Eficacia de la ablación por radiofrecuencia y gastroplicatura endoluminal en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

Universidad de Sevilla Facultad de Medicina Departamento de Medicina EFICACIA DE LA ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA Y GASTROPLICATURA ENDOLUMINAL EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO Tesis Doctoral María Luisa Morales Barroso Sevilla 2017 !2 !3 !4 !5 !6 A mis padres, Juan Luis y Pepi. Y a mi tita Encarna, sé que le habría encantado estar aquí. !7 !8 AGRADECIMIENTOS A mi director de tesis, Manuel Rodriguez Téllez, y a todos los que me habéis ayudado con datos, consejos o simplemente dándome ánimos. Gracias por haber estado ahí cuando os he necesitado. !9 Tabla 12: Diferencias entre la pHmetría y la manómetría basal y tras el tratamiento ……………………………………………………….………….. 91 Tabla 13: Diferencias entre la gravedad e intensidad de la pirosis basal, al mes y a los 6 meses ………………………………………………………….. 92 Tabla 14: Porcentaje de pacientes que suspendieron los IBP tras el procedimiento endoscópico …………………………………………………….. 94 Tabla 15: Valores de la escala de calidad de vida QORLAD y dominios, previos y posteriores al tratamiento………………………………………….…. 96 Tabla 16: Valores de la escala de calidad de vida QORLAD y dominios, previos y posteriores al tratamiento, en el grupo EndoCinch ………………….. 97 Tabla 17: Valores de la escala de calidad de vida QORLAD y dominios, previos y posteriores al tratamiento, en el grupo Stretta ………………………. 98 Tabla 18: Evolución del número de pacientes satisfechos en el tiempo, tras el tratamiento endoscópico (EncoCinch y Stretta) ……………………….. 100 Tabla 19: Complicaciones en EndoCinch y Stretta .………………………………….103 Tabla 20: Valores basales de las variables cualitativas en los R6M y en los NR6M ………………………………………………………………….. 104 Tabla 21: Valores basales de las variables cuantitativas en los R6M y en los NR6M ………………………………………………………………….. 105 Tabla 22: Presencia de síntomas de regurgitación, en porcentajes y números absolutos, y puntuación de consumo de IBP a los 6 meses en los R6M y en los NR6M …………………………………………………… 105 !16 Tabla 23: Tratamiento endoscópico, en porcentajes, realizado en los R6M y en los NR6M ..………………………………………………………………. 106 Tabla 24: Diferencia entre la pHmetría y la manometría previas y posteriores al tratamiento endoscópico en los R6M y en los NR6M ……………………….106 Tabla 25: Diferencia de la gravedad, intensidad de la pirosis y en las escalas de calidad de vida (QORLAD), previos y a los 6 meses del tratamiento, en los R6M y en los NR6M ………………………………….. 107 Tabla 26: Visión general de los tratamientos para la ERGE…………………………. 122 !17 !18 ÍNDICE DE FIGURAS: Figura 1: Clasificación de Síndromes de ERGE por el Consenso de Montreal .………. 5 Figura 2: Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la ERGE …………………………… 7 Figura 3: Algoritmo del tratamiento con IBP (algoritmo 2) …………………………… 9 Figura 4: Utilización de antiulcerosos en España, expresados en DDD/1000 habitantes y día (1992-2008) en valores absolutos y porcentajes ……………… 20 Figura 5: Utilización de IBP y AntiH2 en distintos países en 2007, expresado en DDD/1000 habitantes y día (** Datos de 2006) ……………………………. 21 Figura 6: Algoritmo de tratamiento de la esofagitis grave (algoritmo 3) ……………. 22 Figura 7: Procedimiento de la ablación por radiofrecuencia: Stretta…………………. 25 Figura 8: Procedimiento de la gastroplicatura endoscópica: EndoCinch …………….. 37 Figura 9: Material para el estudio manométrico ……………………………………… 72 Figura 10: Material para el estudio pHmétrico ……………………………………….. 76 Figura 11: Uso, en porcentajes, de los IBP tras el procedimiento endoscópico ……… 95 Figura 12: Comparación del grado de satisfacción de los pacientes al mes del tratamiento endoscópico ( EndoCinch y Stretta) .………………….. 99 Figura 13: Comparación del grado de satisfacción de los pacientes, a los 6 meses del tratamiento endoscópico ( EndoCinch y Stretta) ………………….. 99 !19 Figura 14: Comparación del grado de satisfacción a los 5 años del tratamiento endoscopio ( EndoCinch y Stretta), de los pacientes que no se habían sometido a una FNL …………………………………………100 Figura 15: Complicaciones, en porcentajes, tras el procedimiento EndoCinch …….. 101 Figura 16: Complicaciones, en porcentajes, tras el procedimiento Stretta ………….. 102 !20 GLOSARIO: ACE: adenocarcinoma esofágico. cm: centímetros. CR: cociente de riesgo. CVRS: calidad de vida relacionada con la salud . DDD: dosis diarias definida. DM: diabetes mellitus. DME: diferencias de medias estandarizadas DMSO: dimetil sulfoxido. EB: esófago de Barrett. EEI/EES: esfínter esofágico inferior/ esfinter esofágico superior. EEUU: Estados Unidos. ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico. FEA: facultativo especialista de área. FNL: funduplicatura Nissen laparoscópica. H Pylori: Helicobacter Pylori. HTA: hipertensión arterial. IBP: inhibidor de la bomba de protones. IC: intervalo de confianza. IMC: indice de masa corporal. IRQ: intervalo rango intercuartílico. mmHg: milímetros de Mercurio. ml: mililitros. NR6M: no respondedores a los 6 meses del tratamiento. PMMA : microesferas de metacrilato. PVP: precio venta al público. RGE: reflujo gastroesofágico. RNM: resonancia magnética. R6M: respondedores a los 6 meses del tratamiento. SAGES: Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. TC: tomografía computerizada. TIF: funduplicatura transoral sin incisión !21 !22 I. Introducción !23 ! !24 ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO. A. DEFINICIÓN La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se ha definido clásicamente como la presencia de lesiones o síntomas atribuibles al material refluido desde el estómago, lo suficientemente importantes como para empeorar la calidad de vida (1). En el ya clásico consenso internacional de Montreal, publicado en el año 2006 en American Journal of Gastroenterology, se propuso una nueva definición de ERGE; considerándola como la enfermedad producida cuando el contenido del estómago refluye al esófago causando síntomas molestos y/o complicaciones (2). Es a partir de este momento cuando adquiere una gran relevancia la percepción que el paciente tiene de sus síntomas y el modo en el que afecta negativamente a su calidad de vida. Los nuevos criterios de Roma III reafirman la diferencia entre la ERGE y los trastornos funcionales del esófago (3). La importancia de la ERGE radica en su alta prevalencia, su impacto en la calidad de vida y el alto número de recursos sanitarios que consume. En EEUU se estima una incidencia de ERGE de 5.4 casos por cada 1000 personas-año y el coste anual de su manejo se calcula en 9 billones de Dólares (4). En España, el omeprazol en 2007, constituyó el tercer principio activo (monofármaco) de mayor coste a precio de venta al público (PVP) para el Sistema Nacional de Salud a nivel extrahospitalario, superando los 230,5 millones de euros, mientras que el pantoprazol ocupó el quinto lugar con 157,5 millones de euros. Para todo el grupo de fármacos antiulcerosos, el consumo total en importe, experimentó un crecimiento del 20% pasando de 550.667.502 euros en 2000 a una estimación de 671.665.075 euros en 2008 (5). En términos unitarios, el coste del tratamiento diario medio total descendió un 63,9%, pasando de 1,12 euros en 2000 a 0,40 euros en 2008. El mayor descenso en el coste del tratamiento diario correspondió al omeprazol, que pasó de 1,10 euros en 2000 a 0,18 euros en 2008, lo que supone un descenso del 83,7%. El hecho de que los costes de este subgrupo hayan aumentado sólo un 22% en este periodo, teniendo en cuenta que el incremento en la utilización de estos fue de un 200,8%, es particularmente notorio y !1 El ensayo terapéutico con IBP es útil en el diagnóstico de la ERGE (figura 3) y es una prueba simple y mejor tolerada que la endoscopia y la monitorización del pH. La sensibilidad del tratamiento empírico parece aumentar cuando se utilizan dosis altas de IBP, aunque esta afirmación se basa en datos indirectos (19). El ensayo terapéutico con IBP y su respuesta clínica, también podrían tener un valor diagnóstico en los síntomas atípicos. Aunque los estudios establecen que la endoscopia inicial sistemática es ligeramente más eficaz que el tratamiento empírico, basado en el diagnóstico clínico de ERGE, ésta no resulta coste-efectiva, por su alto precio y porque en escasas ocasiones modifica la actitud terapéutica (20)(21). Los respondedores al tratamiento empírico con IBP (aproximadamente el 70%) no precisan más exploraciones, ya que la respuesta al tratamiento se considera una confirmación clínica de ERGE (figura 3). Tras la mejoría de los síntomas, se procede a disminuir la dosis de IBP, hasta prescribirlos finalmente a demanda, siempre que los síntomas se hayan mantenido controlados. En los no respondedores, donde los síntomas persisten a pesar del tratamiento (30%), debemos completar el estudio con más pruebas (19) (figura 2) (figura 3). La pHmetría, la manometría esofágica, el tránsito gastroesofágico y la endoscopia digestiva alta, son técnicas que nos permiten descartar otras patologías y confirmar la ERGE. Cuando existen factores de riesgo, signos de alarma o falta de respuesta al tratamiento médico, es necesario realizar estas pruebas desde el inicio. La fibrogastroscopia es la técnica de elección en un paciente con sospecha clínica de ERGE complicada y/o cuando presentan síntomas anormalmente frecuentes o severos. !8 Figura 3: Algoritmo tratamiento con IBP (algoritmo 2) (19). ! No todos los pacientes que padecen ERGE tienen lesiones esofágicas acompañantes, se estima que un 30-70% de los pacientes con clínica típica no presentarán manifestaciones endoscópicas de ésta (22). No existe una correlación entre las manifestaciones clínicas, la intensidad del reflujo y el grado de la lesión esofágica. !9 Es posible ver importantes lesiones producidas por un RGE en pacientes asintomáticos y una endoscopia normal (ERGE no erosiva) en pacientes muy sintomáticos. El impacto de la ERGE sobre la calidad de vida también es independiente a la presencia de esofagitis, e incluso parece mayor en aquellos con ERGE no erosiva. Parece que comenzar con dosis altas de supresores ácidos y reducir posteriormente a la mínima dosis eficaz, es una estrategia más efectiva que comenzar con dosis bajas y aumentar hasta conseguir el control de los síntomas (21)(23). Algunos autores postulan que la dosis inicial de IBP debería ser doble a la estándar (24). Tutuian y Castell, presentaron un esquema terapéutico que comenzaba tratando con IBP a dosis doble a la establecida durante 2-4 semanas y posteriormente la reducían (25). E. COMPLICACIONES 1. ESOFAGITIS POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO Existen pocos estudios sobre la prevalencia de la esofagitis en la población general. Si tenemos en cuenta algunas series, entre las personas con síntomas de ERGE está presente en el 24,5% (26). La importancia y duración de los síntomas guardan poca relación con la presencia y gravedad de la esofagitis y la exposición ácida del esófago (27). Endoscópicamente, la esofagitis por reflujo se presenta como lesiones visibles en la mucosa esofágica o en la unión gastroesofágica y pueden aparecer intermitentemente. Existen varios sistemas de clasificación endoscópica: Clasificación de los Ángeles (28) : -Grado A: Una o más lesiones de la mucosa, de longitud máxima de 5 mm que no se extienden entre la parte superior de dos pliegues de la mucosa. -Grado B: Una o más lesiones de la mucosa, de longitud superior a 5 mm, que no se extienden entre la parte superior de dos pliegues de la mucosa. -Grado C: Uno o más lesiones de la mucosa, que se extienden más allá de la parte superior de dos pliegues de la mucosa pero que afectan a menos del 75% de !10 la circunferencia esofágica. -Grado D: Uno o más lesiones de la mucosa, que afectan al menos al 75% de la circunferencia esofágica. Clasificación de Savary-Miller (29) : - Grado 0: Mucosa esofágica normal. -Grado I: Edema, eritema y/o friabilidad de la mucosa, no confluyentes por encima de la unión escamocolumnar. -Grado II: Erosiones longitudinales confluyentes no circunferenciales. -Grado III: Erosiones longitudinales confluyentes y circunferenciales que sangran con facilidad. -Grado IV: Úlceras, estenosis o acortamiento. -Grado V: EB. La clasificación de Savary-Miller es la más utilizada e incluye las complicaciones del RGE crónico, como son las úlceras, las estenosis y el EB. Desde hace unos 10 años existe la clasificación de los Ángeles, más simple y que ha sido bien aceptada en la práctica clínica y en investigación (30)(31). Existe otra clasificación, sin tanta difusión, probablemente por su complejidad, denominada MUSE (32). Se estima que el 30-70% de los pacientes con clínica típica de ERGE, a los que se les realiza una endoscopia, no presentan ninguna lesión esofágica (ERGE no erosiva) (22)(33). La ausencia de lesiones no descarta la enfermedad ni modifica el tratamiento en la mayoría de los casos, es por eso por lo que no parece necesario realizar una endoscopia a todos los pacientes con clínica típica. Los síntomas no son buenos predictores de los hallazgos endoscópicos, en cada paciente en particular (34). Factores como la frecuencia y la duración de los episodios de reflujo, son mejores predictores de las lesiones esofágicas, aunque no se correlacionan con la severidad de éstas. En pacientes de edad avanzada se observan lesiones esofágicas más severas que en pacientes más jóvenes con clínica similar (35). Existen evidencias de que las lesiones visibles son signos más seguros para el !11 diagnóstico de ERGE que otros hallazgos, como la presencia de eritema en la unión gastroesofágico o la presencia de irregularidades en la línea Z (36)(37). Aunque histopatológicamente es visible en la mucosa un aumento de polimorfonucleares y mononucleares, una hiperplasia de células basales y la elongación de las papilas, estos cambios probablemente también estén presentes en la mucosa esofágica de pacientes con ERGE y esófagos macroscópicamente normales. No es fiable el diagnóstico basado en estos datos (38)(39). 2. HEMORRAGIA POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO El sangrado de la mucosa esofágica suele estar producido por úlceras esofágicas y es poco frecuente (40). Puede presentarse como una hemorragia aguda o como una anemia ferropénica, secundaria a pérdidas microscópica de forma crónica. 3. ESTENOSIS PÉPTICA ESOFÁGICA La disfagia es un síntoma frecuente en pacientes con esofagitis. Cuando ésta es persistente y/o progresiva debe considerarse un síntoma de alarma, y es necesario descartar una causa obstructiva como una estenosis benigna (péptica) o neoplásica. El grado de disfagia, por una estenosis esofágica, depende del diámetro de ésta y de la gravedad de la esofagitis. Cuando la luz es menor de 13 mm de diámetro, la disfagia es habitual y precisa tratamiento con dilataciones (41). La estenosis péptica es algo más frecuente que la hemorragia péptica aguda. Entre un 10-15% de los pacientes diagnosticados de esofagitis la presentan y aumenta hasta un 23% si no han recibido tratamiento con IBP. La mayoría de los enfermos suelen padecerla a una edad avanzada, por lo que probablemente guarde relación con una ERGE de larga evolución. Endoscópicamente se observa una reducción permanente del calibre de la luz esofágica, con una mucosa de aspecto normal y que puede permitir o no el paso del endoscopio. Se deben tomar siempre biopsias de la zona estenótica para realizar una confirmación histológica. !12 El tratamiento se realiza con dilataciones de la estenosis, mediante sondas de Savary-Guilliard, controladas por fluoroscopia, que son seguras y efectivas (42) o con balones (neumáticos o hidráulicos) sin control por fluoroscopia, que también han demostrado ser un tratamiento eficaz, sobretodo en estenosis menores de 8 cm de longitud. El diámetro predilatación de la estenosis y su longitud son los factores que influyen de manera más significativa en la eficacia del tratamiento y en el número de dilataciones que requerirá para su resolución (43). Independientemente de la técnica utilizada, el alivio de los síntomas se consigue en el 95% de las dilataciones. Suelen ser necesarios tratamientos repetidos para conseguir un efecto permanente; el uso mantenido de IBP ha permitido reducir espectacularmente las estenosis y por lo tanto la necesidad de dilataciones y sus costes (44). 