Disfunciones acomodativas y binoculares no estrábicas y su relación con alteraciones de la región cervical. Disfunción cruzada.

DISFUNCIONES ACOMODATIVAS Y BINOCULARES NO ESTRÁBICAS Y SU RELACIÓN CON ALTERACIONES DE LA REGIÓN CERVICAL. DISFUNCIÓN CRUZADA RESUMEN 6 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA 7 RESUMEN Resumen Las disfunciones de tipo acomodativo, así como las disfunciones binoculares no estrábicas, son alteraciones visuales frecuentes, consecuencia de una demanda visual prolongada en distancias próximas. Estas disfunciones provocan sintomatología diversa que incluye astenopia y, pueden asociarse a molestias en la zona del cuello. El objetivo principal de la investigación, fue la detección de este tipo de disfunciones y establecer si existe relación entre dichas anomalías y la presencia de problemas musculoesqueléticos a nivel cervical. La muestra se divide en dos, correspondiendo cada una de éstas a cada una de las dos fases de la investigación. La primera muestra estuvo integrada por 52 sujetos, con una edad media de 26 años (DT de 6), con un mínimo de 18 años y un máximo de 39 años y compuesta por 29 (56%) mujeres y 23 (44%) hombres, determinándose en ella el valor de las variables que definen la acomodación: amplitud de acomodación (AA), acomodación relativa positiva y negativa (ARP y ARN), respuesta acomodativa (RA) y flexibilidad acomodativa (FA). Se clasificó a los participantes en insuficiencia acomodativa (IA), exceso acomodativo (EA) o valores normales. La segunda muestra, correspondiente a la segunda fase del estudio estuvo integrada por 112 sujetos en la que los participantes tienen una edad media de 39,8 años (DT de 14,97), de 18 a 65 años, y compuesta por 61 (54,5%) mujeres y 51 (45,5%) hombres. En ella se realizó un examen completo de la visión binocular mediante la evaluación de las variables: heteroforia horizontal, rango de vergencias horizontales en ambas direcciones base interna (BI) y base externa (BE), rango de vergencias verticales (VV), flexibilidad vergencial (FV) y estereopsis. Los sujetos se clasificaron en dos grupos: con anomalías binoculares y con visión binocular normal. En ambos grupos se midió la discapacidad cervical con el Índice de Discapacidad Cervical (IDC), el dolor con la Escala Visual Analógica (EVA), 8 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA el estado de la musculatura cervical profunda, determinándose el nivel de activación (NA) e índice de rendimiento (IR) y la movilidad cervical: flexión, extensión, inclinación derecha (ID), inclinación izquierda (II), rotación derecha (RD) y rotación izquierda (RI). En la primera parte de la investigación 24 sujetos presentaron IA, 25 EA y 3 valores normales. Se encontró relación significativa (p < 0,05) de ARN con IR y con FLI, AA ojo derecho (OD) con FLD y con FLI, AA ojo izquierdo (OI) con FLD, FAOI con IR y FLI, (oscilando r entre 0,28 y 0,33). En la FA los participantes con IA mostraron valores menores del IR y mayor dolor respecto de los sujetos con EA. En ambos grupos, excesos e insuficiencias, estaban disminuidos los valores del IR. Se encontró mayor dolor (3,2 cm) y menor movilidad (63,3o) en el grupo con EA, frente al grupo con IA (1,8 cm y 69,7o). En la segunda parte de la investigación se encontraron relaciones significativas (p < 0,05) de Foria Lejos con IR y con RD, Foria Cerca con Extensión, FLI, RD y RI, Base Interna Lejos Rotura con FLD, Base Interna Cerca Recobro con IR, Base Externa Lejos Recobro con Extensión, Base Externa Cerca borrosidad con NA, IR, Flexión, RI y con Flexión e IR, Base Externa Cerca Rotura con RI, Base Externa Cerca Recobro con IR y con RI, Vergencias Verticales Lejos Recobro con RI, Vergencias Verticales Cerca Recobro con IDC y Flexibilidad Vergencial con RI (oscilando r entre -0,189 y -0,192 en el caso de las que fueron de corte negativo y entre 0,188 y 0,361 las positivas). Cuando se clasifican a los sujetos en función del estado de la región cervical, se observó que, los participantes con valores de NA por debajo de la norma presentan una ligera exoforia en cerca y valores de Borrosidad, Rotura y Recobro en la variable “Base Externa Cerca” ligeramente disminuidos, siendo la relación en todos los casos significativa (p < 0,05). Por otro lado, cuando se clasifican a los pacientes en función del valor del IDC se halló una diferencia significativa (p = 0,049; d de Cohen = 0,38) en el Recobro en Lejos de la variable “Vergencias Verticales”. Esta variable presentó resultados más bajos (media = 0,78 dioptrías prismáticas (∆); DT = 0,69 ∆) en los 54 individuos que tuvieron el IDC mayor o igual a 5 puntos que en los 57 (media =1 ,07 ∆; DT = 0,84 ∆) que lo tuvieron menor a 5 puntos. Se concluye, que las disfunciones de tipo acomodativo y/o binoculares no estrábicas se relacionan con bajos niveles de activación y de índice de rendimiento de la musculatura profunda del cuello, menor movilidad del cuello, mayor discapacidad funcional, dolor cervical y tendencia a 9 RESUMEN padecer cervicalgia de más de tres meses de evolución. Además, una alteración en la región cervical puede relacionarse con la aparición de disfunciones binoculares no estrábicas. DISFUNCIONES ACOMODATIVAS Y BINOCULARES NO ESTRÁBICAS Y SU RELACIÓN CON ALTERACIONES DE LA REGIÓN CERVICAL. DISFUNCIÓN CRUZADA JUSTIFICACIÓN 18 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA 19 INTRODUCCIÓN 2. Introducción 2. 1. La acomodación La acomodación es un proceso fisiológico mediante el cual ocurre un cambio en la forma del cristalino, para producir un incremento o disminución del poder dióptrico del ojo y formar una imagen nítida de los objetos situados a distintas distancias en la retina23. Se produce por un cambio en la curvatura del cristalino. El responsable de este cambio es el músculo ciliar, que se encuentra rodeando al cristalino por el ecuador, en forma de anillo y está adherido a él mediante unas fibras, que constituyen la zónula de Zinn o ligamento suspensorio del cristalino (figura 1). Figura 1 . Corte horizontal de la parte anterior del globo ocular, donde se aprecian cristalino, músculo ciliar y fibras radiales zonulares24. 20 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA Al contraerse el músculo ciliar, se relajan las fibras que constituyen el ligamento suspensorio y como consecuencia el cristalino cambia de forma y se hace más esférico, aumentando su capacidad de refracción para poder enfocar objetos cercanos. Por otro lado, la dilatación del músculo ciliar provoca el aumento de la tensión de los ligamentos suspensorios lo que provoca que el cristalino disminuya su diámetro anteroposterior disminuyendo su convexidad y secundariamente su poder de refracción, permitiendo así enfocar objetos lejanos23. La teoría propuesta por Helmholtz para explicar la acomodación en 1855 es la más aceptada y postula que cuando miramos a lo lejos (ojo desacomodado) el músculo ciliar se relaja y las fibras de la zónula se contraen, situación que determina una posición aplanada del cristalino. Cuando el músculo ciliar se contrae (ojo acomodado), se relajan las fibras zonulares y aumenta la curvatura de las caras anterior y posterior del cristalino25 (figura 2). Figura 2. Según la teoría de la acomodación de Helmholtz, la contracción del músculo ciliar determina la relajación de las fibras de la zónula. La menor tensión en la zónula permite que la cápsula elástica del cristalino se contraiga, lo que aumenta la curvatura posterior y anterior del cristalino26. Heath27, sugiere que es posible distinguir varios componentes de la acomodación que explican la relación entre el estímulo de acomodación, el efecto motor y la respuesta ocular que se produce: 21 INTRODUCCIÓN -Reflejo de acomodación: Es el ajuste casi automático del estado refractivo del ojo, sobre un rango de dos dioptrías (D), para mantener una imagen claramente definida del objeto en la retina. -Vergencia acomodativa: Es la acomodación consecuencia de compartir tanto el músculo ciliar como los músculos rectos internos de la musculatura extraocular (MEO), la misma inervación, de manera que el reflejo de vergencia desencadenado por la fusión, con el fin de mantener una única imagen, afectará a la acomodación, estimulándola o relajándola según se estimule convergencia o divergencia28. -Acomodación proximal: Producida por la sensación de proximidad de un objeto29. -Acomodación tónica: Estado refractivo, ligeramente miópico, en ausencia de un estímulo visual, como consecuencia del tono del músculo ciliar30. En este estudio, directamente se evaluó la función acomodativa mediante la valoración de la Amplitud de Acomodación (AA) monocular, la Flexibilidad Acomodativa (FA) monocular tanto en la fase con lentes negativas, como en la fase con lentes positivas, y la Respuesta Acomodativa (RA). Así mismo se midió la Acomodación Relativa Positiva y Negativa (ARN y ARP), la AA binocular y la FA binocular en ambas fases. Amplitud de acomodación Se define como la cantidad total de acomodación que el sistema visual es capaz de poner en juego, es decir, el cambio del poder de refracción del cristalino medido en D. La medida de la AA informa sobre la máxima capacidad para estimular la acomodación. Existen diferentes procedimientos para medir la AA. Los métodos más utilizados en el gabinete son el método de Donders, también llamado de aproximación o de acercamiento y el método de Sheard, añadiendo lentes negativas. En el estudio se midió la AA por el método de la lente negativa por ser el que presenta mayor repetibilidad31,32. 22 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA Respuesta acomodativa Permite establecer el plano de enfoque del sujeto con respec- to al estímulo acomodativo, de esta manera podremos determinar si existe una hiperacomodación (adelanto o lead) cuando la diferencia entre el estímulo acomodativo y la respuesta acomodativa es negativa o una hipoacomodación (retraso o lag) cuando la diferencia es positiva. El valor esperado de la RA medida a 40 centímetros (cm) es de un retraso acomodativo entre +0,25 y +0,75 D, es decir una hipoacomodación respecto del estímulo acomodativo o lo que es lo mismo, el plano de acomodación se sitúa ligeramente por detrás del plano de lectura. Existen varios métodos para medir la RA, entre las técnicas subjetivas destacamos los cilindros cruzado fusionados de Jakson (CCF) y la forma de evaluar de forma objetiva la RA será mediante técnicas de retinoscopia: método de estimación monocular o bien mediante retinoscopía NOTT. En el estudio medimos la RA mediante la técnica de retinoscopía NOTT, por considerarse el método de mayor repetibilidad33–37. Flexibilidad acomodativa Permite valorar la habilidad del sistema visual en realizar saltos bruscos de acomodación para una determinada distancia de forma eficaz, progresiva, rápida y cómoda, bajo condiciones monoculares y binoculares38–41. Esta prueba se ve afectada por la edad, pierde validez en sujetos présbitas con AA disminuida42. La prueba se realiza mono y binocularmente. Se recomienda realizarla primero de manera binocular, de forma que una respuesta normal se interpreta como un correcto funcionamiento de la FA y de las vergencias fusionales. Mientras que, si el sujeto presenta dificultad de manera binocular, está indicada su realización de forma monocular. Así podremos diferenciar entre un problema acomodativo o de visión binocular, es decir, si al realizar la prueba monocularmente el sujeto no presenta problemas de FA, el problema será debido a una alteración de visión binocular; mientras que, si falla la prueba monocularmente, el proble- 23 INTRODUCCIÓN ma será acomodativo y será necesario explorar la visión binocular para ver si presenta o no alteración asociada43,44. Acomodación relativa Evalúa la habilidad del paciente de aumentar y disminuir la acomodación en condiciones donde la demanda de vergencia total es constante. Bajo estas condiciones los cambios en la vergencia acomodativa deben ser compensados con cambios en la vergencia fusional. Es decir, determina las máximas variaciones de estímulo de acomodación que puede efectuarse en visión de cerca, manteniendo simple y nítida la visión del optotipo. Hablamos de acomodación relativa positiva (ARP), al referirnos a la máxima estimulación de la acomodación manteniendo nítido el optotipo y hablamos de acomodación relativa negativa (ARN) cuando es máxima la relajación de la acomodación manteniendo nítido el optotipo. Es importante el estudio tanto de la ARN como de la ARP para la detección de disfunciones binoculares no estrábicas, además altos valores de ARP están relacionados con los trastornos asociados a un exceso acomodativo, así un alto valor de ARP deben ser considerado como una de las señales de diagnóstico de estas anomalías45,46. Es necesario determinar el valor de cada una de estas variables para definir de manera correcta el estado de la función acomodativa47. 2. 1. 1. Disfunciones acomodativas La pérdida de la acomodación comienza en la adolescencia. Los niños tienen una AA de hasta 15 D, en los adolescentes todavía es alrededor de 10 D. En la segunda y tercera décadas de la vida, la disminución de acomodación se acelera. A la edad de 35 años, ya se han perdido aproximadamente dos tercios de la capacidad de acomodación inicial. A partir de este momento, la reserva acomodativa resulta insuficiente, apareciendo dificultades en la realización de las tareas en visión próxima. A la edad de 60 años, la capacidad acomodativa se detiene por completo23. 