Impacto de un programa de continuidad asistencial en la mejora de la funcionalidad y calidad de vida en los pacientes de edad avanzada con fractura de cadera

1 IMPACTO DE UN PROGRAMA DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL EN LA MEJORA DE LA FUNCIONALIDAD Y CALIDAD DE VIDA EN LOS PACIENTES DE EDAD AVANZADA CON FRACTURA DE CADERA TESIS DOCTORAL Autora: Victoria Ruiz Romero Fecha última actualización: 18/05/2015 2 Tabla de contenido 1. Introducción ................................................................................................................. 4 Prevalencia e importancia del tema ....................................................................... 4 Mortalidad ..................................................................................................................... 7 Comorbilidad .............................................................................................................. 10 Reingresos .................................................................................................................. 12 Demora en la intervención y sus consecuencias ............................................. 12 Rehabilitación ............................................................................................................ 17 Calidad de vida .......................................................................................................... 19 2. Justificación del estudio ......................................................................................... 22 3. Objetivos ..................................................................................................................... 25 4. Material y método ...................................................................................................... 26 4.1. Tipo de estudio ...................................................................................................... 26 4.2. Ámbito de estudio ................................................................................................. 26 4.3. Pacientes ................................................................................................................. 26 4.4. Periodo de estudio ................................................................................................ 27 4.5. Unidad de análisis ................................................................................................. 27 4.6. Variables .................................................................................................................. 27 4.7. Instrumentos de medida ...................................................................................... 27 4.8. Fuentes de información ....................................................................................... 29 4.9. Análisis estadístico .............................................................................................. 30 5. Resultados .................................................................................................................. 31 I. Pacientes ingresados por fractura de cadera ............................................... 31 II. Pacientes intervenidos por fractura de cadera ............................................. 31 a) Características de la muestra ........................................................................ 31 b) Mortalidad y reingresos................................................................................... 32 c) Resultados alcanzados en las dos escalas medidas .............................. 32 d) Distribución de la mortalidad y los reingresos según el sexo ............. 34 e) Distribución de la mortalidad y los reingresos en pacientes institucionalizados o no. ......................................................................................... 34 f) Distribución de la mortalidad y los reingresos según la edad ............. 34 3 h) Distribución de la mortalidad y los reingresos según la demora en la intervención ................................................................................................................ 35 i) Valores obtenidos en calidad de vida y funcionalidad en las distintas visitas ........................................................................................................................... 36 6. Discusión .................................................................................................................... 38 7. Conclusiones ............................................................................................................. 46 8. Bibliografía .................................................................................................................. 48 9. ANEXOS ....................................................................................................................... 56 4 1. Introducción Prevalencia e importancia del tema El envejecimiento de la población es un fenómeno que se produce tanto en nuestro país como en los países de nuestro entorno. En España, la población de 65 años y más se ha incrementado considerablemente en los últimos años, pasando de un 14,92% en 1997 a un 16,62% en 2008. Las causas que justificaron este crecimiento fueron la reducción de la tasa de mortalidad (sobre todo infantil), la mejora de las condiciones de vida y un descenso gradual de la tasa de natalidad (1). El envejecimiento de la población conlleva un aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas y degenerativas asociadas a la edad como es el caso de la osteoporosis. La osteoporosis es una enfermedad que afecta principalmente a las personas mayores, ya que, a medida que envejecemos, la parte interna del hueso se vuelve porosa a causa de la pérdida de calcio (1). La fractura de cadera es la fractura osteoporótica más seria. La mayoría son causadas por una caída desde la posición de pie, aunque a veces se producen de forma espontánea. El riesgo de caída aumenta con la edad y es algo mayor en las mujeres de edad avanzada que en los hombres de edad avanzada. Alrededor de un tercio de las personas de edad avanzada se caen anualmente, de éstas, el 5% va a sufrir una fractura y un 1% sufrirá una fractura de cadera (2). Se considera que la fractura de cadera es la fractura de la porción proximal del fémur ya sea a través del cuello femoral (sub-capital o de trans-cervical: fractura intra-capsular) o más distal a través de la región del trocánter (intratrocantérea: fractura extra-capsular). Las fracturas trocantéricas suelen ser osteoporóticas y son más frecuentes que las de cuello, además también son las que se asocian más comúnmente con una fractura previa de cadera por fragilidad (2). En general, la incidencia de la fractura de cadera, es mayor en la raza blanca. Aproximadamente la mitad de este tipo de procesos se registran en Europa, Norteamérica y Oceanía, posiblemente no sólo condicionado por 5 factores de tipo étnico sino también por una mayor esperanza de vida (3). Desde el punto de vista epidemiológico, las fracturas de cadera son más comunes en mujeres que en hombres, porque éstas tienen menos masa ósea y porque, a partir de la menopausia, la pérdida de calcio es mayor, lo que incrementa el riesgo de fractura ante una caída o un golpe fuerte (1). En 1990, la Organización Mundial de la Salud (OMS), en un informe realizado conjuntamente con la Fundación Internacional de Osteoporosis (FIO), afirma que “se espera que el número de fracturas de cadera debido a la osteoporosis se triplique en los próximos 50 años, pasando de 1,7 millones en 1990 hasta 6,3 millones en 2050” (1,4,5) según otros autores podría alcanzar incluso a 21 millones de personas (6). En la actualidad, alcanzan ya 4,5 millones al año las personas que viven con discapacidad debido a fractura de cadera en el mundo (6). En el año 2010, se estimó que 22 millones de mujeres y 5,5 millones de hombres tenían osteoporosis en Europa. En este mismo año, la incidencia de fractura por fragilidad alcanzaba los 3,5 millones, de ellas, 620.000 eran fracturas de cadera (7). La mayoría de las fracturas del cuello del fémur se producen debido a la osteoporosis. El riesgo acumulado de sufrir una fractura de cuello femoral para una persona de 80 años alcanza el 20% y, a la edad de 90 años, este riesgo aumenta hasta el 90% (5). La fractura de cuello de fémur en las personas mayores, afecta a su vida diaria, dificulta el autocuidado, empeora la calidad de vida y aumenta las tasas de mortalidad (5,6). En España un informe del Instituto de Información Sanitaria, perteneciente al Ministerio de Sanidad y Política Social, muestra una incidencia de fractura de cadera en el año 2008 de 103,8 casos por 100.000 habitantes, un 17,8% más que en 1997, con un crecimiento interanual de un 1,5% para las tasas de utilización por esta causa. En otros países de nuestro entorno, Italia, Francia, Portugal, el número de personas que sufren este tipo de lesiones es similar al de España, pero también es similar en EEUU y Japón (1). 