Factibilidad de la implementación de una estrategia de desprescripción en la práctica clínica en pacientes pluripatológicos de edad avanzada. Estudio LESS-CHRON PROJECT

FACTIBILIDAD DE LA IMPLEMENTACIÓN DE UNA ESTRATEGIA DE DESPRESCRIPCIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA EN PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS DE EDAD AVANZADA. ESTUDIO LESS-CHRON PROJECT TESIS DOCTORAL MARTA MEJÍAS TRUEBA Sevilla, 2022 TESIS DOCTORAL PROGRAMA DE DOCTORADO EN FARMACIA Factibilidad de la implementación de una estrategia de desprescripción en la práctica clínica en pacientes pluripatológicos de edad avanzada Estudio LESS-CHRON PROJECT Marta Mejías Trueba Sevilla, 2022 DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA FACULTAD DE MEDICINA La Dra. Susana Sánchez Fidalgo, Profesora Titular del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Sevilla y la Dra. Aitana Ángela Rodríguez Pérez, Facultativa Especialista de Área de Farmacia Hospitalaria del Hospital Universitario Virgen del Rocío Como directoras de la Tesis titulada: “Factibilidad de la implementación de una estrategia de desprescripción en la práctica clínica en pacientes pluripatológicos de edad avanzada. Estudio LESS-CHRON PROJECT”, realizada por Marta Mejías Trueba, para aspirar al grado de Doctor en Farmacia, garantizamos que el presente trabajo ha sido realizado por la doctoranda bajo nuestra dirección y corresponde fielmente a los resultados obtenidos. Y para que conste, firmo el presente, en Sevilla a 25 de Septiembre de 2022 Fdo: Dra. Susana Sánchez Fidalgo Dra. Aitana Rodríguez Pérez AGRADECIMIENTOS En primer lugar, quería agradecer a mis dos directoras, Susana y Aitana. Lo cierto es que no tendría espacio suficiente para expresar todo lo que habéis hecho por mí. Susana, gracias por tus consejos, tu cariño y tu paciencia. Gracias por intentar transmitirme tus conocimientos y por estar siempre dispuesta a ayudarme. Aitana, muchísimas gracias por animarme a comenzar este proyecto, si no hubiera sido por ti, probablemente no lo habría finalizado. Gracias por estar siempre disponible, por apoyarme en los momentos más duros y animarme a seguir, por tu dedicación, tus palabras siempre acertadas y por ser una fuente inmensa de conocimientos. Gracias al Servicio de Farmacia del Hospital Virgen del Rocío. Todos y cada uno de vosotros habéis tenido alguna palabra de aliento en el momento oportuno. En particular, me gustaría agradecer al “Equipo Antibióticos”, Mariví, Belén y Laura. Gracias por ser las mejores compañeras que me podrían tocar, por vuestro cariño y por ser claramente mis referentes a seguir, os estaré eternamente agradecida por todo lo que hacéis por mí. Por supuesto, agradecer a mis compañeros/amigos de residencia, Javi, Adela, Marina, Bea, Pablo, Paula, Marcos y Lupe. En especial, a mi “conyugue” Marta, por su amistad incondicional y por convertirse en mi compañera de alegrías y tristezas. Lógicamente, este trabajo no habría podido realizarse sin la colaboración del grupo “Farmacoterapia y Cronicidad” de Sevilla. En especial, gracias a Bernardo por ser la primera persona en animarme a hacer la tesis y por su inestimable colaboración. A Ángela, por su dulzura y amabilidad, has sido un gran apoyo en los últimos meses. Por supuesto a Emilio, por su paciencia absoluta y enseñanzas en el campo de la estadística. Gracias también por tu alegría y energía positiva. A todos los internistas que han participado activamente en el estudio piloto, en especial a Lola, por la confianza depositada y por continuar pese a las adversidades. Gracias a todos los profesionales que han colaborado en el panel de expertos, aportando sus conocimientos. Por supuesto, agradecer a todos los pacientes que han accedido a participar, al fin y al cabo, son los realmente importantes. A todos los miembros del laboratorio 211, muy especialmente a Alicia, Luis, María, Ana, Alberto y Abraham. Por haberme acogido tan bien y hacerme sentirme una más. Por los desayunos, el cariño y los ánimos en la última etapa de mi tesis. Por supuesto, esta Tesis Doctoral no habría sido posible sin las personas que me acompañan en mi día a día. A todos mis amigos que hacen que todo sea más fácil. Fundamentalmente a mis niñas, Alejandra, Valle, Blanca y mis Martas. Gracias por reñirme cuando trabajo demasiado, pero, sobre todo, gracias por vuestra amistad incondicional y por creer siempre en mí, sois mi familia y un pilar básico, no sé qué haría sin vosotras. Y, por último, a mi familia, en especial a mis padres, Javier y Eva, y a mi hermano Javi. Gracias por vuestro apoyo, vuestro amor incondicional y vuestra dedicación. Soy quien soy gracias a vosotros y este trabajo también es vuestro. A mis abuelos, que desde arriba me han guiado y arrojado un poquito de luz cuando me hacía falta. Gracias por cuidarme. A todos, de corazón, muchas gracias. ÍNDICE ABREVIATURAS______________________________________ 15 RESUMEN___________________________________________ 17 I. INTRODUCCIÓN_____________________________________23 ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL Y SU PROBLEMÁTICA 25 PACIENTE PLURIPATOLÓGICO O CON MULTIMORBILIDAD 26 PROBLEMAS DERIVADOS DE LA PLURIPATOLOGÍA 28 ABORDAJE DEL PPP O CRÓNICO COMPLEJO: MODELO CENTRADO EN LA PERSONA 29 OPTIMIZACIÓN DE LA FARMACOTERAPIA EN EL PPP PARA REDUCIR ERRORES DE MEDICACIÓN 30 ESTRATEGIAS PARA GUIAR LA DESPRESCRIPCIÓN: CRITERIOS LESS-CHRON 34 BARRERAS ASOCIADAS AL PROCESO DE DESPRESCRIPCIÓN 37 II. JUSTIFICACIÓN_____________________________________ 41 III. HIPÓTESIS________________________________________ 45 IV. OBJETIVOS________________________________________46 OBJETIVO GENERAL 46 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 46 V. METODOLOGÍA____________________________________ 47 1. MARCO GENERAL DEL ESTUDIO___________________________________ 49 2. CARACTERÍSTICAS GENERALES_____________________________________ 49 2.1 ÁMBITO Y DURACIÓN DEL ESTUDIO 49 2.2 ETAPAS DEL ESTUDIO Y CRONOGRAMA 50 3. ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE DE LAS HERRAMIENTAS DE DESPRESCRIPCIÓN (FASE I)__________________________________________52 3.1 DISEÑO DE LA REVISIÓN DE ALCANCE (SCOPING REVIEW) 52 3.1.1 Hipótesis 52 3.1.2 Objetivos 52 3.1.3 Tipo de estudio 53 3.1.4 Fuente de datos y estrategia de búsqueda 53 3.1.5 Criterios de inclusión y exclusión 53 3.1.6 Selección de artículos 54 3.1.7 Variables a recoger 55 3.1.8 Calidad de los estudios 56 3.2 ANÁLISIS DE RESULTADOS DE LA REVISIÓN DE ALCANCE 57 4. DESARROLLO Y ANÁLISIS DE LA IMPLEMENTACIÓN DE UN PROTOCOLO MULTIDISCIPLINAR DE DESPRESCRIPCIÓN (FASE II)_______________________58 4.1 ESTUDIO PILOTO 58 - 4.1.1 Diseño del estudio 59 - 4.1.2 Ámbito de aplicación 59 - 4.1.3 Población del estudio 60 - 4.1.4 Descripción de la intervención 61 - 4.1.5 Variables del estudio 64 - 4.1.6 Tamaño muestral 70 - 4.1.7 Análisis estadístico 70 - 4.1.8 Fuentes de información y manejo de los datos 72 4.2 BARRERAS DE DESPRESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO PILOTO: IDENTIFICACIÓN DE POSIBLES FALLOS Y MEJORAS DEL CIRCUITO ASISTENCIAL 72 5.IDENTIFICACIÓN DE BARRERAS INHERENTES AL PROCESO DE DESPRESCRIPCIÓN Y SU EVALUACIÓN POR PARTE DE EXPERTOS (FASE III)____________________73 5.1 TRADUCCIÓN Y ADAPTACIÓN TRANSCULTURAL DEL CUESTIONARIO 73 - 5.1.1 Traducción directa e inversa . 74 - 5.1.2 Síntesis y adaptación 75 - 5.1.3 Panel de expertos y análisis de comprensibilidad . 75 5.2 IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS BARRERAS DE DESPRESCRIPCIÓN 79 6. ASPECTOS ÉTICOS_______________________________________________ 81 VI. RESULTADOS Y DISCUSIÓN___________________________83 1. RESULTADOS DE LA IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE _______________________________________________________________ 86 15 ABREVIATURAS ABC: Anticholinergic Burden Calculator ADeN: Australian Deprescribing Network CaDeN: Canadian Deprescribing Network CADIME: Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos CAFCYL: Comisión Asesora en Farmacoterapia de Castilla y León CCEIBA: Comité Coordinador de Ética de la Investigación Biomédica de Andalucía DBI: Drug Burden Index DE: Desviación estándar DM: Diabetes mellitus EPOC: Enfermedad pulmonar crónica obstructiva ERC: Enfermedad renal crónica FEV1: Forced expiratory volume HBP: Hipertrofia benigna de próstata HUVR: Hospital Universitario Virgen del Rocío IBP: Inhibidores de la bomba de protones IC95%: Intervalo de confianza del 95% IH: Insuficiencia hepática IMC: Índice de masa corporal ITUS: Infecciones del tracto urinario LESS-CHRON: List of Evidence-Based Deprescribing for Chronic Patients criteria NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence NYHA: New York Heart Association OMS: Organización Mundial de la Salud PAIAPP: Proceso Asistencial Integrado de Atención al PPP 16 PCC: Person centred care PICOd: Population, Intervention, Comparison, Outcome and Study design PIM: Prescripción inadecuada de medicamentos PPP: Paciente pluripatológico PRISMA-ScR: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta- Analyses extension for Scoping Reviews RAM: Reacciones adversas al medicamento RIC: Recorrido intercuartílico SARS-CoV-2: Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 SEFAP: Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria SEFH: Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria SEMFYC: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria SEMI: Sociedad Española de Medicina Interna STOPPFrail: Screening Tool of Older Persons Prescriptions in Frail adults with limited life expectancy TBC: Tuberculosis UGC: Unidad de Gestión Clínica UCAMI: Unidad Clínica de Atención Medico Integral VGI: Valoración Geriátrica Integral 17 RESUMEN El envejecimiento poblacional y la mejora en las condiciones higiénico-sanitarias han provocado un aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedades crónicas, concomitantes y de larga duración. Así, destacan los pacientes pluripatológicos (PPP) o con multimorbilidad, que representan hasta el 40% de los pacientes que pertenecen a la unidad de Medicina Interna y que se caracterizan por consumir gran cantidad de recursos sanitarios. Además, presentan alta complejidad y vulnerabilidad, lo que se traduce en una mayor dependencia, peor calidad de vida, necesidad de ingresos hospitalarios frecuentes y una elevada mortalidad. A todo lo anterior, se suma que estos pacientes están en su mayoría polimedicados, por lo que se encuentran expuestos a numerosos efectos adversos e interacciones, además de presentar mayor dificultad en la adherencia a los tratamientos. Consecuencia del alto grado de polifarmacia, sufren una alta carga terapéutica, lo que favorece la aparición de síndromes geriátricos, deterioro cognitivo y fragilidad, entre otros. En línea con lo expuesto, es frecuente que este grupo de pacientes tenga una alta prevalencia de prescripciones potencialmente inadecuadas de medicamentos (PIM), que hacen referencia a aquellos fármacos que están prescritos de forma innecesaria por diversos motivos, generando más riesgos que beneficios. La existencia de PIM afecta a la seguridad de los pacientes, pudiendo producir reacciones adversas, siendo muchas de ellas prevenibles. En la actualidad, se ha establecido que el abordaje de los PPP debe ser a través de una atención sanitaria centrada en la persona, donde la formación de un equipo multidisciplinar y el tener en cuenta las preferencias de los pacientes son elementos clave. El papel del farmacéutico dentro del equipo es fundamental, ya que la revisión exhaustiva de la medicación en estos casos ha demostrado reducir muchos de los problemas de salud asociados. De este modo, se han desarrollado diferentes estrategias para ayudar a la optimización farmacológica, entre las que encontramos la adecuación terapéutica, conciliación, adherencia y desprescripción. Este trabajo se centra concretamente en una de ellas, la desprescripción. Este término fue definido como la revisión y evaluación del plan terapéutico a largo plazo, que 18 permita suspender, sustituir o modificar la dosis de fármacos, que fueron prescritos adecuadamente, pero que, bajo ciertas condiciones clínicas, pueden considerarse innecesarios o con una relación beneficio-riesgo desfavorable. Para poder realizar esta actividad de forma sistemática y estructurada, se han diseñado herramientas de ayuda a la desprescripción. El grupo de investigación “Farmacoterapia y Cronicidad” (Chronic- Pharma), formado por un equipo multidisciplinar de médicos y farmacéuticos del Hospital Universitario Virgen del Rocío, creó en 2017 los criterios LESS-CHRON. Se trata de una lista de 27 escenarios que ofrecen oportunidades de desprescripción, organizados por sistemas fisiológicos. Esta herramienta ha sido sometida a un estudio de fiabilidad intra e interobservador. Sin embargo, los criterios aún no han sido validados ni implantados en la práctica clínica más allá de estudios aislados con objetivos muy específicos. El objetivo principal del presente trabajo fue analizar la factibilidad de implementar en la práctica clínica habitual una estrategia de desprescripción basada en los criterios LESS-CHRON, en una población mayor, con pluripatología y polimedicada. Este estudio emana de una de las líneas de investigación del grupo y se ha efectuado en tres fases en el que participaron las unidades clínicas de Farmacia y de Medicina Interna del Hospital Universitario Virgen del Rocío. En la primera fase, se efectuó una revisión de alcance para analizar la evidencia científica disponible sobre herramientas de desprescripción en pacientes de edad avanzada, identificando sus principales características y potenciales contextos de aplicabilidad, así como posicionando los criterios LESS-CHRON. Se localizaron 12 herramientas, 6 de tipo algoritmo y 6 de tipo criterio. Se puso de manifiesto la gran variabilidad de herramientas existentes en la literatura científica, así como la heterogeneidad en cuanto a aplicabilidad en distintos entornos sanitarios se refiere. Tras la revisión, se concluyó que las herramientas más idóneas para su aplicación en la práctica clínica en el colectivo de pacientes a estudiar eran LESS-CHRON y STOPPFrail. En una segunda fase, se desarrolló y analizó, mediante un estudio piloto cuasiexperimental, pre-post y unicéntrico, la implementación de un circuito multidisciplinar de desprescripción para pacientes de edad avanzada en las consultas 19 externas de Medicina Interna. Esta fase simultaneó dos subestudios: el exploratorio, que evaluó las PIM que se generaban tras la aplicación teórica de las dos herramientas identificadas y el de intervención, que consistió en la aplicación real de la herramienta LESS-CHRON, analizando la factibilidad de la estrategia, el impacto de la desprescripción en algunas variables farmacológicas y clínicas, así como la aceptación de las propuestas de desprescripción de PIM realizadas a los médicos responsables del paciente. Una vez finalizado el estudio, se analizaron las limitaciones o barreras encontradas en el circuito. En el estudio exploratorio, se identificaron teóricamente 158 PIM con la herramienta LESS-CHRON y 127 con STOPPFrail. Tras realizar la correlación Rho de Spearman entre las diferentes variables farmacológicas y clínicas evaluadas, se observó una mayor correlación de los medicamentos prescritos en el momento basal con las PIM identificadas con la herramienta LESS-CHRON. Además, se obtuvo una correlación débil y significativa de los criterios LESS-CHRON con el índice de fragilidad, índice Profund e índice de Barthel, inexistente en la herramienta STOPPFrail. Con respecto al estudio de intervención, se alcanzó una factibilidad del 45,3%, y el porcentaje de aceptación por paciente llegó al 76,7%. Además, se obtuvo una tasa de éxito del 82,7%, logrando reducir en un 6,5% la carga terapéutica. En cuanto a las variables farmacológicas, fue destacable la reducción de la carga anticolinérgica. Sin embargo, no se detectaron diferencias en las variables clínicas y medidas de frecuentación sanitaria evaluadas. En la tercera fase, se identificaron las barreras inherentes al proceso de desprescripción. Para ello, era necesario disponer de un cuestionario en español que fuera aplicable a nuestro entorno sanitario, por lo que se realizó la retrotraducción y validación transcultural del “Cuestionario de desprescripción del paciente de edad avanzada”. El grado de dificultad obtenido en la traducción directa e inversa fue bajo/moderado según las puntuaciones otorgadas por los traductores. Para la síntesis y adaptación del cuestionario se constituyó un panel de diez expertos que realizaron modificaciones para adaptarlo a nuestro lenguaje y entorno sanitario. Una vez generado el cuestionario, se mandó a profesionales sanitarios, con el fin de que evaluaran la comprensibilidad y se validara en nuestro idioma, lográndose ambos objetivos. Además, con sus respuestas se 20 pretendió analizar las barreras del proceso y conocer su percepción ante la desprescripción, comparando estos resultados con las impresiones de los internistas de nuestro centro que habían participado en la realización del estudio piloto. De este modo, el 72,2% de los encuestados se sentían muy seguros a la hora de realizar la desprescripción. Sin embargo, se detectó una barrera clara, la falta de tiempo para llevar a cabo esta actividad dentro de la práctica clínica. En conclusión, esta tesis doctoral ha puesto de manifiesto la factibilidad de implementar una estrategia de desprescripción basada en la herramienta LESS-CHRON en un circuito asistencial, pese a la pandemia por SARS-CoV-2. LESS-CHRON ha demostrado ser más útil en PPP ambulatorios que la herramienta STOPPFrail. La intervención ha logrado una elevada tasa de aceptación, y se ha podido llevar a cabo la desprescripción con éxito en un alto porcentaje. Sin embargo, se han detectado potenciales barreras que deben ser abordadas para poder mejorar el proceso. Asimismo, este trabajo muestra la necesidad de realizar estudios futuros, con mayor tamaño muestral y, a ser posible, mayor tiempo de seguimiento, que permitan obtener una mayor evidencia respecto a las variables de salud y frecuentación hospitalaria, para poder llegar así a conclusiones más certeras. 