Efectividad de la bromelaína tópica en el desbridamiento de escaras en adultos con quemaduras térmicas

Estudiante: Ahlam Hachmaoui Ridaoui Tutora: Sandra Flores Moreno Facultad de Farmacia - Universidad de Sevilla Efectividad de la bromelaína tópica en el desbridamiento de escaras en adultos con quemaduras térmicas 2 3 UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA – Grado en farmacia TRABAJO DE FIN DE GRADO CURSO ACADÉMICO 2017-18 Efectividad de la Bromelaína tópica en el desbridamiento de escaras en adultos con quemaduras térmicas Área de realización: Prácticas Tuteladas del Hospital Universitario Virgen del Rocío Tipología de proyecto: Trabajo de carácter experimental Lugar y fecha presentación: Sevilla, junio 2018 4 5 GLOSARIO ABREVIATURAS ▪ HUVR: Hospital Universitario Virgen del Rocío ▪ SNS: Sistema Nacional de Salud ▪ STQ: Superficie total quemada ▪ SCQ: Superficie corporal quemada ▪ DS: Quemaduras de segundo grado superficial ▪ DP: Quemaduras de segundo grado profundo ▪ SD: Quemaduras de tercer grado o subdérmica ▪ A.B.A: American Burn Association ▪ EMA: Agencia Europea del Medicamento ▪ EVA: Escala analógica visual ▪ DDD/paciente: Dosis diaria definida por paciente. ▪ H: Hombre ▪ M: Mujer ▪ D: Derecha ▪ I: Izquierda ▪ EP: Epitelización ▪ IN: Cobertura con injertos ▪ CIC: Cicatrización hipertrófica GLOSARIO DE TÉRMINOS ▪ Eficacia: Probabilidad de que un individuo se beneficie de un tratamiento bajo unas condiciones ideales de utilización (ensayos clínicos). ▪ Efectividad: Probabilidad de que un individuo se beneficie de un tratamiento en un entorno concreto (práctica habitual). ▪ Eficiencia: Relación entre el efecto beneficioso de un medicamento utilizado en condiciones de práctica habitual y el coste económico que supone alcanzarlo. ▪ Exitus: muerte. ▪ Traumatismo térmico: Lesiones producidas por mecanismos físicos (calor, electricidad, radiación). ▪ Población anciana: Rango de población con una edad superior a los 65 años. ▪ Comorbilidad: Proceso en el que se desarrollan patologías asociadas a la patología principal de estudio. ▪ Tratamiento quirúrgico estándar o escarectomía: Incisión quirúrgica que se realiza sobre un tejido necrótico producto de una quemadura grave, con el objetivo de evitar la aparición de edemas. 6 ▪ Desbridamiento: Extirpación de un tejido quemado que permite la reepitelización de la piel lesionada. ▪ Desbridamiento enzimático: Extirpación de un tejido quemado mediante enzimas proteolíticas. ▪ Injertos: Implantación de fragmentos de dermis sana en la zona de la quemadura. ▪ Autoinjertos: Fragmentos de dermis del propio paciente que se implantan en las zonas de las quemaduras. ▪ Cicatrización hipertrófica: Cicatriz que se forma alrededor de la quemadura de aspecto eritematoso. ▪ Queloide: Cicatriz que sobrepasa los límites de la lesión originaria, de aspecto nodular. ▪ Medicamento huérfano: Son aquellos que no son desarrollados ampliamente por la industria farmacéutica por razones económicas ya que van destinados a un reducido grupo de pacientes, sin embargo, responden a necesidades de salud pública. ▪ Reepitelización: Proceso en el cual las células de la piel migran hacia la zona afectada por la quemadura favoreciendo su recuperación. ▪ Desensibilización: Pérdida de efecto por parte de un medicamento. ▪ Bromelaína: Principio activo de la piña. ▪ Hipertermia: Aumento de la temperatura corporal. ▪ Leucopenia: Disminución del número de leucocitos en sangre. ▪ Plaquetopenia: Disminución del número de plaquetas en sangre. ▪ Escaras: Porciones de tejidos necrosados que aparecen en la piel como consecuencia de la quemadura. ▪ Escarotomos: Utensilios empleados para la realizar la escarectomía. ▪ DDD/Paciente: Dosis media de mantenimiento diaria de un fármaco utilizado para su principal indicación en adultos. 7 GLOSARIO DE FIGURAS ▪ Figura 1: Número de pacientes quemados anual atendidos por el Hospital Virgen del Rocío según datos del Ministerio de Sanidad. ▪ Figura 2: Regla de los nueve. ▪ Figura 3: Clasificación de las quemaduras según la profundidad. ▪ Figura 4: Distribución de los pacientes del estudio por sexo del Nexobrid®. ▪ Figura 5: Distribución de los pacientes del estudio por sexo del grupo control. ▪ Figura 6: Número de pacientes por tramo de edad tratados con Nexobrid ® ▪ Figura 7: Número de pacientes por tramo de edad tratados con el tratamiento control. ▪ Figura 8: Distribución porcentual de las quemaduras según su localización. ▪ Figura 9: Días hasta el uso del Nexobrid®. ▪ Figura 10: Porcentajes de epitelización de los pacientes del grupo Nexobrid®. ▪ Figura 11: Porcentajes de epitelización de los pacientes del grupo control. ▪ Figura 12: Porcentajes de pacientes con cobertura con injertos del grupo Nexobrid® ▪ Figura 13: Porcentajes de pacientes con cobertura con injertos del grupo control. ▪ Figura 14: Porcentajes de pacientes con cicatrización hipertrófica del grupo Nexobrid® ▪ Figura 15: Porcentajes de pacientes con cicatrización hipertrófica del grupo control. ▪ Figura 16: Localización de las zonas desbridadas con Nexobrid®. 