4. ESÓFAGO DE BARRETT El esófago de Barret (EB) se define como un esófago en el que cualquier porción del revestimiento epitelial escamoso normal, ha sido reemplazado por epitelio columnar metaplásico, claramente visible (> 1cm) por encima de la unión esofagogástrica, durante la endoscopia y confirmado histológicamente mediante una biopsia (45). La prevalencia del EB en la población general de los EEUU se estima del 5.6%, predominantemente en hombres blancos y mayores de 50 años (46)(47). La importancia del diagnóstico del EB radica en que se estima que incrementa un 0,5-1% anual el riesgo de ACE (48), unas 10 veces más que en la población general (49)(50). La prevalencia de ACE en los pacientes con EB y displasia de alto grado es del 35-40%. El EB está fuertemente asociado con la ERGE y es el único precursor conocido del ACE, pudiendo progresar desde la metaplasia sin displasia a displasia de bajo grado, de alto grado y finalmente a ACE (51). Aunque se estima que la progresión de EB a ACE es menor al 0,5% anual (17)(52), cuando se diagnostica el ACE en pacientes sintomáticos, la supervivencia a los 5 años es <3% (53). La detección precoz y el tratamiento del EB son esenciales para detener la progresión e incidir en la incidencia del ACE, que ha aumentado 6 veces en los últimos 30 años (53). Este es el motivo por el que se recomienda su seguimiento, con revisiones endoscópicas y toma de biopsias, siempre en los cuatro cuadrantes y cada 1-2 cm en el !13 EB largo (cuando es mayor o igual a 3 cm), ya que los focos de displasia suelen ser multifocales y buscamos la detección precoz de signos de malignización (54). Parece que en el EB corto (afectación menor a 3 cm) el riesgo degenerativo es menor, aunque también se recomienda biopsiar en los cuatro cuadrantes. En pacientes con EB corto, sin metaplasia intestinal o displasia, se recomienda repetir la endoscopia con biopsias por cuadrante para confirmar el diagnóstico. Si se confirma la ausencia de metaplasia se recomienda suspender el protocolo de vigilancia, ya que los riesgos de la endoscopia probablemente superen los beneficios. A los paciente con EB corto con metaplasia, se les recomienda un control endoscópico cada 3-5 años y cada 2-3 años cuando el EB es largo, siempre con toma de biopsias, como se ha descrito anteriormente (45). La clasificación del EB en corto y largo es discutida por algunos autores. Aunque no existen estudios prospectivos, la experiencia confirma que los tumores diagnosticados durante los controles endoscópicos se encuentran en estadios más precoces. Tampoco se han realizado estudios prospectivos sobre el intervalo más adecuado para el control endoscópico de estos pacientes, teniendo en cuenta la ausencia o presencia de displasia y el grado de ésta (al menos en dos biopsias). Diversas revisiones, a partir de estudios no aleatorizados, no encuentran datos suficientes que indiquen que la exploración endoscópica y la vigilancia del EB sea rentable ni efectiva (45)(55)(56). Y los estudios de coste-efectividad y los diferentes modelos de coste-utilidad muestran que es probable que la vigilancia produzca más perjuicios que beneficios, además de ser costosa y disminuir la calidad de vida efectiva (55). La esofagitis que acompaña al EB se cura fácilmente con un tratamiento con IBP. Sin embargo, es raro la regresión de la metaplasia intestinal (salvo pequeños islotes) a pesar de usar altas dosis de IBP (57). Actualmente se recomienda el tratamiento con IBP a dosis como la ERGE crónica. Aunque no existen pruebas suficientes de que los fármacos antisecretores ácidos produzcan un efecto quimiopreventivo, si se recomienda su uso para el control sintomático. Algunos autores recomiendan tratamiento con IBP a dosis máxima, ya que se piensa que el reflujo ácido continuo sobre este epitelio podría favorecer la aparición de displasia y cáncer (58). La cirugía antirreflujo no ha demostrado ser superior a la supresión ácida farmacológica en la prevención de la progresión neoplásica del EB. Y debe considerarse en pacientes con respuesta sintomática escasa o parcial a los IBP (45). !14 Las guías de práctica clínica recomiendan la realización de una endoscopia para el despistaje de EB, en pacientes con síntomas crónicos de ERGE y múltiples factores de riesgo (al menos tres; edad > 50 años, raza blanca, sexo masculino y obesidad) o cuando existan antecedentes familiares, incluido al menos un familiar de primer grado de EB o ACE, dado que son los que más comúnmente presentarán un EB. Aunque no existen suficientes estudios de coste-efectividad que apoyen esta recomendación (59). La imagen endoscópica proporciona pocos detalles de los cambios que se están produciendo en la mucosa, siendo imposible diferenciar la metaplasia intestinal, la gástrica o la displasia. Se están desarrollando nuevas técnicas endoscópicas que permitan marcar estas diferencias y hacerlas visibles bajo visión endoscópica, permitiendo un diagnóstico más fino y la toma dirigida de biopsias, disminuyendo de esta manera los falsos negativos. La magnificación endoscópica, la cromoendoscopia, la espectroscopia tisular, la tomografía de coherencia óptica o la autofluorescencia endoscópica son algunas de estas técnicas. No se recomienda su uso rutinaria en la práctica clínica, ya que ninguno han demostrado ser superiores a la endoscopia de alta resolución con luz blanca. La monitorización endoscópica con obtención de muestras para un estudio histológico de la displasia, es el único método de vigilancia con suficiente evidencia en la actualidad. Aunque debe informarse al paciente de los postenciales beneficios de la detección precoz, también debe hacerse de la baja probabilidad de desarrollar cáncer, la escasa efectividad de la endoscopia y el riesgo de morbilidad física y psicológica que comporta la vigilancia (45). La resección del EB (sobre todo en casos de displasia de alto grado) previene la evolución a cáncer y el tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección en el ACE precoz que se ha extendido a la submucosa, debido al riesgo de metástasis ganglionares. Es una cirugía complicada, con una alta morbi-mortalidad. Por ello, se han desarrollado técnicas menos agresivas como son las terapias ablativas endoscópicas, el láser, la electrocoagulación multipolar, la coagulación con plasma de argón y la resección endoscópica de la mucosa (mucosectomía) (60). Estas técnicas han demostrado ser efectivas en el tratamiento de la mucosa en un 70-80% de los casos, pero en ocasiones se observa bajo la nueva mucosa restos de metaplasia intestinal. Aunque son menos agresivas que la esofaguectomía, no deben utilizarse como tratamiento del EB salvo que exista displasia. !15 5. ADENOCARCINOMA ESOFÁGICO El adenocarcinoma esofágico (ACE) es una neoplasia con alta mortalidad y la supervivencia a los 5 años continua siendo inferior al 10% (61). En las dos últimas décadas su incidencia ha aumentado considerablemente, sobrepasando al cáncer escamoso, aunque las tasas siguen siendo muy bajas (62). Probablemente esto se deba al aumento de la incidencia del EB y su relación con el ACE, el 30% de los pacientes con EB y displasia de alto grado terminan desarrollando un ACE. Estudios retrospectivos muestran que 3 de cada 4 personas con cáncer gastrointestinal presentaban síntomas de alarma en el momento del diagnóstico (63). Sin embargo, una reciente revisión estima que la sensibilidad de los síntomas de alarma varía entre el 0% y el 83% y la especificidad entre el 40% y el 98%, aunque son estudios muy heterogéneo (62). En el Reino Unido sólo se diagnosticó de cáncer gastrointestinal al 4% de los pacientes derivados por síntomas de alarma (64). F. OPCIONES TERAPÉUTICAS Las opciones terapéuticas clásicas de la ERGE son el tratamiento médico, basado en el uso de fármacos que inhiben la secreción ácida y el tratamiento quirúrgico. Los fármacos disponibles para uso clínico se pueden diferenciar, según su acción farmacológica, en dos grandes grupos; los que actúan sobre la secreción ácida gástrica (antiácidos, alginatos y antisecretores) y lo que activan la motilidad digestiva (procinéticos). Los IBP son el tratamiento de elección de los pacientes con ERGE y su uso mantenido se convierte en el paradigma terapéutico (65). La eficacia de estos tratamientos a largo plazo producen que la cirugía pierda poco a poco el protagonismo previo (66). Los IBP son efectivos en un 80-90% de los pacientes; con un 90% de recaídas tras su retirada. En estos casos es preciso el uso continuado de medicación y algunos pacientes se niegan debido a su coste, efectos secundarios o por la persistencia de la regurgitación. El tratamiento quirúrgico (vía laparoscópica o convencional) es una !16 opción adecuada en estos casos. Entre estos extremos de abordaje terapéutico (médico y quirúrgico) hay una tercera opción, el tratamiento endoscópico. A pesar de la disponibilidad y eficacia de los tratamientos previos, la endoscopia parece capaz de conquistar un lugar entre las opciones terapéuticas de la ERGE, dado los inconvenientes que actualmente presentan tanto el tratamiento médico (riesgo de respuesta incompleta, cronicidad…) como el quirúrgico (estancia hospitalaria, complicaciones…). 1. SUPRESIÓN ÁCIDA FARMACOLÓGICA El tratamiento farmacológico de los trastornos digestivos relacionados con la secreción ácida en el estómago, ha variado sustancialmente a lo largo de las últimas décadas. Del empleo de antiácidos o de fármacos anticolinérgicos como la pirenzepina en los años 80, se pasó al uso de antihistamínicos H2 como la cimetidina o la ranitidina. La aparición de los IBP, en los años 90, supuso una novedad relevante en este área. Gracias a su perfil farmacológico, estos medicamentos pasaron a ser la primera opción terapéutica, por delante de otras alternativas disponibles como los Antihistamínicos-H2. El uso de fármacos para la ERGE en España es muy similar a la encontrada en EEUU y Australia, donde aproximadamente el 50% utilizan antiácidos y el 20% usan otros fármacos. Los IBP son más eficaces que los antagonistas H2 en el tratamiento a corto plazo de la ERGE típica y de la esofagitis por reflujo. Son la primera opción de tratamiento ante ésta sintomatología y la esofagitis por RGE, tanto en la fase aguda como durante la fase crónica (figura 3) (figura 6) (19). 1.1. ANTIÁCIDOS Y ALGINATOS Actúan neutralizando la secreción ácida y durante muchos años fueron los fármacos más utilizados. Algunos ensayos clínicos han demostrado que los antiácidos y los alginatos, sólos o combinados entre ellos, son más efectivos que el placebo en el control puntual de los síntomas leves, no existen evidencias sobre el impacto en la curación. Los antagonistas H2 consiguen una mejoría de los síntomas de la ERGE de !17 presentan una disfagia severa (77). Dado que la cirugía tampoco es un tratamiento definitivo ni exento de complicaciones, un tratamiento endoscópico antirreflujo mínimamente invasivo podría ser una buena alternativa. La técnica endoscópica antirreflujo ideal debería ser efectiva, segura y fácil de realizar. Las técnicas actuales son menos invasivas que las técnicas quirúrgicas antirreflujo y son realizadas sin que el paciente requiera ingreso hospitalario. Entre las técnicas aprobadas por la FDA, se encuentran técnicas de ablación mediante radiofrecuencia, de sutura y de inyección/implantación de material biocompatible (tabla 1). Todas estas técnicas endoscópicas antirreflujo tienen como objetivo modificar la anatomía o fisiología de la unión gastroesofágica para disminuir el reflujo Tabla 1: Tipos de terapias endoscópicas antirreflujo Tratamiento*con*Radiofrecuencia* Stretta (Mederi Therapeutics Inc., Norwalk, CT) Plicación*o*sutúra*endoscópica* EndoCinch (C.R. Bard Inc., Murray Hill, NJ) gastroplicatura endoluminal!(interrumpido)! Plicator System (Ethicon Endo-Surgery) aplicación endoscópica en todo el espesor EsophyX (EndoGastric Solutions, San Mateo, CA) Syntheon ARD plicator (Syntheon LLC Miami,FL) MUSE (Medigus, Omer, Israel) funduplicatura transoral sin incisión. Inyección*o*implantación*de*material*biocompa9ble* Enteryx (Boston Scientific, Natick, MA) biopolímero inyectable (retirado del mercado en 2005) Gatekeeper (Medtronic Inc., Minneapolis, MN) prótesis de hidrogel inyectable (retirada del mercado en 2005) Plexiglas polymethylmethacrylate microbeads (Arkema Inc., Bristol, PA; No aprobado por la FDA) Durasphere (Carbon Medical Technologies, St Paul, MN) perlas inyectables recubiertas de carbono (no aprobado por la FDA para la ERGE) !24 2.1 ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA 2.1.1. STRETTA La ablación por radiofrecuencia ha sido utilizada por otras especialidades médicas. La que usamos es un dispositivo de radiofrecuencia monopolar denominado Stretta (desarrollado por Curon Medical Inc.). La técnica Stretta es una intervención ambulatoria, mínimamente invasiva que se realiza bajo control endoscópico, siendo posible realizarla con sedación superficial en 60 minutos o menos, aunque normalmente se utiliza sedación profunda (Anexo A). Figura 7: Procedimiento de la Ablación por radiofrecuencia: Stretta (cortesía de Diagniscan®) Procedimiento ( figura 7): 1. Una vez localizada la línea Z se inserta una guía y el catéter, el cual presenta en su extremo distal un balón con 4 electrodos. En la unión gastroesofágica se infla el balón y se despliegan las agujas. Existe una considerable variabilidad entre estudios publicados con respecto a la colocación del catéter y la técnica no ha sido estandarizada. 2. Se aplican niveles seguros y controlados de energía de radiofrecuencia al músculo del EEI y al cardias gástrico para producir lesiones térmicas. Las descargas de energía se realizan durante unos 90 segundos ! ! ! !25 mientras se irriga con agua destilada. Se guardan las agujas y se desinfla el balón. Se modifica la posición del catéter y se repite la operación en la región circundante al EEI, que es la que queremos tratar. Realizándose un total de 14 ablaciones. 3. Cuando las lesiones cicatrizan, mejora la función de barrera que cumple el EEI, reduciendo la frecuencia y severidad del reflujo. El mecanismo exacto de acción es desconocido, considerándose como resultado de un efecto mecánico y de neurolisis en la región del EEI. La neurolisis podría reducir la sensibilidad al reflujo por ablación de los quimiorreceptores o mecanorreceptores del EEI. La destrucción de vías vagales aferentes podría tener un efecto sobre la compliance y la relajación transitoria del EEI, aunque no existen datos suficientes que lo demuestren (78)(79). El efecto mecánico se cree que se produce por un efecto de cicatrización y depósito de colágeno, que conduce al engrosamiento de las fibras musculares y la disminución de la distensibilidad del EEI. Aunque esta cicatrización y fibrosis se demostró en algunos modelos animales (78), el incremento de la presión del EEI no pudo demostrarse inicialmente en estudios clínicos realizados en animales y humanos (79)(80)(81). En un estudio con perros, Kim y col, midieron el efecto que producía la ablación sobre la relajación transitoria del EEI en 11 animales, antes y a los 3 meses del procedimiento (78). Un tratamiento intensivo disminuyó la frecuencia de las relajaciones transitorias del EEI en 9 de los 11 perros, sin que se produjeran cambios en la presión basal del EEI, aunque si disminuyó el índice de episodios de RGE. Otros dos estudios, uno realizado en perros y otro en humanos, también demostraron la disminución de las relajaciones transitorias (80)(82). Fue en un estudio posterior, realizado en cerdos anestesiados, cuando el tratamiento con radiofrecuencia invirtió gran parte de la reducción de presión basal del EEI inducida por la inyección de toxina botulínica y aumentó significativamente la presión de rendimiento gástrico. En humanos, la relajación transitoria del EEI ha sido estudiada en profundidad por dos investigadores. DiBaise y col, no encontraron en ninguno de los 18 pacientes con ERGE tratados, una reducción en el número de relajaciones transitorias del EII, antes ni a los 6 meses del tratamiento en ayunas, ni tras provocar la distensión gástrica con aire, aunque si observaron una tendencia (83). Tam y col, demostraron en 20 pacientes, que la !26 ablación por radiofrecuencia reducía significativamente la tasa de relajaciones transitoria del EEI en un 24% (de 6,8 por hora a 5,2 por hora) durante un periodo postprandial de 3 horas, a los 6 meses de la ablación (82). Por lo que sí parecía claro que la radiofrecuencia tenía un efecto significativo sobre la función del EEI, la tasa de relajaciones transitorias del EEI y su presión basal postprandial, que aumentaba cuando la distensión gástrica se realizaba con alimentos (82). Han sido publicados un gran número de ensayos no controlados con más de 5000 pacientes tratados, especialmente en EEUU. La mayoría de ellos han sido abiertos y no randomizados, a excepción de uno (84). El número de pacientes incluidos en cada uno de estos estudios se encontraba entre 25 y 118, con la excepción de una encuesta telefónica multicéntrica que evaluó a 558 individuos tratados fuera del ensayo clínico (85). La media de seguimiento oscilaba entre 3 y 48 meses, pero la mayoría se limitaron a 12 meses. Los criterios de inclusión no eran uniformes. En algunos, los pacientes incluidos eran respondedores parciales al tratamiento estándar con IBP, mientras que en otros tenían que ser respondedores