Electroanalgesia en la cervicalgia mecánica inespecífica en atención primaria. Ensayo clínico aleatorizado

ELECTROANALGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO. Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Sevilla Autor: Cristo Jesús Barrios Quinta Directores Tesis: Manuel Albornoz Cabello Blanca de la Cruz Torres Año 2017 ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 2 - | 273 AGRADECIMIENTOS La presente Tesis doctoral ha sido fruto de un arduo esfuerzo y trabajo constante desarrollado en el periodo comprendido entre los años 2013 y 2016. Han sido muchas las personas que han colaborado para que este empeño llegase finalmente a buen puerto. Es por ello que quiero transmitir mi agradecimiento a todas esas personas sin las cuales no habría podido culminar esta obra: A mis pacientes, en especial a los que aceptaron voluntariosamente formar parte de este estudio. Todo lo que sé me lo enseñaron primero ellos. A los Doctores D. Manuel Albornoz Cabello y Dª Blanca de la Cruz Torres directores del presente trabajo, por brindarme siempre acompañados de una franca sonrisa y un gesto amistoso su apoyo, dedicación, tiempo, buenos consejos, paciencia, experiencia y colaboración permanentes. A mi consejera fiel, siempre a mi lado dándome la perspectiva crítica, pero constructiva de la profesión hermana Dª Ana María Barrios Quinta A mi compañera de trabajo en la Sala de Fisioterapia de San José de la Rinconada Dª Loreto Gil Lara, por sus buenos consejos y apoyo incondicional. A Antonia Sáez Díaz por su buen hacer, paciencia y amabilidad para que este trabajo pudiese ver la luz. A mi familia, mis hermanos y sobrinas por permitir que les robase su tiempo para sacar este proyecto adelante. Y por supuesto a las piedras angulares de mi vida. Mis padres: D. José María Barrios Macarro y Dª Ana Mª Quinta Morueta. Ejemplos de vida y de dedicación abnegada al esfuerzo y al trabajo. Gracias por inculcarme el amor a los libros y apoyarme en cualquier tribulación por dura que esta fuese. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 3 - | 273 ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. INTRODUCCIÓN................................................................................................... - 14 - 1.1. Planteamiento del problema. ....................................................................... - 17 - 1.2. Definición y Clasificación de la Cervicalgia Mecánica Inespecífica. ............ - 22 - 1.3. Epidemiología de la Cervicalgia Mecánica Inespecífica ............................... - 29 - 1.4. Justificación .................................................................................................. - 32 - 2. MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL. ..................................................................... - 37 - 2.1. Anatomía Clínica y Biomecánica de la Columna Cervical. ........................... - 37 - 2.2. Patrones del dolor de la Columna Cervical .................................................. - 41 - 2.3. Evaluación Clínica del Paciente con Cervicalgia Mecánica Inespecífica. ...... - 46 - 2.3.1. Evaluación Subjetiva.................................................................................. 52 2.3.2. Evaluación Objetiva. .................................................................................. 54 2.4. Manejo Terapéutico del Paciente con Cervicalgia Mecánica Inespecífica. ....... 62 2.4.1. Niveles de Evidencia Científica de las diferentes alternativas terapéuticas para la Cervicalgia Mecánica Inespecífica............................................................... 63 2.4.2. La Electroterapia en el manejo del paciente con Cervicalgia Mecánica Inespecífica. ............................................................................................................ 78 2.4.3. El Ejercicio terapéutico en el manejo del paciente con Cervicalgia Mecánica Inespecífica. .......................................................................................... 103 3. OBJETIVOS ............................................................................................................. 106 4. HIPÓTESIS. ............................................................................................................. 109 5. MATERIAL Y MÉTODO. .......................................................................................... 111 5.1. Diseño del estudio ......................................................................................... 111 5.2. Sujetos del Estudio ......................................................................................... 111 5.3. Cálculo del tamaño muestral. ........................................................................ 115 5.3.1. Tipo de Muestreo ........................................................................................... 116 5.4. Variables del Estudio ...................................................................................... 116 5.4.1. Variable Independiente ........................................................................... 117 5.4.2. Variables Dependientes .......................................................................... 117 5.4.3. Variable Extrañas. ................................................................................... 118 5.5. Procedimientos de Intervención: .................................................................... 119 5.5.1. Instrumentos de Recogida de Datos y Equipamiento:............................ 119 5.5.2. Procedimiento de Intervención: .............................................................. 138 5.5.3. Proceso de obtención de datos - Mediciones pre y post intervención: .. 140 ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 4 - | 273 5.6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS: ..................................................... 142 6. RESULTADOS. ........................................................................................................ 144 6.1. Descripción de la muestra ............................................................................. 144 6.2. Pruebas de normalidad de las variables del estudio ..................................... 156 6.3. Validación del procedimiento fisioterapéutico .............................................. 167 6.4. Análisis intra grupos de las principales variables del estudio ...................... 168 6.4.1. Dolor EVA ................................................................................................ 168 6.4.2. Discapacidad NDI .................................................................................... 169 6.4.3. Discapacidad COM .................................................................................. 169 6.4.4. Ansiedad / Depresión Goldberg ............................................................. 169 6.4.5. Rango de movilidad Articular RMA ......................................................... 170 6.5. Análisis inter grupos de las principales variables del estudio ...................... 174 6.5.1. Dolor EVA ................................................................................................ 174 6.5.2. Discapacidad NDI .................................................................................... 175 6.5.3. Discapacidad COM .................................................................................. 175 6.5.4. Ansiedad / Depresión Goldberg ............................................................. 175 6.5.5. Rango de movilidad Articular RMA ......................................................... 176 6.6. Resumen de los análisis realizados y las pruebas pre-test y post-test...... 180 7. DISCUSIÓN............................................................................................................. 183 7.1. Diseño y metodología .................................................................................... 184 7.2. Trabajo de campo en Atención Primaria ........................................................ 185 7.3. Características físicas y socio sanitarias de la muestra incluida en el estudio. 186 7.4. Dolor percibido mediante EVA de la población incluida en el estudio. ........ 187 7.5. Discapacidad percibida mediante NDI y COM de la población incluida en el estudio. .................................................................................................................... 191 7.6. Niveles de ansiedad y/o depresión determinados por el cuestionario de Goldberg................................................................................................................... 195 7.7. Rango de Movilidad Articular del Raquis Cervical en la población de estudio 196 7.8. Consideraciones finales tras el desarrollo del estudio de campo. ................ 200 7.9. Limitaciones del estudio ................................................................................ 204 7.10. Prospectivas del estudio ................................................................................ 205 8. CONCLUSIONES ..................................................................................................... 208 9. RESUMEN ............................................................................................................... 212 ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 5 - | 273 10. BIBLIOGRAFÍA. ................................................................................................ 217 11. ANEXOS .......................................................................................................... 238 ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 6 - | 273 ÍNDICE DE ACRÓNIMOS ACRONIMOS TERMINOLÓGICOS ABVD Actividades Básicas de la Vida Diaria AINES Antiinflamatorios no Esteroideos AP Atención Primaria BTX-A Toxina Botulínica CCAA Comunidades Autónomas CIE Clasificación Internacional de las Enfermedades CIF Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud Dcha. Derecha EAPP Escala de Aprensión Psicológica Personal ECA Ensayo Clínico Aleatorizado ECM Músculo Esternocleidomastoideo EE Escuela de Espalda EE. UU Estados Unidos de Norte América. EFT Ejercicio Físico Terapéutico EXT Extensión FAM Frecuencia de Amplitud Modulada FLEX Flexión FNP Facilitación Neuromuscular Propioceptiva GC Grupo Control GE Grupo Experimental GHQ-28 Escala de Aprensión y Ansiedad de Goldberg GPC Guía de Práctica Clínica Hz Herzios IASP International Association for The Study of Pain IDC Índice de Discapacidad del Cuello IFC Interferential Currents / Corrientes Interferenciales IMC Índice de Masa Corporal INE Instituto Nacional de Estadística Izda. Izquierda LF Latero flexión MA Meta Análisis Max. Máximo Min. Mínimo ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 7 - | 273 MND Mechanical Neck Disorders NDI Neck Discapacity index OMS Organización Mundial de la Salud PEMF Pulsed Electromagnetic Field Therapy PGM Punto Gatillo Miofascial RM Repeticiones Máximas RMA Rango de Movilidad Articular rMS Estimulación repetitiva Magnética ROT Rotación RS Revisión Sistemática SNC Sistema Nervios Central TENS Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation TM Terapia Manual US Ultrasonidos VS. Versus WCPT World Conference of Physical therapy WDR. Wide Range Dinamic ó Neuronas de Amplio Rango Dinánico ACRÓNIMOS DE UNIDADES DE MEDIDA Cm Centímetros s Segundos Kg Kilogramos g Gramos µs Microsegundos mA Miliamperios (°) Grados ACRONIMOS DE SÍMBOLOS MATEMÁTICOS Y ESTADÍSTICOS DT Desviación Típica N Población n Número de observaciones o casos integrantes de un subgrupo muestral p Grado de significación estadística β Grado de regresión lineal R Coeficiente de relación de Pearson > Mayor que < Menor que ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 8 - | 273 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1: L’homme de Descartes…………………………………………………..15 Figura 2: Radiografía del raquis cervical tipo..…………………….……………39 Figura 3: Patrones del dolor referido cervical…………………………………..45 Figura 4: Modelo del “muro de ladrillos permeable” del razonamiento clínico aplicado a la fisioterapia………………………………………………...49 Figura 5: Marco Conceptual de la CIF……………………………………………..51 Figura 6: Esquema de la adaptación de la CIF a la fisioterapia………………52 Figura 7: Diagrama de flujo de la revisión bibliográfica……………………...65 Figura 8: Superposición lineal de dos corrientes de media frecuencia…….81 Figura 9: Interferencia entre dos corrientes de frecuencia media………..…84 Figura 10: Umbrales sensitivos para las CIF y las TENS………………………..84 Figura 11: Profundidad de modulación de la corriente interferencial………86 Figura 12: Diferencia entre la generación de un potencial de acción por medio de corrientes de baja y media frecuencia……………………………88 Figura 13: Esquema de la teoría de control del dolor por compuerta……….91 Figura 14: Laminación de Rexed…………………………………………………….92 Figura 15: Método de dos polos……………………………………………………..97 Figura 16: Método de cuatro polos…………………………………………………98 Figura 17: Método de cuatro polos con vector de rastreo automático……….99 Figura 18: Diagrama De flujo de la asistencia fisioterapéutica de los pacientes durante el ensayo clínico aleatorizado……………………………..114 Figura 19: Cálculo del tamaño muestral……….…………………………………116 Figura 20: EVA………………………...……………………………………..……….125 Figura 21: Colocación de los electrodos en el método de dos polos…..…140 Figura 22: Diagrama de cajas para EVA (pre-post) según sea el grupo asignado………………………………………………………………….174 Figura 23: Diagrama de cajas para métrica flexión pasiva (pre-post) según sea el grupo asignado………………………………………………………………….176 Figura 24: Diagrama de cajas para goniométrica flexión pasiva (pre-post) según sea el grupo asignado………………………………………….177 ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 9 - | 273 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Prevalencia de la Cervicalgia en España por Comunidades Autónomas…………………………………………………………………19 Tabla 2: Clasificación de las cervicobraquialgias en función del nivel espinal afectado…………………………………………………………..25 Tabla 3: Rango de Movimiento de la Columna Cervical………………………40 Tabla 4: Músculos del cuello……………………………………………….....40-41 Tabla 5: Evaluación de los movimientos activos de la columna cervical….56 Tabla 6: Evaluación de los movimientos pasivos de la columna cervical………………………………………………………………….56-57 Tabla 7: Correspondencia entre niveles medulares, discales y dermatomas a nivel del raquis cervical…………………………………………….…59 Tabla 8: Gradación de la fuerza…………………………………………………..59 Tabla 9: Correspondencia entre raíz nerviosa y grupo muscular debilitado…………………………………………………………………..60 Tabla 10: Estrategia de búsqueda bibliográfica………………………………...69 Tabla 11: Calidad metodológica de los ECA según la escala PEDro………….70 Tabla 12: Cuadro resumen de las principales características de los ECAS revisados……………………………………………………………….71-75 Tabla 13: Resumen de la evidencia científica en el tratamiento de la cervicalgia……………………………………………………………..76-78 Tabla 14: Límites de normalidad de la movilidad el raquis cervical………..128 Tabla 15: Resumen de la puntuación del NDI………………………………….132 Tabla 16: Dimensiones, preguntas y puntuación del cuestionario COM………………………………………………………………….134-135 Tabla 17: Distribución por sexos de los grupos control y experimental….144 Tabla 18: Características basales de los grupos incluidos en el estudio…………………………………………………………………….145 Tabla 19: Distribución del estado civil de los grupos incluidos en el estudio………………………………………….…………………………146 Tabla 20: Distribución del nivel de estudios de los grupos incluidos en el estudio…………………………………………………………………….146 Tabla 21: Distribución en función de la ocupación los grupos incluidos en el estudio………………………………………………………………..…..147 Tabla 22: Distribución en función del consumo de fármacos de los grupos incluidos en el estudio………………………..………………………..147 Tabla 23: Distribución de los valores de EVA de los grupos incluidos en el estudio…………………………………………………………………….148 Tabla 24: Distribución de los valores de NDI pre test de los grupos incluidos en el estudio………………………………………………………..……149 Tabla 25: Distribución de los valores de NDI post test de los grupos incluidos en el estudio…………………………………………………………......150 Tabla 26: Distribución de los valores de COM de los grupos incluidos en el estudio…………………………………………………………………….150 Tabla 27: Distribución de los valores de Cuestionario de GOLDBERG y sus correspondientes subescalas de ansiedad y depresión de los grupos incluidos en el estudio…………………………..…..…151-152 Tabla 28: Distribución de los valores de RMA lineal y angular ACTIVA de los grupos incluidos en el estudio……………………………….………153 Tabla 29: Distribución de los valores de RMA lineal y angular PASIVA de los grupos incluidos en el estudio……………………....……………....153 Tabla 30: Distribución de los valores de RMA ACTIVA PRE TEST de los grupos incluidos en el estudio…………………………….…………………..154 Tabla 31: Distribución de los valores de RMA PASIVA PRE TEST de los grupos incluidos en el estudio………………………………………………...155 Tabla 32: Resultados de la aplicación de Saphiro-Wilk para las variables de peso, talla e IMC………………………………………………………...156 ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 16 - | 273 En las unidades de Fisioterapia de Atención Primaria, en concreto las del Servicio Andaluz de Salud, el porcentaje de pacientes que presenta dolor crónico y acude por este motivo a tratamiento alcanza por norma general cifras de entre el 70% y 80% del total de procesos atendidos. Podemos decir que el grueso del trabajo diario de los fisioterapeutas andaluces en atención primaria consiste en lidiar con reagudizaciones de procesos crónicos, y procesos crónicos que mantienen su tendencia progresiva al empeoramiento, según el modelo tradicional de los procesos crónicos musculo esqueléticos. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 17 - | 273 1.1. Planteamiento del problema. La justificación del presente estudio sobre la cervicalgia mecánica crónica está fundamentada en la alta prevalencia que esta afección tiene en las sociedades industrializadas. Además, la cervicalgia mecánica crónica inespecífica supone un importante porcentaje de las consultas en los servicios sanitarios e implica un elevado coste tanto por el consumo de recursos sanitarios como por la reducción de la productividad y las bajas laborales de los pacientes aquejados por esta dolencia.(6–8) Según la Encuesta Europea de Salud en España (EESE) 2014, realizada por el Instituto Nacional de Estadística (INE), es la parte española de la European Health Interview Survey (EHIS), que coordina la Oficina Europea de Estadística (Eurostat): las diez enfermedades o problemas de salud que la población de 15 y más años refiere padecer con mayor frecuencia son: hipertensión arterial (18,42%), dolor de espalda crónico (lumbar) (17,34%), colesterol alto (16,48%), artrosis (excluyendo artritis) (16,36%), dolor de espalda crónico (cervical) (14,7%), alergia crónica (13,37%), varices en las piernas (9,31%), migrañas o dolores de cabeza frecuentes (8,27%), depresión (6,89%) y ansiedad crónica (6,85%). La diabetes (6,82%) y, en hombres, los problemas de próstata (5,39%), también se declaran con frecuencia superior al 5%. Todas excepto la diabetes (y los problemas de próstata) son más frecuentes en mujeres. Dentro de las algias musculo esqueléticas del raquis, las algias en la región cervical y lumbar son las más frecuentes en la población en general (9). Mientras el dolor cervical presenta una prevalencia de un 25-30%, el dolor lumbar se sitúa entre el 22- 65%. Estos datos justifican el elevado número de consultas en Atención Primaria (AP) destinadas al abordaje asistencial de estas patologías. Actualmente, la cervicalgia constituye la segunda causa de consulta más frecuente en AP, después de la lumbalgia (10). La incidencia anual de episodios atendidos por médicos de AP se calcula en valores de 12 por cada 1000 sujetos. (11) Si diferenciamos el riesgo de padecer dolor cervical de origen inespecífico en función de la actividad laboral desempeñada, la prevalencia anual marca valores entre un 12.1% a un 75.5% en la población general y de un 27.1% a un 47.8% para la población trabajadora, siendo considerada una de las primeras causas de absentismo laboral. (7) Según la Encuesta Nacional de la Salud (ENS, 2014) más de dos millones de personas entre los 16 a 64 años consideran sus problemas de espalda o dolor de cuello como la dolencia más importante y que más afecta a su calidad de vida. Si distinguimos la prevalencia por sexos, la cervicalgia afecta de forma crónica en un 23,9% a los varones y en un 29,2% a las mujeres (12). En el informe actualizado publicado por la ENS pueden ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 18 - | 273 encontrarse los datos sobre la población española afectada de cervicalgia por cada una de las Comunidades Autónomas (CCAA): COMUNIDAD AUTÓNOMA HOMBRES MUJERES Andalucía 8.90% 24.83% Aragón 6.88% 15.78% Asturias 12.73% 29.75% Baleares 9.63% 19.55% Canarias 13.29% 32.43% Cantabria 4.81% 9.70% Castilla y León 14.91% 29.74% Castilla la Mancha 5.36% 22.40% Cataluña 6.61% 14.17% Ceuta 11.10% 22.95% Extremadura 10.47% 23.14% Galicia 14.05% 30.33% Madrid 9.27% 17.87% Melilla 2.27% 6.13% Murcia 16.25% 26.15% Navarra 8.21% 10.55% País Vasco 13.58% 22.72% La Rioja 7.10% 11.05% Valencia 7.89% 21.89% Tabla 1. Prevalencia de la Cervicalgia en España por Comunidades Autónomas.(12) Podemos concluir en base a estos datos que nos encontramos frente al 5ª problema de salud crónico en porcentaje de población afectada en el caso de España. Conforme a los datos vertidos por la Encuesta Europea de Salud del año 2014. El dolor de espalda o raquialgia es un término generalista que incluye tanto al dolor cervical, dorsal como el lumbar. En la mayoría de las ocasiones la etiología del dolor de espalda es desconocida y por tanto es etiquetado por los facultativos como algias vertebrales inespecíficas. Las algias vertebrales consideradas como específicas son aquellas cuya etiología es conocida (por ejemplo, las radiculopatías o las raquialgias discogénicas). En la mayoría de las ocasiones se trata de un proceso auto limitado, que se resuelve por sí mismo en un plazo de un par de semanas. Se calcula que aproximadamente un 10% de los sujetos desarrollan algias vertebrales crónicas, lo cual implica enormes cargas económicas a los sistemas sanitarios, además del coste económico en ausentismo laboral y pérdida de productividad en el medio laboral.(13) Solo el 15% de los dolores de espalda reciben un diagnóstico específico. De estos, el 10% son mecánico - degenerativo, el resto incluye a todas las demás entidades. Es muy importante realizar una evaluación diagnóstica correcta para descartar otras causas graves de dolor que requieran tratamiento inmediato tumoraciones (1%), infecciones, fracturas y enfermedades sistémicas. El hecho de que aproximadamente el 85% de los dolores de espalda sean inespecíficos, hace que las teorías fisiopatológicas sean ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 19 - | 273 variadas y también los tratamientos propuestos por los distintos profesionales, entre los que parece haber poco consenso. (14) El manejo del dolor musculo esquelético es uno de los más importantes retos que afrontan los fisioterapeutas en su práctica clínica diaria. Entre el arsenal terapéutico del que disponen los fisioterapeutas se encuentran las Corrientes interferenciales (que designaremos por sus siglas en inglés; IFC). Los resultados de múltiples estudios en diferentes países muestran que el tratamiento con IFC está ampliamente extendido e implantado en la práctica clínica de los fisioterapeutas. (15,16) Las corrientes interferenciales son corrientes de mediana frecuencia, alternas, rectificadas o no, con una frecuencia superior a los 1000 Hz. Las IFC clásicas proceden de una corriente portadora alterna, sinusoidal de media frecuencia, en dos circuitos eléctricos que se cruzan, se mezclan o interfieren entre sí. Entre ambos circuitos tiene que existir una diferencia de frecuencias de ± 250 Hz para obtener una nueva frecuencia equivalente a la diferencia entre las originales debido al efecto de interferencia o batido. Las ventajas de la aplicación de corrientes interferenciales consisten en que, mediante el empleo de la media frecuencia, se busca aplicar intensidades importantes sin que el paciente manifieste molestias al paso de la corriente y hay disminución de la impedancia de los tejidos al paso del estímulo eléctrico.