8 RESUMEN Introducción: Las quemaduras son una de las principales causas de accidentes domésticos. El tratamiento de éstas es el manejo inicial del paciente basado en aseos quirúrgicos, curaciones y escarectomías en unidades especializadas respetando las condiciones de asepsia, aunque se ha estudiado que éste posee una serie de desventajas para el paciente, por eso, las nuevas investigaciones van encaminadas a la búsqueda de nuevos fármacos para el tratamiento de las quemaduras. Para ello, aparece el Nexobrid®, producto a base de proteínas enzimáticas cuya función es el desbridamiento enzimático. Objetivos: Evaluar la efectividad del tratamiento con Nexobrid ® en pacientes con quemaduras superficiales e intermedias y comparar los resultados de eficacia y seguridad frente a una cohorte retrospectiva de pacientes con similares características. Métodos y materiales: Estudio de cohortes, retrospectivo y descriptivo realizado en un hospital de tercer nivel (HU Virgen del Rocío). Las variables demográficas y clínicas fueron recogidas tras el consentimiento informado a los pacientes mediante la Historia Clínica (DIRAYA) y analizados estadísticamente mediante el programa SPSS v.22. Resultados: El grupo Nexobrid® formado por 14 pacientes mientras que el grupo control por 42 pacientes. Los requerimientos sanguíneos y la tasa de cobertura con injertos mostraron grandes diferencias significativas entra las dos cohortes estudiadas mientras que el resto de las variables clínicas recogidas no difirieron unas de otras. Discusión: Este fármaco permite el tratamiento de quemaduras superficiales e intermedias debido a su selectividad, evitando el uso de métodos agresivos mejorando la recuperación del paciente. Conclusión: El tratamiento con Nexobrid® es seguro y eficaz para la eliminación de las escaras post-quemadura, permitiendo la conservación de la dermis sana. PALABRAS CLAVES: quemados, desbridamiento enzimático, Nexobrid®, reepitelización, injertos. 9 ÍNDICE RESUMEN………………………………………………………………………..…….….. 8 1. INTRODUCCIÓN………………………………………………………….……..….....10-16 1.1. Antecedentes……………………………….………………………….……….…..…..10 1.2. Factores determinantes …………………………………………………...….…….11-14 1.3. Tratamiento de las quemaduras………………………………………………...…...15-16 1.4. Justificación……………………………………………………………...…….……….16 2. OBJETIVOS………………………………………………………………………...……...17 2.1. Objetivo principal……………………………………………………………………....17 2.2. Objetivo secundario…………………………………………………………………....17 3. MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………………….…….18-23 3.1. Diseño del estudio y variables del estudio……………………………………..……18-19 3.2. Análisis estadístico…………………..……………………………………….………...19 3.3. Aplicación de la bromelaína (Nexobrid®) ………………...………………….....….20-22 3.4. Aplicación del tratamiento de soporte ………………………………………………....23 4. RESULTADOS………………………………………………………………………....24-34 4.1. Características de las muestras………………………………………………….…..24-29 4.2. Tabla con datos de las variables de los pacientes del grupo Nexobrid®…………….….30 4.3. Tabla con datos de las variables de los pacientes del grupo estándar…………...…..31-34 5. DISCUSIÓN……………………………………………………………………….……35-37 6. LIMITACIONES E IMPLICACIONES DEL ESTUDIO………………………………….38 6.1. Posibles recomendaciones para investigaciones futuras………………….………….....38 7. CONCLUSIONES……………………………………………...…………………………..39 8. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………..40-42 16 Nexobrid® es un medicamento de origen biológico, novedoso que se encuentra sometido a seguimiento adicional y diversos estudios han mostrado su eficacia, seguridad y efectividad en estudios experimentales y en pacientes con quemaduras sometidos a ensayos clínicos controlados (Rosenberg et al., 2012). Éste se caracteriza por tener una de las aplicaciones más importante en farmacia, concretamente para el desbridamiento enzimático de quemaduras (Amid, Ismail, Yusof, & Salleh, 2011). El medicamento se caracteriza por llevar a cabo un proceso rápido y específico de los tejidos necrosados sin alterar la zona de piel no afectada por la quemadura (Krieger et al., 2012) mientras que otros tipos de desbridamiento enzimático se caracterizan por ser procesos con acción muy lenta, inespecíficos sobre tejidos sanos y generan la formación de escaras y el desarrollo de cicatrices hipertróficas (Rosenberg et al., 2012). Tras el uso del Nexobrid® en pacientes con quemaduras intermedias y poco profundas se ha observado la disminución del uso de injertos, aunque genera un prolongamiento del tiempo de cicatrización produciendo mayor porcentaje de reepitelización. Aunque el método también adolece de una serie de desventajas como la aparición de infecciones microbianas debido al largo tiempo que se necesita para la reepitelización (hay que recordar el bajo estado inmunitario de los pacientes), lo que puede dar lugar a colonias de enterobacterias y microorganismos de la piel como Staphylococcus aureus, Pseudomononas aeruginosa, etc, produciendo un aumento de la estancia hospitalaria del paciente y la imposibilidad de su utilización en lesiones muy profundas (quemaduras de tercer grado). Aunque el aumento de la supervivencia de los quemados es bastante alto, hay que recordar una serie de aspectos como la morbilidad, la calidad de vida y capacidad de los pacientes para llevar a realizar las actividades diarias (Tratamiento & Estado, 2012). 