21 I. INTRODUCCIÓN Factibilidad de la implementación de una estrategia de desprescripción en la práctica clínica en pacientes pluripatológicos de edad avanzada. Estudio LESSCHRON PROJECT INTRODUCCIÓN | Marta Mejías Trueba 31 Las herramientas más utilizadas para medir el cumplimiento son los cuestionarios que, aunque están sujetos a sesgos de conveniencia y retirada, son eficaces por su facilidad de administración y su aplicabilidad clínica (Alfaro-Lara ER et al., 2012; Giardini A et al., 2016). Uno de los cuestionarios más extendidos para valorar la adherencia al tratamiento farmacológico es el test de Morisky-Green, que consta de 4 preguntas y está validado en población española. Los pacientes son considerados adherentes cuando contestan de forma correcta a todas las cuestiones, siendo mal cumplidor si responde erróneamente a alguna de ellas. Es un cuestionario sencillo, rápido y con una fiabilidad del 61% (Morisky DE et al., 1986). Otra herramienta de interés es el cuestionario Adherence to Refill and Medication Scale (ARMS), considerado adecuado para medir la adherencia en PPP. Está constituido por 12 preguntas, 8 se centran en evaluar la capacidad que presentan los pacientes a la hora de tomar la medicación y, las 4 restantes, referidas a la recogida de la misma (Kripalani S et al., 2009). Por otro lado, otra estrategia muy reconocida es la conciliación de la medicación, definida como un proceso formal que consiste en valorar el listado completo de la medicación previa del paciente con la prescripción médica que tiene durante la transición entre los distintos niveles de asistencia sanitaria, comparándolo con la prescripción actual, y analizando y resolviendo cualquier discrepancia encontrada (Institute for Healthcare Improvement, 2022). Así, estas discrepancias de medicación no deseadas constituyan errores de conciliación, que afectan a la seguridad y eficacia del tratamiento, llegando a representar más de la mitad de los errores de medicación durante las transiciones asistenciales y generando, en un porcentaje nada desdeñable, daño al paciente (Cornish PL et al., 2005). En Estados Unidos, “The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)” junto con “National Patient Safety Agency”, publicaron una guía para tratar de reducir problemas de conciliación en pacientes ingresados en el hospital (Alfaro Lara et al., 2012). Además, muy recientemente se ha publicado un estudio piloto llevado a cabo en nuestro hospital (Guisado Gil AB et al., 2021), que demostró como la implantación de un programa multidisciplinar de conciliación en pacientes con cáncer colorrectal sometidos a una intervención quirúrgica programada, lograba reducir la estancia hospitalaria en aquellos mayores de 75 años y INTRODUCCIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 32 con enfermedades cardiovasculares. De este modo, cada vez son más los estudios que ponen de manifiesto los beneficios de esta práctica. Otra de las intervenciones posibles a realizar en este grupo de pacientes es la adecuación. Esta palabra hace referencia a una amplia gama de características y comportamientos relacionados con la calidad de la prescripción (Pérez-Fuentes M et al., 2002). Una prescripción se considera apropiada cuando hay evidencia clara que sostiene su empleo para la indicación en cuestión y el fármaco implicado se tolera bien y presenta un perfil coste-eficacia favorable (Lu CY et al., 2008; Kaufmann CP et al., 2014). Sin embargo, tal y como se ha mencionado previamente, se considera inapropiada cuando se usan fármacos con una frecuencia o duración superior a la indicada, presentan alto riesgo de interacciones medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad, y existen duplicidades o fármacos de la misma clase (Galván-Banqueri et al., 2013a). Son numerosos los trabajos que han demostrado que a mayor número de fármacos prescritos menor adecuación (Ramírez Duque N et al., 2008; Galván-Banqueri et al., 2013b), lo que significa que conforme aumenta el grado de polimedicación, mayor probabilidad presentan los pacientes de tener prescritos medicamentos inadecuados y, por consiguiente, mayor riesgo de que se produzcan reacciones adversas al medicamento (RAM). Por último, con el objetivo de seguir dando respuestas eficaces a la existencia de PIM se ha desarrollado otra estrategia encaminada a reducir o simplificar los planes terapéuticos (Rodríguez-Pérez A et al., 2017b): la desprescripción. Si bien este concepto podría incluirse en la concepción teórica de la adecuación, es importante distinguirlos, ya que tienen connotaciones diferentes y gracias a esto, se pueden otorgar características exclusivas, evitando la duplicación de estrategias. De este modo y a grandes rasgos, el término desprescripción no siempre hace referencia a una prescripción inapropiada. Su concepto surgió por primera vez en 2003, de la mano de Woodward, que lo definía como la retirada de medicación, disminución de dosis o sustitución de medicamentos, necesaria para combatir la polimedicación asociada a los pacientes de edad avanzada, y sus consecuencias (Woodward MC et al., 2003). Establecía unos principios que INTRODUCCIÓN | Marta Mejías Trueba 33 consideraba esenciales para la realización del proceso y que se siguen manteniendo: debe ser un proceso consensuado con el paciente, de índole multidisciplinar y con planificación. Desde entonces, este concepto se ha ido desarrollando, multiplicándose las referencias al mismo, fundamentalmente desde dos grandes redes de investigación: Australian Deprescribing Network (ADeN) y su homólogo canadiense, CaDeN (Reeve E et al., 2015; Scott IA et al., 2015). Actualmente está ya integrado en la praxis de los especialistas que atienden a este tipo de pacientes que, al mismo tiempo, claman la necesidad de establecer una estrategia estándar para su aplicación, evidencias de resultados en salud que lo avalen, así como herramientas específicas que ayuden a su desarrollo en la práctica clínica habitual (Reeve E et al., 2017). Como consecuencia de la heterogeneidad en las definiciones que iban apareciendo en la literatura y su constante confusión con adecuación terapéutica en cuanto a definición y estrategias, desde nuestro grupo se estableció un concepto que lo diferenciara más claramente del clásico de adecuación, ya que consideramos que no son sustituibles. De este modo, se definió como la revisión y evaluación del plan terapéutico a largo plazo, que permita suspender, sustituir o modificar la dosis de fármacos, que fueron prescritos adecuadamente, pero que, bajo ciertas condiciones clínicas, pueden considerarse innecesarios o con una relación beneficio-riesgo desfavorable (Rodríguez-Pérez A at al., 2015). Además, se establecieron dos características claves que deben diferenciar a la estrategia de desprescripción: la monitorización de las variables de salud, para impedir resultados negativos tras la retirada del fármaco, y la consideración del pronóstico de vida del paciente como una condición relevante a la desprescripción de ciertos tratamientos. De este modo, se definieron los cinco principios básicos que caracterizan la desprescripción: revisar, analizar, actuar, acordar y monitorizar (Gavilán-Moral et al., 2012). Ante la diferencia de matices entre ambos conceptos ya expuestos, consideramos fundamental el diferenciar las herramientas diseñadas para cada una de las estrategias. Sin embargo, actualmente, la mayor parte de la literatura sugiere que las herramientas utilizadas para la desprescripción se crean para adecuar los planes terapéuticos (Reeve E, 2020; Shrestha S et al., 2021), dando como resultado la misma intervención con otro nombre. INTRODUCCIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 34 Con independencia del tipo de estrategia o herramienta empleada, lo que está claro es que la desprescripción también debe ser un proceso con un enfoque centrado en el paciente, permitiendo que participen en la toma de decisiones relacionadas con su tratamiento farmacológico (Todd A et al., 2018; González-Bueno J et al., 2021). Se ha puesto de manifiesto que la participación activa del paciente se traduce en beneficios adicionales, en cuanto a satisfacción, relación médico-paciente, adherencia y resultados en salud se refiere (Scholl I et al., 2014; Bosworth HB et al., 2017; Stacey D et al., 2017). ESTRATEGIAS PARA GUIAR LA DESPRESCRIPCIÓN: CRITERIOS LESS-CHRON Las estrategias para guiar la desprescripción podrían clasificarse en dos grandes grupos, las de tipo “algoritmo de decisión” o “implícitas”, que son aquellas que referencia al proceso de desprescripción en sí, en el que se mantienen los principios básicos ya mencionados (Rodríguez-Pérez A, 2018) y que sirven de guía al proceso al completo; y las de tipo “criterios” o “explícitas”, que suelen caracterizarse por ser un listado de fármacos que facilita a la identificación de aquellos que son susceptibles de ser desprescritos, permitiendo localizar PIM de forma más sistemática y efectiva (Rodríguez-Pérez A et al., 2018). Ambos tipos de herramientas no son comparables en términos de diseño y aplicabilidad, y es por ello por lo que deben ser complementarias, ya que la desprescripción debe tratarse como un proceso estructurado, centrado en el paciente, donde se tenga en cuenta sus preferencias y se contemple un seguimiento monitorizado. Al mismo tiempo, el poder disponer de distintos tipos de herramientas supone una gran ayuda para que el prescriptor pueda realizar el proceso de desprescribir de forma más ágil. Sin embargo, aunque es cierto que en la literatura científica sí se encuentran claramente diferenciados los dos grupos de herramientas (tipo criterio vs algoritmos), es habitual que no se haga esta misma distinción para los términos adecuación y desprescripción, siendo común identificar, dentro de cada tipo, herramientas destinadas para una u otra estrategia sin poder distinguirlas con facilidad. Nuestro grupo de investigación, liderado por farmacéuticos hospitalarios especialistas de la UGC de Farmacia del Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR), junto con médicos internistas de dicho hospital, ha desarrollado, siguiendo una metodología INTRODUCCIÓN | Marta Mejías Trueba 35 Delphi-modificada, una herramienta explícita de ayuda a la desprescripción tipo criterio, con el objetivo de contribuir al desarrollo del proceso de desprescripción, reducir la alta carga de fármacos en PPP, disminuir las reacciones adversas relacionadas con medicamentos y evitar la prescripción en cascada (Rodríguez-Pérez A et al., 2017a). Para ello, se constituyó un panel de expertos de carácter multidisciplinar, en el que participaron especialistas de medicina interna, atención primaria, farmacéuticos de hospital y de atención primaria. Los criterios LESS-CHRON son una lista de 27 escenarios que ofrecen 27 oportunidades de desprescripción, todos ellos basados en la evidencia para la desprescripción de medicamentos en pacientes con enfermedades crónicas. Están organizados según código ATC en 7 grupos farmacoterapéuticos: tracto alimentario y metabolismo; sangre y órganos hematopoyéticos; sistema cardiovascular; sistema genitourinario; sistema musculoesquelético; sistema nervioso; sistema respiratorio (Anexo 2). Basándonos en el concepto de desprescripción, la herramienta incluye información específica sobre las condiciones para llevarla a cabo de forma segura. Dicha información se obtuvo de los distintos ensayos clínicos o revisiones identificadas para cada medicamento o grupo farmacológico incluido. De este modo, los criterios LESS-CHRON contemplan los siguientes epígrafes: - Fármaco/grupo farmacológico-indicación para la que se encuentra prescrito. - Condición de desprescripción: hace referencia a la situación clínica que ofrece una oportunidad para desprescribir el fármaco. Dentro de este apartado, algunos criterios están supeditados a los resultados de escalas/índices que permiten tener en cuenta el pronóstico del paciente (índice Profund) (Bernabéu- Wittel M et al., 2016), su deterioro cognitivo (índice Pfeiffer) (Pfeiffer E, 1975) o la capacidad para realizar actividades de la vida diaria (índice de Barthel) (Mahoney FI et al., 1965). - Variable de salud a monitorizar: referida a parámetros que alertan de un potencial efecto rebote/efecto adverso tras la retirada del fármaco en cuestión. - Tiempo de seguimiento: periodo que orienta de cuándo sería aconsejable reevaluar al paciente y monitorizar las variables previamente expuestas. INTRODUCCIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 36 En cuanto a la población diana para la que fue diseñada, teniendo en cuenta que las guías de práctica clínica suelen estar dirigidas a pacientes con patologías aisladas, descuidando comorbilidades, se consideró necesario que incluyera pacientes PPP o con características similares (crónicos, de edad avanzada con comorbilidades y polimedicados). Así, se validó su consistencia mediante un estudio de fiabilidad intra e interobservador en el que participó un especialista en farmacia hospitalaria y un internista (Rodríguez-Pérez A et al., 2019). Los criterios LESS-CHRON se recogen en portales de medicamentos de toda España (Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos (CADIME), Comisión Asesora en Farmacoterapia de Castilla y León (CAFCYL)), así como en sociedades científicas (Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP), Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)). A nivel nacional, han sido utilizados en trabajos de investigación y se ha puesto de manifiesto su utilidad a distintos niveles asistenciales (Esteban Jiménez O et al., 2018). En el ámbito internacional, se posiciona como una de las herramientas de desprescripción de mayor utilidad y aplicabilidad en pacientes de edad avanzada (Thompson W et al., 2019). Su traslación al entorno web se encuentra finalizada, en el contexto del proyecto de investigación “Desarrollo tecnológico integral de herramientas para la mejora de la seguridad de PPP: desprescripción, reducción de carga anticolinérgica y trigger tool. Proyecto LESSPHARMA-CHRON”, Consejería de Salud-INNOVACIÓN, PIN-0204-2018. Figura 3. Plataforma web “Chronic Pharma”: herramientas para optimizar la farmacoterapia de los pacientes crónicos. INTRODUCCIÓN | Marta Mejías Trueba 37 Pese a todo el desarrollo que ha logrado los criterios LESS-CHRON en los últimos años, sigue siendo necesario su validación e implantación en la práctica clínica, para así demostrar los resultados en salud en vida real que se logran con su aplicación. Sin embargo, este último punto no es nada fácil dado que, aunque la desprescripción es una actividad cada vez más extendida y, pese a la creciente evidencia sobre los beneficios de la misma, aún siguen existiendo limitaciones que dificultan su implementación en la práctica clínica (Valverde-Bilbaoa E et al., 2020). Son muchos los autores que están centrados en la identificación y en el análisis de estas barreras asociadas al proceso, así como en la caracterización de los facilitadores que permitan superarlas y lograr una desprescripción más efectiva (Reeve E et al., 2013; Djatche L et al., 2018; Conklin J et al., 2019; Paque K et al., 2019; Zechmann S et al., 2019; Doherty AJ et al., 2020; Thompson W et al., 2021). BARRERAS ASOCIADAS AL PROCESO DE DESPRESCRIPCIÓN Entre los principales retos/barreras identificadas en la literatura científica, existe una amplia variedad, descrita en la tabla 1. Tabla 1. Barreras del proceso de desprescripción ITEMS BARRERAS MÉDICO Conocimiento y habilidad Dificultad de implementación, desconocimiento para equilibrar beneficios y daños por parte del facultativo; incertidumbre en las decisiones por falta de evidencia/conocimientos Barreras interpersonales Falta de coordinación, comunicación y colaboración entre los diferentes prescriptores de los distintos entornos sanitarios Dificultad a la hora de encontrar el 'lenguaje' adecuado para iniciar la discusión con los pacientes para llevar a cabo la desprescripción Reticencia a la hora de suspender un medicamento que ha iniciado otro especialista o un médico de otro entorno sanitario Miedo por parte de los facultativos ante la posible aparición de EA y las repercusiones clínicas tras la suspensión de un fármaco Dificultad de desprescribir porque los pacientes no hayan podido indicar las razones por las que estaban tomando ciertos medicamentos INTRODUCCIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 38 Barreras individuales Percepción por parte de los médicos de que sus pacientes no se implican en la toma de decisiones referentes a su medicación. Dependencia de una tercera persona (familiar, cuidador), a la hora de obtener información referente a un paciente. Sin embargo, esta información a veces no es correcta porque esta persona no ha participado activamente en la gestión de la medicación. Tener opiniones fuertes y contradictorias sobre la desprescripción Consideración por parte de los médicos que los fármacos que podrían desprescribirse siguen aportando beneficios o que la desprescripción puede ocasionar efectos negativos. PACIENTE Barreras individuales Algunos pacientes y familiares no están lo suficientemente involucrados en el proceso de desprescripción, resistencia a la misma El que los pacientes presenten un nivel cultural bajo, hace que sea difícil entender las explicaciones proporcionadas por sus médicos sobre los beneficios/ necesidades de llevar a cabo la desprescripción Los pacientes no supieron cómo llevar a cabo la desprescripción de sus fármacos, pese a la explicación por parte de sus médicos Miedo al cese Ante la falta de conocimiento, los pacientes pueden considerar que determinados medicamentos son necesarios para su condición Preocupación y reticencia del paciente ante las consecuencias de suspender un tratamiento: miedo al regreso o empeoramiento de una condición previa, miedo a un posible síndrome de abstinencia, temor ante la aparición de efecto rebote… Esperanza por parte de los pacientes de que los fármacos logren un beneficio futuro, por lo que no desean que se les retire Imposibilidad de discutir con su médico la opción de suspender determinados tratamientos o falta de información por parte de su facultativo sobre desprescripción Malas experiencias previas con el cese de la medicación, por lo que presentan temor a que se realice de nuevo SISTEMA SANITARIO Falta de incentivo o remuneración Las estructuras financieras y beneficios económicos actúan como barrera a la hora de aplicar la desprescripción Formación y recursos Falta de tiempo para llevar a cabo la desprescripción. Esta actividad precisa de esfuerzo y persistencia, siendo difícil implementarla como parte de la actividad asistencial diaria. Falta de recursos designados a la revisión de los tratamientos, desprescripción, ausencia de alternativas no farmacológicas. Falta de formación en todo lo referente a la desprescripción INTRODUCCIÓN | Marta Mejías Trueba 39 Información inadecuada o insuficiente sobre las indicaciones, medicación de los pacientes (historias clínicas deficientes, prescripciones poco accesibles…) Falta de recursos tras el cese de medicamentos que pueden precisar un seguimiento o una terapia alternativa Escasez de dotación y elevada rotación de personal en determinadas consultas, dificulta llevar a cabo la desprescripción EVIDENCIA CIENTÍFICA Falta de orientación basada en la evidencia en pacientes mayores y en el método más adecuado de desprescribir en esta población Evidencia centrada en el manejo de una sola enfermedad, no en la pluripatología Tendencia hacia la prescripción de medicamentos para pacientes asintomáticos para prevenir la morbilidad y la mortalidad futuras, y hacia una continuación de la medicina preventiva innecesaria en pacientes mayores CULTURAL La prescripción está arraigada en la cultura profesional actual. Esto puede dar lugar una situación en la que es común ver la "prescripción en cascada" en la que se añaden medicamentos para tratar de paliar los efectos adversos de otros medicamentos FARMACÉUTICOS Objetivos encaminados hacia la productividad y falta de tiempo para centrarse en interacciones clínicas, desprescripción, toma de decisiones con los pacientes… Incertidumbres a la hora de hacer recomendaciones a los médicos sobre desprescripción Todos estos epígrafes, orientan a la necesidad de seguir diseñando estudios centrados en impulsar el proceso de la desprescripción, mediante la creación de circuitos dirigidos a realizar esta actividad de forma sistemática y ordenada, para que así los especialistas implicados, puedan incorporarla como parte de su práctica clínica de forma eficaz y segura e intentar disminuir estas limitaciones. INTRODUCCIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 40 METODOLOGÍA Factibilidad de la implementación de una estrategia de desprescripción en la práctica clínica en pacientes pluripatológicos de edad avanzada. Estudio LESSCHRON PROJECT METODOLOGÍA | Marta Mejías Trueba 49 1. MARCO GENERAL DEL ESTUDIO Este estudio forma parte de la línea de investigación “Desprescripción de medicamentos en pacientes con multimorbilidad” dentro del grupo de investigación en Farmacoterapia y Cronicidad “Chronic-Pharma” (http://chronicpharma.es/). El grupo fue constituido en Sevilla en el año 2010, por varios farmacéuticos especialistas en Farmacia Hospitalaria del HUVR en colaboración con médicos internistas de este mismo centro. Es más, este trabajo constituye la primera parte de un proyecto más ambicioso denominado “Validación de la herramienta de desprescripción LESS-CHRON en pacientes pluripatológicos. LESS-CHRON-VALIDATION”. Dicho proyecto está financiado en la convocatoria del año 2021 de grupos de trabajo de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH). De este modo, esta tesis es la base para el proyecto nacional y multicéntrico, donde participan varios hospitales y centros sociosanitarios del territorio español. Gracias a este trabajo, se ha mejorado el protocolo del estudio multicéntrico para que la estrategia de desprescripción con la herramienta LESS-CHRON sea más efectiva. 