Impacto de la fragilidad en los resultados de la revascularización coronaria en pacientes ancianos con síndrome coronario agudo

“Impacto de la fragilidad en los resultados de la revascularización coronaria en pacientes ancianos con síndrome coronario agudo” Memoria para optar al grado de Doctor en Medicina por la Universidad de Sevilla Pedro Joaquín Caravaca Pérez Sevilla, 2021 Programa de Doctorado: Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica Línea de Investigación: Investigación Clínica Sevilla (España) 2 “No le temas al fracaso, que no te hará más débil, sino más fuerte” - Abraham Lincoln - 3 A Carol, a Pedrito y a Marina, mi razón de ser, el motor de mi vida … 4 Prof. Dr. D. Victor Sánchez Margalet Profesor Titular de Bioquímica Clínica de la Facultad de Medicina de Sevilla Director del Departamento de Bioquímica Médica, Biología Molecular e Inmunología de la Universidad de Sevilla Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla Dr. D. Alejandro Recio Mayoral Facultativo Especialista de Área de Cardiología Servicio de Cardiología Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla Autorización del director y tutor de la Tesis Doctoral para su presentación CERTIFICAN Que bajo su dirección, Don Pedro Joaquín Caravaca Pérez ha realizado la Tesis Doctoral: “IMPACTO DE LA FRAGILIDAD EN LOS RESULTADOS DE LA REVASCULARIZACIÓN CORONARIA EN PACIENTES ANCIANOS CON SINDROME CORONARIO AGUDO” dentro del programa de Doctorado de “Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica”; línea de investigación: “Investigación Clínica” y que dicho trabajo reúne los requisitos necesarios para su presentación y defensa para poder optar al GRADO DE DOCTOR en MEDICINA. 5 Lo que firmamos, para dar cumplimiento a los Reales Decretos 185/1985, en Sevilla a 10 de Febrero de 2021. FIRMAS Fdo.: Dr. Víctor Sánchez Margalet Fdo.: Dr. Alejandro Recio Mayoral 6 Agradecimientos Esta tesis es el resultado del esfuerzo de muchas personas, que de forma directa o indirecta han aportado su granito de arena para que culminase este proyecto. Personas imprescindibles, desinteresadas y enormemente valiosas, que sin su ayuda JAMÁS hubiese conseguido terminar mi tesis: -Mis padres, todo lo que soy os lo debo a vosotros. Me habeis dado la vida, la educación y habéis moldeado, con mucho esfuerzo, mi personalidad. -Carolina, eres la mujer de mi vida, sin ti no sería nada. -Pedrito y Marina, veros cada día es el mejor regalo. -Alejandro Recio, eres mi mentor y la persona que más me ha inspirado a nivel profesional, siempre te lo agradeceré. -Víctor Sánchez. me acogiste sin dudarlo y aportaste tus valiosos conocimientos. -Alberto García, mi pareja de baile. Gracias a nuestra amistad hemos conseguido finalizar el proyecto. -Al hospital Virgen Macarena y los seres que en él habitan, gracias por haber hecho posible nuestro proyecto. 7 ÍNDICE ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS .......................................................................................... 8 RESUMEN. PALABRAS CLAVE ............................................................................................. 9 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 11 MATERIAL Y MÉTODOS ..................................................................................................... 42 RESULTADOS .................................................................................................................... 52 DISCUSIÓN ....................................................................................................................... 83 CONCLUSIONES ................................................................................................................ 95 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................... 97 ANEXOS .......................................................................................................................... 114 8 ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS ECV: Enfermedad cardiovascular IAM: Infarto Agudo de Miocardio ICP: Intervencionismo Coronario Percutáneo SCA: Sindrome coronario agudo SRAA: Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona 9 RESUMEN. PALABRAS CLAVE “Impacto de la fragilidad en los resultados de la revascularización coronaria en pacientes ancianos con síndrome coronario agudo” Introducción: La población anciana representa un grupo heterogéneo de pacientes con mayor riesgo de eventos adversos tras un síndrome coronario agudo. La fragilidad refleja la edad biológica, discriminando mejor el pronóstico vital que la edad cronológica. Existe poca información sobre el impacto de la fragilidad en población anciana con SCA. Nuestro objetivo es estudiar la prevalencia de fragilidad en pacientes ancianos ingresados por SCA, analizar su relación con la estrategia de revascularización utilizada y evaluar el impacto pronóstico en los resultados de la revascularización. Material y métodos: Registro prospectivo multicéntrico de pacientes ³ 70 años ingresados por SCA, reclutados entre 2014 y 2016. Se evaluó la presencia de fragilidad según la escala SHARE-FI durante las primeras 48 horas. Durante el ingreso hospitalario se registró la estrategia de revascularización empleada (conservadora vs invasiva). La variable de resultado principal fue la mortalidad intrahospitalaria y durante el seguimiento a 12 meses. Resultados: Se incluyeron 417 pacientes, con una prevalencia de fragilidad del 41%. En 58 (13.9%) pacientes se realizó un manejo conservador del SCA sin realización de coronariografía. La fragilidad se asoció con mayor probabilidad de optar por una estrategia conservadora (OR: 3.24 [1.62-6.44], p=0.001). Durante la hospitalización fallecieron 20 (4.8%), con un mayor riesgo de mortalidad en los pacientes frágiles (OR: 4.38 [1.33-14.3], p= 0.015). Durante el seguimiento a 12 meses fallecieron 78 (18.7%) pacientes, con un mayor riesgo de mortalidad en los pacientes frágiles (HR 4.41 [2.48- 7.83]; p<0.001). El riesgo de mortalidad durante el seguimiento fue mayor en los pacientes que se optó por un manejo conservador del SCA (HR:2.9 [1.8-4.7]; p<0.001). En el grupo de pacientes con manejo invasivo, la fragilidad incrementó el riesgo de mortalidad a 12 meses (HR:4.2 [2.2-7.9]; p<0.001). 16 afectación en mujeres respecto a los hombres. En pacientes institucionalizados la prevalencia se incrementa alcanzando el 52.3%7. Los factores socioeconómicos también se encuentran estrechamente relacionados con la fragilidad, varios estudios han demostrado que las personas desfavorecidas o con un nivel económico bajo presentan una prevalencia elevada de fragilidad8. 2.5 Fragilidad, Discapacidad, Comorbilidad. Los términos fragilidad, discapacidad y comorbilidad se usan indistintamente en la práctica clínica para caracterizar a adultos con una mayor vulnerabilidad de presentar eventos adversos9. Estos parámetros se usan para estimar la verdadera edad biológica de las personas ancianas frente a la edad cronológica10, lo que se correlaciona mejor con el riesgo de mortalidad11. Los adultos frágiles se describen como sujetos discapacitados con múltiples comorbilidades. Aunque se solapen entre ellos, representan 3 conceptos únicos con una especial interacción, figura 2. Figura 2. Diagrama Venn: solapamiento entre fragilidad, discapacidad y cormorbilidad9. Comorbilidad Discapacidad Fragilidad Figura. Diagrama Venn: Solapamiento entre fragilidad, discapacidad y comorbilidad. Adaptado de 17 La discapacidad se define como la dificultad o incapacidad para realizar de forma autónoma tareas esenciales para el desarrollo de una vida independiente. Es un término que hace referencia a la situación funcional en relación a la posibilidad de desarrollar de forma independiente actividades esenciales de la vida cotidiana como las medidas de higiene y autocuidado, alimentación, labores del hogar, etcétera. El instrumento más empleado para medir la discapacidad es el índice propuesto por Katz y colaboradores que evalúa la independencia en la realización de varias actividades básicas de la vida diaria lo que permite clasificarlos en función del grado de discapacidad12. Este cuestionario, que puede ser contestado por el propio enfermo o por sus familiares y/o cuidadores, es una herramienta sencilla y útil en la práctica clínica diaria no solo valora la situación funcional y el grado de dependencia sino que permite evaluar la respuesta a diferentes tratamientos, guiando en la toma de decisiones clínicas y estableciendo un pronóstico vital. Se han propuesto otros índices que relacionan varias actividades relacionadas con la vida diaria y con funciones básicas, aunque su uso no es tan generalizado13. El término comorbilidad es la presencia adicional e independiente de una o más enfermedades en el mismo individuo, que no se encuentran relacionadas causalmente con la enfermedad principal14. De esta forma, se considera que el paciente presenta un trastorno primario que protagoniza los problemas del paciente y de forma secundaria padece otra enfermedad distinta. El índice más empleado para cuantificar las comorbilidades es el de Charlson15. Descrito en 1987, emplea una puntuación basada en 18 la presencia y gravedad de 19 enfermedades que se correlacionan estrechamente con la supervivencia. En relación a este término se ha acuñado el de multimorbilidad que hace referencia a la concurrencia de dos o más enfermedades agudas o crónicas en la misma persona16. La prevalencia de comorbilidades en la población anciana aumenta con la edad presentando un impacto negativo en índices funcionales y eventos clínicos17. Fragilidad, discapacidad y comorbilidad son índices que han demostrado de forma robusta su capacidad para predecir mortalidad tanto en pacientes hospitalizados como en institucionalizados, figura 318,19. Figura 3. Evolución a discapacidad y muerte. Comparación entre envejecimiento normal, fragilidad y fragilidad asociada a evento agudo. Adaptado de Tonet y col.20 Envejecimiento normal FragilidadFragilidad evento agudo Discapacidad y muerte Rendimiento 19 2.6 Factores de riesgo para fragilidad La aparición de fragilidad se relaciona con diversos factores de riesgo que incluyen una amplia gama de aspectos biológicos, sociodemográficos y relacionado con el estilo de vida. En una revisión de 23 estudios sobre factores de riesgo de fragilidad se observó una asociación estadísticamente significativa con aspectos sociodemográficos (edad, etnia, lugar de residencia y el acceso a seguro privado), físicos (obesidad, independencia funcional), biológicos (ácido úrico), estilo de vida (calidad de la dieta, consumo de frutas/hortalizas) y psicológicos como la presencia de síntomas depresivos21. La actividad física es uno de los principales determinantes de su aparición ya que tiene efectos beneficiosos en números sistemas fisiológicos: muscular, cardiovascular, endocrino e inflamatorio. La inactividad es uno de los principales factores que contribuyen a la aparición de fragilidad y a su progresión22. 20 3. Medición de la fragilidad Son múltiples las herramientas validadas para examinar, diagnosticar o medir la fragilidad, basadas en cuestionarios, medidas del rendimiento físico e índices de comorbilidad y discapacidad, tabla 1. La identificación de la escala más adecuada para su generalización en clínica o en investigación está actualmente en discusión23. La diversidad de enfoques refleja la falta de consenso sobre qué parámetros o dominios deben de incluirse24. La herramienta ideal debe ser fácil de aplicar, ser biológicamente plausible, además de tener la capacidad para predecir eventos clínicos y poder evaluar la respuesta a intervenciones específicas25. Los dos enfoques más aceptados se basan en: o Fenotipo fragilidad: Esta herramienta se basa en la teoría de Fried4, siendo la más ampliamente empleada en la práctica clínica y en investigación23. Las variables recogidas pruebas de reducción clínicamente relevantes función física. o Índice de fragilidad: propuesto por Rockwood y Mitnitski5, se basa en la acumulación de déficits a diferentes niveles, conteniendo 70 aspectos que incluyen enfermedades, condiciones de salud, síndromes geriátricos o medidas de discapacidad. Posteriormente, esos déficits se agruparon hasta construir una escala jerárquica con siete niveles. 21 Tabla 1. Principales herramientas de medición de la fragilidad y dominios que valora. 