24 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA Sin embargo, una persona puede presentar síntomas astenópicos y disminución del rendimiento visual secundarios a un problema acomodativo con valores normales de AA. Estos problemas suelen afectar a su resistencia, flexibilidad o fatiga y reciben el nombre de disfunciones o anomalías de la acomodación. Se han propuesto distintas clasificaciones para estas disfunciones y todas ellas se pueden agrupar en tres tipos. Por un lado, las que producen una respuesta insuficiente de la acomodación, las que provocan una respuesta excesiva y, por último, las que alteran el valor en su flexibilidad48. Uno de los primeros intentos de clasificación de las anomalías acomodativas fue realizado por Duane49, que desarrolló una clasificación que incluía la insuficiencia acomodativa, la acomodación mal sostenida, la inercia de la acomodación, el exceso acomodativo, la acomodación desigual y la parálisis acomodativa50. Esta clasificación ha sido muy bien aceptada y es utilizada por muchos autores. En este trabajo de investigación se usa la clasificación de disfunciones acomodativas definida por Scheiman y Wick, los cuales proponen agrupar los tests usados para evaluar la función acomodativa en un grupo específico de pruebas cuando evalúan la misma función de forma directa o indirecta. Se trata de identificar el tipo de desorden basándose en las pruebas y en la agrupación de los resultados. Este sistema desarrollado por Scheiman y Wick se denomina Análisis Integrador51 y es utilizado comúnmente como referencia para la clasificación, el diagnóstico y el tratamiento de las anomalías acomodativas por diferentes autores 4,48,52,53. Los tests realizados de manera monocular son pruebas puramente acomodativas. Cuando se realizan en binocular se ven influenciadas, además de por la acomodación, por las vergencias45,54. Según Scheiman y Wick, las anomalías de la acomodación se clasifican en tres grupos50: • Insuficiencia acomodativa • Exceso acomodativo • Inflexibilidad acomodativa 25 INTRODUCCIÓN La insuficiencia acomodativa (IA), es una condición en la que el paciente tiene dificultades para estimular la acomodación. El resultado característico es una amplitud acomodativa inferior al límite más bajo del valor esperado para la edad del paciente. Hay que señalar que la presbicia es una entidad diferente de la insuficiencia acomodativa. Los síntomas son iguales, sin embargo, en la presbicia la AA está dentro de la normalidad, según la edad del paciente, aunque es demasiado baja para permitir una visión clara y nítida en cerca55. Existe una falta de consenso con respecto al valor mínimo de AA y número de signos clínicos en el diagnóstico de la IA. Morgan56, determina que existe IA cuando el valor de la AA se sitúa a más de 2 D por debajo del valor esperado para la edad. Daum57, usa la ecuación de Hofstetter para determinar el límite inferior de la AA y sugiere que si la amplitud es de 2 D o menor de este valor, éste se considera anormal. Sterner et al.58, estudian la AA en un grupo de niños y determinan que una AA monocular por debajo de 8 D junto con una AA binocular por debajo de 11 D y la presencia de síntomas puede ser una condición suficiente para el diagnóstico de una IA. Cacho et al.54, describen a través de una revisión de varios estudios, una variación en el número de signos para definir una IA y concluyen que para clasificar esta condición, han de considerarse los valores de la respuesta acomodativa mediante retinoscopía usando el método de estimación monocular (MEM), flexibilidad acomodativa monocular y binocular (FAM, FAB), ARP, ARN y AA. Los síntomas más comunes de la IA incluyen borrosidad, dolores de cabeza, tensión ocular, visión doble, problemas de lectura, dificultad para cambiar el enfoque de una distancia a otra y sensibilidad a la luz. Los pacientes también se pueden quejar de incapacidad para concentrarse, de pérdida de comprensión con el tiempo y de movimientos de las palabras en la página. Todos estos síntomas están asociados con la lectura u otros trabajos en cerca3. No obstante algunos pacientes con IA puede que no lleguen a presentar síntomas. Daum57, encuentra que el 2% de los pacientes de su muestra no refería síntomas. El exceso acomodativo (EA), es una condición en la que el paciente tiene dificultad con todas aquellas tareas que requieren la relajación de la acomodación59. En general, todos los tests optométricos que requieren la relajación de la acomodación estarán reducidos. El paciente tendrá 26 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA dificultades en la FAM y FAB con lentes positivas y con la ARN. La retinoscopía MEM y la evaluación de los cilindros cruzados fusionados mostrará menos positivo de lo normal. Para algunos autores el signo clínico fundamental para el diagnóstico del EA es la incapacidad de aclarar lentes positivas monocularmente4. Hay autores que relacionan altos valores de la ARP con trastornos asociados a un EA, y lo consideran signo fundamental en el diagnóstico45. La mayoría de los síntomas están asociados con la lectura y otros trabajos en cerca. Las quejas comunes son visión borrosa, tensión ocular y dolores de cabeza después de periodos cortos de lectura, fotofobia, dificultad para aprender y concentrarse en las tareas de lectura así como diplopía. Una característica de la visión borrosa en el EA es que puede variar y empeorar al final del día o después de un excesivo trabajo en cerca3. La inflexibilidad acomodativa, es una condición en la que el paciente experimenta dificultad al realizar cambios acomodativos. Se caracteriza por ser la única condición en la que la latencia y velocidad de la respuesta acomodativa son anormales, el tiempo normal suele rondar los 0,7 segundos (s), necesitando un tiempo superior para cambiar el enfoque de una distancia a otra. Es una disfunción donde la AA es normal, pero la capacidad del paciente para su uso de manera rápida y por largos periodos de tiempo es inadecuada60. La mayoría de los síntomas están asociados con tareas en cerca. Las quejas más comunes son visión borrosa, dolores de cabeza, tensión ocular, dificultad de mantener la lectura y otras tareas en cerca. El síntoma más característico es la dificultad para cambiar de enfoque de una distancia a otra3,41. Los tests optométricos que requieren la relajación y estimulación de la acomodación estarán reducidos. El signo clínico característico es una reducida FA monocular y binocular tanto con lentes positivas como con lentes negativas41. 27 INTRODUCCIÓN 2. 2. Visión binocular La visión binocular es aquella que se obtiene con el uso simultáneo de ambos ojos y la fusión, a nivel del cerebro, de sus respectivas imágenes. Para ello es necesario que los ojos estén correctamente alineados, sobre un punto de fijación, siendo éste fijado binocular y bifovealmente al estimular puntos retinianos correspondientes en ambas retinas61. Los ojos se mueven gracias a los músculos extraoculares; y los movimientos que permiten una correcta focalización se llaman movimientos vergenciales, que a su vez se dividen en cuatro componentes62. -Vergencia tónica, posición del ojo en ausencia de disparidad, borrosidad u objeto próximo. -Vergencia acomodativa, asociada a la acomodación (sincinesis acomodación-convergencia). -Vergencia proximal, desencadenada por la sensación de proximidad de un objeto situado a una distancia próxima. -Vergencia fusional refleja, compensa cualquier exceso o defecto de la vergencia tónica, con la disparidad retiniana como estímulo. Evita que el sujeto tenga visión doble poniéndose en juego para conseguir fijación con ambas fóveas y fusión. En el mantenimiento de una adecuada visión binocular entran en juego las vergencias fusionales para compensar las heteroforias y conseguir una visión única evitando la diplopía63,64. Se define heteroforia a la posición que adquieren los ejes visuales en reposo, es decir, en ausencia de fusión64,65. La desviación puede ser horizontal, vertical o torsional. Las heteroforias convergentes se denominan endoforias, si son divergentes se llaman exoforias y cuando los ejes visuales permanecen paralelos se habla de ortoforia66. Ante la presencia de una exoforia los ojos realizan un movimiento de convergencia, convergencia fusional o vergencia fusional positiva (VFP), y ante la presencia de una endoforia el movimiento que realizan los ojos es de divergencia, divergencia fusional o vergencia fusional negativa (VFN). Puede ocurrir que la heteroforia sea pequeña y compensada por una fusión fuerte que la neutraliza. Se puede dar el caso que la fusión 34 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA Disfunciones de AC/A normal Disfunción de vergencia fusional (DVF), se trata de una condición donde el valor de la foria está dentro de la normalidad tanto en lejos como en cerca, y los valores de vergencia fusional están reducidos en ambas direcciones, positiva y negativa. Según Grisham102, los rangos de la vergencia fusional son normales y sólo hay problemas en la evaluación de la FV. Esta disfunción suele ir acompañada de supresión central. El paciente con disfunción de vergencia fusional suele referir síntomas astenópicos asociados con la lectura u otras tareas en cerca. Endoforia básica, descrita por Duane como una condición en la que la vergencia tónica es alta, como consecuencia hay una endoforia igual en lejos que en cerca con una VFN reducida en ambas direcciones91. La endoforia básica se considera una condición benigna sin consecuencias serias, pero cuando tiene una aparición repentina y se presentan síntomas neurológicos hay que considerar una etiología grave inicial como paresia del sexto par o parálisis de divergencia103. Exoforia básica, situación en la que la vergencia tónica es baja, y como resultado, hay una misma cantidad de exoforia en lejos y cerca con una VFP reducida91. La exoforia básica se considera una condición benigna sin consecuencias serias, pero cuando tiene una aparición repentina hay que considerar una enfermedad subyacente previa como esclerosis múltiple o miastenia gravis104. Los sujetos con endoforia básica y exoforia básica refieren síntomas astenópicos tanto en tareas en cerca como en visión en lejos. Disfunciones verticales Las desviaciones verticales son desalineamientos del eje visual de un ojo, hacia arriba o hacia abajo, respecto del objeto de mirada. La terminología para anotar las desviaciones verticales son “híper” para desviaciones hacia arriba e “hipo” para desviaciones hacia abajo. Pueden ser causadas por factores orbitarios y/o neuromusculares, pero se conoce poco sobre la causa exacta105. 35 INTRODUCCIÓN Los síntomas típicos incluyen pérdidas de posicionamiento de letras durante la lectura, inclinación de los objetos, diplopia y problemas de enfoque al cambiar de visión lejana a cercana. 36 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA 2. 3. Prevalencia de disfunciones acomodativas y binoculares no estrábicas Los errores refractivos no corregidos, las disfunciones de tipo acomodativo así como las disfunciones binoculares no estrábicas son las alteraciones más frecuentes que aparecen en las consultas de optometría. La presencia de este tipo de disfunciones se manifiesta con síntomas que están relacionados generalmente con la lectura u otras tareas en cerca de larga duración, situación que provoca un sobreesfuerzo de la acomodación y la vergencia, apareciendo problemas visuales funcionales ante la falta de eficiencia del sistema visual que producen una sintomatología diversa que incluye astenopia y problemas de rendimiento2,3. Son varios los autores que refieren la alta prevalencia de este tipo de disfunciones. Cacho et al.52, realizaron una revisión sistemática de los estudios publicados entre 1986 y 2009 para determinar dicha prevalencia. Refieren disparidad en el porcentaje de dichas anomalías debido tanto a la población de la muestra como a la falta de uniformidad en los criterios diagnósticos. Encuentran porcentajes que varían entre el 8,3% y 24,6% para el caso de la insuficiencia de convergencia y valores que oscilan entre el 9,24% y 80% en la insuficiencia acomodativa. Lara et al.106, en un estudio con 265 estudiantes universitarios, diagnosticaron a 59 de ellos (22,3%) de algún tipo de disfunción acomodativa o binocular. La frecuencia de las disfunciones binoculares fue del 12,9%, y del 9,4% para las anomalías de la acomodación. El exceso de convergencia (4,5%) fue más frecuente que la insuficiencia de convergencia (0,8%) y el exceso de acomodación (6,4%) más frecuente que la insuficiencia de acomodación (3%). Los sujetos restantes fueron clasificados como anomalías refractivas. Montés-Micó107, estudió durante un año una muestra de 1679 sujetos con edades comprendidas entre 18 y 38 años encontrando que un 61,4% padecía trastornos de la acomodación y un 38,6% trastornos vergenciales. La insuficiencia acomodativa era más prevalente entre las personas con síntomas (11,4%). Hussaindeen et al.108, estudiaron a 920 niños con edades comprendidas entre 7 y 17 años en dos tipos de población, urbana y rural. La prevalencia de disfunciones binoculares no estrábicas en la población urbana y rural fue del 31,5% y el 29,6%, respectivamente. La 37 INTRODUCCIÓN insuficiencia de convergencia fue la más frecuente 16,5% y 17,6% en la población urbana y rural respectivamente de entre todas las disfunciones binoculares no estrábicas. Se encuentra también que este tipo de disfunciones aumenta con la edad, en el grupo de 13 a 17 años (36,2%) en comparación con el grupo de 7 a 12 años (25,1%). García-Muñoz et al.4, en una población universitaria de 175 alumnos entre los 18 y los 35 años detectaron una prevalencia del 2,29% de problemas acomodativos, un 8% de disfunciones binoculares no estrábicas y ambas estaban presentes en un 2,86% de la población. De entre todas estas disfunciones las más prevalentes fueron la insuficiencia de convergencia, con una prevalencia de 3,43% y el exceso de convergencia y el exceso de acomodación, ambos con una prevalencia de 2,29%. Hoseini-Yazdi et al.109, seleccionaron a 83 pacientes que acuden a las consultas de optometría. De acuerdo con las características clínicas de los pacientes, la frecuencia de las disfunciones de tipo acomodativo y binoculares no estrábicas fue del 19,3% (16 pacientes) y el 80,7% restante (67 pacientes) fueron pacientes normales, ya sea con o sin defectos de refracción. Específicamente, 6 pacientes (7,2%) tenían disfunciones acomodativas y 10 pacientes (12,1%) tenían disfunciones binoculares, mientras que el 40% de ellos (es decir, 4 pacientes) tenían disfunción binocular asociada a exceso o insuficiencia acomodativa. 