Evaluación conductual de la esquizofrenia

145 Colegio O icial de Psicología de Andalucía Occiden al, Uni e sidad de Cádiz, Uni e sidad de Có doba, Uni e sidad de Huel a y Uni e sidad de Se illa Apun es de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), págs. 145-154 Núme o especial: 30 años de Apun es de Psicología ISSN 0213-3334 E aluación conduc ual de la esquizo enia Ca los CUEVAS YUST Sal ado PERONA GARCELAN Unidad de Rehabili ación de Salud Men al «Vi gen del Rocío». Se illa Resumen En el p esen e a ículo se cues iona la u ilidad del diagnós ico psiquiá ico de esquizo enia y se expone la aplicación de la me odología conduc ual en la e aluación de dicho as o no. Se en a iza la ealización de análisis uncionales de los sín omas posi i os y nega i os de la esquizo enia, pa a pode elabo a hipó esis explica i as que sean ope a i as y que acili en nue as al e na i as de a amien o a es e ipo de as o no. Palab as cla e: esquizo enia, e aluación conduc ual, e apia de conduc a. Abs ac In his pape he use ulness o he psychia ic diagnosis o schizoph enia is ques ioned and he applica ion o he beha iou al me hodology in he e alua ion o his dis u bance is p esen ed. We emphasize he unc ional analysis o posi i e and nega i e symp oms o schizoph enia, in o de o colabo a e explana o y hypo heses ha a e ope a i e and ha p o ide new al e na i es in he ea men o kind o diso de . Key wo ds: schizoph enia, beha iou al assessmen , beha iou he apy. La esquizo enia La esquizo enia o los as o nos esquizo énicos, según el DSM III-R (Diagnos ic and S a is ical Manual o Men al Diso de s, Ame ican Psychia ic Associa ion, 1987) cons- i uyen una ca ego ía psiquiá ica, que comp ende una am- plia a iedad de mani es aciones clínicas (al e aciones del pensamien o, de la pe cepción, de la a ec i idad, de la psi- como icidad, de las elaciones sociales y de la ac i idad) y que no se obse an de igual o ma en odos los suje os, pues se a a de un as o no he e ogéneo en cuan o a exp esión y e olución. Ello en ocasiones ha lle ado a algunos au o es a conside a gue no hay una esquizo enia sino que hab ían dis in as esquizo enias, es ando cada una de ellas elacio- nadas con di e en es causas (po ejemplo las esquizo enias ipo I y ipo II de C ow, 1980). Has a el momen o p esen- e se han p opues o hipó esis pa a explica los b o es esqui- zo énicos que implican a odas las a iables conocidas que pueden a ec a a la conduc a humana: gené icas (Rosen hal, 1971; Ke y, Rosen hal, Wende & Schulsinge , 1968), bio- químicas (Owen, Owen, Poul e & C ow, 1984), neu oló- gicas (And easen, Smi h, Jacoby, Denne & Olsen, 1982), í icas (C ow, 1984), cogni i as (Ruiz-Va gas, 1989), am- bien e amilia (Vaughn & Le , 1976), capacidad de a on- amien o y esolución de p oblemas (Libe man, 1988), y e en os i ales (Le & Vaughn, 1980). A pesa de ales es- ue zos de in es igación desde dis in as disciplinas, oda ía no se han podido ob ene da os concluyen es sob e las cau- sas de es e as o no. En los úl imos iempos y conside ando los conocimien- os alcanzados, son bas an es los au o es que cues ionan la u ilidad del cons uc o esquizo enia. Así, au o es como Ben all, Jackson y Pilg im (1988), e i iéndose a la cues- ión de si la esquizo enia es ó no es una en e medad, plan- ean que hay un p oblema más undamen al a esol e , y es conc e amen e el siguien e: ¿ ealmen e exis e una en idad econocible que esponda a al concep o en su conjun o? En es e sen ido, las in es igaciones ealizadas pa a de e - mina la iabilidad y alidez de es e cons uc o han sido desalen ado as. Respec o a su iabilidad, se ha podido comp oba , po un lado, que la esquizo enia es un as o no en el que dis- in as pe sonas pueden ecibi un mismo diagnós ico p e- sen ando di e en es sín omas. Po o o lado, su diagnós ico di e encial p esen a di icul ades, pues muchos de los sín- omas ca ac e ís icos de la esquizo enia se p esen an en o os ipos de as o nos, como en los a ec i os, no siendo posible es ablece siemp e, cla as di e encias en e dis in- as en idades psiquiá icas. In en os pa a supe a es as di- icul ades han consis ido en el desa ollo de unos c i e ios Re e encia de la publicación o iginal: Cue as Yus , C., & Pe ona Ga celán, S. (1995). E aluación conduc ual de la esquizo enia. Apun es de Psicología, 43, 45-63. 146 C. Cue as y S. Pe ona E aluación conduc ual de la esquizo enia Apun es de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apun es de Psicología, págs. 145-154. diagnós icos más ope a i izados, los cuales han pe mi ido la ob ención de un al o g ado de iabilidad en e los e alua- do es que u ilizan unos mismos c i e ios ope acionales. No obs an e, exis en azones pa a duda si es e inc emen o de la iabilidad es odo lo que apa en a. En la p ác ica se han p opues o di e en es sis emas diagnós icos, cada uno de los cuales es ablece unos de e minados c i e ios ope acionales pa a diagnos ica esquizo enia. Si ales c i e ios iden i ica- sen un mismo ipo de as o no men al, debe ía obse a - se un al o g ado de acue do al compa a di e en es sis emas diagnós icos, ci cuns ancia que no se p oduce (He on, Schul z & Wel , 1992); en el mismo sen ido, B ocking on, Kendell & Le (1978), poniendo a p ueba es a hipó esis, aplica on diez ipos de c i e ios a 322 pacien es de un hos- pi al psiquiá ico. La conco dancia en e los dis in os sis- emas diagnós icos ue muy baja. Se log a on ni eles de conco dancia lige amen e mayo es cuando se compa aban c i e ios diagnós icos que his ó icamen e habían es ado e- lacionados unos con o os. Po ejemplo, se ob u o un a- lo Kappa de 0,72 al compa a los diagnós icos a a és de los c i e ios de Schneide con los del PSE (P esen S a e Examina ion; Wing, Coope & Sa o ius, 1974). Pe o es os esul ados no son so p enden es si enemos en cuen a que el PSE ue diseñado a pa i de los c i e ios de Schneide . En cuan o a su alidez, el diagnós ico de esquizo e- nia debe ía de esponde posi i amen e a es cues iones. La p ime a iene que e con su alidez de cons uc o. Es de- ci , si es e concep o es álido, debe ía de mani es a se como una se ie de conduc as que ende ían a i jun as, de modo que exis i ía una impo an e homogeneidad sin omá ica; así una pe sona que su ie a un de e minado sín oma esquizo- énico end ía una ele ada p obabilidad de su i los es- an es sín omas de dicho as o no. Pe o es o no siemp e se obse a, siendo las mani es aciones sin omá icas he e