3.1 Escalas de medición de fragilidad. Escala de Fried: En el año 2001, Fried et al4 describieron un fenotipo clínico de fragilidad basado en la cohorte Cardiovascular Health Study que incluyó a 5317 personas con una edad superior a 65 años con un seguimiento de 4 a 7 años, tabla 2. Los criterios empleados para caracterizar este fenotipo fueron: pérdida no intencional de peso, baja fuerza, lentitud de la marcha, baja actividad física, y agotamiento. Los sujetos con uno o dos criterios se consideran prefrágiles y aquellos con tres o más criterios se consideran frágiles. La prevalencia de fragilidad fue del 6.9% y se asoció a un mayor riesgo de caídas, empeoramiento funcional, discapacidad, hospitalización y mortalidad. Fried CSHA-CFS SHARE-FI Edmonton Cansancio X X Baja fuerza X X Lentitud X X Baja actividad física X X Pérdida de peso X X X Apetito X X Deterioro cognitivo X X Incontinencia X Discapacidad X X Comorbilidad X Soporte social X Polifarmacia X Ingresos hospitalarios X 22 Tabla 2. Criterios de fragilidad de Fried4. Escala de Rockwood y Mitnisky: Rockwood et al5 crearon un índice de fragilidad en base a la acumulación de déficits basado en la cohorte del Canadian Study of Health and Aging, tabla 3. En total se incluyen 70 ítems que valoran la presencia y gravedad de enfermedades, grado de independencia, deterioro cognitivo y pruebas de rendimiento físico. Posteriormente, realizaron una escala eminentemente clínica basada en la segunda cohorte del estudio CSHA, en las que dividieron en 7 categoría el grado de fragilidad del paciente26, tabla x. Cada incremento de categoría aumentó el riesgo de muerte a medio plazo en un 21.2%. Fenotipo de Fragilidad de Fried Pérdida de peso Pérdida de peso no intencionada en el último año superior a 4,5 kg o mayor del 5% del peso previo. Baja fuerza Medida en kilogramos y estratificada por género e índice de masa corporal. Se considera criterio de fragilidad cuando los sujetos están en el quintil inferior. Lentitud de la marcha Tiempo que se tarda en andar 15 pasos (4.57 m), estratificado por altura y género. Baja actividad física Kilocalorías gastadas por semana usando el Minnesota Leisure Time Activity Questionnaire (MLTAQ), estratificado por género. Agotamiento Autopercepción de baja energía según la escala de depresión CES-D: “¿Sintio´ usted la mayor parte del tiempo que todo lo que hacía le suponía un esfuerzo?” o “¿Sentía que no podía ponerse en marcha en la última semana?”. 23 Tabla 3. Escala clínica de fragilidad. Adaptado de Rockwood y col. 26. Escala clínica de fragilidad Muy buena forma Fuerte, activa, vigorosa y motivada. Son personas que realizanejercicio regularmente. Son de los que están en mejor forma para su edad En forma Personas sin síntomas de enfermedad activa, pero que están menos en forma que las de la categoría 1. Buen estado físico Personas que tienen bien controladas sus comorbilidades en comparación a la categoría 4. Vulnerable Aunque no dependen de otros que les ayuden en la vida diaria, se suelen quejarse de estar “lentos” o tienen síntomas de enfermedad Fragilidad ligera Estas personas tienen dependencia de otras personas para realizar las actividades cotidianas. Fragilidad moderada Personas que necesitan ayuda para todas las actividades de la vida diaria. Fragilidad grave Completamente dependientes de otras personas para realizar las actividades o presentan una enfermedad terminal. 24 Escala de Edmonton: La escala de fragilidad de Edmonton se desarrolló en Canadá, valora 10 dominios: movilidad, estado cognitivo, estado de ánimo, independencia funcional, polifarmacia, soporte social, nutrición, continencia, autopercepción de salud y comorbilidad. En base a la puntuación, se clasifica al paciente en 5 grados de fragilidad: no frágil, vulnerable, fragilidad leve, fragilidad moderada y fragilidad grave27. Escala de SHARE-FI: La escala SHARE-FI es la primera escala europea en proponer una medición estandarizada de la fragilidad, tabla 4. Se trata de una modificación de los criterios originales de Fried, realizada en una muestra de ciudadanos europeos > 50 años, no institucionalizados, de la Encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación en Europa (SHARE-FI)28, tabla x. La escala SHARE-FI es una escala auto referida en el que cuatro de las cinco variables indicadoras de SHARE-FI se basan en la respuesta subjetiva del paciente, siendo únicamente la fuerza de prensión manual la única medida objetiva de la fuerza muscular. Ha mostrado una buena capacidad discriminativa de mortalidad en cohortes europeas29. 25 Tabla 4. Escala SHARE-FI. Adaptado de Romero y col. 29. Para la construcción de la calculadora de fragilidad, una para cada sexo, se emplean las siguientes fórmulas para predecir el valor esperado del factor discreto (DFS: discrete factor score): - Mujeres: DFS (mujeres) = (2,077707 * Exhausto – 0,757295) * 0,4088 + (3,341539 * Pérdida de apetito − 0,332289) * 0,3325 + (0,132827 * Fuerza muscular − 3,534515) * − 0,4910+(2,627085 * Dificultad funcional − 0,461808) * 0,6012 + (0,918866 * Actividad física − 1,523633) * 0,4818 Los puntos de corte para la calculadora de fragilidad en mujeres son: o No frágil: DFS (mujeres) < 0,3151361243 Escala SHARE-FI Sentirse exhausto Definido como respuesta afirmativa a la pregunta: «en el último mes, ¿ha sentido que no tenía suficiente energía para hacer las cosas que quería hacer? Pérdida de apetito «disminución del apetito» durante el último mes o, en ausencia de una respuesta a dicha pregunta, haber estado comiendo «menos de lo habitual». Fuerza muscular Medición en kg usando el dinamómetro Smedley (S Dynamometer, TTM, Tokyo, 100 kg). Valores normalizados según género e índice de masa corporal. Se toman dos medidas consecutivas en cada mano y se selecciona la mayor de las cuatro. DIficultad funcional Respuesta afirmativa a la pregunta: «¿a causa de problemas físicos o de salud, le resulta difícil caminar 100 metros o subir un tramo de escalera sin descansar (excluyendo dificultades que crea que puedan durar menos de tres meses)?». Actividad física Se pregunta: «¿Con qué frecuencia lleva a cabo ejercicios físicos que requieran un nivel de actividad moderado, como la jardinería, limpiar el coche o dar un paseo?». Las respuestas se clasificaron de acuerdo al siguiente orden: 1) Más de una vez a la semana; 2) Una vez a la semana; 3) De una a tres veces al mes, y 4) Casi nunca, o nunca. 32 4.2 Inflamación: riesgo de fragilidad y ECV El envejecimiento está asociado a profundos cambios a nivel celular, que conducen al desarrollo y acumulación de células senescentes48. Una hipótesis interesante surge de la observación de que las personas mayores tienden a desarrollar un estado proinflamatorio crónico caracterizado por niveles elevados de marcadores proinflamatorios, conocido como “inflammageing”, término acuñado por primera vez en 2000 por Claudio Franceschi49. Esta respuesta inflamatoria se asocia con un mayor riesgo de ECV y fragilidad50. Los principales marcadores proinflamatorios incluyen la IL- 1, IL-6, IL-8, IL-13, IL-18, proteína C reactiva (PCR), IFNα e IFNΒ, factor de crecimiento transformante Β (TGFΒ), factor de necrosis tumoral (TNF) y sus receptores solubles (miembros de la superfamilia de los receptores del TNF 1A y 1B) y amiloide sérico de tipo A. En base a estos resultados, muchos investigadores han propuesto que la inflamación es un marcador de envejecimiento acelerado y debe de considerarse uno de los pilares de la biología del envejecimiento51. Una cuestión no aclarada es si la inflamación es la causa directa de la aparición de las enfermedades o si sólo es un biomarcador del grado de envejecimiento biológico. Por tanto, la aparición de fragilidad y ECV podría ser la consecuencia del daño crónico producido por la inflamación. Las posibles causas del inicio de la inflamación: o Susceptibilidad genética: Estudios en grandes poblaciones han identificado una multitud de variantes genéticas que afectan los niveles 33 de mediadores inflamatorios52. La variabilidad genética podría ser un factor de riesgo para la aparición de enfermedades y de fragilidad, aunque esta hipótesis no ha sido probada. o Alteración endocrina: Se ha observado una deficiencia hormonal en pacientes frágiles, con presencia de menores niveles de testosterona, factor de crecimiento insulinínico tipo 1 (IGF-I), lo que se ha relacionado con la aparición de ECV53. o Obesidad: La obesidad se ha relacionado con la aparición de múltiples enfermedades: diabetes, cáncer, enfermedades degenerativas. La obesidad se asocia a un proceso inflamatorio crónico que afecta al tejido adiposo en sus diferentes localizaciones. El tejido adiposo visceral se infiltra por macrófagos, monocitos y linfocitos T, que liberan quimiocinas que contribuyen a amplificar la señal inflamatoria. o Alteración microbiota y barrera intestinal: En los últimos años ha crecido el interés por el envejecimiento intestinal. Con el envejecimiento la colonización por microorganismos beneficiosos se pierde (Lactobacillus). Estos microorganismos son importantes para mantener la barrera intestinal, evitando la colonización de agentes microbianos patógenos y prevenir su toxicidad. De hecho, la preservación de la homeostasis huésped-microbios puede contrarrestar la inflamación. Se ha demostrado que los pacientes tienen alteraciones intestinales en la microbiota en comparación con pacientes no frágiles54. 34 Esta inflamación de bajo grado incrementa la probabilidad de daño endotelial, remodelado vascular, ateroesclerosis y resistencia a la insulina que son el sustrato del mayor riesgo de aparición de ECV y fragilidad48, figura 4. Por tanto, la inflamación es un potente factor de riesgo para la aparición de ECV, así como de fragilidad. Los estudios epidemiológicos no han terminado de demostrar si la inflamación es la respuesta a las enfermedades subyacentes o si la inflamación en sí misma contribuye al inicio de la enfermedad. Los principales mecanismos que contribuyen al inicio y progresión de la fragilidad y la enfermedad cardiovascular son: o Ateroesclerosis:. La inflamación de bajo grado es uno de los factores moduladores55 del proceso de ateroesclerosis. Se ha observado mayor carga de ateroesclerosis en pacientes frágiles lo que sugiere que puede ser un precursor de la fragilidad por disminución del aporte sanguíneo con la consecuente disminución de la reserva funcional orgánica56. o Enfermedad cardiovascular subclínica: se ha observado alteraciones ecocardiográficas y vasculares en pacientes frágiles sin ECV establecida56,57. Esto puede indicar la posibilidad de que algunos pacientes frágiles o pre-frágiles, especialmente hombres, puede que presenten ECV subclínica. 35 Figura 4. Modelo de inflamación y riesgo de enfermedades “Inflamm-ageing”. Adaptado de Ferrucci y col. 48 4.3 Cardiopatía isquémica en el anciano La cardiopatía isquémica es la primera causa de fallecimiento y la responsable de gran parte de las necesidades de cuidados extrahospitalarios en la población anciana58. En estudios de autopsia se observa una prevalencia de enfermedad coronaria de hasta el 70% en ancianos. Es un hecho comprobado que la edad se relaciona no sólo con la prevalencia de la enfermedad coronaria, sino también con su gravedad. El pronóstico de la cardiopatía isquémica empeora drásticamente con la edad. En el registro GRACE, la mortalidad se incrementó de forma incremental con la edad (1,3% en < 45 años; 9,3% en edad comprendida entre 75 a 84 años; y 18,4% en >85 años (p=0,0001)). El paciente anciano tiene unas peculiaridades que pueden explicar el peor pronóstico59: “Inflamm-ageing” Enfermedad Cardiovascular Fragilidad Cáncer Depresión Sarcopenia Anemia Enfermedad renal Diabetes Osteoporosis Demencia Multimorbilidad Discapacidad física Discapacidad cognitiva Muerte 36 § Fisiopatología: La mayor carga de comorbilidades y la complejidad de la enfermedad coronaria son factores determinantes del peor pronóstico. Los ancianos suelen presentar con más frecuencia enfermedad multivaso y enfermedad del tronco coronario izquierdo60. Adicionalmente, los ancianos presentan cambios en la fisiología cardiovascular que repercuten directamente en el riesgo de presentar peor evolución: menor elasticidad vascular, peor capacidad regenerativa y mayor disfunción endotelial61. § Presentación clínica: Las manifestaciones clínicas en el anciano suelen ser atípicas y altamente variables lo que dificulta el diagnóstico62. Por otro lado, la repercusión clínica del evento coronario hace que el paciente anciano presente mayor gravedad clínica con mayor presencia de insuficiencia cardiaca63. § Síndromes geriátricos: El envejecimiento per se condiciona la aparición de patología intrínseca del anciano que produce mayor morbimortalidad en esta población: comorbilidad, discapacidad, fragilidad, demencia. Por todo ello, el manejo del paciente anciano con enfermedad coronaria supone un reto por todas las implicaciones clínicas y pronósticas de los múltiples factores que modulan negativamente su pronóstico, tabla 5. 