Eficacia de la técnica de infiltración con resina en el enmascaramiento de las opacidades del esmalte presentes en el síndrome de hipomineralización incisivo-molar

UNIVERSIDAD DE SEVILLA GRADO EN ODONTOLOGÍA CURSO ACADÉMICO 2022-2023 TRABAJO DE FIN DE GRADO EFICACIA DE LA TÉCNICA DE INFILTRACIÓN CON RESINA EN EL ENMASCARAMIENTO DE LAS OPACIDADES DEL ESMALTE PRESENTES EN EL SÍNDROME DE HIPOMINERALIZACIÓN INCISIVO-MOLAR Autora: CLAUDIA SUÁREZ NAVARRO Directoras: Manuela Herrera Martínez Victoria Bonilla Represa Fecha: Sevilla, 14 /06/2023 ii Departamento de Estomatología Facultad de Odontología Dña. Manuela Herrera Martínez, Licenciada en Medicina y Cirugía, Doctora en Odontología por la Universidad de Granada, Profesor Contratado Doctor adscrita al Departamento de Estomatología y Dña. Victoria Bonilla Represa, Doctora en Odontología por la Universidad de Sevilla y Profesor Contratado Doctor adscrita al Departamento de Estomatología, Como directores del Trabajo Fin de Grado CERTIFICAN: Que el presente trabajo titulado “ Eficacia de la técnica de infiltración con resina en el enmascaramiento de las opacidades del esmalte presentes en el síndrome de hipomineralización incisivo-molar” ha sido realizado por Dña. Claudia Suarez Navarro como Trabajo Fin de Grado, durante el curso académico 2022-2023 en la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla bajo nuestra dirección y cumple a nuestro juicio, todos los requisitos necesarios para ser presentado y defendido como Trabajo Fin de Grado. Y para que así conste y a los efectos oportunos, firman el presente documento en Sevilla a 14 de junio de 2023. Fdo. Manuela Herrera Martínez Fdo. Victoria Bonilla Represa iii Dña CLAUDIA SUAREZ NAVARRO con DNI ********* alumna del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla, autor del Trabajo Fin de Grado titulado: “Eficacia de la técnica de infiltración con resina en el enmascaramiento de las opacidades del esmalte presentes en el síndrome de hipomineralización incisivomolar” DECLARO: Que el contenido del trabajo presentado para su evaluación en el Curso 2022-2023 es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO Quedo advertida de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha situación En Sevilla a 14 de junio de 2023 Fdo. Claudia Suarez Navarro iv AGRADECIMIENTOS A la Prfª Manuela Herrera Martínez, tutora y directora de este trabajo por el tiempo dedicado a este proyecto. Le quiero agradecer la supervisión, apoyo y enseñanzas constantes recibidas durante la realización de este Trabajo Fin de Grado. A la Prfª Victoria Bonilla Represa por su cometido como co-tutora en este trabajo. A las alumnas, Nerea Ignacio Rodríguez y Nerea Macias Nadal por su colaboración en la recogida de los datos. Me gustaría extender este agradecimiento, a los alumnos que voluntariamente han participado en este estudio, su colaboración ha hecho posible este trabajo. A mis amigas por su apoyo incondicional y afecto siempre. A mis abuelos, por ser mi mayor ejemplo a seguir. A mis padres y hermanos por su apoyo, paciencia y cariño. Muchas gracias v ÍNDICE INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 1 CONCEPTO .................................................................................................. 1 PATOGENIA ................................................................................................ 1 ETIOLOGÍA ................................................................................................. 2 CLÍNICA ....................................................................................................... 3 DIAGNÓSTICO ............................................................................................ 5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ................................................................ 6 TRATAMIENTO ......................................................................................... 7 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................... 13 MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................... 14 RESULTADOS ................................................................................................... 16 ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO ............................................................ 16 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ............................................................. 20 DISCUSIÓN ........................................................................................................ 27 CONCLUSIONES .............................................................................................. 34 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 35 vi RESUMEN Introducción: La Hipomineralización Incisivo-Molar (MIH) es una alteración de origen sistémico que se caracteriza por un defecto cualitativo en el desarrollo del esmalte y afecta, al menos, a uno de los cuatro primeros molares permanentes pudiendo acompañarse o no de afectación de los incisivos permanentes. Clínicamente se manifiesta con la aparición de manchas blanco-opaco-amarillo-marrón bien delimitadas y asimétricas que afectan principalmente al tercio cuspídeo e incisal de la corona dentaria. Objetivos: El objetivo de este estudio es hacer una revisión bibliográfica sobre la eficacia de la técnica de infiltración con resina para enmascarar las lesiones producidas por MIH, y estudiar la incidencia de MIH en los alumnos de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla (US). Material y método: Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed y Web of Science, con las palabras clave “white spot lesión” OR “molar incisor hypomineralization” AND “resin infiltration” OR “treatment OR therapy”, y para conocer la incidencia de MIH en alumnos de Grado de la Facultad de Odontología de la US se ha analizado una muestra de 150 alumnos de edades comprendidas entre los 18 y 39 años, 100 mujeres y 50 hombres. Conclusiones: El tratamiento de las lesiones provocadas por MIH mediante la técnica de infiltración con resina es eficaz para enmascarar las opacidades del esmalte, aunque para conseguir estos efectos hay que hacer modificaciones de la técnica original, y disminuir la hipersensibilidad dentaria. La incidencia de MIH en los alumnos de grado fue del 18%. vii ABSTRACT: Introduction: Incisor-Molar Hypomineralization (MIH) is an alteration of systemic origin that is characterized by a qualitative defect in the development of enamel and affects, at least one of the first four permanent molars may or may not be accompanied by permanent incisors. Clinically it manifests with the appearance of well-delimited and asymmetrical white-opaque-yellow-brown spots that mainly affect the cuspid and incisal third of the dental crown. Objectives: The objective of this study is to make a bibliographic review on the effectiveness of the resin infiltration technique to mask the lesions produced by MIH, and to study the incidence of MIH in students of the Faculty of Dentistry of the University of Seville (US). Material and method: A bibliographic search was performed in PubMed and Web of Science, with the keywords "white spot lesion" OR "molar incisor hypomineralization" AND "resin infiltration" OR "treatment OR therapy", and to know the incidence of MIH in students of Grade of the Faculty of Dentistry of the US has been analyzed a sample of 150 students between 18 and 39 years, 100 women and 50 men. Conclusions: The treatment of lesions caused by MIH using the resin infiltration technique is effective in masking the opacities of the enamel, although in order to achieve these effects it is necessary to make modifications of the original technique, and decrease tooth hypersensitivity. The incidence of MIH in grade students was 18%. 