ogé- neas en dis in as pe sonas. Asimismo, es des acable el he- cho de la no exis encia de sín omas pa ognomónicos de la esquizo enia, pudiéndose encon a muchos de sus sín o- mas en o os desó denes psiquiá icos. Po ejemplo, es e- cuen e obse a as o nos del pensamien o en pacien es maníacos e incluso dep esi os, alucinaciones en una am- plia gama de condiciones psiquiá icas, e c (Chapman & Chapman, 1988). La segunda cues ión se e ie e a la alidez p edic i a. En es e sen ido cabe señala que un diagnós ico de esqui- zo enia álido pe mi i ía p edeci cuál se ía el p onós i- co del as o no y qué a amien o se ía el más e ec i o. Si bien ac ualmen e y siguiendo las nociones de K aepelin y Bleule , se iende a no diagnos ica de esquizo enia, cua- d os esquizo énicos agudos y de du ación b e e en los que el suje o iene una es i ución o al, pues es os au o- es de endían la exis encia de un cu so c ónico (Obiols & Obiols, 1989), exis en in es igaciones que han demos ado que el cu so y p onós ico es muy a iable (Ciompi, 1980, 1984). Asimismo, el DSM III-R (Ame ican Psychia ic Associa ion, 1987), en la clasi icación que es ablece sob e el posible cu so de la esquizo enia con empla cinco ipos dis in os: subc ónico, c ónico, subc ónico con exace ba- ción aguda, c ónico con exace bación aguda y en emi- sión. Es e úl imo se e ie e a la no p esen ación de sín omas esquizo énicos ac uales (independien emen e de si se es á o no, bajo a amien o a macológico). En de mi i a, no queda es ablecida una elación cla a de p edicción en e el diagnós ico psiquiá ico de esquizo enia y su p onós ico. En cuan o al a amien o, un diagnós ico de esquizo e- nia con alidez p edic i a pe mi i ía señala qué ipo de in- e ención se ía la más e ec i a. Desde el ad enimien o de la medicación neu olép ica en la década de los cincuen a y du an e muchos años, la asis encia dispensada a pe sonas con diagnós ico de esquizo enia ha consis ido undamen- almen e en in e enciones clínico- e apéu icas, a a és de la adminis ación de á macos, y secunda iamen e de psi- co e apias adicionales, no siemp e ca ac e izadas po p esen a una cla a de inición de obje i os, ni po es a su- icien emen e es uc u adas (Cue as & Pe ona, 1992). Pues bien, en cuan o a las in e enciones a macológicas hay poca e idencia de que el diagnós ico de esquizo enia sea un p edic o álido de la espues a al a amien o, y aunque los neu olép icos sean conside ados el a amien o de elec- ción, es udios con olados sugie en que sólo una baja p o- po ción de pacien es se bene ician de al a amien o (C ow, MacMillan, Johnson & Johns one, 1986). O as obse acio- nes ponen de mani ies o la exis encia de escasas di e encias en los esul ados p oducidos po es a medicación en pe so- nas a adas con dosis dis in as (Ca pen e , McGlashan & S auss, 1977; Wa ne , 1985). Asimismo, se han ob enido esul ados posi i os con pacien es esquizo énicos a ados con li io, que es conside ado no malmen e como el a a- mien o de elección pa a los as o nos a ec i os bipola es. Po úl imo, las benzodiacepinas, comúnmen e adminis a- das en el a amien o de los as o nos de ansiedad, se han mos ado e ec i as en sín omas especí icos como las aluci- nadones (Beckman & Haas, 1980; Lingjae de, 1982). La e ce a cues ión se e ie e a que un diagnós ico de esquizo enia álido end ía elación con la e iología. T as o nos especí icos debe ían es a elacionados con cau- sas especí icas y en es e caso, el de la esquizo enia, a pesa de las múl iples con o e sias y mé i os de los dis in os i- pos de in es igaciones, hay que des aca que incluso las hi- pó esis más ampliamen e acep adas sob e sus causas no son de ini i as. La esquizo enia no ep esen a un as o no uni- a io, an o los ac o es e iológicos como la na u aleza de las conduc as des iadas especí icas que en cada caso apa- ecen (como po o a pa e, las a iables de na u aleza so- cial, que han moldeado y/o man ienen dichas conduc as), son eno memen e he e ogéneas y sus in e elaciones suma- men e complejas (Vizca o, 1988). Como conclusión, podemos a i ma que si bien des- de un pun o de is a de economía desc ip i a del lengua- je, se puede acep a la u ilización de é minos ales como el de esquizo enia, hemos de ene en cuen a que se a a 147 C. Cue as y S. Pe ona E aluación conduc ual de la esquizo enia Apun es de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apun es de Psicología, págs. 145-154. de e ique as e bales que en p incipio y, po los esul ados de las in es igaciones ealizadas hás a la echa, únicamen- e designan una se ie de posibles sín omas; sin que pueda a i ma se po an o, que és os cons i uyen la exp esión de una en idad ocul a explica i a, adicionalmen e denomina- da esquizo enia. La e aluación conduc ual de la esquizo enia La e aluación conduc ual de los habi ualmen e llama- dos sín omas psicó icos esquizo énicos es una al e na i a álida al diagnós ico psiquiá ico. Desde es e ma co se e- chaza la me a desc ipción de sín omas que pos e io men- e son homogeneizados en una e ique a diagnós ica, pues conduce a la conside adón de que oda la a iedad y com- plejidad de ales conduc as esponde a una misma e hipo é- ica causa. Po o o lado, se cues iona que esas causas sean necesa ia o exclusi amen e ac o es in e nos (biológicos o men ales) desligados de la acción o in luencia del en o no ísico, social y cul u al donde i e el suje o (Al-Issa, 1977). Desde la pe spec i a de la in es igación psicopa o- lógica, au o es como Ben all, Jackson y Pilg im (1988) de ienden la posibilidad de es udia los sín omas o conduc- as-p oblema como enómenos psicológicos de pleno de- echo en e a los adicionales sínd omes. Pe sons (986), sin cues iona se iamen e la alidez del concep o de esqui- zo enia, sugie e que es a o ien ación iene seis en ajas undamen ales : 1) e i a la clasi icación e ónea de los in- di iduos que puede ocu i u ilizando diseños basados en ca ego ías diagnós icas; 2) pe mi e el es udio de impo an- es enómenos que pueden queda ol idados en el en oque de ca ego ías sind ómicas; 3) acili a el desa ollo eó ico; 4) aísla elemen os únicos de la pa ología pa a su es udio; 5) econoce la con inuidad del en oque clínico con la conduc- a no mal; y 6) puede con ibui en la mejo a o apa ición de nue as ca ego ías diagnós icas que pe mi an una mejo comp ensión de los sín omas de un indi iduo. La e aluación conduc ual o ece una pe spec i a dis- in a pa a la concep