Ameloblastoma mandibular. Revisión de la literatura y presentación de seis casos

231 Ci ugía Bucal / O al Su ge yy Ameloblas oma / Ameloblas oma Ameloblas oma mandibula . Re isión de la li e a u a y p esen ación de seis casos Mandibula ameloblas oma. A e iew o he li e a u e and p esen a ion o six cases Daniel To es Laga es (1), Ped o In an e Cossío (2), José M… He nández Guisado (2), José Luis Gu ié ez Pé ez (3) (1) Beca io F.P.D.I. (2) P o eso Asociado de Ci ugía Bucal (3) P o eso Ti ula de Ci ugía Bucal. Depa amen o de Es oma ología. Facul ad de Odon ología. Uni e sidad de Se illa Co espondencia / Add ess: Daniel To es Laga es C/ S a Mª Val e de 2 3ºC 41008 Se illa Tl no: 661 336 740 Fax 954 481 129 E-mail: [email p o ec ed] Recibido / Recei ed: 1-02-2004 Acep ado / Accep ed: 30-05-2004 Indexed in: -Index Medicus / MEDLINE / PubMed -EMBASE, Exce p a Medica -Indice Médico Español -IBECS To es-Laga es D, In an e-Cossío P, He nández-Guisado JM, Gu ié ez-Pé ez JL. Mandibula ameloblas oma. A e iew o he li e a u e and p esen a ion o six cases. Med O al Pa ol O al Ci Bucal 2005;10:231-8. © Medicina O al S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447 RESUMEN El ameloblas oma es un umo odon ogénico benigno de o igen epi elial sin inducción en el ejido conec i o. En el a amien o del mismo se debe alo a el ipo clínico (sólido y mul iquís ico, uniquís ico, pe i é ico), la localización y el amaño del umo , así como la edad del pacien e. Recien emen e se han publicado algunos a ículos con el in de ac ualiza los conocimien os y ac i udes e apéu icas en e al ameloblas oma. Se p esen an seis casos de pacien es a ec os de ameloblas omas localizados en la mandíbula, a ados en los úl imos sie e años. Se apo an da os ace ca de su apa ición clínica, sus ca ac e ís- icas his ológicas, el manejo e apéu ico ealizado que consis ió en la ex i pación de la lesión, esado pe ilesional del hueso o esección en bloque, según el ipo de ameloblas oma. Finalmen e analizamos el seguimien o y la apa ición de ecidi as en los pacien es p esen ados. El obje i o de es e a ículo es e isa los concep os espec o al ameloblas oma que se han publicado ecien emen e y alo a su in luencia en la ac i ud del clínico a la ho a de ac ua en e a es a pa ología, omando como pun o de pa ida pa a ilus a es á discusión la p esen ación de nues a expe iencia espec o al ameloblas oma. Palab as cla e: Tumo odon ogénico, ameloblas oma, amelo- blas oma uniquís ico, ameloblas oma sólido, ameloblas oma mul iquís ico. INTRODUCCION El 9% de odas las ume acciones de la ca idad o al son umo es odon ogénicos y den o de es e g upo, el ameloblas oma ep e- sen a el 1 % de las lesiones (1-4). La O.M.S. lo de ine como una neoplasia polimó ica localmen e in asi a que comúnmen e ABSTRACT Ameloblas oma is a benign odon ogenic umou o epi helial o igin wi hou induc ion in he connec i e issue. In ea ing his ype o umou , i is impo an o assess he clinical ype (solid, mul icys ic, unicys ic, pe iphe al), localisa ion, and size o he umou as well as age o he pa ien . A icles ha e ecen ly been published wi h he pu pose o p o iding upda ed knowledge and he apeu ic app oaches o ameloblas oma. We p esen six cases o pa ien s wi h localised mandibula ameloblas oma who we e ea ed du ing he las se en yea s. We p esen da a on clinical appea ance, his ological cha ac e is ics, and he apeu ic app oach ha was used, which included excision o he lesion, pe ilesional d illing o he bone, o block esec ion, acco ding o he ype o ameloblas oma. Las ly, we analysed ollow-up measu es and he a e o ecu ence in hese pa ien s. The aim o his pape is o e iew he concep s ela ing o ameloblas oma ha ha e been published ecen ly and o assess hei in luence on he clinical a i ude aken when acing his pa hology, using ou expe ience wi h ameloblas oma as a s a ing poin o illus a e his discussion. Key wo ds: Odon ogenic umou , ameloblas oma, ameloblas- oma unicys ic, ameloblas oma solid, ameloblas oma mul i- cys ic. INTRODUCTION O all swellings o he o al ca i y, 9% a e odon ogenic umou s, and wi hin his g oup, ameloblas oma accoun s o 1% o lesions (1-4). The WHO de ines i as a locally-in asi e polymo phic neoplasia ha o en has a ollicula o plexi o m pa e n in a ib ous s oma. I s beha iou has been desc ibed as being benign bu locally agg essi e (5,6). 