1 INTRODUCCIÓN Concepto La Hipomineralización Incisivo-Molar (MIH) es una alteración de origen sistémico que se caracteriza por un defecto cualitativo en el desarrollo del esmalte que cursa con una mineralización y maduración incompleta por debajo de la superficie del esmalte. Afecta, al menos, a uno de los cuatro primeros molares permanentes pudiendo acompañarse o no de afectación de los incisivos permanentes, cursa con aparición de manchas blanco-opaco-amarillo-marrón bien delimitadas y, en ocasiones, una pérdida eruptiva o posteruptiva del esmalte que puede ocasionar su desintegración progresiva. Aunque no es muy común, esta afección puede darse también en caninos, premolares y segundos molares, además de afectar a la dentición primaria. Los niños con hipomineralización en dientes temporales tienen cinco veces más probabilidades de desarrollar MIH en la dentición permanente 1. Patogenia La formación del esmalte se debe a los ameloblastos y tiene lugar durante el proceso embrionario de la amelogénesis. Este proceso se puede dividir en tres etapas: Etapa de secreción o aposición: los ameloblastos segregan las proteínas que formaran la matriz del esmalte, y los cristales de hidroxiapatita, largos y estrechos ocupan solo un 10-20% del volumen; Etapa de mineralización temprana: una vez se alcanza el espesor del esmalte, se inicia la degradación de la matriz proteica al tiempo que aumenta la mineralización y Etapa de mineralización tardía o maduración: los cristales crecen en anchura y grosor hasta alcanzarse un tejido mineralizado con un alto porcentaje en mineral (95%). El ameloblasto es una célula muy sensible a pequeños cambios en su medio ambiente. Cuando la función de los ameloblastos se altera en las etapas de mineralización se va a producir un esmalte en espesor y morfología normales, pero más blando que clínicamente se va a manifestar con una alteración de la traslucidez del esmalte. Se ha sugerido que los 2 ameloblastos son más sensibles a agresiones que acontezcan en la etapa de mineralización temprana del esmalte2. Los primeros molares permanentes y los incisivos comienzan su desarrollo en el 4º mes de embarazo, su mineralización se inicia antes del nacimiento y es durante el primer año de vida cuando tiene lugar la fase madurativa inicial y quizás es cuando se produce con mayor frecuencia esta alteración. El proceso de calcificación de los dientes involucrados en el MIH ocurre aproximadamente entre el momento del nacimiento y los tres años de edad 3 y se caracteriza por una disminución de la fase mineral que altera su composición química normal y, en consecuencia, sus características ópticas. Desde el punto de vista histológico, en el esmalte afectado con MIH la microestructura se encuentra conservada pero los prismas del esmalte están menos compactados y se observan áreas de porosidad variable y con bajos niveles de calcio e iones fosfato 4. La concentración de minerales de esmalte comienza a disminuir en el límite amelodentinario hacia la zona superficial, al contrario de lo que ocurre en el esmalte normal, en donde el límite amelodentinario presenta menor mineralización. De igual modo, la dureza y elasticidad del esmalte van disminuyendo desde la unión amelocementaria a la zona cuspídea 5. La densidad mineral reducida varia de una persona a otra y dentro de los dientes afectados. La menor densidad mineral se traduce en un índice de refracción diferente respecto al existente en el esmalte normal 6. Etiología Aunque la literatura sobre MIH cita una amplia gama de factores etiológicos, su etiología precisa sigue sin estar clara, no parece ser causada por un factor específico sino por una combinación de factores que, actuando juntos, aumenta el riesgo de MIH 7. Cualquier noxa que provoque la disfunción del ameloblasto durante la amelogénesis se va a manifestar de forma permanente en la superficie del diente erupcionado. Las causas que con mayor frecuencia se relacionan con el MIH son las condiciones médicas de la infancia, las enfermedades crónicas de la madre durante el embarazo, contaminantes ambientales, medicamentos y factores genéticos 8. Sin embargo, no siempre es fácil determinar el agente etiológico causante del MIH. 9 tienen una retención deficiente, deben reemplazarse con selladores a base de resina tan pronto como el diente haya erupcionado por completo 25. • Tratamiento restaurador. Indicado en dientes que presenten fractura del esmalte o caries que abarquen de dos a tres superficies, y cuando persista el defecto visible después de realizar tratamientos no invasivos o microinvasivos. Dependiendo del tipo y tamaño de la lesión, puede ser necesario eliminar tejido dentario dañado para proporcionar un espacio restaurador adecuado, que permita realizar una correcta técnica adhesiva y la posterior estratificación con composite y/o procedimientos indirectos. Hay dos formas de restaurar los primeros molares permanentes con MIH. Uno, eliminar todo el esmalte defectuoso hasta obtener superficies sanas 26 o eliminar solo el esmalte poroso. El primer tratamiento ofrece un esmalte sólido para la unión, pero implica una pérdida significativa de la estructura dental, mientras que la eliminación de solo el esmalte poroso es una técnica menos invasiva, pero puede producir una ruptura debido al astillado del esmalte. Leppäniemi y cols, 27 y Mejare y cols 28 determinaron que las restauraciones sobre tejido hipomineralizado tienen que ser reemplazadas con mayor frecuencia, debido a que conllevan un mayor riesgo de fracaso. Fragelli y cols.29 recomiendan no realizar una eliminación total de las zonas hipomineralizadas, a menos que haya presencia de una lesión cariosa asociada, y realizar la restauración con un ionómero de vidrio de alta densidad. Los materiales que se pueden emplear son cementos de ionómero de vidrio convencionales, modificados con resina y resinas compuestas, si bien deben evitarse los dos primeros en áreas sometidas a estrés , como las superficies oclusales de MIH7 como material de restauración definitivo. Rodríguez M 30 considera que las resinas compuestas son el material de elección, sobre todo cuando nos encontramos frente a restauraciones que abarcan de 2 a 3 superficies, siempre que sea posible un correcto aislamiento absoluto, y presenten márgenes supragingivales. Para Elhennawy y Schwendike 31 la tasa de supervivencia de las resinas compuestas es de 96% mientras que Lygidakis y cols. 26 en un estudio longitudinal de 4 años de seguimiento obtienen una supervivencia de entre 74% a 100%. 