Tratamiento de las recesiones gingivales en el quinto sextante. Revisión bibliográfica

1 Trabajo de Fin de Grado “Tratamiento de recesiones gingivales aisladas en el quinto sextante” Departamento de Estomatología Junio, 2018 Realizado por: Laura Tineo Martínez Tutora: María Reyes Jaramillo Santos 2 ÍNDICE: A. AGRADECIMIENTOS Y DEDICATORIA 1 B. RESUMEN/ABSTRACT 2 C. INTRODUCCIÓN 3 1. Concepto. 3 2. Prevalencia. 3 3. Etiopatogenia y etiología. 4-6 4. Clasificación de Miller. 6 5. Consecuencias. 6 6. Recesiones gingivales localizadas en el quinto sextante. 7 7. Trataamiento alternativos a la técnica quirúrgica. 7 8. Técnicas quirúrgicas para el tratamiento de recesiones gingivales. 7 a. Indicaciones y contraindicaciones. 7-9 b. Técnicas quirúrgicas posibles. 9 c. Recomendaciones postoperatorias. 9-10 9. Resultados de las técnicas quirúrgicas. 10-11 D. OBJETIVOS 12 E. MATERIAL Y MÉTODO 12-13 F. RESULTADOS 14-17 G. DISCUSIÓN 18-26 H. CONCLUSIONES 27 I. BIBLIOGRAFÍA 28-30 1 A. AGRADECIMIENTOS Y DEDICATORIA. Quisiera dedicar este Trabajo de Fin de Grado a dos personas fundamentales en mi vida, mis padres, que gracias a su esfuerzo y trabajo han hecho posible que llegue hasta aquí. Darles las gracias a ambos por apoyarme en cada momento de tristeza y de alegría, y por estar siempre ahí cuando lo necesitaba. A mi hermana, quien ha compartido conmigo cada momento, cada experiencia, cada agobio, cada risa y cada llanto, durante estos 5 años. No tengo mayor satisfacción que haberme sacado la carrera a tu lado, gracias por todo. A Elvira Martínez Romero, por ser mi inspiración para dedicarme a esta profesión, ayudarme y aconsejarme en todo lo posible. No podría dejar de mencionar a una persona que ha sido muy especial para mi durante esta etapa, Manuel Rivero Ojeda. Muchas gracias por hacerme crecer como persona, por hacerme creer en mí misma y por ayudarme en cada momento en el que te he necesitado. También quería dar las gracias a la Dra. Reyes Jaramillo, quien ha sido mi apoyo y guía para la realización de este trabajo, y por hacer que me apasione tanto como a ella la Periodoncia. Por último y no menos importante, dar las gracias a mis compañeros de la promoción 2013- 2018 del Grado de Odontología, con los que he podido compartir momentos inolvidables y crecer como profesional. 2 B. RESUMEN: OBJETIVO: El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica sobre los posibles tratamientos mucogingivales de las recesiones gingivales localizadas, específicamente del quinto sextante. MATERIAL Y MÉTODO: utilizando la base de datos de Pubmed se realizó una búsqueda estrategica con palabras claves como recesiones gingivales simples, cirugía plástica periodontal, tratamiento quirúrgico, cirugía mucogingival y mandíbula. Una vez obtenidos los artículos de la búsqueda y aplicado los criterios tanto de inclusión como de exclusión procedemos a realizar la discusión. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: se obtuvo un total de 12 artículos, en los cuales se comparaban los distintos tratamientos mucogingivales para la recesion gingival. CONCLUSIONES: el colgajo coronal avanzado (CAF) junto con injerto de tejido conectivo (CTG) presenta buenos resultados frente a las recesiones gingivales. El colgajo desplazado lateralmente es una alternativa de tratamiento frente a la técnica de CAF. El uso de una membrana de fibrina rica en plaquetas favorece la comodidad postoperatoria en la técnica CAF. ABSTRACT: OBJECTIVE: The objective of this work is to perform a literature review on the possible mucogingival treatments of localized gingival recessions, specifically the fifth sextant. MATERIAL AND METHOD: using the Pubmed database, a strategic search was carried out with key words such as gingival recessions single, periodontal plastic surgery, surgical treatment, mucogingival surgery and jaw. Once the articles of the search have been obtained and the inclusion and exclusion criteria applied, we proceed to carry out the discussion. RESULTS AND DISCUSSION: a total of 12 articles were obtained, comparing the different mucogingival treatments for gingival recession. CONCLUSIONS: the advanced coronal flap (CAF) together with connective tissue graft (CTG) has good results against gingival recessions. The laterally displaced flap is an alternative treatment against the CAF technique. The use of a fibrin membrane rich in platelets favors postoperative comfort in the CAF technique. 