(17,18) Existen diversas teorías que tratan de explicar los efectos analgésicos de las IFC a través de diversos mecanismos fisiológicos tales como podrían ser la teoría del control de la puerta (Gate Control) de Melzack y Wall, el incremento de la circulación regional, la normalización del balance neurovegetativo, el bloqueo de la conducción nerviosa o incluso el efecto placebo. (19) La idea es dejar de atender a los pacientes aquejados de cervicalgia crónica inespecífica como si de una etiqueta diagnóstica del tipo cajón desastre se tratase. Esta idea nos ha llevado a incluir en este trabajo de investigación una revisión de las distintas guías de práctica clínica y de sus aportaciones más importantes, así como de los tratamientos que han demostrado eficacia en el tratamiento de la cervicalgia. (20) En este contexto, es importante resaltar la idea de que la cervicalgia crónica, especialmente la incapacitante o la que tiene alto riesgo de serlo, precisa un tratamiento multidisciplinar, en el que todos los profesionales del ámbito de la salud aporten sus capacidades para conseguir una mayor eficacia en el objetivo final, que no es otro que ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 20 - | 273 conseguir que la persona con dolor cervical escape de la terrible lacra personal y social de la incapacidad como apunta Jensen I, 2008. (21) A pesar de la evidencia acumulada en favor de la fisioterapia como primera opción terapéutica en el manejo de la cervicalgia mecánica inespecífica, y el creciente número de guías de práctica clínica para su manejo, se conoce muy poco sobre la calidad de los tratamientos fisioterapéuticos aplicados a los pacientes con dolor musculo esquelético en general y en particular sobre aquellos de carácter inespecífico.(22) Las Guías de Práctica Clínica, preferiblemente basadas en estudios de investigación sólidos son cada vez más valoradas como uno de los instrumentos cruciales para alcanzar los estándares de calidad más alto en los tratamientos de fisioterapia. La World Confederation for Physical Therapy (WCPT) ha reconocido la importancia del desarrollo de estas Guías de Práctica Clínica y ha convertido su desarrollo e implementación en una de sus prioridades máximas. Sin embargo y a pesar de las diferentes estrategias de implementación diversos estudios demuestran una escasa adherencia de los fisioterapeutas a estas guías de práctica clínica. (23,24) El primer paso para mejorar la adherencia de los fisioterapeutas a las guías de práctica clínica es aproximarse en la mayor medida posible a los tratamientos que se están utilizando a nivel asistencial actualmente. Para poder evaluar, de forma concluyente la calidad de los tratamientos aplicados, se precisan indicadores de calidad cuya finalidad es precisamente rellenar el espacio entre las guías de práctica clínica y la práctica clínica asistencial del día a día. En el glosario de términos de la Organización Mundial de la Salud [OMS], aparece el siguiente párrafo para definir el término indicador: “Variable con características de calidad, cantidad y tiempo, utilizada para medir, directa o indirectamente, los cambios en una situación y apreciar el progreso alcanzado en abordarla. Provee también una base para desarrollar planes adecuados para su mejoría”. “Variable susceptible de medición directa que se supone asociada con un estado que no puede medirse directamente. Los indicadores son a veces estandarizados por autoridades nacionales o internacionales”. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 21 - | 273 “Variable que contribuye a medir los cambios en una situación de salud, directa o indirectamente, y evaluar el grado en que los objetivos y metas de un programa se han alcanzado. Las 3 acepciones expresan que un indicador es una variable que pretende reflejar cierta situación y medir el grado o nivel con que ésta se manifiesta, de manera que resulte útil para evaluar cambios en el tiempo y hacer comparaciones en el espacio. Con este enfoque, puede decirse que los indicadores de calidad y eficiencia de la atención sanitaria jugarían el mismo papel que los que utilizan los laboratorios, para evitar problemas en el proceso que afecten la calidad de los resultados y se produzca un descalabro en los niveles donde éstos se utilizan. Los indicadores de calidad pueden ser definidos como elementos medibles de la práctica clínica de los que existe evidencia o consenso de que pueden ser empleados para evaluar la calidad y conseguir así cambios en los procedimientos empleados.(25) Los Indicadores de Calidad pueden a su vez ser sub clasificados como Indicadores de Estructura (ejemplos: plantilla de profesionales sanitarios, equipamientos, equipo administrativo, etc.) Indicadores de Proceso (ejemplos: prescripción facultativa, intervención quirúrgica, técnica aplicada, investigación, razonamiento clínico aplicado, etc.) o Indicadores de Resultado (ejemplo: mortalidad, morbilidad, grado de satisfacción, etc.) La atención fisioterapéutica está basada en un razonamiento clínico sólido. En consecuencia, podemos concluir que la aplicación del razonamiento clínico en fisioterapia es un elemento clave para evaluar la calidad intrínseca de los procesos asistenciales que le son propios. El razonamiento clínico ha sido definido como el proceso por medio del cual el fisioterapeuta interactuando con el paciente y su entorno (familia, cuidadores, etc.) estructura los objetivos, las metas y las estrategias terapéuticas que va a implementar en su intervención fisioterapéutica basándose siempre en los datos clínicos, la evidencia científica disponible, las preferencias del paciente, sus conocimientos y criterio profesional.(26,27) A través del proceso de evaluación fisioterapéutica (elaboración de la historia clínica de fisioterapia, el examen físico inicial, el establecimiento de los objetivos del plan terapéutico, etc.) el tratamiento fisioterapéutico (la planificación de la intervención terapéutica, su implementación y o modificación si la evolución del paciente lo requiriese) y el proceso de evaluación de los resultados fisioterapéuticos (evaluación durante el tratamiento y a la finalización de este) el fisioterapeuta trata de alcanzar un conocimiento lo más completo posible del problema del paciente. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 22 - | 273 Aunque la Fisioterapia Práctica Basada en la Evidencia tiene todavía un largo camino que recorrer, la evidencia científica es fundamental para desarrollar este razonamiento clínico en Fisioterapia. Sin la ciencia no somos una profesión creíble. Necesitamos aplicar el razonamiento clínico a nuestros tratamientos para poder elegir las mejores opciones en cada supuesto y debemos acostumbrarnos a recurrir a la tecnología para poder evaluar tanto durante el proceso como una vez este se dé por finalizado diferentes indicadores de calidad tanto de proceso, estructura o resultados que nos garanticen la calidad de nuestra asistencia. 1.2. Definición y Clasificación de la Cervicalgia Mecánica Inespecífica. Definición: Etimológicamente cervicalgia o algia cervical es definido como dolor localizado en la columna cervical. Sin embargo algunos autores amplían esta definición como dolor localizado entre el occipucio y la tercera vértebra dorsal.(28) La cervicalgia, es decir, la presencia de dolor en la región cervical, viene a englobar un amplio abanico de alteraciones que, como causa o efecto, tienen su localización en la parte posterior y posterolateral del cuello, con o sin irradiación a las zonas y segmentos adyacentes. Esencialmente, son dolencias de origen óseo, articular o muscular que afectan a la región peri raquídea, siendo la etiología más frecuente los procesos degenerativos. (29) Clasificación etiológica de la Cervicalgia Mecánica Inespecífica: La causa más frecuente de dolor cervical es la artrosis cervical (cervicoartrosis), sobre todo en los segmentos vertebrales de más presión C4-C5 y C5-C6 y suele tener un comienzo más insidioso. En algunos casos, el dolor se cronifica existiendo periodos de exacerbación o crisis de carácter periódico. Puede ser acompañada por parestesias en miembros superiores y rigidez. Aun siendo el origen más frecuente de dolor, no toda artrosis observada en una radiografía es causa de cervicalgia. Hay una débil relación entre el grado de artrosis observado en una radiografía y el grado de dolor percibido por el paciente. Son frecuentes las alteraciones radiográficas de cervicoartrosis en adultos asintomáticos a partir de los 30 años.(30)(31) Las cervicalgias postraumáticas, hacen referencia a lesiones de cuello generales, o inespecíficas, que incluyen tanto lesiones de piel, como musculares, y de otros tejidos ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 23 - | 273 blandos del cuello, producidas como resultado de un traumatismo. Los pacientes con cervicalgia postraumática (whiplash en grado II), presentan disfunción muscular, evaluada mediante electromiografía de superficie en la musculatura el trapecio superior, ya que en estos pacientes disminuye la habilidad para relajarla tras el ejercicio (32). Por el contrario, solamente algunos pacientes con cervicalgia postraumática presentan patología demostrable radiológicamente (33) . Sin embargo, la radiografía inicial es útil en el seguimiento de los pacientes, porque hay estudios que demuestran la relación existente entre la disminución del rango de movilidad cervical y cambios degenerativos cervicales, en el seguimiento efectuado a pacientes que presentaron imagen radiográfica normal tras producirse la lesión (34) . Clasificación Topográfica de la Cervicalgia. En función del territorio en el que se manifieste el dolor podríamos clasificar las cervicalgias en: Síndrome Cervical Posterior: La cervicalgia aislada o simple es aquella que se limita a la región cervical. Puede presentarse bruscamente, en relación a espasmos musculares que afectan a los músculos paravertebrales y se extienden hasta el músculo trapecio. Cursa con gran impotencia funcional y se relaciona con movimientos bruscos y forzados, corrientes de aire o frío.(35–37) Cervicalgias Irradiadas: Síndrome Cervico-cefálico: El dolor cervical puede irradiarse a región occipital e incluso frontal, descrito como dolor opresivo, generalmente de curso crónico con brotes. Es frecuente la asociación con múltiples síntomas inespecíficos: mareos, parestesias, artralgias, epigastralgia, disfagia, etc. Los acufenos y la hipoacusia son también síntomas muy frecuentemente asociados. Existen fundadas razones para creer que este síndrome se debe en gran parte a un trastorno de índole psicosocial y no es extraña la aparición del cuadro clínico en relación a conflictos psíquicos.(35–37) Cervicobraquialgia: Cuando el dolor se extiende por la metámera de una raíz o territorio de un nervio periférico, hablamos de una radiculopatía. El paciente suele describir un dolor lancinante con parestesias. Las raíces que con ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 24 - | 273 más frecuencia se afectan son C7, C6 y C5. El dolor suele aumentar con la hipe rextensión de la cabeza. Los reflejos están abolidos o son anormales.(35–37) Raíz Espacio Dolor y/o Parestesias Reflejo afectado Pérdida C5 C4-C5 Cara externa del hombro y del brazo hasta el codo. Bicipital Abducción y flexión del brazo (deltoides y bíceps). C6 C5-C6 Cara externa del hombro, brazo, antebrazo, 1º dedo y a veces 2º dedo. Bicipital y estiloradial Flexión del brazo y supinación de la muñeca. C7 C6-C7 Cara posterior del hombro, brazo, antebrazo, 2º, 3º, 4º dedo. Tricipital Extensión del brazo. C8 C7-D1 Cara interna del brazo y antebrazo, 4º, 5º dedo. Tricipital, estilocubital. Extensión del brazo y de la muñeca. Tabla 2. Clasificación de las cervicobraquialgias en función del nivel espinal afectado. (35–37) Respecto a la clasificación según la duración de los síntomas, establecen la cervicalgia subaguda al dolor que persiste entre 7 días y 7 semanas y dolor crónico al que persiste más tiempo (38). Se percibe una clara controversia entre los distintos autores en la clasificación según la duración de los síntomas; así algunos, definen la cervicalgia crónica como un dolor en la zona que dura más de 3 meses sin una causa secundaria (28,39), otros acotan la duración en 6 meses (40). ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 25 - | 273 Existen otras múltiples clasificaciones de cervicalgia en base a su etiología, sintomatología asociada o no, forma de presentación etc. Destacaremos de entre todas ellas la desarrollada por el Quebec Task Force on Spinal Disorders y la más difundida y aceptada por la comunidad científica internacional: (CIE-10) Clasificación de la Cervicalgia según la Quebec Task Force on Spinal Disorders: Una de las clasificaciones de cervicalgia mecánica más utilizada ha sido la establecida por The Quebec Task Force on Spinal Disorders, en 1987(41). La cervicalgia mecánica está incluida en las categorías uno y dos de dicha clasificación: dolor sin irradiación y dolor con irradiación proximal hasta el hombro, ambas sin signos neurológicos. A partir de 2008, el grupo Neck Pain Task Force introduce un nuevo modelo conceptual de la cervicalgia (publicado en un número monográfico de la revista Spine). El grupo propone una clasificación para definir el curso y cuidado de la cervicalgia (42). Su objetivo principal es ayudar a reducir el impacto personal y social de la cervicalgia y ayudar a las personas con cervicalgia a tomar sus propias decisiones. Esta clasificación tiene en cuenta tanto el grado de discapacidad que la cervicalgia ocasiona en la vida diaria, como la sintomatología sugerente de afectación de las diferentes estructuras constituyentes de la columna cervical. Esta nueva clasificación se sustenta en la necesidad de orientar el diagnóstico a las diferentes alternativas terapéuticas. En base a dichos criterios, la cervicalgia se clasifica por grado de severidad en las siguientes categorías (43):  Grado I: sin signos o síntomas de patología estructural y sin interferencia en las actividades de la vida diaria. Debe responder ante una mínima intervención fisioterapéutica para el control del dolor e higiene postural. Es el caso más frecuente de las cervicalgias.  Grado II: sin signos o síntomas de patología estructural, pero con algún tipo de interferencia en las actividades de la vida diaria. Requiere del alivio del dolor, y de la intervención/activación fisioterapéutica temprana destinada a la prevención de la discapacidad a largo plazo. Menos del 10% de la población refiere haber tenido una experiencia de dolor cervical de esta severidad en el año anterior.  Grado III: cervicalgia y trastornos asociados sin signos o síntomas de patología estructural, pero con signos neurológicos como disminución de los reflejos tendinosos profundos, debilidad y/o déficit sensorial; puede requerir ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 32 - | 273 En definitiva, aunque la cervicalgia no pueda ser considerada como una enfermedad grave, no se puede olvidar que genera una sintomatología muy limitante para el paciente; dolor o disminución de rango de movilidad articular del cuello y/o discapacidad, lo cual se traduce en una afectación de la funcionalidad del paciente en todas sus posibles esferas: social, laboral, familiar y que a menudo conlleva unas consecuencias socioeconómicas tanto por el aumento de los costes sanitarios derivados de su tención como por el absentismo laboral y la reducción de la productividad.(61) 1.4. Justificación Los costes sanitarios que genera la cervicalgia son importantes, sin embargo, el volumen más importante procede de los costes de compensación por bajas en el ámbito laboral, donde se ha llegado a comprobar que causan tantas bajas como la lumbalgia (61). Recordando conceptos expuestos en la introducción del presente estudio ; La IASP define el dolor como «una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial o descrito en términos de tal daño» (1). Se distinguen dos tipos básicos de dolor, agudo y crónico, entre los que existen importantes diferencias. Mientras que el primero es predominantemente un síntoma o manifestación de lesión tisular, el dolor crónico se considera como una enfermedad en sí mismo. El dolor crónico persiste durante un período de tiempo superior a los tres meses y, con frecuencia, es de difícil tratamiento; puede causar problemas importantes al paciente; y tiene repercusiones negativas sobre su calidad de vida (1). El dolor crónico músculo-esquelético se ha convertido en las sociedades occidentales en un grave problema sanitario y a pesar de las ingentes sumas de dinero invertidas, su tratamiento es un rotundo fracaso (63). De los distintos tipos de dolor crónico, el de origen músculo esquelético es el más común e incapacitante. Los más frecuentes son el dolor lumbar y cervical, el miofascial, las cefaleas y la fibromialgia (64). Picavet y Shouten (65) han estudiado la prevalencia del dolor músculo esquelético por regiones anatómicas, y han observado que la región cervical ocupa el tercer lugar por detrás del dolor lumbar y del dolor en el hombro. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 33 - | 273 Puede afirmarse, sin temor a exagerar, que en los países desarrollados existe una auténtica epidemia, pese a que se dispone de un conocimiento mayor de los mecanismos neurofisiológicos del dolor y de mejores herramientas terapéuticas para tratarlo (66). Actualmente nos enfrentamos a la paradoja de que, aunque la investigación biomédica ha expandido enormemente nuestro conocimiento de ciencias básicas tales como la anatomía o la fisiología del dolor, nunca antes, sobre todo en lo referente al dolor crónico, se habían alcanzado sus actuales valores de incidencia, alcanzando una proporción que podríamos considerar epidémica. Aun así, los científicos y los clínicos siguen buscando soluciones biomédicas al dolor crónico: nuevas tecnologías diagnósticas, nuevos fármacos y nuevos métodos de tratamiento conservador y quirúrgico. Tradicionalmente, se ha considerado a la Fisioterapia como una intervención secundaria dirigida al restablecimiento de la función una vez finalizado el tratamiento de la patología. Esto ha llevado a que el paciente fuera derivado al fisioterapeuta muy tardíamente lo que limitaba las posibilidades de un tratamiento eficaz. Actualmente, muchas recomendaciones y guías clínicas consideran que la Fisioterapia juega un papel central en el tratamiento del dolor y en la prevención de la discapacidad crónica relacionada con el dolor. Sin embargo, ni las autoridades sanitarias, ni otros profesionales de la salud, ni siquiera nuestro colectivo es consciente del papel que puede jugar la Fisioterapia en el manejo de los pacientes con dolor crónico. En España el volumen de derivaciones a fisioterapia por cervicalgia suponen un 10% de la demanda asistencial. La cervicalgia mecánica crónica es la segunda causa de consulta en nuestros centros de atención primaria después de la lumbalgia. La prevalencia anual del dolor cervical, según la definición usada, es del 12,1–75,5% en la población general y del 27,1–47,8% en la población trabajadora. Respecto a la repercusión laboral, cada año, entre el 11–14% de los trabajadores de cualquier categoría laboral se ve limitado en su trabajo por cervicalgia (44). La alta frecuencia de consultas por dicha patología nos plantea introducir en nuestros servicios estrategias de gestión con el reto de optimizar los recursos necesarios para su tratamiento, agilizar la lista de espera del gimnasio y disminuir el número de consultas (7) Basándonos en las publicaciones más recientes sobre la base de la cartera de servicios de la Fisioterapia en Atención Primaria, se identificó que el 95,45% de los motivos de derivaciones correspondían a enfermedades músculo esqueléticas no traumáticas. Resulta destacable que el 19,55% de los motivos de derivaciones estaba ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 34 - | 273 constituido por síndromes relacionados con la columna cervical y el 17,27% eran síndromes del hombro (67). En la mayoría de los protocolos de atención a la cervicalgia elaborados en atención primaria se contempla tanto la educación individual como grupal, así como la utilización indistinta de terapia manual y de TENS para conseguir el alivio del dolor. Ambas terapias son aceptadas como formas estandarizadas de práctica clínica y la elección de una u otra depende de la decisión del fisioterapeuta, que se inclinará por una u otra dependiendo de su experiencia, de su formación y del tiempo de que disponga para tratar al sujeto.(67,68) La integración de la educación sanitaria individual y en grupo, en la actividad del fisioterapeuta de atención primaria, depara a medio plazo un mayor control de las demandas recidivantes en fisioterapia (69). En cualquier caso, sería conveniente revisar las guías sobre la cervicalgia existentes en España y diseñarlas con un mayor rigor científico, puesto que no suelen recoger recomendaciones basadas en la evidencia y la referencia a los tratamientos fisioterapéuticos es bastante heterogénea (48). Desde la incorporación de los fisioterapeutas a la Atención Primaria pública en Andalucía, la cervicalgia ha sido uno de los problemas de salud más protocolizados en Atención Primaria. Por regla general la mayor parte de esos protocolos estandarizados de atención las cervicalgias mecánicas incluyen: Consejo ergonómico sobre la reducción de movimientos repetitivos y/o posturas mantenidas. Programa de fisioterapia activa para músculos de cuello y hombro que incluye: Ejercicios de estiramiento activo, ejercicios de fortalecimiento muscular isométrico, programa de reeducación oculo cervico cinética, ejercicios para casa. A continuación, reproducimos el contenido del manual “Pautas de Actuación Conjunta de los Equipos de Básicos de Atención Primaria y los Equipos de Apoyo a la Rehabilitación” (Editado por Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2006). (70) “Se recomienda tratamiento con ejercicios terapéuticos supervisados (Grado de recomendación A para la mejoría del dolor y la función). ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 35 - | 273 El tratamiento se realizará en grupos (máximo de 10 pacientes) y durante 10 sesiones.” “La recomendación de ejercicio prevalece sobre otras posibilidades dado que es posible su aprendizaje en grupo, siguiendo así las recomendaciones de la guía de procedimientos de rehabilitación y fisioterapia en atención primaria, la cual, partiendo de criterios de planificación sanitaria, excluye la aplicación de tratamientos físicos individuales en los casos de cervicalgia en las salas de atención primaria.” Precisamente este trabajo de investigación pretende estudiar la variabilidad de la mejoría sintomática y de la independencia funcional comparada que presentan los sujetos aquejados de cervicalgia mecánica crónica al aplicárseles corrientes interferenciales combinada con ejercicio terapéutico supervisado en relación a aquellos pacientes en los que únicamente se emplean ejercicios terapéuticos supervisados. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 36 - | 273 ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 37 - | 273 2. MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL. 2.1. Anatomía Clínica y Biomecánica de la Columna Cervical. La Columna vertebral se halla subdividida en cuatro regiones principales: la columna cervical (7 vértebras), torácica o dorsal (12 vértebras). Lumbar (5 vértebras) y la sacro coxígea (9 vértebras fusionadas). A su vez la columna cervical suele considerarse subdividida en dos complejos vertebrales cervicales: El complejo vertebral cervical superior: compuesto por las dos vértebras cervicales superiores C1 y C2.  C1 o Atlas constituye un anillo óseo que se articula directamente con la base del cráneo a través de los macizos occipitales por ello recibe el nombre del gigante griego que sostenía la bóveda celeste, en este caso el cráneo. El atlas tiene las apófisis transversas más grandes de toda la columna cervical.  C2 o Axis pose una apófisis odontoides que se articula con el atlas y constituye el eje óseo sobre el que se producen las rotaciones de la cabeza. De esta forma se constituyen dos articulaciones: la articulación occipito-atlantoidea (C0/C1) y la articulación odonto-atlantoidea. El complejo vertebral cervical inferior: constituido por las cinco vértebras cervicales C3-C7 que poseen una anatomía similar y una distribución igualitaria del rango de movimiento que permiten los movimientos de flexo-extensión, latero flexión y rotación de la cabeza y el cuello. Vértebra Cervical Tipo: Cada vértebra se halla constituida por un cuerpo vertebral. A este cuerpo se le une posteriormente un arco óseo que tiene dos partes: los pedículos y las láminas que constituyen el agujero o foramen vertebral a través del cual discurre la medula espinal, unas carillas articulares superiores e inferiores situadas a ambos lados del mencionado foramen y una apófisis espinosa en su región posterior. Lateralmente encontramos en cada vértebra las apófisis transversas. A diferencia del resto de la columna, las apófisis transversas de las vértebras cervicales tienen un agujero (foramen transverso) por donde van las arterias que pasan a ambos lados del cuello y que llevan al cerebro el aporte sanguíneo. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 38 - | 273 Figura 2. Radiografía raquis cervical tipo. 1, Cuerpo vertebral (TH1). 2, Apófisis espinosa de C7. 3, Lámina. 4, Proceso articular inferior. 5, proceso articular superior. 6, Apófisis espinosa de C2. 7, Proceso odontoides. 8, Arco anterior de C1 (Atlas). 