6 La fractura de cadera es dolorosa y casi siempre requiere hospitalización (2). En 2010, se estimó que el coste de las fracturas por fragilidad nuevas y de repetición en Europa era de 37 mil millones de euros, de los cuales, las fracturas incidentes representaban el 66% del coste, el tratamiento de las fracturas a largo plazo el 29% y la prevención farmacológica el 5%. Además, estas fracturas, tanto previas como incidentes, representaron 1,18 millones de años de vida perdidos ajustados por calidad y se espera que los costos aumenten en un 25% en 2025 (7). En nuestro país, el número de hospitalizaciones por fractura de cadera aumentó de forma continua desde el año 1997 hasta 2008, pasando de 34.876 a 47.308, lo que supuso un aumento del 35,65%, con un crecimiento medio interanual del 2,81% (con la salvedad del año 1999 en el que se registró un ligero descenso) (1). Cuando un paciente es admitido en un hospital a causa de una fractura de cadera, la principal opción que se tiene en cuenta es la intervención quirúrgica para reparar o sustituir el hueso roto. En raras ocasiones se opta por un tratamiento conservador, debido a los malos resultados obtenidos. Algunas fracturas podrían ser tratadas mediante técnicas manuales, pero requieren que el enfermo permanezca inmóvil varios meses y la fragilidad física de los pacientes de edad avanzada no lo aconseja (1). El coste derivado del tratamiento hospitalario es alto, siendo tres veces superior el coste medio de los pacientes intervenidos quirúrgicamente con respecto al de aquellos que tuvieron un tratamiento médico, asimismo, los casos con fallecimiento y los pacientes trasladados a otro centro sociosanitario también suponen mayores costes (1). A todo esto hay que sumar el coste de rehabilitación y cuidados de enfermería durante años después del traumatismo (4). Las fracturas de cadera se asocian a mayores costes de tratamiento y una peor Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) en comparación con las fracturas de vértebra o muñeca (5). Tan sólo una de cada tres personas mayores que sobreviven a una fractura de cadera, alcanzan su nivel previo de independencia, el 50% requieren 7 ayuda a largo plazo en las actividades de la vida diaria y no puede caminar sin ayuda y el 25% requieren de cuidados en domicilio a tiempo completo (8). Las consecuencias de este grave problema, desde el punto de vista económico, son muy cuantiosas y preocupantes para la Administración Sanitaria. Los costes del tratamiento de un paciente de fractura de cadera son tres veces más altas que los de cuidar a un paciente sin una fractura. Los costes directos e indirectos anuales en todo el mundo ocasionados por las fracturas de cadera, se estimaron en EE.UU. $ 34,8 mil millones en 1990 (6). En España, se estima que los costes directos de atención de una fractura de cadera varían entre 3.500 y 5.200 euros, según hospitales y autonomías, con cifras globales que alcanzan entre los 300-860 millones de euros, sin contar los gastos indirectos que representan los cuidadores, las residencias o la rehabilitación; al parecer, en España recurren a ellos más de 6.000-9.000 familias (9). En el periodo comprendido entre 1997 y 2008, el crecimiento del coste resultó ser del 56,90%, partiendo de 186,3 millones de euros y alcanzando los 292,3 millones de euros para el año 2008. En relación al coste medio por paciente, el coste asociado a la fractura de cadera es aproximadamente el doble que el coste medio del paciente hospitalizado para el total de admisiones de 2008 (1). Desde el punto de vista de la gestión hospitalaria, las fracturas de cadera son un reto importante, ya que suponen una ocupación de entre el 20 y el 23% del aforo de los servicios, con unos pacientes de complejidad clínica elevada, que consumen recursos multidisciplinarios y con problemas sociales para el alta hospitalaria (9). Mortalidad A pesar de los avances en la técnica quirúrgica y anestésica y en la atención médica y enfermera, la presentación de una fractura de cadera conlleva una alta mortalidad en ancianos, que apenas se ha reducido en los últimos diez años (10). La mortalidad en el primer año después de una fractura del cuello 8 del fémur, incluso en pacientes seleccionados, oscila entre el 14% y el 36%, por lo que las cifras reales son aún mayores (6,11). Esta mortalidad llega a ser del 6,5 %, como media, durante el ingreso, es decir que aproximadamente uno de cada 15 pacientes con fractura de cadera muere durante la hospitalización y de los que sobreviven uno de cada tres muere al año (10). De las diferentes fracturas osteoporóticas, la fractura de cadera es la que mayor mortalidad provoca y los avances quirúrgicos y anestésicos no han llevado a una reducción de sus tasas de mortalidad, permaneciendo estables durante las últimas décadas. Estas tasas se encuentran entre el 2 y el 7% de los pacientes durante la fase hospitalaria aguda, entre el 6 y el 12% durante el mes posterior y entre el 17 y el 33% al cabo del primer año tras la fractura. Puede estimarse que, en España, de los casi 40.000 pacientes que sufren anualmente una fractura de cadera, fallecerán unos 10.000 durante los doce meses posteriores a la misma (12). La mortalidad posfractura no sigue un patrón homogéneo, sino que varía en función de la edad y el sexo. Es más elevada en los varones, en los que oscila entre el 32 y el 62% al año, mientras que en las mujeres se sitúa entre el 17 y el 29%. También es mayor entre los más ancianos, así en los mayores de 65 años la mortalidad en el primer año es tres veces mayor para aquellos con fracturas de cadera que para los que no la tienen (11), alcanza el 7% al año en los menores de 75 años y sube al 33% en los mayores de 85 (12). En los hombres mayores de 80 años, la esperanza de vida se reduce hasta el 58% después de una fractura de cadera y para las mujeres de la misma edad hasta el 38%. De la población que sobrevive el primer año después de una fractura de cadera, entre el 25% y el 75% nunca alcanzará el nivel de independencia en las actividades físicas, que tenían antes de la fractura (11). Existen, además, otros factores, como el vivir en residencias de ancianos o el padecer comorbilidad, que también influyen notablemente en la mortalidad. La influencia de estos factores dificulta el estudio del problema, 9 porque las series publicadas difieren entre sí en lo referente a la distribución de las variables mencionadas (12). El incremento de mortalidad es máximo en los primeros seis meses tras la fractura (casi la mitad de todas las muertes), siendo la probabilidad de muerte de cinco a ocho veces mayor que la de los controles; posteriormente la mortalidad disminuye, aunque persiste durante el primer año y probablemente se prolongue durante los cinco o incluso diez años posteriores (12). La razón de que la mayor frecuencia de muerte se acumule en los primeros meses tras la fractura no es bien conocida y ha sido interpretada de diferentes modos. Es posible que la propia fractura incida en la salud general del paciente, desencadenando complicaciones graves y la muerte, pero también es posible que la fractura actúe como un factor desequilibrante sobre un sustrato de mala salud previa del individuo. En los primeros 30 días tras la fractura, las causas de muerte más frecuentes son la neumonía, la insuficiencia respiratoria, la insuficiencia cardiaca, el infarto de miocardio, el ictus y el cáncer. Otras causas menos frecuentes son la sepsis, la insuficiencia renal y las hemorragias digestivas (12). Las fracturas de cadera ocurren en un subgrupo de la población anciana caracterizado por un peor estado de salud previo, mayor precariedad social y mayor frecuencia de deterioro funcional y mental. Sin embargo, en los trabajos en que se ha realizado un análisis de la mortalidad, equiparando los casos y sus controles en las condiciones demográficas, su situación clínica y su estado funcional basal, aunque el exceso de mortalidad se reduce, la fractura de cadera se sigue comportando como un factor independiente de mayor mortalidad, sobre todo en varones (mortalidad siete veces superior a sus controles) pero también en mujeres (mortalidad 1,5 a 2 veces superior a sus controles) (12). En estos estudios, la mortalidad muestra patrones aparentemente contradictorios. En algunos se produce una reducción del exceso de mortalidad precoz (en los primeros meses), indicando que la peor situación clínica, funcional y mental puede estar influyendo más en esta mortalidad 16 similares; los de alto nivel OR= 0,71 (0,57-0,89) frente a los de bajo nivel con una OR=0,69 (0,57-0,83). La probabilidad Bayesiana predijo que alrededor del 20% de los estudios futuros podrían encontrar que la cirugía temprana no es beneficiosa para disminuir la mortalidad. Ninguno de los factores de confusión (por ejemplo, edad, sexo, fuente de datos, el riesgo inicial, puntos de corte, la ubicación del estudio, la calidad y el año) explican las diferencias entre estudios. Los estudios más valiosos son aquellos que, de forma prospectiva, recogen información en una serie grande de pacientes, excluyen los pacientes en los que se retrasó la intervención para optimizar el estado clínico y corrigen por factores de confusión. Sólo se encontraron tres estudios que cumplieron estos requisitos en la revisión de Khan y cols (23). Los estudios que no ajustaron por