3 C. INTRODUCCIÓN: 1. Concepto. La recesión gingival se define como el desplazamiento apical del margen gingival libre a lo largo de la superficie de la raíz labial, lingual o interproximal. (1) El tratamiento de las recesiones es un motivo de consulta habitual debido a razones estéticas, hipersensibilidad, molestias durante el cepillado e incluso temor a la perdida dentaria. Se han propuesto diferentes técnicas quirúrgicas para su tratamiento. Sin embargo, la predictibilidad de estos procedimientos esta influenciada por factores como el tabaco, el tipo de recesión, el tipo de dientes, etc. (2) En las poblaciones con nivel de higiene bucal elevado, la pérdida de inserción y la recesión del tejido marginal se presenta sobre todo en las superficies vestibulares y se asocia frecuentemente con la presencia de “un defecto en forma de cuña en el área crevicular de uno o de varios dientes”. Así mismo, en poblaciones sin una buena higiene oral, todas las superficies dentales están afectadas por la recesión gingival. Las recesiones vestibulares parecen más comunes y más avanzadas en los dientes unirradiculares que en los molares. (2) 2. Prevalencia. Las recesiones gingivales se definen como las lesiones periodontales más frecuentes en pacientes menores de 40 años con buena higiene oral y controles periodontales periódicos. El 84,6% de la población entre 35-65 años presenta al menos una recesión y el 24,6% presenta recesiones múltiples. Son lesiones frecuentes siendo el motivo principal de consulta la estética. La consulta por hipersensibilidad suele ser mas frecuente en pacientes jóvenes y es independiente del tamaño de la recesión. Asimismo, sabemos que las localizaciones mas frecuentemente tratadas son los caninos superiores y los primeros premolares superiores. (2) La prevalencia de recesiones gingivales después del tratamiento ortodóncico fue del 10,3% (22 hombres y 35 mujeres). La mayoría (8,6%) se clasificaron como Clase Miller I, y el 1,7% se clasificaron como Clase Miller II. No hubo recesiones clasificadas como Clase Miller III o Clase IV. (4) 4 3. Etiopatogenia y factores que participan en la etiología de las recesiones. a. Etiopatogenia: El mecanismo por medio del cual se produce la recesión es similar sea cual sea el factor precipitante. Pequeñas heridas o repetidos brotes de inflamación causados por la placa bacteriana originan una invaginación en forma de dedo de guante, tanto del epitelio del surco como de la adherencia epitelial y del epitelio de la superficie vestibular de la encía. Estas prolongaciones se introducen dentro del tejido conectivo y se unen unas con otras, aislando vascularmente el tejido conectivo gingival. Esta unión de los dos epitelios con desaparición del tejido conectivo crea un área de debilidad o de menor resistencia, que facilitara la aparición de una hendidura y el comienzo de la recesión gingival. b. Factores etiológicos: - Trauma producido por el cepillado: ha sido considerado como uno de los factores mas importantes en la etiología de la recesión gingival. Se puede afirmar que cuanto mas enérgico es el cepillado en un sujeto sin un periodonto adecuado, más posibilidades tiene de padecer recesión del margen del tejido blando. El cepillado lesivo puede ser debido a una técnica defectuosa o a la utilización de un cepillo inadecuado. - Trauma oclusal: puede ser definid como una injuria sobre el aparato de inserción como resultado de fuerzas oclusales. Estas fuerzas oclusales pueden afectar al ligamento periodontal, al hueso y al cemento. Si bien, se ha demostrado que el trauma oclusal puede producir una inflamación, hialinización y necrosis de las fibras de colágeno del ligamento periodontal, no se ha demostrado que se altere el suministro vascular de la encía marginal. - Malposición dentaria: es uno de los factores que mas comúnmente se asocia con la recesión gingival. La posición del margen gingival es, en parte, determinada por la prominencia bucal o lingual del diente, siendo más apical el margen cuando el diente es prominente y más coronal, cuando la prominencia es menor. Además, estos dientes prominentes, con frecuencia, sufren trauma oclusal. - Relación diente-hueso. 