Valoración de la musculatura pélvica mediante ecografía transperineal 3-D tras parto vaginal mediante vacuum

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE MEDICINA -DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA- José Antonio García Mejido Sevilla, Abril 2015 VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3-D TRAS PARTO VAGINAL MEDIANTE VACUUM José Antonio García Mejido Sevilla, Abril 2015 Don JOSE ANTONIO SÁINZ BUENO, Doctor en Medicina y Cirugía y Profesor Asociado del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla. CERTIFICA: Sevilla, 2 de Abril de 2015. Fdo. JOSE ANTONIO SÁINZ BUENO. Que D. JOSÉ ANTONIO GARCIA MEJIDO, Licenciada en Medicina y Cirugía, ha realizado bajo mi dirección y orientación, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla, el trabajo titulado “VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFIA TRANSPERINEAL 3-D TRAS PARTO VAGINAL MEDIANTE VACUUM”, que a mi juicio es apto para optar al grado de Doctor. AGRADECIMIIENTOS Al Doctor José Antonio Sainz Bueno, por creer siempre en mí y guiarme en todo momento en mi labor profesional, a quien admiraré siempre como maestro y querré como amigo. A mis compañeros del servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Valme, por su apoyo incondicional. A mis padres, José Antonio y Consuelo, por todos los sacrificios que han realizado para que pudiese cumplir mis sueños. A mi hermano, Álvaro, por acompañarme siempre en mi largo camino. A mi tío, Juan Carlos, por ser mi fuente de inspiración y orientarme en el apasionante mundo de la medicina. A mi familia, por los ánimos y el cariño ilimitado que me ha dado. A Raquel, por el apoyo emocional que me ha aportado en todo momento. A mis padres, José Antonio y Consuelo, por todos los sacrificios que han realizado para que pudiese cumplir mis sueños. INDICE VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM ÍNDICE INDICE VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 1 2. REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA 3 2.1 Generalidades 4 2.1.1 Anatomía y fisiología del suelo pélvico 4 2.1.1.1 Anatomía de la pelvis femenina 4 2.1.1.1.1 Estructuras óseas de la pelvis femenina 4 2.1.1.1.2 Fascias y estructuras musculares de la pelvis femenina 6 2.1.1.1.2 Estructuras vasculares y nerviosas de la pelvis femenina 8 2.1.1.2 Fisiología y función del músculo elevador del ano 10 2.1.2 Patología del suelo pélvico 12 2.2 Epidemiología y factores de riesgo que se relacionan con los defectos del suelo pélvico 13 2.2.1 Fisiología del parto y actuación del músculo elevador del ano 15 2.2.2 Instrumentación al parto y efectos sobre el músculo elevador del ano 17 2.3 Exploración de la patología del suelo pélvico 20 2.3.1 Exploración clínica básica del suelo pélvico 20 2.3.1.1 Exploración del compartimento anterior 20 2.3.1.2 Exploración del compartimento medio 21 2.3.1.3 Exploración del compartimento posterior 21 2.3.1.4 Exploración del músculo elevador del ano 22 2.3.2 Exploración complementaria del suelo pélvico 23 2.3.2.1 Resonancia magnética nuclear para la valoración del músculo elevador del ano 23 2.3.2.2 Ecografía 2-D transperineal para la valoración del músculo elevador del ano 26 2.3.2.3 Ecografía 3/4-D para la valoración del músculo elevador del ano 27 2.3.2.3.1 Imagen transvaginal 3/4-D del músculo elevador del ano 28 2.3.2.3.2 Imagen introital 3/4-D del músculo elevador del ano 29 2.3.2.3.3 Imagen transperineal 3/4-D del músculo elevador del ano 30 INDICE VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 2.3.2.4 Anatomía ecográfica del suelo pélvico 31 2.3.2.5 Determinación ecográfica de los defectos del músculo elevador del ano 32 2.4 Uptodate de la patología del suelo pélvico en relación con la instrumentación al parto 35 3. HIPÓTESIS DE TRABAJO 39 3.1 Hipótesis de trabajo 40 3.2 Objetivos primarios 41 3.3 Objetivos secundarios 42 4. MATERIAL Y MÉTODO 43 4.1 Material 44 4.1.1 Características de la población a estudio 44 4.1.2 Instrumentación 45 4.2 Método 46 4.2.1 Manejo de la paciente en la unidad de paritorios 46 4.2.1.1 Valoración individual de cada parto 46 4.2.2 Ecografía transperineal en 3/4D 47 4.2.2.1 Procesamiento de la imagen 3/4D del suelo pélvico 49 4.2.2.2 Medidas a estudiar del hiato urogenital a partir del plano de mínimas dimensiones 51 4.2.2.2.1 Diámetro anteroposterior del hiato urogenital (reposo, valsalva y contracción máxima) 51 4.2.2.2.2 Diámetro laterolateral del hiato urogenital (reposo, valsalva y contracción máxima) 51 4.2.2.2.3 Área del hiato urogenital (reposo, valsalva y contracción máxima) 52 4.2.2.2.4 Grosor del músculo elevador del ano (reposo, valsalva y contracción máxima) 53 4.2.2.2.5 Área del músculo elevador del ano (reposo, valsalva y contracción máxima) 54 4.2.2.3 Valoración multiplanar de las lesiones del músculo elevador del ano 55 4.2.2.4 Valoración de las posibles lesiones del esfínter anal interno y externo 57 INDICE VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 4.2.3 Análisis estadístico 58 4.2.3.1 Tipo de estudio 58 4.2.3.2 Tamaño muestral 58 4.2.3.3 Análisis descriptivo 58 4.2.3.4 Análisis inferencial 58 Anexo 1 60 Anexo 2 63 5. RESULTADOS 68 5.1 Datos obstétricos generales de la población de estudio 69 5.2 Datos generales y específicos de los partos eutócicos finalizados mediante vacuum 72 5.3 Determinación de los defectos del músculo elevador del ano en la población total y en los grupos de estudio según la necesidad o no de instrumentación al parto 75 5.4 Características ecográficas del hiato urogenital de los partos eutócicos y finalizados mediante vacuum a partir del plano de mínimas dimensiones 78 5.5 Valoración del músculo elevador del ano en la población general y en los grupos de estudio según la necesidad o no de instrumentación al parto 80 5.6 Determinación de los defectos del esfínter anal interno y externo en la población general y en los grupos de estudio según la necesidad o no de instrumentación al parto 81 5.7 Determinación de la población según la existencia o no de avulsión en el músculo pubovisceral 82 5.8 Características de la población según el tipo de parto, asociado a la presencia o no de avulsión del músculo pubovisceral 87 REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 5 · Cóccix: formado por la fusión de cuatro vértebras coccígeas. Los huesos están unidos estrechamente por articulaciones casi inmóviles, limitado en su parte más ventral por la sínfisis púbica y en la región dorsal por las articulaciones sacroiliacas, lumbosacras (reforzados por los ligamentos iliolumbar y sacroiliaco) y la articulación sacrococcígea. Todas estas estructuras forman la cavidad pélvica que tiene forma de infundíbulo, donde el límite superior de la cavidad pélvica es el estrecho superior de la pelvis, y el límite inferior es el estrecho inferior de la pelvis. Imagen 1: Disposición anatómica de las estructuras óseas del suelo pélvico. Atlas de anatomía humana. Netter 5 ed. 2011. REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 6 2.1.1.1.2 Fascias y estructuras musculares de la pelvis femenina El suelo pélvico está compuesto por el diafragma pélvico formado por el músculo elevador del ano y los músculos coccígeos con sus fascias correspondientes, además de otros componentes importantes como son la membrana perineal y músculos perineales superficiales y profundos. Existen dos tipos de fascias en el cuerpo perineal, definidas como fascia parietal y visceral. La fascia parietal cubre los músculos estriados y la fascia visceral cubre los órganos perineales. La fascia parietal es una de las estructura de soporte más importante en el suelo pélvico, siendo la encargada de recubrir los tejidos musculares y fijarlas a la pared lateral de la pelvis. Esta fascia forma la fascia endopélvica descrita por J. Halban y J. Tandler en 19071, y es la encargada de fijar los órganos pélvicos a estructuras adyacentes. Además, la fascia endopélvica conecta los tejidos periuretrales a la pared de la vagina con el arco tendinoso de la aponeurosis pélvica del músculo elevador del ano. Esta fascia se extiende desde su inserción en el retropubis a la espina ciática, siendo definida como el medio de fijación aponeurótico paravaginal2, fijando la parte proximal de la vagina (paracolpo) al cuello uterino (parametrio - cardinal de Mackenrrodt) y a la pared lateral de la pelvis. Asimismo, existe otra formación aponeurótica que se dirige desde el recto hasta el sacro denominado ligamento uterosacro (Imagen 2). Imagen 2: Disposición anatómica de la fascia en el suelo pélvico. Atlas de anatomía humana. Netter 5 ed. 2011. REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 7 Respecto a la musculatura pélvica se debe remarcar que existen tres planos musculares: a) Plano profundo: formado por el músculo isquiococcígeo, el pubococcígeo y el puborrectal; el conjunto de ambos forman en realidad lo que se llama músculo elevador del ano. b) Plano medio: conformado por el esfínter estriado de la uretra y transverso profundo del periné. c) Plano superficial: formado por el esfínter externo de ano, el transverso superficial del periné, el isquiocavernoso y el bulboesponjoso. El pubococcígeo (pubovisceral) se subdivide en puboperineal, pubovaginal, y puboanal3. Todos se originan en el lado interior del pubis insertándose el puboperineal en el cuerpo perineal, el pubovaginal en la pared vaginal (a nivel de la uretra media), y el puboanal entre el esfínter anal interno y externo. La función de este conjunto de músculos es elevar las estructuras respectivas y proporcionar un tono constante para el suelo pélvico4,5. El puborrectal se origina en el hueso púbico y forma un cabestrillo alrededor del recto creando el ángulo anorrectal, desempeñando así un papel en el mecanismo de la incontinencia anal4,5 (Imagen 3). Imagen 3: Disposición anatómica de las estructuras musculares del suelo pélvico. Atlas de anatomía humana. Netter 5 ed. 2011. REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 8 2.1.1.1.3 Estructuras vasculares y nerviosas de la pelvis femenina La vascularización de la pelvis (Imagen 4) parte de la arteria hipogástrica, un vaso de gran calibre responsable de la irrigación de una extensa área de la pelvis. La aorta abdominal se bifurca a nivel de la cuarta vértebra lumbar en las arterias iliacas comunes, las que descienden hasta las articulaciones sacroilíacas, donde se bifurcan en arterias iliacas externas y arterias iliacas internas (hipogástricas). La arteria hipogástrica irriga la pelvis y sus órganos (vejiga, uréteres pélvicos, útero, trompas, recto sigmoides, vagina, vulva, regiones glúteas, perineal y cara interna de los coxales). Algunos anatomistas coinciden en dividir la arteria hipogástrica en dos ramas, un tronco anterior y un tronco posterior o, lo que es lo mismo, en ramas viscerales y ramas parietales. Las ramas parietales se dividen a su vez en ramas parietales intrapélvicas y ramas parietales extrapélvicas6,7. Imagen 4: Disposición anatómica de las estructuras vasculares del suelo pélvico. Atlas de anatomía humana. Netter 5 ed. 2011. REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 9 La inervación del periné viene dada por el nervio pudendo, un nervio motor y sensitivo, el cual nace del plexo sacro (S2-S4) (Imagen 5). Recorre las paredes laterales de la pelvis de cada lado del músculo piriforme, la espina ciática, sale de la pelvis por el agujero ciático mayor, da un giro y entra de nuevo a la pelvis por el agujero ciático menor hasta la tuberosidad isquiática, donde comienza a dar sus ramas:  Ramas perineales profundas y superficiales.  Rama hemorroidal inferior.  Nervio dorsal del clítoris. Imagen 5: Disposición anatómica de las estructuras nerviosas del suelo pélvico. Atlas de anatomía humana. Netter 5 ed. 2011. REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 10 2.1.1.1 FISIOLOGÍA Y FUNCIÓN DEL MÚSCULO ELEVADOR DEL ANO Los músculos que forman el suelo pélvico tienen unas funciones muy importantes, entre las que destacamos las siguientes:  Dan soporte a las vísceras pélvicas.  Participan en los mecanismos esfinterianos uretral y anal.  Cobran una función importante en determinados procesos relacionados con la sexualidad, como por ejemplo el orgasmo.  Intervienen en la progresión del feto durante el parto. La contracción de los músculos pélvicos provoca el movimiento del cóccix a su posición más ventral (hacia el hueso púbico)8. De hecho, durante la contracción del suelo pélvico el cóccix se mueve ventral y craneal provocando un cambio de la forma del piso pélvico, transformando una superficie cóncava en una superficie convexa durante la contracción de la musculatura. Este cambio provoca el levantamiento de las vísceras pélvicas (incluyendo el recto) en dirección craneal proporcionando soporte mecánico para las vísceras abdominales9. La continencia activa es una condición intermitente realizada por la contracción voluntaria de los músculos periuretrales y pélvicos, mientras que la continencia pasiva es continua (no voluntaria) y se pone de manifiesto durante el llenado de la vejiga. Los músculos de la uretra mantienen la continencia de varias maneras. El primer nivel lo forma el músculo detrusor que hace un bucle en forma de "U" rodeando la uretra proximal favoreciendo su cierre y desarrollando así un mecanismo de continencia. El otro nivel lo forma el esfínter estriado uretral que se compone principalmente de fibras estriadas de contracción lenta, las cuales son adecuadas para mantener el tono constante, ofreciendo una protección adicional a la continencia10. Estas fibras musculares contribuyen a la continencia pasiva y activa realizando una actividad tónica que proporciona una fuerza oclusiva en la pared de la uretra. Con el aumento de la presión intraabdominal se produce la contracción de la musculatura adyacente a la uretra estabilizando las estructuras fasciales con fuerza y constriñendo la uretra durante la tos, la risa o el estornudo11. REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 11 La configuración anatómica compuesta por la fascia endopélvica, la pared vaginal, el músculo elevador del ano, los huesos pélvicos y la fascia pélvica, permite el almacenamiento de la orina mediante cambios de presión entre el cuello de la vejiga y la uretra12. Por ello, es fundamental un soporte anatómico adecuado para la correcta función del esfínter uretral. La micción es normalmente un evento voluntario que se inicia en un momento apropiado. Para que se produzca la micción, el aumento de la presión intravesical producido por la contracción de la vejiga debe ser coordinado con una reducción de las fuerzas de cierre uretral. Por ello, la relajación voluntaria del suelo pélvico es un evento previo a la micción normal que permite descenso y facilita la apertura del cuello de la vejiga. La relajación del suelo pélvico es un reflejo asociado al inicio de la contracción vesical13,14 para permitir la micción. El músculo elevador del ano está compuesto por los músculos pubococcígeo y puborrectal; su contracción comprime la uretra y el canal anal. El músculo puborrectal difiere del pubococcígeo en la morfología anatómica e inervación15,16. El puborrectal es un cabestrillo en forma de "U" que abraza la parte superior del canal anal, recibiendo inervación del nervio pudendo y es un constrictor voluntario del canal anal15,16. La superficie del músculo pubococcígeo está inervada por las raíces sacras y también participa en el proceso de evacuación vesical y rectal al igual que el músculo puborrectal. Durante el acto sexual se producen una serie de cambios en la anatomía pélvica provocando el alargamiento de la vagina y el abombamiento de su tercio superior, además de producirse contracciones irregulares en la