variables de confusión fueron más propensos a encontrar efectos adversos del retraso de la cirugía, en particular para la mortalidad. Lo ideal sería realizar un estudio aleatorio con un gran número de pacientes, pero debido a problemas éticos, es poco probable que se haga un estudio de este tipo. Vidán y cols (27), realizan un estudio prospectivo con 2250 pacientes ajustando por edad, comorbilidad y estado funcional previo y no encontraron un mayor riesgo de muerte o complicaciones médicas mayores asociadas a la cirugía precoz, pero sí un aumento en el riesgo en los casos con gran retraso de la cirugía. Cuando ajustaron por razones médicas agudas, el riesgo de muerte y de complicaciones médicas con retrasos muy largos esta asociación se vio atenuada. No obstante, la fuerza de la asociación no alcanzó los niveles tradicionales de significación estadística, probablemente porque la asociación no es lineal, y la selección de diferentes puntos de corte para las categorías de retraso produce sutiles diferencias en las estimaciones de riesgo. En resumen, la mayor parte del exceso de riesgo de mortalidad a corto plazo asociada con mayor retraso de la cirugía en pacientes con fractura de cadera se explica por la causa que ocasiona la demora y no por el propio retraso. Sin embargo, los retrasos muy largos aumentan la duración de la estancia y pueden aumentar el riesgo de mortalidad y complicaciones 17 médicas. La cirugía temprana parece ser la técnica de elección para los pacientes mayores con fractura de cadera que no tienen contraindicaciones médicas, pero el momento óptimo para la cirugía en los pacientes con inestabilidad clínica es un tema clave que necesita ser determinado (27). Rehabilitación Los procedimientos médicos que se aplican en los sistemas de la salud con el fin de reducir las tasas de mortalidad en las personas mayores después de una fractura de cadera, pueden no coincidir con los métodos de rehabilitación que se utilizan para mejorar la funcionalidad de estos pacientes. Antes de iniciar un programa de rehabilitación, se sugiere evaluar las posibilidades reales de recuperación y limitaciones funcionales de los pacientes. Estos parámetros nos ayudarán a aplicar un programa de rehabilitación más aceptable que en última instancia permitirá la máxima recuperación funcional posible (11). Hay evidencias de que sentar y movilizar al paciente lo antes posible, mejora la recuperación (9). La duración de la estancia hospitalaria y el tiempo de rehabilitación se ven afectados por muchos factores tales como el estado de salud previo a la fractura, el apoyo familiar con el que cuentan, las circunstancias sociales y las características de la propia fractura. Lo común en los servicios sanitarios, es aplicar rehabilitación a los pacientes durante aproximadamente 1 mes. Esto puede significar que una demora de unos pocos días no tendrá un efecto importante sobre la estancia hospitalaria y será necesario estudiar un mayor número de pacientes (23). Se han aplicado también programas de rehabilitación en domicilio que han demostrado su efecto positivo en la recuperación de estos pacientes, como es el caso del programa Falls Management Exercise (FaME) que consiguió que una proporción significativamente mayor de adultos mayores residentes en la comunidad, alcanzasen el objetivo recomendado de 150 minutos de actividad física moderada-vigorosa por semana, en comparación con la atención habitual hasta 12 meses después del final de la intervención. Además, este programa reduce significativamente el número de caídas en 18 los 12 meses siguientes a la intervención, en comparación con la atención habitual (28). Donohue y cols (29) realizaron una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios para determinar los efectos que una intervención consistente en un programa de rehabilitación multidisciplinar en domicilio, producía sobre el estado funcional, la CVRS, la movilidad, la fuerza muscular del miembro inferior, y el equilibrio tras la cirugía por fractura de cadera. A corto plazo, la funcionalidad y la fuerza de las extremidades inferiores fueron mejores en el grupo con rehabilitación domiciliaria en comparación con el grupo sin tratamiento. A largo plazo, el grupo con rehabilitación mostró mayor mejoría en el equilibrio, el estado funcional y la fuerza muscular de las extremidades inferiores en comparación con el grupo no tratado, mientras que el efecto en la calidad de vida y la movilidad no fue consistente entre los grupos. Arinzon y cols (30) realizaron un estudio prospectivo para analizar las diferencias de género en la recuperación. Se estudiaron 99 pacientes de 65 años o más, que en el momento de la fractura eran funcionalmente independientes o tenían una dependencia de grado leve. El estudio mostró que las diferencias de género en los pacientes de edad avanzada con fractura de cadera traumática son multifactoriales y estaban presentes antes, en el momento de la fractura y en la rehabilitación posquirúrgica. En comparación con las mujeres, los varones tenían mayor edad, asistencia familiar, estaban casados, con más enfermedades y mayor riesgo ASA. Al inicio de la rehabilitación geriátrica había más hombres con déficit cognitivo, pero las mujeres sufrieron más de dolor y de estado de ánimo deprimido. Chudyk y cols (31) realizaron una revisión sistemática sobre prácticas de rehabilitación en ancianos con fractura de cadera. Se observan grandes variaciones en las prácticas para la rehabilitación de fractura de cadera, en el diseño y los métodos utilizados en los estudios que informan sobre su eficacia. No se utilizó ningún conjunto estándar de los resultados o las medidas clave en las investigaciones mejor diseñadas. Los contenidos de los programas y las prácticas evaluadas fueron distintas y variaban en intensidad, duración y momento de la iniciación, y las interacciones entre las 19 características de los pacientes (por ejemplo, el sexo y factores psicológicos) y la recuperación funcional no se informaban consistentemente. Por todo ello, es difícil establecer conclusiones respecto a las mejores prácticas. Se necesitan pues más investigaciones que ayuden a identificar todas las variables críticas y la relación entre ellas, teniendo en cuenta el curso natural de la recuperación de la fractura de cadera y cómo la rehabilitación podría afectar a la recuperación del paciente, de este modo el resultado esperado podría ser mucho mayor. Calidad de vida Tradicionalmente, el resultado después de la fractura de cadera se ha medido a través de la mortalidad, la necesidad de cirugía y duración de la estancia del paciente en el hospital. Sin embargo, se reconoce cada vez más que las evaluaciones de salud deberían incluir otras medidas de resultado como el éxito o fracaso de su tratamiento. Sin embargo, los pacientes que sufren fractura por fragilidad de la cadera representan una población muy heterogénea, que van desde extremadamente frágil a pacientes activos, con y sin graves comorbilidades o deterioro cognitivo, a veces con deterioro preexistente en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) (32). La CVRS en los pacientes con fractura de cadera es un tema frecuentemente discutido en la literatura y se ha encontrado que la CVRS disminuye en el primer año después del tratamiento (5,33). Existe una gran variedad de factores que afectan la calidad de vida. Valavičienė y cols (5) realizaron una revisión sistemática, en la que incluyeron sólo ensayos clínicos, con el objetivo de investigar estos factores. Este análisis mostró que el tratamiento de la fractura de cuello de fémur mediante la colocación de una prótesis de cadera, mejoraba la CVRS del paciente más que la osteosíntesis. Otro estudio, en cambio, encontró mejores resultados para la osteosíntesis, sin embargo, este estudio incluyó pacientes con disfunción cognitiva y ello interfiere en los resultados. Al comparar la prótesis parcial con la prótesis total no se encontraron diferencias significativas (5). 