Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligométricas.

  D. DANIEL TORRES LAGARES, Catedrático de la Universidad de Sevilla adscrito al Departamento de Estomatología, y D. JOSÉ MARÍA DELGADO MUÑOZ, Profesor Ayudante Doctor del Departamento de Estomatología de la Universidad de Sevilla, en calidad de directores del Proyecto de Tesis de la Licenciada en Odontología Dª. ROSA MARÍA DÍAZ SÁNCHEZ. CERTIFICAN: Que el presente trabajo de investigación titulado “ESTUDIO CLÍNICO PROSPECTIVO CONTROLADO A DOBLE CIEGO SOBRE LA PREVENCIÓN DE LA GINGIVITIS CON SUPLEMENTO NUTRICIONAL A BASE DE PROANTOCIANIDINAS OLIGOMÉRICAS”, presentado por Dª. Rosa María Díaz Sánchez ha sido realizado bajo nuestra dirección, siendo conforme para su presentación como Tesis Doctoral, cumpliendo todos los requisitos para optar al grado de Doctor. Sevilla, 11 de septiembre de 2018 Prof. Daniel Torres Lagares Prof. José María Delgado Muñoz A mis personas favoritas, mis padres José Manuel y Rosa, mi hermano Alejandro y mi mitad Álvaro, porque hacéis de mí la persona que soy, porque celebráis mis logros y alegrías como propias y porque cada día me ayudáis a cruzar nuevas metas. Esta tesis doctoral es de todos nosotros. Mamá, gracias por todos esos días de insistencia y los buenos ratos en los descansos. Siempre nos quedarán las jirafas. AGRADECIMIENTOS A Daniel Torres Lagares porque además de mi tutor y director de tesis, profesor e investigador incansable, es la persona que me ha ayudado a abrir todas las puertas de las que hoy dispongo en el mundo de la Cirugía Bucal y en la Odontología. Gracias por tu apoyo, tu tiempo y dedicación. A José María Delgado Muñoz, codirector de esta tesis doctoral, por enseñarme como profesional y como persona. A José Luis Gutiérrez Pérez, profesional en múltiples ámbitos y en todos admirable. Gracias por toda la ayuda prestada personal y profesional. A Álvaro de Paz Carrión, mi pareja y mi apoyo, por todas las horas que me has ayudado de múltiples maneras a realizar este trabajo y por todos los ánimos que me has dado en los momentos difíciles, siempre intentando allanarme el camino. A mis padres y mi hermano, por darme todo el cariño y apoyo para poder alcanzar ésta y otras muchas metas que han llegado o están por llegar. Mi motivación y mi alegría son el orgullo que os provocan mis pasos. A Miguel Ángel Monjas y Pilar Martínez Aguayo por poner el toque de arte y color en todos los pasos que doy desde que nos conocemos. Al Equipo de Cirugía Bucal de Sevilla, mi equipo, que desde el año 2009 se convirtió en mi gran familia profesional. A mis compañeros y amigos del mundo de la Odontología y a todos aquellos que han estado a mi lado hasta este momento, porque la unión hace la fuerza. Gracias por escuchar, calmar y aconsejar cuando lo he necesitado. A LACER S.A. por posibilitar y financiar este proyecto de investigación. Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 16 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 17 ABSTRACT Aim: To evaluate the effectiveness on tissue response in the consumption of the new nutritional supplement made of oligomeric proanthocyanidins in the situation of induced gingivitis after 21 days of use and removal of tooth brushing. Material and Methods: A double-blind randomized controlled prospective clinical trial was carried out on 20 patients; it is divided into an experimental and a control group after fulfilling the selection criteria. Patients had to come three times during the study to register the Löe and Sillness Index, the Gingival Bleeding Index, the Plaque Index, the inflammatory crevicular fluid study (IL6) and the changes in brightness of the gingiva. No complementary hygiene methods were allowed during the 21 days. Results: The Löe and Sillness Index were higher in the control group than in the experimental group, reaching a twofold difference between both groups (p<0.0001). The Gingival Bleeding Index also supports this fact, since the bleeding was lower in the experimental group (p<0.005). However, the dental plaque on the tooth surface according to the Plaque Index was 33% higher in the experimental group (p<0.006). Only some differences in the values were referred in the quantity of IL-6 in the crevicular fluid during the period of the study (p<0.0001). Conclusion: Oligomeric proanthocyanidins have an effect on the periodontal tissue’s health under the experimental conditions studied. No effects on the accumulation of plaque on the tooth surface were found. Further studies are needed to determine the nature of the plaque. Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 18 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 19 INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 20 2. INTRODUCCIÓN Las enfermedades periodontales han afectado a la población humana desde los comienzos de la vida. Existen hallazgos de dichas afectaciones periodontales en personas pertenecientes a las civilizaciones antiguas y relatos que hablan del conocimiento de esta patología, así como de su tratamiento.1-12 El término “periodonto” proviene del latín peri, «alrededor de», y el griego odus, «diente».1-7 Desde las primeras civilizaciones, pasando por todas las etapas históricas, podemos encontrar referencias a la enfermedad periodontal, a su etiología y al tratamiento de la misma. Sin embargo, no sería hasta el siglo XVIII con la publicación del libro El Cirujano Dentista en 1728 por el padre de la odontología moderna Pierre Fauchard cuando se recogerían los aspectos de la práctica de la periodoncia, con una explicación detallada del tratamiento de las enfermedades periodontales, así como de los instrumentos necesarios para llevarlos a cabo.1-13 2.1. ANATOMÍA PERIODONTAL. La periodoncia es el estudio del periodonto o estructura de soporte de los dientes. El periodonto agrupa los tejidos que rodean al diente y lo anclan al maxilar, proporcionando el apoyo necesario para mantener los dientes en función.1-4 La estructura del periodonto involucra a los siguientes tejidos blandos y duros: • Hueso alveolar. • Encía. Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 21 • Ligamento periodontal (estructura de fijación del tejido conjuntivo) • Cemento radicular. 2.1.1. COMPONENTES DE LA ENCÍA La encía es parte del tejido blando bucal que cubre la porción coronal de los procesos alveolares de los maxilares y rodea al cuello de los dientes apenas coronal a la unión amelocementaria.1-4 La encía se divide anatómicamente en: a) Encía libre, marginal o no adherida. b) Encía insertada o adherida. c) Encía interdental o interproximal. d) El surco gingival. a) La encía libre La encía libre es aquella que está en contacto, pero no unida, a la superficie del diente y se continúa apicalmente con la encía insertada. Esta encía puede ser separada de la superficie del diente mediante una sonda periodontal. Representa el borde de encía que rodea a los dientes a modo de collar y sigue las ondulaciones de la superficie vestibular y lingual, siendo conocida la parte más apical del festón gingival marginal como cénit. 1-4,13-15 En casi la mitad de los casos, se encuentra separada de la encía insertada por el surco gingival libre, siendo, con cerca de un un milímetro de ancho en condiciones de salud, la pared del tejido blando del surco gingival. Está unida al diente en la base del surco mediante el epitelio de unión.1-4,13-15 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 22 b) La encía adherida La encía adherida es la continuación, en sentido apical, de la encía libre y se extiende hasta la línea mucogingival. Está firmemente unida al cemento y al hueso alveolar subyacente. La altura (o dimensión apicocoronal) es variable de unas personas a otras y dependiendo de los dientes oscila entre uno y nueve milímetros, hallándose mayor cantidad de encía insertada en los incisivos y menor cantidad en caninos y premolares. Es más estrecha en la dentición temporal que en la definitiva. En condiciones de salud presenta una superficie a modo de punteado de piel de naranja que no aparece en la encía libre o marginal. 1-4,13,16-18 El ancho de la encía insertada es un parámetro clínico importante y comprende la distancia que hay entre la unión mucogingival y el fondo del surco gingival. No debe confundirse con el ancho de encía queratinizada porque éste incluye también a la encía marginal. 1-4,13,16-18 c) La encía interdental o interproximal La encía interproximal o interdental es aquella que ocupa el espacio interproximal situado apicalmente al área de contacto dental. Puede ser piramidal o con forma de collado. Consta de dos papilas, una vestibular y otra lingual y una depresión que conecta ambas papilas y se adapta a la forma del área de contacto interproximal.1-4,19 Las puntas de las papilas interdentales y los bordes laterales están formadas por la encía marginal los dientes adyacentes. Si hay un diastema la encía se une al hueso interdental y forma una superficie sin papila interdental.1-4,19 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 23 d) El surco gingival El surco gingival es un espacio virtual poco profundo alrededor del diente. En sentido horizontal, está situado entre el diente y el epitelio interno de la encía marginal. En sentido vertical se extiende desde la parte más coronal del epitelio de unión hasta el margen de la encía libre. Tiene forma de V y apenas permite la entrada de una sonda periodontal, siendo la determinación de esta profundidad del surco con esta sonda un importante parámetro de diagnóstico. La profundidad de un surco gingival clínicamente normal en el ser humano está entre dos y tres milímetros.1-4, 20-23 2.1.2. EPITELIO GINGIVAL El epitelio gingival está compuesto de un revestimiento continuo de epitelio escamoso estratificado. Se pueden definir tres áreas desde el punto de vista morfológico y funcional: epitelio bucal o externo, epitelio del surco y epitelio de unión. Los queratinocitos son las principales células del epitelio gingival. Otras células presentes en el epitelio gingival son las células de Langerhans, las células de Merkel y los melanocitos. La función principal del epitelio es proteger las estructuras profundas, permitiendo un intercambio selectivo con el medio ambiente bucal a partir de la diferenciación y proliferación de los queratinocitos.1-4 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 24 2.1.3. CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES Y METABÓLICAS DEL EPITELIO GINGIVAL Cada componente epitelial de la encía (epitelio bucal, epitelio del surco y epitelio de unión) tienen variaciones morfológicas regionales que ponen de manifiesto la adaptación del tejido al diente y al hueso alveolar. El epitelio bucal y el epitelio del surco tienen en gran medida una función protectora. El epitelio bucal cubre la cresta alveolar con un espesor del 0,2 y 0,3 mm. Se encuentra queratinizado o paraqueratinizado y distribuido en cuatro capas: estrato basal, estrato espinoso, estrato granuloso y estrato córneo. El grado de queratinización disminuye con la edad y con la menopausia y no es uniforme en toda la cavidad oral, existiendo áreas mas queratinizadas como el paladar y menos como la mucosa yugal. 1,24-31 El epitelio bucal contiene queratinas K1, K2 y K10 a K12 en áreas ortoqueratinizadas. También encontramos K6 y K16, K5 y K14. Las áreas paraqueratinizadas expresan K19. El epitelio del surco es un epitelio escamoso estratificado fino, no queratinizado, sin prolongaciones epiteliales. Suele contener muchas células de degeneración hidrópica. Carece de estrato granuloso y córneo, así como de citoqueratinas K1, K2 y K10 a K12, pero si contienen las citoqueratinas tipo esófago K4 y K13. También puede contener K19 y no contiene células de Merkel. 1,24-31 A pesar de las características morfológicas y químicas. El epitelio del surco tiene potencial para queratinizarse en dos ocasiones: 1. Si es reflejado y expuesto a la cavidad bucal 2. Si la flora bacteriana del surco se elimina por completo. Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 25 Sin embargo, el epitelio externo pierde esta queratinización cuando se pone en contacto con el diente, por lo que estos resultados sugieren que la irritación local del surco previene la queratinización sulcular. 1,24-31 El epitelio del surco es importante porque puede actuar como membrana semipermeable a través de la cual los productos bacterianos pasan a la encía y el líquido de la encía pasa al surco. Sin embargo, este epitelio no es muy permeable a los leucocitos neutrófilos polimorfonucleares (PMN) 1,24-31. El epitelio de unión es una banda de epitelio escamoso estratificados no queratinizado. El número de capas de espesor aumenta con la edad y aunque la formación del mismo originariamente se da por la confluencia del epitelio bucal y el epitelio reducido del esmalte durante la erupción, éste último no es esencial, ya que se restaura completamente tras una cirugía, instrumentación de bolsa o alrededor de un implante. En el epitelio de unión sano pueden encontrarse numerosos PMN en migración, dándose un aumento considerable de los mismos en caso de acumulación de placa o inflamación gingival. Debido a las características estructurales y funcionales del epitelio de unión se puede afirmar que contribuye a prevenir que la flora bacteriana patógena colonice la superficie dental subgingival mediante diferentes mecanismos: 1. La inserción firme con la superficie del diente, formando una barrera física contra las bacterias de la placa. 2. Permite el paso de líquido gingival, células inflamatorias y defensa inmunológica del huésped al surco gingival. 3. Rápida renovación que contribuye al equilibrio entre huésped y colonizador, así como a la rápida reparación del tejido dañado. Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 32 remodelación constante. Las fibras y células viejas se descomponen y las sustituyen otras nuevas. Los fibroblastos forman nuevo colágeno y las células mesenquimales residuales se convierten en osteoblastos y cementoblastos. 3. Función nutricional y sensitiva. 1,61-66 El ligamento periodontal aporta nutrientes al cemento, hueso y encía mediante vasos sanguíneos y linfáticos. Es un tejido muy vascularizado en relación con otros ligamentos del cuerpo humano. Además, el ligamento periodontal se encuentra altamente inervado con fibras nerviosas sensitivas capaces de transmitir sensaciones táctiles, de presión y dolor por vías del nervio trigémino. Los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios forman un paquete vasculonervioso que entra en los alveolos por la porción más apical y viajan por el hueso a través de canales. 2.1.6. CEMENTO El cemento es el tejido mesenquimal calcificado y avascular que forma la cubierta exterior de la raíz anatómica. 1,45,67-77 Las dos fuentes principales de fibras de colágeno en el cemento son las fibras de Sharpey (extrínsecas), que son la porción incluida de las fibras principales del ligamento periodontal formadas por fibroblastos, y las fibras de la matriz del cemento (intrínsecas), producidas por los cementoblastos. Los cementoblastos también forman los componentes no colágenos de la sustancia fundamental interfibrilar como los proteoglicanos, glicoproteínas y fosfoproteínas. La mayor proporción de la matriz orgánica de un cemento está Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 33 compuesta por colágeno tipo I (90%) y tipo III (5%). Las fibras de Sharpey están compuestas sobre todo por colágeno tipo I y a su vez, éste se encuentra recubierto por el colágeno tipo III. El cemento tiene una porción celular y otra acelular. El cemento acelular es el primer cemento en formarse, cubre el tercio cervical o la mitad de la raíz y no contiene células. Este cemento se crea antes que el diente alcance el plano oclusal y su espesor va de 30 a 230 µm. Las fibras de Sharpey forman la mayor parte del cemento acelular y tiene un papel principal en el apoyo del diente. La mayoría se insertan casi en ángulo recto a la superficie radicular y penetran profundamente en el cemento. El cemento acelular también contiene fibrillas intrínsecas de colágeno calcificadas y organizadas de manera irregular o paralelas a la superficie. El cemento celular se forma una vez que el diente alcanza el plano oclusal, es mas irregular y contiene células (cementocitos) en espacios lagunares que se comunican entre sí mediante un sistema de canalículos anastomosados. El cemento celular está menos calificado y contiene menos fibras de Sharpey. Ambos tipos de cemento, celular y acelular, se organizan en láminas separadas por líneas incrementales paralelas al eje longitudinal de la raíz.1,45,67-77 El cemento radicular es, por un lado, parte del diente y por otro parte del periodonto. Se diferencian los siguientes tipos celulares y acelulares. 1-4,78-79 1. Cemento afibrilar acelular (CAA). No contiene células ni fibras colágenas intrínsecas o extrínsecas, excepto sustancia fundamental mineralizada. Es un producto de los cementoblastos y se encuentra como cemento coronal en humanos, con espesor de 1 a 15 µm. Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 34 2. Cemento de fibras ajenas acelular (CFAA). Está compuesto casi en su totalidad por haces densamente compactados de fibras de Sharpey y carece de células. Es producto de fibroblastos y cementoblastos y se encuentra en el tercio cervical de las raíces de humanos, pero se puede extender apicalmente. Su espesor es de 30 a 230 µm. 3. Cemento de fibras propias celular (CFPC). Contiene células pero no fibras extrínsecas de colágeno. Se forma por cementoblastos y en los humanos se encuentran rellenando las lagunas de reabsorción. 4. Cemento de fibras mixtas celular (CFMC). Se compone de fibras extrínsecas (de Sharpey) e intrínsecas y puede contener células. Es producido por los fibroblastos y cementoblastos y en los humanos aparece en tercio apical de raíces y en furca. Tiene un espesor de 100 a 1000 µm. El contenido inorgánico del cemento (hidroxiapatita, Ca10[Po4]6[OH]2) es del 45 al 50%, inferior al hueso (65%), esmalte (97%) o dentina (70%) y no se ha establecido ninguna relación entre el envejecimiento y la cantidad de contenido mineral. 1,80-81. Los extractos de proteínas del cemento maduro promueven la inserción y la migración celular y estimulan la síntesis de proteínas de los fibroblastos gingivales y las células del ligamento periodontal. Se han descrito algunas moléculas que se encuentran únicamente en el cemento, como una proteína colágena derivada de este tejido llamada Proteína de Inserción del Cemento (CAP). Esta proteína ha demostrado promover la adhesión y propagación de tipos de células mesenquimales, así como de los osteoblastos y fibroblastos del ligamento Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 35 periodontal, que muestran mejor adhesión que los fibroblastos y queratinocitos gingivales. También se ha descrito el Factor de Crecimiento derivado del Cemento, el cual es una molécula parecida al factor de crecimiento insulínico tipo I y que ha demostrado aumentar la proliferación de fibroblastos gingivales y células del ligamento periodontal. 