5 - Movimientos ortodóncicos: la terapia ortodóncica raramente es un iniciador directo de la recesión gingival, pero con frecuencia crea las condiciones que predisponen a que un área con problemas mucogingivales sufra recesión. - Inserción alta del frenillo: en la actualidad el problema del frenillo es un problema de inadecuada encía insertada. Si existe una dimensión volumétrica adecuada de encía insertada, el frenillo no causará recesión gingival. - Trauma mecánico: como el que se puede producir cuando se introducen objetos duros en la boca (lapiceros, piercing, etc.) puede jugar un papel en la etiología de ciertas recesiones gingivales. - Periodontitis: la respuesta a la irritación gingival puede variar de unos sujetos a otros en base al biotipo periodontal. Algunos responden con recesión gingival, otros con agrandamiento de la encía y otros sin cambios en la posición del margen gingival. Es el grosor vestibulolingual de la encía insertada, y no su altura, el determinante del efecto que sobre su posible recesión tendrá la inflamación de origen bacteriano. - Odontología defectuosa: las restauraciones dentales y las prótesis defectuosas son causas comunes de inflamación gingival y de destrucción periodontal. - Cirugía bucal: la exposición deliberada de las superficies radiculares durante la cirugía periodontal, puede conducir al desarrollo de recesiones gingivales. Los colgajos posicionados apicalmente con el objetivo de reducir las bolsas periodontales, exponen intencionadamente la superficie radicular. Sin embargo, en otras situaciones la exposición radicular no es intencionada sino debida a una iatrogenia quirúrgica. - Tumores.(5) - Virus herpes simplex: la recesión gingival puede estar asociada con el virus del herpes simple tipo 1. Ante la presencia de lesiones gingivales inducidas por virus, se debe suspender el cepillado dental y el uso de hilo dental y se debe realizar un control químico de la placa (con enjuague con clorexidina). Los procedimientos quirúrgicos están indicados solo cuando la recesión gingival se vuelve irreversible. - Placa bacteriana: la recesión gingival puede ser causada por la acumulación localizada de placa bacteriana en la superficie bucal del diente. Esto no debe confundirse con la recesión gingival causada / asociada con la enfermedad periodontal. Las recesiones gingivales inducidas por placa bacteriana son causadas 6 por la acumulación de placa localizada en la superficie bucal sin pérdida grave de inserción interdental; por lo tanto, pueden tratarse con éxito con procedimientos de cobertura de raíz.(6) 4. Clasificación de Miller. - Clase I: la recesión de los tejidos marginales no alcanza la unión mucogingival. Sin perdida del tejido interproximal. - Clase II: la recesión se extiende o va más allá de la unión mucogingival sin pérdida de inserción periodontal (hueso o tejidos blandos) en el área interdental. - Clase III: la recesión se extiende o va más allá de la unión mucogingival con pérdida de la inserción periodontal en el área interdental o con mala posición dentaria. - Clase IV: la recesión de los tejidos marginales se extiende o va más allá de la unión mucogingival con pérdida severa de hueso o tejido blando en el área interdental y/o malposición dental severa.(7) 5. Consecuencias. - Estética. la apariencia del diente se vuelve poco atractiva. - Hipersensibilidad dentinaria. la recesión descubrirá la dentina cervical. La hipersensibilidad suele ser de duración aguda y breve, a menudo asociada con el estímulo frío. El mecanismo de hipersensibilidad que se acepta es la teoría hidrodinámica del dolor, que establece que el movimiento del fluido dental en los túbulos dentinales desencadena las fibras nerviosas sensoriales en la dentina interna y en la unión deninopulpal. - Sangrado gingival y retención de placa. La recesión puede ser un sitio clínicamente que ofrece retención de placa. - Caries. Puede haber un riesgo de desarrollo de caries radicular, ya que las superficies de las raíces están expuestas al entorno bucal y ayudan a retener la placa.(8) 13 Tabla 1. Estrategia de búsqueda. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA RESULTADOS PERIODONTAL PLASTIC SURGERY AND GINGIVAL RECESSIONS SINGLE NOT IMPLANT Sin filtros 20 English/Spanish 20 10 years 15 Humans 8 Article types 5 Tabla 2. Estrategia de búsqueda. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA RESULTADOS SURGICAL TREATMENT AND GINGIVAL RECESSIONS AND JAW AND (SINGLE OR LOCALIZED) NOT IMPLANT Sin filtros 71 English/Spanish 69 10 years 39 Humans 37 Article types 13 Tabla 3. Estrategia de búsqueda. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA RESULTADOS MUCOGINGIVAL SURGERY AND GINGIVAL RECESSIONS SINGLE NOT IMPLANT Sin filtros 22 English/Spanish 21 10 years 13 Humans 8 Article types 3 14 F. RESULTADOS: Para realizar esta tabla de resultados apliqué los criterios de inclusión especificados en el apartado anterior. De 113 artículos totales nos quedamos con 21 artículos. Una vez hecho esto, procedí a aplicar los criterios de exclusión especificados anteriormente. El total de artículos duplicados fue 20, por lo que el numero de artículos se queda en 20. Al eliminar los artículos que no se relacionaban con el tema a discutir, el número de artículos totales se quedó en 12 artículos. En esta tabla plasmo distintas características de los artículos, como son: - Nombre del artículo. - Tipo de artículo. - Objetivo. - Conclusiones. 15 Tabla de resultados. AUTOR Y AÑO TIPO DE ARTÍCULO OBJETIVOS CONCLUSIONES Lops y cols. 2015 (12) Randomized controlled clinical trial. Evaluar, mediante un sistema de análisis de imágenes, la eficacia de dos procedimientos quirúrgicos diferentes para el tratamiento de la recesión gingival maxilar Miller Clase I y II. Ambos tratamientos fueron igualmente efectivos para proporcionar una reducción constante de la recesión inicial. Cairo y cols. 2015 (13) Randomized controlled clinical trial. Evaluar la estabilidad de los resultados de la cobertura de raíz 3 años después del injerto de tejido conjuntivo (CTG) más colgajo coronal avanzado (CAF) o CAF solo en una sola recesión gingival maxilar con mínima pérdida de inserción clínica interdental. Los resultados de la cobertura de la raíz en la recesión gingival individual con pérdida de CAL interdental son estables después de 3 años. La aplicación de CTG bajo CAF se asoció con una mayor probabilidad de obtener CRC que CAF solo en el seguimiento final. Bittencourt y cols. 2009 (14) Randomized controlled trial. Evaluar los resultados a largo plazo del injerto de tejido conectivo subepitelial (SCTG) o del colgajo semilunar posicionado coronalmente (SCPF) para el tratamiento de los defectos de la recesión gingival clase I de Miller. SCPF y SCTG se pueden usar con éxito para tratar la recesión gingival de Clase I, presentando resultados con estabilidad a largo plazo. Sin embargo, los resultados orientados al paciente, como la estética y la sensibilidad de la raíz, favorecen la terapia SCTG. Hoidal y cols. 2008 (15) Randomized controlled trial. Comparar la eficacia de las técnicas LPF y CAF de una sola etapa en el tratamiento de defectos de GR maxilares localizados. Los resultados obtenidos por CAF en el tratamiento del GR maxilar Miller clase I son clínicamente similares al LPF aunque con ganancias más limitadas en WKT. Cortellini y cols. 2009 (16) Randomized clinical trial. Comparar los resultados clínicos y la morbilidad del paciente del colgajo avanzado coronalmente (CAF) solo o en combinación con un injerto de tejido conectivo (CAF + CTG) en recesiones gingivales individuales de clase I y II de Miller. Ambos tratamientos fueron efectivos para proporcionar una reducción significativa de la recesión inicial y la hipersensibilidad de la dentina, con una morbilidad y efectos secundarios intraoperatorios y postoperatorios limitados. La aplicación complementaria de un CTG bajo un CAF aumentó 16 la probabilidad de lograr CRC en los defectos maxilares Miller Clase I y II. Öncü. 2017 (17) Randomized clinical trial. Evaluar la efectividad clínica de la membrana de fibrina rica en plaquetas (PRF) utilizada en combinación con un colgajo coronal avanzado avanzado (MCAF) y compararla con el uso de un injerto de tejido conjuntivo subepitelial (SCTG) en combinación con un MCAF en el tratamiento de las recesiones gingivales múltiples bilaterales clase I y II de Miller. El uso de una membrana de PRF en el tratamiento de recesión gingival disminuyó la incomodidad postoperatoria en comparación con las recesiones gingivales tratadas con SCTG (p <0,001). Dentro de las limitaciones del presente estudio, se concluyó