232 Med O al Pa ol O al Ci Bucal 2005;10:231-8. Ameloblas oma / Ameloblas oma iene un pa ón olicula o plexi o me, en un es oma ib oso. Su compo amien o ha sido desc i o como el de un umo benigno pe o localmen e ag esi o (5,6). Se localizan en el maxila supe io en un 20% de los casos, más ecuen emen e en la zona canina y an al. En la mandíbula (80% de los ameloblas omas) el 70% se da en zona mola o ama ascenden e, el 20% en egión p emola y un 10% en la egión an e io (5). Se diagnos ican sob e odo en e la cua a y quin a década de ida, sal o la a iedad uniquís ica que se diagnos ica en e los 20 y 30 años, sin exis i p edilección espec o al sexo. De en e un 10 a un 15% de los umo es se asocian a un dien e no e upcionado (7). La sin oma ología es p ác icamen e nula, limi ada a la p o ocación de una ume acción en la mayo ía de los casos, pe o man eniendo un ca ác e in il an e en el sen ido de malignidad local. El ameloblas oma se obse a como un á ea adiolúcida, pudiendo p esen a es pa ones di e en es. El más ecuen e es el mul ilo- cula , con a ios quis es ag upados y sepa ados po abiques de e ue zo óseo (en pompas de jabón). O as eces la imagen con que nos encon amos es en panal de abejas, siendo és a la segunda en ecuencia. Una e ce a imagen adiológica, y muy impo an e desde el pun o de is a del diagnós ico di e encial, es la o ma unilocula . En la elección del a amien o de los ameloblas omas se debe alo a el ipo clínico (sólido-mul iquís ico, uniquís ico, pe i é ico), la localización y el amaño del umo , así como la edad del pacien e, ealizándose una esección lo más amplia posible pa a queda en zona sana, siendo una pa ología que ecidi a con bas an e acilidad (8-10). Recien emen e se han publicado algunos a ículos con el in de ac ualiza los conocimien os y ac i udes e apéu icas en e al ameloblas oma. En e ellos oma g an impo ancia el abajo de Reicha y cols. (11) que ha p o ocado la apa ición de o as publi- caciones c i icándolo, apoyándolo o comple ándolo. El obje i o de es e a ículo es e isa es os concep os que se han publicado ecien emen e y alo a su in luencia en la ac i ud del clínico a la ho a de ac ua en e a es a pa ología, omando como pun o de pa ida pa a ilus a es a discusión la p esen ación de nues a expe iencia espec o al ameloblas oma. CASOS CLINICOS P esen amos seis casos de ameloblas oma a ados du an e el pe iodo comp endido en e ene o de 1995 y diciemb e de 2001 en el Se icio de Ci ugía Maxilo acial del Hospi al „Vi gen del Rocío‰ de Se illa (Tabla 1). Todos ellos ue on de localización mandibula , siendo las zonas más ecuen emen e a ec adas el cue po mandibula (cua o ca- sos) con o sin a ec ación de espacios ce canos, seguidos de la sín isis (un caso) y el ángulo mandibula (un caso). Respec o al sexo, el emenino p esen ó una p edilección de dos a uno en e al masculino. La edad media de los pacien es ue de 42,3 años, con ando el más jo en con 25 años y el mayo 65. El pe iodo de seguimien o ue desigual en los pacien es, yendo de un año y sie e meses a cinco años y 11 meses, siendo la me- dia de cua o años y ocho meses. Ninguno de los pacien es ha p esen ado aún ecidi a de su pa ología. El amaño medio de la lesión ue de 2,5 x 2,25 cm, siendo la mayo de 4 cm x 3 cm I localises o he maxilla in 20% o cases, mos o en in he canine and an al egions. In he mandible (80% o ameloblas omas), 70% a e loca ed in he a ea o he mola s o he ascending amus, 20% in he p emola egion, and 10% in he an e io egion (5). They a e usually diagnosed be ween he ou h and i h deca- des o li e, excep in he case o he unicys ic a ie y, which is diagnosed be ween he ages o 20 and 30 yea s, wi h no gende p edilec ion. Abou 10-15% o he umou s a e associa ed wi h a non-e up ed oo h (7). The e a e p ac ically no symp oms excep he occu ence o swelling in mos cases. Howe e , i is s ill in il- a i e in cha ac e in e ms o local malignan beha iou . Ameloblas oma is obse ed as a adiolucen a ea, which may p esen in h ee di e en pa e ns. The mos common o m is he mul ilocula wi h a ious cys s ha a e in g oups o sepa a ed by osseous ein o ced sep a (soap bubble appea ance). Ano he image we some imes see is a beehi e pa e n, his being he second mos common ype. A hi d adiog aphic mani es a ion, which is e y impo an in e ms o a di e en ial diagnosis, is he unilocula o m. In choosing a ea men o ameloblas omas, he clinical ype (solid, mul icys ic, unicys ic, pe iphe al), localisa ion, size o he umou , and age o he pa ien should be assessed. Resec ion should be as wide as possible o include heal hy issue, since ecu ence is ai ly common wi h his disease (8-10). A icles ha e ecen ly been published