Uso de microtornillos extraalveolares: revisión sistemática de la literatura

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Estomatología TRABAJO FIN DE MÁSTER USO DE MICROTORNILLOS EXTRAALVEOLARES: REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA USE OF EXTRAALVEOLAR MINISCREWS: SISTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE Curso 2019-2020 Alumna: Paula Rodríguez Merchante Tutor: Eduardo Espinar Escalona FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DOCTOR EDUARDO ESPINAR ESCALONA, Doctor en Odontología por la Universidad de Sevilla y Profesor Contratado Doctor de la Facultad de Sevilla. Certifica: Que el presente trabajo titulado “Uso de microtornillos extra-alveolares: Revisión sistemática de la literatura” ha sido realizado por Dña. Paula Rodríguez Merchante, bajo mi dirección y supervisado en el periodo comprendido entre los años 2019-2020, habiendo el que suscribe revisado el mencionado trabajo y estando conforme con su presentación como Trabajo Fin de Máster Oficial en Odontología Infantil, para ser juzgado el día que se designe. Que el citado trabajo es original y cumple en mi criterio todos los requisitos éticos y méritos suficientes para su calificación positiva como Trabajo Fin de Máster Oficial en Odontología Infantil por la Universidad de Sevilla. Y para que así conste y a los efector oportunos firmo el presente certificado en Sevilla el día 27 de mayo de 2020. Sevilla, 27 de Mayo de 2019 Prof. Dr. Eduardo Espinar Escalona Tutor de Trabajo Fin de Máster D/Dña. Paula Rodríguez Merchante con DNI 30235796L alumna del Máster Oficial de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autora del Trabajo Fin de Máster titulado: Uso de microtornillos extraalveolares. DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso 2019-2020, es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla 27 de Mayo de 2020 Fdo: Paula Rodríguez Merchante AGRADECIMIENTOS En primer lugar, me gustaría agradecer a mi tutor Eduardo Espinar Escalona, por su gran orientación, enseñándome con paciencia y atención constante los pasos a seguir para realizar correctamente este trabajo. Además de proponerme un tema novedoso y entretenido, con el cual he podido disfrutar. A mi padre, Antonio Rodríguez García, por confiar siempre en mí y aconsejarme sobre mi futuro. Gracias a él, me he dado cuenta que mi pasión es la ortodoncia y tengo mucha ilusión de seguir formándome. Por último, a Jessica García Puertas, mi compañera de prácticas, una chica de granada a quién he cogido mucho cariño y agradezco el apoyo que me ha dado durante todo este año. ÍNDICE 1) RESUMEN O ABSTRACT 1 2) INTRODUCCIÓN 2 2.1 Antecedentes históricos u origen 3 2.2 Clasificación; Materiales, tipos y diseño 4 2.3 Localización anatómica 5 2.4 Técnica quirúrgica de inserción 6 2.5 Biomecánica 8 2.6 Indicaciones 14 2.7 Complicaciones 15 3) OBJETIVOS 16 4) MATERIAL Y MÉTODO 17 5) RESULTADOS 20 6) DISCUSIÓN 23 7) CONCLUSIONES 28 8) BIBLIOGRAFÍA 29 1 RESUMEN Objetivo: Analizar el uso de los microtornillos extraalveolares colocados en la meseta vestibular y en la cresta infracigomática, valorando los beneficios frente a los microtornillos interradiculares. Además de conocer las distintas posibilidades de aplicación de la fuerza para realizar correctamente la biomecánica en cada situación clínica. Material y método: Se realiza una revisión bibliográfica en las bases de datos (Pubmed, Scopus, Cochrane Library, Medline y Web of Science). Incialmente se identificaron 171 artículos , de los cuales se selecionan finalmente 5 después de establecer los criterios de inclusión y exclusión. Conclusión: Los microtornillos extraalveolares son una opción efectiva para tratar maloclusiones esqueléticas sin extracciones o sin cirugía ortognática, consiguiendo cambios en los tejidos blandos. No existen diferencias significativas entre colocarlos en encía adherida o mucosa movil, ni entre el uso de microtornillos de acero