2. CARACTERÍSTICAS GENERALES 2.1 ÁMBITO Y DURACIÓN DEL ESTUDIO El estudio ha sido diseñado y desarrollado en el HUVR gracias al trabajo conjunto de las Unidades de Gestión Clínica (UGC) de Farmacia Hospitalaria y Medicina Interna, bajo la coordinación del grupo “Chronic-Pharma”. Se ha llevado a cabo entre febrero de 2020 y enero de 2022, en plena pandemia por SARS-CoV-2. METODOLOGÍA | Estudio LESS-CHRON Project 50 2.2 ETAPAS DEL ESTUDIO Y CRONOGRAMA Se diseñó un estudio en tres fases consecutivas, que se detallan a continuación (Figura 4): FASE I: Análisis de la evidencia científica disponible de las herramientas de desprescripción en pacientes de edad avanzada y posicionamiento de la herramienta LESS-CHRON entre ellas. FASE II: Desarrollo y análisis de la implementación de un protocolo de estudio multidisciplinar de desprescripción para pacientes de edad avanzada en las consultas externas de Medicina Interna del HUVR. FASE III: Identificación de barreras inherentes a la desprescripción. Traducción y validación transcultural de un cuestionario sobre barreras asociadas al proceso. METODOLOGÍA | Marta Mejías Trueba 51 Figura 4. Fases de la metodología del trabajo Identificación de las herramientas de desprescripción Selección de las herramientas para analizar las PIM de desprescripción teóricas Screening: Análisis de las PIM teóricas identificadas Preselección de las herramientas de desprescripción FASE II: Estudio Piloto Búsqueda bibliográfica Aplicación real de la herramienta LESS-CHRON Intervención: Desprescripción Tipificación de las barreras de desprescripción del circuito Análisis de la factibilidad y resultados clínicos Cuestionario de desprescripción retrotraducido para la identificación y evaluación de barreras del proceso de desprescripción FASE III FASE I METODOLOGÍA | Estudio LESS-CHRON Project 52 3. ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE DE LAS HERRAMIENTAS DE DESPRESCRIPCIÓN (FASE I) Esta primera fase consistió en el diseño y ejecución de una revisión de alcance con el objetivo de posicionar LESS-CHRON dentro de la evidencia científica y describir las principales características diferenciales. Se estudió con mayor profundidad las herramientas explícitas o de tipo criterio, ya que han demostrado una mayor versatilidad de uso, mayor facilidad de transferencia a los sistemas electrónicos de apoyo en la toma de decisiones (López-Rodríguez JA et al, 2020) y un uso y desarrollo más generalizado (Masnoon N et al, 2018; Kua CH et al, 2021). Esta fase fue fundamental para resaltar la validez de la herramienta LESS-CHRON y justificar su posterior utilización en el estudio piloto (Fase II). 3.1 DISEÑO DE LA REVISIÓN DE ALCANCE (SCOPING REVIEW) 3.1.1 HIPÓTESIS La pregunta de investigación fue definida usando la pregunta PICOd (Population, Intervention, Comparison, Outcome and Study design): • P (pacientes): pacientes de edad avanzada (> 65 años). • I (intervención): creación o desarrollo de herramientas de desprescripción. • C (comparación): estudios con o sin comparación. • O (resultados): análisis descriptivo de las principales características y escenarios de potencial aplicabilidad de las herramientas de desprescripción diseñadas. • S (diseño del estudio): estudios observacionales o experimentales. 3.1.2 OBJETIVOS El objetivo de la revisión fue identificar las herramientas de desprescripción disponibles, analizar sus principales características y sus potenciales contextos de aplicabilidad en la población de edad avanzada, así como destacar su potencial relevancia clínica. METODOLOGÍA | Marta Mejías Trueba 53 3.1.3 TIPO DE ESTUDIO La revisión de alcance se llevó a cabo siguiendo la guía Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) (Tricco AC et al, 2018), cuyo listado de comprobación se muestra como Anexo 3. 3.1.4 FUENTE DE DATOS Y ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA La búsqueda bibliográfica se realizó por lenguaje controlado, entre los meses de abril y junio de 2020 y, posteriormente, fue actualizada en julio de 2021. Se consultaron las bases de datos MEDLINE (PubMed) y EMBASE. En base a estos elementos y empleando distintos sinónimos y palabras claves, se estableció una estrategia de búsqueda que pretendía ser altamente sensible, para así lograr detectar la mayoría de las herramientas disponibles. Dicha estrategia se expone en la tabla 2. Tabla 2. Estrategia de búsqueda bibliográfica Databases Search strategy PubMed (("deprescriptions"[MeSH Terms] OR "deprescriptions"[All Fields] OR "deprescribing"[All Fields]) OR ("deprescriptions"[MeSH Terms] OR "deprescriptions"[All Fields] OR "deprescription"[All Fields])) AND (tool[All Fields] OR process[All Fields] OR ("standards"[Subheading] OR "standards"[All Fields] OR "criteria"[All Fields]) OR ("algorithms"[MeSH Terms] OR "algorithms"[All Fields] OR "algorithm"[All Fields])) AND ("aged"[MeSH Terms] OR "aged"[All Fields] OR "elderly"[All Fields]) EMBASE ('deprescribing'/exp OR deprescribing OR 'deprescription'/exp OR deprescription) AND ('tool'/exp OR tool OR process OR criteria OR 'algorithm'/exp OR algorithm) AND ('elderly'/exp OR elderly) 3.1.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Para la selección de los artículos de interés, se definieron los siguientes criterios de inclusión y exclusión (Tabla 3): METODOLOGÍA | Estudio LESS-CHRON Project 54 Tabla 3. Criterios de inclusión y exclusión de la revisión de alcance CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 1. Estudios centrados en el diseño o desarrollo de herramientas de desprescripción para pacientes de edad avanzada (≥ 65 años). El término herramienta se definió como el grupo de ítems (criterios o pasos) que permiten orientar hacia el proceso completo de desprescripción (Reeve E, 2020). 2. Estudios que describen en detalle las características de la herramienta de desprescripción empleada. 3.Trabajos publicados en cualquier fecha y que estuvieran accesible a texto completo. 1. Estudios de intervención enfocados a la aplicación de una herramienta ya existente en una cohorte de pacientes, sin explicar el origen del desarrollo de la misma. 2. Artículos en los que la herramienta de desprescripción no cumpliera con la definición de desprescripción establecida anteriormente, es decir, estudios cuyo objetivo fuese diseñar, validar o aplicar una herramienta orientada a una prescripción adecuada de medicamentos. 3. Estudios en los que la herramienta de desprescripción está dirigida a una clase de medicamento, grupo farmacológico o patología específica (por ejemplo, herramientas para guiar la desprescripción de benzodiacepinas o inhibidores de la bomba de protones). 4. Artículos idioma distinto a inglés o español. 3.1.6 SELECCIÓN DE ARTÍCULOS En una primera etapa, se eliminaron los duplicados y posteriormente, dos investigadores independientes revisaron los artículos a través de los títulos y resúmenes. Se seleccionaron los estudios que cumplían con los criterios de inclusión y aquellos que no brindaban suficiente información para determinar su exclusión. En segundo lugar, se procedió a leer el texto completo de los artículos seleccionados, incluyendo aquellos que se consideraron adecuados para la revisión. Finalmente, se llevó a cabo la lectura crítica de los artículos seleccionados. Con el fin de garantizar la reproducibilidad y el mínimo sesgo, las discrepancias se resolvieron mediante discusión y consenso. Para completar la búsqueda y reducir los posibles sesgos de publicación, se examinaron detenidamente todas las referencias bibliográficas de los artículos encontrados, para así poder identificar estudios que no habían sido detectados durante la revisión. METODOLOGÍA | Marta Mejías Trueba 55 A continuación, se extrajeron los datos de los artículos incluidos en la revisión, en base a las variables establecidas. Asimismo, se contactó directamente con los autores de los distintos manuscritos para obtener los datos que no fueron incluidos en la publicación. 3.1.7 VARIABLES A RECOGER Las variables recopiladas fueron clasificadas en diferentes categorías: a) Centradas en la caracterización de los estudios: 1. Año de publicación: año en el que se publicó la primera versión de la herramienta. 2. Situación geográfica: localización geográfica dónde se fue desarrollada la herramienta (América, Europa y resto del mundo). 3. Autoría: profesión de los autores y/o nombre de la institución o sociedad que haya podido participar en su ejecución, si procediese. 4. Tipo de herramienta: algoritmo, criterio o ambas. 5. Objetivo: exposición del objetivo principal del manuscrito en cuestión. b) Centradas en las características de las herramientas (solo para las de tipo criterio): 1. Nombre de la herramienta: cómo se denomina, si procede. 2. Idioma original y traducción: lenguaje en el que se diseñó cada herramienta y versiones disponibles en otros idiomas, si procede. 3. Metodología empleada en el diseño de cada herramienta: a. Paneles de expertos: método utilizado, número de integrantes, equipo multidisciplinar (sí/no) y especialidades que lo integran, número de rondas efectuadas para el desarrollo del panel, fuente de datos a partir de la cual se ha obtenido la información para su creación. b. Otras 4. Apariencia: estratificación o clasificación de los medicamentos incluidos en las herramientas. 5. Número de ítems: número de epígrafes que incluye cada herramienta. 6. Principios activos/grupos farmacológicos: principios activos concretos, grupos farmacológicos o ambos. METODOLOGÍA | Estudio LESS-CHRON Project 56 7. Exposición de la situación clínica para la cual es aconsejable realizar la desprescripción (sí/no). 8. Parámetros de monitorización: la herramienta recoge un plan de seguimiento para los pacientes tras llevar a cabo la desprescripción (sí/no). 9. Tiempo de seguimiento: determinan parámetros y tiempos de monitorización (sí/no). 10. Validación de la herramienta: expone si la herramienta está validada y, en caso afirmativo, el tipo de estudio empleado. 11. Disponibilidad electrónica: la herramienta está disponible en soporte digital (sí/no). c) Potencial aplicabilidad clínica de las herramientas (solo para las de tipo criterio): 1. Pacientes: colectivo concreto al que van dirigidas, si está especificado (pacientes frágiles, enfermos crónicos, etc.). 2. Ámbito de aplicación: escenario donde el uso de la herramienta más adecuado, según la metodología o el entorno involucrado en su creación: ámbito hospitalario, ámbito ambulatorio o centros sociosanitarios o institucionalizados. Estas variables permitirán determinar qué herramientas están dirigidas a una determinada población/entorno y, por tanto, su máxima idoneidad cuando se aplican en la práctica clínica. 3.1.8 CALIDAD DE LOS ESTUDIOS Para evaluar la calidad de los artículos, se realizó una búsqueda de las posibles herramientas de calidad aplicables a los manuscritos incluidos en nuestra revisión. Sin embargo, dado que los artículos identificados utilizaron una metodología cualitativa muy heterogénea entre ellos, no fue posible encontrar una herramienta estandarizada que fuera capaz de analizar la calidad de manera homogénea. METODOLOGÍA | Marta Mejías Trueba 63 4.1.4.2 Fase de intervención Dado que el objetivo principal de nuestro trabajo era analizar más exhaustivamente LESS-CHRON, la fase de intervención sólo se efectuó para esta herramienta. Esta fase comenzaba el día en el que el paciente acudía a consulta, momento en el que se registraban en el cuaderno de recogida de datos las variables tanto descriptivas como de resultados del momento basal (N2). Previamente, el farmacéutico generaba un informe personalizado por paciente donde se exponía la propuesta de desprescripción (Anexo 5), es decir, los fármacos que eran candidatos de ser retirados según la herramienta LESS-CHRON, o aquellos que se podrían desprescribir (definidas como PIM). Asimismo, se añadían en dicho informe recomendaciones referentes a parámetros de monitorización y al tiempo de seguimiento necesario para evaluar la eficacia de la intervención en base a las indicaciones de la herramienta. De este modo, el farmacéutico remitía al facultativo internista responsable del paciente el informe detallado indicando la desprescripción sugerida. El médico era el encargado de valorar, en función de la situación clínica del paciente, si era conveniente o no, llevar a cabo la desprescripción señalada. De este modo, se podían dar diversas circunstancias: a. No factible: El facultativo responsable del paciente no revisaba la propuesta de desprescripción y, por tanto, no consideraba su realización, es decir, la intervención recomendada no llegaba al paciente. b. Factible: El médico leía el informe y analizaba la propuesta de desprescripción. A la hora de valorar la idoneidad de retirar o no los fármacos candidatos, el facultativo se basaba en su valoración subjetiva, en la situación clínica del paciente y en las recomendaciones contenidas en el informe. Así, podían darse dos situaciones: b.1 Aceptación de la intervención: El facultativo efectuaba la desprescripción. En este caso, al paciente se le hacía entrega del “diario del paciente” (Anexo 6) (cuando fuera preciso) y se le explicaba qué variables de seguimiento debía registrar en ese documento durante los 3 METODOLOGÍA | Estudio LESS-CHRON Project 64 próximos meses (las variables dependían del/los fármaco/s que le hubieran sido retirados). b.2 No aceptación de la intervención: Se decidía no llevar a cabo la desprescripción por cuestiones clínicas o preferencias del paciente. En este caso, los fármacos incluidos en el informe computaban igualmente como una PIM identificada pero no aceptada. Posteriormente, transcurridos tres meses desde el momento de la inclusión tenía lugar la visita de seguimiento coordinada con farmacia. El paciente (caso b) era nuevamente citado para evaluar si presentaba o no necesidad de reintroducción del/los fármacos desprescritos: porcentaje de éxito y de reducción de la carga terapéutica. También se recogían los posibles eventos adversos asociados a la retirada, motivos de la reintroducción (si aplicaba), adherencia y carga anticolinérgica en el momento actual. La decisión de reintroducir o no los fármacos era tomada en base al juicio clínico del internista, a los parámetros analíticos solicitados (colesterol total, LDL, HDL, HbA1c, uricemia) y a las variables que se hubieran recogido el diario del paciente (valores de presión arterial, peso, agitación, etc.) (Anexo 6). Esta visita permitía calcular todas las variables referidas al tratamiento (Anexo 7). Para finalizar el estudio, los internistas volvían a citar a los pacientes a partir del mes seis de la intervención (visita de cierre), para obtener las variables clínicas (calidad de vida, dependencia, deterioro cognitivo, caídas) y las medidas de frecuentación hospitalaria (Anexo 8). Las plantillas creadas en historia clínica para los médicos se exponen en el Anexo 9. Se analizaron estadísticamente todos los resultados obtenidos. 4.1.5 VARIABLES DEL ESTUDIO 4.1.5.1 Variables referidas a la fase screening Variables descriptoras: todas ellas fueron obtenidas en el momento de la inclusión de cada paciente (día de la visita basal, N1): 1. Sociodemográficas: METODOLOGÍA | Marta Mejías Trueba 65 • Fecha de nacimiento • Sexo: hombre o mujer • Fecha de inclusión de cada paciente en el estudio • Cuidador principal: sí o no. Se recogió si el paciente disponía de un cuidador, ya fuera una persona contratada específicamente para ello o un familiar/allegado que se hiciera cargo. 2. Tratamiento farmacológico: • Número de fármacos prescritos en el momento de la inclusión: para ello, se consultó la tarjeta sanitaria a través del módulo prescripción electrónica (Receta XXI) y se contabilizó el número de fármacos que tenía prescrito el paciente el día en que se fue incluido en el estudio (momento basal). • Adherencia*: empleando el cuestionario de Morisky-Green (Anexo 10). • Carga anticolinérgica*: definida como el efecto acumulativo que acarrea tomar uno o más fármacos que tengan capacidad de desarrollar efectos adversos anticolinérgicos. Para cuantificarla, se empleó la escala Drug Burden Index (DBI) (Hilmer et al., 2007) medida con la calculadora “Anticholinergic Burden Calculator” (ABC), disponible en la dirección: https://www.anticholinergicscales.es/ (Villalba-Moreno Á et al., 2017). En base a la puntuación obtenida, los pacientes se consideran sin riesgo (0 puntos), riesgo medio (0-1) y riesgo alto (>1 punto). *Variables recogidas exclusivamente en los pacientes que fue factible la intervención. 3. Referidas a la herramienta de desprescripción aplicada: • Identificación de PIM: hace referencia al número de fármacos susceptibles de ser desprescritos, es decir, el número de fármacos que, tras aplicar de forma teórica la herramienta de desprescripción seleccionada, podrían ser candidatos a ser desprescritos en base a la situación clínica del paciente valorado. • Identificación y frecuencia de aparición de criterios potencialmente aplicables a cada paciente con cada herramienta. Los criterios se definen como los binomios fármaco-indicación terapéutica que conforman las herramientas (ejemplo: en un paciente con benzodiacepinas prescritas para ansiedad, identificaríamos el criterio F2 en LESS-CHRON y tantos PIM como benzodiacepinas tuviera para esa misma indicación). METODOLOGÍA | Estudio LESS-CHRON Project 66 4. Clínicas: • Número y subtipos de diagnósticos, basados en la clasificación definida en el PAI de Atención al PPP (Anexo 1). • Principales comorbilidades: enfermedades que presenta cada paciente de forma concomitante a los diagnósticos identificados en el apartado anterior. Para definir y estandarizar las comorbilidades, se empleó un listado realizado por médicos internistas donde se detallan las enfermedades más frecuentes en esta población (Anexo 11). • Autopercepción de la salud (De Salvo KB et al., 2006) (Anexo 12). Consiste en un cuestionario muy sencillo que debe responder el propio paciente, indicando como percibe su salud en base a cinco categorías: muy mala, mala, regular, buena o muy buena. • Pronóstico: medido según el índice Profund, el cual permite calcular el riesgo de mortalidad al año en PPP. De este modo, en base a ciertas características definidas, se establecen cuatro niveles de riesgo de fallecimiento: riesgo bajo (0- 2 puntos), medio (3-6 puntos), alto (7-10 puntos) y muy alto (11-30 puntos) (Anexo 13). • Deterioro cognitivo: medido según índice de Pfeiffer (Anexo 14). Se trata de un cuestionario de 10 preguntas que mide el grado de deterioro clínico. En función de la puntuación obtenida, los pacientes se clasifican en: paciente sin deterioro (0-2 errores), paciente con deterioro leve-moderado (3-7 errores) y pacientes con deterioro mental severo (8-10 errores). • Dependencia: referida a capacidad para la realización de las actividades de la vida diaria, medida según índice de Barthel. La puntuación oscila de 0 a 100 puntos, donde un valor de 0 sería una dependencia absoluta. De este modo, los pacientes se clasifican en: independiente (100 puntos), paciente con dependencia ligera (60-95 puntos), dependencia moderada (40-55 puntos), dependencia grave (20-35 puntos) y paciente con dependencia severa (<20 puntos) (Anexo 15). • Índice de fragilidad: medido con el índice frágil-VIG, que se basa en la Valoración Geriátrica Integral (VGI). Consta de ocho dominios con distintos subapartados. METODOLOGÍA | Marta Mejías Trueba 67 Este cuestionario considera que un paciente presenta una fragilidad leve al obtener una puntuación entre 0,2 y 0,36; moderada con un valor de 0,39 a 0,53 y avanzada de 0,55 a 0,7 (Anexo 16) (Amblàs-Novellas J et al., 2016). • Número de caídas en los últimos 6-12 meses previos a la inclusión: a través de la lectura de las caídas registradas en la historia clínica y la entrevista directa con el paciente. 