wi h he pu pose o p o- iding upda ed knowledge and he apeu ic app oaches ela ed o ameloblas oma. O signi icance among hese is he wo k o Reicha e al. (11), which has p omp ed he appea ance o o he publica ions c i icising, suppo ing, o comple ing hei wo k. The aim o his a icle is o e iew he concep s ha ha e been published ecen ly and assess hei in luence on he clinical a i- ude aken when acing his pa hology, using ou expe ience wi h ameloblas oma as a s a ing poin o illus a e his discussion. CLINICAL CASES We p esen six cases o ameloblas oma ea ed du ing he pe- iod o Janua y 1995 o Decembe 2001 in he Maxillo acial Su ge y Se ice o he „Vi gen del Rocío‰ Hospi al in Se ille (Table 1). All cases in ol ed mandibula localisa ion. The mos common- ly-a ec ed a eas we e he body o he mandible ( ou cases) wi h o wi hou in ol emen o su ounding a eas, ollowed by he symphysis (one case), and he angle o he mandible (one case). In e ms o gende , emales ou numbe ed males by a 2:1 a io. Mean age o he pa ien s was 42.3 yea s. The younges indi idual was 25 yea s old, and he oldes was 65 yea s old. The ollow-up pe iod was a iable be ween pa ien s, anging om 1 yea 7 mon hs o 5 yea s 11 mon hs, wi h a mean o 4 yea s 8 mon hs. None o he pa ien s has expe ienced ecu ence o he disease. The mean size o he lesion was 2.5x2.25cm, wi h he la ges being 4x3cm and he smalles 1.5x1cm. Case 1.- Woman, 65 yea s old, p esen ing o a umou localised o he ho izon al amus o he mandible ex ending o he inciso s (Figu e 1). The lesion was esec ed, p ese ing he base o he mandible, and ex ac ion o 41, 42, and 43 was pe o med. An ana omic pa hology analysis indica ed he p esence o a ollicu- la and acan homa ous ameloblas oma measu ing 1x0.7cm. 233 Ci ugía Bucal / O al Su ge yy Ameloblas oma / Ameloblas oma Tabla 1. Resumen de las p incipales ca ac e ís icas epidemiológicas, clínicas, adiológicas y e olu i as de los casos p esen ados Pacien e Edad Sexo Tamaño (cm) Localización Clínica Radiología Sub ipo His ológico T a amien o Seguimien o Recidi a 1 65 M 2 x 2 Cue po mandibula de echo Tume acción Mul ilocula Folicula acan- oma oso Resección de la lesión conse ando la co ical basal. Ex acción de 41, 42 y 43. 1 a. y 7 m. No 2 59 H 3 x 1 Sín isis mandibula Tume acción Unilocula Quís ico Escisión y Os eo ó- mia pe i é ica. Exodoncia de 41 y 42. 3 a. y 6 m. No 3 33 M 1 x 1,5 ˘ngulo mandibula de echo Tume acción Mul ilocula Quís ico Acan oma oso Cu e aje y esado del hueso pe ilesio- nal. Relleno de la ca idad. 4 a. y 9 m. No 4 42 M 2,7x3,5 Cue po y ángu- lo mandibula izquie do Tume acción Unilocula Mix o ( olicu- la -plexi o me) Quis ec omía 5 a. y 9 m. No 5 25 H 2 x 3 Cue po y ángulo mandibula de echo Dolo , ume acción y sang ado Mul ilocula Mix o ( olicu- la -plexi o me) Exodoncia de 46, 47 y 48. Os eo o- mía segmen a ia espe ando co ical basal 5 a. y 11 m. No 6 30 M 4 x 3 Cue po y ángulo mandibula izquie do Tume acción Mul ilocula Quís ico Cu e aje y esado del hueso pe ilesio- nal. Exodoncia 48. 6 a. y 9 m. No Table 1. Summa y o he main epidemiological, clinical, adiog aphic, and p og essional cha ac e is ics o he cases p esen ed in his pape . Pa ien Age Sex Size (cm) Loca ion Signs and symp oms Radiology His ological sub ype T ea men Follow-up Recidi e 165 M 2 x 2 Ho izon al amus o he igh mandible Swelling Mul ilocula Follicula - Acan ho- ma ous Resec ion o he umo p ese ing he co ical basal. Ex ac ion o 41, 42 and 43. 1 y. and 7 m. No 259 F 3 x 1 Mandibula symphysis Swelling Unilocula Cys ic Cu e age and SEPO. Ex ac ion o 41 and 42. 3 y. and 6 m. No 333 M 1 x 1,5 Mandible, a ea o he igh i s lowe mola Swelling Mul ilocula Cys ic- Acan- homa ous Cu e age y d illing o he pe ilesional bone. Fill o he ca i y. 4 y. and 9 m. No 442 M 2,7x3,5 Le mandibula body and angle Swelling Unilocula Compound (Follicula - Plexi o m) Cys ec omy 5 y. and 9 m. No 525 F 2 x 3 Righ mandibula body and angle Pain, swe- lling and bled Mul ilocula Compound (Follicula - Plexi o m) Ex ac ion o 46, 47 and 48. Segmen al os eo omy p ese ing he co ical basal. 5 y. and 11 m. No 630 M 4 x 3 Le mandibula body and angle Swelling Mul ilocula Cys ic Cu e age y d illing o he pe ilesional bone 6 y. and 9 m. No 234 Med O al Pa ol O al Ci Bucal 2005;10:231-8. Ameloblas oma / Ameloblas oma y la meno de 1,5 cm x 1 cm. Caso 1.