1,82 2.1.7. EL HUESO ALVEOLAR El hueso alveolar es la porción del maxilar o mandíbula que alberga a los alveolos dentarios. Estos alveolos aparecen cuando el diente erupciona y desaparecen gradualmente cuando el diente se pierde. Por lo tanto, el proceso alveolar se desarrolla, se remodela y se reabsorbe en función de la estructura dentaria.1-4,83 El proceso alveolar consta de:84 • Lámina externa de hueso cortical formada por hueso haversiano y láminas óseas. • Pared alveolar interna. Se observa como lámina dura radiográficamente. En el aspecto histológico se compone de lámina cribiforme por la que los haces neurovasculares unen el ligamento periodontal con el hueso trabecular. • Hueso trabecular. Se compone de trabéculas esponjosas entre dos capas compactas. La mandíbula además incluye el hueso basal, que es la porción más apical de la misma que no está relacionada con los dientes. 1-4,83-84 El hueso alveolar es el menos constante de los tejidos periodontales debido a que su estructura está en constante cambio. La reabsorción y formación de hueso Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 36 están reguladas por influencias locales (requisitos funcionales de los dientes y edad de las células óseas) y sistémicas (influencia hormonal). El remodelado puede afectar a su densidad, altura y contorno.1-4,84 El perfil óseo se adapta a las prominencias de las raíces. La altura y el espesor de las tablas vestibular y lingual se ven afectadas por la alineación de los dientes y la angulación de las raíces respecto al hueso. En ocasiones una vestibulización excesiva de la raíz ocasiona una tabla vestibular excesivamente fina o incluso inexistente, quedando la raíz denudada de hueso y solamente cubierta por periostio y encía. Cuando la raíz es muy convexa y el hueso interproximal se encuentra muy deprimido, se crean dos niveles diferentes en sentido anteroposterior.4 En condiciones normales, en un diente totalmente erupcionado, la distancia que existe entre la cresta del hueso y la línea amelocementaria es de aproximadamente un milímetro y medio, variando esta distancia con la edad.1-4 En los espacios interproximales del sector anterior, el hueso alveolar existente es más estrecho y más fino. En presencia de inflamación desaparece más rápidamente que en las zonas interproximales posteriores, donde puede dar lugar a una variedad de defectos óseos.1-4 2.1.7.1. Composición del hueso alveolar El hueso alveolar se forma por osificación intramembranosa y consta de una matriz calcificada con osteocitos dentro de unos espacios llamados lagunas. Esto osteocitos forman una red a través de la matriz ósea intercelular mediante canalículos por los que se anastomosan y aportan oxígeno y nutrientes, a la vez Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 37 que recogen los residuos metabólicos. Los osteoblastos son las células que producen la matriz orgánica del hueso. Éstos provienen de células foliculares pluripotentes. La matriz depositada por los osteoblastos se llama osteoide (no mineralizado), cuando el nuevo osteoide se deposita, el más antiguo ubicado por debajo de la superficie se mineraliza.1,52,85-88 La irrigación del hueso por parte de los vasos sanguíneos se lleva a cabo por el periostio (capa de tejido conjuntivo osteogénico diferenciado que se encuentra en la superficie externa del hueso) y el endostio (capa de tejido conjuntivo osteogénico diferenciado que se encuentra en la superficie interna del hueso). Además, existen mecanismos internos que aportan un suministro vascular en huesos demasiado gruesos donde el periostio no es capaz de nutrir todo el espesor llamados osteonas. Éstas se encuentran sobre todo en las placas corticales externas y el hueso alveolar.1,52,85-88 El hueso alveolar consta de una parte inorgánica compuesta por calcio, fosfato, hidróxido, carbonato, citrato e iones como sodio, magnesio y flúor. Las sales minerales se encuentran en forma de cristales de hidroxiapatita. La parte orgánica consta de colágeno tipo I (90%), con otras proteínas no colágenas en menor cantidad como la osteocalcina, osteonectina, proteínas morfogenéticas óseas, fosfoproteínas y proteoglicanos.1,52,85-88 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 38 2.2. ENFERMEDADES DEL TEJIDO PERIODONTAL Las enfermedades del tejido periodontal son motivo de constante revisión debido a la constante investigación que se lleva a cabo en este campo. El 22 de junio de 2018 con motivo del congreso europeo de periodoncia Europerio9 celebrado en Ámsterdam se presentó la nueva clasificación de las enfermedades periodontales por parte de la American Academy of Periodontology (AAP) y la European Federation of Periodontology (EFP), actualizando la clasificación vigente hasta este momento emitida en 1999 en el Workshop for the Classification of Periodontal Disease llevado a cabo en este año (Tablas 1,2 y 3).89-111 Las enfermedades del periodonto son diversas tal y como podemos observar en las tablas anteriores. Las enfermedades más comunes son la gingivitis asociada a la placa (inflamaciones de la encía sin pérdida de la inserción) y la periodontitis (atrofia del periodonto debida a inflamación).89-111 La gingivitis se limita a los tejidos blandos supracrestales marginales, los cuales se inflaman, pero no tiene pérdidas de inserción. En la nueva clasificación se recoge la diferencia entre la presencia de inflamación gingival en uno o más puntos a diferencia de un caso de gingivitis. Esta patología se puede dar en un diente sin pérdida de inserción o con pérdida de inserción previa (por enfermedad periodontal controlada y tratada con éxito) que desarrolla gingivitis, sin causar un agravamiento de la pérdida de inserción. Se manifiesta clínicamente por sangrado durante el sondaje del sulcus gingival, y en casos graves por enrojecimiento e hinchazón, especialmente en la zona de las papilas.1-4,89,91-93 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 39 CLASIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES Y ENFERMEDADES PERIODONTALES Y PERIIMPLANTARIAS Enfermedades y condiciones periodontales Salud periodontal, enfermedades y condiciones gingivales Salud periodontal y gingival Gingivitis inducida por placa dental Gingivitis no inducida por placa dental Periodontitis Enfermedad periodontal necrotizante Periodontitis Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas Otras condiciones de afectación periodontal Enfermedades o condiciones sistémicas que afectan al soporte del tejido periodontal Abscesos periodontales y lesiones endo-perio deformidades y condiciones mucogingivales Trauma oclusal Factores relacionados con los dientes y las prótesis Enfermedades y condiciones periimplantarias Salud peri-implantaria Mucositis peri-implantaria Peri-implantitis Deficiencia de tejido blando y duro peri-implantario Tabla 1. Clasificación de las condiciones y enfermedades periodontales y peri-implantarias según la AAP y EFP emitida en junio de 2018.89 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 40 SALUD PERIODONTAL, CONDICIONES Y ENFERMEDADES GINGIVALES Salud periodontal y gingival Salud clínica gingival en periodonto intacto Salud clínica gingival en periodonto reducido Paciente con periodontitis estables Paciente sin periodontitis Gingivitis inducida por placa dental Sólo asociada con placa dental Mediada por factores de riesgo sistémicos o locales Agrandamiento gingival influenciado por el uso de drogas o fármacos Enfermedades gingivales no inducida por placa dental Trastornos genéticos o del desarrollo Infecciones específicas Condiciones inmunes e inflamatorias Procesos reactivos Neoplasmas Enfermedades endocrinas, nutricionales o metabólicas Lesiones traumáticas Pigmentación gingival Tabla 2. Clasificación de salud periodontal, condiciones y enfermedades gingivales según la AAP y EFP emitida en junio de 2018.89 La periodontitis se define como “enfermedad inflamatoria de los tejidos de soporte de los dientes provocada por microorganismos o grupos de microorganismos específicos, que tienen como resultado la destrucción progresiva del ligamento periodontal y el hueso alveolar, formando bolsas periodontales, recesiones o ambas”. 1,89,94-105 Se produce cuando la inflamación de la encía afecta a las estructuras más profundas del aparato de sostén dental. Tiene lugar entonces la desintegración del colágeno y la reabsorción ósea Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 41 (pérdida de inserción). El epitelio de unión se transforma en un epitelio de bolsa que prolifera apical y lateralmente. Se forma así una bolsa que constituye un refugio y depósito de bacterias patógenas oportunistas que mantienen la periodontitis y pueden favorecer el avance de la afección. Aunque diferentes tipos de inflamación pueden ser características de un diagnóstico específico, posiblemente la inflamación per se no es un diagnóstico en sí mismo. Más específicamente, la presencia clínica o la ausencia de una respuesta inflamatoria no deben considerarse necesariamente como un signo de enfermedad o salud. Es evidente que la placa dental (un biofilm microbiano) causa inflamación gingival, y la extensión y gravedad de la inflamación están influenciadas por diversas condiciones sistémicas y factores orales en esta etapa. Además, la placa se acumula más rápidamente en los sitios gingivales inflamados que en los sitios no inflamados, creando una dinámica compleja entre la biopelícula de la placa dental y la respuesta inmunoinflamatoria del huésped.1,89,94-105 Debe notarse que las exacerbaciones de la respuesta inflamatoria en la encía, ya sea debido a biopelículas patógenas o modificadas por fluctuaciones en las secreciones de hormonas esteroides sexuales, pueden representar respuestas protectoras de un individuo tanto en ambientes locales como sistémicos mediante la destrucción, dilución y aislamiento de los organismos invasores.1,89,94-105 Sin embargo, la ausencia de signos clínicos de inflamación puede no excluir la presencia de un proceso inflamatorio continuo evidente a nivel histológico. Por ejemplo, durante el tabaquismo, la respuesta inflamatoria gingival a la acumulación de placa en los dientes se silenciará, a pesar de los distintos patrones de respuesta del huésped gingival. 94,112,113 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 48 iv. Posición dental y apiñamiento. La posición dental y el apiñamiento provocan una dificultad añadida para la higienización de la boca del paciente, ya que pueden existir zonas de difícil acceso para retirar la placa dental y provocar por tanto la aparición de colonias bacterianas que pudiesen dar lugar a una bolsa periodontal.1-4,90-93 b. Factores sistémicos i. Sistema inmune del huésped. Una disminución del sistema inmune del paciente provoca una respuesta insuficiente ante el depósito de placa o colonización bacteriana de ciertas zonas que dificultan el establecimiento o mantenimiento de la salud periodontal.1- 4,90-93 ii. Salud sistémica. Existen enfermedades sistémicas que tienen repercusión a nivel periodontal, por lo que la existencia de salud sistémica supone un factor importante para la salud periodontal.1-4,90-111 iii. Genética. En los últimos años se ha investigado sobre la asociación de la enfermedad periodontal y la herencia genética. Existen algunas enfermedades hereditarias o de origen genético que tiene como parte de su manifestación a la periodontitis agresiva, por ejemplo, el síndrome de Papillon-Lefèvre. Otras anomalías genéticas como el síndrome de Down, el síndrome de Ehlers-Danlos e Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 49 hipofosfatemia provocan destrucción periodontal significativa. En la actualidad, no hay evidencia sólida sobre la existencia de un patrón genético que pueda estar ligado absolutamente a la enfermedad periodontal, no obstante, existe una débil conexión con los genes que controlan la producción de la interleucina 1 (IL-1) o con el gen que controla la glicosiltransferasa (GLT6D).1-4,127-129 3. Determinantes ambientales a. Tabaco. Estudios clínicos controlados han demostrado que los pacientes fumadores presentan menos inflamación gingival ante la presencia de placa y por lo tanto, menos sangrado al sondaje debido a la disminución del número de vasos sanguíneos, provocando una alteración en la quimiotaxis, fagocitosis y reacciones oxidativas que lleva a un aumento del nivel de patógenos en la placa dental, así como en la colonización de bolsas periodontales.1-4,81-111,130 b. Medicación. Existen diferentes fármacos que tiene efecto a nivel gingival, tales como los anticonceptivos orales, bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino, verapamilo, diltiazem, amlodipino o felopidino), inmunosupresores (ciclosporinas), antiepilépticos o el valproato de sodio. Todos ellos predisponen a la aparición de enfermedades periodontales, siendo por tanto más complicado el mantenimiento de la salud gingival en pacientes que tomen estos fármacos.1-4,90-111,131-134 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 50 c. Estrés. Los trastornos psicosomáticos, en particular el estrés, se ha identificado como determinante de la salud periodontal. Ejemplo de este factor es el trastorno conocido como “boca de trinchera” en la que los soldados en condiciones de guerra desarrollaban gingivitis ulcerativa provocada por el estrés. Este trastorno psicosomático también puede provocar alteración del sistema inmune mediante la producción de cortisol por parte de la corteza suprarrenal, el cual provoca una inactivación de los neutrófilos, producción de inmunoglobulina G y secreción salival de inmunoglobulina A, así como el efecto que se puede provocar sobre la respuesta inmune celular a través de un aumento de la liberación de neurotransmisores como la epinefrina, norepinefrina, neurocinina y sustancia P.1-4,135 d. Nutrición. La nutrición es un factor determinante de la salud periodontal importante, ya que se han descrito patologías provocadas por deficiencias nutricionales concretas como, por ejemplo, la deficiencia de la vitamina C.1-4,90-111 c) Indicadores de salud periodontal Existen diferentes indicadores de salud periodontal:90 1. Sangrado al sondaje: La ausencia de sangrado al sondaje con una fuerza inferior a 0.25N sugiere ausencia de inflamación gingival. 2. Profundidad de sondaje: Si bien las bolsas poco profundas son identificativas de salud gingival, las bolsas profundas no tienen que Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 51 ser necesariamente evidencia de enfermedad, ya que las bolsas profundas pueden permanecer estables y no inflamadas, especialmente en pacientes con tratamiento periodontal exitoso durante un largo periodo de tiempo. Por lo tanto, pueden existir bolsas profundas sanas, lo cual nos lleva a concluir que la profundidad de sondaje por sí solo no es un indicador fiable de salud, sino que hay que mantenerlo en relación con los demás indicadores. 3. Características radiográficas: las características radiográficas de un periodonto normal son lámina dura intacta (tanto lateral como de la cresta alveolar), sin evidencia de pérdida ósea en las áreas de furcación y de una distancia de 2 mm desde la cresta alveolar a la línea amelocementaria (puede variar de 1 a 3 mm en individuos sanos). Este parámetro puede verse afectado con el envejecimiento, tipo de diente, angulación del diente, atrición severa o en casos donde la periodontitis se haya desarrollado y, por definición, se haya perdido hueso debido al proceso inflamatorio. En estos casos las radiografías no constituyen un indicador por sí solas. 4. Movilidad dental: existe movilidad fisiológica del diente y movilidad patológica. Es importante diferenciarlas para que constituya un indicador de salud periodontal. La movilidad no está recomendada como indicador debido a que ésta puede ser una adaptación fisiológica por traumas oclusales, siendo además una situación reversible. Dentro del apartado de la nueva clasificación llamado “Salud periodontal y Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 52 gingival” se establece como estado de salud aquellos pacientes con salud clínica gingival con periodonto reducido por periodontitis estable.90 La enfermedad periodontal estable se define como un estado en el que la periodontitis ha sido tratada con éxito a través del control de los factores locales y sistémicos, con mínimo sangrado al sondaje, mejoras en la profundidad de sondaje y en los niveles de inserción y falta de destrucción progresiva. También existe el concepto de remisión/control de la enfermedad periodontal, el cual se define como un período en el transcurso de la enfermedad durante el cual el tratamiento ha conseguido la reducción (aunque no en la resolución total) de la inflamación y una mejora en los niveles de profundidad de sondaje y de inserción, pero no un control óptimo factores. Este puede ser un resultado de tratamiento razonable para los individuos con factores modificadores incontrolables.90 Tras esta información, podemos establecer cuatro niveles de salud periodontal en función de los indicadores de salud del periodonto (inserción y nivel óseo), así como en la habilidad para controlar los factores modificadores y los resultados relativos al tratamiento:90 1. Salud periodontal original: definido como ausencia total de inflamación en periodonto con soporte normal. 2. Salud periodontal clínica: caracterizada por ausencia o niveles mínimos de inflamación clínica en periodonto con soporte normal. 3. Enfermedad periodontal estable: con periodonto reducido y control de los factores modificadores del tratamiento que producen niveles mínimos de inflamación y respuesta óptima al tratamiento. Es el objetivo de todo tratamiento periodontal. Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 53 4. Enfermedad periodontal controlada/remitida: con periodonto reducido y sin control de los factores modificadores que provocan una disminución importante de la inflamación y una estabilización en la progresión de la enfermedad. 