inoxidable y titanio. Palabras claves: Mini tornillos, mini implantes, implantes óseos, extra alveolar, cresta infracigomática, meseta vestibular mandibular, anclaje esquelético SUMMARY Objective: To analyze the use of miniscrew extraalveolar placed on the infracygomatic crest and buccal shelf, evaluating the benefits over the interradicular miniscrew. In addition to knowing the different possibilities of applying force to correctly perform biomechanics in each clinical situation. Material and method: An electronic search was completed in the databases (Pubmed, Scopus, Cochrane Library, Medline y Web of Science). A total of 170 articles were initially identified, of which only 4 were finally selected according to the criteria of inclusion or exclusion Conclusion The extraalveolar miniscrew are an effective option to treat skeletal malocclusions without extractions or without orthognathic surgery, achieving changes in soft tissues. There are no significant differences between placing them on attached gingiva or movable mucosa, or between stainless steel and titanium miniscrew. Key Word: Miniscrew, mini implant, bone screw, extra alveolar, Infrazygomatic crest, buccal shelf, skeletal anchorage 2 INTRODUCCIÓN Los microtornillos ortodóncicos se utilizan como método de anclaje disminuyendo así la necesidad de colaboración de nuestros pacientes y obteniendo resultados mas predecibles en nuestros tratamientos. En el inicio del uso de estos aditamentos (TAD´S) se utilizaban con frecuencia los microtornillos intraalveolares que se colocan entre las raíces de los dientes entre otras localizaciones. Hoy en día se siguen utilizando, pero con la aparición de los microtornillos extraalveolares se reducen sus indicaciones, es decir, cada vez se emplean más los microtornillos extraalveolares porque presentan más ventajas en comparación con los anteriores, no suponiendo un riesgo de contacto con las raíces al encontrarse en una zona más alejada y permitiendo mayor libertad en los movimientos ortodóncicos. Se considera una de las últimas innovaciones en la ortodoncia actual ya que está ampliando los límites de la misma porque se colocan con facilidad, son de bajo costo, consiguen tratar casos complejos, aplicar dos vectores de fuerza, modificar el plano oclusal e incisal y puede tratar dos problemas simultáneamente.1,2 Los microtornillos extraalveolares no solo resuelven el problema de anclaje sino también consigue tratar casos de extracciones sin tener que realizarlas gracias a la biomecánica que permite.1,3 Se requieren microtornillos de mayor diámetro y longitud que los microtornillos interradiculares. Entre 1,5-2 mm de diámetro y 10-17 mm de longitud, en cambio los microtornillos intraalveolares presentan un diámetro menor de 1-1,5 mm y longitud de 6-8 mm. Los microtornillos extraalveolares están indicados para corregir una amplia variedad de maloclusiones complejas, en cambio los microtornillos intraalveolares están indicados para corregir problemas concretos como: mesialización molar unilateral o bilateral, intrusión de incisivos y corrección de un plano oclusal asimétrico. 2 Los microtornillos extraalveolares presentan una serie de ventajas frente a los interradiculares: 1,4,5,6 - Menor riesgo de lesión de las raíces y ligamento periodontal - Anclaje adecuado debido a una mayor cantidad de hueso cortical - Presentan mayor diámetro y longitud favoreciendo la estabilidad primaria - Tasa de fracaso mucho menor - Inflamación de las encías en zonas no visibles - Posibilidad de tratar casos complejos y con menor número de microtornillos - Posición bucal de la cabeza del microtornillo permitiendo una correcta biomecánica - Posibilidad de modificar la posición de colocación para indicaciones concretas - Aplicación de fuerzas con vectores múltiples - Posibilidad de modificación del plano oclusal e incisal 3 Es importante colocar los microtornillos extraalveolares en zonas de buena calidad ósea porque la estabilidad primaria es mecánica y no por osteointegración. La estabilidad primaria es definida como ausencia de movilidad en el hueso después de colocar el microtornillo. 