1.4. Justificación Los ensayos clínicos llevados a cabo para la aprobación del fármaco fueron de baja calidad metodológica, al tener un diseño abierto, con bajo número de pacientes evaluados (362) y periodos de seguimiento cortos (Babb & Emery, 2017). Además, debido al poco tiempo desde su comercialización, no se dispone de resultados de estudios post-autorización llevados a cabo en grandes poblaciones. (NexoBrid®, 2012). Por todo ello, parece necesario evaluar la efectividad, seguridad y eficiencia del tratamiento con este fármaco en condiciones de práctica clínica habitual. 17 2. OBJETIVOS 2.1. Principal ✓ Evaluar la eficacia y seguridad de la bromelaína tópica (Nexobrid®) en pacientes con un traumatismo térmico que da lugar a una superficie corporal quemada superficial e intermedia de la Unidad de Quemados del Hospital Virgen del Rocío durante un año. 2.2. Secundario ✓ Comparar los resultados de eficacia y seguridad frente a una cohorte retrospectiva de pacientes con similares características. 18 3. MATERIAL Y MÉTODOS 3.1. Diseño del estudio y variables de estudio Se trata de un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de dos cohortes de pacientes diseñado para evaluar la eficacia, seguridad y eficiencia del tratamiento con Nexobrid® en pacientes quemados frente al tratamiento estándar (mejores cuidados de soporte). Los criterios de inclusión cohorte 1 (grupo Nexobrid®) son los siguientes: ▪ Tratamiento con Nexobrid® en la Unidad de Quemados del HU Virgen del Rocío (Sevilla) desde enero de 2016 a diciembre de 2017 según las condiciones de ficha técnica. ▪ Mayores de 18 años. ▪ Superficie corporal quemada inferior al 15%. ▪ Que hayan dado su consentimiento para participar en este estudio. Los criterios de inclusión cohorte 2 (grupo control) son los siguientes: ▪ Pacientes ingresados en la Unidad en la Unidad de Quemados del HU Virgen del Rocío (Sevilla) desde enero de 2014 a diciembre de 2015. ▪ Mayores de 18 años. ▪ Superficie corporal quemada inferior al 15%. ▪ Que hayan dado su consentimiento para participar en este estudio. Al ser el número de pacientes reducido, se optó por no incluir ningún criterio de exclusión. Los datos de cada uno de los pacientes se obtuvieron de la revisión de la Historia Clínica Digital (DIRAYA). El registro de pacientes fue facilitado por la Unidad de Quemados del Hospital Virgen del Rocío tras el consentimiento informado y firmado de los pacientes para realizar estudios de investigación biomédica. Para todos los pacientes se recogieron las siguientes variables: ▪ Edad ▪ Sexo ▪ Agente causal de la quemadura ▪ Zonas afectadas por quemaduras ▪ % SCQ y % SCQ total ▪ Estancia hospitalaria (días) 19 ▪ Analgesia utilizada ▪ Grado de dolor (según la escala EVA) ▪ Uso Nexobrid® (días) ▪ Transfusión sanguínea: Número de concentrados de hematíes ▪ Epitelización: Si/No ▪ Necesidad de injertos: Si/No ▪ Desarrollo de cicatrización hipertrófica: Si/No ▪ Comorbilidades asociadas al pronóstico ▪ Complicaciones durante el ingreso 3.2. Análisis estadístico Al tratarse de un estudio observacional retrospectivo no se ha realizado un cálculo formal del tamaño muestral, es decir, solo se han analizado los datos disponibles. Se realizó un análisis descriptivo de los resultados. Las variables cuantitativas se describen mediante media y mediana, y su desviación estándar. Las variables cualitativas se describen mediante análisis de frecuencia. Para el análisis de comparación de dos variables cualitativas se empleó la prueba de Chi-cuadrado y el análisis de regresión simple cuando las dos variables son cuantitativas. Se estudió las posibles modificaciones o confusiones mediante un análisis multivariable. Se evaluarán las posibles diferencias en las características basales de ambas cohortes comparándolas mediante los test estadísticos más adecuados a cada una de ellas. La efectividad del tratamiento con Nexobrid® versus el tratamiento convencional se realizó analizando comparativamente los resultados de estancia hospitalaria (días), epitelización, necesidad de injertos, desarrollo de cicatrización hipertrófica, grado de dolor, analgesia utilizada, transfusión sanguínea. Se asume la distribución normal de todas las variables y, por tanto, se utilizan métodos paramétricos para el análisis de los datos, concretamente los siguientes: • El Test de Student para contrastar la hipótesis nula de igualdad de medias. • La prueba de Chi-cuadrado para contrastar si las variables cualitativas son independientes. Tras recoger todos los datos en una hoja de cálculo Excel, se empleó el programa estadístico SPSS v.22 para el análisis de las distintas variables. 