10 No hay consenso respecto a la necesidad de pretratar la superficie del esmalte de dientes con MIH con NaOCl para mejorar las características físicas de la lesión. Krämer y cols.32 mostraron que el pretratamiento del esmalte afectado con NaOCl no mejoró la unión al esmalte, en cambio, Chay y cols 33 Sönmez y Saat 34 y Espinosa y cols 35 registraron una mayor resistencia de unión de la resina compuesta al esmalte hipomineralizado mediante el pretratamiento con NaOCl al 5,25 % en comparación con aquellos grupos de esmalte hipomineralizado sin acondicionamiento y sin cambios relevantes con respecto al esmalte sano. Los análisis revelan que el grabado convencional con ácido fosfórico produce un patrón de grabado mucho menos pronunciado en el esmalte afectado y se identifica una estructura porosa como un sustrato débil para el enlace resina-esmalte. Y la desproteinización del esmalte con la utilización de NaOCl al 5.25% aumenta la superficie retentiva en más del 45%. Respecto al tipo de adhesivo a utilizar De Souza y col. 36 evalúan el rendimiento clínico de restauraciones de resina compuesta con dos sistemas adhesivos diferentes para molares afectados por MIH, por un período de 18 meses, obteniéndose una menor tasa de supervivencia tanto a los 12 como a los 18 meses en los adhesivos de grabado total en comparación con adhesivos autograbantes, aunque sin diferencias significativas. William y cols 37 obtienen resultados similares, al comparar la resistencia al cizallamiento, cuando se emplea un adhesivo de grabado total y uno de autograbado en el esmalte hipomineralizado. Ekambaram y cols.38 tampoco mostraron ninguna ventaja significativa de los adhesivos de autograbado respecto a los de grabado total. En sentido contrario, Moher y cols. 39 recomiendan utilizar adhesivos autograbantes por su mayor fuerza de unión al esmalte hipomineralizado respecto a los adhesivos de grabado total, posiblemente atribuido a la omisión del enjuague, que evita que puedan quedar residuos de agua que interfieran la adhesión. • Restauraciones con cobertura total Indicadas en molares con lesiones moderadas o severas producidas por MIH, cuya destrucción coronaria abarca más de tres superficies dentarias. Las coronas reducen la sensibilidad, previenen la fractura de la cúspide y ayudan a mantener la dimensión vertical oclusal y la altura de la corona, además de permitir establecer contactos interproximales y oclusales correctos. 11 Los onlays de resina pueden adoptarse como una adecuada alternativa de tratamiento, en casos de molares jóvenes definitivos con MIH que, aunque sea su forma grave, no afecte a la superficie del diente en su totalidad 40. De Farias y cols.41 consideran que tanto las coronas de recubrimiento total como las restauraciones indirectas son una opción terapéutica adecuada para restaurar los primeros molares definitivos con MIH severo en pacientes jóvenes. • Exodoncia La edad óptima para extraer los primeros molares permanentes con mal pronóstico parece estar entre los 8 y los 11 años 7. La extracción de estos molares, combinada con ortodoncia, debe considerarse como un tratamiento alternativo para molares con mal pronóstico a largo plazo. • Blanqueamiento Su finalidad es disminuir el contraste entre el color del diente y la lesión opaca. Para Olmo-González y cols. 7 las manchas amarillas o amarillas/marrones presentes en los incisivos o molares pueden desaparecer con el blanqueamiento, pero las opacidades blanquecinas pueden volverse más notorias después del tratamiento de blanqueamiento, siendo poco probable que mejoren o disminuyan. Kim y cols. 42 recomiendan el peróxido de carbamida al 10% en férulas para evitar el deterioro de las propiedades químicas y mecánicas tanto del esmalte normal como del hipomineralizado. El blanqueamiento con peróxido de carbamida al 10-38% para los defectos de color marrón amarillento no está indicado en dientes inmaduros. En estos dientes, se recomienda tratar la tinción con NaClH al 5% durante 5 minutos Estos tratamientos se acompañan de efectos secundarios como sensibilidad, irritación de mucosas y alteraciones de la superficie del esmalte 43. • Microabrasión La microabrasión utilizando ácido clorhídrico al 18 % o ácido fosfórico al 37,5 % con piedra pómez proporciona buenos resultados para eliminar la decoloración de la superficie exterior del esmalte y tiene más éxito que el blanqueamiento, ya que elimina 12 gradualmente las manchas marrones y mejora la apariencia de los dientes con lesiones superficiales 44 . La microabrasión elimina una cantidad limitada de esmalte superficial unos 100 μm (0,1 mm)45. Según Sundberg y cols.46 un promedio de 5 a 10 aplicaciones de microabrasivo da como resultado la pérdida de 25-200 μm de esmalte, lo que es clínicamente aceptable. Este procedimiento puede ser útil solo en defectos superficiales blanquecinos en los incisivos. Sin embargo, es una técnica cuestionable en dientes inmaduros, ya que puede producir una reducción agresiva del esmalte, según el número de aplicaciones. • Técnica de Wright Es una técnica propuesta por Wright 47 para eliminar manchas de color marrón amarillento y blanquear los dientes al mismo tiempo. Este método conservador consiste en grabar las lesiones visibles durante 60 s con ácido fosfórico al 37 %, blanquearlas durante 5 a 10 min con hipoclorito de sodio al 5 % y luego volver a grabar y cubrir la superficie con una resina transparente y un sellador para ocluir la porosidad y evitar que se vuelvan a teñir. Con esta técnica se consigue una mejora del color en los dientes afectados. • Técnica de infiltración con resina La terapia de infiltración con resina (RI) se basa en el uso de una resina de baja viscosidad a base de TEGDMA que va a penetrar en el cuerpo de la lesión por capilaridad, para promover la obliteración de la porosidad y mejorar las características físicas de la lesión MIH 23. Es un procedimiento que inicialmente se utilizó para enmascarar lesiones de caries no cavitadas y evitar su progresión. Kumar y cols. determinaron que el grosor medio de la lesión de la capa superficial del esmalte MIH era de 58 ± 29 μm 18. La finalidad de esta terapia es doble, por un lado, mejorar la apariencia estética de la opacidad al ser el índice de refracción de la resina similar al del esmalte y por otro disminuir el riesgo de fractura del esmalte una vez erupcionado. Hay estudios que muestran que la infiltración de resina influye positivamente en la integridad estructural de los dientes afectados por MIH, al disminuir el riesgo de rotura del esmalte tras 18 meses de seguimiento 23. Se han encontrado resultados más favorables en opacidades de 13 color amarillo y marrones, que presentan mayor porosidad y desorganización estructural, lo