37 Tabla 5. Principales factores que afectan al paciente anciano con enfermedad cardiovascular. Adaptado de Bell y col.64. Síndrome Coronario agudo Los ancianos representan una población importante de los pacientes con SCA, que alcanza el 33%65, con una perspectiva de crecimiento exponencial debido al envejecimiento poblacional. El impacto clínico de esta población es manifiesto, ya que supone el 60% de las muertes por eventos coronarios66. Pese a la indudable participación de la población anciana en la práctica diaria, no suelen incluirse en la mayoría de ensayos clínicos publicados, representando sólo el 9% de la población Retos del manejo del paciente anciano con enfermedad cardiovascular Manejo Implicaciones pronósticas Multimorbilidad (presencia de 2 o más enfermedades) § El manejo clínico ECV puede empeorar las comorbilidades. § El acceso a tratamientos puede estar condicionado. § Empeora pronóstico a corto y largo plazo § Difícil valorar el riesgo cardiovascular en el contexto de comorbilidad. Fragilidad § Puede modificar la estrategia de manejo. § Incremento del riesgo de incidencia de ECV. § Asociado con eventos adversos. Polifarmacia § Incremento de interacciones farmacológicas. § Se asocia con mayor hospitalización y mortalidad. Deterioro cognitivo § Puede empeorar la situación cognitiva. § Dificulta adherencia. § Incrementa el riesgo de fragilidad y mortalidad. § Mayor incidencia de fragilidad. Discapacidad § Barrera para la interacción medicopaciente. § Dificultad para el manejo clínico. § Asociado con mayor riesgo de complicaciones y mortalidad 38 incluida en los mismos67. Por ello, es difícil obtener evidencia fiable sobre cuales son las mejores opciones de tratamiento en esta población. Los pacientes ancianos suelen presentar mayor carga de comorbilidades, tales como enfermedad renal crónica, diabetes, insuficiencia cardiaca. Además, presentan mayor grado de discapacidad, demencia y fragilidad, lo que influye en la toma de decisiones. En estudio observacionales los pacientes ancianos presentan mayor mortalidad y peores resultados tanto clínicos como de revascularización. 68. Tratamiento médico El tratamiento médico de los pacientes con SCA incluye el empleo de terapia antitrombótica (doble terapia antiagregante), tratamiento antiisquémico (betabloqueantes y nitratos), estatinas y fármacos que traten la posible aparición de disfunción ventricular izquierda (inhibidores del sistema renina-angiotensina- aldosterona, betabloqueantes). La población anciana presenta peculiaridades, como la polifarmacia, el deterioro de la función renal y cambios metabólicos que pueden afectar a la farmacocinética y fármacodinámica69. En general, el equilibrio hemostático en las personas ancianas tiende a promover un estado protrombótico debido a la mayor reactividad plaquetaria, disminución de la fibrinólisis, estasis sanguínea y la presencia de disfunción endotelial. Por el contrario, los cambios en la absorción, distribución y aclaramiento de los fármacos antitrombóticos incrementan el riesgo hemorrágico. La confluencia de estos factores se traduce en la paradójica presencia de un mayor riesgo de trombosis y de sangrado en los ancianos70, 39 lo que requiere un equilibrio en el tratamiento antitrombótico con el objetivo de prevenir eventos cardiovasculares futuros minimizando el riesgo de complicaciones hemorrágicas. La sociedad europea de cardiología ha realizado un documento de posicionamiento sobre la doble terapia antiplaquetaria en pacientes con cardiopatía isquémica que aborda aspecto específicos de su empleo en pacientes ancianos71. Entre sus recomendaciones figuran evitar nuevos antiagregantes en aquellos que requieran triple terapia antitrombótica. Prasugrel tiene importantes limitaciones en su empleo en la población anciana. Su uso esta contraindicado en pacientes con antecedentes de ictus, y la dosis de mantenimiento debe reducirse a 5 mg si la edad es >75 años o si el peso es inferior a 60 kg72. En el ensayo clínico ELDERLY ACS-273 evaluó la eficacia de la dosis reducida de prasugrel frente a clopidogrel en pacientes >74 años. No se observó diferencias en el evento combinado de muerte, IAM, ictus y rehospitalización de causa cardiovascular o por sangrado. Recientemente, en el ensayo clínico POPular AGE74 no se observaron diferencias entre ticagrelor o clopidogrel en 1002 pacientes >70 años con IAMSEST, por lo que clopidogrel es una alternativa favorable que conduce a menos eventos hemorrágicos sin un aumento combinado de muerte, infarto de miocardio, ictus y sangrado. Revascularización. Las estrategias modernas de tratamiento del SCA, incluyendo la reducción de factores de riesgo, optimización del tratamiento médico y revascularización coronaria, 40 han conseguido mejorar drásticamente el pronóstico. Las opciones de revascularización se pueden dividir en dos opciones75: - Estrategia invasiva: se refiere a la realización de una coronariografía y eventual tratamiento de la enfermedad coronaria subyacente. - Estrategia conservadora: Una estrategia dirigida por isquemia, que implica la realización de coronariografía solo a aquellos que presenten: a) angina refractaria pese a tratamiento médico óptimo, b) signos isquémicos objetivos en estudios de estrés no invasivos. Globalmente, la estrategia invasiva ha demostrado ser superior respecto a la estrategia conservadora en los diferentes escenarios de presentación del SCA69,76. Sin embargo, la mayoría de ensayos clínicos77–79 no incluyen población anciana, por lo que es difícil generalizar esta estrategia de forma universal. De hecho, actualmente no existen directrices internacionales sobre la mejor forma en la que se debe tratar a los pacientes ancianos. Los pacientes ancianos suelen recibir con menor frecuencia un tratamiento invasivo, por las dudas del beneficio clínico y por el mayor riesgo de presentar complicaciones que los pacientes más jóvenes. El estudio “After Eighty”80 aleatorizó a 457 pacientes >80 años con IAMSEST, procedentes de 16 hospitales de Noruega, a una estrategia invasiva (coronariografía precoz y revascularización, unido a tratamiento médico) o a una conservadora (tratamiento médico óptimo). El evento de resultado principal fue el combinado de IAM, necesidad de revascularización urgente, ictus o muerte. Después de un seguimiento de 41 1.5 años, la estrategia invasiva demostró reducir la incidencia del evento combinado (Hazard ratio [HR] 0.53 [95% CI 0.41–0.69], p<0001), sin demostrar reducir la mortalidad por todas las causas. En el estudio se observó una reducción del beneficio con el incremento de la edad, de tal forma que para pacientes mayores de 90 años no se puede concluir que la estrategia invasiva sea beneficiosa. Por otro lado, no se observaron diferencias en la tasa de complicaciones hemorrágicas entre los grupos de comparación. El grupo italiano de Savonitto y cols81, aleatorizaron a 313 pacientes >75 años a una estrategia invasiva vs una estrategia inicialmente conservadora (coronariografía y revascularización solo para pacientes con isquemia recurrente). No se observaron diferencias en el combinado de muerte, IAM, ictus o rehospitalización de causa cardiovascular o por sangrado mayor (HR: 0.80 (0.53 to 1.19), p= 0.26). Un análisis de subgrupos reveló que hubo una reducción del combinado en pacientes con elevación de troponina que fueron asignados a la estrategia invasiva. 48 Se definieron las características basales, escalas de riesgo y eventos intrahospitalarios y anuales de la población de estudio. ASPECTOS ÉTICOS El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla (ANEXO). Código Interno: 2346 (Anexo III). Hoja de información y formulario de consentimiento El estudio se llevó a cabo de acuerdo a las recomendaciones para estudios de investigación hecha en seres humanos y siguiendo las Normas de Buena Práctica Clínica y la Declaración de Helsinki, última revisión Seúl (2.008) y en la actual Legislación Española en materia de proyectos de investigación (ley 14/2007 que regula la investigación biomédica). Todos los participantes antes de iniciar el estudio fueron informados y dieron su consentimiento por escrito. Al participante se le entregó una copia de esta hoja de información para que la llevase consigo (Anexo IV). Confidencialidad de datos La información difundida y obtenida por la puesta en marcha del presente estudio fue considerada confidencial. Los sujetos del estudio se identificaron con un código numérico. Sólo aquellos datos de la historia clínica que estuvieron relacionados con el estudio fueron objeto de comprobación. Esta comprobación se hizo en la medida de lo posible en presencia del Investigador Principal/Investigadores Colaboradores, 49 responsables de garantizar la confidencialidad de todos los datos de las historias clínicas pertenecientes a los sujetos participantes en el estudio. Los datos recogidos para el estudio fueron identificados mediante un código y solo el investigador principal/colaboradores pudieron relacionar dichos datos con la historia clínica. El tratamiento de los datos se hizo con las medidas de seguridad establecidas en cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de carácter personal y si además se transmiten datos a terceros se hará según lo establecido en la mencionada Normativa y el R.D. 1720/2007. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar (SD) o mediana con el rango intercuartílico (RIQ, expresado como percentil 25-percentil 75) y las cualitativas, como frecuencia absoluta y relativa. Se utilizó el test de la X2 o el exacto de Fisher para comparar las variables cualitativas y ANOVA o test de Kruskal-Wallis, y t de Student o U de Mann-Whitney, cuando fuese apropiado, para comparar variables cuantitativas. Se realizó un análisis multivariante de regresión logística para evaluar los predictores que se asociaron con la presencia fragilidad, manejo conservador, reportándose como odds ratio. Para evaluar la asociación entre la fragilidad con la mortalidad intrahospitalaria se realizó un análisis de regresión logística multivariante. En el modelo inicial se incluyeron las variables con una asociación univariable con la mortalidad intrahospitalaria con un valor de p <0,1. Las covariables incuidas en el modelo fueron la edad, la fragilidad, el 50 manejo conservador, la presencia de Killip III, la presión arterial sistólica, el filtrado glomerula estimado por la ecuación MDRD-4, los niveles de NT-ProBNP al ingreso, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y la hemoglobina. Se eliminaron variables del modelo inicial con el método de pasos hacia atrás (“backward elimination method”) con un punto de corte de p<0,05. La capacidad de discriminación del modelo final se calculó mediante el análisis del área bajo la curva. La calibración fue evaluada mediante el test de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. Para estudiar la asociación entre la fragilidad con la mortalidad a 12 meses se empleó el método de Kaplan-Meier. Las diferentes curvas de supervivencia se compararon mediante test de log-rank. Para la identificación de los predictores del evento de resultado primario durante el seguimiento a 12 meses, se realizó un análisis de regresión de Cox por pasos para elaborar un modelo de estimación del efecto de los diferentes patrones de discalemia sobre el evento principal. Primero se identificaron las variables con asociación univariable con la mortalidad con un valor de p < 0,1 y fueron incluidas como variables candidatas en el modelo inicial. Las principales covariables incluidas en el modelo fueron la edad, la fragilidad, la diabetes mellitus, la cardiopatía isquémica previa, la enfermedad arterial periférica, el índice de comorbilidad de Charlson, el filtrado glomerular estimado por la ecuación MDRD-4, los niveles de NT-ProBNP al ingreso y la FEVI. Finalmente, para hacer un modelo más simple sin afectar a la estimación del efecto, se eliminaron variables del modelo inicial con el método de pasos hacia atrás (“backward elimination method”) con un punto de corte de p<0,05. El supuesto de riesgo proporcional se evaluó mediante la prueba de residuos de Schoenfeld. La capacidad discriminativa de los modelos se estimó mediante el 51 estadístico C de Harrell y su calibración por la prueba de Groennesby and Borgan. Los datos se analizaron con el paquete estadístico Stata 15. 