Esquizofrenia y género

Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 157-183. 157 R. Jiménez García-Bóveda y A. J. Vázquez Morejón Esquizofrenia y género Apuntes de Psicología Colegio Oficial de Psicología 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 157-183. de Andalucía Occidental y ISSN 0213-3334 Universidad de Sevilla Esquizofrenia y género Rosa JIMÉNEZ GARCÍA-BÓVEDA Antonio J. VÁZQUEZ MOREJÓN Servicio Andaluz de Salud Resumen Las investigaciones sobre género y esquizofrenia han experimentado un creciente desarrollo en las últimas décadas, originando un elevado volumen de datos que confirman el interés de esta variable para el estudio de la etiología, diagnóstico, curso y provisión de servicios de la esquizofrenia. El presente estudio trata de revisar las aportaciones más relevantes en este ámbito, presentando los resultados de mayor consenso y analizando las limitaciones conceptuales y metodológicas observadas en estas investigaciones. Se destaca que la mayoría de estas investigaciones muestran una limitada integración de los conceptos elaborados desde la perspectiva de género, predominando hallazgos empíricos explorados e interpretados desde un análisis diferencialista y/o psicométrico que, con frecuencia, tiende a ignorar los condicionantes psicosociales de los roles de género como elementos explicativos de los fenómenos implicados en la relación género/esquizofrenia. Palabras clave: género, esquizofrenia, trastorno mental severo. Abstract During the last past few decades, the study of gender has become a widely studied variable among schizophrenia researchers. This, in turn, gave rise to a large number of studies confirming its importance in the study of etiology, diagnostics, course, and delivery services in schizophrenia. The present study systematically reviews gender effects on schizophrenia by showing the most consistent findings as well as examining conceptual and methodological shortcomings observed in individual studies. The results of this analysis show that most of the research in this area insufficiently integrates gender issues in schizophrenia. Moreover, these studies are interpreted from a psychometric point of view, which often ignores the important role of psychosocial determinants that help explaining the impact of gender issues in schizophrenia research. Key words: Gender, Schizophrenia, Severe Mental Illness. Dirección del primer autor: Centro de Salud Mental Oriente. Centro de Salud Puerta Este. c/ Cueva de la Pileta s/n. 41020 Sevilla. Correo electrónico: rjbo[email protected] Agradeceríamos a autoras/es de publicaciones que decidieran citar este artículo, incluyesen los dos apellidos, no sólo el primero, según costumbre patriarcal anglosajona. Recibido: marzo 2006. Aceptado: junio 2006. 158 Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 157-183. R. Jiménez García-Bóveda y A. J. Vázquez Morejón Esquizofrenia y género Ya en los albores del siglo XX Kraepelin describió la Demencia Precoz como un trastorno de hombres jóvenes (Goldstein y Tsuang, 1990), observando que la esquizofrenia presentaba peculiaridades asociadas al sexo en el curso clínico de los sujetos (Haas y Garrat, 1998). Diferencias como la distinta edad de inicio en mujeres y hombres con esquizofrenia eran aceptadas ya en su tiempo, aunque estas diferencias señaladas no fueron explicadas (Lewis, 1992). El inicio de los estudios de género y esquizofrenia puede situarse en los años sesenta del pasado siglo, periodo en que se realizaron algunas aportaciones de carácter teórico, con un desarrollo incipiente de modelos psicológicos explicativos de las diferencias por género observadas en la esquizofrenia en el ámbito clínico. Entre los modelos teóricos más conocidos en esa etapa se encuentran la teoría del Desarrollo de la Identificación en los Roles de Género, de la psicoanalista feminista Nancy Chodorow (1978) y el modelo de Diátesis-GéneroEstrés de LaTorre (1976, 1984; LaTorre y Piper, 1979). Estos trabajos se enmarcan en las corrientes de estudio de género dentro de la psicología en los años 60 y 70: el desarrollo de los roles sexuales (1954-1966) y la nuevas teorías sobre la identidad sexual y el aprendizaje de la conducta sexualmente diferenciada (1966-1974) (Matud Aznar, Rodríguez Wangüemert, Marrero Quevedo y Carballeira Abella, 2002). La literatura existente en esta etapa resulta más interesante por los modelos teóricos aportados que por la investigación aplicada, que presenta importantes limitaciones ya que los estudios se realizaron mayoritariamente a partir de muestras muy selectivas de población masculina y hospitalizada. Con estos problemas metodológicos, sus conclusiones, no bien sustentadas empíricamente, resultaron sólo tentativas de difícil generalización (Nasser, Walders y Jenkins, 2002). A partir de los años ochenta, los estudios de género en la esquizofrenia experimentan un notable auge, coincidiendo