38 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA 2. 4. Relación ojo-cabeza-cuello El control del movimiento de la cabeza se puede considerar como parte del sistema oculomotor, ya que el control de la mirada implica la coordinación de los ojos y la cabeza110. Además es necesaria una correcta coordinación entre ojos y cuello para una visión estable que no esté afectada por los constantes movimientos y oscilaciones que sufre la cabeza. En la relación ojos-cabeza-cuello hemos de considerar: • Los músculos cervicales que se insertan en la cabeza y que por tanto intervienen en la orientación de la mirada. • Músculo ciliar responsable de la acomodación. • Movimientos oculares automáticos de compensación de los movimientos de la cabeza y del entorno visual para estabilizar la imagen retiniana. • Movimientos oculares voluntarios para desplazar la fijación de un punto a otro y para el seguimiento de objetos móviles. • Micromovimientos de fijación. • Mecanoreceptores. 2. 4. 1. Músculos cervicales Por una parte, se distinguen los músculos trapecio, el esplenio de la cabeza y el semiespinoso de la cabeza que se insertan en la cabeza por su parte posterior sobre los huesos occipital y temporal (figura 3) y forman el primer grupo de músculos de acción estática y dinámica sobre la parte posterior de la cabeza. Éstos permiten la semiindependencia de la cabeza, ya que no hay ningún músculo espinal que se inserte en la zona lumbar y que llegue al cuello. Todos llegan en forma de relevos que se realizan en la zona dorsal. Esta situación permite que el tronco y cabeza se puedan mover en direcciones contrarias111. Se distingue además un músculo que llega directamente a la cabeza sin inserción en la columna cervical es el esternocleidomastoideo (figura 3). Un solo músculo lleva el mentón hacia arriba y al lado opuesto. Ambos músculos juntos sostienen la cabeza, llevan 39 INTRODUCCIÓN el mentón hacia arriba y la cabeza hacia atrás. Es el músculo que principalmente proporciona independencia a la cabeza. Es alta la densidad de mecanoreceptores en este músculo, de tal forma que la información propioceptiva originaria de este músculo es utilizada por el sistema nervioso para contrarrestar la información que llega del sistema vestibular sobre la posición de la cabeza. Esta información es parte de la que llega a los núcleos vestibulares procedente del cuello para conseguir una estabilización de la cabeza112. Por otro lado, se encuentran los músculos suboccipitales cortos: recto posterior mayor y menor y oblicuos superior e inferior (el inferior no tiene inserción en el cráneo, sino que estabiliza la rotación C1-C2) y el músculo recto lateral de la cabeza (figura 3). Entre sus funciones destacar que extienden y rotan la cabeza. El recto posterior mayor y oblicuo inferior de la cabeza giran la cabeza hacia el mismo lado. El recto lateral de la cabeza (un solo músculo) inclina la cabeza lateralmente112,114. Figura 3. Orígenes musculares de la base del cráneo113. 40 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA El último grupo lo forman los músculos prevertebrales profundos: músculo largo de la cabeza y músculo recto anterior de la cabeza115, que flexionan la columna cervical o la cabeza y actuando los de un solo lado, inclinan y rotan la cabeza hacia el mismo lado y los músculos suprahioideos e infrahiodeos116 que, aunque tienen un papel más específico en la boca, también tienen un papel estabilizador sobre la cabeza. 2. 4. 2. Músculo ciliar El músculo ciliar es el responsable de la acomodación117. La inervación del músculo ciliar corre a cargo fundamentalmente del sistema nervioso parasimpático (SNPS), que estimula el reflejo de la acomodación: miosis de la pupila, convergencia de los ojos y en consecuencia una mayor convexidad del cristalino; pero existe una cierta inhibición por parte del sistema nervioso simpático (SNS), mediada por receptores β-2 adrenérgicos, relativamente pequeña en magnitud, que requiere el aumento sostenido de la actividad acomodativa para manifestarse y opera en sólo una proporción de los individuos118. Hay autores que afirman que una lesión cervical afecta la inervación simpática del músculo ciliar provocando disfunciones acomodativas14 y otros autores afirman que una contracción sostenida del músculo ciliar provoca un exceso acomodativo que contribuye a la aparición de dolencias cervicales15. 2. 4. 3. Movimientos oculares automáticos de compensación • Movimientos reflejos vestíbulo-oculares (VOR) • Movimientos reflejos optocinéticos (OKR) El VOR permite estabilizar la imagen en la retina durante el movimiento de la cabeza. Para conseguirlo, los ojos se mueven en dirección opuesta al movimiento de la cabeza119. Aparece en respuesta a movimientos angulares y lineales de la cabeza. La rotación de la cabeza en una dirección se acompaña de un movimiento compensatorio de rotación de los ojos en la misma dirección pero en sentido contrario120 y cuando la cabeza se mueve, por ejemplo al caminar, el objeto fijado se mantiene rotando los ojos en la dirección opuesta, en un grado que depende de la distancia121. 41 INTRODUCCIÓN El OKR es un movimiento reflejo de los ojos que se produce al seguir un objeto en movimiento continuo. Un estímulo optocinético desencadena un movimiento lento de los ojos en la misma dirección que se desplaza el objeto, y cuando éste queda fuera del campo visual, los ojos se mueven rápidamente en sentido contrario para fijar un nuevo punto de fijación. El OKR es estimulado por el movimiento visual y usa la velocidad relativa de la imagen en la retina periférica para generar movimientos oculares en la misma dirección119 2. 4. 4. Movimientos oculares voluntarios La visión clara requiere que la imagen llegue a la región fóveal de la retina, la visión estable precisa a su vez que esa imagen se mantenga sobre la fóvea a pesar de los movimientos de la cabeza, y la visión única precisa que las dos fóveas en ambos ojos se dirijan al mismo objetivo con la máxima precisión61. La fusión sensorial permite que las dos imágenes, que estimulan puntos de la retina correspondientes, se interpreten como una única imagen alcanzándose una visión binocular estable64. El movimiento ocular es fundamental para conseguir una visión estable y es responsabilidad de los músculos extraoculares. Son seis los músculos extraoculares y reciben tres inervaciones diferentes (figura 4); el recto superior, el recto inferior, el recto interno y los músculos oblicuos inferiores están inervados por el nervio oculomotor común (III), el músculo recto lateral recibe su suministro nervioso del nervio oculomotor externo (VI) y el músculo oblicuo superior está inervado por el nervio troclear (IV)122,123. Figura 4. Visión superior de los músculos extrínsecos del ojo derecho124. 42 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA Al mirar en una determinada dirección, todos los músculos extrínsecos participan en ese movimiento, unos contrayéndose y otros relajándose. Estos movimientos pueden ser individuales de cada ojo; como las ducciones o requerir la coordinación de ambos ojos. Estos últimos son de varios tipos: • Movimientos sacádicos, son movimientos rápidos de refijación con el fin de conseguir un alineamiento rápido de la fóvea con el objeto a visualizar125. Una persona normal realiza más de 200.000 movimientos sacádicos a lo largo del día126. • Movimientos suaves de seguimiento, son movimientos voluntarios conjugados de ambos ojos que permiten el seguimiento de un objeto que se desplaza lentamente por el campo visual126. • Versiones, se producen cuando los ojos se mueven en la misma dirección y sentido, siguiendo un paralelismo ocular. • Vergencias, en la que los ojos se mueven en la misma dirección pero en sentido opuesto con la finalidad de alinear los dos ejes visuales sobre el mismo punto de fijación. Se diferencian movimientos de convergencia, cuando los ojos se desplazan hacia adentro, enfocando objetos cercanos; y movimientos de divergencia, cuando los ojos se desplazan hacia afuera para enfocar objetos lejanos. En ambos movimientos se pueden alcanzar velocidades de unos 10o/s y amplitudes de 15o126. 2. 4. 5. Micromovimientos de fijación Los movimientos de fijación, hacen coincidir la imagen del objeto con la fóvea. Pero durante la fijación los ojos realizan constantes movimientos involuntarios (e independientes para cada ojo) de pequeña amplitud (inferior a 1o). Si se contrarrestan estos movimientos oculares, nuestra percepción de los objetos estacionarios se desvanece por completo, debido a la adaptación neuronal. Estos pequeños movimientos microsacádicos “refrescan” las imágenes en retina, lo que impide la adaptación y desaparición de la imagen127. 43 INTRODUCCIÓN 2. 4. 6. Mecanorreceptores El mantenimiento de la postura, el equilibrio y movimientos de cabeza y ojo son consecuencia de información aferente cervical procedente de los sistemas vestibular, visual y propioceptivo que llega a distintas partes del SNC12,128. Los receptores puestos en juego en la propiocepción son mecanoreceptores localizados en músculos, tendones y articulaciones. El número de mecanoreceptores es alto en la región cervical, sobre todo a nivel de la musculatura suboccipital129,130. También es alta la densidad de estos receptores en la musculatura extraocular (MEO)131–134. Los músculos cervicales, especialmente los músculos suboccipitales, conectan con el SNC estableciéndose conexiones específicas entre los receptores cervicales y el aparato visual, vestibular y el sistema nervioso simpático135. Existen tres reflejos135, que influyen en la estabilidad postural, y de la cabeza y ojos, los cuales dependen de las aferencias cervicales: el reflejo cervico-cólico (CCR), el reflejo cervico-ocular (COR) y el reflejo tónico del cuello (TNR). Estos reflejos responden a señales propioceptivas procedentes de la región cervical con el fin de mantener la visión estable durante los movimientos de la cabeza119. 50 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA 51 METODOLOGÍA 4. Metodología 4. 1. Diseño del estudio Estudio descriptivo, transversal, de corte correlacional, en el que se distinguen dos fases, una primera en la que se estudió el estado de la función acomodativa y una segunda fase en la que se evaluó la visión binocular. En ambas fases se establecieron relaciones entre el sistema visual (acomodación y visión binocular) y estado de la región cervical. El estudio comprende un margen temporal desde el 1 de abril de 2016 hasta el 31 de enero de 2017. El presente trabajo se llevó a cabo dentro de la línea de investigación del Grado de Óptica y Optometría, en la Facultad de Farmacia, en las instalaciones de la Titulación de Óptica y Optometría de la Universidad de Sevilla con la colaboración de los investigadores del Grado de Fisioterapia de las Universidades de Sevilla y Cádiz. La investigación siguió los principios de la Declaración de Helsinki; se obtuvo el consentimiento informado de los sujetos después de explicar la naturaleza y las posibles consecuencias del estudio; y el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario Virgen Macarena de la Universidad de Sevilla aprobó la investigación. 52 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA 4. 