5. Medidas de frecuentación sanitaria: • Número de ingresos y días de hospitalización en los 6-12 meses previos a la inclusión. • Número de visitas a urgencias (especializada) en los 6-12 meses antes de la inclusión. 4.1.5.2 Variables referidas a la fase de intervención (solo aplicables para la herramienta LESS-CHRON) Variables descriptoras referidas al tratamiento farmacológico • Fármacos candidatos a ser desprescritos: principios activos susceptibles de ser retirados a cada paciente tras la aplicación teórica de la herramienta. • Grupo farmacológico (ATC) al que pertenece cada uno de los fármacos susceptibles de ser desprescritos. Variables resultado: 1. Variable principal de eficacia: Factibilidad: entendida como la posibilidad de que, en la práctica clínica, la intervención recomendada por el farmacéutico tras aplicar la herramienta de desprescripción llegue al paciente. Esto implica que el responsable final del tratamiento debía valorar la recomendación y considerar su realización. Se obtuvo al dividir el número total de pacientes que finalmente fueron incluidos en el estudio, es decir, que fueron valorados clínicamente por el facultativo responsable para considerar la retirada de los fármacos propuestos frente al número de pacientes con informe realizado por el equipo farmacéutico. METODOLOGÍA | Estudio LESS-CHRON Project 68 2. Variables secundarias de eficacia: se agruparon en función de si estaban referidas al tratamiento o a resultados en salud. Referidas al tratamiento Se midieron en el momento de realizar la intervención y a los 3 meses, en el caso de las que estuvieran referidas a la misma. • Porcentaje de aceptación de la intervención (por PIM): se refiere al resultado obtenido de dividir el número total de fármacos que finalmente el médico responsable del paciente acepta desprescribir/retirar frente al número total de fármacos que le fueron propuestos por parte de los farmacéuticos tras aplicar la herramienta. • Número de fármacos retirados por paciente: resultado del número total de fármacos que finalmente son retirados entre los pacientes sobre los que se realiza la intervención. Da idea de la media de los fármacos que consigue retirar una determinada estrategia de desprescripción. • Barreras de desprescripción: motivos por lo que se decidió no retirar los PIM sugeridos. • Número e identificación de los criterios aplicados: hace referencia al número y a los criterios que conforman la herramienta, y que finalmente son aplicados en el paciente tras la valoración clínica por parte del médico. Da idea de cuáles son los criterios que son empleados con mayor frecuencia. • Grupo farmacológico retirado: porcentaje de fármacos retirados que pertenecen a un mismo grupo farmacológico (ATC) sobre el total de fármacos desprescritos. • Porcentaje de éxito de la desprescripción: se refiere al resultado obtenido de dividir el número total de fármacos que no requieren ser reintroducidos a un paciente a los 3 meses de la desprescripción entre el número total de fármacos que le fueron desprescritos inicialmente. Da idea del porcentaje real de desprescripción que se consigue tras la aplicación de la herramienta. • Porcentaje de reducción de la carga terapéutica: se refiere al resultado obtenido de dividir el número total de fármacos que finalmente son desprescritos con éxito entre el total de fármacos que tenían prescritos los pacientes en Receta XXI METODOLOGÍA | Marta Mejías Trueba 69 en el momento de la inclusión. Da idea del porcentaje real de reducción de la farmacoterapia que se consigue tras aplicar una estrategia de desprescripción. Se calcula también por paciente. • Número e identificación de criterios reintroducidos: hace referencia a la identificación de los criterios que corresponden a aquellos fármacos que deben ser reintroducidos a los 3 meses de su retirada. Da una idea de los criterios que, pese a ser aplicados, posteriormente fracasan en su aplicación. • Motivo de reintroducción de fármacos: causa por la cual un fármaco que es desprescrito debe reintroducirse: aumento de presión arterial, colesterol, agitación, ansiedad, detrimento en la calidad del sueño... • Eventos adversos debidos a la retirada: acontecimientos referidos a un posible síndrome de retirada, efecto rebote, reaparición de los síntomas, reactivación de la enfermedad de base o cualquier episodio que se considere que puede ser consecuencia de la intervención. • Adherencia al tratamiento: medido mediante el cuestionario Morisky-Green a los 3 meses de su inclusión. Se estudió su variación respecto al valor en el momento basal. • Carga anticolinérgica: calculada a los 3 meses tras llevar a cabo la desprescripción. Se comparará la variación de la carga anticolinérgica respecto al valor basal. Referidas a resultados de salud: se medirán en el periodo post-intervención, concretamente en la visita final (a los 6-12 meses) y se compararán con su valor basal. Además, se analizará si existen diferencias entre pacientes en los que se desprescribe algún fármaco tras la intervención frente a los que no. Clínicas: • Calidad de vida: cuestionario de autopercepción de la salud. • Dependencia: cuestionario de las actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel). • Deterioro cognitivo: cuestionario Pfeiffer. • Pronóstico: índice Profund. METODOLOGÍA | Estudio LESS-CHRON Project 70 • Número de caídas registradas desde el momento de la inclusión. • Mortalidad: sí o no, hasta la visita de cierre del estudio. Frecuentación sanitaria: • Número de ingresos hospitalarios no planificados, a través de los registros de actividad de la historia clínica electrónica, desde el momento de la inclusión. • Número de visitas a urgencias medidas a través de los registros de actividad en la historia clínica electrónica desde el momento de la inclusión. 4.1.6 TAMAÑO MUESTRAL La estimación del tamaño muestral se calculó para poder obtener diferencias estadísticamente significativas en la variable principal, factibilidad en la implementación de la intervención. De este modo, mediante una prueba χ2 bilateral para dos muestras independientes, con un intervalo de confianza del 95% (nivel de significación alfa del 5%) y un margen de error beta del 10% (potencia del 90%) con el valor real, y estimando que el porcentaje de factibilidad de desprescripción en base a la bibliografía es del 60% (Komagamine J et al., 2018), son necesario incluir 93 pacientes a los que realizar un informe de desprescripción que recoja las PIM identificadas con la herramienta. La fórmula empleada para estimar el cálculo del tamaño muestral de una proporción es la siguiente: - Z=1,96 porque el intervalo de confianza es 95% - p= proporción a estudiar - q= es el inverso de la proporción a estudiar (1-p) - d= el error máximo esperado n= (1,962 x 0,4 x 0,6) / (0,12 = 92,19) --> 93 pacientes que presenten alguna PIM 4.1.7 ANÁLISIS ESTADÍSTICO Las variables cuantitativas se expresarán mediante media mediana desviación estándar recorrido intercuartílico (RIQ), percentiles (25, 75) y valores máximos y mínimos. Las METODOLOGÍA | Marta Mejías Trueba 71 variables cualitativas se expresarán mediante frecuencia y población total. Los análisis descriptivos se realizarán en global de los pacientes y de todas las variables sociodemográficas, clínicas y del tratamiento farmacológico. Estudio comparativo de las herramientas de manera teórica Se ha realizado un análisis descriptivo mediante frecuencias en las variables cualitativas, así como mediana, RIQ para las variables cualitativas puesto que no se ajustaban a una distribución normal. Para valorar la correlación entre las PIM identificadas y las características clínicas y farmacológica de los pacientes, se ha realizado la correlación no paramétrica del coeficiente Rho de Spearman. Todos los análisis se han realizado con el software estadístico Jamovi versión 1.6.23. Se realizó un segundo cálculo del tamaño muestral para asegurar que este objetivo secundario contaba con el número de pacientes suficientes para su ejecución. Así, para conseguir un coeficiente de correlación distinto de 0 y de al menos una r de 0,30, asumiendo un error tipo I de 0,05 y un error tipo II de 0,20, sería necesario incluir al menos 82 sujetos en el estudio (Hulley SB et al., 2013). Estudio piloto: fase de intervención con la herramienta LESS-CHRON Para cada valor estadístico obtenido en la muestra, se ha obtenido el intervalo de confianza del valor poblacional. La comparación de variables numéricas entre grupos se realizará aplicando la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Las asociaciones entre variables cualitativas se estudiarán realizando tablas de contingencia y aplicando la prueba Chi-Cuadrado. Las correlaciones entre parámetros numéricos se analizarán calculando coeficientes de correlación lineal de Pearson o de Spearman. Para analizar la evolución temporal se aplicará el test no paramétrico de Wilcoxon para variables cuantitativas u ordinales, así como la prueba de McNemar en variables categóricas. Para todas las pruebas estadísticas se ha establecido un error tipo I del 5% y una potencia mínima del 80%. Los análisis de los datos se han realizado con el software estadístico RStudio versión 1.2.5019. METODOLOGÍA | Estudio LESS-CHRON Project 72 4.1.8 FUENTES DE INFORMACIÓN Y MANEJO DE LOS DATOS Para la obtención de la información y de los datos necesarios para llevar a cabo el estudio se utilizó la estación clínica digital (DIRAYA®), que permitió consultar el historial clínico de los pacientes que accedieron a participar y el programa de prescripción electrónica en el módulo de Receta XXI, aplicación corporativa del Servicio Andaluz de Salud para la prescripción electrónica extrahospitalaria (tarjeta individual sanitaria). Todas las variables estudiadas fueron almacenadas en un cuaderno de recogida de datos electrónico (RedCap®) que facilitó la SEFH. 4.2. BARRERAS DE DESPRESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO PILOTO: IDENTIFICACIÓN DE POSIBLES FALLOS Y MEJORAS DEL CIRCUITO ASISTENCIAL En este apartado, el objetivo fue identificar los defectos/barreras/fallos de nuestro circuito que hayan podido afectar al pilotaje, para evaluar las causas de no poder alcanzar el 100% de la factibilidad en la implementación del protocolo de desprescripción. De esta manera, se podrá incidir en ellas y proceder a la mejora del proceso. Para ello, el equipo investigador elaboró un formulario específico (Anexo 17) y desarrolló un estudio cualitativo para tratar de localizar las principales barreras del trabajo de campo. De esta manera, se intenta obtener el feedback de los médicos que participaron en su implementación, detectar posibles fallos en el pilotaje y adquirir sugerencias para lograr mejorar el circuito asistencial. El equipo de Farmacia concertó una reunión presencial con los médicos implicados, para exponer el formulario diseñado y obtener las respuestas al mismo. De este modo se identificaron, entre los internistas que participaron en el estudio, las barreras presentes en el diseño del circuito asistencial y en la herramienta empleada, para así mejorar ambos aspectos. METODOLOGÍA | Marta Mejías Trueba 79 De este modo, los expertos tras conocer la puntuación de cada cuestión en la ronda inicial volvieron a puntuar las preguntas señaladas en el nuevo formulario consideradas “dudosas” o “indeterminadas” (mediana adecuada pero no alcanzaban grado de acuerdo o desacuerdo) en la primera ronda. Además de la nueva hoja de evaluación, se envió un documento Word que recogía, de forma anónima, todos los comentarios y sugerencias realizados por los panelistas para cada pregunta, lo que permitía volver a reconsiderar cada puntuación y realizar las modificaciones que se estimasen oportunas en la redacción del cuestionario. 5.2 IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS BARRERAS DE DESPRESCRIPCIÓN Una vez generado el cuestionario de desprescripción para pacientes de edad avanzada en español, procedimos a enviarlo a profesionales involucrados en la atención al paciente mayor polimedicado. El objetivo fue, por un lado, validar el cuestionario en nuestro idioma, asegurando su comprensión por parte de los potenciales usuarios del mismo, y por otro, analizar las barreras identificadas y conocer la percepción de los clínicos ante la desprescripción. El cuestionario ya retrotraducido fue adaptado a formato on-line mediante la aplicación de Google Form (forms.google.com). Mantenía el formato de opciones de respuesta de la versión original, es decir, una escala Likert de 7 puntos en la que 1 significaba completamente en desacuerdo y 7 completamente de acuerdo. El cuestionario on-line permaneció disponible durante un mes. Durante este tiempo, el formulario fue enviado a médicos de distintas especialidades (medicina interna y medicina de familia y comunitaria) y zonas geográficas, para así, disponer de una muestra amplia y poder conocer las distintas perspectivas en función de su entorno de aplicación (hospital, centros de salud, residencias, etc..). La divulgación del formulario no siguió una estrategia concreta, sino que se pidió participación de forma amplia, solicitando a los médicos que se lo remitieran a su vez a compañeros de otros hospitales. Se realizaron distintos análisis que pudieran proporcionar información sobre las principales barreras asociadas al proceso. Para analizar mejor las respuestas, se dicotomizaron de manera que respuestas del 1 al 5 se consideraban “en desacuerdo” y METODOLOGÍA | Estudio LESS-CHRON Project 80 respuestas del 6 al 7 “de acuerdo”. En concreto, se realizaron dos análisis bivariantes y uno multivariante. Atendiendo al contenido de las preguntas, se consideró que la número 1, referida al abordaje general y confianza en la desprescripción, era determinante para conocer la actitud global del clínico frente al proceso de desprescripción. De esta forma, se estableció que los encuestados que hubieran puntuado entre 1 y 5 en la pregunta 1, se considerarían “en contra de la desprescripción o con menor confianza para realizarla”, y los que hubieran puntuado 6 o 7, “a favor de la desprescripción”. En primer lugar, se evaluó si las características demográficas de los médicos encuestados podían influir en una mayor confianza a la hora de realizar la desprescripción. En este análisis bivariante se utilizó la prueba exacta de Fisher para variables especialidad y sexo, y el test no paramétrico de la U de Man-Whitney para la variable edad que no se ajustaba a una distribución normal. A continuación, se realizó un análisis bivariante entre el acuerdo global de la desprescripción, pregunta 1, y las ocho preguntas restantes. La asociación entre las cuestiones se evaluó mediante el test de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher siguiendo las condiciones de aplicación. Por último, se determinaron las actitudes y barreras que pudieran influir de forma independiente en el posicionamiento o la confianza a favor o en contra de la desprescripción. De esta forma, se realizó un modelo multivariante, en el que se incluyó como variable dependiente la confianza de realizar desprescripción (pregunta 1) dicotomizada como se explicó anteriormente, y de covariables, las preguntas que tuvieran un nivel de significación inferior a 0,1 en el análisis bivariante anterior. El modelo se realizó paso a paso hacia atrás, ajustado por el estadístico de Wald, con criterio de entrada de 0,05 y de salida de 0,1. Los análisis estadísticos fueron realizados con el software R versión 4.1.2. METODOLOGÍA | Marta Mejías Trueba 81 6. ASPECTOS ÉTICOS El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación Biomédica del Hospital Virgen del Rocío-Virgen Macarena (Anexo 21). En todo momento se cumplieron los Principios Éticos para las investigaciones médicas en seres humanas recogidos en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Todos los participantes fueron informados de la naturaleza del estudio y de sus objetivos, y aceptaron participar en el mismo, siendo la firma del consentimiento informado un requisito imprescindible para poder participar. Asimismo, todos los datos de carácter personal necesarios para el desarrollo del estudio fueron recabados y tratados de conformidad con lo previsto en el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE, la normativa española vigente en la materia de protección de datos (Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales) y el artículo 16.3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. La hoja de información a pacientes y el consentimiento informado se muestran en el Anexo 4. Los datos recogidos en este estudio fueron identificados mediante un código, de manera que no hubo información que pudiera identificar al sujeto, y sólo el médico y colaboradores podrían relacionar esos datos con el participante y su historia clínica. Por último, he de subrayar que el estudio no interfirió en ningún momento con los hábitos de prescripción, ya que los pacientes fueron incluidos una vez que sus médicos le hubieron prescrito el tratamiento que considerasen oportuno. 82 RESULTADOS Y DISCUSIÓN Factibilidad de la implementación de una estrategia de desprescripción en la práctica clínica en pacientes pluripatológicos de edad avanzada. Estudio LESSCHRON PROJECT FASE I RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Marta Mejías Trueba 85 FASE I RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 86 1. RESULTADOS DE LA IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE 1.1 RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA La búsqueda bibliográfica identificó un total de 723 artículos en las distintas bases de datos empleadas (294 en PubMed y 425 artículos en EMBASE) y 4 fueron incluidos mediante la revisión de las referencias bibliográficas. Una vez eliminados los duplicados (n=231), se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión previamente establecidos sobre el título y el resumen de los 492 artículos restantes, excluyéndose 443. Los principales motivos de exclusión fueron los siguientes: • Estudios de intervención no orientados al desarrollo de una herramienta de desprescripción (48,5%, n=215). • Estudios con un diseño distinto al definido (33,2%, n=147). • Manuscritos centrados en una enfermedad o fármaco/grupo farmacológico específico (10,3%, n=46). • Estudios no centrados en desprescribir (7,9%, n=35). Los 49 estudios restantes se consideraron potencialmente relevantes y fueron recuperados a texto completo. Tras su revisión, 35 fueron excluidos antes de proceder a la extracción de datos. A continuación, se exponen las publicaciones excluidas junto al principal motivo para ello (Tabla 6). RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Marta Mejías Trueba 87 Tabla 6. Artículos excluidos y justificación principal de la exclusión. ARTÍCULOS EXCLUIDOS Y MOTIVOS Diseño distinto al establecido (Revisión/Póster a congreso/Protocolo) 1. Thomas C, Biswas R, Hathway C, Collier T, Craven C, Higgins L et al. A secondary care led deprescribing approach for care home patients in a health board in Wales. Pharmacoepidemiology and Drug Safety. 