20 En un estudio publicado por Hagino y cols (34) se mide la calidad de vida mediante el cuestionario EuroQol-5D (EQ-5D) a pacientes con fractura de cadera, vertebral y de muñeca, de cualquier edad. En la de cadera se parte de un valor basal medio de 0,795 (SD: 0,147) que bajó a las 2 semanas a 0,373 (SD: 0,270), para recuperarse en las mediciones de los 3, 6 y 12 meses, alcanzando poco más de 0,6, pero sin igualarse al valor basal. En las otras fracturas la pérdida de calidad de vida es menor y la recuperación al año casi se iguala a la basal. Los datos sobre el impacto de los diferentes los programas de rehabilitación en la calidad de vida fueron controvertidos; algunos informes mostraron que programas específicos de rehabilitación se asociaban con una mejor calidad de vida medida con el cuestionario SF-36, tres meses después de la fractura. Otro estudio usó el cuestionario WHOQOL-BREF para medir la CVRS al mes, a los seis meses y al año y también encontró mejoras significativas al mes y a los 6 meses en los pacientes a los que se les aplicó un programa de rehabilitación específico. Hubo varios estudios que usaron distintos cuestionarios para evaluar la CVRS (SF-36, SWED-QUAL, EQ-5D) y ninguno de ellos encontró diferencias (9). Se calcula que el 50% de los pacientes afectados por fractura de cadera no recuperará la capacidad funcional previa a la fractura y un 20% necesitará ayudas durante largos períodos. La consecuencia es una persona incapacitada, que precisa cuidados más o menos intensos para su supervivencia. A esto se suma la falta de ayuda familiar condicionada por el cambio social de la férula familiar (9). Los cuestionarios que evalúan la calidad de vida no pueden ser utilizados con precisión en los pacientes con demencia o deterioro cognitivo y, aunque algunos cuestionarios han sido modificados para los pacientes con estas condiciones, no han sido validados en la fractura o artroplastia. En los pacientes con fracturas de cadera, uno de cada cinco pacientes de edad avanzada tienen deterioro cognitivo, sin embargo suelen excluirse de los estudios de valoración de CVRS, por lo que los resultados de la literatura actual pueden no ser necesariamente aplicables a los pacientes con 21 demencia. La evaluación con herramientas validadas aplicables a los pacientes con demencia permitiría evitar esta exclusión (35). La medición de la CVRS conlleva una serie de retos importantes, especialmente derivados de la falta de tiempo, de espacios tranquilos para la cumplimentación de los cuestionarios y de la gran variabilidad asociada a las características socio-demográficas de los pacientes y de la diversidad de afecciones o comorbilidades que padecen. Por ello se requieren cuestionarios muy robustos, que puedan administrarse de manera rápida y sencilla y que permitan obtener resultados fiables y válidos. Hoy día existen relativamente pocos cuestionarios con estas características, pero uno de ellos podría ser el EQ-5D, un cuestionario sencillo diseñado para ser administrado por correo, autoadministrado o por entrevista, que facilita la obtención de valores de preferencia (o utilidades) de los individuos por una serie de estados de salud, para su inclusión en estudios de coste-efectividad o coste-utilidad. De esta manera, además de la medición de la salud en dimensiones físicas, psicológicas y sociales, propósito fundamental de los instrumentos de CVRS, este cuestionario es útil en la asignación de recursos sanitarios. Otros instrumentos de este tipo son el Quality of Well-Being Scale, el Health Utilities Index o el 15-D. Sin embargo, el EQ-5D es el único que ha sido adaptado y validado para su uso en España (36-44). Hay informes en la literatura que sugieren que la CVRS se ve afectada no sólo por el estado de salud del paciente, el estado psicológico, el nivel de independencia y las relaciones sociales, sino también por factores sociodemográficos, que pueden desempeñar un importante papel. Los artículos de la revisión de Valavičienė y cols (5) no investigaron la relación de la edad del paciente, el sexo o la educación con la CVRS. Sólo un artículo encontró una asociación entre la edad y vivir en un estatus familiar, pero no se llevó a cabo un análisis más detallado. 22 2. Justificación del estudio A pesar de los avances en la técnica quirúrgica y anestésica y en la atención médica y enfermera, la presentación de una fractura de cadera conlleva una alta mortalidad en ancianos y una elevada estancia media (10). La fractura de cadera del anciano, por tanto, es un problema sanitario que requiere de un abordaje multidisciplinar y coordinado entre los distintos niveles asistenciales, tal y como recomiendan distintas instituciones y autores (10,29,45,46). En 2006, un grupo de profesionales del Hospital San Juan de Dios del Aljarafe (HSJDA), se planteó la necesidad de homogeneizar y establecer un plan normalizado de trabajo entre los profesionales que atendían a estos pacientes (Traumatología-Ortopedia, Medicina Interna, Medicina de Familia, Enfermería, Rehabilitación y Trabajo Social) dando lugar a un programa de asistencia compartida, con el fin de acortar la estancia prequirúrgica y mejorar las condiciones de salud de estos pacientes (morbilidad y mortalidad) (10). El modelo establecía las actividades que había que realizar (qué y cómo), así como el profesional que las realizaría (quién), el momento (cuándo) y el lugar en el que debían ser desarrolladas (dónde), siguiendo el modelo de los procesos asistenciales integrados editados por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (47,48). Este modelo defendía que la actuación de los médicos internistas de manera precoz, reduciría el riesgo quirúrgico y ello conllevaría una menor mortalidad, una disminución del número reingresos y una mayor calidad de vida y funcionalidad, en comparación con lo observado hasta ahora en la literatura. En 2008, se hizo un análisis comparativo entre un grupo de pacientes atendidos en el primer semestre de 2006, es decir, antes de la implementación del programa, y los atendidos en el primer semestre de 2007, tras la implantación del procedimiento, a la luz de los resultados obtenidos, y tras una exhaustiva revisión de la bibliografía al respecto, se elaboró una “Guía Clínica de Atención al Paciente con Fractura de Cadera”. En 2010, se evaluó el impacto de la guía, comparando dos grupos más numerosos, uno de antes de su implantación y otro de después, en esta 23 ocasión, se incorporaron nuevos indicadores de proceso y de resultados y se estudiaron asociaciones de las distintas variables con la mortalidad, la mejora funcional y la calidad de vida y presencia o ausencia de complicaciones. En 2011 se hizo un estudio evolutivo en los pacientes atendidos entre 2006 y 2010 y se les siguió durante un año tras la intervención. Los resultados fueron positivos en comparación con los publicados por otros Centros: estancia media total de 6,7 días y preoperatoria de 1,1 días, 5,4 % de reingresos al mes y 14,9% al año, mortalidad intraepisodio del 4,5 % y al año del 24,2 % (1,10). No obstante, cuando se analizó la mortalidad, encontramos que todos los no intervenidos (57 pacientes) sobrevivían al año y, entre los intervenidos, la mortalidad oscilaba entre el 27 y el 30%, a excepción de los tratados con prótesis total de cadera, cuya mortalidad fue significativamente menor (6,9%; p<0,001). En cuanto a la demora en la intervención, no se encontró una disminución de la mortalidad al intervenir antes a los pacientes, de manera que la mortalidad en los intervenidos en 24, en 48 y en 72 horas rondaba el 26-27%. Tras estos nuevos resultados, en 2012 se revisó y actualizó la guía vigente en el Centro, adecuándola a las características de los pacientes atendidos y en consonancia con los últimos avances en el tema. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos aplicados, tanto en recursos materiales como humanos, no se observó una tendencia positiva a lo largo del tiempo en los resultados de mortalidad y reingreso. Con este estudio se desea conocer cómo influye la cirugía precoz en la mortalidad a corto (durante el ingreso) y a largo plazo (al año) y en los reingresos (al mes y al año), así como investigar las causas que podrían influir en los resultados. También se desea conocer cómo evolucionan la funcionalidad y la calidad de vida, a lo largo del seguimiento (12 meses) y qué factores son los que se asocian a una mala evolución del paciente, incluyendo la demora en la intervención. Identificar los factores de riesgo que impiden alcanzar resultados óptimos en salud, en funcionalidad y en calidad de vida, así como aquellos que predicen la mortalidad o los reingresos, con el fin de prevenirlos o tratarlos de manera 24 precoz y efectiva, contribuirían a un mejor control de estos pacientes. Tras analizar los resultados se propondrán los cambios oportunos en el modelo para adecuarlo a las necesidades detectadas. 25 3. Objetivos Comparar los resultados en salud de los pacientes intervenidos por fractura de cadera según la demora de la intervención (a las 24, 48 o 72 horas), del ingreso. Objetivos específicos: a) Establecer si la cirugía precoz disminuye la mortalidad a corto (durante el ingreso) y a largo plazo (al año). b) Averiguar si la cirugía precoz disminuye los reingresos (al mes y al año). c) Comprobar si la cirugía precoz disminuye la funcionalidad y en la calidad de vida de los pacientes. d) Estudiar la evolución de la funcionalidad y la calidad de vida, a lo largo del periodo de seguimiento (al mes, a los seis y a los doce meses). e) Identificar los factores asociados con la adecuada evolución del paciente (en funcionalidad, calidad de vida, mortalidad y reingresos). 32 El paciente de estudio fue en su mayoría mujer (258; 78,9%), con una edad media de 82,9 (SD: 6,9) años, siendo 282 (86,2%) mayores de 75 años; 38 (11,6%) institucionalizados. El Índice de Charlson (15,49) (que comprende valores de 0 a 10) alcanzó una media de 3,0 (IC al 95%: 2,7-3,2). Cuando agrupamos el índice de Charlson en 5 categorías, obtuvimos que 170 (52,0%) pacientes tenían comorbilidad y de ellos 141 (33,0%) tenían un grado alto-muy alto de comorbilidad, según este índice; hubo ocho casos (2,4%) en los que no pudo determinarse este índice por falta de registro de la información (tabla 2). La fractura más común fue la pertrocantérea (206; 63,0%) seguida de la subcapital (102; 31,2%) y la intervención realizada más frecuentemente fue la reducción cerrada de la fractura fémur con fijación interna (208; 63,6%), seguida de la sustitución de la cadera mediante prótesis parcial (93; 28,4%). b) Mortalidad y reingresos Se intervinieron 150 (45,9%) pacientes en las primeras 24 horas y otros 89 (26,8%) entre 24 y 48 horas, ambos grupos suponen el 72,7%. Reingresaron al mes 14 (4,3%) pacientes y se produjeron 8 (2,4%) muertes intraepisodio (tabla 3). Un total de 44 pacientes (13,5%) reingresaron y 61 (19,2%) murió en los 12 meses siguientes. Sobrevivieron al año 256 (78,3%), de los cuales 14 (4,3%) murieron después del año (tabla 3). c) Resultados alcanzados en las dos escalas medidas Tenían realizadas al menos 3 o 4 mediciones 222 pacientes (67,9%); un total de 31 (9,5%) no tenía ninguna medición. Se sabe que 242 no mueren antes de los 12 meses, 4 de ellos salieron del estudio por romperse otra cadera, sin embargo, en otros 96 se perdieron 1 o más mediciones, por no poder localizar a tiempo a los pacientes. Hay otros 14 que murieron después del año y en 9 de ellos se perdieron 1 o más mediciones (tabla 4) Se realizó cuestionario basal de calidad de vida a un total de 271 pacientes, que alcanzaron una mediana de 0,43 (0,24-0,74), en las mediciones 33 realizadas al mes, la mediana disminuyó hasta un 0,15 (0,07-0,28) y se recuperó a los 6 meses, subiendo hasta 0,26 (0,13-0,59), para bajar ligeramente a los 12 meses a 0,24 (0,15-0,58), sin alcanzar el valor basal (tabla 5). Algo similar ocurrió con los cuestionarios de funcionalidad. Se realizaron cuestionarios basales a 240 pacientes y alcanzaron una mediana de 85,00 (55,00-100), que bajó al mes hasta 35,00 (20,00-60,00) y se recuperó a los seis meses y a los 12 meses hasta 60,00 (25,00-85,00), sin alcanzar el valor basal (tabla 6). Existe una correlación entre fuerte y perfecta para los 6 y los 12 meses y, entre moderada y fuerte, en la basal y al mes (p<0,001) (tabla 7). En la tabla 8, se recogen la media y la mediana de los valores de cada ítem de la escala EQ-5D. La mediana de los valores al mes aumentó un punto (empeoró el estado de los pacientes) respecto a la basal en cada uno de los ítems. A los seis meses, disminuyó un punto, igualándose a la basal, excepto en dolor o malestar, que se mantenían con un 2 y el estado respecto a hace un año, que se mantenía en un 3 (peor). A los 12 meses los valores coincidían con los 6 meses, excepto en actividades cotidianas, que empeoraba a 3 y en el estado respecto a hace un año, que bajaba a 2 (igual). En el ítem de “Estado de salud” (valorado de 0 a 100), se partía de una mediana de 66,25 puntos, que disminuía al mes a 51,16 y se recuperaba a los 6 y 12 meses a 54,16 y 55,81 respectivamente. En la tabla 9, se recogen la media y la mediana de los valores de cada ítem de la escala Barthel. La mediana de los valores al mes disminuía respecto a la basal en cada uno de los ítems, por lo que empeoraba el estado de los pacientes, excepto en comer y deposiciones, que se mantenían en 10. A los seis meses y a los 12 meses las medianas eran las mismas en cada ítem y, respecto a los valores basales, disminuían, excepto en los ítems: comer, arreglarse y deposiciones, en los que se mantenían. 34 d) Distribución de la mortalidad y los reingresos según el sexo Los resultados fueron más desfavorables para los hombres que para las mujeres y las diferencias encontradas fueron estadísticamente significativas, excepto para el éxitus intraepisodio (tabla 10). El hecho de ser hombre, aumentó un 62% el riesgo reingresar al mes (OR: 0,380; IC 95%: 0,147- 0,978; p=0,049), un 62,5% el riesgo de reingresar al año (OR: 0,375; IC 95%: 0,202-0,695; p=0,001) y un 52,7% (OR: 0,473; IC 95%: 0,266-0,840; p=0,010) el riesgo de morir en 12 meses. e) Distribución de la mortalidad y los reingresos en pacientes institucionalizados o no. No se encontraron diferencias en los resultados por el hecho de estar institucionalizado (tabla 11). f) Distribución de la mortalidad y los reingresos según la edad Se agrupó la edad en tres categorías y se analizaron la mortalidad y los reingresos, encontrándose que existían diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad al año, que fue más alta en los mayores de 85 años (37; 31,1%) (p=0,001) (tabla 12). g) Distribución de la mortalidad y los reingresos según el Índice de Charlson Como se comentó en el apartado “a”, el Índice de Charlson (de 0 a 10) alcanzó una mediana de 4,0 (0,0-5,0). A partir del Índice de Charlson se calculó la probabilidad de muerte al año, y llegó a alcanzar una mediana del 71,0% (12,0%-82,0%) (tablas 13 y 14). Se exploró ambos valores según se produjese o no la muerte al año y no hubo diferencias significativas. En los que murieron dentro del año, el Índice 35 de Charlson al alta alcanzó una mediana de 0,0 (0,0-6,0) y en los que sobrevivieron 4,0 (0,0-5,0), p=0,920. Lo mismo ocurrió con la probabilidad de muerte al año, que fue del 12,0% de mediana (IC al 95%: 36,0-54,0%) en los que murieron en 12 meses frente al 50% (IC al 95%: 45,0-54,0%), p=0,885 (tabla 13). También se relacionó la demora mayor de 72 horas con la existencia o no de morbilidad y no se encontraron diferencias significativas (p=0,102) (tabla 15). Se agrupó la comorbilidad en cinco categorías según la puntuación y se relacionó con la edad. Encontramos que los pacientes mayores de 85 años, tenían mayor frecuencia de comorbilidad “muy alta” que el resto (25,6%), los de 75 a 85, tenían una mayor frecuencia de comorbilidad alta (34,0%) y los de 65 a 75, mayor frecuencia de comorbilidad media-alta (26,7%) y media (8,9%) y (p<0,001) (tabla 16). Se reagrupó la comorbilidad en tres categorías y se analizó la influencia de la misma en la mortalidad y los reingresos (tabla 17). Los pacientes sin comorbilidad no reingresaron al mes (p=0,001) y sólo 13 (8,7%) lo hicieron en los 12 meses siguientes a la intervención, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Por el contrario, 13 (9,2%) de los pacientes con comorbilidad alta o muy alta ingresaron al mes (p=0,001) y 27 (19,4%) lo hicieron al año, aunque sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,052). h) Distribución de la mortalidad y los reingresos según la demora en la intervención Se recodificó la variable “estancia media” en 4 variables cualitativas según los tramos de demora y se valoró cómo influía la demora de la intervención en la mortalidad y reingresos. Las diferencias encontradas no fueron estadísticamente significativas (tabla 18). Cuando se agrupó la demora en dos tramos, según se interviniese al paciente antes o después de 48 horas, sólo se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los reingresos al año que aumentaron en 36 los intervenidos después de 48h (18; 20,0% vs. 26; 11,0%; p=0,034) (tabla 19). En el caso de los intervenidos después de 72 horas, todos los indicadores fueron desfavorables aunque, como en el caso anterior, sólo en este caso hubo diferencias estadísticamente significativas en los reingresos al año (32; 11,6% vs. 12; 24,0%; p=0,019) (tabla 20). La estancia media prequirúrgica alcanzó una mediana 26,42 horas (18,8- 51,2), la posquirúrgica 103,9 (94,5-146,4) y la total de 120,2 (147,4-190,4) (tabla 21). La cirugía temprana permitió disminuir la estancia prequirúrgica que pasó de una mediana de 18,1 (13,7-21,3) en los intervenidos antes de 24h, a una mediana de 112,8 (88,9-153,7) en los intervenidos después de 72 horas (p<0,001). En cambio, no hubo diferencias significativas en la estancia posquirúrgica, no obstante, la disminución de la estancia prequirúrgica llevó a una menor estancia total, que pasó de ser de 123,14 (107,0-152,5) en los intervenidos antes de 24 horas a 229,6 (175,9-286,2) (p<0,001) (tabla 22). i) Valores obtenidos en calidad de vida y funcionalidad en las distintas visitas La funcionalidad y la calidad de vida disminuyen al mes de la intervención para recuperase a los seis meses, aunque disminuyen ligeramente a los doce meses (tabla 23A) Se realizó un análisis de medidas repetidas con ANOVA y se utilizó el test de Bonferroni para hacer las comparaciones entre las cuatro visitas (tabla 23B). Se aplicó la prueba de esfericidad de Mauchly para averiguar la homogeneidad de las varianzas y, puesto que no eran homogéneas, se realizaron pruebas univariadas. Sólo 142 pacientes de la muestra tenían los cuestionarios de las cuatro visitas. 37 Se comprobó que existían diferencias estadísticamente significativas entre todas las visitas (p<0,001), excepto entre los 6 y los 12 meses (p=1), tanto para la escala de Barthel como para la de EQ-5D. Se incluyeron distintos factores para conocer su influencia en las escalas de funcionalidad y calidad de vida. Los principales hallazgos encontrados han sido: 1) Sexo: Se encontró que evolucionaban igual los hombres que las mujeres en las distintas visitas, tampoco existía interacción (tabla 24, figuras 1 y 2). 