2.2.1.2. GINGIVITIS INDUCIDA POR PLACA DENTAL La gingivitis es una enfermedad inflamatoria de los tejidos de soporte dentales, afectando en primera instancia a la encía. Dicha afectación podría pasar a estadíos más avanzados dando lugar a la aparición de periodontitis en la cual dicha inflamación e infección (ya en este caso), lleva a la destrucción de los tejidos de soporte de los dientes, encía, ligamento periodontal y hueso alveolar2-7. La inflamación gingival se considera un requisito previo necesario para el desarrollo posterior de la periodontitis y la pérdida progresiva de inserción alrededor de los dientes.91,136 El manejo de la gingivitis es por lo tanto una estrategia preventiva primaria clave para la periodontitis y una estrategia preventiva secundaria para la recurrencia de la periodontitis.91 La gingivitis más frecuente es aquella desarrollada por acúmulo de placa dental. Incluso cuando los niveles de biopelícula de la placa dental se reducen al mínimo, un infiltrado inflamatorio está presente en los tejidos gingivales como parte de una vigilancia inmune fisiológica. Sin embargo, el inicio de la gingivitis ocurre si la placa dental se acumula durante días o semanas sin interrupción o remoción, debido a una pérdida de simbiosis entre la biopelícula y la respuesta inmunoinflamatoria del huésped, y al desarrollo de una disbiosis incipiente. Diversos factores sistémicos, que incluyen endocrinopatías, afecciones Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 54 hematológicas, dieta y medicamentos, pueden modificar la respuesta inmune inflamatoria. La gingivitis asociada con la placa y/o las fluctuaciones hormonales endógenas, las drogas, las enfermedades sistémicas y la malnutrición exhiben varias características esenciales. Las características universales de estas condiciones gingivales incluyen: signos y síntomas clínicos de inflamación que se confinan a la encía libre y adherida y no se extienden más allá de la unión mucogingival; reversibilidad de la inflamación al alterar o eliminar la placa dental; la presencia de una carga alta de placa bacteriana para iniciar y/o agravar la gravedad de la lesión (aunque esto varía entre individuos); y niveles de unión estables en un periodonto, que pueden o no haber experimentado una pérdida de unión o hueso alveolar previo.91 En la gingivitis se dan una secuencia de eventos que provocan que podamos dividirla en diferentes etapas: etapa inicial, etapa temprana y etapa establecida. Las diferencias de cada etapa y sus características recogen en la tabla 4.1 a) Gingivitis inducida por placa La gingivitis inducida por placa es una respuesta inflamatoria de los tejidos gingivales que resulta de la acumulación de placa bacteriana localizada en y debajo del margen gingival.91,137 No provoca directamente la pérdida de los dientes, sin embargo, es el primer escalón para dar paso a la periodontitis, por lo que constituye como hemos dicho anteriormente el primer escalón preventivo. Los datos muestran que la gingivitis inducida por placa dental es prevalente en todas las edades en población dentada y es considerada la enfermedad del periodonto más común.91,138- 142 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 55 La placa es un material adherente compuesto de bacterias, moco y residuos de alimentos que se acumula en las áreas expuestas del diente. Si la placa no se elimina, se calcifica y se convierte en un depósito duro denominado sarro (o cálculo) que queda atrapado y retenido en la base del diente. La bacterias y toxinas que se encuentran tanto en la placa como en el sarro irritan las encías, tornándolas muy sensibles. Cuando no existe patología, las encías son levemente sensibles y la exploración de las mismas resulta indolora.91 Etapas de la gingivitis Etapa Tiempo (días) Vasos sanguíneos Epitelio de unión y del surco Células inmunes predominantes Colágeno Hallazgos clínicos I. Lesión inicial 2 a 4 Dilatación vascular Vasculitis Infiltración por parte de los polimorfonucleares (PMN) PMN Pérdida perivascular Flujo de líquido crevicular II. Lesión temprana 4 a 7 días Proliferación vascular Lo mismo que en etapa I Formación de proyecciones interpapilares Áreas atróficas Linfocitos Mayor pérdida alrededor del infiltrado Eritema Hemorragia al sondaje III. Lesión establecida 14 a 21 Lo mismo que en etapa II, además de estasia sanguínea Lo mismo que en etapa II, pero más avanzado Células plasmáticas Pérdidas continuas Cambios de color, tamaño, textura, etc. Tabla 4. Etapas de las gingivitis y sus características.1 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 56 La gingivitis inducida por placa comienza en el margen gingival y puede diseminarse a través de la encía restante. Los pacientes pueden notar síntomas que incluyen sangrado con cepillado dental, sangre en la saliva, hinchazón y enrojecimiento gingival y halitosis en el caso de formas establecidas como hemos explicado anteriormente.91,143,144 La intensidad de los signos y síntomas clínicos variará entre individuos, así como entre sitios dentro de una dentición. Los signos clínicos comunes de la gingivitis inducida por placa incluyen eritema, edema, hemorragia, hipersensibilidad y agrandamiento.91,145,146 La severidad de la gingivitis inducida por placa puede verse influida por la anatomía de los dientes y las raíces, así como por los márgenes de las restauraciones. Los cambios histopatológicos incluyen el alargamiento de crestas en el tejido conectivo gingival, vasculitis de vasos sanguíneos adyacentes al epitelio de unión, destrucción progresiva de la red de fibras de colágeno con cambios en los tipos de colágeno, alteraciones citopatológicas de fibroblastos residentes y un infiltrado inflamatorio/inmune celular progresivo.91,147 Aunque estudios recientes sugieren que las bacterias asociadas con la gingivitis son distintas de las asociadas con la salud o la periodontitis,91,148-151 se necesitan más estudios para definir claramente la comunidad microbiana de la gingivitis. En este sentido, la gingivitis es una enfermedad inflamatoria inducida por una placa dental inespecífica, un concepto que permanece sin cambios desde 1999. b) Gingivitis asociada al acúmulo de placa en periodonto reducido Después del tratamiento periodontal activo y la resolución de la inflamación causada por la periodontitis, el tejido periodontal no está clínicamente inflamado, Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 57 pero sí presenta una menor adhesión del tejido conectivo y altura del hueso alveolar. La gingivitis inducida por placa en un periodonto reducido se caracteriza por el retorno de la inflamación inducida bacterianamente al margen gingival en un periodonto reducido sin evidencia de pérdida de unión progresiva (es decir, sin indicación de enfermedad activa). El hallazgo clínico y microbiológico común es la misma gingivitis inducida por la placa en un periodonto completo, excepto por la presencia de pérdida de inserción preexistente y, por lo tanto, un mayor riesgo de periodontitis.91,142 c) Factores modificadores de la gingivitis inducida por placa Existen factores sistémicos que contribuyen a la gingivitis, como cambios hormonales relacionados con la pubertad, menstruación o embarazo o patología de índole endocrina como la diabetes. Estas condiciones sistémicas provocan una reacción exacerbada debido a una respuesta modificada de las funciones celulares e inmunológicas.91 • Placa inducida por exceso de hormonas esteroideas La homeostasis dentro del periodonto involucra relaciones endocrinas complejas y multifactoriales. Se han llevado a cabo diferentes estudios sobre la modulación provocada por andrógenos, estrógenos y progestinas en las respuestas de los tejidos dentro del periodonto en diferentes momentos de la vida de una persona. Los niveles elevados de hormonas esteroideas junto con las bacterias de la placa son necesarias para producir una respuesta inflamatoria gingival.91,153-155 Sin embargo, la composición de la flora bacteriana para que se dé esta condición no ha sido identificada.91,155 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 64 inserción del diente.91,192-195. Finalmente, todos estos fármacos producen lesiones clínicas y características históricas que no se distinguen entre sí. 2.2.1.3. GINGIVITIS NO INDUCIDA POR PLACA DENTAL Mientras que la gingivitis inducida por placa es una de las enfermedades inflamatorias humanas más comunes, varias enfermedades gingivales no inducidas por placa son menos comunes, pero a menudo de mayor importancia para los pacientes. Las lesiones gingivales no inducidas por placa son a menudo manifestaciones de afecciones sistémicas, pero también pueden representar cambios patológicos limitados a los tejidos gingivales.92 Tal y como se ha expuesto ya en el presente trabajo, con motivo de la celebración del Europerio9 en Ámsterdam se ha presentado también la nueva clasificación de las enfermedades gingivales no inducidas por placa dental, en la cual se procede a la creación de una nomenclatura más completa y la inclusión de códigos diagnósticos ICD-10 para diferenciarse de la clasificación hasta el momento vigente propuesta en 1999. La clasificación emitida por Holmstrup y cols. se recoge en la tabla 5.92 2.2.2. PERIODONTITIS La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica multifactorial asociada con las biopelículas de placas disbióticas y caracterizada por la destrucción progresiva del aparato de soporte de los dientes. Sus características principales incluyen la pérdida de soporte de tejido periodontal, que se manifiesta a través de la pérdida de inserción clínica y la pérdida ósea alveolar evaluada Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 65 radiográficamente, la presencia de bolsas periodontales y hemorragia gingival. La periodontitis es un importante problema de salud pública debido a su alta prevalencia; puede ocasionar pérdida de dientes, afectar negativamente la función masticatoria y la estética, ser una fuente de desigualdad social y afectar la calidad de vida.95-101 La periodontitis se dividía según la última clasificación aceptada en 1999 en las siguientes categorías:100 • Periodontitis crónica, que representa las formas de enfermedad periodontal destructiva que generalmente se caracterizan por una progresión lenta. • Periodontitis agresiva, un grupo de formas de periodontitis altamente destructivas que afecta principalmente a individuos jóvenes, incluyendo afecciones clasificadas anteriormente como "periodontitis de inicio temprano" y "periodontitis de progresión rápida". • Periodontitis como manifestación de enfermedad sistémica, un grupo heterogéneo de afecciones patológicas sistémicas que incluyen la periodontitis como manifestación. • Enfermedades periodontales necrosantes, un grupo de condiciones que comparten un fenotipo característico en el que la necrosis de los tejidos gingivales o periodontales es una característica destacada. • Abscesos periodontales, una entidad clínica con distintas características de diagnóstico y requisitos de tratamiento. Sin embargo, aunque esta clasificación ha sido ampliamente utilizada durante los últimos 17 años, tiene numerosas deficiencias. El objetivo del grupo de Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 66 trabajo establecido para publicar y actualizar la nueva calcificación este año ha tenido como objetivo incorporar nuevos conocimientos con respecto a la epidemiología, etiología y patogénesis para poder proponer así una clasificación con parámetros actualizados. Se ha adoptado un nuevo esquema de clasificación de periodontitis, en el que las formas de la enfermedad previamente reconocidas como "crónicas" o "agresivas" se agrupan ahora en una sola categoría ("periodontitis") y se caracterizan en función de un sistema multidimensional de estadificación y clasificación. La estadificación depende en gran medida de la gravedad de la enfermedad en la presentación y de la complejidad del tratamiento de la enfermedad, mientras que la clasificación proporciona información complementaria sobre las características biológicas de la enfermedad, incluido un análisis basado en la historia de la tasa de progresión de periodontitis; evaluación del riesgo de mayor progresión; análisis de posibles malos resultados del tratamiento; y evaluación del riesgo de que la enfermedad o su tratamiento pueda afectar negativamente a la salud general del paciente.95-101 Las enfermedades periodontales necrotizantes, cuyo fenotipo clínico característico incluye características típicas (necrosis papilar, hemorragia y dolor) y se asocian con alteraciones de la respuesta inmunitaria del huésped, siguen siendo una categoría distinta de periodontitis.89,95,99,100 Las lesiones endodónticas-periodontales, definidas por una comunicación patológica entre los tejidos pulpares y periodontales en un diente dado, se presentan de forma aguda o crónica, y se clasifican de acuerdo con los signos y síntomas que tienen un impacto directo en su pronóstico y tratamiento. Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 67 ENFERMEDADES Y CONDICIONES GINGIVALES NO INDUCIDAS POR PLACA Enfermedades genéticas o del desarrollo Fibromatosis hereditaria gingival Infecciones específicas Origen bacteriano Enfermedad periodontal necrotizante Neisseria gonorrhoeae (Gonorrea) Treponema pallidum (Sífilis) Mycobacterium tuberculosis Gingivitis estreptocócica Origen viral Virus coxsackie (Enfermedad mano-pie-boca) Herpes simplex 1 y 2 (Primario o recurrente) Virus varicella-zoster Molluscum contagiosum virus Virus del papiloma humano (papiloma de células escamosas, condiloma acuminado, verruga vulgar, hiperplasia epitelial focal) Origen fúngico Candidiasis Otras micosis (Histoplasmosis, aspergillosis) Condiciones y lesiones inflamatorias y autoinmunes Reacciones de hipersensibilidad Alergia de contacto Gingivitis de células plasmáticas. Eritema multiforme. Enfermedades autoinmunes de la piel y de las membranas mucosas Pénfigo vulgar Penfigoide Liquen plano Lupus eritematoso Condiciones inflamatorias granulomatosas Enfermedad de Crohn Sarcoidosis Procesos reactivos o epuloides Épulis fibroso Granuloma fibroblástico calcificante Granuloma piógeno Granuloma periférico de células gigantes Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 68 Neoplasmas Premaligno Leucoplasia Eritroleucoplasia Maligno Carcinoma de células escamosas Leucemia Linfoma Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas Deficiencias vitamínicas Deficiencia de vitamina C Lesiones traumáticas Lesiones mecánicas Queratosis friccional Ulceración provocada por cepillado dental Autolesiones Lesiones químicas Ácido Ácido acetilsalicílico Cocaína Peróxido de Hidrógeno Dentífricos Paralformaldehidos o hidróxido de calcio Quemaduras Pigmentación Gingival Melanoplaquia Melanosis del fumador Pigmentación inducida por fármacos Tatuaje de amalgama Tabla 5. Enfermedades y condiciones gingivales no inducidas por placa.92 Los abscesos periodontales se definen como lesiones agudas caracterizadas por acumulación localizada de pus dentro de la pared gingival de la bolsa o surco periodontal, destrucción rápida del tejido y se asocian con riesgo de diseminación sistémica.95,100 Las revisiones hasta el momento del estado de la cuestión se recogen en las tablas 6 y 7.100 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 69 Estado periodontal Estadío I Estadío II Estadío III Estadío IV Severidad Pérdida de inserción clínica interproximal 1 a 2 mm 3 a 4 mm Más de 5mm Más de 5mm Pérdida ósea radiográfica Tercio coronal (menos del 15%) Tercio coronal (del 15 al 33%) ≥ De la mitad del tercio coronal ≥ De la mitad del tercio coronal Pérdida de dientes Sin pérdida de dientes debido a la periodontitis ≤4 dientes perdidos por periodontitis ≥5 dientes perdidos por periodontitis Complejidad Local Profundidad de sondaje máxima de 4 mm Pérdida ósea horizontal Profundidad de sondaje máxima de 5 mm Pérdida ósea horizontal Además de la complejidad del Estadío II: Profundidad de sondaje ≥6mm Pérdida ósea vertical ≥3mm Defecto de Furca Clase II o III Defecto moderado cresta Además de la complejidad del Estadío III: Necesidad de rehabilitación compleja debido a: Disfunción masticatoria Traumatismo oclusal secundario (grado de movilidad dental ≥2) Defecto severo de la cresta y colapso de la mordida Menos de 20 dientes (10 pares opuestos) Extensión y distribución Para cada etapa, se describe la extensión como patrón localizado (<30% de los dientes afectados), generalizado o patrón de afectación molar/incisivo. Tabla 6. Clasificación de la periodontitis basada en etapas definidas por la gravedad (según el nivel de pérdida de inserción clínica interdental, pérdida ósea radiográfica y pérdida de dientes), complejidad y extensión y distribución.100 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 70 Grado de periodontitis Grado A: Baja tasa de progresión Grado B: Tasa moderada de progresión Grado C: Alta tasa de progresión Criterios primarios Evidencia directa de la progresión Datos longitudinales (Pérdida radiográfica o pérdida ósea de inserción clínica) Sin evidencia de pérdida en los último 5 años Menos de 2mm de pérdida en los últimos 5 años Más de 2 mm de pérdida en los últimos 5 años % Pérdida de hueso/Edad <0.25 0.25 a 1.0 >1.0 Fenotipo Gran depósito de placa con niveles bajos de destrucción Destrucción acode con el depósito de placa Destrucción excede la expectativa según los depósitos de placa; clínica específica de patrones de rápida progresión y/o inicio temprano de la enfermedad Factores modificadores Tabaco No fumadores < de 10 cigarrillos al día ≥ de 10 cigarrillos al día Diabetes Glucemia normal/ NO diagnóstico de diabetes Hemoglobina glicosilada (HbA1c) <7% en pacientes con diabetes HbA1c ≥7% en pacientes con diabetes Tabla 7. Clasificación de la periodontitis según los grados que reflejan las características biológicas de la enfermedad, incluida la evidencia o el riesgo de progresión rápida, respuesta anticipada al tratamiento y efectos sobre la salud sistémica.100 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 71 Otros de los puntos a actualizar son las enfermedades necrotizantes periodontales. Éstas se caracterizan por tres características clínicas típicas (necrosis papilar, hemorragia y dolor) y se asocian con la respuesta inmune del huésped y algunas deficiencias, que deberían considerarse en la clasificación de estas condiciones (Tabla 8).100 Las lesiones endodónticas-periodontales se definen como una patología comunicante entre la pulpa y los tejidos periodontales en un diente dado, se presentan de forma aguda o forma crónica, y debe clasificarse según sus signos y síntomas, los cuales tienen un impacto directo en su pronóstico y tratamiento. Estos signo o síntomas son la presencia o ausencia de fracturas, perforaciones y presencia o ausencia de periodontitis (Tabla 9). 