con el creciente interés general por el estudio de este constructo en el ámbito de la psicología. Es en estos años cuando el concepto género es introducido en la psicología desde la Psicología Feminista, que plantea una revisión crítica y una ruptura de los planteamientos androcéntricos de esta ciencia (Caro Gabalda, 2001), incorporándose este constructo en las Ciencias de la Conducta (Barberá Heredia, 1998). No existe una definición clara y consensuada del concepto género (Fernández, 1996). Se le ha definido como un término psicológico y un artefacto cultural que se refiere a los significados que las sociedades adscriben a las categorías de hombre y mujer (Eagly, 1995). Se ha definido también como etiqueta social por la que se distinguen dos grupos de personas (Unger, 1979) ó una invención social mediada por otra construcción social, la biológica (Turner, 1984). Resulta ser un concepto dinámico, complejo y multifactorial, constituido, entre otros, por factores como identidad de género, roles de género, (tradicionales o igualitarios), asimetría de género, estereotipos de género y perspectiva de género, factores que hacen referencia a variables cognitivas, emocionales y conductuales y a herramientas de análisis acerca de los papeles sociales de mujeres y hombres. Varias han sido las aproximaciones al constructo género en su evolución teórica dentro de la psicología, aspecto éste que conviene clarificar para poner en perspectiva las investigaciones relativas a este concepto en el ámbito de la esquizofrenia: Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 157-183. 159 R. Jiménez García-Bóveda y A. J. Vázquez Morejón Esquizofrenia y género 1. La aproximación diferencialista-esencialista, propia de la visión tradicional androcéntrica de la Psicología Diferencial y la Psiquiatría clásicas, centraba su atención en el estudio de las diferencias entre mujeres y hombres, considerando que correspondían a características naturales, esenciales de las personas, lo que las situaba entre lo biológico y los rasgos estables de personalidad. Esta perspectiva sólo se limitó a señalar las diferencias y contribuyó desde las cátedras y los libros de texto durante décadas a mantenerlas, en forma de estereotipos prescriptivos de conducta. No cuestionó la asimetría-desigualdad de estatus social y de poder entre mujeres y hombres, y la influencia que éstas tienen en la diferente manifestación conductual y sintomatológica. Sus aportaciones presentaron múltiples sesgos androcéntricos tanto teóricos como metodológicos (Hyde, 1995). Este posicionamiento ideológico recibió críticas importantes desde la Psicología Feminista cuyas investigaciones y corpus teórico contribuyeron, desde mediados del siglo XIX y durante el siglo XX, a demostrar la inadecuación y la falta de rigor científico de la psicología tradicional, con supuestos hacía las mujeres basados en prejuicios y creencias misóginas (García Dauder, 2005), favoreciendo la superación del sesgo androcéntrico en los estudios de la Psicología Diferencial. (West y Zimmerman, 1991; Unger, 1979; Hyde y Plant, 1995; Eagly, 1995). Los posteriores esquemas interpretativos del Género se corresponden, en gran medida, con los múltiples paradigmas existentes en la Psicología. 2. Aproximación diferencialista, distinguiéndose: a) Una primera línea de estudios, centrada en las descripciones psicométricas de las diferencias (Maccoby y Jacklin, 1974; Eagly, 1987; Hyde, 1986, 1990), en la que se podrían encuadrar muchos de los estudios de género en la esquizofrenia. b) Una segunda línea orientada al análisis de los constructos de feminidad, masculinidad y androginia. Ambas orientaciones tienen en común la consideración del concepto género como rasgo, como variable sujeto. Se trataría de una perspectiva comparativa (Parson y Bales, 1955; Bem, 1974; Hyde y Frost, 1993; Barberá Heredia, 1998). 3. Una aproximación psicosocial que considera el género como categoría de clasificación social. El género sería un elemento estimular en sí mismo que condiciona la conducta de las demás personas. Esta estrategia de investigación, muy extendida en el ámbito de la Psicología Social, considera el género como variable-estímulo (Unger, 1979; Barberá Heredia, 1998). 