Valoración de la doble funcionalidad de la aplicación para smartphone e12HR: como herramienta de determinación de la dieta habitual y como instrumento de promoción de una dieta saludable

Tesis doctoral Valoración de la doble funcionalidad de la aplicación para smartphone e12HR: como herramienta de determinación de la dieta habitual y como instrumento de promoción de una dieta saludable Doctorando: Pedro Mesa Rodríguez Director de tesis doctoral: Luis María Béjar Prado Tutor de tesis doctoral: Ángel Vilches Arenas 2023 Programa de Doctorado: Biología molecular, Biomedicina e Investigación Clínica. 2 AGRADECIMIENTOS Quiero expresar mi más sincero agradecimiento a Luis María Béjar Prado por su guía y apoyo en cada etapa de mi tesis doctoral. Fue un honor trabajar bajo su tutela y aprender de su experiencia y conocimiento. Ha habido muchos tropiezos en el camino, pero gracias a mi director de tesis se han ido resolviendo uno tras otro. Agradezco su paciencia, motivación y su dedicación para hacer que este proyecto fuera todo un éxito. A mi tutora de medicina familiar y comunitaria, Joaquina Avellaneda, por su guía en la residencia, sin la cual habría estado perdido. Siempre en mi corazón, tu pérdida ha sido una de las experiencias más duras que he vivido. A mi esposa Noelia y a mis hijos Antonio y Claudia, les agradezco su amor, su cariño y estar siempre a mi lado mientras trabajaba en este proyecto. Gracias Noelia por tu apoyo incondicional, fundamental para conseguir este logro académico. Me siento muy afortunado de teneros en mi vida y valoro vuestra amor y apoyo en todo momento. 3 Publio Nasón Ovidio (43 a.C.-17), poeta latino: No hay nada más poderoso que el hábito. Lucio Anneo Séneca (4 a.C-65), escritor y filósofo romano: Lo que antes eran vicios ahora son costumbres. Hipócrates (460 a.C.-370), padre de la medicina: Haz de tu alimentación tu mejor medicina. 4 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 7 1.1. Definición de Enfermedades No Transmisibles 7 1.2. Impacto socioeconómico de las Enfermedades No Transmisibles 7 1.3. Respuesta de la Organización Mundial de la Salud a las Enfermedades No Transmisibles 8 1.4. Enfermedades cardiovasculares 9 1.4.1. Mortalidad cardiovascular 9 1.4.2. Factores de riesgo cardiovascular 9 1.4.2.1. Hipertensión arterial 9 1.4.2.2. Dislipemia 10 1.4.2.3. Diabetes 11 1.4.2.4. Efecto agregado de los factores de riesgo 11 1.5. Cáncer 12 1.6. Enfermedades respiratorias 13 1.7. Principales factores de riesgo de las enfermedades crónicas (incidencia, prevalencia y costes) 13 1.7.1. Factores de riesgo no modificables 13 1.7.1.1. Edad 13 1.7.1.2. Género 14 1.7.1.3. Genética 15 1.7.2. Factores de riesgo modificables 16 1.7.2.1. Tabaquismo 16 1.7.2.2. Obesidad, sobrepeso y malos hábitos dietéticos 16 1.7.2.3. Ingesta nociva de alcohol 17 1.7.2.4. Inactividad física 17 1.8. Prevención de las enfermedades crónicas 18 1.8.1. Primaria 18 1.8.2. Secundaria 18 1.8.2.1. La paradoja de la prevención 19 1.8.3. Terciaria 19 1.8.4. Salud pública 20 1.8.5. Punto de partida de intervención en promoción de la salud en salud pública 20 1.9. Dieta Mediterránea 21 5 1.9.1. Principales grupos alimentarios 22 1.9.1.1. Aceites y grasas 24 1.9.1.1.1. Grasas insaturadas (como el aceite de oliva) 25 1.9.1.2. Frutos secos 25 1.9.1.3. Legumbres 26 1.9.1.4. Frutas 26 1.9.1.5. Verduras 26 1.9.1.6. Cereales 27 1.9.1.7. Pescados 27 1.9.1.8. Bebidas fermentadas: Vino y cerveza 28 1.10. Fomento de la dieta mediterránea 28 1.10.1. Métodos tradicionales 28 1.10.1.1. Métodos de recogida a corto plazo 29 1.10.1.1.1. Registro dietético 29 1.10.1.1.2. Recordatorio 24 horas 29 1.10.1.2. Recogida a largo plazo: Cuestionarios de Frecuencia de Consumo de Alimentos 30 1.11. Adherencia a la Dieta Mediterránea 31 1.11.1. Índices de adherencia a la Dieta Mediterránea 31 1.11.1.1. Cuestionario MEDAS 33 1.11.1.2. Cuestionario MDSS 34 1.11.1.3. Cuestionario KIDMED 35 1.11.2. Páginas web para determinación o asesoramiento dietético 37 1.11.3. Aplicaciones de determinación de la dieta mediterránea 38 1.11.3.1. La importancia del registro en una aplicación “OncoFood” 39 1.12. Asesoramiento de la dieta 39 1.12.1. Aplicaciones de asesoramiento dietético en hábitos nutricionales saludables 39 1.12.2. Aplicaciones de asesoramiento dietético mediterráneo 40 1.12.3. Estudios con aplicaciones móviles que intentan evaluar el efecto de la DM sobre el riesgo cardiovascular 40 1.12.4. Problemáticas de las aplicaciones con excesivo asesoramiento 41 1.12.5. La aplicación e12HR 41 1.13. Justificación de la tesis 45 1.13.1. Viabilidad 45 6 1.13.2. Pertinencia 46 1.14. Bibliografía de la introducción 47 2. OBJETIVOS 62 3. MATERIAL, MÉTODOS, RESULTADOS, DISCUSIÓN (ARTÍCULOS) 64 3.1. Artículo 1 65 3.2. Artículo 2 75 3.3. Artículo 3 97 3.4. Artículo 4 114 4. DISCUSIÓN GLOBAL 136 4.1. Recordatorio Dietético: Artículo 1 136 4.2. Asesoramiento dietético en estudiantes universitarios españoles 137 4.2.1. Artículo 2 138 4.2.2. Artículo 3 139 4.3. Asesoramiento dietético en profesionales de atención primaria: artículo 4 141 4.4. Resumen global 142 4.5. Principales limitaciones 143 5. CONCLUSIONES 144 6. LISTADO DE ABREVIATURAS 146 7. FINANCIACIÓN 147 7 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Definición de Enfermedades No Transmisibles Las Enfermedades No Transmisibles (ENT), también conocidas como enfermedades crónicas, son un grupo de enfermedades producidas por una combinación de factores genéticos, ambientales, de comportamiento y fisiológicos. Se las puede incluir dentro de “enfermedades relacionadas con el estilo de vida”, dado que los hábitos no saludables influyen de forma determinante en su desarrollo. Estas enfermedades tienen un impacto significativo en la salud de las personas y pueden ser una causa importante de discapacidad y mortalidad (1). Se estima que las ENT provocaron en 2019 unos 41 millones de fallecimientos (el 71% de las muertes mundiales) (1). Las cuatro principales categorías de ENT provocan anualmente el 80% de las muertes prematuras por estas enfermedades: • Las enfermedades cardiovasculares (ECV): en torno a 17,9 millones. • El cáncer: 9 millones. • Las enfermedades respiratorias: 3,9 millones. • La diabetes: 1,6 millones de muertes (2,3). Existen otras ENT que se podrían incluir en este grupo (trastornos mentales, demencia, óseas y gastrointestinales). No obstante, no han recibido una atención prioritaria en este trabajo, dado que presentaban factores de riesgo diferentes o por requerir de otro tipo de abordaje. En el desarrollo de las ENT, se pueden diferenciar factores de riesgo modificables y no modificables (4). Las ENT afectan a todos los grupos de edad, regiones y países. Aunque se suelen asociar con grupos de edad más avanzada, aproximadamente 15 millones de personas de entre 30 y 69 años fallecen anualmente por dichas enfermedades (1). 1.2. Impacto socioeconómico de las Enfermedades No Transmisibles El impacto socioeconómico que causan las ENT dificultará conseguir los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), especialmente la reducción de las muertes prematuras por ENT en un 33% para 2030 (1). Durante el período de 2011-2030, producirán a la economía mundial la pérdida de más de 30 billones de dólares, lo que representaba el 48% del PIB mundial en 2010, dejando a millones de personas en situación de pobreza y vulnerabilidad (5). En entornos de pocos recursos, los costos relacionados con la atención sanitaria para hacer frente a las ENT pueden agotar rápidamente los recursos de las familias. Los gastos de las ENT, en especial en enfermedades crónicas de forma prolongada, pueden provocar desde la pérdida del sostén de la 8 familia hasta una pérdida de recursos dentro de los hogares (1). Gran parte del problema viene de los gobiernos que ven como inevitables las defunciones y no parecen entender que invertir en salud pueda suponer un ahorro. Cada dólar invertido en las “mejores inversiones de la OMS” en países con rentas bajas y medias-bajas produciría un retorno de hasta 7 dólares para 2030. Si se invirtiese 1,27 dólares por persona y año, en estos países, se podría salvar más de 1.700 vidas diarias, evitar la pérdida de más de medio millón de vidas anuales, previniendo más de 17 millones de casos de ECV y reducir más de un 15% la mortalidad por las ENT (6). 