9, Tráquea. Imagen extraída de http://w-radiologia.es/radiografia-cervical.php Cada complejo intervertebral estaría compuesto por dos vértebras adyacentes y el disco intervertebral interpuesto entre los cuerpos vertebrales lo cual resulta en tres articulaciones por complejo intervertebral: la articulación de los cuerpos vertebrales de dos vértebras adyacentes con su disco intervertebral interpuesto y las dos articulaciones cigapofisiarias o facetarias de las carillas articulares de las mencionadas vértebras. Esto hace que la columna cervical sea flexible y estable al mismo tiempo. (71) La función del disco intervertebral sería la de absorber los posibles impactos y compresiones al mismo tiempo que su deformación permite pequeños movimientos de desplazamiento entre los segmentos. (72) ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 39 - | 273 1. Puesto que el movimiento es guiado por la disposición de las carillas articulares de las articulaciones cigapofisiarias a nivel cervical (oblicuas con una angulación de unos 45º con respecto al plano horizontal) la flexión lateral y la rotación siempre son movimientos combinados.(73–75) Segmento Flexión/Extensión Latero flexión Rotación Amevo et al, 1992 Penning, 1978 Penning, 1978 Penning and Wilmink, 1987 C0/C1 30 10 1 C1/C2 30 40.5 C2/C3 11 ± 3.4 12 70 3.0 C3/C4 15 ± 4.0 18 6.5 C4/C5 17 ± 4.6 20 6.8 C5/C6 17 ± 6.1 20 6.9 C6/C7 14 ± 4.7 15 5.4 Tabla 3. Rango de Movimiento de la columna cervical (medido en º) para máxima flexoextensión, lateroflexión y rotación de izquierda a derecha La estática y la dinámica del cuello son dirigidas por un complejo de más de 20 músculos diferentes. Los músculos relacionados con el segmento cervical superior son los responsables del movimiento de latero flexión que se produce a nivel de la articulación occipito atlantoidea (C0-C1) y sobre todo con la rotación lateral que en sus primeros 45º tiene lugar principalmente a nivel de la articulación odonto atlantoidea (C1-C2). (72) Por otro lado, la musculatura que tiene sus inserciones a nivel del segmento vertebral inferior actúan funcionalmente como una unidad coherente movilizando de forma simultánea las articulaciones entre las vértebras C5-C7. MUSCULOS DEL CUELLO Músculos de la Región Posterior Plano Superficial MUSCULO FUNCION Trapecio Superior (Plano Superficial) Elevación de la escapula. Función conjunta con otros músculos ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 40 - | 273 Plano Medio Esplenio de la cabeza Rotación y lateroflexión de la cabeza Esplenio del cuello Rotación y lateroflexión de la cabeza Semiespinoso de la cabeza (Complejo Mayor) Estabilización y Extensión de la cabeza. Longuísimo de la cabeza (Complejo Menor) Estabilización, flexión lateral y extensión de la cabeza. Plano Profundo Espinal del cuello Estabilización, flexión lateral y extensión de la cabeza. Interespinoso Estabilización y extensión de la cabeza. Semiespinoso del cuello Estabilización y extensión de la cabeza. Intertransversos Estabilización y extensión de la cabeza. Recto Menor de la cabeza Extensión y Rotación del cuello a nivel de C0-C1 Recto Mayor de la cabeza Extensión y Rotación del cuello a nivel de C0-C1 Oblicuo Superior de la cabeza Extensión y Rotación del cuello a nivel de C0-C1 Oblicuo Inferior de la cabeza Extensión y Rotación del cuello a nivel de C0-C1 Músculos de la Región Posterior Plano Superficial Musculo Platisma o Cutáneo del cuello Tensor de la piel, descenso mandíbula inferior Plano Medio Esternocleidomastoideo Estabilización de la cabeza, extensión C0- C1, lateroflexión. Plano Profundo Escaleno Anterior Flexión lateral cervical Escaleno Medio Flexión lateral cervical Escaleno Posterior Flexión lateral cervical Músculos de la Región Anterior (Músculos prevertebrales) Recto Anterior mayor de la cabeza Flexión C0-C1 y flexión cervical Recto Anterior menor de la cabeza Flexión C0-C1. Largo del cuello Flexión y lateroflexión cervical. Tabla 4. Músculos del cuello. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 41 - | 273 2.2. Patrones del dolor de la Columna Cervical El dolor en la columna cervical puede originarse en cualquier estructura que contenga receptores nociceptivos como por ejemplo el disco intervertebral, las articulaciones cigapofisarias, los cuerpos vertebrales, los ligamentos o los músculos del cuello. Pero el dolor presente en la región de la columna cervical también puede ser secundario a na lesión o irritación de los nervios espinales o del ganglio de la raíz posterior. Podríamos por tanto distinguir dos tipos de dolor procedentes de la columna cervical el dolor nociceptivo y el dolo neuropático.  El dolor nociceptivo se produce cuando se estimulan los receptores nociceptivos de los tejidos que constituyen nuestra columna cervical.  El dolor neuropático es consecuencia de la irritación directa de los tejidos neurales. El dolor neuropático característico de la columna cervical es el dolor radicular un dolor irradiado que se percibe en territorio del miembro superior, la cintura escapular o en la cabeza, pero nunca en la columna cervical. A su vez el dolor nociceptivo puede subclasificarse en: o Dolor somático local. o Dolor referido somático. o Dolor parietal visceral. o Dolor visceral. o Dolor referido visceral. El Dolor somático local puede originarse en cualquiera de las estructuras de la columna cervical que este inervada por ello es importante conocer la inervación de los diferentes componentes de la columna cervical. Estructuras inervadas por el ramo primario posterior:  División Lateral: musculatura cervical posterior superficial: ilio costal del cuello, largo del cuello y de la cabeza, esplenio del cuello y de la cabeza. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 48 - | 273 amarillas), que pueden contribuir a la cronificación del problema val desarrollo de una discapacidad. Es necesario conocer todo lo posible, tanto del paciente que sufre dolor, como del dolor que sufre el paciente. La clínica de la columna vertebral es muy compleja y variada. El dolor, al tratarse de una percepción subjetiva, es difícilmente cuantificable. Además, no puede obviarse el problema que supone la elaboración de términos o etiquetas diagnósticas. Muchos de ellos (contractura cervical, artrosis, etc.), siguen utilizándose hoy día en muchas situaciones clínicas pese a ser inadecuados e incorrectos. Por otro lado, los conocimientos científicos referentes a una patología o una situación clínica concreta están sujetos a continuas revisiones. Para destacar las limitaciones del empleo de la etiqueta diagnóstica y la necesidad de establecer una continua relación de interdependencia entre los conocimientos científicos y la presentación clínica del paciente, Maitland ha desarrollado el concepto del muro de ladrillos permeable. Figura 4. Modelo del “muro de ladrillos permeable” del Razonamiento Clínico en Fisioterapia de G. Maitland (89) Según este autor, el fisioterapeuta debe almacenar la información relevante que obtiene del examen subjetivo y la exploración física en dos compartimentos. En un TEORÍA: Anatomía, Fisiología, Patología, Biomecánic a, etc. EVALUACIÓN SUBJETIVA + EVALUACIÓN OBJETIVA DECISIÓN CLÍNICA EFECTIVIDAD RAZONAMIENTO CLÍNICO RAZONAMIENTO CLÍNICO RAZONAMIENTO CLÍNICO ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 49 - | 273 compartimento se englobarían los aspectos teóricos y especulativos referentes a una patología concreta (anatomía, biomecánica, fisiología y patología), el otro compartimento correspondería a la presentación clínica, constituida por el conjunto de signos y síntomas del paciente. Es importante entender que ambos compartimentos están separados y pertenecen a ámbitos de conocimiento distintos. El compartimento teórico especulativo hace referencia a los conocimientos de anatomía, biomecánica, fisiología y patología que se conocen respecto a una entidad clínica, y suelen servir para establecer una etiqueta diagnóstica. Sin embargo, no siempre se podrá etiquetar todas las posibles presentaciones clínicas con un diagnóstico conocido. De hecho, algunas pueden corresponderse con el «diagnóstico de libro» pero otras veces esto no será posible. Por eso, el concepto del muro dé ladrillos permite que el clínico dirija más su atención a la presentación clínica del paciente que hace referencia a la historia, los signos y los síntomas, que a la búsqueda de una etiqueta diagnóstica concreta. La permeabilidad del muro de ladrillos facilita el flujo constante de información entre el compartimento teórico especulativo y el modo de presentación clínica del paciente, y permite modificaciones en el diagnóstico a medida que el clínico adquiere un mejor conocimiento de los hechos. Además, esta manera de separar los conocimientos debe servir para que el terapeuta evite la tentación de ajustar los síntomas del paciente a una categoría clínica por la que tenga preferencia o con la que se encuentre más cómodo. En el proceso de evaluación del paciente, la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la OMS es una herramienta clínica muy interesante que permite reconocer tanto la situación clínica del paciente, como su posible respuesta al tratamiento y su evolución. La CIF integra el modelo biopsicosocial con la finalidad de proporcionar una visión coherente de las diferentes dimensiones de la salud desde una perspectiva biológica, individual y social. Esta clasificación establece una serie de definiciones: • Funciones corporales: son las funciones fisiológicas de los sistemas corporales (in-fluyendo las psicológicas). • Estructuras corporales: son las partes anatómicas del cuerpo, como los órganos, las extremidades y sus componentes. • Deficiencias: son los problemas en las funciones o estructuras corporales como, por ejemplo, una desviación significativa o una pérdida. • Actividad: es la realización de una tarea o acción por parte de un individuo. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a - 50 - | 273 • Limitaciones en la actividad: son las dificultades que puede tener un individuo en el desempeño/realización de actividades. • Participación: es el acto de involucrarse en una situación vital. • Restricciones en la participación: son los problemas que un individuo puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales. • Factores ambientales: constituyen el ambiente físico y social en el que las personas viven y conducen sus vidas. La CIF tiene dos partes, cada una con dos componentes:  Parte I Funcionamiento y discapacidad: o Funciones y estructuras corporales. o Actividades y participación.  Parte II Factores contextúales: o Factores Personales. o Factores Ambientales. Figura 5. Marco Conceptual de la CIF (90) Figura 6. Esquema de posible adaptación de la CIF a la Fisioterapia inspirado en R. Torres.(90) La evaluación del paciente debe establecerse en cuatro niveles: disfunción física, discapacidad física, discapacidad funcional y alteración en la participación e interacción social. En estos 4 niveles deben considerarse los factores ambientales (laborales, familiares, sociales, culturales, etc.) y los factores personales (físicos, psicológicos, etc.) 2.3.1. Evaluación Subjetiva La finalidad del examen subjetivo es obtener información suficiente sobre los síntomas, de manera que el clínico pueda planificar una exploración física eficiente y sin riesgos para el paciente. La exactitud de la información obtenida en el examen subjetivo depende, en gran medida, de la capacidad de establecer una buena comunicación entre el clínico y el paciente. El éxito del examen subjetivo se deriva de un correcto manejo de estos dos elementos por parte del fisioterapeuta. Este debe ser capaz de llevar a cabo una adecuada entrevista clínica, para obtener una información lo más fidedigna posible de la condición clínica del paciente. Una revisión reciente sobre la evaluación el dolor cervical y los problemas asociados, hecha por un grupo de expertos de programa Bone and Joint Decade 2000 - 2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders (91), pone de manifiesto que los cuestionarios de autoevaluación merecen mayor atención en la práctica clínica y en la investigación, y han demostrado ser instrumentos fiables para valorar la calidad de vida relacionada con la salud, el dolor percibido, la funcionalidad y la discapacidad relacionadas con el dolor, aspectos muy relevantes para la caracterización clínica de los pacientes (88). Los cuestionarios específicos de discapacidad cervical resultan más sensibles a los cambios sintomatológicos y a las diferencias entre los diversos grupos de pacientes que las escalas genéricas sobre el dolor (92). 2.3.1.1. Historia Clínica Cuando se realiza la historia clínica, lo primero es conocer la razón por la que el paciente solicita tratamiento. Es necesario conocer el tipo de alteración o desorden que ha motivado su consulta: dolor cervical, cefalea, dolor en el miembro superior, presencia de parestesias o alteración de la sensibilidad, rigidez cervical, síntomas vertiginosos, etc. La clínica de la columna cervical puede ser muy variada, de manera que, en ocasiones, el paciente no hace referencia a algunos síntomas ya que desconoce que el origen de éstos puede ser cervical. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 53 | 273 2.3.1.2. Modo de Aparición de los síntomas Debe preguntarse al paciente desde cuándo tiene los síntomas y su modo de aparición. Si éstos empezaron de forma aguda y el paciente conoce una posible causa (ejemplo: un antecedente traumático) o, por el contrario, el inicio fue insidioso y no existe relación con ningún hecho concreto. 2.3.1.3. Área de los síntomas. La localización del dolor tiene poco valor para determinar la fuente exacta del dolor debido a la multiplicidad de niveles que proporcionan la inervación a los tejidos cervicales y la cantidad de tejidos que pueden ser el origen de la sintomatología. Además, la superposición de los patrones de dolor referido procedentes de estructuras diferentes, como el disco, las articulaciones facetarías o determinados músculos cervico escapulares, dificulta todavía más la tarea diagnóstica del clínico. Para determinar la localización y extensión del dolor, tanto en la práctica clínica como en la investigación científica, es frecuente el uso de mapas corporales de distribución del dolor, auto cumplimentadas por el paciente (pain drawings) (93,94). Estos mapas son considerados instrumentos fiables, fáciles de manejar y sensibles para evaluar la ubicación y distribución del dolor cervical (95). 2.3.1.4. Intensidad del dolor. La intensidad del dolor cervical se mide con las escalas subjetivas de dolor. En adultos, las más utilizadas son la escala analógica visual del dolor (EVA), una línea de 10 cm, donde un extremo, 0, corresponde a no dolor y otro extremo, 10, al peor dolor posible (96), y la escala numérica (numeric rating scale, NRS), una escala de 11 o 21 puntos que se presenta gráficamente, como la EVA, con una línea horizontal graduada que va desde 0 (ausencia de dolor) hasta 10 (el peor dolor posible) (97,98). 2.3.1.5. Discapacidad relacionada con el dolor cervical. Aunque en la mayoría de los sujetos el dolor cervical crónico cursa con una intensidad leve y no genera limitaciones graves en las actividades de la vida diaria, en las formas de más larga duración, o cuando se asocia a otro dolor músculoesquelético, puede llegar a suponer una limitación funcional relevante (99,100). La auto-evaluación del nivel de discapacidad, debido a los síntomas cervicales, es considerada por varios autores como un método eficaz para determinar el nivel de gravedad de los síntomas. La herramienta más utilizada para medir la discapacidad cervical percibida por el ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 54 | 273 paciente, tanto en la práctica clínica como en ensayos experimentales, es el Índice de Discapacidad Cervical (IDC) o Neck Discapacity Index (NDI) de Vernon & Mior (92,101,102). 2.3.1.6. Calidad de la vida relacionada con la salud. El dolor cervical tiende a ser subestimado y no hay muchos estudios sobre su impacto en la calidad de vida de las personas que lo sufren (103). No obstante, es conocido que el dolor cervical crónico puede limitar el funcionamiento físico y mental y reducir la calidad de vida y se estima que cada año entre un 11% y un 14% de los trabajadores ven limitada su actividad laboral por problemas cervicales (91,103–106). Se conoce que la duración de los síntomas y la edad (sujetos jóvenes o entre los 40 y 60 años) están asociados a un mayor impacto sobre el funcionamiento mental (103). 2.3.2. Evaluación Objetiva. El objetivo del examen físico del paciente es determinar la o las estructuras y/o factores que provocan los síntomas del paciente. Esto implica la realización de una serie de test que permitan obtener signos objetivos que identifiquen el origen de la disfunción. De esta manera, mediante la exploración física, el clínico puede confirmar o desechar las hipótesis que ha planteado tras el examen subjetivo. La exploración física no debe convertirse en la aplicación sistemática e indiscriminada de una serie de procedimientos técnicos, sino en un proceso ordenado, lógico y secuencial, realizado en función de las hipótesis generadas en el examen subjetivo (107) Aunque la valoración física se considere un examen objetivo, la destreza del clínico para palpar y mover al paciente puede influir en los resultados obtenidos. Además, los test que se utilizan en la exploración solicitan a más de un tejido con lo que no se garantiza la determinación exacta de la estructura responsable de los síntomas del paciente. 2.3.2.1. Observación. La fase de observación empieza desde el momento en que el paciente acude a la consulta. La calidad de los movimientos, la aparición de una actitud antiálgica o la expresión facial son aspectos interesantes que se deben tener en cuenta en la primera toma de contacto entre clínico y paciente ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 55 | 273 Tras la observación inicial, se procede al análisis de la postura en las tres proyecciones: anterior, posterior y lateral. De manera general, puede dividirse el análisis de la postura en cuatro apartados: análisis global, espinal, regional y segmentario. 2.3.2.2. Test Articulares. El examen articular comienza con una evaluación general de la movilidad del raquis cervical. Con el paciente en sedestación, se le pide que realice activamente los seis movimientos fisiológicos de la columna cervical: flexo extensión, inclinación lateral derecha e izquierda y rotación derecha e izquierda Los test de movilidad activa ofrecen información no sólo de la función articular, sino también de los elementos neuromusculares que participan en el movimiento. Se considera que un test de movilidad activa es normal cuando la amplitud del movimiento es completa, el patrón de movimiento es normal y no aparece dolor. La reducción del movimiento (hipo movilidad) o su aumento (híper movilidad), la resistencia encontrada durante o al final del movimiento, el dolor y el espasmo muscular son signos que ponen de manifiesto la existencia de una disfunción articular. MOVIMIENTOS ACTIVOS DE LA COLUMNA CERVICAL MOVIMIENTO POSICIÓN INICIAL MOVIMIENTO FLEXIÓN Sedestación. Partimos de posición neutra de la cabeza Se pide al paciente que acerque la barbilla al tórax, inclinando la barbilla hacia adelante. Debería ser capaz de tocar con la barbilla el tórax. Rango medio movimiento: 45º EXTENSIÓN Sedestación, si bien también puede explorarse en bipedestación o en decúbito lateral. Partimos de una posición neutra de la cabeza. Se pide al paciente que eche la cabeza hacia atrás para mirar al techo, acercando la parte posterior del cráneo a la porción superior de la espalda. Rango medio movimiento :45º INCLINACIÓN LATERAL Sedestación, si bien también puede explorarse en bipedestación. Partimos de una posición neutra de la cabeza. Se pide al paciente que acerque la oreja derecha al hombro derecho. Se debe corregir cualquier tendencia hacia la rotación, flexión o extensión como acompañantes del movimiento. También es importante bloquear el posible ascenso del hombro a la oreja, estabilizando la cintura escapular. Rango medio movimiento :45º ROTACIÓN Sedestación, si bien también puede explorarse Se pide al paciente que mire por ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 56 | 273 en bipedestación o en decúbito lateral. Partimos de una posición neutra de la cabeza encima de sus hombros tanto como le sea posible, por detrás de él. Rango medio movimiento :50º-60º. PROTRACCIÓN Sedestación, si bien también puede explorarse en bipedestación. Partimos de una posición neutra de la cabeza. Se pide al paciente que lleve la cabeza hacia adelante para que sobresalga el cuello. Debe evitarse la flexión o la extensión acompañante por tanto el plano facial debe permanecer con la misma alineación vertical. RETRACIÓN Sedestación, si bien también puede explorarse en bipedestación o en semi decúbito lateral. Partimos de una posición neutra de la cabeza. Se pide al paciente que lleve la cabeza hacia detrás haciendo una maniobra de doble mentón. Debe evitarse la flexión o la extensión acompañante por tanto el plano facial debe permanecer con la misma alineación vertical. Tabla 5. Evaluación de los movimientos activos del a columna cervical MOVIMIENTOS PASIVOS DE LA COLUMNA CERVICAL FLEXIÓN Decúbito supino con la cabeza por fuera del plano de la camilla de exploración. Se coloca una mano sujetando el occipital y la otra sobre la pared torácica a fin de poder garantizar la estabilización de la cintura escapulo humeral. La mano que sujeta el occipital acerca la barbilla al tórax. EXTENSIÓN Decúbito supino con la cabeza por fuera del plano de la camilla de exploración. Se coloca una mano sujetando el occipital y la otra sobre la barbilla del paciente. Se lleva la cabeza hacia atrás mientras se sostiene el occipital con una mano, el movimiento se imprime a través de la presión de la mano sobre la barbilla. INCLINACIÓN LATERAL Decúbito supino con la cabeza por fuera del plano de la camilla de exploración. Se colocan ambas manos sujetando el occipital. Se lleva la cabeza lateralmente acercando la oreja ala hombro homolateral. Se repite del lado contrario ROTACIÓN Decúbito supino con la cabeza por fuera del plano de la camilla de exploración. Se coloca una mano sujetando el occipital y la otra sobre la barbilla del paciente. La cabeza gira hacia un lado para linear la barbilla y el hombro usando la presión combinada de occipital y barbilla. Se repite del lado contrario. RETRACIÓN Decúbito supino con la cabeza por fuera del plano de la camilla de exploración. Se coloca una mano sujetando el occipital y la otra sobre la barbilla del paciente. Se aplica presión con la mano apoyada en la barbilla del paciente para empujar la barbilla hacia atrás. La mano que mantiene el occipital controla el movimiento para evitar compensaciones en flexión o extensión de la columna cervical. Tabla 6. Evaluación de los movimientos pasivos de la columna cervical. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 57 | 273 En pacientes de mediana edad con dolor cervical crónico inespecífico, el rango de movimiento articular, tanto activo como pasivo, no suele ser muy limitado; no obstante, su valoración es recomendada por las líneas guía de práctica clínica y hay estudios experimentales sobre la eficacia del tratamiento fisioterapéutico que utiliza la medición del ROM como medida de los resultados del tratamiento (108–111). En la evaluación del rango de movimiento articular y en la comparación de datos hay que considerar que hay bastante variabilidad en la amplitud de movimiento tanto en sujetos adultos sanos como en pacientes con dolor cervical crónico. La variabilidad en la amplitud del ángulo de movimiento articular depende de factores antropométricos, biomecánicos y fisiopatológicos, además de los procedimientos y los instrumentos de medición utilizados (109,110,112–115). La valoración estándar de la porción cervical del raquis incluye los movimientos de flexión y extensión en el plano sagital, la flexión lateral derecha e izquierda en el plano frontal y la rotación derecha e izquierda en el plano transverso. Hay diferentes tipos de herramientas y métodos para medir el rango de movimiento en pacientes con dolor cervical que van desde la estimación visual y la medición con cinta métrica hasta diferentes tipos de goniómetros (113,114,116). Una revisión reciente de la literatura sobre la evaluación del rango articular activo en sujetos con dolor cervical concluye que el goniómetro de gravedad (inclinómetro) puede ser considerado fiable y práctico para medir el rango de movimiento cervical en pacientes con dolor crónico inespecífico (114,117). 2.3.2.3. Test Neurológicos. Exploración neurológica. El examen neurológico evalúa la integridad funcional del sistema nervioso necesaria para su función de transmisión de impulsos. Se divide en:  Exploración neurológica del plexo cervical y cervicobraquial.  Exploración de signos de mielopatía cervical y de afectación de la neurona motora superior. Exploración neurológica del plexo cervical y cervicobraquial  Examen de la sensibilidad: La sensibilidad se valora con la exploración de los dermatomas. Se realiza un test de sensibilidad cutánea con la ayuda de un algodón, con los ojos del paciente cerrados, en las zonas de piel correspondientes a cada raíz nerviosa. El paciente tiene que informar ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 64 | 273 Figura 7. Diagrama de flujo de la revisión bibliográfica Búsqueda en Bases de Datos 1 de enero de 2009 a 1 de enero de 2016 PEDRO COCHRANE EMBASE MEDLINE SCOPUS Resultados: 1515 Artículos potencialmente elegibles APLICACIÓN DE LOS LÍMITES DE BÚSQUEDA:  Artículos que incluyeran pacientes mayores de 18 años.  