2. Población y muestra La población seleccionada estuvo formada por estudiantes, profesores y personal administrativo y de servicios de la Universidad de Sevilla. La propuesta de participación en el presente estudio fue enviada por correo electrónico a toda la comunidad universitaria de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Sevilla. La población se divide en dos grupos, asignando cada uno de ellos a una fase de la investigación. La primera muestra estuvo integrada por 52 sujetos en los que se determinó el estado de la función acomodativa y otra parte, correspondiente a la segunda fase del estudio, integrada por 112 sujetos en los cuales se evaluó el estado de la visión binocular. En ambos casos se establecen relaciones entre variables que evalúan acomodación y visión binocular y variables que definen el estado de la región cervical. 4. 2. 1. Muestra de la primera fase del estudio Los interesados fueron un total de 70 participantes. Todos los sujetos fueron informados verbalmente y por escrito. Una vez informados en profundidad sobre la investigación, cuatro personas se negaron a participar, quedando un total de 66 participantes que dieron su consentimiento de participación. 4. 2. 1. 1. Criterios de inclusión y exclusión Para ser incluidos en esta primera fase de la investigación se establecen los siguientes criterios de selección: - Criterios de Inclusión: · Los participantes debían tener una edad comprendida entre 18 y 39 años, ya que con la con la edad hay una pérdida de la capacidad acomodativa del cristalino, alterando el valor de las variables que definen la función acomodativa23,136,137. · Todos los sujetos debían tener máxima agudeza visual corregida (MAVC) 20/20. - Criterios de exclusión: 53 METODOLOGÍA · Presencia de defectos de motilidad ocular, estrabismo, nistagmus, supresión, diplopía o ambliopía y cualquier enfermedad ocular o sistémica que pudiese afectar los resultados. · Sujetos que hubiesen sido intervenidos de algún tipo de cirugía ocular. · Sujetos que presentaran antecedentes de traumatismo craneoencefálico, fractura cervical o cirugía en esta zona. · Sujetos con discapacidad intelectual o cualquier problema que le impidiese cumplimentar el Índice de Discapacidad Cervical (IDC), o que padeciese cualquier tipo de enfermedad degenerativa o alteración neurológica. Del total de los 66 sujetos potencialmente elegibles 14 fueron excluidos por padecer ectasia corneal (2), nistagmus (3), ambliopía (6) y el resto de ellos por haber sido sometido a cirugía refractiva (3).Finalmente, la muestra estuvo formada por 52 sujetos (figura 5). Figura 5. Diagrama de flujo correspondiente a la primera fase de la investigación. Fuente: elaboración propia. Participantes seleccionados (n=70) Elegibles (n=66) Incluidos en el estudio (n=52) Analizados (n=52) Excluidos del estudio (n=4) • Renuncian a participar (n=2) • No firman el consentimiento informado (n=2) Excluidos (n=14) • Ectasia corneal (n=2) • Nistagmus (n=3) • Ambliopía (n=6) • Cirugía refractiva (n=3) 54 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA 4. 2. 2. Muestra de la segunda fase del estudio Los interesados fueron un total de 143 sujetos. Todos los sujetos fueron informados verbalmente y por escrito. Una vez informados en profundidad sobre la investigación, 9 personas se negaron a participar, quedando un total de 134 participantes que dieron su consentimiento para participar en esta investigación. 4. 2. 2. 1. Criterios de inclusión y exclusión Para ser incluidos en esta segunda fase de la investigación se establecen los siguientes criterios de selección. - Criterios de Inclusión: · Los participantes debían tener una edad comprendida entre 18 y 65 años. · Todos los sujetos debían tener MAVC 20/20. - Criterios de exclusión: · Presencia de defectos de motilidad ocular, estrabismo, nistagmus, supresión, diplopia o ambliopía y cualquier enfermedad ocular o sistémica que pueda afectar los resultados. · Sujetos que hubiesen sido intervenidos de algún tipo de cirugía ocular. · Sujetos que presentaran antecedentes de traumatismo craneoencefálico, fractura cervical o cirugía en esta zona. · Sujetos con discapacidad intelectual o cualquier problema que le impidiese cumplimentar el IDC, o que padeciesen cualquier tipo de enfermedad degenerativa o alteración neurológica. Del total de 134 sujetos potencialmente elegibles 22 fueron excluidos por padecer ectasia corneal (4), supresión (3), diplopía (1), nistagmus (3), ambliopía (6) y el resto de ellos por haber 55 METODOLOGÍA sido sometido a cirugía refractiva (5). Finalmente, la muestra estuvo formada por 112 sujetos (figura 6). Figura 6. Diagrama de flujo correspondiente a la segunda fase de la investigación. Fuente: elaboración propia. Participantes seleccionados (n=143) Elegibles (n=134) Incluidos en el estudio (n=112) Analizados (n=112) Excluidos del estudio (n=9) • Renuncian a participar (n=6) • No firman el consentimiento informado (n=3) Excluidos (n=22) • Ectasia corneal (n=4) • Supresión (n=3) • Diplopia (n=1) • Nistagmus (n=3) • Ambliopía (n=6) • Cirugía refractiva (n=5) 56 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA 4. 3. Variables del estudio Dentro de las variables medidas en el estudio por el optometrista se diferencian aquellas variables que evalúan la acomodación y aquellas que determinan el estado de la visión binocular. La evaluación de la función acomodativa se basó en la determinación de las siguientes variables: 1. La amplitud de acomodación (AA) (dioptrías, D), fue evaluada con foróptero, (ESSILOR MPH100E S / N 000104). 2. La acomodación relativa positiva y negativa (ARP y ARN) (D), fue evaluada con foróptero, (ESSILOR MPH100E S / N 000104). 3. La respuesta acomodativa (RA), (D) se midió con retinoscopio Welch Allyn. 4. La flexibilidad acomodativa (FA), (ciclos por minuto, cpm), se midió con flippers de ± 2 D. A partir del valor de las variables anteriores, se determinó una nueva variable, “exceso acomodativo/insuficiencia acomodativa”, a partir de la cual se describe el estado global de la función acomodativa de acuerdo con los criterios de Scheiman y Wick50. Se definen tres categorías: excesos (EA), insuficiencias (IA) y sujetos normales. La evaluación de la visión binocular se basó en la determinación de las siguientes variables: 1. El valor de la heteroforia horizontal (Dioptrías Prismáticas, Δ) se realizó en lejos y cerca con un oclusor, una barra de prismas y un estímulo acomodativo. 2. El rango de vergencias fusionales horizontales (Δ), en ambas direcciones base-interna (BI) y base-externa (BE), se midió usando los prismas de Risley del foróptero, (ESSILOR MPH100E S / N 000104). 3. El rango de vergencias verticales (VV, Δ), se midió usando los prismas de Risley del foróptero, (ESSILOR MPH100E S / N 000104). 4. La flexibilidad vergencial (FV), (ciclos por minuto, cpm), se cuantificó con la combinación prismática 3 Δ (BI) /12 Δ (BE). 57 METODOLOGÍA 5. La estereopsis, (segundos de arco, seg arc), fué evaluada con el Titmus stereofly (Stereo Optical, Chicago, IL, EE.UU.) (TST) A partir del valor de las variables anteriores, en el estudio se determinó una nueva variable, “Criterio de Sheard”138, que describe el estado global de la visión binocular en individuos con visión binocular normal y fuera de la norma. Las variables medidas en el estudio por los fisioterapeutas fueron: 1. Movilidad cervical (MC) o rango articular cervical, flexión, extensión, flexión lateral derecha (FLD), flexión lateral izquierda (FLI), rotación derecha (RD) y rotación izquierda (RI), medido en grados (o). En el estudio se usó el instrumento llamado goniómetro cervical o “cervical-range-of-motion” (CROM), formado por dos goniómetros pendulares para medir la movilidad cervical en los planos sagital y frontal y un goniómetro magnético para medir la rotación mientras el paciente está sentado. Los tres goniómetros se acoplan como dos piezas sobre la cabeza139. 2. El estado de la musculatura profunda del cuello: Nivel de Activación (NA) e Índice de Rendimiento (IR), utilizándose el “craneocervical flexion test” (CCFT), con el dispositivo (Chattanooga Stabilizer Group Inc., Hixson, TN)140. 3. La discapacidad cervical fue evaluada con el cuestionario del Índice de Discapacidad Cervical (IDC) (rango 0-50)141. 4. La intensidad del dolor de cuello se evaluó con la Escala Visual Analógica (EVA, rango 0-10 cm)142. 5. Cervicalgia de tres o más meses de evolución143,144, se trata de una variable de tipo cualitativo nominal dicotómico, presentando dos categorías “si/no” 4. 3. 1. Evaluación optométrica de la función acomodativa La acomodación se estudia de forma completa, determinando los valores de la AA, RA, FA, ARN y ARP con el objeto de detectar la presencia de disfunciones de tipo acomodativo. La clasificación utilizada en el estudio fue la definida por Scheiman y Wick, basada en la de Duane y que diferencia las disfunciones acomodativas en “excesos e insuficiencias50,145. 58 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA 4. 3. 1. 1. Amplitud de acomodación Para su evaluación se usó el método de Sheard, en el que se utilizaron lentes negativas que servirán como estímulo acomodativo. Se midió monocularmente, ojo derecho (OD), ojo izquierdo (OI) y a continuación en ambos ojos a la vez. En todos los casos el sujeto debe ir siempre correctamente compensado con su refracción de lejos. Para medir la AA por el método de Sheard es necesario colocar un estímulo acomodativo a una distancia próxima, 40 cm, e ir introduciendo lentes negativas de forma continua pidiendo al sujeto que mantenga nítido el optotipo en todo momento. La AA se corresponde con el valor de la lente negativa introducida que produce borrosidad del optotipo y el sujeto no es capaz de aclarar más la acomodación que se pone en juego a la distancia de realización de la prueba (figura 7). El problema que presenta esta prueba es que a medida que aumentamos el poder de la lente negativa se produce un efecto de minimización del test y las letras del optotipo se ven más pequeñas. Esto puede subestimar el valor de la AA. Para evitar este problema se puede utilizar como distancia del test 33 cm manteniendo para el cálculo, la acomodación de 2,5 D; así el aumento de la imagen provocado por acercar el optotipo contrarresta la reducción de tamaño al colocar las lentes negativas146. Figura 7. Medida de la amplitud de acomodación. Fuente: elaboración propia. 59 METODOLOGÍA 4. 3. 1. 2. Respuesta acomodativa En el estudio se midió mediante retinoscopia NOTT, que se realiza con el sujeto sentado a 40 cm de una tarjeta que usamos como estímulo de fijación y que se colocó en la regla graduada del foróptero. El sujeto ve la tarjeta binocularmente bajo iluminación ambiente moderada a través de su refracción subjetiva colocada previamente en el foróptero. El examinador se situó inicialmente a 40 cm, justo al lado de la tarjeta de fijación y alineado con el OD del sujeto. En esta situación se neutraliza el reflejo retinoscópico en el meridiano horizontal mediante la variación de la distancia entre el examinador y el sujeto, acercándose el examinador hacia el sujeto si las sombras observadas son inversas hasta la neutralización y alejándose del sujeto hasta la neutralización cuando las sombras son directas. La inversa de la distancia de observación en el momento de ver sombras neutras (en metros) corresponde al valor de la respuesta acomodativa. El valor final de la respuesta acomodativa se obtiene restando al estímulo de acomodación correspondiente a 40 cm (2,5 D) la respuesta acomodativa obtenida (figura 8). Figura 8. Medida de la respuesta acomodativa.. Fuente: elaboración propia. 66 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA tienden 800, 400, 200, 140, 100, 80, 60, 50 y 40 seg arc y se le pide al sujeto que identifique el círculo que parece estar por encima del nivel de los otros. La estereopsis se corresponde con el último nivel correctamente identificado151 (figura 15). El optometrista en primer lugar, evaluó el estado de la función acomodativa y después de una pausa de 15 minutos continuó con la evaluación de la función vergencial para determinar el estado de la visión binocular. Una vez finalizada la valoración del estado visual y tras de un descanso de 60 minutos, el paciente pasó a una sala contigua donde un fisioterapeuta realizó la exploración del sujeto. Figura 15. Medida de la estereopsis. Fuente: elaboración propia. 67 METODOLOGÍA 4. 3. 3. Evaluación fisioterapéutica 4. 3. 3. 1. Movilidad cervical (MC) o rango articular cervical El rango de movimiento cervical, se refiere tanto al movimiento de la cabeza respecto al tronco como a los movimientos conjuntos de la columna cervical. Para la medida del rango de movimiento cervical, se usó el CROM. El paciente permaneció sentado en una silla con los pies apoyados en el suelo, espalda bien apoyada en el respaldo de la silla y rodillas y caderas en flexión de 90º. A continuación, se coloca el goniómetro en la parte superior de la cabeza (figura 16) y se le pide al paciente realizar una serie de movimientos tan amplios como pueda pero sin producir dolor: hacia delante (flexión), hacia atrás (extensión), flexión lateral derecha (FLD), flexión lateral izquierda (FLI), rotación derecha (RD) y rotación izquierda (RI). Figura 16. Medida de la movilidad cervical. Fuente: elaboración propia. 68 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA 4. 3. 3. 