20 3.3. Aplicación de la bromelaína (Nexobrid®) a los pacientes Los pacientes fueron divididos según la profundidad de la quemadura, donde se distinguieron pacientes con quemaduras intermedias y superficiales de otros con quemaduras muy profundas. Aquellos pacientes con quemaduras intermedias-superficiales, las cuales, la mayoría de ellas se localizaban en las manos, antebrazos y zonas faciales, fueron propuestos al tratamiento con Nexobrid®, teniendo en cuenta que este tratamiento solo es válido para quemaduras con un porcentaje del 15% SCQ como máximo. Diversos estudios (Martínez-méndez, Sección, & Cirugía, 2016) demostraron el empleo de la bromelaína en superficies mayores al 15%, pero con la condición de que su uso se realice en varias intervenciones para conseguir un desbridamiento completo; aunque aparece un inconveniente como la desensibilización frente al Nexobrid®. Aunque la efectividad es baja en pacientes con quemaduras de gran profundidad y en las quemaduras eléctricas, por ello, se optó por ser tratados con proceso quirúrgico y desbridamiento con cobertura de injertos. El uso del tratamiento se realizó en base al modelo de Rosenberg y a la ficha técnica, los cuales detallan el modo en el cual se aplica el Nexobrid® sobre las quemaduras con el objetivo de obtener un alto porcentaje de reepitelización, disminuyendo el uso de injertos y evitar la aparición de cicatrices hipertróficas (Rosenberg et al., 2012). El medicamento se comercializa en forma de concentrado de enzimas proteolíticas enriquecidas con bromelaína, que se encuentran en forma liofilizadas formando parte de un polvo, que se resuspende con un gel formado una crema transparente e incolora que se aplica sobre las zonas quemadas con una SCQ menor al 15%, en un área de alrededor de 100 cm3. Con anterioridad a la aplicación de Nexobrid®, es necesario controlar el dolor que sufre el paciente mediante el uso de un catéter de anestesia a nivel local o central, en función de donde se localiza la quemadura, que se coloca dos horas antes de proceder a realizar el desbridamiento enzimático. Se empleó antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) para tratar el dolor leve-moderado mientras que para el tratamiento del dolor de mayor intensidad se utilizaron los analgésicos opiáceos. Algunos pacientes precisaron la ketamina como sedante durante la pre y post-cura y a veces, fue necesario el uso de ansiolíticos como las benzodiacepinas para poder controlar los estados de ansiedad de los pacientes (Lorente, 2000). 21 Tras la colocación del catéter, se realizó una pre-cura de la zona para permitir que el área que se va a tratar con Nexobrid® se encuentre humedecida generando una mayor absorción del medicamento. La cura húmeda se realizó mediante un apósito semipermeable, extrafino y flexible conocido con el nombre comercial de Comfeel® Plus (Transparente, s. f.) y también se suele emplear clorhexidina; aplicándolo al paciente tras su ingreso en la unidad, manteniéndolo durante un tiempo mínimo de dos horas o hasta el día siguiente para poder realizar el desbridamiento a primera hora, dependiendo del % SCQ y del estado clínico de los quemados. La ventaja de la cura es el impedimento de la penetración de microorganismos o líquidos en la herida. Una vez que el apósito entra en contacto con la quemadura genera la formación de un gel viscoso que permite que la herida se mantenga húmeda para poder evitar su desecación. Antes de la aplicación del medicamento, es necesario aplicar cierta cantidad de vaselina sobre la zona de piel sana para evitar que la crema se desplace por el resto de la superficie cutánea produciendo disminución de la efectividad de la crema (Rosenberg et al., 2012). Tras la aplicación de la anestesia y las curas húmedas, se aplicó el Nexobrid® sobre las quemaduras en un tiempo máximo de 15 minutos. Tras su aplicación, se cubre con un apósito impermeable y transparente, que se une actuando como una barrera protectora impidiendo la entrada de aire. Posteriormente, se colocó encima un apósito estéril oclusivo, manteniéndolo durante 4 horas sobre la quemadura. Después de las 4 horas, se retiró el apósito de manera aséptica y la escara de forma cuidadosa. La crema se retiró mediante el frote de la superficie con una gasa húmeda estéril impregnada de solución isotónica estéril de NaCl o clorhexidina, produciendo la aparición de una serie de manchas rosadas sobre la zona de la quemadura o un tejido blando de color blanco, siempre con la aplicación de analgésicos para evitar el dolor en el paciente durante la retirada. A continuación, se colocó un apósito de solución antibacteriana durante 2 horas, para evitar la aparición de infecciones y a veces se administran antibióticos, aunque en menor proporción ya que algunos de ellos interaccionan con la bromelaína. Normalmente la retirada completa del producto suele durar entre 24-48 horas dependiendo de la extensión de la quemadura. Tras la retirada del producto, se han observado en algunos pacientes, sobre todo, en jóvenes la aparición de hipertermia como efecto secundario. Algunas fuentes bibliográficas como la de la Unidad de Quemados del Hospital de la Paz de Madrid (Ojeda-regidor, Martínez-Méndez, González-miranda & Casado-Pérez, 2017) han demostrado que la utilización de clorhexidina en lugar de suero fisiológico ha disminuido el porcentaje de pacientes que sufren hipertermia. Además, como efecto derivado de la hipertermia, se produce la aparición de leucopenia y plaquetopenia. Incluso otros pacientes han sufrido un aumento de la tensión arterial debido al dolor que sufre durante el desbridamiento enzimático. 