que permite mayor penetración del infiltrante de resina 23. La resina de baja viscosidad está disponible comercialmente como ICON® (DMG, Hamburgo, Alemania) y consta de tres jeringas que hay que aplicar de forma secuencial. Icon Etch, que contiene ácido clorhídrico (HCL15%), ácido de sílice pirogénico y un agente tensoactivo; el Icon Dry, que se basa en 99% de etanol; y el Icon Infiltrant, que contiene la resina infiltrante dimetacrilato de trietilenglicol (TEGDMA). La secuencia de la técnica de infiltración de resina recomendada por el fabricante es la siguiente: 1.Limpiar la superficie del diente con pasta profiláctica y aislar la zona a tratar con dique de goma para lograr la sequedad del campo operatorio y proteger los tejidos blandos adyacentes: 2. aplicar Icon Etch durante 2 min. para eliminar la capa mineralizada superficial y exponer la lesión central; 3. Lavar con agua durante 30 s, y secar con aire durante 5 s; 4. aplicar Icon Dry, para eliminar el agua presente en los poros del esmalte y previsualizar el resultado del tratamiento, en tanto que el etanol tiene un índice de refracción similar al de la resina que se aplicará posteriormente; 5. aplicar Icon Infiltrant realizando un movimiento circular; dejarlo penetrar en el esmalte durante 3minutos. 6. eliminar los excesos de resina con spray de aire y seda dental y polimerizar durante 40 s. 7. Repetir la aplicación de Icon Infiltrant y dejarla 1 minuto para permitir que la resina penetre en las porosidades residuales. 8. fotopolimerizar 40 s. 9. pulido de la superficie con discos flexibles de grano fino o copas de silicona según la zona tratada. II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA MIH se manifiesta clínicamente con opacidades en la superficie del esmalte que van a precisar tratamiento bien por motivos preventivos para evitar su evolución y con ello la necesidad de realizar tratamientos quirúrgicos menos conservadores para su resolución, o motivos estéticos para recuperar la apariencia natural del diente. En la actualidad existen una amplia variedad de tratamientos no quirúrgicos para su tratamiento, entre los que cabe citar el empleo de pastas de dientes que contienen fluoruros, fosfato cálcico amorfo, o nanopartículas de hidroxiapatita, pastas basadas en 14 tecnología Pro-Argin, técnicas de infiltración con resinas, microabrasión y blanqueamiento dental. En este trabajo se va a analizar la incidencia de esta enfermedad en una muestra de alumnos de Grado de la Facultad de Odontología de Sevilla (US) y va a realizar una revisión bibliográfica para conocer el estado científico actual respecto al uso de la técnica de infiltración con resina para el tratamiento estético de las opacidades presentes en MIH. Los objetivos que nos hemos planteados son: 1. Conocer la prevalencia de MIH en alumnos del Grado de Odontología de la US 2. Conocer la eficacia de la técnica de infiltración con resina para conseguir resultados estéticos satisfactorios. 3. Analizar la estabilidad de la mejoría estética en el tiempo. 4. Conocer la eficacia de la técnica de infiltración con resina para reducir la hipersensibilidad dentaria. III. MATERIAL Y MÉTODO A. Para conocer la incidencia de MIH en alumnos de Grado de la Facultad de Odontología de la US se ha realizado un estudio transversal en 150 alumnos de edades comprendidas entre los 18 y 39 años. Después de obtener el consentimiento informado firmado, los participantes fueron examinados en el sillón dental por dos observadores calibrados con la ayuda de un espejo bucal y sonda con punta redondeada recomendada por la OMS para identificar defectos visuales del esmalte en molares e incisivos. Los dientes se exploraron húmedos y la sonda periodontal se usó para calibrar el tamaño de la opacidad. En todos se empleó el mismo proceso de iluminación mediante una lámpara LED con foco de luz blanca. Se identificaron los pacientes que presentaban MIH de acuerdo con los criterios diagnósticos propuestos por la Academia Europea de Odontopediatría (EAP). Se clasificaron los casos identificados de MHI según los criterios de Mathu-Muju y Wright (2006). Los datos recogidos de cada opacidad fueron: coloración (blanca, amarillenta o parda), tamaño (mayor o menor de 3mm), textura (lisa o rugosa), simetría, ubicación de la lesión (tercio 15 white spot lesión OR molar incisor hypomineralization AND resin infiltration OR treatment OR therapy cervical, medio o incisal), pérdida de esmalte y/o exposición de dentina, preocupación estética y existencia de otras alteraciones asociadas. Además, se registró la existencia de hipersensibilidad. Para detectarla utilizamos la jeringa del equipo y comprobamos el grado de respuesta al aire según la escala de Schiff (Tabla 4) Tabla 4. Escala de sensibilidad al aire frío de Schiff 0 1 2 3 Ninguna respuesta al aplicar aire Lo nota pero no solicita su interrupción Lo nota y solicita su interrupción Lo nota, depara dolor y solicita su interrupción B. Para alcanzar los objetivos planteados en la revisión bibliográfica hemos desarrollado la siguiente metodología: Estrategia de búsqueda Las bases de datos consultadas fueron Web of Science (WOS) y Scopus ofrecidas por el portal web de la Biblioteca de los Centros de Salud de la Universidad de Sevilla. Los términos Mesh y palabras claves empleadas, junto a los operadores booleanos OR y AND, fueron los siguientes: Además, se hizo una búsqueda manual en las revistas de mayor relevancia (Q1, Q2) relacionadas con la temática en la categoría “Dentistry, oral surgery and medicine” del Journal Citation Report del ISI-Web of Science: J Dent., Oper Dent., J Esthet Restor Dent., Materials, de las que se seleccionaron los artículos que cumplían los criterios de inclusión. 16 17,3% 82,7% Gráfico 1. Prevalencia MIH Gráfico 2. Frecuencia MIH respecto al sexo Criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión/exclusión se indican en la tabla 2. Tabla 5. Criterios de inclusión y exclusión para la selección de títulos, resúmenes y artículos Criterios de inclusión Criterios de exclusión 1. Grado leve o moderado de MIH 2. Estudios humanos 3. In vivo 4. Últimos 10 años 5. Idioma: inglés o español 1. Grado severo de MIH 2. Estudios en animales 3. Ex vivo 4. Más de 10 años 5. Otros idiomas IV. RESULTADOS A. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO 1. Prevalencia de MIH. De los 150 alumnos examinados, 100 (67%) eran mujeres y 50 (33%) varones. La prevalencia de MIH fue de 26 (17,3%), (Gráfico 1) de los que 18 (18 %) correspondían a mujeres y 9 (16%) a varones (Gráfico 2). Dientes sanos Dientes MIH 100% 50% 0% Mujeres Varones No MIH MIH 17 100% 80% 60% 40% 20% 0% 81% 19% Incisivos y Molares molares Incisivos y molares Molares 2. Frecuencia de MIH según grupo de dientes afectados De los 26 alumnos con MIH, en 21 (80,7%) había afectación de molares e incisivos y en 5 (19,2%) solo de molares (Gráfico 3). De los alumnos que presentaban molares con MIH, 11(42%) presentaban un solo molar afectado, 9 (35%) dos molares afectados, 4 (15%) tres molares y 2 (8%) cuatro molares afectados (Gráfico 4). De los 26 alumnos con MIH, 21 (80,7%) presentaban incisivos afectados, y de ellos 6 (28,5%) presentaban un solo incisivo afectado, 7 (33,3%) dos incisivos, 2 (9,5%) tres incisivos, 3 (14,2%) cuatro incisivos y 3 (14,2%) cinco incisivos. Un molar afectado Dos molares afectados Tres molares afectados Cuatro molares afectados Un incisivo afectado Dos incisivos afectados Tres incisivos afectados Cuatro incisivos afectados Cinco incisivos afectados 3. Frecuencia de MIH según su localización en el maxilar Del total de dientes observados, 178 (4%) presentaron MIH, y de ellos 125 (70%) correspondían al maxilar superior y 53 (30% al inferior (Gráfico 6) 14% 30% 14% 10% 32% 8% 15% 42% 35% Gráfico 3. Frecuencia MIH según dientes afectados Gráfico 5. Frecuencia MIH según incisivos afectados Gráfico 4. Frecuencia MIH según molares afectados 18 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Primer Molar Primer Molar Incisivo Superior Inferior Central Superior Incisivo Lateral Superior Incisivo Central Inferior Incisivo Lateral Inferior Primer Molar Superior Primer Molar inferior Incisivo Central Superior Incisivo Central Inferior Incisivo Central Inferior2 Incisivo Lateral Inferior Gráfico 7. Distribución de la frecuencia de dientes más afectados por MIH 4. Distribución de la frecuencia de los dientes afectados por MIH La frecuencia de MIH en primeros molares superiores e inferiores fue del 25 y 48% respectivamente, en incisivos centrales superiores del 56%, en incisivos laterales superiores del 22%, en incisivos centrales inferiores del 41% y en incisivos laterales inferiores del 11%. 5. Distribución de la frecuencia según la severidad de la lesión: Según la severidad de la lesión, 24 (89%) alumnos presentaron afectación leve, y 3 (11%) alumnos afectación moderada. No se encontraron casos de afectación severa (Gráfica 8) Gráfico 6. Distribución de MIH según maxilar 200 150 100 50 0 Total dientes Maxilar afectados superior Maxilar inferior Total dientes M superior M. Inferior 25 Resin infiltration of developmentally Hypomineralised enamel. Crombie F.. y cols International Journal of Pediatric Dentistry, 2013 https://doi.org/10.1111/ipd.12025 17 pacientes 17 dientes con MIH - Ambos sexos Niños y adultos jóvenes Evaluar la capacidad de penetración de la resina infiltrante en el esmalte afectado por MIH con opacidades blanco-crema y amarillo-marrón Infiltración con resina ICON con o sin pretratamiento con NaOCL (antes y después de grabado con CLH) El pretratamiento de la superficie del esmalte con NaOCL independientemente del momento de aplicación, no mejora la infiltración de forma significativa. No diferencias significativas en el tipo de lesión (blanquecina o marrón) La capacidad de penetración osciló entre 0.59 y 0,77 mm de profundidad. Se produjo una correcta penetración de la resina en el esmalte hipomineralizado aunque dependiendo del contenido mineral y el grado de porosidad de la lesión, se obtendrá una mayor o menor penetración de la resina infiltrante. Making white spots disappear! Do minimally invasive treatments improve incisor opacities in children with molarincisor hypomineralisation?. Warner C. y cols International Journal of Pediatric Dentistry, 2021 https://doi.org/10.1111/ipd.12940 23 pacientes - 8 hombres - 15 mujeres 29 dientes: 35 opacidades blancocrema 8-16 años Cuantificar de forma objetiva, mediante un programa de análisis de imágenes, la eficacia de tratamientos mínimamente invasivos como la técnica de infiltración con resina para reducir la visibilidad de la opacidad del esmalte de niños con MIH. Infiltración con resina ICON Las opacidades se redujeron casi a la mitad de su tamaño inicial. Tras 6 meses del tratamiento, se mantuvieron los mismos resultados estéticos. Se confirma que el tratamiento con infiltración con resina reduce significativamente el tamaño y brillo de las opacidades de color blanco-crema de los incisivos. Esthetic evaluation of resin infiltration for the treatment of molar – incisor hypomineralization. Bulanda S. y cols Advances and Innovations in Dental Materials and Coatings, 2022, 12(7), 964. https://doi.org/10.3390/coatings12070964 12 pacientes - 5 Hombres - 7 Mujeres 12-31 años Revisión sistemática que evalúa la eficacia de la infiltración con resina en niños con MIH, aplicando la técnica original o variaciones de la misma. Infiltración con resina ICON En todos los estudios de investigación, los resultados del tratamiento fueron satisfactorios, aunque no todos alcanzaron el objetivo estético deseado. Cuanto mayor es el daño del esmalte, menor es el resultado estético. Las manchas amarillas-marrones podrían convertirse en blancas, pero no se asegura la eliminación de estas al 100% por lo que es conveniente avisar a los pacientes del posible fracaso del tratamiento. 26 White spots on enamel: Treatment protocol by superficial or deep infiltration (part 2). Atta JP. y cols. Int Orthod 2014;112(1):1-31 https://doi.org/10.1016/j.ortho.2013.12.011 1 paciente - Mujer Lesion de mancha blanca en 2 dientes 18 años Evaluar el tratamiento de las lesiones de mancha blanca con técnicas de infiltración superficial y profunda. Infiltración con resina ICON La técnica de infiltración de resina no es eficaz contra las manchas pigmentadas. La infiltración nunca debe realizarse si el alcohol no produce la modificación óptica de la opacidad. El tratamiento de todas las manchas blancas se puede iniciar con técnica de infiltración de resina superficial (clásica); y si no es suficiente, se realizan tratamientos químicos y mecánicos adicionales (arenado/fresado) hasta que el alcohol produzca un cambio óptico deseado. Concealment effect of resin infiltration on incisor of Grade I molar incisor hypomineralization patients: An in vivo study. Ranu Bhandari. y cols J Conserv Dent, 2018, 21(4):450-454. doi: 10.4103/JCD.JCD_61_18 11 pacientes - Ambos sexos 7-16 años Evaluar los resultados estéticos de la infiltración con resina ICON en pacientes con MIH grado I. Infiltración con resina ICON La infiltración de resina muestra resultados estéticos inmediatos en incisivos afectados por MIH de grado I. La infiltración provoca una reducción de la mancha blanca con el paso del tiempo (6 meses) Se puede recomendar que las lesiones leves de MIH se traten con un tratamiento mínimamente invasivo, como la infiltración de resina, antes de intentar cualquier método invasivo. Transilumination-aided infiltration. A diagnostic concept for treating enamel opacities Marouane y Chtioui J Esthet Restor Dent.2020;32:451–456 DOI: 10.1111/jerd.12602 1 paciente - Mujer 23 años Describir un nuevo concepto basado en la transiluminación para el tratamiento de las opacidades del esmalte con infiltración de resina. Infiltración con resina ICON La infiltración con resina mostró efectos estéticos positivos a la semana de realizar el tratamiento. Además, el uso de transiluminación durante la infiltración ayudó a manejar correctamente el enmascaramiento de las opacidades ya que nos facilita determinar la cantidad de la capa superficial de esmalte que cubre la lesión que debemos eliminar para que podamos realizar una correcta eliminación de la mancha. La transiluminación también fue eficaz para controlar la progresión de la infiltración con resina. 