2017;26: 3–20. DOI: 10.1002/pds 2. Tannenbaum C, Farrell B, Shaw J, Morgan S, Trimble J, Currie JC et al. An Ecological Approach to Reducing Potentially Inappropriate Medication Use: Canadian Deprescribing Network. Can J Aging. 2017;36(1):97-107. DOI: 10.1017/S0714980816000702 3. Szymanski T, Marvin V, Ward E, Jubraj J. Deprescribing following medication review in acute care: the ReMAC Project. Int J Clin Pharm. 2016;38(4):1021-1021. DOI: 10.1007/s11096-016-0283-8 4. Curtin D, Gallagher P, O’Mahony D. 4. Deprescribing in frail older people approaching end-of-life: Development and validation of STOPPFRAIL version 2. Age and Ageing. 2019;48: iii1–iii16. DOI: 10.1093/ageing/afz102.46 5. Curtin D, Dukelow T, James K, O'Donnell D, O'Mahony D, Gallagher P. Deprescribing in multi-morbid older people with polypharmacy: agreement between STOPPFrail explicit criteria and gold standard deprescribing using 100 standardized clinical cases. Eur J Clin Pharmacol. 2019;75(3):427-432. DOI: 10.1007/s00228-018-2598-y. 6. Shrestha S, Poudel A, Steadman KJ, Nissen LM. Deprescribing tool for use in older Australians with life-limiting illnesses and limited life expectancy: a modified-Delphi study protocol. BMJ Open. 2021;11(4):e043766. DOI: 10.1136/bmjopen-2020-043766. 7. Pourhadi H, Pearson K, Tacey M. Does a De-prescribing checklist reduce unnecessary medications in elderly hospital patients? Internal Medicine Journal. 2020;50(1): 15–40. DOI: https://doi.org/10.1111/imj.14_14849 8. Zelek MC, Keine D, Walker JQ, Sabbagh MN. Enhancing medication management through the use of clinical decision support software platforms. Alzheimer´s & Dementia. 2018;14(7S):679-680. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jalz.2018.06.718 9. Marvin V, Ward E, Jubraj B, Bower M, Bovill I. Improving Pharmacists' Targeting of Patients for Medication Review and Deprescription. Pharmacy (Basel). 2018;16;6(2):32. DOI: 10.3390/pharmacy6020032. 10. Greiver M, Dahrouge S, O'Brien P, Manca D, Lussier MT, Wang J et al. Improving care for elderly patients living with polypharmacy: protocol for a pragmatic cluster randomized trial in communitybased primary care practices in Canada. Implement Sci. 2019;14(1):55. DOI: 10.1186/s13012-019-0904- 4. 11. Peretti J,Sibley A, Dobert R, Ang S, Brennan M. Potential inappropriate medication(s) (PIM) in frail older adults in the community. Journal of the American Geriatrics Society. 2019;B96:128. ISSN 0002- 8614. RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 88 12. Clark EA, Ogunwale A, Yanamadala M, Previll L. Quality improvement project to decrease potentially inappropriate medications in a geriatric primary care clinic. Journal of the American Geriatrics Society. 2019;B86:125. ISSN 0002-8614. 13. Marques I, Petty D, Raynor T, Blenkinsopp A. Reducing inappropriate polypharmacy through a patient-centred, shared decision-making model of deprescribing. Pharmacoepidemiology and drug safety. 2017;26: 3–20. DOI: 10.1002/pds.4221 14. McDonald E, Lee T, Wu P, Downar J, Goodine C. The medsafer pilot results: Electronic deprescribing for hospitalized older adults with polypharmacy. BMJ Evidence-Based Medicine. 2018;23:A25-A26. Soporte informático o aplicación de la herramienta 1.Potter K, Flicker L, Page A, Etherton-Beer C. Deprescribing in Frail Older People: A Randomised Controlled Trial. PLoS One. 2016;11(3):e0149984. DOI: 10.1371/journal.pone.0149984. 2. Niehoff KM, Rajeevan N, Charpentier PA, Miller PL, Goldstein MK, Fried TR. Development of the Tool to Reduce Inappropriate Medications (TRIM): A Clinical Decision Support System to Improve Medication Prescribing for Older Adults. Pharmacotherapy. 2016;36(6):694-701. doi: 10.1002/phar.1751. 3. Ozturk GB, Ozkaya H, Kılıc HC, Muratli S, Ilhan B, Tufan A et al. Efficacy and safety of training program concentrating on the Garfinkel method as a tool for reducing polypharmacy in nursing home residents. European Geriatric Medicine. 2015;6(1):S32–S156. DOI:10.1016/S1878-7649(15)30236-9. 4. Cheong TS, Munirah Alhamid S, Li FY, Wendy Ang ST, Jim Lim KH. Improving prescribing for older patients. Singapore Med J. 2019;60(6):298-302. DOI: 10.11622/smedj.2018153 5. Garfinkel D. Poly-de-prescribing to treat polypharmacy: efficacy and safety. Ther Adv Drug Saf. 2018;9(1):25-43. DOI: 10.1177/2042098617736192 6. Rieckert A, Teichmann AL, Drewelow E, Kriechmayr C, Piccoliori G, Woodham A et al. Reduction of inappropriate medication in older populations by electronic decision support (the PRIMA-eDS project): a survey of general practitioners' experiences. J Am ed Inform Assoc. 2019;26(11):1323-1332. DOI: 10.1093/jamia/ocz104. 7. Rieckert A, Sommerauer C, Krumeich A, Sönnichsen A. Reduction of inappropriate medication in older populations by electronic decision support (the PRIMA-eDS study): a qualitative study of practical implementation in primary care. BMC Fam Pract. 2018;19(1):110. DOI: 10.1186/s12875-018-0789-3. 8. Bilek AJ, Levy Y, Kab H, Andreev P, Garfinkel D. Teaching physicians the GPGP method promotes deprescribing in both inpatient and outpatient settings. Ther Adv Drug Saf. 2019;10:1-16. DOI: 10.1177/2042098619895914 9. Kant R, Medina-Walpole A. The great medication reduction challenge: Implementation of a deprescribing quality improvement intervention within a nursing home. Journal of the American Geriatrics Society. 2019;C81:205. ISSN 0002-8614. 10. Pruskowski J, Handler S. The discussion to ensure the patient-centered, health-focused, prognosisappropriate, and rational medication regimen (DE-PHARM) quality improvement projectrational deprescribing in residents with life-limiting illness. JPSM. 2017;53(2):359-360. 11. Battar S, Watson Dickerson KR, Sedgwick C, Cmelik T. Understanding Principles of High Reliability Organizations Through the Eyes of VIONE. Fed Pract. 2019; 36(12): 564–568. RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Marta Mejías Trueba 95 Farrell B et al., 2015 Nyborg G et al., 2015 Pruskowski J et al., 2017 Rodríguez-Pérez A, et a., 2017 Lavan AH et al., 2017 Sanz-Tamargo G et al., 2019 Nombre de la herramienta No aplica NORGEP-NH The DE-PHARMA Project LESS-CHRON STOPPFrail STOPP-Pal (versión en castellano) No aplica Idioma original Traducción Inglés No Inglés No Inglés No Inglés/Español Sí Inglés Sí (Delgado et al., 2019) Inglés/Español Sí Metodología* Panel de expertos Panel de expertos Basada en Holmes HM et al., 2008 Panel de expertos Panel de expertos Panel de expertos Apariencia Grupos farmacológicos Criterios de fármacos individuales, combinaciones y desprescripción Sistemas fisiológicos y grupos farmacológicos Sistemas fisiológicos y grupos farmacológicos Sistemas fisiológicos y grupos farmacológicos Grupos farmacológicos/ principios activos Número de ítems 14 34 (8 de desprescripción) 8 27 27 11 Principios activos/ Grupos farmacológicos Grupos farmacológicos Ambos Ambos Ambos Ambos Ambos Exposición de la situación clínica No No No Sí Sí Sí Parámetros de monitorización No No No Sí No Sí Tiempo de seguimiento No No No De 1 a 12 meses No De 1 a 12 meses Validación Tipo de estudio No Sí Estudio observacional Sí Estudio observacional Sí Estudio de fiabilidad inter e intraobservador Sí Estudio de fiabilidad entre evaluadores Sí Estudio de variabilidad interobservador Herramienta disponible electrónicamente No No No En proceso No No Tabla 9. Variables evaluadas y analizadas en las herramientas de tipo criterio incluidas RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 96 La Tabla 11 muestra los principales aspectos relacionados con la metodología empleada en la creación de las herramientas. Tabla 11. Metodología de los paneles de expertos 1.4 DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA En el momento de la realización de la búsqueda, se trataba de la primera revisión de alcance que analizaba las herramientas de desprescripción destinadas a pacientes mayores, distinguiendo claramente las de “tipo criterio” de los “algoritmos”. De este modo, se puso de manifiesto la gran variabilidad existente en la literatura científica, así como sus características diferenciales, sobre todo en lo referido a los entornos sanitarios que abarcaban y su posible aplicabilidad en la práctica clínica. Así, se pudo disponer de una visión global, que permitió analizar los aspectos más relevantes, para identificar qué Farrell B et al., 2015 Nyborg G et al., 2015 Lavan AH et al., 2017 Rodríguez- Pérez et al., 2017 Sanz-Tamargo G et al., 2019 Método de consenso Delphi Delphi Delphi Delphi No definido Número de integrantes 47 49 17 11 7 Equipo multidisciplinar Especialistas integrantes Sí Farmacéuticos, médicos y enfermeras practicantes Sí Geriatras, médicos de atención primaria y farmacólogos clínicos Sí Geriatras, farmacólogos clínicos, médicos de cuidados paliativos, psiquiatras, médicos de familia y farmacéuticos clínicos Sí Farmacéutico hospitalario, médicos internistas y de familia, farmacéuticos de atención primaria No Farmacéuticos hospitalarios Número de rondas 3 3 3 2 No definido Fuente de datos para la elaboración de las herramientas Revisión de la literatura científica Criterios NORGEP, literatura científica y experiencia clínica Formulario Nacional Británico, revisión de la literatura y experiencia clínica Revisión extensa de la evidencia científica Búsqueda bibliográfica y experiencia clínica RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Marta Mejías Trueba 97 herramientas eran las más apropiadas para ser empleadas en nuestra población de pacientes ambulatorios y lograr un mayor éxito en la implementación. Por todo lo anterior, se decidió llevar a cabo una búsqueda poco específica, con el fin de identificar un amplio número de artículos y poder localizar en la literatura el mayor número de herramientas disponibles, centradas exclusivamente en desprescripción y diseñadas para pacientes de edad avanzada. Concretamente, como se ha comentado, se encontraron en la literatura ambos tipos de herramienta de forma balanceada, seis “tipo algoritmo” y seis “tipo criterio”. Aunque es cierto que se necesita la combinación de ambas clases de herramientas para obtener un proceso de desprescripción estructurado y centrado en el paciente (Rodríguez-Pérez A et al., 2018), las herramientas de “tipo criterio” permiten una aplicación más sistemática, a veces deseable en la práctica clínica (Masnoon N et al., 2018; Kua CH et al., 2021), además de favorecer su posible transferencia a soportes de ayuda a la toma de decisiones (López-Rodríguez JA et al., 2020), posicionándose de manera ventajosa sobre los algoritmos. Es por lo que el equipo investigador, descartó las herramientas de “tipo algoritmo” de cara a su empleo en el estudio piloto y focalizó el análisis en las de tipo criterio. Dado que la desprescripción es un proceso cuyo núcleo central es el paciente, requiere de una valoración en conjunto de la situación clínica y su contexto social. Uno de los principios básicos de la desprescripción es la monitorización del paciente (Gavilán-Moral E et al., 2012), lo que implica que hay que revisarlo con frecuencia y ofrecerle soporte, por lo que es importante que las herramientas inviten a sistematizar en torno a ello. Entre las distintas herramientas identificadas en la revisión, tres valoraban la situación clínica del paciente en el momento de realizar la intervención (Rodríguez-Pérez A et al., 2017a; Lavan AH et al., 2017; Sanz-Tamargo G et al., 2019), y dos incluían parámetros de monitorización que debían medirse tras realizarla (Rodríguez-Pérez A et al., 2017a; Sanz-Tamargo G et al., 2019), dato de enorme relevancia, puesto que tan importante es llevar a cabo la retirada de un fármaco cuando los riesgos superan los beneficios, como saber reintroducirlo si las condiciones clínicas del paciente así lo requieren. De este modo, es fundamental tener en cuenta estos aspectos a la hora de decantarse por una RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 98 u otra herramienta para ser empleada en la práctica clínica, por lo que estas tres herramientas podrían considerarse buenas opciones. En hilo con lo anterior, es de mención que la herramienta NORGEP (Nyborg G et al., 2015), pese a ser una herramienta de adecuación, contaba con un apartado de desprescripción, sin embargo, dicho apartado no incluía parámetros de monitorización ni tenía en cuenta la situación clínica del paciente. Tras el análisis de los manuscritos, se pudo observar como la gran mayoría de las herramientas, habían sido diseñadas clasificando los medicamentos que incluían en sistemas fisiológicos y/o grupos farmacológicos (Farrell B et al., 2015; Lavan AH et al., 2017; Pruskowski J et al., 2017; Rodríguez-Pérez A et al., 2017a; Sanz-Tamargo G et al., 2019), lo que favorecía su aplicabilidad clínica. Sin embargo, el número de ítems que contenía cada una era muy dispar, oscilando entre 8 y 27. Este hecho también guarda una gran relevancia, ya que probablemente, a mayor número de ítems, mayor probabilidad de identificar algún fármaco susceptible de ser desprescrito y llevar a cabo dicha intervención con éxito. En cuanto al método de consenso utilizado en los paneles de expertos, se desarrollaron cuatro herramientas a través de la metodología Delphi (Farrell B et al., 2015; Nyborg G et al., 2015; Lavan AH et al., 2017; Rodríguez-Pérez A et al., 2017a). Este método proporciona una comunicación estructurada e iteración con retroalimentación controlada, lo que facilita la síntesis rápida del conocimiento experto (Bauernfeind B et al., 2009; Eibensteiner F et al., 2020). La aplicación de este método se justifica en que, aunque es cierto que se ha efectuado algún ensayo clínico centrado en la desprescripción, dichos estudios no han generado una evidencia científica suficiente para llegar a conclusiones certeras, por lo que fue necesario recurrir a una metodología que permitiese llevar a cabo el diseño de las distintas herramientas combinando la evidencia científica disponible y el criterio de los expertos en la materia. Cabe destacar, la variabilidad que se apreció entre los distintos paneles; así, los grupos de expertos implicados en los paneles de los artículos de Farrell B et al., 2015 y Nyborg G et al., 2015 presentaron un gran número de integrantes (47 y 49, respectivamente), mientras que las restantes (Lavan AH et al., 2017; Rodríguez Pérez A et al., 2017a; Sanz-Tamargo G et al., 2019) incluyeron un número inferior (de 7 a 17 expertos). Aunque es cierto que el RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Marta Mejías Trueba 99 número de participantes del panel depende de su grado de pericia y diversidad de conocimiento y que la cifra considerada adecuada varía entre autores (Escobar-Pérez J et al., 2008), un mayor número de expertos reduce sesgos y aporta calidad al panel. Además, cuatro de los paneles coinciden en la multidisciplinariedad de sus integrantes (Tabla 11), mientras que el restante (Sanz-Tamargo G et al., 2019) estaba conformado exclusivamente por farmacéuticos. Este dato es reseñable, dado que la participación de especialistas de diferentes ámbitos es esencial para su enriquecimiento. Dado que no se identificaron otras revisiones de alcance sobre este tema en la literatura científica, se comparó este trabajo con algunas revisiones sistemáticas que se habían publicado en los últimos años. Cabe destacar las numerosas revisiones (O´Connor MN et al., 2012; Page AT et al., 2016; Masnoon N et al., 2018; Thompson W et al., 2019; Michiels-Corsten M et al., 2020; Reeve E, 2020) llevadas a cabo con el fin de analizar la evidencia disponible sobre desprescripción y las distintas herramientas diseñadas para ello. El trabajo realizado por Page AT et al., 2016 se centró en analizar si la desprescripción permitía reducir la mortalidad y mejoraba resultados en salud, pero también mencionaba las herramientas aplicadas en los distintos artículos incluidos; sin embargo, éstas fueron fundamentalmente herramientas de adecuación y escalas anticolinérgicas, por lo que solo el algoritmo CEASE (Scott IA et al., 2015), fue incluido en la revisión. Se han identificado otras dos revisiones (Masnoon N et al., 2018; O´Connor MN et al., 2012) que caracterizaron un elevado número de herramientas de desprescripción, señalando sus ventajas y desventajas. Sin embargo, las herramientas incluidas en ambos artículos difieren mucho de las incluidas en esta revisión, ya que se centraron en el término “prescripción adecuada”. Posteriormente, Thompson et al., 2019, clasificaron las diferentes herramientas seleccionadas en tres categorías: modelos para la toma de decisiones, medicamentos específicos y listas completas de medicamentos. No obstante, esta última, cuyo título hace referencia fundamentalmente a herramientas de tipo criterio, también incluyó cuatro algoritmos. Cabe señalar que esta revisión, cuyo objetivo fue identificar herramientas que pudieran ayudar a los médicos en la desprescripción como parte de su práctica clínica, concluyó que tanto LESS-CHRON (Rodríguez Pérez A et al., 2017a) como STOPPFrail (Lavan AH et RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 100 al., 2017) eran las herramientas más útiles en base a su rigurosa metodología y a sus características intrínsecas. A principios de 2020, se publicó una revisión sobre las distintas herramientas aplicables en la práctica clínica, que las diferenciaba en siete apartados. Uno de ellos, denominado “herramientas para identificar PIM” (Reeve E, 2020), fue dividido a su vez en herramientas explícitas (criterios STOPP (O’mahony D et al., 2015) y Beers (American Geriatrics Society, 2019)) e implícitas (por ejemplo, algoritmo GP-GP (Garfinkel D et al., 2007)) pero no hizo distinción clara entre los términos adecuación y desprescripción. Finalmente, en la misma fecha, se publicó otra revisión (Michiels-Corsten M et al., 2020) centrada en un ámbito particular de aplicación, atención primaria, y no en un tipo específico de paciente. Cabe señalar que, nuevamente, no se hizo distinción entre los términos adecuación/ desprescripción. 