Perfiles de estrés y afrontamiento en dolor crónico

Perfiles de estrés y afrontamiento en dolor crónico Francisco Javier Cano García, Luis Rodríguez Franco y Mª Ángeles Antuña Bellerín Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos Facultad de Psicología - Universidad de Sevilla www.personal.us.es/fjcano E-mail: f j cano @ us.es RESUMEN El objetivo del presente trabajo fue explorar perfiles de 205 pacientes de dolor crónico atendidos en diversos centros sanitarios públicos de la ciudad de Sevilla (España) sobre la base de las características sensoriales del dolor (intensidad, duración, frecuencia, etc.) y de las variables implicadas en el proceso de estrés que suponen las crisis o episodios dolorosos (lenguaje interno, conductas de dolor, afrontamiento, expectativas de control, etc.). Se utilizó el Análisis de Homogeneidad (HOMALS), una técnica factorial de interdependencia que posibilita una interpretación gráfica en varios ejes o dimensiones. Se fueron introduciendo conjuntos de variables, observando un alto nivel de ajuste de los análisis, especialmente en el caso de los parámetros sensoriales del dolor, del lenguaje interno asociado al dolor y de las conductas de dolor. Todos los perfiles fueron congruentes con la literatura científica al respecto, concluyéndose que los procedimientos estadísticos de esta naturaleza pueden ser adecuados para propósitos de investigación como el nuestro debido a que tratan datos cualitativos y a que son capaces de detectar relaciones no sólo de tipo lineal y no sólo entre variables sino también entre categorías de variables. Palabras clave: Dolor crónico, estrés, afrontamiento, Análisis de Homogeneidad (HOMALS). ABSTRACT The aim of the study was to explore clinical profiles in 205 chronic pain spanish patients attended in public health centres. The profiles were based on the pain sensory parameters (intensity, duration, frequency, etc.) and other pain stress variables (self-talk, pain behaviors, coping, control expectancies, etc,). We used the Homogeneity Analysis (HOMALS), a interdependence statistical technique for graphic interpretation in several axis. We were entering sets of variables and we got an high level of adjustment, especially using the pain sensory parameters, the pain self-talk and the pain behaviors. All the profiles were according to the scientific literature, concluding that interdependence statistical techniques could be appropriate to find clinical profiles because they work with qualitative data, because they can found non-linear relations, and because they can also found relations between categories, not only between variables. Keywords: Chronic pain, stress, coping, Homogeneity Analysis (HOMALS). INTRODUCCIÓN Según la encuesta Pain in Europe (The Pain Society, 2003) uno de cada tres hogares europeos está afectado por el dolor crónico. Hubo que esperar hasta los años 60 para que la comunidad científica aceptase definitivamente la complejidad del fenómeno doloroso. Fue con la ilustre Teoría de la Puerta (Melzack y Wall, 1965), que identifica neuroanatómicamente tres niveles en la experiencia de dolor: sensorial, afectivo-motivacional y cognitivo-evaluativo. La evolución del concepto de dolor durante el siglo pasado cristalizó en la creación de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, cuyo primer cometido fue elaborar una definición acorde a los progresivos avances científicos (IASP, 1979). El dolor, entendido inicialmente como una mera sensación, pasó a considerarse como una percepción compleja que destaca por su subjetividad, incluyendo procesos psicológicos como dimensiones intrínsecas de este trastorno. La comunidad científica ha venido manteniendo desde entonces esta concepción multidisciplinar, lo cual ha multiplicado la investigación psicológica del dolor, especialmente el crónico (Turk y Okifuji, 2002). Así, algunos estudios bibliométricos muestran, por ejemplo, un crecimiento del 39% en las publicaciones acerca del dolor crónico en la base de datos PsyCLIT durante el periodo 1986-1995 (Norton, Asmundson, Ron, y Craig, 1999). La investigación psicológica del dolor ha estado influida por el paradigma dominante en cada momento histórico. De esta forma se han sucedido, y coexisten actualmente, aportaciones de la Medicina Psicosomática, de la Medicina Conductual y, últimamente, de la Psicología de la Salud (Keefe, Lumley, Buffington, Carson, Studts, Edwards, Macklem, Aspnes, Fox, y Steffey, 2002). Los tópicos de interés han sido la personalidad dolorosa, patológica o no, entendida como rasgos o como procesos (Dersh, Polatin, y Gatchel, 2002; Vendrig, 2000); las conductas de dolor (Dickens, Jayson, y Creed, 2002; Loefvander y Furhoff, 2002); o, más recientemente, los procesos cognitivos (Comeche, Diaz, y Vallejo, 1999; Passchier, 2003). Actualmente, la investigación psicológica del dolor ha recibido un gran impulso del modelo transaccional del estrés (Lazarus, 1999). Según este modelo, el estrés es un proceso normal que acontece en dos fases, valoración y afrontamiento, cuando un sujeto percibe unas demandas que le sobrepasan. El dolor es una experiencia intrínsecamente estresante; el estresor es interno, la sensación dolorosa. De este forma, este modelo de estrés resulta muy apropiado para comprender el dolor, sobre todo el crónico, siendo utilizado en muchas investigaciones (Jensen, Turner, y Romano, 2001; Kerns, Rosenberg, y Otis, 2002; Turner, Jensen, Warms, y Cardenas, 2002). A lo largo de años de investigación, diversos estudios han revelado las principales variables que integran las dos fases del estrés en el dolor; unas se refieren a la valoración y otras al afrontamiento. Entre las primeras destacan los pensamientos automáticos negativos o el lenguaje interno (Roth y Geisser, 2002; Stroud, Thorn, Jensen, y Boothby, 2000), el lugar de control (Gibson y Helme, 2000; Tan, Jensen, Robinson, Thornby, y Monga, 2002) y la autoeficacia percibida sobre el dolor (Chong, Cogan, Randolph, y Racz, 2001; Tan et al., 2002). Entre las segundas podemos encontrar las estrategias de afrontamiento (Endler, Corace, Summerfeldt, J.M., y Rothbart, 2003; Mellegard, Grossi, y Soares, 2001) y las conductas de dolor (Dickens et al., 2002; Loefvander y Furhoff, 2002). Muchos estudios se han centrado en cómo las personas valoran y se enfrentan al estrés en sus vidas, tanto en los fastidios cotidianos como en los acontecimientos vitales, y qué relación tienen esos procesos con el estatus del trastorno (Liakopoulou, Alifieraki, Protagora, Korpa, Kondyli, Dimosthenous, Christopoulos, y Kovanis, 2002; Spierings, Sorbi, Maassen, y Honkoop, 1997). Unos han sido experimentales, manipulando alguna de las variables mencionadas anteriormente para detectar cambios en la intensidad del dolor, habitualmente utilizando muestras de control de sujetos normales (Crombez, Eccleston, Van den Broeck, Van Houdenhove, y Goubert, 2002). Su principal limitación consiste en el reducido número de variables que pueden manejarse al mismo tiempo. Otros han sido correlacionales, bivariados o multivariados, observando la evolución de los procesos de estrés y del dolor mediante autorregistros o cuestionarios (Grant, Long, y Willms, 2002). Aunque muchos de ellos han arrojado resultados interesantes, otros no han encontrado relación con el estatus del trastorno (Fernández y Sheffield, 1996). Varios estudios muestran que podría resultar más explicativo centrarse en la valoración y el afrontamiento del dolor mismo. Algunos de ellos han utilizado análisis bivariados para comprobar la influencia de diversas variables psicológicas una a una con el estatus del trastorno (Bishop, Ferraro, y Borowiak, 2001; McCracken y Iverson, 2001). Su principal limitación ha sido similar a la expuesta anteriormente. Otros estudios han utilizado análisis multivariados, utilizando muchas variables al mismo tiempo, pero su objetivo ha sido valorar el componente emocional del dolor, la calidad de vida o las consecuencias psicopatológicas, y no en la sensación de dolor (intensidad, frecuencia, duración) (Buer y Linton, 2002; Ohayon y Schatzberg, 2003). Nuestra opinión es que el acontecimiento más estresante en relación con el dolor crónico suele ser el propio dolor. Muy pocos estudios se han centrado en la influencia del estrés asociado al dolor en la sensación dolorosa, y menos utilizando metodología multivariada, que es la apropiada para acercarse a procesos tan complejos (Severeijns, Vlaeyen, van den Hout, y Weber, 2001). En otro trabajo (Cano García, 2001) tuvimos la oportunidad de comprobar cómo todas las variables anteriormente mencionadas contribuyeron a predecir estadísticamente los parámetros fundamentales del dolor en pacientes con dolor crónico. Así, la capacidad de predicción estadística global de la intensidad del dolor fue de 39% y la de la frecuencia del dolor un 47%, lo cual induce a pensar que la consideración de las variables implicadas en la apreciación y el afrontamiento del estrés en los episodios/crisis de dolor tiene una significación clínica relevante. En este sentido, el objetivo del presente trabajo ha sido explorar la existencia de tipos de pacientes en función de cómo valoran y manejan sus crisis/episodios de dolor en asociación con determinadas características clínicas del trastorno. En general, hipotetizamos que un mal manejo de las crisis/episodios (en cualquiera de sus fases, tanto en la valoración como en el afrontamiento) se asociará con una gravedad mayor de los parámetros sensoriales del dolor. En concreto, entendemos que el mal manejo de las crisis/episodios se evidenciará con altas puntuaciones en lenguaje interno negativo, en conductas de dolor y en afrontamiento desadaptativo y bajas en controlabilidad del dolor y en afrontamiento adaptativo. Una mayor gravedad del trastorno se evidenciará con mayor duración de la enfermedad, de la duración de las crisis/episodios de dolor, de la intensidad del dolor, de la frecuencia del dolor y del consumo de fármacos contra el dolor. Adicionalmente, introducimos como variable el diagnóstico, sin aventurarnos por falta de información a hipotetizar si se vinculará a algún perfil concreto. Secundariamente nos interesará (Díaz de Rada, 2002) comprobar si el tratamiento de todas estas variables clínicas como categóricas (Análisis de Homogeneidad) resulta adecuado a nuestros propósitos. Desde nuestro punto de vista, la obtención de perfiles clínicos se ajusta a las características de este tipo de técnicas debido a que: a) utilizan datos cualitativos; b) detectan cualquier tipo de relación, no sólo lineal; y, c) permiten describir relaciones, no sólo entre variables, sino también entre categorías de variables. MÉTODO Sujetos Participaron en el estudio 205 personas, 177 mujeres y 28 hombres, atendidos en diversos centros públicos de salud de la ciudad de Sevilla. La edad media fue de 41,29 años (DT 9,72 años). El 83% de las personas estaban casadas, el 11% solteras y el 6% restante separados o viudos. Casi la mitad de las personas (46%) poseía estudios primarios, el 22% secundarios, el 21% no tenían estudios y el 11% restante habían terminado estudios universitarios. El 47% eran amas de casa, el 29% trabajadores en activo, el 14% estaban jubilados por enfermedad, el 6% restante eran estudiantes y el 5% restante desempleados. La renta per cápita media fue de 3.970 € (DT 4.897 €). La distribución de diagnósticos fue, como era esperable, tan diversa, sobre todo en el caso del dolor no cefalálgico, que hubo de realizarse una agrupación según criterios etiológicos. De esta forma se obtuvieron 68 casos de migraña, 50 de cefalea tensional crónica, 49 de dolor de origen muscular y 38 de dolor de origen óseo. Obviamente, las dos últimas agrupaciones fueron todavía más heterogéneas. Sin embargo, el diagnóstico más representativo en el dolor muscular fue el de fibromialgia (75%) y los más representativos en el dolor óseo los de cervicalgia, artritis y artrosis (63%). La duración media del trastorno fue de 12,51 años (DT 10,27 años); la duración media de los episodios/crisis de dolor fue de 24 horas (DT 15,97 horas); la intensidad media del dolor fue de 6,7 sobre 10 (DT 1,88); la frecuencia media del dolor fue de 18,57 días al mes (DT 12,23 días al mes); el promedio de fármacos diarios contra el dolor fue de 1,27 (DT 0,71). Material y procedimiento Debemos hacer constar que el proyecto principal en el que se inserta el presente trabajo tenía como uno de sus principales objetivos comparar las cefaleas primarias con otros diagnósticos por dolor crónico en una serie de variables psicológicas (Cano García, 2001); ése es el motivo por el que las cefaleas aparecen sobrerrepresentadas en la muestra. Reclutamiento y diagnóstico fueron realizados con ayuda de los médicos consultando las historias clínicas. Para evaluar los parámetros sensoriales del dolor se utilizó una entrevista clínica obteniéndose las siguientes variables: duración del trastorno (en años); duración de las crisis/episodios de dolor (en horas); intensidad del dolor (escala numérica de 10 puntos); frecuencia del dolor (en crisis/episodios al mes); y número de fármacos utilizados contra el dolor (al día). Para evaluar las variables incluidas en el proceso de valoración y afrontamiento del dolor como acontecimiento estresante utilizamos nuestras propias adaptaciones de los siguientes instrumentos: zInventory of Negative Thoughts in Response to Pain (INTRP) (Gil, Williams, Keefe, y Beckham, 1990). En nuestra adaptación a población española mide cinco tipos de pensamientos negativos: Pensamientos Negativos en general (“Soy un inútil”), Pensamientos Sociales Negativos (“Nadie se preocupa de mi dolor”), Pensamientos de Discapacidad (“Otras personas tienen que hacer las cosas por mí”), Pensamientos de Falta de Control (“No puedo controlar este dolor”) y Pensamientos de Autoinculpación (“Es culpa mía que me duela”) (Cano García y Rodríguez Franco, 2003). En este trabajo utilizamos sólo la puntuación total de Pensamientos Negativos. zAnxious Self-Statements Questionnaire (ASSQ) (Kendall y Hollon, 1989). En nuestra adaptación a población española mide cuatro tipos de lenguaje interno ansioso: Intolerabilidad (“No lo aguanto más”), Preocupación por el Futuro (“¿Qué voy a hacer con mi vida?”), Culpa y Confusión (“Me siento totalmente confuso”) y Dudas sobre la Autoeficacia (“¿Lo superaré?”) (Cano García y Rodríguez Franco, 2002). En este trabajo utilizamos sólo la puntuación total Ansiedad Cognitiva. zAutomatic Thoughts Questionnaire (ATQ) (Hollon y Kendall, 1980). En nuestra adaptación a población española mide cuatro tipos de lenguaje interno depresivo: Autoconcepto Negativo (“Soy un fracasado”), Indefensión (“Soy tan débil”), Mala Adaptación (“¿Qué funciona mal en mí?”) y Autorreproches (“He defraudado a la gente”) (Cano García y Rodríguez Franco, 2002). En este trabajo utilizamos sólo la puntuación total, Tristeza Cognitiva. zPain Behavior Questionnaire (PBQ) (Appelbaum, Radnitz, Blanchard, y Prins, 1988). En nuestra adaptación a población española mide cuatro tipos de conductas de dolor: Queja no verbal (“Gimo, lloro o suspiro”), Evitación de Estímulos (“Evito luces brillantes”), Queja Verbal (“Le hablo a una persona del dolor”) y Evitación de Actividades (“Falto a la escuela o al trabajo”) (Rodríguez Franco, Cano García, y Blanco Picabia, 2000). En algunos análisis utilizamos puntuaciones compuestas agrupadas como Quejas y Evitación. zCoping Strategies Questionnaire (CSQ) (Rosenstiel y Keefe, 1983). En nuestra adaptación a población española mide ocho estrategias de afrontamiento: Catastrofización (“El dolor es horrible y pienso que nunca me pondré mejor”), Conductas de Distracción (“Hago cosas que me gustan, como ver TV o escuchar la radio”), Autoinstrucciones (“Me digo a mí mismo que debo ser fuerte y continuar a pesar del dolor”), Ignorar el Dolor (“Aunque me duela sigo con lo que estuviera haciendo”), Reinterpretar el Dolor (“Me imagino que el dolor está fuera de mí”), Esperanza (“Trato de imaginarme un futuro en el que me haya librado del dolor”), Fe y Plegarias (“Rezo para que pare el dolor”) y Distracción Cognitiva (“Pienso en personas con las que me gusta estar”) (Rodríguez Franco, Cano García, y Blanco Picabia, 2004). En algunos análisis utilizamos puntuaciones agrupadas como Afrontamiento Adaptativo y Afrontamiento Desadaptativo. zHeadache Specific Locus of Control Scale (HSLC) (Martin, Holroyd, y Penzien, 1990). En nuestra adaptación a población española mide tres tipos de lugar de control del dolor: Interno (“El dolor depende de mí”, Azar (“Estoy completamente a merced de mi dolor”) y Profesionales de la Salud (“El dolor depende de los médicos”) (Cano García, 2001). zHeadache Self-Efficacy Scale (HSES) (Martin, Holroyd, y Rokicki, 1993). En nuestra adaptación a población española obtuvimos una medida de autoeficacia general sobre el dolor (“Soy capaz de prevenir un dolor no muy fuerte”) (Cano García, 2001). De esta forma, el lenguaje interno asociado al dolor se evaluó con el INTRP, el ASSQ y el ATQ; las conductas de dolor con el PBQ; las estrategias de afrontamiento con el CSQ; y las expectativas de control del dolor con el HSLC y el HSES. Aunque los dos últimos instrumentos fueron diseñados para evaluar cefaleas, los adaptamos para poder ser utilizados con cualquier síndrome de dolor crónico. Una vez obtenidos los datos fueron procesados utilizando el programa SPSS 12. Se obtuvieron los estadísticos descriptivos básicos (media, desviación típica, porcentajes y percentiles). Posteriormente se obtuvieron tres categorías para todas las variables según los percentiles 33 y 66. A continuación se seleccionaron únicamente las puntuaciones bajas (hasta el percentil 33 inclusive) y altas (desde el percentil 66 inclusive) para optimizar los perfiles. Por último se utilizó el análisis de homogeneidad (HOMALS). Su objetivo es describir las relaciones entre dos o más variables nominales en un espacio de pocas dimensiones que contiene las categorías de las variables así como los objetos pertenecientes a dichas categorías. Los objetos pertenecientes a la misma categoría se representan cerca los unos de los otros, mientras que los objetos de diferentes categorías se representan alejados los unos de los otros. Cada objeto se encuentra lo más cerca posible de los puntos de categoría para las categorías a las que pertenece dicho objeto. El análisis de homogeneidad es similar al análisis de correspondencias, pero no está limitado a dos variables. Es por ello que el análisis de homogeneidad se conoce también como el análisis de correspondencias múltiple. También se puede ver el análisis de homogeneidad como un análisis de componentes principales para datos nominales. Realizamos seis análisis de homogeneidad, limitándolos a dos ejes o dimensiones para facilitar la interpretación gráfica. El primero representó únicamente los parámetros sensoriales del dolor (incluido el diagnóstico); los siguientes representaron dichos parámetros asociados, respectivamente, al lenguaje interno negativo, a las conductas de dolor, a la utilización de estrategias de afrontamiento y a las expectativas de control del dolor. El último de los análisis de homogeneidad representó los citados parámetros asociados al mismo tiempo con todos los conjuntos de variables implicadas en el estrés y afrontamiento del dolor (algunas de ellas agrupadas para reducir información). RESULTADOS La figura 1 muestra el análisis de homogeneidad incluyendo únicamente los parámetros sensoriales del dolor y el diagnóstico. El ajuste conseguido por el análisis fue de 1, con autovalores de 0,59 para el eje 1 y 0,41 para el eje 2. Las variables más discriminativas fueron, por este orden, la frecuencia del dolor, el diagnóstico y la intensidad del dolor. Hemos encontrado cinco perfiles, rodeados y numerados para mejorar su identificación. El perfil 1 representa a los pacientes con diagnóstico de dolor óseo y muscular con altos niveles de frecuencia del dolor. El perfil 2 representa al tipo de pacientes con bajos niveles de duración del trastorno, de duración de los episodios de dolor y de consumo de fármacos. Por su cercanía en el espacio bidimensional lo hemos vinculado (que no integrado) al grupo 1. El perfil 3 representa a los pacientes de cefalea tensional, caracterizados por una baja intensidad del dolor en relación con el resto de diagnósticos. El perfil 4 representa a los pacientes migrañosos, caracterizados por gran duración del trastorno y gran duración de las crisis y una baja frecuencia del dolor. El perfil 5 representa a los pacientes caracterizados por una elevada intensidad del dolor y un mayor consumo de analgésicos. Por su cercanía en el espacio bidimensional lo hemos vinculado (que no integrado) al grupo 4. Figura 1: Análisis de Homogeneidad incluyendo los parámetros sensoriales del dolor y el diagnóstico. La figura 2 muestra el análisis de homogeneidad incluyendo los parámetros sensoriales del dolor, el diagnóstico y las puntuaciones de lenguaje interno relacionado con el dolor. El ajuste conseguido por el análisis fue de 0,84, con autovalores de 0,48 para el eje 1 y 0,36 para el eje 2. Las variables más discriminativas fueron, por este orden, los pensamientos automáticos negativos, la ansiedad cognitiva y la tristeza cognitiva. Figura 2: Análisis de Homogeneidad incluyendo los parámetros sensoriales del dolor, el diagnóstico y el lenguaje interno negativo. Hemos encontrado seis perfiles. El perfil 1 representa a los pacientes con mayores niveles de lenguaje interno negativo, tanto de pensamientos automáticos negativos, como de ansiedad cognitiva como de tristeza cognitiva. El perfil 2 representa al tipo de pacientes identificados ya en el análisis anterior con altos niveles de intensidad del dolor y de consumo de analgésicos. Por su cercanía en el espacio bidimensional lo hemos vinculado (que no integrado) al grupo 1. Los perfiles 3 y 4 también fueron identificados en el análisis anterior, aunque en éste el dolor muscular se vincula a la mayor frecuencia del dolor, mientras que el dolor óseo se asocia a los menores niveles de duración del trastorno, de duración de los episodios de dolor y de consumo de fármacos contra el dolor. Por su cercanía en el espacio bidimensional los hemos vinculado (que no integrado). El perfil 5 representa a los ya identificados pacientes de cefalea tensional, caracterizados por una baja intensidad del dolor en relación con el resto de diagnósticos, pero además por los menores niveles de lenguaje interno negativo. El perfil 6 representa a la agrupación ya identificada en el análisis anterior de pacientes migrañosos, caracterizados por gran duración del trastorno, gran duración de las crisis y una baja frecuencia del dolor. La figura 3 muestra el análisis de homogeneidad incluyendo los parámetros sensoriales del dolor, el diagnóstico y las puntuaciones en conductas de dolor. El ajuste conseguido por el análisis fue de 0,71, con autovalores de 0,40 para el eje 1 y 0,31 para el eje 2. Las variables más discriminativas fueron, por este orden, la queja no verbal, la evitación de situaciones o estímulos y la evitación de actividades. Hemos encontrado seis perfiles. El perfil 1 representa al grupo de pacientes con diagnósticos de dolor óseo y muscular mencionadas en los análisis anteriores, sin asociarse específicamente a ningún tipo de conducta de dolor. El perfil 2 representa a pacientes con bajos niveles de evitación de situaciones y de queja verbal vinculados a bajas duración del trastorno y de las crisis/episodios de dolor. El perfil 3 representa al identificado grupo de pacientes con cefalea tensional, con intensidades bajas de dolor pero esta vez vinculado a bajos niveles de queja no verbal y de evitación de actividades. El perfil 4 representa a pacientes con dolor poco frecuente pero muy duradero, probablemente los migrañosos crónicos, representados por el perfil 5. El perfil 6 representa al grupo con mayores niveles de intensidad de dolor y consumo de fármacos contra el dolor, asociados a todos los niveles más altos de conductas de dolor. Por su cercanía en el espacio bidimensional los hemos vinculado (que no integrado) al perfil 5. Figura 3: Análisis de Homogeneidad incluyendo los parámetros sensoriales del dolor, el diagnóstico y las conductas de dolor. La figura 4 muestra el análisis de homogeneidad incluyendo los parámetros sensoriales del dolor, el diagnóstico y las puntuaciones en estrategias de afrontamiento. El ajuste conseguido por el análisis fue de 0,58, con autovalores de 0,32 para el eje 1 y 0,26 para el eje 2. Las variables más discriminativas fueron, por este orden, proporcionarse autoinstrucciones contra el dolor, distraerse conductualmente e ignorar el dolor. Figura 4: Análisis de Homogeneidad incluyendo los parámetros sensoriales del dolor, el diagnóstico y las estrategias de afrontamiento. are associated with improvement in multidisciplinary pain treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(4), 655-662. zKeefe, F. J., Lumley, M. A., Buffington, A. L. H., Carson, J. W., Studts, J. L., Edwards, C. L., et al. (2002). Changing face of pain: Evolution of pain research in Psychosomatic medicine. Psychosomatic Medicine, 64(6), 921-938. zKendall, P. C., y Hollon, S. D. (1989). 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