3,7 En la estabilidad primaria influye: 1,7,8,9,10 - La calidad ósea: Es importante un buen espesor de la cortical ósea, de decir mayor densidad para conseguir estabilidad primaria en el momento de inserción. Es un factor importante para el éxito de la técnica. Para conseguir aumentar el contacto del microtornillo con el hueso, tenemos que tener en cuenta el diseño y la técnica. - El diseño del microtornillo: Un mayor diámetro y longitud mejora la estabilidad primaria, ya que se aumenta el contacto del microtornillo con el hueso. Sin embargo, se incrementa el riesgo de contacto con la raíz solucionándose con una buena técnica de inserción. - La técnica de inserción: Los microtornillos se colocan con cierta angulación y no perpendicular a la superficie ósea reduciendo así el riesgo de lesión de las raíces adyacentes y aumentando de esta manera el contacto con el hueso cortical. La realización previa de un orificio guía en su inserción también influye en la estabilidad primaria del microtornillo. 2.1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS U ORIGEN Uno de los problemas y preocupaciones más frecuentes en ortodoncia es conseguir el anclaje necesario para obtener el movimiento deseado de los dientes. En ciertas situaciones que se requiera un anclaje mínimo o moderado, el anclaje dental puede ser adecuado. Convencionalmente se utilizaban elásticos intermaxilares y aparatología extraoral, siendo fundamental la cooperación de nuestros pacientes. Se han hecho múltiples estudios para desarrollar anclaje sin necesitad de una gran colaboración y eliminar los efectos indeseables de la aparatología convencional.9,11 Se han ideado sistemas de anclaje esquelético como alambres quirúrgicos de fijación, implantes osteointegrados, miniplacas y miniimplantes. Estos dispositivos se pueden usar las 24 horas del día y controlan mejor los efectos secundarios. Además de presentar la resistencia y rigidez necesaria. 9,11,12 Anteriormente se usaban alambres quirúrgicos de fijación, pero no tuvo gran éxito porque los tornillos presentaban más estabilidad y se simplificaba la cirugía.13 Las miniplacas de titanio son dispositivo de anclaje temporales que nos proporcionaban más estabilidad que los implantes soportando fuerzas mayores, pero requerían procedimientos quirúrgicos complejos para su colocación y extracción, debiéndose realizar por un cirujano. Además, los pacientes presentaban dolor en su postoperatorio 9,14 10 muelles de Ni-Ti que la fuerza se mantiene más constante y no se deteriora. Podemos utilizar ganchos adaptados al arco (hook crimpables), pero este debe de ser rígido, como el arco de acero TMA o acero rectangular.2 Dispositivos para retracción con métodos de ligado - Cadeneta elástica: Si la colocamos en los 6 dientes anteriores conseguimos cerrar los diastemas al mismo tiempo que realizamos la retracción en masa de toda la dentición. - Ganchos de diferentes diseño y altura: Se adapta al arco permitiendo retracción en bloque con diferentes posibilidades de líneas de fuerza, ampliando la biomecánica. - Topes oclusales en región intercanina: Son levantes de mordida que utilizamos en este caso para bloquear el arco colocándolos en palatino de los incisivos para conseguir retracción en masa de toda la arcada sin necesidad de utilizar una cadeneta elástica en los dientes anteriores que dificulte la higiene. - Muelles o elásticos en dientes posteriores: Los utilizamos para ganar espacio en el sector anterior, por ejemplo, en casos de caninos incluidos. Se colocan para distalar por etapas. - Cursor: Es un elemento distalizador diseñado con alambre de acero Ni-Ti rectangular 0,19 x 0,25 y paralelo al plano oclusal, disminuyendo así los efectos colaterales. Actúa de manera similar a un elástico o muelle colocándose en el sector posterior con el fin de conseguir espacio para el canino, ya que realiza una distalización en etapas. Elegimos los cursores en vez de los elásticos o muelles porque con estos impedimos que se produzca intrusión en los molares. 