2) Edad (agrupada en 3): A mayor edad peor funcionalidad, siendo de 82,0, 60,9 y 48,3, respectivamente en cada estrato, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Además se produce una interacción, ya que los mayores de 85 años no sólo no recuperan a los 12 meses si no que incluso empeoran. En cambio, la calidad de vida es más alta en el grupo de hasta 75 años (0,55; p=0,001, p<0,001), pero no existen diferencias en los dos grupos de mayor edad (p=0,418) (tabla 25, figuras 3 y 4). 3) Procedimiento quirúrgico: No existen diferencias en la evolución de la calidad de vida ni de la funcionalidad según el procedimiento sea la reducción o la prótesis (tabla 26, figuras 5 y 6). 4) Cirugía precoz: No existen diferencias en la evolución de la calidad de vida ni de la funcionalidad según se intervenga a los pacientes antes de 24, de 48 o de 72h. (tabla 27-29, figuras 7 a 12). Por último, se llevó a cabo un procedimiento de imputación de valores perdidos desde SPSS para las puntuaciones totales de las escalas de Barthel y EQ-5D en las diferentes visitas y se repitió todo el análisis. Se lograron 327 pacientes con las visitas completas. Los resultados coincidían con los obtenidos antes de hacer las imputaciones, esto reafirma lo encontrado usando los valores originales. 38 6. Discusión Un año después de ser intervenidos, los pacientes ancianos con fractura de cadera, mejoran su calidad de vida y funcionalidad. Esa mejora es independiente del momento en el que se realiza la intervención (antes de 24 horas, antes de 48 o antes de 72). Tampoco influyen en la recuperación el sexo del paciente ni el procedimiento quirúrgico aplicado. Sí se encontró que a mayor edad había peor funcionalidad, con diferencias estadísticamente significativas en los tres estratos de edad. Este hallazgo coincide con el de otros estudios publicados previamente (2,14). Resaltar, además que los mayores de 85 años, no sólo no recuperan la funcionalidad a los 12 meses si no que incluso la empeoran. La calidad de vida de los pacientes en el momento de la intervención era peor de la encontrada en la mayoría de los estudios (30,51,52), en los que, generalmente, se incluyen pacientes por debajo de los 65 años. En cuanto a la distribución del sexo y la edad, la muestra de nuestro estudio es similar a lo encontrado en la literatura. Tres de cada cuatro pacientes eran mujeres y la mayor incidencia de fractura se registró en el grupo de edad de 75 a 85 años, datos coincidentes con lo ocurrido en la población española (1,17,46) y en otras poblaciones como en Reino Unido o en México (28,52). La evolución de la calidad de vida y de la funcionalidad mostró un empeoramiento notable al mes y una recuperación importante a los seis meses que se mantenía a los 12 meses. En otros estudios publicados (28,30,46,51,52) ocurre algo similar, disminuye en la primera medición tras la intervención (a las dos o cuatro semanas) para recuperarse progresivamente a los tres, cuatro, seis o doce meses, pero sin alcanzar la calidad de vida que se tenía previa a la fractura y no encontrando diferencias estadísticamente significativas entre las mediciones a los seis y doce meses. 39 El hecho de que en ninguna de las escalas se consiguiera recuperar la medida basal al año de la intervención, coincide con lo publicado en la literatura (5,28,30,46,51). Se ha encontrado que el 25-75% de la población que sobrevive el primer año después de una fractura de cadera, nunca alcanza el nivel de independencia en las actividades físicas que tenía antes de la fractura (11). Las fracturas de cadera en la población anciana influyen en la calidad de vida de una manera permanente y significativa. Se estima que sólo la mitad de los que eran totalmente independientes en sus actividades diarias, antes de una fractura de cadera, quedan rehabilitados para caminar sin ayudas. De hecho los procedimientos médicos usados para reducir las tasas de mortalidad de los ancianos tras una fractura de cadera, no suelen estar coordinados con los métodos de rehabilitación que se utilizan con el fin de alcanzar una mejor funcionalidad. La mortalidad, tanto durante el episodio de hospitalización como al año, ha sido similar tanto en los pacientes con intervención precoz como en los que no al contrario de lo que presentan la mayoría de los estudios (9,18,20-22), aunque podemos afirmar que la cirugía precoz no ha empeorado los resultados. Del mismo modo en el estudio de Vidán y colaboradores (23), un prospectivo ajustado por edad, comorbilidad y el estado funcional previo, no encontraron un mayor riesgo de muerte o complicaciones médicas mayores asociadas a la cirugía precoz, pero ellos sí encontraron un aumento en el riesgo de mortalidad y complicaciones mayores en los casos en los que la cirugía se demoró de forma importante. La mortalidad durante el ingreso coincide con la del estudio de González- Montalvo, con un 2,7% (12), pero es bastante más baja que lo publicado en otros estudios españoles, con cifras entre el 6,0% y el 12,5% (3,52), o extranjeros como el de Toson (17) realizado con una cohorte de hasta 47.698 pacientes mayores de 65 años en Australia, con una mortalidad del 8,2%. Estos resultados tan positivos en nuestro centro, podrían explicarse gracias al trabajo en equipo realizado por los profesionales de las distintas especialidades, que llevan consigo la adecuada estabilización del paciente antes, durante y después de la intervención. 40 La mortalidad en los primeros 12 meses tras la intervención, observada en nuestro estudio, es similar a la de otros estudios publicados en la literatura (6,12,20). No obstante, en la mayoría de los estudios se realiza una selección previa de los pacientes (sólo intervenidos, sin neoplasias, primera fractura), al igual que en el nuestro, por lo que se asume que las cifras reales de mortalidad pueden ser mayores si se incorporasen todos los pacientes con fractura de cadera. El hecho de que la mayor frecuencia se acumule en los primeros meses tras la fractura puede deberse a que la propia fractura afecta a la salud del paciente desencadenando complicaciones graves que le llevan a la muerte, o bien, que la fractura provoque un desequilibrio sobre una salud previa ya deteriorada (12). Los resultados fueron más desfavorables para los hombres, lo que coincide con otros estudios (2,11,12,14). En nuestro caso la tasa de mortalidad anual duplicaba a la de las mujeres, sin embargo, en el de González-Montalvo et al (12), se encontró que la tasa de fallecimientos tras una fractura de cadera para el sexo masculino podía llegar a ser hasta de cuatro veces mayor que la de los varones sin fractura. De hecho, para la población en conjunto, el hecho de sufrir una fractura de cadera reduce la expectativa media de vida restante del paciente en un 25%, pero la pérdida absoluta de años de vida es mayor en los varones. Que los resultados sean peores en los hombres puede deberse a una mayor comorbilidad, pero en nuestro estudio no lo hemos podido verificar. Aunque en general los resultados del estudio fueron más desfavorables para los grupos de mayor edad, sólo se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad al año, que fue más alta en los mayores de 85 años. Este resultado coincide con otro estudio donde la mortalidad pasa del 7% en los menores de 75 años al 33% en los mayores de 85 (12), ya que la salud del paciente está más deteriorada y las complicaciones pueden ocasionarles peores consecuencias. El reingreso es un indicador de una mala evolución en el paciente con fractura de cadera, generalmente debido a complicaciones clínicas por otras 41 enfermedades concomitantes y, en menor grado por complicaciones de la cirugía. En nuestro estudio el porcentaje de reingresos al mes está muy por debajo de lo publicado (18-21), 4,3% frente al 8-12%. En cuanto a la relación entre la demora de la intervención y los reingresos, tan sólo se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en los reingresos al año, que aumentaron en los intervenidos de manera tardía. No obstante, no podemos comparar este dato con otros estudios porque no es habitual realizar un seguimiento de los reingresos al año de la fractura. Los resultados en cuanto a reingresos también fueron más desfavorables para los hombres que para las mujeres, coincidiendo con lo recogido en la literatura (19-21), como ocurre con el resto de los indicadores de salud (mortalidad, calidad de vida). La prevalencia de pacientes institucionalizados, coincide con la de otro estudio (50) desarrollado en Andalucía (11%) y la distribución por sexo y edad era muy similar a la del resto de pacientes. No se encontraron diferencias en la mortalidad y los reingresos por el hecho de estar institucionalizado el paciente, al contrario de lo encontrado en otros estudios (12,50), en los que estar institucionalizado era un factor de mal pronóstico. La comorbilidad aumentaba con la edad, como era de esperar (17). Los pacientes con comorbilidad alta/muy alta reingresaron al mes más que el resto. No se encontraron diferencias en el Índice de comorbilidad en los pacientes que sobrevivieron al año respecto a los que no. Los estudios publicados no suelen ajustar por comorbilidad; no obstante, sí se hizo en un estudio (12) en el que se analizó la mortalidad ajustada, y sin embargo, la fractura de cadera seguía comportándose como un factor independiente de mayor mortalidad (11,12). En la revisión de Beaupre y cols (57) encontraron estudios en los que el 45% de los pacientes con fractura de cadera tenían un índice de comorbilidad de Charlson mayor que 1 comparado con el 30% de controles. Múltiples estudios han demostrado que las personas con una mayor comorbilidad el momento de la fractura, evolucionan mal en los años siguientes. 