52 Resultados 53 Desde Junio de 2014 hasta Julio de 2016, se evaluaron 479 pacientes mayores de 70 años que ingresaron por síndrome coronario agudo. Se excluyeron 33 pacientes, por diferentes motivos, por lo que finalmente se incluyeron 446 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. 25 pacientes no tuvieron una medición adecuada de la fragilidad, por lo que se eliminaron del análisis. Tras el alta hospitalaria, 417 completaron el seguimiento a 1 año, conformando la población de análisis. En la figura 5 se muestra el flujo de pacientes en el estudio. Figura 5: Flujo de pacientes del estudio. REGISTRO FRAGILIDAD-SCA Marzo 2014 a Julio 2016 N = 479 Screening Incluidos Analizados Excluidos n = 33 (6.8%) §SCA no confirmado = 28 §Criterios de exclusión = 3 §Negativa participación = 2 Medición inadecuada de fragilidad, n= 25 Pérdida de sguimiento n = 4 446 pacientes con criterios de inclusion 417 pacientes con segumiento completo Junio 2014 a Julio 2016 54 1. Características de la población La edad media de los pacientes fue 80.8 ± 6 años, predominantemente del sexo masculino (60.7), figura 6. El 82.3% tenían hipertensión arterial, el 46.3% diabetes mellitus y el 53.8% dislipemia. La prevalencia de comorbilidades en la población fue elevada (6.8 ± 2 puntos en la escala de Charlson) y el grado de dependencia fue leve en el 88% de los pacientes según la escala Katz. El 23.8% de los pacientes tenían antecedentes de cardiopatía isquémica previo a la inclusión en el estudio, y de insuficiencia cardiaca (10%). En la tabla 7 se presentan las principales características de la población del estudio. Figura 6: Histograma de edad de los pacientes de la población. 55 1.1 Prevalencia de fragilidad En todos los pacientes se evaluó el grado de fragilidad según la escala SHARE-FI, durante las primeras 48 horas de hospitalización, tabla 6. En base a los resultados, el 41.1% de los pacientes fueron frágiles, el 28.3% fueron prefrágiles y el 30.6% no presentaron fragilidad. Los pacientes prefrágiles y sin fragilidad según la escala SHAREFI se agruparon como no frágiles (58.9%). Tabla 6 Resultados de los items que evalúan la fragilidad según escala SHARE-FI. No frágil N=246 (59%) Frágil N=171 (41%) Total N=417 Valor p Cansancio 100 (40.6) 94 (55) 194 (46.5) 0.002 Disminución apetito 54 (21.9) 47 (27.4%) 101 (24.2) 0.39 Fuerza agarre Mano derecha 18.5 ± 9.4 18.0 ± 9.8 18.3 ± 9.5 0.64 Mano izquierda 16.8 ± 8.7 16.9 ± 9.1 16.8 ± 8.8 0.94 Limitación funcional Caminar 100 metros 80 (32.5) 71 (41.5) 151 (36.2) 0.082 Subir un piso de escaleras 109 (44.3) 88 (51.4) 197 (47.2) 0.14 Actividad física cotidiana 0.11 Mas de una vez por semana 159 (64.3) 99 (57.9) 258 (61.9) Una vez a la semana 8 (3.4) 15 (8.7) 23 (5.5) 1-3 veces all mes 13 (5.3) 11 (6.4) 24 (5.8) Casi nunca o nunca 66 (26.8) 46 (26.9) 112 (26.9) 56 Figura 7: A Prevalencia de fragilidad según la escala SHARE-FI. B Prevalencia de fragilidad según intervalos de edad. B A 57 1.2 Características de los pacientes con fragilidad Las características basales de los pacientes, según el grado de fragilidad, se presentan en la tabla 7. Los pacientes frágiles fueron más añosos y de sexo femenino, con mayor carga de comorbilidades y de dependencia. Así mismo, presentaron más antecedentes de enfermedad cardiovascular previa, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca. No frágil N=246 (59%) Frágil N=171 (41%) Total (N=417) Valor P Edad, años 80± 5 82 ± 7 81±6 <0.001 Hombres, n (%) 144 (68.6) 78 (49.4) 1046 (59) <0.001 Talla, cm 162.9 ± 8 159.9 ± 8 161 ± 8 <0.001 Peso, Kg 72.0 ± 11 71.4 ± 13 71.6 ± 12 0.62 Perímetro abdominal, cm 105.3 ± 14.6 108.6 ± 18.4 108.6 ± 18.4 0.17 Antecedentes médicos Hipertensión arterial, n (%) 190 (77.2) 152 (88.9) 342 (82) 0.003 Diabetes mellitus, n (%) 101 (41.1) 87 (50.9) 188 (45) 0.057 Tabaquismo, n (%) 70 (28.5) 32 (18.7) 102 (24.4) 0.028 Dislipemia, n (%) 122 (49.6) 103 (60.2) 225 (53.9) 0.036 Enfermedad renal crónica, n (%) 15 (14.9) 21 (24.4) 36 (8.6) 0.14 Ictus previos, n (%) 24 (9.7) 28 (16.2) 52 (12.5) 0.05 Demencia, n (%) 5 (2.0) 12 (6.9) 17 (4.1) 0.021 Enfermedad reumatológica, n (%) 2 (0.8) 1 (0.6) 3 (0.7) 1.00 Hepatopatía crónica, n (%) 1 (0.4) 2 (1.2) 3 (0.7) 0.57 Historía ulcera péptica, n (%) 7 (2.8) 5 (2.9) 12 (2.9) 1.00 Historia cáncer, n (%) 18 (7.3) 19 (11) 37 (8.9) 0.22 Enfermedad arterial periférica, n (%) 8 (3.2) 5 (2.9) 13 (3.1) 1.00 Historía cardiológica Fibrilación auricular, n (%) 46 (18.7) 41 (24.0) 87 (20.9) 0.22 Cardiopatía isquémica, n (%) 50 (20.3) 52 (30.1) 102 (24.5) 0.02 Cirugía revascularización, n (%) 12 (4.8) 8 (4.6) 20 (4.8) 1.00 Intervencionismo coronario percutáneo, n (%) 33 (13.4) 38 (22.0) 71 (17) 0.02 Prótesis valvular, n (%) 1 (0.4) 4 (2.3) 5 (1.2) 0.16 Insuficiencia cardiaca, n (%) 18 (7.3) 25 (14.6) 43 (10.3) 0.02 Índice comorbilidad-dependencia Indice Charlson 6.2 ± 2.0 7.5 ± 2.4 6.8 ± 2.2 <0.001 Discapacidad severa (índice Katz) 3 (1.2) 12 (7.2) 15 (3.6) <0.001 64 Figura 9 A Prevalencia de tipos de eventos coronarios B Prevalencia de tipos de SCA en los diferentes grupos de fragilidad. 2.1 Características del evento coronario según los grupos de fragilidad. Se observaron diferencias significativas entre los grupos de fragilidad, con mayor proporción de pacientes frágiles con IAMSEST y menor proporción de IAMCEST, tabla 12. Los pacientes frágiles presentaron mayor puntuación en la escala de riesgo pronóstico GRACE (No frágil: 139.1 ± 22.6 vs. Frágil: 150.7 ± 28.4; p<0.001), así como en la escala de riesgo hemorrágico CRUSADE (No frágil: 34.5 ± 13 vs. Frágil: 47.9 ± 14; p<0.001). En la Tabla x se recoge las principales características del síndrome coronario agudo. El tipo de revascularización más empleada fue la percutánea, con una utilización de la revascularización quirúrgica en un 4.8% de los pacientes, sin observarse diferencias entre los grupos de fragilidad. Tabla 12. Principales características del evento coronario según los grupos de fragilidad. No frágil N=246 (59%) Frágil N=171 (41%) Total (N=417) Valor P IAM IAMCEST 94 (38.2) 47 (27.5) 141 (33.8) 0.027 IAMSEST 152 (61.8) 124 (72.5) 276 (66.2) 0.027 Score de riesgo GRACE 139 ± 22.6 150 ± 28.4 144 ± 26 <0.001 CRUSADE 34 ± 13 47 ± 14 40.3 ± 14.9 <0.001 Realización coronariografía 230 (93.5) 129 (75.4) 359 (86) <0.001 Fibrinolisis 36 (14.6) 20 (11.7) 56 (13.4) 0.47 Intervencionismo Intervencionismo percutáneo 178 (72.3) 87 (50.9) 265 (63.5) 0.008 CABG 13 (5.2) 7 (2.3) 20 (4.8) 0.82 Intervencionismo fallido 10 (4.1) 5 (2.9) 15 (3.6) 1.00 65 2.2 Predictores asociados a manejo conservador. En la tabla 13 se presenta el análisis de regresión logística con las principales variables asociadas con la realización de un manejo conservador. En los pacientes no frágiles, se realizó con más frecuencia un tratamiento invasivo con realización de coronariografía (93.5% No frágil vs. 75.4% - Frágil; p<0.001), por lo que presentar fragilidad incrementó el riesgo de no realizar un abordaje invasivo (OR: 3.24 [1.62-6.44]; p=0.001). En el análisis multivariable, tras ajustar por otras variables pronósticas, la edad, la fragilidad, el índice de Charlson, la demencia y la fibrilación auricular fueron las principales variables independientes asociados a realizar un manejo conservador. Tabla 13 Análisis univariado/multivariado de predictores asociados a manejo conservador. Variables Univariado Multivariado OR (IC 95%) Valor p OR (IC 95%) Valor p Edad 1.18 (1.12-1.24) <0.001 1.12 (1.05-1.19) <0.001 Diabetes 2.29 (1.34-3.94) 0.003 NS Hipertensión 2.95 (1.14-7.6) 0.025 NS Fragilidad 4.94 (2.68-9.11) <0.001 3.24 (1.62-6.44) 0.001 Índice Charlson 1.42 (1.26-1.6) <0.001 1.25 (1.09- 1.43) 0.001 Enfermedad arterial periférica 1.95 (1.00-3.8) 0.048 NS Demencia 7.36 (2.86-18.9) 0.018 3.74 (1.12-12.1) 0.031 Insuficiencia cardiaca 3.73 (1.9-7.3) <0.001 NS Fibrilación auricular 3.35 (1.91-5.86) <0.001 2.67 (1.36-5.24) 0.004 Filtrado glomerular estimado 0.97 (0.96-0.98) <0.001 NS Hemoglobina 0.75 (0.65-0.86) <0.001 NS 66 2.3 Características enfermedad coronaria El acceso vascular más frecuente para la realización de la coronariografía fue el acceso radial (96.4%), sin embargo en pacientes frágiles el acceso femoral fue de forma significativa mas empleado (No frágil: 0.9% vs. Frágil: 4.8%; p=0.026). La localización coronaria más frecuente del IAM fue el IAM no anterior, con más de la mitad de los pacientes con enfermedad multivaso (54%). No se observaron diferencias en cuanto a la arteria responsable del IAM ni a la extensión de la enfermedad coronaria entre los grupos de fragilidad, TABLA 14. Tabla 14 Principales hallazgos del evento coronario. No frágil N=246 (59%) Frágil N=171 (41%) Total (N=417) Valor P Realización coronariografía, n (%) 230 (93.5) 129 (75.4) 359 (86) <0.001 Acceso vascular 0.026 Radial, n (%) 226 (99.1) 120 (95.2) 346 (96.4) Femoral, n (%) 2 (0.9) 6 (4.8) 8 (2.3) Localización 0.23 Anterior, n (%) 81 (33.9) 47 (27.6) 128 (30.7) No anterior, n (%) 118 (48.3) 77 (44.9) 195 (46.8) Marcapasos o BCRIHH, n (%) 7 (2.8) 10 (6.1) 17 (4.1) Normal, n (%) 37 (15.0) 36 (21.4) 73 (17.5) Extensión enfermedad coronaria 0.78 No lesiones significativas, n (%) 15 (6.5) 12 (9.4) 27 (7.5) 1 vaso, n (%) 91 (39.6) 47 (36.7) 138 (38.5) 2 vasos, n (%) 60 (26.1) 34 (26) 94 (26.3) 3 vasos, n (%) 64 (27.8) 35 (27.3) 99 (27.7) Enfermedad TCI, n (%) 9 (%) 11 (%) 20 (5.6) Fibrinolisis, n (%) 36 (14.6) 20 (11.7) 56 (13.4) 0.47 Intervencionismo Intervencionismo percutáneo, n (%) 178 (72.4) 87 (50.1) 265 (63.5) 0.008 CABG, n (%) 13 (5.3) 7 (4.1) 20 (4.8) 0.82 Intervencionismo fallido, n (%) 10 (4.1) 5 (2.9) 15 (3.6) 1.00 Revascularización completa, n (%) 125 (50.8) 76 (44.4) 201(48.2) 0.65 67 2.4 Tratamiento médico del evento coronario La prescripción de tratamiento antiagregante fue elevada en los pacientes (95.2%), sin diferencias en los grupos de fragilidad, siendo el segundo antiagregante más empleado el clopidogrel, con una menor prescripción de nuevos antiagregantes en los pacientes frágiles (No frágil: 34.9%% vs. Frágil: 24.5%%; p=0.032). También se observó, una menor prescripción de estatinas en los pacientes frágiles (No frágil: 92.1%% vs. Frágil: 81.3%; p=0.002). Por el contrario, hubo una mayor prescripción de calcioantagonistas (No frágil: 13.3% vs. Frágil: 25.8%; p=0.002), tratamiento diurético (No frágil: 41.1% vs. Frágil: 58.7%; p<0.001) y de fármacos antidepresivos. En la tabla 15, se presentan los principales fármacos prescritos al alta, según los grupos de fragilidad. No frágil N=241 (60.7%) Frágil N=156 (39.2%) Total (N=397) Valor P Tratamiento antiagregante alta 234 (97.1) 144 (92.9) 378 (95.2) 0.081 Acido acetilsalicílico, n (%) 227 (94.2) 136 (87.7) 363 (91.4) 0.026 Clopidogrel, n (%) 128 (53.1) 76 (49.0) 204 (51.4) 0.47 Prasugrel, n (%) 4 (1.7) 2 (1.3) 6 (1.5) 1.00 Ticagrelor, n (%) 81 (33.6) 36 (23.2) 117 (29.4) 0.032 Tratamiento anticoagulante alta Antivitamina K, n (%) 40 (16.6) 33 (21.3) 77 (19.4) 0.29 Dabigatrán, n (%) 7 (2.9) 4 (2.5) 11 (2.7) 0.16 Inhibidores SRAA, n (%) 190 (78.8) 118 (76.1) 308 (77.5) 0.54 Inhibidores ECA, n (%) 150 (62.2) 91 (58.7) 241 (60.7) 0.53 ARA-II, n (%) 40 (16.6) 29 (18.7) 69 (17.4) 0.59 Betabloqueante, n (%) 195 (80.9) 117 (75.5) 312 (78.6) 0.21 Antialdosterónico, n (%) 29 (12.0) 27 (17.4) 56 (14.1) 0.14 Calcioantagnistas, n (%) 32 (13.3) 40 (25.8) 72 (18.4) 0.002 Digoxina, n (%) 7 (2.9) 1 (0.6) 8 (2) 0.16 Diurético, n (%) 99 (41.1) 91 (58.7) 190 (47.9) <0.001 Asa, n (%) 83 (34.4) 86 (55.5) 169 (42.6) <0.001 Tiazida, n (%) 20 (8.3) 12 (7.8) 32 (8) 1.00 Estatina, n (%) 222 (92.1) 126 (81.3) 348 (87.7) 0.002 Antidepresivos, n (%) 12 (5.0%) 30 (19.4%) 42 (10.6) <0.001 Tabla 15 Tratamient médico prescrito al alta según grupos de fragilidad. 68 3. Complicaciones intrahospitalarias. Durante la hospitalización fallecieron 20 (4.8%) pacientes, la causa más frecuente de mortalidad fue la cardiovascular 12 (2.9%). 