Artículos que incluyeran pacientes con CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA.  Artículos que incluyeran como modalidad terapéutica la ELECTROTERAPIA  Sin distinción de género y raza.  Artículos publicados en español e inglés.  Artículos publicados entre el 1 de enero de 2009 hasta el 1 de enero de 2016. Resultado: 169 Articulos APLICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE ELIGILIBILIDAD DE LOS ESTUDIOS: Tipo de estudio: Ensayo clínico Aleatorizado (ECA), Ensayos Cuasi experimentales, Revisiones Sistemáticas (RS), Metanálisis (MA). Tipo de Intervención: al menos una intervención de electroterapia Tipo de evaluación de resultados: Dolor, discapacidad, satisfacción, efectividad percibida. Resultado: 11 artículos primarios 5 Ensayos clínicos aleatorizados 5 Revisiones Sistemáticas ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 65 | 273 Límites de búsqueda  Artículos que incluyeran pacientes mayores de 18 años.  Artículos que incluyeran pacientes con CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA.  Artículos que incluyeran como modalidad terapéutica la ELECTROTERAPIA  Sin distinción de género y raza.  Artículos publicados en español e inglés.  Artículos publicados entre el 1 de enero de 2009 hasta el 1 de enero de 2016. Criterios de elegibilidad de los estudios A los 28.825 artículos encontrados por la búsqueda preliminar se les aplicó un filtro realizando una lectura crítica a los títulos, resúmenes y/o texto completo por los revisores donde fueron incluidos ensayos controlados aleatorizados (ECA) con una puntuación igual o superior a 5/10 en la escala de PEDro que cumplieron con nuestros criterios de elegibilidad, revisiones sistemáticas (RS) y meta análisis (MT) (fig. 2). Criterios de Selección de los Estudios para su inclusión en la presente revisión bibliográfica: Tipos de Estudios:  Ensayos Clínicos Aleatorizados y Ensayos Clínicos Cuasi-Aleatorios.  Revisiones Sistemáticas.  Metanálisis. Tipos de Participantes: Adultos (Mayores de 18 año) que padezcan cervicalgia aguda (<30 días), subaguda (30–90 días), o crónica (>90 días) Las patologías cervicales de base podían ser categorizadas en:  Cervicalgia Mecánica (MNDs, incluyendo latigazo cervical y sus cuadros asociados (WADs) dolor cervical de tipo miofascial, y cambios degenerativos.  Cervicalgia asociada a Cefalea.  Cervicalgia asociada a radiculopatías (NDR). ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 66 | 273 Se descartaron todos aquellos estudios cuyo objeto incluía patología cervical con causa basal definida o posible en otras entidades o procesos patológicos, cefalea de origen no cervicogénico, pero asociada a la cervicalgia, cuando el dolor cervical no era el dominante o bien la cefalea no se provocaba por movimientos del raquis cervical o por posturas mantenidas del cuello y las cefaleas de tipo mixto. Tipos de intervención: Todos los estudios utilizaban al menos una modalidad de electroterapia. La electroterapia era contrastada frente al placebo, pacientes en lista de espera o un grupo control sobre el que se aplicaba otra modalidad terapéutica bien de electroterapia o bien de otras terapias. Se evitó la comparación con campos electromagnéticos de alta frecuencia, como la diatermia por onda corta, el ultrasonido o los infrarrojos por considerarse que su objetivo principal es la termoterapia. La Electro Acupuntura es una variante especial de acupuntura que también fue excluida en la revisión bibliográfica que nos ocupa. Tipos de Evaluación de Resultados: Los tipos de resultados que fueron medidos y comparados en lo estudio analizados fueron:  Alivio del dolor  Discapacidad/funcionalidad  Satisfacción del paciente  Efectividad global percibida por el paciente. Los estudios fueron identificados mediante la estrategia de búsqueda. La evaluación de la elegibilidad de los estudios fue desarrollada de manera independiente, estandarizada y no cegada por 2 revisores, y se llevó a cabo mediante una clasificación de los estudios mediante la escala PEDro, además de una revisión crítica de cada resumen presentado en los estudios encontrados. Cuando la elegibilidad de un estudio no pudo ser determinada en el análisis de su resumen los 2 revisores evaluaron el texto completo. En caso de existir desacuerdo entre los revisores este se resolvió mediante consenso. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 67 | 273 Análisis de la eficacia terapéutica: Cuando los ECA son heterogéneos no hay un método cuantitativo que permita evaluar el beneficio relativo de la intervención a estudiar contra otras ya que se estudian diferentes poblaciones o intervenciones. Los estudios analizados en esta revisión incluyeron sujetos de diferentes edades, algunos de ellos con diferente tiempo de evolución, y diferentes técnicas manipulativas, entre otros. Se utilizó un método cualitativo recomendado por el Grupo Cochrane de Espalda (123) con el uso de niveles de evidencia para la síntesis de datos del artículo seleccionado. Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos La escala PEDro (www.pedro.fhs.usyd.edu.au), en proceso de traducción al español, es un recurso muy utilizado en las investigaciones y los ensayos clínicos de intervenciones fisioterapéuticas. Fue empleada para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios incluidos. La escala PEDro consta de 11 ítems que evalúan la calidad metodológica de los estudios clínicos controlados aleatorios y hace énfasis en 2 aspectos del estudio: la validez interna y si el estudio contiene suficiente información estadística para su interpretación. Cada criterio es calificado como presente o ausente en la evaluación del estudio y el puntaje final es obtenido por la sumatoria de las respuestas positivas. Según Sherrington (124) los estudios con una puntuación igual o mayor a 5 son calificados como de alta calidad metodológica. Los revisores de forma independiente evaluaron la calidad de los estudios utilizando la escala validada de PEDro y los resultados del análisis metodológico de los estudios finalmente incluidos tras el proceso de cribado. El análisis de los estudios incluidos acorde a la escala PEDro fue realizado de manera independiente y sus resultados se presentan en la tabla 11. Resultados En la búsqueda se encontraron 1.515 artículos (tabla 10) potencialmente elegibles, los cuales se seleccionaron en función del título y el resumen y de los cuales solo 10 documentos fueron examinados. Tabla 10. Estrategia de búsqueda seguida en la revisión bibliográfica. Términos MESH y operadores booleanos empleados PEDro Pubmed CINAHL Scopus Exercise Therapy AND Physical therapy Modalities AND Neck Pain 11 255 25 94 Exercise Therapy AND Physical therapy Modalities AND Chronic Neck Pain 2 95 5 37 Exercise Therapy AND Neck Pain AND Randomized Clinical Trial 22 140 59 130 Physical Therapy Modalities AND Neck Pain AND Randomized Clinical Trial 12 240 12 77 Exercise Therapy AND Chronic Neck Pain AND Randomized Clinical Trial 53 63 24 63 Physical Therapy Modalities AND Chronic Neck Pain AND Randomized Clinical Trial 1 98 0 27 SUBTOTAL 101 861 125 428 TOTAL DOCUMENTOS 1515 ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 69 | 273 Ítem C. Fernández de las Peñas et al. 2009 Acedo A et al. 2014 E. Escortell-Mayor et al. 2011 Seo, H.G, et al. 2013 Rodriguez-Fernandez et al. 2011 1. Criterios de inclusión Sí Sí Sí Sí Sí 2. Asignación aleatoria Sí Sí Sí Sí Si 3. Asignación oculta Si Sí Si No No 4. Comparabilidad inicial Sí Sí Si Sí No 5. Cegamiento participantes Si Si No Sí No 6. Cegamiento terapeutas No No No Si No 7. Cegamiento evaluadores Si No Sí No Si 8. Seguimiento adecuado Sí Sí Si Si Sí 9. Análisis por intención de tratar Si No Si Si No 10. Comparación entre grupos Sí Sí Si Sí Sí 11. Medidas puntuales y de variabilidad Sí Si Sí Sí Sí Puntuación total obtenida 9/10 7/10 8/10 8/10 5/10 Tabla 11. Calidad Metodológica de los ECA según la escala PEDro. AUTOR/ AÑO TIPO ESTUDIO CALIDAD ESTUDIO (PEDro) PARTICIPANTES E INTERVENCION VARIABLES DE ESTUDIO E INSTRUMENTOS DE MEDIDA SEGUIMIENTO RESULTADOS González- Iglesias, J. Et al. 2009 ECA, simple ciego 9/10 N=45 PACIENTES (20 hombres y 25 mujeres) entre los 23 y 44 años de edad que presentaban cervicalgia aguda. Asignación aleatoria en 2 grupos de estudio GC: (n=22) 6 sesiones de TENS (FRECUENCIA 100Hz 20 min) termoterapia superficial y masaje de los tejidos blandos durante 3 semanas. GE: (n=23) misma intervención añadiendo manipulación torácica al menos una vez por semana durante 3 semanas. Dolor: Escala numérica del dolor (Numerical Pain Rate Escale) (NPRS) Discapacidad: Northwick Park Neck Pain Questionary (NPQ). Movilidad: Rango de Movilidad Cervical. Al inicio del tratamiento y una semana después de finalizado este. Los pacientes del GE experimentaron mayores reducciones tanto del dolor cervical con una diferencia entre grupos de 2.3 (95% CI 2e2.7) puntos en 11-NPRS, como en la discapacidad percibida con una diferencia entre grupos des 8.5 (95% CI 7.2e9.8) puntos. Es más, los pacientes que recibieron manipulación torácica experimentaron mayores incrementos en el rango de movilidad con una diferencia entre grupos de 10.6 (95% CI 8.8e12.5) para la flexión; 9.9 (95% CI 8.1e11.7) para la extensión; 9.5 (95% CI 7.6e11.4) para la latero flexión derecha; 8 (95%CI 6.2e9.8) para la latero flexión izquierda; 9.6 (95% CI 7.7e11.6) para la rotación derecha; y 8.4 (95% CI 6.5e10.3) para la rotación izquierda. Conclusiones: la inclusión de la manipulación torácica en un programa de electroterapia/ Termoterapia fue efectivo para reducir el dolor cervical y la discapacidad, así como para incrementar la movilidad cervical a corto plazo en pacientes con cervicalgia aguda. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 71 | 273 Acedo A Et al. 2015 ECA, simple ciego 7/10 N= 64 mujeres de entre 18 y 40 años y con un historial de cervicalgia inespecífica fueron asignadas de forma aleatoria a dos grupos. GC = (n=32 media de edad de 22 años) TENS GE = (n 32 media de edad 23 años) IFC Los sujetos del GE recibieron tres aplicaciones de corrientes interferenciales IFC en un periodo de 3 días consecutivos, con una frecuencia de 4.000 Hz, una Amplitud de frecuencia modulada (AMF) de 75 Hz, una variación de frecuencia (δF) de 35 Hz, una pendiente de 1/1, una intensidad a umbral de sensibilidad, y una aplicación de 30 minutos por sesión sobre las fibras superiores del trapecio. Dolor: Escala Visual Analogica (EVA) Valor de Root Mean Square (RMS) de las fibras superiores del trapecio: fueron evaluadas por electromiografía (EMG) en diferentes momentos con el objetivo de cuantificar la tensión muscular del trapecio superior. Al inicio del tratamiento, tras las dos primeras sesiones y a la conclusión de éste. Al inicio, los datos demográficos, de dolor y de EMG fueron similares entre los grupos. Aquellos en el grupo IFC tuvieron una relajación trapecio significativa después de 3 aplicaciones de la CFI en comparación con las evaluaciones basales e intermedias (P <0.05). En contraste, el mismo análisis no mostró ninguna diferencia significativa entre todas las evaluaciones en el grupo TENS (P> 0,05). En relación con el alivio del dolor, ambos grupos mostraron una mejora al final del estudio en comparación con el valor basal (ambos, P <0,05). El análisis entre grupos no mostró diferencias para los sujetos que recibieron IFC como la aplicación de TENS (P <0,05). Conclusiones: Las corrientes interferenciales IFC parecen inducir un efecto relajante sobre las fibras superiores del trapecio. Ambas corrientes producen una disminución de los niveles de dolor, pero solo las IFC asocian un efecto de relajación muscular. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 72 | 273 E. Escortell- Mayor et al. 2011 ECA simple ciego 8/10 N=90 pacientes con diagnóstico de trastornos mecánicos de cuello subagudos o crónicos (MND) sin daño neurológico. GC = 47 pacientes que recibieron MT GE = 43 pacientes que recibieron TENS. Dolor: EVA Discapacidad: Neck Discapacity index (NDI) Mejora en estado general de salud : a través de Physical Component Summary (PCS- 12) y Mental Component Summary (MCS- 12). Las evaluaciones se llevaron a cabo antes, una vez finalizado el procedimiento y seis meses después. Setenta y un pacientes (79%) completaron el seguimiento de la evaluación a los seis meses. En más de la mitad de los pacientes tratados se produjo en el "corto plazo" una reducción de los niveles de dolor clínicamente relevante, independientemente de que se hubiera utilizado MT o TENS. Sin embargo, la tasa de éxito se redujo a un tercio de los pacientes en la evaluación realizada a los 6 meses después de la intervención. Conclusiones: No se pueden encontrar diferencias clínicamente significativas en la reducción del dolor, en la disminución de la discapacidad ni en la calidad de vida entre ambas terapias (MT o TENS). Ambas técnicas de fisioterapia producen una reducción del dolor a corto plazo que es clínicamente relevante. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 73 | 273 Seo, H.G. et al. 2013 ECA doble ciego 8/10 Pacientes ambulatorios de una clínica de rehabilitación (N = 76) con MPS crónicas de la región del cuello y el hombro. Los pacientes fueron asignados al azar a 1 de 2 grupos de intervención: la inyección de BTX-A seguido por (1) estimulación eléctrica que induce contracción muscular visible (Grupo Motor) (n=38); (2) la estimulación eléctrica con una intensidad por encima del umbral sensorial (Grupo Sensorial) (n=38). Dolor: escala analógica visual (VAS) Discapacidad: Escala de Discapacidad (NPAD) Mejora: Escala de Evaluación Global de Mejora (GAS) y umbral de dolor a la presión (PPT) Las evaluaciones se realizaron a las 4, 8, 12, y 16 semanas desde el inicio del tratamiento en ambos grupos Las puntuaciones VAS disminuyeron significativamente a las 4, 8, 12, y 16 semanas desde el inicio del tratamiento en ambos grupos. Los cambios significativos en la puntuación NPAD con el tiempo se observaron sólo en el grupo sensorial a las 8, 12, y 16 semanas. El grupo sensorial mostró VAS y puntuaciones NPAD inferiores a las 16 semanas (P = .043 y P = 0,041, respectivamente), y sus tasas de éxito del tratamiento son superiores a las 12 y 16 semanas (P = 0,039 y P = .024, respectivamente) con respecto al grupo motor. No se produjeron cambios significativos el GAS y el PPT. Conclusiones: A corto plazo la estimulación eléctrica puede afectar a la reducción del dolor después de la inyección de BTX-A en los PG en pacientes con MPS crónicas de la región del cuello y de los hombros. Basándose en los resultados, parece que la estimulación eléctrica sensorial fue superior a la estimulación eléctrica motriz como una terapia adyuvante a la inyección de BTX-A en pacientes con MPS crónicas. Se necesitan más estudios para investigar el método que facilita el efecto de la BTX-A en MPS. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 80 | 273 2.4.2.1. Bases Físicas y eléctricas de las CIF. Una de las técnicas de estimulación neural periférica utilizada es la CIF. La CIF se define como el "fenómeno que ocurre cuando se aplican dos o más oscilaciones simultáneas al mismo punto o serie de puntos de un medio" (161) El efecto de interferencia se produce en los tejidos por la superposición de dos corrientes alternas de media frecuencia, alternando corrientes de 4000-4100 Hz según Delegay. 1989, o como comenta Laycock y Green en 1988, corrientes de 4000-4150 Hz. De la anterior definición se desprende que en la terapia interferencial se utilizan dos corrientes alternas de frecuencia media, que interaccionan entre sí. Una corriente alterna tiene una frecuencia fija de 4.0 Hz, mientras que la frecuencia de la otra corriente puede ajustarse entre 4.000 y 4.250 Hz (Adel y Luykx, 1991). La superposición de una corriente alterna sobre la otra se denomina interferencia y origina una nueva corriente que es la que empleamos en Fisioterapia (figura 9). En el punto donde se cortan las corrientes aparece una nueva corriente alterna de frecuencia media, con voltaje modulado. La frecuencia de la nueva corriente alterna de frecuencia media puede calcularse por la fórmula siguiente: f = f1 + ½ ∆f (∆f = representa la diferencia entre las frecuencias originales) (Adel y Luykx, 1991). Figura 8. Superposición lineal de dos corrientes de media frecuencia. Extraído de Albornoz M. Electroterapia Práctica: Avances en Investigación Clínica. 2016.(Inspection Copy)(165) ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 81 | 273 Ejemplo: f1 = 4.000 Hz y f2 = 4.100 Hz; ∆f=100H z f = f, + V2 ∆f; f = 4.000 + 50 = 4.050 Hz (Frecuencia portadora resultante) Teóricamente, las dos corrientes se suman y se anulan entre sí de manera previsible, generando una "corriente interferencial" de amplitud modulada. La frecuencia de la corriente resultante será igual a la media de las dos corrientes originales y su amplitud variará a una frecuencia igual a la diferencia entre estas dos (166). Esta última frecuencia se conoce como "frequency amplitude modulated" (FAM) (término que se utiliza en los países de habla inglesa) que equivale a la "frecuencia de pulsación" o "amplitud modulada de frecuencia" (AMF) (término que se utiliza en los países de habla española). Figura 9. La interferencia entre dos corrientes de frecuencia media (A 4.000 Hz, y B, 4.100 Hz) genera una corriente interferencial resultante (C) de 4.050 Hz y una frecuencia de amplitud modulada de 100 Hz. Extraído de Albornoz M. Electroterapia Práctica: Avances en Investigación Clínica. 2016.(Inspection Copy). (165) En la figura 11 se ilustra la génesis de la CIF: se mezclan dos corrientes de 4.000 y 4.100 Hz generando una corriente resultante con una frecuencia intermedia de 4.050 Hz cuya amplitud está modulada a una frecuencia de 100 Hz (AMF). Por lo tanto, la alternancia de las corrientes va a dar origen bajo el tejido donde ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 82 | 273 ellas se entrecruzan, (técnica tetrapolar) o se superponen, (técnica bipolar), a una tercera corriente alterna de menor frecuencia, de intensidad mayor y constantemente variable, denominada Amplitud Modulada de Frecuencia (AMF) (159). La AMF representa la diferencia entre las frecuencias de las dos corrientes originales, variando entre 0-200 Hz. 2.4.2.1.1. Modulación de la Amplitud de Frecuencia (AMF o FAM) Como se comentaba anteriormente, para permitir la repolarización del nervio y evitar la fatiga de la placa motora terminal, la corriente eléctrica debe ser interrumpida después de cada despolarización, o disminuirse de forma significativa la intensidad de la misma (146). Este aumento y disminución rítmicos de la intensidad se conoce como modulación de la amplitud. La frecuencia en la que se realiza la modulación de la amplitud se denomina AMF. La AMF equivale, en la práctica, a la frecuencia de tratamiento y determina la frecuencia de la despolarización del nervio y del músculo. Según Li y et al. (167), la frecuencia con que varía la amplitud o intensidad de la corriente se designa como frecuencia de la modulación de la amplitud o AMF. En fisioterapia, para el empleo de las corrientes interferenciales, se ajusta la AMF que equivale a la frecuencia de tratamiento según los objetivos terapéuticos perseguidos. Los efectos de cada frecuencia de tratamiento o de AMF son similares a los provocados por las frecuencias utilizadas en la electroterapia con corrientes de baja frecuencia. El cálculo de la AMF viene dado por la fórmula: AMF = ∆f = f1 - f2 Ejemplo: f1=4.000 Hz y f2=4.100Hz; AMF = f, - f2 = 4.000 - 4.100 = 100 Hz (Frecuencia del tratamiento). La AMF se ha considerado tradicionalmente el componente responsable de la eficacia de la CIF, imitando a las corrientes de baja frecuencia y creando una estimulación diferencial de los nervios y los tejidos (18,146,168,169). La teoría de la CIF es que los componentes de frecuencia intermedia actúan simplemente como corrientes "transportadoras", llevando la AMF hacia los tejidos (170), donde el cuerpo sería capaz de desmodular la corriente. Sin embargo, desde el punto ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 83 | 273 de vista científico, para Johnson (171) no están muy claros los mecanismos por los cuales se produciría la demodulación de la corriente en los tejidos poniéndose en entredicho que la AMF sea el componente más importante y eficaz de la CIF. Se han realizados estudios que parecen demostrar que la modificación de la AMF no tendría unas consecuencias importantes sobre el umbral de activación de las respuestas sensitivas, motoras y dolorosos (166,172,173). Según estos estudios, la CIF no seguía los efectos claros de la dependencia de la frecuencia mostrados con la estimulación transcutánea de nervios sensitivos (TENS), lo que sugiere que la AMF no limita, como es el caso, a la estimulación con frecuencia baja. Para ilustrar este punto se representan en la figura 9 los umbrales sensitivos medios (punto donde se percibe por primera vez la corriente) de Palmer et al. (166). Frecuencia (Hz) Figura. 10. Umbrales sensitivos medios para la CIF y la TENS. La frecuencia ejerce poco efecto sobre los umbrales sensitivos con la CIF, mientras que con la TENS se confirman efectos claros dependiendo de la frecuencia. Tomado de Palmer Et al. Interferential current and transcutaneous electrical nerve stimulation frequency: effects on nerve excitation. Arch Phys Med Rehab. 1999; 80:1065-1071.(174) Estos resultados pueden explicarse teniendo en cuenta la tabla n° 9, en la que se muestra el efecto que tiene la modificación de la FAM o AMF sobre el resto de componentes de la CIF. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 84 | 273 Tabla 14. Características de la CIF con varias frecuencias de amplitud modulada (con una frecuencia base 100 Hz). Tomado de: Palmer S, Martin D. Corriente interferencial. En: Watson T (Ed.). Electroterapia práctica basada en la evidencia. Barcelona, Elsevier España, 2009; 17:297-315.(159) Con ellos se subraya que la frecuencia de corriente resultante, y por tanto la duración de la fase, cambia poco. Si la frecuencia media es el parámetro de estimulación principal, quizá no nos sorprenda que el efecto de la AMF o FAM pudiera no ser tan importante como tradicionalmente se creía. Sin embargo, es obvio que las respuestas inducidas por la estimulación de la CIF cambian con la AMF fijada. Por ejemplo, las AMF bajas (1-15Hz) desencadenan una sensación "pulsátil", "latente" o de "tic-tac" y con amplitudes altas, respuestas de sacudidas musculares con predominio claro de las fibras motoras, mientras que las AMF más altas (80-120Hz) desencadenan una sensación de "zumbido" u "hormigueo" y con amplitudes altas una contracción muscular tetánica con predominio claro de las fibras sensitivas (175,176). Esto predispone una cierta capacidad del organismo para distinguir entre una AMF alta o baja. Se ha comprobado en la práctica profesional que los pacientes sometidos a una AMF de 5 Hz se sienten notablemente más incómodos y molestos que cuando se le aplica una AMF con una frecuencia comprendida entre 50 a 120 Hz (174). En conclusión, la mayoría de los participantes en estudios parecen preferir una AMF alta (entre 50 y 120 Hz) a una baja (5 Hz) y las frecuencias de uso más común en la clínica se sitúan también en esta banda más alta.(18,174,177) 2.4.2.1.2. Profundidad de modulación de la intensidad de la corriente. La modulación de la amplitud de la corriente se caracteriza no sólo por la frecuencia de la modulación o AMF, sino también por la profundidad de la modulación, expresada por la letra (M). La profundidad de la modulación hace referencia a la modulación de la amplitud o intensidad de la corriente, expresada como un porcentaje, Frecuencia de amplitud modulada (FAM) Frecuencia media resultante (Hz) Duración de la fase de la frecuencia media resultante Qxseg) 100 4.050 123,5 40 4.020 124,4 30 4.015 124,5 20 4.010 124,7 15 4.007,5 124,8 10 4.005 124,9 5 4.002,5 124,9 0 4.000 125 ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 85 | 273 y puede variar entre el 0% y el 100%. Para fines terapéuticos es preferible una profundidad de modulación grande. La profundidad de modulación depende de las características de los dos circuitos generadores de la CIF; esto es, de la posición espacial e intensidad de cada circuito, que determinará el grado de interferencia. Así pues, la modulación de la amplitud de la corriente resultante no es igualmente fuerte en todas las direcciones dentro del área de intersección (Adel y Luykx, 1991). Existen direcciones de la corriente interferencial en las cuales la profundidad de modulación de la amplitud es muy alta (cercana al 100%), y en cambio, en otras direcciones dicha profundidad de modulación es media o baja (50% - 0%), (Adel y Luykx, 1991). Figura 11. Profundidades de Modulación del 0%, 50% y 100% (de arriba a abajo). Extraído de Albornoz M. Electroterapia Práctica: Avances en Investigación Clínica. 2016.(Inspection Copy). (165) ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 86 | 273 2.4.2.2. Bases Fisiológicas de las CIF. Las corrientes de media frecuencia presentan una serie de fenómenos fisiológicos que son importantes para su comprensión y en la aplicación terapéutica de las mismas. 