Asociación entre la Diabetes mellitus descontrolada y la progresión de la periodontitis : Revisión bibliográfica

1 GRADO DE ODONTOLOGÍA Asociación entre la Diabetes mellitus descontrolada y la progresión de la periodontitis : Revisión bibliográfica Autor: José Miguel Moreno Ferri Tutor/a: Dra. Reyes Jaramillo 2 AGRADECIMIENTOS: -Principalmente a mis padres, hermanos y mi novia por el gran apoyo que me han dado de manera incondicional día tras día desde que decidí estudiar esta preciosa profesión hasta hoy en el que he cumplido uno de los mejores sueños de mi vida. -A mis mejores amigos que con su apoyo han estado ahí en los momentos más difíciles tanto en mi vida académica como mi vida personal. - A mis compañeros de grado con los cuales hemos pasado muchísimas alegrías aunque también algunas penas pero han estado todos siempre apoyándome. -A los profesores de este grado de odontología de la facultad de Sevilla que con todos he aprendido algo en mayor en menor medida, pero en especial a mi tutora la doctora Reyes Jaramillo que me ha ayudado y orientado con mi TFG de la cual estoy muy agradecido -A todo el equipo PAS y Técnicos de Laboratorio que han sido unas personas muy competentes tanto desde el punto de vista personal como profesional. 3 ÍNDICE: 1) Resumen ……………………………………………………………....... 4 2) Enfermedad Periodontal Definición ……………………………………………………………... 6 3)Gingivitis Definición ……………………………………………………………... 6 Clasificación …………………………………………………………... 7 4) Periodontitis: Definición …………………………………………………………..... 7 Clasificación …………………………………………………………. 8 Etiologia ……………………………………………………………... 9 Patogenia ……………………………………………………………. 10 Manifestaciónes Clínicas ……………………………………………. 12 Tratamiento ………………………………………………………….. 12 5) Diabetes: Concepto ……………………………………………………………. 13 Clasificación ………………………………………………………... 13 Etiologia ……………………………………………………………. 14 Patogenia …………………………………………………………… 15 Manifestaciónes clínicas …………………………………………… 15 Complicaciones ……………………………………………………. 16 Diagnóstico ………………………………………………………… 16 Tratamiento ………………………………………………………… 17 4 6)Justificación …………………………………………………………..... 17 7) Objetivos ………………………………………………………………. 18 8) Material y metodologia ………………………………………………... 18 9) Resultados ……………………………………………………………... 19 10)Discusión ……………………………………………………………..... 25 11) Conclusiónes …………………………………………………………... 28 12)Bibliografia …………………………………………………………….. 29 5 1. RESUMEN: Introducción: La Diabetes y la periodontitis son ambas enfermedades crónicas con un índice de prevalencia muy alto. La diabetes mellitus es una patología sistémica caracterizada por una hiperglucemia consecuente de un defecto en la secreción de insulina, un defecto en la acción de la insulina o ambas. La periodontitis es una patología inflamatoria crónica provocada por una infección bacteriana en la que se destruye el tejido soporte del diente, llevando a la movilidad o pérdida del mismo. Objetivo: El objetivo principal de este trabajo es revisar los hallazgos científicos sobre la influencia de un pobre control de la diabetes mellitus sobre periodontitis, y viceversa, así como analizar las implicaciones de esos hallazgos. Demostrando su asociación y la necesidad de conocer las complicaciones que se causan para así mejorar la salud del paciente diabético. Metodología: Se ha basado en una revisión bibliográfica, se ha realizado minuciosamente en una de las bases de datos más utilizada en los estudios científicos Pubmed. También se ha obtenido información en Google académico y bases de datos de la biblioteca de la Universidad de Sevilla tanto en formato físico como en formato electrónico, las fotos presentadas se han obtenido a través de Google Imágenes. Resultados: Se han obtenido un total de 18 artículos para el estudio, en el que se han confirmado los objetivos planteados en el trabajo. Discusión/ Conclusión: Existe asociación bidireccional entre el pobre control glucémico en la diabetes y periodontitis y viceversa, por lo tanto debemos conocer las implicaciones de ambas para su diagnóstico precoz y prevención, realizando educación en la población diabética en cuanto al manejo de su enfermedad sistémica y concienciarlos de lo importante que es un correcto control de la periodontitis. Palabras clave: Periodontitis, periodontitis agresiva, Periodontitis crónica, Enfermedad periodontal, Diabetes Mellitus, Diabetes Mellitus tipo I, Diabetes Mellitus tipo II. 6 2. ENFERMEDAD PERIODONTAL 2.1 DEFINICIÓN: La enfermedad periodontal es una infección bacteriana que afecta al periodonto y es provocada por bacterias localizadas en las superficies de los dientes y en el surco gingival o bolsa periodontal. En respuesta a la presencia de estas bacterias y sus productos como lipopolisacaridos y endotoxinas el hospedador genera una respuesta inflamatoria inmune que causa destrucción de los tejidos. (1)Se pueden distinguir 2 grandes entidades: 3. GINGIVITIS Figura 1: Gingivitis asociada a un acumulo de placa Fuente: Google Imágenes. 