que las recesiones gingivales localizadas podrían tratarse con éxito con MCAF + PRF y con MCAF + SCTG. La técnica PRF tiene la ventaja adicional de ser más cómoda durante el período postoperatorio. El autor sugiere que el uso de PRF es una alternativa válida a SCTG para el tratamiento de recesiones gingivales localizadas. Cairo y cols. 2014 (18) Systematic review. Evaluar la eficacia clínica de los procedimientos de cirugía plástica periodontal en el tratamiento de recesiones gingivales localizadas (Rec) con o sin pérdida de inserción clínica interdental (iCAL). Los procedimientos CAF solos o con CTG, EMD son respaldados por una gran evidencia en la cirugía plástica periodontal moderna. CAF + CTG logró los mejores resultados clínicos en recesiones gingivales únicas con o sin iCAL. Alves y cols. 2012 (19) Randomized clinical study. Comparar el uso de un injerto de matriz dérmica acelular (ADMG) con o sin el derivado de la matriz del esmalte (DME) en fumadores para evaluar qué procedimiento proporcionaría una mejor cobertura de la raíz. Fumar puede afectar negativamente los resultados logrados a través de los procedimientos de plástico periodontal; sin embargo, la asociación de ADMG y EMD es beneficiosa en la cobertura de la raíz de las recesiones gingivales en fumadores, 6 meses después de la cirugía. Wang y cols. 2014 (20) Multicenter randomly controlled clinical trial Comparar dos materiales de matriz dérmica acelular (ADM) producidos por diferentes técnicas de procesamiento, ADM liofilizado (FDADM) y deshidratado con solvente (SDADM), en su Tanto FDADM como SDADM se pueden usar con éxito para corregir los defectos de recesión Miller Clase I o II. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para ninguno de los parámetros clínicos evaluados. 17 capacidad para corregir Miller Clase I y II defectos de recesión. Cairo y cols. 2016 (21) Systematic review. Meta-analysis. Realizar una revisión sistemática (RS) de ensayos controlados aleatorios (ECA) para explorar si los procedimientos de cirugía plástica periodontal para el tratamiento de recesiones gingivales únicas y múltiples (Rec) pueden mejorar la estética a nivel de paciente y profesional. Las técnicas de Cirugía Plástica Periodontal (PPS) que aplican injertos debajo de CAF con o sin la adición de EMD se asocian con una mejor estética evaluada por la percepción final del paciente y RES como un sistema de evaluación profesional. Lafzi y cols. 2011 (22) Randomized Controlled Trial Evaluar la eficiencia clínica del colgajo coronal avanzado (CAF) con y sin plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) en el tratamiento de los defectos de la recesión gingival. Después de 3 meses, la cobertura media de la raíz fue 43 +/- 34.9% en el grupo de CAF y 61 +/- 23.5%) en el CAF + PRGF. Ambos protocolos de tratamiento condujeron a una mejora significativa en todas las variables medidas en comparación con los valores iniciales, excepto el ancho del tejido queratinizado. Si bien el PRGF mejoró los resultados de CAF, especialmente durante el primer mes postoperatorio, no ofreció ninguna ventaja clínica sobre CAF solo durante los siguientes 2 meses. Keceli y cols. 2015 (23) Randomized controlled trial. Evaluar la efectividad del colgajo coronal avanzado (CAF) + injerto de tejido conjuntivo (CTG) + PRF en el tratamiento de recesión Miller Clase I y II en comparación con CAF + CTG. Según los resultados, la adición de PRF no desarrolló más los resultados del tratamiento con CAF + CTG, excepto el aumento de la TT. Sin embargo, este único ensayo no es suficiente para abogar por el verdadero efecto clínico de la PRF en el tratamiento de recesión con CAF + CTG, y se necesitan ensayos adicionales. 