4. Aproximación desde la Psicología Feminista, que considera que esta clasificación social por género conlleva relaciones de poder-sumisión entre mujeres y hombres (West y Zimmerman, 1991; Matud Aznar y cols., 2002). Relaciones que están estructuradas, en las sociedades patriarcales, en asimetrías de poder (por ejemplo, distinto poder de definición de la realidad personal, familiar, laboral y social), con diferencias marcadas en estatus social y en equidad en el acceso a los recursos, en perjuicio de las mujeres (Saltzman, 1989), por lo que plantea que el uso de la perspectiva de género resulta clave para visibilizar la violencia e inequidad en los análisis de salud y ajuste social de las personas. Este desarrollo teórico y empírico de la Psicología Feminista ha resultado muy prolífico, tanto en el campo interno de la psicología como en el ámbito sanitario, educativo, político y social. Tanto organismos 160 Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 157-183. R. Jiménez García-Bóveda y A. J. Vázquez Morejón Esquizofrenia y género internacionales como nacionales, aconsejan cambiar las desigualdades de género, y han considerado la Perspectiva de Género como una herramienta clave para la equidad en la salud y las relaciones humanas (Organización de Naciones Unidas, 1979; III Plan Andaluz de Salud, Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2003), motivo por el cual, desde los años noventa, se ha ido integrando esta perspectiva en la mayoría de los proyectos de investigación y docencia de la psicología en España (Ruiz-Tagle, 2004). 5. Aproximación desde el paradigma cognitivo de la psicología: la variable género se explica como un proceso psicológico, como un esquema cognitivo dentro del auto-concepto del sujeto. Incorpora varias perspectivas teóricas, derivadas de los postulados genético-evolutivos y del procesamiento de la información. Es un área de investigación importante en la actualidad. Esta perspectiva, sin embargo, no considera el entorno social en que se producen las relaciones de género, quedando el sujeto de análisis aislado y descontextualizado (Barberá Heredia, 1998). 6. Aproximación constructivista: considera el concepto de género como un proceso de interacción psicológica y social, que contribuye a construir la realidad social y personal de mujeres y hombres (Deaux y Major, 1987; Geis, 1993; Caro Gabalda, 2001). Estas perspectivas de análisis han desplazado la visión tradicional, patriarcal y misógina de la psicología sobre la especie humana, superándose la visión esencialistaandrocéntrica de la psicología y psiquiatría clásicas, dando lugar a un ámbito académico denominado Psicología del Género, área con especificidad suficiente como para abarcar un campo independiente dentro de la investigación en psicología (Barberá Heredia, 1998). Constituye actualmente una de las áreas de estudio más dinámicas en el ámbito universitario, siendo la psicología la disciplina académica con mayor número de publicaciones, cursos y proyectos de investigación sobre género (Ruiz-Tagle, 2004; Barberá y Martínez Benlloch, 2004). Este creciente interés por el género también se observa en el campo específico de la Psicología Clínica y la Salud Mental (Blechman y Brownell, 1988; Mas Hesse y Tesoro Amate, Rodríguez Calvín, Marín, Martos, Peñín y Famoso, 1993; García Campayo, 2006), con un progresivo aumento de la atención científica sobre la posible influencia de esta variable en diversas patologías, incluidas patologías crónicas de gran importancia clínica y psicosocial como es el caso de la esquizofrenia (por ejemplo, Bachrach y Nadelson, 1988; Goldstein y Tsuang, 1990; Perkins y Rowland, 1991; Castle, McGrath y Kulkarni, 2000; Leung y Chue, 2000; Usall, Araya, Ochoa, Busquets, Gost y Márquez, 2001, De la Gándara, 2002). La investigación sobre género en la esquizofrenia ha ido cobrando importancia en diversos contextos sanitarios de la práctica de la Psicología Clínica y la Psiquiatría, motivado principalmente por: a) La observación clínica de la heterogeneidad de la esquizofrenia y el consiguiente interés por investigar áreas que faciliten la comprensión de los procesos implicados en esta diversidad, a fin de lograr descripciones, tratamientos y claves más precisas acerca de la enfermedad (Lewis, 1992; Scott y Lehman, 1998). b) La preocupación ante una notable negligencia y desconocimiento de los problemas y necesidades específicas de la población femenina con trastorno Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 157-183. 161 R. Jiménez García-Bóveda y A. J. Vázquez Morejón Esquizofrenia y género mental severo (Bachrach y Nadelson, 1988; Perkins y Rowland, 1991; Wahl y Hunter, 1992; Goering, Wasylenky, Onge, Paduchak y Lancee, 1992; Mas Hesse, Tesoro Amate, Rodríguez Calvín, Marín, Martos, Peñín y Famoso, 1993; Kulkarni,1997; Zolese, 2000), y la consiguiente ausencia de una provisión de servicios e intervenciones ajustadas y sensibles al género entre estas poblaciones (Bachrach y cols., 1988; Mowbray, 2003). c) La constatación de una insuficiente investigación de carácter socio-cultural en esta patología, en comparación con las publicaciones biomédicas, muy abundantes, en especial durante la llamada década del cerebro. d) El interés originado en otros ámbitos clínicos sobre la importancia del género en diversas patologías. Estos diversos factores han ido contribuyendo al desarrollo de un abundante cuerpo de investigación y publicaciones en estos pasados veinte años sobre género y esquizofrenia, cuyos resultados más relevantes podríamos resumir en los siguientes apartados. El hecho de que estas investigaciones se hayan desarrollado en ámbitos clínicos alejados de los contextos académicos de la Psicología del Género y de la Psicología Feminista, podría estar en la base de la escasa integración de las aportaciones conceptuales y metodológicas de estas disciplinas, observándose una mínima inclusión del análisis de género como constructo cultural en la literatura que examina el diagnóstico, manejo y resultados en esquizofrenia (Nasser y cols., 2002). Áreas investigadas Por razones de orden práctico, en esta revisión se han excluido investigaciones relativas a diferencias cerebrales, neurofisiológicas y genéticas, áreas de gran importancia que exigirían una revisión específica. Epidemiología: incidencia y prevalencia Tradicionalmente se ha venido manteniendo en la mayoría de los estudios, la ausencia de diferencias en la incidencia y prevalencia entre mujeres y hombres (Robins, Helzer, Weissman, Orvaschel, Gruenberg, Burke y Regier, 1984; Jablensky, Sarorius, Enberg, Ander, Korten, Cooper y cols. 1992; Flor-Henry, 1985; Wyatt, Alexander, Egan y Kirch, 1988). No obstante, algunos estudios indican una mayor incidencia en los segundos: Ninullain, O´Hare y Walsh (1987) encontró una relación de 1.5:1 y Nicole, Ledage y Lalonde (1992) encontró una relación de 2.5:1. Por su parte, Iacono y Breiser (1992) confirman esta mayor incidencia incluso al utilizar distintos criterios diagnósticos. Las diferencias de resultados en estos estudios pueden reflejar las dificultades metodológicas de estas investigaciones, de modo muy particular los criterios diagnósticos utilizados, que pueden dar lugar a una mayor inclusión en el grupo de uno u otro sexo. Así Lewine, Burbach y Meltzer (1984), por ejemplo, señalaron que la utilización de criterios diagnósticos más restrictivos excluían a un mayor número de mujeres, incrementando el riesgo relativo de los hombres. En este sentido, caben destacar dos aspectos: la consideración de la sintomatología afectiva (más presente en el caso de las mujeres), que podría dar lugar a una mayor tendencia a clasificar a las mujeres en las psicosis afectivas excluyéndolas del diagnóstico de esquizofrenia (Wattie y Kedward, 1985), y la restricción de la edad por encima de los 44 años (según los criterios DSM III), que podría excluir a un mayor número de mujeres, al 162 Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 157-183. R. Jiménez García-Bóveda y A. J. Vázquez Morejón Esquizofrenia y género presentar éstas un segundo pico de inicio de la enfermedad con posterioridad a esta edad (Lewis, 1992). Se ha señalado, en general, que los estudios de prevalencia muestran una menor ratio hombre/mujer que los estudios de incidencia. Edad de inicio Las diferencias en este aspecto ya fueron señaladas por Kraepelin respecto a la demencia precoz, refiriendo un inicio más tardío de la enfermedad en las mujeres. Se trata de una de las diferencias más frecuentemente señaladas, siendo muy numerosas las investigaciones que muestran un inicio más temprano en el hombre (Lewine, 1980; Seeman, 1982; Loranger, 1984; McGlashan y Bardenstein, 1990; Riecher, Maurer, Löffler, Fatkenheuer, Heiden, Munk-Jorgensen, Stömgren y Häfner, 1991; Jablensky, Sartorius, Ernberg, Ander, Korten, Cooper, Day y Bertelsen, 1992; Häfner, Maurer, Löffler y Riecher-Rössler, 1993; Gorwood, Leboyer, Jay, Payan y Feingold, 1995; Vázquez-Barquero, Cuesta y De la Varga, 1995), hallazgo que se ha repetido tanto con criterios diagnósticos flexibles como con criterios estrictos, así como en diferentes culturas (Hambrecht, Maurer y Häfner, 1992). La distribución de edad para el hombre es de 15 a 25 años, con un pico hacia la mitad de la veintena, mientras que en la mujer es de 15 a 30 años, con un pico algo más tardío y un pico adicional entre los 45 y 49 años (Häfner, Maurer, Löffler, An Der Heiden, Punk-Jorgensen, Hambrecht y cols., 1998), siendo el riesgo de un inicio tardío de 2 a 3 veces mayor en mujeres (Häfner, And Der Heidan, Behrans, Gattaz, Hambrecht, Löffler y cols., 1998). Casttle y Murria (1993), por su parte, obtienen resultados similares aunque añaden un tercer pico en la mujeres en edades más tardías. En algunos estudios, el inicio de la enfermedad se realiza tomando como referencia la primera hospitalización, encontrándose igualmente que la edad de la primera hospitalización era una media de 4 o 5 años antes en el caso de los hombres (Angermeyer y Khün, 1988). Aunque se puede citar algún estudio que no encuentran esta diferencia (por ejemplo, Salokangas, 1983), existe un consenso generalizado respecto a este inicio más tardío en las mujeres, ya que la inmensa mayoría de los estudios, con diversas metodologías, vienen a coincidir en esta diferencia por género. Seeman (1988) ofrece un interesante análisis de esta diferencia por género, poniéndola en relación con las diversas conceptualizaciones de la esquizofrenia (enfermedad dopaminérgica, lateralizada, relacionada con traumas cerebrales, con infecciones virales, precipitada por consumo de tóxicos, relacionada con el apoyo social como factor protector). LaTorre (1984) recoge por su parte diversas hipótesis: 1. La mayor carga genética en los hombres. 2. Mayor vulnerabilidad de los hombres a las enfermedades. 3. Mayor susceptibilidad de los hombres al estrés. 4. La mayor presencia de estresores psicosociales en los hombres en las etapas evolutivas en que aparece la esquizofrenia, observándose en todas estas hipótesis importantes limitaciones y contradicciones. Algunos estudios indican que, cuando sólo se incluyen pacientes con historia familiar de esquizofrenia, las diferencias desaparecen, sugiriendo que hombres y mujeres con Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 157-183. 163 R. Jiménez García-Bóveda y A. J. Vázquez Morejón Esquizofrenia y género una fuerte carga genética, tienen una edad de inicio similar (Albus, Scherer, Hueber, Lechleuthner, Graus, Zausinger y cols., 1994; Gureje y Bamidele, 1998). Historia de riesgo familiar Rosanoff, Handy, Plesset y Brush (1933) ya encontró que en gemelas monocigóticas existía una más baja concordancia que en gemelos monocigóticos. Suvisaari, Haukka, Tanskanen y Lonnqvist (1998), aunque no encuentran relación entre género y carga genética familiar, observan en su estudio que la distribución bimodal de la edad de inicio en la mujeres vienen a apoyar la hipótesis de que la esquizofrenia de inicio más tardío tiene una más baja carga genética familiar, particularmente en las mujeres. Asimismo diversos autores señalan que el riesgo de desarrollar esquizofrenia es significativamente mayor en familiares de mujeres con esquizofrenia (Bellodi, Busoleni, Scorza-Smeraldi, Grassi, Zaccheti y Smeraldi, 1986), con un 5.2% frente a 2.2% en familiares de hombres con esquizofrenia (Goldstein, Faraone, Chen, Tolomiczencko y Tsuang, 1990). Estos autores, no obstante, señalan que al incluir en los análisis todo el espectro de trastornos esquizofrénicos, las diferencias por género quedan atenuadas, observándose en los familiares de hombres con esquizofrenia un mayor riesgo de desarrollar trastornos de personalidad esquizotípicos, y en los familiares de mujeres con esquizofrenia un riesgo más elevado de desarrollar formas más severas del espectro (esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme y esquizoafectivo). Complicaciones perinatales Existe una notable evidencia de la asociación entre las complicaciones obstétricas en el nacimiento y alteraciones cerebrales en pacientes con esquizofrenia, postulándose que estas complicaciones se presentan con mayor frecuencia en pacientes hombres con un inicio más temprano de la esquizofrenia (O´Callaghan, Gibson, Colohan, Buckley, Walshe, Larkin y Waddington, 1992). Esta relación no se observa en pacientes mujeres, en pacientes con un inicio más tardío y en pacientes con un inicio más agudo (O´Callaghan, Sham, Takei, Glover y Murria,1991; Owen, Lewis y Murria, 1988). Mientras que en las mujeres el cerebro muestra una más rápida mielenización, y una más rápida distribución bilateral de las funciones cerebrales (Seeman y Lang, 1990), en los hombres se produce una más lenta maduración del sistema nervioso, lo que podría hacerles más vulnerables a las complicaciones obstétricas (Lewis, 1992). Gureje y Bamidele (1998) por su parte encuentran mayor probabilidad de complicaciones obstétricas en mujeres con inicio de esquizofrenia más temprano que en aquellas con inicio más tardío, mientras que en los hombres no se observa esta diferencia, presentando una misma frecuencia de complicaciones. Verdoux, Geddes, Takei, Lawrie, Bovet, Eagles y cols. (1997) en un meta-análisis encuentran una correlación entre edad de inicio y complicaciones obstétricas, con mayores complicaciones en edades de inicio más temprana, pero sin embargo no detectan una relación significativa entre sexo y complicación obstétrica. Funcionamiento cognitivo Los datos disponibles en este ámbito son inconsistentes, sugiriendo algunos autores/as que diversas limitaciones metodológicas 164 Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 157-183. R. Jiménez García-Bóveda y A. J. Vázquez Morejón Esquizofrenia y género pueden estar condicionando estos resultados, particularmente la selección de las muestras (Goldstein, 1993; Seidman, Goldstein, Goodman, Koren, Turner, Faraone y cols. 1997). Por su parte Hoff, Wieneke, Faustman, Horon, Sakuma, Blankfeld y cols. (1998) hacen notar que las diferencias en el funcionamiento cognitivo pueden provenir de las diferencias por género en cuanto a edad de inicio y a severidad, por lo que si, al seleccionar las muestras, se controlan estas variables, las diferencias en el funcionamiento cognitivo pueden quedar ocultas. No obstante, existe una mayor número de estudios cuyos resultados muestran evidencias de un mayor deterioro cognitivo en hombres, particularmente en: procesamiento verbal (Haas, Sweeney, Hien, Goldman, y Deck, 1991; Goldstein, Seidman, Santangelo, Knapp y Tsuang, 1994; y Goldstein, Seidman, Goodman, Koren, Lee, Weintraub y Tsuang, 1998), en función ejecutiva, evaluada mediante el Test de Ordenación de Tarjetas de Wisconsin (Seidman, Goldstein, Goodman, Koren y cols, 1997), y en identificación olfatoria (Kopola, Clark y Hurwitz, 1989). Dos estudios muestran por el contrario un mayor deterioro cognitivo en las mujeres (Perlick, Mattis, Stastny y Teresi, 1992; Goldberg, Gold, Torrey y Weinberger, 1995). Sin embargo, en ambos estudios podrían existir ciertos sesgos al incluir un mayor número de mujeres con edad de inicio más temprana. Por su parte, Andia, Zissok, Heaton, Hesselink, Jeringan, Kuck y cols. (1995) no encuentran diferencias por género. Los resultados llevan a Hoff, Riordan, O´Donnel Stritzke, Neale, Boccio y cols. (1992) a concluir que las diferencias en funcionamiento cognitivo pueden ser simplemente un reflejo de las diferencias de género en cuanto a edad de inicio y severidad de los síntomas. Funcionamiento social Estado civil Aunque con importantes limitaciones, el estado marital se ha utilizado como medida aproximativa del ajuste social, entendiéndose como un posible indicador de la habilidad para establecer relaciones sociales. Un hallazgo repetidamente encontrado por diversos autores/as, de forma consistente tanto en el tiempo como en distintas culturas, es la mayor probabilidad de estar casadas las mujeres con esquizofrenia en comparación con los hombres que padecen esta enfermedad (Farina, Garmezy y Barry, 1963; Turner, Dopkeen y Labreche, 1970; Gibbons, Horn, Powell y Gibbons, 1984; Wattie y Kedward, 1985; Walker, Bettes, Kain y Harvey, 1985; McGlashan y Bardenstein, 1990; Test, Burke, y Wallisch, 1990 entre otros). De la misma forma, los estudios sobre evolución de la esquizofrenia muestran que es más probable que las mujeres se casen o se impliquen en relaciones de pareja (Salokangas, 1983; Wattie y Kedward, 1985; Seeman, 1986; Goldstein, Tsuang y Faraone, 1989; Salokangas y Stengard, 1990; Riecher-Rössler, Fätkenheuer, Löffler, Maurer y Häfner, 1992;) y tengan hijos/as (Salokangas y Stengard, 1990; McGlashan y Bardenstein, 1990). Algunos estudios concretan el periodo en que se establecen las relaciones de pareja, coincidiendo igualmente en que las mujeres logran establecer este tipo de relaciones con mayor frecuencia que los hombres antes del inicio de la enfermedad (Raskin y Golob, 1966; Goldstein, Tsuang y Faraone, 1989; Salokangas y Stengard, 1990), observándose que las mujeres tienen 3.6 veces más probabilidades de estar casadas que los hombres en el momento del primer ingreso hospitalario (Riecher-Rössler y cols., 1992). Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 157-183. 165 R. Jiménez García-Bóveda y A. J. Vázquez Morejón Esquizofrenia y género Una posible explicación de este hecho podría encontrarse en la confluencia de dos factores: la asignación por el rol de género, que ha condicionado en el pasado una edad más temprana de casamiento para la mujer, y el inicio más tardío de la enfermedad en las mujeres. Ambos factores condicionarían un periodo más prolongado en la mujer para establecer relaciones de pareja antes del inicio de la esquizofrenia Una cuestión de interés en este ámbito es la planteada por Haas y Garratt (1998): ¿las diferencias en estado civil se originan exclusivamente en este periodo anterior al inicio de la enfermedad o, por el contrario, se producen en distinto periodos de su vida y, por tanto, pueden reflejar un mayor funcionamiento social de las mujeres? Aunque no existen estudios que aborden directamente esta cuestión, la comparación entre datos de estado marital para casos de primeros episodios (Goldstein y cols., 1989) y datos correspondientes a estado marital a lo largo de toda la vida (Wattie y Kedward, 1985), sugieren que las mujeres tienen más probabilidades de casarse incluso después del inicio de la fase activa de la esquizofrenia (Haas y Garratt,1998). Se acepta, no obstante, que el impacto más negativo de la esquizofrenia sobre la probabilidad de contraer matrimonio se produce en hombres con inicio temprano. Otros factores culturales se han considerado igualmente de interés al explicar la diferencia en estado civil por género, siendo particularmente interesante la que hace relación con los roles tradicionales de género. La atribución de un papel más activo del hombre en el establecimiento de las relaciones de pareja, podría entrar en contradicción con algunos de los síntomas de la esquizofrenia (por ejemplo, anhedonia social y aislamiento), siendo el impacto de estos síntomas más negativo en el caso de los hombres con vistas a iniciar relaciones. Funcionamiento social premórbido Diversos estudios han puesto de manifiesto diferencias por género en funcionamiento social premórbido, con un mayor predominio en los hombres de un patrón premórbido de deterioro del funcionamiento social, con inicio insidioso y periodos prolongados de síntomas prodrómicos (Allon, 1971; Haas y Sweeney, 1992; Larsen, McGlashan, Johannessen y VibeHansen, 1996), mientras que en las mujeres se observa con mayor frecuencia un patrón caracterizado por un inicio agudo y un curso episódico (Tsuang, Dempsey y Rauscher, 1976). En general, los resultados obtenidos apuntan a un mejor ajuste social premórbido en las mujeres (McGlashan y Bardenstein, 1990; Childers y Harding, 1990). El más pobre ajuste premórbido de los hombres con esquizofrenia se ha puesto en relación con un mayor predominio en los mismos de un subtipo de esquizofrenia marcada por complicaciones obstétricas y perinatales y por un déficit en el neurodesarrollo (Foerster, Lewis, Owen y Murray, 1991). Funcionamiento social tras inicio Las diferencias en el funcionamiento social global se mantienen con posterioridad en el curso de la enfermedad (Watt, Katz y Shepherd, 1983; Salokangas, 1983; McGlashan y Bardenstein, 1990; Test, Burke y Wallisch, 1990; Usall, Araya, Ochoa, Busquets y cols., 2001). Wattie y Kedward (1985) obtienen resultados que confirman diferencias por género en indicadores de funcionamiento, siendo significativamente superior en la mujer en todos los índices, a excepción de la actividad 172 Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 157-183. R. Jiménez García-Bóveda y A. J. Vázquez Morejón Esquizofrenia y género más frecuentemente estudiadas, habiéndose tomado el género simplemente como variable dicotómica sociodemográfica, como podría ser la edad, el estado civil ó el nivel educativo. Todos estos factores han contribuido a no poca confusión y ambigüedad en las conclusiones e hipótesis de la literatura sobre género y esquizofrenia. Otra de las limitaciones observadas en este ámbito de estudio tiene que ver con la perspectiva de análisis utilizada. En general, se ha utilizado un acercamiento diferencialista del género en los estudios de esquizofrenia, o sea, los estudios se han centrado en describir las diferencias conductuales de mujeres y hombres con esquizofrenia en base a una variable demográfica. Ha sido escaso el uso de la perspectiva de Género, aportación fundamental de la Psicología Feminista en esta materia y herramienta clave que permite visualizar la asimetría ó desigualdad en el poder de definición vital de las mujeres, derivada de los roles de género tradicionales. Estos roles tradicionales son considerados cada vez más como factores de riesgo para la salud y la salud mental de las personas (Mas Hesse, Tesoro Amate y cols., 1993; Matud Aznar y cols., 2002; Barberá y Martínez Benlloch, 2004; Bonino, 2004). Motivo por el cual distintas autoras/es y organismos nacionales, autonómicos e internacionales han aconsejando la utilización de la perspectiva de género en la práctica clínica, la investigación y las políticas sanitarias (Organización de Naciones Unidas, 1979; Organización Mundial de la Salud, 1996; Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2003). Estos análisis sensibles a la desigualdad de género pueden permitir analizar la influencia clave de los roles de género flexibles e igualitarios, que lentamente se van extendiendo en nuestro medio, en el ajuste a la enfermedad. Todo ello facilitará, sin duda, avanzar hacia modelos sociales de roles de género más saludables tanto en pacientes como en familiares. Limitaciones metodológicas. En éstas podemos destacar la relacionadas con la selección de las muestras, aspecto este en el que se observa una notable variedad en cuanto a criterios diagnósticos, criterios de exclusión, contextos de extracción de las muestras y tamaños de las muestras. Esta variedad puede ser determinante a la hora de detectar/ocultar diferencias por género, originando inconsistencias en los resultados. Goldstein (1993) señala que en muestras clínicas de pacientes crónicos las diferencias por género pueden quedar atenuadas, en comparación con muestras de pacientes ambulatorios e inclusos de primeros ingresos, ya que las mujeres tienen un mejor pronóstico y, si se han recuperado o muestran escasa discapacidad, tienen una menor probabilidad de estar incluidas en estas muestras. Por el contrario, en estas muestras tienen más probabilidades de estar incluidas aquellas mujeres que han tenido un inicio más temprano y, por tanto, una mayor gravedad. De la misma forma, los estudios en que se estableció como criterios de selección una edad máxima de 44 años, de acuerdo con los criterios DSM III, dejaron fuera una importante proporción de esquizofrenia de inicio tardío con relevancia específica para las diferencias de género. Por otra parte cabe señalar que, aunque la prevalencia de la esquizofrenia se considera muy similar en mujeres y hombres, las muestras de investigación incluyen frecuentemente en torno a un 80% de hombres (Heinrichs y Zakzanis, 1998), lo que puede oscurecer igualmente las diferencias detectadas en muestras representativas de la población. Posibles diferencias por género en la tasa de rechazos a participar en los estudios, Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 157-183. 173 R. Jiménez García-Bóveda y A. J. Vázquez Morejón Esquizofrenia y género así como la exclusión de mujeres embarazadas en investigaciones farmacológicas, son igualmente sesgos en las muestras que pueden incidir en la detección de diferencias, ya que estos factores pueden llevar a excluir pacientes de forma selectiva. En lo que se refiere a contextos socioeconómicos de las muestras, Hambrecht, Maurer y Häfner (1992) señalan que, en investigaciones realizadas en los países en desarrollo, las diferencias en la utilización de los servicios de salud mental entre géneros podrían ocasionar sesgos importantes si se seleccionan las muestras a partir de pacientes en tratamiento, ya que en estos estudios se observa una infrautilización de los servicios de salud mental por parte de las mujeres (en lo que puede considerarse un relegamiento de sus necesidades por razones de discriminación sexual), lo que puede originar una baja representación de las mismas en estos estudios y, con ello, una distorsión de los datos comparativos. Por todo ello, Hambrecht, Maurer y Häfner (1992), afirman que para unos resultados sin sesgos, un prerrequisito fundamental es la evaluación de todas las personas con esquizofrenia en un área de captación definida. Por último, cabe señalar la mínima utilización de instrumentos de evaluación específicos para el constructo género en las investigaciones revisadas. Si bien se carece de instrumento considerados gold standard, desde el paradigma cognitivo de la psicología, se cuenta con instrumentos como el Inventario de Roles Sexuales de Bem (Bem, 1974) que permiten un medición interesante de este constructo. En cuanto a líneas futuras de investigación parece de interés destacar la necesidad de reflexionar e investigar, en qué medida y mediante qué proceso el rol de género masculino tradicional podría estar explicando, entre otros: a) El menor insight en los hombres. b) La mayor frecuencia de conductas agresivas y de consumo de tóxicos. c) La escasa implicación en tareas del hogar, y con ello la imposibilidad de ocupar responsabilidades laborales intermedias. d) El mayor aislamiento social. e) La mayor dificultad para establecer relaciones de pareja. f) El inicio más temprano de la enfermedad. g) La menor adherencia al tratamiento y a las dosis prescritas. Por otra parte debe considerarse que las diferencias por género en esquizofrenia entrañan importantes implicaciones en lo que a provisión de servicios se refiere, siendo de especial relevancia la implantación de programas que garanticen una respuesta adecuada a las necesidades específicas de uno y otro género. Dada la influencia negativa del rol femenino tradicional, sería de gran interés desarrollar y evaluar programas dirigidos a (Mowbray, Nicholson y Bellamy, 2003): a) Fomentar las habilidades asertivas de las mujeres, en defensa de sus necesidades y derechos, particularmente en su libertad sexual. b) Disponibilidad de actividades laborales ajustadas a los intereses de las mujeres. c) Psicoeducación familiar con perspectiva de género (favoreciendo la visibilización del trabajo en el entorno familiar, fomentando la participación equitativa en las responsabilidades del hogar, y el reparto igualmente equitativo de los tiempos de reposición y ocio. d) Planificación familiar y seguridad sexual. 174 Apuntes de Psicología, 2006, Vol. 24, número 1-3, págs. 157-183. R. Jiménez García-Bóveda y A. J. Vázquez Morejón Esquizofrenia y género e) Tratamientos farmacológicos adaptados a las necesidades específicas de las mujeres. f) Apoyo para la comunicación y manejo de la relación con hijos/as. Desde un punto de vista más global, se hace evidente la necesidad de avanzar con nuevas investigaciones que indaguen en las complejas interacciones entre los factores biológicos, psicológicos y sociales implicados en la relación género/esquizofrenia, tomando en consideración los siguientes puntos: a) Elaboración y clarificación conceptual. b) Selección de muestras representativas. c) Incorporación de instrumentos adecuadamente validados para la evaluación del constructo género. d) Incorporación de la perspectiva de género, e) Multidisciplinariedad de los equipos de investigación. Los beneficios que estas investigaciones pueden reportar, con vistas a la provisión de mejores servicios -y con ello lograr una mejor calidad de vidapara mujeres y hombres con esquizofrenia, confieren una particular importancia a esta empresa. Referencias Albus, M., Scherer, J., Hueber, S., Lechleuthner, T., Kraus G., Zausinger, S. y cols, (1994). 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