1.5 SELECCIÓN DE LAS POTENCIALES HERRAMIENTAS PARA EL PILOTAJE De este modo, tras llevar a cabo un análisis exhaustivo de las herramientas de desprescripción identificadas en la bibliografía y revisar trabajos similares para contrastar la información, se procedió a posicionar las herramientas más idóneas para su aplicación en la práctica clínica. Las herramientas mejor posicionadas fueron posteriormente evaluadas, en lo que se refiere a su capacidad para detectar PIM, en pacientes reales de edad avanzada pertenecientes a la unidad de Medicina Interna. Las herramientas seleccionadas fueron los criterios LESS-CHRON y STOPPFrail. Nuestros resultados fueron en consonancia con lo concluido en el trabajo de Thompson et al., 2019. Además, en el PAI de atención al PPP, STOPPFrail se consideraba de elección para la realización de desprescripción en pacientes con pronóstico de vida limitado (Profund >11 puntos) y, sin embargo, para los pacientes con resultados de índice Profund <11 puntos no había una herramienta específica, y se proponía utilizar STOPP/START. Por lo que, la decisión de posicionar y estudiar el alcance de estas dos herramientas específicas de desprescripción en la población de PPP es necesario, cobrando aún más sentido nuestro trabajo. El proceso de preselección se muestra a continuación (Figura 8): RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Marta Mejías Trueba 101 6 herramientas tipo ALGORITMO 6 herramientas tipo CRITERIO 1. Aplicación menos sistemática 2. Peor transferencia a soportes de ayuda a la toma de decisiones Valoran la situación clínica del paciente y/o Incluyen parámetros de monitorización SÍ NO 12 HERRAMIENTAS Herramientas desarrolladas por: 1. Rodríguez-Pérez A et al. 2. Lavan AH et al. 3. Sanz-Tamargo G et al. Herramientas desarrolladas por: 1. Farrell B et al. 2. Nyborg G et al. 3. Pruskowski J et al. DESCARTADAS DESCARTADAS Metodología rigurosa: 1. Panel de expertos con metodología Delphi 2. Equipo multidisciplinar NO Herramienta desarrollada por Sanz- Tamargo G et al. DESCARTADAS SÍ Herramientas desarrolladas por Rodríguez-Pérez A et al. y Lavan AH et al. PRESELECCIONADAS Figura 8. Proceso de preselección de las herramientas de desprescripción identificadas FASE II RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Marta Mejías Trueba 103 2. DESARROLLO Y ANÁLISIS DE UN PROTOCOLO DE ESTUDIO PILOTO MULTIDISCIPLINAR DE DESPRESCRIPCIÓN Tras la realización de la fase I, quedó de manifiesto que las herramientas LESS-CHRON y STOPPFrail eran las más idóneas para su empleo en la práctica clínica. Por ello, tras la revisión de alcance se comprobó que LESS-CHRON cumplía con los requisitos necesarios y estaba bien posicionada dentro de la evidencia científica. Sin embargo, al encontrarse en la revisión otra herramienta potencialmente aplicable a estos pacientes, se acordó aplicar de forma teórica también la versión española de STOPPFrail, STOPP-Pal (Anexo 22), junto con la herramienta LESS-CHRON, para así, poder analizar la sensibilidad de las dos herramientas y valorar cuál de las dos ofrecía un mayor número de PIM identificadas. Para centrar al lector, hay que destacar que STOPPFrail fue desarrollada por la Sociedad Europea de Geriatría, por lo que no fue creada en el seno de un grupo español. Esto podría suponer la existencia de pequeños matices, que se tradujesen en una peor aplicabilidad en nuestro entorno sanitario. Por ello, para lograr una mejor aplicabilidad, se utilizó la herramienta traducida con posterioridad al español renombrada STOPP-Pal. Previamente a la aplicación de la herramienta, se analizó en profundidad, observando que esta herramienta estaba más orientada al contexto del final de la vida del paciente, es decir, a pacientes paliativos. Según esto, como el estudio piloto inicial estaba centrado sobre pacientes ambulatorios que acudían a las consultas de Hospital de Día de Medicina Interna, la herramienta STOPPFrail podría haberse descartado inicialmente. Sin embargo, quisimos comprobar teóricamente si efectivamente, la herramienta LESSCHRON, diseñada para PPP o con características similares (crónicos, de edad avanzada con comorbilidades y polimedicados) estaba más que justificada en nuestro intento de validar su implementación en la clínica, al estar dirigida a una población que se acercaba mucho más a las características de estos pacientes. Asimismo, hay que puntualizar que, aunque la herramienta STOPPFrail consta de 27 criterios, dos de ellos se centran en la adecuación. Por ello, teniendo en cuenta que la herramienta LESS-CHRON no incorpora ningún epígrafe similar, ya que es una herramienta pura de desprescripción, para la RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 104 comparabilidad de ambas herramientas se empleó STOPPFrail modificada, suprimiendo la sección que contiene los criterios de adecuación (Sección A). La Figura 9 expone el flujo de los 104 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión en la fase 2 del estudio. Figura 9. Flujo de participantes RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Marta Mejías Trueba 111 resultados obtenidos muestran lo contrario. Esto podría ser consecuencia de una mayor idoneidad de los criterios LESS-CHRON para esta población o a una mayor sensibilidad de la herramienta al tipo de fármacos que tienen prescritos estos pacientes. En línea con lo anterior, como ya hemos mencionado en la metodología, STOPPFrail fue posteriormente traducida al español, donde se limitó aún más su aplicabilidad al contexto del paciente paliativo, siendo traducida como STOPP-Pal (Delgado Silveira E et al., 2019). Esto pone de manifiesto que, aunque los criterios incluidos son más flexibles, si el paciente no se encuentra en una situación clara de final de la vida, quizás sea algo compleja su aplicación. Todo ello podría ser otro motivo más para explicar el menor número de criterios aplicables de STOPPFrail, aunque nuevamente hay que tener presente que se trata de un marco teórico de identificación de PIM y no de planteamiento real de aplicación. 2.1.2.2 Criterios y fármacos candidatos para la desprescripción Atendiendo a los criterios de cada herramienta en función del fármaco implicado, podemos analizar las diferencias según los sistemas funcionales. Así, las más notorias se encuentran en los sistemas o grupos de fármacos que solo están representados en una de las herramientas. En concreto, en el caso de STOPPFrail, los criterios relativos al sistema gastrointestinal (IBPs y antiH2) que constituye el 21% del cómputo global, y en el caso de LESS-CHRON, el grupo de las benzodiacepinas, fármacos Z y antidepresivos (46% del total), junto al escenario que sugiere la desprescripción del alopurinol en la prevención secundaria de la gota (11%). De hecho, se pueden considerar los criterios con mayor complementariedad entre ambas herramientas, representando un alto porcentaje del total de criterios identificados (40,8%). En la discusión sobre los criterios a incluir en la herramienta, los panelistas que participaron en la creación de LESSCHRON, descartaron los relativos a IBPs por considerarse indicaciones más propias de la adecuación que PIM para ser desprescritos, atendiendo a la definición restrictiva de la misma. Por su parte, los expertos de STOPPFrail, no consideraron incluir los escenarios relativos a antidepresivos, aunque los investigadores sí habían valorado la inclusión de este grupo de fármacos en el panel cuando se prescribían para demencia avanzada (Lavan AH et al., 2018). RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 112 En cuanto a las similitudes identificadas entre ambas herramientas, es llamativo que coincidan en 10 de los criterios que las componen, aunque con ligeras diferencias respecto la situación clínica que permite la desprescripción. Si se analiza específicamente el criterio referido a los hipolipemiantes, por ser el más aplicado en STOPPFrail (46% del total), esta cifra no se mantiene para LESS-CHRON, ya que esta herramienta establece unas condiciones más restrictivas. Una situación similar ocurre para el tercer criterio más prevalente en STOPPFrail, donde abogan por la retirada de los suplementos de calcio de forma general, mientras que LESS-CHRON especifica que deben tener un Barthel <60 y no deambular, creándose nuevamente diferencias en su aplicabilidad (20% vs 7%). En la situación opuesta, LESS-CHRON logra una alta prevalencia para el criterio que indica la desprescripción de alfa-bloqueantes en hipertrofia de próstata, pero en STOPPFrail solo sugieren su retirada cuando el paciente está sondado. Por último, en el sistema endocrino, ambas indican la retirada de antidiabéticos orales, pero debido a las diferencias en las condiciones clínicas, la prevalencia en LESS-CHRON es del 14% frente al 8% de STOPPFrail. Otro dato relevante es que, aunque el número de criterios analizados para cada herramienta ha sido similar (25 en STOPPFrail y 27 en LESS-CHRON), es cierto que en STOPPFrail solo dos criterios han constituido el 65% del total (criterios B1 y E1, referidos a hipolipemiantes e IBP, respectivamente) y uno de ellos afecta al 70% de los pacientes (criterio B1). Sin embargo, en LESS-CHRON, la aplicación de los distintos ítems ha sido más homogénea, repartiéndose entre un mayor número de criterios distintos, y la suma de los tres criterios más empleados no llega al 50% del total. Por último, es de mención que ambas herramientas contemplan criterios que no generan PIM, siendo esta cifra superior en STOPPFrail frente a LESS-CHRON (15 vs 8 criterios). Sin embargo, una limitación del estudio es que se ha publicado una nueva versión de la herramienta STOPPFrail (Curtin D et al., 2021), en la que se han incorporado nuevos criterios y eliminados algunos que habían quedado obsoletos. Aunque es cierto que ninguno de los criterios previamente mencionados y que tuvieron un gran peso en LESSCHRON (benzodiacepinas/fármacos Z, antidepresivos y alopurinol) han sido añadidos en RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Marta Mejías Trueba 113 la nueva versión, sí coincide que tras la actualización de STOPPFrail se han eliminado 6 de los 15 criterios que no generaban PIM y se han modificado de 2 de ellos. Respecto a LESS-CHRON, actualmente se está desarrollando un estudio de validación de sus criterios en una cohorte de pacientes institucionalizados y ambulatorios. A partir de este estudio, se obtendrán datos de usabilidad y utilidad clínica, que nos permitirán adaptar los criterios a necesidades reales de uso y actualizar así a una nueva versión de LESSCHRON. 2.1.2.3 Correlación de las variables farmacológicas y clínicas En la valoración de la correlación de los parámetros clínicos, podemos resaltar que ni el número de PIM para desprescribir ni los criterios de STOPPFrail guardan ningún tipo de correlación con la fragilidad, mientras que sí se logró una correlación débil y significativa con los criterios LESS-CHRON (28,6%, p= 0,014). Esto puede ser debido a que el grado de fragilidad de los pacientes en nuestra cohorte no superó el umbral para el que la herramienta STOPPFrail fue diseñada. Asimismo, para las restantes variables clínicas, la valoración del pronóstico y de la capacidad para la realización de actividades de la vida diaria, mostraron nuevamente una correlación débil y significativa con los criterios LESS-CHRON, pero inexistente para la herramienta STOPPFrail. Esto tendría explicación en el hecho de que los criterios LESSCHRON incorporan estas dos escalas como parte de la valoración clínica de los pacientes, mientras que STOPPFrail no incorpora ni el índice Barthel ni el Profund. Tras este trabajo, queda de manifiesto que la herramienta LESS-CHRON se adapta mejor al contexto clínico y pronóstico del paciente estudiado teniendo, por tanto, un mayor número de PIM y criterios en pacientes de edad avanzada, crónicos y con multimorbilidad. Podemos concluir que LESS-CHRON, en este contexto clínico, es más sensible que STOPPFrail. Sin embargo, dado los índices bajos de correlación, es necesario realizar nuevos estudios, con una muestra más amplia centrados en este aspecto. RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 114 2.2. RESULTADOS DE LA FASE DE INTERVENCIÓN 2.2.1 IMPACTO DE LOS RESULTADOS REFERIDOS A LA HERRAMIENTA LESS-CHRON 2.2.1.1 Pacientes candidatos, criterios potencialmente aplicables y PIM para desprescribir Esta etapa del estudio abarcó un total de 95 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, ya que 9 pacientes no tenían ningún fármaco al que se le pudiera aplicar los criterios LESS-CHRON. Por tanto, el informe de desprescripción fue realizado en estos 95 pacientes. Las características demográficas de estos pacientes se expondrán en el siguiente punto. El siguiente paso fue identificar de forma teórica los potenciales criterios de desprescripción aplicables (tabla 15) y los fármacos a los que hacían referencia dichos criterios (PIM). De este modo, se identificaron un total de 196 PIM, que suponían una mediana de 2 RIQ (1; 3) y una media de 2,07 PIM por paciente. Estas PIM se englobaban en distintos criterios de la herramienta, que pudieron ser aplicados 186 veces, con una mediana de 2, RIQ (1; 3) criterios aplicables/paciente. Tabla 15. Criterios de la herramienta LESS-CHRON potencialmente aplicables en la cohorte global (n=95) Sistema fisiológico Criterios Frecuencia de aparición (n=186) Prevalencia (%) IC95% Gastrointestinal y Endocrino A1 11 11,6 (5,9; 19,8) A2 0 0 (0; 3,8) A3 2 2,1 (0,3; 7,4) A4 7 7,4 (3; 14,6) Coagulación B1 1 1,1 (0; 5,7) B2 4 4,2 (1,2; 10,4) B3 0 0 (0; 3,8) B4 1 1,1 (0; 5,7) Cardiovascular C1 7 7,4 (3; 14,6) C2 4 4,2 (1,2; 10,4) C3 11 11,6 (5,9; 19,8) C4 0 0 (0; 3,8) RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Marta Mejías Trueba 115 Urogenital D1 2 2,1 (0,3; 7,4) D2 0 0 (0; 3,8) D3 22 23,2 (15,1; 32,9) D4 17 17,9 (10,8; 27,1) Musculoesquelético E1 1 1,1 (0; 5,7) E2 0 0 (0; 3,8) Sistema Nervioso Central F1 3 3,2 (0,7; 9) F2 26 27,4 (18,4; 36,3) F3 37 38,9 (29,1; 48,7) F4 29 30,5 (21,5; 40,8) F5 0 0 (0; 3,8) F6 0 0 (0; 3,8) F7 1 1,1 (0; 5,7) F8 0 0 (0; 3,8) Respiratorio G1 0 0 (0; 3,8) 2.2.1.2 Estudio piloto: factibilidad de la herramienta LESS-CHRON Finalmente, de los 95 pacientes a los que se les realizó un informe detallado de desprescripción, 43 pacientes fueron valorados por el facultativo responsable (N2), analizándose la recomendación sugerida por el equipo farmacéutico tras aplicar la herramienta de desprescripción y completándose la entrevista clínica. De este modo, el objetivo principal de este trabajo, que consistía en analizar la factibilidad de implementar una estrategia de desprescripción en práctica clínica fue de un 45,3%. En base a la factibilidad obtenida, se analizaron las características demográficas, clínicas y relacionadas con el tratamiento farmacológico en el momento basal de aquellos pacientes en los que fue factible la intervención (intervenidos) (n=43) frente a los que no (n=52). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Los resultados se muestran en las Tablas 16, 17 y Anexo 24. RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 116 Tabla 16. Características demográficas y criterios de PPP de la población de estudio Características basales Nº pacientes (n=95) Total de pacientes p-value Intervenidos (n=43) No intervenidos (n=52) Edad, años 79 (9,5) 79 (11) 79,5 (8) 0,811 Sexo 0,410 Mujer 45 (47,4) 18 (41,9) 27 (51,9) Hombre 50 (52,6) 25 (58,1) 25 (48,1) Cuidador principal 0,150 Sí 49 (75,4) 22 (66,7) 27 (84,4) No 16 (24,6) 11 (33,3) 5 (15,6) Criterios de pluripatología (Ollero Baturone M et al., 2018) A1. Insuficiencia cardíaca, grado II de la NYHA 58 (61,1) 28 (65,1) 30 (57,7) 0,529 A2. Cardiopatía isquémica 34 (35,8) 16 (37,2) 18 (34,6) 0,832 B1. Vasculitis y enfermedades autoinmunes 7 (7,4) 4 (9,3) 3 (5,8) 0,698 B2. ERC, FG< 60ml/min o índice albúmina creatinina >30mg/g. 47 (49,5) 27 (62,8) 20 (38,5) 0,024* C1. Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad presente disnea grado 2 de la FEV1<70%, o sat. O2 ≤ 90 35 (36,8) 17 (39,5) 18 (34,6) 0,673 D1. Enfermedad inflamatoria intestinal 1 (1,1) 0 (0) 1 (1,9) 0,999 D2. Hepatopatía crónica con insuficiencia hepatocelular o hipertensión portal 6 (6,3) 3 (7,0) 3 (5,8) 0,999 E1. Ataque cerebrovascular 23 (24,2) 11 (25,6) 12 (23,1) 0,813 E2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente (índice de Barthel <60). 19 (20,0) 6 (14,0) 13 (25,0) 0,207 E3. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo persistente, al menos moderado 11 (11,6) 3 (7,0) 8 (15,4) 0,335 F1. Arteriopatía periférica sintomática 9 (9,5) 5 (11,6) 4 (7,7) 0,727 F2. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática 19 (20,0) 8 (18,6) 11 (21,2) 0,802 G1. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo 40 (42,1) 20 (46,5) 20 (38,5) 0,532 G2. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa 10 (10,5) 5 (11,6) 5 (9,6) 0,751 H1. Enfermedad osteoarticular crónica que provoque una limitación para que el paciente pueda trasladarse 2 (2,1) 0 (0) 2 (3,8) 0,499 H2. Haber presentado una fractura de cadera osteoporótica 1 (1,1) 0 (0) 1 (1,9) 0,999 Las variables cualitativas se expresan como número (%); cuantitativas mediana (RIQ). NYHA: New York Heart Association; ERC: enfermedad renal crónica; FEV1: Forced expiratory volume. RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Marta Mejías Trueba 117 Tabla 17. Características clínicas y relacionadas con el tratamiento farmacológico de la población de estudio Las variables cuantitativas se expresan como mediana (RIQ) Del mismo modo, se llevó a cabo una comparación de los criterios de desprescripción potencialmente aplicables identificados en los 43 pacientes intervenidos frente a aquellos a los que no se les efectuó la desprescripción finalmente. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para ninguno de ellos (Anexo 25). La mediana de criterios aplicables en los 95 pacientes fue de 2 (RIQ 2) criterios por paciente. Entre el grupo que fueron intervenidos y los que no, la cifra fue la misma, mediana 2 (RIQ 2) y 2 (RIQ 1,25), respectivamente (p= 0,514). Centrándonos en la cohorte en la que fue factible la intervención (intervenidos, n=43), partíamos basalmente de la siguiente situación: prescrito un total de 666 principios activos, con una mediana de 15 (RIQ 6,5) fármacos por paciente. Se identificaron un total de 88 situaciones en las que se pudo aplicar uno de los criterios de la herramienta LESSCHRON y 92 fármacos candidatos de ser retirados (PIM) tras la aplicación de LESSCHRON, mediana de 2 (RIQ 2). Esto supone una media de 2,14 PIM/paciente. Tras la valoración por parte del médico y la realización de la entrevista clínica, se consensuó con el paciente y familiares desprescribir en 33 de los sujetos finalmente. De esta forma, se desprescribieron 52 fármacos, incluidos en 51 criterios de desprescripción de la herramienta LESS-CHRON (criterios aplicados), dado que en un paciente se retiraron dos antidiabéticos orales que correspondían al mismo criterio (A1). Eso supone un porcentaje de aceptación por fármaco del 56,5%, IC95% (46,4; 66,7). Sin Nº pacientes (n=95) Total de pacientes p-value Intervenidos (n=43) No intervenidos (n=52) Variables clínicas Índice de Barthel 75 (35) 85 (35) 75 (35) 0,314 Índice Profund 6 (6,75) 6 (6) 8 (6) 0,212 Cuestionario Pfeiffer 0 (1) 0 (1) 0 (1,5) 0,432 Índice de fragilidad 0,36 (0,18) 0,36 (0,18) 0,36 (0,2) 0,419 Variables relacionadas con el tratamiento farmacológico Número de fármacos prescritos (basal) 14 (5) 15 (6,5) 14 (5) 0,121 Nº PIM / paciente 2 (2) 2 (2) 2 (1,25) 0,454 RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 118 embargo, la tasa de aceptación por paciente fue superior, teniendo en cuenta que solo en 10 de ellos se decidió no retirar ningún fármaco, lo que se traduce en un 76,7% IC95% (64,1; 89,4) de aceptación de la desprescripción por paciente. Analizando los motivos de no aceptación de la intervención, éstos fueron: decisión médica en un 61,5% (n=24), al considerar que el fármaco era necesario para la situación clínica del paciente, en un 23,1% (n=9) debido al rechazo del paciente o familiar a la retirada del fármaco, en el 7,7% (n=3) de los fármacos porque estaban prescritos por otro especialista, por lo que su médico responsable decía no querer intervenir, en el 5,1% (n=2) no se retiró porque ya se había desprescrito otro fármaco para esa misma indicación y en el 2,6% (n=1) no hubo registro. 