3.1 Complicaciones intrahospitalarias según fragilidad. Los pacientes frágiles presentaron mayor mortalidad (No frágil: 2% vs. Frágil: 8.8%; p=0.002). Presentar fragilidad se asoció, de forma significativa, con un mayor riesgo de fallecer durante la hospitalización (OR: 4.61 [1.64-12.9]; p=0.004). No se observaron diferencias en el riesgo de presentar complicaciones hemorrágicas graves (No frágil: 2% vs. Frágil: 5.3%; p=0.09), aunque si mayor probabilidad de anemización y de necesidad de recibir transfusión de hemoderivados, tabla 16 y figura 10. Tabla 16 Principales complicaciones intrahospitalarias según grupos de fragilidad No frágil N=246 (59%) Frágil N=171 (41%) Total N=417 Valor P Mortalidad intrahospitalaria 5 (2) 15 (8.8) 20 (4.8) 0.002 Muerte CV 3 (1.2) 9 (5.2) 12 (2.9) 0.026 Muerte no CV 2 (0.8) 6 (3.3) 8 (1.9) 0.47 Complicaciones isquémicas Re-IAM 0 (0.0) 3 (1.8) 3 (0.7) 0.068 Ictus 0 (0.0) 2 (1.1) 2 (0.5) 0.22 Complicaciones hemorrágicas Hemorragia acceso vascular 5 (2) 4 (3.1) 9 (2.2) 0.73 Anemización 17 (6.9) 24 (14.0) 41 (9.8) 0.019 Transfusion hemoderivados 12 (4.9) 24 (14.0) 36 (8.6) 0.001 Hemorragia grave hospitalaria 5 (2) 9 (5.3) 14 (3.4) 0.096 69 Figura 10 Principales complicaciones intrahospitalarias según grupos de fragilidad 70 3.2 Complicaciones intrahospitalarias según manejo conservador/invasivo. Los pacientes sometidos a manejo conservador presentaron mayor mortalidad (Conservador: 10.3% vs. Invasivo: 3.9%; p=0.045). El manejo conservador no se asoció, de forma significativa, con un mayor riesgo de morir durante la hospitalización (OR: 2.25 [0.9-5.59]; p=0.08). Los pacientes con manejo conservador presentaron mas complicaciones hemorrágicas graves (Conservador: 8.6% vs. Invasivo: 2.5%; p=0.032), mayor probabilidad de anemización y necesidad de recibir transfusión de hemoderivados, tabla 17. Tabla 17 Principales complicaciones intrahospitalarias según manejo conservador/invasivo 3.3 Variables asociadas a mortalidad intrahospitalaria En el análisis de regresión logística las principales variables las principales variables asociadas con la mortalidad intrahospitalaria se presentan en la tabla 18. Tras ajustar por las variables pronósticas en el análisis multivariado, la fragilidad y la FEVI fueron predictores independientes de mortalidad hospitalaria. El manejo conservador no se Manejo conservador N=58 (13.9%) Manejo invasivo N=359 (86.1%) Total N=417 Valor P Mortalidad intrahospitalaria 6 (10.3) 14 (3.9) 20 (4.8) 0.045 Muerte CV 5 (8.6) 7 (1.9) 12 (2.9) 0.026 Muerte no CV 1 (1.7) 7 (1.9) 8 (1.9) 0.47 Complicaciones isquémicas Re-IAM 0 (0) 3 (0.8) 3 (0.7) 1.00 ACV 1 (1.7) 1 (3.1) 2 (0.5) 0.22 Complicaciones hemorrágicas Hemorragia grave hospitalaria 5 (8.6) 9 (2.5) 14 (3.3) 0.032 Anemización 11 (19) 30 (8.4) 41 (9.8) 0.018 Transfusion hemoderivados 11 (19) 25 (7.0) 36 (8.6) 0.009 Hemorragia acceso vascular 0 (0) 9 (2.5) 9 (2.1) NS 71 relacionó de forma independiente con la mortalidad tras ajustar con el resto de variables. Tabla 18 Análisis univariado/multivariado de variables asociadas con mortalidad hospitalaria. Variables Univariado Multivariado OR (IC 95%) Valor p OR (IC 95%) Valor p Edad 1.08 (0.99-1.13) 0.008 NS Fragilidad 4.94 (2.68-9.11) 0.004 4.38 (1.33-14.3) 0.015 Manejo conservador 2.25 (0,9-5,6) 0.08 NS Killip 3 7.7 (2.82-21.01) <0.001 NS Presión arterial sistólica 0.97 (0,96-0,99) 0.005 NS Filtrado glomerular MDRD-4 0.98 (0,96-0,99) 0.047 NS NT-ProBNP 1.0001 (1,002-1,0002) <0.001 NS FEVI 0.91 (0,88-0,95) <0.001 0.91 (0,88-0,95) <0.001 Hb 0.75 (0.62-.091) 0.004 NS 72 4. Mortalidad por todas las causas durante el seguimiento a 12 meses. En el seguimiento a un año fallecieron 78 (18.7%) pacientes, 54 (12.9%) pacientes presentaron un nuevo evento coronario. 143 (34.3%) pacientes tuvieron una rehospitalización, siendo la causa cardiovascular la más frecuente (68.5%). La tasa cruda de mortalidad fue superior en los paciente con fragilidad (No frágil: 8.9% vs. Frágil: 32.7%; p<0.001). La figura 11 muestra las curvas de Kaplan-Meier de mortalidad, según las categorías de fragilidad. Presentar fragilidad se asoció, de forma significativa, con un mayor riesgo de mortalidad durante el seguimiento a un año (HR: 4.23 [2.58-6.93]; p<0.001). Tabla 19 Eventos clínicos durante el seguimiento a 12 meses entre los grupos de fragilidad. No frágil N=246 (59%) Frágil N=171 (41%) Total N=417 Valor P Mortalidad 22 (8.9%) 56 (32.7%) 78 (18.7) <0.001 Muerte CV 18 (7.3%) 46 (26.9%) 64 (15.3) <0.001 Muerte no CV 4 (1.6%) 10 (5.8%) 14 (3.3) 0.005 Complicaciones isquémicas Re-IAM 21 (8.6%) 33 (19.5%) 54 (12.9) 0.002 ACV 1 (0.4%) 4 (2.6%) 5 (1.2) 0.080 Rehospitalización 70 (29.0%) 73 (46.8%) 143 (34.3) <0.001 CV 43 (28.3%) 55 (45.8%) 98 (23.5) 0.011 No CV 25 (16.4%) 15 (12.5%) 40 (9.6) 0.091 Complicaciones hemorrágicas 41 (16.9%) 38 (24.5%) 79 (18.9) 0.072 Insuficiencia cardiaca 13 (5.3%) 32 (18.7%) 45 (10.8) <0.001 73 Figura 11. Curvas de Kaplan-Meier de mortalidad por todas las causas a 12 meses según los diferentes patrones de discalemia 4.1 Impacto de la fragilidad en los resultados de la revascularización De los 359 (86.1%) pacientes que se revascularizaron fallecieron a los 12 meses de seguimiento 54 (15.04%), siendo diferentes la tasa de mortalidad en función de la presencia de fragilidad (No frágil: 7.3% Vs Fragil: 28.6%). La fragilidad se asoció con el riesgo de fallecer durante el seguimiento a 12 meses pese a haber realizado una actitud invasiva, HR 4.41 (2.48-7.83); p<0.001, figura 12 . 80 4.3.1 Impacto de la revascularización en pacientes frágiles con IAMCEST De los 47 (32.6%) pacientes frágiles con IAMCEST, 3 (6.3%) tuvieron un manejo conservador. La mortalidad en los pacientes con manejo conservador fue del 100% frente al 25 % en pacientes sometidos a manejo invasivo. El manejo conservador incrementó el riesgo de fallecer durante el seguimiento a 12 meses, HR= 6.02 (1.6-21); p=0.006, figura 17. Figura 17. Curvas de Kaplan-Meier de mortalidad por todas las causas a 12 meses en paciente frágiles con IAMCEST según la actitud de revascularización. 81 4.3.2 Impacto de la revascularización en pacientes frágiles con IAMSEST De los 124 (29.7%) pacientes frágiles con IAMSEST, 39 (31.4%) tuvieron un manejo conservador. La mortalidad en los pacientes con manejo conservador fue del 41% frente al 31% en pacientes sometidos a manejo invasivo. El manejo conservador no se asoció a un mayor riesgo de fallecer durante el seguimiento a 12 meses, HR= 1.46 (0.7-2.7); p=0.23, figura 18. Figura 18. Curvas de Kaplan-Meier de mortalidad por todas las causas a 12 meses en paciente frágiles con IAMSEST según la actitud de revascularización. 82 4.3.2 Predictores asociados a mortalidad en pacientes frágiles En la tabla 21 se presentan las principales variables relacionadas con la mortalidad a 12 meses de seguimiento en los pacientes frágiles. En el análisis univariado, el manejo conservador se asoció con mayor mortalidad durante el seguimiento a 12 meses, HR 1.74 (1.00-3.03); p=0.048. En el análisis multivariado, tras ajustar por otras variables pronósticas, la hepatopatía, el filtrado glomerular y la FEVI se relacionaron de forma independiente con la mortalidad, estadístico C = 0.74, mientras que el manejo conservador no se relacionó con la mortalidad. Tabla 21 Análisis univariado/multivariado de variables asociadas con mortalidad a 12 meses en pacientes frágiles. Variables Univariado Multivariado HR (IC 95%) Valor p HR (IC 95%) Valor p Manejo conservador 1.74 (1.00-3.03) 0.048 NS Hepatopatía 7.71 (1,83-32,5) 0.005 15.23 (3,04-76,1) 0.001 Enfermedad artería periférica 1.77 (0,95-3,29) 0.071 NS Insuficiencia cardiaca previa 2.63 (1,45-4,77) 0.001 NS Índice Charlson 1.18 (1.07-1.31) 0.001 NS NS Filtrado glomerular MDRD-4 0.98 (0,96-0,99) <0.001 0.98 (0,96-0,99) 0.012 NT-ProBNP 1.00 (1,00-1,00) 0.051 NS FEVI 0.96 (0,93-0,98) 0.09 0.96 (0,94-0,98) 0.001 83 Discusión 84 Nuestro trabajo demuestra que la fragilidad es frecuente en pacientes ancianos con SCA y se asocia de forma robusta con mayor mortalidad a corto y largo plazo, independientemente de la estrategia de revascularización. La fragilidad se asocia con un mayo riesgo de optar por un manejo conservador sin realización de coronariografía, lo que empeora el pronóstico. Los resultados de la revascularización fueron diferentes según el estado de fragilidad, de modo que la presencia de fragilidad modificó el beneficio clínico de la revascularización, presentando peores eventos durante el seguimiento. Tras ajustar por otros factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades relevantes, la fragilidad se mantuvo como un predictor independiente de eventos adversos, lo que destaca el valor predictivo de su medición. Nuestro trabajo es un estudio multicéntrico de una cohorte no seleccionada de pacientes ancianos con SCA con muy pocos criterios de exclusión que refleja práctica del mundo real, lo que le confiere gran aplicabilidad clínica. La escala SHARE-FI es una herramienta sencilla que evalúa rápidamente los principales dominios de la fragilidad: fuerza motora, debilidad, inactividad, agotamiento y pérdida de peso. Su principal valor es su fácil aplicabilidad en el SCA ya que puede realizarse a pie de cama del paciente, obteniendo fácilmente una medición del grado de fragilidad. 85 Prevalencia La prevalencia de fragilidad en nuestra cohorte es elevada, presente en el 41% de los pacientes, similar a la descrita en la literatura que oscila entre el 5-85%83–85. Existe gran heterogeneidad en los estudios clínicos publicados debido a la enorme variedad de herramientas disponibles para evaluar la fragilidad, el momento de su medición y la población incluida20. Actualmente se han desarrollado más de 20 herramientas86, que evalúan diferentes dominios fenotípicos alrededor de la fragilidad mediante el empleo de pruebas de rendimiento físico y cuestionarios. Purser y col87, estudiaron la prevalencia de fragilidad con diferentes escalas en 309 pacientes mayores de 70 años hospitalizados por SCA con enfermedad coronaria de 2 vasos. La variabilidad fue amplia: 27% con la escala de Fried, 50% con el análisis de velocidad de la marcha (<0,65 m/s) y 63% con la escala de Rockwood. La velocidad de la marcha fue el mejor predictor de mortalidad a los 6 meses, OR: 4. Características de los pacientes frágiles Los pacientes frágiles fueron ligeramente mayores que los pacientes no frágiles y mostraron una mayor carga de comorbilidad (Índice Charlson: frágil 7.5 vs no frágil 6.2, p<0.001). La asociación entre comorbilidad y fragilidad es frecuente en la práctica clínica, utilizándose indistintamente con frecuencia ambos términos. Este solapamiento es evidente en nuestro trabajo, ya que los pacientes frágiles presentaron mayor carga de comorbilidades según el índice de Charlson lo que no es extraño al incluir población 86 anciana con un evento coronario. Si bien la carga de comorbilidades se asoció con eventos adversos, después de ajustar por otras variables pronósticas perdió su significación, a diferencia de la fragilidad que permaneció como un predictor independiente de mortalidad, lo que refuerza la superioridad pronóstica de la fragilidad sobre la comorbilidad. Los pacientes frágiles presentaron globalmente un mayor perfil de riesgo isquémico y hemorrágico según las escalas GRACE, TIMI y CRUSADE. Estas diferencias se pueden justificar por la mayor edad y los antecedentes de cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca. De forma llamativa, no observamos diferencias en las características de la enfermedad coronaria entre los grupos de fragilidad, presentando el mismo grado de afectación, extensión de la enfermedad, complejidad y resultados tras la revascularización. Estos hallazgos difieren de los mostrados por otros trabajos, en los que los pacientes frágiles presentaron mayor afectación y gravedad de enfermedad coronaria8889. Esta homogeneidad entre grupos refuerza el concepto de que el peor pronóstico que confiere la fragilidad no está justificado por un resultado subóptimo de la revascularización y/o una mayor gravedad de la enfermedad coronaria. Manejo conservador Vs Manejo invasivo Los pacientes frágiles fueron tratados con más frecuencia de forma conservadora que los no frágiles (Frágiles: 25% Vs No frágiles 7%; p<0.001), pese a que presentaron mayor riesgo de eventos adversos según las escalas de riesgo. De esta forma, la 87 presencia de fragilidad fue un predictor de optar por un manejo conservador (OR: 3.24 (1.62-6.44), p=0.001). Un manejo invasivo se asoció con mejor pronóstico de forma global. En el grupo de pacientes frágiles la revascularización disminuyó la mortalidad durante el seguimiento, pero esta asociación perdió su significación en los pacientes frágiles con IAMSEST. Las guías de práctica clínica recomiendan un abordaje invasivo en los pacientes con SCA69. Sin embargo, los pacientes ancianos normalmente se encuentran infrarrepresentados en estos estudios y no necesariamente estos resultados se deben generalizar a población anciana90. Además, poco se conoce sobre el balance riesgobeneficio de la revascularización en pacientes frágiles, lo que hace que elegir la mejor opción terapéutica sea un reto.91 Múltiples ensayos clínicos han comparado una estrategia invasiva rutinaria frente a una estrategia invasiva seleccionada sólo en aquellos con síntomas persistentes o isquemia inducible. El ensayo FRISC II mostró una reducción significativa en el combinado de muerte e IAM con el manejo invasivo rutinario, aunque no encontró diferencias en la mortalidad77. El ensayo TACTICS-TIMI 18 presentó resultados similares: beneficio en la reducción de IAM sin diferencias en la mortalidad92. Sin embargo, el ensayo RITA-3 falló en encontrar un beneficio clínico, sin observarse diferencias en IAM recurrente o mortalidad79. Por el contrario, el ensayo ICTUS evidenció un mayor riesgo de IAM en los pacientes asignados a una estrategia invasiva, sin diferencias en mortalidad78. 