2. Estado de la musculatura profunda del cuello: Nivel de activación (NA) e Índice de rendimiento ( IR) Se utilizó el “Craneocervical Flexion Test” el cual se realiza con el participante en decúbito supino con el cuello en posición neutra (sin almohada). Se posiciona el dispositivo debajo del cuello y contra el occipucio (figura 17). Se infla, una vez colocado, hasta la línea de 20 mmHg. El paciente realiza un movimiento de la cabeza como si estuviera diciendo “sí”. Un examinador adiestrado observa y corrige cualquier sustitución de movimientos. Cada individuo es instruido para realizar la flexión craneocervical del cuello a cinco niveles de presión (22, 24, 26, 28 y 30 mmHg), y mantener la posición firmemente. Si lo consigue, debe relajar la musculatura y después repetir el movimiento para cada posición (obteniéndose el “nivel de activación” (NA), según la presión, con un rango de 1 a 4). Determinado el NA, pedimos que mantenga la presión, con actividad muscular superficial mínima, realizando 10 repeticiones sostenidas de 10 segundos. El número de repeticiones es denominado “rendimiento”. Se calcula un índice de rendimiento (IR) multiplicando el NA por el rendimiento. Figura 17. Medida del Estado de la musculatura profunda del cuello. Fuente: elaboración propia. 69 METODOLOGÍA 4. 3. 3. 3. Medida de la discapacidad cervical El Índice de Discapacidad Cervical (IDC) es la escala que se ha usado en más poblaciones distintas y es considerado un instrumento altamente fiable152. El IDC es un cuestionario autocumplimentado formado por 10 preguntas. Se basa en la escala validada de Oswestry para el dolor lumbar153. Cada pregunta recoge información acerca de la intensidad del dolor cervical, cuidados personales, levantamiento de pesos, lectura, dolor de cabeza, capacidad de concentración, capacidad de trabajo, conducción de vehículos, sueño y actividades de ocio. Cada pregunta ofrece seis posibles respuestas que se evalúan desde 0 (no hay discapacidad) a 5 (discapacidad total). El rango de puntuación oscila de 0 a 50, obteniéndose una puntuación de 50 cuando el paciente contesta todas las preguntas y de 45 si contesta 9 de las 10 preguntas totales. El cuestionario no tendrá validez si no se contestan más de 2 preguntas. 4. 3. 3. 4. Intensidad del dolor En el estudio se usó la escala visual analógica (EVA). Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las frases de «no dolor» (lado izquierdo) y en el extremo opuesto «el peor dolor imaginable» (lado derecho). Se le pide al paciente que marque en la línea el punto que representa su dolor y se mide la distancia desde el extremo de «no dolor» al punto señalado por el paciente142. La valoración podrá ser, inferior a 4 en cuyo caso se tratará de un dolor leve o leve-moderado, un valor entre 4 y 6 corresponde a un dolor moderado-grave y un valor superior a 6 implica un dolor muy intenso154 Un fisioterapeuta capacitado, con siete años de experiencia en este tipo de mediciones, realizó las medidas en el siguiente orden: 1. El dolor de los pacientes usando la EVA y la discapacidad cervical usando el cuestionario IDC antes de comenzar las otras evaluaciones. 70 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA 2. El rango de movimiento cervical mientras el paciente estaba sentado. Se solicitó a los participantes que realizasen activamente los movimientos de flexión, extensión, FLD, FLI, RD y RI, tres veces para encontrar la media de las mediciones. 3. La actividad de la musculatura flexora profunda con el CCFT (NA e IR). Todos los datos fueron recogidos en una hoja de registro por otro fisioterapeuta. En el momento de la recopilación de datos, los evaluadores no conocían el nivel de incomodidad de los participantes. Esto se establece después del procesamiento de datos. Los fisioterapeutas estaban cegados con respecto a la evaluación optométrica y viceversa. 71 METODOLOGÍA 4. 4. Análisis estadístico En ambas fases del estudio los datos se analizaron mediante el software SPSS 24 para Windows (SPSS Science, Chicago, Estados Unidos). La normalidad de nuestras variables se verificó con la prueba de Shapiro-Wilk. Se desarrolló un análisis descriptivo de los datos, que mostró la frecuencia absoluta y el porcentaje de cada categoría en las variables cualitativas y la media y desviación típica (DT) o en su defecto la mediana y el rango intercuartílico (RIC), y el rango (mínimo-máximo) en las variables cuantitativas. A continuación, se estudió la relación entre las variables consideradas, se calculó el coeficiente de Pearson r y se realizó un análisis de regresión lineal simple y múltiple (mediante regresión por pasos sucesivos), mostrando los valores del coeficiente de determinación R2 y el coeficiente b no estandarizado. Estos análisis se complementaron con los diagramas de dispersión correspondientes. A continuación, en la primera fase de la investigación, se compararon los valores de discapacidad, dolor, movilidad, NA e IR en los grupos en los que se diferencian los sujetos, excesos e insuficiencias acomodativas, según la clasificación de Scheiman y Wick. Igualmente se analizó la función acomodativa en los grupos en los que se clasifica a los participantes según el estado de la región cervical (esto es, en los individuos con NA, IR, IDC y presencia de cervicalgia dentro de la norma frente a los que están fuera de dicha norma). Cuando consideramos dos grupos, se usaron las pruebas t de Student (cuando hubo igualdad de varianzas) o la prueba t de Welch (cuando no hubo igualdad de varianzas), según se requirió, y para las variables que no se ajustaban a lo normal, la prueba U de Mann-Whitney. Como complemento a los análisis referidos, el tamaño del efecto se calculó determinando el valor de la diferencia estandarizada de medias, (d de Cohen) cuando se realizó la prueba t de Student y siguiendo los criterios de Grissom155–157 cuando se usó la prueba de Mann-Whit- ney. Cuando se analizaron tres grupos de sujetos, se utilizó la prueba Anova de un factor, y cuando las variables no se distribuyeron de acuerdo con la normalidad, se usó la prueba de Kruskal-Wallis, todo complementado con pruebas de comparaciones por parejas. Cuando se empleó la prueba Anova de un factor se estableció el tamaño del efecto calculándose el valor del coeficiente Eta cuadrado Parcial. Por otro lado, en la segunda fase del estudio, tras el análisis descriptivo y de las correlaciones existentes, se compararon los valores de discapacidad, dolor, movilidad, NA e IR en los grupos en los que 72 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA se diferencian los sujetos de acuerdo con los valores normativos de las variables que describen el estado de la visión binocular. De igual forma, los valores de la visión binocular se compararon en los grupos en los que diferenciamos a los sujetos de acuerdo con los valores normativos de IDC, NA, IR y padecimiento de cervicalgia de 3 o más meses de evolución. Finalmente, se analizó si se encontraba relación al comparar los valores categorizados, (si estaban dentro o fuera de la norma) de las variables que definen el estado de la visión binocular con respecto a los niveles normativos de las variables que describen el estado de la región del cuello. En todos estos análisis, se usaron las pruebas t de Student o prueba t de Welch, según se requirió, y para las variables que no se ajustaban a la norma, se usó la prueba U de Mann-Whitney. Como complemento a los análisis referidos, el tamaño del efecto se calculó determinando el valor de la diferencia estandarizada de medias, (d de Cohen) cuando se realizó la prueba t-Student y siguiendo los criterios de Grissom155–157 cuando se usó la prueba de Mann-Whitney. Por otra parte, al estudiar la relación entre variables categorizadas, se utilizó la prueba Chi-cuadrado de Pearson o, en su defecto, la prueba exacta de Fisher. En ambas fases se destacan los análisis que son estadísticamente significativos o que se aproximaron a tal significación estadística. Se eliminan los grupos que tienen un número muy pequeño de sujetos por no proporcionar comparaciones significativas. Todas las pruebas estadísticas se realizan teniendo en cuenta un intervalo de confianza del 95% (P <0,05) 73 METODOLOGÍA DISFUNCIONES ACOMODATIVAS Y BINOCULARES NO ESTRÁBICAS Y SU RELACIÓN CON ALTERACIONES DE LA REGIÓN CERVICAL. DISFUNCIÓN CRUZADA RESULTADOS 82 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA Figura 18. Relación entre Índice de Rendimiento (IR) y Acomodación Relativa Negativa (ARN). Fuente: elaboración propia. Figura 19. Relación entre Flexión Lateral Izquierda (FLI) y Acomodación Relativa Negativa (ARN) Fuente: elaboración propia. 83 RESULTADOS 2. Amplitud Acomodación Ojo Derecho (AAOD) con Flexión Lateral Derecha (FLD) y con Flexión Lateral Izquierda (FLI). Nuevamente se llevó a cabo un análisis de regresión lineal múltiple (con el método de pasos sucesivos) hallándose que la única variable, de las dos mencionadas, que permaneció en el modelo fue la FLD. Al igual que en el caso anterior se obtuvieron los mismos resultados que los del modelo de regresión lineal simple que aparecen en la tabla 4 entre AAOD y FLD. En las figuras 20 y 21 se presentan los diagramas de dispersión que representan dichas relaciones. Figura 20. Relación entre Flexión Lateral Derecha (FLD) y Amplitud Acomodación Ojo Derecho (AAOD). Fuente: elaboración propia. Figura 21. Relación entre Flexión Lateral Izquierda (FLI) y Amplitud Acomodación Ojo Derecho (AAOD). Fuente: elaboración propia. 84 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA 3. Amplitud Acomodación Ojo Izquierdo (AAOI) con Flexión Lateral Derecha (FLD) (figura 22). Los resultados del análisis de regresión lineal simple efectuado entre estas variables se muestra en la tabla 4. Figura 22.Relación entre Flexión Lateral Derecha (FLD) y Amplitud Acomodación Ojo Izquierdo (AAOI). Fuente: elaboración propia. 85 RESULTADOS 4. Flexibilidad Acomodativa Ojo Izquierdo (FAOI) con el Índice de Rendimiento (IR) y con la Flexión Lateral Derecha (FLI). Una vez más, al realizar el análisis de regresión lineal múltiple, empleando el método de pasos sucesivos, sólo una de las dos variables permaneció en el modelo, siendo la FLI. Los resultados fueron los mismos que en el modelo de regresión lineal simple (ver tabla 4) entre FAOI y FLI. Las figuras 23 y 24 presentan los diagramas de dispersión que muestran de forma gráfica las relaciones comentadas. Figura 23. Relación entre Índice de Rendimiento (IR) y Flexibilidad Acomodativa Ojo Izquierdo (FAOI). Fuente: elaboración propia. Figura 24.Relación entre Flexión Lateral Izquierda (FLI) y Flexibilidad Acomodativa Ojo Izquierdo (FAOI). Fuente: elaboración propia. 86 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA 5. 1. 3. Discapacidad, dolor, nivel de activación e índice de rendimiento en sujetos con exceso, insuficiencia y valores normales de la función acomodativa Se comparan los valores de las variables dolor, discapacidad, NA e IR en los sujetos que presentan EA, IA y función acomodativa dentro de la normalidad (ver tablas 5 y 6). En el caso de la FAOD (ver tabla 5) se hallaron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,03) en el IR entre los participantes con EA y con IA. Los individuos con IA presentaron valores significativamente menores (mediana = 3 RIC = 0,7-6,5), por debajo de los niveles de normalidad en el IR (establecido en 10 puntos) 143. En este caso el tamaño del efecto fue moderado (0,67). No hubo diferencias entre los sujetos con EA y los que tenían valores normales de FAOD, ni tampoco entre los que tenían IA y valores normales. En la figura 25 se muestra el diagrama de cajas y bigotes relativo a las diferencias citadas. 87 RESULTADOS Tabla 5. Diferencias en el NA e IR entre los sujetos con insuficiencia y exceso acomodativo según la clasificación de Scheiman y Wick, entre los sujetos con AAAO insuficiente y normal, FAOD insuficiente, normal y exceso, FAOI insuficiente, normal y exceso y FAAO normal y exceso Características Mediana (RIC) Nivel de Activación Índice de Rendimiento p valor Mediana (RIC) p valor Insuficiencia/ Exceso Acomodativo Insuficiencia (n = 24) 6,0 (2,0-8,0) 0,85* 9,0 (4,0-16,0) 0,83* Exceso (n = 25) 4,0 (2,0-8,0) 8,0 (4,0-19,0) AAAO Insuficiencia (n = 28) 5,0 (2,0-6,0) 0,62* 9,0 (4,0-22,5) 0,56* Normal (n = 23) 6,0 (2,0-8,0) 8,0(2,0-16,0) FAOD Insuficiencia (n = 6) 2,0 (0,0-4,5) 0,08† 3,0 (0,7-6,5) 0,03† Tamaño del efecto (Grissom) = 0,67 Normal (n = 39) 6,0 (2,0-8,0) 10,0 (4,0-16,0) Exceso (n = 6) 6,0 (2,0-10,0) 16,0 (5,0-47,5) FAOI Insuficiencia (n = 10) 5,0 (0,0-8,5) 0,41† 7,0 (1,7-13,0) 0,19†Normal (n = 34) 4,0 (2,0-8,0) 8,0 (4,0-16,5) Exceso (n = 7) 6,0 (4,0-10,0) 12,0 (6,0-40,0) FAAO Normal (n = 35) 4,0 (2,0-8,0) 0,36* 8,0 (4,0-16,0) 0,24* Exceso (n = 9) 6,0 (3,0-9,0) 12,0 (6,0-32,0) * Se usó la prueba U de Mann-Whitney. † Se utilizó la prueba ANOVA de Kruskal-Wallis. AAAO, Amplitud Acomodación Ambos Ojos; FAOD, Flexibilidad Acomodativa Ojo Derecho; FAOI, Flexibilidad Acomodativa Ojo Izquierdo; FAAO, Flexibilidad Acomodativa Ambos Ojos. 88 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA Por otra parte, en la AAAO hubo diferencias a nivel descriptivo, no estadísticamente significativas (p = 0,07), en el IDC. Los sujetos con AAAO normal presentaron menores valores (mediana = 2 RIC = 1-8) que los que tenían IA en la AAAO (mediana = 5 RIC = 2-10,7), siendo el tamaño del efecto de 0,29 (pequeño). El valor umbral que se ha establecido en el IDC ha sido de 5 puntos141. Estos análisis se muestran en la tabla 6 y en la figura 26. En el caso de la intensidad del dolor, evaluado con la escala EVA, hubo diferencias significativas (p = 0,045) entre los participantes con FAOI que presentan IA (mediana = 4,7 RIC = 0,7-6,5) frente a los que presentan EA (mediana = 0 RIC = 0-2,4), estos últimos tenían niveles de dolor ostensiblemente menores que los anteriores. El tamaño del efecto fue moderado (0,68). Dichos análisis aparecen reflejados en la tabla 6 y en la figura 27. De nuevo no hubo diferencias de los sujetos con EA y los que tenían valores normales de FAOI, ni tampoco entre los que tenían IA y valores normales. Finalmente se encontraron diferencias a nivel descriptivo en la intensidad del dolor (evaluado con la escala EVA), no estadísticamente significativas (p = 0,06), entre los sujetos con FAAO normal (mediana= 3,5 RIC = 0-6) y con EA (mediana = 0 RIC = 0-3,1), con un tamaño del efecto de 0,41. Ver tabla 6 y figura 28. Figura 25.Comparación del Índice de Rendimiento (IR) en los sujetos con Insuficiencia Acomodativa (IA), valores normales y Exceso Acomodativo (EA) en la Flexibilidad Acomodativa Ojo Derecho (FAOD). Fuente: elaboración propia. 