Clase II Subdivisión, análisis por medio de CBCT

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA CLASE II SUBDIVISIÓN, ANÁLISIS POR MEDIO DE CBCT MARCELA MARÍA TOVAR CALDERÓN TESIS DOCTORAL SEVILLA 2020 DIRECTORES DR. JOSÉ MARÍA LLAMAS CARRERAS DR. JOSÉ MARÍA BARRERA MORA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA C/ Avicena, s/n DOCTOR JOSE MARÍA LLAMAS CARRERAS, Doctor en Medicina y Cirugía y Profesor Contratado Doctor del Departamento de Estomatología de la Universidad de Sevilla. DOCTOR JOSÉ MARÍA BARRERA MORA, Doctor en Odontología y Profesor Asociado del Departamento de Estomatología de la Universidad de Sevilla. CERTIFICAN: Que el trabajo titulado “CLASE II SUBDIVISIÓN, ANÁLISIS POR MEDIO DE CBCT” desarrollado por Doña Marcela María Tovar Calderón, para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla, ha sido realizado bajo nuestra dirección y supervisión, cumpliendo a nuestro juicio, los requisitos imprescindibles para ser presentado para su lectura y defensa. Que el citado trabajo es original y cumple todos los requisitos éticos y formales, se ajusta con exactitud al método científico y es coherente con la trayectoria investigadora de su autor y con su proyecto de investigación. Y que para que así conste y a los efectos oportunos, firmamos el presente documento. Fdo. D. José María Llamas Carreras Fdo. D. José María Barrera Mora AGRADECIMIENTOS Gracias a Dios por sostenerme en todo momento y por renovar mis fuerzas cuando se lo he pedido. A mis padres, a los cuales dedico este trabajo, por ser luz en mi camino y orientarme con amor y paciencia; papá soñó con verme culminar este esfuerzo, pero que no pudiendo verlo en la tierra lo ve ahora desde el cielo. Y a ti mami, sin la cual no podría haber terminado, ya que en el transcurso hemos tenido muchas pruebas durante estos años. Agradezco vuestro ejemplo de constancia, perseverancia y tesón sin quienes no hubiera podido llegar hasta este punto del camino. A mi familia, con la que comparto tiempo y vida; y a la cual siento que se lo robo para poder sacar adelante mis afanes. Gracias a José Fernando y Marcela María por ser pacientes y ayudar a mamá en sus estudios. A mis amazonas: Fe, Paty, Lulú, Jou, Fita y Tish; amigas, confidentes fieles y propulsoras de cambios. Les llevo en mi corazón siempre. A mis amigos, por su tiempo y espera, gracias también. Y como no a mis directores de Tesis: José María Llamas Carreras “Chiquito”, por compartir sus conocimientos, instalaciones clínicas y personal, tan genial como él. Y a José María Barrera Mora, por su gran e inestimable ayuda y acompañamiento durante el proceso de la tesis, así como por sus sabios consejos. Tabla de contenido Contenido 1.- Introducción ............................................................................................................................ 7 1.1 Síndrome de clase II subdivisión: ................................................................................. 8 1.2 Fundamentos de oclusión: ............................................................................................. 8 1.2.1 Concepto de oclusión ................................................................................................... 8 1.2.3. Breve historia de la clasificación de la maloclusión ............................................ 9 1.3 Etiología de la clase II subdivisión: ............................................................................ 25 1.3.1 Etiología de los trastornos de índole dental: .............................................. 27 1.3.2 Etiología de los transtornos esqueléticos: .................................................. 29 1.3.3 Combinación de factores etiológicos: .......................................................... 31 1.4 Radiación........................................................................................................................... 32 1.5 Tomografía computarizada ........................................................................................... 33 1.6 Cone Bean Computed Tomography (CBCT) o Tomografía Computarizada por Emisión de haz de Cono: ..................................................................................................... 35 1.6.1 Usos de CBCT:.......................................................................................................... 38 1.6.2 Ventajas de CBCT: ................................................................................................... 38 1.6.3 Desventajas y limitaciones: ............................................................................. 39 1.6.4 Plano espacial en CBCT: .................................................................................. 40 1.6.5 Unificación de lenguaje en CBCT: ................................................................. 40 1.7 Orientación espacial en CBCT: .................................................................................... 43 2.- Planteamiento del problema .............................................................................................. 46 2.1 Hipótesis de trabajo:................................................................................................... 49 2.1.2. Hipótesis nula: ......................................................................................................... 49 2.1.3 Hipótesis alternativa: .............................................................................................. 49 2.2. Objetivo general: ........................................................................................................ 49 2.3 Objetivos específicos: ................................................................................................ 49 3.- Material y método ................................................................................................................. 51 3.1 Material y método ............................................................................................................ 52 3.2 Aspectos ético legales: .................................................................................................. 53 3.3 Selección de pacientes: ................................................................................................. 53 3.3.1 Criterios de inclusión: ............................................................................................. 54 3.3.2 Criterios de exclusión: ............................................................................................ 54 3.4 Recolección de la muestra: .......................................................................................... 54 3.5 Organigrama: .................................................................................................................... 55 3.6 Selección de la muestra y justificación del tamaño muestral: ............................. 56 3.7 Tratamiento de la información: .................................................................................... 57 3.8 Protocolo de actuación: ................................................................................................. 58 3.9 Estudio CBCT: .................................................................................................................. 64 3.9.1 Puntos de referencia: .............................................................................................. 64 3.9.2 Mediciones: ............................................................................................................... 71 3.9.3 Parámetros de investigación craneométrica: ................................................... 71 3.9.4 Posición del maxilar y mandíbula relativa a la base craneal ......................... 74 3.9.5 Medida intermaxilar ................................................................................................. 75 3.9.6 Medidas intramaxilares e intramandibulares .................................................... 75 3.9.7 Medida intramandibular y medida del nervio .................................................... 75 3.9.8 Posición intra-arco e inter-arco molar y canina en relación al maxilar ...... 76 3.9.9 Posición intra-arco e inter-arco molar y canina en relación a la mandíbula ................................................................................................................................................ 77 3.10 Análisis de los datos: ................................................................................................... 88 3.10.1 Análisis estadístico: .............................................................................................. 88 3.10.2 Error de las medidas y su análisis: ................................................................... 89 4.-Resultados .............................................................................................................................. 91 4.1 Estadística descriptiva ................................................................................................... 92 4.2 Comparación entre lados (clase I y clase II subdivisión): ..................................... 95 4.3 Comparación entre medidas realizadas en las vistas frontal y axial de la imagen biplanar, con las medidas realizadas desde el volumen tridimensional a la línea media. ........................................................................................................................... 130 5.-Discusión .............................................................................................................................. 144 6.-Conclusiones ....................................................................................................................... 148 7.-Bibliografía ............................................................................................................................ 155 8.-Anexos ................................................................................................................................... 172 1.- Introducción Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 8 1.1 Síndrome de clase II subdivisión: En ortodoncia es imprescindible conocer la importancia y la repercusión que genera el síndrome de Clase II subdivisión sobre el sistema estomatognático, entendiendo las manifestaciones del cuadro clínico, con signos característicos que representan su identidad descrita por Angle, pero que hasta el momento no tienen una etiología clara y definida. A continuación, iremos describiendo todos los aspectos que conforman dicha maloclusión a nivel esquelético y dentario. 1.2 Fundamentos de oclusión: Para poder entender la dinámica del tema que nos ocupa es preciso comenzar por hablar de los fundamentos de la oclusión de manera detallada, dando un repaso por la etiopatogenia de la maloclusión. Sin entrar en detalle de aquellos que no podrían abarcarse en este trabajo, puesto que cada uno merece una investigación aparte. 1.2.1 Concepto de oclusión Ocluir indica “cerrar”. En el territorio estomatognático se refiere a una posición estática en el momento que ambos maxilares se aproximan, en la que intervienen: los dientes, tejidos adyacentes, músculos y articulación temporomandibular. Esta aproximación se puede dar de manera natural - fisiológica al masticar y al deglutir -, pero también patológicamente en el caso de existir parafunción muscular. 1.2.2 Concepto de maloclusión La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1987 incluyó bajo el título maloclusión a las anomalías dentofaciales discapacitantes, definiendo estas Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 9 anomalías como aquellas que causan desfiguración o impiden la función y requieren tratamiento sí la desfiguración o el defecto funcional representa un obstáculo al equilibrio físico o emocional del paciente. 1.2.3. Breve historia de la clasificación de la maloclusión En ortodoncia uno de los aportes más importantes ha sido la clasificación de la maloclusión hecha por Edwar Hartley Angle en 1899 (1); quien observó la dentición natural y agrupó a los individuos que coincidían en ciertas características dentales en lo que llamó maloclusiones; de esta forma creó un lenguaje universal que se mantiene hasta nuestros días. Su importancia no radica en ser el primero en hablar de ella ni el único, pues existen otros autores que también categorizan la maloclusión. "En concreto" son su sencillez y facilidad de uso; pese a sus limitaciones, lo que representa el formato ideal para ordenar a los pacientes mundialmente, en todas las áreas de la odontología. Sin importar el idioma se sabe a qué se refiere el problema en cuestión independiente de los matices que cada profesional aporte a su aplicación. Al emprender un repaso por la historia de las clasificaciones, la nomenclatura es variada. Por lo que en adelante se mencionarán siete clasificaciones de la maloclusión, terminando con las llaves de la Oclusión de Andrews: a) Clasificación de Bennet b) Clasificación de Dewey y Lischer c) Clasificación de Simon d) Clasificación de Salzman e) Clasificación de Ackerman- Proffit f) Clasificación de Angle (Ventajas y Desventajas) g) Llaves de la Oclusión de Andrews Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 16 proinclinados, atrapamientos labial, curva de Spee exagerada, mordida profunda. - Clase II división I subdivisión: condición en la que la relación molar clase II es unilateral, mientras que el otro lado presenta una relación molar clase I. - Clase II división 2: - Relación molar: el arco dental inferior esta distalmente posicionado en relación al superior. La cúspide distovestibular del primer molar superior ocluye en el surco mesiovestibular del primer molar inferior (figura 5). - Relación canina: el reborde marginal distal del canino superior ocluye con el reborde marginal mesial del canino inferior (figura 5). Figura 5. Relación molar y canina Clase II división 2 de Angle, tomada de Premkumar, cita bibliográfica (4). - Línea de oclusión alterada. Puede ocurrir por los siguientes hallazgos: es característico encontrar ambos incisivos centrales superiores retroinclinados acompañados o no de los incisivos laterales que pueden encontrarse en ocasiones proinclinados, los caninos se superponen sobre los incisivos retroinclinados, existe mordida profunda, arco de forma cuadrada y una exagerada curva de Spee acompañando el cuadro clínico (figura 6). Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 17 Figura 6. Posición típica de Incisivos maxilares en Clase II división 2 de Angle, tomada de Premkumar, cita bibliográfica (4). - Clase II división 2 subdivisión: condición en la que la relación molar Clase II es unilateral, mientras que el otro lado presenta una relación molar Clase I. - Clase III: - Relación molar: el arco dental inferior se encuentra en una relación anterior al arco maxilar. La cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye con el espacio interdental entre el primer y segundo molares permanentes (figura 7). - Relación canina: el canino superior ocluye con el espacio interdental entre el primer y segundo premolar inferior (figura 7). Figura 7. Relación molar y canina Clase III de Angle, tomada de Premkumar, cita bibliográfica (4). - Línea de oclusión. Puede o no estar alterada y acompañarse de los siguientes hallazgos: mordida cruzada anterior, apiñamiento maxilar anterior, mordida cruzada posterior. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 18 - Clase III subdivisión: condición en la cual la relación clase III molar está presente en un solo lado y en el otro lado existe una clase I molar. - Clase III verdadera: maloclusión esquelética ocasionada por maxilar retrognático, prognatismo mandibular o una combinación de ambos. En esta clase III la relación molar existe en oclusión céntrica y posición de descanso. - Pseudo-clase III: no es una maloclusión clase III verdadera y se debe a prematuridades oclusales; cuando la mandíbula se mueve de posición de descanso a oclusión, se desliza hacia una posición pseudo-clase III; mostrando relación molar normal en posición de descanso y relación clase III en oclusión céntrica. Un cefalograma en posición de descanso y oclusión ayuda a diferenciar entre una clase III verdadera y una pseudo-clase III. Cuando Angle realizó la clasificación de la maloclusión, definió la clase II subdivisión como la relación molar de clase I de un lado y clase II del lado opuesto obviando definir ¿cuál lado sería considerado el de la subdivisión? Este hecho ha sido tema de discusión y confusiones entre profesionales de la odontología. Muchos ortodoncistas consideran que el lado de la subdivisión es el lado en Clase II, por ejemplo: una clase II subdivisión izquierda será aquella que presenta una relación molar Clase I del lado derecho y una relación molar Clase II izquierda. La clasificación muestra ciertas ventajas y desventajas que es oportuno mencionar. Ventajas de la Clasificación de Angle: 1- Es el sistema de clasificación tradicional y más longevo aún en uso. 2- Es el método de clasificación más práctico y fácil de comprender. 3- Clasificación más popularmente usada. 4- Herramienta de comunicación profesional. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 19 5- Método de enseñanza más extensamente usado. Desventajas de la clasificación de Angle: 1- Ignora la relación de los dientes con la cara. 2- La maloclusión es un problema tridimensional y Angle solo consideró la dimensión sagital. 3- La posición del primer molar maxilar permanente no es estable como lo estableció Angle. 4- La malfunción muscular y el crecimiento óseo fue pasado por alto y representa un factor de influencia en la posición molar. 5- La clasificación no es aplicable si existe pérdida del primer molar mandibular. 6- No se puede aplicar en dentición decidua. 7- Cuando existe migración del primer molar, la clasificación no es factible. 8- Se desconoce la etiología de la maloclusión. 9- No se consideran los problemas esqueléticos. 10- No es posible diferenciar; entre maloclusión dentoalveolar y esquelética. 11- Solamente considera la oclusión estática. g) Llaves de la oclusión de Andrews: aproximadamente 60 años después que Angle publicara su clasificación, Lawrence Andrews (7) comenzó a observar en pacientes tratados con ortodoncia; que aunque se cumpliera el requisito de relación molar, los casos distaban mucho de llegar a ser ideales. Por esta inquietud decidió realizar un estudio en modelos de yeso y por cuatro años (1960-1964) recabó información de un total de 120 pacientes no ortodóncicos con la cooperación de dentistas locales, ortodoncistas y universidades, que cumplían con los siguientes requisitos: no haber recibido tratamiento ortodóncico, poseer dientes aparentemente rectos y agradables, con oclusión Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 20 normal y que no necesitaran recibir tratamiento ortodóncico posterior. Producto del análisis de modelos encuentra seis variables que se cumplen en todos los casos que son de manera resumida: relación molar, angulación coronal, inclinación coronal, rotaciones, espacios y plano oclusal (publicadas en 1972 en bajo el título: “The six keys to normal occlusion”). - Relación molar: Andrews agrega a la relación molar de Angle: 1- Que la superficie distal de la cúspide distovestibular del primer molar superior haga contacto y ocluya con la superficie mesial de la cúspide mesiovestibular del segundo molar inferior (entre más próxima se encuentre esta relación de contacto existe mayor oportunidad de encontrar una oclusión normal), 2- Que la cúspide mesiovestibular del primer molar superior caiga dentro del surco vestibular entre la cúspide mesial y la cúspide media del primer molar inferior (caninos y premolares deben compartir también una relación: cúspide-tronera por vestibular y cúspide fosa por lingual) (7) (figura 8). Figura 8. Relación Molar Ideal. Original tomado de Andrews L., cita bibliográfica (7). Relación molar ideal –en verde (cúspide mesiovestibular de primer molar superior permanente), en amarillo (superficie distal de cúspide distovestibular de primer molar superior permanente y en rosa (superficie mesial de cúspide mesiovestibular de segundo molar inferior permanente) editado por la autora de la tesis. - Angulación coronal (TIP) o inclinación mesiodistal: la angulación o inclinación se refiere al eje largo de la corona (figura 9a); no al eje longitudinal del diente entero. La porción gingival del eje largo de cada corona es distal a Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 21 la porción incisal variando según el tipo de diente (figura 9b). El tip coronal se expresa en grados positivos o negativos. El grado de angulación es el que se forma entre el eje largo coronal visto desde vestibular y una línea que forma 90° con el plano oclusal (figura 10a). Figuras 9(a,b). Eje largo coronal. Originales tomadas de Rakosi et al., cita bibliográfica (8). a) Eje largo de la corona y centro del eje (muestra una la línea rosa por donde pasa el eje largo de la corona, el punto representa el centro de este eje); b) Variaciones del eje longitudinal - esquema de la variación longitudinal del eje de la corona dependiendo del tipo de diente. La oclusión normal depende del adecuado tip distal coronal; especialmente en los dientes anteriores ya que presentan las coronas más largas. Para verlo con claridad, imaginemos un rectángulo; esta figura ocupa más espacio inclinado que recto, esto sucede con los incisivos que consumen más espacio mesiodistal cuando están inclinados y tiene un efecto considerable en la oclusión posterior así como en la estética anterior (figura 10b). Figura 10 (a,b). Tip coronal. a) Original tomada de Premkumar, cita bibliográfica (9). Tip Coronal (5º). La imagen muestra el tip coronal del incisivo central y como se valora. b) Original tomado de Andrew, cita bibliográfica (7). a b a b Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 22 - Inclinación coronal (inclinación bucolingual): se refiere a un ángulo construido por una línea que forma 90º con el plano oclusal y otra línea que pasa tangente al sitio del bracket (tercio medio coronal vestibular -visto desde proximal). El ángulo es positivo si la porción gingival de la línea tangente es lingual a la porción incisal y negativo si la porción gingival de la línea tangente es labial a la porción incisal (figura 11). La inclinación coronal anterior superior e inferior es complementaria y afecta significativamente al overbite o sobremordida vertical y oclusión posterior; cuando los dientes están demasiado derechos y hacia abajo pierden la armonía funcional y sobreerupcionan. Figura 11. Inclinación Coronal. Original tomado de Andrew L., cita bibliográfica (7). Que representa la Inclinación Coronal que está determinada por la resultante entre una línea que forma 90° con el Plano Oclusal y una línea tangente al tercio medio de la corona clínica por bucal. Esquema de la inclinación coronal de toda la boca: - Dientes anteriores (Incisivo central y lateral): la inclinación coronal superior e inferior es complementaria; afecta significativamente al overbite o sobremordida vertical; evita la sobreerupción de los dientes anteriores y permite adecuados puntos de contacto distales, de los dientes superiores en relación con los inferiores; lo que lleva a la adecuada oclusión de las coronas posteriores. “Si los dientes se encuentran demasiado verticales pierden la armonía funcional y sobreerupcionan”. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 23 En la figura 12a, cuando la inclinación de las coronas anterosuperiores no es suficiente, las coronas posterosuperiores están por delante de su posición normal. Sin embargo, la inclinación adecuada de las coronas, lleva a los molares posteriores a su posición normal como se muestra en la figura 12b por lo que los puntos de contacto se moverán distalmente en consecuencia del incremento positivo en la inclinación de las coronas anteriores. Figuras.12(a,b). 6a.Inclinación Coronal Inadecuada y 6b. Superposición. Original tomado de Andrews L., cita bibliográfica (7). a) Inclinación inadecuada de coronas anteriores que resulta en puntos de contacto mesiales en todos los dientes. b). La superposición muestra que la inclinación anterior coronal adecuada lleva a que los puntos de contacto se muevan a distal permitiendo una oclusión normal. Aun cuando los dientes posterosuperiores se encuentren en adecuada oclusión con los posteroinferiores, si la inclinación de los anteriores no es suficiente, aparecerán espacios indeseables en alguna parte entre los anteriores y posteriores (figuras 13 y 14 a-b). Este espacio es a veces incorrectamente diagnosticado como discrepancia de tamaño dental. Fig.13 Inclinación coronal insuficiente. Original tomada de Andrew L., cita bibliográfica (7). Muestra espacios resultantes de una oclusión normal posterior e insuficiente inclinación coronal anterior que son falsamente diagnosticados como problema de discrepancia dental. a b Figura 7 a Figura 7 b Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 24 Figura 14 (a,b). Inclinación coronal insuficiente. Originales tomadas de Rakosi et al., cita bibliográfica. (8). Las imágenes muestran la situación clínica de la figura 13. a) Vista frontal, y b) Vista sagital de inclinación coronal insuficiente, que puede ser mal diagnosticado como discrepancia óseo dentaria. - Inclinación coronal posterosuperior: existe en el sector posterosuperior una inclinación coronal negativa entre canino y segundo premolar, y más ligera entre primer y segundo molar (Figura 15). - Inclinación coronal posteroinferior: el sector posteroinferior presenta una inclinación coronal negativa progresiva de caninos a segundos molares (Figura 16). Figuras 15 y 16. Inclinación coronas posterosuperiores y posteroinferiores. Original tomada de Rakosi et al., cita bibliográfica (8). Fig. 15. Inclinación coronas posterosuperiores. Generalmente existe una inclinación lingual en las coronas posterosuperiores. La inclinación se mantiene desde los caninos a los premolares y es ligeramente más pronunciada en los molares. Fig.16 Inclinación coronas posteroinferiores. La inclinación lingual de las coronas posteroinferiores que incrementa progresivamente de caninos a segundos molares. - Rotaciones: el diente debe estar libre de rotaciones indeseables. (Figura 17). Figura17. Rotación Indeseable. Original tomada de Rakosi et al., cita bibliográfica (8). Rotación de 180º de premolar que muestra que si un diente se encuentra rotado ocupa más espacio del normal, creando una situación receptiva de maloclusión. a b 15 16 Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 25 - Contactos estrechos o ausencia de espacios: esto significa la ausencia de espacios interdentales. - Plano oclusal: la curva del plano oclusal, o curva de Spee, debe ser plana o suave. Existe tendencia natural a que se profundice con el tiempo y si el crecimiento mandibular es mayor que el crecimiento maxilar, prolongado en el tiempo; con dirección hacia abajo y adelante, ocasiona que los dientes antero inferiores (confinados por los anterosuperiores y labios); sean forzados hacia atrás y arriba provocando apiñamiento anterioinferior y/o sobremordida profunda (curva de Spee profunda). La intercuspidación de los dientes es mejor cuando el plano de oclusión es relativamente plano (Figura 18 a, b y c). Figuras 18 (a,b,c). Curva de Spee. Original tomado Premkumar S., cita bibliográfica (9). a) Una curva de Spee profunda resulta en un área más reducida para los dientes superiores, creando spillage de los dientes progresivamente mesial y distalmente. b) El plano de oclusión plano o curva de Spee plana es más receptivo de oclusión normal. c) Una curva de Spee reversa resulta en un excesivo espacio para los dientes superiores. 1.3 Etiología de la clase II subdivisión: Podría dividirse en tres grandes bloques entrelazados que se describirán a continuación: 1.3.1 Dental: discrepancia de tamaño dental intraarcada o interarcada, trastorno eruptivo y diferencias por sexo y raza. 1.3.2 Esquelética: asimetrías faciales y/o dentoesqueléticas a b c Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 32 cuerpo y/o rama mandibular, anquilosis de molares deciduos, erupción dental ectópica, impactación dental, anodoncias, variaciónes en tamaño y/o forma dental y dientes supernumerarios. 1.4 Radiación Estamos expuestos a fuentes de radiación natural todo el tiempo (Figura 19). Por ejemplo: en Estados Unidos un individuo, recibe una dosis promedio de 3,000 micro Severts (µSv) anuales; aproximadamente 8 µSv diarios de fuentes naturales como la radiación cósmica y el suelo. La mayor fuente de radiación natural proviene del gas Radón en nuestros hogares; (2,000 µSV por año) que varía de un lugar a otro. La altitud desempeña un papel considerable y las personas que viven en lugares elevados reciben 1,500 µSv más por año que aquellos; que viven a nivel del mar. La dosis de rayos X cósmicos durante un vuelo de costa a costa en Estados Unidos o un vuelo aéreo ida y vuelta de Paris - Tokio es de 30 µSv (cada pasajero se expone a una dosis efectiva de 139µSv) (62) (63). En cambio los exámenes dentales suelen suponer menos de un día o un par de semanas de radiación ambiental. Figura 19. Dosis de Radiación efectiva y Natural. Original tomado de Harrel WE, cita bibliográfica (64) Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 33 1.5 Tomografía computarizada La clasificación de los tomógrafos se basa en las piezas del aparato y el movimiento físico de los rayos X. En las tomografías de primera generación existía una única fuente de radiación y un detector, la imagen era tomada por secciones. En la segunda generación se incluyeron más detectores, que eran incapaces de mostrar el objeto entero. La tercera generación mejora la tecnología de recopilación de datos; los detectores largos redujeron los requerimientos de la fuente de radiación moviéndose alrededor del objeto, por lo que cambiaron el nombre a “fan beam CT” o tomografía de haz de abanico. Sin embargo, usualmente aparecían imágenes distorsionadas y artefactos con forma de anillo, dando lugar al desarrollo de una cuarta generación para solucionar dicho problema; moviendo la fuente de radiación y creando un detector fijo, que produce cambios en el ángulo de la fuente, incrementando la radiación reflejada. Finalmente la quinta y sexta generación de tomógrafos disminuyeron el movimiento y reflexión de artefactos; en ambas generaciones, el detector es fijo y el haz de electrones escanea la tira semicircular de tungsteno del ánodo. La radiación se genera en el punto donde el rayo de electrones golpea el ánodo y el objeto es transmitido a través de rayos x rotatorio (68). La tomografía convencional tiene ciertas restricciones que implican maquinaria de gran tamaño que requiere mucho espacio físico, es más cara que los aparatos de rayos x convencionales, las imágenes están compuestas por muchas secciones que consumen tiempo, lo que encarecen el poder obtener la imagen final. No obstante, la principal razón restrictiva de su uso en ortodoncia es la alta dosis de radiación a la que se somete al paciente (68). Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 34 1.5.1 Pixel y Voxel Los elementos volumétricos que determinan cada corte tomográfico poseen una absorción característica que se define en el monitor como una imagen bidimensional o pixel, representada por el brillo de la imagen original sobre una área de dos dimensiones. Con la adición de la coordenada de profundidad establecida por el espesor de corte, los pixeles con coordenadas (x,y,z) representan el brillo de un volumen tridimensional denominado Voxel (65) (Figura 20). Figura 20. Formación de Imagen CT. Original tomado de, cita bibliográfica (66).A) Datos de una imagen en un solo plano adquirida de proyecciones múltiples hechas durante la rotación de 360° alrededor del paciente, B) imagen de un solo plano construida por la absorción de las características del sujeto mostradas con diferentes densidades ópticas que varían en un rango entre -1000 a +1000 HU. C) Grosor de imagen, controlado por el colimador la imagen se conforma por una matriz de pixeles individuales representando la cara de un volumen a lo que llamamos voxel. Mientras las dimensiones A) y B) son determinadas en parte por el programa usado en el ordenador para construir la imagen, la dimensión C) es controlada por el colimador como en A). D) Voxel cuboidal puede ser creado desde el voxel original rectangular por interpolación del ordenador. Esto permite la formación de imágenes tridimensionales multiplanares (E). Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 35 1.6 Cone Bean Computed Tomography (CBCT) o Tomografía Computarizada por Emisión de haz de Cono: La posibilidad de usar imágenes tridimensionales en ortodoncia incluye: la valoración de las relaciones dentoesqueléticas, estética facial pretratamientopostratamiento, diagnóstico en tres dimensiones, realizar simulaciones para predecir resultados y personalizar la biomecánica de tratamiento hasta en la "pormenorización de los arcos de alambre que se usarán"; pudiendo guardar los datos faciales, esqueléticos y dentales de cada paciente con propósitos de investigación y/o medicolegales (67). Fue introducida en el mercado Europeo en 1998 y en Estados Unidos en 2001 para resolver los dilemas que ocasionaba la tomografía convencional (68), también llamada tomografía volumétrica de haz de cono (CBVT) o tomografía computarizada de haz de cono (CBCT). Ésta produce imágenes tridimensionales de la región craneofacial con baja dosis de radiación (69). Usa fuentes de detección y adquisición diferentes al haz en abanico de las imágenes médicas, donde se hace una serie de cortes axiales en forma de abanico, que son capturados individualmente y tienen la posibilidad de reconvertirse a un volumen tridimensional o verse como cortes seccionales. Durante la toma del estudio, la fuente de rayos X y el sensor, usualmente giran 360 grados alrededor del objeto, obteniendo de 150 a 599 imágenes aproximadamente. El tiempo varía entre 5 y 40 segundos según la unidad de CBCT y el protocolo de configuración. El tamaño del rayo se limita al área del colimador (tamaño del sensor), que puede ser redondo o rectangular; y en ciertos casos, dependiendo de la región que Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 36 interesa radiar se elige uno u otro. Siguiendo el scan, los datos raw se transforman en voxeles y se guardan digitalmente en un ordenador (volúmenes digitales). Estos volúmenes luego se convierten a un formato que puede ser monitorizado por un programa especial. Partiendo de imágenes de cortes transversales se visualiza el objeto de manera tridimensional. Cada imagen se compone de un determinado número de pixeles, con una posición (x,y). Al colocarse las imágenes una encima de otra, los pixeles de cada imagen se alinean con sus correspondientes a la misma posición (x,y) arriba y abajo. En consecuencia los pixeles se representan en coordenadas (x,y). Al reconocer una nueva posición “z” o profundidad conforma, junto con los anteriores, los elementos de volumen o voxeles. El voxel es la subunidad más pequeña de un volumen digital; son generalmente isotrópicos (son iguales en tamaño tridimensionalmente). El tamaño del borde del voxel comprimido varían entre 0.07 y 0.4mm. Cada voxel absorbe cierta cantidad de rayos x y corresponde a una escala de valor Gray. La última generación de unidades CBCT genera imágenes de 12 a 14 bit (12 bit = 212 = 4096 tonos de gris; 14 bit = 214 = 16.0384 tonos de gris) (69). Los monitores usados para mostrar imágenes de 12 a 14 bit tienen una capacidad máxima de 8 bit (256 tonos de gris). Para poder visualizar la imagen se utiliza la técnica “windowing and leveling” (ventaneo-nivelación), que permite mostrar la imagen completa en el programa, mover los datos tridimensionalmente y que se puedan desplegar al mismo tiempo sin importar la diferencia de densidades: el airetejido blando con densidad baja, y el hueso-diente con densidad alta. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 37 Cuando la ventana tiene un nivel óptimo de contraste y brillo (nivelación), la imagen, puede configurarse para obtener una mejor apariencia. Un alto número de voxeles y valor de bit se asocia con una mejor apariencia de las estructuras anatómicas según Ludlow y Cols en 2009 y Hatcher en 2010 (70) (71). El campo de visión puede ser: pequeño, mediano o gran escala. Un campo de visión de pequeña escala suele ser usado para observar: dientes impactados, morfología radicular, supernumerarios, área de implantes o miniimplantes ortodóncicos. En mediana escala se aprecian: mandíbula, maxilar o ambos. El campo de larga escala o grande evalúa la cabeza por completo. El operador puede configurar el FOV, miliamperaje y tiempo de escaneo. Disminuyendo estos valores se reduce la radiación efectiva, pero también disminuye la calidad de la imagen. El volumen del voxel puede evaluarse usando diferentes opciones de imagen. Entre las que encontramos: Multiplanares (MPR) o ángulos ortogonales (coronal, axial y sagital). Los datos obtenidos se ordenan como una línea o columna de voxel único cuyas capas se despliegan para formar una unidad larga; así los clínicos obtienen la imagen completa, que podría ser manipulada según el ángulo que precisen observar. Existen otras técnicas: “shaded surface display” (SSD- o pantalla de superficie sombreada) que consiste en una imagen renderizada, que ofrece una vista tridimensional real de la superficie o estructura de interés dentro del volumen de datos adquiridos. Y volumen renderizado (VR), que muestra el volumen del voxel usando una imagen bidimensional para mostrar un conjunto de datos tridimensionales. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 38 1.6.1 Usos de CBCT: Es imprescindible saber la cantidad de aplicaciones que esta herramienta suministra de manera multidisciplinaria evitando al paciente altas dosis de radiación. Un solo CBCT, evaluado por diferentes clínicos, optimiza el diagnóstico y los resultados de cualquier tratamiento. Dentro de las disciplinas que utilizan el CBCT como medio diagnóstico están: ortodoncia, endodoncia, cirugía maxilofacial, implantología, periodoncia, prostodoncia y prótesis dentomaxilofacial (72). Sirven para elaborar todo tipo de análisis previo, durante y posterior al tratamiento; realizar controles de tejidos (durosblandos), verificar anomalías en la estructura y posición dental, evaluar rebordes dentoalveolares comprometidos, asimetrías, discrepancia esquelética (anteroposterior, vertical o transversal), signos y/o síntomas de disfunción temporomandibular (67), deformidades y síndromes craneofaciales y valorar la vía aérea (68) (73); examinar cantidad y calidad de hueso, morfología radicular, apnea de sueño, planificación quirúrgica, colocación de implantes (74), entre otros. 1.6.2 Ventajas de CBCT: 1. Baja exposición a la radiación en comparación con otras fuentes de diagnóstico radiológico. La mayoría de unidades de CBCT presentan un rango entre 87 - 206 µSv en un scan completo (75) (76). 2. Precisión de las imágenes; el error en la medida es menor que en el cefalograma (77). Las mediciones en un CBCT pueden realizarse en varios modos de visualización: multiplanar (MPR), volumen renderizado (VR) y despliegue de sombras de superficie (SSD) (78) (79). Las medidas realizadas en modo MPR son altamente precisas al compararse con las medidas físicas Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 39 en un esqueleto; mientras que las mediciones de superficies anatómicas en los modos VR y SSD tienen un error en la medida de 2.3% comparándolas con mediciones directas (79) (80), ya que en ambos los contornos de superficie son estimaciones. Lo que sugiere que para identificar y focalizar los puntos de referencia se debe usar las imágenes DICOM en modo MPR. 3. Posibilidad de realizar análisis morfométricos: morfología radicular, reabsorciones y relación espacial entre diente-raíz-alveolo (81) (82). 1.6.3 Desventajas y limitaciones:  Alto coste económico.  Alta dosis de radiación ionizante.  Dependiendo del detector utilizado y, si existe movimiento del paciente en el transcurso del CBCT, podría ocasionar una resolución limitada de los tejidos blandos, que tienen un rango de contraste bajo.  No se puede utilizar estimación de Unidades Hounsfield (UH) por medio de las cuáles se cuantifica la densidad ósea en los escáneres TC médicos. Fue descrita por Godfrey Newbold Hounsfield y representa la radiodensidad de los tejidos, con valores que van del blanco total (+1000 UH) al negro (-1000 UH) densidad del aire; siendo 0 UH la densidad del agua destilada a 25°C 50% negro y 50% blanco. Lo anterior ha sido demostrado en estudios in vitro cuyos valores, en la escala de grises, analizados mediante CBCT pueden ser diferentes a los medidos con la ayuda de CT médico y, por lo tanto, no se consideran valores absolutos (83). No obstante, la calidad ósea de los maxilares podría determinarse preoperatoriamente a través de UH, utilizando CBCT o CT médico indistintamente (74). Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 40  Gran cantidad de radiación dispersa; responsable de las imprecisiones que a la vez genera “ruido” en las imágenes obtenidas y reduce la uniformidad espacial de los valores densitométricos UH (84) y pérdida de resolución de contraste. 1.6.4 Plano espacial en CBCT: En imágenes de tres dimensiones el plano cartesiano es modificado siendo “x” el eje horizontal o dimensión transversal, “y” el eje de la dimensión vertical y “z” la dimensión anteroposterior o eje de profundidad (figura 21). Figura 21. Plano Cartesiano Modificado-Sistema de coordenadas xyz. Original tomado de Harrer et al., cita bibliográfica (85). La figura ilustra el sistema de coordenadas x,y,z que es usado para imágenes médicas tridimensionales, las cuáles representan un espacio de datos multidimensional llamando “espacio 3D”. 1.6.5 Unificación de lenguaje en CBCT: En la literatura aparecen muchos términos que significan o se refieren a las mismas cosas con nombres que llevan a confusión y que dependen del criterio del autor sin un consenso o norma escrita para usarlos.  Proyección o vista: Cada una de las tomas de datos del conjunto de detectores. Del conjunto de las proyecciones se obtiene la imagen (86). Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 41  Eje de rotación o eje Z: Es una línea en el espacio que comprende el centro de los círculos a lo largo del que el tubo y detectores que se mueven alrededor del paciente durante una exploración (86).  Eje: viene del latín axis o axe, podría ser dividido en eje de simetría plano o eje de simetría axial.  Eje de simetría plano: línea imaginaria que divide una forma cualquiera en dos partes, sus puntos son opuestos y equidistantes entre sí.  Eje de simetría axial: línea o recta, tal que al rotar alrededor de ella una figura geométrica la figura resulta visualmente inalterada. Coincide con el conjunto de puntos invariables asociados a la rotación. En un cilindro, el eje del cilindro es un eje de simetría axial y, análogamente, en un cono o tronco de cono rectos. En una esfera cualquier línea recta que pase por el centro es un eje de simetría axial.  Entre los ejes podemos hablar de 3 ejes (figura 22): eje vertical, craneocaudal o longitudinal, eje transversal que va de lado a lado y eje anteroposterior o ventrodorsal.  Plano: elemento de referencia topográfica, derivado de unas coordenadas en el espacio. Usados según la rama del saber que lo ocupe, pero en radiología sirve para poder dividir el cuerpo en secciones, los principales son: frontal o coronal, sagital o medio y transversal o axial.  Plano frontal o coronal: Cualquier plano vertical que divide el cuerpo en secciones anterior o ventral y posterior o dorsal. Perpendicular al plano sagital, que sigue la sutura coronal del cráneo o cursa paralelo a ella (Figura 22). Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 48 posición adelantada o retrasada de los molares dentro del arco dental sea la única causa (95) (12), ni mucho menos se tiene claro que este ligado a una asimetria esquelética subyacente (96) (95) (97). La discrepancia en tamaño dental es más frecuente en pacientes Clase I y III. En pacientes Clase II es poco frecuente encontrar discrepancias en tamaño dental (95) (21). Algunos autores aseguran que no existen diferencias en cuanto al sexo en sus hallazgos (26) (21) (20) (22) (95) (28) (29). Al respecto, Aldrees et al., en 2015, no encuentra ninguna asociación entre discrepancia de bolton significativa, relación molar sagital o forma de arco (98). Algunos autores aseguran que “los responsables de la maloclusión clase II subdivisión son: la posición distal del primer molar mandibular y la posición mesial del primer molar maxilar en el lado Clase II (12) (95). En lo relativo a la presencia o no de asimetrías esqueléticas hay autores que dicen no haber encontrado evidencia de dichas asimetrías (95) (99) (97) (12) (13), mientras otros sostienen que el aspecto esquelético contribuye a la maloclusión de clase II subdivisión (15) (100) (35) (10) (101). No existe hasta la fecha acuerdo entre los autores que han investigado la Clase II subdivisión y sus puntos, en ocasiones contrarios, dejan a la deriva al clínico interesado en encontrar una respuesta que oriente a resolver el problema de estos pacientes. Por este motivo es necesario realizar más estudios en pacientes Clase II subdivisión, comenzando por emplear un método craneométrico que pueda ser aplicado en CBCT utilizado con anterioridad por algún autor que genere cierto nivel de confianza y fiabilidad. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 49 2.1 Hipótesis de trabajo: Los pacientes Clase II subdivisión podrían presentar asimetría dental, esquelética o una combinación de ambas. 2.1.2. Hipótesis nula: Los pacientes Clase II subdivisión analizados con Tomografía de haz de cono no presentan ninguna asimetría dental, esquelética o una combinación de ambas. 2.1.3 Hipótesis alternativa: Los pacientes Clase II subdivisión analizados con Tomografía de haz de cono presentan alguna asimetría dental, esquelética o una combinación de ambas. Objetivos: De acuerdo con la hipótesis propuesta se establecen los siguientes objetivos generales y específicos en nuestro proyecto de investigación. 2.2. Objetivo general: Estimar si existen asimetrías esqueléticas y/o de la posición dentaria en pacientes clase II subdivisión entre el lado Clase II y el lado Clase I por medio de Tomografía de haz de cono (CBCT). 2.3 Objetivos específicos: Verificar si las medidas realizadas en un modelo tridimensional se pueden extrapolar a las medidas realizadas en una vista extraída de un volumen tridimensional (MPR) (vistas sagitales, coronales o axiales), según sea el caso. Verificar si la colocación de los puntos de referencia puede ser estandarizada para que sea más fácil de cara a próximas investigaciones. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 50 Constatar si las medidas realizadas en el estudio y los puntos de referencia usados generan errores en las mediciones. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 51 3.- Material y método Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 52 3.1 Material y método Al inicio de la investigación se buscó en la Base de Datos Pubmed toda la información publicada sobre el tema. Los términos de búsqueda fueron: “class II subdivision analysis”, con lo cual aparecieron 53 resultados, de los cuales 6 eran pertinentes al estudio de Clases II subdivisión con Tomografía de Haz de Cono o CBCT y ninguno correspondía a la población Española. Entre los estudios publicados, a los que hacemos referencia, uno de ellos presentaba un método factible de reproducir y el sistema de medición utilizaba un software cuya curva de aprendizaje podría ser superada en un plazo razonable usando los mismos instrumentos publicados en la investigación. El artículo fue publicado en el American Board of Orthodontics en julio de 2013, con el título: “Evaluation of skeletal and dental asymmetries in Angle Class II subdivision malocclusions with cone-beam computed tomography”. El presente estudio está hecho en población española, las variables no son exactamente las mismas que utilizó Craig Minich y, aunque en parte se usan los mismos puntos craneométricos, se han incorporado nuevas mediciones. De manera específica podría dividirse la investigación en dos grupos de mediciones: a) medidas tomadas desde una vista biplanar (sagital, frontal o coronal, y axial) generadas a partir de una imagen tridimensional,y b) medidas tomadas directamente desde los puntos del volumen tridimensional a la línea media del volumen desde las vistas frontal y axial del volumen. Cada volumen se orientó espacialmente, luego las mediciones se realizaron siguiendo en todos los casos el mismo orden: 1-Colocación de puntos craneométricos de la línea media (que serían comunes a todas las mediciones de Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 53 las vistas); 2- Colocación de puntos de hemifacie derecha; 3- Mediciones en las tres vistas de la hemifacie derecha (sagital, frontal y axial); y 4- Mediciones en hemifacie derecha del volumen tridimensional (frontal y axial). De la misma forma, aplicando el protocolo antes descrito, se midió la hemifacie izquierda en todos los pacientes del estudio. Las mediciones directas desde el volumen tridimensional se realizaron con la finalidad de establecer una comparativa entre algunas medidas hechas desde las vistas sagital y axial con las realizadas desde el volumen tridimensional, para recabar más información sobre la fiabilidad de medir desde uno u otra posición. 3.2 Aspectos ético legales: Con el fin de realizar el presente trabajo se han seguido los principios éticos para investigación médica sobre sujetos humanos que dicta la declaración de Helsinki. Los individuos de la muestra fueron informados del estudio y dieron su consentimiento para ello. De igual forma, los datos han sido tratados con confidencialidad absoluta, los métodos de recopilación y almacenamiento de registros están sometidos a la Ley Orgánica de protección de datos de carácter personal (LO 3/2018, de 5 de diciembre). La investigadora codificó los datos para su estudio y almacenaje de tal manera que ningún individuo pudiera acceder al origen de la misma, siendo precisamente los datos personales de los sujetos carentes de interés en el análisis. 3.3 Selección de pacientes: Los sujetos de estudio son pacientes seleccionados retrospectivamente, diagnosticados en la clínica de ortodoncia que requieran tratamiento ortodóncico, Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 54 ortopédico o multidisciplinarios, a los que se les ha realizado pruebas entre las que se incluía un análisis mediantes CBCT con fines diagnósticos. 3.3.1 Criterios de inclusión: Los criterios para la inclusión utilizados en este estudio son:  Pacientes a los que se les haya realizado CBCT como prueba diagnóstica de amplia extensión o gran campo.  Que el paciente haya firmado el consentimiento informado.  Pacientes no tratados ortodóncicamente en dentición permanente, que tuviesen diagnóstico de Clase II subdivisión, sin ausencias dentales, supernumerarios o caninos impactados, con fotografías intraorales para corroborar el lado de la subdivisión y extraorales para valorar posibles asimetrías faciales y CBCT de pretratamiento de campo amplio donde aparecen los cóndilos. 3.3.2 Criterios de exclusión: Los criterios de exclusión considerados en este estudio son:  No aceptación por parte del paciente para ser incluido en el estudio.  Calidad insuficiente de registros diagnósticos.  Que no cumpliese con alguno de los criterios de inclusión. 3.4 Recolección de la muestra: El operador registró todos los CBCT existentes en la actualidad de pacientes diagnosticados con Clase II subdivisión en la clínica de ortodoncia valorando que el campo de visión fuese suficientemente amplio con el fin de observar todas las estructuras involucradas en el estudio. Que existieran modelos de escayola iniciales Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 55 físicos y digitalizados, registros fotográficos: a) intraorales, para estimar si cumplían los parámetros dentales y realizar un doble control entre estos y los modelos, b) extraorales con el propósito de examinar posibles asimetrías faciales y finalmente verificar la calidad de los registros obtenidos. Una vez revisados por parte de la investigadora se valora o no la posible inclusión en el estudio. Si este procedimiento resultaba satisfactorio para la inclusión se contactaba con el paciente por teléfono o bien por carta para explicar la naturaleza del estudio y solicitar su consentimiento informado de inclusión en el mismo. 3.5 Organigrama: El siguiente organigrama resume el proceso de recolección de la muestra: Figura 25: Organigrama del proceso de recolección de la muestra. De esta forma se consiguieron un total de 30 pacientes. Se sacó un listado de la muestra para codificar los registros correspondientes a cada individuo de manera electrónica, lo que permitió manejar los datos de forma más Consulta diagnótica en la clínica de Ortodoncia Necesidad de realizar CBCT con fines diagnósticos Revisión de CBCT realizados Valoración previa e inclusión Preliminar Consentimiento Infrormado del paciente Inclusión en el estudio Reconstrucción tridimensional Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 56 fácil, clasificar el lado de la subdivisión (que como es lógico podía ser izquierdo o derecho según donde se encontrara el problema), y generar las tablas en las que se anotarían los resultados de las mediciones. Por cada paciente se elaboró una hoja de Excel con sus datos y otra con las coordenadas correspondientes a los puntos de referencia craneométricos, por si en algún momento pudiera ser requerido, para verificar las mediciones desde dicho punto por medio de una fórmula matemática (que en este estudio no se utilizó), pero que podría generar alguna línea de investigación posterior. 3.6 Selección de la muestra y justificación del tamaño muestral: El tamaño de la muestra está condicionado por los objetivos del estudio que determinan su diseño, las variables a considerar y el método planteado. La muestra sigue una distribución normal. Se asume dicha normalidad, ya que un tamaño de al menos 30 pacientes lo garantiza según el teorema central del límite cuando se comparan promedios. Nuestro estudio trata de determinar parámetros, pretendiendo hacer inferencias a valores poblacionales a partir de una muestra mediante la estimación de medias en medidas cuantitativas. Se realizó la determinación del tamaño muestral, previo a la investigación, con los datos obtenidos de un estudio piloto donde se observó que para obtener una potencia estadística del 80% de fiabilidad con un nivel de significancia del 0.05 era necesario tener una muestra de al menos 24 pacientes. Nuestro estudio comprendió 30 pacientes atendiendo a dos razones fundamentales: tener un número similar a los estudios vigentes en la literatura para una correcta discusión y tener un número Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 57 de pacientes que facilitara el análisis de los datos. La potencia estadística se calculó con el programa nQuery Advisor. 3.7 Tratamiento de la información: Las imágenes serán obtenidas en tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) en un escáner Kodak 9500, la dosis de radiación de cada CBCT tomado fue de 90kV en un modo pulsado y la frecuencia de 140KHz. El tamaño del voxel fue de 300 micras, el tiempo de exposición fue de 24 segundos y la reconstrucción de la imagen tomó dos minutos y treinta segundos. Los pacientes fueron colocados en el escáner CBCT con el plano de Frankfort paralelo al suelo. El conjunto de datos CBCT se exportaron desde el software en un archivo de formato DICOM para la visualización adecuada de los tejidos; los puntos de referencia descritos en la Tabla 1 se digitalizarán en el software Dolphin 3D versión 11.95 Premium software (Dolphin Imaging and Management Solutions, a Patterson Technology, Chatsworth, CA). Este programa permite la identificación de puntos de referencia con precisión, medidas cuantitativas reales y segmentación de las regiones de interés, ya que es un software donde se pueden manejar todos los registros del paciente (fotografías, escaneados de modelos dentales y otros registros radiográficos que el paciente pueda tener), obtener la panorámica del paciente a partir de la tomografía, así como realizar análisis cefalométricos 3D (trazados Arnett 3D y Jacobson 3D). Además, al principio de la investigación se utilizó el programa In Vivo 5 Dental Anatomage. Copyright 2005© Anatomage, USA, que presenta características similares a Dolphin, pero que no se usó para hacer la craneometría de esta Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 64 3.9 Estudio CBCT: El total de mediciones por paciente es de 146 mediciones distribuidas de la siguiente manera:  Veintidós mediciones por lado, en tres vistas espaciales en los planos frontal, sagital y axial (132 mediciones, es decir: 66 por cada lado).  Cinco mediciones desde la línea media de manera bilateral en el plano Frontal desde el volumen 3D (diez mediciones por paciente).  Dos mediciones desde la vista axial del volumen 3D por cada lado (4 mediciones en total por cada paciente). 3.9.1 Puntos de referencia: Los puntos de referencia corresponden a 21 marcas posicionados tridimensionalmente, tres corresponden a la línea media y son únicas: Origen (Bc) (figura 32), foramen incisivo (Fi) (figura 33) y tubérculo Geni (TG) (figura 34), y sirven para realizar mediciones en ambos lados. Las nueve marcas siguientes son puntos ubicados bilateralmente, por lo que finalmente, se convierten en 18 puntos a encontrar (9 en cada hemifacie). Los puntos se encuentran designados con el nombre del punto “abreviatura” seguido del literal “I” en el lado Clase I y “II” en el lado Clase II subdivisión en cada uno de los puntos. Ejemplo: la abreviatura Mx II corresponde al foramen redondo mayor del lado en Clase II. A continuación, las imágenes 32, 33 y 34 muestran la colocación de los tres puntos de la línea media, mostrando como se ven ubicados en dos pacientes diferentes. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 65 Imagen 32 Colocación punto BC (0, 0, 0) Imagen 33 colocación punto Fi Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 66 Imagen 34 colocación punto TG Los puntos de referencia anatómicos completos analizados, así como su respectiva definición para la aplicación en este estudio, se muestran en la tabla 2 y figuras 35, 36 y 37 (que muestran cómo se ven ubicados los puntos de la tablas 1 y 2 desde la vista sagital, frontal y axial). Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 67 Tabla Nº2. Definición de puntos de referencia anatómicos NOMBRE ESPECIFICO ABREV. DEFINICIÓN 1 Origen (0,0,0) (Base Craneal) BC Intersección de los planos x,y,z 2 Lado clase II foramen rotundum Mx II Centro del foramen redondo mayor lado clase II 3 Lado clase I foramen rotundum Mx I Centro del foramen redondo mayor lado clase I 4 Lado clase II del foramen mandibular Md II Centro del foramen mandibular en el lado clase II 5 Lado clase I del foramen mandibular Md I Centro del foramen mandibular en el lado clase I 6 Lado clase II posterior cóndilo lateral Co II Punto más superior, posterior y lateral del cóndilo en el lado clase II 7 Lado clase I posterior cóndilo lateral Co I Punto más superior, posterior y lateral del cóndilo en el lado Clase I 8 Lado clase II foramen oval FO II Centro del Fo en el lado clase II 9 Lado clase I foramen oval FO I Centro del Fo en el lado clase I 10 Lado clase II foramen mental FMe II Centro del FMe en el lado clase II 11 Lado clase I foramen mental FMe I Centro del FMe en el lado clase I 12 Foramen Incisivo Fi Centro del Fi 13 Punto medio entre tubérculos Geni TG Punto medio entre ambos tubérculos 14 Lado clase II cúspide mesiobucal 6 superior 6 s II Punta de la cúspide mesiobucal de 6 s II 15 Lado clase I cúspide mesiobucal 6 superior 6 s I Punta de la cúspide mesiobucal de 6 s I 16 Lado clase II cúspide mesiobucal 6 inferior 6 i II Punta de la cúspide mesiobucal de 6 i II 17 Lado clase I cúspide mesiobucal 6 inferior 6 i I Punta de la cúspide mesiobucal de 6 i I 18 Lado clase II cúspide 3 superior 3 S II Punta de la cúspide de 3 s II 19 Lado clase I cúspide 3 superior 3 S I Punta de la cúspide de 3 s I 20 Lado clase II cúspide 3 inferior 3 i II Punta de la cúspide de 3 i II 21 Lado clase I cúspide 3 inferior 3 i I Punta de la cúspide de 3 i I Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 68 Descripción de los puntos de referencia anatómicos usados: Tubérculos Geni es colocado en el punto medio entre los dos tubérculos (el punto medio ha sido usado como estructura por ser más estable que el punto B y no depende de la posición de los dientes o raíces) (103). Los puntos ubicados en forámenes que involucran nervios se situaron en el centro del foramen sagital, coronal y axialmente. Los forámenes dentro de la base craneal, maxila y mandíbula fueron escogidos por su centralidad, localización de núcleo en el hueso y habilidad para ser fácilmente localizados. Otros investigadores (104) (105) (106) (107) (108) han usado referencias esqueléticas periféricas en los bordes de la maxila y mandíbula, los cuales pueden tener una envoltura significativamente grande que lleve a error debido a la dificultad para identificar la marca en la curvatura de los huesos. Aun con imágenes tridimensionales, las referencias anatómicas periféricas pueden ser difíciles de identificar basados en el ángulo y orientación desde la que es visto el modelo reconstruido (10) (103) (109). La presente investigación ha decidido usar el método usado previamente por la investigación de Minich CM (34) para comparar la posición de la maxila y mandíbula relativa a la base craneal y ambos lados de la cara (lado clase II subdivisión vrs lado Clase I). Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 69 En las imágenes siguientes 35-37 aparecen colocados todos los puntos enumerados en las tablas 1 y 2 ubicados en los tres planos del espacio pero que corresponden a una hemifacie o lado. Imagen 35 de Puntos colocados en la hemifacie derecha en la vistas sagital donde se pueden observar los puntos: BC (0,0,0 u origen), Mx (que corresponde al Foramen Rotundum), Fo (Foramen Oval), Co (Cóndilo), Mdb (Agujero Mandibular), Fi (Foramen Incisivo), 6s (Primer molar superior), 6i (Primer molar inferior), 3s (Canino superior), 3i (Canino inferior), Me (Agujero mentoniano) y TG (Tubérculos Geni). Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 70 Imagen 36 de Puntos colocados en vista frontal: BC (0,0,0 u origen), Mx (que corresponde al Foramen Rotundum), Fo (Foramen Oval), Co (Cóndilo), Mdb (Agujero Mandibular), Fi (Foramen Incisivo), 6s (Primer molar superior), 6i (Primer molar inferior), 3s (Canino superior), 3i (Canino inferior), Me (Agujero mentoniano) y TG (Tubérculos Geni). Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 71 Imagen 37 de Puntos colocados en la hemifacie derecha en la vista axial: BC (0,0,0 u origen), Mx (que corresponde al Foramen Rotundum), Fo (Foramen Oval), Co (Cóndilo), Mdb (Agujero Mandibular), Fi (Foramen Incisivo), 6s (Primer molar superior), 6i (Primer molar inferior), 3s (Canino superior), 3i (Canino inferior), Me (Agujero mentoniano) y TG (Tubérculos Geni). 3.9.2 Mediciones: 3.9.3 Parámetros de investigación craneométrica: Nuestra investigación en detalle utiliza diversos parámetros (tabla 3), que investigan cuestiones específicas como la posición del maxilar y/o mandíbula en relación con la base craneal, que puede estar alterada por diversas causas como rotación del maxilar o mandíbula, donde un lado se encuentra más adelantado o detrás en comparación del otro. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 72 Parámetros craneométricos:  Posición del maxilar y mandíbula relativa a la base craneal.  La posición e interrelación de la maxila y mandíbula por medio de las medidas intermaxilares. Ej.: Posición del maxilar relativa a la mandíbula.  Dimensión Intra-maxilar esquelética (un lado más largo o corto que el otro).  Dimensión Intra-mandibular esquelética (un lado más largo o corto que el otro).  Posición intra-arco de molares y caninos relativa al maxilar (posición mesial o distal de los dientes en cada hemifacie respecto del maxilar).  Posición inter-arco de molares y caninos inferiores relativos al maxilar.  Posición intra-arco de molares y caninos relativa a la mandíbula (posición mesial o distal de los dientes en cada hemifacie respecto del maxilar).  Posición inter-arco de molares y caninos superiores relativa a la mandíbula.  Comparar la diferencia de medir desde una vista sagital o desde el volumen tridimensional a la línea media desde la vista frontal o coronal del volumen.  Comparar la diferencia de medir desde una vista axial o desde el volumen tridimensional a la línea media desde la vista axial del volumen. La tabla 3 resume los parámetros de investigación craneométrica. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 73 Tabla Nº3 Resumen de Medidas Craneométricas-Clasificación de las medidas 1. Medidas que miden la posición del maxilar y la mandíbula respecto de la base craneal BC a Mx, BC a Fo BC a Co BC a Md 2. Medidas Intermaxilares Mx a TG Mx a Md 3. Medidas Intramaxilares esqueléticas Mx a Fi 4. Medidas Intramandibulares esqueléticas Fo a Md Md a Fme Md a TG FMe a TG Co a Md Co a Fme Co a TG 5. Posición Intra-arco molar y canina relativa al maxilar Mx a 6s Mx a 3s 6. Posición Inter-arco molar y canina relativa al maxilar Mx a 6i Mx a 3i 7. Posición Intra-arco molar y canina relativa a la mandíbula Md a 6i Md a 3i 8. Posición Inter-arco molar y canina relativa a la mandíbula Md a 6s Md a 3s 9. Medida desde vista frontal o coronal del volumen tridimensional Mx a L1/2 VF Fo a L1/2 FV Co a L1/2 VF Md a L1/2 VF Fme a L1/2 VF 10. Medida desde la vista axial del volumen tridimensional Bc a Fo VA Bc a Mx VA Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 80 Imágenes 38-40 Medidas en los tres planos del espacio desde BC a: Mx, Fo, Co y Md y desde Fo a Md 38 39 40 41-Vista frontal 42- Vista sagital 43- Vista axial De los puntos: Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 81 Imágenes 41-43 Medidas en los tres planos del espacio desde Mx a: Fi, TG, Md, 6s,6i,3s,3i 41 42 43 44-Vista frontal 45- Vista sagital 46- Vista axial De los puntos: Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 82 Imágenes 44-46.Medidas en los tres planos del espacio desde Md a: Fme, TG, 6s,6i,3s,3i 47-Vista frontal 48- Vista sagital 49- Vista axial De los puntos: 44 46 45 Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 83 Imágenes 47-49 Medidas en los tres planos del espacio desde Fme a TG y de Co a: Md, Fme y TG 47 48 49 50-Vista frontal 51- Vista sagital 52- Vista axial De los puntos: Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 84 Imágenes 50 y 51 Trazado completo vista frontal y mediciones hemifacie. 50 51 Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 85 Imágenes 52 y 53 Trazado completo vista sagital y mediciones hemifacie 52 53 Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 86 Imágenes 54 y 55 Trazado completo vista axial y mediciones hemifacie 54 55 Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 87 Tabla 6. Esta tabla describe las medidas de la columna 8 de la tabla 5, y se corresponde con las imágenes 59 y 60. Medidas hechas desde el corte de la vista frontal lados 1 y 2 Medidas hechas desde el volumen 3D vista frontal y axial lados 1 y 2 BC a Mx desde vista frontal del corte lados 1 y 2 Mx a L1/2 VF desde el volumen 3D vista frontal lados 1 y 2 BC a Fo desde vista frontal del corte lados 1 y 2 Fo a L1/2 VF desde el volumen 3D vista frontal lados 1 y 2 BC a Co desde vista frontal del corte lados 1 y 2 Co a L1/2 VF desde el volumen 3D vista frontal lados 1 y 2 BC a Md desde vista frontal del corte lados 1 y 2 Md a L1/2 VF desde el volumen 3D vista frontal lados 1 y 2 FMe a TG desde vista frontal del corte lados 1 y 2 Fme a L1/2 VF desde el volumen 3D vista frontal lados 1 y 2 BC a Fo desde vista axial del corte lados 1 y 2 Bc a Fo VA desde el volumen 3D vista axial lados 1 y 2 BC a Mx desde vista axial del corte lados 1 y 2 Bc a Mx VA desde el volumen 3D vista axial lados 1 y 2 Imagen 56 que muestra los puntos bilaterales desde los cuales se mide en el volumen 3D en su vista frontal hasta la línea media: MxI y MxII, FoI y Foll, CoI y Coll MdI y MdII, FmeI y FmeII. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 88 Imagen 57 que muestra los puntos bilaterales desde los cuales se mide en el volumen 3D en su vista axial hasta la línea media: Bc a Fo1 y Bc a Fo2, Bc a Mx1 y Bc a Mx2. 3.10 Análisis de los datos: 3.10.1 Análisis estadístico: El presente trabajo de investigación se realizó bajo el esquema de estudio transversal prospectivo. Los resultados obtenidos fueron recogidos en una tabla de Excel (Microsoft Office 2013) y transformado posteriormente para su correspondiente procesamiento estadístico. Se realizó un análisis descriptivo de cada variable recogida, proporcionando medidas de posición tales como la media, mediana, mínimo, máximo o medidas de dispersión como la desviación típica, ya que todas las medidas eran de tipo cuantitativo. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 89 Se estudiaron las diferencias entre ambos lados de la cara a través del test t de Student para muestras relacionadas. El tamaño de muestra sigue una distribución normal, la normalidad se asume ya que un tamaño de al menos 30 garantiza la distribución normal según el teorema central del límite cuando se comparan promedios. El nivel de significación empleado fue 0.05. El análisis estadístico se efectuó mediante el programa R (R Development Core Team), versión 3.4.4. (110). 3.10.2 Error de las medidas y su análisis: El error en las mediciones puede ser sistemático o aleatorio. Los errores sistemáticos surgen por limitaciones en el material y métodos usados que conducen a sobreestimación o subestimación, por ejemplo: magnificación de la imagen. Para evitar esto se colocaron todos los puntos de manera tridimensional y una vez colocados se generó una imagen bidimensional con los puntos estáticos (sin posibilidad de moverlos una vez generada cada una de las vistas, sagital, frontal y axial). Además se utilizó la herramienta de medición que el programa Dolphin utiliza para puntos estáticos en imágenes bidimensionales; las imágenes se exportaron una vez fueron efectuadas en cada paciente. El método utilizado fue comprobado previamente por Minich quien realizó la variabilidad intraoperatoria por medio de la fórmula de Dahlberg (considera que un estudio es repetible sí el error es de:+/- 2 desviaciones estándar con un intervalo de confianza del 95%). Dicho error en esta investigación es de Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 96 Respecto a la variable Diferencia entre BCaMxVS1 y BCaMxVS2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -0.2 Unidades, con una desviación típica de 1.99, mientras que la mediana disminuye hasta -0.2 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.59).  Calculando la diferencia entre BCaMxVA1 y BCaMxVA2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 BCaMxV A1 30 14.893 15.050 2.360 12.850 16.100 BCaMxV A2 30 15.543 15.350 2.602 14.350 16.675 Dif erencia 30 -0.650 -1.150 2.321 -2.725 0.875 Respecto a la variable Diferencia entre BCaMxVA1 y BCaMxVA2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -0.65 Unidades, con una desviación típica de 2.32, mientras que la mediana disminuye hasta -1.15 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.14).  Calculando la diferencia entre BCaFoVF1 y BCaFoVF2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 BCaF oVF1 30 23.973 23.550 2.517 22.225 25.700 BCaF oVF2 30 23.680 23.750 2.109 22.050 25.050 Dif erencia 30 0.293 0.100 3.038 -2.500 2.575 Respecto a la variable Diferencia entre BCaFoVF1 y BCaFoVF2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.29 Unidades, con una desviación típica de 3.04, mientras que la mediana disminuye hasta 0.1 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que n Media Mediana D .t. P25 P75 BCaMxVS1 30 3.290 2.650 2.394 1.600 4.025 BCaMxVS2 30 3.487 2.350 2.590 1.900 4.175 Dif erencia 30 -0.197 -0.200 1.985 -0.625 0.400 Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 97 no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.6).  Calculando la diferencia entre BCaFoVS1 y BCaFoVS2 se obtienen los siguientes resultados n Media Mediana D .t. P25 P75 BCaFoVS1 30 3.077 3.200 0.951 2.500 3.750 BCaFoVS2 30 2.883 2.900 1.223 1.975 4.075 Dif erencia 30 0.193 0.500 1.387 -0.425 0.875 Respecto a la variable Diferencia entre BCaFoVS1 y BCaFoVS2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.19 Unidades, con una desviación típica de 1.39, mientras que la mediana aumenta hasta 0.5 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.45).  Calculando la diferencia entre BCaFoVA1 y BCaFoVA2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 BCaF oVA1 30 23.923 23.450 2.572 22.050 25.600 BCaF oVA2 30 23.683 23.950 2.163 21.925 24.975 Dif erencia 30 0.240 -0.500 3.087 -2.525 2.900 Respecto a la variable Diferencia entre BCaFoVA1 y BCaFoVA2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.24 Unidades, con una desviación típica de 3.09, mientras que la mediana disminuye hasta -0.5 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.67).  Calculando la diferencia entre BCaCoVF1 y BCaCoVF2 se obtienen los siguientes resultados n Media Mediana D .t. P25 P75 BCaCoVF1 30 57.193 57.250 4.765 53.450 59.375 BCaCoVF2 30 56.883 57.300 3.943 53.700 59.775 Dif erencia 30 0.310 0.400 3.944 -1.575 3.275 Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 98 Respecto a la variable Diferencia entre BCaCoVF1 y BCaCoVF2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.31 Unidades, con una desviación típica de 3.94, mientras que la mediana aumenta hasta 0.4 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.67).  Calculando la diferencia entre BCaCoVS1 y BCaCoVS2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 BCaCoVS1 30 10.170 10.600 2.628 7.925 11.475 BCaCoVS2 30 9.823 10.200 2.465 7.925 11.425 Dif erencia 30 0.347 0.200 2.442 -1.400 2.325 Respecto a la variable Diferencia entre BCaCoVS1 y BCaCoVS2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.35 Unidades, con una desviación típica de 2.44, mientras que la mediana disminuye hasta 0.2 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.44).  Calculando la diferencia entre BCaCoVA1 y BCaCoVA2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 BCaCoV A1 30 57.533 57.300 4.535 53.675 59.800 BCaCoV A2 30 57.300 57.150 3.893 53.900 60.525 Dif erencia 30 0.233 -0.150 3.869 -1.750 3.325 Respecto a la variable Diferencia entre BCaCoVA1 y BCaCoVA2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.23 Unidades, con una desviación típica de 3.87, mientras que la mediana disminuye hasta -0.15 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.74).  Calculando la diferencia entre BCaMdVF1 y BCaMdVF2 se obtienen los siguientes resultados. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 99 n Media Mediana D .t. P25 P75 BCaMdVF1 30 56.060 55.600 4.070 53.700 58.900 BCaMdVF2 30 56.027 55.350 4.220 52.950 59.125 Dif erencia 30 0.033 0.100 2.728 -0.900 1.175 Respecto a la variable Diferencia entre BCaMdVF1 y BCaMdVF2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.03 Unidades, con una desviación típica de 2.73, mientras que la mediana aumenta hasta 0.1 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.95).  Calculando la diferencia entre BCaMdVS1 y BCaMdVS2 se obtienen los siguientes resultados n Media Mediana D .t. P25 P75 BCaMdVS1 30 37.487 37.350 7.742 35.300 42.625 BCaMdVS2 30 38.480 38.000 4.967 34.650 41.825 Dif erencia 30 -0.993 -0.450 7.041 -3.000 2.150 Respecto a la variable Diferencia entre BCaMdVS1 y BCaMdVS2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -0.99 Unidades, con una desviación típica de 7.04, mientras que la mediana aumenta hasta -0.45 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.45).  Calculando la diferencia entre BCaMdVA1 y BCaMdVA2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 BCaMdV A1 30 40.707 41.250 3.246 39.800 42.775 BCaMdV A2 30 41.110 41.250 2.791 39.275 42.325 Dif erencia 30 -0.403 0.200 3.868 -2.400 1.900 Respecto a la variable Diferencia entre BCaMdVA1 y BCaMdVA2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -0.4 Unidades, con una desviación típica de 3.87, mientras que la mediana aumenta hasta 0.2 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 100 no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.57).  Calculando la diferencia entre Fo1aMdVF1 y Fo1aMdVF2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 F o1aMdVF1 30 41.213 40.800 4.836 37.250 44.900 F o1aMdVF2 30 41.667 41.350 5.053 38.425 46.375 Dif erencia 30 -0.453 -0.950 3.681 -2.450 1.025 Respecto a la variable Diferencia entre Fo1aMdVF1 y Fo1aMdVF2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -0.45 Unidades, con una desviación típica de 3.68, mientras que la mediana disminuye hasta -0.95 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.51).  Calculando la diferencia entre Fo1aMdVS1 y Fo1aMdVS2 se obtienen los siguientes resultados n Media Mediana D .t. P25 P75 Fo1aMdVS1 30 37.580 37.300 4.914 33.975 41.850 Fo1aMdVS2 30 37.833 37.050 5.511 34.200 42.600 Dif erencia 30 -0.253 -0.050 4.848 -2.800 1.850 Respecto a la variable Diferencia entre Fo1aMdVS1 y Fo1aMdVS2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -0.25 Unidades, con una desviación típica de 4.85, mientras que la mediana aumenta hasta -0.05 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.78).  Calculando la diferencia entre Fo1aMdVA1 y Fo1aMdVA2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 F o1aMdV A1 30 19.523 18.800 5.140 18.025 19.950 F o1aMdV A2 30 17.857 18.650 2.651 16.250 19.475 Dif erencia 30 1.667 -0.000 5.731 -1.050 2.550 Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 101 Respecto a la variable Diferencia entre Fo1aMdVA1 y Fo1aMdVA2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 1.67 Unidades, con una desviación típica de 5.73, mientras que la mediana disminuye hasta 0 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.12).  Calculando la diferencia entre MxaFiVF1 y MxaFiVF2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 MxaFiVF1 30 35.357 35.650 4.307 33.725 37.600 MxaFiVF2 30 35.980 35.300 3.452 34.100 38.700 Dif erencia 30 -0.623 -0.700 2.937 -2.100 1.350 Respecto a la variable Diferencia entre MxaFiVF1 y MxaFiVF2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -0.62 Unidades, con una desviación típica de 2.94, mientras que la mediana disminuye hasta -0.7 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.25).  Calculando la diferencia entre MxaFiVS1 y MxaFiVS2 se obtienen los siguientes resultados n Media Mediana D .t. P25 P75 MxaFiVS1 30 67.287 67.100 3.375 65.100 68.975 MxaFiVS2 30 67.453 67.600 3.367 65.550 70.075 Dif erencia 30 -0.167 -0.450 1.033 -0.975 0.800 Respecto a la variable Diferencia entre MxaFiVS1 y MxaFiVS2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -0.17 Unidades, con una desviación típica de 1.03, mientras que la mediana disminuye hasta -0.45 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.38).  Calculando la diferencia entre MxaFiVA1 y MxaFiVA2 se obtienen los siguientes resultados. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 102 n Media Mediana D .t. P25 P75 MxaFiVA1 30 61.163 61.550 4.239 59.475 63.575 MxaFiVA2 30 60.990 61.800 4.266 58.450 63.225 Dif erencia 30 0.173 0.250 1.358 -0.650 0.800 Respecto a la variable Diferencia entre MxaFiVA1 y MxaFiVA2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.17 Unidades, con una desviación típica de 1.36, mientras que la mediana aumenta hasta 0.25 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.49).  Calculando la diferencia entre MxaTGVF1 y MxaTGVF2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 MxaTGVF1 30 75.397 73.200 7.531 69.325 78.975 MxaTGVF2 30 75.490 75.000 7.083 69.325 81.975 Dif erencia 30 -0.093 -0.200 3.079 -1.175 1.175 Respecto a la variable Diferencia entre MxaTGVF1 y MxaTGVF2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -0.09 Unidades, con una desviación típica de 3.08, mientras que la mediana disminuye hasta -0.2 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.87).  Calculando la diferencia entre MxaTGVS1 y MxaTGVS2 se obtienen los siguientes resultados n Media Mediana D .t. P25 P75 MxaTGVS1 30 88.460 87.650 6.602 84.325 92.350 MxaTGVS2 30 88.993 87.600 6.491 84.925 93.075 Dif erencia 30 -0.533 -0.600 2.349 -1.100 1.200 Respecto a la variable Diferencia entre MxaTGVS1 y MxaTGVS2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -0.53 Unidades, con una desviación típica de 2.35, mientras que la mediana disminuye hasta -0.6 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 103 no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.22).  Calculando la diferencia entre MxaTGVA1 y MxaTGVA2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 MxaTGV A1 30 52.260 52.750 5.744 48.375 55.425 MxaTGV A2 30 51.990 51.550 5.885 46.775 55.300 Dif erencia 30 0.270 -0.450 2.105 -1.250 1.350 Respecto a la variable Diferencia entre MxaTGVA1 y MxaTGVA2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.27 Unidades, con una desviación típica de 2.11, mientras que la mediana disminuye hasta -0.45 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.49).  Calculando la diferencia entre MxaMdVF1 y MxaMdVF2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 MxaMdVF1 30 46.227 45.300 5.802 42.375 49.375 MxaMdVF2 30 45.760 44.150 5.141 41.925 50.700 Dif erencia 30 0.467 0.350 3.033 -1.675 2.100 Respecto a la variable Diferencia entre MxaMdVF1 y MxaMdVF2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.47 Unidades, con una desviación típica de 3.03, mientras que la mediana disminuye hasta 0.35 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.41).  Calculando la diferencia entre MxaMdVS1 y MxaMdVS2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P2 5 P75 MxaMdVS1 30 37.917 37.050 6.535 34.325 42.075 MxaMdVS2 30 41.387 38.050 12.929 34.900 43.300 Dif erencia 30 -3.470 -1.150 12.216 -3.400 1.175 Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 104 Respecto a la variable Diferencia entre MxaMdVS1 y MxaMdVS2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -3.47 Unidades, con una desviación típica de 12.22, mientras que la mediana aumenta hasta -1.15 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.13).  Calculando la diferencia entre MxaMdVA1 y MxaMdVA2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 MxaMdVA1 30 27.013 27.000 2.942 25.225 28.925 MxaMdVA2 30 25.467 25.900 3.857 22.975 29.500 Dif erencia 30 1.547 1.400 3.644 -1.100 3.275 Respecto a la variable Diferencia entre MxaMdVA1 y MxaMdVA2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 1.55 Unidades, con una desviación típica de 3.64, mientras que la mediana disminuye hasta 1.4 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, pvalor=0.03). Grafico 3 Mx a Md VA (ver imágenes 36-39). Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 105 Interpretación de la medida: la medida es de tipo intermaxilar y desde la vista axial el parámetro específico para esta medida es transversal e indica que el lado clase II subdivisión es más estrecho o está más comprimido transversalmente que el lado clase I. La distancia transversal maxilo-mandibular en el lado clase II subdivisión es más corta, con lo que podríamos esperar encontrar asimetría maxilo mandibular en el lado clase II subdivisión en comparación con el lado clase I o alguna asimetría en la línea media ya sea dental o esquelética.  Calculando la diferencia entre Mxa6sVF1 y Mxa6sVF2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 Mxa6sVF1 30 45.510 44.050 4.244 42.425 49.400 Mxa6sVF2 30 45.943 44.550 4.387 42.600 49.375 Dif erencia 30 -0.433 -0.900 2.346 -1.775 1.275 Respecto a la variable Diferencia entre Mxa6sVF1 y Mxa6sVF2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -0.43 Unidades, con una desviación típica de 2.35, mientras que la mediana disminuye hasta -0.9 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.32).  Calculando la diferencia entre Mxa6sVS1 y Mxa6sVS2 se obtienen los siguientes resultados. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 112 típica de 1.98, mientras que la mediana disminuye hasta -0.65 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.58).  Calculando la diferencia entre Mxa3iVF1 y Mxa3iVF2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 Mxa3iVF1 30 47.140 45.900 4.708 44.625 51.525 Mxa3iVF2 30 47.520 47.300 4.255 44.050 50.875 Dif erencia 30 -0.380 -0.400 2.732 -1.900 1.500 Respecto a la variable Diferencia entre Mxa3iVF1 y Mxa3iVF2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -0.38 Unidades, con una desviación típica de 2.73, mientras que la mediana disminuye hasta -0.4 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.45).  Calculando la diferencia entre Mxa3iVS1 y Mxa3iVS2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 Mxa3iVS1 30 77.917 77.950 4.041 74.075 79.850 Mxa3iVS2 30 77.170 77.450 3.568 74.325 78.275 Dif erencia 30 0.747 1.150 2.094 -0.675 2.225 Respecto a la variable Diferencia entre Mxa3iVS1 y Mxa3iVS2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.75 Unidades, con una desviación típica de 2.09, mientras que la mediana aumenta hasta 1.15 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.06).  Calculando la diferencia entre Mxa3iVA1 y Mxa3iVA2 se obtienen los siguientes resultados. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 113 n Media Mediana D .t. P25 P75 Mxa3iVA1 30 62.177 61.200 4.369 59.475 63.875 Mxa3iVA2 30 61.003 59.450 4.031 58.575 64.275 Dif erencia 30 1.173 1.450 2.219 0.100 2.400 Respecto a la variable Diferencia entre Mxa3iVA1 y Mxa3iVA2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 1.17 Unidades, con una desviación típica de 2.22, mientras que la mediana aumenta hasta 1.45 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, pvalor=0.010). Interpretación de la medida: la medida es de tipo intermaxilar y desde la vista axial el parámetro específico para esta medida es anteroposterior e indica que el canino inferior en lado clase II subdivisión se encuentra distal o en una posición retrasada Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 114 con respecto al maxilar comparado con el canino inferior del lado clase I, lo que confirma la relación clase II subdivisión en la muestra de pacientes.  Calculando la diferencia entre MdaFmeVF1 y MdaFmeVF2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 MdaFmeVF1 30 37.453 38.250 4.810 33.700 40.600 MdaFmeVF2 30 36.680 36.150 3.803 33.425 40.375 Dif erencia 30 0.773 0.400 3.614 -2.200 3.450 Respecto a la variable Diferencia entre MdaFmeVF1 y MdaFmeVF2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.77 Unidades, con una desviación típica de 3.61, mientras que la mediana disminuye hasta 0.4 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.25).  Calculando la diferencia entre MdaFmeVS1 y MdaFmeVS2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 MdaFmeVS1 30 54.967 55.150 4.365 51.525 58.350 MdaFmeVS2 30 55.357 54.900 4.340 52.950 57.950 Dif erencia 30 -0.390 0.350 4.194 -2.350 2.400 Respecto a la variable Diferencia entre MdaFmeVS1 y MdaFmeVS2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -0.39 Unidades, con una desviación típica de 4.19, mientras que la mediana aumenta hasta 0.35 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.61).  Calculando la diferencia entre MdaFmeVA1 y MdaFmeVA2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P 25 P75 MdaFmeV A1 30 48.700 49.400 4.260 45.600 51.375 MdaFmeV A2 30 48.567 47.850 5.690 45.650 52.775 Dif erencia 30 0.133 0.000 4.040 -1.950 3.000 Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 115 Respecto a la variable Diferencia entre MdaFmeVA1 y MdaFmeVA2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.13 Unidades, con una desviación típica de 4.04, mientras que la mediana disminuye hasta 0 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.86).  Calculando la diferencia entre MdaTGVF1 y MdaTGVF2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 MdaTGVF1 30 55.107 56.250 5.330 51.625 58.250 MdaTGVF2 30 54.413 54.700 3.853 51.700 56.550 Dif erencia 30 0.693 1.000 3.520 -1.050 2.500 Respecto a la variable Diferencia entre MdaTGVF1 y MdaTGVF2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.69 Unidades, con una desviación típica de 3.52, mientras que la mediana aumenta hasta 1 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.29).  Calculando la diferencia entre MdaTGVS1 y MdaTGVS2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 MdaTGVS1 30 58.333 58.000 5.120 54.925 60.775 MdaTGVS2 30 59.063 59.000 4.792 55.500 60.725 Dif erencia 30 -0.730 0.150 4.497 -3.600 2.400 Respecto a la variable Diferencia entre MdaTGVS1 y MdaTGVS2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -0.73 Unidades, con una desviación típica de 4.5, mientras que la mediana aumenta hasta 0.15 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.38).  Calculando la diferencia entre MdaTGVA1 y MdaTGVA2 se obtienen los siguientes resultados. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 116 n Media Mediana D .t. P25 P75 MdaTGV A1 30 61.913 60.750 5.043 58.575 66.900 MdaTGV A2 30 62.220 61.100 5.438 58.350 67.400 Dif erencia 30 -0.307 0.400 4.058 -3.525 1.275 Respecto a la variable Diferencia entre MdaTGVA1 y MdaTGVA2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -0.31 Unidades, con una desviación típica de 4.06, mientras que la mediana aumenta hasta 0.4 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.68).  Calculando la diferencia entre Mda6sVF1 y Mda6sVF2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 Mda6sVF1 30 17.913 18.500 3.202 15.700 21.000 Mda6sVF2 30 18.643 19.600 3.160 16.700 21.325 Dif erencia 30 -0.730 -0.550 3.008 -2.375 0.600 Respecto a la variable Diferencia entre Mda6sVF1 y Mda6sVF2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -0.73 Unidades, con una desviación típica de 3.01, mientras que la mediana aumenta hasta -0.55 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.19).  Calculando la diferencia entre Mda6sVS1 y Mda6sVS2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 Mda6sVS1 30 40.110 39.850 3.641 38.575 42.450 Mda6sVS2 30 42.303 42.450 3.472 39.900 44.000 Dif erencia 30 -2.193 -0.900 3.461 -3.725 0.275 Respecto a la variable Diferencia entre Mda6sVS1 y Mda6sVS2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -2.19 Unidades, con una desviación típica de 3.46, mientras que la mediana aumenta hasta -0.9 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 117 existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, pvalor<0.001). Interpretación de la medida: la medida es de tipo intermaxilar y desde la vista sagital el parámetro específico para esta medida es anteroposterior e indica que el primer molar superior en lado clase II subdivisión se encuentra mesial o en una posición adelantada con respecto a la mandíbula comparado con el primer molar superior del lado clase I, lo que confirma la relación clase II subdivisión en la muestra de pacientes.  Calculando la diferencia entre Mda6sVA1 y Mda6sVA2 se obtienen los siguientes resultados. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 118 n Media Mediana D .t. P25 P75 Mda6sV A1 30 42.833 42.550 3.895 40.525 45.700 Mda6sV A2 30 45.060 43.900 3.572 42.525 46.725 Dif erencia 30 -2.227 -0.900 3.645 -3.500 0.325 Respecto a la variable Diferencia entre Mda6sVA1 y Mda6sVA2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -2.23 Unidades, con una desviación típica de 3.65, mientras que la mediana aumenta hasta -0.9 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, pvalor<0.001). Interpretación de la medida: la medida es de tipo intermaxilar y desde la vista axial el parámetro específico para esta medida es anteroposterior e indica que el primer Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 119 molar superior en lado clase II subdivisión se encuentra mesial o en una posición adelantada con respecto a la mandíbula comparado con el primer molar superior del lado clase I, lo que confirma la relación clase II subdivisión en la muestra de pacientes.  Calculando la diferencia entre Mda6iVF1 y Mda6iVF2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 Mda6iVF1 30 20.680 20.450 3.235 18.550 22.925 Mda6iVF2 30 19.327 18.700 2.422 17.600 20.550 Dif erencia 30 1.353 0.950 3.318 -1.500 3.100 Respecto a la variable Diferencia entre Mda6iVF1 y Mda6iVF2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 1.35 Unidades, con una desviación típica de 3.32, mientras que la mediana disminuye hasta 0.95 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.03). Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 120 Interpretación de la medida: la medida es de tipo intramandibular y desde la vista frontal el parámetro específico para esta medida es una combinación anteroposterior y altura e indica que el primer molar inferior en lado clase II subdivisión se encuentra distal o en una posición retrasada y en una posición más baja con respecto a la mandíbula comparado con el primer molar inferior del lado clase I, lo que confirma la relación clase II subdivisión en la muestra de pacientes, pero además introduce una diferencia en altura en la posición de ambos molares al compararlos.  Calculando la diferencia entre Mda6iVS1 y Mda6iVS2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 Mda6iVS1 30 41.017 41.550 3.968 38.925 43.675 Mda6iVS2 30 40.947 40.500 3.181 39.600 41.900 Dif erencia 30 0.070 1.550 3.650 -0.700 2.425 Respecto a la variable Diferencia entre Mda6iVS1 y Mda6iVS2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.07 Unidades, con una desviación típica de 3.65, mientras que la mediana aumenta hasta 1.55 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.92).  Calculando la diferencia entre Mda6iVA1 y Mda6iVA2 se obtienen los siguientes resultados. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 121 n Media Mediana D .t. P25 P75 Mda6iV A1 30 43.413 42.850 4.211 40.550 46.250 Mda6iV A2 30 43.507 43.050 3.271 41.325 44.950 Dif erencia 30 -0.093 0.400 3.196 -1.250 1.825 Respecto a la variable Diferencia entre Mda6iVA1 y Mda6iVA2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -0.09 Unidades, con una desviación típica de 3.2, mientras que la mediana aumenta hasta 0.4 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.87).  Calculando la diferencia entre Mda3sVF1 y Mda3sVF2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 Mda3sVF1 30 26.250 26.950 3.422 23.550 27.725 Mda3sVF2 30 26.187 26.900 3.994 24.700 28.875 Dif erencia 30 0.063 -0.400 4.276 -3.650 3.425 Respecto a la variable Diferencia entre Mda3sVF1 y Mda3sVF2, se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.06 Unidades, con una desviación típica de 4.28, mientras que la mediana disminuye hasta -0.4 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.94).  Calculando la diferencia entre Mda3sVS1 y Mda3sVS2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 Mda3sVS1 30 59.437 60.400 4.500 57.825 62.400 Mda3sVS2 30 61.553 61.250 3.876 59.600 63.775 Dif erencia 30 -2.117 -1.600 4.021 -3.175 -0.400 Respecto a la variable Diferencia entre Mda3sVS1 y Mda3sVS2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -2.12 Unidades, con una desviación típica de 4.02, mientras que la mediana aumenta hasta -1.6 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 128 Respecto a la variable Diferencia entre CoaFmeVS1 y CoaFmeVS2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -1.18 Unidades, con una desviación típica de 8.77, mientras que la mediana aumenta hasta -0.3 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.47).  Calculando la diferencia entre CoaFmeVA1 y CoaFmeVA2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 CoaFmeV A1 30 68.040 67.400 5.179 65.950 71.775 CoaFmeV A2 30 66.137 67.100 5.214 61.800 70.225 Dif erencia 30 1.903 1.000 4.087 -0.300 4.575 Respecto a la variable Diferencia entre CoaFmeVA1 y CoaFmeVA2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 1.9 Unidades, con una desviación típica de 4.09, mientras que la mediana disminuye hasta 1 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, pvalor=0.02). Interpretación de la medida: la medida es de tipo intramandibular y desde la vista axial el parámetro específico para esta medida es anteroposterior e indica que la distancia entre el cóndilo y el foramen mental en lado clase II subdivisión es más corta que en lado clase I, lo que puede sugerir que cabe la posibilidad de encontrar una rotación mandibular hacia el lado clase II subdivisión por el acortamiento en el Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 129 tamaño del cuerpo mandibular del lado clase II subdivisión que al relacionarla con la medida hecha en la vista sagital informa que existe diferencia en la altura de ambos cóndilos, pero este último dato que no es estadísticamente significativo.  Calculando la diferencia entre CoaTGVF1 y CoaTGVF2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 CoaTGVF1 30 90.143 91.350 5.958 86.125 92.825 CoaTGVF2 30 89.143 89.100 6.182 84.325 92.275 Dif erencia 30 1.000 0.750 4.279 -2.800 2.900 Respecto a la variable Diferencia entre CoaTGVF1 y CoaTGVF2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 1 Unidades, con una desviación típica de 4.28, mientras que la mediana disminuye hasta 0.75 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.21).  Calculando la diferencia entre CoaTGVS1 y CoaTGVS2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 CoaTGVS1 30 91.037 90.700 4.627 87.700 93.725 CoaTGVS2 30 90.263 90.350 4.927 85.775 93.675 Dif erencia 30 0.773 0.750 2.351 -0.550 1.975 Respecto a la variable Diferencia entre CoaTGVS1 y CoaTGVS2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.77 Unidades, con una desviación típica de 2.35, mientras que la mediana disminuye hasta 0.75 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.08).  Calculando la diferencia entre CoaTGVA1 y CoaTGVA2 se obtienen los siguientes resultados. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 130 n Media Mediana D .t. P25 P75 CoaTGV A1 30 83.460 82.350 7.343 79.950 88.075 CoaTGV A2 30 82.280 81.800 6.770 78.625 86.500 Dif erencia 30 1.180 0.400 5.099 -2.125 2.800 Respecto a la variable Diferencia entre CoaTGVA1 y CoaTGVA2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 1.18 Unidades, con una desviación típica de 5.1, mientras que la mediana disminuye hasta 0.4 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.22). 4.3 Comparación entre medidas realizadas en las vistas frontal y axial de la imagen biplanar, con las medidas realizadas desde el volumen tridimensional a la línea media.  Calculando la diferencia entre MxaL12VF.CI1 y MxaL12VF.CI2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 MxaL12V F .CI1 30 14.563 14.350 2.379 13.125 15.975 MxaL12V F .CI2 30 15.207 14.850 2.611 13.875 16.350 Dif erencia 30 -0.643 -0.750 2.210 -2.500 1.150 Respecto a la variable Diferencia entre MxaL12VF.CI1 y MxaL12VF.CI2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -0.64 Unidades, con una desviación típica de 2.21, mientras que la mediana disminuye hasta -0.75 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.12).  Calculando la diferencia entre FoaL12FV.CI1 y FoaL12FV.CI2 se obtienen los siguientes resultados. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 131 n Media Mediana D .t. P2 5 P75 FoaL12F V .CI1 30 23.747 23.200 2.536 21.825 25.300 FoaL12F V .CI2 30 23.500 24.350 2.131 21.750 24.775 Dif erencia 30 0.247 -0.400 2.985 -2.375 2.475 Respecto a la variable Diferencia entre FoaL12FV.CI1 y FoaL12FV.CI2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.25 Unidades, con una desviación típica de 2.99, mientras que la mediana disminuye hasta -0.4 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.65).  Calculando la diferencia entre CoaL12VF.CI1 y CoaL12VF.CI2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P 25 P75 CoaL12V F .CI1 30 56.460 56.550 4.790 52.525 58.675 CoaL12V F .CI2 30 56.327 56.300 3.777 53.725 59.275 Dif erencia 30 0.133 0.250 3.808 -1.625 3.300 Respecto a la variable Diferencia entre CoaL12VF.CI1 y CoaL12VF.CI2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.13 Unidades, con una desviación típica de 3.81, mientras que la mediana aumenta hasta 0.25 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.85).  Calculando la diferencia entre MdaL12VF.CI1 y MdaL12VF.CI2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 MdaL12V F .CI1 30 40.647 41.050 2.663 39.150 42.875 MdaL12V F .CI2 30 40.397 40.700 2.641 39.125 41.575 Dif erencia 30 0.250 0.450 2.736 -1.650 2.100 Respecto a la variable Diferencia entre MdaL12VF.CI1 y MdaL12VF.CI2, se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.25 Unidades, con una desviación típica de 2.74, mientras que la mediana aumenta hasta 0.45 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.62). Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 132  Calculando la diferencia entre FmeaL12VF.CI1 y FmeaL12VF.CI2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 FmeaL12VF .CI1 30 21.323 22.000 2.538 18.825 22.975 FmeaL12VF .CI2 30 22.387 22.350 2.497 20.625 24.275 Dif erencia 30 -1.063 -0.350 4.165 -4.100 1.775 Respecto a la variable Diferencia entre FmeaL12VF.CI1 y FmeaL12VF.CI2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -1.06 Unidades, con una desviación típica de 4.16, mientras que la mediana aumenta hasta -0.35 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.17).  Calculando la diferencia entre BcaFoVA.CI1 y BcaFoVA.CI2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 BcaF oV A.CI1 30 23.143 23.050 3.855 21.900 25.425 BcaF oV A.CI2 30 23.407 23.800 2.128 21.700 24.675 Dif erencia 30 -0.263 -0.050 4.363 -2.050 2.375 Respecto a la variable Diferencia entre BcaFoVA.CI1 y BcaFoVA.CI2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -0.26 Unidades, con una desviación típica de 4.36, mientras que la mediana aumenta hasta -0.05 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.74).  Calculando la diferencia entre BcaMxVA.CI1 y BcaMxVA.CI1.1 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 BcaMxVA.CI1 30 15.380 15.200 2.820 14.300 16.075 BcaMxVA.CI1.1 30 15.320 14.700 2.797 14.000 16.500 Dif erencia 30 0.060 -0.250 3.066 -1.400 1.475 Respecto a la variable Diferencia entre BcaMxVA.CI1 y BcaMxVA.CI1.1 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.06 Unidades, con una desviación típica de 3.07, mientras que la mediana disminuye hasta -0.25 Unidades. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 133 Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student muestras relacionadas, p-valor=0.92)  Calculando la diferencia entre BCaMxVF1 y MxaL12VF.CI1 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 BCaMxVF1 30 15.167 15.350 2.161 13.475 16.175 MxaL12V F .CI1 30 14.563 14.350 2.379 13.125 15.975 Dif erencia 30 0.603 0.600 0.924 0.100 0.800 Respecto a la variable Diferencia entre BCaMxVF1 y MxaL12VF.CI1 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.6 Unidades, con una desviación típica de 0.92, mientras que la mediana disminuye hasta 0.6 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que existen diferencias entre las variables (test t de Student, p-valor<0.001). Interpretación de la medida: indica que existe diferencia entre medir en la vista frontal-lado clase I -de una imagen bidimensional los puntos BC a Mx y medir en la vista frontallado clase I del volumen tridimensional desde la línea media a Mx.  Calculando la diferencia entre BCaMxVF2 y MxaL12VF.CI2 se obtienen los siguientes resultados. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 134 n Media Mediana D .t. P25 P75 BCaMxVF2 30 15.833 15.650 2.523 14.975 17.100 MxaL12V F .CI2 30 15.207 14.850 2.611 13.875 16.350 Dif erencia 30 0.627 0.300 1.242 0.100 0.700 Respecto a la variable Diferencia entre BCaMxVF2 y MxaL12VF.CI2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.63 Unidades, con una desviación típica de 1.24, mientras que la mediana disminuye hasta 0.3 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que existen diferencias entre las variables (test t de Student, p-valor=0.01). Interpretación de la medida: indica que existe diferencia entre medir en la vista frontal-lado clase II -de una imagen bidimensional los puntos BC a Mx y medir en la vista frontallado clase II del volumen tridimensional desde la línea media a Mx.  Calculando la diferencia entre BCaMxVA1 y BcaMxVA.CI1 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 BCaMxV A1 30 14.893 15.050 2.360 12.850 16.100 BcaMxVA.CI1 30 15.380 15.200 2.820 14.300 16.075 Dif erencia 30 -0.487 0.100 2.539 -0.100 0.575 Respecto a la variable Diferencia entre BCaMxVA1 y BcaMxVA.CI1, se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en -0.49 Unidades, con una desviación típica de 2.54, mientras que la mediana aumenta hasta 0.1 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student, p-valor=0.3). Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 135  Calculando la diferencia entre BCaMxVA2 y BcaMxVA.CI2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 BCaMxV A2 30 15.543 15.350 2.602 14.350 16.675 BcaMxVA.CI2 30 15.320 14.700 2.797 14.000 16.500 Dif erencia 30 0.223 0.200 0.505 0.025 0.300 Respecto a la variable Diferencia entre BCaMxVA2 y BcaMxVA.CI2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.22 Unidades, con una desviación típica de 0.5, mientras que la mediana disminuye hasta 0.2 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que existen diferencias entre las variables (test t de Student, p-valor=0.02). Interpretación de la medida: indica que existe diferencia entre medir en la vista axiallado clase II subdivisión -de una imagen bidimensional los puntos BC a Mx y medir en la vista axiallado clase II subdivisión del volumen tridimensional desde Bc a Mx.  Calculando la diferencia entre BCaFoVF1 y FoaL12FV.CI1 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 BCaF oVF1 30 23.973 23.550 2.517 22.225 25.700 FoaL12F V .CI1 30 23.747 23.200 2.536 21.825 25.300 Dif erencia 30 0.227 0.300 0.640 0.125 0.575 Respecto a la variable Diferencia entre BCaFoVF1 y FoaL12FV.CI1 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.23 Unidades, con una Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 136 desviación típica de 0.64, mientras que la mediana aumenta hasta 0.3 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student, p-valor=0.06).  Calculando la diferencia entre BCaFoVF2 y FoaL12FV.CI2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P25 P75 BCaF oVF2 30 23.680 23.750 2.109 22.050 25.050 FoaL12F V .CI2 30 23.500 24.350 2.131 21.750 24.775 Dif erencia 30 0.180 0.300 0.646 0.000 0.400 Respecto a la variable Diferencia entre BCaFoVF2 y FoaL12FV.CI2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.18 Unidades, con una desviación típica de 0.65, mientras que la mediana aumenta hasta 0.3 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que no existen diferencias entre las variables (test t de Student, p-valor=0.14).  Calculando la diferencia entre BCaCoVF1 y CoaL12VF.CI1 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P 25 P75 BCaCoVF1 30 57.193 57.250 4.765 53.450 59.375 CoaL12V F .CI1 30 56.460 56.550 4.790 52.525 58.675 Dif erencia 30 0.733 0.700 0.613 0.350 0.900 Respecto a la variable Diferencia entre BCaCoVF1 y CoaL12VF.CI1 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.73 Unidades, con una desviación típica de 0.61, mientras que la mediana disminuye hasta 0.7 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que existen diferencias entre las variables (test t de Student, p-valor<0.001). Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 137 Interpretación de la medida: indica que existe diferencia entre medir desde la base craneal al cóndilo en la imagen frontal bidimensional del lado clase I y medir desde la base craneal al cóndilo en la vista frontal del volumen tridimensional del lado clase I.  Calculando la diferencia entre BCaCoVF2 y CoaL12VF.CI2 se obtienen los siguientes resultados. n Media Mediana D .t. P 25 P75 BCaCoVF2 30 56.883 57.300 3.943 53.700 59.775 CoaL12V F .CI2 30 56.327 56.300 3.777 53.725 59.275 Dif erencia 30 0.557 0.650 0.585 0.250 0.975 Respecto a la variable Diferencia entre BCaCoVF2 y CoaL12VF.CI2 se disponen de 30 casos registrados. El valor medio se alcanza en 0.56 Unidades, con una desviación típica de 0.59, mientras que la mediana aumenta hasta 0.65 Unidades. Dado que al disponer de un tamaño de muestra suficiente (n=30), la prueba realizada indica que existen diferencias entre las variables (test t de Student, p-valor<0.001). Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 144 5.-Discusión Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 145 Actualmente se cuenta con instrumentos de medición que rondan la proporción 1:1, lo que vuelve accesible el estudio craneométrico por su facilidad de uso, eliminación de superposición de estructuras, magnificación y localización precisa de puntos de referencia, mejorando así la comprensión, estudio y análisis de los casos de ortodoncia. La necesidad de investigar la contribución de variables simultáneas en los 3 planos del espacio ha sido mencionada por otros autores” (73) (97) y es por esta razón el presente estudio toma en cuenta dichos planos y variables. La orientación espacial del volumen tomográfico puede ser establecida por una amplia gama de planos (111) (112) (113). En la literatura aparecen reflejados métodos que utilizan referencias dentales (114); aparatos de calibración digital adicionales, que dificultan la estandarización (107); dependen de la posición natural de la cabeza (115); utilizan estructuras que varían con el crecimiento o pueden ser modificados por la situación de los dientes y se basan en estructuras difíciles de ubicar (113); o utilizan los puntos medios de las estructuras de referencia para establecer los planos (116). Por lo antes mencionado el método empleado en este estudio no depende de ello, es sencillo, verificable y las referencias se comprueban centrando cada punto previo al establecimiento de los planos usados. El implementarlo requiere conocimiento anatómico y en líneas generales, es un sistema reproducible. Los resultados encontrados en la presente investigación son los siguientes:  El primer molar superior en el lado clase II subdivisión se encuentra adelantado con respecto de ambos maxilares en las medidas intramaxilar Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 146 (MxIIa6s) e intermaxilar (MdIIa6s), no encontrado ningún reporte en la literatura que haga referencia a ello, pues aunque Minich et al y Alavi también coinciden con el adelantamiento del molar maxilar intraarco no mencionan si está o no adelantado con respecto de la mandíbula (34) (95).  Con respecto a la posición del primer molar mandibular del lado clase II subdivisión se encuentra en una posición más retrasada y más bajo con respecto a la mandíbula que podría estar originada debido a varios fenómenos: a) Inclinación lingual de los molares inferiores, que produce disminución en la altura del molar a la hora de medirlo. b) La inclinación se debe a la existencia de compresión ósea en el lado clase II subdivisión, que también ha sido parte de los resultados encontrados. Los hallazgos antes mencionados concuerdan con un estudio realizado por Huang et al. en el que mencionan que existe diferencia en la posición sagital del primer molar maxilar y mandibular entre ambos lados, y una marcada inclinación lingual del primer molar mandibular en el lado de la Clase II subdivisión como componentes dentales.  El canino del lado clase II subdivisión se encuentra adelantado en la medida intramaxilar (Mx a 3s VS) y en otras dos medidas intermaxilares (Mx a 3i y Md a 3s) y el canino inferior se encuentra retrasado en su posición solo con respecto al maxilar. Nuestros resultados difieren del estudio de Minich ya que en dicho estudio se menciona que los caninos se encuentran en una posición más adelantada con respecto a la mandíbula pero no al Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 147 maxilar y que esto podría estar influenciado por una rotación del maxilar o por un posicionamiento asimétrico de la maxila dentro de la base craneal. Según los resultados de este estudio se podría inferir que los molares y caninos superiores están dispuestos de forma asimétrica en sentido sagital por una posible asimetría dentoalveolar maxilar sumado a un problema de crecimiento en sentido transversal del maxilar que además se encuentra rotado y que a nivel de canino también comparte un componente asimétrico mandibular. Con respecto a encontrar en el lado Clase II subdivisión el maxilar más estrecho, no hemos encontrado en la literatura ningún reporte a este respecto, así como tampoco otro estudio donde se comparen las diferencias que existen entre medir desde un volumen tridimensional y medir desde una imagen biplanar.  Se encontró diferencia significativa en la distancia entre el cóndilo y el foramen mental en el lado Clase II subdivisión lo que sugiere un acortamiento de la rama mandibular de este lado, que concuerda con la posición más baja del molar mandibular mencionada en los resultados. Frente a estos hallazgos otros estudios (117) han determinado que la morfología condilar y la posición asimétrica de la fosa glenoidea representan el mayor componente de la asimetría esquelética, lo cual podría también explicar en parte el acortamiento de la rama en los resultados de este estudio. Aunque según Kurt, de no ser por la rama del cóndilo y la suma del cóndilo más la altura de la rama, los pacientes clase II subdivisión tienen cóndilos simétricos (13). Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 148 6.-Conclusiones Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 149 En el presente estudio se acepta la Hipótesis Alternativa propuesta: “Los pacientes Clase II subdivisión analizados con Tomografía de haz de cono presentan alguna asimetría dental, esquelética o una combinación de ambas”. Con respecto a los objetivos de la investigación podemos concluir que: Los pacientes clase II subdivisión estudiados presentan discrepancias, tanto esqueléticas como dentales, con respecto a la posición del maxilar relativa a la mandíbula, a la posición de molares y caninos superiores e inferiores, así como diferencias en la posición en la que se encuentra el cóndilo respecto del foramen mental. Existen indicios claros de que la causa es multifactorial. Entre los hallazgos encontrados, los molares y caninos presentan una posición sagital inadecuada que puede explicarse por alguna de las siguientes causas:  El molar y canino superior del lado Clase II se encuentran mesializados.  Existe una posición más distal del molar y canino inferior del lado Clase II subdivisión.  El primer molar mandibular se encuentra en una posición más baja que su homólogo del lado clase I, que podría estar originada debido a una inclinación lingual de los molares inferiores, produciendo disminución en la altura del molar a la hora de medirlo. Encontramos diferencias entre medir a estructuras específicas dentro de los maxilares desde imágenes bidimensionales generadas a partir de un volumen 3D y medir directamente desde el volumen tridimensional. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 150  Existe diferencia entre la posición en la que se encuentra el maxilar relativo a la mandíbula en el lado clase II subdivisión, que tiende a ser más estrecho que el lado clase I. Podría explicarse por la inclinación lingual con aumento de torque positivo o por la posible existencia de compresión ósea en el lado clase II subdivisión. Lo anterior lleva a pensar en asimetría maxilo-mandibular y/o desviación de la línea media ya sea dental o esquelética.  Entre los hallazgos de esta investigación encontramos discordancia del cóndilo respecto del foramen mental, el lado clase II subdivisión es más corto que en el lado clase I, lo que podría ser el resultado de rotación mandibular hacia el lado clase II subdivisión por el acortamiento en el tamaño del cuerpo mandibular de ese mismo lado. Si lo anterior se relaciona con la medida hecha en la vista sagital indica que existe diferencia en la altura de ambos cóndilos. Aunque este último dato no es estadísticamente significativo, pero hay una diferencia clara al analizar las medidas de ambos lados. La Tomografía de haz de cono es un instrumento fiable para valorar si las disarmonías que causan la Clase II subdivisión son de origen dental, esquelético o una combinación de ambas.  Se ha encontrado diferencias entre medir desde el volumen tridimensional y medir desde imágenes multiplanares generadas en el volumen tridimensional, lo que lleva a concluir que las medidas hechas desde el volumen son más cercanas a las proporciones reales del paciente. Este hecho no rechaza en ningún momento los resultados Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 151 encontrados, puesto que lo importante, a nuestro parecer, no es encontrar el tamaño de la estructura para tomarlo como patrón de normalidad o anormalidad, sino encontrar las diferencias entre los lados de un paciente con maloclusión clase II subdivisión. Las siguientes son conclusiones específicas extrapoladas de las diferencias estadísticamente significativas encontradas en la investigación: 1. El lado clase II subdivisión es más estrecho o está más comprimido transversalmente. 2. El primer molar superior en lado clase II subdivisión se encuentra más adelantado. 3. El primer molar inferior en lado clase II subdivisión se encuentra en una posición más retrasada y más bajo con respecto a la mandíbula. 4. El canino superior en lado clase II subdivisión se encuentra en una posición adelantada y el canino inferior se encuentra en una posición retrasada con respecto al maxilar. 5. La rama mandibular en lado clase II subdivisión es más corta que en lado clase I. 6. Existe diferencia entre medir en una imagen bidimensional y medir desde el volumen tridimensional. Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 152 Recomendaciones: No hemos encontrado la respuesta a todas nuestras interrogantes sobre la etiología de la Clase II subdivisión, pero en buena medida hemos logrado hacer un análisis espacial que puede ser usado en futuras investigaciones, haciendo variaciones, que a nuestro juicio puedan parecer “preferencias del investigador”, pero que facilitarían la labor para escoger mejor los instrumentos según lo que nos han parecido fortalezas o limitaciones en el estudio:  Los programas que realizan estudios tomográficos tienen un costo elevado y una curva de aprendizaje que encadena mucho tiempo, además de las propias limitaciones de los software, preconfigurados para realizar una cantidad limitada de análisis convencionales que no respondían a lo demandado. La estrategia a seguir en muchos casos es intuitiva, requiere paciencia y mucha concentración en todo el procedimiento.  El método de orientación espacial del volumen tridimensional empleado es sencillo y no necesita de instrumentos de calibración adicionales.  La colocación de los puntos de referencia requiere del conocimiento anatómico de las estructuras y de sus variantes pues cada paciente tiene sus peculiaridades.  La colocación del punto de referencia, al menos en la presente investigación en el centro del núcleo de forámenes de gran calibre, es susceptible de variaciones involuntarias, por lo que la periferia puede resultar una localización viable. En un principio se ubicaron en el centro del núcleo, pero al realizar la comprobación de las mediciones era difícil volver a colocarles en las mismas coordenadas, aunque el proceso fuese repetido Tesis Doctoral Marcela María Tovar Calderón Clase II Subdivisión Análisis por medio de CBCT 153 por el mismo investigador. Debido a esto se establecieron en la periferia usando el núcleo como referencia para evitar su desplazamiento.  Se eligió un primer sistema de medición desde el volumen tridimensional, pero los puntos eran susceptibles de desplazamiento generando desorganización en los planos y errores en la medida, por lo que se decidió colocar los puntos tridimensionalmente. Y a partir de ellos generar imágenes multiplanares del volumen para realizar las mediciones, no solo en la vista sagital, sino también en la vista frontal y axial, y que las medidas se tomaran directamente desde puntos inmóviles en el espacio, y poder confrontar las mediciones posteriormente. Otros autores también respaldan este método de medición (70) (118).  Otro factor a tomar en cuenta es que la mayoría de pacientes adultos presentan restauraciones de gran tamaño que tienen que ser eliminados de la lista de candidatos de la mayoría de estudios. Pero pensando en un estudio mucho más complejo se hace necesario incluirlos, además de que la posición de molares y caninos sea un criterio secundario que pueda sacrificarse en aras de encontrar hallazgos esqueléticos mayores.  Para realizar el análisis estadístico el estudio por pares arroja mucha información valiosa, que podría pasar desapercibida si el método usado fuera por medio de variables independientes.  Podría utilizarse de manera rutinaria el uso de imágenes multiplanares por su relativa facilidad de uso comparada con las realizadas en un volumen tridimensional. Éstas últimas consumen más tiempo y generan errores en la medición al intentar medir de un punto a otro; ya que estos se suelen