2 Sistema de fuerzas Figura 5. Biomecánica de microtornillos IZC y BS 2 11 Es aconsejable utilizar un sistema de fuerza idealmente diseñado para el movimiento que queremos obtener.11 Si queremos conseguir otro tipo de biomecánica, tenemos que cambiar los vectores de fuerza modificando la altura del gancho y microtornillo para alejarnos o acercarnos del centro de resistencia, y así disminuir los momentos producidos. Es decir, a medida que la línea de fuerza es más paralela y cercana al plano oclusal se va reduciendo los cambios en la rotación del plano. Además, si modificamos la geometría del gancho podemos influir en el torque de los incisivos. La altura y diseño del gancho siempre se puede cambiar, en cambio la altura del microtornillo no siempre es posible. 23 En el caso de no utilizar un gancho adaptado al arco la línea de fuerza pasa por debajo del centro de resistencia en el maxilar, y por arriba en la mandíbula. El centro de resistencia se encuentra entre premolares en el maxilar y entre premolar y canino en la mandíbula, provocando una rotación horaria en el maxilar y antihoraria en la mandíbula. Simultáneamente se produce intrusión de molares y extrusión de incisivos. 3,5,15 La fuerza es aplicada desde un anclaje más a vestibular que los microtornillos provocando rotación molar que necesita ser compensada con una forma de arco expandido o un torque en el alambre para compensar la situación clínica.15 Figura 6. Consideraciones biomecánicas en el plano transversal 15 Tipos de líneas de fuerzas: Gancho de longitud corta: La línea de fuerza se encuentra por debajo del centro de resistencia de los dientes anteriores, estos tienden a girar en sentido horario perdiendo torque. Además, se dístala en masa la dentición produciéndose inclinación del plano oclusal y por este motivo, intrusión de molares y extrusión de incisivos.5 12 Figura 7. Biomecánica microtornillos con gancho corto 5 Gancho de longitud media: La línea de fuerza pasa por el centro de resistencia de los dientes anteriores y posteriores, obteniéndose una fuerza paralela al plano oclusal. Conseguimos distalar sin modificar el plano oclusal ni el torque de los incisivos. 5 Figura 8. Biomecánica microtornillos con gancho medio5 Gancho de longitud larga: La línea de fuerza pasa por encima del centro de resistencia de los dientes anteriores provocando un momento antihorario aumentando el torque en los incisivos. Se consigue distalización en bloque modificándose la inclinación del plano de oclusión, se intruyen los molares y extruyen los incisivos. Figura 9. Biomecánica microtornillos con gancho largo 5 13 Sistemas de fuerzas en casos asimétricos La desviación de la línea media puede ser corregida con un microtornillo IZC haciendo retracción únicamente de un lado controlando la línea de fuerza, es decir, la longitud del gancho tiene que pasar por el centro de resistencia para que haya retracción paralela y no inclinación del plano oclusal. Obtener inclinación del plano oclusal sería beneficioso cuando además de desviación de la línea media, el plano oclusal se encuentra inclinado.2,5 Sistemas de fuerzas para distalar e intrusión simultánea Podemos asociar microtornillos extraalveolares IZC con microtornillos situados entre los incisivos centrales y laterales, contrarrestando el efecto de extrusión de los incisivos. 