1.3. Respuesta de la Organización Mundial de la Salud a las Enfermedades No Transmisibles Se ha desarrollado el Plan de Acción Global para la prevención y control de las ENT 2013-2020 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que reconoce la importancia fundamental de reducir el grado de exposición poblacional a los factores de riesgo modificables de estas enfermedades. Este plan plantea metas como la prevención de la obesidad, evitar el tabaquismo y el consumo de tóxicos y alcohol (sorteando el contexto sociocultural en el que los comportamientos no saludables se producen), así como la promoción de hábitos de vida saludable como el ejercicio físico (7). La Asamblea Mundial amplió este Plan de Acción Global, con la elaboración de una hoja de ruta para el periodo 2023-2030, con el objetivo de acelerar la aplicación de medidas en prevención y control de estas enfermedades. Se especificaron nueve objetivos principales en salud y bienestar, de los cuales, tres de ellos, centrados en la capacidad para modificar la incidencia y mortalidad de las ENT (1,8): • Objetivo 3.4.: Reducir en un tercio la mortalidad prematura por ENT a través de la prevención y el tratamiento, y promover la salud mental y el bienestar. • Objetivo 3.5.: Prevenir y tratar el abuso de tóxicos, incluido el alcohol. • Objetivo 3.6.: Reducir la morbimortalidad en accidentes de tráfico (8). En la Agenda de 2030 para el Desarrollo Sostenible, se indica el enorme reto que suponen las ENT para esta tarea. Los gobiernos y jefes de estado formularon propuestas de acción nacionales ambiciosas: el objetivo es bajar un tercio la mortalidad prematura asociada a las ENT, mediante prevención y tratamiento (2,8). 9 1.4. Enfermedades cardiovasculares 1.4.1. Mortalidad cardiovascular Las ECV se posicionan como la principal causa de muerte a nivel mundial. Se estima que, en el año 2015, alrededor de 17,7 millones de personas fallecieron debido a estas enfermedades, lo cual representa el 31% de todas las muertes registradas mundialmente. De estas cifras, 7,4 millones se debieron a problemas cardiacos, como el infarto de miocardio, y 6,7 millones se relacionaban con los accidentes cerebrovasculares (ACV) (9). Más del 75% de las defunciones por ECV se producen en países con ingresos bajos y medios (9). Dentro de los 17 millones menores de 70 años fallecidos por ENT, un 82% ocurren en países de ingresos bajos y medios, siendo un 37% de estas muertes atribuibles a las ECV (9). La mayoría de las ECV pueden prevenirse al abordar factores de riesgo conductuales, como el consumo de tabaco, dietas poco saludables, obesidad, falta de actividad física o el alcoholismo. Es crucial implementar estrategias que involucren a toda la población para reducir la incidencia de estas enfermedades (9). En 2020, en España, 253.091 personas murieron por ECV, siendo la primera causa de muerte, seguidos del cáncer (229.187 muertes), la patología respiratoria (65.625 muertes) y la diabetes (23.856 muertes) (10). En el año 2018, las ECV fueron responsables del 7,3% de las muertes debido a patología isquémica y del 6,2% de las muertes debidas a ACV (11). Es importante destacar que las ECV continúan siendo la principal causa de fallecimiento prematuro en individuos de 70 años, tanto en Europa como en España (11). Además, en términos de años potenciales de vida perdidos, las ECV representaron el 34% en hombres y el 37% en mujeres en Europa (12-14). 1.4.2. Factores de riesgo cardiovascular 1.4.2.1. Hipertensión arterial La tensión arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias. Una persona padece hipertensión (HTA) cuando los niveles de presión arterial son anormalmente altos. Se puede describir la hipertensión arterial como la presencia constante de valores promedio de tensión arterial sistólica (PAS) ≥140 mmHg y/o de la tensión arterial diastólica (PAD) ≥90 mmHg (15). Es un problema de salud pública de gran relevancia debido a su alta prevalencia, especialmente en personas mayores. Esta condición grave aumenta significativamente el riesgo de sufrir enfermedades como cardiopatías, encefalopatías, nefropatías, entre otras (16). Se estima que hay aproximadamente 1.280 millones de personas con hipertensión en el rango de edad de 30 y 79 años, y gran parte de ellas no han sido diagnosticadas. Según datos de la OMS a 16 1.7.2. Factores de riesgo modificables 1.7.2.1. Tabaquismo El tabaco en todas sus formas es perjudicial sin existir un nivel seguro de exposición al humo del tabaco, siendo el consumo de cigarrillos la forma más común. El consumo de tabaco conlleva altos costos económicos, incluyendo los gastos elevados en tratamientos médicos asociados a las enfermedades que produce, la pérdida de vidas y recursos sociosanitarios debido a su gran impacto en la sociedad y en la salud. Es una causa conocida de cáncer, EPOC, ECV, entre otras (46). El tabaco provoca una adicción tanto física como psicológica, fruto de una conducta aprendida y en muchos casos de una dependencia social. Para evitarlo se requiere modificar la conducta mediante terapia cognitivo-conductual, superar la adicción a la nicotina (física y psíquica) para lo que se necesitará soporte psicológico y probablemente farmacológico y, por último, dada la dependencia social, modificar la influencia del entorno (47,48). Dejar de fumar tiene beneficios en cualquier momento y a cualquier edad, ya que mejora la salud y la calidad de vida a corto, medio y largo plazo. Al abandonar el tabaco se reduce el riesgo de muerte prematura y se puede aumentar la esperanza de vida hasta en 10 años (47). El tabaco mata a la mitad de los que lo consumen de forma directa o indirecta. Más de 8 millones de personas fallecen al año por culpa del tabaco. Más del 80% de los fumadores viven en países de ingresos medios o bajos (23). En 2019 provocó 8,7 millones de muertes (15,7%). En 2020, el 22,3% de la población mundial era fumadora (el 36,7% de todos los hombres y el 7,8% de las mujeres) (23,46). En España es la primera causa de invalidez y muerte evitable (51.870 muertes anuales). Un 23% de la población mayor de 15 años es fumadora en España (23,49). 1.7.2.2. Obesidad, sobrepeso y malos hábitos dietéticos El sobrepeso y la obesidad se caracterizan por la acumulación excesiva de tejido graso, lo cual puede tener efectos muy perjudiciales para la salud. Desde 1975 hasta la actualidad, la prevalencia de obesidad a nivel mundial ha aumentado hasta casi tres veces. En el año 2016, más de 1.900 millones de adultos mayores de 18 años tenían sobrepeso, de los cuales más de 650 millones eran obesos (representando un 39% de los adultos con sobrepeso y un 13% de los adultos con obesidad). Además, se estimaba que había alrededor de 41 millones de niños menores de cinco años con sobrepeso u obesidad (50). En el año 2020 en España, el 37,6% de la población adulta tenía sobrepeso y el 16,01% obesidad (51). Un patrón de vida saludable, según datos de la OMS, podría prevenir hasta 11 millones de fallecimientos anuales a nivel mundial, entre un 19 y un 24% del total de muertes en adultos (52). 17 En 2019, los riesgos dietéticos, en relación con patrones dietéticos no saludables, provocaron más de 8 millones de muertes. Actualmente, se recomienda consumir como máximo unos 5 g de sal/sodio al día; sin embargo, la población general suele consumir entre 9 y 12 g de sal al día. Reducir el consumo de sal produciría una disminución de la morbimortalidad a nivel global, dado que, se atribuyen 1,8 millones de muertes anuales a nivel mundial al consumo de sal/sodio (48). 