88 Globalmente, la estrategia invasiva se suele asociar a una reducción del combinado de muerte e IAM, sin embargo, no ha demostrado reducir la mortalidad por todas las causas en esta población93. Por el contrario, la estrategia invasiva se suele asociar a un mayor riesgo de IAM recurrente y de complicaciones hemorrágicas como consecuencia de la terapia antiagregante y anticoagulante. Nuestros hallazgos son similares a otros trabajos, que muestran un mayor empleo de un manejo conservador en los pacientes frágiles respecto a los pacientes no frágiles948595. Devlin y col96 analizaron los pacientes ancianos presentes entre los 18466 incluidos en el registro GRACE. El 26% fueron >70 años y el 16% >80 con un incremento del uso de una estrategia conservadora conforme se incrementa la edad, lo que se relacionó con un impacto negativo en eventos clínicos. Llaó y col97, realizaron un subanálisis del registro LONGEVO-SCA en el que se incluyeron 531 pacientes mayores de 80 con IAMSEST. Los pacientes con un manejo invasivo fueron más jóvenes, presentaron menor fragilidad y menos eventos cardiovasculares. En este trabajo los resultados de la revascularización presentaron una clara interacción con la presencia de fragilidad. El efecto clínico de la estrategia invasiva está estrechamente relacionado con el riesgo del paciente, con mayor beneficio en pacientes con un riesgo medio-alto. Sin embargo, observamos una disociación entre el riesgo estimado de los pacientes frágiles y la estrategia utilizada. Este hecho pone de relieve, que la toma de decisiones en pacientes ancianos con SCA, con frecuencia se basan en otros factores distintos a las escalas de riesgo cardiovascular. Pese al alto riesgo observado según las escalas GRACE 89 y TIMI en nuestros pacientes, los pacientes frágiles fueron tratados de forma conservadora con más frecuencia. Los factores asociados al empleo de un manejo conservador suelen ser la edad avanzada, el sexo femenino, la enfermedad renal crónica, la diabetes mellitus, la presencia de insuficiencia cardiaca, historia de cáncer y la fragilidad98,99. En este sentido, existen dos posturas enfrentadas en el manejo de pacientes frágiles con SCA. Una puede argumentar que los pacientes frágiles se benefician del manejo invasivo del SCA, por lo que optan por la realización de una coronariografía y una eventual revascularización. Por el contrario, otra corriente pone en cuestión el beneficio de la estrategia invasiva debido al alto riesgo de mortalidad y de complicaciones, independientemente de la actitud realizada. En el Italian Elderly ACS Study81, 313 pacientes >75 años con un IAMSEST fueron aleatorizados a una estrategia invasiva o conservadora (coronariografía y revascularización solo si isquemia recurrente).81 El evento de resultado principal fue el combinado de muerte, revascularización urgente, IAM, ictus u hospitalización de causa cardiovascular o secundaria a sangrado. Al año de seguimiento no se observaron diferencias en el combinado principal (HR: 0.80 (0.53-1.19); p= 0.26). Recientemente, el estudio After Eighty80 aleatorizó a 457 pacientes con una edad > 80 años a una estrategia invasiva vs conservadora. Durante el seguimiento a 1.5 años se evaluó el evento combinado de muerte, revascularización urgente, IAM e ictus. La estrategia invasiva se asoció con una reducción del riesgo de presentar el evento combinado (HR: 0.53, p=0.0001). 96 CONCLUSIONES 1. La presencia fragilidad se asocia de forma independiente con una menor utilización de terapias de revascularización. 2. En pacientes ancianos en los que se opta por una estrategia invasiva del sca, la fragilidad constituye un predictor independiente de mayor mortalidad a corto y medio plazo. 3. En el subgrupo de paciente frágil con IAMSEST, la opción invasiva no aportó beneficio en términos de un mejor pronóstico a corto y medio plazo. 4. La fragilidad es frecuente en pacientes de 70 años o mayores hospitalizados por un SCA, con una prevalencia del 41%. 97 BIBLIOGRAFÍA 98 1. WHO | Cardiovascular diseases (CVDs). WHO. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/. Published 2016. Accessed July 24, 2016. 2. INE. Defunciones segun la causa de muerte AÑO 2015. 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Fecha Ingreso: ☐ PACIENTE (iniciales): FECHA NACIMIENTO: EDAD: CONSTANTES ☐ Peso (kg): Talla (m): TAS/TAD: Fc: FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ☐ Tabaquismo Hipertensión arterial Dislipemia Diabetes Mellitus ANTECEDENTES DE INTERÉS ☐ Insuficiencia cardiaca previa Arteriopatía extracardíaca ICP previa Prótesis valvular SCA previo Enfermedad cerebrovascular CABG previa Insuficiencia renal previa Fibrilación auricular Demencia TRATAMIENTO PREVIO ☐ AAS Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor AVK Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán IECA ARAII BB Estatina Antialdosterónico Diurético asa Tiazidas ACA Digoxina Antidepresivos PROCESO ACTUAL ☐ SCACEST SCASEST ICP aguda Killip EVENTOS O COMPLICACIONES ☐ Muerte hospitalaria FEVI (%) Ictus hospitalario Reinfarto hospitalario Fecha alta Sangrado 115 GRACE ACS ☐ http://www.mdcalc.com/grace-acs-risk-and-mortality-calculator/ Edad Fc TAS Creatinina PCR al ingreso Desviación ST en ECG Movilización de enzimas Killip al ingreso Puntuación: Probabilidad de muerte a los 6 meses: % CRUSADE ☐ http://www.crusadebleedingscore.org/ Hematocrito basal (%) Enfermedad previa vascular (EAP o AVC) FG por Cockcroft-Gault (ml/min) DM Fc al ingreso (lpm) Signos de IC al ingreso TAS al ingreso Sexo Puntuación: Riesgo intrahospitalario de sangrado mayor: % Índice Comorbilidad de Charlson (CCI) ☐ http://www.samiuc.es/index.php/calculadores-medicos/calculadores-de-evaluadores- pronosticos/indice-de-comorbilidad-de-charlson-cci.html - IAM - ICC - Enf vascular periférica - Enf cerebrovascular - Demencia - EPOC - Patología tejido conectivo - Enf ulcerosa - Patología hepática ligera - Patología hepática moderada o severa - DM 116 - DM con lesión orgánica - Hemiplejía - Patología renal (moderada o grave) - Neoplasias - Leucemias - Linfomas malignos - Metástasis sólida - SIDA Puntuación: Supervivencia estimada a los 10 años: % Escala SHARE-FI ☐ Descargar en: https://sites.google.com/a/tcd.ie/share-frailty-instrument-calculators/translatedcalculators 1. Sentirse exhausto: En el último mes, ¿ha sentido que no tenía suficiente energ í a para hacer las cosas que quer í a hacer? Sí / No 2. Pérdida de apetito: a) Ha disminuido o estoy comiendo menos b) No ha disminuido, estoy comiendo más o menos lo mismo c) Ha aumentado o estoy comiendo más A, B o C 3. Fuerza muscular de prensión manual: Dos medidas consecutivas en cada mano, seleccionándose la mayor de las cuatro MD: ___ / ___ MI: ___ / ___ 4. Dificultades funcionales: A causa de problemas físicos o de salud (excluyendo dificultades que crea que puedan durar menos de tres meses)… a) Le resulta difícil caminar 100 metros? b) Le resulta difícil subir un tramo de escalera sin descansar? Positivo si hubo alguna de las respuestas afirmativa Sí / No Sí / No Sí / No 5. Actividad física: ¿Con qué frecuencia lleva a cabo ejercicios físicos que requieran un nivel de actividad moderado, como la jardinería, limpiar el coche o dar un paseo? a) Más de una vez a la semana b) Una vez a la semana c) De una a tres veces al mes d) Casi nunca o nunca A, B, C o D Puntuación: è No frágil / Frágil 117 DATOS ANALÍTICOS Hemograma (analítica primera) è CÓDIGO Hemoglobina Hematocrito Leucocitos Plaquetas Bioquímica (analítica primera) è CÓDIGO Urea Crea TnT- hs CPK-T PCR Nt-ProBNP MDRD4 Analítica Reglada è CÓDIGO HbA1c 25-OH-VITD TSH ProBNP Perfil Lipídico: Colesterol total LDLc SEGUIMIENTO 12 MESES Mortalidad postalta ☐ Reingreso ☐ Reinfarto ☐ AVC ☐ Sangrado ☐ 118 ANEXO 2. DEFINICIÓN DE VARIABLES Variable Definición Tipo de Variable Valores Edad Edad de los individuos expresadas en años ≥ 70 años Cuantitativa continua Sexo Masculino/Femenino Cualitativa nominal dicotómica 1=Masculino 2=Femenino Tensión arterial Tensión arterial al ingreso Cualitativa continua - Frecuencia cardiaca Frecuencia cardiaca al ingreso Cuantitativa discreta - Tabaquismo Consumo activo de tabaco al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí Hipertensión arterial Diagnóstico previo de Hipertensión arterial Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí Dislipemia Diagnóstico previo de Dislipemia Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí DM Diagnóstico previo de Diabetes Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí AVC previo Diagnóstico previo de Accidentes Vasculocerebral Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí Insuficiencia cardiaca congestiva Diagnóstico previo de Insuficiencia Cardiaca Congestiva Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí ICP previa Realización de angioplastia coronaria Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí 119 percutánea previa al ingreso Arteriopatía extracardíaca Diagnóstico previo de Arteriopatía periférica Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí Insuficiencia Renal Diagnóstico previo al ingreso de insuficiencia renal crónica con filtrado glomerular <80ml/min Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí Prótesis valvular Portador de prótesis valvular previo al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí SCA previo Síndrome Coronario Agudo previo al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí CABG previa Cirugía de derivación coronaria previa al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí FA Antecentes de fibrilación auricular previo al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí Demencia Presencia de demencia previa al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí Aspirina Toma de aspirina previo al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí Clopidogrel Toma de clopidogrel previo al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí Prasugrel Toma de prasugrel previo al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí Ticagrelor Toma de ticagrelor previo al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí 120 Antivitamina K Toma de antivitamina K previo al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí Dabigatrán Toma de dabigatrán previo al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí Apixabán Toma de apixabán previo al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí Rivaroxabán Toma de rivaroxabán previo al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí IECAs Toma de inhibidores de la enzima convertidora del angiotensinógeno previo al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí ARAII Toma de antagonistas de los receptores de angiotensina II previo al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí Estatinas Toma de estatinas previo al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí Betabloqueantes Toma de betabloqueantes previo al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí Antagonistas del calcio Toma de antagonistas del calcio previo al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí Digoxina Toma de digoxina previo al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí Diuréticos de asa Toma de diuréticos de asa previo al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí Tiazidas Toma de tiazidas previo al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 121 1 = Sí Antialdosterónicos Toma de antialdosterónicos previo al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí Antidepresivos Toma de antidepresivos previo al ingreso Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí SCACEST Presencia o no de Síndrome Coronario Agudo con elevación del ST Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí SCASEST Presencia o no de Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí ICP aguda Realización de intervencionismo coronario agudo Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí Killip inicial Clasificación de Killip- Kimbal al ingreso hospitalario (I : infarto no complicado; II: Insuficiencia cardiaca moderada; III: Edema agudo de pulmón; IV: Shock cardiogénico. Cualitativa ordinal I = 1 II = 2 III = 3 IV = 4 FEVI (%) Fracción de eyección del ventrículo izquierdo durante el ingreso en % Cuantitativa discreta 0-100% Accidente vasculocerebral Presencia de un accidente vasculocerebral durante la hospitalización Cualitativa nominal dicotómica 0 = No 1 = Sí 128 Se promoverá la difusión de los resultados obtenidos, mediante presentación en reuniones científicas y publicaciones especializadas. En todo momento se garantiza que los datos proporcionados son anónimos. En caso de necesitar cualquier información o por cualquier otro motivo no dude en contactar con el investigador principal del estudio: Alejandro Recio Mayoral en el teléfono 600 162 400 Así mismo, en caso de dudas respecto a sus derechos debe dirigirse al Servicio de Atención al Paciente del hospital. Este documento se firmará por duplicado quedándose una copia el investigador y otra el paciente 129 MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO POR ESCRITO Título del Estudio: FRAGILIDAD Y MARCADORES PRONÓSTICOS EN MAYORES DE 70 AÑOS CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO Promotor: SERVICIO DE CARDIOLOGÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN MACARENA, UNIDAD GESTION CLÍNICA ÁREA DEL CORAZÓN DE SEVILLA Yo (nombre y apellidos participante)....................................................................... He leído la hoja de información que se me ha entregado. He podido hacer preguntas sobre el estudio. He recibido suficiente información sobre el estudio. He hablado con: .......................................................................................(nombre del investigador) Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del estudio: 1º Cuando quiera 2º Sin tener que dar explicaciones. 3º Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos. Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio. Estoy de acuerdo en que mis muestras sean utilizadas junto con los datos clínicos y analíticos de mi enfermedad SOLO PARA ESTE PROYECTO: SI NO - Estoy de acuerdo en que mis muestras sean utilizadas junto con los datos clínicos y analíticos de mi enfermedad PARA SER ALMACENADAS COMO COLECCIÓN: SI NO - Finalidad de la colección: Nº registro de la colección: 130 Titular de la colección: Indique si tiene alguna restricción concreta para el uso de las muestras donadas: NO SI ¿Cuál?................................................................................................................... ¿Querría usted recibir información derivada de los datos del estudio que pudiera ser relevante para su salud o la de sus familiares? SI NO Teléfono:………………………Correo electrónico:…………………………………………. FECHA : FIRMA DEL PARTICIPANTE FECHA : FIRMA DEL INVESTIGADOR MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO POR ESCRITO Título del Estudio: FRAGILIDAD Y MARCADORES PRONÓSTICOS EN MAYORES DE 70 AÑOS CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO Promotor: SERVICIO DE CARDIOLOGÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN MACARENA, UNIDAD GESTION CLÍNICA ÁREA DEL CORAZÓN DE SEVILLA Yo (nombre y apellidos participante)............................................................... He leído la hoja de información que se me ha entregado. He podido hacer preguntas sobre el estudio. He recibido suficiente información sobre el estudio. He hablado con: .......................................................................................(nombre del investigador) Comprendo que mi participación es voluntaria. 131 Comprendo que puedo retirarme del estudio: 1º Cuando quiera 2º Sin tener que dar explicaciones. 3º Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos. Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio. Estoy de acuerdo en que mis muestras sean utilizadas junto con los datos clínicos y analíticos de mi enfermedad SOLO PARA ESTE PROYECTO: SI NO - Estoy de acuerdo en que mis muestras sean utilizadas junto con los datos clínicos y analíticos de mi enfermedad PARA SER ALMACENADAS COMO COLECCIÓN: SI NO - Finalidad de la colección: Nº registro de la colección: Titular de la colección: Indique si tiene alguna restricción concreta para el uso de las muestras donadas: NO SI ¿Cuál?................................................................................................................... ¿Querría usted recibir información derivada de los datos del estudio que pudiera ser relevante para su salud o la de sus familiares? SI NO Teléfono:………………………Correo electrónico:…………………………………………. FECHA : FIRMA DEL PARTICIPANTE FECHA : FIRMA DEL INVESTIGADOR 132 ANEXO 5. PUBLICACIONES Frailty is an independent prognostic marker in elderly patients with myocardial infarction. Alonso Salinas GL, Sanmartin M, Pascual Izco M, Rincon LM, Pastor Pueyo P, Marco Del Castillo A, García Guerrero A, Caravaca Pérez P, Recio-Mayoral A, Camino A, Jimenez- Mena M, Zamorano JL. Clin Cardiol. 2017 Oct; 40 (10): 925-931 BACKGROUND: Acute coronary syndrome (ACS) patients are increasingly older. Conventional prognostic scales include chronological age but do not consider vulnerability. In elderly patients, a frail phenotype represents a better reflection of biological age. HYPOTHESIS: This study aims to determine the prevalence of frailty and its influence on patients age ≥75 years with ACS. METHODS: Patients age ≥75 years admitted due to type 1 myocardial infarction were included in 2 tertiary hospitals, and clinical data were collected prospectively. Frailty was defined at admission using the previously validated Survey of Health Ageing and Retirement in Europe Frailty Index (SHARE-FI) tool. The primary endpoint was the combination of death or nonfatal myocardial reinfarction during a follow-up of 6 months. Major bleeding (hemoglobin decrease ≥3 g/dL or transfusion needed) and readmission rates were also explored. 133 RESULTS: A total of 234 consecutive patients were included. Frail patients (40.2%) had a higher-risk profile, based on higher age and comorbidities. On multivariate analysis, frailty was an independent predictor of the combination of death or nonfatal myocardial reinfarction (adjusted hazard ratio [aHR]: 2.54, 95% confidence interval [CI]: 1.12-5.79), an independent predictor of the combination of death, nonfatal myocardial reinfarction, or major bleeding (aHR: 2.14, 95% CI: 1.13-4.04), and an independent predictor of readmission (aHR: 1.80, 95% CI: 1.00-3.22). CONCLUSIONS: Frailty phenotype at admission is common among elderly patients with ACS and is an independent predictor for severe adverse events. It should be considered in future risk-stratification models. 134 CLINICAL INVESTIGATIONS Frailty is an independent prognostic marker in elderly patients with myocardial infarction Gonzalo Luis Alonso Salinas 1 | Marcelo Sanmartin 1 | Marina Pascual Izco 1 | Luis Miguel Rincon 1 | Pablo Pastor Pueyo 1 | Alvaro Marco del Castillo 1 | Alberto Garcia Guerrero 2 | Pedro Caravaca Perez 2 | Alejandro Recio-Mayoral 2 | Asuncion Camino 1 | Manuel Jimenez-Mena 1 | José Luis Zamorano 1 1 Cardiology Department, Hospital Ramón y Cajal, University of Alcalá, Madrid, Spain 2 Cardiology Department, Hospital Virgen Macarena, Seville, Spain Correspondence Marcelo Sanmartín-Fernández, MD, PhD, Cardiology Department, Hospital Ramon y Cajal, Carretera de Colmenar Viejo, km 9100, 28034 Madrid, Spain Email:[email protected]m Funding information Funding for this study was received from Ministerio de Economía y Competitividad, Fondo de Investigación en Salud–Instituto de Salud Carlos III program ref.: PI13/01973. Background: Acute coronary syndrome (ACS) patients are increasingly older. Conventional prognostic scales include chronological age but do not consider vulnerability. In elderly patients, a frail phenotype represents a better reflection of biological age. Hypothesis:: This study aims to determine the prevalence of frailty and its influence on patients age ≥75 years with ACS. Methods: Patients age ≥75 years admitted due to type 1 myocardial infarction were included in 2 tertiary hospitals, and clinical data were collected prospectively. Frailty was defined at admission using the previously validated Survey of Health Ageing and Retirement in Europe Frailty Index (SHARE-FI) tool. The primary endpoint was the combination of death or nonfatal myocardial reinfarction during a follow-up of 6 months. Major bleeding (hemoglobin decrease ≥3 g/dL or transfusion needed) and readmission rates were also explored. Results: A total of 234 consecutive patients were included. Frail patients (40.2%) had a higherrisk profile, based on higher age and comorbidities. On multivariate analysis, frailty was an independent predictor of the combination of death or nonfatal myocardial reinfarction (adjusted hazard ratio [aHR]: 2.54, 95% confidence interval [CI]: 1.12-5.79), an independent predictor of the combination of death, nonfatal myocardial reinfarction, or major bleeding (aHR: 2.14, 95% CI: 1.13-4.04), and an independent predictor of readmission (aHR: 1.80, 95% CI: 1.00-3.22). Conclusions: Frailty phenotype at admission is common among elderly patients with ACS and is an independent predictor for severe adverse events. It should be considered in future riskstratification models. KEYWORDS Acute Coronary Syndrome, Frailty, Acute Myocardial Infarction, Prognosis, Aging 1|INTRODUCTION A recent analysis based on previous registries and official population statistics estimates a significant increase in the incidence of acute coronary syndrome (ACS) over the next 35 to 40 years, parallel to population aging. Thus, from 2016 to 2049, ACS incidence is expected to increase between 69% and 116% in the elderly population. 1 It is known that age itself is a prognostic factor for adverse events in ACS patients, but it also predicts an inappropriate treatment, not based on available evidence. Furthermore, the patient group age ≥75 years constitutes a minor role in published ACS studies. 2–4 Aging confers increased morbidity, hospital admissions, falls, institutionalization, and dependence due to a lower resistance to stressors and less functional reserve. This decrease in resilience is Received: 10 April 2017 Revised: 28 May 2017 Accepted: 30 May 2017 DOI: 10.1002/clc.22749 Clinical Cardiology. 2017;40:925–931. wileyonlinelibrary.com/journal/clc © 2017 Wiley Periodicals, Inc. 925 135 known as frailty. 5 Frailty is also associated with loss of muscle mass, functional decline, neuroendocrine system dysregulation, or immune suppression. This embodies a different environment, one in which medical acts should be individualized. The aim of this study is to clarify the role of frailty in the ACS process. Our main goals were (1) to determine the prevalence of frailty at admission and (2) to evaluate the impact of frailty on mortality and reinfarction in patients age ≥75 years with type 1 myocardial infarction (MI). 2|METHODS This prospective, observational study was conducted in 2 tertiary hospitals in Spain. Both institutional review boards approved the study protocol. Recruitment began in October 2013 and concluded in November 2015. Patients included were those age ≥75 years admitted to the cardiology department due to an acute MI of type 1 (according to the Universal Definition of Myocardial Infarction 6 ) and who agreed to participate through informed content. Type 1 MI is defined as a spontaneous MI related to ischemia due to a primary coronary event, such as plaque erosion and/or rupture, fissuring, or dissection. 6 In our study, patients with type 1 MI were identified by clinical presentation and by discarding other causes that could be responsible for myocardial damage, such those with an increasing in oxygen demand (eg, atrial fibrillation). Patients who presented in cardiogenic shock, with severe cognitive impairment, with severe dependence measured as an E in the Katz Index of Independence in Activities of Daily Living (ADL), or had a life expectancy <1 year due to oncological disease were excluded. All patients were followed until hospital discharge and 6 months after the event. The attending physician was unaware of the results of frailty assessment throughout the admission phase and follow-up, so therapeutic strategy was not influenced by our study. Frailty was assessed in the first 48 hours of admission by an experienced professional using the Survey of Health Ageing and Retirement in Europe Frailty Index (SHARE-FI) questionnaire, which is validated for the European population. 