2.2.1.3. Seguimiento de los pacientes en el mes 3: reintroducción de fármacos A los 3 meses del inicio del estudio, tuvo lugar la visita de seguimiento, para reevaluar la necesidad de reintroducir el/los fármacos desprescritos. Así, de los 52 fármacos retirados, 9 de ellos precisaron su reintroducción y 43 permanecieron desprescritos. Esto supone un porcentaje de éxito de la desprescripción del 82,7%. En la tabla 18 se expone la aplicabilidad de los distintos criterios, así como la comparativa de los aplicados vs. los finalmente no aplicados. Del mismo modo, se muestran los resultados referentes al éxito logrado tras la desprescripción. Así, la tabla 19 muestra los mismos resultados, esta vez para los distintos principios activos y grupos farmacológicos. Tabla 18. Éxito de la desprescripción: criterios de la herramienta LESS-CHRON Criterio Nº criterios (%) (n=88) Total criterios (%) Aplicabilidad por criterio (%) Reintroducido (%) (n=9) Éxito global (%) (n=42) Aplicados (n=51) No aplicados (n=37) A1 5 (5,7) 2 (3,9) 3 (8,1) 2/5 (40) 2/2 (100) A2 0 0 0 0 0 A3 0 0 0 0 0 A4 4 (4,5) 4 (7,8) 0 4/4 (100) 1 (11.1) 3/4 (75) B1 0 0 0 0 0 B2 2 (2,3) 0 2 (5,4) 0/2 (0) 0 RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Marta Mejías Trueba 119 B3 0 0 0 0 0 B4 1 (1,1) 1 (2) 0 1/1 (100) 1/1 (100) C1 3 (3,4) 2 (3,9) 1 (2,7) 2/3 (66,7) 2/2 (100) C2 3 (3,4) 3 (5,9) 0 3/3 (100) 3/3 (100) C3 5 (5,7) 3 (5,9) 2 (5,4) 3/5 (60) 1 (11,1) 2/3 (66,7) C4 0 0 0 0 0 D1 2 (2,3) 1 (2) 1 (2,7) 1/2 (50) 1/1 (100) D2 0 0 0 0 0 D3 12 (13,6) 4 (7,8) 8 (21,6) 4/12 (33,3) 1 (11,1) 3/4 (75) D4 8 (9,1) 7 (13,7) 1 (2,7) 7/8 (87,5) 2 (22,2) 5/7 (71,4) E1 1 (1,1) 1 (2) 0 1/1 (100) 1/1 (100) E2 0 0 0 0 0 F1 1 (1,1) 1 (2) 0 1/1 (100) 1/1 (100) F2 9 (20,9) 4 (7,8) 5 (13,5) 4/9 (44,4) 0 4/4 (100) F3 19 (44,2) 8 (15,7) 11 (29,7) 8/19 (42,1) 3 (33,3) 5/8 (62,5) F4 12 (13,6) 9 (17,6) 3 (8,1) 9/12 (75) 1 (11,1) 8/9 (88,9) F5 0 0 0 0 0 F6 0 0 0 0 0 F7 1 (1,1) 1 (2) 0 1/1 (100) 1/1 (100) F8 0 0 0 0 0 G1 0 0 0 0 0 Las variables cualitativas se expresan como número (%). El principal motivo de reintroducción de los fármacos desprescritos fue la aparición de nuevos síntomas para la indicación para la que estaba prescrita el fármaco (n=7). En otro de los casos, el paciente continuó tomándolo por decisión propia y en el caso restante, el fármaco fue reintroducido por otro médico que no participaba en el estudio. RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 120 Tabla 19. Éxito de la desprescripción: principios activos y grupos farmacológicos Nº PIM (%) (n=92) Total de PIM (%) Aplicabilidad por PIM (%) Reintroducidos (%) (n=9) Éxito global (%) (n=43) No retirados (n=40) Desprescritos (n=52) Principio Activo Ácido acetilsalicílico 1 (1,1) 0 1 (1,9) 1/1 (100) 1/1 (100) Alendrónico 1 (1,1) 0 1 (1,9) 1/1 (100) 1/1 (100) Alfuzosina 1 (1,1) 0 1 (1,9) 1/1 (100) 1/1 (100) Alopurinol 8 (8,7) 1 (2,5) 7 (13,5) 7/8 (87,5) 2 (22,2) 5/7 (71,4) Alprazolam 1 (1,1) 1 (2,5) 0 0 0 Amitriptilina 1 (1,1) 0 1 (1,9) 1/1 (100) 1/1 (100) Apixaban 1 (1,1) 1 (2,5) 0 0 0 Atorvastatina 3 (3,3) 2 (5) 1 (1,9) 1/3 (33,3) 1/1 (100) Barnidipino 1 (1,1) 1 (2,5) 0 0 0 Bromazepam 2 (2,2) 1 (2,5) 1 (1,9) 1/2 (50) 1/1 (100) Calcifediol 1 (1,1) 0 1 (1,9) 1/1 (100) 1/1 (100) Calcio/ colecalciferol 3 (3,3) 0 3 (5,8) 3/3 (100) 1 (11,1) 2/3 (66,7) Citalopram 1 (1,1) 1 (2,5) 0 0 0 Clorazepato dipotásico 2 (2,2) 0 2 (3,8) 2/2 (100) 2/2 (100) Dabigatrán 1 (1,1) 1 (2,5) 0 0 0 Dapaglifozina 1 (1,1) 1 (2,5) 0 0 0 Desvenlafaxina 1 (1,1) 1 (2,5) 0 0 0 Diazepam 6 (6,5) 3 (7,5) 3 (5,8) 3/6 (50) 2 (22,2) 1/3 (33,3) Donepezilo 1 (1,1) 0 1 (1,9) 1/1 (100) 1/1 (100) Doxazosina 4 (4,3) 2 (5) 2 (3,8) 2/4 (50) 2/2 (100) Duloxetina 1 (1,1) 0 1 (1,9) 1/1 (100) 1/1 (100) Dutasterida/ Tamsulosina 5 (5,4) 4 (10) 1 (1,9) 1/5 (20) 1 (11,1) 0 Empagliflozina 2 (2,2) 1 (2,5) 1 (1,9) 1/2 (50) 1/1 (100) Fesoterodina 2 (2,2) 1 (2,5) 1 (1,9) 1/2 (50) 1/1 (100) Hidroclorotiazida 1 (1,1) 0 1 (1,9) 1/1 (100) 1/1 (100) Linagliptina 1 (1,1) 0 1 (1,9) 1/1 (100) 1/1 (100) Lorazepam 9 (9,8) 6 (15) 3 (5,8) 3/9 (33,3) 3/3 (100) Lormetazepam 6 (6,5) 5 (12,5) 1 (1,9) 1/6 (16,7) 1 (11,1) 0 Mirtazapina 3 (3,3) 1 (2,5) 2 (3,8) 2/3 (66,7) 2/2 (100) RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Marta Mejías Trueba 127 pacientes a los que se les retiró algún fármaco, hay que valorar estos datos con cautela debido al bajo número de pacientes. Por último, en cuanto a variables clínicas y de frecuentación hospitalaria, no se obtuvieron cambios tras la desprescripción. Tal y como se ha mencionado previamente, estos resultados eran esperables por el limitado tamaño muestral y están en consonancia con otros trabajos parecidos (Cross AJ et al., 2020). Este estudio no está exento de limitaciones, destacando su realización durante la época de pandemia por SARS-CoV-2 y la ausencia de proactividad por parte de los clínicos en la selección de los pacientes. Así, aunque ambos puntos tuvieron un claro impacto sobre la factibilidad de la intervención, el primero de ellos fue el que causó mayor repercusión. La inclusión de los pacientes fue muy difícil debido a las modificaciones en la dinámica de las consultas, consecuencia de la pandemia. Muchos de los pacientes no acudieron a seguimiento hospitalario por ser de alto riesgo, teniendo visitas telefónicas, lo que complicó su inclusión y su posterior seguimiento. A pesar de ello, obtuvimos una muestra suficiente de pacientes para estudiar la variable principal establecida, y mejorar el circuito para la posterior aplicación de la herramienta LESS-CHRON. Por tanto, aunque somos conscientes de la necesidad de un tamaño muestral superior para obtener resultados certeros relativos a variables clínicas y medidas de frecuentación sanitaria, éste no fue nuestro objetivo principal. Para ello, ya se ha puesto en marcha un estudio multicéntrico que tiene como objetivo analizar el impacto en la disminución de la farmacoterapia junto al resto de variables y que arrojará más luz sobre los beneficios de la aplicación de la herramienta LESS-CHRON. A pesar de todas estas limitaciones, el estudio demuestra la factibilidad de la implementación de la herramienta LESS-CHRON en un circuito asistencial. La intervención, ha logrado una alta tasa de aceptación y la desprescripción ha resultado exitosa en un porcentaje nada desdeñable. RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 128 2.3 IDENTIFICACIÓN DE POSIBLES FALLOS Y MEJORAS DEL CIRCUITO ASISTENCIAL PARA EL ABORDAJE DE LA DESPRESCRIPCIÓN El cuestionario fue completado por los médicos internistas que formaban parte del equipo asistencial involucrado en el estudio piloto. Pregunta 1: ¿Consideráis que el circuito establecido ha sido el adecuado para realizar una correcta desprescripción? ¿Pensáis que existe algún punto en concreto donde puede mejorarse el circuito para que la desprescripción sea más eficiente? Explíquelo. Todos los facultativos contestaron muy positivamente en lo relativo a la adecuación del circuito instaurado, destacando que su implantación facilitaba enormemente el poder realizar la desprescripción en estos pacientes. Así, en términos generales, los médicos consideraron que el circuito era el correcto, y que la falta de inclusión de pacientes obedece a causas externas al mismo. Como hemos comentado, el periodo de reclutamiento se realizó en plena pandemia por SARS-CoV-2. Concretamente, la unidad de Medicina Interna fue la principal implicada, ya que era una especialidad clave en el abordaje de estos pacientes. Por ello, la presión asistencial fue altísima, con mucha carga de trabajo, por lo que se vieron desbordados, lo que disminuyó el tiempo destinado a sus consultas. A lo anterior, hay que añadir el hecho de que la población diana del estudio era un claro grupo de riesgo de contraer el COVID-19. Por ello, prácticamente la totalidad de las consultas pasaron a la modalidad telefónica, dificultando enormemente la inclusión en el mismo. Hay que tener en cuenta que son personas ancianas, algunos con problemas de audición, dificultad en la comprensión y en el manejo de instrumentos (móviles), lo que suponía una mayor complejidad a la hora de pasarles las escalas necesarias y explicarles correctamente en qué consistía el estudio. Siguiendo en esta línea, muchos de los médicos que participaron en el pilotaje tuvieron que parar su actividad asistencial habitual para dedicarse en exclusividad a atender a pacientes COVID-19. Esto supuso un cambio constante en el personal responsable de atender las consultas. Por ello, en bastantes ocasiones, la consulta que estaba a cargo de un profesional fue vista por otro. Esto fue una gran barrera, ya que muchos RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Marta Mejías Trueba 129 facultativos no estaban involucrados en el estudio y presentaban reticencias a la hora de cambiar el tratamiento farmacológico de pacientes que no conocían en profundidad, o en modificar la medicación que había sido prescrita por su médico internista de referencia. En cuanto a los puntos de mejora indicados por los médicos para hacerlo más eficiente, las principales propuestas de cara al proyecto multicéntrico fueron las siguientes: 1. Realizar semanalmente un recordatorio a los médicos implicados de los pacientes que estaban citados, vía correo electrónico o SMS. Al inicio de cada semana se enviaría un correo a los médicos que tuvieran algún paciente citado susceptible de ser incluido en el estudio, para que tuvieran presente qué día exacto acudiría a la consulta y poder realizarles la visita basal. 2. Seguimiento estrecho de los pacientes. Una vez incluidos, se podría crear un documento (Excel), en el que se plasmara la fecha de la visita de inicio de cada paciente y se calculara la fecha de la próxima visita, correspondiente a la intermedia (a los 3 meses) y de cierre (a partir del mes 6). Este archivo se enviaría con cierta asiduidad a los médicos responsables de cada paciente, para que pudieran citar presencial o telefónicamente al paciente en las fechas correctas y evitar pérdidas de seguimiento o retraso en las visitas. 3. Entrevistas periódicas con el farmacéutico en caso de dudas, discrepancias o sugerencias, para discutir los casos en mayor profundidad. 4. Reclutamiento proactivo de pacientes por parte de Medicina Interna. Contactar con el servicio de Farmacia para que analice exhaustivamente la historia clínica y el tratamiento farmacológico de pacientes que sean potenciales candidatos. 5. Incorporación de notas de Farmacia en la historia clínica digital de los pacientes. Esto podría facilitar enormemente la inclusión. De este modo, cuando el Servicio de Farmacia seleccione a PPP o con necesidades complejas de salud y corrobore que tiene prescrito algún medicamento susceptible de ser retirado basándose en los criterios de la herramienta LESS-CHRON, pueda plasmar en la historia del paciente un aviso dirigido a su médico responsable. Esto precisa de un permiso por parte del comité de ética para incorporar notas en la historia digital de los pacientes candidatos a entrar en el estudio. RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 130 6. Escalas del estudio realizadas previamente a la consulta médica. En este caso, la petición fue colectiva. Todos los médicos coincidieron en que sería aconsejable que algún investigador pudiera realizar las escalas antes de la consulta médica, de manera que se llamaría a los pacientes previamente, se explicaría en qué consiste el estudio para pedir su participación, obteniendo el consentimiento verbal y, a continuación, se realizarían las escalas necesarias dejando anotado los resultados de las mismas en la historia electrónica. De este modo, una vez que se dispusiera de esta información, el farmacéutico elaboraría el informe de recomendaciones conociendo ya los resultados de las escalas, lo que facilitaría enormemente la aplicación de la herramienta LESS-CHRON, ya que hay fármacos cuya desprescripción está sujeta a los resultados de estas, siendo necesario durante el pilotaje que tuviera lugar la visita médica para saber si realmente el criterio era o no aplicable. Además, sugirieron que dicho informe se incluyera en el evolutivo del paciente, para que estuviese más accesible. Pregunta 2: Cuando habéis valorado al paciente candidato a formar parte del estudio, ¿cuáles han sido los principales motivos que han imposibilitado su inclusión? O lo que es lo mismo, ¿cuáles son las principales barreras que os habéis encontrado para incluir a esos pacientes? En esta pregunta los encuestados hicieron algunas reflexiones. Entre ellas, comentaron que, para poder analizar las recomendaciones realizadas por Farmacia, era clave contar con la dedicación necesaria. De este modo, expusieron que los pacientes con mayor posibilidad de beneficiarse de esta práctica eran aquellos que presentaban múltiples patologías, siendo casi todas ellas responsabilidad de Medicina Interna. Este hecho hace que sea necesario revisarlas todas en la misma visita, realizando controles de tensión arterial, evaluando la saturación de oxígeno, glucemias, capacidad para realizar ciertas actividades, escalas, exploración del paciente. Asimismo, debían educar en hábitos alimenticios, conocer el estado del sueño de los pacientes, valorar si se habían producido cambios en la claudicación intermitente o en su disnea, ortopnea, edemas, peso, etc. Además, era preciso revisar los resultados de pruebas complementarias realizadas desde la última visita, posibles informes de consulta a su médico de familia o a otros médicos hospitalarios o servicios de Urgencias, así como posibles cambios en el RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Marta Mejías Trueba 131 tratamiento farmacológico realizados por otros facultativos. Todo ello, consumía un tiempo superior del que disponen, por lo que, en ocasiones, la realización de actividades extras, como era el análisis del informe de recomendaciones e inclusión del paciente, resultaba muy difícil de encuadrar en la vorágine del día a día. De este modo, todos coincidieron en que el principal motivo que imposibilitó la inclusión de pacientes en el estudio o, lo que es lo mismo, la principal dificultad que habían tenido para incluir a pacientes candidatos era la falta de tiempo para llevar a cabo intervención durante las consultas, consecuencia de la alta carga asistencial del día a día. En línea con lo anterior, la gran mayoría de los clínicos coincidió en la dificultad de pasar las escalas clínicas que incluía el estudio. La visita basal precisa recoger ciertas variables para poder caracterizar a los pacientes y poder aplicar la herramienta LESS-CHRON correctamente (Profund, Barthel, Pfeiffer), requiriendo de un tiempo extra en consulta (el tiempo medio que permiten por paciente en la agenda de la unidad es de 20 minutos por paciente) que en ocasiones no fue factible por todos los motivos expuestos anteriormente. Por último, se mencionaron, aunque de forma aislada, otras barreras identificadas, como el miedo de algunos pacientes a participar por el mero hecho de plantear la intervención como parte de un proyecto de investigación o que algunos fármacos estaban prescritos por otros especialistas. Pregunta 3: ¿Consideráis que las PIM generadas por la herramienta LESS-CHRON se acercaban a las necesidades reales del paciente? En el caso de que la respuesta sea negativa, explíquelo. Como se ha expuesto anteriormente, los encuestados coincidieron en que los pacientes con mayor posibilidad de beneficiarse de la desprescripción eran aquellos que necesitaban una elevada atención, por ser muy complejos y presentar múltiples comorbilidades. Este hecho, volvió a subrayar la necesidad de tener que evaluar exhaustivamente las patologías y tratamientos farmacológicos, para poder luego correlacionarlos y llevar a cabo cualquier tipo de intervención. RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 132 En base a lo anterior, el feedback relativo a las PIM generadas con LESS-CHRON fue muy positivo, considerándolas adecuadas e incluso algo conservadoras en PPP altamente polimedicados. Sin embargo, puntualizaron lo siguiente: - Algunos escenarios, sobre todo los relativos al área cardiovascular, habían quedado algo obsoletos, como consecuencia de los últimos avances en los distintos campos, fundamentalmente en el abordaje de la insuficiencia cardiaca. - La retirada de bloqueantes alfa-adrenérgicos en HBP era difícil de llevar a cabo, por la alta prevalencia de la patología y gran sintomatología de muchos pacientes. - Presentaron dudas sobre cómo enfocar la retirada del alopurinol en pacientes renales crónicos, aunque los valores de ácido úrico fueran correctos. Todo ello, nos lleva a ser conscientes de la clara necesidad de actualizar ciertos escenarios de la herramienta, eliminando aquellos con poca aplicación e incorporando nuevos criterios en base a las nuevas investigaciones en las distintas áreas. FASE III RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 134 3. ESTUDIO DE FACTORES QUE AFECTAN A LA DESPRESCRIPCIÓN 3.1 IDENTIFICACIÓN DE BARRERAS INHERENTES AL PROCESO DE DESPRESCRIPCIÓN 3.1.1 TRADUCCIÓN Y ADAPTACIÓN TRANSCULTURAL DEL CUESTIONARIO 3.1.1.1 Traducción directa e inversa El grado de dificultad obtenido (media ± DE) de la traducción directa e inversa fue: 1 ± 0 en el título (dificultad baja), 3 ± 0 en la introducción (dificultad moderada), 2,17 ± 0,24 en las nueve preguntas (dificultad baja/moderada) y 2 ± 0 en los epígrafes finales (dificultad baja). La traducción directa de las nueve preguntas se consideró de dificultad baja en el 66,67% de las cuestiones y de dificultad moderada en el 33,33% restante. En cuanto a la traducción inversa, el 88,89 % de las preguntas fueron clasificadas como dificultad baja y el 11,11% moderada. Tras calcular el coeficiente de correlación de Pearson, se observó una correlación estadísticamente significativa (r=0,890; p<0,05) entre las puntuaciones asignadas por los traductores, por lo que se puede concluir que existe una concordancia en el grado de dificultad observado por ambos. 3.1.1.2 Síntesis y adaptación Tras la fase de síntesis y adaptación, se obtuvo la primera versión del cuestionario en español, que presentó las siguientes modificaciones: - En general en todo el cuestionario, se ha procedido a traducir “paziente anziano” o “pazienti anziani” por paciente/s de edad avanzada, dado que es un término que actualmente se emplea más en el entorno sanitario a la hora de referirse a este subgrupo de pacientes. En determinadas cuestiones, se ha suprimido la coletilla “edad avanzada” para evitar su uso reiterativo. - En el título, se eliminaron las letras mayúsculas incluidas en palabras que se encontraban en mitad de la frase. RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Marta Mejías Trueba 135 - En la introducción, aparece por primera vez la palabra “cesare/cessazione” que se tradujo a “suspensión”, aunque también podría haberse empleado el término “retirada”, ya que en español se utilizan ambas palabras indistintamente como sinónimos de desprescripción. Por coherencia, en el resto del cuestionario se ha mantenido la misma traducción. - En la pregunta tres, tras un análisis de la expresión “linee guida” se decidió traducir a “guías de práctica clínica”, por ajustarse mejor a la terminología empleada en el idioma español. - En la pregunta seis, la versión italiana ha empleado el término anglosajón “care-giver”, por lo que, en español se ha traducido a cuidador/a para favorecer el lenguaje inclusivo. - La pregunta siete ha presentado cierta dificultad a la hora de traducir “l´assunzione, assumere”. Se ha considerado preferible emplear el verbo “tomar,” aunque tenga cierta connotación referente a la medicación oral, ya que usar el término “consumir” no parecía adecuado. 