27 DISCUSIÓN El objetivo de este trabajo ha sido determinar la prevalencia de MIH en una muestra de 150 alumnos de grado de la Facultad de Odontología de la US y conocer el estado científico actual respecto al uso de la técnica de infiltración con resina ICON® para el tratamiento estético de las opacidades presentes en MIH, la estabilidad del tratamiento en el tiempo y su eficacia para reducir la hipersensibilidad dentaria. La prevalencia de MIH está aumentando y oscila entre un 3,6 y un 37.5% 48. Schneider y cols. 49 y, Zahao y cols 50 registran una prevalencia del 13% y 14,2% respectivamente. En nuestro estudio hemos encontrado una prevalencia del 17,3%, sin que existieran diferencias significativas entre sexo, coincidiendo con Sable y cols. 51 en su estudio de prevalencia de MIH en niños. Según Lopes y cols 52 en su estudio hubo un porcentaje de afectación mayor en molares que incisivos, y al comparar el número promedio de molares afectados, el 96% presentaba al menos un molar afectado y con una ubicación mayoritariamente en la hemiarcada superior derecha, al igual que en nuestro estudio, donde hay una mayor afectación de los primeros molares permanentes superiores.. En cuanto a los incisivos permanentes, Freire y cols. 53 encuentran una mayor incidencia en incisivos centrales superiores izquierdos e incisivos centrales inferiores izquierdos, a diferencia de nuestro estudio, donde los más afectados son los incisivos centrales y laterales superiores derechos. La técnica de infiltración con resina ICON® se ha convertido en un método terapéutico muy atractivo, considerándose un tratamiento a tener en cuenta para el manejo estético de manchas blancas por MIH en tanto que permite enmascarar la opacidad del esmalte 54-64, disminuir la hipersensibilidad 54, 64, aumentar la dureza y mejorar las propiedades mecánicas del esmalte hipomineralizado 12, 23, 59, 66,67. El principio de ICON® se basa en perfundir el esmalte poroso con una resina de baja viscosidad por acción capilar para ocluir las microporosidades que proporcionan vías de difusión para los ácidos y detener la progresión de la caries. Un efecto secundario positivo de la infiltración con resina es que las lesiones del esmalte pierden su aspecto blanquecino cuando las microporosidades se rellenan con resina. El principio de enmascarar las lesiones del esmalte mediante la infiltración de resina se basa en los cambios en la dispersión de la luz dentro de las 28 lesiones. El esmalte sano tiene un índice de refracción de 1,62. En una lesión de caries inicial, el esmalte poroso se llena de agua (índice de refracción de 1,33) o de aire (índice de refracción de 1,0). La diferencia en los índices de refracción es la causa del aspecto blanquecino de tales lesiones. Una vez que las porosidades de las lesiones de caries se rellenan con el infiltrante, la refracción de la luz dentro del esmalte vuelve casi a la normalidad, alrededor de 1,52. Por lo tanto, la mancha blanca se vuelve menos perceptible a simple vista. La técnica de infiltración del esmalte con resina se desarrolló originalmente para detener la progresión de la lesión de la caries no cavitada. Posteriormente se ha aplicado para el tratamiento de otras opacidades del esmalte como las presentes en el síndrome MIH, y el resultado puede ser diferente. De forma general, en el primer caso los resultados son predecibles, mientras que en el segundo son impredecibles lo que se relaciona con el hecho de que en el MIH los defectos suelen extenderse profundamente en el esmalte y estar afectadas las partes internas del esmalte o expandirse por todo su grosor. Para Marouane y cols.68, la profundidad de la lesión es probablemente uno de los parámetros más importantes relacionados con la eficacia del procedimiento, por lo que utilizar esta técnica en lesiones MIH puede mostrar resultados imprevisibles que pueden variar desde la desaparición completa de las lesiones hasta una mejora estética meramente parcial. Cuanto más profunda es la lesión, menores son las posibilidades de tener una penetración completa del infiltrante, y peor el resultado estético. La falta de previsibilidad respecto al enmascaramiento del color es un factor que limita la indicación de este tratamiento a los pacientes como alternativa a una restauración por lo que es deseable disponer de pruebas fiables sobre los parámetros que pueden predecir el efecto el tratamiento de la infiltración de resina. En la literatura científica hemos encontrado dos procedimientos que ayudan a predecir el éxito de la infiltración con resina, la transiluminación y la prueba del etanol. La transiluminación puede utilizarse para estimar la profundidad de la opacidad en el esmalte y para controlar la progresión de la infiltración en la lesión. El aspecto de las opacidades con luz transmitida puede ser una herramienta muy valiosa a los Odontólogos a la hora de indicar la infiltración con resina del esmalte. La transiluminación puede mostrar una imagen de la lesión MIH con una opacidad homogénea o heterogénea. Marounane 68 planteó la hipótesis de que las lesiones heterogéneas están más mineralizadas que las lesiones MIH homogéneas, lo que nos 29 llevaría a pensar que las lesiones heterogéneas requerirán más tiempo de aplicación de la resina para que el infiltrante penetre en el cuerpo de la lesión. El perfil del borde existente entre el esmalte sano y no sano en luz transmitida también puede ayudar a conocer la respuesta de la infiltración. Bordes difusos sugieren la presencia de una capa superficial que recubre la lesión 69. La infiltración con resina parece responder bien en lesiones de bordes claramente definidos y con un cuerpo homogéneo. Para mejorar la respuesta de ICON® en caso de márgenes difusos o mal definidos Mazur y cols 57 recomiendan emplear una fresa de acabado de diamante hasta observar márgenes bien definidos en la interfase esmalte sano-enfermo. Para Tam y Manton 16 la transiluminación permite orientarnos sobre el tipo de lesión, una apariencia más opaca/oscura de la lesión con bordes mal definidos significa que es más profunda en comparación con una lesión más translúcida/luminosa con bordes bien definidos. El uso del etanol para predecir el resultado del enmascaramiento de las lesiones MIH se basa en que tiene un índice de refracción relativamente alto, y por consiguiente, ofrecerá una vista previa de lo que logrará la resina. Según Atta y cols.63 cuando la aplicación de alcohol enmascara la lesión, es señal de que se ha alcanzado el techo de la lesión o, en el caso de una lesión profunda, que la infiltración será suficiente. Si el alcohol no produce este efecto, se debe repetir la erosión química (HCl) o realizar un nuevo arenado o fresado, específicamente en las