Tratamiento odontológico del paciente adulto con ansiedad dental : manejo de conducta

UNIVERSIDAD DE SEVILLA GRADO EN ODONTOLOGÍA TRABAJO DE FIN DE GRADO TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE ADULTO CON ANSIEDAD DENTAL: MANEJO DE CONDUCTA Realizado por: PAULA BLANCO ESTÉVEZ Tutora: Mª del Carmen Machuca Portillo. Co-tutora: Cira M. Suárez Marchena. Sevilla, 2018 Departamento de Estomatología Medalla y Encomienda Facultad de Odontología Orden Civil de Sanidad Dra. MARÍA DEL CARMEN MACHUCA PORTILLO, Profesora Titular adscrita al Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla, como Directora del Trabajo Fin de Grado y Dra. CIRA M. SUÁREZ MARCHENA, Profesora Asociada del Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla., como Co- Tutor del Trabajo Fin de Grado. CERTIFICAN: Que el presente trabajo titulado “TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE ADULTO CON ANSIEDAD DENTAL: MANEJO DE CONDUCTA” ha sido realizado por la estudiante del Grado en Odontología Dª. PAULA BLANCO ESTÉVEZ bajo nuestra dirección y cumple a nuestro juicio, todos los requisitos necesarios para ser presentado y defendido como Trabajo Fin de Grado (TFG) de la titulación de Grado en Odontología adscrito a la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla. Y para que así conste y a los efectos oportunos, firmamos el presente certificado en Sevilla a día 20 de mayo de 2018. Dª. Mª del Carmen Machuca Portillo Dª. Cira M. Suárez Marchena Tutora Co-Tutora A mi tutora, la dra. Mª del Carmen Machuca, cuya dedicación, serenidad y optimismo han hecho posible este trabajo. A mi familia, por su paciencia infinita y su confianza inquebrantable en mí. Sin ellos, no sería la persona que soy hoy día. A mis amigos, que me han enseñado que las buenas amistades siempre permanecen, sin importar si nos separan 10 o 3000 km. Mención especial a mi corrector personal, Ale, y mis psicólogos favoritos, Isa y Dani, por guiarme en esta incursión en su campo. RESUMEN Objetivos: Conocer las repercusiones del trastorno de ansiedad dental en el estado de salud oral del paciente e identificar las terapias no farmacológicas más novedosas, así como evaluar su eficacia frente a las que realizan un abordaje farmacológico del trastorno. Material y Método: Se ha realizado una extensa revisión bibliográfica en las bases de datos PubMed, Google Scholar y Scopus, cubriendo todos los artículos publicados en los últimos 5 años (desde 2013) en español e inglés, realizados sobre humanos adultos (>19 años). Resultados y conclusiones: Tras la revisión de los 29 artículos seleccionados, se concluye que existe una clara relación entre la ansiedad dental y un estado de salud oral deficiente, que conlleva afectación a nivel psicológico debido a sentimientos de inferioridad, inseguridad, baja autoestima, aislamiento social, etc. repercutiendo en la calidad de vida general del individuo. Es de suma importancia que el dentista esté versado en las diferentes pautas de tratamiento, especialmente en las terapias no farmacológicas, puesto que está demostrada su eficacia a medio y largo plazo al tratar la patología de base, no solo sus manifestaciones. ABSTRACT Objectives: To know the repercussions of the dental anxiety disorder in the oral health of the patient and to identify the most innovative non-pharmacological therapies, as well as to evaluate their efficacy against those which take a pharmacological approach to the disorder. Materials and Methods: An extensive literature review was made in PubMed, Google Scholar and Scopus databases, encompassing all the articles published in the last 5 years (since 2013) in Spanish and English, made on human adults (> 19 years old). Results and conclusions: Having reviewed the 29 selected articles, it is concluded that there is a clear relationship between dental anxiety and a poor oral health condition, which implies psychological involvement due to feelings of inferiority, insecurity, low self-esteem, social isolation, etc. decreasing the general quality of life of the individual. It is of utmost importance that the dentist is adept at different treatment guidelines, especially at nonpharmacological therapies, since they have been proven to treat the underlying pathology in the mid and long term, not only its manifestations. ÍNDICE Página 1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................1 1.1. CONCEPTO .....................................................................................................1 1.1.1. CONTROVERSIA RESPECTO AL TÉRMINO ................................1 1.2. CLASIFICACIÓN ............................................................................................2 1.2.1. CONTROVERSIA RESPECTO A LA CLASIFICACIÓN ..................2 1.3. ETIOLOGÍA .................................................................................................... 4 1.3.1. FACTORES RELACIONADOS ............................................................4 1.3.2. TEORÍAS DEL DESARROLLO ................................................................4 1.3.3. ESTÍMULOS FÓBICOS ..........................................................................6 1.3.4. MANTENIMIENTO DE LA ANSIEDAD .................................................6 1.4. REPERCUSIONES DE LA ANSIEDAD DENTAL .......................................6 1.4.1. RESPUESTA FISIOLÓGICA INMEDIATA ............................................7 1.4.2. CONDUCTA EVITATIVA ...........................................................................7 1.4.3. ESTADO DE SALUD ORAL .............................................................................7 1.4.4. EFECTOS PSICOSOCIALES ........................................................................8 1.5. DIAGNÓSTICO: MÉTODOS DE EVALUACIÓN .......................................8 1.5.1. MODIFIED DENTAL ANXIETY SCALE (MDAS) .......................................8 1.5.2. INDEX OF DENTAL ANXIETY AND FEAR (IDAF-4C+) .....................9 1.5.3. DENTAL FEAR SURVEY (DFS) ..........................................................9 1.6. TRATAMIENTO .............................................................................................9 1.6.1. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL (CBT) .................................10 1.6.2. ABORDAJE FARMACOLÓGICO DE LA ANSIEDAD .................11 2. OBJETIVOS ..............................................................................................................12 3. MATERIAL Y MÉTODO ......................................................................................... . . . 12 4. RESULTADOS ........................................................................................................... . . . .15 5. DISCUSIÓN .............................................................................................................. . . . ..21 6. CONCLUSIONES .....................................................................................................25 7. BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................26 1 1. INTRODUCCIÓN 1.1. CONCEPTO La ansiedad dental se define como un trastorno mental de carácter incapacitante en el que el paciente reacciona con un acusado sentimiento de angustia y temor irracional ante la perspectiva de someterse al tratamiento odontológico. Este miedo desproporcionado lleva al individuo a rechazar la situación desencadenante, de modo que evita acudir a la clínica dental aunque tenga necesidad de tratamiento, lo que tiene repercusión directa a nivel oral y psicológico. Es un problema de salud pública que afecta a un segmento significativo de la población, variando del 4 al 30% la prevalencia obtenida en los diferentes estudios de acuerdo al país y cultura en los que estos hayan sido realizados (1–9). 1.1.1. CONTROVERSIA RESPECTO AL TÉRMINO La revisión bibliográfica sobre este tema se ve dificultada por el uso impreciso que hacen los autores de los términos fobia, ansiedad y miedo, a pesar de hallarse bien documentada en la literatura la distinción entre estos conceptos. Ni siquiera en las clasificaciones internacionales parece existir un criterio común, proporcionándose como términos sinónimos ansiedad al tratamiento odontológico, miedo al dentista y fobia dental en la CIE-10 (10). Según la definición de la American Psychological Association (APA), la ansiedad es una respuesta anticipatoria caracterizada por el sentimiento de aprensión, desasosiego y preocupación ante una amenaza futura, mientras que el miedo es una respuesta emocional básica e instintiva que surge en respuesta a una amenaza inminente, real o imaginaria (6,11). Para hacer uso de estas palabras correctamente, deberíamos referirnos a “ansiedad” para definir el estado emocional que precede a la visita al dentista, y utilizar “miedo” como la reacción en sí al estímulo fóbico, el tratamiento dental (12). Dado que lo común es que ante una situación que le causa ansiedad, la persona reaccione con miedo, estos matices pierden relevancia y ambos son empleados indistintamente. Respecto a la fobia, los autores tienden a reservar este término para referirse al trastorno de ansiedad fóbica formalmente diagnosticado por un psicoterapeuta (6,9,12–17) conforme a los criterios diagnósticos de fobia específica proporcionados en el DSM-V, que detallaremos más adelante. No obstante, no todas las publicaciones siguen este criterio, pudiendo encontrar numerosos estudios que emplean el término de “fobia dental” como sinónimo de “ansiedad dental severa” (3,5,18–20). 2 En suma, los conceptos de “miedo dental” y “ansiedad dental” se emplean como sinónimos para referirse a la reacción fóbica con un grado variable de intensidad, estando más extendido el uso de este último. Cuando se recurre al término “fobia dental”, alude a la reacción fóbica de intensidad extrema, formalmente diagnosticada o no en función del juicio del autor. 1.2. CLASIFICACIÓN La OMS y la American Psychological Association (APA) (10,11) coinciden en considerar la ansiedad dental como un trastorno de ansiedad fóbica, incluyéndola en el grupo de “miedo a otro cuidado médico” (codificación F40.232 en CIE-10, 300.29 en DSM-V), dentro del subtipo de fobia específica de “fobia a sangre, inyecciones y lesiones, (B-I-I fears)”. Por definición, los trastornos de ansiedad son aquellos que presentan características de miedo y ansiedad excesivos y persistentes más allá de lo normal, así como alteraciones conductuales asociadas. Los individuos con fobia específica reaccionan con estos sentimientos ante ciertas situaciones u objetos, de manera desproporcionada al riesgo real planteado, y los evitan activamente. En la 5ª edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-V), la APA enuncia los criterios diagnósticos de fobia específica, que se exponen en la siguiente tabla. Se plantean como directrices para determinar la existencia de la enfermedad, y siempre han de utilizarse primando el juicio clínico del profesional (11). A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (p. ej., volar, alturas, animales, administración de una inyección, ver sangre). Nota: En los niños, se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados o aferrarse. B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata. C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa. D. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o situación específica y al contexto sociocultural. E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses. F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. G. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el miedo, la ansiedad y la evitación de situaciones asociadas a síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes (como en la agorafobia); objetos o situaciones relacionados con obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo); recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático); dejar el hogar o separación de las figuras de apego (como en el trastorno de ansiedad por separación); o situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social). 1.2.1. CONTROVERSIA RESPECTO A LA CLASIFICACIÓN La validez de esta clasificación se está viendo cuestionada, puesto que diversas publicaciones apoyan que se considere la fobia dental como una fobia específica en sí misma, una entidad diferenciada con sus propios estímulos fóbicos y manifestaciones físicas y psíquicas. A continuación se desarrollan los principales hallazgos que respaldan esta diferenciación respecto a la fobia a sangre, inyecciones y lesiones: 3 - Diferente etiología y origen, puesto que se cree que en la fobia B-I-I hay una cierta susceptibilidad genética (15) mientras que la ansiedad dental se explica desde una perspectiva psicológica, ya sea por asociación tras una experiencia traumática o incluso sin necesidad de ésta, simplemente con la sugestión de la familia y el medio a través del habitual estereotipo del dentista como una figura aterradora y amenazante (14,15). - Diferente distribución de género (21), ya que la fobia B-I-I se produce de forma casi similar en ambos sexos (11), mientras que la mayoría de estudios muestran mayor prevalencia de fobia dental en mujeres, casi el doble algunos de ellos (1,4,5,22–25). - Diferente patrón de respuesta fisiológica, dando lugar a unas manifestaciones clínicas totalmente opuestas. La reacción característica de un paciente con fobia B-I-I ante un estímulo fóbico como puede ser la visión de sangre, es una fuerte respuesta vasovagal denominada también en la literatura patrón de respuesta bifásico. En un primer momento, se acelera el latido cardiaco y aumenta la presión sanguínea, seguido de una disminución de ambas constantes que desemboca en un síncope vasovagal. Se estima que aproximadamente el 75% de los pacientes con este tipo de fobia específica han sufrido desmayos en situaciones en las que se veían expuestos a estos estímulos desencadenantes (11). En su lugar, la reacción típica de un paciente con fobia dental se caracteriza tan solo por un aumento del pulso cardiaco, sin la posterior fase de disminución de las constantes y desvanecimiento (15). - La fobia B-I-I se asocia con la sensibilidad a la ansiedad, esto es, la disposición a creer que los síntomas de ansiedad son perjudiciales, como factor de riesgo, mientras que esta relación no se observa en la ansiedad dental (21). - Los resultados de los estudios clínicos revelan que los estímulos fóbicos varían claramente, reaccionando los pacientes con fobia y miedo dental con menor intensidad a las situaciones asociadas a la fobia B-I-I, esto es, sangre, lesiones e inyecciones per se, que a los estímulos directamente relacionados con la odontología, como el sonido del instrumental rotatorio o la obturación de una cavidad (15). - No existe una relación recíproca entre ambas entidades, de tan solo el 16% de los pacientes con fobia dental se puede considerar que sufran también de fobia B-I-I. Y en el caso contrario, menos del 20% de pacientes fóbicos responden con extrema ansiedad a las situaciones de la clínica dental (15). 4 Almoznino G y cols (3) aportan otros argumentos a favor de la separación de la fobia dental de las fobias B-I-I demostrando en su estudio la relación existente con el reflejo nauseoso exagerado (GAG), y proponen la creación de un término que englobe a estas tres entidades, que describe como las diferentes expresiones de un único fenómeno multidimensional. 1.3. ETIOLOGÍA Según la APA (11), las fobias específicas se suelen desarrollar en la primera infancia, generalmente a causa de una experiencia negativa o traumática, aunque la mayoría de individuos fóbicos es incapaz de recordar la razón concreta por la que se originó el trastorno. La causa específica por la que se origina la ansiedad dental es desconocida, aunque existen numerosas teorías sobre su origen, así como diversos factores que predisponen a su desarrollo. 1.3.1. FACTORES RELACIONADOS Para comprender la etiología y el desarrollo de la fobia dental, es imprescindible tener en cuenta las implicaciones personales y psicológicas del tratamiento dental. En primer lugar, es un procedimiento esencialmente invasivo, en el cual es necesario operar dentro de la cavidad oral del paciente con instrumentos afilados que pueden causar dolor y daño físico (26). Además, se suma el hecho de que el paciente no puede observar las acciones que realiza el dentista, lo que crea en él una sensación de pérdida de control que aumenta su estrés y ansiedad (12). En segundo lugar, es un tratamiento que siempre va acompañado de cierto dolor o molestia, en mayor o menor medida, puesto que la cavidad bucal está altamente inervada con nociceptores. A pesar de los considerables avances en las técnicas de tratamiento mínimamente invasivo y el uso de anestesia local, prácticamente la totalidad de pacientes refiere haber experimentado dolor en algún momento de la atención dental, y considera la visita al dentista como una experiencia desagradable (12,26). También se ha probado la existencia de ciertos rasgos de personalidad o carácter que predisponen a la persona a desarrollar ansiedad dental, como el neuroticismo, la sensibilidad y la predisposición a la ansiedad, el temperamento impulsivo, la sensibilidad al dolor, el trastorno depresivo o el trastorno de ansiedad generalizada (2,6,12,21,26). 