cúpula vaginal17-20. Estas respuestas anatómicas durante el acto sexual han sido atribuidas a la contracción de las fibras musculares lisas de los tejidos de soporte parametriales del útero y de la vagina superior17. Sin embargo, estas fibras son dispersas y no constituyen un músculo formado que podría servir para tales funciones. Autores como Shafik, postulan que el resultado antes mencionado se produce mediante la contracción del músculo elevador del ano favorecido por la distensión vaginal debida al empuje del pene21. REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 12 2.1.2 PATOLOGÍA DEL SUELO PÉLVICO Se deben establecer una serie de conceptos básicos que componen la patología más frecuente del suelo pélvico, dichos conceptos son los siguientes: Prolapso de órganos pélvicos: Es la salida o herniación de uno o más órganos pélvicos a través de los genitales externos. Los órganos pélvicos que pueden prolapsarse son el útero, la vejiga, el recto y la vagina. El prolapso de los órganos pélvicos ocurre cuando se debilitan los músculos, los ligamentos o las fascias que sostienen estos órganos. Avulsión del músculo elevador del ano: Es la desinserción del músculo pubovisceral de su inserción pubiana como consecuencia del estiramiento excesivo del elevador del ano durante la segunda etapa del parto22,23 y ocurre en 10-36% de las mujeres en el momento de su primer parto24,25. El músculo elevador del ano es un complejo muscular compuesto por el músculo ileococcígeo, pubococcígeo, y puborrectal26. Se ha observado que la avulsión de este complejo muscular se asocia a prolapso de órganos pélvicos de los tres compartimientos, específicamente del compartimiento anterior y central26. Defectos de la fascia endopélvica: Compuesta por la condensación de la fascia visceral alrededor de los órganos de la pelvis, conectándolos a las paredes pélvicas laterales27. Cistocele: Es el prolapso de la vejiga urinaria a través del canal vaginal por el déficit de sujeción de las estructuras fibromusculares que soportan la cara anterior de la vagina. Rectocele: Es el prolapso del recto a través del canal vaginal por el déficit de sujeción de las estructuras fibromusculares que soportan la cara posterior de la vagina. Histerocele: Es el prolapso del útero a través del canal vaginal por el déficit de sujeción de las estructuras fibromusculares que soportan el cuerpo uterino. REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 13 2.2 EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO QUE SE RELACIONAN CON LOS DEFECTOS DEL SUELO PÉLVICO Los defectos del suelo pélvico son una entidad frecuente, llegando a causar en una de cada diez mujeres una disfunción grave que requiere cirugía28. Boley determinó que cada año aproximadamente 300.000 mujeres precisan cirugía correctora relacionada con prolapsos de órganos pélvicos e incontinencia urinaria de esfuerzo29. De Lancey, en su estudio publicado en American Journal Obstetrics and Gynecology en 2005, estableció que si se realizase una prevención activa en el 25% de las mujeres que tuviesen probabilidad de tener disfunción del suelo pélvico se eliminarían 90.000 casos de disfunción del suelo pélvico30. El parto por vía vaginal se ha establecido como el factor más importante que influye en la patología del suelo pélvico. Sin embargo, la lesión de la musculatura del elevador del ano no es el único factor que se asocia a esta patología. Las lesiones nerviosas ó ligamentosas también pueden provocar la afectación de los diferentes compartimentos pélvicos. El desconocimiento de las lesiones que ocurren durante el parto vaginal ha obstaculizado la prevención y el tratamiento de estas pacientes. Esto actualmente está cambiando con los estudios de electromiografía, la evaluación funcional del suelo pélvico, la aparición de la ecografía y la resonancia magnética nuclear (RMN) de los músculos del suelo pélvico30. Muchas de las lesiones que se produce durante el parto pasan desapercibidas y no son diagnosticadas en el parto. De Lancey estimó que la afectación del músculo elevador del ano se produce con una frecuencia del 10% al 15%22. Sin embargo, autores como Schwertner-Tielpelmann determinan que la lesión del músculo elevador del ano está presente en el 13-36% de los partos vaginales31. Estas diferencias sobre la prevalencia de las lesiones del músculo elevador del ano varían de unos estudios a otros dependiendo de la técnica diagnóstica utilizada. Las principales pruebas de imagen que REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 14 se utilizan para el diagnóstico son la RMN22,32-41, la ecografía transperineal25,26,42-58 y también por ecografía endovaginal59. La prevalencia de las lesiones en el músculo elevador del ano descrita en estudios mediante ecografía transperineal es del 13% al 36%24,60, del 30% si se realiza mediante electromiografía61 y del 20% si es con RMN22. La comparación entre los diferentes estudios es difícil ya que tienen criterios de inclusión distintos, diferentes datos demográficos y variaciones en la práctica obstétrica. Sin embargo, la cuestión más fundamental que impide la comparación directa, es la falta de coherencia en la definición y clasificación de las lesiones del músculo elevador del ano31. Uno de los factores de riesgo más importante para las lesiones de músculo elevador del ano es el parto mediante fórceps44,60. El uso de la ecografía transperineal, ha demostrado que el 35-64% de las mujeres después del parto mediante fórceps sufren avulsiones en el músculo pubovisceral25,60,62. Sin embargo, la extracción fetal mediante vacuum no parece ser un factor de riesgo para este tipo de lesiones33. Existen otros factores durante el parto que favorecen las lesiones en el músculo elevador del ano como una segunda fase del trabajo prolongada60 y la circunferencia de la cabeza fetal. Autores como Shek han descrito que la anestesia epidural pueden llegar a ejercer un efecto protector para las lesiones del músculo pubovisceral60. El papel del índice de masa corporal (IMC) sigue siendo poco clara. Shek describió que las mujeres con un IMC más bajo tenían un riesgo más alto de sufrir lesiones en el músculo elevador del ano63; sin embargo, este hecho no está establecido. Ranney, en 1990, concluyó que haciendo un manejo cuidadoso de la gestante durante la última etapa del trabajo de parto se podría reducir la necesidad de reparaciones de prolapsos de órganos pélvicos en el futuro64. REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 21 por defectos fasciales laterales. Estas mujeres suelen sufrir disfunción miccional, más que incontinencia urinaria de esfuerzo57 (Imagen 8). Imagen 8: Aspecto ecográfico translabial de cistouretrocele (a) y el cistocele con ángulo retrovesical intacta (b). Las flechas representan el cuello de la vejiga. Eisenberg VH, Chantarason V, Shek KL, Dietz HP. Does levator ani injury affect cystocele type?. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010;36(5):618-23. 2.3.1.2 EXPLORACIÓN DEL COMPARTIMENTO MEDIO Durante la exploración del compartimento medio del suelo pélvico debe tenerse en cuenta si la paciente ha sido sometida a una histerectomía previa o no, diferenciándose así si existe prolapso de útero o de cúpula vaginal. El prolapso uterino se define como el desplazamiento del útero más allá del punto medio de la vagina59. El prolapso de la cúpula vaginal se refiere a la venida del ápice vaginal en una paciente que ha tenido una histerectomía, y se asocia comúnmente con enterocele o sigmoidocele. Este descenso continuado del ápice de la vagina puede llegar a producir la eversión completa de la vagina59. 2.3.1.3 EXPLORACIÓN DEL COMPARTIMENTO POSTERIOR Las dos patologías herniarias que suelen afectar al compartimento posterior son el rectocele y el enterocele. REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 22 La protrusión de la cara anterior del recto sobre la pared posterior de la vagina hacia el exterior se denomina rectocele. Puede aparecer acompañando una disfunción pélvica global, con síntomas asociados a alteraciones de otros compartimentos vaginales, o como síntomas propios del compartimiento posterior. En caso de prolapso uterino puede “arrastrar” la vejiga y el recto en su descenso, ocasionando síntomas obstructivos urinarios o fecales. En el caso de las pacientes histerectomizadas es importante reconocer el descenso de la cúpula vaginal, que puede acompañarse de un rectocele o un enterocele secundario75. El enterocele es la otra posible entidad que compromete al compartimento posterior, tratándose de una hernia del fondo de saco de Douglas e intestino delgado o grueso que protruyen entre el recto y la vagina75. El descenso de cúpula vaginal posthisterectomía representa el fallo del compartimiento medio, siendo el enterocele algo secundario. Los síntomas más frecuentemente atribuidos al enterocele son los relacionados con el abultamiento vaginal, presión pelviana y de falsa urgencia defecatoria; a veces la tracción mesentérica puede provocar cierto grado de lumbalgia75. 2.3.1.4 EXPLORACIÓN DEL MÚSCULO ELEVADOR DEL ANO Las lesiones agudas del músculo elevador del ano pueden ser diagnosticadas clínicamente por visualización directa y examen digital, cuando la avulsión del elevador del ano está asociada con un gran desgarro vaginal31. Las lesiones crónicas del músculo elevador del ano se pueden llegar a evaluar mediante la palpación directa del músculo76-78. La exploración se realiza insertando el dedo índice en la vagina a una profundidad máxima de 4 cm31. El dedo debe colocarse lateral y paralelo a la uretra con la punta del dedo sobre el cuello de la vejiga, palpándose la inserción del músculo puborrectal inmediatamente lateral al dedo índice y a unos 2 cm del introito43. La avulsión del músculo se diagnostica si existe una pérdida de continuidad entre la rama inferior pubiana y el músculo, mientras se mueve el dedo lateralmente43. Para poder identificar la presencia de lesiones pequeñas se recomienda que se realice la palpación en reposo y durante la contracción76. REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 23 Diferentes estudios han comparado la exploración mediante palpación entre diferentes evaluadores, estableciéndose una correlación moderada31. Sin embargo, la evaluación de las lesiones mediante la ecografía transperineal en 2D y 3/4D entre los diferentes evaluadores han mostrado resultados altamente reproducibles31. 2.3.2 EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA DEL SUELO PÉLVICO 2.3.2.1 RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR PARA LA VALORACION DEL MÚSCULO ELEVADOR DEL ANO La RMN ha sido una de las modalidades de elección para la evaluación del suelo pélvico, ya que puede identificar a los grupos musculares implicados, además de una excelente resolución espacial79. Strohbehn, en 1996, estableció una excelente correlación entre los hallazgos en cadáveres y los presentados en resonancia magnética nuclear (RMN) para la valoración del músculo elevador del ano80. Actualmente la RMN se puede usar para la valoración de pacientes con disfunción clínica del suelo pélvico. Existen estudios que han mostrado poca correlación entre la RMN y la ecografía, pero algunos investigadores creen que esto se debe a que los estudios anteriores no utilizaban el mismo plano en la ecografía que en la RMN81. En los estudios más recientes, la ecografía transperineal tridimensional ha demostrado ser una técnica tan eficaz, si no mejor que la RMN, en la formación de imágenes del suelo pélvico81. Esto es debido a que la ecografía 3/4D permite la evaluación de la anatomía funcional del suelo pélvico con una alta resolución espacial y temporal mediante la captura de volúmenes de imágenes que se obtienen en pocos segundos79,82. Además, la ecografía tridimensional adquiere un conjunto de datos de volumen que pueden ser utilizados para producir cortes individuales en cualquier plano definido arbitrariamente79,83. REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 24 Existen muy pocos estudios que realicen una comparación entre la utilización de la RMN y la ecografía transperineal en 3/4D para detectar lesiones en el músculo elevador del ano31. En 2010 el grupo de trabajo de Majida84 publicó un estudio con 18 mujeres voluntarias para comparar las mediciones biométricas del músculo pubovisceral en reposo comparando la RMN con la ecografía transperineal en 3D. Determinó que existía una buena concordancia entre ambas técnicas con ICCs de 0.80 a 0.97 concluyendo que la ecografía 3D transperineal podría utilizarse en lugar de la RMN para la evaluación de la estática anatomía del suelo pélvico en las mujeres sin prolapso. Kruger81 realizó otro estudio en 27 mujeres nulíparas donde comparó las mediciones biométricas del suelo pélvico mediante ecografía transperineal en 3D y RMN. Llegó a la conclusión de que la determinación del plano de mínimas dimensiones mediante RMN era más difícil que mediante ecografía en 3D debido a la menor resolución temporal de la RMN, determinando que la ecografía 3D es una técnica sustituta a la RMN81. En un estudio realizado en 2011 sobre 69 mujeres con prolapso genital con el objetivo de comparar ambas pruebas de imagen, se llegó a la conclusión que tanto la RMN como la ecografía 3D son métodos útiles para el diagnóstico de la avulsión del músculo elevador del ano85. Dietz demostró, en una paciente con una avulsión del pubovisceral asociado con un gran desgarro vaginal, que el diagnóstico se podría realizar tanto con RMN como por ecografía 3D translabial35 (Imagen 9, 10, 11 y 12). Se ha determinado que el plano de mínimas dimensiones descrito por Dietz82 mediante ecografía, es comparable con las imágenes obtenidas mediante RMN31. Además, se ha descrito que la valoración ecográfica interobservador es excelente para la valoración del músculo elevador del ano31. La RMN presenta una serie de desventajas respecto a la ecografía 3/4D como puede ser el encarecimiento de la técnica, el mayor tiempo que precisa su realización, y que no siempre es fácilmente disponible86-88. Otra desventaja significativa de la utilización de RMN es la dificultad de los estudios dinámicos en la evaluación de descenso de órganos REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 25 pélvicos durante el valsalva y la necesidad de poner a los pacientes en posiciones no fisiológicas a buscar prolapso87,88. Por todo ello, algunos autores han llegado a determinar que la RMN puede ser sustituida por el examen mediante ecografía transperineal en 3/4D para la valoración de la anatomía del suelo pélvico84. Imagen 9: Aspecto previo a la exploración de un gran desgarro vaginal. El desgarro se extiende desde cerca del clítoris ventral (flecha superior) a la horquilla dorsal. La característica patognomónica de la avulsión del elevador parece ser la separación de la vagina de la pared lateral pélvica, la apertura de un espacio en forma de hendidura entre la pared lateral y la vagina (flecha inferior).Las flechas representan el cuello de la vejiga. Dietz HP, Gillespie AV, Phadke P. Avulsion of the pubovisceral muscle associated with large vaginal tear after normal vaginal delivery at term. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47: 341–344. Imagen 10: En la exploración hay algunas fibras musculares que quedan visibles en la rama pública inferior (flecha superior). Además, cranealmente, se detecta la inserción de los músculos intactos en la fascia del obturador (media flecha). El músculo pubovisceral rasgado retraída es visible entre las manos del cirujano (flecha inferior). Dietz HP, Gillespie AV, Phadke P. Avulsion of the pubovisceral muscle associated with large vaginal tear after normal vaginal delivery at term. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47: 341–344. REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 26 Imagen 11: Comparación de la ecografía 4D suelo pélvico (izquierda) y la resonancia magnética (RMN) (derecha). Dietz HP, Gillespie AV, Phadke P. Avulsion of the pubovisceral muscle associated with large vaginal tear after normal vaginal delivery at term. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47: 341–344. Imagen 12: Imágenes tomográficas del músculo pubovisceral tres meses después de un parto vaginal normal, que ilustra la extensión de la lesión por avulsión del lado derecho (indicado por *). Dietz HP, Gillespie AV, Phadke P. Avulsion of the pubovisceral muscle associated with large vaginal tear after normal vaginal delivery at term. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47: 341–344. 2.3.2.2 ECOGRAFÍA 2-D TRANSPERINEAL PARA LA VALORACIÓN DEL MÚSCULO ELEVADOR DEL ANO El plano que se usa como referencia para el estudio del suelo pélvico mediante la ecografía transperineal en 2D es la imagen medio sagital. Esta imagen se obtiene colocando el transductor en el periné, después de cubrirlo con un guante o una envoltura de plástico delgado por razones de higiene. Antes de la toma de la imagen, los pacientes deben ser advertidos para vaciar la vejiga previamente al examen89. La colocación del transductor debe ser precisa situándolo a menos de 1 cm de la sínfisis del pubis colocando ambos labios menores a los lados del transductor. La imagen media sagital debe incluir la visión de la sínfisis del pubis delante, el cuello de REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 27 la uretra, la vejiga, la vagina, el cuello uterino, el recto y el canal anal. En la unión anorrectal es el lugar donde reside la parte central del músculo elevador. Los cortes ecográficos parasagitales o transversales pueden proporcionar información sobre la evaluación del músculo puborrectal y su inserción. Algunos autores han llegado a describir lesiones del músculo elevador del ano a través de la ecografía transperineal 2D correlacionándola con la palpación y ecografía transperineal 3/4D43. La avulsión es diagnosticada como una discontinuidad de las fibras hiperecogénicas de músculo puborrectal a nivel de la inserción del músculo43. Respecto a la orientación óptima de las imágenes obtenidas en el plano sagital medio, algunos autores prefieren la imagen como en el paciente de pie mirando hacia la derecha90, que requiere inversión de la imagen del sistema de ecografía. Sin embargo, otros autores prefieren una orientación como en la ecografía transvaginal convencional apareciendo la sínfisis pubiana a la derecha e invertida. 2.3.2.3 ECOGRAFÍA 3/4-D PARA LA VALORACIÓN DEL MÚSCULO ELEVADOR DEL ANO Los avances tecnológicos en la ecografía en 3/4D han puesto a disposición una nueva herramienta diagnóstica. Esta técnica en comparación con la RMN supone un menor coste, mayor accesibilidad y la capacidad de obtener imágenes a tiempo real. Además, la ecografía en 3/4D ofrece la posibilidad de realizar imágenes multiplanares que permiten visualizar el músculo pubovisceral en diferentes planos al igual que la RMN. Las imágenes ecográficas del suelo pélvico estaban limitadas al plano medio sagital. Sin embargo, con la introducción de las imágenes en 3/4D en tiempo real permite visualizar el plano axial para la descripción de la morfología del músculo elevador del ano y del hiato urogenital. La técnica utilizada para la adquisición de estas imágenes en 3/4D es la misma que para la obtención de imágenes 2D, utilizando un transductor con un ángulo de captura aconsejable de 85º para obtener una adquisición completa del hiato del elevador. Las tres imágenes ortogonales captadas se complementan con "una REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 28 imagen renderizada", es decir, una representación semitransparente de todos los voxels obtenidos a partir de una caja definible. Otro método de estudio que permite la ecografía en 3/4D es el estudio en diferentes cortes con el fin de mejorar la visibilidad de una estructura anatómica, ya sea en el momento de la adquisición o en un momento posterior durante el análisis. El estudio en 4D permite al investigador a tiempo real obtener una evaluación dinámica del suelo pélvico, favoreciendo la evaluación de la función del elevador llegando a describir el trauma fascial con más claridad. La ecografía tridimensional ha demostrado ser un método fiable para la detección de defectos morfológicos en el esfínter anal interno, el esfínter anal externo, y el músculo puborrectal91. Estos defectos han sido identificados en los estudios de mujeres tras partos vaginales, ya que esta población tiene una alta incidencia de defectos del músculo puborrectal y del esfínter anal relacionados con traumas obstétricos92. Los estudios han demostrado que la lesión más común relacionada con el parto es la avulsión, que se define como la desinserción del músculo puborrectal en la rama púbica inferior22. 2.3.2.3.1 Imagen transvaginal 3/4D del músculo elevador del ano La imagen transvaginal se realiza con la paciente situada en posición de litotomía dorsal. Existen diferentes sondas para la obtención de la imagen transvaginal en 3D93. De todos los transductores que existen en el mercado se debe destacar la sonda de alta multifrecuencia (9-16 MHz) rotacional de 360º 93 que realiza una captura de la imagen sin necesidad de mover manualmente la sonda. Para la captura de imagen es importante mantener el transductor insertado en la vagina en una posición neutra para evitar una presión excesiva sobre las estructuras circundantes, lo que podría distorsionar la anatomía (Imagen 13). La sonda mecánica rotacional proporciona una vista de 360º del suelo pélvico93. El conjunto de imágenes en 2D es reconstruido instantáneamente en una imagen 3D de alta resolución a tiempo real. El volumen 3D también se puede almacenar para el análisis REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 29 posterior en el ecógrafo o mediante un ordenador con un software especializado para el análisis. Imagen 13: Colocación del transductor para la toma de imagen intravaginal. Jiménez MA, et al. Ecografía en el diagnóstico de la incontinencia urinaria femenina. Arch. Esp. Urol. 2006; 59, 4 (431-439). 2.3.2.3.2 Imagen introital 3/4D del músculo elevador del ano La imagen obtenida mediante ecografía introital 3/4D se realiza utilizando una sonda convexa de captación de volumen de 4.0-9.0 MHz (ángulo de adquisición de 120°)71. Al igual que la ecografía transperineal, la imagen se captura en posición de litotomía con la vejiga vacía. El ángulo entre la sonda y el introito debe ser corregido hasta la captación en el mismo plano de la sínfisis púbica, la uretra, la vagina, el conducto anal y la parte inferior del músculo elevador del ano71 (Imagen 14). Este modo de imagen no es aconsejable para la valoración de prolapso de órganos pélvicos, ya que pueden limitar el descenso del prolapso durante la maniobra de valsalva. Imagen 14: Colocación del transductor para la toma de imagen introital. Jiménez MA, et al. Ecografía en el diagnóstico de la incontinencia urinaria femenina. Arch. Esp. Urol. 2006; 59, 4 (431- 439). REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 30 2.3.2.3.3 Imagen transperineal 3/4D del músculo elevador del ano Los conceptos de imagen transperineal o translabial se consideran términos sinónimos utilizándose para dicho procedimiento sondas abdominales convexas (a veces también se usan otros tipos de sondas). Sin embargo, la ecografía introital se asume que implica la utilización de transductores más pequeños, como las sondas transvaginales las cuales se colocarán dentro del introito para la captura de la imagen93. La imagen medio sagital incluye la sínfisis del pubis delante, el cuello de la uretra, la vejiga, la vagina, el cuello uterino, el recto y el canal anal. Posterior a la unión anorrectal, un área hiperecogénica indica la parte central de la placa del músculo elevador del ano. Para evitar resultados falsos negativos, la presión del transductor sobre el perineo debe ser tan pequeña como sea posible, con el fin de permitir descenso completo del órgano pélvico y visualizar los defectos presentes93 (Imagen 15). Imagen 15: Colocación del transductor para la toma de imagen transperineal. Jiménez MA, et al. Ecografía en el diagnóstico de la incontinencia urinaria femenina. Arch. Esp. Urol. 2006; 59, 4 (431- 439). A partir de esta imagen medio sagital, se puede realizar el estudio del plano de mínimas dimensiones. El plano de mínimas dimensiones es el plano axial determinado por la parte más caudal de la sínfisis púbica, uretra, vagina, conducto anal y parte inferior del músculo elevador del ano a nivel posterior94. De este modo, se visualiza la sínfisis púbica en la región más anterior de la imagen, el canal anal en la posición más posterior95 y el músculo elevador del ano en forma de "U" (Imagen 16). Las ventajas de esta técnica, en comparación con el modo 2D, es la oportunidad de obtener diferentes planos axiales multicorte con el fin de evaluar todo el músculo puborrectal y su fijación a las ramas púbicas, además de medir los diámetros y el área REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 37 autores no han llegado a determinar dicha asociación63,111,116. Parece que las pacientes con un IMC bajo tienen un riesgo más bajo de sufrir lesiones musculares del suelo pélvico; pese a ello, dicha asociación no está clara31. Las consecuencias funcionales y anatómicas que se derivan de la avulsión elevador del ano son considerables, produciendo una reducción de la fuerza muscular46,102. Además, este tipo de lesión puede llegar a provocar la ampliación del área del hiato urogenital, considerándose un marcador para el daño en las estructuras de soportes conectivos (ligamentos uterosacros y la fascia endopélvica y pubocervical). Actualmente, el diagnóstico de lesiones en las estructuras de soporte conectivos son difíciles de detectar mediante la formación de imágenes59. Por ello, se recurre a marcadores secundarios que se producen tras la lesión de estas estructuras, como es la ampliación del hiato urogenital. Un aumento del hiato o una avulsión de los músculos pubococcígeos pueden dar lugar a una carga excesiva de las estructuras ligamentosas y fasciales, que con el tiempo pueden producir un fallo del tejido conectivo y el desarrollo del prolapso de órganos pélvicos59. De Lancey et al.102, mediante el uso de resonancia magnética, comprobó que las pacientes con prolapso genital tienen una odds ratio de 7.3 de sufrir una lesión importante del elevador en comparación con mujeres asintomáticas. Las pacientes con defectos en el músculo elevador del ano son 2.3 veces más propensas a tener un cistocele significativo y tienen 4 veces más probabilidad de tener prolapso uterino47. Pero no sólo las avulsiones producidas durante el parto tienen relevancia para la aparición de prolapsos de órganos pélvicos; también se ha descrito que el aumento del hiato puede conllevar a la aparición de esta patología. Athanasiou et al.119 determinó que el hiato fue significativamente mayor en las mujeres con prolapso en comparación con las que no lo padecían (17.8 cm2 vs 13.5 cm2). Por ello, el área del hiato urogenital, al igual que la integridad de ambos puborrectales, es importante dentro de la etiología de los prolapsos genitales de órganos pélvicos. Respecto a los desgarros del esfínter anal, se debe destacar que la frecuencia está entre el 0.5 y el 6% de los partos vaginales120. La importancia de estos desgarros es que son la causa más común de lesiones del esfínter anal en las mujeres120. La repercusión de estas lesiones es variable y existen diferentes trabajos en los cuales se ha estudiado el REVISIÓN CRÍTICA DEL PROBLEMA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 38 grado de incontinencia fetal relacionándolo con la imagen ecográfica tras la reparación de los desgarros esfinterianos detectados durante el parto121. Se ha observado que existe una relación directa entre el grado de defecto del esfínter y el grado de incontinencia anal después de la reparación121. Starck llegó a establecer que el factor más importante para la persistencia de defectos está determinado por la experiencia del ginecólogo que realiza la reparación y no por el grado de la rotura122. Para el diagnóstico de los defectos en el esfínter anal comúnmente se ha utilizado la ecografía endoanal debido a la buena sensibilidad y especificidad que presenta123. Sin embargo, los pacientes suelen referir que esta prueba es bastante incómoda, de ahí la utilidad de la ecografía transperineal 3/4D. Se ha observado que la localización y la extensión de las lesiones del esfínter anal diagnosticadas por ecografía transperineal 3/4D, eran compatibles con las obtenidas por resonancia magnética124. Valsky, al igual que otros autores, ha evaluado el complejo del esfínter anal en muchos subgrupos de las mujeres, incluyéndose a las puérperas con traumatismo obstétrico del esfínter anal125. Se llegó a establecer que es importante la realización de una ecografía precoz tras la reparación esfinteriana durante el parto, así como controles periódicos para valorar el proceso de curación valorando la sintomatología incontinente de la paciente126. Respecto a la frecuencia de las lesiones observadas, Kamm con la ecografía endoanal demostró que el 30% de las mujeres tenían daño oculto estructural que afecta a uno o ambos músculos del esfínter anal tras su primer parto vaginal127. Se ha determinado que la frecuencia de incontinencia anal es más acentuada cuando se evidencia este tipo de lesiones126, por ahí la importancia de la realización de una ecografía para la valoración del esfínter anal tras el parto128. Sin embargo, pueden existir defectos esfinterianos asintomáticos, tal y como estableció Starck en 2005 129. Describió que aquellas pacientes con un adelgazamiento del esfínter en la posición de las 12 horarias, con un cuerpo perineal intacto, no presentaban clínica de incontinencia fecal al proporcionar estabilidad a las fibras musculares restantes del esfínter externo129. Por todo ello, el objetivo principal debe residir en el asesoramiento de las mujeres después de haber padecido un trauma obstétrico en el esfínter anal126. HIPÓTESIS DE TRABAJO VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 39 HIPÓTESIS DE TRABAJO HIPÓTESIS DE TRABAJO VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 40 3.1 HIPÓTESIS DE TRABAJO El parto vaginal eutócico se asocia a una tasa de lesión del suelo pélvico, músculo elevador del ano, del 13-36%,. El parto vaginal operatorio con fórceps presenta una tasa de lesión del suelo pélvico del 35-64%. En la actualidad la tasa de lesiones del suelo pélvico asociado al parto vaginal con vacuum no es conocida, por lo que nos proponemos: Realizar una valoración comparativa de las lesiones del suelo pélvico, músculo elevador del ano, provocadas por el parto vaginal con vacuum frente al parto vaginal eutócico evaluado mediante ecografía 3/4D transperineal. HIPÓTESIS DE TRABAJO VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 41 3.2 OBJETIVOS PRIMARIOS  Evaluación comparativa: o De las avulsiones del músculo elevador del ano tras parto vaginal con vacuum frente al parto vaginal eutócico, valorado con ecografía 3/4D transperineal. o Del área del hiato urogenital tras parto vaginal con vacuum frente al parto vaginal eutócico, valorado con ecografía 3/4D transperineal. HIPÓTESIS DE TRABAJO VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 42 3.3 OBJETIVOS SECUNDARIOS  Determinar factores de riesgo paras las lesiones del músculo elevador del ano en los partos eutócicos y mediante vacuum.  Establecer si existe un incremento del área, de los diámetros del hiato urogenital y de la distancia de avulsión en aquellas pacientes con avulsión del músculo elevador del ano.  Cuantificar las diferencias en las áreas y grosor máximo del músculo elevador del ano entre las pacientes con y sin avulsión.  Identificar las lesiones del esfínter anal interno y externo: o Estimando si existen lesiones esfinterianas asintomáticas no diagnosticadas clínicamente, pero si ecográficamente. o Determinando la tasa de diagnóstico ecográfico de lesiones del esfínter anal interno y externo comparándola con los desgarros de alto grado diagnosticadas durante el parto.  Valorar si la avulsión del músculo elevador del ano se relaciona con el número de tracciones completas de vacuum realizadas y su evaluación comparativa con la dificultad subjetiva de la instrumentación. MATERIAL Y MÉTODO VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 43 MATERIAL Y MÉTODO MATERIAL Y MÉTODO VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 44 4.1 MATERIAL Se han estudiado 170 gestantes sin parto vaginal previo, entre el 1 de Septiembre del 2012 y el 30 de Junio de 2013, una serie del total de las pacientes ingresada en la unidad de paritorio del Hospital Universitario de Valme (Sevilla). Pacientes que tuvieron un parto vaginal eutócico o han requerido vacuum para la finalización del parto vaginal. Se les realizó una evaluación ecográfica del suelo pélvico durante el postparto. 4.1.1 CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN A ESTUDIO Las gestantes incluidas en la evaluación ecográfica postparto cumplen los siguientes criterios:  Gestación única a término (37-42 semanas).  Sin antecedente de gestación previa.  Sin intervenciones quirúrgicas previas correctoras de patología del suelo pélvico.  Inicio de parto espontáneo o inducido.  Parto en fase activa.  Feto en situación longitudinal y presentación cefálica.  Se excluyeron las gestaciones con patología materna grave (preeclampsia grave, diabetes gestacional mal controlada, cardiopatía materna grado 3- 4, endocrinopatía materna, patología neurológica materna grave, infección materna (VIH, hepatitis, toxoplasma...), patología respiratoria o traumatológica materna grave) o fetal grave (malformación estructural, cromosomopatía, infección fetal, isoinmunización, retraso de crecimiento intrauterino, hidrops…). MATERIAL Y MÉTODO VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 45  Aceptación por escrito del consentimiento informado antes de comenzar el estudio. El parto debe cumplir una de las siguientes características:  Instrumentación con vacuum con finalización por vía vaginal, excluyéndose otro tipo de instrumentación posible.  Parto eutócico. 4.1.2 INSTRUMENTACIÓN El ecógrafo utilizado para la realización del estudio es un Toshiba Aplio 500® (Toshiba Medical Systems Corp., Tokyo, Japan) y sonda 3D abdominal PVT-675MV. La sonda ecográfica era cubierta por una funda sin polvo como medida higiénica112 (Imagen 1). Vacuum obstétrico metálico tipo Malmström, colocada siempre en posición flexora y con una presión de vacío de 500-600 mm Hg. Imagen 1: Sonda 3/4D recubierta con funda como medida higiénica. MATERIAL Y MÉTODO VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 46 4.2 MÉTODO 4.2.1 MANEJO DE LA PACIENTE EN LA UNIDAD DE PARITORIOS Las pacientes pasaban a la unidad de paritorio una vez instaurado el trabajo de parto de manera espontánea, o inducida mediante el uso de prostaglandinas u oxitocina. Se realiza una valoración ecográfica previa para determinar el peso fetal estimado. Según el protocolo de asistencia al parto del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme, las pacientes pasaban a sala de dilatación individual (con acompañante), se realizaba monitorización cardiotocográfica fetal continua y canalización de vía venosa periférica para la administración de sueros intravenosos si hubiese sido necesario. La analgesia epidural locoregional se ofertaba a todas las gestantes (bolo de inducción con 6 ml ropivacaína a 0,2%; dosis de mantenimiento 0,125% ropivacaína más fentanilo 1 microgramo / ml en infusión continua a 12 ml / h). En este momento se informaba a la paciente de la inclusión en este estudio y se entregaba el consentimiento informado (Anexo 1). Asimismo, se procedía a completar los datos de la hoja de recogida de datos que se adjunta en el Anexo 2. 4.2.1.1 VALORACIÓN INDIVIDUAL DE CADA PARTO Los partos eutócicos fueron realizados por el personal perteneciente a la unidad de paritorio del Hospital Universitario de Valme (Sevilla). Todos con una experiencia mínima de 3 años en la práctica obstétrica. La instrumentación mediante vacuum se realizaba por dos ginecólogos de la unidad de paritorio del Hospital Universitario de Valme (Sevilla) con alta experiencia en instrumentación tocúrgica (más de 10 años). Cada explorador informaba del número MATERIAL Y MÉTODO VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 53 Este área, al igual que el diámetro laterolateral, se encuentra incrementada en los casos de avulsión del músculo elevador del ano por el aumento de los límites laterales debido a la desinserción muscular (Imagen 9). Imagen 9: Área del hiato urogenital en una paciente con una avulsión bilateral. 4.2.2.2.4 Grosor del músculo elevador del ano (reposo, valsalva y contracción máxima)112 El grosor del músculo puborrectal se realiza de manera perpendicular al músculo elevador del ano a nivel de la región media del canal anal a partir del plano de mínimas dimensiones (Imagen 10). Imagen 10: Grosor del músculo elevador del ano. MATERIAL Y MÉTODO VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 54 4.2.2.2.5 Área del músculo elevador del ano (reposo, valsalva y contracción máxima)82 El área del músculo puborrectal se define como el área que presenta el músculo en el plano de mínimas dimensiones. En este nivel el músculo elevador del ano adquiere forma de "U" donde sus extremos residen en sus inserciones a nivel pubiano y su curvatura la presenta a nivel del canal anal (Imagen 11). En los casos de avulsión, la medida de este área no llega hasta la inserción a nivel de pubis sino al extremo libre de músculo desinsertado (Imagen 12). Imagen 11: Área del músculo elevador del ano. Imagen 12: Distancia entre los extremos libres del músculo puborrectal a la rama inferior del hueso pubis en los casos de avulsiones bilaterales. MATERIAL Y MÉTODO VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 55 4.2.2.3 VALORACIÓN MULTIPLANAR DE LAS LESIONES DEL MÚSCULO ELEVADOR DEL ANO Se realizaban dos valoraciones multiplanares para la determinación de las lesiones del músculo elevador del ano. La primera se centraba en identificar la avulsión parcial o completa del músculo elevador del ano y la segunda se focalizaba en la determinación de los niveles afectos del músculo pubovisceral. Se realizaban cortes a 2,5 mm a partir del plano de mínimas dimensiones70,130 estudiando los 3 cortes por debajo y 4 cortes por encima de este plano. Se obtenían un total de 8 cortes que equivalen a un grosor de 12,5 mm y que eran estudiados tanto en reposo como en valsalva y en contracción máxima108,130,131 (Imagen 13). La avulsión completa se establecía si los 3 cortes centrales mostraban una inserción anormal del músculo pubovisceral a la rama inferior pubiana. La avulsión parcial era cualquier afectación en otros cortes que no fuesen los 3 cortes centrales31,108. Al ser realizado el estudio en el postparto inmediato y para evitar confundir el diagnóstico de avulsión con la identificación de estructuras vasculares, edemas o hematomas, seguimos los criterios establecidos por Dietz en 2012 que establece el diagnóstico de avulsión cuando se visualiza un fallo en la inserción de músculo pubovisceral sobre la rama inferior del pubis, acompañado de una retracción del músculo elevador del ano (Imagen 14)132. Se descartaban aquellas imágenes en las cuales las lesiones se encontraban en un corte aislado54, estableciéndose que estas imágenes aisladas eran artefactos de la propia técnica. La medición de la distancia de avulsión se realizaba en aquel plano que tras la realización del multicortes presentaba la mayor distancia entre el cabo libre del músculo puborrectal y el pubis. Dicha medición se realizaba en dirección paralela al eje medio del músculo puborrectal, desde el extremo libre del músculo al pubis, donde debería residir su inserción originaria. Este parámetro fue estudiado en reposo, valsalva y contracción máxima54. MATERIAL Y MÉTODO VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 56 Imagen 13: Estudio múltiplanar de 8 cortes donde se valora las posibles lesiones del músculo elevador del ano. Imagen 14: La imagen A muestra el estudio multiplanar de 3 cortes centrales donde se valora la posible avulsión del músculo elevador del ano. La imagen B se visualiza un diagnóstico erróneo de avulsión completa. La imagen C muestra un fallo en la inserción del músculo pubovisceral sobre la rama inferior pubiana, acompañado de una retracción del músculo elevador del ano, considerándose este caso la verdadera avulsión completa MATERIAL Y MÉTODO VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 57 4.2.2.4 VALORACIÓN DE LAS POSIBLES LESIONES DEL ESFÍNTER ANAL INTERNO Y EXTERNO La valoración esfinterina se realizaba a partir del estudio multiplanar anteriormente descrito. Considerándose que existía una posible lesión si dicho defecto era ≥30º en un mínimo de 4 cortes consecutivos del estudio multiplanar133. Se determinaba si esas posibles lesiones fueron debidas a lesiones musculares no diagnosticadas durante el parto o suturas realizadas en el contexto de un desgarro de alto grado (Imagen 16). Imagen 16: Estudio múltiplanar del esfínter anal con posible lesión del esfinteriana. MATERIAL Y MÉTODO VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 58 4.2.3 ANÁLISIS ESTADÍSTICO 4.2.3.1 TIPO DE ESTUDIO Estudio analítico observacional prospectivo. 4.2.3.2 TAMAÑO MUESTRAL Para la comparación de los porcentajes de afectación del músculo pélvico, entre partos normales y partos con vacuum necesitamos 72 mujeres en cada grupo; asumiendo un error  del 5%, una potencia del 80%, un porcentaje esperado del 10%, de afectación muscular en el parto normal y una diferencia a detectar de un 20% más de afectación en el grupo de partos con vacuum. Para el cálculo del tamaño muestral se ha utilizado el programa nQuery Advisor Release 7.0. 4.2.3.3 ANÁLISIS DESCRIPTIVO Los datos fueron explorados y depurados mediante técnicas estadísticas, procediendo después a la descripción de los mismos. Las variables cuantitativas se resumieron con medias y desviaciones típicas o, en caso de distribuciones marcadamente asimétricas, con medianas y percentiles (P25 y P75) y las variables cualitativas con porcentajes. El análisis descriptivo de las características de la gestación, del parto y del neonato se realizó tanto sobre la muestra global como según el tipo de parto (normal/ vacuum) y/o afectación del músculo pélvico (sí/ no). 4.2.3.4 ANÁLISIS INFERENCIAL Para la comparación de las variables cuantitativas entre dos grupos (tipo de parto, afectación del músculo pélvico) se aplicó la prueba t de Student para muestras MATERIAL Y MÉTODO VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 59 independientes o la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney en caso de distribuciones no normales (estudiada mediante el test de Shapiro- Wilk). Los test anteriores se complementaron con la obtención de intervalos de confianza al 95% para diferencias de medias o medianas (estimaciones de Hodges-Lehman). Por otro lado, para comparar las variables cualitativas según tipo de parto, y/o afectación del músculo pélvico se realizaron tablas de contingencia y se utilizó la prueba Chi-Cuadrado o bien, los métodos no asintóticos de Montecarlo y prueba Exacta. La interpretación de las tablas se efectuó mediante los residuos tipificados corregidos de Haberman. El análisis de los datos se realizará con el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 22.0 para Windows. MATERIAL Y MÉTODO VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 60 ANEXO 1: Consentimiento informado CONSENTIMIENTO INFORMADO – INFORMACIÓN AL PACIENTE Antes de proceder a la firma de este consentimiento informado, lea atentamente la información que a continuación se le facilita y realice las preguntas que considere oportunas. Naturaleza: El objeto de nuestro estudio es determinar los factores de riesgo para las lesiones del músculo elevador del ano (MEA) en comparación con los partos eutócicos. Importancia: Con esta información se podría mejorar la atención al parto instrumentado para reducir las lesiones del músculo elevador del ano, reduciendo a su vez la probabilidad de aparición de posibles patologías relacionadas con el suelo pélvico. Implicaciones para la donante/paciente: -La donación/participación es totalmente voluntaria. -La donante/paciente puede retirarse del estudio cuando así lo manifieste, sin dar explicaciones y sin que esto repercuta en sus cuidados médicos. -Todos los datos de carácter personal obtenidos en este estudio, son confidenciales y se tratarán conforme a la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/99. -La donación/información obtenida se utilizará exclusivamente para los fines específicos de este estudio. Riesgos de la investigación para la donante/paciente: Su participación en esta investigación no supone ningún riesgo añadido. Para realizar este estudio nosotros sólo necesitamos los datos de las historias clínicas para evaluar los datos clínicos de su parto así como la toma de imágenes ecográficas transperineales 24 horas postparto. La información clínica recogida en la base de datos de las pacientes sólo será utilizada para este fin y será tratada con la máxima confidencialidad. Si requiere información adicional se puede poner en contacto con el investigador principal de esta estudio en el teléfono: 955015385 o en el correo electrónico: [email protected] MATERIAL Y MÉTODO VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 61 CONSENTIMIENTO INFORMADO – CONSENTIMIENTO POR ESCRITO DE LA PACIENTE VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3-D TRAS PARTO VAGINAL MEDIANTE VACUUM. Yo (Nombre y Apellidos):.................................................................................................. - He leído el documento informativo que acompaña a este consentimiento (Información a la Paciente) - He podido hacer preguntas sobre el estudio “Valoración de la musculatura pélvica mediante ecografía transperineal 3-D tras parto vaginal mediante vacuum”. - He recibido suficiente información sobre el estudio “Valoración de la musculatura pélvica mediante ecografía transperineal 3-D tras parto vaginal mediante vacuum”. - He hablado con el profesional sanitario informador: …....................................... - Comprendo que mi participación es voluntaria y soy libre de participar o no en el estudio. - Se me ha informado que todos los datos obtenidos en este estudio serán confidenciales y se tratarán conforme establece la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/99. - Se me ha informado de que la donación/información obtenida sólo se utilizará para los fines específicos del estudio. MATERIAL Y MÉTODO VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 62 - Deseo ser informada de mis datos de carácter personal que se obtengan en el curso de la investigación, incluidos los descubrimientos inesperados que se puedan producir, siempre que esta información sea necesaria para evitar un grave perjuicio para mi salud o la de mis familiares biológicos. Sí No Comprendo que puedo retirarme del estudio: - Cuando quiera. - Sin tener que dar explicaciones. - Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos. - Presto libremente mi conformidad para participar en el proyecto “Valoración de la musculatura pélvica mediante ecografía transperineal 3-D tras parto vaginal mediante vacuum”. Firma de la paciente Firma del profesional (o representante legal en su caso) sanitario informador Nombre y apellidos:………………. Nombre y apellidos: ………........... Fecha: ……………………………… Fecha: ……………………….......... RESULTADOS VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 69 5.1 DATOS OBSTÉTRICOS GENERALES DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO Se han analizado 170 gestantes en trabajo de parto sin antecedentes de parto vaginal previo. Se consideraron 15 casos perdidos: 10 pacientes finalizaron la gestación en cesárea intraparto (4 por sospecha de pérdida de bienestar fetal y 6 por fallo de progresión), 5 pacientes no se realizó el estudio ecográfico debido a un fallo en el seguimiento por parte de investigador. 9 casos fueron no evaluados debido a defectos en la captura de la imagen detectados durante el procesamiento offline de los volúmenes. En la tabla 1 se exponen las características obstétricas del conjunto de 155 pacientes estudiadas (excluyendo a las 10 pacientes que finalizaron en cesárea y a las 5 que fueron descartadas por un fallo en el seguimiento). La edad media de las pacientes fue de 29 años, y la edad gestacional media al parto de 39 semanas, siendo todas las pacientes caucásicas. El inicio de parto fue inducido en un 20.6% (32 casos), 12 casos por rotura prematura de membranas, 12 casos por complicaciones médicas del embarazo, 1 caso por gestación cronológicamente prolongada y 7 casos por registro cardiotocográfico (RCTG) poco tranquilizador. La analgesia epidural se administró en un 91.6%. En cuanto a la duración de la segunda fase del parto la media fue de 107 minutos. La finalización de los partos fue en 82 casos partos vaginales eutócicos y en 73 casos partos vaginales con vacuum. La justificación de la instrumentación fue en 20 pacientes por distocia de rotación, en 44 casos se debió a un expulsivo prolongado y en 9 de ellos por un registro cardiotocográfico patológico. En la tabla 2 presentamos las características obstétricas generales e intraparto de la población finalmente estudiada: 146 gestantes con estudio ecográfico completo (73 que finalizaron eutócico y 73 que finalizaron mediante vacuum). La edad media de las gestantes fue de 29 años y la edad gestacional media al parto de 39 semanas. El 100% de los casos eran pacientes primigestas sin antecedentes quirúrgicos previos. El comienzo del parto fue espontáneo en el 80% de los casos. El 92% de las pacientes recibieron analgesia epidural. La segunda fase del parto duró una media de 106 minutos. Los partos eutócicos presentaban una edad media de 28 años, un peso materno de 64.23 kg, una altura de 1.65 y IMC de 23.52. La edad gestacional media fue de 39 semanas de gestación, siendo inducido el 13.7% de los partos. La anestesia epidural RESULTADOS VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 70 estuvo presente en el 84.9% de este grupo de estudio, con una duración media de la segunda fase del parto de 96 min. Los partos con vacuum tenían una edad media de 30 años, un peso materno de 65.14 kg, una altura de 1.63 y IMC de 24.46. La edad gestacional media fue de 39 semanas de gestación, siendo inducido el 26% de los partos. La anestesia epidural estuvo presente en el 98.6% de este grupo de estudio, con una duración media de la segunda fase del parto de 116 min. En las características obstétricas generales e intraparto estudiadas entre ambos grupos se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la edad materna y analgesia epidural. En la tabla 3 se presenta los resultados neonatales de la población de estudio. El 53.5 % de recién nacidos son niños, con un peso fetal medio de 3,294 gramos. El Apgar medio de los recién nacidos al minuto fue de 8.8, y a los cinco minutos de 9.96. El pH fetal medio obtenido de sangre de cordón umbilical fue de 7.24. En tres casos los recién nacidos precisaron ingreso en la Unidad de Neonatología por patología leve: uno por ictericia a las 48 horas que cedió con fototerapia, otro por distress leve que cedió en 24 horas y otro para observación clínica ya que la madre presentó fiebre durante el parto. Fue dado de alta tras 24 horas sin complicaciones. Tabla 1. Características generales y obstétricas de la población total del estudio (n 155). N 155 En % Edad media materna 29.26 DT 5.54 Edad gestacional al parto 39.30 DT 1.24 Paridad primípara 155 100% Etnia caucásica 155 100% Número de partos inducidos 32 20.6% Rotura prematura de membranas Embarazo prolongado RCTG poco tranquilizador Complicaciones médicas del embarazo 12 12% 1 0.6% 7 4.5% 12 7.7% Analgesia epidural 142 91.6% Duración 2 fase del parto en minutos 106.79 DT 73.23 Número de partos eutócicos 82 52.9% Número de partos instrumentados (vacuum) 73 47.1% Indicaciones de los vacuum Distocia de rotación 20 27.4% Expulsivo prolongado 44 60.3% Registro cardiotocográfico patológico 9 12.3% Resultados presentados en media y desviación típica (DT). RESULTADOS VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 71 Tabla 2. Características obstétricas generales e intraparto (N 146). Población de estudio Partos eutócicos Partos Vacuum p N 146 En % N 73 En % N 73 En % Edad media materna 29.26 DT 5.60 28.10 DT 5.47 30.42 DT 5.53 0.011* Edad gestacional 39.37 DT 1.18 39.18 DT 1.13 39.56 DT 1.21 0.086 (NS) Peso (Kg) 64.23 DT 11.45 65.14 DT 9.79 0.101 (NS) Talla (m) 1.65 DT 0.03 1.63 DT 0.04 0.096 (NS) IMC 23.52 DT 3.78 24.46 DT 3.15 0.095 (NS) Ganancia de peso (Kg) 11.99 DT 4.60 12.42 DT 4.97 0.773 (NS) Partos inducidos 29 19.9% 10 13.7% 19 26% 0.096 (NS) Rotura prematura de membranas 9 6.2% 3 4.1% 6 8.2% Embarazo prolongado 1 0.7% 0 0% 1 1.4% 1.000 (NS) Sospecha de riesgo fetal 7 4.8% 3 4.1% 4 5.5% Complicaciones médicas embarazo 12 8.2% 4 5.5% 8 11% Analgesia epidural 134 91.8% 62 84.9% 72 98.6% 0.005* Duración 2ª fase de parto (minutos) 105.73 DT 72.95 95.68 DT 65.38 115.78 DT 78.98 0.075 (NS) Resultados presentados en media y desviación típica (DT). Valores no estadísticamente significativos (NS). Valores estadísticamente significativos (*) Tabla 3. Resultados neonatales de la población de estudio (N 146). N 146 En % Sexo del recién nacido (Hembras) 68 46.5% Peso del recién nacido en gramos 3,293 DT 385.65 APGAR 1 minuto 8.80 DT 1.05 APGAR 5 minutos 9.96 DT 0.26 PH del recién nacido 7.24 DT 9.78 Mortalidad perinatal 0 0% Morbilidad perinatal 3 2.1% Ingreso neonato control 3 100% Otros 0 0% Resultados presentados en media y desviación típica (DT). RESULTADOS VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 72 5.2 DATOS GENERALES Y ESPECÍFICOS DE LOS PARTOS EUTÓCICOS Y FINALIZADOS MEDIANTE VACUUM Los datos generales de los partos están presentes en la tabla 4. El tiempo medio de anestesia epidural fue de 386 minutos. La salida de la cabeza fetal en occípito anterior fue del 85.6 %. El perímetro cefálico fetal medio fue de 34.67 cm, el 66.4 % precisaron episiotomía y el 43.2 % sufrieron desgarros perineales. En los partos eutócicos el tiempo medio de anestesia epidural fue de 353 minutos. La salida de la cabeza fetal en occípito anterior estuvo presente en el 98.6 % de los partos eutócicos, con una circunferencia cefálica fetal media de 34.37 cm. El 35.6 % de estos partos precisaron episiotomía y el 53.4 % sufrieron desgarros perineales, siendo el peso neonatal medio de de 3,249 gramos. En los partos con vacuum el tiempo medio de anestesia fue de 416 minutos. La salida de la cabeza fetal en posición occípito anterior estuvo presente en el 72.6% de estos partos. El perímetro cefálico fetal medio fue de 34.97 cm. Requirieron episiotomía 97.3% y el 32.9% padecieron desgarros perineales durante la extracción mediante vacuum, de los cuales el 11% correspondían a desgarros de alto grado. El peso neonatal medio de este grupo fue de 3,339 gramos. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los partos eutócicos y los partos con vacuum, en la posición cefálica fetal durante el expulsivo, la necesidad de episiotomía y los desgarros perineales. En la tabla 5 presentamos los datos de la dificultad de la instrumentación con vacuum. El número medio de tracciones completa de vacuum realizadas fue de 2.22, siendo fáciles el 79.4% de las instrumentaciones. RESULTADOS VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 73 Tabla 4. Datos generales de los partos (N 146). Población de estudio Partos eutócicos Partos vacuum p N 146 En % N 73 En % N 73 En % Tiempo de anestesia epidural (minutos) 386 DT 205.68 352.56 DT 161.10 416.46 DT 234.59 0.202 (NS) Posición cefálica fetal durante el expulsivo Occípito anterior 125 85.6% 72 98.6% 53 72.6% Occípito posterior 11 7.5% 1 1.4% 10 13.7% <0.0005* Occípito transversa derecha 6 4.1% 0 0% 6 8.2% Occípito transversa izquierda 4 2.7% 0 0% 4 5.5% Circunferencia cefálica (cm) 34.67 DT 1.94 34.37 DT 1.33 34.97 DT 2.36 0.087 (NS) Precisaron episiotomía 97 66.4% 26 35.6% 71 97.3% <0.0005* Desgarros perineales 63 43.2% 39 53.4% 24 32.9% 0.019* I grado 29 19.9% 19 26% 10 13.7% II grado 22 15.1% 16 21.9% 6 8.2% 0.070 III grado 12 8.2% 4 5.5% 8 11% (NS) IV grado 0 0% 0 0% 0 0% Peso neonatal en gramos 3293.8 4 DT 385.65 3248.6 3 DT 363.84 3339.0 4 DT 403.73 0.157 (NS) Resultados presentados en media y desviación típica (DT). Valores no estadísticamente significativos (NS). Valores estadísticamente significativos (*) RESULTADOS VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 74 Tabla 5. Grado de dificultad y número de tracciones de las instrumentaciones mediante vacuum (N 73). N 73 % Número de tracciones realizadas 2.22 DT0.946 Dificultad de la instrumentación mediante vacuum Fácil 58 79.4% Difícil 15 20.6% Resultados presentados en media y desviación típica (DT). RESULTADOS VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 75 5.3 DETERMINACIÓN DE LOS DEFECTOS DEL MÚSCULO ELEVADOR DEL ANO EN LA POBLACIÓN TOTAL Y EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO SEGÚN LA NECESIDAD O NO DE INSTRUMENTACIÓN AL PARTO En la tabla 6 presentamos los datos referentes al tipo de lesión del músculo pubovisceral y del suelo pélvico en relación al tipo de parto. El grupo de los partos con vacuum presentó una tasa de avulsiones sospechosas del 45.2% y el grupo de los partos eutócicos del 12.3%. Cuando describimos la verdadera tasa de avulsión del músculo elevador del ano observamos que las lesiones están presente en el 34.2% de los partos con vacuum y en el 9.6% de los partos eutócicos. La avulsión completa del músculo pubovisceral derecho en los partos instrumentados fue del 27.4% y las avulsiones completas izquierdas de 19.2%. Las avulsiones unilaterales completas en las pacientes con partos mediante vacuum fue del 13.7% y las avulsiones bilaterales completas del 15.1%. En los partos eutócicos la avulsión completa del pubovisceral derecho eran de 8.2% e izquierdo de 5.5%. Las avulsiones unilaterales completas en partos eutócicos fue del 2.7% y las avulsiones bilaterales completas del 5.5%. Según el tipo de lesión del músculo pubovisceral y del suelo pélvico en relación al tipo de parto se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la existencia de avulsión, la avulsión del músculo pubovisceral derecho, la avulsión del músculo pubovisceral izquierdo y avulsión unilateral completa. La distancia de las avulsiones el músculo elevador del ano están presentes en la tabla 7. La distancia media en reposo de las avulsiones el músculo elevador del ano derecho en los partos eutócicos fue de 12.32 mm y de 15.62 mm en el lado izquierdo. Cuando se realiza valsalva la distancia media de la avulsión derecha es de 17.54 mm y la izquierda de 21.37 mm y cuando se produce la contracción la distancia de la avulsión derecha es de 14.60 mm y de la izquierda de 19.03 mm. En los partos mediante vacuum la distancia media en reposo de la avulsión del músculo pubovisceral derecho era de 13.79 mm y de 15.37 mm en el izquierdo. Cuando realizaba el valsalva la distancia media de la avulsión derecha fue de 17.40 mm y la izquierda de 18.00 mm y cuando se produce la contracción la distancia de la avulsión derecha fue de 21.14 mm y de la izquierda de 15.75 mm. RESULTADOS VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 76 No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los partos eutócicos y los partos con vacuum en la distancia de la avulsión del músculo pubovisceral en reposo, valsalva y contracción máxima. Tabla 6: Determina el tipo de lesión del músculo pubovisceral y del suelo pélvico en relación al tipo de parto (N 146). Valores no estadísticamente significativos (NS). Valores estadísticamente significativos (*) Población de estudio Partos eutócicos Partos vacuum p N 146 En % N 73 En % N 73 En % Imágenes sospechosas de avulsión 42 28.8% 9 12.3% 33 45.2% <0.0005* Existencia de avulsión 32 21.9% 7 9.6% 25 34.2% 0.001 Tipo de avulsión según la lateralidad Avulsión músculo Parcial 4 2.7% 1 1.4% 3 4.1% 0.003* pubovisceral derecho Completa 26 18.8% 6 8.2% 20 27.4% Avulsión músculo Parcial 1 0.7% 0 0% 1 1.4% 0.012* pubovisceral izquierda Completa 18 12.3% 4 5.5% 14 19.2% Tipo de lesión muscular del suelo pélvico Avulsión unilateral parcial 3 2.1% 1 1.4% 2 2.7% 1 (NS) Avulsión unilateral completa 12 8.2% 2 2.7% 10 13.7% 0.031* Avulsión bilateral parcial 0 0% 0 0% 0 0% NS Avulsión bilateral parcial y completa 2 1.4% 0 0% 2 2.7% 0.497 (NS) Avulsión bilateral completa 15 10.3% 4 5.5% 11 15.1% 0.099 (NS) RESULTADOS VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 77 Tabla 7. Distancia de la avulsión del músculo puboviceral (N 146). Resultados presentados en media y desviación típica (DT). Valores no estadísticamente significativos (NS). Población de estudio Partos eutócicos Partos vacuum p Media (N 146) DT Media (N 73) DT Media (N 73) DT Distancia de la avulsión del pubovisceral derecho en (mm) Reposo 13.49 6.55 12.32 6.89 13.79 6.58 0.632 (NS) Valsalva 17.43 6.44 17.54 7.45 17.40 6.29 0.960 (NS) Contracción máxima 19.61 16.06 14.60 7.59 21.14 17.72 0.355 (NS) Distancia de la avulsión del pubovisceral izquierdo en (mm) Reposo 15.42 5.82 15.62 8.03 15.37 5.45 0.940 (NS) Valsalva 18.72 8.92 21.37 12.41 18.00 8.17 0.518 (NS) Contracción máxima 16.44 8.39 19.03 9.58 15.75 8.27 0.504 (NS) RESULTADOS VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 78 5.4 CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL HIATO UROGENITAL DE LOS PARTOS EUTÓCICOS Y FINALIZADOS MEDIANTE VACUUM A PARTIR DEL PLANO DE MÍNIMAS DIMENSIONES Los datos generales referentes a las medidas ecográficas del hiato urogenital a partir del plano de mínimas dimensiones se encuentran reflejados en la tabla 8. El área media del hiato urogenital en reposo es de 17.36 cm2, durante el valsalva es de 19.72 cm2 y durante la contracción máxima de 16.89 cm2. En las pacientes con partos eutócicos el área media del hiato en reposo fue de 16.50 cm2, durante el valsalva de 19.01 cm2 y durante la contracción máxima de 15.88 cm2. Los partos mediante vacuum presentaban un área media del hiato en reposo de 18.21 cm2, de 20.44 cm2 durante el valsalva y de 17.89 cm2 durante la contracción máxima. Se encontraron diferencias estadísticamente en el hiato urogenital entre los partos eutócicos y con vacuum en las medidas anteroposterior del hiato urogenital en reposo, valsalva, contracción máxima y en el área del hiato urogenital en reposo y contracción máxima. RESULTADOS VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 85 Tipo de parto Eutócico 7 21.9% 66 57.9% 0.001* Vacuum 25 78.1% 48 42.1% Episiotomía Sí 28 87.5% 69 60.5% 0.002* No 4 12.5% 45 39.5% Presencia de desgarros Sí 16 50.0% 47 41.2% 0.422 No 16 50.0% 67 58.8% (NS) Tipo de desgarro I grado 4 25.0% 25 53.2% II grado 7 43.8% 15 31.9% 0.150 III grado 5 31.3% 7 14.9% (NS) IV grado 0 0% 0 0% Rotura del esfínter anal externo Sí 7 21.9% 8 7.0% 0.022* No 25 78.1% 106 93.0% Tipo de lesión esfinteriana Sutura 5 71.4% 7 87.5% 0.569 Rotura no detectada 2 28.6% 1 12.5% (NS) Diámetro anteroposterior del hiato urogenital en milímetros Reposo 69.61 DT 8.23 63.29 DT 7.02 <0.0005* Valsalva 73.36 DT 7.84 66.37 DT 7.96 <0.0005* Contracción máxima 67.14 DT 9.13 60.02 DT 7.16 <0.0005* RESULTADOS VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 86 Diámetro laterolateral del hiato urogenital en milímetros Reposo 51.47 DT 10.17 37.83 DT 4.81 <0.0005* Valsalva 55.04 DT 9.95 39.94 DT 4.99 <0.0005* Contracción máxima 51.92 DT 9.00 37.81 DT 5.17 <0.0005* Área del hiato urogenital en cm2 Reposo 20.52 DT 4.45 16.47 DT 2.88 <0.0005* Valsalva 23.94 DT 4.79 18.54 DT 3.74 <0.0005* Contracción máxima 20.80 DT 4.98 15.79 DT 3.06 <0.0005* Grosor del músculo pubovisceral (mm) Derecho 11.82 DT 2.28 10.47 DT 1.89 0.001* Izquierdo 10.19 DT 2.30 10.03 DT 1.87 0.004* Área del músculo pubovisceral (cm2) 13.52 DT 2.79 12.63 DT 2.94 0.127 (NS) Resultados presentados en media y desviación típica (DT). Valores no estadísticamente significativos (NS). Valores estadísticamente significativos (*) RESULTADOS VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 87 5.8 CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN SEGÚN EL TIPO DE PARTO, ASOCIADO A LA PRESENCIA O NO DE AVULSIÓN DEL MÚSCULO PUBOVISCERAL En la tabla 12 se compara los diferentes parámetros estudiando a la población en cuatro grupos dependiendo el tipo de parto y la existencia o no de avulsión del músculo elevador del ano. La edad media fue de 27.95 años en los partos eutócicos sin avulsión, 29.43 años en los partos eutócicos con avulsión, 29.35 años en los partos con vacuum sin avulsión y 32.48 años en los partos con vacuum con avulsión. El tiempo de la segunda fase del parto fue de 94.85 min en los partos eutócicos sin avulsión, 103.02 min en los partos eutócicos con avulsión, 121.08 min en los partos con vacuum sin avulsión y 105.73 min en los partos con vacuum con avulsión. El tiempo de la epidural fue de 349.81 min en los partos eutócicos sin avulsión, 392.50 min en los partos eutócicos con avulsión, 413.94 min en los partos con vacuum sin avulsión y 421.20 min en los partos con vacuum con avulsión. El peso fetal fue de 3,230 g en los partos eutócicos sin avulsión, 3,386 g en los partos vacuum con avulsión. El 100% de las pacientes con partos eutócicos sin avulsión presentaban la posición occípito anterior durante el parto. Los partos con vacuum sin avulsión presentaban la posición occípito transversa en un 12.6% y occípito posterior en un 12,4%. Los partos con vacuum con avulsión presentaban la posición occípito transversa en un 16% y occípito posterior en un 16% durante el parto. La tasa de desgarros de bajo grado fue de 91.1% en los partos eutócicos sin avulsión, 80% en los partos eutócicos con avulsión, 69.2% en los partos con vacuum sin avulsión y 63.7% en los partos con vacuum con avulsión. La proporción de desgarros de alto grado fue de 8.9% en los partos eutócicos sin avulsión, 20.0% en los partos eutócicos con avulsión, 30.8% en los partos con vacuum sin avulsión y 36.3% en los partos con vacuum con avulsión. Las desgarros del esfínter anal externo eran de 24.0% en el grupo de partos con vacuum con avulsión. El 33.3% de estas lesiones esfinterianas eran roturas esfinterianas no diagnosticadas durante el parto. En los partos eutócicos sin avulsión, la medida anteroposterior en reposo fue de 61.79 mm, en valsalva de 65.11 mm y en contracción de 58.38 mm. En los partos RESULTADOS VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 88 eutócicos con avulsión la medida anteroposterior en reposo fue de 67.49 mm, en valsalva de 73.13 mm y en contracción de 66.16 mm. Los partos con vacuum sin avulsión del músculo pubovisceral presentaron una medida anteroposterior en reposo de 65.36 mm, en valsalva de 68.11 mm y en contracción de 62.28 mm. En los partos con vacuum con avulsión la medida anteroposterior en reposo fue de 70.20 mm, en valsalva de 73.43 mm y en contracción de 67.42 mm. En los partos eutócicos sin avulsión del músculo pubovisceral la medida laterolateral en reposo fue de 38.48 mm, en valsalva de 40.54 mm y en contracción de 38.16 mm. En los partos eutócicos con avulsión del músculo la medida laterolateral en reposo fue de 51.20 mm, en valsalva de 59.46 mm y en contracción de 54.47 mm. Los partos con vacuum sin avulsión del músculo pubovisceral presentaron una medida laterolateral en reposo de 36.94 mm, en valsalva de 39.11 mm y en contracción de 37.35 mm. En los partos con vacuum con avulsión la medida laterolateral en reposo fue de 51.54 mm, en valsalva de 53.80 mm y en contracción de 51.20 mm. En los partos eutócicos sin avulsión del músculo pubovisceral el área del hiato urogenital fue de 16.30 cm2, en valsalva de 18.46 cm2 y en contracción de 15.45 cm2. En los partos eutócicos con avulsión del músculo el área del hiato urogenital en reposo fue de 18.40 cm2, en valsalva de 24.16 cm2 y en contracción de 19.97 cm2. Los partos con vacuum sin avulsión del músculo pubovisceral presentaron un área del hiato urogenital en reposo de 16.71 cm2, en valsalva de 18.65 cm2 y en contracción de 16.26 cm2. En los partos con vacuum con avulsión área del hiato urogenital en reposo fue de 21.11 cm2, en valsalva de 23.88 cm2 y en contracción de 21.04 cm2. El área del músculo pubovisceral fue de 12.45 cm2 en los partos eutócicos sin avulsión, 12.26 cm2 en los partos eutócicos con avulsión, 12.87 cm2 en los vacuum sin avulsión y con avulsión. Se hallaron diferencias estadísticamente significativas según el tipo de parto asociado a la presencia o no de avulsión del músculo puboviceral en la edad materna, la presencia de epidural, la posición de la cabeza en el parto, la episiotomía, la presencia de desgarros, el diámetro anteroposterior del hiato urogenital en reposo, valsalva y contracción máxima, el diámetro laterolateral del hiato urogenital en reposo, valsalva y contracción máxima, el área del hiato urogenital en reposo, valsalva y contracción máxima y el grosor del músculo pubovisceral derecho e izquierdo. RESULTADOS VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 89 RESULTADOS VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 90 RESULTADOS VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 91 RESULTADOS VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 92 RESULTADOS VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 93 5.9 CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN CON PARTO MEDIANTE VACUUM SEGÚN EL NÚMERO DE TRACCIONES REALIZADAS En la tabla 13 hace referencia a los diferentes parámetros estudiando a la población dependiendo el número de tracciones de vacuum realizadas. La edad media de las pacientes que presentaron 1-2 tracciones era de 29.76 años y en aquellas que presentaban 3 o más tracciones era de 31.79 años. Los partos inducidos en el grupo de 1-2 tracciones era del 18.4% y de 41,7% en el otro grupo. El tiempo medio de segunda fase del parto en los casos con 1-2 tracciones fue de 123 min y en 3 o más tracciones fue de 102 min. La circunferencia cefálica en los casos de 1-2 tracciones fue de 34.82 cm y de 35.29 cm en los casos de 3 o más tracciones. El peso fetal fue 3,260 g en los casos de 1-2 tracciones y de 3,500 g en los casos de 3 o más tracciones. En el grupo con 1-2 tracciones se observó que la avulsión estuvo presente en el 36.7% y en el grupo con 3 o más tracciones fue de 29.2%. Las lesiones del esfínter anal externo eran de 12.2% (6 casos) en el grupo de 1-2 tracciones de vacuum y de 20.8% (5 casos) en la población de 3 o más tracciones. La lesiones no diagnosticadas intraparto supusieron el 8.3% (2 casos) de las lesiones esfinterianas en el grupo de 3 o más tracciones. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la población según el número de tracciones de vacuum realizadas en comienzo del parto, circunferencia cefálica fetal, peso fetal y según la dificultad del vacuum. RESULTADOS VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 94 Tabla 13: Se compara los diferentes parámetros diferenciando a la población en dos grupos dependiendo del número de tracciones realizadas durante la instrumentación con vacuum (N 73). 1-2 tracciones 3 ó más tracciones p N 49 En % N 24 En % Edad Materna 29.76 DT 5.918 31.79 DT 4.47 0.166 (NS) Edad Gestacional 39.39 DT 1.32 39.92 DT 0.88 0.137 (NS) Peso (kg) 63.49 DT8.04 68.50 DT12.16 0.100 (NS) Talla (m) 1.62 DT0.04 1.64 DT0.46 0.065 (NS) IMC 24.13 DT2.84 25.13 DT3.67 0.368 (NS) Ganancia peso (kg) 12.61 DT5.28 12.06 DT4.40 0.845 (NS) Comienzo del parto Inducido 9 18.4% 10 41.7% 0.047* Espontáneo 40 81.6% 14 58.3% Presencia de epidural 48 98% 24 100% 1.000 (NS) Tiempo de epidural (min) 417.40 DT 250.23 414.58 DT 204.74 0.877 (NS) Tiempo de segunda fase del parto (min) 122.69 DT 89.19 101.67 DT 51.15 0.371 (NS) Circunferencia cefálica fetal (cm) 34.82 DT 2.78 35.29 DT 1.12 0.013* Peso fetal (gramos) 3,260.20 DT 421.57 3,500.00 DT 314.78 0.016* Posición de la cabeza en el parto Anterior 35 71.4% 18 75% Posterior 6 12.2% 4 16.7% 0.316 Transversa derecha 6 12.2% 0 0% (NS) Transversa izquierda 2 4.1% 2 8.3% RESULTADOS VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 101 Resultados presentados en media y desviación típica (DT). Valores no estadísticamente significativos (NS). Valores estadísticamente significativos (*) Diámetro laterolateral del hiato urogenital en milímetros Reposo 41.45 DT 9.59 43.81 DT 11.11 0.609 (NS) Valsalva 43.53 DT 9.63 46.48 DT 10.15 0.257 (NS) Contracción máxima 41.65 DT 9.02 43.76 DT 9.78 0.469 (NS) Área del hiato urogenital en cm2 Reposo 18.46 DT 3.76 17.27 DT 4.51 0.219 (NS) Valsalva 20.28 DT 4.48 21.06 DT 5.47 0.764 (NS) Contracción máxima 17.81 DT 4.18 18.18 DT 5.62 0.870 (NS) Grosor del músculo pubovisceral (mm) Derecho 11.03 DT 2.27 10.76 DT 1.96 0.667 (NS) Izquierdo 10.51 DT 2.07 10.77 DT 2.67 0.684 (NS) Área del músculo pubovisceral (cm2) 13.48 DT 2.59 12.17 DT 2.80 0.091 (NS) Distancia de la avulsión del pubovisceral derecho en milímetros Reposo 11.33 DT 6.62 17.20 DT 6.29 0.082 (NS) Valsalva 15.13 DT 6.34 18.74 DT 8.46 0.409 (NS) Contracción máxima 18.46 DT 18.48 19.78 DT 6.73 0.242 (NS) Distancia de la avulsión del pubovisceral izquierdo en milímetros Reposo 12.73 DT 7.34 15.10 DT 5.17 0.521 (NS) Valsalva 16.34 DT 9.22 17.06 DT 8.13 0.712 (NS) Contracción máxima 13.34 DT 8.98 15.28 DT 8.60 0.622 (NS) DISCUSIÓN VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 102 DISCUSIÓN DISCUSIÓN VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 103 6.1 DATOS OBSTÉTRICOS GENERALES DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO La población estudiada eran primíparas de etnia caucásica, a diferencia de otros estudios que hacen referencia a otro tipo de población144. La edad media de nuestras pacientes era similar a la establecida en estudios previos de similar características71,111,112,135. La edad gestacional fue también similares a las edades gestacionales establecidas en trabajos anteriores71,111,112,134,135. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la edad materna y la analgesia epidural. En estudios previos no se ha podido asociar que la edad materna tenga relación con la presencia de avulsión63,111,116. Por ello, las diferencias halladas en los datos obstétricos generales hace que el grupo de partos eutócicos sea comparable al de partos con vacuum para la valoración de las lesiones del músculo pubovisceral. Las tasas de inducciones en nuestros partos instrumentados es similar a la establecida previamente136, sin embargo la tasa de inducción en partos eutócicos fue inferior a lo descrito en la literatura136. Estas diferencias no son significativas y, a priori, este hecho no debe influir en los resultados del estudio, debido a que no existe evidencia de que la inducción al parto produzca mayor tasa de avulsiones del músculo elevador del ano. Por todo lo expuesto, las pacientes estudiadas en ambos grupos presentaban características obstétricas comparables para la valoración de las lesiones del músculo elevador del ano. DISCUSIÓN VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 104 6.2 DATOS GENERALES Y ESPECÍFICOS DE LOS PARTOS EUTÓCICOS Y FINALIZADOS MEDIANTE VACUUM En la literatura se han descrito diferentes factores que influyen en las lesiones del músculo elevador del ano. Entre ellos se encuentra la anestesia epidural, que clásicamente se ha presentado como un factor protector para la existencia de avulsiones del músculo pubovisceral60; sin embargo, en estudios sucesivos no se ha podido confirmar este hecho134,135. Nosotros hemos observado que las pacientes que sufrieron instrumentación al parto son las que poseían un tiempo de epidural más largo (valores no estadísticamente significativos). Por ello, sólo podemos decir que los partos instrumentados tuvieron un tiempo de epidural más prolongado que los partos eutócicos, sin poder establecer el efecto protector de la epidural sobre el suelo pélvico descrito por otros autores previamente. Existen pocos trabajos que hagan referencia al posicionamiento de la cabeza fetal durante el parto vaginal relacionándola con la aparición de lesiones musculares en el suelo pélvico. No se ha llegado a establecer una relación entre la posición occípito posterior y la existencia de avulsiones134. Pese a ello, en un estudio previo realizado por Shek en 2010 estableció que la variante occípito posterior favorecía la presencia de lesiones musculares60. Cuando analizamos nuestros datos, establecemos que los partos finalizados sin instrumentación presentaban en su mayoría una posición occípito anterior. Además, describimos que aquellos partos que finalizaban mediante vacuum, presentaban posiciones cefálicas distintas a la occípito anterior en mayor proporción que los partos eutócicos. Este hecho podría haber favorecido la aparición de avulsiones en los partos instrumentados. La circunferencia cefálica fetal clásicamente se ha establecido como un factor de riesgo para las lesiones del músculo elevador del ano62,71,137 (mayor si el perímetro era superior a 35.5 cm)116 y aumento del hiato urogenital112. Existen otros estudios que han demostrado que la circunferencia cefálica se asocia a una mayor tasa de avulsiones del músculo elevador del ano134. Hemos comparado la relación entre la circunferencia cefálica y la necesidad o no de instrumentación observándose que el perímetro cefálico está asociado al aumento de la instrumentación sin diferencias estadísticamente significativas. Además, se objetivó que los partos instrumentados, que son los que obtenían mayor número de avulsiones, tenían mayor tasa de episiotomía que los partos eutócicos DISCUSIÓN VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 105 (diferencias estadísticamente significativas). Sin embargo, en 2013 se publicó que la realización de episiotomía no se asociaba a una disminución a la tasa de avulsión del músculo pubovisceral137. Por ello y basándonos en la bibliografía vigente, el aumento de episiotomía en el grupo de vacuum no debería influir en la mayor presencia de avulsiones detectadas en los partos instrumentados. En contraposición a la episiotomía, la presencia de desgarros fue más habitual en los partos vaginales eutócicos frente a los partos mediante vacuum. No obstante, cuando analizamos la gravedad de los desgarros, observamos que los desgarros de bajo grado (tipo I y II) son más frecuentes durante los partos eutócicos, y los desgarros de alto grado (tipo III y IV) están más presentes en los partos con vacuum, no siendo estas diferencias estadísticamente significativas. Hemos determinado que los partos con vacuum están vinculados a pesos fetales mayores y éstos a su vez son el grupo de población que padecen más lesiones del músculo elevador del ano. Sin embargo, con los datos descritos no podemos concluir que el peso fetal sea un factor determinante para la aparición de las avulsiones ni que influyan en la necesidad de instrumentación al parto. Existen estudios que apoyan que el peso fetal no es un factor de riesgo para las avulsiones del músculo elevador del ano25,60,111,134,135. No obstante, otros estudios han descrito que el peso fetal influye en la aparición de lesiones en el suelo pélvico 112. DISCUSIÓN VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 106 6.3 DETERMINACIÓN DE LOS DEFECTOS DEL MÚSCULO ELEVADOR DEL ANO EN LA POBLACIÓN TOTAL Y EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO SEGÚN LA NECESIDAD O NO DE INSTRUMENTACIÓN AL PARTO Las tasas de imágenes sospechosas de avulsión descritas en nuestro estudio es de 12.3% en los partos eutócicos y de 45.2% en los partos con vacuum. Sin embargo, al realizarse la valoración ecográfica durante el postparto inmediato pueden existir errores de diagnóstico al confundir las verdaderas avulsiones con hematomas, edemas o estructuras vasculares. Para evitar esos errores en el diagnóstico de avulsión, se estableció que el diagnóstico de avulsión era correcto solamente cuando se visualizaba un fallo en la inserción del músculo pubovisceral sobre la rama inferior pubiana, acompañado de una retracción del músculo elevador del ano (criterios establecidos por Dietz en 2012)132. Aplicando estas consideraciones, establecemos que las tasas de avulsiones descritas en nuestro estudio es de 9.6% en los partos eutócicos y de 34.2% en los partos con vacuum. Los resultados de las tasas de imágenes sospechosas de avulsión de este apartado fueron expuestos al profesor Dietz, como experto mundial en la materia, durante el 24th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology celebrado en Barcelona (España) en septiembre de 2014. Tras escuchar estos datos, realizó el siguiente comentario: "You examined people very early, and there is some evidence that says that if you examine people that early you are gonna include some forms of hematoma or edema. So you need to follow them up, because it looks that it takes 3 to 6 months for things to settle down after childbirth, so to expect a long term outcome you need to scan them later, and of course that gives you the option of looking at the natural history of the damage, so that is an interesting study... So that is something else you can do with that data if you follow them up". Por ello, con la aplicación de los criterios descritos por Dietz en 2012 132 para la valoración de las verdaderas avulsiones ecográficas durante el postparto inmediato, eliminamos aquellos casos de edemas o hematomas que pudiesen falsear nuestros datos finales. Al analizar las avulsiones del músculo elevador del ano en los partos eutócicos frente a las lesiones producidas durante el parto con vacuum, observamos que la tasa de lesión en los partos instrumentados es superior en comparación con los eutócicos. Este DISCUSIÓN VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 107 hecho contradice publicaciones previas en las cuales se presuponía que la instrumentación mediante vacuum tenía tasas de lesiones del músculo elevador del ano similares a los partos no instrumentados31,33. En la literatura se han reportado 9 estudios que hacen referencia a los daños producidos en el suelo pélvico en aquellas mujeres que tuvieron un parto vaginal con vacuum33,60,138-144. En todas estas publicaciones se comparan los daños del músculo elevador del ano en los partos eutócicos y con vacuum frente a los producidos con fórceps. Sin embargo, en ninguno de ellos se compara exclusivamente las avulsiones en los partos eutócicos frente a los partos con vacuum. 7 de estos trabajos determinaron que la tasa de avulsión del músculo elevador del ano en los partos con vacuum era menor al 20%33,60,138,141-144. Kearney et al33 estudió con RMN a 160 pacientes a los 9-12 meses del parto describiendo 12 casos de partos con vacuum, de los cuales 2 presentaron lesiones musculares del suelo pélvico, concluyendo que este tipo de instrumentación no incrementa la aparición de avulsiones. Shek et al60 presentó una serie de 34 casos de partos con vacuum estableciendo que la tasa de lesiones en estas pacientes era del 9%. Van Delft et al141 determinó unas tasas de avulsiones del músculo elevador del ano del 13% en los 30 casos de partos con vacuum estudiados. Caudwell et al138 en 2014 presentó un estudio observacional retrospectivo con casos 102 estudiados de partos con vacuum, estableciendo una tasa muy similar a la determinada previamente por Van Delft et al141. Memon and Handa142 concluyó que la tasa de avulsiones en los partos con vacuum era del 15%, estudiando a las pacientes a los 10 años del parto. Chung et al143 estableció que no existen diferencia en las lesiones producidas en el suelo pélvico entre los partos eutócicos y los partos realizados mediante vacuum, estudiando 42 partos con vacuum. Durnea et al144 también determina una tasa de avulsiones para los partos instrumentados con vacuum del 18%. Los 2 estudios que actualmente asignan tasas de avulsiones del músculo elevador del ano superiores al 20% en los partos con vacuum son el trabajo de Eisenberg et al139 y el de Chan et al140. Eisenberg et al139 estableció una tasa de lesiones para los partos con vacuum del 41%. Sin embargo, solamente se estudiaron a 17 casos. Chan et al140 analizó un gran número de casos de partos con vacuum (n:190); determinando una tasa de lesiones del suelo pélvico en estos casos del 33%. La mayoría de estos estudios presentan un número escaso de partos con vacuum33,60,141,143, hecho que debe tenerse en cuenta al citar sus tasas de avulsiones en los partos con vacuum. Además, ninguno de los 9 estudios que hacen referencia a los DISCUSIÓN VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 108 daños producidos en el suelo pélvico tras parto vaginal con vacuum33,60,138-144 se encuentra diseñado para determinar exclusivamente las diferencias entre la tasa de avulsiones en los partos eutócicos frente a la tasa de los partos con vacuum, a diferencia de nuestro diseño de trabajo. Establecemos una tasa de avulsiones en los partos con vacuum del 34.2%, que son valores muy similares a los establecidos previamente por Chan et al140. Cuando esta tasa la comparamos con las lesiones que hemos observado en los partos eutócicos (9,6%), observamos que el parto con vacuum es un factor de riesgo para la aparición de traumas en el músculo elevador del ano, con valores estadísticamente significativos. Actualmente el índice de avulsiones del músculo pubovisceral en los partos mediante fórceps se encuentra entre el 36-60%31,60,71,135,145, siendo valores muy similares a los obtenidos en nuestro estudio mediante vacuum (34,2%). Estos valores difieren de lo establecido en trabajos previos, donde se establecía que la tasa de lesiones del vacuum era la misma que la del parto eutócico134,146. Cuando analizamos el tipo de avulsión según la lateralidad, se observa que el número de avulsiones derechas era superior a las izquierdas. Estas diferencias podrían deberse a la localización derecha de las episiotomías mediolaterales. Sin embargo, no tenemos datos suficientes para realizar esta afirmación. Además, no existe ninguna publicación en la bibliografía que apoye la influencia de la episiotomía sobre la lateralidad de la avulsión del músculo elevador del ano. En este trabajo se ha descrito una alta tasa de avulsiones completas, si lo comparamos con las avulsiones parciales. Estas lesiones completas son las de mayor gravedad y las que más se relacionan con síntomas de prolapso de órganos pélvicos108, de ahí la importancia de su diagnóstico. Hemos establecido unas tasas altas de avulsiones bilaterales. No obstante, no se han llegado a establecer tasas tan altas como las que habían sido descritas previamente111. Pese a ello, se debe destacar que trabajos previos han descrito que las avulsiones completas eran lesiones mas inusuales116,147. Un aspecto importante del diseño a destacar de este estudio fue que la valoración ecográfica se realizó durante el postparto inmediato, al igual que otros estudios realizados previamente111. Esto contrasta con la mayoría de los estudios publicados, donde el estudio ecográfico se realizaba al menos 6 semanas después del parto. 24,25,33,62,148. Observamos que las pacientes no presentaban ningún tipo de molestias DISCUSIÓN VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 109 durante la realización de la ecografía transperineal en 3D-4D, al igual que lo descrito en los estudios anteriores111. DISCUSIÓN VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 110 6.4 CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL HIATO UROGENITAL DEL LOS PARTOS EUTÓCICOS Y FINALIZADOS MEDIANTE VACUUM A PARTIR DEL PLANO DE MÍNIMAS DIMENSIONES El punto más importante observado en este apartado son los diámetros anteroposterior, laterolateral y área del hiato urogenital ya que se encuentran aumentados tanto en reposo, en valsalva y en contracción máxima en los partos finalizados mediante vacuum frente a los eutócicos. Este hecho puede ser justificado debido al aumento de tasa de avulsiones del músculo elevador del ano en los partos instrumentados. Este aumento del área del hiato en las pacientes con avulsiones del músculo elevador del ano ya ha sido descrito en la literatura71,112,135,149 con un nivel de evidencia II25. Además, se ha observado que este aumento del hiato urogenital se encuentra vinculado al parto vaginal, estableciéndose diferencias cuando se compara con los partos mediante cesárea111,112. Pero no sólo la avulsión del músculo elevador del ano es responsable del aumento del área del hiato urogenital, sino que también pueden influir alteraciones en el tejido conectivo y daño en la fascia pélvica que puede provocar disminución en la contractilidad del músculo elevador del ano150-152. Esto puede ocurrir como resultado de traumas obstétricos o neuropraxias del nervio pudendo153,154. Varios autores han informado de que esta hiperlaxitud puede ser un marcador precoz para la incontinencia urinaria en la vida posterior114,115. Al igual que en trabajos previos112, creemos que esta técnica ecográfica permite identificar a las pacientes jóvenes con un alto riesgo de la disfunción del suelo pélvico en la vida posterior. En diferentes publicaciones se ha descrito que estos cambios en el hiato urogenital pueden mejorar a los 3-6 meses y 2-3 años después del parto vaginal34,67,136,148. Sin embargo, este hecho no era objetivo de nuestro estudio. DISCUSIÓN VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 117 en el apartado 5.4 de la discusión). Este aumento de todas las medidas del hiato urogenital en los partos con avulsión ya ha sido descrito por otros autores62,111. Pero no sólo están incrementadas las medidas del hiato con la avulsión, sino que se incrementan más cuando la lesión es más grave, sobretodo en las avulsiones bilaterales62. En nuestro estudio, estas avulsiones son más frecuente en los partos con vacuum que en los eutócicos, como se puede observar en la tabla 6. El aumento del diámetro laterolateral está causado por el arrancamiento del músculo de la rama pubiana162 viéndose, además, incrementado el diámetro anteroposterior y área del hiato urogenital. Este hecho provoca que durante el valsalva se incremente aun más el área del hiato urogenital149, provocando una ampliación en la distensibilidad del hiato (ballooning)48 en estas pacientes. La distensibilidad del hiato puede determinar la movilidad perineal113, llegándose a concluir que en los casos con avulsión del músculo puborrectal se asocian a una función anormal del suelo pélvico149. De los cuatro grupos estudiados, el que presentó mayores grosores del músculo pubovisceral fue el de partos con vacuum con avulsión, a diferencia de las mediciones presentadas en el resto de grupos que eran muy similares entre ellos. Este hecho no ha podido ser contrastado con ningún trabajo publicado previamente. Pese a ello, estas diferencias podrían explicarse debido a que el grupo de partos con vacuum con avulsión es el que presentaba las lesiones del suelo pélvico más grave (tabla 6), provocando a su vez que el músculo elevador del ano se retraiga más y aumentando así su grosor máximo. DISCUSIÓN VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 118 6.9 CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN CON PARTO MEDIANTE VACUUM SEGÚN EL NÚMERO DE TRACCIONES REALIZADAS Hasta el momento no se ha publicado ningún estudio que haga referencia a la valoración mediante ecografía transperineal en 3/4D de las lesiones del suelo pélvico producidas en el suelo pélvico según la dificultad de los partos vaginales mediante vacuum. Se ha observado que las instrumentaciones con 1-2 tracciones de vacuum son aquellas que presentan menor peso y circunferencia cefálica fetal. Esta asociación entre el mayor peso fetal y el aumento de número de tracciones ha sido descrito previamente en partos mediante fórceps163. La relación entre el peso fetal y la dificultad de instrumentación ha sido descrito por el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists164 en sus guías de práctica clínica basada en la evidencia. Según la dificultad subjetiva del vacuum que describía el ginecólogo que realizaba el parto, se observó que aquellos partos que se describían como instrumentaciones difíciles eran aquellos en los cuales el obstetra debía realizar más de 3 tracciones de vacuum. El límite de 3 tracciones completas asociado a parto difícil ya ha sido descrito previamente tanto en partos mediante fórceps163,165 como en partos mediante vacuum166,167. Por tanto, establecemos una asociación directa entre el número de tracciones de vacuum y la dificultad de la instrumentación, acorde a lo descrito previamente por otros autores. No se encontraron diferencias en la lesiones, ni en las medidas estudiadas del suelo pélvico con ecografía 3/4D entre los grupos según el número de tracciones de vacuum. Por ello, se puede decir que las alteraciones en el suelo pélvico en los partos mediante vacuum no están determinadas por el número de tracciones de vacuum realizadas por el obstetra. DISCUSIÓN VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 119 6.10 CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN CON PARTO MEDIANTE VACUUM SEGÚN LA DIFICULTAD SUBJETIVA REFERIDA POR EL OBSTETRA QUE REALIZA EL PARTO En la bibliografía vigente no se ha publicado ningún estudio que haga referencia a la valoración mediante ecografía transperineal en 3/4D de las lesiones del suelo pélvico producidas en el suelo pélvico según la dificultad subjetiva de la instrumentación mediante vacuum. Se ha observado que el grupo de instrumentación difícil presentaban mayor peso y circunferencia cefálica fetal. La asociación entre el mayor peso fetal y el aumento de dificultad de la instrumentación ha sido descrito previamente en partos mediante fórceps163. Sin embargo, este estudio está realizado sobre un número pequeño de pacientes, por lo que no se consigue establecer valores estadísticamente significativos. Como ya se ha comentado en el apartado 6.9, la relación entre el peso fetal y la dificultad de instrumentación está recogida por el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists164 en sus guías de práctica clínica basada en la evidencia. No se encontraron diferencias en los demás parámetros obstétricos y relativos al parto dependiendo de la dificultad subjetiva de la instrumentación por parte del ginecólogo que la realizaba. Cuando se estudió el número de tracciones de vacuum, se observó que aquellos partos con más de 3 tracciones eran aquellos partos que el obstetra describía como instrumentaciones difíciles. Estos resultados son muy similares a los obtenidos en el apartado 6.9. Este hecho puede ser debido a que los obstetras que instrumentaban los partos consideraban la dificultad subjetiva del parto al mayor número de tracciones de vacuum. No se encontraron diferencias en la lesiones, ni en las medidas estudiadas del suelo pélvico con ecografía 3/4D entre los grupos según la dificultad de la instrumentación de vacuum. Por ello, se puede decir que las alteraciones en el suelo pélvico en los partos mediante vacuum no están determinadas por la impresión subjetiva de la dificultad del parto por parte del ginecólogo que la realiza, coincidiendo aquellos partos más difíciles con los que precisaban mayor número de tracciones completas de vacuum. CONCLUSIONES VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 120 CONCLUSIONES CONCLUSIONES VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 121 7. CONCLUSIONES Se establecen las siguientes conclusiones: 1. La tasa de avulsiones del músculo elevador del ano en los parto vaginales eutócico es del 9.6% frente al 34.2% presentado en los partos vaginales mediante vacuum (p=0.001). 2. El área media en reposo, valsalva y contracción máxima del hiato urogenital en los partos vaginales eutócicos es inferior al área del hiato urogenital en paciente con partos vaginales con vacuum. 3. Los factores de riesgo que parecen asociarse a la avulsión del músculo elevador del ano tanto en los partos eutócicos y mediante vacuum son: la mayor edad materna, la presencia de episiotomía y la rotura del esfínter anal. 4. El tipo de lesiones que más frecuentemente se han encontrado son la avulsión unilateral completa y la avulsión bilateral completa. 5. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en las distancias de las avulsiones entre los partos instrumentados mediante vacuum y los partos eutócicos. 6. La presencia de avulsión se asoció a un aumento del área del hiato urogenital en reposo, valsalva y contracción máxima (p<0.0005). 7. Se establece que el grosor máximo de ambos músculos puboviscerales es superior en los partos con avulsión a los partos sin avulsión, presentando áreas similares del músculo elevador del ano. 8. Todas las lesiones del esfínter anal diagnosticadas durante el parto eran visualizadas posteriormente durante la ecografía transperineal en 3/4D. 9. La avulsión del músculo elevador del ano no se relaciona con el número de tracciones completas de vacuum realizadas. BIBLIOGRAFÍA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 122 BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 123 1. Halban J, Tandler J. Anatomie und aetiologie der genitalprolapse beim weibe. Vienna and Leipzig: Wilhelm Braumuller; 1097. 2. Richardson AC, Lyon JB, Williams NL. A new look at pelvic relaxation. Am J Obstet Gynecol 1976; 126(5): 568-573. 3. Lawson JO. Pelvic anatomy. I. Pelvic floor muscles. Ann R Coll Surg Engl.1974;54(5):244-52 4. International Anatomical Nomenclature Committee. Nomina Anatomica. 5th ed. Baltimore: Williams &Wilkins; 1983. 5. Kearney R, Sawhney R, DeLancey JO. Levator ani muscle anatomy evaluated by origin-insertion pairs. Obstet Gynecol. 2004;104(1):168–73. 6. Nelson RM. Bilateral internal iliac artery ligation in cervical pregnancy, conservation of reproduction function. Am J Obstet Ginecol. 1979;143:5. 7. Schwartz PE . Control of arterial hemorrhage using arterial catheter techniques in patients with gynecologic malignancy. Ginecol Oncol.1975;3:276-88 8. Bo K, Lilleas F, Talseth T, Hedland H. Dynamic MRI of the pelvic floor muscles in an upright sitting position. Neurourol Urodyn. 2001;20:167–74. 9. Raizada V, Mittal RK. Pelvic floor anatomy and applied physiology. Gastroenterol Clin North Am. 2008; 37(3):493-509. 10. Gosling JA, Dixon JS, Critchley HOD, Thompson SA. A comparative study of the human external sphincter and periurethral levator ani muscles. Br J Urol. 1981; 53:35–41. 11. Sullivan MP, Yalla SV. Physiology of female micturition. Urol Clin North Am. 2002; 29(3):499-514. 12. Ashton-Miller JA, Howard D, DeLancey JO. The functional anatomy of the female pelvic floor and stress continence control system. Scand J Urol Nephrol Suppl. 2001; 207:1–7. 13. Tanagho EA, Miller ER. Initiation of voiding. Br J Urol. 1970; 42:175-83. 14. Yalla SV, Resnick NM. Initiation of voiding in humans: the nature and temporal relationship of urethral sphincter responses. J Urol. 1997;157: 590–5. 15. Shafik A. Levator ani muscle: new physioanatomical aspects and role in the micturition mechanism. World J Urol. 1999; 17:266–73. 16. Shafik A. A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defecation. VIII. Levator hiatus and tunnel. Anatomy and function. Dis Colon Rectum. 1079; 22: 539–49. 17. Bancroft J. The biological basis of human sexuality. En: Bancroft J, editor. Human sexuality and its problems. 2nd ed. London: Churchill Livingstone; 1989. p. 61-3. 18. Levin RJ. Physiology of sexual function in women. Clin Obstet Gynecol. 1980; 7: 213-52. 19. Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin CF, Gebhard PH. Sexual behavior in the human female. Philadelphia: Saunders. 1933; 759-61. 20. Masters WH, Johnson VE. Human sexual response. Boston: Little Brown, 1966. BIBLIOGRAFÍA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 124 21. Shafik A. Vagino-levator reflex: description of a reflex and its role in sexual performance. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995; 60(2):161-4. 22. DeLancey JO, Kearney R, Chou Q, Speights S, Binno S. The appearance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2003; 101: 46–53. 23. Lien KC, Mooney B, DeLancey JO, Ashton-Miller JA. Levator ani muscle stretch induced by simulated vaginal birth. Obstet Gynecol. 2004; 103: 31–40. 24. Dietz HP, Lanzarone V. Levator trauma after vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2005; 106: 707–12. 25. Shek K, Dietz H. The effect of childbirth on hiatal dimensions. Obstet Gynecol. 2009; 113: 1272–8. 26. Steensma AB, Konstantinovic ML, Burger CW, de Ridder D, Timmerman D, Deprest J. Prevalence of major levator abnormalities in symptomatic patients with an underactive pelvic floor contraction. Int Urogynecol J. 2010;21(7):861- 7. 27. Yavagal S, de Farias TF, Medina CA, Takacs P. Normal vulvovaginal, perineal, and pelvic anatomy with reconstructive considerations. Semin Plast Surg. 2011;25(2):121-9 28. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1997;89:501-6. 29. Boyles SH, Weber AM, Meyn L. Procedures for pelvic organ prolapse in the United States, 1979-1997. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:108-115. 30. DeLancey J. The hidden epidemic of pelvic floor dysfunction: achievable goals for improved prevention and treatment. Am J. Obstet Gynecol. 2005; 192: 1488–95. 31. Schwertner-Tiepelmann N, Thakar, Sultan AH, Tunn R. Obstetric levator ani muscle injuries: current status. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012; 39(4):372-83. doi: 10.1002/uog.11080. 32. Branham V, Thomas J, Jaffe T, Crockett M, South M, Jamison M, et al. Levator ani abnormality 6 weeks after delivery persists at 6 months. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197: 65-6. 33. Kearney R, Miller JM, Ashton-Miller JA, DeLancey JO. Obstetric factors associated with levator ani muscle injury after vaginal birth. Obstet Gynecol. 2006; 107: 144–9. 34. Yousuf AA, DeLancey JO, Brandon CJ, Miller JM. Pelvic structure and function at 1 month compared to 7 months by dynamic magnetic resonance after vaginal birth. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201: 514–17. 35. Dietz HP, Gillespie AV, Phadke P. Avulsion of the pubovisceral muscle associated with large vaginal tear after normal vaginal delivery at term. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007; 47: 341–4. 36. Quinn M. Injuries to the levator ani in unexplained, chronic pelvic pain. J Obstet Gynaecol. 2007; 27: 828–31. 37. Shobeiri SA, Chimpiri AR, Allen A, Nihira MA, Quiroz LH. Surgical reconstitution of a unilaterally avulsed symptomatic puborectalis muscle using autologous fascia lata. Obstet Gynecol. 2009; 114: 480–2. BIBLIOGRAFÍA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 125 38. Heilbrun ME, Nygaard IE, Lockhart ME, Richter HE, Brown MB, Kenton KS, et al. Correlation between levator ani muscle injuries on magnetic resonance imaging and fecal incontinence, pelvic organ prolapse, and urinary incontinence in primiparous women. Am J Obstet Gynecol. 2010; 202: 488.e1– 6. doi: 10.1016/j.ajog.2010.01.002. 39. Lewicky-Gaupp C, Brincat C, Yousuf A, Patel DA, Delancey JO, Fenner DE. Fecal incontinence in older women: are levator ani defects a factor?. Am J Obstet Gynecol. 2010; 202: 491.e1–6. doi: 10.1016/j.ajog.2010.01.020. 40. Adekanmi OA, Freeman RM, Jackson SA, Puckett M, Bombieri L, Waterfield MR. Do the anatomical defects associated with cystocele affect the outcome of the anterior repair? A clinical and radiological study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009; 20: 1369–77. 41. Novellas S, Chassang M, Verger S, Bafghi A, Bongain A, Chevallier P. MR features of the levator ani muscle in the immediate postpartum following cesarean delivery. Int Urogynecol J. 2010; 21: 563–8. 42. Ismail SI, Shek KL, Dietz HP. Unilateral coronal diameters of the levator hiatus: baseline data for the automated detection of avulsion of the levator ani muscle. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010; 36: 375–8. 43. Dietz HP, Shek KL. Levator defects can be detected by 2D translabial ultrasound. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009; 20: 807–11. 44. Dietz HP, Kirby A. Modelling the likelihood of levator avulsion in a urogynaecological population. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2010; 50: 268–72. 45. Dietz HP, Kirby A, Shek KL, Bedwell PJ. Does avulsion of the puborectalis muscle affect bladder function?. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009; 20: 967–72. 46. Dietz HP, Shek C. Levator avulsion and grading of pelvic floor muscle strength. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19: 633–6. 47. Dietz HP, Simpson JM. Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse. BJOG. 2008; 115: 979–84. 48. Dietz HP, Shek C, De Leon J, Steensma AB. Ballooning of the levator hiatus. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008; 31:676–80. 49. Dietz HP, Abbu A, Shek KL. The levator–urethra gap measurement: a more objective means of determining levator avulsion?. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008; 32: 941–5. 50. Dietz HP, Shek C. Validity and reproducibility of the digital detection of levator trauma. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19: 1097–101. 51. Dietz HP, Shek KL. The quantification of levator muscle resting tone by digital assessment. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19: 1489–93. 52. Dietz HP. Repeatability of digital palpation for the detection of levator trauma. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007; 18: 156. 53. Dietz HP, Simpson JM. Does delayed child-bearing increase the risk of levator injury in labour?. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007; 47: 491–5. 54. Dietz HP. Quantification of major morphological abnormalities of the levator ani. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 29: 329–34. BIBLIOGRAFÍA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 126 55. Dietz HP, Hyland G, Hay-Smith J. The assessment of levator trauma: a comparison between palpation and 4D pelvic floor ultrasound. Neurourol Urodyn. 2006; 25: 424–7. 56. Dietz HP, Steensma AB. The prevalence of major abnormalities of the levator ani in urogynaecological patients. BJOG. 2006; 113: 225–30. 57. Eisenberg V, Chantarasorn V, Shek K, Dietz H. Does levator ani injury affect cystocele type?. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010; 36: 618–23. 58. Weemhoff M, Shek KL, Dietz HP. Effects of age on levator function and morphometry of the levator hiatus in women with pelvic floor disorders. Int Urogynecol J. 2010; 21: 1137–42. 59. Santoro GA, Wieczorek AP, Dietz HP, Mellgren A, Sultan A, Shobeiri SA, et al. State of the art: an integrated approach to pelvic floor ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 381–96. 60. Shek K, Dietz HP. Intrapartum risk factors for levator trauma.. BJOG. 2010; 117: 1485–92. 61. South MM, Stinnett SS, Sanders DB, Weidner AC. Levator ani denervation and reinnervation 6 months after childbirth. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200: 519. e1–7. doi: 10.1016/j.ajog.2008.12.044. 62. Krofta L, Otcenasek M, Kasikova E, Feyereisl J. Pubococcygeus– puborectalis trauma after forceps delivery: evaluation of the levator ani muscle with 3D/4D ultrasound. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009; 20: 1175–81. 63. Shek KL, Dietz HP. Can levator avulsion be predicted antenatally? Am J Obstet Gynecol 2010; 202: 586.e1–6. doi: 10.1016/j.ajog.2009.11.038. 64. Ranney B. Decreasing numbers of patients for vaginal hysterectomy and plasty. S D J Med. 1990;43:7-12. 65. Ashton-Miller JA, DeLancey JO. Functional Anatomy of the Female Pelvic Floor. Ann. N.Y. Acad. Sci. 2007; 1101: 266–96. Doi: 10.1196/annals.1389.034. 66. Brooks SV, Zebra E, Faulkner JA. Injury to muscle fibres after single stretches of passive and maximally stimulated muscles in mice. J. Physiol. 1995;15 488(Pt 2): 459–69. 67. Tunn R, DeLancey JO, Howard D, Thorp JM, Ashton-Miller JA, Quint LE. MR Imaging of levator ani muscle recovery following vaginal delivery. Int. Urogynecol. J. 1999; 10(5): 300–7. 68. Simon-Toulza C, Parant O. Spatulas: description, obstetrical mechanics, indications and contra-indications. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008; 37(8):222-30. 69. Reithmeller D, Ramanah R, Maillet R, Schaal JP. Vacuum extractors: description, mechanics, indications and contra-indications. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008;37 (8):210-21. 70. Blasi I, Fuchs I, D´Amico R, Vinci V, La Sala GB, Mazza V, et al. Intrapartum translabial threedimensional ultrasound visualization of levator trauma. Ultrasound Obstet Gynecol.2011; 37(1):88-92. BIBLIOGRAFÍA VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA PÉLVICA MEDIANTE ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL 3/4D TRAS PARTO VAGINAL CON VACUUM 133 reconstruction and comparison with a model of a healthy nulliparous woman. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:692-6. 163. Cuerva MJ, Bamberg C, Tobias P, Gil MM, de la Calle M,Bartha JL. Use of intrapartum ultrasound in the prediction of complicated operative forceps delivery of fetuses in non-occiput posterior position. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43: 687-92. 164. RCOG. Operative Vaginal Delivery. Guideline 26,1-19. London: Royal College of Obstetrician and Gynaecologist, 2011. 165. Weerasekera DS, Premaratne S. A randomised prospective trial of the obstetric forceps versus vacuum extraction using defined criteria. J Obstet Gynaecol 2002; 22: 344–345. 166. Mola GD, Amoa AB, Edilyong J. Factors associated with success or failure in trials of vacuum extraction. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2002; 42(1):35-9. 167. Vacca A. Vacuum-asisted delivery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002; 16 (1):17-30.