pérez '. CO Rm SPO H DfH CIR l. Pr of esor colaborado r. Departame nto de P odo l og ía. Un i ve rsidad de Se vil la . Sa l omón Benhamú Benhamú [email protected] E. de Podología C/Avicena s/ n Sevilla 2. Profesor asociado. Departam ent o de Podolog ía. Un iv er s id ad de Sevilla. 3. Profesor do ct or. Departamento de Podología. Uni ve rsidad de S ev illa. 4. Dip lomado en Po do logía. HtSUMrH El presente trabajo trata sobre una patología poco frecuente en consulta, el pie talo funcional. Consi ste en una deformidad no estructurada en la cual el pie se posiciona en flexión dorsal, al ser incapaz de realizar una flexión plantar activa . Se produce cuando éste es sometido a elevadas solicitaciones , ya que en condiciones normales suele ser compensado con un mecanismo de sust i tución flexora. Apoyándonos en un caso clínico, describímimos los principales 4 signos clínicos que lo caracterizan : elevada flexión dorsal de tobillo (> de 25 °), incapacidad para realizar flexión plantar de tobillo, sustitución flexora como mecanismo compensador y talón hipertrofiado. El tratamiento ortopodológico pretende facilitar la función de los flexores de los dedos así como dotar de amortiguación al talón para disminuir la hiperpresión a la que se ve some - tido. La colocación en el calzado de un tacón posterior acampanado suele favorecer la caída del antepié al suelo, disminuyendo el tiempo en que el pie se posiciona en flexión dorsal. PR l RBHRS ClRUfS Pie talo funcional. talón, sustitución flexora , calzadoterapia. 1 HTROOUCCIÓH El tobillo es un segmento funcional íntimamente relacionado con la biomecánica del pie y con las múltipl es compensaciones que sus articulaciones pueden sufrir. Cualquier alteración en la movilidad de la articu204 RBSTHRCT The present work tries on a pathology li ttle fr equents in consultat i on , the foot functional thallus . lt consists of a deformity str u ctured in which the foot is positioned in dorsal flexion, to the being incapable to realise an act ive plantar flexion. One takes place when this one is put under high requestings, since in normal conditions usually it is compensated with a mechan i sm of flexora substitution. Supporting us in a clinical case, main the 4 clinical signs characterize that it: high dorsal flexion of ankle (> of 25 °), incapacity to realise plantar flexi on of ankle, flexora substitution like equalizer and heel. The ortopodologic treatment tries to facilitate the function of the flexo res of the fingers as well as to equip with damping the heel to diminish the hyperpressure which it is put under. The positioning in the footwear of a bell-mouth later heel usually favors the fall of antepie to the ground, falling the time in which the foot is positioned in dorsal flexion. KrY WOHDS Foot functional thallus , heel, flexora substitution . !ac i ón tibiperoneoastragalina repercute directamente en el ciclo de la marcha así como en la distribución de las presiones plantares. El pie equino (es tructurado (F ig. 1) o fu ncional) es una pa tología frecuente en consult a. fácil de diagnosticar. que cursa con una clínica variada en forma de helomas o hiperqueratosis plantares. inestabilidad en la marcha. sobrecar gas musculares e incluso puede jugar Reul st o[spono l• ------- - ---------- -- d ePo d oloqld --- ------------ -- --- 20 0 9; XX ( 5 l : 204 - 212 Solomón Benhomú Be nh omú un papel principal o influir en la presencia de una disimetría, entre otros. Sin embargo, el pie talo es una def ormidad po co frecuente 16 · 161 , pudiendo pas ar incluso desapercib ido (en el caso del pi e talo funcional). los signos clínicos que lo caracterizan nos ayudan a identificarlo así co mo a realizar diagnósticos diferenciales oportunos. Pero son los protoco los exploratorios