2,5 Figura 10. Sistema de fuerza con microtornillos IZC y microtornillos anteriores2 Al distalar la dentición, la fuerza del microtornillo IZC pasa por debajo del centro de resistencia, por lo tanto, el plano oclusal gira en sentido horario extruyendose los incisivos perdiendo torque. Esto sería beneficioso en pacientes que presenten mordida abierta, sin embargo, en pacientes con sobremordida y sonrisa gingival, es un gran inconveniente. Pero podemos controlar este efecto con la asociación de microtornillos interradiculares anteriores para equilibrar el efecto de rotación del plano oclusal y extrusión anterior, consiguiendo intrusión de toda la dentición maxilar.2,24 Limites biológicos en la distalización con microtornillos Tenemos que valorar el espacio que tenemos para distalar nuestras arcadas. En el maxilar lo podemos calcular con la vertical pterigoidea, trazando una línea a distal del tercer molar, que dependerá de la edad. Si no tenemos espacio, podemos optar para la extracción de los terceros molares e incluso extraerlos cuando erupcionen para evitar recaídas en la distalización conseguida. En cambio, en la mandíbula los límites para distalar la dentición es la proximidad de las raíces del segundo molar a la cortical lingual. En la mandíbula, la mayoría de las veces es obligatorio hacer extracciones de cordales.15 14 2.6. INDICACIONES Los microtornillos extraalveolares podemos utilizarlos en una gran variedad de situaciones, gracias a la biomecánica anteriormente explicada y la posibilidad de modificarla con elementos auxiliares. Tabla 1. Indicaciones de mini implantes extra-alveolares IZC2,5,15,25 Microtornillos BS Distalización dentoalveolar de la dentición inferior en pacientes con clase III Anclaje para retracción en bloque en casos de extracción inferior Tratamiento de pacientes con biprotrusión Distalización de caninos y premolares en casos de apiñamiento Mesialización de molares e intrusión de dientes posteriores Mesialización con protrusión de todos los dientes en pacientes con retrusión mandibular Corrección de asimetrías del plano oclusal y desviaciones de la línea media Anclaje para uso de cantiléver en traccionamiento de caninos incluidos Preparación para cirugía ortognática de clase II por retracción del arco inferior Corrección de la mordida cruzada de Brodie Tabla 2. Indicaciones de mini implantes extra-alveolares BS2,5,15 Microtornillos IZC Distalización dentoalveolar de la dentición maxilar en pacientes con clase II Anclaje para retracción en bloque en casos de extracción superior Tratamiento de pacientes con biprotrusión Distalización de caninos y premolares en casos de falta de espacio (apiñamiento) Mesialización de molares e intrusión de dientes posteriores Mesialización o protrusión de todos los dientes en pacientes con deficiencia maxilar Corrección de asimetrías del plano oclusal y desviaciones de la línea media Anclaje para uso de cantiléver en traccionamiento de caninos Preparación para cirugía ortognática de clase III por retracción del arco superior Tratamiento precoz de clase III 15 2.5. COMPLICACIONES Los minitornillos pueden fracasar o tener éxito dependiendo de muchos factores; Diámetro, longitud, ubicación, ángulo de inserción, realización de guía previa, dirección y fuerza de tracción, experiencia del operador, recubrimiento por mucosa. También influye la edad, ya que pacientes más jóvenes presentan menos densidad ósea que los adultos, de la misma manera que los pacientes con un patrón dolicofacial, porque el hueso cortical se encuentra reducido. La higiene es importante, sobre todo si colocamos los microtornillos en tejido no queratinizado, porque es menos resistente a la placa. Además, los pacientes discapacitados también tienen mayor predisposición al riesgo, 3,10,17,25 Pueden ocurrir una serie de complicaciones: Inflamación de tejidos blandos Insertar los microtornillos en mucosa móvil o encía adherida puede causar problemas de inflamación local, irritación e hiperplasia siendo un factor de riesgo. En el caso de que el microtornillo fracase, presentará movilidad encontrándose más suelto comprometiendo su estabilidad primaria y, por lo tanto, su función. Si esto ocurre, no debemos de colocarlo en el mismo sitio. Para reducir este factor de riesgo, es mejor colocarlos en encía adherida y es esencial una distancia de separación de 5 mm con los tejidos blandos. 