48 8. Bibliografía 1. Instituto de Información Sanitaria. Estadísticas comentadas: La Atención a la Fractura de Cadera en los Hospitales del SNS [Publicación en Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010 [acceso 10 septiembre 2014]. Disponible en: http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/cmbdhome.htm 2. Hernlund E, Svedbom A, Ivergård M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. Arch Osteoporos. 2013;8: 136–256. 3. Montalbán-Quesada S, García-García I, Moreno-Lorenzo C. Evaluación funcional en ancianos intervenidos de fractura de cadera. Rev Esc Enferm USP. 2012;46(5): 1096-101. 4. Parker M, Johansen A. Hip fracture. BMJ. 2006;333: 27-30. 5. Valavičienė R, Smailys A, Macijauskienė J, Hommel A. 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Formulario para realizar el cuestionario EUROQOL-5D 57 Anexo 1. Tablas Tabla 1. Características de los Intervenidos frente a los no intervenidos Variables descriptivas Intervenido No intervenido Muestra total Significación Sexo Mujer 77,4% 75,6% 79,1% Edad Media (SD) 82,9 (6,8) 84,0 (6,2) 83,0 (6,79) Grupos de edad De 65 a 75 13,9% 8,3% 13,3% p=0,576 De 75 a 85 48,2% 47,2% 48,1% Más de 85 38,0% 44,4% 38,6% Tipo de fractura Pertrocantérea 63,6% 25,0% 60,3% p<0,001 * Subcapital 30,7% 58,3% 33,7% Otra 5,7% 8,3% 6,0% Institucionalizado Sí 11,7% 27,8% 13,6% p=0,005* Comorbilidad (Índice de Charlson) Sin comorbilidad 47,2% 49,7% 49,5% p=0,434 Media 1,2% 0,0% 1,1% Media-Alta 5,6% 6,6% 6,5% Alta 21,7% 13,9% 20,9% Muy alta 33,3% 20,8% 22,0% N (%) 332 (90,2%) 36 (9,8%) 368(100%) *p<0,05: Estadísticamente significativo. 64 Tabla 15. Relación entre la existencia de comorbilidad y la demora en la intervención. Intervenido antes de 72 horas Sin comorbilidad Con comorbilidad Significación Sí 87,9% 81,8% No 12,1% 18,2% N 149 170 (p=0,102) *p<0,05: Estadísticamente significativo. Tabla 16. Relación entre la existencia de comorbilidad y la edad (tres categorías). De 65 a 75 De 75 a 85 Más de 85 Significación % % % Sin comorbilidad 46,7 41,8 52,9 Media 8,9** 0,0 0,0 Media-Alta 26,7** 8,5 0,0 Alta 11,1 34,0** 21,5 Muy alta 6,7 15,7 25,6** N 45 153 121 (p<0,001)* *p<0,05: Estadísticamente significativo. ** Valor mayor de lo esperado. Tabla 17. Distribución de la mortalidad y los reingresos según el grado de comorbilidad. *p<0,05: Estadísticamente significativo. Sin comorbilidad Comorbilidad media/mediaalta Comorbilidad alta /muy alta % % % Reingresa al mes Sí 0 3,4 9,2 p=0,001* No 100 96,6 90,8 Reingresa al año Sí 8,7 20,7 16,3 p=0,079 No 91,3 79,3 83,7 Éxitus Intraepisodio Sí 4,0 0 1,4 p=0,239 No 96,0 100 98,6 Mortalidad al año Sí 22,9 3,4 19,7 p=0,052 No 77,1 96,6 80,3 N 149 29 141 65 Tabla 18. Distribución de la mortalidad y los reingresos según la demora en la intervención. *p<0,05: Estadísticamente significativo. Tabla 19. Distribución de la mortalidad y los reingresos según se intervenga antes o después de 48h. *p<0,05: Estadísticamente significativo. Demora de la Intervención Significación Antes de 24h De 24 a 48h De 48 a 72h Más de 72h % % % % Reingresa al mes Sí 5,4 3,5 0,0 6,0 p=0,441 No 94,6 96,5 100 94,0 Reingresa al año Sí 11,4 10,3 15,0 24,0 p=0,107 No 88,6 89,7 85,0 76,0 Éxitus Intraepisodio Sí 1,3 2,3 2,5 6,0 p=0,330 No 98,7 97,7 97,5 94,0 Mortalidad al año Sí 18,2 22,1 12,5 22,9 p=0,544 No 81,8 77,9 87,5 77,1 N 149 86 40 50 Demora de la Intervención Significación < 48 horas > 48 horas % % Reingresa al mes Sí 4,7 3,3 p=0,765 No 95,3 96,7 Reingresa al año Sí 11,0 20,0 p=0,034* No 89,0 80 Éxitus Intraepisodio Sí 1,7 4,4 p=0,223 No 98,3 95,6 Mortalidad al año Sí 19,7 18,2 p=0,766 No 80,3 81,8 N 229 88 66 Tabla 20. Distribución de la mortalidad y los reingresos según se intervenga antes o después de 72h. *p<0,05: Estadísticamente significativo. Tabla 21. Estancia media en horas. Estancia Prequirúrgica Postquirúrgica Total Mediana 26,42 103,87 120,18 Cuartil 1 18,78 94,50 147,37 Cuartil 3 51,15 146,25 190,35 N 327 327 327 Tabla 22. Distribución de la estancia media en horas según la demora en la intervención. Demora en la Intervención Estancia Prequirúrgica Postquirúrgica Total Antes de 24 horas Mediana (Q1-Q3) 18,07 (13,68-21,30) 104,96 (96,33-135,26) 123,14 (107,01-152,52) De 24 a 48 horas Mediana (Q1-Q3) 39,83 (28,28-44,28) 102,83 (94,72-148,35) 145,27 (123,91-172,15) De 48 a 72 horas Mediana (Q1-Q3) 62,36 (51,97-67,21) 105,15 (94,54-167,41) 169,78 (149,12-222,83) Después de 72 horas Mediana (Q1-Q3) 112,80 (88,93-153,68) 101,91 (83,37-146,94) 229,58 (175,94-286,17) Significación *p<0,001 p=0,860 *p<0,001 *p<0,05: Estadísticamente significativo. Demora de la Intervención Significación < 72 horas > 72 horas N (%) N (%) Reingresa al mes Sí 4,0 6,0 p=0,522 No 96,0 94,0 Reingresa al año Sí 11,6 24,0 p=0,018* No 88,4 76,0 Éxitus Intraepisodio Sí 1,8 6,0 p=0,108 No 98,2 94,0 Mortalidad al año Sí 18,6 22,9 p=0,483 No 77,1 81,4 N 269 48 67 Tabla 23A. Distribución de la funcionalidad y la calidad de vida en las cuatro visitas. Estimaciones Medida visita Media Error estándar Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior EQ-5D 1 0,591 0,030 0,531 0,651 2 0,213 0,018 0,177 0,249 3 0,361 0,028 0,305 0,417 4 0,352 0,029 0,294 0,409 Barthel 1 78,705 2,675 73,412 83,999 2 43,717 2,731 38,313 49,121 3 59,510 3,365 52,851 66,169 4 57,669 3,550 50,643 64,695 68 Tabla 23B. Distribución de la funcionalidad y la calidad de vida en las cuatro visitas. Comparaciones por parejas Medida (I) visita (J) visita Diferencia de medias (I-J) Error estándar Significación* 95% de intervalo de confianza para la diferencia Límite inferior Límite superior EQ-5D 1 2 ,378 ,031 0,000 ,296 ,460 3 ,230 ,030 0,000 ,150 ,310 4 ,239 ,029 0,000 ,162 ,317 2 1 -,378 ,031 0,000 -,460 -,296 3 -,148 ,027 0,000 -,222 -,075 4 -,139 ,026 0,000 -,208 -,070 3 1 -,230 ,030 0,000 -,310 -,150 2 ,148 ,027 0,000 ,075 ,222 4 ,009 ,024 1,000 -,056 ,075 4 1 -,239 ,029 0,000 -,317 -,162 2 ,139 ,026 0,000 ,070 ,208 3 -,009 ,024 1,000 -,075 ,056 Barthel 1 2 34,988 2,638 0,000 27,917 42,058 3 19,195 2,839 0,000 11,585 26,804 4 21,036 2,856 0,000 13,381 28,691 2 1 -34,988 2,638 0,000 -42,058 -27,917 3 -15,793 2,538 0,000 -22,596 -8,990 4 -13,952 2,481 0,000 -20,602 -7,301 3 1 -19,195 2,839 0,000 -26,804 -11,585 2 15,793 2,538 0,000 8,990 22,596 4 1,841 2,152 1,000 -3,927 7,610 4 1 -21,036 2,856 0,000 -28,691 -13,381 2 13,952 2,481 0,000 7,301 20,602 3 -1,841 2,152 1,000 -7,610 3,927 Se basa en medias marginales estimadas. La diferencia de medias es significativa en el nivel 0,05. * Ajuste para varias comparaciones: Bonferroni. 69 Tabla 24. Distribución de la funcionalidad y la calidad de vida según el sexo. Estimaciones Medida Sexo Media Error estándar Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior EQ-5D Hombre 0,419 0,037 0,346 0,491 Mujer 0,340 0,020 0,300 0,379 Barthel Hombre 62,026 4,696 52,734 71,317 Mujer 57,775 2,529 52,771 62,779 Comparaciones por parejas Medida (I) Sexo (J) Sexo Diferencia de medias (I-J) Error estándar Significación* 95% de intervalo de confianza para diferencia Límite inferior Límite superior EQ-5D Hombre Mujer 0,079 0,042 0,062 -0,004 0,162 Mujer Hombre -0,079 0,042 0,062 -0,162 0,004 Barthel Hombre Mujer 4,251 5,333 0,427 -6,302 14,804 Mujer Hombre -4,251 5,333 0,427 -14,804 6,302 Se basa en medias marginales estimadas. La diferencia de medias es significativa en el nivel 0,05. * Ajuste para varias comparaciones: Bonferroni. 70 Figura 1. Distribución de la calidad de vida según el sexo. Figura 2. Distribución de la funcionalidad según el sexo. 71 Tabla 25. Distribución de la funcionalidad y la calidad de vida según la edad. Estimaciones Medida Edad_agrupada Media Error estándar Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior EQ-5D De 65 a 75 0,548 0,047 0,455 0,640 De 75 a 85 0,353 0,023 0,307 0,400 Más de 85 0,301 0,027 0,248 0,353 Barthel De 65 a 75 81,953 5,779 70,516 93,390 De 75 a 85 60,918 2,890 55,199 66,636 Más de 85 48,291 3,302 41,755 54,826 Comparaciones por parejas Medida (I) Edad_agrupa da (J) Edad_agrup ada Diferencia de medias (I-J) Error estándar Significa ción* 95% de intervalo de confianza para diferencia Límite inferior Límite superior EQ-5D De 65 a 75 De 75 a 85 0,194 0,052 0,001 0,067 0,321 Más de 85 0,247 0,054 0,000 0,116 0,378 De 75 a 85 De 65 a 75 -0,194 0,052 0,001 -0,321 -0,067 Más de 85 0,053 0,035 0,418 -0,033 0,139 Más de 85 De 65 a 75 -0,247 0,054 0,000 -0,378 -0,116 De 75 a 85 -0,053 0,035 0,418 -0,139 0,033 Barthel De 65 a 75 De 75 a 85 21,035 6,461 0,004 5,357 36,713 Más de 85 33,662 6,656 0,000 17,512 49,813 De 75 a 85 De 65 a 75 -21,035 6,461 0,004 -36,713 -5,357 Más de 85 12,627 4,388 0,014 1,980 23,274 Más de 85 De 65 a 75 -33,662 6,656 0,000 -49,813 -17,512 De 75 a 85 -12,627 4,388 0,014 -23,274 -1,980 Se basa en medias marginales estimadas. La diferencia de medias es significativa en el nivel 0,05. 