- Muje de 65 años que acude a consul a po umo ación localizada en ama mandibula ho izon al, que alcanza incisi os (Figu a 1). Se ealizó una esección de la lesión con conse ación de la basal mandibula y ex acción de 41, 42 y 43. El ana omo- pa ólogo in o mó de la p esencia de un ameloblas oma olicula y acan oma oso de 1 cm x 0,7 cm de amaño. Caso 2.-Muje de 59 años con an eceden es de b onqui is c ó- nica, hipe ensión en a amien o y amigdalec omía. Acude a consul a de i ada po su den is a, que as de ec a hace dos meses una ume acción b usca men oniana, obse a en la explo- ación adiológica una lesión adiolúcida unilocula que aba ca de 35 a 45 (Figu a 2). Se p epa a la in e ención bajo anes esia gene al, ealizándose una biopsia in aope a o ia que con i ma la p esencia de un ameloblas oma de ipo quís ico. Se ealiza la escisión qui ú gica de la lesión y os eo omía pe i é ica, así como la exodoncia de 41 y 42. Caso 3.- Muje de 33 años que acude a consul a po una umo- ación en zona del p ime mola in e io de echo (Figu a 3). La pacien e ue in e enida a p opósi o de un quis e in lama o io esidual en la misma zona hace 8 años. Se omó una biopsia de hueso co ical es ibula y medula a ni el de 46, que dio como esul ado el diagnós ico de un ameloblas oma quís ico y acan o- ma oso. Se decidió ealiza el leg ado de la lesión y esado del hueso pe ilesional. T as lo cuál se ellenó la ca idad ósea con Medpo e® (Polie ileno po oso expandido). A los pocos meses se p odujo una eacción a cue po ex año y hubo que e i a el ma e ial echazado. Caso 4.- Muje de 42 años de edad, que acude a consul a p e- sen ando una lesión os eolí ica y expansi a localizada en el cue po y ángulo mandibula a ec ando a ama ascenden e, en apa iencia unilocula , de o ma o alada (2,7 cm x 3,5 cm) y bien delimi ada (Figu a 4). Se ex iende desde el inicio del conduc o den a io in e io has a el p ime mola p esen e, el 48, cuya aíz dis al e a eabso bida pa cialmen e. Se p ocedió a ealiza una quis ec omía con biopsia in aope a o ia que con i mó la p esencia de un ameloblas oma en la pa ed quís ica, así como la exodoncia del 48. En su e upción, el 48 había eabso bido oda la aíz dis al del 47, po lo que dado el p onós ico imposible de dicho dien e, ambién ue ex aído en la in e ención. Caso 5.- Va ón de 25 años de edad que acude po umo ación sang an e y dolo osa a ni el del ígono e omola de echo. T as ealiza la biopsia de la lesión se diagnos ica un ameloblas oma, que en la adiología se obse a como una lesión de 2 x 3 cm de amaño, en elación con un e ce mola in e io incluido (Figu a 5). El a amien o e ec uado consis ió en la exodoncia del 48, así como la ealización de una os eo omía del ángulo mandibu- la espe ando la co ical basal. El in o me ana omopa ológico in o mó ace ca de un ameloblas oma que in il aba y ulce aba la mucosa gingi al. Caso 6.- Muje de 30 años de edad, umado a de 30 ciga illos al día, bebedo a de in de semana y alé gica al ácido ace ilsalicí- lico que acude a consul a po p esen a una ume acción a ni el del ángulo mandibula izquie do (Figu a 6). En la explo ación adiológica se ap ecia una lesión mul iloculada, de 4 x 3 cm de amaño en elación con un co dal incluido y que se ex iende has a el á ea p emola . Bajo anes esia gene al se ealiza una biopsia Case 2.- Woman, 59 yea s old, wi h a his o y o ch onic b on- chi is, hype ension unde ea men , and onsillec omy. She was e e ed by he den is who a ma ked swelling in he men al egion de ec ed wo mon hs p e iously, and obse ed on adio- g aphic examina ion a unilocula adiolucen lesion ex ending om 35 o 45 (Figu e 2). In e en ion unde gene al anaes hesia was p epa ed, and an in aope a i e biopsy was aken, which con i med he p esence o a cys ic ameloblas oma. Su gical excision o he lesion, pe iphe al os eo omy, and ex ac ion o 41 and 42 we e pe o med. Case 3.- Woman, 33 yea s old, p esen ed wi h a mass in he a ea o he igh i s lowe mola (Figu e 3). The pa ien had unde - gone in e en ion o a esidual in lamma o y cys in he same a ea 8 yea s p e iously. A medulla y and es ibula co ical bone biopsy was aken a he le el o 46, which yielded a diagnosis o cys ic acan homa ous ameloblas oma. I was elec ed o pe o m cu e age o he lesion and d illing o he pe ilesional bone. The osseous ca i y was hen illed wi h Medpo e® (expanded po- ous polye hylene). A ew mon hs la e , a o eign body eac ion occu ed, and he ejec ed ma e ial had o be emo ed. Case 4.