y permanecer asintomáticos con el tratamiento antisecretor (86). El diagnóstico de ERGE también variaba, unos requerían una exposición ácida patológica y otros únicamente una clínica compatible (respuesta a los IBP y recurrencia de los síntomas tras suspenderlos). Se excluyeron pacientes con una hernia de hiato, pero los criterios seguidos para definirla no fueron uniformes. Los parámetros de respuesta analizados fueron objetivos, mientras que otros midieron únicamente parámetros subjetivos. El uso de IBP fue el parámetro principal de estudio en la mitad de los ensayos, el 43-87% de los pacientes abandonaron el tratamiento, alcanzando el 43,70% cuando el periodo de seguimiento era de 12 meses o más. Wolfsen y Richard realizaron una encuesta telefónica a pacientes que habían sido sometidos a un procedimiento endoscópico de ablación por radiofrecuencia en 33 instituciones, fuera del protocolo de estudio (85). Con una media de 8 meses de seguimiento, se observó una mejoría significativa en el control de los síntomas de ERGE (del 26,3% al 77%) y en la satisfacción de los pacientes (del 23,2% al 86,5%). En la mayoría de ellos se observó una mejoría significativa de los síntomas y de la calidad de vida. Corley y col, realizaron el primer estudio controlado de un tratamiento endoscópico de ERGE. En este ensayo los pacientes fueron randomizados, unos a recibir un tratamiento activo de ablación por radiofrecuencia y el resto un procedimiento !27 simulado. En este estudio se apreció una mejoría significativa de los síntomas (desaparición de la pirosis: 61% vs 30%, p=0,03), la calidad vida y la retirada de IBP (84). Pero no en los valores de la pHmetría, el grado de esofagitis y el uso diario de IBP a los 6 meses (84). Basándonos en estos datos, es tentador especular que el efecto favorable se debía principalmente a cambios en la sensibilidad esofágica (posiblemente debido a la denervación producida por la ablación) y no a una reducción en la frecuencia de las relajaciones transitorias del EEI. Si realmente este fuera el mecanismo de acción de este procedimiento, podría ser la terapia de elección en los pacientes hipersensibles a cualquier estimulación mecánica o química (también llamado esófago irritable). El grupo de Leuven demostró una disminución de la sensibilidad a la exposición ácida del esófago a los 6 meses del Stretta (87). Aunque reducir la sensibilidad esofágica al ácido sin disminuir la exposición podría ser contraproducente. La evaluación endoscópica tras la terapéutica no se realizó de forma rutinaria y la mayoría de los estudios con seguimiento endoscópico fallaron al intentar demostrar un efecto beneficioso de Stretta sobre la evolución de la esofagitis. Triadafilopoulos y col, observaron a los 6 meses del procedimiento una mejoría en la severidad de las esofagitis del 21% al 9,3% (80). Más interesante fue que algunos pacientes que no tenían esofagitis en la endoscopia previa al Stretta la desarrollaron y otros empeoraron su grado inicial. Se postula que la denervación sensitiva conduce a una disminución de la percepción del reflujo ácido y de los síntomas, produciendo una enfermedad erosiva. La pH-metría, realizada de forma rutinaria en todos los estudios, demostró una mejoría significativa de la exposición ácida del esófago en la mitad de los estudios. Sin embargo, en el único estudio controlado no encontraron diferencias entre el grupo tratado y el control (84). La presión del EEI aumentaba en los dos estudios sin afectar su longitud (80)(84). No se observaron lesiones agudas de la mucosa tras la ablación. Sin embargo, una revisión histológica en el punto de aplicación de energía mostró, a las 2 horas, una lesión del músculo circundante sin daño evidente del nervio vago. A las 8 semanas del tratamiento, se observó un músculo aparentemente normal, aunque en ocasiones existía un depósito focal de colágeno en el músculo liso circundante. En un modelo con perros, un tratamiento intensivo produjo un endurecimiento de la muscularis propia, !28 acompañado de fibrosis en la capa muscular cuando se comparaba con animales del grupo control (78). A los tres meses del tratamiento, el grosor de la pared del cardias se incrementó un 63%, comparado con el grupo control (82). No hay datos disponibles sobre los cambios histológicos que la ablación por radiofrecuencia produce en los humanos. Sin embargo, el grosor de la pared fue determinado por ecoendoscopia en 7 pacientes, no observando cambios a lo 6 meses de finalizar el tratamiento (83). En cuanto a la seguridad del procedimiento, el primer informe a los 6 meses de ser aprobada la técnica por la FDA, con un total de 453 pacientes tratados, documentaba un 2% de complicaciones mayores, las cuales incluían cuatro perforaciones, dos sangrados importantes, una neumonía grave por aspiración y un derrame pleural. Sin embargo, el fabricante realizó una serie de cambios en el dispositivo que redujeron la tasa de eventos adversos, que ahora es menor del 0,1%. Actualmente los efectos adversos más comunes son el dolor retroesternal (1,7-100%), la disfagia transitoria y la hipotensión. Otros efectos adversos menos comunes son las nauseas, los vómitos, el sangrado leve y el dolor abdominal. No se han documentado casos de estenosis, achalasia o disfagia permanente. No obstante, se desconoce de momento el efecto a largo plazo de la radiofrecuencia sobre la motilidad, funcionalidad o el epitelio esofágico. Acaba de ser publicado un reciente meta-análisis de cohortes prospectivas y controladas de Stretta, donde analizan 28 estudios, con 2468 pacientes. La media de seguimiento fue de 25,4 meses (14;36,7). Los resultados agrupados mostraron que Stretta redujo (mejoró) la puntuación de la calidad de vida relacionada con la salud en -14,6 puntos (-16,48;-12,73) (p<0,001). Stretta también redujo (mejoró) la puntuación estandarizada de acidez en -1,53 puntos (-1,97;-1,09) (p<0.001). Tras el tratamiento con Stretta, sólo el 49% de los pacientes que usaban IBP al inicio del estudio requerían IBP en el seguimiento (p<0,001). El tratamiento con Stretta reducía la incidencia de esofagitis erosiva en un 24% (p<0,001) y producía una reducción de la exposición ácida del esófago una media de -3,01 (-3,72;-2,30) (p<0,001). La presión basal EEI se incrementó tras la terapia con Stretta una media de 1,73 mmHg (-0,29;3,74) (p=NS). Este meta-análisis concluyó que el procedimiento con Stretta mejoraba significativamente los criterios clínicos subjetivos y objetivos de ERGE, excepto la presión basal del EEI y por lo tanto debía ser considerado como una alternativa viable !29 en el manejo de la ERGE (88). 2.2 INYECCIÓN DE SUSTANCIAS BIOCOMPATIBLES El concepto de implantación de un material inerte en la región de la unión esofagogástrica se remonta más de 20 años, cuando O´Connor y col inyectaron teflón en la unión esofagogástrica de perros que habían sido intervenidos quirúrgicamente para inducirles reflujo (89). La esofagitis desapareció en todos los animales, mejorando el volumen de reflujo. Este mismo grupo de investigadores publicaron posteriormente su experiencia piloto con la implantación de colágeno cutáneo bovino en la unión esofagogástrica de 10 pacientes con ERGE, consiguiendo mejorar tanto los síntomas de ERGE como la presión del EEI (90). Desde estos primero estudios, son 4 los productos implantables que se han usado en humanos, microesferas de Plexiglas (polimetilmetacrilato) (Artes Medical Inc, San Diego CA), politetrafluoroetileno (polytef; mentor O&O Inc, Hingham, MA), Copolímero de etileno y alcohol vinílico (EVOH) disuelto en dimetil sulfóxido (DMSO) (Enteryx; Boston Scientific Corp, Natick, MA) y prótesis de hidrogel (Gatekeeper; Medtronic Inc, Minneapolis, MN). Enteryx ha sido el único aprobado por la FDA. 2.2.1. ENTERYX Esta sustancia ha sido satisfactoriamente utilizada en el pasado para la embolización de malformaciones arteriovenosas y aneurismas cerebrales. Fue aprobado como tratamiento de la ERGE por la FDA en Abril de 2003 (91) y consiste en un polímero biocompatible (8% copolímero de etileno y alcohol vinílico), mezclado con un agente contraste radio-opaco (30% polos de tántalo) y disuelto en una medio líquido orgánico (dimetil sulfoxido, DMSO). No es biodegradable y se considera que no posee propiedades antigénicas. Tras su inyección, la sustancia se difunde rápidamente en el tejido en contacto con el fluido fisiológico polar, el dimetil sulfóxido difunde y el copolímero hidrofóbico precipita formando una masa esponjosa sólida. La fibrogastroduodenoscopia se realiza en una sala de endoscopia con !30 fluoroscopio, siendo la duración media del procedimiento unos 30 minutos. La aguja del catéter se purga con DMSO y se rellana con Enteryx. La viscosidad de Enteryx antes del contacto con el tejido es extremadamente baja, siendo posible su paso por una aguja de pequeño calibre (89)(90). El catéter se inserta en el canal de trabajo del endoscopio y se inyecta Enteryx a lo largo de la capa muscular profunda de la submucosa o bajo la línea Z. Se inyectan 1-2 cc al mismo nivel, en los cuatro cuadrantes, y el resultado se observa bajo fluoroscopia. Controlar el lugar exacto de inyección no es posible bajo visión endoscópica. A menudo, durante el proceso de polimerización (calor y presión) se produce dolor y es necesario una sedación adicional. Normalmente se usan un total de 6-8 ml de Enteryx durante el procedimiento. Su mecanismo de acción continúa sin estar claro. Uno de los primeros estudios, realizado con cerdos, sugería que la implantación de Enteryx en la unión esofagogástrica producía una reacción inflamatoria acompañado de necrosis celular (92). La resolución de la inflamación aguda iba seguida de una reacción de granulación y por último de la producción de una cápsula de fibrosis que separaba el tejido normal del tejido implantado. La implantación no cambiaba la longitud del EEI ni su presión. Por lo que los investigadores sugerían que esta técnica daba como resultado la alteración en la distensibilidad y geometría de la unión esofagogástrica. La hipótesis es que estos cambios en la distensión del cardias podrían disminuir los episodios de reflujo. Se han realizado 8 ensayos clínicos con Enteryx, con un número de pacientes incluido en cada estudio que variaba de 15 a 144 y con periodos de seguimiento que oscilaban entre 6 y 24 meses. El principal criterio de inclusión para la mayoría de los estudios fue la presencia de síntomas típicos de ERGE, el uso diario de IBP, la respuesta al tratamiento y la recurrencia tras su abandono. No requerían una pHmetría patológica en todos los estudios. Los criterios de exclusión más frecuente fueron; la esofagitis grave, la presencia de alteraciones de la motilidad esofágica, una cirugía gástrica previa, la presencia de una hernia de hiato mayor o igual a 3 cm y, en algunos estudios, un índice de masa corporal (IMC) mayor de 35. El parámetro principal de estudio fue el uso de los IBP, el tratamiento fue considerado exitoso si la dosis de IBP se reducía un 50 % o más y la calidad de vida se midió en todos los estudios. Al final del periodo de seguimiento la proporción de pacientes que abandonaron el tratamiento con IBP fue del !31 53-80 % y del 67% en el estudio con mayor seguimiento (24 meses). Constantemente se observó una mejoría significativa de los síntomas y las escalas de calidad de vida. Aunque se observó una disminución de la exposición ácida del esófago en algunos estudios, la normalización del pH únicamente se produjo en el 30 % de los pacientes y raramente se observó una mejoría de los parámetros manométricos del EEI. Johnson y col, fueron los únicos que observaron un aumento de la longitud media del EEI, desde unos 2 cm basales hasta 3 cm tras la terapia (93). La evaluación endoscópica del grado de esofagitis no se vió modificada en el 55% de las exploraciones y mejoró en el 12-18%, pero inexplicablemente empeoró en más del 33% de los pacientes. En los que había empeorado el grado de la esofagitis, la exposición ácida esofágica permanecía inalterada tras la terapéutica (93). El primer estudio piloto realizado por Deviere y col, evaluaron a 15 pacientes con ERGE y observaron que el procedimiento Enteryx era seguro y producía una mejoría de los síntomas de reflujo y un incremento de la presión del EEI a los 6 meses (94). Sólo un estudio controlado ha evaluado Enteryx como terapia de la ERGE (95). En este ensayo clínico randomizado, 64 pacientes con una historia de pirosis y regurgitación que habían respondido a IBP, fueron asignados al grupo Enteryx (n=32) o a un procedimiento placebo (n=32), que consistía en una fibrogastroduodenoscopia clásica. El grupo de pacientes tratados con Enteryx lograron una reducción mayor, al grupo control, en el uso (81% vs 53%) y abandono (68% vs 41%) de IBP. Las escalas de calidad de vida y pirosis mejoraron más del 50% en dos terceras partes de los pacientes del grupo Enteryx vs una quinta parte de los pacientes del grupo control. Sin embargo, no existieron diferencias entre parámetros objetivos, como los estudios pH-métricos y la exposición ácida del esófago. A pesar de que la implantación de Enteryx reducía la dependencia de IBP y aumentaba el alivio de los síntomas, más del 50% de los pacientes no tratados redujeron el uso de IBP, mejorando las escalas de calidad de vida y de otros parámetros objetivos. Los resultados a 12 meses mostraron que el 70% de los pacientes no usaban IBP y que en un 10% los requerimientos de IBP habían disminuido más de un 50%, sin apreciarse cambios evidentes con respecto a los resultados previos (a los 6 meses). Estos hallazgos fueron similares a otro estudio multicéntrico, que incluía a 85 pacientes con 6 meses de seguimiento y donde el 74% de los pacientes !32 abandonaron el tratamiento con IBP y un 10% disminuyó su consumo en un 50% (93). No se describieron complicaciones mayores y el efecto secundario más frecuente fue el dolor y la disfagia transitoria. El 22% de los pacientes requirieron retratamiento con Enteryx, debido a la inadecuada respuesta al tratamiento inicial. Los valores manométricos no presentaron cambios significativos, aunque si observaron un incremento en la longitud del EEI. Con respecto a los valores de la pHmetría, mejoraron significativamente en la mayoría de los pacientes, y alcanzaron valores normales un 38%. Diecinueve pacientes, sin respuesta, requirieron reimplantación del polímero. El mejor factor predictivo de respuesta fue un volumen estimado de implante residual mayor de 5 ml (se inyectaron 1-2 ml, en 3-4 puntos de la circunferencia). En controles radiológicos periódicos comprobaron la estabilidad del implante y no existieron cambios a los tres meses ni evidencia de migración. En un estudio multicéntrico se observaron buenos resultados a los dos años, con 144 pacientes incluidos, con una respuesta mantenida (el 73% sin IBP a los 12 meses y el 67% a los 24 meses) (96). Una revisión de los ensayos clínicos previos no mostraba eventos adversos serios que requirieran hospitalización o intervención (97), aunque el dolor retroesternal duraba días o semanas en un 53-92% de los pacientes y el 20-28 % presentaban disfagia que podía durar semanas o meses (97). Sin embargo, varias publicaciones posteriores describieron varias complicaciones graves. Tintillier y col, publicaron un absceso esofágico a los 4 días de la inyección de Enteryx (98). Tras el procedimiento el paciente presentó fiebre acompañada de molestias abdominales. En la endoscopia se observó necrosis del tercio distal esofágico. El paciente fue tratado con antibióticos intravenosos pero desarrolló un fallo renal progresivo y murió repentinamente durante la cuarta sesión de diálisis. No se le realizó su autopsia. Noh y col, publicaron un caso de neumomediastinitis; el paciente presentó fiebre acompañado de dolor torácico tipo pleurítico y dolor abdominal, siendo hospitalizado. La tomografía computerizada (TC) reveló aire en el mediastino y un derrame pleural bilateral, pero el esofagograma no mostró ninguna fuga esofágica (99). El paciente fue tratado con antibióticos y dado de alta a los 3 días. Wong y col, describieron dos casos de complicaciones mediastínicas. El primero presentó un importante dolor torácico en las primeras 24 horas, por lo que fue hospitalizado, apareció fiebre y un derrame pleural bilateral y pericárdico. Precisó intubación y tratamiento con antibióticos. Tras realizarse una toracocentesis y una !33 plicatura transmural, un centímetro distal a la unión esofagogástrica. Es más duradera que el EndoCinch y parecida a la técnica realizada con la funduplicatura quirúrgica. Este dispositivo crea un único pliegue de grosor completo cerca de la unión esofagogástrica, con aposición de serosa con serosa. La plicatura se forma con un implante de sutura preanudada. La visualización directa se consigue mediante un canal especial del instrumento. El primer estudio publicado que evaluaba