22 La post-cura húmeda se realizó después con el objetivo de mantener la herida aislada del exterior evitando la aparición de nuevas escaras e infecciones y mantener la humedad de ésta facilitando la formación de nuevo tejido cutáneo. La cura húmeda se realizó con apósitos del tipo Comfeel® o Suprathel® (varios estudios demostraron que este tipo de apósito presentaba ventajas como la disminución del tiempo de curación, daño y aumento de la movilidad del miembro) (Schulz et al., 2017), generando un mejor resultado sobre las quemaduras, en un tiempo de 12-24 horas. Tras las curas y el desbridamiento enzimático se pudo observar en la quemadura un aspecto de color rosado, que demuestra que la herida está reepitelizando de manera adecuada mientras que si es de color blanquecino se va a deber a una inadecuada epitelización, por tanto, va a ser necesario la implantación de injertos o autoinjertos (Lorente, 2000). A veces se puede aplicar una pomada de corticoides para mejorar la adherencia del injerto y facilitar la epitelización de la piel quemada, a fin de evitar el desarrollo de tejido de granulación (Rosenberg et al., 2012), (Martínez-Méndez et al., 2017). En cuanto a la seguridad del Nexobrid ®, se han detectado muy pocas reacciones adversas ligadas a este medicamento. Suele producirse una serie de interacciones con otros medicamentos, la bromelaína inhibe a los citocromos (CYP2C8 y CYP2C9) que participan en la metabolización de algunos fármacos como antibióticos. En cuanto a las reacciones adversas, se produjeron con mayor frecuencia hipertermia, pirexia (fiebre) y dolor local, aunque este último disminuye gracias a la aplicación de los analgésicos. A largo plazo se ha demostrado no se han observado efectos adversos grave (Martínez-Méndez et al., 2017). Finalmente, se evaluaron a los pacientes de manera diaria valorando la progresión de las quemaduras y el grado de reepitelización de las heridas, decidiendo en el caso de que fuera necesario nuevas intervenciones quirúrgicas debido a la inadecuada reepitelización de la herida o aparición de cicatrices hipertróficas. Aparte de la curación de las quemaduras, es necesario aportar al paciente una serie de ayudas para la rehabilitación física de las zonas afectadas mejorando su calidad de vida del paciente, así como ayuda emocional para las secuelas que pueden persistir en los pacientes tras los accidentes. 23 3.4. Tratamiento de soporte Este procedimiento conocido con el nombre de escarectomía consiste en la extirpación de las zonas quemadas mediante unos utensilios llamados escarotomos. Tras la eliminación de las escaras con el proceso quirúrgico, va a ser necesario la cobertura con injertos ya que es complicado que se produzca una reepitelización de forma espontánea. A veces la evolución de las quemaduras no es la adecuada para realizar cobertura con injertos, por ello, se realizan una serie de curas mediante la impregnación con pomadas permitiendo la formación de tejido de granulación que nos va a permitir una nueva intervención quirúrgica para proceder a colocación de los injertos (Virgen & Quemados, 2004). La escarectomía puede realizarse de forma temprana y tardía dependiendo de la situación clínica del paciente. La tardía mantiene el tejido dañado con una alta probabilidad de infecciones y no se produce la formación de tejido de granulación, necesitando el uso de injertos. En cuanto a la escarectomía temprana permite la cobertura con injertos disminuyendo las infecciones nosocomiales, tiempo de quirófano y costes económicos (Ruiz-ortega, 2017). Este procedimiento se acompaña por la aparición de una serie de complicaciones que impiden la rápida reepitelización de la piel y recuperación del paciente. Las principales complicaciones descritas fueron las hemorragias, infecciones y cicatrices (Virgen & Quemados, 2004). 24 4. RESULTADOS 4.1. Características de las muestras El grupo Nexobrid® incluyó 14 pacientes, 12 hombres (86%) y 2 mujeres (14%) (Figura 4). La edad media del grupo tratamiento fue de 42,5 ±15,6 años. El rango de edad fue de 18 años a 71 años. Respecto al grupo control, está formado por 42 pacientes, entre los que se encuentran 5 mujeres (12%) y 37 hombres (88%) (Figura 5). La edad media de los pacientes fue de 42,12 ± 15,24 años, con una mediana de 45 años. Ambas cohortes son comparables (p>0,05) en términos de edad y sexo. (Figuras 4 y 5): Distribución de los pacientes del estudio por sexo del grupo Nexobrid® y control (Figuras 6 y 7): Número de pacientes por tramo de edad tratados del grupo Nexobrid® y control 86% 14% DISTRIBUCIÓN POR SEXO HOMBRES MUJERES 1 345 1 0 1 2 3 4 5 6 0-18 años 19-29 30-49 50-69 70-89 TRAMO DE EDADES 12% 88% DISTRIBUCIÓN POR SEXO MUJERES HOMBRES 0 12 9 18 3 0 5 10 15 20 0-18 19-29 30-49 50-69 70-89 TRAMO DE EDADES 25 ▪ AGENTE CASUAL DE LA QUEMADURA El mecanismo de quemadura más frecuente, con un 72% de los casos, son las llamas, seguido traumatismos térmicos mediante flash eléctrico (21%) y, por último, las explosiones de gas butano (7%). El mecanismo frecuente en el grupo control fueron las llamas con un 74 % de los casos y un 26% por flash eléctrico. Por tanto, se puede decir que las dos cohortes son comparables (p>0,05). ▪ LOCALIZACIÓN DE LAS QUEMADURAS Las zonas afectadas por las quemaduras son variables según las situaciones de cada paciente. El 100% de los pacientes sufrieron afectación en las extremidades superiores (manos y antebrazos), cuyo pronóstico tiende a ser favorable. Las siguientes localizaciones en orden decreciente de frecuencia fueron extremidades inferiores (piernas, muslos y rodillas) junto a espalda, abdomen, región facial, cuello y tórax (Figura 8). (Figura 8): Distribución porcentual de las quemaduras según su localización (Tratamiento & Estado, 2012) El 71% de los pacientes del grupo control sufrieron quemaduras en las extremidades superiores mientas que el 29% restante las tuvieron en otras zonas corporales como cara, cuello y extremidades inferiores. 