3.1.1.3 Panel de expertos y análisis de comprensibilidad Tras obtener esta primera versión del cuestionario retrotraducido, se constituyó el panel de expertos, formado por cinco médicos especialistas en medicina interna y cinco farmacéuticos hospitalarios (50% hombres y 50% mujeres). En la primera ronda del panel, los diez participantes remitieron el correspondiente formulario en el que habían puntuado cada uno de los epígrafes especificados, así como modificaciones para mejorar la redacción y comprensibilidad del cuestionario. Los principales comentarios efectuados por el panel en esta primera etapa se exponen en el Anexo 26. Tras el análisis de las puntuaciones, los resultados obtenidos de la primera ronda se muestran en el Anexo 27. En base a lo anterior, en la segunda fase, se solicitó que volvieran a evaluar las cuestiones cuyo resultado global fuese distinto a “adecuado” (puntuaciones en el Anexo 28). RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 136 Por último, se procedió a analizar todas las sugerencias aportadas por los panelistas sobre la primera versión del cuestionario. De forma global, se ha procedido a sustituir los determinantes posesivos (por ejemplo “mis pacientes”) por artículos determinados (“los pacientes”). Tras su evaluación se efectuaron las siguientes modificaciones en cada pregunta: Pregunta 1: se ha procedido a añadir la frase “con mi experiencia personal”, dado que los clínicos consideraban que en el proceso de desprescribir, además de tener en cuenta la situación clínica del paciente, existe un componente subjetivo importante supeditado a la experiencia y forma de actuar de cada médico. Además, se ha modificado el verbo “afrontar” por “abordar” por considerarse más idóneo. Pregunta 2: la expresión “medicamentos preventivos”, ha sido fruto de numerosas discrepancias entre los panelistas, ya que la mayoría de ellos no la consideraban adecuada en cuanto a su significado; finalmente, se ha consensuado emplear “medicamentos con acción preventiva”. Asimismo, se ha modificado “eventuales beneficios” por “posibles beneficios” por resultar más comprensible. Pregunta 4: se ha reformulado el orden de la misma, ya que los expertos consideraban que era muy difícil de entender tal y como estaba expresada. Así, en lugar de “la ausencia de evidencia sólida a favor de la continuación o de la suspensión de los fármacos de actividad preventiva, me impide considerar la desprescripción” se ha cambiado a “me resulta difícil considerar la desprescripción si no hay evidencias sólidas para continuar o suspender fármacos con fines preventivos”. Pregunta 5: la palabra “reparos” ha sido sustituida por “inconveniente”, dado que es una palabra más empleada en el lenguaje actual y, “por otro colega” se ha cambiado a “por otro profesional sanitario”, para hacerla menos informal. Pregunta 6: al igual que ocurrió con la pregunta 4, se ha decidido invertir el orden para hacerla más comprensible, obteniendo en el cuestionario final la siguiente cuestión: “aunque considero importante la desprescripción de medicamentos, no puedo dedicarle el tiempo necesario al paciente o su cuidador/a para realizarla adecuadamente” en lugar de “aunque lo considero importante, no tengo el tiempo necesario para dedicarlo al RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Marta Mejías Trueba 143 Análisis de las respuestas - Análisis bivariante de las características demográficas de encuestados y respuestas Tabla 26. Análisis bivariante entre características demográficas de los encuestados y su grado de acuerdo con la desprescripción Las variables cualitativas se expresan como número (%); cuantitativas mediana (RIQ) Los resultados de la tabla 26, muestran cómo no existen diferencias entre las características demográficas de los prescriptores que realizaron la encuesta con el hecho de que estén más a favor de llevar a cabo la desprescripción. - Análisis bivariante entre la actitud general respecto al abordaje de la desprescripción y las preguntas del cuestionario Los resultados de este análisis se exponen en la Tabla 27. Con el objetivo de clarificar el análisis, se denominó y caracterizó a cada pregunta con la potencial barrera que el médico encuestado debía valorar en cada cuestión. N En desacuerdo N= 20 (%) De acuerdo N =52 (%) p-value Edad, mediana (RIQ), n=71 58,5 (23) 60 (21) 0,513 Rangos de edad, n=71 De 25 a 49 años De 50 a 59 años De 60 a 67 años 22 6 (30) 16 (30) 0,776 14 5 (25) 9 (16,7) 35 9 (45) 26 (50) Sexo, n=72 Mujer Hombre 48 12 (60) 36 (69,2) 0,457 24 8 (40) 16 (30,8) Especialidad, n=72 Familia Internista Otros 0,167 54 15 (75) 39 (75) 13 2 (10) 11 (21,2) 5 3 (15) 2 (3,8) RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 144 Tabla 27. Análisis bivariante entre la pregunta 1 frente a las preguntas 2 a 9 Pregunta 1 N.º Pregunta. Barrera De acuerdo N En desacuerdo N= 20 (%) De acuerdo N = 52 (%) pvalue 2. Acción preventiva* 60 13 (65) 47 (90,4) 0,016 3. Acción terapéutica* 43 9 (45) 34 (65,4) 0,114 4. No evidencia sólida** 24 10 (50) 14 (26,9) 0,063 5. Prescripción otro profesional 37 5 (25) 32 (61,5) 0,005 6. Ausencia de tiempo 19 10 (50) 9 (17,3) 0,005 7. Paciente reticente (necesidad) 36 6 (30) 30 (57,6) 0,035 8. Temor a efectos adversos por retirada 8 3 (15) 5 (9,6) 0,667 9. Dificultad en consensuar paciente/cuidador 49 6 (30) 43 (82,7) <0,001 * Ambas preguntas relativas a pacientes con expectativa de vida limitada **En concreto para medicamentos con fines preventivos Evaluando la correlación del grado de confianza en la desprescripción, vemos que en cinco de las preguntas existe asociación entre la percepción de las posibles barreras con el grado de confianza en el proceso de desprescripción en general. Esto ocurre, en concreto, en las barreras planteadas en las preguntas 2, 5, 6, 7 y 9, donde se observa que existen diferencias entre las respuestas de los encuestados a las mismas en función de su contestación a la pregunta 1 (Tabla 27). Por el contrario, en las preguntas 3, 4 y 8, no hay diferencias significativas entre la percepción de los médicos con respecto a dichas barreras y su grado de confianza en la desprescripción en el paciente de edad avanzada. Así, al plantear si realizarían la desprescripción de medicamentos con acción terapéutica aunque estén recomendados por las guías en pacientes con expectativa de vida limitada, un 45% de los encuestados del grupo menos confiado en el proceso de desprescripción, estaba de acuerdo en que en esa situación sí lo haría. Del mismo modo, del grupo de encuestados que apoya la desprescripción, aunque la mayoría estaba de acuerdo con desprescribir en estos casos (65%), un porcentaje no desdeñable eran reticentes (35%). El hecho de que ambos grupos tengan una percepción similar justifica la ausencia de correlación. En la pregunta 4, los resultados muestran como la mitad de los que se posicionan menos de acuerdo con la desprescripción considera que les resulta difícil desprescribir fármacos preventivos si no hay evidencias sólidas, así como un 26,9% de los que están más a favor RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Marta Mejías Trueba 145 del proceso. Aunque no se alcance la significación, todo apunta que los que están en contra, les resulta más difícil desprescribir en este supuesto. En cuanto a la percepción de percibir los posibles efectos adversos asociados a la retirada como una limitación del proceso, el 9,6% de los que indicaron estar a favor de la desprescripción y el 15% de los que estaban en contra lo consideraron. Al estar las respuestas de ambos grupos en consonancia, no se obtiene correlación. - Análisis multivariante Tabla 28. Modelo de regresión lineal de las potenciales barreras de desprescripción Según el modelo resultante, las preguntas que indican las principales barreras que de forma independiente afectan a la desprescripción son la 2, 6 y 9 (Tabla 28). No se obtuvo, por tanto, una asociación independiente en el grado de acuerdo para las restantes preguntas incluidas en el análisis (número 4, 5 y 7), referidas a la escasez de evidencia sólidas, contradecir a otro especialista o enfrentarse a pacientes y/o cuidadores reticentes al cambio. Analizando en profundidad los resultados que lograron significación del modelo de regresión logística, la desprescripción de medicamentos preventivos en pacientes con expectativa de vida limitada (pregunta 2) obtuvo un OR< 1. Lo mismo ocurre con la pregunta 9, enfocada al hecho de presentar dificultad a la hora de tener que consensuar con paciente y cuidador un plan de desprescripción. Por último, la pregunta 6, referida a considerar la falta de tiempo como un posible limitante para llevar a cabo esta actividad, obtuvo un OR de 4,19 en la asociación respecto a la confianza en el proceso global de la desprescripción, resultando, por tanto, ser un factor de riesgo para la misma. N.º Pregunta. Barrera OR IC del 95%, β Inferior Superior Significación 2. Acción preventiva 0,13 0,02 0,65 0,013 6. Ausencia de tiempo 4,19 1,08 16,45 0,040 9. Dificultad en consensuar paciente/cuidador 0,09 0,02 0,36 0,001 RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 146 3.2.2 DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS En primer lugar, es importante destacar el hecho de que no se obtuvieron diferencias en relación con las características del prescriptor (edad, sexo o especialidad). Este dato es relevante, ya que deja patente que son aspectos que realmente no influyen en el proceso de desprescripción y, por lo tanto, no constituyen una barrera sobre el mismo y no precisarían abordaje. De este modo, analizando las respuestas que constituyen el cuestionario, se pueden subrayar importantes aspectos, y por ello, es interesante extrapolar los datos obtenidos de dicha encuesta con las valoraciones que hicieron los facultativos internistas que participaron en el pilotaje. Esta comparación permitirá analizar si estos resultados guardan cierta relación, lo que podría justificar a grandes rasgos, los valores obtenidos en cuanto a factibilidad y aceptación por parte de los clínicos se refiere en la implementación de la herramienta LESS-CHRON. En la primera pregunta, que hace referencia de forma genérica al proceso de desprescripción, se pone de manifiesto el alto grado de acuerdo de los encuestados a favor de esta práctica. Esta opinión va en línea con la de los médicos que participaron en el pilotaje, ya que su implicación lógicamente llevaba intrínseca el apoyo a esta actividad. Las preguntas 2 y 3 del cuestionario se centran en un perfil concreto de pacientes, aquellos con expectativa de vida limitada. Se diferencian en que la número 2 especifica realizar la desprescripción sobre medicamentos preventivos, mientras que la tercera son fármacos con actividad terapéutica. Este detalle marca una diferencia en la percepción de los clínicos, existiendo mayor grado de acuerdo en la retirada de medicamentos profilácticos. Atendiendo a los resultados del análisis bivariante, se comprueba que el global de prescriptores están a favor de desprescribir en la etapa de final de la vida. Por tanto, a simple vista, no se consideraría una barrera del proceso. Si bien es cierto que la pregunta 2 obtuvo diferencias significativas en las respuestas otorgadas a diferencia de la 3. Esto es debido a que, aunque la mayoría de los encuestados de ambos grupos estaban de acuerdo con desprescribir en estos casos, en el colectivo que se posiciona muy confiado en el proceso se obtuvo un valor muy superior. Esto, junto con la RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Marta Mejías Trueba 147 valoración del OR<1 en el análisis multivariante, demuestra definitivamente que desprescribir medicamentos con acción preventiva en pacientes con expectativa de vida limitada podría considerarse incluso una oportunidad para realizar la desprescripción. Este hecho está en consonancia con lo descrito en la bibliografía a este respecto (Geijteman ECT et al., 2018; Morin L et al., 2019). La pregunta número 4 obtuvo cierta variabilidad en las puntuaciones otorgadas por los encuestados, afirmando el 33,3% presentar cierto conflicto a la hora de considerar la desprescripción, al no existir evidencias sólidas para continuar o suspender fármacos con fines preventivos. Aunque también versa sobre medicamentos profilácticos (al igual que la segunda), se diferencia en la población diana, ya que la cuestión 4 no se refiere específicamente a pacientes con pronóstico de vida limitado. De este modo, los encuestados de forma global parecen coincidir en que es aconsejable realizar la desprescripción independientemente de lo que se exponga en las guías o muestre la evidencia clínica cuando la expectativa de vida es limitada (pregunta 2). Sin embargo, vemos que la percepción cambia cuando no se menciona el pronóstico de los pacientes, ya que, en estos casos, parece que la escasez de evidencia cobra un papel más relevante. Así, aquellos que inicialmente apoyan el proceso de desprescripción, también presentan ciertas reticencias a la hora de realizarla en estos casos en los que la solidez de la evidencia es limitada. Sin embargo, en base a los resultados obtenidos no llegaría a considerarse una barrera del proceso como tal, dado que no alcanzó significación en el grado de acuerdo en el análisis multivariante. Lo cierto es que los médicos que participaron en el pilotaje no mencionaron nada referente a este punto, por lo que no consideramos que afectara a los resultados del mismo. La número 5, 6, 7 y 8 son preguntas enfocadas a las barreras del proceso de desprescripción que con mayor frecuencia se han identificado en la literatura (Conklin J et al., 2019; Djatche L et al., 2017; Valverde-Bilbao E et al., 2019). De todas ellas, fue la relativa a considerar el miedo a los efectos adversos de la retirada como una barrera (pregunta 8), la única que no obtuvo diferencias significativas entre los encuestados que posicionaban en contra del proceso de desprescripción frente a los que confiaban en él. Esto podría decir que, pese a no poder considerarse una barrera limitante del proceso, se trata de una preocupación generalizada, incluso entre los que apoyan la RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 148 desprescripción. En el caso de los internistas participantes en el proyecto, sin embargo, ni siquiera recogieron esta limitación como posible motivo de no aceptación de propuestas. Centrándonos en el análisis multivariante, solo la pregunta 6 obtiene un OR> 1, por tanto, la falta de tiempo parece imponerse como una barrera real para sentirse confiado o preparado para realizar la desprescripción en un paciente de edad avanzada. Estos resultados están claramente en consonancia con la percepción de los clínicos que participaron en el estudio piloto. Así, tal y como se ha mencionado con anterioridad, todos nuestros internistas coincidieron en que la principal dificultad había sido la ausencia de tiempo y, en menor medida, la reticencia de algunos pacientes o cuidadores (pregunta 7), y el no querer modificar tratamientos prescritos por otros especialistas (pregunta 5). En el estudio piloto, del total de fármacos que no fueron retirados por el clínico por no ser aceptada la recomendación, el 23,1% fue debido al rechazo del paciente o familiar y el 7,7%, una cifra bastante reducida, por estar prescrito por otro especialista, lo que está en consonancia con lo anteriormente expuesto. Cabe mencionar que la aparición de determinadas barreras afecta, en mayor o menor medida, a algunas de las variables analizadas en el pilotaje. De este modo, se podría considerar que la dificultad de modificar prescripciones realizadas por otros profesionales, el temor a la aparición de posibles efectos adversos y la resistencia a la retirada por parte del paciente o cuidador están más relacionadas con el grado de aceptación a las recomendaciones por parte del clínico. Mientras que, la ausencia de tiempo estaría íntimamente relacionada con la factibilidad, variable principal del estudio piloto. Sin embargo, todas las barreras, de una forma u otra, pueden influir en los resultados de ambas variables, ya que aquellos médicos que no apoyan la desprescripción o no están convencidos, no van a mostrar interés en leer el informe, valorarlo y dedicarle el tiempo necesario para aplicar las recomendaciones sugeridas por el equipo farmacéutico. Por todo lo anterior, tiene sentido que el porcentaje de factibilidad, altamente influenciado por la falta de tiempo, tuviera un valor bastante inferior (45,3%) al porcentaje de aceptación de la intervención (76,7%). RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Marta Mejías Trueba 149 Por último, la pregunta 9 del cuestionario se centra en el grado de dificultad que encuentran los médicos a la hora de consensuar con el paciente o sus familiares sobre cómo llevar a cabo la desprescripción. Esta cuestión está más enfocada al hecho de considerar al paciente como el centro del proceso asistencial y tener en cuenta su opinión para realizar cualquier cambio relacionado con su abordaje médico. La mayoría de los encuestados, así como los clínicos de nuestro centro, no tuvieron problemas en este aspecto y no lo consideraron un inconveniente. A modo de resumen, podría decirse que las barreras para realizar la desprescripción existen, pero se ponen de manifiesto fundamentalmente en aquellos médicos que presentan reticencias a la desprescripción mientras que, los clínicos que la consideran una práctica beneficiosa no ponen tantos impedimentos a la hora de llevarla a cabo. De este modo, la opinión que tenga el médico frente a esta actividad es clave e influye enormemente en la aparición de barreras, afectando a los resultados del proceso, con independencia del circuito empleado para poner en práctica la desprescripción. Por todo lo anterior, es fundamental que el médico esté concienciado y apoye su realización. Para ello, dar formación sobre la misma, proporcionar información y evidencia al respecto y, sobre todo, tratar de que disponga de más tiempo para poder ejecutar la desprescripción, incluyendo, por ejemplo, estrategias de desprescripción en sistemas de ayuda a la prescripción o contando con el apoyo de un farmacéutico integrado en el equipo, son aspectos claves para potenciar su desarrollo y aplicabilidad. Como principal limitación de este análisis, cabe destacar que la muestra fue reducida y mayoritariamente dispuesta a realizar la desprescripción, lo que podría influir en los resultados obtenidos. Asimismo, y con el fin de poder balancear algo más los grupos (“a favor” y “en contra” de la desprescripción), se decidió establecer unos criterios estrictos en lo relativo a las respuestas al cuestionario, por ello, tan solo puntuaciones superiores a 5 en la escala Likert fueron consideradas resultados positivos. No obstante, este mismo análisis se realizó considerando el valor de 4 como “neutral” y puntuaciones de 5 a 7 como “de acuerdo” y los resultados prácticamente no se vieron afectados. RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 150 RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Marta Mejías Trueba 151 CONCLUSIONES Factibilidad de la implementación de una estrategia de desprescripción en la práctica clínica en pacientes pluripatológicos de edad avanzada. Estudio LESSCHRON PROJECT RESULTADOS Y DISCUSIÓN | Estudio LESS-CHRON Project 152