- Woman, 42 yea s old, p esen ed wi h a locally-expan- si e os eoly ic lesion in he body and angle o he mandible, which in ol ed he ascending amus and appea ed unilocula and o oid (2.7x3.5 cm) and well delimi ed (Figu e 4). I ex en- ded om he beginning o he in e io den al canal o he i s mola ha was p esen , 48, he dis al oo o which had been pa ially eso bed. A cys ec omy wi h in aope a i e biopsy was pe o med, which con i med he p esence o ameloblas oma in he cys ic wall. Ex ac ion o 48 was also pe o med. Upon e up ion, 48 had eso bed he en i e dis al oo o 47. The e- o e, because o he g a e p ognosis o ha oo h, i was also ex ac ed a ha ime. Case 5.- Male, 25 yea s old, p esen ed wi h haemo hagic, pa- in ul swelling a he le el o he igh e omola igone. Follo- wing a biopsy o he lesion, ameloblas oma was diagnosed. On adiog aphy, a 2x3 cm lesion was obse ed, which in ol ed he lowe hi d mola (Figu e 5). T ea men consis ed o ex ac ion o 48 and os eo omy o he angle o he mandible, p ese ing he basal co ex. The ana omic pa hology analysis epo ed amelo- blas oma in il a ing and ulce a ing he gingi al mucosa. Case 6.- Woman, 30 yea s old, smoking 30 ciga e es pe day, d inking alcohol on weekends, and alle gic o ace ylsalicylic acid p esen ed wi h swelling a he le el o he angle o he le mandible (Figu e 6). Radiog aphic examina ion e ealed a mul ilocula lesion measu ing 4x3 cm, in ol ing a wisdom oo h, and ex ending o he p emola a ea. Wi h he pa ien unde gene al anaes hesia, an in aope a i e biopsy was aken, which con i med he p esence o a cys ic ameloblas oma. The umou was esec ed ia he in ao al app oach and he osseous ca i y was d illed. DISCUSSION In ou small sample, all lesions we e loca ed in he mandible. This is he mos common localisa ion (12), while he a e o occu ence o ameloblas oma in he maxilla is lowe . In e ms o age, ou pa ien s all wi hin he age anges epo ed in he 235 Ci ugía Bucal / O al Su ge yy Ameloblas oma / Ameloblas oma Fig. 1. Caso 1. A: Lesión adiolúcida a ni el del cue po mandibula que alcanza incisi os; B: Ra- diog a ía pano ámica pos ope a o ia (a los cua o meses de la in e ención). Case 1. A: Radiolucen lesion a he le el o he body o he mandible ex ending o he inciso s; B: Pos ope a i e pano amic adiog aphy ( ou mon hs a e in e en ion). Fig. 2. Caso 2. A: Imagen pos ope a o ia, en la que se obse a la esección ealizada y la exodoncia de 41 y 42, seis meses después de la in e ención; B: O opan omog a ía de con ol, dos años después de la in e ención. Case 2. A: Pos ope a i e image showing he esec ion and ex ac ion o 41 and 42, six mon hs a e in e en ion; B: Follow-up o ho- pan omog aphy, wo yea s a e in e en ion. Fig. 3. Caso 3. A: O opan omog a ía que mues a la lesión inicial a ni el del 36-37; B: O opan omog a ía inmedia a- men e pos ope a o ia; C: O opan omog a ía de con ol en la que se obse a la o mación de hueso (cua o años as la in e ención). Case 3. A: O hopan omog aphy showing he ini ial lesion a he le el o 36-37; B: Immedia e pos ope a i e o hopan o- mog aphy; C: Follow-up o hopan omog aphy showing bone o ma ion, ou yea s a e in e en ion. Fig. 4. Caso 4. A: Lesión os eolí ica y expansi a a ni el del ángulo mandibula izquie do; B: TAC de la misma lesión (p eope a o io); C: TAC con cons as e in a enoso, ap oximadamen e al mismo ni el que el co e an e io ; D: O opan o- mog a ía pos ope a o ia, a los seis meses de la in e ención. Case 4. A: Expansi e os eoly ic lesion a he le el o he angle o he le mandible; B: CT image o he same lesion (p eope a i e); C: CT image wi h in a enous con as , a app oxima ely he same le el as he p e ious sec ion; D: Pos ope a i e o hopan omog aphy, six mon hs a e in e en ion. Fig. 5. Caso 5. A: Lesión inicial en elación con el e ce mola in e io de echo incluido; B: O opan omog a ía inmedia- amen e pos ope a o ia; C: O opan omog a ía de con ol, a los dos años de la in e ención. Obsé ese el emodelado del hueso al eola . Case 5. A: Ini ial lesion in ol ing he igh lowe hi d mola ; B: Immedia e pos ope a i e o hopan omog aphy; C: Follow-up o hopan omog aphy, wo yea s a e in e en ion. Remodelling o al eola bone is isible. Fig. 6. Caso 6. A: Lesión inicial, mos ando una apa en e mul ilocula idad y mul ilobula idad; B: O opan omog a ía inmedia amen e pos ope a o ia; C: O opan omog a ía de con ol, dos años después de la in e ención; D: Recons- ucción 3D de la mandíbula, dos años después de la in e ención. Case 6. A: Ini ial lesion showing appa en mul ilocula i y and mul ilobula i y; B: Immedia e pos ope a i e o hopan omog aphy; C: Follow-up o hopan o- mog aphy, wo yea s a e in e en ion; D: 3-D econs uc ion o he mandible, wo yea s a e in e en ion. 236 Med O al Pa ol O al Ci Bucal 