13,15 Perforación del seno maxilar En la inserción de los microtornillos extraalveolares infracigomáticos podemos perforar la membrana del seno maxilar, por lo tanto, debemos colocar los microtornillos con cierta angulación para disminuir esta posibilidad. Si perforamos 2 mm no se producen complicaciones, produciéndose cicatrización de inmediato. En cambio, en el caso de perforación completa no se debe retirar el microtornillo sino hacer una evaluación rutinaria para evitar la aparición de mucocele o sinusitis. 1,10,25 Lesión del nervio mandibular y arteria sublingual En la inserción de microtornillos extraalveolares en la meseta vestibular mandibular existe riesgo de contactar con el nervio mentoniano y arteria sublingual, si no conocemos bien la anatomía de la zona. Si dañamos al nervio mentoniano puede resultar en parestesia labial permanente y si dañamos la arteria sublingual en sangrado. Se puede producir además hinchazón del suelo de la boca y lengua pudiendo comprometer la vía área. 1,10 16 OBJETIVOS Como objetivos principales de esta revisión de la literatura encontramos: 1. Valorar los beneficios que presenta el anclaje esqueletal frente al anclaje convencional, especialmente los microtornillos extraalveolares en comparación con los microtornillos interradiculares o placas de anclaje. 2. Determinar los factores influyentes en la estabilidad primaria de los microtornillos para tomar una decisión correcta en cuánto al sitio de inserción, diseño y técnica de colocación. 3. Conocer las distintas posibilidades de aplicación de fuerza que se pueden conseguir con los microtornillos extraalveolares para corregir casos complejos, estableciendo las indicaciones según el sitio de inserción. 4. Valorar las diferentes complicaciones que pueden suceder con la utilización de los microtornillos extraalveolares, para disminuir los riesgos y saber actuar. 17 MATERIAL Y MÉTODO Se realizó una búsqueda electrónica según la respuesta a la pregunta PICO: - Paciente o población (P): Pacientes sometidos a tratamiento ortodóncico - Intervención (I): Anclaje óseo con microtornillos extra alveolares en meseta vestibular mandibular y/o cresta infracigomática - Resultado (O): Efectividad de los microtornillos extra alveolares en los movimientos dentales. En diferentes bases de datos como Pubmed, Scopus, Cochrane Library, Medline y Web of Science y con los términos “miniscrew”, “mini implant”, “bone screw”, “extra alveolar”, “Infrazygomatic crest”, “mandibular buccal shelf”, “Skeletal anchorage” en 5 búsquedas de la siguiente manera: - (“miniscrew” OR “mini implant” OR “screws bone”) AND “extra alveolar” - (“miniscrew” OR “mini implant” OR “screws bone”) AND “Infrazygomatic crest” - (“miniscrew” OR “mini implant” OR “screws bone”) AND “mandibular buccal shelf” - “Skeletal anchorage” AND “extra alveolar” - “Skeletal anchorage” AND (“Infrazygomatic” OR “mandibular buccal shelf”) Se establecieron criterios de inclusión: - Estudios analíticos observacionales como estudios de casos y controles, cohortes prospectivos y retrospectivos - Ensayos clínicos controlados bien diseñados, aleatorizados y no aleatorizados - Artículos en cualquier idioma y año de publicación - Investigaciones en humanos - Disponibilidad de resúmenes y texto completo Se establecieron criterios de exclusión: - Meta-análisis, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica - Estudios descriptivos como informe de casos, series de casos, reporte de casos, estudios transversales, opiniones e ideas de expertos y editoriales - Investigaciones en animales e in vitro - No accesible al resumen y texto completo Al realizar la búsqueda en las distintas bases de datos se encontraron 171 artículos inicialmente, de los cuales se excluyeron 115 siguiendo los criterios de exclusión, 25 se excluyeron manualmente porque no respondían a la pregunta PICO y finalmente 26 artículos se excluyeron porque estaban repetidos. Por lo tanto, fueron seleccionados 5 artículos para ser potencialmente incluidos en la revisión sistemática con resultados fiables. 