18 G. DISCUSIÓN: Con la realización de esta revisión bibliográfica se trató de valorar y verificar los diferentes tratamientos quirúrgicos mucogingivales para las recesiones gingivales. Una vez hecho nuestra búsqueda con los criterios de inclusión y exclusión, y tras haber leído los todos artículos que hemos seleccionado procedemos a realizar esta discusión. Comenzamos la discusión de este trabajo comentando y comparando las diferentes cirugías mucogingivales encontradas con la búsqueda de resultados. Colgajo coronal avanzado con injerto de tejido conectivo (CAF + CTG) o Colgajo coronal avanzado solo (CAF): La comparación entre estos dos procedimientos quirúrgicos como tratamiento frente a la recesión gingival se han encontrado en tres artículos de nuestra búsqueda (12, 13 y 16). Estos comparan la eficacia y predictibilidad de ambas técnicas quirúrgicas. Dos de estos artículos centran dichas técnicas en el tratamiento de recesiones gingivales Clase I y II de Miller (12 y 16). En el ensayo clínico controlado aleatorizado de Lops y cols. de 2015, los parámetros de resultado incluyeron cobertura de raíz completa, reducción de la recesión y cantidad de tejido queratinizado. Los pacientes en el grupo de CAF + CTG mostraron una mejor recesión gingival primaria de resultados a los 12 meses, que los pacientes con CAF. Los grupos CAF + CTG y CAF tenían una cobertura de raíz completa similar a los 6 y 12 meses. La recesión y el ancho del tejido queratinizado disminuyeron significativamente a lo largo del tiempo. La profundidad de sondaje bucal tuvo valores similares a lo largo del tiempo y en los dos grupos. El nivel de inserción clinical bucal tuvo valores similares en los dos grupos; además, los niveles de inserción clínica mesial y distal no mostraron ninguna variación a lo largo del tiempo. Mediante un sistema computarizado de análisis de imágenes se midieron mejores resultados en términos de reducción de la recesión después de 12 meses de seguimiento para las recesiones gingivales tratadas con CAF + CTG. 19 La aplicación complementaria de un CTG en un CAF aumento la probabilidad de lograr una cobertura de raíz completa en los defectos Clase I y II de Miller (61,5% vs 83,3%). Ambos tratamientos fueron igualmente efectivos para proporcionar una reducción constante de la recesión inicial. (12) Así mismo, Cairo y cols. realizaron un estudio en 2015 cuyo objetivo era evaluar la estabilidad de los resultados de cobertura de raíz 3 años después del injerto de tejido conjuntivo (CTG) más colgajo coronal avanzado (CAF) o CAF solo en recesión gingival única con mínima perdida de inserción clínica interdental. Las medidas de resultado incluyeron cobertura completa de raíz (CRC), reducción de recesión (RecRed), puntaje estético de cobertura de raíz (RES) y ganancia de tejido queratinizado (KT). La escala analógica visual (VAS) se utilizó para evaluar la satisfacción del paciente. Después de 3 años, CAF + CTG dio mejores resultados en términos de CRC que CAF solo. No se detectaron diferencias en términos de RecRed, RES y VAS. Además, CAF + CTG se asoció con mayor ganancia de KT que CAF en el último seguimiento. Los resultados de cobertura de raíz en la recesión gingival con perdida de inserción clínica interdental son estables después de 3 años. (13) En 2009, Cortellini y cols. realizaron un ensayo donde se compara los resultados clínicos y la morbilidad del paciente del CAF solo o CAF + CTG en recesiones gingivales Clase I y II de Miller. Las medidas de resultado incluyeron la reducción de la recesión, la cobertura completa (CRC), la morbilidad intraoperatoria y postoperatoria, la sensibilidad de la dentina y los efectos secundarios. Dentro del limite de este estudio, se pueden extraer las siguientes conclusiones: 1. El uso adicional de una CTG da como resultado un mayor número de sitios con CRC en los dientes. 2. Ambos tratamientos son igualmente eficaces para proporcionar una reducción constante de la recesión inicial y de la hipersensibilidad dentinaria. 3. Más sitios tratados con CAF experimentan contracción del tejido blando en la fase de curación temprana: este evento se asocia con mas exposiciones de la unión cementoesmalte en los primeros tres meses postoperatorios. 20 4. La cantidad mas limitada de contracción del tejido blando y, por lo tanto, la mayor cantidad de sitios con CRC observados en los sitios donde se usa una CTG podría indicar el uso de la técnica bilaminar cuando el objetivo principal de la terapia es el CRC. 5. Además, si uno de los de objetivos terapéuticos es el aumento de KT, se debe considerar el uso de un CTG libre bajo un CAF. 6. El tiempo mas corto en silla y la cantidad relativamente mas baja de hinchazón postoperatoria pueden indicar el uso de un CAF solo cuando estos problemas son de valor primario para el paciente. (16) Injerto de tejido conectivo subepitelial (SCTG) o Colgajo semilunar posicionado coronalmente (SCPF): Solo un artículo (14) de esta búsqueda compara estas dos técnicas, y se centra, además, en el tratamiento de recesiones gingivales Clase I de Miller. En el artículo Bittencourt y cols. de 2009 se evalúan los resultados a largo plazo del injerto de tejido conectivo (SCTG) o del colgajo semilunar posicionado coronalmente (SCPF). La altura de recesión (RH), el ancho de recesión (RW), el ancho del tejido queratinizado (WKT), el espesor del tejido queratinizado (TKT), la profundidad de sondeo (PD) y el nivel de inserción clínica (CAL) se midieron al inicio y a los 6 y 30 meses después de la cirugía. También se evaluó la satisfacción del paciente con la estética y la sensibilidad de la raíz. Los resultados de cobertura de raíz obtenido a los 6 meses se mantuvieron durante todo el estudio. En el examen de 30 meses, el porcentaje promedio de cobertura de raíz fue 89,25% para SCPF y 96,83% para SCTG. SCTG mantuvo un aumento estadísticamente significativo en TKT a los 30 meses. En este momento, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a RH, RW, WKT, PD y CAL. La evaluación del resultado estético por el paciente mostro una preferencia por el tratamiento SCTG. Además, en este grupo, ningún paciente se quejo de hipersensibilidad a la raíz residual o adicional. En el grupo SCPF, tres pacientes tuvieron esta queja a los 30 meses. 21 Por lo tanto, SCPF y SCTG se pueden utilizar con éxito para tratar la recesión gingival de clase I, y presentan resultados con estabilidad a largo plazo. Sin embargo, los resultados orientados al paciente, como la estética y la sensibilidad de la raíz, favorecen la terapia SCTG. (14) Colgajo posicionado lateralmente (LPF) o Colgajo coronal avanzado (CAF): Hoidal y cols. en 2008 realizaron un informe para comparar la eficacia de las técnicas LPF y CAF de una sola etapa en el tratamiento de recesiones gingivales localizadas en pacientes con Clase I de Miller. Se evaluaron parámetros clínicos como la altura de la recesión, el ancho del tejido queratinizado, la profundidad de sondaje y el nivel vertical de inserción clínica en el sitio medio-bucal. La puntuación de la placa visual y el sangrado al sondaje también se evaluaron dicotómicamente. Los registros clínicos se realizaron al inicio del estudio y 6 meses después. Los resultados fueron que ambos diseños de colgajo fueron efectivos en el tratamiento de los defectos de la recesión, lo que resulto en mejoras similares para el porcentaje de cobertura de la raíz, la frecuencia de cobertura completa de la raíz y la ganancia en el nivel de inserción clínica. El LPF resultó en ganancias significativamente mayores en el ancho del tejido queratinizado que CAF. Los procedimientos LPF y CAF son opciones adecuadas para el tratamiento de recesiones gingivales localizadas, lo que resulta en grados similares de CR media, RC completa, PD y ganancias de VAL. Ambos procedimientos dieron como resultado alto grado de CR media y completa. El LPF resulta en WKT significativamente incrementado en las áreas tratadas. (15) Membrana de fibrina rica en plaquetas + Colgajo coronal avanzado (PRF + CAF) o Injerto de tejido conjuntivo subepitelial + Colgajo coronal avanzado (SCTG + CAF): El objetivo del estudio realizado por Öncü en 2017 fue evaluar la efectividad clínica de ambos procedimientos en el tratamiento de las recesiones gingivales múltiples bilaterales Clase I y II de Miller. 22 La profundidad de la recesión gingival (RD), el ancho del tejido queratinizado (KTW), la profundidad de sondaje (PD), el nivel de inserción clínica (CAL) y el grosor gingival (GT) se evaluaron al inicio y después de 6 meses. La cirugía postquirúrgica de los pacientes se midió mediante la comparación de los puntajes de la escala analógica visual (VAS). El porcentaje de cobertura de raíz fue del 84% en SCTG + CAF, y del 77,12% en PRF + CAF. La cobertura de raíz completa fue 60% y 50%, respectivamente. KTW y GT aumentaron en ambos grupos desde el inicio hasta los 6 meses. A los 6 meses postoperatorios, KTW fue mayor en SCTG + CAF, y GT fue mayor en PRF + CAF. El uso de una membrana de PRF en el tratamiento de recesión gingival disminuyó la incomodidad postoperatoria en comparación con las recesiones gingivales tratadas con SCTG. Dentro de las limitaciones del presente estudio, se concluyo que las recesiones