3.1 DEFINICIÓN: Es un proceso inflamatorio reversible donde la inflamación afecta a los tejidos blandos que rodean el diente (la encía), sin extenderse a otras estructuras periodontales. Esta caracterizada por hemorragia en encías, además de un enrojecimiento, cambios de consistencia y volumen de la misma. Cabe destacar que en esta forma de presentación no hay pérdida de soporte óseo.(2) 7 3.2 CLASIFICACIÓN:(3) -Gingivitis Asociadas a la Placa bacteriana: Tiene una respuesta inflamatoria normal pero tiene zonas donde está más afectada. -Gingivitis Modificada por factores sistémicos: Altera la respuesta inflamatoria.  Alteraciones endocrinas (Puberal , Menstrual, Embarazo, Diabetes mellitus ( Sobre todo las Tipo II )  Discrasias sanguíneas: Leucemias -Gingivitis Modificada por Medicamentos: producen hiperplasia de la encía (ciclosporinas, fenitoina, anticonceptivos)  Hiperplasias  Gingivitis de los anticonceptivos -Gingivitis Asociadas a malnutrición -Gingivitis Sin asociación con la placa  Asociada a enfermedades cutáneas (sobre todo liquen plano oral en la mucosa yugal y el pénfigo vulgar)  Alérgicas  Respirador bucal (por la sequedad de la mucosa) 4. PERIODONTITIS 4.1 DEFINICIÓN: Es una enfermedad infecciosa que afecta a todos los tejidos periodontales en la cual se produce un efecto destructivo-progresivo del ligamento periodontal y hueso alveolar. Con su evolución se produce una pérdida ósea progresiva que si no es tratada conduce a la movilidad y posterior exfoliación del diente.(4) 8 Figura 2 : Periodontitis Cronica Generalizada Fuente: Google imágenes Periodontitis 4.2 CLASIFICACIÓN:(5) Se Puede Clasificar en: -Periodontitis Crónica ( Generalizada o localizada) : Son las más frecuentes. Están inducidas por los microorganismos de la placa, sin embargo no todas las gingivitis pasan a periodontitis. Para que se produzca esa transición han de intervenir una serie de factores.-- -Periodontitis agresiva ( Generalizada o localizada) : La periodontitis agresiva generalizada suelen aparecer en edades tempranas con una mayor frecuencia. -Periodontitis como manifestación de enfermedad sistémicas: Asociada a enfermedades Hematologicas ( Neutropenia , Leucemia) Asociada a enfermedades Genéticas (S. de Down, S de Papillon-Lefevre). - Formas Necrosantes de periodontitis G.U.N.A. (Gingivitis ulceronecrotizante aguda) P.U.N.A ( Periodontitis ulceronecrotizante aguda) 4.3 ETIOLOGIA(6) La etiología de las periodontitis es multifactorial. En ellas intervienen los microorganismos y un hospedador susceptible. Los microorganismos actúan como factores etiológicos 9 esenciales e iniciadores del proceso infeccioso; ellos son los productos de virulencia que modulan la respuesta inmune, la susceptibilidad del huésped a las EP se ve afectada por los factores de riesgo: Factores Generales: -Edad: No por el hecho de envejecer sino por los efectos acumulativos de la placa con el paso de los años. -Tabaquismo: No se trata solo de que el riesgo de desarrollar la enfermedad aumenta con el tabaquismo, sino también la repuesta a la terapia periodontal es menor en individuos fumadores. - Fármacos: (Inmunosupresores como Ciclosporina o Fenitoina) -Genética: Mayor predisposición genética para padecer la enfermedad periodontal -Estado general de salud: Hay una inadecuada respuesta inmunitaria por reducción del número de polimorfonucleares neutrófilos (PMN) o alteración de su función que por consiguiente acelera o agrava la destrucción de los tejidos periodontales, puede ser desencadenada:  Diabetes Mellitus: Hay una alteración en la respuesta de los tejidos periodontales agravándose la pérdida ósea.  S. de Down: Tienen disminuida la quimiotaxis de los Neutrófilos pudiendo aumentar la susceptibilidad a la placa bacteriana  Otras Enfermedades y Síndromes: S. de Papillon- Lefévre, Colitis Ulcerosa, Leucemias.  Pacientes inmunodeprimidos: Pacientes Transplantados , SIDA.. -Estrés: Disminuye la eficacia del sistema inmune. Factores Locales: -Carácter cualitativo de la placa: Existen bacterias fuertemente asociadas a la EP como Actinobacillus actinomycetemcomitans, Tanerella Forsythensis, Porphyromonas Gingivalis 16 - En algunas ocasiones la enfermedad debuta con un cuadro cetoacidótico, se caracteriza por un estado de acidosis metabólica (pH inferior a 7,2), una concentración de cuerpos cetónicos en plasma superior a 3mmol/ l y una concentración de glucosa en sangre superior a 300 mg/dl. (11) Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) Su comienzo no es tan abrupto como el anterior. Suele afectar a personas mayores. No suele darse la aparición de cuadro cetoacidótico. La poliuria, polifagia y polidipsia, no suelen ser datos que llamen la atención al paciente, y así mismo, tanto la astenia como la pérdida de peso, son hechos discretos que no alarman al paciente.(12) 5.6 COMPLICACIONES:(13) -Macroangiopatía diabética: Angor, Infarto de miocardio, Isquemia cerebral (ACV), Claudicación y gangrena -Microangiopatía diabética Retinopatía, insuficiencia renal. -Neuropatía diabética Polineuropatía diabética: Parestesia de manos y pies. -Infecciones recurrentes dermatológicas y genitales. Cicatrización retardada. Pérdida de peso. Letargia. Irritabilidad. -Complicaciones orales: Periodontitis, boca seca (Xerostomía), hipertrofia parotídea. Otras: Candidiasis recurrentes, liquen plano, odontalgias inespecíficas, aftosis etc. 5.7 DIAGNÓSTICO: Rango normal entre 70 y 120 mg/dl. El diagnóstico de diabetes se estable al demostrar la elevación de la glucosa plasmática según cualquier a de los siguientes criterios: 17 a. Poseer signos y síntomas de diabetes junto a una concentración ocasional de glucosa plasmática > 200 mg/dl, en cualquier momento del día independientemente de la última comida. b. Tener niveles de glucosa plasmática en ayunas > o igual de 126mg/dl. c. Encontrar 2 horas después de haber realizado un test de tolerancia oral de glucosa una carga de > o = 200mg/dl.20 .(10) 5.8 TRATAMIENTO(10) El tratamiento de la diabetes está basado en el control de la enfermedad y de las complicaciones derivadas de ella. Los objetivos del tratamiento son: -Conseguir unos niveles adecuados de glucosa en sangre. -Conseguir unos niveles óptimos de lípidos. -Una dieta adecuada en calorías (No consumir más calorías de las que se necesitan) -Evitar sedentarismo y tabaquismo. -Diabetes tipo I: El tratamiento más común es la terapia con insulina. Cuyo objetivo es aportar la hormona y conseguir una disminución de la hemoglobina glicosilada -Diabetes tipo II: La principal opción terapéutica son los hipoglucemiantes orales. 6. RELACIÓN DIABETESPERIODONTITIS (JUSTIFICACIÓN) Este tipo de patologías tan conocidas como son la Diabetes Mellitus y Periodontitis son ambas enfermedades de carácter crónico con una prevalencia a nivel mundial. Entre ellas sobre todo en este último siglo se ha observado una fuerte interrelación bidireccional sospechándose de: 18  Un agravamiento de la enfermedad periodontal en pacientes con índices de glucemia descontrolados.  Posibles complicaciones en el control de la Diabetes Mellitus en pacientes con enfermedad periodontal no tratada. Es por ello que se debe ver si existe esa relación y sus condicionantes que nos ayuden a comprender mejor esta situación tan habitualmente unida. Creemos por tanto que es justificado realizar un estudio para comprender mejor esta asociación de dichas enfermedades con una prevalencia tan elevada. 7.OBJETIVOS: - Determinar si hay asociación entre la Diabetes Mellitus Descontrolada y la progresión de la periodontitis - Determinar posibles complicaciones de la Diabetes Mellitus a consecuencia de una Periodontitis avanzada no tratada. - Determinar si el tratamiento periodontal no quirúrgico puede mejorar los índices de hemoglobina glicosilada en sangre (HbA1c). 8.MATERIAL Y METODOS: Se basa en una revisión bibliográfica, se ha realizado minuciosamente en una de las bases de datos más utilizada en los estudios científicos Pubmed . También se ha obtenido información en Google académico y bases de datos de la biblioteca de la Universidad de Sevilla tanto en formato físico como en formato electrónico, las fotos presentadas se han obtenido a través de Google Imágenes. 19 La búsqueda se ha realizado en las bases de datos mencionadas con las palabras clave: Periodontitis, Aggressive Periodontitis, Chronic Periodontitis, Disease Progression, Diabetes Mellitus, Diabetes Mellitus type I, Diabetes Mellitus type II. Los operadores booleanos utilizados han sido: AND/ OR. Una vez realizada la búsqueda en la base de datos, para escoger los artículos se han utilizado los criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de Inclusión utilizados han sido: -Estudios en Humanos -Texto completo - Periodo: últimos 10 años. Los criterios de exclusión: -Estudios en animales -Artículos publicados hace más de 10 años 9. RESULTADOS: Una vez realizado la búsqueda conseguimos un total de 118 artículos de los cuales una vez incluido los criterios de inclusión obtuvimos un total de 55 resultados de los cuales hemos elegido 18. Diagrama de resultados ARTICULOS ENCONTRADOS 118 SI CUMPLEN LOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN 55 ARTICULOS ELEGIDOS : 18 18 NO CUMPLEN LOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN 37 INGLES:17 ALEMAN:1 20 Tipo de artículos: Fuente : elaboración propia La evidencia científica actual refleja que existe una relación fuerte asociación entre la descontrol de la diabetes tipo II y la progresión periodontitis. Sonnenschein y cols.(14) Hacen un estudio controlado aleatorizado obteniendo muestras del fluido crevicular en 2 grupos de pacientes, el primer grupo con DM II y periodontitis crónica , el segundo grupo solo presentaban periodontitis crónica , tras obtener los resultados se observaron cambios en fluido crevicular en el primer grupo con un incremento notorio de citoquinas pro-inflamatorias como IL-6 y TNF que intervienen en la inflamación en procesos periodontales destructivos y disminuye la capacidad de reparativa de los tejidos periodontales. Tipo de Articulo Nº de Artículos Prueba controlada aleatorizada 2 Estudio Metaanálisis. 1 Estudio descriptivo multicentrico 1 Estudio prospectivo 7 Estudio Transversal 3 Revisión sistemática 4 Total de Artículos 18 21 También han observado que los monocitos en presencia de Porphyromona gingivalis en DM tipo II liberan una mayor cantidad de factor de necrosis tumoral (TNF) y que al aumentar estas citoquinas aumenta también la resistencia a la insulina por lo que llegan a la conclusión de que hay una estrecha relación de bidireccionalidad. Kumar y cols.(4) Tras hacer una revisión sistemática publicaron que los pacientes con Diabetes mellitus tipo II con un pobre control glucémico se encuentran en un estado proinflamatorio sistémico constante presentando una alta concentración sistémica de citocinas IL-6 y TNF secretadas por los adipocitos hipertróficos. En el artículo incluyeron que el aumento de TNF puede exacerbar la enfermedad periodontal mediante la activación de la osteoclastogénesis y que a medida que progresa la enfermedad periodontal aumenta la virulencia de los nichos ecológicos liberándose así una mayor cantidad de factor de necrosis tumoral que también juega un papel muy importante en la resistencia a la insulina en el tejido adiposo por lo que llegaron a la conclusión de se forma un círculo vicioso desfavorable para la evolución de ambas enfermedades. Gokyu y cols.(15) Publicaron con su estudio un incremento de Thrombospondina-1 (TPS- 1) en pacientes que presentaban de forma simultanea periodontitis crónica y DM tipo II. (TPS-1) es una proteína reguladora del proceso inflamatorio que media la curación de heridas y mediante la activación de un complejo promueve la inflamación y destrucción ósea y que esta proteína es secretada por macrófagos, monocitos, fibroblastos y células endoteliales en respuesta a los polisacáridos de membrana de la Porphyromona gingivalis con todo esto llegaron a la conclusión de que esta proteína puede ser una diana para la terapia periodontal. Karima y cols.(16) Mostraron una correlación positiva entre la gravedad de la periodontitis y el nivel de control glucémico demostrando que la activación de neutrófilos se produjo en pacientes con moderada y pobre control de la diabetes y fue medido por el aumento de los niveles y actividad de la proteína C quinasa en el tejido gingival y por el aumento de la permeabilidad y alteración dela quimiotaxis. 22 Promsudthi y cols.(17) Publicaron un estudio prospectivo muy similar con 2 grupos de individuos, el primer grupo presentaba periodontitis crónica y DM tipo II, el segundo grupo con periodontitis crónica. Mediante un estudio inmunohistoquímico con muestras de tejido gingival obtenido en la primera fase de tratamiento convencional de los sujetos se observó que en pacientes con un mayor desequilibrio glucémico había un incremento significativo de receptores transmembrana tipo toll (Toll like receptor) cuyo ligando son la membrana de bacterias gram negativas. El autor concluyó que hay una mayor respuesta inflamatoria que conduce a la progresión de la enfermedad periodontal e incluso que podría intervenir en su inicio. Rojo-botello y cols.(18) Llevaron a cabo un estudio similar alcanzando la misma conclusión. Duarte y cols. (19) , Realizo un estudio en el cual se centró en los factores relacionados con la osteoclastogénesis y exploraron el papel del receptor activador del ligando factor nuclear KB (RANKL) y de la osteoprotegerina en las infecciones periodontales asociadas con la diabetes mellitus. Los hallazgos del estudio indicaron que la hiperglucemia puede modular la relación de RANKL a la osteoprotegerina en los tejidos periodontales lo que en parte explica la mayor perdida del hueso alveolar en pacientes con diabetes mellitus. Kumar y cols.(20) Sus estudios han respaldado la relación de un incorrecto o pobre control glucémico con el metabolismo anormal del colágeno como posible mecanismo involucrado en el desarrollo y progresión de la periodontitis. Sugieren que durante la evolución negativa de la diabetes mellitus disminuye la cantidad de colágeno en los tejidos periodontales mediante la reducción de la síntesis de colágeno y el aumento de la degradación del colágeno. Costa y cols.(21) Hizo un estudio prospectivo con 3 grupos de individuos, el primer grupo con un pobre control glucémico y enfermedad periodontal, el segundo grupo con un buen control glucémico y enfermedad periodontal y el tercer grupo con enfermedad periodontal sin diabetes. En los resultados del estudio los individuos con un pobre control glucémico mostraban una progresión más avanzada de periodontitis y sobretodo individuos que además fumaban a diferencia de los individuos sin diabetes mellitus o con un buen control glucémico por lo 23 que llegaron a la conclusión de que un pobre control glucémico es un factor negativo para la evolución y el pronóstico de la periodontitis. Papanou y cols.(22) Publican una revisión sistemática basada en múltiples ensayos clínicos en la que muestran que la severidad de la glucemia repercute negativamente en la progresión de la periodontitis también plantean la hipótesis de posibles complicaciones de la diabetes a consecuencia de un pobre control de la enfermedad periodontal. Amaliya y cols.(23) Hace una revisión sistemática para ver la posible relación de la pérdida ósea alveolar en la enfermedad periodontal con el déficit de la vitamina D3 en pacientes diabéticos pero concluye que no hay suficientes estudios para evidenciar su papel en la periodontitis. Periodontitis como factor de riesgo de la diabetes mellitus Reyes y cols.(24) En su publicación concluyó tras su estudio que un proceso inflamatorio a nivel periodontal se puede asociar con una situación de inflamación sistémica, basándonos en el incremento de la proteína C reactiva y otros reactantes, y esto parece ser el resultado del paso de las bacterias y sus toxinas a la circulación general. Dijo que esta inflamación crónica sistémica podría afectar el control de la diabetes mellitus, influir en las funciones de las células B de los islotes pancreáticos o generar resistencia a la insulina, y por todo ello provocar un dificultoso control glucémico o incluso llegar a desencadenar una diabetes mellitus tipo II. Jepsen y cols .(25) . Con su estudio publica que los paciente periodontales presentan niveles elevados de marcadores de inflamación sistémica como IL6, fibrinógeno, Proteína C reactiva lo que le lleva a pensar que la periodontitis contribuye a un estado de inflamación sistémica y que esta, encontrándose de forma crónica podría afectar al control de la glucemia aumentando la resistencia a la insulina y provocando cambios en la función inmunitaria de las células. Lalla y cols.(26) Con este estudio encuentra una relación estadísticamente significativa entre los niveles de glucosa en ayunas en pacientes con DM tipo II y la presencia de periodontitis. 24 Este autor observa que en el grupo de pacientes sin periodontitis no había ninguna elevación de los niveles de glucosa mientras que en los pacientes con periodontitis presentaban hasta un 23 % más de glicemia en ayunas y la afectación periodontal era mayor por lo que concluyó que la severidad de la periodontitis puede afectar negativamente a la diabetes. Tratamiento periodontal no quirúrgico para mejorar el pronóstico de la diabetes Voroneau y cols.(27) Llevaron a cabo un estudio clínico aleatorizado para comprobar la importancia del tratamiento periodontal en la diabetes tipo II escogiendo 2 grupos de pacientes el primer grupo solo recibió enseñanza de higiene oral y el segundo grupo tratamiento periodontal no quirúrgico de raspado y alisado radicular y enseñanza de higiene oral. Pasados 2-3 meses los pacientes que habían recibido tratamiento presentaban unas cifras de HbA1C mejores en relación con los pacientes que solo habían recibido enseñanza de higiene oral. Navarro-Sanchez y cols. (28) Publicaron un estudio donde compararon la eficacia local de la terapia periodontal no quirúrgica entre pacientes diabéticos tipo 2 y no diabéticos sobre el control glucémico. Los resultados demostraron que los pacientes diabéticos y no diabéticos respondieron bien después de la terapia, mostrando una progresión muy similar durante el periodo de seguimiento. Ambos grupos mostraron clínicamente e inmunológicamente importantes mejoras y en los pacientes diabéticos la mejoría fue acompañada de una reducción significativa de los niveles de hemoglobina glicosilada. Gurav y cols.(29)Hizo una revisión sistemática basada en estudios longitudinales prospectivos y ensayos controlados aleatorizados, tras hacer una revisión de la literatura publicó que una vez realizada la terapia periodontal no quirúrgica en pacientes diabéticos tipo II se observaron un descenso de reactantes pro-inflamatorias a nivel sérico con una mejora importante de hemoglobina glicosilada. No podía decir lo mismo los pacientes diabéticos insulinodependientes ya que la hemoglobina glicosilada no se había reducido notablemente. 25 Wang y cols.(30) Realizó un estudio con 17 individuos para valorar el control glucémico y la condición periodontal e pacientes con diabetes mellitus tipo II. Cuando obtuvieron los resultados a los 30 días del tratamiento periodontal observaron que en 15 de los 17 sujetos hubo una mejoría de la hemoglobina glicosilada por lo que demostraron que el control de la enfermedad periodontal puede mejorar los niveles de HbA1C pero que sin embargo necesitarían estudios con una duración más longeva. 10. DISCUSION: La diabetes mellitus es una enfermedad sistémica con una gran prevalencia a nivel mundial que ha sido estudiada ampliamente desde su descripción inicial. Muchos esfuerzos desde sus orígenes han sido orientados a estudiar y conocer la etiología, diagnostico, patogenia y tratamiento de esta enfermedad. Una vez conocidas las causas vieron que el motivo del incremento de la glucosa en sangre podía ser desencadenado por la resistencia a la glucosa de los tejidos o por un problema de la hormona que regula la misma. Posteriormente cuando fueron establecidos los diferentes tipos de diabetes se comenzó a estudiar las consecuencias de estas, sus posibles complicaciones y las diferentes formas de tratarlas y diagnosticarlas. En la revisión de la literatura de este tipo de patología observamos que las complicaciones más estudiadas son afecciones como la cardiopatía isquémica o la nefropatía diabética ya que este tipo de complicaciones pueden poner en riesgo la vida del paciente. Sin embargo hay otro tipo de complicaciones que se consideran como secundarias y no se les ha prestado la misma atención ni ha sido uno de los principales focos de interés en los estudios científicos como son la periodontitis. Una de las causas de este hecho ha sido la falta de comunicación entre las especialidades de estomatología con el resto de especialidades médicas para llegar a asociar la salud periodontal del paciente diabético y las posibles consecuencias de las mismas. 32 33 34 35 36 37 38