18 El nivel de evidencia de los artículos seleccionados es moderado-alto, aunque la mayoría de los ensayos clínicos presentan una muestra pequeña, teniendo por tanto imprecisión de los resultados afectando a los intervalos de confianza. La mayoría de los ensayos clínicos presentaban sesgos de selección, realización o rendimiento y detención, ya que los pacientes no fueron seleccionados de manera aleatoria y los resultados de los estudios pudieron verse afectados porque no se llevó a cabo un cegamiento por parte de los pacientes y el clínico. En cambio, el ensayo clínico de Chris Chang27 publicado en 2019 presentaba bajo riesgo de sesgo, sin ocurrir los errores anteriores. Tabla 3. Tabla de resultados tras la búsqueda PUBMED SCOPUS COCHANE LIBRARY MEDLINE WEB OF SCIENCE (“miniscrew” OR “mini implant” OR “bone screw”) AND “extra alveolar 1 7 0 2 5 (“miniscrew” OR “mini implant” OR “bone screw”) AND “Infrazygomatic crest” 14 21 2 15 14 (“miniscrew” OR “mini implant” OR “bone screw”) AND “mandibular buccal shelf” 3 6 1 4 1 “Skeletal anchorage” AND “extra alveolar” 3 3 0 3 5 “Skeletal anchorage” AND (“Infrazygomatic” OR “mandibular buccal shelf”) 14 15 2 14 16 SUBTOTAL 35 52 5 38 41 TOTAL 171 19 Tabla 4. Diagrama de flujo Pubmed (n= 35) ( Scopus 41 (n= 52) ( Cochrane (n=5) ( Web of Science (n=41) ( Búsqueda inicial (n = 171) Artículos recuperados para evaluación detallada (n = 56) Artículos potencialmente apropiados para ser incluidos en RS (n = 5) Artículos potencialmente apropiados para obtener resultados fiables (n = 5) Excluidos los criterios de exclusión (n = 115) Artículos excluidos manualmente y repetidos (n =25) (n=26) Medline (n= 38) ( 26 microtornillos durante el tratamiento, colocándose 32 microtornillos para observar si se producían desplazamientos verticales y horizontales. No presentaron diferencias significativas en el desplazamiento horizontal y vertical. De los 32 microtornillos 12,5% no presentaron desplazamiento, 43,8% extrusión e inclinación controlada, 28,1% extrusión y movimiento del cuerpo y 15,6 % extrusión e inclinación incontrolada. Por lo tanto, llegó a la conclusión que los microtornillos independientemente de que fuesen autoperforantes y autoroscantes no presentaban anclaje absoluto, aunque permanecían estables y eficaces en el tratamiento, se desplazaban en dirección de la fuerza. En este ensayo clínico la magnitud de la fuerza no influyó, empleándose 200-425 g, no siendo valorable en el empleo de fuerzas mayores o microtornillos de distinto diámetro o longitud a los empleados en dicho ensayo clínico, que fueron de un diámetro de 2 mm y longitud de 10-17 mm. Por lo tanto, se tendrían que hacer más estudios para comprobar que la carga empleada no influye en el desplazamiento de los microtornillos.28 El desplazamiento de los microtornillos es progresivo durante el periodo de carga, y se correlaciona con la duración de este. El desplazamiento resulto entre 1,5 mm y 1,6 mm de la posición inicial antes de aplicar la fuerza.28 Xueting Jia30 en su ensayo clínico de 2017 colocó 60 miniimplantes de acero inoxidable autoperforantes en la cresta infracigomática y valoró las relaciones que presentaban los microtornillos con el seno maxilar. Observó que 47 microtornillos penetraban en el seno maxilar, es decir, el 78,3 % de los microtornillos, aunque ninguno de los pacientes presento síntomas, y solo 2 de esos microtornillos fueron retirados, obteniendo una tasa de éxito del 96,7 %. Se apreció que la membrana del seno aumentaba su grosor cuando los microtornillos penetraban en el seno, y dependiendo de los mm de inserción, el engrosamiento de la membrana era mayor o menor, siendo perjudicial a partir de los 2 mm. Los 2 microtornillos que fracasaron en este ensayo clínico habían penetrado más de 3 mm en el seno