1.7.2.3. Ingesta nociva de alcohol El consumo nocivo de alcohol provoca, anualmente, 3 millones de muertes en todo el mundo, lo que representa el 5,3% de todas las defunciones; además, el 5,1% de la carga global de enfermedad y lesiones atribuidas al consumo de alcohol, calculado en años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) (48,53). El consumo de alcohol es responsable de defunciones y discapacidades a una edad relativamente temprana. En el grupo de edad de 20 a 39 años, el 13,5% de todas las muertes son atribuibles al alcohol (47,53). En España, el consumo de alcohol se encuentra entre las principales causas prevenibles de enfermedad y muerte (54). Es el tercer factor de riesgo más importante para la mortalidad prematura y las enfermedades después del tabaquismo y la hipertensión arterial. Es una droga cuyo riesgo es dependiente de dosis y tiempo de consumo. Puede provocar hasta 200 tipos diferentes de enfermedades, tanto sociales como mentales y emocionales, incluido el cáncer (53). El alcohol fue responsable del 10% de la mortalidad en España en 2011 (se correspondería con un 1% del PIB). Además, es responsable de un 30% de las muertes por accidentes de tráfico (55). 1.7.2.4. Inactividad física. La actividad física proporciona beneficios importantes para la salud cardiovascular, corporal y mental. Contribuye a la prevención y manejo de ENT como son ECV, cáncer y diabetes. Además, la práctica regular de actividad física moderada a alta puede ayudar a prevenir diversas patologías y mejorar la calidad de vida, según la Encuesta sobre Alcohol y Drogas en España (56). Pero, a pesar de lo beneficioso que puede ser para las personas que lo practican, todavía hay muy baja adherencia en la población general (57). En 2008, la prevalencia global de inactividad física alcanzó el 80,3% en adolescentes de entre 13 y 15 años (58); en 2010, un 81,4% de la población adolescente (59); y en 2016, la tendencia seguía similar (superior al 80%, mucho más marcado en mujeres, llegando a un 83,8%) (60). Se estima que alrededor de 830.000 muertes anuales son atribuibles a la falta de actividad física suficiente. A nivel mundial, 1 de cada 4 adultos no alcanza los niveles recomendados de actividad física (57). 18 Aquellas personas que no realizan suficiente actividad física tienen un riesgo de muerte entre un 20 y un 30% mayor en comparación con aquellas que sí alcanzan un nivel adecuado de actividad física. Los estados miembros de la OMS perciben la necesidad de aumentar la actividad física de forma global, respaldando la formación de un Plan de Acción Global sobre la Actividad Física. Se planteó como objetivo conseguir una reducción relativa del 15% de los niveles insuficientes de actividad física para 2030 (61,62). 1.8. Prevención de las enfermedades crónicas La mejor forma de controlar las ENT es centrarse en los factores de riesgo asociados. Existen estrategias de bajo costo (además muy costo-efectivas) con potencial para disminuir la morbilidad y la mortalidad asociada a las ENT. Para ello, se necesita un enfoque global en múltiples sectores (educación, cultura, finanzas, planificación), con el objetivo de reducir los riesgos asociados a estas enfermedades (1). 1.8.1. Prevención primaria Es la prevención centrada en reducir los factores de riesgo y aumentar los factores protectores con la finalidad de evitar la aparición de las ENT. El objetivo es actuar en la población general antes de que la enfermedad aparezca, es decir, antes de que los factores de riesgo puedan generar los cambios patológicos de la enfermedad (63-65) (ver imagen 1). Ejemplos y su efecto en salud: • Desaconsejar el consumo de tóxicos (alcohol, tabaco, drogas): disminuiría la incidencia de las ENT en la población. • Fomentar hábitos de vida saludable (ejercicio físico, dieta): disminuiría también la incidencia de las ENT. • Mejorar las condiciones socioeconómicas de la población: la pobreza influye en la aparición de múltiples problemas de salud, incluida la aparición de ENT (66). 1.8.2. Prevención secundaria Es la prevención centrada en la detección precoz en personas ya afectadas por estas enfermedades. El objetivo es retrasar su evolución a formas más graves. Se dirige a la población en riesgo. Se trata de intervenir en la fase presintomática de la enfermedad para frenar su curso (63-65) (ver imagen 1). 19 Ejemplos y su efecto en salud: • Detección precoz de cáncer: susceptibles de diagnosticarse antes de provocar síntomas y el tratamiento precoz puede lograr evitar la muerte. Como, por ejemplo, las mamografías periódicas para el diagnóstico del cáncer de mama o la sangre oculta en heces (SOH) para la detección precoz del cáncer de colon. • Detección del riesgo cardiovascular: determinar el riesgo cardiovascular alto (mediante analíticas periódicas). La prevención retrasaría la aparición de síntomas (64). 1.8.2.1. La paradoja de la prevención. Se trata de actuar sobre muchos (la población) para beneficiar a unos pocos. Es la más apta para solucionar problemas de salud pública a gran escala, pero muy pocos se beneficiarán de ella (66). Esto puede provocar que la prevención secundaria suponga un fomento de la sobremedicación de la población con una determinada patología (64,66). En Piédrola Gil usan como ejemplo de paradoja de la prevención el siguiente: “el número necesario a tratar (NNT) con ácido acetilsalicílico (AAS) y evitar un caso de ECV es de 253. Administrar AAS a 253 personas evitaría un solo evento. Es decir, que de 253 tratados solo uno de ellos se beneficiaría, pero los otros 252 no obtendrían beneficio alguno y quizás se afecten de algún evento secundario”. Esta es la paradoja de beneficiar a un paciente de 253 y no saber cuál será el beneficiado (66). 1.8.3. Prevención terciaria Está centrada en la prevención de recaídas, una vez la enfermedad está presente. El objetivo es disminuir las secuelas y las posibles complicaciones de las enfermedades y, en la medida de lo posible, curarla, rehabilitarla y fomentar la reintegración (64) (ver imagen 1). Ejemplos y su efecto en salud: • Asistencia sanitaria dada de forma habitual: evita complicaciones de las enfermedades. • Rehabilitación: permite recuperar función física y psíquica. • Atención a las necesidades sociales: contribuye a la reintegración (3). 20 Imagen 1: Historia natural de enfermedad, imagen adaptada de “Manual de epidemiología y salud pública para grados en Ciencias de la Salud” (65). Prevención Primaria Comienzo biológico Prevención Secundaria Comienzo síntomas Prevención terciaria Nº1 Tiempo Muerte Curación Invalidez Fase Prepatogénica Fase subclínica Fase clínica Nº2 Diagnóstico precoz posible Diagnóstico usual Nº3 Punto crítico A B C 1.8.4. Salud pública La definición de salud pública según Hernández Aguado es “la ciencia y el arte de mejorar la salud de la población mediante los esfuerzos organizados de la sociedad, usando las técnicas de prevención de la enfermedad y de protección y promoción de la salud” (64). La salud pública consiste en intervenciones que protegen, promueven o restauran la salud de los individuos de la comunidad, y su campo de acción es la sociedad en su conjunto. Esta tarea, tan compleja, no se puede conseguir mediante acciones individuales, aisladas, improvisadas o basadas en información inadecuada. Únicamente si se dispone de información relevante, se acompaña de una adecuada planificación y un abordaje multidisciplinar se podrá conseguir objetivos de salud concretos en la comunidad, aumentando así las posibilidades de éxito. Por ello, en “Piédrola Gil” se indica que la salud pública debe definirse en base a sus objetivos, todo ello, enmarcado en programas de salud, y buscando principalmente la prevención y control de enfermedades, así como limitar la morbimortalidad de estas (67). 1.8.5. Punto de partida de intervención en promoción de la salud en salud pública Existen varios niveles en los que aplicar la promoción de la salud, ya sea, individual, comunitario, nacional o global. En “Piédrola Gil” se recogen los siguientes ejemplos (66): 1. Campañas de comunicación de masas: se trata de utilizar un canal que permita difundir la información entre muchas personas a la vez. Suelen ser de carácter informativo. Se trata de mejorar la aceptabilidad social de un estilo de vida saludable o una conducta. El objetivo es 21 mejorar un problema de salud. Es eficaz si se transmite mediante mensajes sencillos, de forma repetida, mantenidos en el tiempo; es la “pedagogía del anuncio”. 2. Medios de comunicación (periódicos, televisión y redes sociales): sirven de base a estrategias para promover una política determinada de salud pública. Se ha usado como estrategias poblacionales, por ejemplo, en los años 80 se usó para el control del alcohol y tabaco. 