la seguridad y viabilidad de la técnica en humanos ya mostró resultados alentadores. Se trataron seis pacientes con pirosis crónica y reflujo patológico que requerían tratamiento continuo con antisecretores. Tras una única plicatura en el cardias, se produjo una reducción sostenida de la pirosis durante el año de seguimiento y tres de los cinco no requerieron tratamiento antisecretor al final del periodo de seguimiento. Dos pacientes presentaron dolor abdominal leve y otro dificultad para eructar; todos los síntomas desaparecieron espontáneamente a lo largo de la semana posterior a la técnica. Una endoscopia a los 6 meses mostraba una plicatura intacta en todos los pacientes excepto en uno, que no mostraba alivio de los síntomas, por lo que fue derivado a cirugía para una FNL (113). Un ensayo clínico abierto, no randomizado, evaluó la eficacia del sistema Plicator (114), se incluyeron 64 pacientes con pirosis crónica que requerían tratamiento de forma mantenida con antisecretores. A los 6 meses de la plicatura, el 74% abandonaron el tratamiento con IBP. Los síntomas mejoraron significativamente, al igual que la media de exposición ácida del esófago y se producía la normalización de la pHmetría en el 30%, no se demostraron cambios significativos en la manometría esofágica (114). De estos pacientes, 57 fueron reevaluados a los 12 meses, de ellos el 70% aun se encontraban sin tratamiento con IBP y las escalas de calidad de vida también habían mejorado (115). Se publicó una revisión de estos enfermos (29 pacientes) a los 36 meses del procedimiento y 17 seguían sin tratamiento a los 3 años (116). Un estudio multicéntrico, randomizado y controlado también evaluó la eficacia del Plicator (117). Setenta y ocho pacientes fueron asignados a Plicator (grupo activo) y ochenta y uno al procedimiento placebo, a los 3 meses la mayoría de los pacientes del grupo activo presentaban una mejoría en las escalas de calidad de vida y el 50% habían suspendido el tratamiento con IBP (24% en el grupo placebo). El tiempo de exposición !40 ácida del esófago mejoraba significativamente en el grupo activo, pero no en el grupo control, aunque continuaban siendo patológicas en ambas. El resto de los parámetros estudiados permanecieron sin cambios, independientemente del procedimiento realizado. La complicación más común es el dolor de garganta leve que desaparece a los pocos días del procedimiento. Se ha informado de una perforación gástrica ocurrida durante un ensayo multicéntrico, resuelta de forma conservadora y una muerte tras una aspiración (114). 2.3.3. ESOPHYX El procedimiento Esophyx TIF (Funduplicatura transoral sin incisión) es un procedimiento quirúrgico para el tratamiento de la enfermedad por reflujo. El TIF toma sus fundamentos en los mismos principios quirúrgicos para la reparación de la barrera anti-reflujo y está orientado a proveer beneficios similares a los de la funduplicatura laparoscópica. Se inserta a través de la boca, bajo visión endoscópica; el dispositivo realiza una serie de puntos de sutura para construir una válvula antirreflujo duradera de unos 3-5 cm de longitud y una circunferencia de 270-310º, similar a las técnicas de Nissen, Toupet, Hill o Belsey, estrecha el EEI restableciendo la barrera antirreflujo y la competencia de la unión esofagogástrica, reduce las hernias hiatales menores o iguales a dos centímetros y restaura el ángulo de His. Con esta técnica se ofrece la alta efectividad de una reparación quirúrgica y la baja tasa de complicaciones de un abordaje vía oral. Un estudio clínico evaluó los resultados al año y observaron la curación del 56% de los pacientes, en base a la reducción de los síntomas y el abandono de los IBP, un 22% presentaron mejoría y otro 22% continuaron sintomáticos (118). Tras dos años de seguimiento el tratamiento con Esophyx fue más efectivo que los IBP en el control de los síntomas, el 64% de los pacientes presentaron una mejoría superior al 50% en las escalas de calidad de vida. Además, se produjo un control de los síntomas de pirosis en el 93% de los pacientes, con un completo abandono del !41 tratamiento con IBP en el 71% de ellos. La satisfacción de los pacientes con la técnica fue alta, la disminución de la pirosis, la mejor tolerancia a los alimentos y a las actividades cotidianas fueron algunos de los factores que influyeron en ello (119). La mediana de la longitud y circunferencia de la adherencia de la funduplicatura disminuyó un 27% y 14%, respectivamente, durante los dos años de seguimiento. Esto podría deberse a una sobreestimación producida por la presencia de edema en el momento de la medición intraoperatoria (119). La eliminación de la hernia de hiato fue efectiva y duradera en el 60% de los pacientes y mantuvieron su función de barrera antirreflujo, produciendo una tasa de curación de las esofagitis mejor a la conseguida con IBP. EsophyX es la única técnica endoscópica que disminuye las hernias de hiato pequeñas (120). Aunque los datos de este seguimiento a dos años eran prometedores, tenían un valor limitado debido al escaso tamaño muestral y la exclusión de los pacientes que requirieron retratamiento. Es necesario un estudio multicéntrico para evaluar su eficacia a largo plazo en el control de los síntomas y la normalización de la exposición ácida. Entre los efectos adversos graves descritos se encuentran la perforación esofágica y el sangrado intraluminal (118). 2.2.4. MUSE Un nuevo dispositivo endoscópico transoral (MUSE™, anteriormente denominado SRS, Medigus, Omer, Israel) se ha evaluado como una terapia alternativa de la ERGE y es una nueva tecnología aprobada por la FDA en 2014. Se ha demostrado que es segura y técnicamente fácil en estudios con animales (121). La funduplicatura se realiza transoralmente, utilizando una grapadora quirúrgica guiada por visión endoscópica y ultrasonido. En un estudio reciente, donde valoraban la seguridad y la eficacia de esta técnica, con 69 pacientes y un periodo de seguimiento de 6 meses, se describía que al final del periodo de seguimiento, el índice GERD-HRQL mejoraba en el 73%, los pacientes reducían >50% el uso de IBP y el 64,6% abandonaban el tratamiento diario con IBP. De los que continuaban precisando tratamiento con IBP, más del 50% reducían su dosis inicial ≥50%. Mejoraban de manera significativa el !42 tiempo (%) con pH esofágico < 4 a los 6 meses (p<0,001) (122). Los eventos adversos más comunes tras la exploración eran las molestias en el torax y el dolor de garganta. Hubo dos eventos adversos graves que requirieron intervención en las primeras 24 horas tras el procedimiento y no se registraron lesiones esofágicas adicionales o fugas. Estos autores concluyeron que los datos iniciales demostraban la seguridad y eficacia de este dispositivo. Las primeras experiencias con su uso obligaron a realizar cambios en el procedimiento y el dispositivo para mejorar la seguridad, a mitad del estudio, mejorando los resultados a partir de ese momento. Aun está en fase de evaluar la durabilidad y la seguridad de esta técnica, pendiente de realizar estudios con un mayor número de pacientes y tiempos de seguimiento más prolongados (122)(123). 3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Mientras que las indicaciones de la cirugía no han cambiado, la aceptación de la operación por parte de los pacientes con indicaciones quirúrgicas estándares sí que ha cambiado. Existen actualmente escasas dudas sobre el tipo de abordaje para llevar a cabo este tipo de intervenciones, desde que diferentes series han demostrado los buenos resultados obtenidos con el abordaje laparoscópico, tras ser descrito por primera vez por Dallemagne y cols (124). Actualmente la única discusión queda circunscrita a decidir la funduplicatura más adecuada y los detalles técnicos necesarios para obtener unos buenos resultados funcionales (125). Hace más de 10 años la indicación más frecuente de cirugía era el RGE complicado o refractario al tratamiento médico. Desde 1997, la indicación más frecuente es el RGE que responde, pero que es recurrente, en pacientes que por un motivo u otro no desean tomar fármacos diariamente durante el resto de sus vidas. De esta forma, las indicaciones actuales del tratamiento quirúrgico de la ERGE han cambiado y han sido discutidas ampliamente en muchos foros científicos e incluyen las siguientes (tabla 2): !43 Tabla 2: Selección de pacientes para tratamiento quirúrgico de la ERGE (125) En la década de los 50 se desarrollaron los principios de la cirugía de la hernia hiatal. Lortat-Jacob, basan la cirugía en la idea de aumentar el ángulo de His y añade el cierre de pilares en la fijación del esófago y el fundus al hiato. Nissen describe la funduplicatura, basándose en la hipótesis de que las fibras musculares del fundus gástrico actuarían a modo de esfínter y Belsey persigue con su intervención restaurar un esfínter incompetente al abdomen para mejorar su eficacia (126). No existe una técnica quirúrgica ideal, sino diferentes técnicas antirreflujo que se pueden realizar de diversas formas y que deben individualizarse para cada paciente, en virtud de las características de las pruebas funcionales preoperatorias y en las variaciones anatómicas de cada uno. Lo que sí parece claramente establecido es la superioridad de la realización de una funduplicatura sobre las demás técnicas antirreflujo descritas, tales como la técnica de Belsey (127), de Hill (127), la cardiopexia (128) o la prótesis de Angelchik (129). La funduplicatura de Nissen original estaba asociada a una alta tasa de síntomas postoperatorios debido a la obstrucción causada por la funduplicatura de 360º (130). Las nuevas aportaciones sobre el funcionamiento de la funduplicatura han llevado a diferentes modificaciones de la técnica original que han conseguido minimizar los Selección!de!pacientes Esofagi2s!severa!(grado!III7IV)!en!las!que!exista!indicación!quirúrgicas!tras!un!estudio! funcional.! Sin!lesiones!graves!de!la!mucosa!esofágica!con!las!siguientes!caracterís2cas:! •Rebeldía!al!tratamiento.! •Necesidad!de!tratamiento!médico!a!largo!plazo,!especialmente!si:! -Pacientes!jóvenes!y!de!edad!media!(menos!de!50755!años).! -Requieren!dosis!crecientes!de!medicación.! -Paciente!con!buen!control,!pero!que:!! ➢Incumplen!el!tratamiento! ➢Presentan!dificultades!económicas! ➢Reclaman!la!cirugía!para!no!depender!de!la!medicación.! •Pacientes!con!“reflujo!progresivo”:! -Reflujo!patológico!nocturno!en!el!estudio!pH!esofágico!de!24!horas.!! -EEI!estructuralmente!deficiente.! -Esofagi2s!erosiva!severa!desde!la!primera!visita!en!consulta.! •Síntomas!aWpicos!o!respiratorios!que!han!tenido!una!reacción!sa2sfactoria!a! la!medicación.!!! !44 efectos indeseables. Los estudios de DeMeester y otros grupos han demostrado cómo los resultados mejoraban si se realizaba una funduplicatura corta, de 2 cm o menos, floja, sin tensión, en un esófago donde se habían incluido unas bujías de dilatación. Ha quedado demostrado en diversos estudios que la cirugía laparoscópica antirreflujo es un tratamiento efectivo de la ERGE y que mejora la calidad de vida, tanto en pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento médico, como en aquellos que responden adecuadamente a la medicación pero prefieren no estar sometidos a un tratamiento médico permanente (131). Diversos estudios comparados y randomizados demuestran una mayor efectividad del tratamiento quirúrgico sobre el tratamiento médico en el control de la sintomatología y la esofagitis producida por un RGE severo (132). Se están introduciendo nuevas técnicas quirúrgicas antirreflujo y laparoscópicas alternativas, menos invasivas. La colocación de una banda flexible de perlas magnéticas alrededor de la unión esofagogástrica (sistema LINX) ha demostrado reducir la exposición esofágica al ácido (del 10,9% al 3,3%), mejorar los síntomas y reducir el uso de IBP. Sin embargo, no había grupo de control y el período de seguimiento fue de 1 año. La estimulación eléctrica del EEI mediante electrodos implantados laparoscópicamente ha demostrado aumentar la presión del EEI, mejorar los síntomas de ERGE y reducir la exposición esofágica al ácido (de 10,1% a 3,3%) en un pequeño grupo de pacientes con esofagitis sin hernia hiatal. Sin embargo, tampoco en este estudio hubo brazo de estimulación simulada (133). La cirugía antirreflujo también tiene sus inconvenientes y no es una alternativa coste-efectiva. A su precio (requiere anestesia general, más de 24 horas de ingreso hospitalario y un periodo de recuperación que se extiende con frecuencia a dos semanas) hay que añadirle que los resultados no siempre son los deseados. En algunos estudios, menos del 60% de los pacientes mejoraron su calidad de vida de manera excelente, más del 30% continuaron precisando fármacos antirreflujo y un 40% tuvieron síntomas postoperatorios (el 25% atribuibles a la intervención) (134). Se han descrito tasas de recidiva de un 20% al 60% de los pacientes entre el primer y el décimo año tras la cirugía. Tiene una mortalidad operatoria generalmente inferior al 0,5%, que no está relacionada con el tipo de intervención realizada. La morbilidad global de grupos con amplia experiencia en este tipo de intervenciones, es cercana al 5%, incluyendo !45 complicaciones médicas y quirúrgicas. Los síntomas referidos posteriormente por los pacientes suelen ser diversas, como la disfagia y la incapacidad para eructar, el meteorismo, la saciedad precoz, etc. Se han publicado algunos casos de pacientes intervenidos mediante un Nissen laparoscópico tras un tratamiento endoscópico antirreflujo (Stretta y EndoCinch) no efectivos, sin que la técnica se viera afectada (135)(136), siendo segura y consiguiendo un adecuado control de los síntomas y del reflujo. Aunque también se ha descrito un mayor riesgo de desarrollar una disfagia problemática tras la realización de una funduplicaturas de 360º, en pacientes sometidos previamente a un procedimiento endoscópico EndoCinch (137). 4. CIRUGIA CON FUNDUPLICATURA LAPAROSCÓPICA VS TRATAMIENTO MÉDICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA ERGE. Se ha publicado una revisión de Cochrane, que buscaba evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la funduplicatura laparoscópica vs el tratamiento médico, en los pacientes con ERGE (138). Únicamente se incluyeron ensayos controlados y aleatorizados. Cuatro estudios cumplieron los criterios de inclusión con un total de 1160 participantes, a los que se aleatorizó al azar al grupo funduplicatura laparoscópica (n=589) o al grupo tratamiento médico con IBP (n=571). Todos los participantes habían presentado síntomas de RGE durante al menos seis meses, habían recibido tratamientos prologados con supresores ácidos y no poseían factores de riesgo que pudieran contraindicar la cirugía si eran aleatorizados a este grupo. Todos los ensayos presentaban un alto riesgo de sesgo y la calidad general de las pruebas era baja o muy baja (138). La diferencia entre la funduplicatura laparoscópica y el tratamiento médico era imprecisa para la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) general a corto plazo [diferencias de medias estandarizadas (DME) 0,14;IC95%(-0,02;0,30); participantes=605;estudios=3], la CVRS a medio plazo [DME 0,03; IC95%(-0,19;0,24); participantes=323; estudios=2], la calidad de vida específica de la ERGE a medio plazo !46 [DME0,28;IC95%(-0,27;0,84);participantes=994;estudios=3], la proporción de pacientes con eventos adversos [cirugía: 7/43(porcentaje ajustado=14,0%); médico:0/40 (0,0%);cociente de riesgo (CR) 13,98;IC95%(0,82;237,07);participantes=83; estudios=1], la disfagia a largo plazo [cirugía: 27/118 (22,9%); médico: 28/110(25,5%); CR0,90; IC95%(0,57;1,42); participantes=228;estudios=1] y los síntomas de reflujo a largo plazo [cirugía:29/118(24,6%);médico:41/115(35,7%);CR 0,69; IC95%(0,46;1,03); participantes=233; estudios=1]. La calidad de vida específica de la ERGE a corto plazo era mejor en el grupo de funduplicatura laparoscópica que en el grupo de tratamiento médico [DME 0,58; IC95%(0,46;0,70); participantes=1160; estudios=4]. La proporción de pacientes con eventos adversos graves [cirugía:60/331 (18,1%);médico:38/306(12,4%);CR1,46;IC95%(1,01;2,11);participantes=637; estudios=2], disfagia a corto plazo [cirugía: 44/331(12,9%); médico: 11/306 (3,6%); CR 3,58; IC95%(1,91;6,71);participantes=637; estudios=2] y disfagia a medio plazo [cirugía:29/288(10,2%);médico:5/266(1,9%);CR5,36;IC95%(2,1;13,64); participantes=554; estudios=1] era mayor en el grupo de la funduplicatura laparoscópica que en el grupo de tratamiento médico (138). La proporción de pacientes con pirosis a corto plazo [cirugía: 29/288(10,0%); médico: 59/266(22,2%); CR 0,45, IC95%(0,30;0,69); participantes=554; estudios=1], a medio plazo [cirugía:12/288(4,2%);médico:59/266(22,2%); CR 0,19; IC95%(0,10;0,34; participantes=554; estudios=1], a largo plazo [cirugía: 46/111(41,2%); médico: 78/106 (73,6%); CR 0,56; IC95%(0,44;0,72); participantes=217; estudios=1] y de pacientes con síntomas de reflujo a corto plazo [cirugía: 6/288(2,0%);médico:53/266(19,9%); CR 0,10; IC95%(0,05;0,24);participantes=554;estudios=1] y a medio plazo [cirugía: 6/288(2,1%);médico:37/266(13,9%);CR0,15;IC95%(0,06;0,35);participantes=554; estudios=1] era menor en el grupo de la funduplicatura laparoscópica que en el grupo de tratamiento médico (138). Con estos datos los autores concluyeron que existían dudas considerables en cuanto al equilibrio entre los efectos beneficiosos vs perjudiciales de la funduplicatura laparoscópica en comparación con el tratamiento médico a largo plazo con IBP. Y es !47 preciso realizar ensayos controlados y aleatorizados adicionales de funduplicatura laparoscópica vs tratamiento médico en pacientes con ERGE que incluyan a todos los participantes en el análisis. Dichos ensayos deberían incluir resultados a largo plazo orientados a los pacientes, como los eventos adversos relacionados con el tratamiento (incluida la gravedad) y la calidad de vida, así como informar sobre el impacto social y económico de los eventos adversos y los síntomas. Ninguno de los ensayos informaba de la CVRS a largo plazo ni la calidad de vida específica de la ERGE. La diferencia entre la funduplicatura laparoscópica y el tratamiento médico era imprecisa para la CVRS general a corto plazo, la CVRS y la calidad de vida específica de la ERGE a medio plazo y el porcentaje de pacientes con eventos adversos, disfagia y regurgitación ácida a largo plazo. La calidad de vida específica de la ERGE a corto plazo era mejor en el grupo de la funduplicatura laparoscópica que en el grupo de tratamiento médico. Sin embargo, no estuba claro en qué medida esta mejoría beneficiaba al paciente. La proporción de pacientes con eventos adversos graves, disfagia a corto y medio plazo era mayor en el grupo de la funduplicatura laparoscópica que en el grupo de tratamiento médico. La proporción de pacientes con pirosis a corto, medio y largo plazo y con regurgitación ácida a corto y medio plazo era menor en el grupo de la funduplicatura laparoscópica que en el grupo de tratamiento médico. No se informaba de la gravedad de la disfagia, la pirosis, ni la regurgitación ácida. Debido a la mala calidad de los ensayos, los autores concluyeron que era precisos estudios mejor desarrollados en el para poder evaluar y comparar ambas actitudes terapéuticas (138). 5. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO VS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA ERGE Existen estudio que comparan la FNL con distintos tratamientos endoscópicos (EndoCinch y Stretta). Richards y col, compararon los resultados a corto plazo de la FNL vs Stretta, en pacientes con ERGE (139). En este estudio no randomizado, los pacientes eran asignados a cada grupo terapéutico, de acuerdo con la presión basal del EEI y la presencia de hernia de hiato o EB. El procedimiento Stretta se realizaba en pacientes que no presentaban una hernia de hiato mayor de 2cm, EB o si la presión del !48 EEI era menor de 8 mmHg. A los 6 meses, la calidad de vida mejoraba significativamente en ambos grupos, sin diferencias entre ambos. Con respecto al uso de los IBP, el 58% de los pacientes tratados con Stretta y el 97% de los tratados con FNL no requerían tratamiento al final del seguimiento. Aunque estos resultados preliminares sugerían que el tratamiento quirúrgico podría ser más eficaz que la terapia endoscópica, al demostrar mejores resultados en el grupo que denominaban como “predictores de mala respuesta”, estos factores aun no han sido validados (139). La presencia de una hernia de hiato no influye en la respuesta a los IBP, pero los pacientes con EB presentan menor sintomatología. Recientemente, 27 pacientes tratados con EndoCinch fuero comparados con 24 sometidos a una FNL, en un ensayo abierto no randomizado (140). Todos los pacientes presentaban síntomas crónicos de ERGE, una pHmetría de 24 horas patológica y dependían de un tratamiento mantenido con IBP. La media de seguimiento fue de un año y ambos grupos presentaron una mejoría significativa de los síntomas y de los marcadores de regurgitación ácida, calidad de vida y en el uso de los IBP. Los síntomas de reflujo ácido presentaron una mejoría significativamente mayor en el grupo quirúrgico, pero el 41% desarrollaron disfagia o incapacidad para eructar tras el tratamiento con la FNL (140). En el segundo estudio abierto, Chadalavada y col, compararon los resultados de 87 pacientes con ERGE crónica, 47 tratados con EndoCinch y 40 con FNL, con una media de seguimiento de 7.3 meses. Aunque fue una evaluación no randomizada, los pacientes tratados con una FNL presentaron una mayor reducción de la medicación y una satisfacción más duradera que los pacientes tratados con EndoCinch (112). !49 !56 Hipótesis nula (Ho) principal : el tratamiento endoscópico no produce una mejoría en la evolución de la ERGE, medida por parámetros objetivos (pH en el esófago distal y presión del EEI) y parámetros subjetivos (escalas de calidad de vida, intensidad y gravedad de la pirosis). Hipótesis nula (Ho): existen diferencias entre los resultados obtenidos con ambas técnicas endoscópicas antirreflujo (la gastroplicatura endoluminal “EndoCinch” y la ablación por radiofrecuencia “Stretta”). !57 !58 IV. Objetivos !59 !60 A. Objetivo general: Conocer los cambios producidas en la evolución clínica de la ERGE (evaluado por parámetros objetivos y subjetivos) tras su tratamiento mediante dos técnicas endoscópicas antirreflujo (una gastroplicatura endoluminal, denominada EndoCinch y una técnica de ablación por radiofrecuencia, denominada Stretta) en una población diagnosticada de ERGE perteneciente al área Hospitalaria Virgen Macarena de Sevilla, desde el año 2001 hasta el 2006. B. Objetivos específicos: •Conocer las variaciones que las técnicas endoscópicas antirreflujo producen sobre parámetros objetivos de la ERGE; pH en el esófago distal, presión del EEI y grado de esofagitis. •Conocer las variaciones que las técnicas endoscópicas antireflujo producen sobre parámetros subjetivos de la ERGE como la calidad de vida, gravedad e intensidad de la pirosis, mediante escalas específicas. •Cuantificar las diferencias producidas por ambas técnicas sobre parámetros objetivos y subjetivos. •Determinar la viabilidad de realizar ambas técnicas endoscópicas en nuestro medio. •Objetivar la seguridad de ambas técnicas endoscópicas mediante la recogida de las complicaciones surgidas tras los procedimientos. •Evaluar aspectos relacionados con la satisfacción con el tratamiento mediante cuestionarios específicos y el requerimiento de tratamiento quirúrgico en los 5 años posteriores al tratamiento endoscópico. •Caracterizar las diferencias entre ambas técnicas. Tanto en las variaciones que producen sobre parámetros objetivos como subjetivos, número y gravedad de complicaciones y el grado de satisfacción de los paciente. !61 •Conocer las diferencias entre pacientes respondedores y no respondedores al tratamiento endoscópico a los 6 meses de la realización de éste. Considerando respondedores a aquellos pacientes que habían suspendido o reducido su dosis de IBP previa al tratamiento, un 50% o más. !62 V. Pacientes y Métodos !63 !64 A. DISEÑO DEL ESTUDIO Es un estudio longitudinal, observacional, descriptivo, de cohorte ambispectivo. B. ÁMBITO DE ESTUDIO Se han incluido pacientes con un diagnóstico de ERGE, en entrevista clínica asociado o no a pruebas complementarias (pHmetría o gastroscopia) del Área Hospitalaria Virgen Macarena, derivados a nuestra unidad (Aparato Digestivo) desde su centro de atención primaria u otras especialidades; también se han incluido pacientes pertenecientes a otras áreas hospitalarias derivados desde consultas de Aparato Digestivo a nuestro centro. C. PERIODO DE ESTUDIO Los datos fueron recogidos desde el 1 de Noviembre de 2001 al 31 de Mayo de 2006. En este periodo de tiempo se realizaron en nuestro hospital dos técnicas endoscópicas diferentes, por motivos de disponibilidad y seguidas en el tiempo. Una terapia de sutura endoscópica, la técnica EndoCinch (Noviembre 2001-Septiembre 2004) y una técnica de ablación por radiofrecuencia, la técnica Stretta (Septiembre 2003-Mayo 2006). En los meses en que ambas técnicas coincidieron se utilizaron de manera aleatoria. D. POBLACIÓN DE ESTUDIO Criterios de inclusión -Edad > 18 años y < 70 años. -Necesidad de tomar anti-H2 o IBP, con respuesta total o parcial. -Diagnóstico de ERGE ( más del 4,3 % de tiempo total de pH < 4 en una pHmetría basal ( tras la retirada previa de IBP de al menos siete días) y/o esofagitis grado I o II de la clasificación de Savary-Miller en una gastroscopia y/o síntomas de reflujo más de 3 días a la semana durante más de 6 meses). !65 presiones que se producen en la luz esofágica, permitiendo así un análisis secuencial de los fenómenos presivos. Existen varias alternativas, en nuestro hospital utilizamos un manómetro de presión, es un sistema que usa catéteres con orificios laterales abiertos, perfusión continua con bomba de infusión hidroneumocapilar y transductores externos. Se basa en la transmisión de las variaciones de presión que se producen en la luz del esófago por medio de un catéter con orificios laterales abiertos que se mantienen con perfusión continua de agua destilada a bajo flujo hasta un transductor, localizado en el extremo proximal del catéter, de dónde parte la señal eléctrica hacia el aparato inscriptor. El equipamiento básico para la realización de una manometría convencional (sistema de perfusión de agua), es el siguiente (figura 9): -1. Catéter. -2. Bomba de infusión. -3. Transductores de presión externos -4. Polígrafo. Figura 9: Material para el estudio manométrico.  Suelen utilizar entre 4 y 8 canales y un marcador de eventos, uno de los canales de reserva para el control de los movimientos respiratorios y las degluciones. La velocidad de registro y la escala de presiones deben ser variables. Es importante, antes de comenzar a realizar la prueba, proceder al ajuste y calibración de los transductores, lo cual es fácil con los nuevos equipos informáticos, que incorporan un sistema que realiza la calibración de los transductores de forma automática. La manometría requiere, al menos, un !72 período de ayuno de 6 horas. Es importante también que el paciente suprima 24-48 horas antes de la exploración cualquier droga que pueda alterar o afectar a la actividad contráctil del esófago. Debe suprimir, si los tomase: los nitritos, calcioantagonistas, anticolinérgicos, procinéticos, sedantes y antagonistas D2 (como levodopa o bromocriptina). Es importante informar previamente al paciente sobre la técnica, con el fin de obtener la máxima colaboración. Tras colocar al paciente en decúbito supino y colocar los sensores para detectar las degluciones y movimientos respiratorios se procede a pasar el catéter de manometría, previa lubrificación de su punta. Aunque se puede introducir tanto por vía oral como nasal, ésta última es, sin duda, la más recomendable, ya que induce menos náuseas. Tras pasar la sonda por vía nasal y atravesar las fosas nasales, ésta llega a la pared posterior de la faringe, donde induce el reflejo faríngeo, presentando el paciente algo de náusea. En ese momento se le pide que realice una deglución, que facilitará el paso de la sonda al esófago, introduciéndola entonces unos 60 cm, distancia en la cual todos los sensores (habitualmente 4) se encontraran en estómago, momento en el que se puede iniciar el estudio manométrico propiamente dicho. La información fisiológica se debe obtener de forma estandarizada, midiendo la función peristáltica del cuerpo esofágico y de ambos esfínteres. Así en el estudio manométrico del esófago se consideran tres zonas de estudio claramente diferenciadas: EEI, cuerpo esofágico y esfínter esofágico superior (EES)-faringe. Es menos importante el estudio del EES en la manometría clínica, por las múltiples limitaciones asociadas con su estudio y porque los catéteres usados habitualmente, de orificio lateral abierto, son poco aptos para el estudio del EES y orofaringe. Cada una de estas zonas debe evaluarse tanto en reposo como tras deglutir un volumen conocido de agua (5 ml). La presión del esfínter se puede medir de tres formas: mediante la retirada rápida, mediante la retirada lenta o estacionaria o mediante un manguito de Dent. El diagnóstico manométrico se efectúa analizando la contractibilidad de ambos esfínteres (sobre todo el inferior) y cuerpo esofágico. Se han propuesto numerosos esquemas de diagnóstico, aunque ninguno se usa de forma universal debido a que los hallazgos manométricos, por su naturaleza, no son específicos !73 para una enfermedad, de manera que cualquier patrón manométrico puede estar producido por más de una condición subyacente. Existen además artefactos que pueden complicar el estudio, como degluciones repetidas, tos o valsalva. Estas degluciones asociadas a artefactos deben eliminarse. En nuestro caso, la técnica fue realizada por personal médico y de enfermería entrenado. Se utilizó un equipo para estudios de manometría esofágica estacionaria Polygraf S Sigma y un registrador ambulatorio Digitrapper Mark III (Synetics Medical, Suecia). Utilizaremos como valores de referencia: •Esfínter hipertónico: Presión de EEI > 30 mmHg. •Esfínter normotónico: Presión del EEI entre 15-30 mmHg. •Esfínter hipotónico: Presión del EEI < 15 mmHg. -pHmetría: es la técnica más sensible para el estudio del RGE. Se basa en la detección del paso del contenido ácido del estómago hacia el esófago mediante la monitorización ambulatoria continua del pH en el esófago distal. Esta técnica ofrece una información múltiple, ya que se pude considerar como un test cuantitativo, por permitir determinar el número de episodios de RGE y el tiempo de exposición al ácido; como un test cualitativo, por ofrecer información sobre el momento de aparición y las características del RGE; como un test de aclaramiento, al medir la duración de los episodios de RGE; y como un test de perfusión, por permitir relacionar los síntomas con los episodios de RGE. La preparación consiste en mantenerse en ayunas las 6 horas previas a la exploración. Además, se deben suspender aquellos fármacos que puedan alterar la actividad motora o sensitiva esofágica durante, al menos cuatro días, antes (como son los nitritos, calcioantagonistas, anticolinérgicos, procinéticos, sedantes y agonistas D2, como levodopa y bromocriptina), además de suspender la medicación antisecretora (especialmente los IBP) siete días antes, aunque podrían mantenerse los antagonistas de la histamina tipo 2 hasta 48-72 horas antes de la prueba e incluso los antiácidos 6 horas antes, si el paciente presenta una sintomatología muy invalidante (125). El equipamiento primario está constituido por (figura 10): !74 •Catéteres de registro de uno o dos canales según se pretenda realizar un estudio de pHmetría simple esofágico, doble gastroesofágico o doble esofágico (esófago distal y proximal). •Un sistema de registro sólido portátil de memoria (Holter). •Los complementos necesarios para la conexión con el registrador. •Soluciones tampones para la calibración del equipo. •Un programa específico para la lectura y tratamiento del registro. Se debe proceder a calibrar los electrodos que se vayan a emplear. Para ello, debe sumergirse el electrodo y la sonda en una solución básica (pH=7) y en una solución ácida (pH=1), según se va especificando en las instrucciones del dispositivo portátil utilizado. La calibración se puede realizar a temperatura ambiente o a la temperatura corporal, y dependiendo del electrodo empleado (antimonio o cristal), se deben usar factores de corrección que habitualmente facilita el fabricante. Posteriormente, la sonda debe ser introducida en el esófago, preferentemente por vía nasal. En aquellos pacientes con congestión nasal podría utilizarse un spray nasal 30 minutos antes de la intubación para poder abrir el canal nasal; incluso se puede lubricar la punta de la sonda con xilocaína viscosa al 2%, para así facilitar el paso por la vía nasal. En ocasiones, en las que el paso del EES es dificultoso, es necesario ayudar al paciente haciéndole deglutir pequeños sorbos de agua, o enfriar la sonda realizando previamente una pequeña curvación en la punta o incluso utilizar la intubación oral si la vía nasal no es viable. Una vez que la sonda ha entrado en el esófago, éste puede avanzar fácil y rápidamente hasta alcanzar la cavidad gástrica (catéter distal localizado a 60 cm de arcada dentaria). Es necesario utilizar una referencia externa, que se fija a la piel del tórax y que debe conectarse a un equipo de registro portátil que el paciente llevará durante 24 horas. Posteriormente se debe localizar el EEI, previamente hallado mediante manometría. Dependiendo de si el estudio que se va a realizar es un estudio simple esofágico, deberá colocarse el electrodo 5 cm proximal al EEI, mientras que si se trata de una pHmetría de doble canal, la distancia entre ambos electrodos de pH suele ser de 10 ó 15 cm Finalmente, los electrodos se conectan al registrador y se fija al cuerpo del !75 paciente mediante un cinturón o colgado en bandolera de uno de los hombros (figura 10). Una vez colocado el sistema, el paciente deberá realizar durante las 24 horas siguientes a la retirada del dispositivo, una dieta normal y las actividades rutinarias para evitar resultados falsos negativos. Todos los pacientes deben recoger en un diario todos los eventos acontecidos durante la duración de la prueba, indicando tanto la hora de inicio, como la hora de finalización de cada uno de los eventos. En nuestro caso, tanto la interpretación de los resultados como la colocación de la sonda fue realizada por personal de enfermería y médico entrenado. Para la lectura y análisis de los datos del holter obtenidos durante las 24 horas de la prueba se descargó la información grabada en un ordenador con el software proporcionado por Synetics Medical. Figura 10: Material para el estudio pHmétrico.  