ualización y abo daje de la esquizo- enia. Su obje i o p incipal consis e en iden i ica cuáles son las conduc as desadap a i as a elimina y/o educi y cuáles son las conduc as adap a i as a inc emen a . Pe o siemp e en elación al con ex o ac ual e inmedia o del su- je o y a los oles sociales que en ese momen o deba des- empeña . Se a a pues, de un p oceso que equie e de con inuas e aluaciones que ac ualicen la iden i icación de cuáles son las conduc as a po encia o elimina en un con ex o social de e minado, pa a así acili a un mejo uncionamien o psicológico y una mejo adap ación socio- amilia y ocupacional en el suje o. No se a a de inc e- men a o educi , indisc iminadamen e, conduc as desde el pun o de is a opog á ico. La cues ión es po encia aquellos compo amien os que posibili en un mejo un- cionamien o psicosocial en el en o no pe sonal, y educi aquellos que uncionalmen e di icul an dicha adap ación. Po ejemplo; no bas a con iden i ica las ideas deli an es de un indi iduo y plan ea la educción de odas ellas, sino que se á p eciso ma iza cuál o cuáles de ellas son las que es án uncionalmen e elacionadas con emociones pe u - bado as, con p oblemas de adap ación al ambien e o con p oblemas en las elaciones con o as pe sonas, y que po lo an o debe án se obje o de a amien o. Desde es a pe spec i a queda nos únicamen e en des- c ipciones de sín omas posi i os (deli ios, alucinaciones, e c) y sín omas nega i os (apa ía, aislamien o social, inac- i idad, e c) y en ende que o man pa e de un sínd ome, o que son la exp esión de la esquizo enia, esul a poco ú il y ope a i o de ca a a su posible modi icación y a la consecución de un uncionamien o psicosocial adap a i- o del pacien e. La u ilización adicional de los sín omas esquizo énicos pe mi e la ealización del diagnós ico psi- quiá ico co espondien e y a pa i de és e, la elección del a amien o, p incipalmen e medicamen oso y en ocasio- nes acompañado de psico e apias clásicas; pe o no posi- bili a la e aluación ni el diseño de in e ención necesa io pa a elimina las conduc as desadap a i as y desa olla las adap a i as pe inen es al con ex o social del indi i- duo. His ó icamen e, es as in e enciones han sido de ca- ác e palia i o, y se han cen ado en la educción de los sín omas posi i os; mien as, los sín omas nega i os de la esquizo enia, conside ados simplemen e como mani es a- ciones de la en e medad, no han ecibido la misma a en- ción (ci cuns ancia que en los úl imos años ha empezado a cambia g acias al desa ollo de los en oques de la eha- bili ación psiquiá ica: Wa s & Benne , 1983; Libe man, 1988; An hony, Cohen & Fa kas, 1990). El pun o de is a conduc ual p opone el análisis un- cional de las conduc as, po exceso y po de ec o, in- dependien emen e que desde en oques psiquiá icos se conside en sín omas posi i os o nega i os. El empleo del análisis uncional de la conduc a pe mi e cues iona la suposición más o menos explíci a de o os en oques que conside an que los sín omas esquizo énicos posi i os y nega i os son en buena medida independien es en e sí. De hecho, la u ilización del análisis uncional del com- po amien o mues a cómo ecuen emen e ambos ipos de sín omas (posi i os y nega i os). se encuen an un- cionalmen e in e elacionados en e ellos, además de con o as a iables de ca ác e si uacional y o ganísmico. Po an o, deben de iden i ica se den o de un mismo p oce- so de e aluación y queda englobados en·una misma hi- pó esis de abajo (Cue as & Pe ona, 1991). Con a con una hipó esis explica i a y uni a ia, de las dis in as con- duc as o sín omas esquizo énicos (posi i os y nega i os) es undamen al pa a pode comp ende la na u aleza del p oblema y pa a pode diseña un a amien o especí ico a los p oblemas de la pe sona. Así, el p oceso de e aluadón conduc ual de los sín omas adicionalmen e incluidos en el diagnós ico de esquizo enia debe segui las siguien- es ases: 148 C. Cue as y S. Pe ona E aluación conduc ual de la esquizo enia Apun es de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apun es de Psicología, págs. 145-154. 1. Explo ación de las posibles di icul ades en el un- cionamien o psicosocial de la pe sona. 2. Desc ipción de las conduc as-p oblema. 3. Análisis uncional de las conduc as-p oblema. 4. Fo mulación de hipó esis explica i as. 5. In e ención. 6. E aluación de los esul ados y seguimien o. Explo ación de las posibles di icul ades en el uncionamien o psicosocial de la pe sona Una de las ca ac e ís icas de las pe sonas con diag- nós ico de esquizo enia es que pueden p esen a al e a- ciones a ni el de uncionamien o psicosocial en gene al. Po ello, hemos de ecaba in o mación sob e odas aque- llas á eas en las que no malmen e puede desempeña se una pe sona, con el obje i o de iden i ica su ni el ac ual de habilidades y las posibles di icul ades en el desa ollo de una ida sa is ac o ia, pa a ella y pa a las pe sonas con quienes con i e. La iden i icación de posibles p oblemas de uncionamien o en las á eas jun o a la de e minación de las compe encias pe sonales, es pues, el p ime paso en la e aluación conduc ual de la esquizo enia. Dicha iden i i- cación la podemos hace a a és de la o mulación de p e- gun as abie as en las p ime as en e is as lle adas a cabo con el pacien e y sus amilia es (o pe sonas con las que engan una elación signi ica i a). Pos e io men e i emos conc e ando y especi icando las conduc as-p oblema y las a iables con ellas elacionadas. Pa a explo a el ni el de uncionamien o psicosocial, podemos o ien a la en e is- a de a ias mane as, una de ellas consis e en la ealiza- ción de un eco ido sis emá ico en el que se explo en las á eas que basándonos en Shephe d (1991) a con inuación p oponemos: a) Adhe encia a los cen os de salud men al. Se e ie e al ni el de pa icipación del indi iduo en los se idos sani a ios, ema undamen al en la asis encia comuni a ia, donde pueden se ecuen es las di icul ades elacionadas con la asis encia co ec a a las e isiones psi- cológicas y psiquiá icas, y a p og amas de en enamien o en habilidades, a amien os cogni i o-conduc uales, p o- g amas socio-ocupacionales, e c. b) Sín omas ísicos y psiquiá icos. Inclui ía una explo ación de las condiciones ísicas del indi iduo ( isión, audición, salud en gene al), sob e odo si se a a de pe sonas que hayan es ado ing esadas du an- e pe íodos p olongados en hospi ales psiquiá icos, o si se a a de pe sonas que hayan es ado i iendo en la ca- lle sin a ención médica du an e mucho iempo. O a in o - mación se ía la elacionada con la his o ia y e olución del as o no psiquiá ico, his o ia de ing esos hospi ala ios, his o ia de a amien os, e c. Es e apa ado ambién inclui- ía una explo ación psicopa ológica global y ac ual del su- je o, que aba case posibles alucinaciones, ideas deli an es, p oblemas de a ención, ansiedad, insomnio, apa ía, inac i- idad, aislamien o social, es ado de ánimo, ideas de au o- lisis, conduc as adic i as: e c. c) Ac i udes y mo i ación. Es e epíg a e hace e e encia a las ac i udes y papel del suje o an e su as o no. Su implicación en los di e- en es a amien os p esc i os, el g ado de conocimien o y de esponsabilidad en asumi su p oblemá ica (lo que a- dicionalmen e se ha llamado conciencia de en e medad), los posibles emo es a padece nue as c isis, e c. Uno de los p incipales obje i os desde el modelo conduc ual es la mo i ación del usua io, es deci , consegui que el usua- io se implique en el p oceso. Ello cons i uye uno de los es elemen os undamen ales (los o os dos son, una e a- luación p ecisa y una in e ención adecuada) pa a que se p oduzcan cambios impo an es. Muchos au o es han conside ado la desmo i ación y la apa ía como sín omas nega i os de i ados del as o no, que pueden obedece a pe u baciones neu ológicas ( al es el caso de C ow y su esquizo enia ipo II). No obs an e es p eciso conside- a la exis encia de o as muchas a iables de na u aleza psicosocial, capaces de explica los p oblemas de des- mo i ación. Tales a iables ienen que e con posibles ac o es pe sonales del usua io (his o ia de ap endizaje, habilidades y capacidades, .acceso a medios socio-comu- ni a ios po encialmen e g a i ican es, expec a i as, e c.), con posibles ac o es amilia es (ex inción de compo - amien os de au onomía e independencia, e o zamien- o inad e ido del ol de en e mo, al a de conocimien os sob e cómo ac ua con el amilia diagnos icado, e c.), y posibles ac o es elacionados con los p o esionales de la salud (po ejemplo, conduc as de desánimo an e la di i- cul ad de modi ica las ac i udes del usua io, no ealiza el análisis uncional de las conduc as implicadas en los p oblemas de al a de mo i ación, e c.). La mo i ación no se debe e alua como algo global, como odo o nada. La e aluación de la mo i ación del usua io debe de es- a elacionada con los obje i os p esen es y po lo an- o, con obje i os ealis as y accesibles. En unción de las conduc as conc e as que debe ía pone en ma cha el usua- io, es sob e las que hay que lle a a cabo la e aluación de la mo i ación. Es deci , se a a de alo a si el suje- o emi e las conduc as que debe emi i en elación con su p oceso conduc ual. En caso con a io es a á indica- da la ealización del análisis uncional de esas conduc as po de ec o, y se es ablece á una es a egia de in e en- ción consecuen e con el mismo, o se a a po lo an o, de la mo i ación en abs ac o, sino de su ope a i ización en aquellas conduc as conc e as, eque idas pa a lle a a cabo el p oceso de in e ención conduc ual. 149 C. Cue as y S. Pe ona E aluación conduc ual de la esquizo enia Apun es de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apun es de Psicología, págs. 145-154. d) Compe encias conduc uales y o os ecu sos. En es a á ea se explo an las conduc as adap a i as, las habilidades y compe encias pe sonales que el indi- iduo posee pa a i i en su en o no social de modo in- dependien e y au ónomo. En es e sen ido el abanico es amplio pudiendo in e esa desde la e aluación de habi- lidades básicas de aseo e higiene pe sonal, has a o as más complejas como el manejo de la p opia medica- ción, manejo de dine o, uso de anspo es, ealización de comp as y ges iones, habilidades pa a comunica sus p oblemas a p o esionales, amilia es y amigos, habi- lidades sociales, habilidades pa a o ganiza el iempo lib e, habilidades de plani icación, habilidad y capaci- dades pa a man ene se en ac i idades ocupacionales y/o labo ales, capacidades pa a i i sólo, habilidades de au- ocon ol emocional, e c. En es a á ea es muy impo an e ecaba in o mación sob e la his o ia e olu i a del in- di iduo, en el sen ido de si son habilidades que nunca u o, si las u o y las pe dió, o si las u o y las man ie- ne. No malmen e los pacien es esquizo énicos c ónicos con una his o ia p emó bida pob e, poseen un ni el muy bajo de compe encias. No obs an e, en cualquie caso es necesa io iden i ica el ni el (aunque sea mínimo) de ha- bilidades que haya enido o enga un suje o, po a ios mo i os: l. Al es ablece los obje i os de a amien o es con- enien e pa i siemp e del ni el de compe encia conduc uales del suje o (Libe man, 1988). 2. Analiza las compe encias del indi iduo es impo - an e, pues ecuen emen e si en como al e na- i as posi i as a conduc as dis uncionales, con la en aja de que o man pa e del epe o io conduc- ual del suje o y no hace al a enseñá selas, en odo caso inc emen a las. 3. El desa ollo de los compo amien os adap a i os del suje o puede educi la p obabilidad o u ilidad uncional de las conduc as-p oblema elacionadas con ellos (Haynes, 1983). 4. Los obje i os del a amien o no sólo consis en en la educción o eliminación de conduc as-p oblema, ambién se di igen a la ecupe ación o ehabili a- ción de habilidades que el suje o mani es a a an es de la apa ición del as o no y que en la ac ualidad le acili asen el uncionamien o en su medio. Pa a ello es necesa io analiza su ni el p emó bido de habilidades. En es e apa ado ambién se conside an los ecu sos del suje o, necesa ios pa a una adecuada in eg ación a su con ex o social. Y nos e e imos an o a ecu sos ma e ia- les, como a ecu sos no ma e iales: economía, i ienda, condiciones de la i ienda, es udios, abajo, si uación le- gal, e c. e) Ni el de ac i idad ac ual. Es impo an e conoce la si uación labo al ac ual del suje o y ob ene .in o mación sob e su posible his o ia en es e e eno. Es impo an e dis ingui en e habilidades de búsqueda de empleo y habilidades de man enimien o de empleo. La mo i ación an e posibles ac i idades labo ales ó p elabo ales, e c. Del mismo modo se p ocede á con el á ea de los es udios: si uación ac ual, his o ia, di icul ades posibles, mo i ación, e c. También se ob end á in o mación sob e o as ac i ida- des que pueda es a desa ollando el suje o. Una o ma de hace lo es a a és de la explo ación de un día ípico de su ida. Es o consis e en la ob ención de una desc ipción de a- llada po pa e del pacien e y/o de algún amilia sob e las ac i idades que ealiza desde que se le an a po la maña- na has a que se acues a. Es no mal es udia acios días de mues a; po ejemplo, las ac i idades que ealiza du an e días labo ales y días es i os. Es o pe mi e alcanza una in- o mación conc e a muy in e esan e sob e los ni eles de ac- i ida a del suje o, lo que hace y lo que no hace a lo la go de la jo nada, así como sob e aquellas á eas que puedan es a a ec adas o en las que uncione adecuadamen e. ) Apoyo amilia y social. El apoyo socio- amilia es un elemen o de g an impo - ancia en la ida de cualquie se humano, pe o adquie e mayo ele ancia cuando se a a de pe sonas con ni eles de au onomía no o almen e plenos. En es e apa ado es in- e esan e conoce cuál es la si uación amilia , si la amilia ealiza unción de apoyo, si sabe ealiza la, cómo son las elaciones en el ambien e amilia , la p edisposición de la amilia a colabo a en el a amien o de su amilia , el ipo de elación es ablecida en e el suje o y cada miemb o de su amilia, las ac i idades que ealizan jun os, las habilida- des comunica i as y de esolución de p oblemas amilia es, el conocimien o que la amilia iene sob e los compo a- mien os esquizo énicos y sob e cómo po encia y desa o- lla conduc as de compe encia en el pacien e, conoce la si uación económica de la amilia y la posible exis encia de o os p oblemas impo an es. Toda es a in o mación puede se ú il an o pa a alo a la pa icipación de los amilia es en p og amas de psicoeducación amilia , como pa a modi- ica odas aquellas pau as elacionales de ici a ias en cuan- o a esolución de p oblemas, comunicación y desa ollo de la au onomía del usua io; asimismó, puede se impo an e pa a el desa ollo de unas elaciones más g a i ican es y que cumplan una unción de apoyo. No se a a ía po lo an o, de la simple iden i icación de cons uc os que no es u ie an ope a i izados en conduc as p esen es y ac uales. En cuan o a posibles apoyos sociales no amilia es, se a a á de iden i ica cuáles son las pe sonas con las que el usua io se elaciona, la ecuencia con que lo hace, el mo i- o de los con ac os, la calidad de los mismos, e c. 150 C. Cue as y S. Pe ona E aluación conduc ual de la esquizo enia Apun es de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apun es de Psicología, págs. 145-154. Desc ipción de las conduc as-p oblema De la explo ación e ec uada en las á eas mencionadas se ob end á un lis ado de p oblemas. Habi ualmen e los su- je os desc iben sus p oblemas en é minos globales y am- biguos: Además es ecuen e, sob e odo en pacien es con una his o ia psiquiá ica la ga, la u ilización de concep os de i ados de modelos psiquiá icos o psicodinámicos que di i-cul an el análisis de sus p oblemas psicosociales en é - minos de conduc as y si uaciones en las que ocu en. Po es a azón es impo an e enseña al pacien e a que desc iba sus p oblemas en conduc as, de modo que sea capaz de es- peci ica qué hizo, pensó y sin ió cuando se p esen ó el p o- blema. En es e sen ido es ú il p egun a le po ocu encias conc e as del p oblema, po ejemplo las ocasiones más e- cien es en que és e ha enido luga , ello acili a que se cen- e en hechos conc e os y no en abs acciones, y le pe mi e o ece nos desc ipciones más de alladas y p ecisas de las conduc as-p oblema dada la p oximidad empo al en e el suceso y su na ación. El siguien e paso consis e en ope a i iza las conduc- as-p oblema u ilizando como pa áme os, medidas de e- cuencia, in ensidad, du ación y la encia (Libe man, 1988). La ecuencia se e ie e a las eces que la conduc a apa- ece; po ejemplo, núme o de eces que el pacien e se du- cha a la semana, de e balizaciones deli an es ealizadas du an e un pe íodo de iempo, e c. La in ensidad de un p oblema es la magni ud y g a e- dad con que se p esen a. No malmen e es di icil medi de o ma obje i a, po ello suelen u iliza se escalas de alo a- ción subje i a como las p opues as po Wolpe (1973). Po ejemplo, alo ación del ni el de ansiedad asociado a alu- cinaciones audi i as que expe imen a un suje o, según una escala o dinal de. diez pun os, en la que ce o pun os se e- ie e a ausencia de ansiedad y diez pun os al ni el de máxi- ma in ensidad en esas si uaciones. La du ación es la can idad de iempo u ilizada en la ealización de una conduc a conc e a. Po ejemplo, el iem- po que un suje o pe manece aislado en su cua o, el núme o de ho as que due me du an e el día, e c. La encia es la can idad de iempo que anscu e has- a que el pacien e esponde o ac úa, después que se le hace una p egun a o se le da una ins ucción pa a ealiza un compo amien o. La ope a i ización de las conduc as con los pa áme os ecién comen ados pe mi i á dis ingui en e excesos con- duc uales, como cuando un pacien e e baliza que al sali a la calle escucha muy ecuen emen e oces con con enidos desag adables; y dé ici s conduc uales, po ejemplo un pa- cien e esquizo énico sabe cómo o mula p egun as du an- e una con e sación, pe o lo hace con una ecuencia muy baja, con lo que sus con e saciones con o as pe sonas pa- ecen muy poco luidas. Pos e io men e, es deci una ez de inidos ope a i a- men e los sín omas esquizo énicos o conduc as-p oblema, se á necesa io diseña écnicas especí icas de e aluación ( undamen almen e de obse ación, au o-obse ación, y au oin o mes), a pa i de las cuales se ob enga una mues- a ep esen a i a de las mismas. Es impo an e ene p e- sen e la iabilidad y alidez de las medidas e ec uadas. La iabilidad se e ie e a la exac i ud y cons ancia en los p oce- dimien os de medida u ilizados. En es e sen ido es con e- nien e que los da os se ecojan siemp e de o ma simila , es deci con los mismos ins umen os y c i e ios de obse a- ción. La alidez se e ie e a que los da os ecogidos midan lo que se p e ende medi . En gene al, las medidas di ec as de la conduc a son más álidas que las medidas indi ec as, y más las ealizadas en con ex os na u ales que las lle a- das a cabo en con ex os de labo a o io; así, una alo ación de las habilidades de comunicación en e un pad e y su hijo esquizo énico se á más álida si se obse a di ec amen e cómo in e accionan en su medio na u al, que si se les obse - a en una si uación de in e acción simulada o que si se les e alúa a pa i de los in o mes e bales apo ados du an e una en e is a. Análisis uncional de las conduc as-p oblema T adicionalmen e la e aluación ha ido di igida a iden i- ica p oblemas de conduc a, en endiendo a és a bien como mani es ación ex e na de cons uc os hipo é icos de ca ác- e biológico, men al o simplemen e concep ual; bien como p oblema en sí misma, pe o descon ex ualizada del medio donde iene luga . Desde es a pe spec i a no se ha enido en cuen a que los compo amien os se dan en un con ex o so- cial y que po sí mismos no son ni sanos ni pa ológicos, ni co ec os ni inco ec os, sino que és os son juicios o alo- aciones que se ealizan en unción del ma co social dón- de se desa ollan (Ribes, Díaz, Rod íguez & Landa, 1990; Hayes & Hayes, 1992). Po lo an o, el obje i o de la e a- luación e in e ención, desde el pun o de is a psicológico, no es la conduc a aislada, sino la conduc a en in e acción con el con ex o social en que se p oduce. Po eso, el análi- sis uncional se e ie e a la desc ipción de las in e elacio- nes exis en es en e las conduc as del suje o y odas aquellas a iables con ellas elacionadas. Según Ribes e al. (1990), pa a la ealización de un análisis uncional hemos de con- side a dos ni eles dis in os de análisis: el mic ocon ingen- cial y el mac ocon ingencial. a) Análisis mic ocon ingencial. Se e ie e a lo que adidonalmen e se ha llamado análi- sis uncional p opiamen e dicho, y consis e en la desc ipción de las elaciones que se dan en e las conduc as-p oblema y sus an eceden es y consecuen es. An eceden es: son aquellas a iables an e las cua- les es más p obable la ocu encia de la conduc a-p oble- ma. Pueden se de dis in a na u aleza: sociales (pe sonas y g upos), po ejemplo un suje o esquizo énico puede que 151 C. Cue as y S. Pe ona E aluación conduc ual de la esquizo enia Apun es de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apun es de Psicología, págs. 145-154. ealice sus ac i idades de aseo pe sonal sólo cuando su pa- d e se lo dice, y que en p esencia de la mad e no lo haga, o puede se mayo la ecuencia de alucinaciones audi i as cuando el pacien e es á sóló que si es á hablando con o as pe sonas; ísicos (luga , elemen os ma e iales, uidos, e c.), así en algunos casos y debido a una de e minac a his o ia de ap endizaje pe sonal, el sonido de las bocinas de los coches puede elaciona se con un inc emen o en las alucinaciones audi i as de un suje o; cogni i os (au o e balizaciones, ex- pec a i as y a ibuciones), po ejemplo, al anochece un pa- cien e se sien e p eocupado as deci se así mismo: «ol idé oma las pas illas del mediodií, así ol e é a pone me en- e mo»; y isiológicos ( aquica dia, sensación de cansan- cio isico, ce alea, ma eos, sudo ación, sueño, sensaciones in e ocep i as en gene al), po ejemplo un pacien e se en- cuen a ado milado debido a los e ec os de una dosis neu o- lép ica algo ele ada y no pa icipa ac i amen e du an e una con e sación. Consecuen es: son aquellos e en os que siguen a la ocu encia de la conduc a y que ienen e ec os cuan i a i os sob e la misma. Es os e ec os pueden consis i en el inc e- men o de la p obabilidad de emisión de la conduc a ( e o - zamien o) o en su disminución (cas igo y ex inción). En elación a las consecuencias que inc emen an la p obabilidad u u a de ocu encia de una conduc a caben dis ingui las de ca ác e e o zado posi i o y nega i o. Den o de las p ime as exis en dos ipos: e ue zos ex e - nos y au o- e ue zos. Los e ue zos ex e nos son aquellos cambios ambien ales que modi ican la p obabilidad de apa- ición de una espues a y pueden se ísicos o sociales; po ejemplo, un suje o esquizo énico es á aislado en su habi- ación y le lle an la comida, o una pe sona es á e bali- zando conduc as deli an es y sus in e locu o es le p es an a ención. Los au o- e ue zos son aquellos e ue zos que el suje o se adminis a así mismo as la emisión de una con- duc a (Kazdin, 1975). Los au o- e ue zos pueden se ex e - nos, como po ejemplo cuando un pacien e e su p og ama a o i o de ele isión después de habe se aseado; o in e - nos, como cuando un pacien e sale a pasea a la calle sólo y se dice: «es upendo, así oy a supe a mi miedo a sali de casa». En cuan o a las consecuencias de ca ác e e o zado nega i o hab ía que conside a la educción o desapa ición de es imulación a e si a as la emisión de de e minada conduc a; así es el caso de un suje o que al ma cha se de una si uación social no maliza su ecuencia ca díaca y des- apa ecen sus palpi aciones. Sob e a iables que pueden supone un dec emen- o en la p obabilidad de emisión de una conduc a es p e- ciso conside a la apa ición de consecuencias a e si as, como po ejemplo cuando un pacien e exp esa una opi- nión y sus allegados Le c i ican; y la ausencia de conse- cuencias de ca ác e e o zado , po ejemplo, un indi iduo ealiza un compo amien o adap a i o y no se le p es a nin- guna a ención. O o ni el de alo ación de los consecuen es se e ie e a si és os son inmedia os a la apa ición de la conduc a o si po el con a io exis e cie a demo a en e ambos. Reco demos que si un es ímulo e o zado no sigue inmedia amen e a la conduc a, puede pe de su unción e o zan e (Domjan y Bu kha d, 1986). O o elemen o impo an e a ene en cuen- a en la alo ación de la elación conduc a-consecuencia es el ipo de p og ama de e o zamien o que es é eniendo lu- ga (Domjan y Bu kha d, 1986; Skinne , 1953). Como ya se ha señalado el análisis uncional acili a la ob ención de in o mación sob e las elaciones exis en es en e las conduc as o sín omas esquizo énicos y de e mina- das a iables ambien ales u o ganísmicas. Dicha in o ma- ción es un elemen o impo an e de ca a al es ablecimien o de hipó esis explica i as sob e el man enimien o o desa o- llo de las conduc as-p oblema. Pa a que es o sea posible es p eciso que la in o mación ecabada p oceda de una mues- a ep esen a i a de las ocu encias del p oblema. Es im- po an e sub aya que ealiza la e aluación conduc ual de los p oblemas psicológicos exclusi amen e en base a la en- e is a, suponé que el pacien e esquizo énico nos e e i á una media global de cómo ocu en sus p oblemas y siem- p e desde un pun o de is a e ospec i o. A lo sumo y cen- ándonos en las úl imas ocasiones en que se ha p oducido el p oblema, ob end emos epo es e bales po pa e del pacien e o de sus amilia es sob e uno o a ios ejemplos ecien es. Pues bien, hay que deci que no es a pa i de al in o mación sob e la que deben ealiza se análisis mi- c ocon ingenciales de ini i os. Es a es una in o mación que p obablemen e suge i á algunos de los aspec os en los que, al menos en una ase inicial, hab án de cen a se los mé- odos de e aluación que ayan a pone se en ma cha y que se án los que en de ini i a apo a án la mues a eque ida pa a pode elabo a hipó esis sob e posibIes elaciones un- cionales, pe o en sí misma no es una in o mación su icien- e pa a es ablece dichas hipó esis. Pa a la ob ención de una mues a ep esen a i a se á necesa io el es ablecimien o de es a egias de obse ación o de au o-obse ación a pa i de las cuales se ecoge á in o mación ac ual y p ecisa espec o a las ocu encias de la conduc a-p oblema. b) Análisis mac ocon ingencial. Se e ie e al conjun o de p ác icas o compo amien os sociales en las que es án enma cadas las conduc as-p oble- ma y que de inen las alo aciones que de esas conduc as ha- cen los suje os que i en en ese en o no. Es deci , el análisis de las mac ocon ingencias se e ie e a odos aquellos alo- es o c eencias exp esadas e bal o conduc ualmen e po el g upo de e e encia del suje o, y que si bien no de e mi- nan causal men e sus conduc as-p oblema, si las posibili an an o en un sen ido posi i o como nega i o. Po lo an o, es e ni el de análisis mac ocon ingencial es de suma impo - ancia a la ho a de es ablece obje i os de in e ención con los usua ios ya que acili a á la comp ensión de cuáles son 152 C. Cue as y S. Pe ona E aluación conduc ual de la esquizo enia Apun es de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apun es de Psicología, págs. 145-154. los compo amien os con más p obabilidades de éxi o en un con ex o de e minado. Así pues, se a a á de ob ene in o - mación sob e las p ác icas sociales dominan es (c eencias, no mas, cos umb es) en el en o no del pacien e que puedan es a elacionadas con sus conduc as-p oblema o con com- po amien os adecuados cuyo desa ollo es é indicado. Fo mulación de hipó esis explica i as La e aluación culmina con el es ablecimien o de una hipó esis explica i a que pe mi a comp ende la si uación ac ual del suje o y que acili e la de inición de una se ie de obje i os especí icos de in e ención. El es ablecimien o de la hipó esis se log a en buena medida de la in o mación ob enida a pa i de la mues a de análisis uncionales de las conduc as-p oblema. Como señalábamos an e io men e es impo an e que es a mues- a sea ep esen a i a y que ecoja odas aquellas secuencias uncionales posibles en que apa ece la conduc a-p oblema, pues és a no ocu e siemp e de la misma o ma. Una mis- ma opog a ía conduc ual puede es a man enida po di e- en es a iables en si uaciones dis in as, lo cual supond ía la necesidad de pone en ma cha dis in as es a egias e apéu- icas. Imaginemos po ejemplo que una pe sona su e alu- cinaciones audi i as del ipo « e amos a ma a » y que as un p oceso de au o egis o, se iden i ica que és as apa ecen, p ime o, cuando el suje o discu e con un amilia , segundo, cuando el suje o es á sólo e inac i o, y e ce o, cuando el suje o iene que acudi a alguna ac i idad ocupacional, e i- ando así i . Pues bien, aunque la conduc a alucina o ia se ía siemp e la misma (« e amos a ma a »), las a iables con ella elacionadas se ían a iadas y eque i ían de dis in as es a egias de in e ención, que en nues o ejemplo pod ían consis i en mejo a la capacidad de esolución de p oble- mas en la amilia, es ablece planes de ac i idades pa a el pacien e y as es udia posibles di icul ades del mismo en esa hipo é ica ac i idad ocupacional a o ece su asis en- cia. Asimismo, es impo an e con empla in o mación so- b e a iables elacionadas con la no mani es ación de las conduc as-p oblema, ya que ello puede o ece pis as sob e compe encias pe sonales o es ímulos socio-ambien ales in- compa ibles con la emisión de los sín omas posi i os o ne- ga i os. Como emos, una buena hipó esis no malmen e es p oduc o de la ob ención de una in o mación p ecisa y ac- ual. No obs an e no es ácil de e mina cuándo la mues- a es ep esen a i a, aunque lógicamen e cuan o mayo sea, más al a se á la p obabilidad de que incluya a la mayo ía de a iables elacionadas. Po an o, alcanza una nume o- sa mues a de ocu encias del p oblema y ealiza el aná- lisis uncional de cada una de ellas, mos a á las dis in as secuencias uncionales de la conduc a e aluada y pe mi i á el es ablecimien o de hipó esis. O a cues ión muy impo an e es que una hipó esis ex- plica i a a a a a de in eg a a odas las conduc as-p oble- ma de la si uación global y ac ual del suje o y a las a iables con ellas elacionadas. En consecuencia a a pe mi i iden- i ica las conduc as-p oblema-cla e a modi ica , pues no se a a de incidi di ec amen e en odas y cada una de las con- duc as-p oblema lis adas, sino sólo sob e aquellas que es én di icul ando el uncionamien o psicosocial del suje o en su medio y que a su ez puedan es a man eniendo a o as con- duc as-p oblema. Pongamos un ejemplo, imaginemos que en un suje o hemos iden i icado una se ie de conduc as-p o- blema, que hemos lle ado a cabo análisis uncionales de las mismas y que la in o mación ob enida la hemos in eg ado den o de una hipó esis explica i a de la si uación ac ual del indi iduo. Supongamos que hemos iden i icado como con- duc a-p oblema cla e unas de ici a ias habilidades sociales. Pues bien, pod íamos hipo e iza que de su modi icación (siguiendo con el supues o), pod ían de i a se cambios en o as conduc as-p oblema ales como educi el aislamien- o social, acili a la pa icipación en ac i idades, educi la ansiedad asociada a si uaciones sociales y con ello educi la p obabilidad de apa ición de alucinaciones o ideas deli- an es en dichas si uaciones. Es sólo un ejemplo, pe o con él que emos señala que en as o nos con múl iples p oblemas compo amen ales como ocu e en el caso de los as o nos esquizo énicos, es muy impo an e a ina sob e cuáles son las in e enciones más e icaces y más e icien es, y pa a ello es básico la iden i- icación de las conduc as-p oblema-cla e y de las a iables con ellas elacionadas. In e ención Una ez es ablecidas cuáles son las conduc as-p oble- ma cla e y cuáles son las a iables man enedo as a mo- di ica , diseña emos una in e ención especí ica pa a la p oblemá ica del indi iduo basada en las hipó esis es able- cidas. Un en oque compo a men al del abo daje de los as- o nos esquizo énicos, lle a implíci o una enuncia exp esa a la aplicación de écnicas de in e ención ajenas a una p e- ia e aluación indi idualizada de la que deben de i a . Así po ejemplo, no se aplica á en enamien o en habilidades sociales simplemen e po que una pe sona se encuen e ais- lada, o no se en ena á en écnicas de elajación sólo po que su a p oblemas de ansiedad. Cualquie diseño de in e en- ción es a á en elación a las a iables que en la o mula- ción global de la hipó esis explica i a se hayan es ablecido como a iables a modi ica , po se a iables cla e en la si- uación ac ual de la pe sona. Es e ipo de me odología de abajo es p e e ible a cualquie adminis ación de p og a- mas y/o paque es de in e ención es anda izados. Se pone el én asis en la e aluación indi idual g1obalizado a y en una in e ención no di igida a modi ica conduc as en sí, sino a ins au a la nue a conduc a en el en o no donde i e el suje o (Pe ona & Cue as, 1991); es o ansciende la sim- ple adminis ación de en enamien os o écnicas en los des- pachos y iene impo an e elación con la gene alización de esul ados. 153 C. Cue as y S. Pe ona E aluación conduc ual de la esquizo enia Apun es de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apun es de Psicología, págs. 145-154. Debido a la complejidad de es os as o nos (la gos pe íodos de in e ención y seguimien o, con inuidad asis- encial eque ida, necesidad de ecu sos sociales a iados, e c.), es di ícil concebi la in e ención desde el pun o de is a de un sólo p o esional de la salud, pues a lo sumo le o ece ía un a amien o pa cial y no in eg al, y lo e ía pe- iódicamen e sólo un a o en su consul a. Es po lo an o p ecisa, la in e ención de equipos mul idisciplina es co- muni a ios que o denen y coo dinen sus es ue zos y cono- cimien os den o de un plan indi idualizado de abajo con el usua io (Cue as, Pe ona & A é alo, 1992). E aluación de los esul ados y seguimien o La e aluación es un p oceso con inuo, ú il pa a de e - mina y pa a alo a la e icacia de nues as in e enciones, y pa a la iden i icación de nue os p oblemas que puedan su gi a lo la go de p ocesos de e aluación e in e ención an complejos y p olongados como son los lle ados a cabo con los as o nos esquizo énicos. En cuan o a los esul ados de nues as in e enciones debe án e alua se a dos ni eles: p ime o, aplicando las mismas p uebas u ilizadas, en la ase de e aluación inicial median e au o-in o mes del pacien e y su amilia, obse a- ciones y au o- egis os, y compa ando los esul ados an es, du an e y después; segundo, alo ando si los esul ados po- si i os se mani ies an sólo en nues o cen o de abajo o si se han gene alizado al con ex o donde i e el suje o que es ealmen e donde se dí ige el oco de la in e ención. En cuan o al seguimien o a ias cues iones a comen- a . La p ime a es que no bas a con consegui una modi i- cación, sino que és a debe de man ene se en el iempo, po lo an o la ealización de e aluaciones pe iódicas emplean- do las mismas écnicas que en momen os pasados pe mi i á alo a es e ema. La segunda cues ión es que abaja con pe sonas con diagnós ico psiquiá ico de esquizo enia hace ecomendable man ene con ac os pe iódicos con ellas, en los que además de cons a a el man enimien o de log os pa- sados, sea posible el es ablecimien o de nue os obje i os más ambiciosos, bien po que el suje o pueda asumi más oles sociales, bien po que han apa ecido nue os ecu sos que acili en su in eg ación socio-labo al. Además es po- sible la de ección de nue as si uaciones p oblemá icas que equie an nue os en enamien os del indi iduo y/o su ami- lia. Po úl imo se ga an iza la elación usua io-disposi i o de salud men al, imp escindible en la a ención comuni a ia. Conclusiones Los as o nos esquizo énicos, al igual qué cualquie p oblema en el que es é implicada la conduc a humana, son suscep ibles de un p oceso de e aluación e in e ención conduc ual. Pa a ello es p ecisa la de inición ope a i a de las conduc as esquizo énicas y su análisis uncional. Uná e aluación indi idual en es os é minos posibili a á una comp ensión uncional de las conduc as esquizo énicas y el diseño de es a egias de in e ención con p obabilidad de éxi o. Los ins umen os de e aluación en los as o nos es- quizo énicos no di ie en de los de cualquie o o ipo de p oblema conduc ual, pe o es ecomendable adap a las éc- nicas a la ealidad co idiana y capacidades del usua io y de sus amilia es, de modo que es p e e ible la con ección de écnicas de e aluación a medida (au o-in o mes, obse a- ciones, au o- egis os) que la adminis ación de p uebas es- anda izadas y en muchas ocasiones poco álidas pa a los con ex os socio-cul u ales en los que abajamos. La e a- luación ha de di igi se a las habilidades y conduc as que se deben desa olla o elimina de ca a a las exigencias alas que el suje o debe de esponde en su con ex o, y a los oles que debe de asumi , po lo an o ambién es p eciso e alua las ca ac e ís icas de dicho con ex o, es o es undamen- al pues no se a a de modi ica conduc as desde un pun o de is a opog á ico, sino que el obje i o es p oduci odas aquellas modi icaciones que acili en el mejo ni el posible de uncionamien o psicosocial del indi iduo en su en o no. El én asis de la e aluación se pond á en el p esen e, aunque ambién es impo an e hace un eco ido po la biog a ia del suje o pa a p ecisa si de e minadas conduc as adap a i- as e inadap a i as nunca se llega on a mani es a , o llega- on a mani es a se y luego desapa ecie on, o se man ienen desde siemp e. También es impo an e señala el ele an e papel que la amilia puede juga an o en la ase de e alua- ción como en la de in e ención, po lo que se án elemen- os a e alua y ene en cuen a du an e odo el p oceso. O o aspec o que hay que conside a , es que un se humano, sea cual sea su ni el de uncionamien o psicosocial, es siemp e suscep ible de mejo as, po lo que es ambién muy impo - an e man ene un seguimien o inde inido de las pe sonas con diagnós ico psiquiá ico de esquizo enia oda ez que ello posibili a á en el u u o el es ablecimien o de nue os obje i os que quizás en el pasado no ue posible ma ca . Po úl imo, señala que p oblemas socio-compo amen ales an he e ogéneos y complejos como los que p esen an pe so- nas con diagnós ico psiquiá ico de esquizo enia equie en de la a ención de equipos mul idisciplina es y de ca ác e eminen emen e comuni a io que abo den conjun amen e el caso den o de un plan indi idual de abajo. Re e encias Al-Issa, I. (1977). 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