zonas donde no se aprecia modificación óptica. Estos autores recomiendan no realizar la infiltración, si el alcohol no produce esta modificación óptica y consideran que se pueden realizar tratamientos químicos y mecánicos adicionales hasta que el alcohol produzca un cambio óptico. Athayde y cols. 55 comunicaron que, si la diferencia de color se atenuaba con la aplicación de etanol, era señal de que se podía esperar un buen resultado. Sin embargo, lo contrario no siempre era cierto. Para Marouane y cols. 59 la prueba de etanol no predice el éxito de la infiltración, pero si predice el tiempo de aplicación necesario para completar la infiltración. Las lesiones debidas a la hipomineralización, ya sean más o menos profundas, pueden decolorarse; las opacidades amarillas y marrones presentan mayor porosidad y desorganización estructural, lo que permite una mayor penetración del infiltrante de resina 23 Bulanda y cols. 62 y Marouane 68 consideran necesario adaptar el protocolo de infiltración clásico recomendado por la casa comercial para el tratamiento de la lesión de la caries no cavitada para maximizar los resultados de la infiltración en los casos de MIH en cuanto a un tiempo de 30 grabado más prolongado, modificación de la aplicación del ácido grabador y un tiempo de infiltración más prolongado. Eliminar la capa hipermineralizada que cubre las lesiones MIH es el factor más importante que influye en el efecto de enmascaramiento de la infiltración de resina en los dientes anteriores. La capa superficial de esmalte que cubre la lesión de hipomineralización debe eliminarse para exponer la lesión y garantizar una infiltración adecuada. Kumar y cols. 18 determinaron que el grosor medio de la lesión de la capa superficial del esmalte en dientes con MIH era de 58 ± 29 μm.. Arnold y cols. 69 observaron que el uso de HCl al 15% durante un periodo de 2 minutos producía una pérdida de grosor de 34,02 µm. Y que cada ciclo extra de ácido aumentaba la profundidad erosiva entre 13,28 y 15,16 μm (p < 0,05) . Según Meyer-Lueckel 70 la media de la pérdida de superficie del esmalte es de 77 μm. después de aplicar 4 ciclos de ácido durante 2 minutos, y rara vez supera los 120um. (1,1%) por lo es difícil que se produzca una pérdida sustancial de volumen del esmalte incluso con un aumento de los ciclos ácidos. Derivado de estas investigaciones han sido muchos los autores que han realizado el grabado del esmalte con HCL 15% durante un periodo de tiempo más largo, y han aplicado 2 59, 3 56 y 4 ciclos 16 durante dos minutos cada uno, encontrando una mejora del efecto de enmascaramiento con excepción de Khanna y cols 71. Otro parámetro que se ha investigado respecto a la capacidad erosiva de HCL es cómo influye el frotado de la superficie del esmalte con dicho gel aplicando una ligera presión, y se ha comprobado que si se frota, los prismas del esmalte quedan abiertos para que penetre la resina de infiltración a la vez que se mantiene la sustancia interprismática. 56, 59, 64. Una tercera modificación de la técnica clásica se relaciona con el tiempo de infiltración y polimerización de la resina. La infiltración es impulsada por la acción capilar y la difusión de un líquido en los capilares es directamente proporcional al tiempo y está muy influenciada por el grado de microporosidad del esmalte Athayde y cols. 55 realizan la polimerización de la primera capa de la resina infiltrante a los 30 minutos después de su aplicación. Y comprobaron que el minuto quince representaba un punto de inflexión, y era cuando comenzaba a observarse una diferencia significativa en el enmascaramiento de la lesión entre los grupos experimentales y control. Después de 30 minutos de aplicación, alrededor de la mitad de las opacidades en el grupo experimental se consideraron totalmente enmascaradas. Incluyendo aquellas consideradas parcialmente enmascaradas, alrededor del 90% de las opacidades mejoraron su apariencia con ICON®. Este resultado fue considerablemente más favorable que los informados por los estudios que siguieron 31 las instrucciones del fabricante para la infiltración con resina es decir, grabado de 2 min e infiltración de 3 min. Para Marouane y cols. 59 el tiempo de aplicación de 3 min recomendado por el fabricante no siempre es el adecuado, lo que podría explicar el efecto de enmascaramiento parcial. Según ellos, el resultado de la prueba del etanol puede servir de ayuda para conocer el tiempo de infiltración de la resina, de manera que cuando el resultado de la prueba es positivo, es decir, cuando después de aplicar el etanol la mancha se vuelve invisible, el tiempo medio de infiltración de la resina es de 3,4 minutos, y no difiere mucho del tiempo de aplicación de 3 min recomendado para infiltrar lesiones cariosas mientras que cuando el resultado es negativo y no hay una variación en la apreciación visual de la mancha, recomiendan un tiempo de infiltración cercano a los 10 minutos para lograr una mayor proporción de infiltración. Estos resultados muestran que las lesiones negativas tras la prueba de etanol se pueden infiltrar sin una eliminación adicional del esmalte al aumentar el tiempo de aplicación del infiltrante. Una posible razón podría ser que el alcohol comience a evaporarse antes de que pueda alcanzar el fondo de la lesión. Las propiedades estructurales y la composición química de las lesiones MIH pueden influir en la infiltración de resina. Un contenido de proteína significativamente más alto está presente en el esmalte afectado por MIH en comparación con el esmalte sano 73. El contenido orgánico reduce la energía libre superficial de las estructuras del esmalte y también puede bloquear físicamente los canales de difusión y, por lo tanto, podría impedir la infiltración de resina en la lesión 74. Por lo tanto, la eliminación de proteínas de las porosidades del esmalte puede mejorar la capacidad de penetración del infiltrante dentro de la lesión hipomineralizada 73. Crombie y cols. 61 y Marouane 68 comunican que el pretratamiento de la superficie del esmalte con NaOCL no mejora el porcentaje de infiltración de la resina mientras que Bulanda y cols, 62 sí. Las lesiones debidas a la hipomineralización pueden decolorarse. Sin embargo, la infiltración de resina puede no ser eficaz contra las manchas pigmentadas y puede ocurrir que cuando se infiltre la lesión, el color vuelva a emerger. La solución ideal sería realizar un blanqueamiento para transformar una mancha pigmentada en una mancha blanca 59. Y una vez que esto último se logre con éxito, realizar la infiltración de resina, aunque a veces, el paciente quede satisfecho y no desee continuar con el tratamiento de infiltración al atenuarse el contraste y ser menos visible la mancha 64. De realizarla, es obligatorio dejar un periodo de 7-10 días para permitir la lixiviación completa de los radicales de oxígeno de los dientes antes de emplear cualquier técnica de adhesión con resina. Schoppmeier y cols 74 mostraron una mayor capacidad de enmascaramiento 32 visual de la