32 13 51 M 15 41 3 Llamas Paracetamol Cara, brazos y glúteos S S N 2 14 51 H 4 23 2 Llamas Paracetamol y metamizol Cara, antebrazos y manos S S N 0 15 51 H 5 27 3 Llamas Paracetamol Cara, muslos, caderas, manos S S N 2 16 52 H 11 31 5 Llamas Paracetamol Abdomen, glúteos, pierna I y cara S S S 0 17 53 H 19 23 4 Llamas Paracetamol Antebrazos, manos, piernas y pies S S N 2 18 53 M 0,5 1 2 Escaldadura Paracetamol y metamizol Cara, cuello, manos S S N 0 19 30 H 10 3 3 Llamas Metamizol Pierna D, cara, cuello S S N 0 20 30 H 12 1 3 Llamas Paracetamol y metamizol Cara, cuello manos S S N 0 21 30 H 14 4 2 Llamas Paracetamol Cara, tórax, manos S N N 0 22 56 H 13 5 3 Llamas Paracetamol y metamizol Mano I, pierna I glúteos S N N 0 23 59 H 11 5 2 Llamas Paracetamol y metamizol Miembros inferiores S S N 0 24 57 H 3 17 4 Llamas Paracetamol y metamizol Cara, abdomen y manos S S S 0 33 25 28 H 3 31 3 Llamas Paracetamol Cara, manos y codos S S N 4 26 29 H 0 10 1 Llamas Paracetamol y metamizol Brazos S N N 0 27 28 H 3 2 2 Escaldadura Paracetamol y metamizol Piernas S N N 0 28 45 H 4 31 3 Llamas Metamizol Pierna D, antebrazo I y mano I S S N 3 29 45 H 3 16 3 Llamas Paracetamol y cloruro mórfico Cuello S S N 2 30 45 H 2 4 2 Electricidad Paracetamol y cloruro mórfico Manos, antebrazo D y nalgas S S N 0 31 32 H 16 4 34 Llamas Paracetamol Antebrazo D, cuello piernas. S S S 4 32 32 H 14 3 45 Electricidad Cloruro mórfico Tórax, genitales, cara, muslo I S S N 0 33 32 H 19 2 16 Llamas Paracetamol y metamizol Antebrazo, abdomen, piernas S S N 0 34 70 H 11 3 19 Llamas Paracetamol Cara, antebrazos, pies, espalda S S N 4 35 76 M 4 4 42 Llamas Paracetamol y cloruro mórfico Cara, espalda, pierna I S S S 5 36 70 H 0 3 5 Escaldadura Paracetamol y metamizol Cuello, tronco y brazo I S S N 0 34 37 20 H 0 3 17 Llamas Paracetamol Cara, manos y muslos. S S N 0 38 19 H 0 2 13 Llamas Paracetamol y metamizol Cara, tórax derecho y mano D S S N 0 39 19 H 0 4 5 Llamas Cloruro mórfico Abdomen, brazos y mano D S S N 3 40 42 H 0 2 10 Llamas Metamizol Miembro superior D y espalda S S N 2 41 46 H 5 3 7 Electricidad Paracetamol y metamizol Cara, brazo I y mano D S N N 0 42 49 H 1 2 6 Llamas Paracetamol y metamizol Cabeza, cuello y cara S S N 0 5. DISCUSIÓN La mayor parte de los pacientes tratados fueron hombres, debido que en la actualidad los varones se encuentran más expuestos a trabajos relacionados con las llamas y electricidad respecto a las mujeres. Aunque no se puede decir que este dato sea significativo ya que éste no influye en la aparición de la patología. El tratamiento de las quemaduras ha ido cambiando con el paso de los años. Actualmente, se sigue utilizando el tratamiento estándar, que incluye tanto el desbridamiento precoz de la quemadura con la cobertura con injertos en las primeras 48-72 horas tras el accidente. Aunque este protocolo ha demostrado eficacia en la reducción del número de infecciones, muertes y tasa de cicatrización hipertrófica; sin embargo, no es siempre es posible la utilización de la cirugía ya que ésta depende del estado patológico y funcional del paciente. Para ello, la aparición de Nexobrid® ha sido una de las novedades en el campo médico y en el tratamiento de las quemaduras. Gracias a su función desbridante, éste ha permitido de los quemados quienes presentaban quemaduras superficiales e intermedias, a su vez también destaca por su gran rapidez y selectividad. En los distintos estudios publicados, los especialistas destacan la alta incidencia de quemaduras en las extremidades superiores seguido de cara y extremidades inferiores (Martínez-Méndez et al., 2017).A su vez, Nexobrid® es utilizado como desbridante para las manos, cara y pies (Figura 16) ya que existe una alta probabilidad de la conservación de la dermis viable, permitiendo una rápida reepitelización. (Figura 16): Localización de las zonas desbridadas con Nexobrid® (Tratamiento & Estado, 2012) 35 36 La estancia hospitalaria debido al desbridamiento enzimático se calcula en base de un día por %SCQ. Debido a que son pacientes críticos, es poco probable que una única intervención sea capaz de desbridar toda la superficie corporal afectada, por ello, es necesario nuevas reintervenciones durante el ingreso. Además, otro factor de prolongamiento de los días en el hospital es debido a la aparición de infecciones nosocomiales y neumonías (Martínez-méndez, Sección, & Cirugía, 2016). A la vista de los resultados, el dolor fue tratado con analgésicos opiáceos y AINEs; empleando como primera opción los analgésicos opiáceos, por tanto, sería necesario revisar el protocolo de actuación en el manejo del dolor según las pautas establecidas por la escala de la OMS. Por otro lado, hubiera sido adecuado tener los datos sobre la DDD/paciente y compararlos entre sí, pero por motivos de falta