1.3.2. TEORÍAS DEL DESARROLLO La naturaleza de la ansiedad dental es muy compleja, y aunque la teoría más extendida es la del origen exógeno, debido a una experiencia traumática pasada (18,20,27–31), hay múltiples hipótesis. 11 La exposición al estímulo se realiza tanto en vivo como a través de medios audiovisuales, por ejemplo un DVD que muestre a un paciente acudiendo a la clínica dental para una revisión o tratamiento (41). En los últimos años, se ha introducido también el uso de dispositivos de realidad virtual en los que el paciente se ve expuesto a los estímulos en primera persona, con la ventaja de sentirse seguro en todo momento (42). ❖ DISTRACCIÓN Consiste en ofrecer al paciente otros estímulos que le permitan abstraerse del tratamiento al que está siendo sometido, controlando así la ansiedad. Se han empleado numerosos métodos: música, películas, videojuegos, tareas mentales que requieran cierta concentración, por ejemplo problemas matemáticos, etc. Igualmente, se está desarrollando la aplicación de gafas de realidad virtual en este campo, con muy buenos resultados (12). ❖ HIPNOTERAPIA La hipnosis se define como un proceso en el cual el terapeuta trata de modificar las percepciones, sentimientos, pensamientos y conductas de una persona mientras ésta se halla en un estado de trance, totalmente enfocada en las sugestiones del profesional y ajena a los estímulos externos. Es especialmente útil para descubrir el origen de la ansiedad dental y superar estos sentimientos traumáticos, pero requiere de formación especializada (12). No obstante, este impedimento para su aplicación en clínica puede salvarse fácil y económicamente mediante el uso de un CD con las sugestiones para la hipnosis grabadas, que el paciente escucha con auriculares antes y durante el tratamiento. 1.6.2. ABORDAJE FARMACOLÓGICO DE LA ANSIEDAD A pesar de estar probada la efectividad de las terapias de enfoque psicológico, las técnicas más empleadas por los dentistas son las farmacológicas, ya que permiten satisfacer inmediatamente las necesidades de tratamiento del paciente. Sin embargo, no tratan el problema de base, el trastorno de ansiedad en sí, de modo que no son eficaces a medio-largo plazo. ❖ PREMEDICACIÓN ANESTÉSICA Se prescribe la toma de benzodiacepinas orales como el Midazolam o Diazepam el día anterior a la visita al dentista, disminuyendo así la ansiedad anticipatoria del paciente y evitando las alteraciones del sueño que suelen padecer la noche previa. Es un método ansiolítico que trata de romper el círculo vicioso de la conducta evitativa, puesto que disminuye el riesgo de cancelación de la cita (43). 12 ❖ SEDACIÓN CONSCIENTE INHALATORIA El paciente inhala una mezcla de oxígeno y óxido nitroso que induce un estado ansiolítico que aumenta su cooperación y conformidad al tratamiento, está despierto y es capaz de responder a indicaciones verbales y físicas (43). Se recomienda el uso de este tipo de sedación junto con otras técnicas conductuales, como la relajación o la distracción (12), ya que el hecho de estar sedado puede incrementar el sentimiento de falta de control del paciente sobre el tratamiento, y al estar consciente el sentimiento de ansiedad y los pensamientos negativos e incluso catastrofistas se mantienen (43). ❖ ANESTESIA GENERAL Esta es la última opción terapéutica que debe ser planteada. Tan solo está indicada en aquellos pacientes con una necesidad de tratamiento urgente en los que el resto de técnicas de manejo de la ansiedad no surtan efecto, puesto que es una técnica no exenta de riesgo, con una tasa de mortalidad estimada en 1:100000 casos (7) y que no puede ser llevada a cabo en la clínica dental sino tan solo en contexto hospitalario (43). 2. OBJETIVOS 1- Conocer el estado de salud oral del paciente con fobia dental. 2- Identificar nuevos tratamientos no farmacológicos para el tratamiento de la ansiedad dental. 3- Comparar los nuevos tratamientos no farmacológicos para el tratamiento de la ansiedad dental con los convencionales. 3. MATERIAL Y MÉTODO 3.1. MATERIAL Se ha realizado una revisión de la literatura de aquellos estudios científicos que tratan la ansiedad dental como un trastorno de ansiedad fóbica, excluyendo todos aquellos artículos que utilizan el término para describir el “sentimiento de aversión o temor a los procedimientos odontológicos, sin carácter incapacitante”, de modo que no son de interés para los objetivos de este Trabajo de Fin de Grado. Para ello, se utilizaron las bases de datos PubMed, Scopus y Google Académico, cuya estrategia de búsqueda se detalla a continuación. Las fuentes consultadas fueron las siguientes: 13 • Revistas (ordenadas por índice de impacto): 1. Depression and Anxiety (4.971) 2. Journal of Dental Research (4.755) 3. Journal of Anxiety Disorders (3.105) 4. PLOS ONE (2.806) 5. Patient Education and Counseling (2.429) 6. Physiology & Behavior (2.341) 7. Community Dentistry and Oral Epidemiology (2.302) 8. Journal of Health Psychology (2.182) 9. Journal of Oral Rehabilitation (2.098) 10. Pain Research and Management (2.027) 11. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (1.916) 12. Behavioural and Cognitive Psychotherapy (1.697) 13. Australian Dental Journal (1.643) 14. European Journal of Oral Sciences (1.540) 15. BMC Oral Health (1.481) 16. Complementary Therapies in Clinical Practice (1.436) 17. Journal of Public Health Dentistry (1.378) 18. Brazilian Oral Research (1.331) 19. Acta odontologica Scandinavica (1.232) 20. British Dental Journal (1.009) 21. Community Dental Health (0.816) 22. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis (0.811) 23. Saudi medical journal (0.709) 24. Oral health & preventive dentistry (0.657) 25. Dental Update 26. Journal of Dental Hygiene • Libros: - American Psychiatric Association. DSM-5: Manual Diagnóstico Y Estadístico De Los Trastornos Mentales. 5a ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2014. - Lars‐Göran Öst, Erik Skaret, editores. Cognitive Behaviour Therapy for Dental Phobia and Anxiety. 1ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2013. También se consultó la versión electrónica de la CIE-10 (Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades) de la Organización Mundial de la Salud. 3.2. METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA ▪ PRIMERA BÚSQUEDA Para la identificación de estos artículos, se realizó una primera búsqueda en PubMed aplicando los siguientes filtros o criterios de inclusión: publicaciones en inglés o español, limitadas a los últimos 5 años, realizadas en humanos adultos (>19años) y con acceso a texto 14 completo. Se utilizaron los términos concretos propuestos en la definición de la CIE-10: “dental fear”, “dental phobia”, “dental anxiety”, obteniendo los siguientes resultados: TÉRMINOS Con criterios de inclusión Sin criterios de inclusión “Dental fear” 60 734 “Dental phobia” 32 223 “Dental anxiety” 194 2820 ▪ SEGUNDA BÚSQUEDA Se realizó una segunda búsqueda en PubMed utilizando el término “dental anxiety”, pues es el descriptor del tesauro MESH de modo que incluye los otros términos anteriormente buscados, así como otras variaciones. Combinamos el descriptor MESH con otros términos, utilizando el operador booleano “AND” y los criterios de inclusión detallados anteriormente: TÉRMINOS Encontrados Seleccionados “Dental anxiety” AND dent 63 16 “Dental anxiety” AND treatment 137 29 “Dental anxiety” AND “oral health” 86 22 “Dental anxiety” AND caries 16 4 “Dental anxiety” AND periodontal 10 4 ▪ TERCERA BÚSQUEDA Por último, se procedió a una tercera búsqueda bibliográfica de los estudios por niveles de evidencia, aún aplicando los criterios de inclusión, que se resume en la siguiente tabla: TÉRMINOS Encontrados Seleccionados Meta-analysis 0 0 Systematic reviews 0 0 Randomized clinical trials 32 6 Clinical trials 35 7 Cohort studies 24 3 Casecontrol studies 9 2 Case series 2 0 15 Una vez obtenidos los resultados, se eliminaron todos aquellos artículos que tras su lectura se consideró que no aportaban información útil para la presente revisión bibliográfica, ya fuera por hacer un uso incorrecto del término “ansiedad dental” o por no profundizar en los temas concernientes a los objetivos de este trabajo. 4. RESULTADOS Se han seleccionado un total de 29 artículos, de los cuales 11 tratan acerca del estado de salud oral de los pacientes fóbicos; 12, sobre las terapias no farmacológicas empleadas para tratar la ansiedad dental, y otros 6 comparan la eficacia de estas técnicas frente al manejo farmacológico del trastorno. 16 ESTADO DE SALUD ORAL REVISTA AÑO DE PUBLICACIÓN TÍTULO AUTORES PAÍS, PATOLOGÍA Y ASOCIACIÓN OBJETIVOS CONCLUSIONES Pain Research and Management. 2017. Periodontal Status and Quality of Life: Impact of Fear of Pain and Dental Fear. Wright C, y cols USA Enfermedad periodontal. Esclarecer las asociaciones existentes entre el miedo al dolor, la ansiedad dental (AD), la enfermedad periodontal y la calidad de vida relacionada con la salud oral (OHRQoL) en una muestra de población del norte de Appalachia. La evitación del tratamiento dental, la ansiedad anticipatoria y la respuesta fisiológica influyen directamente en la OHRQoL de aquellos individuos que presentan indicadores de enfermedad periodontal en sextantes anteriores, más visibles y propensos a causar mayor dolor e impacto psicosocial. British Dental Journal. 2017. The oral health of individuals with dental phobia: a multivariate analysis of the Adult Dental Health Survey, 2009. Heidari E, y cols UK Caries. Explorar las correlaciones sociales y demográficas de la salud oral y la calidad de vida relacionada con ésta (OH-QoL) de las personas con fobia dental en comparación con la población no fóbica en Reino Unido utilizando los datos de la Adult Dental Health Survey (ADHS, 2009). El impacto de la fobia dental en la salud oral se refleja principalmente en la mayor probabilidad de la presencia de caries, ya que hay mayor probabilidad de presencia de dientes con caries activa y dientes perdidos cuando otros factores predictivos de la caries se controlan en el análisis. British Dental Journal. 2015. Oral health status of nonphobic and dentally phobic individuals; a secondary analysis of the 2009 Adult Dental Health Survey. Heidari E, y cols UK Caries, QHRQoL. Realizar un estudio de las diferencias de hábitos y estado de salud oral entre las personas con fobia dental y la población no fóbica en Reino Unido utilizando los datos de la Adult Dental Health Survey (ADHS, 2009). Los participantes que presentan fobia dental son en su mayoría mujeres, asisten irregularmente al dentista y tienen una mayor necesidad de tratamiento con mayores niveles de caries. BMC Oral Health. 2015. Dental fear and its possible relationship with periodontal status in Chinese adults: A preliminary study. Liu Y, y cols China Enfermedad periodontal. Describir las características del miedo dental de los pacientes adultos chinos con enfermedad periodontal y proporcionar información para la evaluación clínica. Se muestra una alta prevalencia de miedo dental en pacientes adultos chinos, particularmente en pacientes con enfermedad periodontal, y un alto nivel de ansiedad dental puede conducir a un estado periodontal deficiente. Oral health & preventive dentistry. 