3. Teoría del aprendizaje social: en la llamada “educación por iguales”, el docente presenta las mismas cualificaciones, posición social, valores y comportamientos que los receptores. Buscan cambios de comportamientos a través de la imitación conductual y actitudes de los semejantes. 4. Marketing social: la comunicación empresarial utilizada desde el sector comercial para promover la salud. 5. Lugares saludables: se trata de tomar medidas de promoción de la salud en lugares como colegios, hospitales, universidades. 6. Políticas intersectoriales saludables: con objeto de hacer promoción de la salud en políticas diferentes al ámbito sanitario (transporte o educación) (66). 1.9. Dieta Mediterránea El estudio Seven Countries, iniciado en la década de 1960, investigó la relación entre el estilo de vida y las ECV siguiendo a diferentes poblaciones de 7 países (EE.UU., Finlandia, Holanda, Italia, Yugoslavia, Grecia y Japón). En total, se siguieron a 12.753 personas de entre 40 a 59 años inscritos en 16 cohortes diferentes. El estudio mostró que las poblaciones de la cuenca mediterránea experimentaron una menor mortalidad por enfermedad coronaria y ACV, probablemente como resultado de diferentes patrones dietéticos mediterráneos (68). También se enfatiza el estilo de vida mediterráneo como práctica cultural. De hecho, la UNESCO, consciente de la importancia de la dieta mediterránea (DM), reconoce la DM como patrimonio inmaterial en el año 2010 (69). Entre las dietas mejor estudiadas para mejorar la salud cardiovascular se encuentra la DM. Se ha comprobado que seguir este patrón dietético puede reducir la carga y, en algunos casos incluso prevenir el desarrollo de ECV, varios tipos de cáncer, depresión, diabetes, obesidad, asma, disfunción eréctil y deterioro cognitivo. Además, este patrón alimentario también mejora el índice cintura-cadera, los niveles de lípidos y los marcadores de inflamación, así como los resultados clave de las ECV, ya sea en términos de mortalidad o eventos cardiovasculares (70). Estas propiedades parecen estar relacionadas con las propiedades antioxidantes, antiinflamatorias, reductoras de 22 lípidos, antitrombóticas y antineoplásicas, de los componentes bioactivos asociados a la DM (71,72). La DM es rica en alimentos vegetales (frutas, verduras), aceite de oliva (grasas monoinsaturadas), legumbres y cereales integrales. También presenta un consumo moderado de pescado, carnes blancas y lácteos. Es una dieta baja en grasas saturadas, ingesta de sal, alimentos procesados o con azúcares añadidos y carne roja. Es, por tanto, un modelo ideal para prevenir y mejorar la salud cardiovascular (73). La DM ha demostrado tener una relación inversa con el riesgo cardiovascular (71), especialmente relacionado con el consumo de aceite de oliva y de frutos secos. Los investigadores del PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) estudiaron la relación de la DM con las ECV, poniendo de manifiesto la evidente la reducción de eventos cardiovasculares en los participantes con mayor adherencia a esta dieta (71-73). La DM es un patrón dietético saludable y, además, potencialmente sostenible a nivel mundial, provocando huellas a nivel ambiental muy bajas (74). 1.9.1. Principales grupos alimentarios La pirámide de la DM se organiza por grupos alimentarios y recomienda la ingesta de gran variedad de fuentes de proteínas (pescados, legumbres, aves de corral, nueces, huevos, carnes). Aunque hay variaciones en la forma de incluir los nutrientes según la pirámide utilizada. El modelo básico de DM se materializó en el año 1995, creando una imagen pictórica inicial. Cada capa de la pirámide se correspondía con la frecuencia de ingesta, desde diariamente, en la parte más ancha (base), hasta semanalmente, y más superior cuanta menos frecuencia (75). Se han realizado esfuerzos que han permitido refinar la pirámide y alcanzar un consenso entre las diferentes sociedades científicas para esta nueva representación piramidal (76,77) (ver imagen 2) (ver tabla 1). Actualmente también se incluye el pescado como elemento positivo. También ciertos alimentos pueden evaluarse como un componente negativo (carnes rojas, procesadas, consumo de azúcares simples) (77,78). 23 Imagen 2: Pirámide alimentación saludable (Dieta Mediterránea). Fuente: Aranceta Bartrina J (coordinador). Guía de la alimentación saludable para atención primaria y colectivos ciudadanos [Internet]. Barcelona: SENC; 2018 [citado el 26 octubre de 2023]. Disponible en: Sociedad Española De Nutrición Comunitaria (nutricioncomunitaria.org) (77). Tabla 1: Tabla de alimentación saludable en adultos, guía SENC. Fuente: Guía de la alimentación saludable para atención primaria y colectivos ciudadanos [Internet]. Barcelona: SENC; 2018 [citado el 3 de noviembre de 2023]. Disponible en: Sociedad Española De Nutrición Comunitaria (nutricioncomunitaria.org) (77). Grupo de alimentos Frecuencia Peso Agua 4-6 raciones/día (adultos) 6-8 raciones/día (ancianos) 200 ml Cereales, patatas, leguminosas tiernas y otros 4-6 raciones/día 30-60 g de pan 50-70 g de arroz o pasta 20- 30 g de cereales de desayuno 24 100-150 g de patatas Frutas 3-4 raciones/día 150-200 g Verduras y hortalizas 2-3 raciones/día 150-250 g Aceite de oliva virgen extra 3-4 raciones/día 15 ml Lácteos 2-3 raciones/día 200-250 ml de leche 125 g de yogur 30-40 g de queso curado/ semicurado 60-80 g queso fresco Pescados y mariscos 3-4 raciones/semana 100-150 g Carnes blancas 3 raciones/semana 100-125 g Huevos 3 raciones/semana 50-70 g Legumbres Al menos 2-4 raciones/semana 50-70 g Frutos secos 3-7 raciones/semana 20-30 g Carnes rojas, procesadas y embutidos Grasas untables Azúcar y productos azucarados Sal y snacks salados Bollería, pastelería, productos azucarados, chucherías y helados Consumo opcional, ocasional y moderado, en el marco de un estilo de vida saludable y activo Bebidas alcohólicas fermentadas Consumo máximo: •Hombres: 2 raciones/día •Mujeres: 1–1,5 raciones/día •Ancianos: consultar con el médico 100 ml de vino 200 ml de cerveza Suplementos dietéticos Recurso opcional para considerar en caso de necesidades especiales mediante consejo dietético profesional individualizado 1.9.1.1. Aceites y grasas Las grasas son necesarias para mantener una buena salud, ya que desempeñan un papel importante en la composición de las membranas nucleares y celulares, y forman parte de compuestos esenciales para el funcionamiento del organismo. Sin embargo, se recomienda consumir las grasas con moderación por su alto contenido calórico. Es importante limitar el consumo de grasas saturadas, 25 que se encuentran en productos como pasteles, carnes, embutidos y bollería, ya que pueden aumentar los niveles de colesterol y el riesgo de ECV en general (79). 1.9.1.1.1. Grasas insaturadas (como el aceite de oliva) Un aspecto destacado en la DM es la alta concentración de grasas insaturadas en sus fuentes de fibras y proteínas, junto con una escasez de grasas saturadas (79). En las últimas décadas, el consumo de aceite de oliva para la prevención de las ECV se ha extendido a nivel mundial. Los efectos beneficiosos para el corazón del aceite de oliva se deben a la presencia de compuestos fenólicos (obtenidos de la porción soluble de agua), como el hidroxitirosol y la oleuropeína, que son antioxidantes potentes, capaces de eliminar radicales libres y moduladores enzimáticos (79). Mejorar la dieta con aceite de oliva produce una presión arterial más baja, mejores perfiles lipídicos y menor resistencia a la insulina respecto a los grupos con dietas bajas en grasas (73). La DM es rica en grasas por definición, pero se trata de grasas vegetales crudas procedentes del aceite de oliva rico en ácidos grasos monoinsaturados. Estas grasas tienen un efecto preventivo respecto a los principales factores de riesgo cardiovascular. No se ha demostrado que el consumo de ácidos grasos monoinsaturados provoque un aumento de peso (73)(80). 