95,100 Categoría Pacientes Condiciones predisponentes Condición clínica Enfermedad periodontal necrotizante crónica Adultos VIH+/SIDA con recuento de CD4 <200 y carga viral detectable Gingivitis necrotizante (GN) Periodontitis necrotizante (PN) Estomatitis necrotizante (EN) Otras condiciones sistémicas severas (Inmunosupresión) Niños Malnutrición severa Condiciones de vida extremas Múltiples infecciones (virales) Enfermedad periodontal necrotizante en pacientes comprometidos temporal o moderadamente En pacientes con gingivitis Factores no controlados: Estrés, nutrición, tabaco y hábitos GN generalizada. Posible progresión a PN. PN previa con cráteres residuales Factores locales: Proximidad de las raíces, malposición dentaria GN localizada. Posible progresión a PN. En pacientes periodontales Factores comunes predisponentes para PN GN. Progresión infrecuente. PN. Progresión infrecuente. Tabla 8. Clasificación de Enfermedades Periodontales Necrotizantes (EPN).100 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 72 Los abscesos periodontales ocurren con mayor frecuencia en bolsas periodontales preexistentes y deben ser clasificados de acuerdo a su etiología. Se caracterizan por acumulación localizada de pus dentro de la pared gingival de la bolsa/surco periodontal, causa destrucción rápida del tejido que puede comprometer el pronóstico del diente. Están asociados con riesgo de diseminación sistémica. Las actualizaciones en los abscesos periodontales se recogen en la tabla 10.95.100 Lesiones endo-perio con daño radicular Fractura o crack de la raíz Perforación de cámara pulpar o canal radicular Reabsorción radicular externa Lesiones endo-perio sin daño radicular Lesiones endo-perio en pacientes con periodontitis Grado I – Bolsa periodontal profunda y estrecha en una superficie del diente Grado II – Bolsa periodontal ancha y profunda en una superficie del diente Grado III – Bolsas periodontales profundas en más de una superficie del diente Lesiones endo-perio en pacientes sin periodontitis Grado I – Bolsa periodontal profunda y estrecha en una superficie del diente Grado II – Bolsa periodontal ancha y profunda en una superficie del diente Grado III – Bolsas periodontales profundas en más de una superficie del diente Tabla 9. Clasificación de Lesiones Endo-Periodontales.100 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 73 Absceso periodontal en pacientes con periodontitis (en una bolsa periodontal preexistente) Exacerbación aguda Periodontitis no tratada Respuesta inadecuada al tratamiento periodontal Terapia periodontal de mantenimiento Tras el tratamiento Tras raspado Tras cirugía Tras medicación Antimicrobianos sistémicos Otros fármacos: nifedipino Absceso periodontal en pacientes sin periodontitis (sin obligatoriedad de bolsa periodontal preexistente) Impactación Hilo dental, elástico de ortodoncia, palillo de dientes, dique de goma, restos de palomitas de maíz, etc. Hábitos dañinos Morderse las uñas, apretar alambres, etc. Factores ortodóncicos Fuerzas ortodóncicas o mordida cruzada Hiperplasia gingival Alteración de la superficie radicular Alteraciones anatómicas severas Diente invaginado u odontodisplasia Alteraciones anatómicas menores Desgarros de cemento, perlas del esmalte o surcos del desarrollo Iatrogenias Perforaciones Daño radicular severo Fisura, fractura o síndrome del diente fisurado Reabsorción radicular externa Tabla 10. Clasificación de abscesos periodontales basados en los factores etiológicos involucrados100. Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 80 5, estableciéndose dichos valores con las referencias recogidas en la tabla 14.205 Índice de placa de Turesky Código Criterio 0 No hay placa. 1 Vetas independientes de placa en el margen cervical del diente. 2 Banda delgada continua de placa (hasta 1 mm) en el margen cervical. 3 Banda mayor a un milímetro de ancho, pero que cubre menos de una tercera parte de la corona. 4 La placa cubre un tercio, pero no más de dos terceras partes de la corona. 5 La placa cubre dos tercios o más de la corona. Tabla 14. Índice de placa de Turesky. • Índice de placa de la Armada modificado Este índice fue desarrollado por Elliott y cols. en 1972. La superficie vestibular de los dientes se divide en nueve áreas y se valora mediante sí/no el número de áreas que ocupa la placa.196,206 • Índice de Martens y Meskin La superficie vestibular de los dientes se divide en cinco áreas y se valora mediante sí/no el número de áreas que ocupa la placa.196,207 2.3.2. ÍNDICES GINGIVALES • Índice gingival de Löe y Silness EI índice de Löe y Silness fue publicado en 1967. Mide la gravedad de la respuesta inflamatoria alrededor de todos los dientes presentes en la boca ya que Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 81 determina la cantidad, la calidad, la severidad y la localización de la misma. Se considera la inflamación de la encía en cuatro grados (0-4). Se mide por las zonas vestibular, lingual, mesial y distal de todos los dientes. El síntoma hemorragia sólo está presente a partir del grado 2.196,197,208. Para determinarlo se aplica una sonda periodontal de punta redonda (sonda de la OMS) en el surco gingival.196,197,208 Cada unidad gingival se puntúa de 0 a 3. Se valora el promedio de todos los valores obtenidos. Podemos obtener con este índice: IG de diente, IG de grupo dental, IG de sextante y/o IG de individuo. Es adecuado en diagnósticos colectivos (estudios epidemiológicos transversales y experimentales) y menos indicado para estudios individuales dado el escalonamiento demasiado burdo de las diferencias (Tabla 15). 196,197,208 Índice gingival de Löe y Silness, 1967 Código Grado 0 Encía normal, ninguna inflamación, ningún cambio de color, ninguna hemorragia. 1 Inflamación leve, ligero cambio de color, pequeña alteración de la superficie, ninguna hemorragia. 2 Inflamación moderada, enrojecimiento, hinchazón, hemorragia al sondar y a la presión. 3 Fuerte inflamación, enrojecimiento intenso, hinchazón, tendencia a las hemorragias, eventualmente ulceración. Tabla 15. Índice gingival de Löe y Silness. • Índice de Löe y Silness reducido. Por similitud al índice de placa reducido y por ergonomía en los estudios epidemiológicos se utiliza este índice en el que se toma como medida las zonas Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 82 vestibular, lingual, mesial y distal en seis dientes seleccionados (16, 12: 24 y 36, 32; 44).196,208 • Índice de sangrado gingival. El índice de sangrado gingival se utiliza para evaluar la respuesta del tejido gingival a la inflamación. Se empleará una sonda periodontal para el examen, la cual se introducirá en el surco gingival en cada una de las zonas gingivales del diente (vestibular, mesial, distal y lingual o palatino) asignando un valor de 0 a 3 correspondiente a los grados que se recogen a en la tabla 16.209 Índice de sangrado gingival Código Grado 0 Ausencia de inflamación. 1 Inflamación leve, leve cambio en el color y hay edema gingival. No sangra al sondaje. 2 Inflamación moderada, enrojecimiento, edema e hipertrofia gingival. Sangra al Sondaje (a los 10 segundos). 3 Inflamación severa, marcado enrojecimiento e hipertrofia. Puede haber ulceraciones. Tiende al sangrado espontáneo. Tabla 16. Índice de sangrado gingival. • Índice de Saxer y Mühlemann (Hemorragia de las papilas) El índice de Saxer y Mühlemann, descrito en 1975, es un indicador sensible de la inflamación gingival tanto en el diagnóstico individual como en la investigación clínica. Para determinar este índice, se emplea una sonda roma que se desliza por el surco desde la base hasta la punta de la papila tanto en su vertiente mesial como en la distal de los dientes adyacentes. Se exploran tan sólo las papilas por su Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 83 superficie vestibular en los cuadrantes superior izquierdo (2º) e inferior derecho (4º) y por su superficie lingual o palatina en los cuadrantes superior derecho (1º) e inferior izquierdo (3º). Los grados y criterios quedan recogidos en la tabla 17.198,210,211 Índice de Saxer y Mühlemann Código Grado 0 No hay sangrado. 1 Aparece un único punto hemorrágico en la papila. 2 Visible una fina línea o varios puntos hemorrágicos. 3 El triángulo interdental se llena en mayor o menor cantidad, con sangre. 4 Hemorragia profusa inmediata al sondaje. Según la gravedad llega al diente o pasa a la encía. Gotas. Tabla 17. Índice de Saxer y Mühlemann. Después de sondar cada cuadrante, se evalúan los índices de puntuación del surco sondado comenzando en la primera papila sondada. Cuando no falta ningún diente se valorarán 28 papilas. Se exceptúa la papila de los incisivos centrales superiores e inferiores y los sectores distales de los terceros molares si es que éstos están presentes. Si falta un diente, su papila correspondiente se tacha de la ficha. Los datos se obtienen sumando el valor de los puntos sangrantes entre el número de papilas exploradas (máximo 28). 196,210-211 • Índice de Lindhe Lindhe llevó a cabo una modificación del índice original de Ainamo y Bay de 1975 en 1983. Para llevar a cabo este índice se pasa la sonda periodontal a través de la zona crevicular de cada uno de los dientes y se va anotando en sus unidades Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 84 gingivales si sangra o no (calificación dicotómica). Se debe esperar entre 15 y 30 segundos para su lectura tras sondar. Debido a que se exploran más de 100 puntos de medida, éste índice sólo se usa en exploraciones individuales.196,212,213 Se calcula el porcentaje de las superficies sangrantes dividiendo el número de puntos sangrantes en boca entre el número de superficies exploradas (máximo 128) y multiplicando este valor por 100.196,212,213 • Índice de Mühlemann y Son o índice de sangrado del surco gingival En este índice valoramos el sangrado del surco gingival bajo la acción suave de la sonda periodontal a través de la zona crevicular de cada uno de los dientes. También se valora el enrojecimiento, hinchazón y edema de la encía. Los valores se pueden anotar separadamente para la papila y/o para el margen gingival.196,214 2.3.3. ÍNDICES PERIODONTALES Y DE TRATAMIENTO Son índices que se utilizan para medir la placa y el cálculo dental, las alteraciones gingivales y el posible sangrado gingival tras el sondaje; también valoran el estado periodontal y finalmente pueden utilizarse para indicar las necesidades de tratamiento de poblaciones. • Índice CPITN (Community Periodontal Index Treatment Needed o Índice Periodontal de Necesidades de Tratamiento de la Comunidad) Descrito por Ainamo y cols. en 1982,196,215 es el índice que más se ha utilizado para las encuestas epidemiológicas,196,215 después de ser aceptado por la Federación Dental Internacional (FDI) y la Organización Mundial de la Salud Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 85 (OMS),196,216 aunque también se puede aplicar de forma individual. Para la recogida de datos, la boca se divide en sextantes limitados por los caninos y se excluyen los terceros molares. Para que un sextante sea válido debe tener al menos dos dientes funcionales. Si sólo queda uno, éste se incluye en el sextante adyacente. Para los sujetos mayores de 20 años, se examinan dientes seleccionados, que son los llamados dientes índice: 1.7-1.6, 1.1, 2.6-2.7, 3.6-3.7, 3.1, 4.6-4.7. En cada sextante se anota la peor de las puntuaciones obtenidas tomadas de los dientes seleccionados, y si éstos no están presentes, se examinan todos los demás dientes del sextante, anotando la puntuación del diente más afectado. En los sujetos menores de 20 años, se examinan seis dientes, que son: 1.6, 1.1, 2.6, 3.1, 3.6 y 4.6. Para efectuar el examen se realizan seis puntos de sondaje en cada diente (punto mesio-vestibular, mediovestibular, distovestibular y los puntos correspondientes en lingual). Para ello se utiliza una sonda específicamente diseñada con una bolita de 0,5 mm de diámetro en su extremo y marcada en negro la zona comprendida entre los 3,5 mm y los 5,5 mm. Existe una variante de dicha sonda, que además incluye marcas a los 8,5 y 11,5 mm. La sonda debe usarse con poca presión (20-25 g) para no lesionar la encía y debe seguir la configuración anatómica de la superficie del diente. En los niños menores de 15 años sólo se medirá el sangrado gingival y el cálculo, debido a la posible presencia de pseudobolsas de erupción de los segundos molares. Los valores de este índice se recogen en la tabla 18.196,215 En función de los datos obtenidos anteriormente se establece la necesidad de tratamiento para cada sextante (NT), los cuales se recogen en la tabla Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 86 19.196,215,216 • ÍNDICE CPI (Community Periodontal Index o Índice Periodontal Comunitario) Descrito en 1997, el índice CPI es una variante del CPITN porque también mide la presencia de sangrado periodontal, el cálculo y las bolsas periodontales, pero lo completa ya que recoge la pérdida de inserción o fijación de los dientes. Al igual que en el índice CPITN, la boca se divide en sextantes y se examinan los mismos dientes, pero en este caso, un sextante debe ser examinado si contiene dos o más dientes no indicados para la extracción y en caso contrario se considera como sextante excluido. Además, si queda solo un diente en un sextante, no se incluye en el sextante adyacente. La sonda utilizada es la misma que hemos descrito anteriormente, pero tiene dos anillos más: uno a los 8,5 mm y el otro a los 11,5 mm. Los códigos y utilizados son los mismos que en las tablas 18 y 19.196,217 Índice CPITN Código Criterio 0 Ausencia de signos patológicos. 1 Existe sangrado al sondar. No hay cálculo. No tiene bolsa (sondaje menor de 3,5 mm). 2 Existe sangrado al sondar. No hay cálculo. No tiene bolsa (sondaje menor de 3,5 mm). 3 Bolsa periodontal menor de 3,5 mm (banda negra parcialmente oculta). 4 Bolsa periodontal de 5,5 mm o más (banda negra completamente oculta). Tabla 18. Índice CPITN. Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 87 La pérdida de soporte nos da información sobre la pérdida de inserción del diente. Es útil para establecer comparaciones entre grupos de población, pero no sirve para describir la pérdida de fijación total en un individuo. La medición de la pérdida de inserción es un parámetro exacto del estado del diente; sin embargo, conocer exactamente la distancia entre la línea amelocementaria y el fondo de la bolsa es difícil en las situaciones en que no existe recesión gingival que exponga la línea amelocementaria. Para solucionar esto, cuando es la línea amelocementaria es invisible, ya sea por sobrecrecimiento gingival o porque coinciden la unión dentogingival, recurrimos a los resultados obtenido en el CPI y así, si el grado máximo de CPI para un sextante es inferior a un código 4 (profundidad de sondaje igual o menor de 6 mm), la pérdida de fijación para ese sextante se calcula que es menor de 4 mm, que corresponde a un grado de fijación = código 0. Los valores se recogen en la tabla 20.194,216,217 Código y criterios del índice de necesidad de tratamiento (NT) a partir del CPITN Código Criterio NT0 No necesita tratamiento (código 0). NT1 Necesita instrucción en higiene oral (IHO) (código 1). NT2 Eliminación de cálculo y/o obturaciones desbordantes (códigos 2 y 3): Enseñanza de higiene oral + tartrectomía + raspado y alisado radicular. NT3 Necesita tratamiento complejo (código 4): Enseñanza de higiene oral + tartrectomía + raspado y alisado + cirugía periodontal. Tabla 19. Código y criterios del índice de necesidad de tratamiento (NT) a partir del CPITN. • Sistema PSR (Periodontal Screening and Recording) El sistema de Peridontal Screening and Recording (PSR) se desarrollaó en Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 88 1992 por la Academia de Periodoncia Americana (A.A.P.) y la Asociación Dental Americana (A.D.A.). El objetivo de este sistema era facilitar la detección temprana de la enfermedad periodontal con una técnica de sondaje simple. El PSR es la aplicación a la exploración dental básica del índice CPITN añadiendo el código (*) cuando aparecen anormalidades periodontales adicionales como presencia de furcas, movilidad dental, defectos mucogingivales o recesiones.196,216-219. Códigos y criterios del índice CPI (pérdida de fijación) Código Criterio 0 Pérdida de fijación entre 0-3 mm (LAC no visible y códigos de CPI de 0 a 3). Si el grado de CPI es 4 o si la LAC es visible: 1 Pérdida de fijación de 4-5 mm (LAC dentro de la banda negra) 2 Pérdida de fijación de 6-8 mm (LAC entre el límite superior de la banda negra y el anillo de 8,5 mm). 3 Pérdida de fijación de 9-11 mm (LAC en los anillos de 8,5 mm y 11,5 mm). 4 Pérdida de fijación de 12 o más (LAC más allá del anillo de 11,5 mm). X Sextante excluido (menos de dos dientes presentes). 9 Sextante no registrable (no visible o no identificable). Tabla 20. Códigos y criterios del índice CPI (pérdida de fijación). • Examen Periodontal General Reducido (EPGR) El examen periodontal general reducido fue presentado por Galván y cols. en 2002. En este sistema se combina la profundidad de sondaje y el índice de sangrado gingival. Su aplicación es fundamentalmente individual, aunque puede ser usado epidemiológicamente.194,220 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 89 • Índice periodontal de Ramfjord. Este índice fue descrito por Ramfjord en 1959, también se conoce como “índice de enfermedad periodontal”, siendo la combinación de un código de puntuación para la inflamación de la encía en función del color, forma, densidad y tendencia a la hemorragia de los tejidos gingivales y la medición de la profundidad de bolsa en relación al límite amelocementario (LAC). Los dientes que se examinan para la obtención de los parámetros son 1.6; 2.1; 2.4; 3.6; 4.1 y 4.4.199 El estudio de estos dientes en otros parámetros se recoge como “dientes de Ramfjord”. El código de puntuación para la inflamación gingival se recoge en las tablas 21 y 22. Puntuación gingival para el índice periodontal de Ramfjord. Código Criterio 0 Ausencia de signos de inflamación. 1 Cambios gingivales inflamatorios entre leves y moderados que no se extienden alrededor de la totalidad del diente. 2 Gingivitis entre leve y moderada y que se extiende alrededor de todo el diente. 3 Gingivitis severa caracterizada por enrojecimiento marcado tendencia a la hemorragia espontánea y ulceración. Tabla 21. Puntuación gingival para el índice periodontal de Ramfjord. Puntuación periodontal para el índice periodontal de Ramfjord. Ubicación del surco gingival Criterio Sobre el esmalte o en el LAC 0 a 3 ≤3mm hacia apical del LAC 4 >3mm hasta 6mm hacia apical del LAC 5 >6mm hacia apical del LAC 6 Tabla 22. Puntuación periodontal para el índice periodontal de Ramfjord. (LAC: Límite amelocementario) Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 96 en múltiples niveles (transcripcional, postranscripcional y postraduccional). De esta manera, las MMP pueden degradar todos los componentes de la matriz extracelular y los niveles altos se han asociado con la enfermedad periodontal en humanos.1,221-227 2.5. COLOR. PROPIEDADES Y SISTEMAS DE MEDICIÓN. El color es una percepción del ojo humano resultante de la estimulación visual por parte de determinadas longitudes de onda. Las ondas visibles están comprendidas entre las longitudes de onda entre los 400 y los 700 nanómetros, siendo el resto de radiaciones imperceptibles por la vista humana.241 Los diferentes colores del espectro visible se encuentran ordenados en el círculo cromático, que incluye tres colores primarios: amarillo, cian y magenta (colores puros imposibles de obtener con ninguna mezcla); tres colores secundarios: verde, rojo y azul intenso (obtenidos de la mezcla de dos colores primarios); y seis colores terciarios: naranja, carmín, violeta, azul ultramar, verde esmeralda y verde claro (obtenidos tras mezclar un color primario con un color secundario adyacente en el círculo cromático).241-247 El círculo cromático nos permite seleccionar los colores adecuados y las relaciones cromáticas entre ellos. También es útil para la explorar las temperaturas del color.241-247 Sin embargo, nuestra percepción de los diferentes colores de la gama cromática se ve alterada por varios factores que hacen único a cada color y condicionan sus características finales. Entre las propiedades del color encontramos propiedades primarias y secundarias.241-247. 2.5.1. Propiedades del color Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 97 a) Propiedades primarias • Matiz o tonalidad: Es el estado puro del color, aquél que encontramos dentro de la gama cromática, así como la sumatoria de las diferentes longitudes de onda que pueden reflejarse en una superficie. Son colores saturados en los que no se encuentran agregados ni el blanco ni el negro.241-247 • Valor o luminosidad: Hace referencia a la cantidad de luz percibida, siendo un valor utilizado para determinar cuan claro u oscuro es un color. La luminosidad varía con la adición a los colores del espectro visible de los colores blanco o negro. Cuanto más blanco contenga un color se obtendrán valores de mayor luminosidad, mientras que la adición de negro la disminuirá intensificando la oscuridad.241-247 • Croma o saturación: Determina la viveza o palidez de un color, su intensidad o pigmentación. Los colores que mayor saturación poseen son los colores puros del espectro, siendo los primarios los de mayor intensidad, mientras que los grises representan los de menor nivel de saturación. La saturación puede apreciarse como la brillantez de un color, ya que cuanto más gris posea, menos brillante o menos saturado se percibirá y por lo tanto menos vivo.241-247 b) Propiedades secundarias Las propiedades secundarias hacen referencia a los efectos ópticos que presentan los colores frente a la luz.241-247 • Translucidez: Puede considerarse como una cuarta dimensión del color, ya que juega un papel muy importante en la transmisión de la luz Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 98 describiéndose como un estado intermedio entre la opacidad y la transparencia. Supone el grado en que la luz visible es transmitida a través de un cuerpo. 241-247 • Morfología de superficie: Las características de la superficie en la que incide la luz pueden provocar cambies en la percepción del color y la translucidez. Cuando la luz incide sobre una superficie lisa, los rayos reflejados son paralelos y la superficie puede parecer más translúcida, mientras que, en superficies rugosas, los rayos de luz se dispersan y la superficie puede parecer más opaca. En el caso de la encía, la morfología de superficie tiene gran repercusión debido a la variabilidad de texturas, desde superficies rugosas con punteado “en piel de naranja” hasta superficies lisas y brillantes.241-247 • Fluorescencia: Es la propiedad de algunas estructuras de reflejar luz con diferente longitud de onda de la que tiene la luz la recibida. 241-247 • Opalescencia: El término deriva del comportamiento que tiene ciertos minerales llamados ópalos cuando reciben luz. Esta luz es absorbida con diferentes proporciones tras la reflexión dando un aspecto lechoso. 241-247 • Iridiscencia: Es el fenómeno óptico que se caracteriza por la variabilidad del tono de luz de acuerdo con el ángulo desde el que se observa una superficie concreta causada por múltiples reflexiones de luz. 241-247 2.5.2. Medición del color de la encía Cuando se trata de determinar el color de la encía, esta medición puede verse influenciada por diferentes factores como el color del ambiente, la capacidad Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 99 del observador y la luz ambiental. Por esta razón, se han determinado diferentes sistemas de medición del color para tratar de obtener los resultados más objetivos posibles.246-248 2.5.3. Sistemas de medición del color de la encía • Sistemas subjetivos: o Guías de color: Consisten en la comparación del color con un patrón estándar o guía de color. Son los sistemas más comúnmente empleados en Odontología, sin embargo, no son reproducibles y están influenciados por la fuente de iluminación y por el observador.249-252 • Sistemas objetivos: En este caso se trata de instrumentos de medición que tratan de representar los colores del espectro visible de una forma numérica para obtener valores uniformes, reproducibles y precisos sin importar las condiciones ambientales de luz y color y sin verse influenciado por los errores de percepción del ojo humano.253-254 Entre estos métodos encontramos: o Fotografía digital: Aun siendo una referencia inicial muy útil, no puede considerarse como un instrumento de medición del color adecuada, ya que presenta variaciones de calibración e iluminación y problemas de interpretación del color. o Colorímetro: Es un instrumento que identifica el tono y el matiz del color. Mide la absorción de la luz por los objetos. Incorporan una fuente de luz propia y disponen de la capacidad de tomar el color de Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 100 diferentes zonas. Sin embargo, el colorímetro requiere de filtros de color para separar la luz que les llega en sus componentes rojo, verde y azul, pudiendo provocar errores debidos a su degradación, por lo que han de estar revisándose continuamente.255 o Espectrofotómetros: Estos instrumentos sirven para medir, en función de la longitud de onda, la relación entre valores de una misma magnitud fotométrica relativos a dos haces de radiaciones. Estos dividen el espectro de luz visible en franjas separadas y distintas, y mide el número de fotones que cae en cada una de ellas. La espectrofotometría es el método de análisis óptico más usado en las investigaciones biológicas debido a su alta precisión, ya que pueden tener en cuenta la translucidez del objeto logrando una medición muy exacta del color.256-257 Por esta razón, éste ha sido el instrumento que ha sido elegido para la realización de la medición del color del tejido gingival dentro de nuestro estudio clínico. 2.6. PROANTOCIANIDINAS OLIGOMÉRICAS El presente estudio intenta valorar el uso de un complemento nutricional a base de arándano, fruto rojo rico en proantocianidinas oligoméricas (OPCs; acrónimo de oligomeric proanthocyanidins) asociado a vitamina C (suplemento aprobado por la EFSA /CEE Art.13.) como compuesto preventivo de la gingivitis.258-265 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 101 2.6.1. Descripción y estructura química. Las proantocianidinas oligoméricas (OPCs,) son unas de las sustancias polifenólicas más abundantes que hay en el reino vegetal. Hoy día están en continua investigación debido a que aparte de su potente actividad antioxidante, se ha demostrado que tienen propiedades anticancerígenas, antiinflamatorias, antimicrobianas y vasodilatadoras, revelándose como una herramienta terapéutica potencialmente valiosa para el tratamiento de gran variedad de afecciones.262-268 Los polifenoles son un conjunto de moléculas con propiedades antioxidantes. Existen quince tipos diferentes, entre ellos los flavonoides, los cuales constan de dos anillos aromáticos unidos por tres átomos de carbono, formando un anillo heterocíclico. Dentro de la familia de los flavonoides, existe un subtipo conocido como flavan-3-ol, semejantes a los flavonoides en su estructura, pero no tienen el grupo cetona en el carbono C4. El flavan-3-ol se polimeriza dando lugar a las proantocianidinas con diferentes pesos moleculares. La combinación de estos monómeros da lugar a dos tipos de oligómeros; si los monómeros se unen entre sí por enlaces simples en el anillo B dan lugar a proantocianidinas de tipo B; y si están unidos por enlaces dobles se denominan proantocianidinas de tipo A (Figura 3).269,273 Las proantocianidinas oligoméricas responsables de las biológicas atribuidas al arándano rojo son las proantocianidinas de tipo A. Éstas son oligómeros de alto peso molecular o polímeros a base de una unidad básica flavan-3-ol como hemos dicho anteriormente que tienen un grado medio de polimerización de entre cuatro y once. El peso molecular de las proantocianidinas puede llegar a ser hasta de 50 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 102 unidades.269-273 Figura 3. Estructura química de unidad flavan-3-ol; proantocinidinas tipo B y proantocianidinas tipo A.269 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 103 La clasificación de los compuestos fenólicos puede realizarse en función de la estructura molecular, según el número de anillos aromáticos y de los grupos hidroxilos enlazados, dando lugar a compuestos flavonoides (en el que se encuentras las OPCs) y no flavonoides.274-277 La solubilidad es otro factor para la clasificación de los compuestos, siendo los solubles en agua los ácidos fenólicos, los fenilpropanoides, los flavonoides (OPCs) y quinonas.278 Los estudios realizados en seres humanos en relación a la absorción de polifenoles son limitados y los resultados varían dependiendo de la estructura y la solubilidad de los compuestos fenólicos.273 2.6.2. Mecanismo de acción La capacidad de las OPCs de unirse a las proteínas se denomina astringencia y es el motivo de que produzcan una sensación ligeramente rasposa cuando el té o el vino tinto entran en contacto con la saliva y el tejido bucal.267-268,272,279-281 La investigación disponible ha demostrado que el medio ácido del estómago humano no degrada fácilmente las proantocianidinas, por lo tanto, las tasas de absorción en el tracto gastrointestinal superior no son elevadas, ya que es necesaria la degradación de este polímero a estructuras más simples para llevar a cabo su absorción. Este hecho hace que gran parte de las proantocianidinas ingeridas alcancen el intestino delgado intactas. Sin embargo, parece que incluso los niveles bajos observados en la orina tras una dosis oral (generalmente menor del 25% de la dosis original) son suficientes para aumentar significativamente la Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 104 capacidad antioxidante en el plasma. Cuando las OPCs alcanzan el colon sufren una degradación extensa debido a la flora colónica. Los metabolitos y las propiedades biológicas de este proceso aún no han sido investigadas, pero se ha sugerido que pueden tener efectos protectores y antioxidantes directos sobre el tejido del colon.267-268,272,279-284. 2.6.3. Propiedades y usos terapéuticos Entre los polifenoles, la naturaleza polimérica de las proantocianidinas es única puesto que se unen, precipitan proteínas e inhiben las enzimas que intervienen en la degradación de los tejidos, provocando de esta manera la prevención o incluso el tratamiento de algunas afecciones sistémicas. Las OPCs poseen propiedades antioxidantes, antimutagénicas, anticancerígenas, antiinflamatorias, antivirales, antiprotozoicas y antibacterianas. Debido a todas estas propiedades, pensamos que puede tener una clara indicación en la prevención de la gingivitis.265-284 a) Acción antimicrobiana • Acción antibacteriana y antifúngica La actividad inhibitoria de las OPCs sobre las bacterias y los hongos ha sido reconocida desde hace mucho tiempo.272,285 Esto se debe a varias razones; en primer lugar, la inhibición de las enzimas microbianas extracelulares causada por el carácter astringente de las OPCs; en segundo lugar, las proantocianidinas oligoméricas tienen acción directa sobre el metabolismo microbiano (esto se debe Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 105 a la acción del ácido tánico a través de la inhibición de la fosforilación oxidativa) y por último, las OPCs son capaces de formar complejos con iones metálicos, necesarios para el crecimiento bacteriano. 272,285 Estudios llevados a cabo sobre esta acción de las OPCs, mostraron como todas las proantocianidinas tiene acción antibacteriana, no obstante, las proantocianidinas tipo B tiene una capacidad antifúngica ligeramente mayor.272,286,287 Con respecto a la actividad antimicrobiana, las proantocianidinas que han resultado tener mayor respuesta son aquellas derivadas de los frutos rojos, ya que numerosos estudios defienden su uso en la prevención de las infecciones urinarias. El mecanismo de este hecho viene dado de la capacidad de las OPCs para inhibir la adherencia de la E. coli a las células uroepiteliales a través de distintos enlaces.272,288-290 • Acción antivírica Existen varias publicaciones sobre la actividad antiviral de las OPCs y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus del herpes simplex (VHS). Hace algunos años, se publicaron algunos trabajos in vitro que concluían que existía una proantocianidina oligomérica de 2100 dalton de peso molecular (SP- 303) capaz de inhibir la penetración del virus en la célula.272,291-296 Sin embargo, hasta el momento, los estudios llevados a cabo en humanos no han tenido tan buenos resultados, por lo que se continúa con la investigación en este sentido. Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 112 nutrientes. Sin embargo, la reperfusión de tejidos isquémicos inicia una compleja serie de reacciones que lesionan los tejidos. Algunos estudios mostraron una reducción en el daño por isquemiareperfusión cuando las ratas se suplementaron durante tres semanas con procianidinas de semillas de uva, lo cual indica un efecto beneficio de las OPCs a este nivel.272,329-331 Un estudio sugirió que las propiedades cardioprotectoras de las semillas de uva podrían atribuirse en parte a su capacidad de inhibir los factores proapoptóticos JNK-1 y c-Jun.272,329 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 113 OBJETIVOS Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 114 3. OBJETIVOS Objetivo general El objetivo de este estudio es evaluar la efectividad del nuevo suplemento nutricional hecho a base de proantocianidinas oligoméricas (OPC) y vitamina C en la respuesta del tejido para prevenir la gingivitis inducida (mediante el cese del cepillado dental) en sujetos sanos tras 21 días de uso. Hipotetizamos un estado saludable del tejido periodontal en el grupo de estudio frente a la gingivitis en el grupo de control. Objetivos específicos 1. Valoración del índice de Löe y Silness como indicador de la efectividad del nuevo suplemento nutricional hecho a base de proantocianidinas oligoméricas (OPC) y vitamina C en la respuesta del tejido para prevenir la gingivitis inducida (mediante el cese del cepillado dental) en sujetos sanos tras 21 días de uso. 2. Valoración del índice de sangrado gingival como indicador de la efectividad del nuevo suplemento nutricional hecho a base de proantocianidinas oligoméricas (OPC) y vitamina C en la respuesta del tejido para prevenir la gingivitis inducida (mediante el cese del cepillado dental) en sujetos sanos tras 21 días de uso. 3. Valoración del índice de placa de Turesky como indicador de la efectividad del nuevo suplemento nutricional hecho a base de proantocianidinas Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 115 oligoméricas (OPC) y vitamina C en la respuesta del tejido para prevenir la gingivitis inducida (mediante el cese del cepillado dental) en sujetos sanos tras 21 días de uso. 4. Valoración de los cambios de luminosidad o brillo de la encía como indicador de la efectividad del nuevo suplemento nutricional hecho a base de proantocianidinas oligoméricas (OPC) y vitamina C en la respuesta del tejido para prevenir la gingivitis inducida (mediante el cese del cepillado dental) en sujetos sanos tras 21 días de uso. Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 116 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 117 MATERIAL Y MÉTODO Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 118 4. MATERIAL Y MÉTODO 4.1. TIPO DE ENSAYO Y RESUMEN DEL DISEÑO DEL ESTUDIO Se realizó un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo de 21 días de duración, en 20 estudiantes voluntarios de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla. La duración del estudio fue establecida en 21 días debido a que es el tiempo en que se puede llevar a cabo el estudio de los diferentes parámetros clínicos en la encía sin causar problemas irreversibles en ella. Esto es debido a que en la gingivitis se establecen diferentes etapas (lesión inicial, lesión temprana y lesión establecida). Ésta última se da entre los días 14 y 21, y es en la que podemos observar cambios en color, tamaño, textura, etc. sin provocar daños irreversibles. Una vez alcanzada esta etapa, si no se llevan a cabo medidas de higiene pueden empezar a aparecer signos de lesión avanzada que lleven a la destrucción periodontal en sujetos susceptibles de desarrollar enfermedad periodontal, siendo éste el motivo de no alargar durante más días nuestro estudio.332 Para detectar una diferencia de 0,75 en la variable principal (índice gingival de Löe y Sillness), asumiendo un error alfa de 0,05 y una potencia del 80%, así como una varianza de 0,9, se calculó un tamaño muestral de 20 sujetos de estudio. El Comité de Ética de la Universidad de Sevilla aprobó el protocolo de estudio (Anexo 1). Antes de la participación, el propósito y los procedimientos se explicaron completamente a todos los voluntarios sanos y todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito de acuerdo con la Declaración de Helsinki (Anexo 2). El estudio se diseñó, realizó, analizó e informó de acuerdo con las pautas de “Buenas prácticas clínicas”. Un seguro de responsabilidad civil fue contratado Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 119 por parte de Laboratorios LACER, S.A. (Barcelona) con HDI Hannover International (España) Seguros y Reaseguros S.A. con número de póliza 130/002/001896 para asegurar el procedimiento del estudio hasta 24 meses tras su finalización (ANEXO 3). El estudio fue registrado en http://ClinicalTrials.gov (Protocol Registration and Results System) con el número NCT02515929. Se puede acceder al protocolo si es necesario en http://ClinicalTrials.gov. El estudio se llevó a cabo entre septiembre de 2013 y enero de 2014. El reclutamiento comenzó en septiembre y el inicio del estudio en los voluntarios se llevó a cabo en octubre de 2013. Después de los 21 días de seguimiento, se trataron los datos para obtener los resultados en enero de 2014. Un único examinador determinó la evaluación de la elegibilidad del paciente para el estudio y la inscripción de los pacientes en el ensayo. Los pacientes elegibles para el estudio fueron asignados aleatoriamente de forma individual al tratamiento con suplementos nutricionales de proantocianidinas oligoméricas o grupos placebo mediante una lista informática generada por LACER S.A. El estudio fue doble ciego, es decir, el examinador y el paciente no sabían a qué grupo estaban asignados. El proceso de enmascaramiento se estableció mediante la fabricación específica de la medicación. La forma, tamaño, color y sabor del tratamiento fue el mismo tanto en el comprimido del grupo control como del grupo experimental. Los pacientes tenían que tomar el tratamiento experimental o con placebo cada noche después de la cena y después de un enjuague con agua. La píldora se mantuvo en la boca hasta la disolución completa. No se permitió beber ni comer Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 120 durante 30 minutos después de tomar el tratamiento. El tratamiento experimental consistió en 90 mg de cran exociano 408 (equivalente a 36 mg de OPC) y 120 mg de vitamina C, mientras que el grupo placebo estaba compuesto por una sustancia organoléptica similar pero libre de ingredientes activos. Ambos eran similares en apariencia. No se permitieron métodos de higiene complementarios durante los 21 días (cepillado de dientes, enjuagues o irrigación con cualquier producto o uso de hilo dental), lo que podría constituir un sesgo para el estudio. En la etapa inicial del ensayo, se llevó a cabo una tartrectomía en cada paciente para regularizar la situación inicial. A cada paciente se le entregó la medicación suficiente para el desarrollo de todo el estudio e instrucciones para su correcta realización. Al inicio del tratamiento, tras la tartrectomía, se registró la interleucina 6 (IL6) del fluido crevicular y el brillo de la encía. Se realizaron dos visitas de evaluación los días 14 y 21 del estudio para un examen clínico oral y para registrar el índice de Silness y Löe, el índice de sangrado gingival, el índice de placa de Turesky y proceder a una toma de muestra del fluido de crevicular de IL6, así como evaluar los cambios en el brillo de la encía. Así mismo, en cada visita se llevó a cabo el recuento de la medicación para verificar la correcta toma del compuesto y se preguntó si estaba aconteciendo algún elemento adverso. A partir del momento de inicio del estudio, quedó prohibida la utilización de cualquier producto de aplicación local oral a los sujetos del estudio, si esto no se cumpliese o fuese necesario el uso de alguno, el paciente quedaría retirado del estudio y se cumplimentaría la hora del Cuaderno de Estudio “Final del estudio”. Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 121 4.2. SELECCIÓN DE LOS SUJETOS 4.2.1. Número de sujetos Se reclutaron un total de 20 alumnos voluntarios pertenecientes a la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla, dirigidos y supervisados por el coordinador del estudio. Todos ellos cumplían unos criterios de selección acorde con los criterios de inclusión y exclusión establecidos en el estudio. Los historiales médicos y dentales se realizaron en la visita previa a la selección, y se seleccionaron los 20 participantes según los criterios mencionados. 4.2.2. Criterios de selección • Criterios de inclusión o Sujetos mayores de 18 años, de ambos sexos. o Buen estado general de salud. o Mínimo 20 piezas dentales sanas y elegibles (dientes del índice periodontal de Ramjorf). o Firma del consentimiento informado antes de iniciar el estudio. • Criterios de exclusión o Enfermedad periodontal, definido como bolsas ≥4 mm y/o sangrado positivo al sondaje. o Embarazo o periodo de lactancia. o Portador de prótesis fijas o removibles. o Patología tumoral en cavidad oral. o Toma de antibióticos (periodo libre dos meses previo inicio de Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 128 o había realizado algún método de higiene o había comenzado la toma de algún fármaco (Tabla 22). En esta visita se llevó a cabo el registro de: • Índice de placa de Turesky • Índice gingival de Löe y Silness. • Índice sangrado gingival • Toma de muestra del fluido crevicular para el estudio de IL6 • Brillo de la encía Tras el registro de las variables del estudio se revisó el diario del paciente y se entregó la cita para la próxima visita. 4.4.4. Visita 3: Día 21 (Final estudio) Se llevó a cabo una exploración física oral de los tejidos blandos y duros. Se llevó a cabo el recuento de la medicación para verificar la correcta toma del compuesto, así como se preguntó si estaba aconteciendo algún elemento adverso o había realizado algún método de higiene o había comenzado la toma de algún fármaco (Tabla 22). En esta visita se llevó a cabo el registro de: • Índice de placa de Turesky • Índice gingival de Löe y Silness. • Índice sangrado gingival • Toma de muestra del fluido crevicular para el estudio de IL6 • Brillo de la encía Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 129 Tras la recogida de los datos de las diferentes variables para completar el estudio se verificó la cumplimentación total del “Cuaderno de Recogida de Datos”, se revisó y recogió el “Diario del Paciente” y se recogió la medicación sobrante. Una vez realizado todo esto, se llevó a cabo la Finalización del Estudio. Tabla resumen de actividad por día de visita Visita Detartraje Entrega Documentación Índice de placa de Turesky Índice gingival de Löe y Silness Índice sangrado gingival Toma de muestra del líquido crevicular Brillo o luminosidad de la encía Visita 1 (Día 1) X X X X Visita 2 (Día 14) X X X X X Visita 3 (Día 21) X X X X Tabla 22. Tabla resumen de actividad por día de visita 4.5. DESCRIPCIÓN DE LOS MÉTODOS 4.5.1. Historia médica y exploración física oral Antes de la inclusión en el estudio, se interrogó al voluntario sobre su historia médica general y, en particular, sobre su historia dental, recogiendo todos los tratamientos previos que se hubiese realizado para poder realizar una historia médica y odontológica del voluntario. Tras la entrevista se llevó a cabo un examen físico oral para realizar un odontograma y considerar si el voluntario cumplía los criterios de selección según el índice de Ramfjord, es decir, que las mediciones pudiesen ser llevadas a cabo en los dientes 1.6., 2.1, 2.4, 3.6, 4.1 y 4.4.199 Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 130 Todo esto se llevó a cabo para asegurar el cumplimiento por parte de los sujetos incluidos de los criterios de inclusión y exclusión. A partir de la visita basal (Día 0), en cada uno de los controles se realizó una exploración física oral (tejidos duros y blandos) para evaluar el estado bucodental del sujeto. 4.5.2. Valoración del índice gingival de Löe y Silness: • Se examinaron los dientes según el criterio de Ramfjord199 (dientes: 1.6 - 2.1 - 2.4 - 3.6 - 4.1- 4.4) (Figura 4). • Se registraron las cuatro superficies lisas de cada diente, esto sumó un valor máximo posible de 24 mediciones. • El promedio del total de las mediciones efectuadas constituyó el índice gingival de Löe y Silness para toda la boca del individuo. • Se empleó una sonda periodontal para el examen. Figura 4. Odontograma con los dientes de Ramfjord marcados. Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 131 4.5.3. Valoración del índice de sangrado gingival: Se empleó una sonda periodontal para el examen aplicando los siguientes criterios: 0 - Ausencia de inflamación. 1 - Inflamación leve, leve cambio en el color y edema gingival. No hay sangrado al sondaje. 2 - Inflamación moderada, enrojecimiento, edema e hipertrofia gingival. Sangra al sondaje (a los 10 segundos). 3 - Inflamación severa, marcado enrojecimiento e hipertrofia. Puede haber ulceraciones. Tiende al sangrado espontáneo. Se realizó la media de este indicador en cada punto de evaluación. 4.5.4. Índice de placa de Turesky Se examinaron las superficies vestibulares de los dientes anteriores, usando un enjuague bucal de fucsina básica como agente revelador de placa y un sistema de puntuación numérica desde 0 hasta 5. 0 - No hay placa 1 - Vetas independiente de placa en el margen cervical del diente. 2 - Banda delgada continua de placa (hasta 1 mm) en el margen cervical. 3 - Banda mayor a un milímetro de ancho, pero que cubre menos de una tercera parte de la corona. 4 - La placa cubre un tercio, pero no más de dos terceras partes de la corona. 5 - La placa cubre dos tercios o más de la corona. Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 132 Se realizó una media del valor de Turesky en cada diente explorado. 4.5.5. Análisis de mediadores de la inflamación (IL-6) Las muestras del fluido crevicular fueron recolectadas de las zonas interdentales (lingual, vestibular, mesial, y distal) de los cuatro cuadrantes orales para las piezas dentales 1.6, 2.1, 2.4, 3.6, 4.1 y 4.4 (Figura 5), mediante cinco tiras de papel prensado de dos centímetros de largo, especial para fluido crevicular. El tiempo de impregnación para cada paciente fue de cinco segundos e inmediatamente las tiras de papel fueron insertadas en microtubos Eppendorf de 0,5ml con 50µl de suero fisiológico a 4ºC para su conservación. El transporte de las muestras al laboratorio biológico fue en nevera de corcho con placas térmica de hielo, donde a su llegada fueron congeladas a -80ºC hasta su procesado en conjunto. Figura 5. Tiras de papel prensado para recolección de fluido crevivular. Posteriormente se procedió a analizar simultáneamente la concentración en pg/ml de Interleucina 6 (IL-6) presentes en cada muestra mediante Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 133 paneles BIOPLEX de 96 pocillos marca LUMINEX® (USA) (Figura 6), que están basados en la unión de la técnica de inmunofluorescencia directa (IFI) y la citometría de flujo (CMF), a través de esferas imantadas, dos anticuerpos específicos primarios y secundarios, y una enzima de sustrato coloreado conocido (Figura 7). Figura 6. Curva estándar BIPLEX. Figura 7. Protocolo técnico de Bioplex-Luminex. Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 134 4.5.6. Luminosidad o brillo de la encía del paciente La luminosidad de la encía fue tomada para identificar posibles cambios de coloración a nivel gingival. El enrojecimiento de la encía acompaña a la inflamación de este tejido, por lo que es un factor que podría ayudar a diferenciar cambios inflamatorios a este nivel (Figura 8). Figura 8. Ejemplo de toma de color a un paciente con el SpectroShade. La luminosidad de la encía fue registrada con el SpectroShade™ Micro de MHT Optic Research AG (Suiza) (Figura 8 y 9). Dicho instrumento está diseñado para la toma de color dental. No obstante, además de incluir las guías de color correspondientes a múltiples casas comerciales, el SpectroShade™ tiene la posibilidad de medir la luminosidad de cualquier color, no sólo tonalidades de blanco, por lo que se usó para observar el cambio en la coloración de la encía dentro del mismo paciente tomando su color de referencia Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 135 y haciendo la comparación del mismo punto, en el área de la papila interincisiva (entre el 1.1 y 2.1) a cinco milímetros de la punta de ésta, en cada una de las visitas. El registro de luminosidad se tomó realizando una foto intraoral con el SpectroShade™ Micro. Dicha fotografía fue archivada en el programa SpectroShade Analysis en una ficha creada para cada paciente. El registro de la luminosidad del paciente se llevó a cabo en cada una de las visitas programadas para la realización del estudio. Dichas fotografías fueron renombradas asignándole a cada una de ellas un nombre en el cual se especificó el estudio al que corresponde (LACER S.A.), un número de asignación correspondiente al sujeto fotografiado y el día de la visita a la que corresponde con los números 1, 2 ó 3. Ej. Lacer 1.1 (foto correspondiente al primer día de estudio), Lacer 1.2 (foto correspondiente a la visita a los 15 días), etc. Una vez obtenidas las tres fotografías correspondientes a las tres visitas de recogida de datos, éstas fueron comparadas con ayuda del programa de análisis SpectroShade Analysis Software Version 2.30. (Suiza). La comparación se realizó seleccionando un punto en el área de la papila interincisiva a cinco milímetros de la punta de ésta, en las tres fotografías y seleccionando el valor correspondiente a la luminosidad (Figura 10). Antes de tomar el registro en el paciente, el SpectroShade™ Micro tuvo que calibrarse tomando unas fotografías de color blanco y verde, cuyas referencias vienen insertadas en el pie cargador del equipo (Figura 11a y 11b). Una vez calibrado aparece en la pantalla calibrado OK (Figura 12a y 12b). Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 136 Figura 9. Pantalla de toma de imágenes de la encía del paciente. Figura 10. Análisis de la luminosidad de la encía con el programa Spectro Shade Analysis. Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 137 Los datos fueron registrados en tablas para posteriormente tratarse con el programa de análisis estadístico. Figura 11 a y b. Toma de imágenes para el calibrado del equipo. Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 144 5. RESULTADOS 5.1. COMPARACIÓN DE LOS GRUPOS DE ESTUDIO. Un análisis estadístico entre los dos grupos de estudio, con 10 pacientes en cada grupo, en términos de sexo, edad (años), peso (kg), altura (cm), consumo de tabaco, alcohol y uso concomitante medicación, se llevó a cabo para garantizar la fiabilidad de los resultados. No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de estudio y el grupo de control, por lo que podemos decir que homogeneidad entre los grupos fue adecuada (Tabla 23, figuras 13 y 14). No se registraron complicaciones ni acontecimientos adversos durante el estudio. Todos los participantes finalizaron el estudio con éxito en el tiempo reglado, es decir, no aconteció ningún abandono por parte de los sujetos de estudio ni ningún voluntario fue expulsado del mismo. Experimental (n=10) Control (n=10) p Sexo Hombres 2 5 0,674 Mujeres 8 5 Edad 24,6 ± 4,27 23,5 ± 1,64 0,525 Peso (Kg) 57,04 ± 9,33 66,6 ± 16,43 0,420 Altura (cm) 164,7 ± 8,02 169,3 ± 8,59 0,325 Fumador Sí 0 0 1,000 No 10 10 Alcohol Sí 1 1 1,000 No 9 9 Tratamiento Médico Sí 1 (ACO) 0 0,875 No 9 10 Tabla 23. Características del grupo de sujetos de estudio. ACO: anticonceptivos orales. Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 145 Figura 13. Características de los grupos de estudio. Sexo, fumador y tratamiendo médico concomitante. Figura 14. Características de los grupos de estudio. Edad, peso y altura. Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 146 5.2. ÍNDICES GINGIVALES DE LÖE Y SILNESS, DE SANGRADO Y DE PLACA EN LA SEGUNDA VISITA (14 DÍAS TRAS EL COMIENZO DEL TRATAMIENTO). El índice gingival de Löe y Silness (de 0-3 de menor a mayor inflamación gingival) fue mayor en el grupo de control (1,24±0,66) que en el grupo experimental (0,65±0,58), alcanzando una doble diferencia entre los dos grupos (p <0,0001). El índice de sangrado gingival también corrobora este hecho, ya que el índice de sangrado fue menor en el grupo experimental (0,91±0,84) frente al grupo control (1,33±0,75) (p <0,005). A diferencia de los valores obtenidos en los índices de sangrado gingival y de Löe y Silness, la cantidad de placa dental depositada en la superficie de los pacientes según el índice de placa de Turesky fue ligeramente mayor (33%) en el grupo experimental (1,68±0,79) que en el grupo control (1,25±0.91) (p <0,006) (Tabla 24 y Figura 15). 5.3. ÍNDICE GINGIVAL DE LÖE Y SILNESS, DE SANGRADO Y DE PLACA EN LA TERCERA VISITA (21 DÍAS TRAS EL COMIENZO DEL TRATAMIENTO). Los resultados obtenidos 21 días después del inicio del tratamiento mostraron la tendencia observada en la visita intermedia, aumentando la diferencia entre los grupos de estudio. El índice de Silness y Löe fue más alto en el grupo de control (1,48±0,60) en comparación con el grupo experimental (0,97±0,54), con una diferencia del 50% entre los grupos de estudio (p <0,0001). En el índice de sangrado gingival, el grupo control mostró mayor hemorragia Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 147 (1,61±0,66) que el grupo experimental (0,98± 0,67) (p <0,0001). Sin embargo, la deposición de placa fue más alta en el grupo experimental (3,35±1,59) que en el grupo de control (1,68±1,43) según el índice de placa de Turesky (p <0,0001) (Tabla 24 y Figura 15). TEST Visitas de Evaluación Experimental Control p Índice Löe y Silness Día 14 0,65 ± 0,58 1,24 ± 0,66 0,0001(*) Día 21 0,97 ± 0,54 1,48 ± 0,60 0,0001(*) Índice de sangrado gingival Día 14 0,91 ± 0,84 1,33 ± 0,75 0,005(*) Día 21 0,98 ± 0,67 1,61 ± 0,66 0,0001(*) Índice de placa Día 14 1,68 ± 0,79 1,25 ± 0,91 0,006(*) Día 21 3,35 ± 1,59 1,68 ± 1,43 0,0001(*) Tabla 24. Índice de Löe y Silness, Índice de Sangrado Gingival e Índice de Placa. (*) diferencias estadísticamente significativas. Figura 15. Gráfico comparativo del índice gingival de Löe y Sillness, de sangrado gingival y de placa de Turesky llevados a cabo en nuestro estudio en la segunda visita (día 14) y tercera visita (día 21). Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 148 5.4. LUMINOSIDAD O BRILLO GINGIVAL El brillo gingival se tomó en cada paciente utilizando Micro SpectroShade Optic Research MHT AG (Suiza). Este valor se tomó al comienzo, en la visita intermedia y en la visita final. Los datos obtenidos de estas tres mediciones en cada paciente no mostraron diferencias estadísticamente significativas, siendo éstos en la visita inicial en el grupo experimental 30,75±4,19 frente a 31,37±3,55 en el grupo control; en la visita intermedia 32,70±3,48 para el grupo experimental frente a 31,50±3,10 del grupo control. Por último, en la tercera visita tampoco se encontraron diferencias significativas con 32,57±4,72 para el grupo experimental frente a 31,22±2,52 del grupo control. La diferencia en la luminosidad o brillo gingival desde el día 21 al día 14 de estudio tampoco obtuvo diferencias estadísticamente significativas con valores de -0,12±1,85 en el grupo experimental frente a -0,28±1,92 en el grupo control (p de 0,351 a 0,545) (Tabla 25 y Figura 16). Brillo de la Encía Experimental Control p Día de inicio 30,75 ± 4,19 31,37 ± 3,55 0,351 Día 14 32,70 ± 3,48 31,50 ± 3,10 0,480 Día 21 32,57 ± 4,72 31,22 ± 2,52 0,425 Diferencia (Día 21- 14) -0,12 ± 1,85 -0,28 ± 1,92 0,545 Tabla 25. Luminosidad o brillo de la encía. Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 149 Figura 16. Gráfica comparativa entre los grupos de estudio en cuanto al brillo o luminosidad de la encía en las tres visitas registradas. 5.5. ESTUDIO DE IL6 EN EL FLUIDO CREVICULAR Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la situación inicial entre el grupo experimental (62,85 ± 45,8 pg/ml) y el grupo control (126,60 ± 54,03 pg/ml) y en las visitas posteriores. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la primera visita y la segunda visita (44,90 ± 44,05 pg/ml del grupo experimental frente a 79,20 ± 64,54 pg/ml del control), y la primera y tercera visita (-40,70 ± 45,02 pg/ml del grupo experimental frente a - 56,70 ± 70,63 pg/ml del control), aunque fue significativa entre la segunda visita y la tercera (-4,20 ± 3,21 pg/ml del grupo experimental frente a -22,00 ± 21,03 pg/ml del control) (Tabla 26 y Figura 17). Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 150 IL-6 en el fluido crevicular (pg/ml) Experimental Control p Día de Inicio 62,85 ± 45,8 126,60 ± 54,03 0,011(*) Día 14 17,95 ± 13,02 47,40 ± 33,61 0,019(*) Día 21 22,15 ± 15,14 69,40 ± 50,10 0,011(*) Dif (Día 14-Inicio) 44,90 ± 44,05 79,20 ± 64,54 0,095 Dif (Día 21- Inicio) -40,70 ± 45,02 -56,70 ± 70,63 0,245 Dif (Día 21- Día 14) -4,20 ± 3,21 -22,00 ± 21,03 0,016(*) Tabla 26. IL-6 en el líquido crevicular (pg/ml). (*) diferencias estadísticamente significativas. Figura 17. Gráfico comparativo de la cantidad de IL-6 en los grupos de estudios en las visitas registradas, así como la diferencia de los cambios entre los tres días. Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 151 DISCUSIÓN Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 152 6. DISCUSIÓN La gingivitis es una enfermedad inflamatoria de los tejidos de soporte dentales, afectando en primera instancia a la encía. Dicha afectación podría pasar a estadíos más avanzados dando lugar a la aparición de periodontitits la cual lleva a la destrucción de los tejidos de soporte de los dientes (encía, ligamento periodontal y hueso alveolar).1-4,90-112 La gingivitis es causada por el depósito de placa sobre la superficie de los dientes, siendo dicho depósito un factor irritante para la encía que desencadena inflamación y sangrado. Esta afectación es reversible si el paciente lleva a cabo higiene constante y correcta. Estas medidas de higiene están argumentadas en gran parte por una correcta técnica de cepillado, no existiendo, hasta el momento, alternativa válida para frenar el depósito de placa o su eliminación de forma mecánica.1-4,334-337 El fármaco utilizado en el estudio actual es un suplemento nutricional a base de arándano y frutos rojos rico en proantocianidinas oligoméricas (OPCs).228,334-338 Las proantocianidinas han sido un tema de investigación muy estudiado en los últimos años, tal y como hemos detallado en la introducción, debido a sus poderosas actividades antioxidantes y anticancerígenas y debido a sus propiedades sistémicas antiinflamatorias, antimicrobianas y vasodilatadoras. El efecto beneficioso de las proantocianidinas se atribuye a su capacidad para reducir el estrés oxidativo, la peroxidación de lípidos, la generación y eliminación de radicales libres y la oxidación de LDL. Las propiedades atribuidas anteriormente a las proantocianidinas oligoméricas justificó testar este complemento a nivel oral, ya que, si tiene efectos Tesis Doctoral Rosa María Díaz Sánchez, 2018 Estudio clínico prospectivo controlado a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. 153 antimicrobianos, (debido a la inhibición de enzimas bacterianas extracelulares y la acción sobre el metabolismo microbiano a través de la inhibición de la fosforilación oxidativa270,283), y efectos antiinflamatorios y antioxidantes a nivel sistémico (por la eliminación de radicales libres, quelación de metales de transición, actividad e inhibición enzimática y extinción de singletes de oxígeno) podría interferir en el desarrollo de las enfermedades del tejido periodontal y en el depósito de placa sobre la superficie dental, constituyendo, de ser así, un paso adelante en las medidas de higiene y prevención de las enfermedades periodontales. 6.1. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS. Los resultados obtenidos tras llevar a cabo nuestro estudio clínico sobre el uso de las OPCs en la gingivitis sugieren que existe un efecto antiinflamatorio en los tejidos periodontales, ya que el índice gingival de Löe y Silness y el índice de sangrado gingival fue mayor en el grupo control frente al grupo experimental, existiendo diferencias estadísticamente significativas tanto en la visita realizada a los 14 días como en la llevada a cabo a los 21 días del comienzo el estudio, por lo que el grado de gingivitis inducida en nuestros sujetos de estudio fue menor en el grupo al que se administraba el compuesto activo frente al grupo tratado con placebo. Sin embargo, la cantidad de placa dental depositada en la superficie dental de los pacientes, registrada mediante el índice de Turesky, fue mayor en un 33% en el grupo experimental frente al grupo control. Este hecho nos indica que, a pesar de haber un depósito mayor de placa en los pacientes tratados con compuesto activo, la gingivitis inducida, y por tanto la reacción inflamatoria, fue menor en el grupo experimental, lo cual indica que la naturaleza bacteriana de la esos hallazgos en las páginas correspondientes del CRD. Los acontecimientos adversos y las enfermedades intercurrentes aparecidas durante el estudio debían tratarse con las medidas de asistencia habituales. Si dichas medidas constituyesen una desviación importante del protocolo, el sujeto sería retirado del estudio. 4. Procedimientos en caso de urgencia El equipo investigador fue responsable de la disponibilidad de los medios y el personal especializado necesarios para afrontar las situaciones de urgencia que pudiesen producirse durante el estudio. Todos los sujetos recibieron instrucciones sobre la forma de ponerse en contacto con el personal médico relacionado con el estudio en caso necesario. Si el sujeto tuviese que acudir a urgencias, mostraría su hoja de información sobre el estudio al médico de guardia, y se informaría al personal relacionado con el estudio. Si el sujeto quedase ingresado, se debía informar a la persona responsable del seguimiento y al responsable de LACER, S.A. Todas las situaciones de urgencia debían ser registradas en el CRD. Sólo podría abrirse el código de aleatorización en urgencias cuando fuese necesario para conocer el tratamiento asignado a fin de poder administrar el tratamiento adecuado al sujeto. Si se abriese el código de aleatorización, debían indicarse los motivos, y el investigador o uno de sus colaboradores firmaría y fecharía el sobre. En este caso, se debería establecer contacto con la persona responsable del seguimiento y el responsable de LACER, S.A. lo antes posible. Anexo 10. Artículo publicado en la revista Mediators of inflammation con factor de impacto 3.549 según los datos obtenidos del Journal Citation Reports (JCR) en el año 2017, según Clarivate Analytics en 2018. Díaz Sánchez RM, Castillo-Dalí G, Fernández- Olavarría A, Mosquera-Pérez R, Delgado-Muñoz JM, Gutiérrez-Pérez JL, Torres-Lagares D. A Prospective, Double-Blind, Randomized, Controlled Clinical Trial in the Gingivitis Prevention with an Oligomeric Proanthocyanidin Nutritional Supplement. Mediators Inflamm. 2017;2017:7460780. Clinical Study A Prospective, Double-Blind, Randomized, Controlled Clinical Trial in the Gingivitis Prevention with an Oligomeric Proanthocyanidin Nutritional Supplement R. M. Díaz Sánchez, G. Castillo-Dalí, A. Fernández-Olavarría, R. Mosquera-Pérez, J. M. Delgado-Muñoz, J. L. Gutiérrez-Pérez, and D. Torres-Lagares Oral Surgery Department, Dental School, University of Seville, Seville, Spain Correspondence should be addressed to D. Torres-Lagares; [email protected] Received 20 March 2017; Revised 10 August 2017; Accepted 13 September 2017; Published 10 December 2017 Academic Editor: Giuseppe Valacchi Copyright © 2017 R. M. Díaz Sánchez et al. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Aim. To evaluate the effectiveness on tissue response of the new nutritional supplement made of oligomeric proanthocyanidins in induced gingivitis after 21 days of use. Material and Methods. A prospective, double-blind, randomized, controlled clinical trial was carried out on 20 patients; it is divided into an experimental group and a control group after fulfilling the selection criteria. Patients had to come 4 times during the study to register the Silness and Löe index, the gingival bleeding index, the plaque index, the inflammatory crevicular fluid study (IL6), and the changes in the brightness of the gingiva. No complementary hygiene methods were allowed during the 21 days. Results. The Silness and Löe index was higher in the control group than in the experimental group, reaching a twofold difference between the groups (p<00001). The gingival bleeding index also supports this fact, since the bleeding was lower in the experimental group (p<0005). However, the dental plaque on the tooth surface according to the plaque index was 33% higher in the experimental group (p<0006). Some differences in the IL-6 were found in the crevicular fluid (p<00001). Conclusion. Oligomeric proanthocyanidins have an effect on the periodontal tissue’s health. No effects on the accumulation of plaque on the tooth surface were found, so further studies are needed to determine the nature of the plaque. 1. Introduction Gingivitis is an inflammatory disease of dental tissue support that in the first instance affects the gingiva. Gingivitis could move on to more advanced stages, leading to the development of periodontitis, in which the inflammation and bacterial infection can produce the destruction of the supporting tissues of the teeth, gingiva, periodontal ligament, and alveolar bone [1–5]. Gingivitis is due to the long-term effects of plaque deposits on the teeth, which is composed of bacteria, located on the surfaces of the teeth and in the gingival sulcus. If plaque is not prevented or removed, it turns into a hard deposit called tartar (or calculus) that becomes trapped at the base of the tooth. Plaque and calculus irritate and produce gingival swelling. Bacteria and the toxins produce infection and more swelling gingiva [1–5]. Crevicular fluid is normal plasma exuded flowing through the gingival sulcus. A patient with gingivitis develops an inflammatory response with a large number of mediators involved, such as the cytokines IL-6 and IL-8 [1–6]. Interleukin 6 (IL-6) is a multifunctional cytokine that is produced by a range of cells, and it is involved in the B-cell differentiation, proliferation, and differentiation of T cells; in the immunoglobulin, stimulation by the B-cell secretion [7] can also induce bone reabsorption [8]. IL6 is a useful diagnostic indicator to determine the progression of the gingivitis to a periodontal disease [9]. The treatment goal of gingivitis is to reduce inflammation by cleaning the teeth, using different instruments to remove the dental plaque deposits according to the case [6]. It is important to educate the patient and prescribe special toothpaste, mouthwash, gel, and so forth which contain a wide spectrum of antiseptic and anti-inflammatory properties. Hindawi Mediators of Inflammation Volume 2017, Article ID 7460780, 7 pages https://doi.org/10.1155/2017/7460780 However, the dentist has the responsibility to explain the correct tooth brushing technique to achieve good results [2, 3]. The oligomeric proanthocyanidins (OPCs) are one of the most abundant polyphenolic substances in the plant kingdom. These substances exhibit a range of rather surprising physical and chemical properties which, once applied to living organisms, are translated into a multitude of biological activities [10]. The OPCs have been recently investigated, and, apart from its powerful antioxidant activity, they have been shown to have anticancer, anti-inflammatory, antimicrobial, and vasodilatory properties, revealing to be a potentially valuable therapeutic tool for the treatment of many illnesses [11–15]. The available research has demonstrated that the acidic environment of the human stomach does not easily degrade the proanthocyanidins; therefore, the rates of absorption in the upper gastrointestinal tract are not high [16]. However, it seems that even the low levels observed in urine after an oral dose (generally less than 250/0 of doses/ original) are sufficient to significantly increase the antioxidant capacity in plasma/serum. When OPCs reach the colon, they suffer an extensive degradation due to colonic flora [16]. The metabolites and biological properties of this process have not been investigated yet; it has been suggested that they may have protective effects on the antioxidant and systemic illness [11–16]. Regarding the other component included in the OPCs, vitamin C, we know that it is a good associative option to bilberry. Vitamin C generally provides properties that contribute to the formation of collagen, which helps to maintain functionality of teeth and gums and other properties such as reinforcement of the immune system and potent antioxidant opposition to oxidative stress [17–21]. Although in vitro studies published about the interaction between the OPCs and pathogens in the oral cavity have had very good results, there are no publications with the appropriate design to assess the clinical efficacy of OPCs in gingival disease in human, except an article published in 2015 comparing the chlorhexidine and the cranberry mouthwash [22–25]. The aim of this study is to evaluate the effectiveness of the new nutritional supplement made of oligomeric proanthocyanidins (OPCs) on tissue response to prevent gingivitis. We hypothesise a healthy state of the periodontal tissue in the study group versus gingivitis in the control group. 2. Material and Methods 2.1. Study Design and Population. A randomized, doubleblind, placebo-controlled, clinical trial of 21 days of duration was conducted among 20 volunteer students of the School of Dentistry of the University of Seville. The duration of 21 days was chosen as that time allows the parameter study on the gingiva and was enough to study the inflammation of the gingiva without causing any irreversible problem in it. No previous studies have been found in the literature, so 20 subjects were determined for the pilot study to test our hypothesis. The Ethics Committee of the University of Seville approved the study protocol. Prior to participation, the purpose and procedures were fully explained to all healthy volunteers and all participants gave written informed consent in accordance with the Declaration of Helsinki. The study was designed, conducted, analyzed, and reported according to the guidelines for Good Clinical Practice. The study was approved by the http://ClinicalTrials.gov Protocol Registration and Results System with the number NCT02515929. The protocol can be accessed if necessary in http://ClinicalTrials.gov. The study was carried out between September 2013 and January 2014. The recruitment started in September, and the baseline stage took place in October 2013. After the 21-day follow-up data was treated obtaining the results in January 2014. The medical and dental histories were done at the prescreening visit, and we selected the 21 participants based on the inclusion and exclusion criteria. The inclusion criteria were the following: subjects older than 18 years old, male or female, good overall health, and a minimum of 20 teeth (teeth with big caries were crowned or extensively restored, and teeth that were orthodontic banded, abutments, or third molars were not included in the tooth count); the volunteers signed the written consent before the initiation of the study. The exclusion criteria were the following: periodontal disease (defined as 4mm and/or positive bleeding when probing), pregnant or breastfeeding, subjects with fixed or removable prosthesis, tumour pathology in oral cavity, use of antibiotics during a 2-month period prior to the start of the trial, hypersensitivity to red fruits in general, xerostomy, active smoker, contagious-infectious pathologies, pathology with severe systemic repercussions, any other judgment that makes the investigator believe to endanger or risk the subject participant, subjects with phenylketonuria or allergy to aspartame, and the use of any oral hygiene product during the study. A single examiner previously calibrated determined assessment of patient eligibility for the study and enrolment of patients into trial. Patients eligible for the study were individually randomly assigned to oligomeric proanthocyanidins nutritional supplement treatment or placebo groups by an informatics programme by LACER S.A. The study was double-blind. The examiner and the patient did not know into which group they were assigned. The results were treated by another examiner who knew which patients belonged to the experimental or placebo group. The masking process was established by a number assignation to each patient in the study, and the treatment was the same both for the patient and the examiner who were not allowed to know to which group they belonged. Patients had to take the experimental or placebo treatment each night after dinner and after a rinse with water. The pill was maintained in the mouth until complete dissolution. Neither drinking nor eating was allowed during 30 minutes after taking the treatment. The experimental treatment consisted of 90 mg exocian cran 408 (equivalent to 36mg OPCs) and 120 mg of vitamin C, while the placebo group was composed of the same organoleptic substance but free of active ingredients. 