89 RESULTADOS TABLA 6. Diferencias en el IDC y dolor evaluado con la escala EVA entre los sujetos con insuficiencia y exceso acomodativo según la clasificación de Scheiman y Wick, entre los sujetos con AAAO insuficiente y normal, FAOD insuficiente, normal y exceso, FAOI insuficiente, normal y exceso y FAAO normal y exceso Características Mediana (RIC) IDC, 0-50 EVA, 0-10 cm Mediana (RIC) p valor Mediana (RIC) p valor Insuficiencia/ Exceso Acomodativo Insuficiencia (n = 24) 4,0 (1,2-8,7) 0,89* 1,8 (0,0-4,5) 0,21* Exceso (n = 25) 3,0 (1,0-10,0) 3,2 (0,0-6,0) AAAO Insuficiencia (n = 28) 5,0 (2,0-10,7) 0,07* Tamaño del efecto (Grissom) = 0,29 2,2 (0,0-4,0) 0,85* Normal (n = 23) 2,0 (1,0-8,0) 2,8 (0,0-6,0) FAOD Insuficiencia (n = 6) 9,5 (0,7-15,2) 0,55† 5,6 (0,3-6,8) 0,21†Normal (n = 39) 3,0 (1,0-9,0) 2,6 (0,0-5,4) Exceso (n = 6) 3,5 (0,7-5,7) 1,2 (0,0-3,1) FAOI Insuficiencia (n = 10) 9,0 (3,0-12,0) 0,15† 4,7 (0,7-6,5) 0,045† Tamaño del efecto (Grissom) = 0,68 Normal (n = 34) 2,5 (1,0-8,2) 2,8 (0,0-5,4) Exceso (n = 7) 3,0 (0,0-6,0) 0,0 (0,0-2,4) FAAO Normal (n = 35) 4,0 (1,0-10,0) 0,51* 3,5 (0,0-6,0) 0,06* Tamaño del efecto (Grissom) = 0,41 Exceso (n = 9) 4,0 (0,5-6,0) 0,0 (0,0-3,1) * Se usó la prueba U de Mann-Whitney. † Se utilizó la prueba ANOVA de Kruskal-Wallis. AAAO, Amplitud Acomodación Ambos Ojos; FAOD, Flexibilidad Acomodativa Ojo Derecho; FAOI, Flexibilidad Acomodativa Ojo Izquierdo; FAAO, Flexibilidad Acomodativa Ambos Ojos; IDC, Índice de Discapacidad Cervical; EVA, Escala Visual Analógica. 90 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA Figura 28. Comparación de la intensidad del dolor medida con la Escala Visual Analógica (EVA) en los sujetos con Exceso Acomodativo (EA) y valores normales en la Flexibilidad Acomodativa Ambos Ojos (FAAO). Fuente: elaboración propia. Figura 26. Comparación del Índice de Discapacidad Cervical (IDC) en los sujetos con Insuficiencia Acomodativa (IA) y valores normales en la Amplitud Acomodación Ambos Ojos (AAAO). Fuente: elaboración propia. Figura 27.Comparación de la intensidad del dolor medida con la Escala Visual Analógica (EVA) en los sujetos con Insuficiencia Acomodativa (IA) y Exceso Acomodativo (EA) en la Flexibilidad Acomodativa Ojo Izquierdo (FAOI). Fuente: elaboración propia. 91 RESULTADOS 5. 1. 4. Rango de movilidad cervical en sujetos con exceso, insuficiencia y valores normales de la función acomodativa Con respecto al rango de movimiento la RD en sujetos con IA siguiendo los criterios de Scheiman y Wick (mediana = 69,7 RIC = 63,3-74) fue significativamente mayor (p = 0,03) en comparación con los sujetos con EA (mediana = 63,3 RIC = 56-70). El tamaño del efecto para dicha diferencia fue pequeño (0,35). Estos resultados aparecen en la tabla 7 y en la figura 29. Por otra parte, en la AAOI se encontraron diferencias significativas (p = 0,03) en la flexión, con valores más bajos en individuos con insuficiencia (media = 49,3 DT = 10,7) que aquellos considerados normales (media = 55,9 DT = 10,5). En este caso el tamaño del efecto (d de Cohen) hallado fue moderado (d = 0,62). Presentamos estos análisis en la tabla 7 y en figura 30. TABLA 7. Diferencias en la Flexión y Rotación Derecha entre los sujetos con insuficiencia y exceso acomodativo según la clasificación de Scheiman y Wick, AAOI insuficiente y normal, ARN insuficiente, normal y exceso y FAAO normal y exceso Características Media ± DT Flexión Rotación Derecha p valor Media ± DT p valor Insuficiencia/ Exceso Acomodativo Insuficiencia (n = 24) 52,7 ± 9,2 0,92* 69,7 (63,3-74,0)† 0,03‡ Tamaño del efecto (Grissom) = 0,35 Exceso (n = 25) 52,3 ± 12,6 63,3 (56,0-70,0)† AAOI Insuficiencia (n = 27) 49,3 ± 10,7 0,03§ d de Cohen = 0,62 67,6 ± 10,1 0,46§ Normal (n = 23) 55,9 ± 10,5 65,4 ± 10,9 ARN Insuficiencia (n = 21) 51,8 ± 54,5 0,32|| 66,0 ± 8,2 0,91||Normal (n = 23) 54,5 ± 10,3 67,1 ± 13,0 Exceso (n = 8) 47,8 ± 11,1 67,7 ± 6,2 FAAO Normal (n = 35) 51,4 ± 11,1 0,36§ 66,4 ± 9,6 0,61§ Exceso (n = 9) 55,2 ± 10,9 64,4 ± 12,9 * Se empleó la prueba t de Welch. † Se muestra la mediana y el rango intercuartil. ‡ Se usó la prueba U de Mann-Whitney.§ Se utilizó la prueba t-Student para muestras independientes. || Se empleó el ANOVA de un factor. AAOI, Amplitud Acomodación Ojo Izquierdo; ARN, Acomodación Relativa Negativa; FAAO, Flexibilidad Acomodativa Ambos Ojos. 98 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA La Tabla 11 presenta los valores relativos a la movilidad articular, intensidad del dolor, discapacidad cervical, actividad de la musculatura flexora profunda (NA e IR) y tendencia a padecer cervicalgia de tres o más meses de evolución. Tabla 11. Características de las variables que definen la discapacidad, movilidad, nivel de activación, índice de rendimiento e intensidad del dolor cervical Variable Media ± DT Rango Clasificación de los sujetos según los valores normativos n (%) Cervicalgia 3 meses - - Si 67 (60,4) No 44 (39,6) IDC, 0-50 6,37 ± 6,32 0 - 26 IDC < cinco 57(51,4) IDC ≥ cinco 54 (48,6) NA 4,43 ± 3,06 0 -10 NA < cuatro 47 (42,3) NA ≥ cuatro 64 (57,7) IR 10,84 ± 12,71 0 - 70 IR < diez 39 (35,1) IR ≥ diez 72 (64,9) EVA, 0-10 cm 2,67 ± 2,78 0 - 8,80 - Flexion, º 50,48 ± 10,78 21,33 - 74,33 - Extension, º 60,79 ± 14,6 13,33 - 110 - FLD, º 38,59 ± 8,98 18 - 60 - FLI, º 42,94 ± 10,48 16 - 67,67 - RD, º 63,49 ± 10,77 38 - 96,67 - RI, º 67,15 ± 12,08 35,67 - 97,33 - IDC, Índice de Discapacidad Cervical; NA, Nivel de Activación; IR, Índice de Rendimiento; EVA, Escala Visual Analógica; FLD, Flexión Lateral Derecha; FLI, Flexión Lateral Izquierda; RD, Rotación Derecha; RI, Rotación Izquierda. 5. 2. 2. Relación entre las disfunciones binoculares y las alteraciones de la región cervical Se estudia la relación entre las variables que definen el estado de la visión binocular y las relativas al estado de la región cervical. Se encontraron las siguientes relaciones, siendo, en todos los casos, de pequeña magnitud: 1. Foria de Lejos con Índice de Rendimiento (IR) y con Rotación Derecha (RD). Se efectúo un análisis de regresión lineal múltiple, empleando para ello el método de pasos sucesivos encontrándose que la única variable, de las dos citadas que 99 RESULTADOS permanece en el modelo fue la RD. Se obtuvieron los mismos resultados en la regresión lineal múltiple que en el modelo de regresión lineal simple entre Foria de Lejos y RD (que se muestran en la tabla 12). En las figuras 33 y 34 se presentan las citadas relaciones entre Foria de Lejos y RD y Foria de Lejos e IR mediante los diagramas de dispersión correspondientes. TABLA 12. Correlaciones entre las variables que definen la visión binocular y las relativas al estado de la región cervical. Se muestran los coeficientes de Pearson (r), de determinación (R2) y b no estandarizado (relativos a los modelos de regresión) Variables r p valor R2 Coeficiente b no estandarizado Foria Lejos con IR 0,209 0,028 0,044 0,036 Foria Lejos con RD 0,211 0,026 0,045 0,043 Foria Cerca con Extensión 0,205 0,030 0,042 0,101 Foria Cerca con FLI 0,188 0,048 0,036 0,124 Foria Cerca con RD 0,228 0,016 0,052 0,146 Foria Cerca con RI 0,212 0,026 0,045 0,121 BI Lejos Rotura con FLD 0,218 0,022 0,048 0,055 BI Cerca Recobro con IR -0,192 0,044 0,037 -0,070 BE Lejos Recobro con IDC -0,185 0,058 0,034 -0,133 BE Lejos Recobro con Extensión 0,221 0,023 0,049 0,072 BE Cerca Borrosidad con NA 0,248 0,025 0,062 0,480 BE Cerca Borrosidad con IR 0,233 0,035 0,054 0,099 BE Cerca Borrosidad con Flexión 0,284 0,010 0,081 0,159 BE Cerca Borrosidad con RI 0,272 0,014 0,074 0,145 BE Cerca Borrosidad con Flexión e IR 0,361 0,04 0,130 Flexión b = 0,154 IR b = 0,095 BE Cerca Rotura con NA 0,174 0,071 0,030 0,422 BE Cerca Rotura con IR 0,185 0,055 0,034 0,108 BE Cerca Rotura con RI 0,293 0,002 0,086 0,181 BE Cerca Recobro con IR 0,195 0,044 0,038 0,093 BE Cerca Recobro con RI 0,243 0,011 0,059 0,123 VV Lejos Recobro con RI 0,219 0,021 0,048 0,014 VV Cerca Recobro con IDC -0,189 0,047 0,036 -0,026 VV Cerca Recobro con RI 0,174 0,067 0,030 0,012 FV con RI 0,213 0,046 0,045 0,069 IR, Índice de Rendimiento; RD, Rotación Derecha; FLI, Flexión Lateral Izquierda; RI, Rotación Izquierda; BI, Base Interna; FLD, Flexión Lateral Derecha; BE, Base Externa; IDC, Índice de Discapacidad Cervical; NA, Nivel de Activación; RI, Rotación Izquierda; VV, Vergencias Verticales; FV, Flexibilidad Vergencial. 100 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA 2. Foria de Cerca con Extensión, con Flexión Lateral Izquierda (FLI), con Rotación Derecha (RD) y con Rotación Izquierda (RI). Nuevamente se realizó un análisis de regresión lineal múltiple, con el método de pasos sucesivos, quedando sólo en dicho modelo la RD, siendo los resultados iguales a los del modelo de regresión lineal simple (que aparece en la tabla 12). En las figuras 35 a 38 se presentan estas relaciones entre Foria de Cerca y Extensión, FLI, RD y RI. Figura 33. Relación entre Índice de Rendimiento (IR) y Foria de Lejos.. Fuente: elaboración propia. Figura 34. Relación entre Rotación Derecha (RD) y Foria de Lejos. Fuente: elaboración propia. 101 RESULTADOS Figura 35. Relación entre Extensión y Foria de Cerca.. Fuente: elaboración propia. Figura 36.Relación entre Flexión Lateral Izquierda (FLI) y Foria de Cerca. Fuente: elaboración propia. Figura 37.Relación entre Rotación Derecha (RD) y Foria de Cerca. Fuente: elaboración propia. 102 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA 3. Base Interna Lejos Rotura (BILRt) con Flexión Lateral Derecha (FLD) (ver tabla 12). En la figura 39 se presenta esta relación. Figura 38.Relación entre Rotación Izquierda (RI) y Foria de Cerca. Fuente: elaboración propia. Figura 39.Relación entre Flexión Lateral Derecha (FLD) y Base Interna Lejos Rotura (BILRt) Fuente: elaboración propia. 103 RESULTADOS 4. Base Interna Cerca Recobro (BICRc) con Índice de Rendimiento (IR) (ver tabla 12 y figura 40). 5. Base Externa Lejos Recobro (BELRc) con Índice de Discapacidad Cervical (IDC) y con Extensión. Llevamos a cabo un análisis de regresión lineal múltiple (aplicando el método de pasos sucesivos), permaneciendo sólo en el modelo la Extensión (resultados iguales a los del modelo de regresión simple mostrados en la tabla 12). En las figuras 41 y 42 aparecen estas relaciones. Figura 40.Relación entre Índice de Rendimiento (IR) y Base Interna Cerca Recobro (BICRc). Fuente: elaboración propia. Figura 41 .Relación entre Índice de Discapacidad Cervical (IDC) y Base Externa Lejos Recobro (BELRc). Fuente: elaboración propia. 104 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA 6. Base Externa Cerca Borrosidad (BECB) con Nivel de Activación NA, con Índice de Rendimiento (IR), con Flexión y con Rotación Izquierda (RI). Se llevó a cabo un análisis de regresión lineal múltiple, usando el método de pasos sucesivos, hallándose que las dos variables, de las cuatro mencionadas que permanecen en el modelo fueron la Flexión y el IR. Todos estos análisis se presentan en la tabla 12 y de forma gráfica en las figuras 43 a 47. Figura 42 .Relación entre Extensión y Base Externa Lejos Recobro (BELRc). Fuente: elaboración propia. Figura 43 .Relación entre Nivel de Activación (NA) y Base Externa Cerca Borrosidad (BECB). Fuente: elaboración propia. 105 RESULTADOS Figura 44. Relación entre Índice de Rendimiento (IR) y Base Externa Cerca Borrosidad (BECB). Fuente: elaboración propia. Figura 45. Relación entre Flexión y Base Externa Cerca Borrosidad (BECB). Fuente: elaboración propia. Figura 46.Relación entre Rotación Izquierda (RI) y Base Externa Cerca Borrosidad (BECB). Fuente: elaboración propia. 