2015. Oral Health Related Quality of Life in Young Individuals with Dental Anxiety and Exaggerated Gag Reflex. Almoznino G, y cols Israel QHRQoL, caries. AD asociada a reflejo nauseoso exagerado. Medir la calidad de vida relacionada con la salud oral (OHRQoL) entre los individuos jóvenes que presentan ansiedad dental y reflejo nauseoso exagerado y compararla con la OHRQoL entre los individuos jóvenes sometidos a tratamiento dental restaurador. Se demostró que los pacientes con ansiedad dental y reflejo nauseoso exagerado padecen considerablemente de problemas en la calidad de vida relacionada con la salud oral. Esta deficiencia puede atribuirse a una mayor prevalencia de caries y a la evitación de la atención dental. BMC Oral Health. 2015. Associations between dental anxiety, sense of coherence, oral healthrelated quality of life and health behavior--a national Swedish crosssectional survey. Carlsson V, y cols Suecia OHRQoL. Investigar la relación entre ansiedad dental (AD) y sentido de coherencia (SOC), calidad de vida relacionada con la salud oral (OHRQoL) y comportamiento relacionado con la salud en la población general sueca. Esta encuesta nacional transversal respalda las asociaciones significativas entre la alta ansiedad dental, la evitación de la atención dental y los resultados relacionados con la salud, lo que puede reforzar aún más el modelo de círculo vicioso de ansiedad dental. Los resultados indican además una relación débil entre ansiedad dental y sentido de coherencia. 17 Oral health & preventive dentistry. 2014. Demographic profile, plaque index and DMFT scores of young individuals with dental anxiety and exaggerated gag reflex. Almoznino G, y cols Israel Caries e higiene oral. AD asociada a reflejo nauseoso exagerado. Caracterizar los parámetros demográficos y clínicos entre individuos con ansiedad dental y reflejo nauseoso exagerado en comparación con un grupo de control y analizar las asociaciones entre los diversos parámetros. Las puntuaciones de DMFT y PI fueron más altas entre los pacientes con ansiedad dental y reflejo nauseoso exagerado. Los médicos deben considerar medidas adicionales de higiene oral y educación, reuniones de mantenimiento y visitas de recuerdo en esos pacientes, así como el uso de ayudas suplementarias, como enjuague con flúor y aplicaciones de barniz de flúor, para mantener la higiene oral sin desencadenar el reflejo nauseoso exagerado. Acta odontologica Scandinavica. 2014. Orofacial esthetics and dental anxiety: associations with oral and psychological health. Carlsson V, y cols Suecia Autopercepción de la estética orofacial. Investigar la autopercepción de la estética orofacial en pacientes con AD y su relación con la salud psicológica y oral. Los resultados de este estudio muestran claramente una menor satisfacción con la apariencia dental y facial en pacientes con AD, así como que la autoevaluación de la estética orofacial se relaciona con la salud oral y psicológica. Journal of Anxiety Disorders. 2014. Clinical implications of panic symptoms in dental phobia. Potter C, y cols USA OHRQoL. AD asociada a ataques de pánico. Examinar las implicaciones clínicas de los síntomas de pánico relacionados con la fobia dental subclínica y clínicamente significativa. Los síntomas de pánico pueden servir como indicadores de la fobia dental clínicamente significativa y la mayor necesidad de tratamiento. Oral health & preventive dentistry. 2014. Oral health condition and hygiene habits among adult patients with respect to their level of dental anxiety. Kanaffa- Kilijańska U, y cols Polonia Caries e higiene oral. Evaluar el estado de salud oral y los hábitos de higiene en pacientes adultos con respecto a su nivel de ansiedad dental. La ansiedad dental tiene una influencia negativa en el estado de salud oral; cuanto mayor sea el nivel de ansiedad dental, menor será el número de dientes obturados y mayor el índice de cálculo. La mala salud dental y periodontal puede tener muchas consecuencias tanto somáticas como psicosociales, que disminuyen la calidad de vida del paciente. Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2013. What goes around comes around: Revisiting the hypothesized vicious cycle of dental fear and avoidance. Armfield J Australia OHRQoL. Descubrir la existencia del patrón de círculo vicioso e investigar el papel del miedo y la evitación dental en términos de su efecto hipotético sobre las necesidades de tratamiento y la visita a la clínica dental. Los resultados respaldan las premisas subyacentes al modelo de círculo vicioso del mantenimiento del miedo dental. El miedo dental parece actuar como un factor determinante para evitar o retrasar la visita al dentista, influyendo directamente en la mayor necesidad de tratamiento y las visitas de urgencia al dentista, para tratamiento sintomático. TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS REVISTA AÑO DE PUBLICACIÓN TÍTULO AUTORES TIPO DE TERAPIA OBJETIVOS CONCLUSIONES Dental Update. 2017. Virtual Reality Exposure Therapy for Treatment of Dental Phobia. Gujjar K, y cols Exposición mediante realidad virtual. Determinar la utilidad de la terapia de exposición mediante realidad virtual (VRET) en el tratamiento de dos pacientes con fobia dental. VRET dio como resultado una notable reducción de la ansiedad dental (cuantificada mediante diversas escalas de autoevaluación). 18 BMC Oral Health. 2016. Protocolo de estudio. Efficacy of virtual reality exposure therapy for treatment of dental phobia: A randomized control trial. Raghav K, y cols Exposición mediante realidad virtual. Determinar: (a) la eficacia de VRET versus el grupo control (intervención con folleto informativo, IP) en cuanto a la disminución del estado de ansiedad dental tras 1 semana, 3 meses y 6 meses de seguimiento; (b) la reacción fisiológica inmediata [frecuencia cardíaca (FC)] de los participantes del grupo VRET durante y después de la terapia; (c) la relación entre las medidas subjetivas (sentimiento de presencia) y objetivas (FC) durante VRET. Se presenta el Protocolo de estudio. Patient Education and Counseling. 2015. A controlled trial on the effect of hypnosis on dental anxiety in tooth removal patients. Glaesmer H, y cols Hipnoterapia. Evaluar la disposición del paciente a someterse a hipnosis y comparar el nivel de ansiedad dental antes, durante y después de una extracción dental en pacientes tratados con y sin hipnosis. La hipnosis es efectiva como intervención complementaria para reducir la ansiedad en pacientes sometidos a procedimientos de extracción dental, particularmente en lo que respecta a su naturaleza no invasiva. Journal of Public Health Dentistry. 2015. A randomized controlled trial of the effect of a brief cognitive-behavioral intervention on dental fear Spindler H, y cols Exposición gradual en vivo. Examinar el efecto de una breve intervención de terapia cognitivo-conductual en pacientes con ansiedad dental en una clínica dental privada. Una breve intervención cognitivo-conductual podría ser eficaz para ayudar a establecer un patrón de asistencia regular al dentista en un número significativo de pacientes con ansiedad dental. Futuras investigaciones deberían estudiar la posibilidad de implantación de esta terapia en la clínica dental. Complementary Therapies in Clinical Practice. 2015. Changes induced by music therapy to physiologic parameters in patients with dental anxiety. Mejía- Rubalcava C, y cols Musicoterapia. Determinar el efecto de la musicoterapia en pacientes con ansiedad dental, y determinar la correlación con la presencia de cortisol en saliva y otros parámetros fisiológicos como objetivo secundario. La musicoterapia tiene un efecto positivo en el control de la ansiedad dental. Journal of Dental Research (Clinical Research Supplement). 2015. Computerized Tool to Manage Dental Anxiety: A Randomized Clinical Trial Tellez M, y cols Terapia cognitivo conductual computerizada. Desarrollar y evaluar una intervención de terapia cognitivo conductual computerizada para el tratamiento de la ansiedad dental que pudiera ser fácilmente implementada en las clínicas dentales. Una nueva herramienta informatizada parece ser eficaz para reducir la ansiedad dental y el miedo, así como la evitación de los procedimientos dentales. Journal of dental hygiene. 2015. The Use of Immersive Visualization for the Control of Dental Anxiety During Oral Debridement. Padrino- Barrios C, y cols Distracción mediante realidad virtual inmersiva. Evaluar los efectos de un sistema de realidad virtual con gafas de visualización inmersiva (IV) en pacientes adultos con ansiedad dental durante una tartrectomía. Los resultados de este estudio respaldan el uso de gafas de IV como una técnica efectiva para reducir la ansiedad en adultos durante tartrectomías. El uso de las gafas IV fue bien recibido por todos los sujetos. El hecho de que sea un sistema portátil, asequible y fácil de manejar hace muy atractiva esta técnica para reducir la ansiedad dental. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis. 2014. Application of hypnodissociative strategies during dental treatment of patients with Severe Dental Phobia. Meyerson J, y cols Hipnoterapia. Evaluar la utilidad clínica de las estrategias disociativas hipnóticamente inducidas como modelo de intervención para el tratamiento de pacientes con fobia dental severa. El modelo propuesto puede ayudar a reducir o incluso a suspender el comportamiento sintomático durante el tratamiento dental. 19 Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2014. Can Ambient Orange Fragrance Reduce Patient Anxiety During Surgical Removal of Impacted Mandibular Third Molars? Hasheminia D, y cols Aromaterapia. Investigar si el uso de ambientador con fragancia de naranja puede reducir la ansiedad del paciente antes y durante la extracción quirúrgica de un tercer molar mandibular impactado en comparación con la ausencia de ambientador. El ambientador de fragancia de naranja es efectivo reduciendo la ansiedad dental durante la extracción quirúrgica de un tercer molar mandibular impactado. Dental Update. 2014. Hypnosis for dental anxiety. Griffiths M Hipnoterapia. Exponer los beneficios e inconvenientes del uso de la hipnosis para el tratamiento de la ansiedad dental y proponer un método de hipnoterapia como modelo. El papel de la hipnosis en el manejo de la ansiedad dental depende en gran medida del compromiso e interés del profesional y, al contrario que la anestesia local, no es aplicable o efectiva en todos los pacientes. Aún así, puede ser un método extremadamente útil tanto para el paciente como para el odontólogo. PLOS ONE. 2014. Improving dental experiences by using virtual reality distraction: A simulation study. Tanja- Dijkstra K, y cols Distracción mediante realidad virtual. Evaluar la eficacia y el efecto a largo plazo de la técnica de distracción del paciente con ansiedad dental mediante dispositivos de realidad virtual durante la simulación de un tratamiento odontológico. La técnica de distracción mediante realidad virtual afecta a la percepción del tratamiento dental simulado y reduce la intensidad de los recuerdos de dicho proceso una semana después. Dental Update. 