1.9.1.2. Frutos secos Los frutos secos son una excelente fuente de energía, ácidos grasos insaturados y fibra. Constituyen una alternativa saludable de proteínas y lípidos de origen vegetal. En el caso de la diabetes, el consumo de frutos secos adquiere gran importancia, ya que complementan adecuadamente la dieta de estos pacientes (81). Los frutos secos proporcionan grasas, principalmente de tipo insaturado, que ayudan a regular los niveles de triglicéridos y colesterol en la sangre. Las nueces son especialmente ricas en ácido linoleico, con efectos muy beneficiosos para el corazón y otras funciones del organismo. Además, los frutos secos son una fuente de vitamina E, con propiedades antioxidantes y alto contenido en fibra vegetal. Se recomienda consumir de 3 a 7 raciones a la semana de este grupo de alimentos, preferiblemente sin sal, azúcar ni fritos (81). Al igual que ocurre con el aceite de oliva, el consumo de nueces ayuda a disminuir la presión arterial, los niveles de lípidos en sangre y la resistencia a la insulina (80). 32 Actualmente, los CFCA en adherencia a la DM son herramientas muy accesibles para los profesionales sanitarios en Andalucía (ver imagen 3). Son accesibles desde el mismo ordenador con el que se entrevista a los pacientes y permite evaluar la adherencia a la DM en la población general. Se utilizan con ciertos grupos poblacionales considerados de riesgo (menores, personas en edad laboral o personas con riesgo de ECV) Actualmente los médicos de familia tienen, en Andalucía, como indicador de calidad, la evaluación de hábitos dietéticos saludables dentro de la historia de cada paciente (113). Imagen 3: Cuestionario de adhesión a la DM. Fuente: Servicio Andaluz de Salud. Junta de Andalucía (sede Web). Sevilla: Junta de Andalucía: Servicio Andaluz de Salud. [citado el 3 de noviembre de 2023]. Disponible en: PORTAL DIRAYA ayudaDIGITAL (juntadeandalucia.es) (113). 33 1.11.1.1. Cuestionario MEDAS El Mediterranean Diet Adherence Screener (MEDAS) se desarrolló por primera vez (1ª versión) en 2004. Se trataba de un cuestionario corto fácilmente utilizado para estimar cuantitativamente el nivel de adherencia a las dietas cardioprotectoras mediterráneas. Analizaba el consumo de elementos cardioprotectores incluidos en la DM (aceite de oliva, vino, frutas, verduras, pescado, legumbres e ingesta integral). Un bajo consumo de carne o productos cárnicos también se incluyó en la puntuación global (111,112,114). (ver tabla 2). En 2011 se evaluó la validez relativa del MEDAS de 14 puntos utilizado en el estudio “Prevención con Dieta Mediterránea” (PREDIMED), un ensayo de intervención nutricional de prevención primaria. Se administró un CFCA validado y el MEDAS a 7.146 participantes del estudio PREDIMED. La puntuación PREDIMED derivada de MEDAS se correlacionó significativamente con la puntuación PREDIMED tipo CFCA correspondiente (111,112). 34 Tabla 2. Adaptación del cuestionario MEDAS (111,112). Cuestionario de Adherencia a la Dieta Mediterránea (MEDAS) 1. ¿Cocina principalmente con aceite de oliva? Sí = 1 punto 2. ¿Cuánto aceite de oliva consume en total diariamente, incluyendo fritos, comidas fuera de casa, ensaladas, etc.? ≥ 2 cucharadas = 1 punto 3. ¿Cuántas raciones de verduras u hortalizas diariamente (los acompañamientos contarían como media ración)? ≥ 2 al día (al menos una de ellas en ensaladas o crudas) = 1 punto 4. ¿Cuántas piezas de fruta (incluyendo zumo natural) consume diariamente? ≥ 3 al día = 1 punto 5. ¿Cuántas raciones de carnes rojas o embutidos consume diariamente (una ración serían 12 g)? < 1 de uno al día= 1 punto 6. ¿Cuántas raciones de mantequilla, margarina o nata consume diariamente (¿las porciones individuales equivalen a 12 g? < 1 al día = 1 punto 7. ¿Cuántas bebidas carbonatadas y/o azucaradas (refrescos) consume diariamente? <1 al día =1 8. ¿Bebe vino? ¿Cuánto consume semanalmente? ≥ 3 vasos por semana = 1 punto 9. ¿Cuántas raciones de pescado (incluyendo mariscos) consume semanalmente (una pieza o ración equivale a 100- 150 g de pescado o 4-5 piezas de marisco)? ≥ 3 por semana = 1 punto 10. ¿Cuántas raciones de pescado (incluyendo mariscos) consume semanalmente (un plato o ración equivale a 100- 150 g de pescado o 4-5 piezas de marisco)? ≥ 3 por semana = 1 punto 11. ¿Cuánta repostería comercial (no casera) como galletas, dulces o pasteles consume semanalmente? ≥ 1 por semana = 1 punto 12. ¿Qué cantidad de frutos secos consume semanalmente (una ración equivale a 30 g)? ≥ 1 por semana = 1 punto 13. ¿Consume preferentemente carne de ave o conejo en vez de ternera, cerdo o salchichas? Sí = 1 punto 14. ¿Con qué frecuencia consumes vegetales cocinados, pasta, arroz u otros platos aderezados con salsa de tomate, ajo, cebolla o puerro elaborada con aceite de oliva (sofrito) a la semana? ≥ 2 por semana = 1 punto Puntuación total: < 9 baja adherencia, > o = 9 buena adherencia 1.11.1.2. Cuestionario MDSS El MDSS es un instrumento actualizado, fácil, válido y preciso para evaluar la adherencia a la DM, basado en el consumo de alimentos y grupos de alimentos por comida, día y semana. Puede ser útil en futuros programas de educación nutricional para prevenir la aparición temprana de ENT en poblaciones más jóvenes (109). Al compararlo con el cuestionario MEDAS se ha comprobado que el cuestionario MDSS es un instrumento corto, también de 14 items, confiable y razonablemente válido, y por lo tanto útil para evaluar la adhesión a la DM, con mejores resultados cuando se utiliza como puntaje numérico, 35 incluso en la población con baja adherencia a la DM (115). Tiene una puntuación máxima de 24 puntos y a mayor puntuación mayor adherencia a la DM (bajo 0-8 puntos, medio 9 a 15 y alto de 16 a 24). El MDSS se ha estudiado en adultos españoles (así como marroquíes y palestinos). Al evaluar el MDSS resalta la importancia de analizar los componentes de los alimentos, no solo la puntuación total, al realizar evaluaciones interculturales, para interpretar cómo diferentes culturas pueden adherirse a las recomendaciones de la DM (115) (ver tabla 3). Tabla 3: Índice de adherencia a la DM: Adaptación del cuestionario MDSS por el equipo de investigación (Mediterranean Diet Serving Score) (109,115). Escala MDSS (Mediterranean Diet Serving Score) Grupo de alimento Recomendación Puntuación Fruta 1-2 raciones/comida principal 3 Verduras ≥2 raciones/comida principal 3 Cereales 1-2 raciones/comida principal 3 Patatas ≤3 raciones/semana 1 Aceite de oliva 1 ración/comida principal 3 Frutos secos 1–2 raciones/día 2 Leche y derivados 2 raciones/día 2 Legumbres ≥2 raciones/semana 1 Huevos 2–4 raciones/semana 1 Pescados ≥2 raciones/semana 1 Carne blanca 2 raciones/semana 1 Carne roja <2 raciones/semana 1 Dulces ≤2 raciones/semana 1 Bebidas fermentadas 1–2 vasos/día 1 Máxima puntuación total: 24 1.11.1.3. Cuestionario KIDMED Para evaluar los hábitos dietéticos de niños y adolescentes, en 2004, se diseñó un cuestionario de 16 items. Fue mediante un estudio transversal en el que se comparó el nuevo instrumento con dos R24Hr y un CFCA. Evaluados en niños de más de 2 años y hasta los 24 años (116). Está disponible, por ejemplo, en Diraya, que es una herramienta digital definida como “sistema integrado de gestión e información para la atención sanitaria, es el elemento que se utiliza en el sistema sanitario público de Andalucía como soporte de la historia clínica electrónica”. Actualmente este sistema es utilizado principalmente por médicos y enfermeros de atención primaria y servicios de urgencia de toda Andalucía (113) (ver imagen 4). 36 Imagen 4: Cuestionario KIDMED. A: Acceso desde Diraya. B: Cuestionario en Diraya. Fuente: Servicio Andaluz de Salud. Junta de Andalucía (sede Web). Sevilla: Junta de Andalucía: Servicio Andaluz de Salud. [citado el 3 de noviembre de 2023]. Disponible en: PORTAL DIRAYA ayudaDIGITAL (juntadeandalucia.es) (113). 