106 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA 7. Base Externa Cerca Rotura (BECRt) con Nivel de Activación (NA), con Índice de Rendimiento (IR) y con Rotación Izquierda (RI). Se implementó un análisis de regresión lineal múltiple (pasos sucesivos) quedando en el modelo únicamente la RI (ver tabla 12 y figuras 48 a 50). Figura 47 .Relación entre Índice de Rendimiento (IR) y Flexión con Base Externa Cerca Borrosidad (BECB). Fuente: elaboración propia. Figura 48 .. Relación entre Nivel de Activación (NA) y Base Externa Cerca Rotura (BE- CRt). Fuente: elaboración propia. 107 RESULTADOS Figura 49 .Relación entre Índice de Rendimiento (IR) y Base Externa Cerca Rotura (BECRt). Fuente: elaboración propia. Figura 50 .Relación entre Rotación Izquierda (RI) y Base Externa Cerca Rotura (BECRt). Fuente: elaboración propia. 114 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA TABLA 13. Comparación de la movilidad cervical según si los sujetos estaban dentro de los valores normativos, o no, en las variables relativas al estado de la visión binocular Variable Extension, º media ± DT FLD, º media ± DT RI, º media ± DT Base Interna (Cerca) Rotura (n = 111) Cumplen la norma (n = 62) - 39,96 ± 8,32 - No cumplen la norma (n = 49) 36,87 ± 9,55 - p valor 0,072 - d de Cohen 0,35 0,35 - Base Interna (Cerca) Recobro (n = 111) Cumplen la norma (n = 82) 60 (52,67 - 72,67)* 39,64 ± 9 - No cumplen la norma (n = 29) 56,67 (49,33 – 65,17)* 35,63 ± 8,35 - p valor 0,074† 0,038 - d de Cohen 0,22‡ 0,35 - Base Externa (Lejos) Rotura (n = 106) Cumplen la norma (n = 75) 62,82 ± 14,25 - - No cumplen la norma (n = 31) 57,14 ± 13,06 - - p valor 0,059 - - d de Cohen 0,41 - - Vergencias Verticales (Lejos) Recobro (n = 111) Cumplen la norma (n = 75) - - 68,82 ± 11,30 Por Debajo de la norma (n = 36) - - 63,68 ± 13,04 p valor - - 0,035 d de Cohen - - 0,43 Vergencias Verticales (Cerca) Recobro (n = 111) Cumplen la norma (n = 85) - - 68,36 ± 12,07 Por Debajo de la norma (n = 26) - - 63,21 ± 11,45 p valor - - 0,056 d de Cohen - - 0,43 * Se muestra la mediana y el rango intercuartil. † Se usó la prueba U de Mann-Whitney ‡ Se calculó el tamaño del efecto siguiendo el método de Grissom. FLD, Flexión Lateral Derecha; RI, Rotación Izquierda. 115 RESULTADOS Figura 59 Valores normativos de Base Interna Cerca Rotura (BICRt) y Flexión Lateral Derecha (FLD). Fuente: elaboración propia. Figura 60 Valores normativos de Base Interna Cerca Rotura (BICRc) y Extensión. Fuente: elaboración propia. 116 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA Figura 61 Valores normativos de Base Interna Cerca Recobro (BICRc) y Flexión Lateral Derecha (FLD). Fuente: elaboración propia. Figura 62 Valores normativos de Base Externa Lejos Rotura (BELRt) y Extensión. Fuente: elaboración propia. 117 RESULTADOS Figura 63 Valores normativos de las Vergencias Verticales Lejos Recobro (VVLRc) y Rotación Izquierda (RI). Fuente: elaboración propia. Figura 64 Valores normativos de las Vergencias Verticales Cerca Recobro (VVCRc) y Rotación Izquierda (RI). Fuente: elaboración propia. 118 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA 5. 2. 4. Comparación del estado de la visión binocular de los sujetos con alteración de la región cervical frente a los que tienen valores normales Seguidamente procedimos a clasificar a los sujetos en función de los niveles normativos de las variables que definen el estado de la región cervical (NA, IR, IDC y “padecimiento de cervicalgia”). Se compararon las variables relativas a la función binocular en los grupos resultantes de la clasificación establecida según el estado de la región cervical. De todos los parámetros evaluados en relación al estado de la región cervical, el NA fue el que mostró mayores diferencias en el valor de las variables que describen el estado de la visión Binocular de los sujetos. Estos resultados se muestran en la tabla 14 y gráficamente en las figuras 65 a 70. TABLA 14. Comparación del estado de la visión binocular en los sujetos con nivel de activación mayor o igual a 4 puntos frente a los que tienen nivel de activación menor a 4 puntos Variable Foria Lateral (Lejos), ∆ Foria Lateral (Cerca), ∆ Base Externa (Lejos) Rotura, ∆ Base Externa (Cerca) Borrosidad, ∆ Base Externa (Cerca) Rotura, ∆ Base Externa (Cerca) Recobro, ∆ NA ≥ 4 n47 47 46 37 46 46 Media ± DT -0,08 ± 1,92 -3,64 ± 6,37 18,22 ± 7,52 12,84 ± 6,20 19,61 ± 7,48 11,1 ± 5,79 < 4 n64 64 60 45 62 62 Media ± DT -0,84 ± 2,34 -6,99 ± 6,96 14,82 ± 5,74 9,49 ± 5,45 15,35 ± 7,02 8,69 ± 6,23 p valor 0,064 0,011 0,010 0,011 0,003 0,043 d de Cohen 0,35 0,45 0,52 0,58 0,59 0,40 NA, Nivel de Activación. Figura 65 Valores normativos del Nivel de Activación (NA) y Foria de Lejos. Fuente: elaboración propia. 119 RESULTADOS Figura 66 .Valores normativos del Nivel de Activación (NA) y Foria de Cerca. Fuente: elaboración propia. Figura 67. Valores normativos del Nivel de Activación (NA) y Base Externa Lejos Rotura (BELRt). Fuente: elaboración propia. Figura 68.Valores normativos del Nivel de Activación (NA) y Base Externa Cerca Borrosidad (BECB). Fuente: elaboración propia. 120 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA Por otro lado, cuando clasificamos a los pacientes en función del valor del IDC se halló una diferencia significativa (p = 0,049 tamaño del efecto; d de Cohen = 0,38) en la variable “Vergencias Verticales Lejos Recobro”. Esta variable presentó resultados más bajos (media = 0,78 ∆ DT = 0,69 ∆) en los 54 individuos que tuvieron el IDC mayor o igual a 5 puntos que en los 57 (media = 1,07 ∆ DT = 0,84 ∆) que lo tuvieron menor a 5 puntos. Describimos estos análisis en la figura 71. Figura 69 Valores normativos del Nivel de Activación (NA) y Base Externa Cerca Rotura (BECRt). Fuente: elaboración propia. Figura 70 Valores normativos del Nivel de Activación (NA) y Base Externa Cerca Recobro (BECRc). Fuente: elaboración propia. 121 RESULTADOS Finalmente se encontraron diferencias, a nivel descriptivo, no estadísticamente significativas (p = 0,079 tamaño del efecto; d de Cohen = 0,35) en la variable “Foria Lateral de Lejos”, en los sujetos con IR mayor o igual a 10 (n = 39 media = -0,03 DT = 2,08), frente a los que tuvieron IR menor a 10 puntos (n = 72 media = -0,79 DT = 2,22). Estos resultados se muestran en la figura 72. Figura 71 Valores normativos del Índice de Discapacidad Cervical (IDC) y Vergencias Verticales Lejos Recobro (VVLRc). Fuente: elaboración propia. Figura 72 Valores normativos del Índice de Rendimiento (IR) y Foria de Lejos Fuente: elaboración propia. 122 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA 5. 2. 5. Comparación del número de sujetos con alteración de la región cervical en los participantes con visión binocular normal frente al número de sujetos con alteración cervical en los que tienen visión binocular fuera de la norma Al agrupar los sujetos según los valores normativos de las variables que definen el estado de la visión binocular encontramos que, en los que no están dentro de la norma hay un mayor porcentaje de participantes con el NA por debajo de lo normal. Por el contrario, en los sujetos sin alteración de la visión binocular hay mayor porcentaje con el NA normal. Finalmente se encontró que de los sujetos con alteración de la Flexibilidad Vergencial un mayor porcentaje padecían cervicalgia (tenían dolor cervical de tres o más meses de evolución) respecto de los participantes con Flexibilidad Vergencial dentro de la norma. Presentamos estos análisis en la tabla 15 y en las figuras 73 a 76. TABLA 15. Comparación de los porcentajes de sujetos con la visión binocular dentro y fuera de la norma según presenten o no alteraciones de la región cervical (nivel de activación mayor o igual a 4 puntos frente a los que lo tienen menor a 4 puntos; y según sufran cervicalgia o no) Variable ≥ 4 n (%) NA Cervicalgia < 4 n (%) p valor No n (%) Si n (%) p valor Criterio de Sheard (Cerca) Cumplen 28 (52,8) 25 (47,2) 0,046 - - - No cumplen 19 (33,9) 37 (66,1) - - Base Interna (Lejos) Rotura, ∆ Dentro de la norma 42 (45,7) 50 (54,3) 0,074 - - - Fuera de la norma (por encima) 4 (22,2) 14 (77,8) - - Base Externa (Cerca) Borrrosidad, ∆ Dentro de la norma 18 (64,3) 10 (35,7) 0,019 - - - Fuera de la norma (por debajo) 19 (35,2) 35 (64,8) - - Flexibilidad Vergencial, cpm Dentro de la norma - - - 10 (58,8) 7 (41,2) 0,059 Fuera de la norma (por debajo) - - 24 (33,3) 48 (66,7) NA, Nivel de Activación. 123 RESULTADOS Figura 73 Sujetos que cumplen o no el Criterio de Sheard Cerca frente a valores normativos del Nivel de Activación (NA). Fuente: elaboración propia. Figura 74 Valores normativos de Base Interna Lejos Rotura (BILRt) y del Nivel de Activación (NA). Fuente: elaboración propia. 130 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA Wick50, los valores del IR (medianas de 8 y 9 puntos, respectivamente) se reducen ligeramente. Esto se traduce en una debilidad de la musculatura flexora profunda, ya que los valores normativos están por encima de 10. En relación con la variable dolor, medida con la escala EVA, y movilidad cervical, teniendo en cuenta la rotación derecha, encontramos mayor dolor (3,2 cm) y menor movimiento (63,3o) en el grupo con EA, en comparación con el grupo con IA (1,8 cm y 69,7°). Es decir, en sujetos con EA, la intensidad del dolor fue 1,4 cm mayor que en los participantes con insuficiencia, lo que representa una diferencia clínicamente relevante (según Lauche et al.158, una diferencia de 0,8 cm se debe considerar como clínicamente importante). Cuando analizamos las variables, que de forma aislada evalúan algunos de los aspectos relacionados con el estado de la función acomodativa, encontramos que en la FA los participantes con excesos presentan menos dolor y un mayor NA e IR que aquellos que presentan insuficiencias. La diferencia en la intensidad del dolor, medida con la EVA, es estadísticamente significativa y sustancialmente beneficiosa a nivel clínico (según Lauche et al.158 valores mayores o iguales a 2,65 cm se deben considerar como sustancialmente beneficiosos). Teniendo en cuenta la ARN, parámetro que ayuda al diagnóstico de las disfunciones acomodativas45,54, se confirma que en presencia de un EA los sujetos presentan una menor movilidad. En cuanto a la AA, muestra resultados que no son concluyentes ya que los sujetos con valores normales presentaron mayor rango de movimiento cervical y, sin embargo, mayor dolor y menor IR de la musculatura cervical profunda. Sin embargo, estos resultados (FA, AA y ARN) son signos clínicos aislados y aunque existen diferentes criterios en cuanto al número de signos clínicos que han de tenerse en cuenta para definir el estado de la función acomodativa45,54,58,159,160, se deberían considerar varios signos clínicos para conseguir una valoración exacta de dicha función54,159,160. Además, las comparaciones mencionadas se basan en un número reducido de sujetos, con lo cual estos resultados deben ser considerados con precaución. Se detectó la existencia de posibles anomalías acomodativas, en base a los distintos signos clínicos que definen Sheiman y Wick55,161, estableciéndose relaciones entre excesos, insuficiencias, y sujetos sin alteración acomodativa con el estado de la región del cuello, sin provocar, por parte de los evaluadores, una alteración de la acomodación. Para llevar a cabo esta clasificación, las variables relativas a la función acomodativa se agruparon en un conjunto de pruebas específicas cuando evalúan la 131 DISCUSIÓN misma función directa o indirectamente y se identifica el tipo de trastorno (exceso o insuficiencia) en función de las pruebas y la agrupación de los resultados. Este sistema de diagnóstico y clasificación de disfunciones acomodativas es el utilizado comúnmente en la práctica clínica4,33,48,52,53,63,162. Como consecuencia de aplicar este sistema de clasificación, sujetos que presentan valores normales de la función acomodativa, considerando signos clínicos aislados, pueden tener alterados otros signos, por lo que pasaran a engrosar el grupo de los clasificados con exceso o insuficiencia acomodativa global. Así, por ejemplo, en la variable FAOD sólo aparecen 6 individuos con exceso (con IR alto), otros 6 con insuficiencia (con IR bajo) y 39 normales (con IR medio). Pero de estos 39 sujetos con valores normales la mayor parte de ellos presentan alterados otros signos y pasarán a formar parte del grupo global de insuficiencias o excesos. De este modo en la variable global determinada según el criterio de Scheiman y Wick, solo hay 3 sujetos con valores normales, 24 con insuficiencias y 25 con excesos. En los 24 participantes con insuficiencia (considerando la variable global) el IR es mayor, respecto del IR de los 6 sujetos con insuficiencia cuando se considera aisladamente FAOD, debido a que se han añadido a ese grupo de insuficiencias de la variable global sujetos “normales” en el signo aislado. De igual modo el número de participantes con exceso en la clasificación global, se ha visto engrosado por sujetos “normales” considerando aisladamente FAOD. Esto hace que el IR en los sujetos con excesos de la clasificación global disminuya a la mitad, situándose incluso por debajo del IR de los que tienen insuficiencia según FAOD. Por ello consideramos como más relevantes los resultados obtenidos en la variable global puesto que es la que realmente muestra qué sujetos tienen