7 The SHARE-FI index is based on Fried criteria, 5 collected in a standardized questionnaire addressing exhaustion, appetite, ambulation, resistance, physical activity, and handgrip strength measurement. Some of these symptoms may reflect angina or heart failure (HF) due to the coronary disease, so questions were literally defined and inquire about physical state over the last month, or over the last 3 months in the case of walking difficulties. Individual ALD parameters were defined as follows: •Exhaustion: “In the last month, have you had too little energy to do the things you wanted to do?”(yes/no) •Diminution of appetite: “Have you been eating more or less than usual?”(yes/no) •Ambulation and resistance: “Because of a health problem, have you had difficulty walking 100 m or climbing 1 flight of stairs without resting in the last 3 months?”(yes/no) •Physical activity: “How often do you engage in activities that require a moderate level of energy, such as cleaning the car or taking a walk?”(an ordinal variable) •Handgrip strength measurement: the Smedley Spring Hand Dynamometer (Saehan Corporation, Seoul, South Korea) The SHARE-FI score results in a continuous variable that allows later classification as frail, pre-frail, and nonfrail. For the purpose of this study, 2 groups were distinguished; frail patients and nonfrail patients (composed by SHARE-FI pre-frail and nonfrail). Frailty was analyzed as a dichotomous variable. Baseline characteristics were collected at admission, including demographic, anthropometric, and clinical information, as well as prognostic indexes: Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) 6-month mortality, Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI), and Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Event Outcomes With Early Implementation of the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines CRUSADE bleeding scores also were collected at admission. Dependency level was assessed by the Katz ADL index and burden of comorbidity by the Charlson Comorbidity Index. All patients were followed during admission and through 6 months through previously scheduled appointments, urgent admissions or telephone contact, collecting the therapeutic strategy and medical treatment employed in each case. 2.1 |Study endpoints The primary endpoint was to study the relation between frailty at admission and major adverse cardiovascular events at 6 months, expressed by a composite of death or reinfarction. Reinfarction was defined as type 1 according to the Universal Definition of Myocardial Infarction. 6 Secondary endpoints were to establish the relation between frailty at admission and 6-month all-cause mortality; reinfarction; major bleeding (defined as loss of ≥3 g/dL hemoglobin and/or requiring transfusion); a combination of reinfarction, all-cause mortality, and major bleeding; and readmission for any cause. Major bleeding was defined as equivalent to Bleeding Academic Research Consortium (BARC) category ≥3a. Intracranial, intradural, or intraocular bleeding were also registered. 2.2 |Statistical analysis Assuming a prevalence of 50% of frail phenotype among our ACS population age ≥75 years (40%–62%, according to previous studies), 8,9 a major adverse event odds ratio (OR) of 2.2 for the frail population 10 and an adverse events rate of 15% for nonfrail population, a total of 217 patients would be required (α= 0.05; β= 0.2; 2- sided contrast). Statistical differences between groups were assessed using the χ 2 test and Fisher exact test when appropriate for categorical variables, The Student ttest was used for continuous variables of normal distribution, and the Mann-Whitney Utest for non-normal distribution. 926 ALONSO SALINAS ET AL. 136 Statistical analysis was conducted in 2 phases. First, a univariate analysis was performed to stratify patients according to frailty. Subsequently, a multivariate analysis was done using multiple logistic regression, including within the models potential confounders identified in the univariate analysis. A 2-sided P< 0.05 was considered significant. Continuous variables were described as mean !SD, and median (interquartile range) for cases with skewed distribution. Categorical variables were exposed as frequencies and percentages. The data were analyzed using SPSS version 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY). 3|RESULTS 3.1 |Baseline characteristics A total of 234 consecutive patients were included; of those, 94 (40.2%) were identified as frail, 66 (28.2%) as pre-frail, and 74 (31.6%) as nonfrail patients according to the SHARE-FI index. For the purpose of this study, 2 groups were identified: frail (n = 94; 40.2%) and nonfrail (n = 140; 59.8%). Table 1 shows baseline data of the included patients. There were important baseline differences among the studied groups. The frail population was older and more often female, with higher rates of diabetes mellitus (DM), especially insulin-dependent DM, and with more frequent comorbidities and dependency status. In addition, frail patients had higher rates of previous MI and prior HF. Table 2 shows risk estimation at admission, in-hospital clinical data, and the therapeutic strategy taken. Overall, frail patients, despite having a higher risk profile, were less frequently managed with an invasive strategy and more frequently discharged without complete revascularization. In-hospital stay was longer in the frail group. Table 2 also shows the treatment strategy at discharge. Frail patients less frequently received dual antiplatelet therapy or statins and were more frequently treated with loop diuretics than were nonfrail patients. 3.2 |Impact of frail phenotype on follow-up Frail patients had a higher rate of adverse outcomes during the follow-up. In univariate analysis, the primary endpoint (combined mortality or reinfarction) was significantly higher in the frail group (23 [28.0%] vs 12 [8.8%]; P= 0.0001). Secondary endpoints, except major bleeding, showed a significant association with frailty in univariate analysis (Figure 1). Multivariate analysis of the endpoints is shown in Table 3. After adjustment for age, DM, previous MI, and GRACE score as a continuous variable at admission, frailty was an independent prognostic marker for the composite of death or reinfarction (adjusted hazard ratio: 2.54, 95% confidence interval: 1.12-5.79). The impact of frailty on the combination of mortality, reinfarction, or major bleeding was also adjusted. Frailty was also independent from age, GRACE score, previous HF, and the presence of peripheral arterial disease for the composite of death, reinfarction, or major bleeding. Frailty was also an independent marker of readmission in 6 months. Figure 2 shows Kaplan-Meier curves for the composite of mortality or reinfarction and readmission, respectively, stratified by frailty status. 4|DISCUSSION In the present study, we found that frailty is an independent and important predictor of higher mortality or reinfarction after type 1 MI. This illustrates the importance of assessing biological age in elderly patients, which predicts worse outcomes regardless of chronological age. 10 An important aspect of this study is that it provides support for use of SHARE-FI in the ACS setting. The SHARE-FI questionnaire, together with handgrip evaluation, is a simple and effective method for a baseline objective assessment of frailty phenotype at bedside, without need for blood tests or calculating gait speed. TABLE 1 Baseline characteristics Nonfrail, n = 140 Frail, n = 94 P Value Age, y 81.6 !4.2 84.4 !5.8 0.0001 Female sex 45 (32.1) 50 (53.2) 0.001 BMI, kg/m 2 26.8 !3.6 27.3 !4.9 0.590 HTN 110 (78.6) 81 (86.2) 0.141 DM 52 (37.1) 47 (50.0) 0.051 Insulin dependent 12 (8.6) 18 (19.1) 0.018 Non-insulin dependent 40 (28.6) 29 (30.9) 0.708 Dyslipidemia 68 (48.6) 53 (56.4) 0.241 Tobacco history 54 (38.6) 20 (21.3) 0.005 ADL dependence a 1 (0.7) 45 (48.9) 0.0001 Previous stroke 13 (9.3) 12 (12.8) 0.398 Previous peptide ulcer 6 (4.3) 3 (3.2) 0.670 Previous MI 22 (15.7) 26 (27.7) 0.027 Previous CABG 5 (3.6) 5 (5.3) 0.517 Previous angioplasty 10 (7.1) 16 (17.0) 0.018 PAD 16 (11.4) 17 (18.1) 0.151 Valvular prosthesis 1 (0.7) 2 (2.1) 0.346 AF 32 (22.9) 23 (24.5) 0.776 Previous HF 8 (5.7) 16 (17.0) 0.005 CCI score 6.38 !1.58 8.04 !2.11 0.0001 Previous medical treatment ASA 49 (35.3) 53 (56.4) 0.001 Clopidogrel 13 (9.4) 15 (16.0) 0.128 Ticagrelor 1 (0.7) 0 (0.0) 0.410 VKA/NOAC 31 (22.5) 16 (17.0) 0.311 ACEI/ARB 82 (59.4) 61 (64.9) 0.400 β-Blocker 41 (29.5) 36 (38.3) 0.161 Loop diuretic 25 (18) 35 (37.2) 0.001 Abbreviations: ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ADL, activities of daily living; AF, atrial fibrillation; ARB, angiotensin receptor blocker; ASA, acetylsalicylic acid (aspirin); BMI, body mass index; CABG, coronary artery bypass grafting; CCI, Charlson Comorbidity Index; DM, diabetes mellitus; HF, heart failure; HTN, hypertension; MI, myocardial infarction; NOAC, novel oral anticoagulant; PAD, peripheral arterial disease; SD, standard deviation; VKA, vitamin K antagonist. a Dependence ≥B in Katz Index of Independence in ADL. Data are presented as n (%) or mean !SD. ALONSO SALINAS ET AL.927 137 Although the relationship between frailty and prognosis had been extensively studied in association with HF or heart surgery, the impact of prospective evaluation of frailty status in ACS has not been fully explored. Furthermore, methods used for assessment of frailty varied, ranging from retrospective review of patient files 9,11 to adaptation of Fried criteria in a substudy of the Targeted Platelet Inhibition to Clarify the Optimal Strategy to Medically Manage Acute Coronary Syndromes (TRILOGY ACS) trial investigators 12 or subjective, less extensively validated scales. 13,14 The body of information from these studies also suggests a strong relationship between frailty status and poor adverse outcomes in elderly ACS patients. In another interesting study, Sanchis et al prospectively evaluated a cohort of patients age >65 years who survived an ACS using several geriatric measurements, including frailty (using Fried and Green scores), assessment of physical disability with the Barthel Index, instrumental disability, cognitive impairment, and comorbidity. 15 The Green score was the only geriatric independent predictor of mortality. The main limitation of this study is that the evaluation of frailty TABLE 2 Clinical data at admission and therapeutic strategy Nonfrail, n = 140 Frail, n = 94 PValue STEMI 57 (40.7) 30 (31.9) 0.172 SBP, mm Hg 138 !24.1 140 !31.4 0.994 Heart rate, bpm 75 !16.0 84 !19.0 0.0001 Killip-Kimball class 0.001 I 100 (71.4) 43 (45.7) II 32 (22.9) 40 (42.6) III 7 (5.0) 11 (11.7) Admission LVEF, % 53 !10.65 52 !12.75 0.601 Blood tests Peak TnI, ng/mL 43.7 !73.7 29.71 !56.0 0.403 Maximum Cr, mg/dL 1.13 !0.49 1.49 !0.94 0.0001 Admission Hgb, g/dL 13.78 !1.81 12.42 !1.69 0.0001 Maximum BNP, pg/mL 570 !758.77 808.49 !732.91 0.002 Admission CRP, mg/L 32.0 !61.7 53.0 !75.5 0.012 1,25 vitamin D, ng/mL 52.9 !36.4 40.1 !34.0 0.013 Risk estimation GRACE score 142.4 !21.7 155.3 !24.9 0.0001 TIMI score 3.4 !1.2 4.2 !1.3 0.0001 CRUSADE bleeding index 33.1 !12.8 48.4 !13.4 0.0001 In-hospital therapeutic strategy Coronary angiography 132 (94.3) 65 (69.1) 0.0001 Culprit-lesion angioplasty 107 (81.7) 43 (59.7) 0.001 Complete revascularization at discharge 71 (53.8) 25 (32.9) 0.004 CABG 3 (2.2) 1 (1.2) 0.813 In-hospital stay, d 5.93 !5.18 9.41 !12.46 0.004 Treatment at discharge ASA 128 (92.8) 78 (88.6) 0.288 Clopidogrel 78 (56.5) 39 (44.3) 0.073 Ticagrelor 43 (31.2) 20 (22.7) 0.168 DAPT 117 (84.8) 57 (64.8) 0.0001 OAC 32 (23.2) 21 (23.9) 0.907 DAPT + OAC 19 (13.8) 6 (6.8) 0.104 Aldosterone antagonist 14 (10.1) 14 (15.9) 0.200 ACEI/ARB 103 (73.6) 64 (68.1) 0.735 β-Blocker 106 (76.8) 64 (72.7) 0.488 Loop diuretic 43 (31.2) 52 (59.1) 0.0001 Statin 129 (93.5) 73 (83) 0.012 Abbreviations: ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; ASA, acetylsalicylic acid (aspirin); BNP, brain natriuretic peptide; CABG, coronary artery bypass grafting; Cr, creatinine; CRP, C-reactive protein; DAPT, dual antiplatelet therapy; Hgb, hemoglobin; LVEF, left ventricular ejection fraction; OAC, oral anticoagulant therapy; SBP, systolic blood pressure; SD, standard deviation; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction; TIMI, Thrombolysis in Myocardial Infarction; TnI, troponin I. Data are presented as n (%) or mean !SD. 928 ALONSO SALINAS ET AL. 144 145 146 147 148 149