maxilar, provocando inflamación, sinusitis y, por lo tanto, aflojamiento del miniimplante. La necesidad de conseguir estabilidad primaria colocando el microtornillo bicorticalmente, aumenta la posibilidad de penetración en el seno maxilar y, por lo tanto, es importante valorar la salud sinusal en estas situaciones. Previamente a la colocación de un microtornillo en la cresta infracigomática hay que analizar individualmente la zona de inserción para conseguir no sobrepasar el seno maxilar más de 1mm, valorar la densidad ósea y asegurarnos de mantener una distancia de seguridad con las raíces de los dientes. Esto último es importante, porque en la mayoría de los microtornillos se produce un leve desplazamiento al aplicar la fuerza y puede dañar los dientes.28,30 27 LIMITACIONES Esta revisión sistemática presenta una serie de limitaciones que debemos de tener en cuenta cuando interpretamos los resultados. En primer lugar, la búsqueda se realizó en diferentes bases de datos, empleando una serie de criterios de inclusión y exclusión. Sin embargo, algún artículo ha podido perderse durante la búsqueda o selección. En segundo lugar, la mayoría de los artículos incluidos son ensayos clínicos retrospectivos que presentan sesgos de selección, rendimiento y detención al no realizarse de manera aleatoria y no existir cegamiento durante el estudio. Por lo tanto, la validez interna de los estudios se encuentra afectada, además de los intervalos de confianza al presentar muestras pequeñas. En tercer lugar, el nivel de evidencia era moderado-alto, aunque hay que considerar diferentes factores que pueden influir en éxito de los microtornillos extraalveolares, como el grado de fuerza empleado, método de inserción y experiencia del operador. 28 CONCLUSIONES 1. El empleo de microtornillos extraalveolares resulta una opción efectiva para tratar maloclusiones esqueléticas sin extracciones o sin cirugía ortognática. (Nivel alto de certeza). 2. Se emplean en una gran variedad de situaciones clínicas, gracias a la biomecánica que permiten y la posibilidad de modificar los vectores de fuerzas. Pudiendo incluso conseguir un control vertical, anterotando la mandíbula en los pacientes con crecimiento vertical excesivo. (Nivel moderado de certeza). 3. Con el uso de los TADs (extraalveolares) obtenemos mayores cambios en los tejidos blandos que cuando utilizamos solamente ortodoncia convencional, pero menores que la cirugía ortognática. (Nivel moderado de certeza). 4. Los microtornillos colocados en la meseta vestibular obtienen resultados excelentes independientemente de ser colocados en mucosa móvil o encía adherida, siendo más favorable colocarlos en la unión mucogingival o lo más cerca posible, respetando una distancia de 5mm con el tejido blando. (Nivel moderado de certeza). 5. Existe un porcentaje reducido de pacientes predispuestos al fracaso debido a la sensibilidad al biomaterial o a la genética. (Nivel moderado de certeza). 6. Los microtornillos infracigomáticos de acero y de titanio, presentan una tasa de éxito elevada, pudiendo utilizar ambos tipos de microtornillos con la misma probabilidad de obtener buenos resultados. (Nivel alto de certeza). 7. Se produce un leve desplazamiento de los microtornillos durante el periodo de carga, sin influir la magnitud de la fuerza. (Nivel bajo de certeza). 8. Los microtornillos colocados en la cresta infracigomática deben ser situados bicorticalmente, siendo importante no penetrar más de 1 mm en el seno maxilar, para asegurarnos la salud sinusal. (Nivel moderado de certeza). 29 BIBLIOGRAFÍA 1. Chang CH, Lin SY, Yeh HY. Extra-alveolar bone screws for conservative correction of severe malocclusion without extractions or orthognathic surgery. Curr Osteoporos Rep. 2018;16:387-394. 2. Almeida MR. Mini-implantes extra-alveolares em Ortodontia. 1 ed. 2018 p. 108-287 3. Pathak S, Patil T, Mahamuni A, Jaju K, Rai R. 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