2005;10:231-8. Ameloblas oma / Ameloblas oma in aope a o ia que con i ma la p esencia de un ameloblas oma quís ico, e ec uándose la esección de la lesión umo al ía in- ao al y el esado de la ca idad ósea. DISCUSION En nues a pequeña mues a, odas las lesiones asien an en la mandíbula. És a es la localización más ecuen e (12), mien as que la ecuencia de apa ición de un ameloblas oma a ni el del maxila supe io es meno . Respec o a la edad, nues os pacien es se encuen an den o de los lími es que la li e a u a ma ca como usuales pa a la apa ición de es a pa ología (13). La mayo pa e de los au o es no apun an di e encias espec o al sexo, aunque la mayo pa e de nues os pacien es sean a ones (14,15). Respec o a la clínica encon ada es la ípica en es e ipo de pa ología: ume acción en odos los casos con la apa ición de o os acciden es (sang ado, dolo , e c.) (15). Pese a que en algunos de nues os casos el iempo de seguimien o es escaso, en cua o de nues os pacien es es ce cano o supe io a cinco años, y en an sólo uno es meno a es años, po lo que c eemos que los da os ace ca de la apa ición o no de ecidi as son álidos y deben se enidos en cuen a. Clásicamen e se han di e enciado es ipos de ameloblas omas: el sólido o mul iquís- ico, el uniquís ico y el pe i é ico. Pa ece co ec a la p oposición que ealiza Mel ose de engloba a las dos o mas del p ime g upo bajo el epíg a e de ameloblas oma in il an e (16), dado que es su p incipal ca ac e ís ica, lo que ha condicionado unas esecciones de es e ipo de ameloblas omas con un ma gen de segu idad de en e 1 y 2 cm de ampli ud (17). El ameloblas oma pe i é ico es aquél que es á con inado en la encía o la mucosa al eola y po lo an o no es obje o de es a discusión ya que ninguno de los casos p esen ados es de es e ipo. El ameloblas oma uniquís ico es una a iedad desc i a en 1977 po Robinson y Ma ínez y que se ha ca ac e izado (18), además de po su his ología, po p esen a se a una edad más emp ana que el ameloblas oma in il an e (20-30 años en e a 30-50) (19) y una capacidad de ecidi a, en e al a amien o conse ado , meno que la de és e (10-20% en e al 45%) (8-10,20). Pe o incluso den o del ameloblas oma uniquís ico deben ha- ce se excepciones. Mel ose p opone es posibles o igenes del ameloblas oma uniquís ico. En el caso de que se o iginase a pa i de un ameloblas oma in il an e el a amien o debe ía se más ag esi o (16,21). O os au o es han desa ollado dis in as clasi icaciones a ni el his ológico, llegando a la conclusión de que si en el ameloblas oma uniquís ico se localiza un c ecimien- o in amu al el a amien o debe se igual de ag esi o que si es u iesemos an e un ameloblas oma in il an e (13,18,21). Es- ablece iden idad en e ambos g upos en la ac ualidad no puede de ende se, aunque ya Mel ose p opuso la e isión del concep o de ameloblas oma uniquís íco, pe cisamen e pa a in en a sepa- a o mas con compo amien os biológicos di e en es (16). En es e sen ido se ha in en ado el uso de dis in os ma cado es que di e encien el ipo de ameloblas oma, aunque sin esul ados espe anzado es po el momen o (22,23). Po an o es de i al impo ancia conside a las ca ac e ís icas di e enciales en e ambas en idades, sob e odo las e e idas a la edad del pacien e y al aspec o adiológico de la lesión (24). Según ecien es a ículos publicados sob e el ema (15,25), las li e a u e as s anda d o his ype o pa hology (13). Mos au- ho s do no epo di e ences in gende , hough he majo i y o hese pa ien s may be male (14,15). In e ms o clinical p e- sen a ion, ypical indings wi h his disease include swelling in all cases wi h he occu ence o o he inciden s (haemo hage, pain, e c.) (15). Al hough in some o ou cases, he ollow-up pe iod was sho , in ou o ou pa ien s, i las ed up o i e yea s o mo e, and in only one case was i less han h ee yea s. Fo his eason, we belie e he da a on ecu ence a es a e alid and should be conside ed. Th ee ypes o ameloblas oma ha e classically been desc ibed: solid o mul icys ic, unicys ic, and pe iphe al. I ap- pea s ha Mel ose was co ec in he p oposal o g oup he wo o ms om he i s g oup unde he designa ion o in il a i e ameloblas oma (16), since ha is hei p ima y cha ac e is ic, which has de e mined he need o esec ion o his ype o ameloblas oma wi h a sa e y ma gin o 1-2cm in wid h (17). The pe iphe al ameloblas oma is con ined wi hin he gums o al eola mucosa, and is he e o e no he subjec o his discus- sion since none o ou cases we e o his ype. Unicys ic amelo- blas oma is a o m