excesos o insuficiencias. Por otro parte, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables referidas a la función acomodativa en los grupos en los que se clasificó a los sujetos según el estado de la región cervical (es decir, en los participantes con NA, IR, IDC y presencia de cervicalgia dentro de la norma frente a los que se encuentran fuera de la norma). Esto podría deberse al reducido tamaño de la muestra de la primera parte del presente trabajo. Los resultados de esta primera fase del estudio podrían explicar la relación entre la presencia de disfunciones acomodativas y el padecimien- to de dolencias cervicales. Por un lado, se ha descrito que un problema cervical puede originar una alteración de la acomodación14. Esto podría justificarse en base a la 132 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA doble inervación del músculo ciliar por parte del sistema nervioso simpático (SNS) y sistema nervioso parasimpático (SNPS). La acomodación es controlada por la acción del músculo ciliar, que está inervado por el sistema nervioso autónomo. El control de la acomodación está mediado principalmente por la inervación del SNPS, que se traduce en cambios en el poder dióptrico del cristalino. Sin embargo, existe evidencia también de una inervación simpática del músculo ciliar117. El papel de la contribución del SNS en la acomodación ha sido un tema controvertido. El punto de vista clásico propuesto por Helmholtz, sostiene que no hay aportación del sistema simpático al músculo ciliar y que el poder refractivo del cristalino se incrementa para la visión de cerca como resultado de la acción parasimpática. Sin embargo, hay muchos autores que afirman la doble inervación del músculo ciliar por parte del SNS y SNPS117,118,163–167. Se demuestra un SNPS predominante frente a un SNS complementario. La actuación del SNS con relación a la acomodación se caracteriza por ser de tipo inhibitorio, provocando un efecto relativamente pequeño sobre la acomodación (probablemente no más de -2 D) y relativamente lento (cursos de tiempo que oscilan entre 20 y 40 s en comparación con los 1 o 2 s para el SNPS) y con variabilidad entre los distintos individuos118. Ante una actividad parasimpática elevada parece aumentar la actividad del SNS directamente, pero no en una medida mayor que 2D, incluso para niveles muy altos del SNPS118. En este contexto, el papel de la inervación simpática del músculo ciliar puede aliviar el exceso acomodativo provocado por un abuso de las tareas de visión en cerca evitando de esta forma la aparición de un EA. Se propone que los individuos con un déficit en la inhibición simpática, pueden estar predispuestos a anomalías de la acomodación166,167. El centro medular de la vía simpática es el centro cilioespinal de Budge, localizado entre las vértebras C8 y D2 en la médula espinal. Las fibras nerviosas dejan la médula dirigiéndose hacia la cadena cervical ganglionar, llegando al ganglio cervical superior en el cuello, y desde aquí se dirigen al cráneo, donde se unen a la rama oftálmica nasociliar del nervio trigémino. Las fibras simpáticas eferentes inervan el cuerpo ciliar y los músculos dilatadores de la pupila a través de esta rama nasociliar y de los nervios ciliares largos168.De esta forma, una disfunción vertebral cervical puede afectar al centro cilioespinal de Budge y a los ganglios cervicales, afectándose la inervación simpática, provocando un EA. 133 DISCUSIÓN Brown14, afirma que sujetos con latigazo cervical sufren afectación de la inervación simpática al ojo, alterando así el equilibrio entre el control parasimpático y simpático, traduciéndose esta situación en una disfunción de la acomodación. No obstante, a pesar de todo lo referido, los resultados de este estudio no encuentran diferencias significativas que apunten en la dirección de la posible influencia del estado de la región cervical sobre la función acomodativa. Por otra parte, también se considera la posibilidad de que una disfunción acomodativa puede desencadenar un problema cervical como consecuencia de la adaptación postural que ocurre buscando el confort visual. De esta forma, en un sujeto con alteración en la acomodación que refiere síntomas diversos2,3,52, la cabeza podría situarse en una posición donde existe de forma refleja una disminución del tono del músculo ciliar, contribuyendo esta situación a la aparición de una alteración cervical. Domkin et al.15, afirman que altos niveles sostenidos de fuerza de contracción del músculo ciliar están asociados con el aumento de los niveles de activación del músculo trapecio, pudiendo contribuir esta situación al desarrollo de dolencias musculoesqueléticas en la zona del cuello. En la segunda fase de la investigación, se analizaron las variables que definen el estado de la visión binocular y su relación con la región cervical. Son varios los síntomas y signos que pueden usarse para diagnosticar las anomalías binoculares. Sin embargo, hay una falta de consenso en la literatura científica sobre qué criterios diagnósticos deben utilizarse para definir cada disfunción3,48,52. En el presente estudio, se han utilizado los propuestos por Jiménez et al.78, en base a las variables: heteroforia horizontal, rango de vergencias horizontales en ambas direcciones BI y BE, rango de VV, FV y estereopsis. A partir de los valores de estas variables, se determinó la relación entre la existencia de disfunciones binoculares no estrábicas, con las variables que definen el estado de la región cervical. Teniendo en cuenta todas las variables que definen la visión binocular, se distinguen, en la muestra, esencialmente, dos grupos: -Participantes que presentan disfunciones binoculares no estrábicas: insuficiencia de convergencia (IC), exceso de divergencia (ED), disfunción de la vergencia fusional (DVF), desviaciones verticales (DV), visión binocular inestable48,52. 134 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA -Participantes con visión binocular dentro de la normalidad. Se distiguen sujetos que presentan valores en la variable “Base Interna Lejos Rotura” superiores a la norma, condición que provoca una tendencia hacia mayores amplitudes de divergencia y se asocia a exodesviación mayor en lejos que en cerca, signos que caracterizan un exceso de divergencia96,99,100,169. Este grupo presenta bajos niveles de NA e IR en comparación con el grupo cuyo valor en la variable “Base Interna Lejos Rotura” está dentro de la normalidad. Por otro lado, se distinguen sujetos con valores en las variables “Base Interna Cerca Rotura”, “Base Interna Cerca Recobro”, “Base Externa Lejos Rotura”, “Vergencias Verticales Lejos Recobro” y “Vergencias Verticales Cerca Recobro” fuera de la norma, que determinan rangos de amplitud de fusión horizontales y verticales alterados y que se asocian con desviaciones en lejos y cerca170–172. En este grupo de sujetos está disminuida la FLD, RI y extensión. Los sujetos se clasificaron en función del estado de la región cervical, esto es, que presenten valores normales o alterados en las variables relacionadas con la región cervical. De esta forma, se pudo detectar que los participantes con valores de NA por debajo de la norma presentan una ligera exoforia en cerca y valores de “Borrosidad”, “Rotura” y “Recobro” en la variable “Base Externa Cerca” ligeramente disminuidos; situación que conduce a una tendencia a disminuir el rango de amplitud en las VFP, aunque dentro de la normalidad. Estos signos se pueden asociar con la presencia de una insuficiencia de convergencia83,170,173. También se observa que sujetos con valores de IDC por encima de la norma, esto es, con discapacidad cervical, presentan recobros por debajo de la norma en las “Vergencias Verticales” en lejos, signo clínico que puede asociarse a una disfunción vertical174, mientras que los participantes con niveles de IDC normales tenían recobros en las “Vergencias Verticales” en lejos dentro de la normalidad. Al analizar las relaciones existentes, considerado los valores normativos tanto de las variables que definen el estado de la visión binocular, como de las variables referidas al estado de la región cervical, se comprobó que en el grupo de sujetos que no cumple el criterio de Sheard en cerca138 (situación que se identifica con visión binocular inestable), existe un mayor porcentaje de individuos con valores disminuidos de NA. De igual forma, entre los sujetos que presentan valores en la variable “Base Interna Lejos Rotura”, por encima de la norma (situación que se puede asociar a la presencia de un exceso de divergencia96,99,100,169) y sujetos que presen- 135 DISCUSIÓN tan valores en la variable “Base Externa Cerca Borrosidad” por debajo de la norma (circunstancia que se puede asociar a la presencia de una insuficiencia de convergencia83,170,173) se halló un mayor porcentaje con niveles disminuidos de NA (menores a 4). Por otro lado, se encontró que en los sujetos con valores disminuidos en la variable “Flexibilidad Vergencial” (signo asociado a la presencia de disfunción de la vergencia fusional76,175) un mayor porcentaje referían dolor cervical de tres o más meses de evolución y, por tanto, tendencia a padecer cervicalgia frente a los sujetos en los que el valor de la variable “Flexibilidad Vergencial cerca” era normal y referían menor dolor. Los resultados de esta segunda fase de la investigación, permiten establecer relaciones entre el padecimiento de disfunciones binoculares y alteraciones cervicales. En primer lugar, se propone que una alteración en la región cervical puede desencadenar la aparición de una disfunción binocular. Existen tres reflejos135, que influyen en la estabilidad postural, y de la cabeza y ojos, los cuales dependen de las aferencias cervicales: el reflejo cervico-cólico, el reflejo cervico-ocular y el reflejo tónico del cuello. Dichos reflejos llevan a cabo su función junto con otros, siendo influidos por los sistemas, vestibular y visual, para una estabilidad coordinada de la cabeza, los ojos y la postura. El reflejo cervico-ocular actúa con el reflejo vestibulo-ocular y el reflejo optocinético, con el fin de mantener la visión estable en la retina durante el movimiento de la cabeza. Las personas con dolor crónico de cuello presentan una serie de hallazgos objetivos que incluyen: alteraciones en la estructura y función del flexor cervical profundo176,177 y músculos extensores178,179, rango reducido de movimiento del cuello180 y déficit propioceptivo181–183. Los receptores puestos en juego en la propiocepción son mecanoreceptores, presentes en toda la región cervical129,130, y también es alta la densidad de estos receptores en la musculatura extraocular (MEO)131–134. El reflejo cervico-ocular responde a señales propioceptivas procedentes de los músculos profundos del cuello y las cápsulas articulares de C1 a C3, para llegar a los núcleos vestibulares184. Se ha demostrado una mayor ganancia del reflejo cervico-ocular en pacientes con latigazo cervical119,185,186. En este contexto, un reflejo cervico-ocular alterado en sujetos con dolor de cuello, podría modificar el tono de los músculos extraoculares, ocurriendo la desestabilización de una foria al alterarse el rango de vergen- 136 María del Carmen Sánchez González UNIVERSIDAD DE SEVILLA cias fusionales y apareciendo, por tanto, una alteración binocular. Además, como en el caso de las disfunciones acomodativas, se propone que una disfunción binocular puede generar problemas en la zona del cuello por la adaptación postural que ocurre en un intento de mantener la binocularidad y conseguir confort visual. La mayoría de los casos de sujetos que presentan postura anómala de cabeza, se manifiestan como: inclinación de la cabeza, giro de la cara, mentón hacia arriba o abajo o combinación de estas posturas187. Estos tipos de alteraciones se producen principalmente buscando encontrar el confort visual188–194. Zhang et al.195, observan una postura anómala de la cabeza en un grupo de niños mientras ven la televisión. Los sujetos presentaban reducidos rangos de vergencia fusional horizontal en ambas direcciones, convergencia y divergencia, por lo que tenían una zona de visión binocular pequeña, que compensaban torciendo la cabeza. Maxwell et al.196,197 e Irsch et al.174, informan como disminuye la disparidad vertical mediante la inclinación de la cabeza. Nucci et al.194, sugieren que una afectación en los músculos del cuello puede ser secundaria a una inclinación de la cabeza en el intento de compensar una desviación vertical por afectación del músculo oblicuo superior. Esta adaptación postural sería buena para mejorar la visión, pero daría lugar a disfunciones articulares y musculares en el cuello, dando lugar a una patología cervical si se mantiene en el tiempo. Visto de esta manera, el dolor de cuello sería la contraprestación para la mejora de la agudeza visual. La disfunción del cuello puede ser el resultado de una compensación permanente al servicio de la comodidad visual, como dice Richter, “The eyes steer the body! [sic] ”1 137 DISCUSIÓN DISFUNCIONES ACOMODATIVAS Y BINOCULARES NO ESTRÁBICAS Y SU RELACIÓN CON ALTERACIONES DE LA REGIÓN CERVICAL. DISFUNCIÓN CRUZADA FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN