Hemobilia secondary to chronic cholecystitis

RESUMEN Hemobilia es el é mino que desc ibe la p esencia de sang e en el á bol bilia . P esen amos un caso de hemobilia sin omá ica, causada po una colecis i is c ónica, en un pacien e de 57 años con ic e icia, hemo agia diges i a y epigas algia. Re isamos la e iología de es a en idad y des acamos el papel de la ecog a ía abdominal en su diagnós ico. En nues o caso, me- dian e ul asonog a ía se pudo e idencia la exis encia de coágulos den o de la esícula bilia . El cuad o clínico se esol ió al ealiza la colecis ec omía, pe - maneciendo el pacien e asin omá ico pos ope a o iamen e. Palab as cla e: Hemobilia. Ecog a ía. Colecis i is. INTRODUCCIÓN El é mino hemobilia ue in oducido en 1948 po Sand- blom, haciendo e e encia a la hemo agia hacia el á bol bi- lia debida a una comunicación pa ológica en e los asos sanguíneos y las ías bilia es (1). Glisson en el siglo XVII ealizó la p ime a desc ipción de es a en idad médica (2). Se ca ac e iza po la clásica íada de dolo cólico en hipo- cond io de echo, ic e icia y hemo agia diges i a (3). La hemobilia es un sínd ome a o, aunque se econoce cada ez con mayo ecuencia, siendo su a amien o ob- je o de con o e sia. La ecog a ía es una écnica e icaz y segu a pa a su diagnós ico y con ol e olu i o, pe mi ien- do demos a los coágulos en el á bol bilia o in a esicu- la es; la p esencia de un aneu isma de la a e ia hepá ica o un hema oma in ahepá ico (4). P esen amos un caso de hemobilia sin omá ica de o igen esicula , en el que la ecog a ía abdominal pe mi ió locali- za el p obable o igen de la hemo agia. Se e isa b e e- men e la e iopa ogenia de es a en e medad y se des aca la impo ancia de la ul asonog a ía en su diagnós ico. CASO CLÍNICO Va ón de 57 años con an eceden es pe sonales de hi- pe ensión a e ial, he nia de hia o, e ilismo c ónico, u- mado y ope ado de li iasis enal izquie da. Su a amien- o habi ual e a: acamp osa o; clome iazol; hid oxicobala- mina, pi idoxina, iamina; iap ida y ni edipino. El pacien e acudió al se icio de u gencias po ieb e de 39 ºC desde hacía dos días, con ano exia y as enia. Re- e ía pé dida de 15 kg de peso en los úl imos meses. Oca- sionalmen e p esen aba deso ien ación empo oespacial. La explo ación ísica mos ó ecuencia ca diaca de 129 lpm, TA 131/64 mmHg, empe a u a axila de 39 ºC. Pacien e conscien e y colabo ado , b adisíquico, sin igi- dez de nuca y con lige o in e ic é ico conjun i al. Dismi- nución del mu mullo esicula en base de echa, con algu- nos oncus aislados en ambos campos pulmona es. Tonos ca diacos í micos. Abdomen blando y dep esible, con hepa omegalia de cua o a eses de dedo y masa blanda dolo osa en hipocond io de echo. Pe is al ismo conse a- do. Sin edemas en miemb os in e io es, aunque se ap e- ciaban as o nos ó icos. En la analí ica inicial enía leucoci osis (14.700) con neu o ilia de 82%, lin oci os 10,3%, hemoglobina 14,0 g/dl. El es udio de coagulación e a no mal. En la bioquí- mica des acaba: bili ubina o al 1,9 mg/dl, bili ubina di- ec a 1,4 mg/dl, bili ubina indi ec a 0,4 mg/dl, GOT 133 U/L, GPT 109 U/L, FA 247 U/L, p o eínas o ales 6,3 g/dl, coles e ol 130 mg/dl y glucemia 158 mg/dl. En la adiog a ía de ó ax y simple de abdomen no se ap ecia on hallazgos signi ica i os. Se indicó el ing eso del pacien e pa a es udio y a a- mien o. En los días sucesi os p esen ó deposiciones os- cu as y náuseas. La ecog a ía abdominal demos ó una esícula bilia dis- endida, de con enido ecogénico he e ogéneo sin somb as sónicas, con eng osamien o de pa ed no uni o me, e imáge- nes suges i as de coágulos in a esicula es y bilis espesa, compa ible con ca cinoma esicula con sang ado o p oceso in lama o io e olucionado; hígado sin ocupaciones pa oló- gicas ni coles asis; la ía bilia común medía 6 mm ce ca de la cabeza del pánc eas; el bazo e a no mal y no se ap ecia- ban adenopa ías en hilio hepá ico ni en e ope i oneo. Al día siguien e de su ing eso u o un pico eb il de 39 ºC, ob eniéndose hemocul i o se iado, que ue posi i- o a Esche ichia coli. En días sucesi os desapa eció la ieb e, al ins au a se a amien o an ibió ico. 224 R. DE QUINTA FRUTOS ET AL. REVESPENFERM DIG(Mad id) REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(3): 221-225 Hemobilia secunda ia a colecis i is c ónica R. de Quin a F u os, L. Moles Mo enilla, F. Docobo Du an ez1, J. A. So o P adas2, J. I ia e Cal o3y A. Vázquez Medina Se icios de Ci ugía Gene al, 2Gas oen e ología y 3Pa ología. Hospi al Mili a Vigil de Quiñones. 1Unidad Ges ión Clínica C.M.A. Hospi al Uni e si a io Vi gen del Rocío. Se illa En e el sép imo y décimo días desde su ing eso p e- sen ó a ios episodios ecu en es de epigas algia in en- sa. La ic e icia aumen ó p og esi amen e. En el décimo día se e idenció una bili ubina o al de 3,5 mg/dl; bili- ubina di ec a 2,9 mg/dl. El hema oc i o bajó al 24,2% y la hemoglobina al 7,8 g/dl. El es de sang e ocul a en he- ces ue posi i o. Se ans undie on 3 bolsas de concen a- dos de hema íes. Los ma cado es umo ales e an no ma- les, excep o el CA 19.9: 127,6 U/ml. Se ealizó omog a ía compu e izada abdominal, en- con ándose una esícula bilia de aspec o sólido, compa- ible con neoplasia esicula ; siendo el hígado de amaño y mo ología no males. Con el diagnós ico de hemobilia de o igen esicula se indicó lapa o omía explo ado a. Se ealizó incisión sub- cos al de echa. Ap eciándose una esícula bilia de aspec o no mal, mode adamen e dila ada; hígado algo aumen ado de amaño de aspec o no mal; palpación panc eá ica no - mal. Se p ac icó colangiog a ía anscís ica sin hallazgos pa ológicos y pos e io colecis ec omía. Al ab i la esícu- la bilia se obse ó un g an coágulo en su in e io . El in o me de ana omía pa ológica ue: pieza de cole- cis ec omía que mide 9 x 4 cm; con supe icie ex e na ensa y b illan e, y supe icie mucosa e osionada deses- uc u ada; a ni el de cue po p esen a un pun o de san- g ado ecien e. Diagnós ico: colecis i is c ónica con á eas de ulce ación de mucosa; eng osamien o ib oso y ede- ma oso de la mucosa; ausencia de p oceso neo o ma i o (Fig. 1). El cu so pos ope a o io ue bueno, con mejo ía clínica y analí ica, no malizándose el hemog ama y las p uebas de unción hepá ica. El al a hospi ala ia se p odujo al dé- cimo día de la in e ención. Pasados dos años no ha uel- o a p esen a nue os episodios de hemo agia diges i a, ni o a sin oma ología. DISCUSIÓN Según Sandblom las p incipales causas de hemobilia son: auma ismo acciden al, auma ismo qui ú gico, le- sión in lama o ia, li iasis bilia , umo es hepá icos y aneu ismas (2). Ac ualmen e el 40% de los casos de he- mobilia se p oducen as p uebas diagnós icas (5,6) y e- apéu icas sob e las ías bilia es o el hígado (7,8). El é - mino hemocolecis o hace e e encia a la hemo agia en el in e io de la esícula; puede debe se a cálculos, umo es y colecis i is agudas o c ónicas, que p oducen ulce acio- nes y nec osis de la mucosa (9) o una e osión di ec a de un aso. La bilis end ía una acción lí ica, que pe pe ua ía la lesión. En nues o caso la hemobilia se debió a una co- lecis i is c ónica, con ulce ación de la mucosa; ap ecián- dose un pun o de sang ado ecien e. Los sín omas clásicos consis en en ic e icia y dolo có- lico en el cuad an e supe io de echo, seguido de hemo- agia diges i a. El dolo suele mejo a después de la pé - dida hemá ica. La ic e icia a ía dependiendo del g ado de obs ucción del colédoco po los coágulos (3). Puede ap ecia se hepa omegalia o masa palpable en hipocon- d io de echo (9). Las c isis de dolo y hemo agia diges i- a cu san de o ma ecidi an e has a que se ins au a el a amien o e iológico. Nues o pacien e p esen aba ic e- icia, epigas algia, anemia, heces melénicas, hepa ome- galia y masa en hipocond io de echo. Cuando la hemo- agia gas oin es inal se asocia con as o nos bilia es debe á pensa se en el diagnós ico de hemobilia (10). Hay que ene p esen e que la mo bilidad y la mo alidad son p opo cionales al e aso en cohibi la hemo agia. La hemobilia debe inclui se en el diagnós ico di e en- cial de la ic e icia obs uc i a, hemo agia gas oin es i- nal, anemia y dolo abdominal al o (1). La endoscopia diges i a al a pe mi e desca a o as causas más ecuen es de hemo agia; en un 30% de los casos de hemobilia se obse a la salida de coágulos a a- és de la papila (5,11). En nues o caso la endoscopia ha- b ía con ibuido a comple a el es udio del pacien e. La ul asonog a ía abdominal es una écnica ú il pa a es ablece el diagnós ico de hemobilia, al de ec a la p e- sencia de coágulos en la esícula o ía bilia (4,12). Tam- bién pe mi e demos a las siguien es lesiones: hema oma hepá ico, aneu ismas de la a e ia hepá ica, neoplasias de ías bilia es, hígado y pánc eas que jus i iquen el o igen de la hemo agia (5,13). En la esícula bilia an o los coá- gulos de sang e, como el ba o bilia , el pus o un c eci- mien o exo í ico de un cánce p esen an una apa iencia ecog á ica semejan e (14). En nues o pacien e la ecog a- ía puso de mani ies o la p esencia de un g an coágulo en la esícula, sin somb a acús ica pos e io . O as explo aciones complemen a ias u ilizadas pa a es- ablece el o igen de la hemobilia son: la TAC abdominal, la colangio esonancia, la gammag a ía con e i oci os ma ca- dos con ecnecio, la colangiopanc ea og a ía e óg ada en- doscópica y la colangiog a ía anshepá ica pe cu ánea. El diagnós ico de hemobilia ambién puede log a se median e la a e iog a ía del onco celíaco, que posee la mayo sensibilidad en localiza el pun o sang an e, siem- p e que exis a un débi o adecuado (1). En el a amien o inicial de la hemobilia se ecomienda la embolización a e ial selec i a, que es un p ocedimien- o e ec i o y con una baja asa de complicaciones (15,16). Las indicaciones qui ú gicas se ese a ían a los casos de acaso o complicación de la embolización, u- mo esecable y en las colecis i is (17), como ocu ió en nues o pacien e, en el que as la colecis ec omía cesó la hemo agia, el dolo y la ic e icia. En conclusión, la hemobilia es una en idad poco e- cuen e, que en la ac ualidad se elaciona p incipalmen e con las in e enciones sob e el hígado y ías bilia es. Debe inclui se en el diagnós ico di e encial de pacien es con ic e icia y hemo agia diges i a. La ecog a ía abdo- minal es una écnica diagnós ica ápida, inc uen a y e i- caz pa a la de ección de di e sas lesiones causan es de hemobilia, ecomendándose como p ocedimien o diag- nós ico inicial jun o a la endoscopia. Vol. 96. N.° 3, 2004 HEMOBILIA SECUNDARIA A COLECISTITIS CRÓNICA 225 REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(3): 221-225