2 Mediators of Inflammation Both were similar in appearance. No complementary hygiene methods were allowed during the 21 days (tooth brushing, rinses or irrigation with any product, or flossing), which could constitute a bias for the study. At the trial baseline stage, a tartar removal was carried out in each patient to regularize the initial situation; a patient diary, enough medication for the entire study, and instructions were given for its correct fulfillment. The inflammation of the crevicular fluid (IL6) and the brightness of the gingiva were registered. Two evaluation visits were performed on days 14 and 21 of the study for an oral clinical examination and to register the Silness and Löe index, the gingival bleeding index, the Turesky plaque index, the inflammatory crevicular fluid study (IL6), and changes in the brightness of the gingiva. 2.2. Silness and Löe Index [26, 27]. Six teeth were examined according to Ramfjord criteria (16-21-24-36-41-44). Four surfaces of each tooth were examined, making a total of 24 measurements. These measurements were performed with a periodontal probe by the same examiner. 2.3. Gingival Bleeding Index [28]. A periodontal probe was used to take this index. The values established for this examination are 0—absence of inflammation; 1—mild inflammation, slight change in color, no gingival edema, and no bleeding on probing; 2—moderate inflammation, redness, edema, and gingival hypertrophy, and bleeds to probe (after 10 seconds); 3—severe inflammation, marked redness, and hypertrophy. There may be ulcerations; the gingiva tends to be spontaneous in bleeding. 2.4. Turesky Plaque Index [29, 30]. The buccal surfaces of the anterior teeth were examined using a mouthwash of basic fuchsine as developing agent plaque, and the following numerical scoring system from 0 to 5 was established: 0—there is no plaque; 1—independent streaks of plaque in the cervical margin of the tooth; 2—a thin continuous band of plaque (up to 1 mm) at the cervical margin; 3—a band greater than one millimeter wide, but covers less than one-third of the crown; 4—the plaque covers a third, but not more than two-thirds of the crown; 5—the plaque covers two-thirds or more of the crown. 2.5. Inflammatory Crevicular Fluid Study (IL6) [7–9]. Crevicular fluid samples were collected from interdental areas (lingual, buccal, mesial, and distal) of six teeth distributed in the four quadrants (16, 21, 24, 36, 41, and 44) using five strips of pressed paper that were 2 cm long, especially for crevicular fluid. The impregnation time for each patient was 5 seconds, and the strips were immediately inserted into microtubes that contained 0.5 ml of Eppendorf with 50 μl saline at 4 ° C for preservation. The samples were then transported to the biological laboratory in a refrigerator and were stored frozen at −80 ° C at the laboratory until they were processed. Then, we proceeded to analyze the concentration (pg/ml) of interleukin 6 present in each sample using panels 96-well bioplex brand Luminex®. 2.6. Brightness of the Gingiva. The brightness of the gingiva was taken to identify possible changes in the gingival color. The reddening of the gingiva accompanies the inflammation of the tissue, which is a factor that may help to differentiate inflammatory changes at this level. The luminosity of the gingiva was registered with Micro SpectroShade™MHT Optic Research AG. This instrument is designed to take dental color. However, besides including color guides, the SpectroShade has the ability to measure the brightness of any color, not just shades of white. The change of color of the gingiva was observed in each patient, and the color reference was measured in the same point in each evaluation visit, which helped us compare the change in the coloration of the same point. 2.7. Statistical Analysis. The management of the data was performed using the SPSS statistical program. A similar database to Notebook Data Collection was created. There are a minimum range and a maximum range for each variable, and the name of the variable and its values were defined. The data are presented as the mean ±standard deviation of the measurements, and a pvalue less than 0.05 was considered statistically significant. Chi-square test was performed to qualitative variable and Student’st-test to the quantitative variable, after the Kolmogorov-Smirnov to assure the normality. The Ethical Committee approved this study, and all examinations and treatments were performed with the consent of the subjects and according to the guidelines of the Declaration of Helsinki. 3. Results A statistical analysis between the two study groups, 10 patients in each group, in terms of sex, age (years), weight (kg), height (cm), tobacco use, alcohol, and use of concomitant medication, was carried out to ensure the reliability of the results. We found no significant differences between the study group and the control group, so we can say that the homogeneity between the groups was achieved (Table 1). Table 1: Groups characteristics. Experimental (n=10) Control (n=10)p Sex Men 2 5 0.674 Women 8 5 Years 24.6 ±4.27 23.5 ±1.64 0.525 Weight (Kg) 57.04 ±9.33 66.6 ±16.43 0.420 Height (cm) 164.7 ±8.02 169.3 ±8.59 0.325 Smoker Yes 0 0 1.000 No 10 10 Alcohol Yes 1 1 1.000 No 9 9 Medical treatment Yes 1 (ACO) 0 0.875 No 9 10 3Mediators of Inflammation The medication perception of both groups, as the initial flavour, the product durability, the appearance, size, and efficiency, was the same; there were no statistically significant differences between the data obtained (Table 1). No adverse events were notified during the study. Once the study groups were analysed, the data processing was conducted depending on the different views held. 3.1. Periodontal Index to 15 Days for Treatment (Intermediate Visit). The Silness and Löe gingival index (of 0–3 from least to greatest gingival inflammation) (Table 2) was higher in the control group than in the experimental group, reaching a twofold difference between the two groups (p<00001). The gingival bleeding index also corroborates this fact, as the bleeding was lower in the experimental group versus the control group (p<0005) (Table 2). In contrast to the values obtained in the Silness and Löe and gingival bleeding indexes, the amount of dental plaque deposited on the surface of the patients according to the Turesky index plaque was slightly higher (33%) in the experimental group versus in the control group (p<0006) (Table 2). 3.2. Periodontal Index to 21 Days for Treatment (Final Visit). The results obtained 21 days after starting the treatment showed the tendency observed in the intermediate visit, increasing the difference between the study groups. Silness and Löe index was higher in the control group compared to the experimental group, with a difference of 50% between the study groups (p<00001). The gingival bleeding index, which showed bleeding in the control group, was higher in the experimental group (p<00001). However, the plaque deposition was higher in the experimental group than in the control group according to the Turesky plaque index having plaque deposit doubled in the patients in the experimental group (p<00001) (Table 2). 3.3. Gingival Brightness. The gingival brightness was taken in each patient using the Micro SpectroShade Optic Research MHT AG. This value was taken at the beginning, middle visit, and in the final visit. The data obtained from these three measurements in each patient showed no statistically significant differences (pvalues from 0.351 to 0.545) (Table 3). 3.4. Inflammatory Crevicular Fluid Study (IL6). Statistically significant differences were found at the baseline between the experimental group and the control group and in the subsequent visits. No statistically significant differences between the first visit and the second visit, and the first and third visits were found, although it was significant between the second visit and the third visit (Table 4). 4. Discussion Gingivitis is caused by deposition of plaque on the tooth surface; this deposition constitutes an irritant that triggers the gingival inflammation and bleeding. Gingivitis could be reversible if the patient has a constant and good hygiene. These measures could be carried out by a proper brushing technique [1–5]. The drug used in the current study is a nutritional supplement based on blueberry and red fruit rich in oligomeric proanthocyanidins (OPCs) [7]. Proanthocyanidins have been recently investigated, as we suggested in the introduction, due to their powerful antioxidant and anticancer activities and due to their anti-inflammatory, antimicrobial, and vasodilator systemical properties. The beneficial effect of proanthocyanidins is attributed to its ability to reduce oxidative stress, lipid peroxidation, free radical generation, and LDL oxidation [11]. Mohana et al. published a study in 2015 about the effect of the OPCs in the prevention and treatment of atherosclerosis. Oxidation of low-density lipoproteins (OxLDL) has been strongly suggested as a key factor in the pathogenesis of atherosclerosis [11]. Due to the antioxidant action of the Table 2: Silness and Löe, gingival bleeding, and plaque index. Test Evaluation visits Experimental Control p Silness and Löe index Day 14 0.65 ±0.58 1.24 ±0.66 0.0001 Day 21 0.97 ±0.54 1.48 ±0.60 0.0001 Gingival bleeding index Day 14 0.91 ±0.84 1.33 ±0.75 0.005 Day 21 0.98 ±0.67 1.61 ±0.66 0.0001 Plaque index Day 14 1.68 ±0.79 1.25 ±0.91 0.006 Day 21 3.35 ±1.59 1.68 ±1.43 0.0001 Table 3: Brightness of the gingiva. Brightness of the gingiva Experimental Control p Baseline 30.75 ±4.19 31.37 ±3.55 0.351 Day 14 32.70 ±3.48 31.50 ±3.10 0.480 Day 21 32.57 ±4.72 31.22 ±2.52 0.425 Dif (day 21 and day 14) −0.12 ±1.85 −0.28 ±1.92 0.545 Table 4: IL-6 in the crevicular fluid (pg/ml). IL-6 in the crevicular fluid (pg/ml) Experimental Control p Baseline 62.85 ±45.8 126.60 ±54.03 0.011 Day 14 17.95 ±13.02 47.40 ±33.61 0.019 Day 21 22.15 ±15.14 69.40 ±50.10 0.011 Dif (day 14—baseline) 44.90 ±44.05 79.20 ±64.54 0.095 Dif (day 21—baseline) −40.70 ±45.02 −56.70 ±70.63 0.245 Dif (day 21 and day 14) −4.20 ±3.21 −22.00 ±21.03 0.016 4 Mediators of Inflammation proanthocyanidins and the modulation of macrophage differentiation, Mohana et al. reported the benefit of the product as prevention and treatment of the atherosclerosis [11]. Wang et al. have also tested the anti-inflammatory mechanisms of OPCs [12]. They designed an in vivo study in mouse models to investigate the protective effect of OPCs against alcohol-induced liver steatosis and injury. The results showed that OPC significantly improved alcohol-induced dyslipidemia and alleviated liver steatosis by reducing levels of serum alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), total triglyceride (TG), total cholesterol (TC), low-density cholesterol (LDL-c), and liver malondialdehyde (MDA) and increasing levels of serum high-density lipoprotein (HDL-c) and liver superoxide dismutase (SOD). Further investigation indicated that OPC markedly decreased the expressions of lipid synthesis genes and inflammation genes such as sterol regulatory element binding protein-1c (Srebp-1c), protein-2 (Srebp2), interleukins IL-1b and IL-6, and TNF-α10. These studies suggested that an effect in the inflammation genes and mediators could be modified by the OPCs, reducing the inflammation obtained [11, 12]. Our results do not show significant differences in the IL-6 between the baseline and the second visit and between the baseline and the third visit. Significant differences were found between the 14th and 21st days and between groups in each visit, including in the baseline stage, so the groups were not similar at the beginning of the study, which could be a bias in the results. That reason forces us to not consider significantly the results obtained. However, the data is lower in the experimental group in each visit and this fact suggests that an effect could be in the IL-6, but we cannot assure this like in other studies because of our difference in the baseline group. However, the clinical parameters, the Löe and Silness index and gingival bleeding index, showed us that the clinical inflammation was higher in the control group than in the experimental group, finding statistically significant differences. During the study, we observed that the deposition of plaque, Löe and Silness index, gingival bleeding index, and the brightness of the gingiva, increased sequentially, so the inflammatory factors must have also increased due to the results obtained in each parameter, although there were no differences between the study groups in the brightness of the gingiva. We attribute this fact to the mechanical irritant that the plaque constitutes itself, without taking into account its nature. Besides the anti-inflammatory effect, OPCs have shown antimicrobial effect, reported by further studies [10–16, 23, 25]. This property also justifies testing the effectiveness of the OPCs in periodontal disease. After performing the current study, we can affirm that the OPCs have an effect in the health of the periodontal tissues, as we could see through the Silness and Löe and gingival bleeding indexes, which were significantly lower in the experimental group than in the control group, although it was not corroborated by the Turesky plaque index, where the presence of plaque was paradoxically higher by 33% in the study group than in the control group (Table 1). These results lead us to suspect that this supplement certainly has antimicrobial effect, since the gingival bleeding index and Silness and Löe index were lower even in the presence of more dental plaque, so the nature of the plaque must be modified, possibly because of a change in the pH or by a different bacterial composition. In March 2015, Mahesh et al. published in the Contemporary Clinical Dentistry a randomized parallel clinical trial comparing a 0.2% chlorhexidine gluconate mouthwash versus a 0.6% cranberry mouthwash on Streptococcus mutans in 50 subjects, obtaining similar results in the colonisation of this bacteria in the plaque [25]. This study confirms the results obtained in our clinical trial, in which we hypothesised that the plaque could be different because of the minor inflammation of the periodontal tissue. Until this moment, only one study has been published about the use of cranberry mouthwash (a component of OPCs) in periodontal disease in humans [25]. However, in 2011, Löhr et al. published an in vitro study about the antimicrobial effect of the OPCs acting in the adhesion of Porphyromonas gingivalis to KB cells [23]. They postulated that the OPCs had an antiadhesive effect against P. gingivalis in the KB cells. The results of this study showed that OPCs exert antiadhesive effects against P. gingivalis, concluding that OPCs may be useful for the prevention of P. gingivalis-asso- ciated periodontal diseases [23]. Our study does not include bacterial analysis, but our results support it due to the fact that in the experimental group the parameters showed less inflammation and less cell response to the plaque, which could be attributed to its nature. Due to the previous study [23], we suspect that the antiadhesion effect modified the plaque of the subjects in the experimental group, making the inflammation lower. Lörh et al. showed that polyphenols interact with protein surface (e.g., gingipains, predominantly because of its activity against Arg-gingipain) and change the functionality and reactivity. Thus, OPCs mainly interact with the initial adhesion process of the bacteria to the cell membrane. This process could be extrapolated to our study, giving us an explication of our results. IL-6 has not shown significant differences, but a real effect in the inflammation of the gingiva took place in our patients; thus, the Löe and Silness index and gingival bleeding index were lower in the experimental group. 5. Conclusion The nutritional supplement made of oligomeric proanthocyanidins (cranberry and vitamin C) induces an improvement in the health of the periodontal tissues, since the Silness and Löe index and gingival bleeding index were markedly lower in the experimental group, although that supplement has not been shown to have effects on the accumulation of plaque on the tooth surface. Further studies are needed to determine the nature of the plaque. Disclosure The abstract was presented as a poster in the Journal of Clinical Periodontology, in the special issue Abstracts of 5Mediators of Inflammation EuroPerio8, London, UK, 3–6 June as per the below URL (page 48, D056): http://onlinelibrary.wiley.com/doi/ 10.1111/jcpe.12398/epdf. Conflicts of Interest The authors declare that there are no conflicts of interest in this study. Acknowledgments The authors thank Mr. Modesto Carballo from the Biology Department of CITIUS (University of Seville). LACER S.A. financed the present study. References [1] D. D. Bosshardt and K. A. Selvig, “Dental cementum: the dynamic tissue covering of the root,”Periodontology 2000, vol. 13, no. 1, pp. 41–75, 1997. [2] B. Syndergaard, M. Al-Sabbagh, R. J. Kryscio et al., “Salivary biomarkers associated with gingivitis and response to therapy,”Journal of Periodontology, vol. 85, no. 8, pp. e295–e303, 2014. [3] T. Morelli, M. Stella, S. P. Barros et al., “Salivary biomarkers in a biofilm overgrowth model,”Journal of Periodontology, vol. 85, no. 12, pp. 1770–1778, 2014. [4] P. Gümüş, Ö. Özçaka, B. Ceyhan-Öztürk, A. Akcali, D. F. Lappin, and N. 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Certificado de comunicación internacional presentada en la I Jornada Internacional de Investigación en Ciencias de la Salud organizada por el Grupo de Investigación CTS-941, Universidad de Sevilla y celebrado en Sevilla el 16 de octubre de 2015. Ensayo clínico controlado prospectivo a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas. ~",~SI04a e 1 Jornad a !íl ~ ernaciona l f ~"'", de In v est i gación en l l~ J Ciencias de ia Salud .J~~ -4 " 16 de Octubrede 20i5 I JORNADA INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN EN CIENCIAS DE LA SALUD Organizada por el Grupo de Investigación CTS-941, Universidad de Sevilla CERTIFICADO Comunicación Oral/Póster: Díaz Sánchez RM, De paz Carrión A, González Martín MI, Delgado Muñoz 1M, Torres Lagares D, Gutiérrez Perez JL Ensayo clínico controlado prospectivo a doble ciego sobre la prevención de la gingivitis con suplemento nutricional a base de proantocianidinas oligoméricas Dr. Juan José Segura Egea Presidente Comité Científico D ra . Jenifer Martín Gonzá l ez Presidenta del Comité Organizador Sevilla, a 16 de Octubre de 2015.