Utilizaremos como valores de referencia: •Reflujo fisiológico: % de tiempo total en que el pH < 4 en el esófago distal es < 4,3 % •Reflujo leve: : % de tiempo total en que el pH < 4 en el esófago distal es 4,3-10% •Reflujo moderado: % de tiempo total en que el pH < 4 en el esófago distal es 10-20 % •Reflujo severo: % de tiempo total en que el pH < 4 en el esófago distal es >20% !76 H. TEST DE CALIDAD DE VIDA QOLRAD (Quality of life in Reflux And Dyspepsia) (ANEXO E). Wiklund et al desarrollaron este cuestionario en 1998, para medir la calidad de vida en pacientes con dispepsia y ERGE (141). Es un cuestionario de 25 ítems que evalúa 5 dominios de la calidad de vida: estrés emocional (6 preguntas), alteraciones del sueño (5 preguntas), problemas con comidas y bebidas (6 preguntas), funcionamiento físico-social (5 preguntas) y vitalidad (3 preguntas). Usa una escala de Likert de 7 grados, donde la puntuación (de 25 a 275) se relaciona de manera inversa con el grado de afectación en la calidad de vida, de manera que puntuaciones bajas indican una importante alteración del funcionamiento diario. Cuenta con validación de constructo (estudiada con constructos similares [SF-36 y GSRS] y consistencia interna > 0,89). Con respecto a la dispepsia y los trastornos gastrointestinales funcionales, la escala se comporta de forma similar con excepción de pacientes con endoscopia normal, en los que la escala tiene un desempeño peor. La fiabilidad y validez (141) y la sensibilidad del QOLRAD (142), han sido extensamente documentadas en estudios internacionales en pacientes con pirosis, así como la valoración del impacto del ERGE sobre la CVRS de estos paciente. Se ha validado su capacidad para detectar el efecto del tratamiento y su reproducibilidad en pacientes con ERGE. Estudios previos han revelado que cambios de aproximadamente 0´5 en el QOLRAD representan un cambio clínico relevante (142). Las características psicométricas de la traducción española del QOLRAD fueron buenas, con una fiabilidad y validez satisfactorias (143). I. ASPECTO LEGALES Y ÉTICOS Los riesgos del tratamiento endoscópico son menores que con el tratamiento quirúrgico mediante Nissen laparoscópico y requiere menor tiempo de anestesia y hospitalización. Participar en este estudio requirió que los pacientes fueran estudiados por su médico especialista y derivados a nuestra unidad para el tratamiento endoscópico del RGE. Una vez valorado el caso y aceptado, participar en nuestro estudio sólo incluyó !77 completar unos cuestionarios antes y después del procedimiento y someterse a una pHmetría, manometría y endoscopia digestiva alta (similares a la realizada previamente) en el año posterior a la técnica o cuando los síntomas lo requiriera. La información esencial y el consentimiento fueron aprobados por parte del comité ético, con referencias claras a la confidencialidad de datos a lo largo del estudio, de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos. El endoscopista que realizó la técnica explicó el procedimiento de manera oral y escrita a los pacientes. En ese momento el paciente firmó el formulario de consentimientos, la autorización del estudio y los cuestionarios basales. Comité ético y consentimiento informado: • El estudio ha sido aprobado por el comité de ética de investigación del Hospital Universitario Virgen Macarena. • Todos los pacientes recibieron el consentimiento informado y lo firmaron antes de iniciar los procedimientos específicos del protocolo. No se modificó el seguimiento de ninguno de los pacientes aunque no entregaran los cuestionarios de calidad y fueron libres para decidir seguimiento en su hospital de referencia y el realizarse las pruebas de control posteriores. J. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Análisis exploratorio de datos: En primer lugar se realizó una exploración de los datos, generando estadísticos de resumen y representaciones gráficas para todos los casos y de forma separada, para grupos de casos. Este procedimiento se ha utilizado para identificar valores atípicos y caracterizar diferencias entre subpoblaciones (grupos de casos), y puede mostrar la existencia de valores inusuales o extremos en las observaciones. Análisis descriptivo. Las variables numéricas se resumen con medias y desviaciones típicas o, en caso de distribuciones asimétricas, medianas intervalos de rango intercuatílicos (IRQ) (P25 y P75), mientras que las variables no numéricas con tablas de frecuencias y porcentajes. Estas medidas se calculan globalmente y para grupos de casos. La descripción de la muestra se ha completado con distintas !78 representaciones gráficas según el tipo de información (numérica/ no numérica). Se han obtenido estimadores puntuales e intervalos de confianza al 95% para los diferentes estadísticos. Análisis Inferencial. Para medir la relación lineal entre pares de variables numéricas se han calculado coeficientes de correlación de Pearson, o Rho-Spearman según criterio de aplicación. Se ha aplicado el test de correlación o independencia para ver la significación de la asociación. Este análisis se ha realizado tanto en la muestra global como en los subgrupos definidos. Para valorar la relación entre dos variables de tipo cualitativo (sexo, presencia de Barrett, > 5 años con síntomas de ERGE, enolismo activo, tabaquismo activo, infección por H Pylori, complicaciones clínicas, etc), se han realizado tablas de contingencias y se ha aplicado el test de la Chi-cuadrado, Chi-cuadrado con corrección de continuidad o test exacto de Fisher (para tablas 2x2 poco pobladas). Los resultados significativos de estas pruebas de hipótesis se complementaron con intervalos de confianza al 95% para diferencias de proporciones. Para analizar la relación entre una variable cualitativa dicotómica y una cuantitativa (comparación de medias entre 2 grupos) se ha realizado el test de la t de Student una vez validado los requisitos de aleatoriedad, independencia, normalidad e igualdad de varianza. En el caso de no cumplirse el requisito de igualdad de varianza (test de Levene) se ha realizado la t de Student con la corrección de Welch. En caso de no cumplirse el requisito de normalidad (Shapiro-Wilis) se ha realizado la prueba U- Mann Withney. En el caso de detectarse diferencias significativas, se han determinado intervalos de confianza para diferencias de medias al 95%, que cuantifiquen dichas diferencias. Se utilizó el procedimiento multivariante para el modelo lineal general de medidas repetidas, siendo el factor intrasujeto los diferentes momentos (basal, al mes, los 6 meses) y el factor intersujeto los distintos subgrupos a comparar (Stretta/ EndoCinch) (Respondedores a los 6 meses/no respondedores a los 6 meses). Utilizando este procedimiento de análisis estadístico se comparan tanto los efectos individuales de los factores como las interacciones entre ellas. En el caso de no cumplirse los criterios de aplicación de la técnica anterior se ha utilizado la prueba no paramétrica de Friedman estratificada por los diferentes subgrupos (respondedores no respondedores, Stretta o !79 EndoCinch). En caso de ser variables cualitativas dicotómicas medidas en los distintos momentos (basal, 1 mes y 6 meses) se ha utilizado la prueba Q de Cochrane, estratificada según los distintos grupos generados. En ambos casos de encontrarse diferencias estadísticas significativas, se han hecho pruebas de comparaciones múltiples para identificar entre que momentos se produce esta diferencia. Se ha establecido un nivel de significación de 0,05. Para la comparación de variables numéricas entre más de dos grupos (variable cualitativa Politómica), una vez comprobados los supuestos de aleatoriedad, independencia de las observaciones, homocedasticidad y normalidad de las distribuciones, se ha realizado la prueba ANOVA (análisis de la varianza) o en su defecto Kruskal-Wallis. En caso de encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes subgrupos comparados se han efectuado pruebas de comparación “a posteriori” (prueba de Bonferroni o U de Mann-Withney según criterios de aplicación) con el nivel de significación corregido. El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS v24 en entorno MACOSX. !80 VI. Resultados !81 La puntuación media de la intensidad de la pirosis era 66,9 (23,8) (tabla 8) y de la gravedad 24,9 (6,1) (tabla 8). Presentaban síntoma de regurgitación el 100% (n=14) de los paciente, siendo una regurgitación moderada/frecuente en el 50% [IC95% (23,0;76,9)] (n=7) y grave/diaria en el 21,4% [IC95% (4,6;50,8)] (n=3). Tabla 8: Valores de la intensidad y gravedad de la pirosis, previas al tratamiento, en el grupo Stretta. A pesar del tratamiento con IBP, continuaban presentando síntomas de RGE el 43,5% [IC95% (23,2;65,5)] (n=10) de los pacientes y necesitaban tomarlo más de 3 veces a la semana el 47,8% [IC95% (26,8;69,4)] (n=11). En la escala QOLRAD, la mediana era 3,04 puntos (2,5;3,4) (tabla 9). Tabla 9: Valores en la escala de calidad de vida QORLAD y dominios, previos al tratamiento, en el grupo Stretta. Cuando comparábamos ambas cohortes, no existían diferencias estadísticamente significativas en la distribución de ambos procedimientos en las variables cualitativas STRETTA N min Max Media (DE) IC 95% Mediana (IRQ) Intensidad de la pirosis 14 15 96 66,9(23,8) 53,2;80,7 63(50,7;96,0) Gravedad de la pirosis 14 15 32 24,9(6,1) 21,4;28,4 25(18,7;32,0) STRETTA N min Max Media (DE) IC 95% Mediana (IRQ) QORLAD 14 1,6 4,3 3,0(0,7) 2,6;3,4 3,0(2,5;3,4) Emocional 14 1,2 3,8 2,7(0,7) 2,3;3,2 2,7(2,4;3,4) Sueño 14 1,8 6,8 3,3(1,5) 2,5;4,2 3,0(2,1;4,1) Comida-Bebida 14 1,3 3,0 2,3(0,5) 2,1;2,6 2,4(2,2;2,8) Función físicosocial 14 2,2 5,2 3,6(0,9) 3,1;4,1 3,8(2,8;4,4) Vitalidad 14 1,3 4,7 3,0(0,9) 2,5;3,5 3,2(2,6;3,7) !88 (tabla 11), salvo en el porcentaje de pacientes con una hernia de hiato < 2 cm, que era mayor en el grupo Stretta con un 56% [IC95% (34,9;75,6)] (n=14), en comparación con el 20,8% [IC95% (7,1;42,1)] (n=5) del grupo EndoCinch (p=0,012). Y entre las variables cuantitativas (tabla10), donde únicamente existieron diferencias significativas; en la edad, eran más jóvenes en el grupo Stretta, con un promedio de 29 años (24,0;41,0) en comparación con los 40,5 años (32,2;48,0) del grupo EndoCinch (p=0,007); el tamaño de la hernia de hiato era menor en el grupo Stretta, con un promedio de 1,5 cm (1,0;2,0) en comparación con los 2 cm (2,0;3,0) del grupo EndoCinh (p=0,002); y la gravedad de la pirosis, que era mayor en el grupo Stretta con una media de 24,9 puntos (6,1) en comparación con los 20,8 puntos (4,9) del grupo EndoCinch (p=0,035). Tabla 10: Estudio univariante de las variables cuantitativas, previas al tratamiento, en EndoCinch y Stretta. Tabla 11: Estudio univariante de las variables cualitativas, previas al tratamiento, en EndoCinch y Stretta. ENDOCINCH STRETTA X(DE)/M(IRQ) IC 95% X(DE)/M(IRQ) IC95% p Edad (años) M(IRQ) 40,5(32,2;48,0) 36,9;44,7 29(24,0;41,0) 28,3;38,2 0,007 IMC X(DE) 28,2(3,2) 26,8;29,1 26,5(3,8) 24,9;28,1 0,098 Hernia de hiato (cm) M(IRQ) 2,0(2,0;3,0) 1,8;2,4 1,5(1,0;2,0) 1,0;1,7 0,002 Presión EEI (mmHg) M(IRQ) 22,0(16;27) 18,8;24,9 25(17,5;29,2) 20,9;28,7 0,269 Tiempo(%)total pH<4 M(IRQ) 8,5(5,3;12,2) 7,5;12,9 6,7(5,3;13,7) 7,1;12,4 0.733 Intensidad Pirosis basal X(DE) 55,9(18,1) 47,6;64,1 66,9(23,8) 53,2;80,7 0,127 Gravedad pirosis X(DE) 20,8(4,9) 18,5;23,1 24,9(6,1) 21,4;28,4 0.035 QOLRAD M(IRQ) 3,2(2,7;3,6) 2,8;3,6 3,0(2,5; 3,4) 2,6;3,4 0.414 Emocional 2,8(2,6;3,4) 2,6;3,7 2,7(2,4;3,4) 2,3;3,2 0,396 Sueño 3,0(2,7;3,9) 2,8;3,6 3,0(2,1;4,1) 2,5;4,2 0,752 Comida y bebida 2,5(2,2;3,2) 2,3;3,0 2,4(2,2;2,8) 2,1;2,6 0,474 Función Física y social 3,8(3,2;4,5) 3,5;4,4 3,8(2,8;4,4) 3,1;4,1 0,377 Vitalidad 3,3(2,8;4,0) 2,9;3,9 3,2( 2,6;3,7) 2,5;3,5 0,342 !89 ENDOCINCH STRETTA N (%) IC 95% N (%) IC 95% p Sexo (hombre) 20 (83,3) 62,6;95,3 15(60) 38,7;78,9 0,071 Diagnóstico de ERGE (> 5 años) 13 (54,2) 32,8;74,4 16 (64) 42,5;82,0 0,511 IMC > 25 19 (82,6) 61,2;95,0 18 (72) 50,6;87,9 0,382 Hábito enólico diario 6 (25,0) 9,7;46,7 3 (12) 2,5;31,2 0,289 Consumo alcohol > 40 gr/día 2 (8,7) 1,1;28,0 2 (8) 0,9;26,0 0,202 Hábito tabáquico 10 (41,7) 22,1;63,3 7 (28) 12,1;49,4 0,315 Hernia de hiato < 2 cm 5 (20,8) 7,1;42,1 14 (56) 34,9;75,6 0,012 Presencia de esofagitis basal 14 (58,3) 36,6;77,9 12 (48) 27,8;68,7 0,469 Grado de esofagitis Esofagitis grado 0 10 (41,7) 22,1;63,3 13 (52) 31,3;72,2 0,329 Esofagitis grado 1 7 (29,2) 12,6;51,1 9 (36) 17,9;57,5 Esofagitis grado 2 7 (29,2) 12,6;51,1 3 (12) 2,5;31,2 Infección por Helicobacter Pylori 6 (25,0) 9,8;46,7 8 (32) 14,9;53,5 0,277 Diagnóstico histológico de Barrett 1 (4,2) 0,1;21,1 1 (4) 0,1;20,3 0.999 Presión EEI < 10 mmHg 1 (4,2) 0,1;21,1 - - 0,490 Presión EEI (mmHg) Presión EEI < 15 mmHg ( hipotónico) 4 (17,4) 4,9:38;8 3 (12) 2,5;31,2 0,831 PresiónEEI15-30mmHg (normotónico) 17 (73,9) 51,6;89,8 19 (76) 54,8;90,6 Presión EEI > 30 mmHg ( hipertónico) 2 (8,7) 1,1;28,0 3 (12) 2,5;31,2 Tiempo (%) total pH<4 esófago distal < 4,3 % (fisiológico) 1 (4,3) 0,1;21,9 1 (4) 0,1;20,3 0,953 4,3-10 % (leve) 13 (56,5) 34,5;76,8 15 (60) 38,7;78,9 10-20 % (moderado) 7 (30,4) 13,2;52,9 6 (24) 9,3;45,1 > 20 % (severo) 2 (8,7) 1,1;28,0 5 (10,4) 6,8;40,7 Regurgitación (intensidad y frecuencia) Nunca 1 (4,8) 0,1;23,8 - - 0,637 Leve, ocasional (< 3 días a la semana) 3 (14,3) 3,0;36,3 4 (28,6) 8,4;58,1 Moderado,frecuente(3-5 días a la semana) 11 (52,4) 29,8;74,3 7 (50) 23,0;76,9 Grave, diariamente (> 5 días a la semana) 6 (28,6) 11,3;52,2 3(21,4) 4,6;59,8 Consumo de IBP No precisa o sólo ocasionalmente - - - - 0,533 1 día a la semana - - 1 (4,3) 0,1;21,9 2-3 días a la semana - - 1 (4,3) 0,1;21,9 > 3 días a la semana 13 (54,2) 32,8;74,4 11 (47,8) 26,8;69,4 No mejora a pesar de tratamiento 11 (45,8) 25,5;67,2 10 (43,5) 23,2;65,5 !90 3. Evolución clínica Tras el procedimiento endoscópico presentaron un empeoramiento del grado de esofagitis el 16,7% de los pacientes [IC95% (4,7;37,4)] (n=4) en el grupo EndoCinch y el 17,4% [IC95% (4,9;38,8)] (n=4) en el Stretta (p=0,999). En el grupo EndoCinch mejoraron el 45,8% [IC95%(25,5;67,2)] (n=11) y en el grupo Stretta el 30,4% [IC95%(13,2;52,9)] (n=7). No existieron diferencias entre los procedimiento (p=0,278). Con respecto al efecto que el tratamiento endoscópico produjo sobre los parámetros funcionales del esófago, estos redujeron (mejoraron), de manera significativa, el tiempo (%) total en el que el pH era <4 en el esófago distal, un promedio de -0,3 (-3,5;0,0) (p=0,01) (tabla 12). Sin embargo, cuando analizamos ambas técnicas por separado esta mejoría no fue significativa (tabla 12). La presión del EEI aumentó un promedio de 0,0 mmHg (-1,1;4,8). Tabla 12: Diferencias entre la pHmetría y la manometría basal y tras el tratamiento endoscópico. Al mes del procedimiento, la puntuación de la intensidad de la pirosis disminuyó (mejoró), de manera significativa, una media de -39,8 puntos [(29,8) IC95% (-50,55;-29,06)], no existieron diferencias entre los procedimientos (p=0,76) (tabla 13). A los 6 meses disminuyó, de manera significativa, una media de -36,1 puntos [(35,4) IC95% (-49,4;-22,9)] (tabla 13), no existieron diferencias entre los procedimientos (p=0,49). Esta mejoría continuó siendo significativa cuando analizamos cada N min Max Media (DE) IC 95% Mediana (IRQ) p Diferencia pH 48 -18,2 11,1 -1,8(6,28) -3,7;-0,01 -0,3(-3,5;0,0) 0,011 Diferencia presión EEI 48 -36,8 52,1 2,4(12,2) -1,1;5,9 0,0(-1,1;4,8) 0,140 ENDOCINCH Diferencia pH 23 -17,2 11,1 -1,8(6,0) -4,4;0,8 -0,1(-2,9;1,0) 0,610 Diferencia presión EEI 23 -12,0 52,1 4,0(13,1) -1,6;9,7 0,0(-0,3;4,3) 0,256 STRETTA Diferencia pH 25 -18,2 10,7 -1,9(6,6) -4,6;0,9 -0,4(-3,6;0) 0,710 Diferencia presión EEI 25 -36,8 19 0,9(11,3) -3,7;5,6 0,0(-1,8;7,2) 0,396 !91 procedimiento por separado (tabla 13). Al mes del