ha was desc ibed in 1977 by Robinson and Ma ínez and has been cha ac e ised (18) by i s his ology and i s p esen a ion a an ea lie age han in il a i e ameloblas oma (20-30 s. 30-50 yea s) (19) as well as i s capaci y o ecu ence in he ace o conse a i e ea men , which is lowe han he la e (10-20% s. 45%) (8-10,20). Bu e en wi hin he g oup o unicys ic ameloblas omas, he e a e excep ions. Mel ose p oposed h ee possible o igins o he unicys ic ameloblas omas. When i o igina es om an in il a i e ameloblas oma, ea men should be mo e agg essi e (16,21). O he au ho s ha e de eloped dis inc classi ica ions a he his- ological le el, concluding ha when a unicys ic ameloblas oma displays in amu al localisa ion o g ow h, ea men should be equally agg essi e as in he case o in il a i e ameloblas o- ma (13,18,21). I canno cu en ly be concluded ha hese wo g oups a e iden ical, al hough Mel ose has p oposed he e ision o he concep o he unicys ic ameloblas oma, speci- ically o a emp o dis inguish o ms wi h di e en biological beha iou (16). To his end, a emp s ha e been made o use di e en ma ke s o di e en ia e he ype o ameloblas oma, hough he e ha e been no encou aging esul s as o ye (22,23). I is he e o e o i al impo ance o conside he di e en ia ing cha ac e is ics o hese en i ies, pa icula ly in e ms o pa ien age and adio- g aphic appea ance o he lesion (24). Acco ding o ecen a icles published on his subjec (15,25), unilocula o mul ilocula images may be seen wi h bo h ypes o ameloblas oma. Howe e , wi h unicys ic ameloblas omas, i is mo e common o see a unilocula image, while a mul ilocula image is mo e common wi h he in il a i e o m. The e a e opi- nions ha con adic his claim (24) and sugges ha unicys ic ameloblas omas p esen ing wi h mul ilocula i y would be due o lesions wi h imp ecise ma gins, an idea ha was p e iously p esen ed by Acke man e al. (21). We do no suppo his heo y since wo o he h ee cys ic ameloblas omas we p esen ed occu- ed in pa ien s wi h mul ilocula images wi h ai ly well-de ined bo de s (cases 3 and 6). 237 Ci ugía Bucal / O al Su ge yy Ameloblas oma / Ameloblas oma imágenes unilocula o mul ilocula son posibles en ambos ipos de ameloblas oma, sólo que en los ameloblas omas uniquís i- cos es más ecuen e encon a una imagen unilocula y en el in il an e es más ecuen e la mul ilocula . Exis en opiniones con a ias a es a a i mación (24) y apun an que las imágenes de ameloblas omas uniquís icos que p esen an mul ilocula idad se ían debidas a lesiones con má genes imp ecisos, aspec o ya señalado an e io men e po Acke man y cols (21). No apoyamos es a ul ima idea, pues o que dos de los es ameloblas omas quís icos que p esen amos se dan en pacien es con imagen de mul ilocula idad con bo des bas an e bien es ablecidos (casos 3 y 6). No obs an e, an e una imagen adiológica unilocula abogamos po un a amien o conse ado (casos 2 y 4), sin pe juicio de es a an e un ameloblas oma in il an e, como ocu e en el caso 4. An e una imagen de mul ilocula idad, debemos busca la e idencia más cla a posible de abeculación ósea, lo que puede o ien a nos hacia un ameloblas oma in il an e. También debemos conside a la localización de la lesión y su ex ensión. En el caso 1 emos una imagen mul ilocula con apa iencia de abeculación que ue a ada median e esección que con- se aba la basal. En el caso 6, en que la abeculación ósea no podía se compa ible con una sola lesión ocupan e y en que la ex ensión e a mayo y más c í ica, se op ó po un a amien o conse ado , diagnos icándose pos e io men e un ameloblas o- ma de ipo quís ico. Es e ipo de ac uaciones que in en an e i a en lo posible una acción ag esi a, aún a cos a de aumen a la posibilidad de e- cidi as, es á e lejada en la li e a u a y sob e odo en pacien es en c ecimien o en el que el man enimien o de la con inuidad de la basal mandibula pe mi e un co ec o desa ollo de la misma (26,27). En ausencia de conside aciones excepcionales de es e ipo, abogamos po la esección de la lesión con má genes de segu idad de 2 cm, como ealizamos en el caso 5. Respec o a la ex acción de dien es ce canos o adyacen es a la le- sión, es á indicada la ex acción de los dien es que se encuen en incluidos en el ma gen de esección de segu idad al ededo de la lesión. el hecho de conse a los dien es en el hueso al eola que odea la lesión supone un iesgo pa a la apa ición de pos e io es ecidi as. Po o a pa e, es ob io que la os eo omía pe i é ica, po pequeña que sea, pod ía a ec a la iabilidad de los