de información en las historias clínicas no se han podido obtener. Los pacientes tratados con el tratamiento estándar han sufrido una gran pérdida de sangre antes y después de la intervención quirúrgica. Por ello, el uso de Nexobrid® ha demostrado una disminución significativa de transfusiones sanguíneas, evaluada mediante los niveles de concentrados de hematíes y de hemoglobina. El procedimiento estándar precisa de la implantación de injertos o apósitos que permiten la rápida epitelización, por eso, es necesario varias intervenciones quirúrgicas para facilitar la cobertura completa. El empleo de Nexobrid® ha permitido conservar la dermis viable ya que solo elimina la zona afectada por la quemadura generando una mayor epitelización. Además, ha demostrado una disminución del número de pacientes que necesitan injertos, así como la superficie injertada. En base a los resultados obtenidos, la existencia de diferencias significativas entre ambos grupos en las necesidades sanguíneas y la tasa de cobertura con injertos permite determinar la evolución clínica del paciente. El 71% de los pacientes tratados con Nexobrid® han precisado injertos, aunque estos datos no concuerdan con otros publicados previamente en la literatura (Martínez-méndez, Sección, & Cirugía, 2016), esta diferencia puede deberse a motivos meramente estéticos. A la vista de los resultados, se ha demostrado una disminución en la tasa de cicatrización hipertrófica y éstas solo aparecieron en aquellos pacientes con % SCQ menores del 15%. Este hecho puede deberse a la presencia de restos dérmicos de la quemadura que no han sido desbridados de manera adecuada, generando la aparición de cicatrices e incluso infecciones. La evolución de los quemados es variable dependiendo de su estado clínico, pero también se ha observado, que la presencia de patologías no relacionadas con la quemadura produce un empeoramiento de la situación clínica del paciente dificultando su recuperación. 37 Según referencias bibliográficas, la tasa de mortalidad aumenta con la edad y porcentaje de SCQ (Tratamiento & Estado, 2012). En nuestro caso, la tasa de mortalidad se sitúa alrededor del 5%. Este dato es muy poco similar con lo descrito en otras publicaciones, esto es debido a la presencia al pequeño tamaño muestral y al poco período de tiempo para realizar el estudio (Martínezméndez, Sección, & Cirugía, 2016). Además, se estima que los pacientes ingresados presentan lesiones por inhalación produciendo un aumento de la morbi-mortalidad del quemado. Gracias a los avances en el conocimiento de la fisiopatología de las quemaduras y las mejoras introducidas en los últimos años en el tratamiento clínico y quirúrgico de los pacientes quemados, el tratamiento de los grandes quemados se ha convertido en una carrera de fondo en la que hay que sortear graves complicaciones, principalmente de origen infeccioso, que acechan continuamente la vida del paciente (Tratamiento & Estado, 2012). Según los resultados, el desbridamiento enzimático con la bromelaína ha demostrado un éxito en el 93% de los pacientes. Aunque nuestros resultados pueden diferir de otros estudios debido a diversos factores como el número de pacientes incluidos, la edad de los pacientes y el tiempo utilizado para llevar a cabo el estudio y por las características fisiopatológicas. 38 6. LIMITACIONES E IMPLICACIONES DEL ESTUDIO En el estudio hay que señalar que, al ser de tipo retrospectivo, presentan un limitado control sobre la muestra, los datos y el diseño del estudio que si se realizara de forma prospectiva. Además, debido al corto período de tiempo para recolectar los datos y su posterior análisis, dificultó conocer con mayor exactitud la efectividad, seguridad y consecuencias de este fármaco en un período a largo plazo. También se han perdido algunas variables de interés como el tiempo de quirófano o la dosis de los analgésicos administrados durante el desbridamiento. La dificultad al acceso de los historiales clínicos de algunos pacientes, ya que éstos pertenecen a otras provincias o comunidades autónomas que fueron trasladados a la Unidad de Quemados del HUVR para ser tratados. En la recogida de datos clínicos, en determinados pacientes ha sido complicado la obtención de ellos, debido a que fueron registrados por los especialistas de manera manual, como la recogida de los valores de concentrados de hematíes, del valor del grado de dolor, así como la nula información sobre los niveles de pH y magnesio. Además, ha sido imposible conocer el tiempo de epitelización de cada paciente. La obtención de un estudio más exhaustivo podría realizarse mediante un estudio de tipo prospectivo, en el cual se pudieran valorar un mayor número de variables y un mayor número de pacientes permitiendo la obtención de resultados más reales. 6.1. Posibles recomendaciones para futuras investigaciones En estudios futuros, se podría evaluar el impacto económico que implica el Nexobrid® en el Sistema Sanitario y una evaluación de los efectos y seguridad en los pacientes a largo plazo comparando los pacientes tratados con el Nexobrid® y estándar. Además, se podrían comparar los datos obtenidos a nivel hospitalario con los obtenidos en atención primaria. Además, se podrían poner en marcha una serie de medidas para la evaluación de los pacientes tras ser dado el alta y evaluar su calidad de vida según las capacidades para realizar su actividad diaria. 