infiltración de resina, cuando los dientes se preblanquean con una solución de peróxido de hidrógeno al 25%, 2 semanas antes de la aplicación de la resina. Marouane y cols.75 recomiendan realizar blanqueamiento en consulta con peróxido de hidrógeno al 38% durante 15 minutos o domiciliario con peróxido de carbamida al 10% durante 21 días siempre que la mancha blanca presente zonas pardas en su interior. En los casos en los que no sea posible el blanqueamiento, bien por ser menor de 18 años o por problemas económicos, se puede aplicar hipoclorito sódico al 5% durante 5 minutos después de haber grabado con HCL, y repetirse la secuencia hasta ver desaparecer la tinción 64. Bulanda y cols.62 realizan una revisión sobre el uso de ICON® en MIH y comunican que aunque los resultados del tratamiento de la decoloración del esmalte pueden aceptarse como satisfactorios, no todos los casos logran el objetivo estético deseado. Por eso, en situaciones que demanden un alto requerimiento estético se puede recurrir a otros procedimientos más invasivos que permitan realizar una infiltración profunda para conseguir el enmascaramiento completo de la opacidad. Entre estos procedimientos cabe citar la microabrasión y la abrasión de la superficie del esmalte con fresas de acabado de grano fino a alta velocidad. Su finalidad es permitir que la resina alcance y penetre en el tercio interno del esmalte e infiltre el cuerpo de la lesión. En comparación con la infiltración superficial, la infiltración profunda produce un grado de mutilación ligeramente mayor, pero siempre dentro del esmalte. La microabrasión utiliza HCL al 6.6% junto a una pasta de carburo de silicio. Tiene una mayor capacidad erosiva de la superficie del esmalte, unas 120 µ tras aplicar 4 ciclos de 1 minuto. Gencer y cols. 56 compararon la eficacia de técnica de infiltración con resina ICON® con la técnica de la microabrasión en la capacidad de enmascarar manchas MIH y encontraron que la infiltración de resina fue cuantitativamente más eficaz para normalizar el color del esmalte pero no hallaron diferencias significativas entre ambos. Giannetti y cols. 76 y Atta y cols. 63 recomiendan, previo al tratamiento con ICON®, abrasionar la superficie del esmalte con una fresa de diamante de 40µ a alta velocidad para eliminar entre 0.2-0.3mm de esmalte. Con ello se persigue realizar una infiltración profunda del esmalte y que penetre la resina al tercio interno del esmalte, lugar donde se ubica la lesión en el MIH. Este proceder obliga a reemplazar el esmalte perdido con la fresa con una fina capa de composite. En comparación con la infiltración superficial, la infiltración profunda tiene el inconveniente de producir un grado de mutilación leve, aunque ligeramente mayor que 33 ICON, pero siempre dentro del esmalte con la ventaja de que permite tratar todas las lesiones de mancha blanca del esmalte. Es interesante conocer la estabilidad de color de ICON® a lo largo del tiempo y saber si la infiltración con ICON® se puede integrar con otros procedimientos dentales, o lo que es lo mismo, si tratar a un paciente con ICON® es o no incompatible con otras opciones terapéuticas. Respecto a la estabilidad de color de ICON® solo hemos encontrado una investigación de Mazur y cols. 57 que realiza un estudio in vivo para ver la estabilidad del color en 74 dientes permanentes con lesiones de hipomineralización seis años después haber sido tratadas con ICON®. Sus resultados muestran una excelente estabilidad del color al finalizar el estudio. Otros estudios in vitro evalúan la estabilidad colorimétrica de ICON® durante períodos más cortos. Bhandary y cols.77 no encuentran diferencias de color a los seis meses del tratamiento Chen y cols. 78 mostraron que después de 96 h de envejecimiento acelerado ICON® mostró un cambio de color significativo . El estudio de Zhao y cols79 también mostró una diferencia de color significativa después de la inmersión en una solución de tinción de café durante 180 horas a 37 °C. Borges y cols. 80 evaluaron la estabilidad del color in vitro de ICON® después de la exposición a diferentes soluciones de tinción y mostraron que el grupo infiltrado con resina exhibió los valores de tinción más altos, pero los procedimientos de repulido dieron como resultado una disminución significativa del cambio de color. Paris y cols. 66 comunican que el esmalte infiltrado bien pulido es resistente a la decoloración. La importancia clínica de estos resultados es que la falta de cepillado de los dientes probablemente podría aumentar la susceptibilidad a las manchas por lo que es necesario que el paciente tenga una higiene correcta. Además del repulido, los pacientes tratados con ICON® pueden someterse a un blanqueamiento dental, como demostraron recientemente Jansen y cols. 81 Esta evidencia representa un avance importante en la investigación clínica sobre ICON®, ya que muestra que la infiltración de resina se puede integrar con otros procedimientos dentales y, por lo tanto, tratar al paciente con el ICON® no descarta otras opciones terapéuticas. La infiltración con ICON® disminuye el riesgo de fractura del esmalte hipomineralizado al aumentar la microdureza de las lesiones infiltradas 12, 23, 59, 66 ,67, y mejora la hipersensibilidad dental 55,65. Murri DA y cols. 64 registran una disminución inmediata tras el tratamiento que se mantiene después de 24 meses Brescia y cols. 54. 34 V. CONCLUSIONES 1. La prevalencia de MIH en los alumnos de la Facultad de Odontología fue del 17,3% sin diferencias significativas entre sexos. 2. Hubo con mayor frecuencia afectación de molares e incisivos, siendo los incisivos centrales superiores los dientes más afectados seguidos de los primeros molares superiores. 3. No hubo casos MIH de afectación severa. 4. El 78% de las opacidades eran de color blanco y solo un 2.2% se acompañaban de pérdida de tejido y un 3.8% de hipersensibilidad. 5. La técnica de infiltración con resina ICON® se ha convertido en un método terapéutico muy atractivo, considerándose un tratamiento a tener en cuenta para el manejo estético de manchas blancas por MIH en tanto que permite enmascarar la opacidad del esmalte, disminuir la hipersensibilidad, aumentar la dureza y mejorar las propiedades mecánicas del esmalte hipomineralizado. 6. La ubicación de la lesión de hipomineralización en el tercio interno del esmalte hace necesario adaptar el protocolo de infiltración clásico recomendado por el fabricante para maximizar los resultados de la infiltración, en cuanto a un mayor tiempo de grabado, la modificación de la aplicación del ácido grabador y un tiempo de infiltración más prolongado. 7. La estabilidad del color se relaciona con el pulido final y la falta de cepillado. 8. Se deben realizar más estudios para investigar el efecto de la desproteinización antes de realizar la infiltración, y conocer si se puede integrar esta técnica con otros procedimientos dentales, o lo que es lo mismo, si tratar a un paciente con ICON® es o no incompatible con otras opciones terapéuticas.