procedimiento la puntuación de la gravedad de la pirosis disminuyó (mejoró), de manera significativa, una media de -12,4 puntos [(9,6) IC95% (-15,9;-8,92)] (tabla 13) y no existieron diferencias entre los procedimientos (p=0,73). A los 6 meses disminuyó, de manera significativa, una media de -9,7 puntos [(11,2) IC95% (-15,0;-6,3)] (tabla 13) y no existieron diferencias entre los procedimientos (p=0,14). Esta mejoría continuó siendo significativa cuando analizamos ambos procedimientos por separado (tabla 13). Al mes del tratamiento mejoraron los síntomas de regurgitación en el 70,6% [IC95% (52,2;84,9)] (n=24) de los paciente y no existieron diferencia entre las técnicas (p=0,500). A los 6 meses esta mejoría persistía en el 67,7% [IC95% (45,4;80,8)] (n=20), y no existieron diferencias entre los procedimiento (p=0,492). Los síntomas de regurgitación desaparecieron tras el procedimiento endoscópico de manera significativa (p=0,004). Al mes no presentaban regurgitación el 32,4% [IC95%(17,4;50,5)] (n=11) de los pacientes y el 38,7% [IC95%(21,8;57,8)] (n=12) a los 6 meses. Cuando analizamos cada técnica por separado, esta desaparición de la regurgitación continuaba siendo significativa en el grupo Stretta (p=0,028), pero no en el grupo EndoCinch (p=0,93). Cuando analizamos el grupo Stretta, al mes no presentaban síntomas de regurgitación el 42,9% [IC95% (17,7;71,1)] (n=6) (p=0,031) y a los 6 meses el 41,7% [IC95% (15,2;72,3)] (n=5) (p= 0,063). Tabla 13: Diferencia entre la gravedad e intensidad de la pirosis basal, al mes y a los 6 meses. N min Max X (DE) IC 95% Mediana(IRQ) p Diferencia intensidad pirosis b-1m 32 -96 6 -39,8(29,8) -50,5;-29,1 -41,5(-60,7;-6,2) <0,001 Diferencia gravedad pirosis b-1m 32 -96 6 -12,4(9,6) -15,9;-8,9 -14,0(-19,7;1,2) <0,001 Diferencia intensidad pirosis b-6m 30 -91 41 -36,1(35,4) -49,4;-22,9 -39,5(-62,7;0,0) < 0,001 Diferencia gravedad pirosis b-6m 30 -30 12 -9,7(11,2) -15,0;-6,3 -11,0(-19,0;0,0) <0,001 ENDOCINCH Diferencia intensidad pirosis b-1m 19 -86 0 -38,6(26,2) -51,2;-25,9 -41,0(-60,0;-25,0) < 0,001 Diferencia gravedad pirosis b-1m 19 -22 0 -11,7(7,9) -15,5;-7,8 -14,0(-19,0;-5,0) < 0,001 Diferencia intensidad pirosis b-6m 18 -74 41 -32,8(31,2) -48,3;-17,3 -36,0(-56,0,75;0) < 0,001 Diferencia gravedad pirosis b-6m 18 -24 5 -7,2(8,9) -11,6;-2,8 -5,0(-14,2;0,0) 0,003 !92 En cuanto a los requerimientos de IBP distinguimos entre los que modificaron el tratramiento con IBP, aumentándolo o reduciéndolo, independientemente de la dosis; los que mejoraron su dosis, suspendiéndola o disminuyéndola un 50 % o más; y los que la suspendieron por completo. Al mes redujeron la dosis de IBP el 63% [IC95% (47,5;76,7)] (n=29) y la aumentaron el 2,2% [IC95%(0,1;11,5)] (n=1), existieron diferencias entre los procedimientos (p=0,035). A los 6 meses redujeron la dosis de IBP el 61,4% [IC95% (43,5;75,6)] (n=27) y lo aumentaron el 4,5% [IC95% (0,5;15,5)] (n=2). No existieron diferencias entre los procedimientos (p>0,05). Mejoraron su dosis de IBP, al mes el 52,2 % [IC95% (36,9;67,1)] (n=24) y a los 6 meses el 55,6% [IC95%(29,6;60,0)] (n=20). Existieron diferencias entre los procedimientos el mes (p=0,018), pero no a los 6 meses (p=0,841). La suspensión del tratamiento con IBP tras el procedimiento endoscópico fue significativa (p<0,001); al mes lo habían suspendido el 28,3% [IC95% (15,9;43,5)] (n=13) (p<0,001) y el 27,3% [IC95% (14,9;42,8)] (n=12) a los 6 meses (p<0,001) (tabla14) (figura11). No existieron diferencias entre las técnicas al mes (p=0,326) ni a los 6 meses (p=0,293) A los 5 años, de los pacientes que no se habían sometido a una FNL, precisaban dosis de IBP inferiores a las previas al tratamiento endoscópico el 66,7% [IC95% (46,0;83,5)] (n=18) y habían necesitado aumentarlo el 3,1% [IC95% (0,1;18,9)] (n=1), no existían diferencias entre los procedimientos (p=0,552). Precisaban una dosis mejorada el 59,3% [IC95% (38,8;77,6)] (n=16), no existían diferencias entre los procedimientos (p=0,816). No requerían tratamiento con IBP, de manera significativa, el 27,6% [IC95% (12,7;47,2)] (n=8) (p=0,008) (tabla 14), no existían diferencias entre los procedimientos (p=0,624). Si analizamos cada procedimiento por separado; En el grupo EndoCinch, el primer mes tras el procedimiento, redujeron las dosis STRETTA Diferencia intensidad pirosis b-1m 13 -96 6 -41,6(35,5) -63,0;-20,2 -42,0(-71,0;-42,0) 0,001 Diferencia gravedad pirosis b-1m 13 -32 2 -13,5(11,9) -21,7;-4,3 -14,0(-32,0;2,0) 0,002 Diferencia intensidad pirosis b-6m 12 -91 36 -41,2(41,9) -67,8;-14,5 -50,0(-82,7;-3,7) 0,006 Diferencia gravedad pirosis b-6m 12 -30 12 -13,4(13,2) -20,7;-6,22 -16,0(-26,0;0,0) 0,006 !93 de IBP el 78,3% [IC95% (56,3;92,5)] (n=18) y lo aumentaron el 4,3% [IC95% (0,1;21,9)] (n=1). A los 6 meses, redujeron las dosis de IBP el 62,5% [IC95% (40,6;81,2)] (n=15) y lo aumentaron el 4,2% [IC95% (0,1;21,1)] (n=1). Al mes mejoraron la dosis el 69,6% [IC95% (47,1;86,8)] (n=16) y a los 6 meses el 62,5% [IC95% (40,6;81,2)] (n=15). La retirada del tratamiento con IBP tras el procedimiento endoscópico fue significativo (p=0,007). Al mes lo suspendieron, de manera significativa, el 34,8% [IC95% (16,4;57,3)] (n=8) (p=0,008) y el 20,8% [IC95% (7,1;42,1)] (n=5) a los 6 meses (p=0,063) (tabla 14) (figura5). A los 5 años, si no teníamos en cuenta los pacientes sometidos a una FNL previamente, continuaban sin precisar IBP el 23% [IC95% (5,0;53,8)] (n=3)(tabla 14) y necesitaba una dosis de IBP, mejor a la inicial, el 61,5% [IC95% (13,8;68,4)] (n=5). En el grupo Stretta, tras el primer mes, redujeron el uso de IBP el 47,8% [IC95% (26,8;69,4)] (n=11) y ninguno precisó aumentar la dosis. A los 6 meses redujeron el tratamiento el 60% [IC95% (36,1;80,9)] (n=14) y lo aumentaron el 5% [IC95% (0,1;24,9)] (n=1). Al mes mejoraron el 34,8% [IC95% (16,4;57,2)] (n=8) y el 57,1% [IC95% (36,1;80,9)] (n=12) a los 6 meses. La retirada del tratamiento con IBP tras el procedimiento endoscópico fue significativo (p=0,008). Al mes suspendieron el uso de IBP el 21,7% [IC95% (7,46;43,7)] (n=5) (p=0,063) y el 35% [IC95% (15,4;59,2)] (n=7) a los 6 meses, de manera significativa (p=0,016) (tabla 14). A los 5 años, sin tener en cuenta a los pacientes sometidos a una FNL, habían mejorado el 57,1% [IC95% (28,9;82,3)] (n=8), de los que continuaban sin tratamiento el 31,2% [IC95% (11,0;58,7)] (n=5) (tabla 14). Tabla 14: Porcentaje de pacientes que suspendieron los IBP tras el procedimiento endoscópico. N(%) IC95% p Suspende IBP 1 mes 13(28,3) 15,9;43,5 <0,001 Endocinch 8(34,8) 16,4;57,3 0,008 Stretta 5(21,7) 7,5;43,7 0,063 Suspenden IBP 6 mes 12(27,3) 14,9;42,8 <0,001 Endocinch 5(20,8) 7,1;42,1 0.063 Stretta 7(35,0) 15,4;59,2 0,016 !94 Figura 11: Uso, en porcentajes, de los IBP tras el tratamiento endoscópico. En cuanto a los resultados en las escalas de vida, la puntuación en la escala QOLRAD (y en todos sus dominios) mejoraron, de manera significativa (p<0,001), tras el procedimiento (tabla 15). Al mes, aumentaron (mejoraron) un promedio de 1,53 puntos (0,3;3,3) y no existieron diferencias entre los procedimientos (p=0,62) (tabla 15). A los seis meses aumentaron un promedio de 1,04 puntos (0,1;3,3) y no existieron diferencias entre los procedimientos (p=0,44) (tabla 15). Suspenden IBP 5 años (no FNL) 8(27,6) 12,7;47,2 0,008 Endocinch 3(23,1) 5,0;53,8 0,250 Stretta 5(31,3) 11,0;58,7 0,063 !95 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Pretratamiento Mes61 Mes66 100 71,7 72,7 28,3 27,3 EVOLUCIÓN*EN*EL*USO*DE*IBP No6usan6IBP Usan6IBP Tabla 15: Valores de la escala de calidad de vida QORLAD y dominios, previos y posteriores al tratamiento. Cuando analizamos estos datos en cada procedimiento; En los pacientes sometidos a la técnica EndoCinch, la puntuación en la escala QOLRAD (y en todos sus dominios) mejoró de manera significativa (p<0,001) (tabla16), cuando analizamos la mediana de las diferencias del QORLAD fueron significativas al mes (p=0,002) y a los 6 meses (p=0,004). Al mes aumentó un promedio de 1,5 puntos (0,4;3,6) y a los 6 meses 0,4 puntos (0,0;2,9) (tabla 16). TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO N min Max Media (DE) IC 95% Mediana(IRQ) P QORLAD INICIAL 26 1,6 5,1 3,1(0,8) 2,8;3,4 3,1(2,7;3,4) < 0,001 QORLAD 1 MES 26 2,5 7,0 5,2(1,4) 4,6;5,8 5,6(3,7;6,4) QORLAD 6 MES 26 2,5 7,0 4,7(1,5) 4,1;5,4 4,3(3,3;6,2) Emocional inicial 26 1,2 6,0 3,0(1,1) 2,6;3,4 2,8(2,5;3,3) < 0,001 Emocional 1 mes 26 2,7 7,0 5,1(1,6) 4,5;5,1 5,7(3,1;6,6) Emocional 6 mes 26 2,3 7,0 4,7(1,7) 4,0;5,4 4,5(2,8;6,4) Sueño inicial 26 1,2 5,6 3,12(1,1) 2,7;3,6 3,0(2,4;3,8) < 0,001 Sueño 1 mes 26 2,2 7,0 5,4(1,5) 4,7;5,9 5,7(3,8;6,7) Sueño 6 mes 26 2,2 7,0 4,8(1,6) 4,1;5,4 4,2(3,3;6,5) Comida-Bebida inicial 26 1,3 4,5 2,4(0,6) 2,2;2,7 2,3(2,1;3,0) < 0,001 Comida-Bebida 1 mes 26 2,2 7,0 4,7(1,6) 4,1;5,4 4,7(3,2;5,8) Comida-Bebida 6 mes 26 2,0 7,0 4,2(1,7) 3,5;4,9 3,4(2,8;5,7) Función físicosocial inicial 26 2,2 6,2 3,8(0,9) 3,4;4,2 3,6(3,0;4,4) < 0,001 Función físicosicial 1 mes 26 2,8 7,0 5,5(1,5) 4,9;6,1 6,2(4,0;6,7) Función físicosocial 6 mes 26 2,8 7,0 5,2(1,4) 4,6;5,8 4,9(3,9;6,8) Vitalidad inicial 26 1,3 6,0 3,2(1,1) 2,8;3,6 3,0(2,7; 3,7) < 0,001 Vitalidad 1 mes 26 3,0 7,0 5,3(1,4) 4,8;5,9 5,3(4,0;6,7) Vitalidad 6 mes 26 2,3 7,0 5,0(1,6) 4,4;5,6 4,8(3,7;7,0) !96 Tabla 16: Valores de la escala de calidad de vida QORLAD y dominios, previos y posteriores al tratamiento, en el grupo EndoCinch. En los pacientes sometidos a Stretta la puntuación en la escala QOLRAD (y en todos sus dominios) aumentó (mejoró) de manera significativa (p=0,004) (tabla 17), cuando analizamos la mediana de las diferencias del QORLAD fueron significativa al mes (p=0,005) y a los 6 meses (p=0,006). Al mes del tratamiento aumentó un promedio de 1,24 puntos (0,1;3,2) y a los seis meses de 1,5 puntos (0,2;3,5) (tabla 17). ENDOCINCH N min Max Media (DE) IC 95% Mediana(IRQ) p QORLAD INICIAL 15 1,8 5,1 3,3(0,9) 2,8;3,7 3,1(2,7;3,6) < 0,001 QORLAD 1 MES 15 3,4 7,0 5,6(1,1) 4,9;6,2 6,0(4,1;6,5) QORLAD 6 MES 15 2,7 7,0 4,8(1,6) 3,9;5,7 4,5(3,2;6,2) Emocional inicial 15 1,5 6,0 3,2(1,2) 2,6;3,9 2,8(2,6;3,4) 0,006 Emocional 1 mes 15 2,8 7,0 5,6(1,3) 4,9;6,3 6,0(3,8;6,3) Emocional 6 mes 15 2,3 7,0 4,7(1,8) 3,7;5,7 4,8(2,8;6,5) Sueño inicial 15 1,2 5,0 3,3(0,9) 2,7;3,8 3,4(2,7;3,9) < 0,001 Sueño 1 mes 15 3,0 7,0 5,8(1,2) 5,1;6,4 6,0(4,0;6,6) Sueño 6 mes 15 2,4 7,0 4,8(1,7) 3,9;5,3 4,0(3,1;6,6) Comida-Bebida inicial 15 1,5 4,5 2,5(0,7) 2,1;2,9 2,3(2,2;3,2) 0,001 Comida-Bebida 1 mes 15 3,2 7,0 5,2(1,2) 4,5;5,9 5,2(3,3;3;6) Comida-Bebida 6 mes 15 2,0 7,0 4,2(1,7) 3,3;5,2 3,3(2,8;5,6) Función físicosocial inicial 15 2,8 6,2 4,0(0,9) 3,5;4,5 3,6(3,2;4,5) 0,001 Función físicosocial 1 mes 15 4,0 7,0 5,9(1,0) 5,4;6,5 6,4(4,6;6,6) Función físicosocial 6 mes 15 3,6 7,0 5,2(1,3) 4,5;6,0 4,8(3,9;6,8) Vitalidad inicial 15 2,0 6,0 3,5(1,2) 2,8;4,1 3,3(2,8;3;4) 0,001 Vitalidad 1 mes 15 3,3 7,0 5,5(1,2) 4,8;6,2 5,6(4,0;6,3) Vitalidad 6 mes 15 2,3 7,0 5,1(1,7) 4,1;6,1 5,0(3,3;7,0) !97 Tabla 20: Valores basales de las variables cualitativas en los R6M y los NR6M. El promedio de tiempo (%) total en que el pH<4 en el esófago distal era 7,4 (5,3;12,5) en los R6M y 11,6 (6,7;18,9) en los NR6M. El promedio de la presión del EEI era de 24 mmHg (18,2;27,5) en los R6M y de 24 mmHg (15,0;29,0) en los NR6M (Tabla 21). NR6M R6M N(%) IC95% N (%) IC95% Total p Sexo 0,239 Hombre 16(80) 56,3;94,3 16(64) 42,2;82,0 32 Mujer 4(20) 5,7;43,7 9(36) 17,9;57,5 13 Habito tabáquico 0,944 No 13(65) 40,8;84,6 16(64) 42,5;82,0 29 Si 7(35) 15,4;59,2 9(36) 17,9;57,5 16 Sobrepeso 0,219 No 3(16) 3,4;39,6 8(32) 14,9;53,3 11 Si 16(84) 60,4;96,6 17(68) 46,5;85,2 33 Clínica ERGE 0,523 <5 años 8(40) 19,1;63,9 10(40) 21,1;61,3 18 >5 años 11(55) 31,5;76,9 15(60) 38,7;78,9 26 Esófago Barrett 0,495 No 20(100) 20,0;20,0 23(92) 73,9;99,0 43 Si - - 2(8) 0,9;26,0 2 Esofagitis 0,045 No 6(30) 11,9;54,2 15(60) 38,7;78,9 21 Si 14(70) 45,7;88,1 10(40) 21,1;61,3 24 !104 Tabla 21: Valores basales al tratamiento de las variables cuantitativas en los R6M y los NR6M. La media de la puntuación de la intensidad de la pirosis en los R6M era 62,4 [(21,4) IC95% (52,0;72,7]) y de la gravedad 23,1 [(6,01) IC95% (20,2;26,0)] (tabla 21). En los NR6M la media de intensidad de la pirosis era 57,8 [(20,7) IC95% (46,8;68,8)] y de la gravedad 21,7 [(5,5) IC95% (18,8;24,6)]. Presentaban síntomas de regurgitación el 100% (n=19) de los R6M (tabla 22), los síntomas en su mayoría eran moderados/ frecuentes o graves/diariamente, con un 68% [IC95% (43,4;87,4)] (n=13) en los R6M y 87,5% [IC95% (61,6;98,4)] (n=14) en los NR6M, no existieron diferencias en la distribución de la intensidad/frecuencia entre ambos grupos (p=0,197). Tabla 22: Presencia de síntomas de regurgitación (en porcentajes y números absolutos) y puntuación de consumo de IBP a los 6 meses en los R6M y los NR6M. NR6M R6M N min Max X(DE) IC95% M(IRQ) N min Max X(DE) IC95% M(IRQ) p Edad 20 22 52 34,7(9,3) 33,4;42,1 38,5(29,5;43,5) 25 37 68 36,7(12,9) 31,4;42,1 35,0(25,5;46,5) 0,583 H. hiato 20 0 3 1,9(1,0) 1,4;2,4 2,0(1,1;3,0) 25 0 3 1,6(0,7) 1,3;1,9 2,0(1,25;2,0) 0,096 IMC 19 21 33 27,9(3,1) 26,4;29,4 29,1(25,7;30,4) 25 18 36 26,8(4,2) 25,1;28,5 27,1(24,0;29,4) 0,246 Tirmpo (%)pH<4 19 4 26 12,0(6,8) 8,8;15,3 11,6(6,7;18,9) 25 2,8 24 9,3(5,7) 6,9;11,7 7,4(5,3;12,5) 0,145 Presion EEI 19 12 37 23,6(7,7) 19,9;27,3 24,0(15,0;29,0) 25 10 52 24,1(9,3) 20,2;27,9 24,0(18,2;27,5) 0,934 Intensidad Pirosis 16 30 96 57,8(20,7) 46,8;68,8 55,5(42,5;73,5) 19 15 96 62,4(21,4) 52,0;72,7 63,0(50,0;75,0) 0,461 Gravedad Pirosis 16 15 32 21,7(5,5) 18,8;24,6 20,0(17,2;25,0) 19 10 32 23,1(6,0) 20,2;26,0 23,0(20,0;26,0) 0,403 QORLAD 16 1 5 3,2(0,8) 2,8;3,7 3,2(2,7;3,7) 19 2 5 3,1(0,8) 2,7;3,5 3,1(2,7;3,3) 0,502 NR6M R6M N (%) IC95% N (%) IC95% Total p Regurgitación 0,457 No 1(6) 0,1;30,2 - - 1 Si 15(94) 69,8;99,8 19(100) 19,0;19,0 34 Consumo IBP 0,523 1 día a la semana - - 1(4) 0,1;20,3 1 2-3 días a la semana 1(5) 0,1;24,9 - - 1 >3 días a la semana 9(45) 23,1;68,5 13(52) 31,3;72,2 22 No mejora a pesar de IBP 10(50) 27,2;72,8 11(44) 24,4;65,1 21 !105 En cuanto al uso de IBP, el 52% [IC95% (31,3;72,2)] (n=13) de los R6M precisaban IBP más de 3 veces a la semana y el 44% [IC95% (24,4;65,07)] (n=11) no mejoraban completamente a pesar de tomarlo (tabla 22). El promedio de la puntuación en el test de calidad de vida QOLRAD en los pacientes R6M era 3,1 (2,7;3,3) y en los NR6M de 3,2 (2,7;3,7) (Tabla 21). El 52% [IC95% (31,3;72,2)] (n=13) de los pacientes R6M se habían sometido a la técnica EndoCinch y el 48% [IC95% (27,8;68,7)] (n=12) a Stretta (tabla 23). Tabla 23 : Tratamiento endoscópico, en porcentajes, realizado en los R6M y los NR6M El tiempo (%) total en el que el pH <4 en el esófago distal, descendió (mejoró) de manera significativa en los NR6M un promedio de -0,6 (-9,8;0,0) (p=0,02), mientras que en los pacientes R6M descendió un promedio de -0,2 (-2,1;0,5) (tabla 24). La presión del EEI descendió un promedio de 0 mmHg en ambos grupos (tabla 24). Tabla 24: Diferencia entre los valores de pHmetría y la manometría, previos y posteriores al tratamiento endoscópico, en los R6M y en los NR6M. La disminución (mejoría) en la intensidad de la pirosis fue significativamente mayor en el grupo de los R6M (n=18) (p<0,001), disminuyendo una media de -54,5 puntos [(21,7) IC95% (- 66,5;-37,5)], con respecto a los NR6M en los que disminuyó una media de -8,5 puntos [(34,5) IC95% (-30,4;13,4)] (tabla 25). La disminución (mejoría) de la gravedad de la pirosis también fue significativamente mayor en el grupo NR6M R6M Total p Procedimiento N(%) IC95% N (%) IC95% EndoCinch 11(55) 31,5;76,9 13(52) 31,3;72,2 24 0,841 Stretta 9(45) 23,1;68,5 12(48) 27,8;68,7 21 NR6M R6M p N min Max X(DE) IC95% M(IRQ) N min Max X(DE) IC95% M(IRQ) Diferencia tiempo(%)pH 19 -17,2 8,7 -3,76(6,8) -7,1;-0,5 -0,6(-9,8;0,0) 25 -18,20 11,1 -0,91(5,64) -3,24;1,4 -0,2(-2,1;0,5) 0,372 Diferencia presión EEI 19 -12,0 52,1 2,9(14,5) -3,9;9,9 0,0(-1,6;4,3) 25 -36,80 19,0 2(11,43) -2,71;6,71 0,0(-1,1;9,0) 0,408 !106 de los R6M (p<0,001), disminuyendo una media de -15 puntos [(9,24) IC95% (-23,2;10,7)] (tabla 25). El aumento (mejoría) en la escala de calidad de vida QOLRAD, fue significativamente mayor en el grupo de los R6M (p<0,001), mejorando un promedio de 3 puntos (1,1;3,8) (tabla 25). Tabla 25: Diferencias de los valores de la gravedad e intensidad de la pirosis y de las escala de vida (QOLRAD) previos al tratamiento y a los 6 meses, en los R6M y en los NR6M. Como dato anecdótico añadir, que no existieron diferencias entre el número de pacientes sometidos a cirugía antirreflujo en ambos grupos, contrariamente a lo que podríamos esperar. En el grupo de los R6M se intervinieron el 24% [IC95% (9,3;45,1)] (n=6) y en el grupo de los NR6M el 50% [IC95% (27,2;72,8)] (n=10) (p=0,700). Sí existieron diferencias significativa (p=0,010) entre el número de pacientes satisfechos a los 5 años del tratamiento, una vez retirados los que habían sido