dien es adayacen es, po lo que se impone analiza indi idualmen e el p onós ico de cada dien e según el caso. Siguiendo es e c i e io se ex aje on los dien es enume ados en los casos clínicos 2, 3, 4 y 6. Po o a pa e, la ex acción del segundo mola in e io en el caso clínico 4 es aba indicada dado su p onós ico imposible. En si uaciones en que exis an ci cuns ancias que nos hagan pen- sa en un po encial in il an e aumen ado del umo , como en el caso 5 ( ipo mul iquís ico, e osión mucosa, clínica impo an e) es a ía indicado ealiza exodoncias más amplias. Dejando a ás el a amien o qui ú gico del ameloblas oma, exis- en o as al e na i as, como es la adio e apia. Exis en e idencias publicadas de la u ilidad de la adio e apia en el a amien o de los ameloblas omas ex aóseos (28-30). Sin emba go nunca el umo pudo se con olado con es a e apéu ica. No se ha podido p o oca la apa ición de ameloblas omas en animales y el mo- delo más ce cano es el denominado epulis acan oma oso que se Howe e , in he case o a unilocula adiog aphic image, we ad oca e conse a i e ea men (cases 2 and 4), wi hou he isk o dealing wi h an in il a i e ameloblas oma, as occu ed in case 4. In he case o a mul ilocula image, we should seek he clea es possible e idence o osseous abecula ion, which can o ien us owa d in il a i e ameloblas oma. We should also conside localisa ion and ex en o he lesion. In case 1, we saw a mul ilocula image wi h he appea ance o abecula ion, and he pa ien was ea ed by means o esec ion p ese ing he base. In case 6, in which osseous abecula ion could no be compa ible wi h a single space-occupying lesion and he ex en was g ea e and mo e c i ical, we op ed o conse a i e ea men . A cys ic ameloblas oma was la e diagnosed. This app oach o a oiding agg essi e ea men when possible e en a he isk o inc easing he likelihood o ecu ence is e lec ed in he li e a u e, pa icula ly in g owing pa ien s in which main enance o con inui y o he mandibula base allows o co ec de elopmen o he same (26,27). Excep in cases ha a e excep ions o his ype, we ad oca e esec ion o he lesion wi h sa e y ma gins o 2cm, as we pe o med in case 5. In e ms o ex ac ion o ee h nea o adjacen o he lesion, ex ac ion is indica ed o ee h ha a e wi hin he sa e y ma - gins o esec ion a ound he lesion. The conse a ion o ee h in he al eola bone su ounding he lesion p esen s a isk o la e ecu ence. Fu he mo e, i is ob ious ha a pe iphe al os eo omy, howe e small i may be, could a ec he iabili y o adjacen ee h. Fo his eason, he p ognosis o each oo h should be analysed o each case. Following hese c i e ia, he ee h desc ibed in clinical cases 2, 3, 4, and 6 we e ex ac ed. Mo eo e , ex ac ion o he lowe second mola in clinical case 4 was indica ed due o i s g a e p ognosis. In si ua ions whe e ci cums ances poin o a umou wi h an inc eased in il a i e po en ial, as in case 5 (mul icys ic ype, mucosal e osion, signi ican clinical signs), mo e ex ensi e ex ac ion would be indica ed. Beyond su ge y, he e a e o he al e na i e he apies o ame- loblas oma, such as adia ion he apy. The e is published e i- dence on he use ulness o adia ion he apy in he ea men o ex aosseous ameloblas omas (28-30). Howe e , he umou was ne e con olled wi h his me hod o he apy. I has no been possible o p o oke he occu ence o ameloblas oma in animals, and he closes a ailable model is he so-called acan- homa ous epulis in dogs (31,32), which becomes malignan a e applica ion o adia ion he apy. Fo his eason, he use o his me hod is unaccep able in he ea men o ameloblas oma in humans (33). 238 Med O al Pa ol O al Ci Bucal 2005;10:231-8. Ameloblas oma / Ameloblas oma da en los pe os (31,32), el cual se maligniza as la aplicación de adio e apia, azón po la cual su uso es inadmisible en el a amien o del ameloblas oma en humanos (33). BIBLIOGRAFIA/TREFERENCES 1. Dau a A, Palma A, Sánchez FJ y cols. Ameloblas oma de maxila supe io . Re Eu Odon o-Es oma 1997; 9:88-94. 2. Daley T, Wysocki G, P ingle G. Rela i e incidence o odon ogenic umo s and o al and jaw cys s in a Canadian popula ion. O al Su g O al Med O al Pa hol 1994; 77: 276-80. 3. Odukoya O. Odon ogenic umo s: analysis o 289 Nige ian cases. J O al Pa hol Med 1995; 24: 454-7. 4. Godwin T. A s udy o o o acial umo s in nige ian child en. J O al Maxilo ac Su g 1996; 54: 34-8. 5. K ame I, Pindbo g J, Shea M. His ological yping o odon ogenic umo s. Be lin, Sp inge , 1992. 6. Gold L, Up on GW, Ma x RE. 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