2014. In vivo exposure therapy for the treatment of an adult needle phobic. McDonnell- Boudra D, y cols Exposición gradual en vivo. Exponer técnicas cognitivo-conductuales básicas que pueden ser empleadas en el tratamiento de pacientes con ansiedad dental. Las técnicas cognitivo-conductuales son eficaces reduciendo la ansiedad dental en la mayoría de los pacientes. COMPARACIÓN TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS/NO FARMACOLÓGICOS REVISTA AÑO DE PUBLICACIÓN TÍTULO AUTORES COMPARATIVAS OBJETIVOS CONCLUSIONES British Dental Journal 2015. What are dental nonattenders' preferences for anxiety management techniques? A crosssectional study based at a dental access centre. Harding A, y cols Preferencias de los pacientes respecto al tratamiento bajo sedación o anestesia general frente al uso de terapias no farmacológicas. Obtener una mayor comprensión de la ansiedad dental en pacientes que acuden a una clínica dental para someterse a tratamientos de emergencia y determinar sus preferencias respecto a las diferentes técnicas de manejo de dicha ansiedad. Los pacientes prefieren no someterse a terapias no farmacológicas para superar su ansiedad. Esto respalda la necesidad de sedación para proporcionar el tratamiento dental. Journal of Anxiety Disorders. 2013. A critical review of approaches to the treatment of dental anxiety in adults. Gordon D, y cols Terapia cognitiva frente a premedicación, sedación, hipnoterapia, relajación, etc. Hacer una revisión bibliográfica de las siguientes técnicas de tratamiento: diferentes intervenciones de terapia cognitivo-conductual, entrenamiento de relajación, premedicación con benzodiacepinas, musicoterapia, hipnoterapia, acupuntura, sedación con óxido nitroso y uso de ambientador de lavanda. La terapia cognitivo-conductual en sus diferentes formatos, incluso en la intervención de 1 sola sesión, es el tratamiento de mayor eficacia. Las técnicas de relajación y las enfocadas a incrementar la sensación de control de paciente sobre el tratamiento también son eficaces, pero actúan mejor cuando se combinan con exposición gradual y repetida al estímulo fóbico. 20 European Journal of Oral Sciences. 2013. Dentists’ skills with fearful patients: education and treatment Brahm C, y cols Sedación, premedicación, relajación, hipnoterapia, técnicas de distracción, decirmostrar-hacer. Determinar los conocimientos y recursos de los odontólogos para el manejo de la ansiedad dental en el paciente adulto, y evaluar la posible necesidad de formación adicional entre los odontólogos que ejercen en Suecia. Diversas terapias, tanto psicológicas como farmacológicas, son empleadas en las clínicas dentales suecas para tratar a los pacientes adultos con fobia dental. A pesar de esto, hay una obvia necesidad de formación adicional e investigación en el campo de la ansiedad dental. Australian Dental Journal. 2013. Management of fear and anxiety in the dental clinic: A review Armfield J, y cols Técnicas de distracción, relajación, desensibilización, hipnoterapia. Hacer una revisión bibliográfica de diferentes técnicas de tratamiento no farmacológico que pueden ser empleadas en la clínica dental para proporcionar a los individuos con ansiedad dental una atención adecuada. El manejo exitoso de pacientes con ansiedad dental puede lograrse con numerosas terapias no farmacológicas, pero requiere por parte de los profesionales un mayor nivel de comprensión, buena comunicación y un enfoque del tratamiento gradual. European Journal of Oral Sciences. 2013. Psychological treatment of dental anxiety among adults: a systematic review. Wide Boman U y cols Terapia cognitivoconductual frente a sedación, anestesia general, información sobre el tratamiento. Investigar la eficacia de las intervenciones de terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de la ansiedad y la fobia dental en adultos, llevando a cabo una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios (ECA). Las intervenciones de terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de la ansiedad y la fobia dental en adultos son eficaces, disminuyendo la ansiedad y aumentando la aceptación del tratamiento por parte del paciente. Journal of Health Psychology. 2013. The management of dental anxiety and impact of psychosomatic factors on dentistry: Is recent scientific research translated into German dental practices? Diercke K y cols Relajación, hipnosis, técnicas de distracción, sedación, anestesia general, etc. Evaluar el conocimiento de los odontólogos sobre medicina psicosomática y técnicas ansiolíticas, así como determinar la frecuencia de derivación de pacientes al psicoterapeuta, en una muestra de dentistas alemanes. Hay necesidad de una formación específica en las técnicas para el manejo de la ansiedad. La mayor parte de los dentistas no empleaban técnicas psicoterapéuticas como la relajación o la hipnosis, pero las consideraban más efectivas que algunas de las técnicas que sí practicaban. Además, la mayoría no derivaban a los pacientes con fobia dental a un psicoterapeuta. 27 5. Heidari E, Banerjee A, Newton JT. Oral health status of non-phobic and dentally phobic individuals; a secondary analysis of the 2009 Adult Dental Health Survey. Br Dent J. 2015 Nov 13;219(9):450–1. 6. Gordon D, Heimberg RG, Tellez M, Ismail AI. A critical review of approaches to the treatment of dental anxiety in adults. J Anxiety Disord. 2013 May;27(4):365–78. 7. Wide Boman U, Carlsson V, Westin M, Hakeberg M. Psychological treatment of dental anxiety among adults: A systematic review. Eur J Oral Sci. 2013 Jun;121(3 PART2):225–34. 8. Mejía-Rubalcava C, Alanís-Tavira J, Mendieta-Zerón H, Sánchez-Pérez L. Changes induced by music therapy to physiologic parameters in patients with dental anxiety. Complement Ther Clin Pract. 2015 Nov;21(4):282–6. 9. Tellez M, Potter CM, Kinner DG, Jensen D, Waldron E, Heimberg RG, et al. Computerized Tool to Manage Dental Anxiety: A Randomized Clinical Trial. J Dent Res. 2015 Sep 22;94(9_suppl no2):174S–180S. 10. O.M.S. CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clínicas y pautas para el diagnóstico. 10a ed. 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