2.4.2.2.1. Efecto Gildemeister. De acuerdo con Bélanger (154) y Thom (152), una despolarización sincrónica de una fibra nerviosa se va a transformar en asincrónica a medida que aumente la frecuencia de la corriente eléctrica suministrada. Durante la estimulación con corrientes alternas de media frecuencia, no todos los ciclos de la corriente van a provocar una despolarización de la fibra nerviosa, como ya se ha comentado, porque cierto número de impulsos se producen durante el período refractario. Como comentan Robinson y Snyder-Mackler (151), este período refractario se divide en dos: período refractario absoluto y período refractario relativo. En este último, se requerirá un mayor estímulo eléctrico para conseguir una despolarización de la fibra nerviosa y por lo tanto de su excitación. En consecuencia, va a ser necesario que se produzca la sumación de varios ciclos o impulsos para que se provoque la despolarización la fibra nerviosa. Este fenómeno de sumación que permite la estimulación del nervio por parte de estímulos subliminares fue observado en primer lugar por Erlanger y Blair (1931) y más adelante investigado a fondo por Gildemeister (129). En la estimulación con corrientes eléctricas de media frecuencia, después de cada ciclo o conjunto de impulsos de corriente la diferencia de potencial del nervio disminuirá ligeramente y se aproximará al valor umbral o normal. Sin embargo, tras un cierto número de ciclos (después de un cierto tiempo efectivo) se llega al valor umbral, lo cual provocará una despolarización del nervio, que siempre se manifiesta según la ley "del todo o nada" (Cramp et al., 2000) (178) como se puede ver en la figura 11. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 87 | 273 Figura 12. Diferencia entre la generación de potenciales de acción por medio de corrientes de baja y media frecuencia. Extraído de Albornoz M. Electroterapia Práctica: Avances en Investigación Clínica. 2016.(Inspection Copy)(165) Cuanta más alta sea la intensidad de la corriente, más corto será el "tiempo efectivo" necesario para conseguir la despolarización de la fibra nerviosa. A la despolarización de las fibras nerviosas de acuerdo con este principio de sumación, se le conoce con el nombre de efecto Gildemeister (129). 2.4.2.2.2. Inhibición de Wedenski. De acuerdo con Robinson y Snyder-Mackler (151), sí una fibra nerviosa es estimulada durante un cierto tiempo con una corriente eléctrica alterna de media frecuencia y con la intensidad constante, la fibra se va a estimular inicialmente con su frecuencia máxima de despolarización. No obstante, si la intensidad de la corriente es lo suficientemente alta, cabe incluso la posibilidad de que se produzca una despolarización del nervio en el periodo refractario relativo, como ya se ha descrito. Una estimulación continua o mantenida con una corriente eléctrica de media frecuencia puede dar lugar a una situación en la que la fibra nerviosa deje de reaccionar a dicha corriente, o bien que la placa motora terminal (unión del nervio motor y las fibras musculares inervadas por éste - unión neuromuscular) se fatigue y no pueda provocar la transmisión del estímulo. Según demostró Stella (179), a un músculo al cual se estimula constantemente mediante una corriente alterna de media frecuencia, se va a contraer cada vez menos, acabando por no contraerse. Este fenómeno puede tener dos causas: ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 88 | 273 De una parte, si durante la estimulación uno o más impulsos de la corriente eléctrica coinciden con el periodo refractario, la repolarización de la fibra nerviosa dentro de ese periodo resulta más difícil o imposible. En consecuencia, la vuelta del potencial de membrana de dicho nervio a su estado de reposo tarda cada vez más tiempo, hasta que finalmente no se alcanza. Así pues, el empleo de una corriente eléctrica de frecuencia media de forma continua puede producir la inhibición o el bloqueo completo de la estimulación nerviosa mientras dure la aplicación. Esto se conoce como inhibición de Wedensky investigado inicialmente por Kato et al. En 1929 y ratificado posteriormente por Silva et al. (180). De otra parte, la fatiga de la placa motora terminal aumenta al elevarse la frecuencia de la corriente eléctrica empleada. En consecuencia, la placa motora terminal fatigada ya no es capaz de convertir cada impulso nervioso, producido por la corriente eléctrica, en una despolarización de la membrana de la fibra muscular inervada por dicho nervio. Para prevenir el fenómeno de la inhibición de Wedensky y la fatiga de la placa motora terminal, es necesario interrumpir la corriente de media frecuencia después de cada despolarización. De esta forma puede producirse una nueva repolarización del tejido nervioso y muscular, conservando ambos la capacidad de excitación. Según Robinson y Sneyder-Mackler (151), esta interrupción rítmica de la corriente eléctrica hará que las fibras nerviosas se despolaricen en relación con la frecuencia de las pausas o interrupciones y no de la corriente en sí. 2.4.2.2.3. Efectos en profundidad La corriente directa (continua o interrumpida) y la corriente alterna de baja frecuencia rectificada pueden causar estimulación obvia de la piel. Según Maya (175), estos efectos galvánicos se producen especialmente en las capas superficiales del tejido y, por tanto, estas corrientes tienen escasa profundidad. De acuerdo con Mesin y Merletti (181), no existen propiedades galvánicas cuando se aplica una corriente alterna de media frecuencia porque bajo cada electrodo se producen los mismos procesos eléctricos y electrolíticos. Así pues, la corriente alterna de media frecuencia (CIF) se conoce como corriente apolar, porque no produce hiperemia y no existe peligro de efectos cutáneos electrolíticos.Se ha sugerido que la CIF disminuye la resistencia de la piel (y por tanto las molestias) en la que incurren las corrientes tradicionales de frecuencias bajas, manteniendo a la vez los efectos de las frecuencias bajas en el interior de los tejidos (18,170). También se ha planteado que permite el tratamiento de los tejidos profundos (18,169,170,182). Estas dos afirmaciones, exclusivas de la CIF, no se han corroborado del todo y se han puesto en entredicho por algunos investigadores ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 89 | 273 (153,164,166).En consecuencia, el sujeto tolera estas corrientes con mucha más facilidad que las corrientes de baja frecuencia. Además, debido a la menor acción cutánea (ausencia de molestias en el paciente), la intensidad de la corriente puede elevarse gradualmente para aumentar el efecto terapéutico sobre los tejidos (18).Según todo lo anteriormente expuesto podemos concluir que la mayor eficacia de las corrientes alternas de media frecuencia sobre los tejidos profundos se debe a una mejor conductividad por el organismo, debido a la menor resistencia capacitiva de la piel y a la ausencia de efectos galvánicos.Como comenta Li et al. (167), cuando se aplica una corriente alterna de media frecuencia, el sujeto la percibe de forma más definida en los tejidos profundos, al contrario de cuando se administran corrientes continuas o corrientes alternas de baja frecuencia rectificadas. Esto significa que se consigue con más facilidad la localización correcta de la estimulación en las capas más profundas del tejido, favoreciendo el diagnóstico y el tratamiento de regiones y tejidos más profundos (vísceras, etc.).En resumen, la corriente galvánica y las corrientes alternas de baja frecuencia son más adecuadas para tratar zonas superficiales, mientras que las corrientes de media frecuencia resultan más apropiadas para la terapéutica de tejidos profundos. 2.4.2.3. Efectos Fisiológicos de las CIF Los efectos fisiológicos de las CIF son comunes a otras aplicaciones de electroterapia. De acuerdo con Jorge et al. (183) , las CIF permiten estimular selectivamente las fibras nerviosas aferentes mielinizadas (fibras nerviosas gruesas, tipo II), originando una disminución del dolor y una normalización del balance neurovegetativo, con relajación y mejoría de la circulación. Con la CIF se puede lograr estimular las fibras gruesas mielínicas aferentes, inhibir las fibras eferentes simpáticas, o producir desde fasciculaciones musculares hasta una contracción muscular tetanizante (184). Según bastantes investigadores y autores (18), la modulación de la frecuencia permite retardar los fenómenos de acomodación que se producen en la fibra nerviosa. Además, la CIF nos permite utilizar la AMF conjuntamente con una modalidad de frecuencia (espectro). Se ha demostrado a través de diversos estudios tales como los de Lundeberg et al., 1988; Ribot-Ciscar et al., 1989; Tardy-Gervet et al., 1994; Ozcan et al., 2004 que una amplia frecuencia de estimulación favorecería la descarga de los mecanoreceptores cutáneos (de adaptación rápida y lenta) cuya frecuencia de descarga fluctúa entre los 60-160 Hz, al igual que en los receptores musculares ubicados en los husos musculares, que descargan a frecuencias de 60-120 Hz (185). ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 96 | 273 perpendicular a esa línea. Figura 15. Método de dos polos. La amplitud es mayor en la dirección de la línea que une los dos polos y tiene un valor de 0 en la perpendicular a esa línea. Extraído de Albornoz M. Electroterapia Práctica: Avances en Investigación Clínica. 2016.(Inspection Copy)(165). Método de 4 polos: se emplean cuatro electrodos y el equipo suministra dos corrientes alternas no moduladas por circuitos separados. Estas corrientes se superponen y la interferencia se produce en el interior del tejido.(176,184). La profundidad de la modulación depende de la dirección de las corrientes y puede variar entre el 0 y el 100%. Cuando dos circuitos iguales se cortan en un ángulo de 90º, la resultante máxima se encuentra a mitad de camino (45º diagonal de cada circuito). Se ha reivindicado que la aplicación de la CIF con cuatro electrodos genera una corriente modulada en un patrón en «trébol de cuatro hojas», como se representa en la figura 17, con las «hojas» dispuestas en ángulos rectos con respecto a las dos corrientes de frecuencia intermedia (18). ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 97 | 273 Figura 16. Método de cuatro polos. «Patrón en trébol de cuatro hojas» con una CIF con cuatro electrodos, donde la «corriente interferencial se genera teóricamente formando ángulos rectos con las dos corrientes de frecuencia intermedia. La evidencia experimental ha demostrado que este patrón teórico es imposible en el tejido biológico. Extraído de Albornoz M. Electroterapia Práctica: Avances en Investigación Clínica. 2016.(Inspection Copy) (165) Método de cuatro polos utilizando el vector de rastreo automático: El rastreo de vector automático se creó para aumentar la región de estimulación efectiva. Con este método se pretende tratar toda la zona comprendida entre los cuatro electrodos con el 100% de la profundidad de modulación (176,184) a través de diferentes vectores (vectores dipolares de rotación de 360º, vector isoplanar y vector automático) en estos vectores, unas veces las intensidades de los circuitos aumentan o disminuyen del 100% al 50% del valor máximo ajustado y por tanto el área donde la profundidad es del 100% (diagonal de 45º) rota hacia atrás y adelante en la región de intersección. Con los equipos más modernos puede conseguirse un campo interferencial homogéneo de 360º mediante el sistema denominado como vector isoplanar. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 98 | 273 Figura 17. Método de cuatro polos con vector del rastreo automático: la dirección en la que la modulación es igual al 100% de pende de la relación entre las dos corrientes I1 E I2. En consecuencia, el área de estimulación máxima rota atrás y adelante en la región de intersección. Extraído de Albornoz M. Electroterapia Práctica: Avances en Investigación Clínica. 2016. (Inspection Copy) (165) A pesar de todo, las evidencias de las diferencias en cuanto a la eficacia de la CIF con cuatro y con dos electrodos están todavía en sus etapas iniciales. La aplicación con cuatro electrodos puede tratar un área más grande y, dado que la modulación completa puede tener una importancia relativamente escasa, puede presentarse como una alternativa terapéutica válida. La distribución al azar de la corriente modulada, con la génesis de modulación apareciendo también debajo de los electrodos, parece invalidar las afirmaciones de la supremacía de la aplicación con cuatro electrodos. Una aplicación pre modulada garantiza que la modulación es siempre del 100% (18), aunque, como ya hemos comentado previamente, puede que la FAM no desempeñe un papel crucial en ningún caso. Ozcan y Cois (195) observaron que la CIF con cuatro electrodos era similar a la CIF pre modulada con dos electrodos en cuanto a la proporción entre los umbrales motor y sensitivo. Sin embargo, la CIF con dos electrodos generaba valores de pares de torsión musculares mayores y menos molestias, lo que sugería que la corriente con dos electrodos era superior. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 99 | 273 2.4.3.4.2. Elección y colocación de los electrodos para el tratamiento de la cervicalgia. La CIF suele aplicarse mediante electrodos que se mantienen en su sitio gracias a una unidad que proporciona un vacío intermitente (mediante esponjas húmedas pegadas para garantizar un contacto eficaz con la piel). Otra alternativa son los electrodos de carbón en cubiertas de esponja húmedas. No existen estudios bibliográficos sobre las ventajas de cada técnica. Las recomendaciones para elegir un método u otro deben guiarse probablemente por la facilidad de aplicación. Los electrodos de carbón planos pueden ser más fáciles de aplicar en la periferia de las extremidades cuando se mantienen en su posición con vendas o con tiras de velero elásticas. Por otra parte, pueden existir áreas anatómicas que resulten menos accesibles, y en estos casos los electrodos de ventosa podrían ofrecer ciertas ventajas. Para estimular al músculo se ha recomendado que se puede colocar un electrodo grande sobre el nervio que inerva al músculo que se va a estimular, y otro electrodo más pequeño sobre el punto motor relevante. Otra alternativa sería colocar dos electrodos del mismo tamaño en los extremos proximal y distal del músculo. Para encontrar la ubicación con la que se consigne la contracción más potente y cómoda puede aplicarse una estrategia de ensayo y error. Para mitigar el dolor, los electrodos pueden colocarse de forma similar a la TENS. Algunas evidencias preliminares en personas con lumbalgia (186) demuestran que la aplicación de CIF a través de electrodos colocados sobre la raíz; nerviosa raquídea lograba más mejoría en la discapacidad funcional que cuando se aplicaba a la zona dolorosa (en ambos casos se aplicaba junto con un folleto de instrucciones basado en la evidencia). Sin embargo, no había diferencias entre los grupos en cuanto a las puntuaciones deja intensidad del dolor y de la salud global. En el tratamiento de la cervicalgia, el 80% de los terapeutas colocan los electrodos sobre la zona dolorosa y el 50% sobre la raíz nerviosa raquídea (196). No existe aún ninguna evidencia de la superioridad de una colocación concreta de los electrodos, por lo que se debe aconsejar a los fisioterapeutas que apliquen la teoría del ensayo y error para localizar el método de aplicación más eficaz y cómodo en cada caso. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 100 | 273 2.4.3.4.3. Intensidad de la CIF para el tratamiento de la cervicalgia. Para aliviar el dolor, la mayoría de los autores aconsejan una intensidad de corriente que genere una sensación «intensa pero cómoda» (159). La zona tratada y el tamaño y la colocación de los electrodos determinarán también la sensación inducida por cada intensidad de corriente concreta. Por definición, la estimulación «intensa pero cómoda» debe fijarla el paciente en lugar de hace por los parámetros de la intensidad de corriente máxima. La intensidad debe aumentarse lentamente hasta que el paciente señale que se ha alcanzado la sensación buscada. Si se utiliza para estimular el músculo, el objetivo debería ser utilizar una intensidad que produzca una contracción muscular cómoda. Se recomienda realizar ajustes periódicos de la intensidad para compensar cualquier adaptación (135,169). 2.4.3.4.4. Tiempo de aplicación de la CIF para el tratamiento y número de sesiones Las recomendaciones sobre la duración del tratamiento varían desde 10-15 minutos, sin superar los 20 minutos en una zona, hasta 10 minutos para la mayoría de los cuadros álgicos (197). Los especialistas han mencionado que la duración del tratamiento real se sitúa entre 11 y 15 minutos en la mayoría de los casos (61-72%) (196). Sin embargo, estas duraciones del tratamiento carecen de bases teóricas y probablemente sean el resultado de limitaciones prácticas más Que de fundamentos científicos (Johnson, 1999)(198). Existen pruebas de que la CIF tiene efectos poco duraderos, de manera que la elevación de los umbrales del dolor al frío inducida experimentalmente recupera sus valores iniciales al cabo de 10 a 20 minutos (171). La aplicación de dichas observaciones a la práctica clínica sigue generando debates. Sin embargo, si el lector acepta un grado de validez suficiente, puede atenuar cualquier expectativa de que el alivio del dolor se mantenga de forma duradera tras estas sesiones de tratamiento breves. No obstante, todavía no se ha investigado específicamente este punto en la clínica. La aparición de estimuladores de CIF portátiles y de pequeño tamaño para la utilización ambulatoria, a diferencia de los estimuladores caros y voluminosos tradicionales, va a ser bien recibida. Estos estimuladores más pequeños permitirán utilizar la CIF durante períodos más largos, como se recomienda en el caso de la TENS (199). ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 101 | 273 Si nos basamos en los conocimientos existentes, las duraciones específicas de cada tratamiento pueden ser potencialmente erróneas. Lógicamente, deberían utilizarse las mismas normas que para la TENS. Sin embargo, en ausencia de aparatos portátiles, las limitaciones de tiempo en el ámbito clínico suelen restringir la aplicación de la CIF a períodos de 10 a 20 minutos. La pauta de tratamiento se determina sobre la base de la dosis. Si la dosis es baja, las sesiones se administran con intervalos cortos (diarias o varias veces al día). Para loas dosis altas s e recomienda una pauta de tres a cuatro sesiones semanales. La pauta depende también del grado de agudeza o cronicidad del proceso y de la posible combinación con otras alternativas terapéuticas. 2.4.3.4.5. Elección de Frecuencia Portadora La práctica clínica ha demostrado que el uso de frecuencias portadoras alrededor de 2000 a 2500 Hz produce la mayor activación motora. La corriente se percibe como más fuerte y proporciona una mayor estimulación a nivel muscular.(145,154,176,184) De esta manera para el fortalecimiento muscular resulta preferible la aplicación de 2000 a 2500 Hz cuando no se trate de procesos dolorosos. Para prácticamente todas las demás aplicaciones se usa habitualmente una frecuencia portadora de 4000 Hz y solo excepcionalmente frecuencias portadoras mayores. (176) Podemos concluir por tanto que nuestra frecuencia portadora de elección para el abordaje terapéutico de la cervicalgia mecánica será de 4000 Hz. 2.4.3.4.6. Elección de la Amplitud Modulada de Frecuencia (AMF). La AMF puede ajustarse según se desee, dependiendo de la naturaleza, el estadio, la gravedad y la localización del trastorno. Han de tenerse en cuenta las diversas sensaciones percibidas por el paciente con las diferentes AMF. Las frecuencias altas se notan como más cómodas, más agradables o más ligeras. Se aconseja usar una AMF alta (entre 75-150 Hz) para los problemas agudos, con dolor intenso e hipersensibilidad. El empleo de una AMF alta también se prefiere para el tratamiento inicial si el paciente siente temor ante la estimulación eléctrica.(176,184) Con frecuencias más bajas la sensación se percibe más fuerte, más profunda o intensa. Las frecuencias entre 25 y 50Hz tienden a producir contracciones tetánicas. La AMF baja es más adecuada para los problemas subagudos o crónicos o cuando se desean ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 102 | 273 provocar contracciones musculares. Las frecuencias inferiores a 50 Hz producen contracciones fibrilares. A modo orientativos los efectos específicos de las diferentes frecuencias los podríamos resumir de la siguiente forma: 10 Hz: ideales para el ejercicio muscular en caso de atrofias por inmovilización, con frecuencias variables se originan desde descargas musculares lentas desde 2 Hz a rápidas de 7 Hz. Estas frecuencias son ideales como primer tratamiento de la atrofia por inmovilización y pueden también tratar la degeneración parcial del sistema neuromuscular, mientras exista excitabilidad farádica. 10-25 Hz: Se utilizan para problemas de circulación venosa periférica y de congestión, y al mismo tiempo completan la segunda fase de reeducación en caso de atrofia por inmovilización y degeneración parcial del sistema neuromuscular. En esta fase, con frecuencias variables de 10 Hz se consigue una fibrilación muscular rápida que aumenta la capilaridad muscular, y con frecuencias d e20 Hz, una pequeña contracción de las unidades motrices tónicas. 25-50 Hz: se utilizan para reforzar el tratamiento de ejercicios de los músculos del esqueleto y pueden considerarse como la tercera fase de la atrofia por inmovilización. Durante el tratamiento los movimientos musculares aumentan desde pequeñas fibrilaciones a contracciones tetánicas incompletas. El cambio rítmico evita las contracciones permanentes; con frecuencias variables comprendidas entre 20 y 50 Hz se consiguen pequeñas contracciones incompletas y con frecuencias de 50 Hz, mayores contracciones, al reclutarse fibras de tipo II mixtas. 50-100 Hz: Son buenas para el tratamiento del dolor crónico y subagudo estas frecuencias tienen una gran acción analgésica duradera y están indicadas en todo tipo de distensiones, dolores de tipo reumático, ciática, lumbalgia, etc., de carácter crónico (50-60 Hz) o subagudo (80-100-hz). 80-100 Hz: estas frecuencias, además de tener una acción específica sobre el dolor subagudo también ejercen una acción sedante sobre las perturbaciones neurovegetativas que atenúa, debido a su acción simpático tónica. Posee una acción analgésica rápida, pero de corta duración cuando se trata de normalizar alteraciones simpáticas (6-12 horas). 100-160 Hz: están indicadas para el tratamiento del dolor agudo y en todo tipo de dolores de tipo muscular, inserccional y articular. Poseen una acción analgésica rápida, pero de poca duración (6-8 horas) 1-100 Hz: este rango de frecuencias puede considerarse como un baño de contraste eléctrico. El cambio permanente entre los límites de esta gama de frecuencia produce un paso rítmico de la excitación (5 Hz) a la sedación (100 Hz), y del efecto tonificante al efecto hipotónico. Están recomendadas para tratamientos de afecciones ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 103 | 273 subagudas y crónicas (discinesias de órganos de las cavidades abdominales y de pelvis, problemas tróficos), y también para el tratamiento postraumático, exudaciones, contusiones, distorsiones, etc. Podemos concluir por tanto que nuestra AMF de elección para el abordaje terapéutico de la cervicalgia mecánica será de 50-10 Hz, por ser la opción más interesante para el manejo del dolor crónico. 2.4.3.4.7. Métodos de tratamiento con CIF Se pueden distinguir los siguientes métodos de aplicación para las CIF: Aplicación en os puntos dolorosos y en los puntos de provocación Aplicación en los nervios Aplicación paravertebral Aplicación muscular Aplicación transregional. El método de elección para el tiramiento del dolor cervical es la aplicación paravertebral donde los electrodos se dispondrán sobre los paravertebrales de la región cervical. 2.4.3. El Ejercicio terapéutico en el manejo del paciente con Cervicalgia Mecánica Inespecífica. El ejercicio terapéutico es ampliamente usado y recomendado en el tratamiento del dolor cervical crónico inespecífico con el objetivo de mejorar el dolor y la discapacidad relacionada, mejorar la función músculo-esquelética, la satisfacción del paciente y la calidad de vida [107, 119, 127–132]. En relación a las diferentes GPC, destacar que la Philadephia Panels ya señala el beneficio clínico incrementado del ejercicio físico terapéutico en comparación a otras modalidades terapéuticas tales como el ultrasonido, la termoterapia o el masaje. [117] Los estudios desarrollados por Nachemson et al. También demuestran la existencia de una evidencia moderada a favor del empleo del ejercicio terapéutico en el abordaje de la cervicalgia tanto en su fase aguda como crónica. [133] En relación a los estudios desarrollados sobre las Escuelas de Espalda (EE) los resultados publicados hasta la fecha son bastante dispares en parte por la difícil comparación entre estudios dadas las diferentes variables tenidas en cuenta en su ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 104 | 273 desarrollo como por la calidad metodológica de estos. Parece concluirse que la efectividad de dichos programas va a depender de la severidad de la sintomatología, así como de diversos factores de riesgo añadidos como puede ser las cargas físicas del desempeño laboral de los sujetos.[134] No obstante, no hay acuerdo sobre los protocolos a usar y los programas de ejercicio terapéutico para el dolor cervical varían en cuanto al tipo de ejercicio (general vs específico, de resistencia vs movilidad), y a las modalidades de entrenamiento (intensidad, volumen, orden del ejercicio, frecuencia, duración, intervalos de descanso) [135]. Los protocolos usados están basados sobre ejercicios de fuerza [107][132], ejercicios propioceptivos y de fijación ocular [136], de coordinación y de equilibrio [128, 137], ejercicios de reeducación postural y de estiramiento muscular [138]. La eficacia de programas de ejercicios de relajación no parece comprobada [117, 139– 141].La terapia cognitivo conductual planteada en los estudios de Lipton sí parecen resultar de utilidad en el abordaje de los pacientes aquejados de cervicalgia demostrando una disminución en los niveles de dolor, mejora en la funcionalidad, la calidad de vida e incluso reduciendo el consumo de fármacos.[51] La mayor parte de los estudios concluyen que existe una evidencia insuficiente en relación los tipos o dosificación delos ejercicios terapéuticos en el manejo de los pacientes aquejados de cervicalgia mecánica y apuntan a esa línea de investigación como esencial para los futuros estudios. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 105 | 273 ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 112 | 273 La aleatorización de la muestra se hizo por medio del programa informático EPIDAR en su versión 3.1 entre el GE y el GC. Por tanto, el total de la muestra se subdividió, en dos grupos de 25 sujetos para el grupo experimental (GE) y 25 individuos para el grupo control (GC). Un total de 51 pacientes diagnosticados de cervicalgia mecánica inespecífica y usuarios de la Sala de Fisioterapia del Centro de Salud de San José de la Rinconada “Los Carteros” y “El Mirador” del municipio Sevillano de La Rinconada en Sevilla dependiente del Servicio Andaluz de Salud, cumplieron los criterios de inclusión para poder formar parte de la muestra del estudio. Tras distribuir estos pacientes aleatoriamente, por medio del programa informático EPIDAR en su versión 3.1 el 47,1% fue incluido en el grupo experimental y el 50,9% en el grupo control. De los pacientes del grupo control, un 92,3% completó el tratamiento y se le realizó la 2ª valoración a la finalización del mismo, frente al 100% que lo hicieron de los 25pacientes incluidos en el grupo experimental. Los motivos de las 2 pérdidas del grupo control, fueron por no completar el periodo de sesiones. En el grupo experimental no se produjeron pérdidas en el seguimiento de pacientes. En la figura 20 se detalla el flujograma de seguimiento del proceso asistencial de los pacientes a lo largo del trabajo de campo que constituye le presente ensayo clínico aleatorizado. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 113 | 273 Figura 18. Diagrama De flujo de la asistencia fisioterapéutica de los pacientes durante el ensayo clínico aleatorizado. 51 Pacientes derivados a la Sala de Fisioterapia por Cervicalgia Mecánica Inespecífica Primera evaluación y firma de consentimiento informado (n=51) Asignación aleatoria a través del programa EPIDAT 3.1 a los GRUPOS EXPERIMENTAL y CONTROL GRUPO EXPERIMENTAL: Reciben 10 Sesiones de Ejercicio Físico terapeútico + 10 sesiones de Corrientes Interferenciales. (n=25) GRUPO CONTROL: Reciben 10 Sesiones de Ejercicio Físico terapeútico. (n=26) Evaluación final 25 pacientes en el GRUPO EXPERIMENTAL y 24 en el GRUPO CONTROL 2 pérdidas por abandono del tratamiento ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 114 | 273 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Los criterios de inclusión establecidos son:  Padecer cervicalgia mecánica inespecífica  No tener implantes metálicos a nivel de columna vertebral  No presentar aprensión a la aplicación de electroterapia (Puntuación EAPP <45)  Tener una edad de entre 18 y 65 años.  Dar el consentimiento para la realización del estudio. Los criterios de exclusión establecidos son:  Presentar cefaleas de origen no cervicogénico  Padecer vértigo de origen no cervicogénico.  Sufrir cervicalgia asociada a déficit neurológico importante (alteración de los reflejos, espasticidad).  Fiebre inexplicable durante el estudio.  Haber sido sometidos a cirugía cervical previa con dolor persistente.  Presentar diagnósticos específicos (estenosis cervical, osteomielitis cervical, mielopatías).  Otros diagnósticos (dolor cervical de origen visceral o no cervical). Empleamos la Escala de Aprensión Psicológica Personal (EAPP)[219] (anexo 9) una escala compuesta por una serie de ítems o frases cuidadosamente seleccionadas, que contienen afirmaciones o enunciados en los que se pide al encuestado que se auto valore en un continuo, que va de 1 a 4, sobre la frecuencia y persistencia de una serie de indicadores referidos al constructo neuroticismo-aprensión psicológica (altibajos, sentimiento de desdicha, tensión emocional, entre otros relacionados con la aplicación de la electroterapia), y que constituye un criterio válido, fiable y preciso, para medir dicho constructo, ya que éste no es susceptible de ser observado de forma directa. Esta variable nos sirve para asegurar la validez interna del estudio ya que nos garantiza la idoneidad de los sujetos incluidos en el estudio para aplicarles un procedimiento de electroterapia. Esta variable es de tipo cualitativo ordinal. Todos los sujetos del estudio firmaron un consentimiento informado (consultar Anexo I) de acuerdo con la declaración de Helsinki, en su última revisión de 2008, tras ser informados en detalle sobre la investigación a realizar. Todos los participantes del estudio pudieron abandonar el mismo en cualquier momento y por cualquier motivo ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 115 | 273 (falta de tiempo, de motivación, etc.). Las mediciones de las distintas variables del estudio se hicieron en dos momentos, al comienzo del mismo y transcurrido un periodo 2 semanas, que en ambos grupos coincidió con el fin de la intervención o plan de tratamiento (10 sesiones de electroterapia con corrientes interferenciales combinadas con ejercicio físico terapéutico en el caso del GE y solo ejercicio físico terapéutico en el caso del GC). 5.3. Cálculo del tamaño muestral. El cálculo del tamaño muestral se ha obtenido empleando el paquete estadístico GPower 3.1 para Windows. Hemos considerado varianzas desconocidas pero iguales, un efecto grande de Cohen (o efecto clínico) (0,8) y una proporción de 1:1 entre el tamaño de ambos grupos. Hemos tomado un error alfa o tipo I del 95% y un error beta o tipo II del 80%, con hipótesis a una cola. El tamaño de la muestra resultante es de 21 sujetos para el grupo experimental y 21 individuos para el grupo control. Por ello, la muestra del presente estudio ha estado constituida por 50 sujetos (n=50) distribuidos en dos grupos: grupo experimental (GE) de 25 pacientes y el grupo control (GC) de 25 individuos, tomados de las consultas de Fisioterapia del Centro de Salud de San José de la Rinconada, situado en la calle Los Carteros de San José de la Rinconada (La Rinconada, Sevilla) entre el 21 de junio y el 21 de septiembre de 2016. La muestra se seleccionará de forma aleatoria entre los pacientes que reúnan los criterios de inclusión que ya hemos descrito. La tasa de abandono se estableció en el 15%, por lo que hemos considerado un tamaño muestral de 50 sujetos que es superior al que nos propone el cálculo de la muestra. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 116 | 273 Figura 19. Calculo del tamaño muestral utilizando el paquete estadístico GPower 3.1 para Windows. Nuestro estudio está en consonancia con otros estudios similares en número de pacientes con dolor cervical a los realizados por Acedo 2015, Ma 2011 o Hou 2002; (211,217,218). 5.3.1. Tipo de Muestreo El método de muestreo que hemos seguido se basa en las condiciones del estudio y en el diseño del mismo. Esto es, centrado en una población accesible, constituida por pacientes de diferentes ámbitos (construcción, industria, administración y servicios), adultos, de ambos sexos y sin intervenciones quirúrgicas a nivel de la columna vertebral. Con el fin de asegurarnos la validez y fiabilidad de las principales variables del estudio (el dolor cervical y el índice de discapacidad del cuello) hemos analizado a través de una escala validada EAPP (Albornoz et al., 2005) (219) el grado de aprensión psicológica de los sujetos muéstrales del grupo experimental y hemos eliminado aquellos que puntuaban por encima de 45 puntos en la misma para evitar el sesgo de la investigación. 5.4. Variables del Estudio Según su naturaleza en la investigación, organizamos la descripción y el análisis de las variables de este estudio experimental en tres grupos: variable independiente, variables dependientes y variables extrañas. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 117 | 273 5.4.1. Variable Independiente La variable independiente considerada en el diseño de nuestra investigación ha sido la aplicación del procedimiento de intervención realizado sobre los sujetos muéstrales; es decir, la corriente interferencial. Esta variable es de tipo cualitativo y se aplicó únicamente al grupo experimental y no al grupo control. 5.4.2. Variables Dependientes Las variables dependientes consideradas en el seno de nuestra investigación han sido: 1. La percepción del dolor cervical por medio de la Escala Visual Analógica (EVA) (anexo 4). Esta variable se ha obtenido mediante una escala validada, donde el sujeto experimental se auto-posicionó. Esta variable es de tipo cualitativo, generando datos de tipo cuasi-cuantitativos, aunque se ha transformado para su estudio en valores cuantitativos continuos empleándose para su estudio estadístico, estadísticos paramétricos. 2. El Rango de Movilidad Articular (RMA) del cuello se determinó tanto en el rango activo del movimiento como en el pasivo que presentaban los pacientes incluidos en el estudio en referencia a los tres planos y direcciones del espacio (anexo 5). En el plano sagital se midió la movilidad a la flexión (FLEX) y la extensión (EXT), en el plano frontal la latero flexión (LF) derecha (Dcha.) e izquierda (Izda.) y en plano transversal ambas rotaciones (ROT) derecha (Dcha.) e izquierda (Izda.). Para la medición se empleó un goniómetro convencional de dos ramas y cinta métrica. La exploración del RMA se realizó con los sujetos en sedestación a fin de estabilizar la pelvis y la columna dorso-lumbar. Desde esta posición se registraron los grados de posición máxima alcanzada por los sujetos en cada uno de los 6 movimientos del espacio. 3. El grado de incapacidad de los sujetos muestrales se ha recogido a través de la Escala de Incapacidad por Dolor Cervical o Neck Disability Index (NDI) (97,102,220,221) (anexo 6) y el COM (Core Outcome Measure)(222–224) (anexo 7). Esta escala está validada y es específica para el estudio de la incapacidad y de la calidad de vida de pacientes con cervicalgia. En ella se le solicita al sujeto experimental que se auto-posicione en diferentes dimensiones de su vida diaria. Esta variable es de tipo ordinal, generando datos de tipo cuasi-cuantitativos y empleándose para su estudio estadístico, estadísticos no paramétricos, de tipo correlacional. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 118 | 273 4. También, para determinar el nivel de ansiedad o depresión de los participantes en el estudio se empleó la escala de Goldberg (225–227) (anexo 8); una escala muy sencilla de usar y de gran eficacia en la detección de trastornos de depresión y/o ansiedad. Además, esta escala constituye un instrumento de evaluación de la severidad y evolución de estos trastornos. Puede usarse también como una guía para la entrevista clínica. 5.4.3. Variable Extrañas. Estas variables las hemos recogido mediante un formulario "ad hoc" (anexo 3), con el objeto de administrar los datos de cada sujeto experimental. Entre las diferentes variables extrañas destacamos:  Edad: Esta variable es de tipo cuantitativo continuo de razón.  Sexo: Esta variable es de tipo cualitativo dicotómico.  Tratamiento Farmacológico: Esta variable es de tipo cualitativo dicotómico.  Actividad laboral: Esta variable es de tipo nominal, referida a la ocupación de los sujetos (construcción, administración, servicios, industria y otros).  Índice de masa corporal o índice de Quetelet: esta variable resulta de la operación de las variables peso (expresado en kilogramos) y talla (expresada en metros), y aplicando la siguiente fórmula: IMC = Esta variable, que por su naturaleza es de intervalo continuo, se acota en cuatro rangos para el estudio: delgados, normales, gordos y obesos. Los intervalos de los diferentes rangos son los siguientes: el intervalo de delgados es [<18,5 o <20], según sean mujeres u hombres, el intervalo de normalidad se sitúa entre 18,5 y 25 para las mujeres, y entre 20 y 25 para los hombres, el intervalo de gordos o con sobrepeso [25-30], y finalmente, el intervalo de obesos (>30). Estos intervalos generan datos de tipo ordinal sobre los que se puede aplicar estadística no paramétrica. También son útiles para conocer el grado de normalidad de los sujetos, con respecto a su estado físico.  Diagnóstico médico: Esta variable es de tipo nominal, relacionada con la afección de los sujetos muestrales (discopatía, lumbalgia mecánica y lumbociática). Esta variable es aportada por los pacientes que ya traen su diagnóstico médico. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 119 | 273 5.5. Procedimientos de Intervención: Los procedimientos utilizados para la realización del presente estudio han seguido los principios éticos para las investigaciones sanitarias en seres humanos según se recoge en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial de 1975, en la versión revisada (clarificación del párrafo 30) de la 55 Asamblea General de A.M.M. Tokio octubre de 2004. También se ha cumplido con la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal que compromete el cumplimiento de su obligación de secreto con respecto a los datos de carácter personal y al deber de tratarlos con confidencialidad. A estos efectos, se han adoptado las medidas necesarias para evitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. 5.5.1. Instrumentos de Recogida de Datos y Equipamiento: Los diferentes instrumentos de recogida de datos han sido confeccionados o adaptados expresamente para el presente estudio con el fin de recopilar los valores del dolor percibido y el grado de incapacidad de los sujetos experimentales y los distintos datos de las demás variables del estudio. 5.5.1.1. Consentimiento informado y normas bioéticas: Los Comités de Ética de la Investigación tienen su antecedente tanto en los Comités Locales de Ensayos Clínicos como en las Comisiones de Ética e Investigación que regulaba el ya derogado Decreto 232/2002 de Andalucía. Actualmente están regulados por el Decreto 439/2010 de 14 de diciembre de Andalucía. Además, estos Comités vienen a dar contenido a lo establecido en el artículo 12 de la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación Biomédica. Estos Comités son órganos colegiados competentes para la valoración de proyectos de investigación y ensayos clínicos sobre seres humanos o su material biológico, así como los que se llevan a cabo mediante experimentación animal con potencial aplicación a la práctica clínica. Todos los centros que realicen investigación biomédica en seres humanos o su material biológico deberán estar adscritos a un comité de referencia incluido en su ámbito territorial. De acuerdo con los criterios establecidos por el Comité Coordinador de Ética de la Investigación Biomédica de Andalucía, según lo previsto en los párrafos b) y c) del artículo 7.2, los Comités de Ética de la Investigación de Centros podrán especializarse ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 120 | 273 en áreas temáticas de investigación, a los que se podrá remitir proyectos de cualquier centro o centros para el dictamen correspondiente, que tendrá en todo caso carácter de dictamen único. La evaluación y ponderación de los aspectos éticos, metodológicos y legales del protocolo de ensayos clínicos remitido por el Comité Coordinador de Ética de la Investigación Biomédica, bajo criterios de elaboración de un dictamen único, así como el balance de riesgos y beneficios, de conformidad con lo establecido en el Real Decreto 223/2004, de 6 de febrero, y normativa que sea de aplicación. Son funciones de los diferentes Comités Éticos Biomédicos de Andalucía:  La Evaluación de los proyectos de investigación, de acuerdo a los criterios establecidos por el Comité Coordinador de Ética de la Investigación Biomédica de Andalucía para la emisión de un dictamen único.  El seguimiento de los ensayos clínicos y proyectos de investigación desarrollados en su área geográfica o funcional de actuación.  La elaboración de dictámenes sobre investigaciones clínicas con productos sanitarios, atendiendo a los criterios establecidos por el Comité Coordinador de Ética de la Investigación Biomédica de Andalucía.  Establecer y velar por el cumplimiento del consentimiento informado y la autorización del uso de muestras biológicas en el ámbito del desarrollo de proyectos de investigación, para aquellos casos en los que la legislación los requiera, en aquellas intervenciones que requieran el consentimiento libre e informado de la persona.  Establecer, o en su caso proponer, cuantas medidas se consideren necesarias para garantizar la efectividad de los derechos de las personas incluidas en alguna actividad investigadora realizada en los centros.  Conocer, ponderar, y en su caso, dar el visto bueno, a los proyectos de investigación a presentar ante agencias de evaluación externa, para su posible financiación, de acuerdo con los criterios de coordinación establecidos. El Portal de Ética de la Investigación Biomédica de Andalucía (PEIBA) se constituye como la única vía de solicitud para la obtención de un dictamen ético en Andalucía y el ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 121 | 273 único requisito es el de disponer de un certificado digital activo. Es un Sistema de Información y Gestión Integrado de Estudios de Investigación de Andalucía. La presentación del presente proyecto de investigación en Salud en Andalucía se efectuó a través del Portal de Bioética de la Consejería de Salud: https://portaldeetica.csbs.junta-andalucia.es/salud/portaldeetica. Su dictamen favorable https://www.juntadeandalucia.es/salud/portaldeetica/xhtml/ayuda/verificarFirmaDocu mento.iface/code/03abac9cead37366ec394b2702b95ee21b4b99df también está disponible en los anexos del presente trabajo para su consulta. (ANEXO 1) Todos los sujetos del estudio firmaron un consentimiento informado de acuerdo con la declaración de Helsinki, en su última revisión de octubre de 2004, tras ser informados en detalle sobre la investigación a realizar y conforme a las modificaciones pertinentes realizadas siguiendo las indicaciones del comité de Investigación de los Hospitales Virgen Macarena y Virgen del Rocío. De esta manera, al inicio de nuestro trabajo de campo, y como requisito previo indispensable para su inclusión en la muestra del estudio, presentamos a cada sujeto el modelo de Consentimiento Informado, ofreciéndole toda clase de explicaciones y solicitando su aceptación mediante la firma del documento. Dicho documento, que puede verse en toda su extensión en el anexo 3, consta de dos partes bien diferenciadas. En la primera parte se hace referencia a la información general sobre el presente estudio. En la segunda parte se consignan los datos del sujeto y su autorización para que se le practiquen los procedimientos anteriormente explicados por el investigador principal o por los ayudantes que se precisen. Igualmente se deja constancia de que el sujeto se puede retirar del estudio en el instante que lo desee sin explicación previa. 5.5.1.2. Registro Internacional de Ensayos Clínicos: En el ámbito de la investigación clínica, el «sesgo de publicación», la selección para su publicación sólo de aquellos estudios que muestran grandes diferencias entre tratamientos (considerados como resultados positivos) o que muestran resultados equivalentes si son estudios de no inferioridad; ha sido motivo de preocupación tanto para el entorno sanitario/académico como para los editores de las revistas científicas(228) ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 128 | 273 inclinaciones laterales derecha e izquierda mediante el uso del goniómetro universal y cinta métrica. Para ello intentaremos seguir la guía de Flynn T.(233) FLEXIÓN DEL CUELLO: FLEXIÓN Medición Lineal: Se va a valorar la distancia que va desde el borde inferior del mentón o barbilla hasta la parte superior y central del manubrio esternal. La boca tiene que estar cerrada. Hay que evitar las compensaciones con la zona dorsal del tronco (flexiones) para lo cual en ningún momento el paciente podrá levantar los hombros ni el tronco. Si la medición la quisiera hacer de forma pasiva colocamos al paciente en decúbito supino, pero con el cuello fuera de la camilla y con una mano realizo la flexión del cuello y una vez hecha, sujetas su cabeza con el abdomen y de tal forma dejamos las dos manos libres para poder realizar la medición centimétrica. También se puede hacer colocando al paciente en sedestación, pero en una silla con un respaldo alto y firme en la zona dorsal del tronco en contacto con el respaldo para evitar compensaciones. FLEXIÓN Medición Angular: válido tanto para flexión como para extensión. El paciente debe sentarse en posición erguida (en decúbito supino el peso de la cabeza muestra una amplitud del movimiento aumentada), la cabeza en posición vertical, los ojos miran hacia delante en posición natural y los hombros están relajados. El paciente sostiene el extremo de un depresor de lengua entre sus molares en el mismo lado en que se sitúa el fisioterapeuta. Se abre el goniómetro unos 60º, y se toma el extremo de un protector que está situado en el extremo más alejado del brazo del goniómetro. Para estabilizarlo el fisioterapeuta coloca su antebrazo sobre el hombro del paciente.  Centro goniométrico: El goniómetro se centra sobre el ángulo de la mandíbula. Rama fija debe estar paralelo al eje mayor del depresor de lengua que sobresale.  Rama móvil: durante la flexión o extensión el brazo indicativo se acomoda para que se mantenga paralelo a la nueva posición del depresor de lengua. el plano medio de la nariz. EXTENSIÓN DEL CUELLO: EXTENSIÓN Medición Lineal: se puede hacer en decúbito supino, sedestación o en decúbito lateral. Sedestación: sobre una silla con respaldo firme para fijar la zona dorsal. La medición también sería pasiva porque dejamos caer la cabeza hacia atrás pero no conlleva miedo por parte del paciente. Decúbito lateral: colocamos al paciente en ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 129 | 273 decúbito lateral y le dejamos que mueva la cabeza. Este movimiento es de forma activa. El fisioterapeuta se pone de espaldas al paciente fijando con su cuerpo la zona dorsal de la columna del paciente para evitar compensaciones. Todas estas son mediciones centimétricas que valoran la distancia de la parte inferior del mentón a la parte superior y central del manubrio esternal. EXTENSIÓN Medición Angular: ídem procedimiento flexión goniométrica. FLEXIÓN LATERAL DEL CUELLO: De forma activa colocamos al paciente en sedestación y le decimos que intente tocar el hombro con la oreja correspondiente respetando el plano frontal. El hecho de que el tronco está apoyado contra el respaldo de la silla hace que no se produzcan inclinaciones laterales como compensación. Hay que tener cuidado con las elevaciones del hombro como compensación. FLEXIÓN LATERAL medición lineal: Se hace una medición centimétrica y se mide la distancia entre el trago de la oreja hasta el borde lateral y externo del acromion. Si el movimiento es muy amplio se valora en función de los dedos que quedan por llegar. Si la medición es de forma pasiva tenemos dos opciones:  Decúbito supino: con el cuello y la cabeza por fuera de la camilla. Movemos la cabeza con la mano y luego sujetamos con la barriga la posición que hemos logrado y realizamos la medición. NO se tiene que fijar el hombro contralateral porque lo que haríamos es un estiramiento de las fibras del trapecio contralateral con lo que produciríamos una insuficiencia muscular funcional pasiva por el sobre estiramiento del músculo contrario.  Sedestación: apoyando la espalda en un respaldo alto y firme para fijar el tronco dejando caer la cabeza con el propio peso de ésta. FLEXIÓN LATERAL medición angular: Es la misma posición inicial del paciente que hemos visto anteriormente, a excepción que no se hace uso del depresor de lengua.  Centro goniométrico: El goniómetro ahora se centra en la apófisis espinosa de la 7ª vértebra cervical.  Rama fija: uno de los brazos se mantiene en posición paralela al suelo.  Rama móvil: El brazo móvil se alinea con la protuberancia occipital externa; a medida que se flexiona el cuello de derecha a izquierda, el brazo móvil registra la inclinación y la mide. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 130 | 273 ROTACIONES DEL CUELLO: ROTACIÓN medición lineal: se realiza de la siguiente manera:  Decúbito supino: pedimos que haga la rotación respetando el plano horizontal de movimiento y que no se ayude de una pequeña flexión. La medición es centimétrica y se mide desde el borde inferior del mentón hasta el borde lateral y externo del acromion (con la boca cerrada).  Sedestación: se realiza de la misma forma a salvo que la silla tiene que tener un respaldo firme y alto para evitar las rotaciones de tronco. ROTACIÓN medición angular: el paciente se coloca en sedestación. El fisioterapeuta se coloca detrás del paciente teniendo una visión superior.  Centro goniométrico: encima de la cabeza en el punto medial del cráneo.  Rama fija: El goniómetro se fija en 90º y se centra sobre el vértice de la cabeza; uno de los brazos se mantiene fijo alineado con el proceso acromial en el lado que se va a medir.  Rama móvil: El brazo móvil está alineado con la punta de la nariz. Cuando la cabeza gira de lado a lado, el brazo móvil sigue la dirección de la punta de la nariz. Las lecturas se toman en los puntos de rotación máxima. La descripción de la colocación del paciente y el fisioterapeuta, así como el emplazamiento del goniómetro está basada en los estudios de Childs J. en 2008 y en la obra de Taboadela C. en 2007.(119,234) 5.5.1.6. Neck Discapacity Index (NDI): El Índice de Incapacidad de Cuello es la escala de incapacidad específica más utilizada para pacientes que sufren de dolor cervical (consultar anexo 6). Consta de 10 temas que abarcan diferentes aspectos de la función. (221) Cada tema se puntúa entre 0-5, con una máxima puntuación de 50 puntos. Las puntuaciones más altas representan el incremento de los niveles de discapacidad. El Índice de Discapacidad Cervical o Neck Disability Index (NDI) es la escala más usada para dolor y disfunción cervical. Desarrollada en 1989 por Howard Vernon y publicada por primera vez en el Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics en 1991 (221), el NDI es una modificación del Oswestry Disability Index (ODI) para dolor lumbar. El NDI se considera una medida unidimensional y es también la escala para disfunción cervical más estudiada, la más antigua y la que se ha adaptado al mayor ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 131 | 273 número de poblaciones. Ha sido traducido a más de 20 idiomas: entre ellos francés, italiano, alemán, holandés, griego, turco, coreano, portugués… y por supuesto también al castellano. La primera aproximación para validar la versión española es de Ortega y cols. (2008) (235) [2]. El NDI es un cuestionario que rellena el paciente, por tanto, entra en la categoría de auto cuestionarios y no necesita validez inter examinador. El tiempo medio de cumplimentación en castellano está entre los 6 y 8 minutos. Consta de 10 secciones sobre distintas actividades.  Intensidad del dolor.  Cuidado personal.  Levantamiento de peso.  Lectura.  Dolor de cabeza.  Concentración.  Trabajo (se puede reinterpretar como labores domésticas).  Conducir.  Dormir.  Actividades recreativas. De los 10 apartados solo el primero y el sexto hace referencia al dolor como tal, el resto hace referencia a las actividades en relación con ese dolor, por lo que debe considerarse una escala que mide eminentemente la funcionalidad. Cada sección puntúa de 0 a 5, siendo el cero nada de dolor y cinco el peor dolor imaginable. (máximo 50 puntos). Por tanto, en orden de aparición, de las 6 opciones, la primera opción de cada ítem representa el 0 y la última el 5. Al igual que ocurre con la escala Oswestry, si el paciente no rellena una pregunta, la puntuación final se estima sobre 45 puntos, y si no rellena dos preguntas sobre 40, en vez de sobre 50. No sería válido si el paciente deja sin rellenar más de 2 ítems. La puntuación puede multiplicarse x2 para expresarse en un porcentaje (%). 0-4 PUNTOS 0-8% SIN DISCAPACIDAD 5-14 PUNTOS 10-28% DISCAPACIDAD LEVE 15-24 PUNTOS 30-48% DISCAPACIDAD MODERADA 25-34 PUNTOS 50-64% DISCAPACIDAD SEVERA 35-50 PUNTOS 70-100% INCAPACIDAD COMPLETA Tabla 15. Resumen de la puntuación del NDI. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 132 | 273 Cambio mínimo detectable: El NDI ha mostrado ser sensible a los cambios. Se requiere un cambio de 5 puntos (10%) respecto a la puntuación basal para considerar la mejoría clínicamente significativa. En cambio, no ha mostrado ser tan fiable para radiculopatía (220,236,237) y el cambio mínimo detectable en esta condición debe ser de al menos 7 puntos (14%), incluso 10 puntos (20%) para algunos autores. Conviene tener en cuenta que, a menudo, los pacientes no puntúan los ítems con 0 estando en tratamiento y es frecuente encontrar puntuaciones entre 5 y 15 incluso en recuperaciones excelentes, por tanto, llegar a 0 no es el objetivo con el tratamiento. Existen 5 escalas estandarizadas para evaluar la discapacidad producida por los problemas cervicales: - Neck Disability Index (Índice de Discapacidad Cervical) - Northwick Park Neck Pain Questionnaire (Cuestionario de Dolor Cervical de Northwick Park) - Neck Pain and Disability Scale (Escala de Dolor y Discapacidad Cervical) - Patient-Specific Functional Scale Self-Reports with Neck Dysfunction (Escala funcional específica de autorregistros del paciente con alteración cervical). - Copenhagen Neck Functional Disability Scale (Escala de Copenhague de Discapacidad Funcional Cervical) De estas 5, las únicas escalas con versión española validada son las dos primeras: - Neck Disability Index (Índice de Discapacidad Cervical) - Northwick Park Neck Pain Questionnaire (Cuestionario de Dolor Cervical de Northwick Park) El NDI es, por tanto, la escala específica de elección para disfunción cervical y ha sido utilizada en más de 1000 artículos incluyendo los propios estudios de validación y medición de propiedades psicométricas. 5.5.1.7. COM (Core Outcome Measure): A lo largo del tiempo múltiples opciones para monitorizar la efectividad de las diferentes alterativas terapéuticas en el tratamiento de la cervicalgia mecánica. Algunas de esas opciones que parten de enfoques biomédicos e implican, por ejemplo, la evaluación de la fuerza o de la amplitud de movimiento, han fracasado a la hora demostrar su validez, ya que no se relacionan bien con los factores que son de verdadera de importancia para el paciente, tales como síntomas y las actividades de la vida diaria.(238) ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 133 | 273 Sin embargo, las ciencias sociales han descubierto en tiempos recientes su importancia en el análisis de los resultados de la investigación en el campo de las Ciencias de la Salud y se han desarrollado múltiples cuestionarios de auto-evaluación del paciente. Estos cuestionarios subjetivos orientados al paciente parecen ser las herramientas de mediciones de los resultados más fiables de los que disponemos hoy por hoy, pero sólo son útiles para la investigación si su uso en la práctica asistencial rutinaria es factible. Los cuestionarios deben ser lo suficientemente largos como para incluir todas las cuestiones esenciales, pero exigir el menor tiempo posible para ser auto rellenados por el paciente. Los cuestionarios cortos reducen la carga de trabajo de gestión de datos, haciéndolos más fáciles de integrar en la infraestructura existente de una institución sanitaria.(239) Si los instrumentos están estandarizados y disponibles en diferentes idiomas, permiten comparaciones nacionales e internacionales de los resultados del estado y el tratamiento de referencia para un determinado trastorno. En 1998, Deyo et al. recomendó un conjunto de seis preguntas básicas como un instrumento válido para evaluar el resultado de trastornos de la columna lumbar. Las preguntas evalúan el dolor en dos dimensiones (dolor axial y dolor irradiado), la función, el bienestar de síntomas específicos, y la discapacidad (social y laboral). Este conjunto central mostró excelentes características psicométricas en pacientes con dolor de espalda se sometieron a una tratamiento quirúrgico o conservador (240,241) y las versiones multilingües fueron aprobadas para su uso en el sistema Spine Tango, el registro internacional de cirugía de la columna de EuroSpine y la Sociedad Europea de Columna ( SSE). (242) El conjunto de preguntas también fue adaptado para la columna cervical, para estudiar patología cervical cuello en lugar de lumbar baja, y también mostró una buena validez y fiabilidad (222) El COMI-neck (consultar anexo 7) es un cuestionario corto, auto administrado que consta de sólo siete preguntas para evaluar las cinco dimensiones de: dolor, funcionalidad relacionada con el cuello, bienestar en relación a síntomas específicos, calidad general de vida e invalidez (social y laboral). Aparte de las dos cuestiones relacionadas con la discapacidad, que se refieren al periodo comprendido entre las últimas 4 semanas, todas las demás cuestiones son referidas a la situación forma en la que el paciente se encuentra durante la última semana. Las dos cuestiones relacionadas con el dolor utilizan una escala de 0-10 numérica; todos los demás elementos utilizan una escala de 5 puntos adjetivos. Cuanto más alta sea la puntuación, peor es el estado del paciente. (224)La puntuación para cada dimensión se detalla en la tabla 16. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 134 | 273 DIMENSIÓN CUESTIÓN OPCIONES DE RESPUESTA Y PUNTUACIÓN DOLOR Durante la semana pasada, ¿cuánto le han molestado cada uno de los siguientes sintomas?; 1) Dolor en el cuello 2) Dolor en el hombro Las opciones de respuesta: "sin dolor" a "peor dolor que puedo imaginar" se corresponden con una escala grafica de10 puntos. La mayor de las dos puntuaciones de dolor se utiliza para representar la dimensión de "dolor" en el cálculo de la puntuación del índice de COMI. FUNCIÓN Durante la semana pasada, ¿cuánto interfirió el dolor del cuello en su trabajo normal (incluyendo tanto la actividad laboral como la doméstica)? Marque sólo una casilla. Las opciones de respuesta: 5 puntos escala adjetiva, "nada" hasta "muchísimo” 1 = 0 puntos 2 = 2,5 puntos 3 = 5,0 puntos 4 = 7,5 puntos 5 = 10,0 puntos CALIDAD DE VIDA Considerando la última semana: ¿Cómo calificaría su calidad de vida? Las opciones de respuesta: 5 puntos escala adjetiva, "muy buena" hasta "muy mala” 1 = 0 puntos 2 = 2,5 puntos 3 = 5,0 puntos 4 = 7,5 puntos 5 = 10,0 puntos BIENESTAR RELACIONADO CON SÍNTOMAS ESPECÍFICOS Si tuviera que pasar el resto de su vida con los síntomas que tiene ahora mismo, ¿cómo se sentiría? Las opciones de respuesta: 5 puntos escala adjetiva, "muy satisfecho" o "muy insatisfecho" 1 = 0 puntos 2 = 2,5 puntos 3 = 5,0 puntos 4 = 7,5 puntos 5 = 10,0 puntos DISCAPACIDAD LABORAL Y SOCIAL Durante el último mes, ¿cuántos días redujo su actividad normal, durante más de medio día, a causa del dolor de cuello? Durante el último mes, ¿cuántos días dejó de ir a trabajar (o a clase) a causa del dolor de cuello? Las opciones de respuesta: 5 puntos escala adjetiva, "ninguno" a "más de 21 días" 1 = 0 puntos 2 = 2,5 puntos 3 = 5,0 puntos 4 = 7,5 puntos 5 = 10,0 puntos La puntuación media de estos dos elementos se utiliza para representar la dimensión "discapacidad" en el cálculo de la puntuación del índice de COMI. SATISFACCCIÓN CON LA ASISTENCIA RECIBIDA ¿Cuán satisfecho está del conjunto de la asistencia médica que ha recibido por su dolor de cuello? Marque sólo una casilla. Las opciones de respuesta: 5 puntos escala adjetiva, "muy satisfecho" o "muy insatisfecho" 1 = 0 puntos 2 = 2,5 puntos 3 = 5,0 puntos 4 = 7,5 puntos 5 = 10,0 puntos COMI Puntuación resumida Promedio de todas las dimensiones 0-10 Tabla 16. Dimensiones, preguntas y puntuación del cuestionario COM.(224) ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 135 | 273 5.5.1.8. Cuestionaro de Goldberg: El Cuestionario de Goldberg, o E.A.D.G. en la versión española (Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg) (ver anexo 8), fue desarrollado por este autor en 1988 a partir de una versión modificada de la Psychiatric Assessment Schedule, con la finalidad de lograr una entrevista de corta duración para ser utilizada por médicos no psiquiatras como instrumento de cribaje. La versión en castellano ha sido validada por Montón C. y cols. (1993). Consta de dos escalas, una de ansiedad y otra de depresión, con 9 ítems cada una, todos ellos de respuesta dicotómica (Si / No); se da una puntuación independiente para cada escala, con un punto para cada respuesta afirmativa. Su aplicación es hetero-administrada, intercalada en el contexto de la entrevista clínica, en la que se interroga al paciente sobre si ha presentado en las últimas dos semanas alguno de los síntomas a los que hacen referencia los ítems; no se puntúan los síntomas que duren menos de dos semanas o que sean de leve intensidad. Puede ser aplicado incluso por personal no médico, sin precisar estandarización. Criterios de valoración:  Subescala de ansiedad: 4 o más respuestas afirmativas.  Subescala de depresión: 2 o más respuestas afirmativas. Cada una de las sub escalas se estructura en 4 ítems iniciales de despistaje para determinar si es o no probable que exista un trastorno mental, y un segundo grupo de 5 ítems que se formulan sólo si se obtienen respuestas positivas a las preguntas de despistaje (2 o más en la sub escala de ansiedad, 1 o más en la sub escala de depresión). Los puntos de corte son 4 para la escala de ansiedad, y 2 para la de depresión. Existe una clara mejora de la sensibilidad al aumentar la gravedad del trastorno psicopatológico, obteniendo puntuaciones más altas que pueden proporcionar una medida dimensional de la gravedad de cada trastorno por separado. La elevación de los puntos de corte a 5 y 3 mejora la especificidad y la capacidad discriminante de las escalas, con una ligera disminución de la sensibilidad (especificidad 93 %, sensibilidad 74 %). Como cualquier instrumento de su género, el EADG está diseñado para detectar “probables casos”, no para diagnosticarlos; su capacidad discriminativa ayuda a orientar el diagnóstico, pero no puede sustituir al juicio clínico. El hecho de que las respuestas sean dicotómicas, obliga a interpretar la respuesta en los casos de intensidad leve en función de su significación clínica. Algunas situaciones, tales como acontecimientos vitales estresantes, problemática social, y enfermedad somática grave, pueden producir falsos positivos al reflejar el malestar del paciente en las ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 136 | 273 contestaciones a algunos ítems, pero sin que ello comporte un estado psicopatológico con relevancia clínica. Otras situaciones (trastornos crónicos, trastornos de la personalidad, alcoholismo, conductas de negación) pueden producir falsos negativos. En población geriátrica la validez predictiva de la sub escala de ansiedad es pobre, y la capacidad discriminante de las dos sub escalas es menor, por lo que se ha propuesto su uso como escala única, con un punto de corte 6 5-6. Su sencillez, unida a los buenos índices de sensibilidad y especificidad, a su capacidad discriminante entre ansiedad y depresión y a su capacidad de aportar información dimensional sobre gravedad, han hecho que esta escala haya sido ampliamente recomendada como instrumento de cribaje, tanto con fines asistenciales como epidemiológicos, y/o como guía de la entrevista clínica en el ámbito de la Atención Primaria. Su utilidad en población geriátrica está peor establecida. PROPIEDADES PSICOMETRICAS En el estudio de validación mostró una sensibilidad del 83 % y una especificidad del 82 %. Considerando cada una de las sub escalas, la de depresión muestra una alta sensibilidad para captar los pacientes diagnosticados de trastornos depresivos (85.7 %), con una capacidad discriminante para los trastornos de ansiedad algo baja (captó el 66 % de los pacientes con trastornos de ansiedad). La escala de ansiedad tiene una sensibilidad algo menor (72 %), pero mayor capacidad discriminante (sólo detecta un 42 % de los trastornos depresivos). La validez convergente de la E.A.D.G. con otros instrumentos de cribaje de amplia difusión como el GHQ-28, el MINI (Mini International Neuropsychiatic Interview) o el PRIME-MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders), es alta. Así, con el GHQ- 28 1 muestra una sensibilidad del 82 % y una especificidad del 85 %; con el MINI 2, una sensibilidad del 74 % y una especificidad del 72 %; y con el PRIME-MD3, una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 73 %. 5.5.1.9. Escala de aprensión psicológica personal (EAPP): La escala de aprensión psicológica personal (EAPP) (ver anexo 9) está validada en el ámbito de conocimiento de la Fisioterapia (219,243), confirmándose que, a pesar de la reducción en el número de ítems de esta escala con respecto a otras similares de medición de este rasgo de la personalidad, es de fácil manejo y aplicación en los estudios que emplean aplicaciones de electroterapia, y que ha sido recogida en nuestro estudio en el anexo 6. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 137 | 273 La EAPP es una adaptación, tanto en su vertiente léxica como de contenido, de los ítems que miden el factor N (neuroticismo) del cuestionario de Eysenck EPQ-RS (244). Esta escala es un cuestionario tipo Likers o sumativa con cuatro opciones de respuesta y con 15 ítems. La escala EAPP presenta una amplitud de valores que oscila entre 15, que sería el valor mínimo (respuestas 1 en todos los ítems), y 60, que sería el valor máximo de la misma (contestar 4 en todos los ítems). El valor central de la escala que es de 37,5. Ello permite interpretar si los pacientes participantes en el estudio presentan una puntuación alta en la dimensión de aprensión psicológica, lo cual determinaría la imposibilidad de participar como muestra en cualquier tipo de investigación que implique manipulación psicofísica dependiente del auto-posicionamiento de los participantes. Siempre suele existir un número reducido de sujetos que tienen valores por encima del valor central de la escala, lo que indica ya un cierto grado de aprensión que debe ser tenido en cuenta para la investigación. En este sentido podemos afirmar, en virtud de otras experiencias científicas en la que se ha utilizado como co-variante este valor, que no determina la contaminación de la investigación, si bien no debe dejarse de tener en cuenta en otros estudios donde las muestras estén configuradas de forma distinta y también se pida el auto-posicionamiento de los sujetos ante cualquier escala (de dolor, de satisfacción, etc.).(219) 5.5.1.10. Equipo de electroterapia y material de apoyo: En el presente estudio hemos optado por el empleo de un equipo de sobremesa. El aparato de electroterapia, ultrasonidos y terapia combinada utilizado es el SONOPULS 692®, de la marca comercial ENRAF NONIUS, como se muestra en la figura 2. Este aparato es revisado anualmente por la unidad técnica de la propia compañía en su delegación de Sevilla y cumple con las normativas internacionales de estándares de seguridad y funcionamiento: IEC 60601-1, IEC 60601-2-5, IEC 60601-2-10, CE 0197, Directiva médica 93/42/EEC, 21 CFR 1050.10 y 21 CFR 898. El material de apoyo empleado en el estudio es el que a continuación se describe:  Electrodos autoadhesivos. Electrodos de neuroestimulación, tipo Pals Platinum© de 5 x 10 cm., de Axelgaard Manufacturing Co. LTD. USA. Fabricados a partir de goma de silicona, cargados eléctricamente con carbón negro conductivo, platino y gel autoadhesivo. Este tipo de electrodos presenta muy pocas irritaciones o reacciones alérgicas. Una de las principales ventajas de emplear electrodos ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 144 | 273 6. RESULTADOS. A continuación, procederemos a hacer una exposición pormenorizada de los resultados de nuestro estudio en función de los objetivos que nos planteamos al inicio de este. Para ello en primer lugar realizaremos una descripción de la muestra para conocer las características basales de los individuos que componen la muestra. Tras este primer punto, realizaremos el estudio estadístico de las diferentes variables que son objeto de nuestro estudio a fin de analizar los diferentes cambios que se producen en cada una de ellas tanto en el grupo control como en el experimental. Por último, abordaremos la inferencia estadística que de estos datos se pueda extraer. 6.1. Descripción de la muestra La distribución de los participantes se realizó de aleatoria empleando el programa informático Epidat 3.1. Quedó de esta forma compuesto un grupo control (GC) conformado por 24 sujetos (6 varones y 18 mujeres) y un Grupo Experimental constituido por 25 sujetos (9 varones y 16 mujeres). Variables sociodemográficas / Perfil del paciente Los resultados del estudio nos confirman que estamos ante una muestra con una media de edad de 47 años (criterio de inclusión de 18 a 65 años, como ya se ha comentado anteriormente). El grupo control arroja una media de edad de 44.9 años y el grupo experimental de 49.7 años. La distribución por sexos nos ofrece un 69,4 % de mujeres y un 30.6% de varones. GRUPO ASIGNADO Frecuencia Porcentaje Control Hombre 6 25,0 Mujer 18 75,0 Total 24 100,0 Experimental Hombre 9 36,0 Mujer 16 64,0 Total 25 100,0 Tabla 17. Distribución por sexos de los grupos control y experimental. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 145 | 273 TABLA CARÁCTERÍSTICAS BASALES DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO GRUPO ASIGNADO EDAD PESO TALLA IMC Control N 24 24 24 24 Media 44,92 70,54 1,67 25,74 Desviación estándar 1,69 10,57 ,087 5,00 Mínimo 25 51 1,49 18,3 Máximo 64 86 1,83 36,6 Percentiles 25 37,50 64,00 1,59 23,53 50 43,00 68,00 1,68 24,75 75 55,00 81,75 1,74 26,95 Experimental N 25 25 25 25 Media 49,68 77,44 1,69 27,13 Desviación estándar 10,21 17,91 ,079 5,74 Mínimo 25 48 1,53 20,20 Máximo 65 119 1,85 41,70 Percentiles 25 43,50 64,00 1,65 22,20 50 51,00 74,00 1,69 26,70 75 57,00 88,50 1,73 28,85 Tabla 18. Características basales de los grupos incluidos en el estudio. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 146 | 273 El IMC presenta en la muestra poblacional un valor medio de 26,451 y una desviación estándar de 5,38 con un valor mínimo de 18,3 y un máximo de 41,7. Si interpretamos estos valores medios en relación a los intervalos descritos por la OMS podemos concluir que nos encontramos ante una muestra compuesta por sujetos que en su mayoría presentan sobrepeso. GRUPO ASIGNADO Frecuencia Porcentaje Control Casado 15 62,5 Separado 3 12,5 Soltero 6 25,0 Total 24 100,0 Experimental Casado 22 88,0 Separado 2 8,0 Soltero 1 4,0 Total 25 100,0 Tabla 19. Distribución del estado civil de los grupos incluidos en el estudio. La muestra se haya compuesta por un 62,5% de sujetos casados, un 12,5% de separados y un 25% de solteros en el caso del grupo control. Estos porcentajes son de un 88% de sujetos casados, un 8% de separados y un 4% de solteros en el caso del grupo experimental. GRUPO ASIGNADO Frecuencia Porcentaje Control Primarios 14 58,3 Secundarios 5 20,8 Universitarios 5 20,8 Total 24 100,0 Experimental Primarios 11 44,0 Secundarios 11 44,0 Universitarios 3 12,0 Total 25 100,0 Tabla 20. Distribución del nivel de estudios de los grupos incluidos en el estudio. En relación al nivel de estudios la muestra objeto de nuestro estudio presenta la siguiente composición en porcentajes; de un 58,3% con estudios primarios, 20,8% con ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 147 | 273 estudios secundarios y un 20,8% con estudios universitarios en el caso del grupo control. Estos porcentajes son de un 44% con estudios primarios, 44% con estudios secundarios y de un 12 % con estudios universitarios en el caso del grupo experimental. GRUPO ASIGNADO Frecuencia Porcentaje Control Administración 5 20,83 Arquitecto 1 4,17 Construcción 1 4,17 Industria 1 4,17 Otros 1 4,17 Paro 1 4,17 Pensionista 2 8,34 Servicios 12 50,0 Total 24 100,0 Experimental Administración 3 12,0 Ama de Casa 2 8,0 Educación 1 4,0 Industria 2 8,0 Jubilado 1 4,0 Mantenimiento 1 4,0 Otros 4 16,0 Paro 2 8,0 Pensionista 2 8,0 Servicios 7 28,0 Total 25 100,0 Tabla 21. Distribución en función de la ocupación los grupos incluidos en el estudio. En relación al empleo desempeñado cabe destacar que los porcentajes más elevados eran los de personas dedicadas al sector servicios con un 50%, a la administración pública con un 20.8% o pensionistas con un 8.3% en el caso del grupo control. En el caso del grupo experimental estos porcentajes son los siguientes; personas dedicadas al sector servicios un 28%, a la administración pública un 12% o pensionistas con un 8% en el caso del grupo control. GRUPO ASIGNADO Frecuencia Porcentaje Control No 7 29,2 Si 17 70,8 Total 24 100,0 Experimental No 11 44,0 Si 14 56,0 Total 25 100,0 Tabla 22. Distribución en función del consumo de fármacos de los grupos incluidos en el estudio. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 148 | 273 En relación al tratamiento farmacológico el 70, 8% de los sujetos incluidos en el grupo control sigue tratamiento farmacológico indicado por su facultativo de referencia. Este porcentaje se reduce al 56% en el caso de los sujetos que componen el grupo experimental. EVA En relación al valor arrojado por la EVA al inicio del estudio (EVA 1 tabla 23); esta presentaba un valor medio de 6,30 con una desviación estándar de 1,52, un valor mínimo de 2,7 y máximo de 9,1. En el caso del grupo control el valor medio era de 6,03 con una desviación estándar de 1,69 y en el del grupo experimental de 6,56 con una desviación estándar de 1,32. En la evaluación del dolor percibido a través de la escala EVA una vez finalizada las intervenciones en ambos grupos (EVA 2 tabla 23) nos encontramos con una media de 3,79 y una desviación de 1,80. En el caso del grupo control el valor medio era de 4,43 con una desviación estándar de 1,96 y en el del grupo experimental encontramos una media de 3,18 con una desviación estándar de 1,41. GRUPO ASIGNADO EVA 1 EVA 2 Control N 24 24 Media 6,03 4,43 Desviación estándar 1,69 1,96 Mínimo 2,7 1,0 Máximo 9,1 8,7 Percentiles 25 5,10 3,03 50 6,25 . 4,30 75 7,20 5,90 Experimental N 25 25 Media 6,56 3,18 Desviación estándar 1,32 1,41 Mínimo 4,2 0,5 Máximo 9,1 5,9 Percentiles 25 5,50 2,15 50 6,20 3,10 75 7,70 4,25 Tabla 23. Distribución de los valores de EVA de los grupos incluidos en el estudio. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 149 | 273 NDI El NDI presenta un valor medio de 27,33 con una desviación estándar de 10,13 lo cual nos sitúa en una el rango de puntuaciones interpretables como discapacidad severa. En el caso del grupo control nos encontramos con un 33.3 % de sujetos con valores interpretables como discapacidad completa, un 33.3 % de discapacidad severa, un 29.2% de discapacidad moderada (no aparecen sujetos con discapacidad leve) y un 4,2 % de sujetos que arrojan valores interpretables como sin discapacidad. En el caso del grupo experimental nos encontramos con un 12 % de sujetos con valores interpretables como discapacidad completa, un 52 % de discapacidad severa, un 12% de discapacidad moderada y un 24% de sujetos que arrojan valores interpretables como discapacidad leve (no aparecen registros compatibles con valores de sin discapacidad). GRUPO ASIGNADO Frecuencia Porcentaje Control Válido Sin discapacidad 1 4,2 Discapacidad moderada 7 29,2 Discapacidad severa 8 33,3 Discapacidad completa 8 33,3 Total 24 100,0 Experimental Válido Discapacidad leve 6 24,0 Discapacidad moderada 3 12,0 Discapacidad severa 13 52,0 Discapacidad completa 3 12,0 Total 25 100,0 Tabla 24. Distribución de los valores de NDI pre test de los grupos incluidos en el estudio. En el momento final del estudio el valor medio del NDI era de 14,82 con una desviación estándar de 11,28 lo cual nos sitúa en un rango de puntuaciones como de discapacidad leve. Al final del estudio estos porcentajes habían cambiado su distribución: 16.7 % de sujetos con valores interpretables como discapacidad completa, un 4.2 % de discapacidad severa, un 16.7% de discapacidad moderada, un 58,3 % de discapacidad leve y un 4.2% de sujetos que arrojan valores interpretables como sin discapacidad en el caso del grupo control. Estos porcentajes son de un 8% de sujetos con valores interpretables como discapacidad severa (no aparecen puntuaciones compatibles con discapacidad completa), 20% de discapacidad moderada, 56% de discapacidad leve y un 12% de valores compatibles con la etiqueta de sin discapacidad) ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 150 | 273 GRUPO ASIGNADO Frecuencia Porcentaje Control Sin discapacidad 1 4,2 Discapacidad leve 14 58,3 Discapacidad moderada 4 16,7 Discapacidad severa 1 4,2 Discapacidad completa 4 16,7 Total 24 100,0 Experimental Sin discapacidad 3 12,0 Discapacidad leve 14 56,0 Discapacidad moderada 5 20,0 Discapacidad severa 2 8,0 Discapacidad completa 1 4,0 Total 25 100,0 Tabla 25. Distribución de los valores de NDI post test de los grupos incluidos en el estudio. COM El COM presenta en el momento inicial de nuestro estudio de campo (PRE COM tabla 26) un valor medio poblacional de 6,04 con una desviación estándar de 1.86. Si desglosamos estos valores entre los grupos control y experimental nos encontramos los siguientes resultados: un valor medio de 6,26 con una desviación estándar de 2,21 para el grupo control y un valor medio de 5,83 con una desviación estándar de 1,45 para el caso del grupo experimental. GRUPO ASIGNADO PRE COM POST COM Control N 24 24 Media 43,83 27,19 Desviación estándar 15,53 18,56 Mínimo 14,0 4,5 Máximo 68,0 66,0 Percentiles 25 30,75 12,50 50 43,25 21,25 75 55,38 38,13 Experimental N 25 25 Media 40,80 23,96 Desviación estándar 10,16 9,05 Mínimo 23,5 11,5 Máximo 64,0 45,0 Percentiles 25 35,00 15,75 50 41,00 24,00 75 45,50 30,75 Tabla 26. Distribución de los valores de COM de los grupos incluidos en el estudio. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 151 | 273 En la evaluación final (POST COM tabla 26) de los sujetos constituyentes de la muestra objeto del presente estudio el valor de la media poblacional era de 3,65 con una desviación estándar de 2.06. Si desglosamos estos valores entre los grupos control y experimental nos encontramos los siguientes resultados: un valor medio de 3,88 con una desviación estándar de 2,65 para el grupo control y un valor medio de 3,42 con una desviación estándar de 1,29 para el caso del grupo experimental. GOLDBERG La Escala de GOLDBERG presenta en el momento inicial de nuestro estudio de campo un valor medio poblacional de 9,47 con una desviación estándar de 4,95. Si desglosamos estos valores entre los grupos control y experimental nos encontramos los siguientes resultados: un valor medio de 8,67 con una desviación estándar de 5,03 para el grupo control y un valor medio de 10,24 con una desviación estándar de 4,85 para el caso del grupo experimental. Especial atención merecen estos resultados si desglosamos la escala de Goldberg en sus dos sub escalas; sub escala de ansiedad y sub escala de depresión. La sub escala de ansiedad presenta en el caso del grupo control una puntuación media de 5.25 con una desviación estándar de 2.52. Para el grupo experimental la media es de 6.28 con una desviación estándar de 2.52. La sub escala de depresión presenta una media de 3.42 con una desviación estándar de 3.02 en el grupo control y una media de 3.96 con una desviación estándar de 2.72 para el grupo experimental. GRUPO ASIGNADO Pre Goldber g Pre Subescala Ansiedad Pre Subes ala Depre sión Post Goldberg Post Subescala Ansiedad Post Subescala Depresión Control N 24 24 24 24 24 24 Media 8,67 5,25 3,42 8,96 5,38 3,58 Desviación estándar 5,027 2,524 3,020 5,060 2,667 2,888 Mínimo 0 0 0 0 0 0 Máximo 18 9 9 18 9 9 Percentiles 25 5,00 4,25 ,00 6,00 3,50 ,25 50 9,00 5,00 4,00 9,50 5,50 4,00 75 12,75 7,00 5,00 12,75 7,75 5,00 ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 152 | 273 Experimental N 25 25 25 25 25 25 Media 10,24 6,28 3,96 8,32 4,72 3,60 Desviación estándar 4,850 2,525 2,715 4,956 2,993 2,398 Mínimo 1 1 0 0 0 0 Máximo 18 9 9 17 9 8 Percentiles 25 7,50 5,50 2,00 3,50 1,00 1,50 50 10,00 7,00 4,00 9,00 5,00 4,00 75 14,50 8,00 6,50 12,50 7,00 5,00 Tabla 27. Distribución de los valores de Cuestionario de GOLDBERG y sus correspondientes subescalas de ansiedad y depresión de los grupos incluidos en el estudio. En el momento final del estudio los sujetos constituyentes de la muestra objeto del presente estudio el valor de la media poblacional era de 8,63 con una desviación estándar de 4,96. Si desglosamos estos valores entre los grupos control y experimental nos encontramos los siguientes resultados: un valor medio de 8,96 con una desviación estándar de 5,06 para el grupo control y un valor medio de 8,32 con una desviación estándar de 4,96 para el caso del grupo experimental. Si a continuación fijamos nuestra atención en la modificación de los parámetros de las sub escalas de ansiedad y depresión; La sub escala de ansiedad presenta en el caso del grupo control una puntuación media de 5,38 con una desviación estándar de 2,67. Para el grupo experimental la media es de 4,72 con una desviación estándar de 2,99. La sub escala de depresión presenta una media de 3,58 con una desviación estándar de 2,89 en el grupo control y una media de 3,60 con una desviación estándar de 2,40 para el grupo experimental. RMA En las siguientes tablas procederemos a exponer los datos de los grados de movilidad cervical activa y pasiva desglosados por movimiento en los 3 ejes del espacio en el momento inicial de nuestro estudio tanto en el grupo control como en el grupo experimental. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 153 | 273 Muestra poblacional (N=49) Medición Lineal (en centímetros) Medición Angular (en grados) Media Desviación Estándar Máximo Mínimo Media Desviación Estándar Máximo Mínimo FLEXIÓN 5,60 1,49 10,5 1.5 30,65 6,41 54 20 EXT. 17,42 2,29 23,1 13,0 41,06 5,17 60 32 LF. DCHA. 12,10 14,98 11,3 1,5 28.53 5,47 40 18 LF. IZDA. 10,20 2,51 16,5 5,5 29,12 4,90 40 18 ROT.DCHA. 8,89 2,36 14,3 4,5 50,78 10,03 67 5 ROT.IZDA. 9,15 2,06 13,6 5,6 53,12 7,45 76 35 Ext. = Extensión; LF DCHA = Latero flexión derecha; LF IZDA = Latero flexión Izquierda; ROT. DCHA = Rotación derecha; ROT. IZDA = Rotación Izquierda Tabla 28. Distribución de los valores de RMA lineal y angular ACTIVA de los grupos incluidos en el estudio. Muestra poblacional (N=49) Medición Lineal (en centímetros) Medición Angular (en grados) Media Desviación Estándar Máximo Mínimo Media Desviación Estándar Máximo Mínimo FLEXIÓN 4,62 1,52 9.5 0,5 33,22 5,50 55 23 EXT. 18,53 2,40 27 15 44,86 5,44 65 35 LF DCHA 9,24 2,27 14,9 4,9 31,86 5,01 43 22 LF IZDA. 8,71 2,29 14,5 4,5 33,08 4,94 43 20 ROT.DCHA. 7,64 2,04 13,2 4,2 55,69 6,99 72 42 ROT. IZDA. 7,79 1,92 12,1 4,5 57,88 7,59 72 43 Ext. = Extensión; LF DCHA = Latero flexión derecha; LF IZDA = Latero flexión Izquierda; ROT. DCHA = Rotación derecha; ROT. IZDA = Rotación Izquierda Tabla 29. Distribución de los valores de RMA lineal y angular PASIVA de los grupos incluidos en el estudio. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 256 | 273 CONSENTIMIENTO INFORMADO ELECTROTERAPIA/ESPECTROTERAPIA INTRODUCCION Esta documentación ha sido elaborada conforme a las previsiones contenidas en la Ley General de Sanidad (14/1986 de 25 de abril), la Ley andaluza de Salud (2/1998 de 15 de junio) y la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, reguladora ésta última de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. ¿QUE ES LA ELECTROTERAPIA/ESPECTROTERAPIA? Son tratamientos que emplean la acción de la corriente eléctrica (electroterapia) o de las radiaciones electromagnéticas (espectroterapia) sobre el organismo para aliviar el dolor (efecto analgésico), mejorar el estado de los tejidos (efectos tróficos) y ayudar a la recuperación motora (efectos excitomotor). Existen muchos tipos diferentes de corrientes (iontoforesis, galvánicas, Traëbert, Leduc, TENDS, diadinámicas, pulsátiles, interferenciales, ultrasonidos, etcétera) y muchos tipos diferentes de radiaciones no ionizantes (magnetoterapia, onda corta, microondas, infrarrojos. Fototerapia, láser, ultravioletas, etcétera) ¿COMO SE APLICA LA ELECTROTERAPIA/ESPECTROTERAPIA? Mediante diversos aparatos que se colocan cercano al cuerpo o en contacto con él. Generalmente el paciente sólo nota sensación de calor y, en ocasiones y dependiendo de la técnica empleada y de la sensibilidad del paciente, calambres y dolor que suelen ser leves. Dependiendo de la técnica, su fisioterapeuta le indicará que se desprenda de todos los artículos metálicos que porte (medallas, cadenas, llaveros, monedas, cinturones, ect) o le facilitará gafas protectoras. ¿QUE RIESGOS TIENE LA ELECTROTERAPIA/ESPECTROTERAPIA? Son muy escasos y normalmente leves, siempre que las aplicaciones sean correctas. Sin embargo, pueden producirse: • Accidentes galvánicos: Van desde ligera irritación de la piel hasta aparición de quemaduras y úlceras. • Derivaciones a tierra: No deben producirse si los equipos están bien diseñados. Adecuadamente conectados a la red eléctrica, cumplen las debidas normas de seguridad y se hallan en buen estado de conservación. Podrían causar desde dolor y contracturas hasta quemaduras y. en casos absolutamente excepcionales, electrocución. • Arcos voltaicos en alta frecuencia: Provocados fundamentalmente por aplicación con elementos metálicos internos o externos al cuerpo. Producen dolor, contractura y quemaduras (tanto externas como internas). ¿EN QUÉ CASOS ESTA CONTRAINDICADA LA ELECTROTERAPIA / ESPECTROTERAPIA? A continuación, le relacionamos aquellas situaciones en las que la electroterapia/espectroterapia están contraindicadas o deben realizarse con precaución. Si se encuentra en alguna de ellas, por favor, señálelo marcando la casilla correspondiente. ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 257 | 273 Ο Trombosis o hemorragias activas. Ο Estados febriles. Ο Implantes metálicos internos (endoprótesis, osteosíntesis). Ο Embarazo Ο Alteraciones de la sensibilidad. Ο Tumores benignos o malignos. Ο Portadores de marcapasos. Ο Aplicaciones abdominales durante la menstruación. Ο Niños. Ο Dermatitis, infecciones cutáneas, heridas abiertas. No todas estas contraindicaciones corresponden a todas las técnicas. Por ello, su fisioterapeuta elegirá aquella que pueda obtener los mejores resultados en su caso, con los menores riesgos y molestias para usted. Debe quedarle claro que tiene derecho tanto a recibir el consentimiento informado, como a consentir sin recibir información y, en cualquier caso, a retirar su consentimiento en cualquier momento previo a la realización de la técnica. CONSENTIMIENTO INFORMADO PACIENTE D/Dña ____________________________________________con DNI_____________ Declaro haber facilitado de manera leal y verdadera los datos sobre estado físico y salud de mi persona que pudiera afectar a la presenta técnica. Asimismo, decido, dentro de las opciones clínicas disponibles, dar mi conformidad, libre, voluntaria y consciente a la técnica escrita. Sevilla, _____de______________________de_________ AUTORIZACIÓN DEL FAMILIAR O TUTOR Ante la imposibilidad de D/Dña__________________________________________con DNI____________________de prestar autorización para la presente técnica de forma libre, voluntaria, y consciente… D/Dña________________________________________don DNI_________________ En calidad de (padre, madre, tutor legal, familiar, allegado, cuidador), decido, dentro de las opciones clínicas disponibles, dar mi conformidad libre, voluntaria y consciente a la técnica descrita. Sevilla, _____de_______________________de____________ FISIOTERAPEUTA D/Dña._________________________________________con DNI________________ Facultativo fisioterapeuta de la Unidad de Fisioterapia del Hospital / Centro de Salud ______________________ de Sevilla, declaro haber facilitado al paciente y/o persona autorizada, toda la información necesaria para la realización de la presente técnica y declaro haber confirmado, inmediatamente antes de la aplicación de la técnica, que el paciente no incurre en ninguno de los casos contraindicación relacionados anteriormente, así como haber tomado todas las precauciones necesarias para que la aplicación del tratamiento sea correcta. Sevilla, _____de_______________________de____________ ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 258 | 273 ANEXO 4 CUESTIONARIO ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 259 | 273 CUESTIONARIO: Nº EXPEDIENTE_____________ FECHA:___________________ El cuestionario que a continuación presentamos se enmarca dentro de un estudio de investigación denominado: ELECTROANALGESISA EN EL ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA CERVICALGIA MECANICA INESPECÍFICA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO. El objetivo general del mismo es contribuir e intentar dar respuesta al tratamiento del dolor lumbar por medio de la electro analgesia a través de la utilización de corrientes interferenciales. Consideramos totalmente necesaria su colaboración, la información que usted nos pueda aportar es muy útil para orientar futuras investigaciones y desarrollar el ámbito de la Fisioterapia. Agradecemos su amabilidad al responderlo, así como cualquier otro comentario que nos quiera hacer sobre el tema que nos ocupa. Los espacios sombreados no deben contestarlos. DATOS PERSONALES. Rellene los datos de identificación personal que aparecen a continuación. Nombre: Apellidos: Dirección: Provincia: Lugar de nacimiento: Edad:____ Sexo: Hombre Mujer Tfno: móvil: email: Estado civil: -Casado -Soltero -Divorciado -Separado Nivel de estudios: -Primarios -Secundarios -Universitarios -Otros: DATOS FÍSICOS. Rellene el siguiente cuadro con los datos relativos a sus medidas físicas. Peso: Kg Talla: metros IMC_______________ DATOS CLÍNICOS. Rellene los siguientes cuadros con los datos relativos a sus problemas de salud. ¿Su diagnóstico Médico es?: - Cervicoartrosis - Cervicalgia Mecánica - Discopatía cervical ¿Está recibiendo tratamiento farmacológico en este momento? SI NO DATOS SOCIOLÓGICOS. Conteste las siguientes preguntas con los datos relativos a su estado laboral y físico. Ocupación actual: - construcción - administración - servicios - industria - Otros _______ ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 260 | 273 ANEXO 5 HOJA DE REGISTRO DEL RANGO OPTIMO DE MOVIMIENTO (ROM). ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 261 | 273 MOVIMIENTO MEDICIÓN LINEAL MEDICIÓN ANGULAR FLEXIÓN ACTIVO ACTIVO PASIVO PASIVO EXTENSIÓN ACTIVO ACTIVO PASIVO PASIVO LATEROFLEXIÓN DERECHA ACTIVO ACTIVO PASIVO PASIVO LATEROFLEXIÓN IZQUIERDA ACTIVO ACTIVO PASIVO PASIVO ROTACIÓN DERECHA ACTIVO ACTIVO PASIVO PASIVO ROTACIÓN IZQUIERDA ACTIVO ACTIVO PASIVO PASIVO ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 262 | 273 ANEXO 6 NDI ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 263 | 273 NDI Este cuestionario ha sido diseñado para aportarnos información sobre como interfiere el dolor de cuello en sus actividades cotidianas. Por favor, conteste a todas Las secciones); en cada una, marque sólo la frase que sea correcta en su caso. Somos conscientes de que en cada sección puede pensar que dos o más frases son ciertas en su caso, pero por favor marque sólo la que considera que describe mejor su situación. Todas las secciones y frases se refieren exclusivamente a las limitaciones por el dolor de cuello que está padeciendo actualmente (no a las que haya podido padecer en fases previas más o menos intensas que la actual) Sección 1: Intensidad del dolor del cuello  En este momento, no tengo dolor  En este momento, tengo un dolor leve  En este momento, tengo un dolor de intensidad media  En este momento, tengo un dolor intenso  En este momento, tengo un dolor muy intenso  En este momento, tengo el peor dolor imaginable Sección 2: Higiene personal (lavarse, vestirse, etc.)  Puedo encargarme de ml higiene personal de manera normal, sin empeorar mi dolor  Puedo encargarme de mi higiene personal de manera normal, pero eso empeora mi dolor  Encargarme de mi higiene personal empeora mi dolor, y tengo que hacerlo lenta y cuidadosamente  Necesito alguna ayuda, pero puedo encargarme de la mayor parte de mi higiene personal  Cada día necesito ayuda para mi higiene personal  No puedo vestirme, me lavo con dificultad y me quedo en la cama Sección 3: Levantar pesos  Puedo levantar objetos pesados sin empeorar mi dolor  Puedo levantar objetos pesados, pero eso empeora mi dolor  El dolor me impide levantar objetos pesados desde el suelo, pero puedo levantar los que están en sitios cómodos, como por ejemplo sobre una mesa  El dolor me impide levantar objetos pesados desde el suelo, pero puedo levantar objetos de peso ligero o medio si están en sitios cómodos  Sólo puedo levantar objetos muy ligeros ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 264 | 273  No puedo levantar ni cargar nada Sección 4: Leer  Puedo leer tanto como quiera sin que me duela el cuello  Puedo leer tanto como quiera, aunque me produce un ligero dolor en el cuello  Puede leer tanto como quiera, aunque me produce en el cuello un dolor de intensidad media  No puedo leer tanto como quisiera porque me produce en el cuello un dolor de intensidad media  Apenas puedo leer porque me produce un intenso dolor en el cuello  No puedo leer nada Sección 5: Dolor de cabeza  No me duele la cabeza  Sólo infrecuentemente tengo un ligero dolor de cabeza  Sólo infrecuentemente tengo un dolor de cabeza de intensidad media  Con frecuencia tengo un dolor de cabeza de intensidad medía  Con frecuencia tengo un intenso dolor de cabeza  Casi siempre tengo dolor de cabeza Sección 6: Concentración  Siempre que quiero, me puedo concentrar plenamente y sin ninguna dificultad  Siempre que quiero me puedo concentrar plenamente, aunque con alguna dificultad por el dolor de cuello  Por el dolor de cuello, me cuesta concentrarme  Por el dolor de cuello, me cuesta mucho concentrarme  Por cl dolor d cuello, me cuesta muchísimo concentrarme  Por el dolor de cuello, no me puedo concentrar en absoluto Sección 7: Trabajo (Sea remunerado o no, incluyendo las faenas domésticas)  Puedo trabajar tanto como quiera  Puedo hacer mi trabajo habitual, pero nada más  Puedo hacer casi todo mi trabajo habitual, pero nada más  No puedo hacer mi trabajo habitual  Apenas puedo hacer algún trabajo  No puedo hacer ningún trabajo ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 265 | 273 Sección 8: Conducir (Si no conduce por motivos ajenos a su dolor de cuello, deje en blanco esta sección).  Puedo conducir sin que me duela el cuello  Puedo conducir tanto como quiera, aunque me produce un ligero dolor en el cuello  Puedo conducir tanto como quiera, pero me produce en el cuello un dolor de intensidad moderada  No puedo conducir tanto como quisiera porque me produce cm el cuello un dolor de intensidad media  Apenas puedo conducir porque me produce un dolor intenso en el cuello  No puedo conducir por mi dolor de cuello Sección 9: Dormir  No tengo problemas para dormir  El dolor de cuello me afecta muy poco para dormir (me priva de menos de 1 hora de sueño)  El dolor de cuello me afecta para dormir (me priva de entre 1 y 2 horas de sueño)  El dolor de cuello me afecta bastante al sudo (me priva de entre 2 y 3 horas de sueño)  El dolor de cuello me afecta mucho para dormir (me priva de entre 3 y 5 horas de sueño)  Mi sueño está completamente alterado por el dolor do cuello (me priva de más de 5 horas de sueño). Sección 10: Ocio  Puedo realizar todas mis actividades recreativas sin que me duela el cuello  Puedo realizar todas mis actividades recreativas, aunque me causa algo de dolor en el cuello  Puedo realizar la mayoría de mis actividades recreativas, pero no todas, por el dolor de cuello  Sólo puedo hacer algunas de mis actividades recreativas por el dolor de cuello  Apenas puedo hacer mis actividades recreativas por el dolor de cuello  No puedo hacer ninguna actividad recreativa por el dolor de cuello ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 272 | 273 ANEXO 9. ESCALA APRENSIÓN PSICOLÓGICA PERSONAL ELECTRONALAGESIA EN LA CERVICALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA EN ATENCIÓN PRIMARIA. ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Cristo Jesús Barrios Quinta P á g i n a 273 | 273 ESCALA DE APRENSIÓN PSICOLÓGICA PERSONAL (EAPP). Nº DE EXPEDIENTE:............... FECHA:......................... La escala que a continuación le presentamos tiene como objetivo general la medida de la aprensión psicológica por parte de los sujetos susceptibles de la asistencia fisioterapéutica. Con esta escala se pretende evaluar, desde la opinión y auto-posicionamiento su grado de aprensión personal a la aplicación de corrientes eléctricas. La información que nos ofrece esta escala será usada con la máxima discreción y procurando en todo momento la confidencialidad de los datos, que serán destruidos en cuanto formen parte de las estadísticas globales ó se haya procedido a la intervención correspondiente; puesto que, la información que aporta este instrumento es circunstancial y concreta. Debe señalar su respuesta en todas las preguntas, sin dejar ninguna sin cumplimentar. Señale cada respuesta con un círculo (si se equivoca, táchelo y vuelva a marcar otro) y debe ajustarse a la siguiente graduación de los niveles de su respuesta en cada pregunta: 1.- Muy raramente (prácticamente nunca) 2.- Alguna vez (casi nunca) 3.- Frecuentemente (bastantes veces) 4.- Continuamente (prácticamente siempre). 1. ¿Siente usted que su estado de ánimo sufre altibajos? 1 2 3 4 2. ¿Se siente desdichado/a sin motivo? 1 2 3 4 3. ¿Se ve usted a sí mismo/a como una persona irritable? 1 2 3 4 4. A menudo ¿se siente harto/a (“un poco al límite”)? 1 2 3 4 5. ¿Tiene usted sentimientos de culpabilidad? 1 2 3 4 6. ¿Se ve usted a sí mismo/a como una persona nerviosa? 1 2 3 4 7. ¿Se considera usted como una persona sufridora? 1 2 3 4 8. ¿Se ve usted a sí mismo/a como una persona tensa? 1 2 3 4 9. ¿A menudo se siente apático/a y cansado/a sin motivo? 1 2 3 4 10. ¿A menudo siente usted que su vida es muy monótona? 1 2 3 4 11. ¿Sufre usted de los “nervios”? 1 2 3 4 12. ¿Se siente usted solo/a? 1 2 3 4 13. ¿Se inquieta usted por cosas terribles que podrían suceder? 1 2 3 4 14. ¿Se siente usted intranquilo/a por su salud? 1 2 3 4 15. ¿Es usted una persona que se afecta fácilmente ante según qué cosas? 1 2 3 4 GRACIAS POR SU COLABORACIÓN