72 * Ajuste para varias comparaciones: Bonferroni. Figura 3. Distribución de la calidad de vida según la edad. Figura 4. Distribución de la funcionalidad según la edad. 73 Tabla 26. Distribución de la funcionalidad y la calidad de vida según el tipo de procedimiento quirúrgico. Medida Procedimiento quirúrgico Media Error estándar Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior EQ-5D Reducción de fractura 0,355 0,021 0,314 0,396 Prótesis 0,365 0,035 0,295 0,434 Barthel Reducción de fractura 59,180 2,586 54,062 64,297 Prótesis 57,424 4,411 48,696 66,152 Comparaciones por parejas Medida (I) Procedimiento quirúrgico (J) Procedimiento quirúrgico Diferencia de medias (I-J) Error estándar Signifi cación * 95% de intervalo de confianza para diferencia Límite inferior Límite superior EQ-5D Reducción de fractura Prótesis -0,010 0,041 0,810 -0,090 0,071 Prótesis Reducción de fractura 0,010 0,041 0,810 -0,071 0,090 Barthel Reducción de fractura Prótesis 1,755 5,113 0,732 -8,362 11,873 Prótesis Reducción de fractura -1,755 5,113 0,732 -11,873 8,362 Se basa en medias marginales estimadas. La diferencia de medias es significativa en el nivel 0,05. * Ajuste para varias comparaciones: Bonferroni. 80 Figura 11. Distribución de la calidad de vida según se realice la intervención o no antes de 72 horas. Figura 12. Distribución de la funcionalidad según se realice la intervención o no antes de 72 horas. 81 Anexo 2. Lista de variables a) Variables dependientes  Funcionalidad (escala de Barthel): cuantitativa discreta, escala:1-100  Calidad de vida (EuroQol-5D): cuantitativa continua, escala:0-1 (pueden existir valores negativos próximos al 0)  Mortalidad (intra-episodio, al año): cualitativa dicotómica (Si/No).  Reingresos hospitalarios (al mes del alta y al año): cualitativa dicotómica (Si/No).  Duración de la estancia: cuantitativa continua. b) Variables independientes  Demora de la intervención (<24h, 24-48h, 48-72h, >72h): cualitativa dicotómica (Si/No).  Tipo de fractura: cualitativa, (Pertrocantérea; Subcapital y Otra)  Procedimiento quirúrgico: cualitativa; (Reducción Cerrada Fractura Fémur con Fijación Interna, Reducción Abierta Fractura Fémur con Fijación Interna, Sustitución Cadera Parcial (Prótesis) y Sustitución Cadera Total (Prótesis)).  Índice de Charlson: cuantitativa discreta, escala: 1-10.  Índice de Charlson agrupado: cualitativa; (Sin comorbilidad; Media; Media-Alta; Alta y Muy alta) c) Otras variables  Edad: cuantitativa continua (Desde 65 años)  Edad agrupada: cualitativa; (De 65 a 75, De 75 a 85 y Más de 85)  Sexo: cualitativa dicotómica (Hombre/Mujer).  Institucionalizado: cualitativa dicotómica (Si/No). 82 Anexo 3A. Escala de Barthel Se puntúa cada actividad de 5 en 5 (0, 5, 10, 15). Puntuación máxima: 100. Comer:  Independiente: capaz de utilizar cualquier instrumento necesario, capaz de desmenuzar la comida, extender la mantequilla, usar condimentos, etc., por sí solo. Come en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona. (10)  Necesita ayuda: para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo. (5)  Dependiente: necesita ser alimentado por otra persona. (0)  Lavarse (bañarse):  Independiente: capaz de lavarse entero, puede ser utilizando la ducha, la bañera o permaneciendo de pie y aplicando la esponja sobre todo el cuerpo. Incluye entrar y salir del baño. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente. (5)  Dependiente: Necesita alguna ayuda o supervisión. (0) Arreglarse:  Independiente: realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Incluye lavarse la cara y las manos, peinarse, maquillarse, afeitarse y lavarse los dientes. Los complementos necesarios para hacerlo los puede proveer otra persona. (5)  Dependiente: Necesita alguna ayuda. (0) Vestirse:  Independiente: capaz de ponerse y quitarse la ropa, atarse los zapatos, abrocharse los botones y colocarse otros complementos que necesite sin ayuda. (10)  Necesita ayuda: pero realiza solo, al menos, la mitad de las tareas en un tiempo razonable. (5)  Dependiente. (0) 83 Micción:  Continente: ningún episodio de incontinencia (seco día y noche). Capaz de utilizar cualquier dispositivo. En paciente sondado incluye poder cambiar la bolsa solo. (10)  Accidente ocasional: Máximo uno en 24 horas, incluye la necesidad de ayuda en la manipulación de sondas o dispositivos. (5)  Incontinente: incluye pacientes con sonda incapaces de manejarse. (0) Deposición:  Continente: ningún episodio de incontinencia. Si necesita algún enema o supositorio es capaz de administrárselos por sí solo. (10)  Accidente ocasional: menos de una vez por semana o necesita ayuda para ponerse enemas o supositorios. (5)  Incontinente: Incluye que otra persona le administre enemas o supositorios. (0) Ir al WC:  Independiente: entra y sale solo. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, limpiarse, prevenir las manchas en la ropa y tirar de la cadena. Capaz de sentarse y sentarse de la taza sin ayuda (puede utilizar barras para soportarse). Si utiliza bacinilla (orinal, botella, etc.), es capaz de utilizarla y vaciarla completamente sin ayuda y sin manchar. (10)  Necesita ayuda: capaz de manejarse con una pequeña ayuda en el equilibrio, quitarse y ponerse la ropa, pero puede limpiarse solo. Aún es capaz de utilizar el WC. (5)  Dependiente: incapaz de manejarse sin asistencia mayor. (0) Trasladarse sillón/cama:  Independiente: sin ayuda en todas las fases. Si utiliza silla de ruedas se aproxima a la cama, frena, desplaza el reposapiés, cierra la silla, se coloca en posición de sentado en un lado de la cama, se mete y se tumba, y puede volver a la silla sin ayuda. (15) 84  Mínima ayuda: incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física, tal como la que ofrece una persona no demasiado fuerte o sin entrenamiento. (10)  Gran ayuda: capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita mucha asistencia (persona fuerte y entrenada) para salir / ponerse en la cama, o desplazarse. (5)  Dependiente: necesita grúa o que le levanten por completo dos personas. Incapaz de permanecer sentado. (0) Deambulación:  Independiente: puede caminar al menos 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda o supervisión. La velocidad no es importante. Puede usar cualquier ayuda (bastones, muletas, etc.) excepto caminador. Si utiliza prótesis es capaz de ponérsela y quitársela solo. (15)  Necesita ayuda: supervisión o pequeña ayuda física (persona no demasiado fuerte) para caminar 50 metros.  Incluye instrumentos o ayudas para permanecer de pie (caminador). (10)  Independiente en silla de ruedas en 50 metros: tiene que ser capaz de desplazarse, atravesar puertas y doblar esquinas solo. (5)  Dependiente: si utiliza silla de ruedas necesita que otra persona lo lleve. (0) Subir y bajar escaleras:  Independiente: capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión. Puede utilizar el soporte que necesite para caminar (bastón, muletas, etc.) y el pasamanos. (10)  Necesita ayuda: supervisión física o verbal. (5)  Dependiente: incapaz de salvar escalones. Necesita alzamiento (ascensor). (0) 85 Anexo 3B. Formulario para realizar la Escala de Barthel Instrucciones para el encuestador: Cuestionario basal: Se realizará durante el ingreso, de manera presencial. Comentar al paciente que debe contestar según se encontraba justo antes de fracturarse la cadera. Cuestionarios al mes, a los 6 meses y al año: Se realizarán vía telefónica transcurridos 1, 6 y 12 meses respectivamente a partir del día de la intervención. El paciente debe contestar según se encuentre en el momento de la llamada. Si el paciente no está o no puede contestar, puede hacerlo el cuidador principal. 86 Anexo 4A. Cuestionario EUROQOL-5D Se puntúa de 1 a 3, de menor a mayor dependencia. Se aplica una fórmula para ponderar los ítems. Movilidad:  No tengo problemas para caminar (1)  Tengo algunos problemas para caminar (2)  Tengo que estar en la cama (3) Cuidado personal:  No tengo problemas con el cuidado personal (1)  Tengo algunos problemas para levarme o vestirme (2)  Soy incapaz de lavarme o vestirme (3) Actividades cotidianas:  No tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas (1)  Tengo algunos problemas para realizar mis actividades cotidianas (2)  Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas (3) Dolor/Malestar:  No tengo dolor o malestar (1)  Tengo moderado dolor o malestar (2)  Tengo mucho dolor o malestar (3) Ansiedad/Depresión:  No estoy ansioso ni deprimido (1)  Estoy moderadamente ansioso o deprimido (2)  Estoy muy ansioso o deprimido (3) Estado general:  Mejor (1)  Igual (2) 87  Peor (3) Anexo 4B. Formulario para realizar el cuestionario EUROQOL-5D Instrucciones para el encuestador: Cuestionario basal: Se realizará vía telefónica durante el ingreso. Comentar al paciente que debe contestar según se encontraba justo antes de fracturarse la cadera. Cuestionarios al mes, a los 6 meses y al año: Se realizarán vía telefónica transcurridos 1, 6 y 12 meses respectivamente a partir del día de la intervención. El paciente debe contestar según se encuentre en el momento de la llamada. Si el paciente no está o no puede contestar, puede hacerlo el cuidador principal.