sometidos a una cirugía antirreflujo, siendo la proporción de paciente satisfechos en el grupo de los R6M del 86,6% [IC95% (59,5;98,3)] (n=13) y en los NR6M del 33,3% [IC95% (7,5;70,1)] (n=3). NR6M R6M N min Max X(DE) IC95% M(IRQ) N min Max X(DE) IC95% M(IRQ) p Dif intensidad pirosis b-6m 12 -74,0 41 -8,5(34,5) -30,4;13,4 0,0(-18,7;0,0) 18 -91 -15 -54,5(21,7) -65,3;-43,8 -54,5(-66,5;-37,5) 0,001 Dif Gravedad pirosis b-6m 12 -20,0 12 -1,0(7,7) -5,9;3,9 0,0(0,0;0,7) 18 -30 5 -15,5(9,24) .20,0;-10,9 -15,0(-23,2;-10,7) <0,001 Diferencia QORLAD b-6m 12 -0,4 2 0,3(0,6) -0,1;0,7 0,1(0,0;0,4) 17 0 5 2,5(1,57) 1,7;3,3 3,0(1,1;3,8) <0,001 !107 !108 VII. Discusión !109 !110 La ERGE es un problema muy prevalente que afecta al 10-28% de la población adulta en los países Occidentales. Los cambios en el estilo de vida de los pacientes producen una escasa o nula respuesta sobre su sintomatología, por lo que la ERGE se ha centrado en el tratamiento médico, con supresores del ácido (siendo los IBP los fármacos más efectivos y los más usado) y en el quirúrgico, mediante la funduplicatura. Sin embargo, en los últimos años no se han producido avances significativos en el tratamiento farmacológico de la ERGE, a pesar de que aproximadamente el 40% de los pacientes presentan una respuesta incompleta o insatisfactoria a los IBP. Aunque pueden curar la esofagitis y controlar los síntomas de RGE relacionados con la acidez estomacal, son menos eficaces para los síntomas extraesofágicos de la ERGE y en pacientes con regurgitación sintomática. En ocasiones requieren aumentar la dosis de IBP o usar otros medicamentos auxiliares para controlar sus síntomas. A pesar de que los IBP producen una supresión de la producción de ácido gástrico, las pruebas pHmétricas han demostrado que los pacientes generalmente continúan exhibiendo un volumen de reflujo similar. Esta falta de infalibilidad y el aumento progresivo de la concienciación sobre los efectos adversos asociados a tratamientos prolongados con IBP (incluyendo fracturas, malabsorción, infección y sobrecrecimiento bacteriano) han sido los causantes de que muchos médicos y pacientes no lo consideren actualmente el tratamiento ideal de la ERGE. A pesar de estas consideraciones, el número de funduplicaturas quirúrgicas también ha disminuido en los últimos años, posiblemente por sus efectos secundarios, su morbimortalidad y en parte, porque no han demostrado su superioridad a los 5 años de seguimiento con respecto al tratamiento farmacológico con IBP. En los últimos años, los avances tecnológicos han contribuido a la introducción y desarrollo de distintas técnicas endoscópicas antirreflujo, menos invasivas. Aunque fue en los años 80 cuando se describieron los primeros casos experimentales y técnicos, ha sido en los últimos 10 años cuando han despertado un mayor interés, tras mejoras técnicas que han favorecido resultados a corto-medio plazo prometedores. Sin embargo, ninguna ha conseguido establecerse como una opción válida dentro de los algoritmos terapéuticos de la ERGE. Esto puede deberse a que los estudios son de escasa calidad y son muchas las técnicas que se han desarrollado. Nuestro estudio presenta varias limitaciones, como el pequeño tamaño muestral, !111 un total de 49 pacientes y que se utilizaron dos técnicas endoscópicas diferentes, una ablación por radiofrecuencia “Stretta” (n=25) y una gastroplicatura endoluminal endoscópica “EndoCinch” (n=24). El que ambas técnicas, aunque de bajo riesgo, sean invasivas, que ninguna se encuentre incluida en los algoritmos habituales del tratamiento de la ERGE y que únicamente se puedan aplicar a pacientes seleccionados, hace difícil series con un gran número de pacientes, salvo en grandes hospitales con unidades especializadas de referencia o mediante estudios multicéntricos. El corto periodo de seguimiento, que fue de 6 meses, también es una limitación de nuestro estudio, ya que no hemos podido valorar si la mejoría alcanzada tras los procedimientos persiste en el tiempo más allá de este periodo. Para intentar subsanarlo, a los 5 años realizamos una nueva valoración de estos enfermos, que al ser realizada telefónicamente no permitió utilizar el mismo test de calidad de vida que durante el estudio (QORLAD), aunque si pudimos obtener otros datos como el grado de satisfacción, el registro de pacientes que habían precisado la realización de una técnica quirúrgica antirreflujo en esos 5 años y el tratamiento antiácido que realizaban y sus dosis en el momento de la encuesta. Finalmente una de las técnicas analizadas (EndoCinch), a día de hoy está en desuso, por lo que nuestros resultados no tienen actualmente aplicación práctica. Sin embargo, tanto la técnica EndoCinch como Stretta son técnicas en las que se han realizado ensayos aleatorizados y controlados con simulacros. Que los resultados de nuestro estudio sean comparables a lo descrito previamente para ambas técnicas en la literatura, da robustez a nuestros resultados. La técnica Stretta continua en uso, siendo la que más años y número de pacientes suma (tabla 26), y ha demostrado ser eficaz, segura y duradera después de 15 años de uso mundial. Es una de las técnicas endoscópicas con más perspectivas de incluirse en el futuro, como una opción terapéutica reconocida de la ERGE. La recomendación más importante para la aplicación de cualquiera de estos procedimientos proviene del consorcio SAGES (Society of American Gastrointestinsl and Endoscopic Surgeons), que especifica el uso de Stretta como alternativa al manejo quirúrgico (144). Las pautas más recientes publicadas por la American College of Gastroenterology recomiendan Stretta y TIF en pacientes selectos con ERGE sin complicaciones tras revisar las opciones de tratamiento establecidas (145). Las últimas guías de la American Society for Gastrointestinal fueron publicadas en 2008 y son anteriores a muchas de las más recientes avances en el campo (146). !112 En nuestra serie, ambas técnicas endoscópicas mejoraron el grado de esofagitis en el 38,3% de los pacientes (n=18); en el 45,8% (n=11) del grupo EndoCinch y en el 30,4% del grupo Stretta (n=7), no existieron diferencias entre los procedimientos (p=0,278). Únicamente el 17% de los pacientes presentaron un empeoramiento del grado de esofagitis, el 16,7% (n=4) de los EndoCinch y el 17,4% (n=4) de los Stretta, y tampoco existieron diferencias entre los procedimientos (p= 0,999). En el grupo EndoCinch, cuatro pacientes de los que presentaron esofagitis tras el procedimiento, no la tenían previamente y en el grupo Stretta fueron tres pacientes. No hubo diferencias significativa en el porcentaje de esofagitis antes y después de EndoCinch (p=0,180) ni Stretta (p=0,508). En una cohorte de pacientes de Triadafilopoulus et al, tratados con Stretta (80) parten de un 31% de esofagitis, disminuyendo al 25% tras el procedimiento y sin encontrar diferencias significativas, al igual que en otra cohorte de 18 pacientes (83) y en un ensayo clínico randomizado, controlado, multicéntrico con 64 pacientes (84). Con EndoCinch, en una cohorte de 20 pacientes, describieron que el grado de esofagitis erosivas no se modificaba en un 75% de los pacientes (111) y tampoco encontraron diferencias en la evolución de las esofagitis en una revisión de la AGA (147). En nuestro estudio el tiempo (%) total de tiempo en el que el pH era < 4 en el esófago distal mejoró, de manera significativa, un promedio de -0,3 (-3,5;0,0) (p=0,01). Cuando analizamos esta diferencia en el grupo Stretta, el tiempo (%) total de tiempo en el que el pH era < 4 en el esófago distal se redujo un promedio de -0,4 (-3,6; 0,0), pero esta mejoría no fue significativa (p=0,71), probablemente debido al pequeño tamaño muestral, ya que consiguió un promedio de descenso aun mayor que en la cohorte completa. Esta diferencia es variable en los estudios, siendo significativa en unos (80) (82) y no siéndolo en otros (148). Sin embargo, en un reciente meta-análisis de cohortes prospectivas y controladas de Stretta (88) se describe una reducción significativa de la exposición al ácido en el esófago distal, siendo la media entre los distintos estudios revisados de -3,01 (-3,72;-2,30) (P <0,001). En el grupo EndoCinch la exposición ácida del esófago distal se redujo un promedio de -0,1(-2,9;1), no siendo significativo, al igual que en otra cohorte randomizada con grupo control y doble ciego con 45 pacientes (149) y en otras cohortes sin grupo control (150). En nuestra serie, ninguna de las técnicas modificó significativamente la presión !113 NR6M, salvo un significativo menor porcentaje de pacientes con esofagitis previa al tratamiento en el grupo de los R6M (p=0,045). No existieron diferencias en el tamaño de la hernia de hiato ni en la técnica endoscópica realizada (en los R6M, el 52% fueron EndoCinch y el 48% Stretta) (p=0,841). Aunque la presencia de una hernia de hiato >2 cm no fue significativa (p=0,051), estuvo próxima a serlo, siendo el grupo de los NR6M el grupo con un mayor porcentaje de hernias de hiato > 2 cm (80%). El tiempo (%) total en el que el pH <4 en el esófago distal, descendió (mejoró) de manera significativa en los NR6M un promedio de 0,6 (-9,8;0,0) (p=0,02), mientras que en los pacientes R6M descendió un promedio de 0,2 (-2,1;0,5). No sabemos cuál es la causa de esta reducción significativa del pH en los NR6M. Quizás se deba a que son pacientes con ERGE e hipersensibilidad esofágica y por ello no pueden disminuir la dosis de IBP a pesar de conseguir una reducción de la acidez en el esófago distal. Esto también podría explicar el mayor porcentaje de esofagitis previas al tratamiento en este grupo. No existieron diferencias ni cambios en la presión del EEI en ninguno de los grupos. Como parecía lógico pensar, la mejoría en la intensidad de la pirosis fue significativamente mayor en el grupo de los R6M (n=18) (p<0,001), en los que disminuyó una media de 54,5 puntos (21,7), con respecto a los NR6M, en los que disminuyó una media de 8,5 puntos (34,5). La mejoría de la gravedad de la pirosis también fue significativamente mayor en el grupo de los R6M (p<0,001), en los que disminuyó una media de 15 puntos (9,24). La mejoría en la escala de calidad de vida QOLRAD, fue significativamente mayor en el grupo de los R6M (p<0,001), aumentando un promedio de 3 puntos (1,1;3,8). Que la presencia de una hernia de hiato > 2 cm casi alcanzara una diferencia significativa entre el grupo de los R6M y los NR6M (p=0,051), y que el mayor porcentaje de hernias de hiato menores de 2 cm, fuera en los R6M, nos hace pensar, que quizás esta sea uno de los factores predictores de respuesta al tratamiento endoscópico y podría ser uno de los criterios de selección. Estos resultados, nos llevan a las siguientes conclusiones; aunque no estén completamente definidos todos los mecanismos de acción de estas técnicas endoscópicas, producen una mejoría de parámetros objetivos de la ERGE (el pH en el esófago distal, grado de esofagitis y el uso de IBP) y subjetivos (las escalas de síntomas de pirosis, regurgitación y calidad de vida, entre otros). Son técnicas seguras, con pocas !120 complicaciones, siendo la mayoría de ellas leves y reproducibles, con una curva de aprendizaje corta. En nuestra serie, todos los tratamiento programados pudieron realizarse con éxito (a excepción de uno que fue cancelado por complicaciones con la anestesia), no siendo un problema para el endoscopista. Sólo hubo dos casos de complicaciones técnicas, de escasa gravedad y que pudieron solucionarse sobre la marcha, no siendo necesario suspender el procedimiento en ningún caso. Aunque la técnica EndoCinch ya no está disponible en el mercado, Stretta es una buena opción como tratamiento para la ERGE en pacientes seleccionados. Con la inclusión de Stretta en los algoritmos terapéuticos de la ERGE, nuestros pacientes se beneficiarían de una técnica segura y con menos morbilidades que la FNL, durante el procedimiento y posteriormente. Se realizaría de manera ambulatoria, con una anestesia bien tolerada (propofol en nuestro caso) y aunque su efecto no parece definitivo, les permitiría un mejor control de sus síntomas y una reducción de la dosis de IBP diaria, pudiendo llegar a suspenderlo por completo. En nuestra serie, al final del seguimiento, habían suspendido el tratamiento con IBP el 35% (15,4;59,2), sin que se produjera un aumento significativo de los casos de esofagitis, únicamente empeoraron el 17,4%, y mejoraron el 30,4%. No existieron diferencias entre R6M y NR6M (p=0,813), ni entre los que habían suspendido el tratamiento con IBP y los que continuaban aun con él (p=0,895), por lo que no parece que esta reducción en el uso de los IBP sea a costa de una disminución de la sensibilidad a un RGE patológico que pudiera acarrear un aumento de las complicaciones de la ERGE. También es importante mencionar, que la realización de Stretta no imposibilita una intervención quirúrgica laparoscópica posterior, si esta fuera precisa por falta de respuesta al tratamiento endoscópico. En nuestra pequeña serie no parece aumentar los riesgos ni complicaciones durante la intervención, ni tras ésta (135). Las primeras indicaciones de la técnica Stretta, en los algoritmos terapéuticos de la ERGE, podrían estar orientadas a pacientes de edad avanzada o en los que la cirugía (de una enfermedad considerada benigna) estuviera contraindicada por comorbilidades, pacientes que no quisieran operarse o en aquellos con contraindicaciones relativas a tratamientos prolongados con IBP. Siempre y cuando cumplieran una serie de características, aun no bien definidas, pero que probablemente incluirían, una hernia de hiato menor a 2 cm, la ausencia de ERGE erosiva y una presión del EEI mínima, !121 probablemente el punto de corte estaría en 10 mmHg. Tabla 26: Visión general de los tratamiento para la ERGE (160) ! Si también tenemos en cuenta el coste sanitario, Stretta es una de las técnicas endoscópicas más económicas (160) (Tabla 26) y evidentemente lo es mucho más que la FNL. Se realiza de manera ambulatoria y tiene una duración de 60 minutos o menos. Pero con la implantación de Stretta en el algoritmo terapéutico de la ERGE, también ahorraríamos en gasto farmacéutico, disminuyendo el consumo de IBP, reduciríamos el número de consultas que generan en medicina general y especializada, y probablemente se disminuiría el número de complicaciones de la ERGE y el gasto que estas generarían. Son precisos más estudios, con un mayor número de pacientes y mayor tiempo de seguimiento. Para ello, en España sería necesario un estudio multicéntrico, bien diseñado, que nos permitieran llegar a conclusiones más precisas sobre los efectos reales que esta técnica produce sobre nuestra población a largo plazo. También sería preciso valorar la aparición de complicaciones a largo plazo sobre la mucosa esofágica y cuantificar el efecto económico y social que su inclusión en el tratamiento de la ERGE produciría en nuestra sociedad. Aunque la eficacia de la técnica ha sido demostrada en varios estudios. Si lo que nos preocupa de los tratamiento endoscopios es la reaparición de los síntomas, sería interesante una línea de investigación para valorar la posibilidad de retratamientos seriados con Stretta, estableciendo periodos de seguridad o su uso como tratamiento adyuvante (al tratamiento quirúrgico o farmacológico) en pacientes con escasa respuesta a los tratamientos establecidos. !122 VIII. Conclusiones !123 !124 1. El tratamiento endoscópico (EndoCinch y Stretta) mejora el grado de esofagitis. 2. El tratamiento endoscópico (EndoCinch y Stretta) mejora el tiempo (%) total de tiempo en el que el pH es < 4 en el esófago distal, sin modificar la presión del EEI. 3. El tratamiento endoscópico (EndoCinch y Stretta) mejora la calidad de vida, la intensidad y la gravedad de la pirosis desde el primer mes de tratamiento. Está mejoría es mayor con la técnica Stretta. 4. La regurgitación mejora con el tratamiento endoscópico (EndoCinch y Stretta). Consiguiendo una mayor desaparición de los síntomas con la técnica Stretta. 5. El tratamiento endoscópico (EndoCinch y Stretta) permite disminuir la dosis de IBP, llegando incluso a suspenderla. A largo plazo los resultados son mejores con la técnica Stretta. 6. Ambas (EndoCinch y Stretta) son técnicas sencillas de realizar, con un alto grado de satisfacción y con escasas complicaciones, siendo la mayoría leves. 7. Una hernia de hiato menor a 2 cm y la ausencia de una ERGE erosiva, podrían ser factores predictores de buena respuesta al tratamiento endosópico (Stretta y EndoCinch) !125 !126 IX. Bibliografía !127 !128 1.!! Dent!J,!Brun!J,!Fendrick!A,!Fennerty!M,!Janssens!J,!Kahrilas!P,!et!al.!An!evidence7 based!appraisal!of!reflux!disease!management!—!the!Genval!Workshop!Report.! Gut!.!1999!Apr!;44(Suppl!2):1–16.!! 2.!! Vakil!N,!Van!Zanten!S!V.,!Kahrilas!P,!Dent!J,!Jones!R,!Bianchi!LK,!et!al.!The! 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