37 1.11.2. Páginas web para determinación o asesoramiento dietético Hasta este momento se han realizado múltiples estudios relacionados con páginas web, tanto para el asesoramiento como para la determinación de la dieta. Un estudio utilizó un RD para evaluar la dieta vía web, en este caso, mediante el índice de alimentación saludable-NVS (HEI-NVS). Se utilizó un RD de siete días, dado que mantener un RD vía web durante más tiempo es complicado para los participantes. Calculaba el HEI-NVS, que consta de 10 componentes (frutas, verduras, granos, leche, carne, pescado, huevos, grasas untables, bebidas y alcohol) y permite un máximo de 110 puntos. Incluyeron a 104 participantes. Aunque el efecto sobre el índice de alimentación saludable fue pequeño en el grupo intervención, sí lo mejoraba e indica, por tanto, que una intervención dietética vía web puede ser útil para mejorar los hábitos dietéticos. Las mejoras en HEI-NVS no se asociaron con mejoras en las variables antropométricas y cardiometabólicas; sin embargo, sí que se asociaron con efectos desfavorables débiles sobre la masa libre de grasa y la glucosa en sangre en ayunas (117). Se han utilizado páginas web para promover el entrenamiento dietético y físico en línea. Se ha comprobado que el uso de retroalimentación vía web puede ser una herramienta útil para el asesoramiento dietético, hábitos saludables y la pérdida de peso. No obstante, la pérdida de peso en personas con obesidad o sobrepeso con este estas aplicaciones es pequeña hoy en día (118,119). El uso de “MyLifestyleCoach” fue evaluado entre 2018 y 2019. En el estudio se realizó una intervención digital en 619 participantes de la población general, concretamente en dietética y actividad física. La retroalimentación recibida por los sujetos tenía el formato de “semáforos”. El color del semáforo indicaba que hábito era saludable o poco saludable. Recomendaba en cuanto a grupos de alimentos, consumir a diario al menos 2 porciones de fruta (200 gramos) y 250 g de verduras al día, comer pescado al menos 1 vez en semana y consideraba el consumo de bocadillos como poco saludable (120). El proyecto IDEHA-F plantea el uso, de forma conjunta, de una página web y el uso de carteles. Ha sido realizado en la temporada 2018/2019 y realizado con población de entre 13 y 16 años en España. Por ello, el diseño y la encuesta realizada para valorar hábitos nutricionales saludables, está basado en el KIDMED. Los autores establecen que el uso de esta tecnología de mSalud es factible para el desarrollo de estudios epidemiológicos. También indican que hay una correlación entre el conocimiento de una dieta saludable (como la mediterránea) y su puntuación en el KIDMED (121). La tecnología de inteligencia artificial (IA), tan en auge en este momento, se está utilizando a través de páginas web para inducir mejoras en dieta saludable. En Australia, en el año 2019, se realizó un estudio de 12 semanas con una población de 99 participantes entre 45 y 75 años, para evaluar y realizar asesoramiento dietético, mediante una página web. Se realizaban registros semanales usando como referencia de dieta saludable un CFCA de estilo de vida mediterráneo. El objetivo era 38 evaluar la viabilidad y posteriormente la eficacia de este tipo de intervención. Como resultado, la web consiguió mejoras medibles en actividad física, dieta y composición corporal (122). En el estudio posterior, con esta web que utilizaba IA, aplicando una asesoría dietética semanal, con dieta saludable inspirada en la DM, también lograron mejoras en dieta, ejercicio y composición corporal. Completaron el estudio 28 participantes y esa muestra generó 3.648 intercambios con la aplicación (registros). La gran limitación del estudio fue una muestra poblacional escasa, aunque sirvió para poner de manifiesto la importancia de este tipo de tecnología para el desarrollo de buenos hábitos dietéticos (123). 1.11.3. Aplicaciones de determinación de la Dieta Mediterránea El concepto de aplicaciones de determinación dietética que han sido validadas contra cuestionarios de corta duración es algo novedoso que cuestiona el uso de los de larga duración. Ya existen apps descargables que han evaluado el estudio nutricional comparándolo contra un RD. La evaluación por los investigadores de la ingesta dietética habitual es un gran desafío, pero el desarrollo de la tecnología m-Salud está mejorando esta tendencia. A pesar de las ventajas de las aplicaciones de seguimiento de la dieta basadas en imágenes, que los participantes realicen RD diarios sigue siendo un gran desafío para ellos, así como para los investigadores, ya que se precisa de un alto grado de implicación por ambos. Los autoinformes diarios son una gran herramienta de evaluación dietética, pero está limitado por múltiples causas, como la calidad de los datos, la memoria humana, el sesgo de deseabilidad social, la ingesta alterada el día del registro. La aplicación Keenoa es una app de evaluación dietética para Smartphone que reconoce e identifica alimentos utilizando inteligencia artificial y el apoyo con dietistas y permite la edición de registros diarios de alimentos en tiempo real. La aplicación fue completada por 72 participantes y se comparó con 3 RD. Los participantes tomaban fotos con su móvil antes de consumir los alimentos. Esta aplicación permite que dietistas evalúen e identifiquen los alimentos que el usuario olvidó registrar o identificó de forma errónea. Los dietistas pueden generar perfiles nutricionales precisos de la ingesta dietética de un individuo. Se pueden incluir desde alimentos simples (patatas fritas, café…) a platos elaborados (lasaña, pizza…). La principal dificultad de este tipo de estudios es la reproducibilidad, son estudios costosos, implican a gran cantidad de profesionales que en tiempo real deben de transmitir información nutricional. Por lo que es difícil, que, sin un buen soporte económico, puedan ser aplicados a la población general (124). La aplicación PIQNIQ se trata de una aplicación que evalúa la ingesta mediante autoinformes. Esta app se ha comparado con un registro de alimentos asistido por entrevistador (R24Hr) en población general. Tras comparar la app con el R24Hr, se alcanzó una precisión similar al método tradicional. 39 Por ello, esta aplicación tiene un gran potencial para ser utilizada como herramienta de evaluación dietética. Para facilitar la recogida de datos, así como la adherencia de los participantes a la aplicación, ofrece tres opciones de menú que incluyen gran variedad de alimentos. No obstante, tal y como ocurre con otras aplicaciones, el uso de menús orientativos limita la evaluación dietética e iría más orientado al asesoramiento dietético (125). 1.11.3.1. La importancia del registro en una aplicación: “OncoFood” En el estudio de “OncoFood” se le da más importancia al total de registros dietéticos realizados que al número total de participantes. Contaron con 39 participantes (enfermos oncológicos) de los que completaron el estudio 24 de ellos: 12 en el grupo control y 12 en el grupo de estudio. Es decir, finalmente, los 12 participantes del grupo de estudio usaron la aplicación y los 12 del grupo control tuvieron un asesoramiento nutricional con dietista. Tiene una gran importancia este estudio, desde el punto de la vista de la investigación en salud pública, por el peso que da al volumen de registro, y no tanto, al total de participantes (126). Esos 12 pacientes que realizaron 1.400 registros totales tuvieron mejores registros nutricionales y alcanzaron los objetivos nutricionales mucho mejor que el grupo control. La gran limitación del estudio es el escaso volumen de participantes. No obstante, como reflexión a partir de este estudio, en salud pública, puede ser más interesante llevar a cabo un seguimiento de menos población, pero mucho más estricto (casi diaria) y con mayor número de registros, que un seguimiento de mayor número de personas, pero menos programado (126). 1.12. Asesoramiento de la dieta Actualmente las aplicaciones de nutrición y dieta son un área muy popular de la salud móvil (mHealth), que permite realizar intervenciones de cambios de comportamiento, en este caso, relacionados con la alimentación saludable de forma rentable y escalable. 1.12.1. Aplicaciones de asesoramiento dietético en hábitos nutricionales saludables La aplicación Rams Have Heart permite el seguimiento diario de frutas y verduras, así como de actividad física para reducir el riesgo cardiovascular en población estudiantil, de entre 17 y 24 años. Integra exámenes de salud con educación dietética, consumo de alimentos y actividades físicas. La función principal de la app era apoyar el registro diario de consumo de frutas y verduras, así como de actividad física. Pese al registro diario, no se apreció una mejora significativa en las porciones de frutas, verduras o de actividad física (127,128). La aplicación Txt4HappyKids tenía el objetivo de aumentar el consumo de frutas y verduras en toda la población, pero, en especial, en poblaciones con bajos ingresos y, más aún, en niños. Se realizó 40 una aplicación de mensajería de texto. Los padres recibieron dos textos por semana promoviendo la ingesta de frutas y verduras entre los menores. Aunque la intervención no fue suficiente para aumentar la ingesta de frutas en familias con niños pequeños, los padres fueron receptivos a la información nutricional y puede ser un complemento aceptable para los programas de nutrición con bajo presupuesto (129). 1.12.2. Aplicaciones de asesoramiento dietético mediterráneo La aplicación TreC-LifeStyle se aplicó en familias con niños con sobrepeso. En esta app, los pediatras de los niños podían acceder a los datos de sus pacientes a través de una web. Se trataba de una herramienta de apoyo para monitorizar la ingesta de alimentos y la actividad física del niño durante la intervención. El contenido de la aplicación viene derivado de las pautas de la Pirámide Alimenticia y la Dieta Mediterránea usadas por los pediatras de atención primaria. Se daba una retroalimentación sobre alimentación, calorías y nutrientes. Los niños tenían unas edades comprendidas entre 7 y 12 años. Tuvieron una adherencia muy alta durante las 6 primeras semanas. No se trata de una aplicación comercial, sino de una aplicación para manejo de pacientes desde atención primaria (130). La aplicación SAlBi educa aplica el asesoramiento dietético en varios centros de atención primaria de la provincia de Sevilla. Ofrece recomendaciones personalizadas de asesoramiento con el objetivo de equilibrar y mejorar los hábitos alimentarios. Ofrece consejos nutricionales que siguen las recomendaciones de la DM. Incluye múltiples recetas típicas de la dieta mediterránea (hasta 300 opciones de menús) (131). 1.12.3. Estudios con aplicaciones móviles que intentan evaluar el efecto de la DM sobre el riesgo cardiovascular El estudio EVIDENT II analizó si dar consejos nutricionales personales, así como el uso de una aplicación tenía efectos en pacientes con riesgo cardiovascular elevado. Analizaron la adherencia a la DM y al estilo de vida mediterráneo. La aplicación para móviles, combinado con el consejo personal, aumentó la actividad física y mejoró la adherencia a la DM (132). En los pacientes que usaron la app de EVIDENT II mostraron mejores resultados en cuanto al mantenimiento de hábitos de vida saludable, aunque no mejoró los niveles tensionales, ni las funciones hemodinámicas como la rigidez arterial. No aportando claros beneficios sobre los riesgos cardiovasculares (133). El estudio EMID, que sigue los pasos del EVIDENT (usando hasta la misma aplicación anterior), evalúa una web y una app durante tres meses de seguimiento. Se observaron mejoras en el grupo estudio en la adhesión a la DM y la calidad de la dieta de los pacientes con DM2 (134). 41 En pacientes con fibrilación auricular ablacionados con catéter, se les realizó un seguimiento durante un año, usando una web y una aplicación móvil dentro del estudio PREDIMAR. El grupo de intervención adoptó conductas más saludables durante el primer año de seguimiento. En el estudio se desarrolla, de forma extensa, la web usada en el grupo estudio, en especial, para mejorar la adherencia a la DM. Añade testimonios de participantes previos en la web para motivar a los participantes actuales. En general, los hábitos alimentarios se mantuvieron a más largo plazo e, incluso, consiguió una disminución en la ingesta de carnes rojas y procesadas, cereales refinados y dulces a los 2 años de seguimiento entre los participantes del grupo de estudio (135). Todos estos estudios, parecen mejorar la calidad de la dieta, aunque no han logrado demostrar, hoy en día, una mejora en la salud cardiovascular. 1.12.4. Problemática de las aplicaciones con excesivo asesoramiento Un exceso de asesoramiento o control nutricional puede ser contraproducente. El uso de aplicaciones de asesoramiento dietético, en especial con un control muy estricto, puede provocar estilos de vida poco saludables (contrarios al objetivo marcado por las propias aplicaciones). Se ha analizado en dos artículos la aplicación “myfitnesspal”, una aplicación usada mundialmente que consiste en un rastreador de calorías que, además, permite controlar y evaluar el peso que se va perdiendo o cómo perderlo. Esta app es usada por todo tipo de personas, no obstante, en pacientes con trastornos alimentarios tienen un severo riesgo de exacerbar su problema. Un seguimiento diario o demasiado exhaustivo de calorías o de la alimentación podría desencadenar trastornos alimentarios y provocar un problema nutricional por defecto en lugar de una mejor nutrición (136,137). 1.12.5. La aplicación e-12HR La aplicación e-12HR permite recoger datos del consumo diario de distintos grupos de alimentos durante un tiempo prolongado (a largo plazo). Ha sido validada comparándolo con cuatro RD (“Gold Standard”) y un CFCA validado para la población española. Esta aplicación puede considerarse como un R24Hr modificado. Esto se debe a que, respecto a un R24Hr tradicional, la app e-12HR permite la recogida del consumo de grupos de alimentos al final del día y, por tanto, con un intervalo máximo de tiempo entre el momento del consumo y su registro en la app de 12 horas; mientras que en un R24Hs tradicional el intervalo puede llegar a las 24 horas (de este hecho surge el nombre de e-12HR para diferenciarse de los R24Hs). Una de las grandes ventajas de la aplicación es que no solo tiene la función de asesoramiento dietético, sino que, además, se puede configurar para que sirva para determinar la dieta sin asesoramiento, lo que nos permite evaluar comportamientos y hábitos dietéticos (138-142). 48 atribuida a las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes o las enfermedades respiratorias crónicas por comunidad autónoma, edad, sexo y periodo (ine.es) 11. World Health Organization [Internet]. Geneve: World Health Organization; 2019 [citado el 3 de noviembre de 2023]. 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Recordatorio dietético: Artículo 1 En el primer artículo presentado, se evaluó la dieta de los sanitarios de urgencias hospitalarias (SUH) (médicos y enfermeros) en una situación crítica (2º y 3º ola del COVID en Sevilla en un Hospital de Tercer nivel). Tal y como se explica en el primer artículo, uno de los efectos indirectos que ha tenido la pandemia sobre la población fue el desarrollo de aumento de peso y mala alimentación. Dado lo extraordinario de la situación, se prefirió no realizar asesoramiento dietético. Se decidió aprovechar las funciones de la aplicación para analizar el consumo alimentario de estos profesionales en momentos de estrés. En ese momento de la pandemia las reuniones estaban prohibidas, y la presión asistencial en aumento, obligando al equipo de investigación a realizar una captación individual, de un grupo de profesionales relativamente amplio, en una única zona sanitaria. Hay autores que consideran como estudio de validez definitivo para una estimación dietética, basado en la frecuencia de alimentos de dieta habitual, aquel que, requiere de una observación no intrusiva de la dieta total del encuestado (ver introducción: referencia 97). Por tanto, se utilizó la aplicación con fines descriptivos, sin asesoramiento que pueda considerarse intrusivo o alterar los registros. No obstante, en este estudio, la aplicación e-12HR (al igual que cualquier RD o R24Hr) cumple la función de registrar información sobre la dieta individual de cada persona, esto es que, al cumplimentar la aplicación a diario, el participante toma consciencia de su dieta habitual (aspecto expresado por los propios participantes). Lo cual puede considerarse una intrusión en su estilo o hábitos alimentarios durante la pandemia “efecto de vigilancia” o “sesgo de vigilancia”. El participante, que se siente vigilado al registrar su alimentación a diario, puede tener la percepción de que está siendo observado y alterar su dieta de forma deliberada. Por tanto, es posible que el registro pueda considerarse una intervención en sí mismo (ver artículo 1). La captación de muestras de SUH para aplicaciones como la nuestra, al igual que ocurre con los enfermos oncológicos y la aplicación “Oncofood”, puede resultar muy complicada debido a la naturaleza especializada y específica de los grupos a analizar. Nos presenta desafíos únicos en términos de accesibilidad o participación. No obstante, es importante comprender y estudiar a estos grupos poblacionales para obtener información valiosa y de beneficio. Hay que recordar que no hay ningún estudio realizado en la pandemia de evaluación dietética en SUH. Al igual que ocurre con la aplicación “Oncofood”, se usó una muestra pequeña, pero con seguimiento estrecho (diario) 137 haciendo que sean estudios de gran interés para la salud pública (ver introducción: referencia 126). Estos estudios hacen pensar que el seguimiento estrecho puede tener tanto valor como el volumen de participantes a analizar. El seguimiento diario influyó probablemente en que la adherencia a la DM del conjunto de la muestra analizada fuera inferior a otros estudios realizados en España (aunque llevados en no sanitarios): • La puntuación media del indicador de adherencia a la DM fue de 5,98 puntos (máximo 15), frente a puntuaciones medias en otros estudios de 10,02 puntos (máximo 14), de 9,31 puntos (máximo 13), de 8,89 puntos (máximo 15) y de 7,34 puntos (máximo 14). (Ver artículo 1: referencia 3, 4, 7). • En presentar un indicador ≥ 8 (máximo 15 puntos): un 20,5% de los participantes presentaron un indicador ≥ 8 (máximo 15 puntos), frente al 77,3% (indicador ≥ 8, máximo 14 puntos) en otro estudio. Solo un estudio ha mostrado menor adherencia a la DM: con un 8,0% de los participantes con un indicador ≥ 9 (máximo 14 puntos) (ver artículo 1: referencia 5). Al analizar los grupos de alimentos concretos, entre profesionales sanitarios, destaca un consumo por debajo de las recomendaciones en 8 grupos alimentarios de forma marcada, alcanzando un consumo menor a un 30% del cumplimiento recomendado en 3 alimentos: frutas, verduras y leche y derivados. Y un consumo por debajo de las recomendaciones, con un consumo superior al 30% e inferior al 50% de lo recomendado: pasta/arroz/pan/cereales, carnes blancas, frutos secos, huevos, carnes rojas/procesadas. Es importante destacar, que, pese al posible efecto de la vigilancia, esta población presenta una adherencia a la DM muy baja. La estratificación de la muestra contribuye a la identificación de grupos de riesgo o especialmente vulnerables al incumplimiento de las recomendaciones dietéticas. En la adherencia según estratos, se han observado diferencias estadísticamente significativas simultáneamente para los indicadores globales según la profesión, con menores valores en ambos casos en el personal médico. 4.2. Asesoramiento dietético en estudiantes universitarios españoles En los artículos 2 y 3, se analiza el asesoramiento dietético de la muestra. Se busca influir en una adecuada alimentación en condiciones casi de laboratorio, con estudiantes universitarios de la universidad de Sevilla. De forma similar a las aplicaciones para smartphones EVIDENT II (ver artículo 3: referencia 33-35) y SalBi Educa Nutrition (ver artículo 3: referencia 36) que comparten funcionalidades con e-12HR; permiten el ingreso de la ingesta de alimentos y ofrecieron 144 5. CONCLUSIONES Artículo 1: En profesionales sanitarios de SUH, se pone de manifiesto que, durante el estado de alarma en España, su dieta se caracterizó por una baja adherencia al patrón de DM y, especialmente, entre profesionales médicos de urgencias (en su mayoría médicos/as de familia ampliamente formados en promoción de la salud). Las actividades de promoción de la salud, aunque dirigidas al patrón dietético en su conjunto y a todos los profesionales sanitarios de los SUH, deberían centrarse, especialmente, en los grupos de alimentos de menor cumplimento de las recomendaciones (principalmente frutas, verduras y leche y derivados, aunque también otros como pasta/arroz/pan/cereales, carnes blancas, frutos secos, huevos y carnes rojas/procesadas), y especialmente al grupo con peores indicadores de adherencia a DM (profesionales médicos). Artículo 2: Los resultados de este estudio han sido prometedores y sugieren que la intervención propuesta con una aplicación para teléfonos móviles (e-12HR) fue relativamente efectiva a corto plazo para mejorar el índice de adherencia a la DM entre los estudiantes universitarios (un grupo particularmente interesante con el que evaluar intervenciones nutricionales para mejorar la dieta, pero, al mismo tiempo, un grupo no particularmente preocupado por los hábitos alimenticios o sus ENT asociadas). Además, la usabilidad de la aplicación podría considerarse satisfactoria. Artículo 3: Los resultados de este estudio apoyan recomendar el uso de e-12HR en estudiantes universitarios como herramienta para mejorar la adherencia a la DM a corto plazo, en la muestra total y en todos sus subgrupos, excepto ≥25 kg/m² (grupo en el que no se observó mejoría en la adherencia a la DM durante todo el período de seguimiento). Adicionalmente, la aplicación presenta una usabilidad satisfactoria en el conjunto de la muestra y en los diferentes estratos considerados. 145 Artículo 4: Los sanitarios de atención primaria analizados al inicio del estudio presentaban una adherencia a la DM de tipo medio. A lo largo del período de estudio, a corto plazo, el uso de la aplicación e-12HR ha mostrado mejoras moderadas para el índice MDSS y mejoras notables para el porcentaje de participantes con índice medio/alto de adherencia a la DM. Por tanto, los resultados respaldan la recomendación del uso de e-12HR como una herramienta para contribuir a mejorar la dieta y prevenir las ENT entre estos participantes (que, al mismo tiempo, podría influir positivamente en el comportamiento dietético del paciente y prevenir las ENT relacionadas con la dieta entre esos mismos pacientes). Finalmente, los participantes respondieron de forma positiva a las preguntas de usabilidad de la aplicación. 146 6. LISTADO DE ABREVIATURAS AAS: Ácido Acetil salicílico ACC: American College of Cardiology ACV: Accidentes cerebrovasculares ADA: American Diabetes Association AHA: American Heart Association AMD: Adherencia a la Dieta Mediterránea AVAD: Años de Vida Ajustados a Discapacidad CFCA: Cuestionarios de Frecuencia de Consumo de Alimentos DM: Dieta Mediterránea DM2: Diabetes Mellitus Tipo II e12HR: Electronic 12-hour dietary recall ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado. ECNT: Enfermedades crónicas no transmisibles ECV: Enfermedades cardiovasculares ENT: Enfermedades No Transmisibles EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica E-SALUD: Cibersalud FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular GC: Grupo Control GI: Grupo Intervención GOLD COPD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GS: Gold Standard HbA1c: Hemoglobina glicosilada HDL: Colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad HTA: Hipertensión Arterial IA: Inteligencia Artificial INE: Instituto Nacional de Estadística IMC: Índice de masa corporal LDL: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad MEDAS: Mediterranean Diet Adherence Screener MEDLIFE: índice de estilo de vida mediterráneo MDS: Mediterranean Diet Score MDSS: Mediterranean Diet Serving Scores MSALUD: Salud Móvil NNT: Número necesario a tratar ODS: Objetivos de Desarrollo Sostenible OMS: Organización mundial de la salud PA: Presión Arterial PREDIMED Prevención con Dieta Mediterránea R24Hr: Recordatorio 24 horas RD: Registro dietético SNS: Sistema Nacional de Salud Sangre Oculta en Heces: SOH SUH: Servicios de Urgencias Hospitalarios USAID: Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional 147 7. FINANCIACIÓN • Beca de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC), beca Isabel Fernández en su convocatoria de 2021: TD 180/21.