los que nos conducen a extraer la máxima información así como a ser ordenados en los planteamientos. Ap li cando dichos protocolos y manejando los parámetros normales a lo s resultados obtenidos. podemos detectar fácilmente asimetrías entre ambos miembros. pudiendo co rrelacionarla a los signos que observemos y a los síntomas que el paciente refiera nm fi guro 1: "Pie equino rigido . Deformidad estructurado" COHCfPTO Y RHRTOMÍR ClÍHICR En tendemos el pie talo como la deformidad en la que el pie se posiciona en flexión dorsal. de manera que el ante pi é no contacta con el suelo, bien de forma estruc tur ada (pie talo rígido) o bien manteniendo la posibilidad de realizar el movimiento de flexión plantar (pie talo funcional ). debido a una insuficiencia o pa rálisis de la musculatura de la pa nt orrilla 120 • 26 1. Se pueden distingu ir dos fo rma s: Congénitos 11 8• 19' Adquirido Tanto en el co ngénito como en el adquirido nos podemos encontrar con multitud de formas en función de la causa que lo origine 18 9' . En casos congénitos 118 · 28 ', suele estar asociado a patología del retropié en valgo, mientras que en adquiridos suele ser en varo. Desde un punto de vista clínico, el pie talo congénito, se caracteriza por: Pie en flexión forzada más o menos irreductible. Aspec to alongado Talón frecuentemente en valgo: poco reductible. Tend ón de Aquil es hiperrelajado. Tendones de los peronéos subluxados. En la exploración radiológi ca t anto el astrágalo como calcáneo se sitúan en flexión dorsal. 205 Revrs ra l spaño!a El sustentáculum tali es muy reducido. En el pie talus paralítico el retropié se presenta como cavo y el antepié cae en flexión plantar para mejorar el apoyo. Es una de las deformidades más asiduas de la espina bífida. Esta patología presenta una serie de déficits asociados. siendo su importancia determinada por la localización y la natu ra leza de la lesión. El grado de afectación es d istinto en cada caso, ex istiendo personas con severas limitaciones funcional es mientras que otras presentan solo pequeñas afectaciones. La di stinta variedad de formas clínicas que pueden darse, están relacionadas con diferentes factores como el desequilibrio muscular, postura anómala intrauterina, vicios posturales postnatales. posibilidad de ma lformaciones congénitas asociadas, e influencia de la postura bípeda y de la marcha. En estos casos debe prevalecer una especial pr evención por el alto riesgo de sufrir ulceraciones debido a la dificultad de acomodarlo en un calzado y la alteración sensitiva asociada 1m SIGHOS ClÍHICOS Dfl Plf TRlO fUHCIOHRl El pie talo funcional se caracteriza básicamente por 4 signos clínicos: Elevada flexión dorsal de tobillo(> de 25 °) ( Fig . 2). Figuro 2: "Flexión dorsa l de tobillo elevado" " Incapacidad para realizar flexi ón plantar de tobillo. Sustitución flexora como mecanismo compensador. Ta lón hipertrofiado (F ig. 3). Fi guro 3: "Hi pertrof io del tolón co n h iperquerotos is en p orte p os te 10 lote10l" - 20 -09· - XX _(_5_)_:_ 20 -4- -2 -1_2 ________ __ _________________ d e ~M~ r a -------- ---- -------- ------- ~ -- lm _ ó _ n - Be - noo _ m _ú_ B - en -- ho~ El amplio rango articular de flexión dorsal de tobillo suele se r secundario a un tríceps insuficiente, con el tendón de Aquiles elongado y relaiado, que no dificulta el movimiento. Por otra parte, lo s movimientos repetidos en máximo estrés de dicho gesto, generan una adaptación ósea a nivel de las carillas articulares implicadas. La imposibilidad de rea lizar flexión plantar de tob illo, bien por un tríceps insuficiente o por una deformidad estructurada, dispone al pie a realizar una compensación, concretamente una sustitución flexora que fa cilita la elevación del talón en la fase de propulsión. El "taloneo" característico del pie talo funcional se manifiesta en situaciones en las que la solic it ación es máxima y la sustitución flexora no es efi caz. Bien cuando el paciente corre, se encuentra en un terreno con elevada exigencia mecánica, como una cuesta arriba, o cuando el cansancio y la fatiga muscular es notable, los extensores de tobillo toman la s riendas y ejercen su función en la fase de propulsión. elevando el antepié antes que el talón. Es ta patomecánica caracterís tic a favorece que el rango de flexión dorsal se mantenga así como que el ca l cá neo y las partes blandas asociadas se hipertrofien, aumentando su volumen y sea de fácil identificaci ón clínica. Este signo puede considerarse como patognomóni ca del pie talo funcional (Fig 4). Figu10 4: " Sobre¡ argo de l tolón. Lo mrgo gene10 uno isq uem ia rel at i vo en dk ho zo n o" MfCRHISMOS Df COMPfHSRCIÓH DIGITAl Para entender el comportamiento del pie talo funcional y el mecanismo de compensación que desarrolla en cond iciones normal es, conviene recordar los 3 tipos de compensación digit al. L as compensaciones digitales son las principales causantes de la aparición de la deformidad digital. fundamentalmente, como consecuencia del desequilibrio muscular provocado por el predominio de la musculatura extr ín seca sobre la musculatura corta plantar. Los músculos interóseos y lumbricales mantienen un delicado equilibrio con flexores y extensores n. 21 . La sustituc i ón extensora aparece como consecuencia del predominio del extensor común de los dedos sobre la musculatura intrínseca de l pie durante el periodo oscilante y el periodo de contacto m Durante estos 2 períodos, este músculo se contrae. 206 He PIS ta [ spa ñol a Durante el per í odo oscilante su acción impide el ar ra stre del pie en el suelo. mientras que en el periodo de contacto facilita la paulatina caída del antepié al suelo mediante una contracción excéntrica 1 51 . La anomalía que provoque la contracción más vigorosa o la alteración de las cadenas musculares en diferentes niveles provocará el ya mencionado desequilibrio muscular y, po r tan to , la garra de lo s dedos. Per o la causa más frecuente de este patrón patomecánico de deformidad digitaL "es la limitación de flexión dorsal de tobillo , bien po r choque óseo entre el astrágalo y la región ant er io r de la tibia o por el exceso de tensión ejercida por la retracción del tríceps sural", según Bu stos, Fernández e García 15 1• Es lo que se denomina equi no óseo en el caso del pie cavo o equino funcionaL en el caso de la retracción d el tríceps sural. La garra digital se manifiesta en descarga, ta l y como ocurre en el pe riodo oscilante y desaparece en carga. En la estabilización flexora. la deformidad aparece como consecuencia del predomi nio del flexor largo común de los dedos sobre la musculatura intrínseca del pie durante la fase de medio~ apoyo. Entre las causas que provocan la deformidad digital por estabilizaci ón flexora destaca. como más frecuente. cualquier entidad clínica que curse con hiperpronación de la ASA. El rango de movimiento de la articulación mediotarsiana está directamente relacionado con la posición de ASA. Cuando ASA se encuentra pronada, el antepié adquiere un rango mayor de movimiento y el pie es capaz de adaptarse a las irregularidades del terreno. Sin embargo, cuando ASA se encuentra supinada, el rango de movimiento de la AMT disminuye ostensiblemente y el pie se convierte en una palanca rígida. Este mayor rango de movimiento de la AMT. con ASA pronada va a provocar que el antepié, durante la fase de medio~ apoyo, sea hipermóvil y que se po sicione en FD y ABD por las fuerzas reactivas del suelo 151 . El flexor largo común de los dedos intentará dotar de estabilidad al antepié y, po r tanto . a lt erará la serie de contracciones musculares que provocarán la deformidad digital. Este hecho se producirá en la fase de medio ~ apoyo, qu e es cuando se produce la hipermovilidad del ant epié La deformidad digital se podrá obietivar en la fa se de medio ~ apoyo o en bipedestación estática y desaparecerá en descarga. El tercer patrón de deformidad digital es la sustitución flexora, en la cual se puede observar una garra dinámica en el período propulsivo a consecuenc ia de un predominio de la musculatura flexora. Según Bu stos '" es el caso menos frecuente y suele ser consecuencia de alteraci on es neurológicas o bien t ra s alargamientos qui rúrgicos del tendón de Aquiles. Si el tobillo no puede realizar la FP necesaria para el período propulsivo porque posee un tríceps débil, tal y como ocurre en el pie talo funcionaL el resto de flexores plantares accesorios de tobillo , tienen que contraerse vigorosame nte apareciendo el desequilibrio muscular y la consecuente deformidad digital (Fig. 5). Esta autora comenta: "La deformidad digital aparecerá cuando el paciente se co l oque de puntillas, mientras que en carga y descarga los dedos se mantienen alineados" - ---- -----~ - _ 2 0 - 0 - 9; - X_X_ ( 5_)_:_2-04_ · _2_12---------- ---- de Podol ogí a -------- ---- - -- So - lo -món -8-enho _ m_ú _ Be --: n hom-ú figuro 5: 'Hernio disco! o nivel de LSS 1" OfSCHIPCI ÓH Of UH CRSO ClÍ Hl CO El caso clínico que a continuación de scribimos nos ayuda a entender la patomecánica del pie talo funci onal. secundario a una hernia a nivel de L5 - S 1, así como a va lorar la aplicación de las posibles actuaciones ortopodológicas. Se trata de un varón de 41 años. realizador de radio. Acude a consulta refiriendo la siguiente si ntomatol ogía en el pie izquierdo: "Dolor en la punta de los dedos" "D olo r enc im a d el 1° de do" " Pun zadas en el arco plantar" "Talón acolchad o" El paciente no ha bía sido val orado podológicamente desde que suf rió una hernia discal. 2 años antes. El cuadro clínico que caracterizó dicho episodio comenzó con un síndrome confuso de calambres asociado a parestesias. dolores musculares así como menor potencia funcional. todo ello localizado en la pierna iz quierda. Dicho cua dro se prod ujo durante 6 meses, hasta que en uno de los episodios. según refiere el paciente. sufrió un fuer te dolo r segu ido una hipo estesia severa de la pi erna izquierd a. Fue diagnosticado e intervenido de una hernia di scalloc alizada en L5 - S 1 (Fig. 5). de cuyo info rm e extraemos los sigui ent es datos: "Deshid ra tación -degeneración del disco L5S 1 " "Extrusión de materia discal de S 1 (s aco teca!)" "Reducción de agujeros de conjunción de L5 " Tr as la intervención, 2 meses más tarde, el paciente sufrió una de las posibles complicaciones postoperatorias: una trombosis aguda de la vena poplítea de la pierna izquierda. 207 Reu1st¡ ISlldftol¡ Desde entonces el paciente refiere una menor fuerza en el pie izquierdo. PRRÁHHROS fHPlORRTORIOS Tras aplicar el proto c olo de exploración or topodológica. observamos los siguientes parámetros: Disimetría del miembro izquierdo. Tr as identificarla a nivel maleolar y d es pu és de a pl icar las maniobras exploratorias corr es pondientes. es cuantificada en 1. 1 cm en la telemetría radiológica solicitada (Fig . 6 y 7). Figuro 6: 'Disime tr ía izquierdo de 1, 1 cm" figuro 7: "Visu a liz a ción de lo dis imetr ía o nivel de ti bio izqu ier do. Comprobación mediorr te toblillos y nivel" Asimetría articular en ambos pie s. Mientras los valores de los rangos art iculares del pie derecho s on normales. en el pie izquier do se observan claras diferencia s: • Asa con movilidad aumentad a. • Antepié valgo. • 1° radio plantarflexionado. • Hallux flexus estructurado (Fig. 8) . A nivel muscular. el tríceps izquie rd o es insuficiente. de tal forma qu e el paciente no puede realizar, en descarga, el movimi ento de flexión plantar. En bipedest ac ión no puede "ponerse de puntillas ". ni por supuesto caminar en dich a posición. Al encontrarse debilita do . procedemos a val orar su masa muscular en comparación con el trí- ------ -------- ---- --- ~~ Podoloq¡¡ --- - -- ------ - -- C" -Io_m_ "" _D_ oo _ h" -m- ,, - D" -"- h" -m '• .. • ceps derecho. Para ello medimos su perímetro en dis tintos niveles y comparamos ambos . El resultado no es el esperado. ya qu e pensábamos que al ser insuficiente, se habría atrofiado parcialmente con la consecuente disminución de su vo lumen. Las mediciones indican mayor m asa muscular de la pierna izquierda, algo que achacamos al estado varicoso de la extremidad asocia do al episo dio sufrido de trombosis aguda de la vena poplítea (Fig. 9). Fiyuro 8: "H ollux flexus adqui r ido irr edu ctibl e por fun ciona lidad e xce si vo del flexor del JI dedo " Figuro 9: "A um en to de vo l umen de lo pi er no iz qu ie r do . Es tado varicoso osociodo" Los flexores de los dedos del pie izquierdo pr esen tan una gran potencia. de manera más notable el flexor del 1° dedo. Y si pr esentan dicho estado se rá porque son ejerc it ados de forma muy ac tiva. probablemente porque sea necesaria para una óptima biomecánica. Para valorarlo y entende rl o debemos analizar su co mportamiento en estáti ca y en dinámica. En el es tudio de la marcha apreciamos una marcha establ e, con predominio del varo de re tropié en ambos pi es. pero más marcado en el pie izqui erdo (1 3. 14 ). Los flexores de los dedos del pie izquierdo actúan enérgicamente durante la fa se de despegue, signo clíni co característico de la sustitución fl exora (Fi g. 1 0). 208 Figu ro 1 0: "Sus ti tu ci ón flexoro. Cont r occión vigowso de los flexores de l os dedos en ~ fose propulsivo " Si recordamos la clínica referida por el pacient e. en el pie izquierdo, podremos relacionarla con su etiologí a: "Do lor en la punta de los dedo s·. Se justi fica por la sustitución flexora presente. En el despegue, la flexión de los dedos el máxima pa ra a yu - dar al tríceps insuficiente a elevar el talón. Di cha acci ón , producida de forma repetida, genera hiperpresión en el pu lp ejo de los dedos 115 1. "Dolo r encima del ¡o dedo ". En la figura 10 podemos apreciar la flexión del primer dedo q ue, al se r elevada, es taba generando una artritis m ecá nica de la AMF. debida a la compresión de la fa lange proximal s obre la cabeza del 1° metatarsiano. en forma de microtraumatismos. La flexión repetida de la AJF d el 1° dedo ha provocado la deformidad de hallux flexus adquirido, tal y como se observa en la figura 8. "Punzadas en el arco plan tar" . Tras aplicar las maniobras co rrespondientes, diagnosticamos una tendinit is d el flexor del 1° dedo 11 21 . Esta sobrecarga muscular es se cundaria a la sustitución fl exora . "Talón acolchado". Es te síntoma es provocado por dos cuestiones. Por una parte debido a que la sensibilidad táctil se encuentra disminuida. asociado a un reflejo Aquileo aboli do ( Fig. 1 1 y 12) . Este síndrome es tá descrito. junto con la debilidad del tríceps y el do l or en la parte lat eral y posterior del muslo. como herniamiento a ni ve l de S 1, entidad sufrida por el paciente. Pero además del componente etiológico neuroló gico debemos asociarlo a la patomecáni ca derivada del pie talo funcional. En condiciones normales el pie izquierdo. con el tríceps debilitado. funciona con una sustitución flexora. Pero cuando es sometido a solicitac io nes elevadas. al correr o si el cansancio muscular es notabl e. el pie talo se ha ce más ev idente, sien do los antagonistas los que toman protagonismo. Es decir. tibia! anterior. extensor del 1° dedo y extensor co mún de los dedos ejercen su función de forma acti va, colocando el pie en fle xi ón dorsal durante todo el ciclo de la marcha. Reu ls !als p,¡ftol.l __ _ _____ _ ___________ _ - 200 - 9: - XX _(_S_ )_: 2-04 --- 2-12 ------------- de Podolo , li Solomón Benhomú Benhonlí Es por ello que en una cuesta hacia arriba. por ejemplo. la sustitución flexora no es eficiente para elevar el talón. por lo que los extensores actúan de forma activ a. quedando el talón sobrecargado al caminar "taloneando". Al cambiar los puntos de presión de forma prolongada se gene r an atrofi as e hipertrofias, según las leyes de crecimiento y de adaptación ós ea ( 17) . En este caso. el talón lo obse rvamos hipe rtrofiado, con mayor masa. acompañado de una hiperqueratosis notable en la zona p os terolateral. Esta circunstancia justi fica también el acolchamiento que el paciente refiere en el talón (Fig . 11 y 13) . Fig uro 11: 'V alo ra ció n de lo sensi b ili d ad t ócfil mediant e monofilo me nto de Semm es - W eins t ein 5. 0 7"" F ig ur o 12: " Voloro <i ón d el re fl ejo Aqu ilea"" Figuro 13: 'P atrón biomecó n ko eo voro . H iperq u erotosis en lo porte pos· terio r y lotero! del pie t olo fu nciono! (izqu i erdo)" 209 Reu~t¡ lsp¡6oli fHfOOUf ORTOPODOLÓGICO Para abordar el caso. debemos r es po nder la s demandas que el pie requiere desde un punto de vi sta sintomático así como compensatorio 12 51 • El objetivo principal del tratamiento ortopodológico del pie ta lo es el de amortiguar el talón. facilitando la acción de los flexores de los dedos. El tratamiento ortopodológico, como en otras ocasiones, lo real izamos de forma evolutiva. aplicando cada elemento ortésico añadido en diferentes fases 1111 . En la toma de moldes. en espuma fen ólica. aplicamos u na carga relajada asociada a una di screta maniobra rotación interna, en la úl ti ma fa se. para ganar u nos grados de pronación ' 11 • Esto se debe a que el patrón biomecánico bilateral tiene un predominio del varo (Fig. 13 y 14) . Podremos dotar al pie de mayor franquicia y amortiguación cuando éste la nec esite . sin que el soporte plantar se lo impida (Fig . 1 51 . Figuro 14: "Visió n ante ri or. Obsélv ese el en sanchamiento del tolón iz qu iefdo" F iguro 1 5: " Fr onquki o d el sop ort e en el AU po ro no li m itar lo pronación" Los soportes plantares son confecciona do s de polipropileno de 3 mm. debido a la resistencia que deben tener al impacto repetido del talón además del co ntr ol lateral que se requiere 1 1 '~_ La cubierta integrada que aplicamos es de EVA de 5 mrn de 45 Shore A' '' . dotando así al soporte de un a amortiguación duradera (Fig. 16). - -- t ------------------- de Podil~qld --- -- - -- ---- --- ,. - ,. - ~ - •• -.-•• -•• - ~ -, . - •• -.-•• -_,, figuro 16 : " Soportes plantares termoconformodos • Al aplicarlo observamos el sostén de arcos, más acusado en el ALE ( Fig . 17). En la 1 a revisión, a las 2 semanas. aplicamos un ángulo de antepié valgo de F:VA de 3 mm el pie izquierdo (Fig. 1 8). Por otra parte se instaura un alza de 5 mm de EVA -corcho (mayor densidad y resistencia) (F ig. 1 9). El alza aplicada ejerce 3 funciones ' 111 : Compensar la dismetría de l. ( cm. Mejora la absorción de impactos del talón izquierdo. junto con el efecto cazoleta del soporte (Fig . 23). Facilitar la propulsión. Al aplicar el alza el pie se encuentra en flexión plantar. posición en la cual los flexores de los dedos parten con mayor ventaja para ejercer su función. Al aplicarlo de forma provisional podemos observar que, para elevar el talón, no es necesaria tanta flexión digital (Fig. 20). Al calzado (recomendable en este caso que la suela. sobre todo en el tacón. sea blanda, gruesa y densa para dotar de mayor amortiguación) asociamos un tacón posterior acampanado. Sue le estar confeccionado del mismo material que la suela del zapato y su l ongitud suele ser de 2 - 3 cm (Fig. 21 ). Este elemento de calzadoterapia pretende provocar un prematuro choque de talón que facilite la caída del antepié al suelo, dificultando la posición del pie en talo 117 '. En las revisiones posteriores. los síntomas van disminuyendo progresivamente. El paciente refiere notar menor presión en el talón y en los dedos. principal motivo de consulta. Algo que sí se evidencia es el elevado desgaste compresivo que sufre la cubierta así como el alza en el talón. Dichas partes son complementadas con nuevos materiales añadidos para mantener su efecto. incluido un poste externo de EVA de 5 mm de 40 Shore A (Fig. 22 y 23). Es interesante comentar que el pulido lateral del alza, no debe tener mucha inclinación en la parte posterior ya que, si es así, no ayudará a evitar la posición en talo (Fig . 24). 210 R !U ISi d ISll d iiG!d Según la evolución podríamos plantearnos la aplicación de una ortesis de silicona como coadyuvante en el tratamiento para disminuir la presión en el pulpejo de los dedos así como a redistribuir mejor l as sobrecargas plantares 121 '. figuro 17: " Sostén del ALE " Figuro 1 8: "Ángu lo de ont epié vo l go · fi guro 19 : "Alzo de EVA - corcho." - 20 -0-9;_X_X (_5_ )_: - 20 _4 _· 2-1-2 ------------ -de Podotcq~a -- ---- ------ - -S-ol-omon- .-8-e-n h-om_ ú _Ben_ho_ mú figura 20 : • Aplica<ión de tobillos prom10nales para volomr lo mejora en lo lun<ionolidad de los flexores de los dedos· F~po 21 : •colzodoteropia. Tocón posterior acrrnpanado pa10 dilicultur la flexión dorsal del pie• figura 22 : ·visión lateral del soporte ~ontor con el alzo y el paste externo· COHClUSIOHfS l. Entendemos por p ie talo fu ncional a aquel pie que se posiciona en flexión dor s al durante la ma rcha, s obr eca rgando el retropié, si bien la deformidad no se encuentra estructurada. 2. Los sig no s clínicos que caracterizan al pie talo funcional son: • Elevada fl ex ión dorsal de tobillo 1 > de 25 °). • Incapacidad para rea lizar flexión plant ar de tobillo. • Sustitución flexora como mecanismo compensador. • Talón hipertrofiado. Figliro 23: "Efecto cozoleto: tolón quedo envolvente dentro del sopo~te" figliro 24: •Evitar pulir con excesivo indino<ióo lo port e posterior del pulido lo t ero!, yo que no se dilicuf t orío eJ tolo del pie . 21 1 3. El recurso ortopodológico propio en esta deformidad es la elevación del plano de trabajo del talón, el cual pretende mejorar la funcionalidad de los flexo re s de los dedos. además de complementar la función de amortiguación del soporte plantar. 4. La calzadoterapia se postula como un excelente aliado en el enfoque terapéutico del p ie talo funcional ya qu e. además de disipar la intensidad de los impactos del talón con una suela relativamente gruesa, blanda y densa. podemos añadir a ésta un tacón poste ri or acampanado para favorecer la caída del antepié al suelo. disminuyendo el tiempo en que el pie se posiciona en flexión dorsal. ln lsr ¡ f~ -- 0---V V_I_ C_\_.,-n-.-,-,, ------ -- ---- ------ ---- ----- d!~ m~ -- -- -------------- -- -------------------- BIBLIOGRAfÍA l. l!e<eno R. Angulo MT, lópez M, Ropo JM, loso ME . Síndrome oo deformidad digital : po l omecónico e indicaciones quiní rg ic os . P odoscopio 2001 : 1 (1 4): 3 -16 . 2. Becerro R, loso ME, Fuen tes M, Genfill. Algorrrmo poro el ~olom i ento de lo deform i dad digital. Podoscopio 2001 : 1 (] 6 ): 3233 . 3. Benho mú S, Gonzólez R, M or tí nez l, Munuero P, Guerrero A, F ernóndez l. P rotocolo de tomo de mo l des en espumo fenól ic o. 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