39 7. CONCLUSIONES Los cuidados en el paciente quemado han mejorado con el paso de los años, aunque actualmente se siguen manteniendo alguno de los métodos convencionales agresivos. Los procedimientos convencionales presentan varios inconvenientes como la pérdida de sangre o el aumento en el tiempo de hospitalización. Para ello, la aparición de Nexobrid® ha permitido la mejora del tratamiento en los quemados mejorando la calidad de vida (Rosenberg et al., 2012). Este medicamento supone una alternativa eficaz y segura en comparación con el tratamiento estándar, por tanto, sería adecuado realizar estudios de mayor tamaño muestral para poder obtener resultados muchos más significativos y poder extrapolar nuestros datos a un mayor número de pacientes. 40 8. BIBLIOGRAFIA 1. Sahbaz A, Aynioglu O, Isik H, Ozmen U, Cengil O, Gun BD, et al. Bromelain: A natural proteolytic for intra-abdominal adhesion prevention. Int J Surg 2015; 14:7-11. 2. Lorente JA. Cuidados del paciente quemado. 2000; 555 3. Palao R, Aguilera-Sáez J, Serracanta J, Collado JM, Dos Santos BP, Barret JP. Use of a selective enzymatic debridement agent (Nexobrid®) for wound management: Learning curve. World J Dermatology. 2017; 6 (2): 32-41. 4. Normales S. Recomendaciones postoperatorias quemados. 5. De P, Del R, Auricular P. Criterios, acordados por el Consejo Interterritorial, que deben cumplir los CSUR para ser designados como de referencia del Sistema Nacional de Salud. 2009; 1-5. 6. Transparente CP. Comfeel ® Plus Transparente. 7. Cell Q, Page D, Cell Q, Introduction D, Variables GG. = N 0 2. 2007; 1-5. 8. Caleffi E, Castri A. INITIAL EXPERIENCE WITH NEXOBRID ENZYMATIC DEBRIDEMENT OF DEEPLY BURNED HANDS (P105). 2015; XXVIII (September): 2015. 9. Berto P, Masellis A, Cherubino M. BUDGET IMPACT ANALYSIS OF NEXOBRID IN THE PERSPECTIVE OF ITALIAN HOSPITALS (P052). 2015; XXVIII (September): 2015. 10. Martínez-méndez JR, Sección J De, Cirugía S De. Asociación Española de Quemaduras y Traumatismo Eléctrico (AEQUE). 2016; 42 11. Early enzymatic debridement of deep dermal burns: first results of using our pain and care protocol for the application of a bromelain based enzymatic debridement. 2015; xxviii (september): 2015. 12. Martínez-Méndez JR, Serracanta-Domènech J, Monclus-Fuertes E, Del Caz DP, López-Suso E, De Dios García-Contreras J, et al. Guía clínica de consenso en el uso de desbridamiento enzimático en quemaduras con NexoBrid®. Cir Plast Ibero- Latinoamericana. 2017; 43 (2): 193-202. 13. Rodriguez1 DB, Campos Oubel2 E. Desbridamiento enzimático con NexoBrid ® en la práctica enfermera.: 45-50. 14. Salazar OR, Hernández OR, Zaily DC, Díaz F, Yarelis D. Necrectomía precoz con autoinjerto de piel inmediato en el tratamiento del paciente quemado Precocious necrectomy with immediate skin graft in the burn patients treatment. 2017; 21 (4): 461- 8. 41 15. De C. Curas de zonas dadoras con Suprathel ©: 44-8. 16. Ojeda-regidor Á, Martínez-méndez J-R, González-miranda Á, Casado-pérez C. Evaluación de tiempos quirúrgicos y transfusiones en pacientes quemados tratados con desbridamiento enzimático. 2017; 43. 17. García Fernández FP, Martínez Cuervo F, Pancorbo Hidalgo PL, Rueda López J, Santamaría Andrés E, Soldevilla Agreda JJ, et al. Desbridamiento de úlceras por presión otras heridas crónicas. Gerokomos. 2005;16 (3): 158-65. 18. Krieger Y, Bogdanov-Berezovsky A, Gurfinkel R, Silberstein E, Sagi A, Rosenberg L. Efficacy of enzymatic debridement of deeply burned hands. Burns. 2012; 38 (1):108- 12. 19. Schulz A, Perbix W, Shoham Y, Daali S, Charalampaki C, Fuchs PC, et al. Our initial learning curve in the enzymatic debridement of severely burned hands—Management and pit falls of initial treatments and our development of a post debridement wound treatment algorithm. Burns [Internet]. 2017;43(2):326-36. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.burns.2016.08.009 20. Babb BA, Emery RE. October 2017. Fam Court Rev [Internet]. 2017; 55 (4): 491 2. Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1111/fcre.12297 21. Amid A, Ismail NA, Yusof F, Salleh HM. Expression, purification, and characterization of a recombinant stem bromelain from Ananas comosus. Process Biochem. 2011;46(12):2232-9. 22. NexoBrid. 2012; 44 (0):14-6. 23. Maldonado AA, Küntscher M, Sillero A. Análisis de parámetros bioquímicos en grandes quemados: Nuevos factores pronósticos. De la investigación básica a la clínica. Cir Plast Ibero-Latinoamericana. 2012;38(4):305-12 24. Galeiras Vázquez R. Revista multidisciplinar de insuficiencia cutánea aguda. Proy Lumbre Rev Multidiscip Insufic Cutánea Aguda [Internet]. 2013; 4 (February): 40-5. Disponible en: http://www.proyectolumbre.com/documentos/Numero_4.pdf 25. Amid A, Ismail NA, Yusof F, Salleh HM. Expression, purification, and characterization of a recombinant stem bromelain from Ananas comosus. Process Biochem. 2011;46 (12): 2232-9. 26. De P, Del R, Auricular P. Criterios, acordados por el Consejo Interterritorial, que deben cumplir los CSUR para ser designados como de referencia del Sistema Nacional de Salud. 2009;1-5.