gingivales localizadas podrían tratarse con éxito con PRF + CAF y con SCTG + CAF. La técnica PRF tiene la ventaja adicional de ser mas comoda durante el periodo postoperatorio. Dicho autor sugiere que el uso de PRF es una alternativa válida a SCTG para el tratamiento de recesiones gingivales localizadas. (17) Injerto de matriz dérmica acelular (ADMG) con o sin derivado de la matrix del esmalte (DME): El estudio realizado por Alves y cols. en 2012 detuvo el objetivo de comparar el uso de un injerto de matriz dérmica acelular con o sin el derivado de la matriz del esmalte en pacientes fumadores para evaluar que procedimiento proporcionaría una mejor cobertura de la raíz. La profundidad de sondeo, el nivel relativo de inserción clínica, la altura de la recesión gingival, el ancho de la recesión gingival, el ancho del tejido queratinizado y el espesor del tejido queratinizado se evaluaron antes las cirugías y después de 6 meses. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en todos los parámetros al inicio del estudio. La altura promedio de la recesión de ganancia entre el inicio y los 6 meses y la cobertura de raíz completa favorecieron al grupo de ADMG con DME. 29 Gingival Recession Using an Image Analysis System: A Randomized Controlled Clinical Trial. The International of Periodontics and Restorative Dentistry, 2015, 35 (2), pp.247-254. 13. Cairo F., Cortellini P., Tonetti M., Nieri M. Mervelt J., Pagavino G et al. Stability of root coverage outcomes at single maxillary gingival recession with loss of interdental attachment: 3-year extension results from a randomized, controlled, clinical trial. Journal of Clinical Periodontology. 2015;42(6):575-581. 14. Bittencourt S., Ribeiro É., Sallum E., Sallum A., Nociti F., Casati M. Semilunar Coronally Posicioned Flap or Subepithelial Connective Tissue Graft for the Treatment of Gingival Recession: A 30 Month Follow-Up Study. Journal of Periodontology. 2009; 80(7): 1076- 1082. 15. Santana R., Furtado M., Mattos C., de Mello Fonseca E., Dibart S. Clinical Evaluation of Single-Stage Advanced Versus Rotated Flaps in the Treatment of Gingival Recessions. Journal of Periodontology. 2010;81(4): 485-492. 16. Cortellini P., Tonetti M., Baldi C., Francetti L., Rasperini G., Rotundo R. et al. Does placement of a connective tissue graft improve the outcomes of coronally advanced flap for coverage of single gingival recessions in upper anterior teeth? A multi-centr, randomized, double-blind, clinical trial. Journal of Clinical Periodontology. 2009; 36(!):68-79. 17. Öncü E. The Use of Platelet-Rich Fibrin Versus Subepithelial Connective Tissue Graft in Treatment of Multiple Gingival Recessions: A Randomized Clinical Trial. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2017;37(2):265-271. 18. Cairo F., Nieri M., Pagliaro U. Efficacy of periodontal plastic surgery procedures in the treatment of localized facial gingival recessions. A systematic review. Journal of Clinical Periodontology. 2014;41:S44-S62. 19. B. Alves L., P. Costa P., de Souza S., F. de Moraes Grisi M., B. Palioto D., Taba Jr M. et al. Acellular dermal matrix graft with or without enamel matrix derivative for root coverage in smokers: a randomized clinical study. Journal of Clinical Periodontology. 2012;39(4):393- 399. 20. Wang H., Romanos G., Geurs N., Sullivan A., Suárez-López del Amo F., Eber R. Comparison of Two Differently Processed Acellular Dermal Matrix Products for Root Coverage Procedures: A Prospective, Randomized Multicenter Study. Journal of Periodontology. 2014;85(12):1693-1701. 30 21. Cairo F, Pagliaro U, Buti J, Baccini M, Graziani F, Tonelli P et al. Root coverage procedures improve patient aesthetics. A systematic review and Bayesian network metaanalysis. Journal of Clinical Periodontology. 2016;43(11):965-975. 22. Lafzi A., Chitsazi M., Farahani R., Faramarzi M. Comparative clinical study of coronally advanced flap with and without use of plasma rich in growth factors in the treatment of gingival recession. Am J Dent. 2011;24(3):143-7. 23. Keceli H, Kamak G, Erdemir E, Evginer M, Dolgun A. The Adjunctive Effect of Platelet- Rich Fibrin to Connective Tissue Graft in the Treatment of Buccal Recession Defects: Results of a Randomized, Parallel-Group Controlled Trial. Journal of Periodontology. 2015;86(11):1221-1230.