Efectividad de la técnica de la movilización de la escápula sobre la mecanosensibilidad neural del ULNT 1 en individuos con cervicalgia mecánica

! TESIS DOCTORAL Efectividad de la técnica de movilización de la escápula sobre la mecanosensibilidad neural del ULNT1 en individuos con cervicalgia mecánica. Doctorando: D. Jaime Cabañes García. Directores: Dr. D. Juan Antonio Díaz Mancha. Dra. Dña. Lourdes Fernández Segín. ! Departamento de Fisioterapia ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! UNIVERSIDAD DE SEVILLA Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología Departamento de Fisioterapia Efectividad de la técnica de movilización de la escápula sobre la mecanosensibilidad neural del ULNT1 en individuos con cervicalgia mecánica Tesis!presentada!por!D.!Jaime!Cabañes!García!para!optar!al! grado!de!Doctor!por!la!Universidad!de!Sevilla,!dirigida!por! los!Doctores!D.!Juan!Antonio!Díaz!Mancha!y!Dña.!Lourdes! Mª!Fernández!Seguín! Sevilla,!a!22!de!mayo!de!2017! Los!Directores! El!doctorando! ! Departamento de Fisioterapia ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Dr. D. JUAN ANTONIO DÍAZ MANCHA y la Dra. Dña. LOURDES Mª FERNÁNDEZ SEGUÍN, Profesores Contratado Doctor adscritos al Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Sevilla, HACEMOS CONSTAR: Que D. Jaime Cabañes García ha realizado bajo nuestra dirección y coordinación la tesis titulada: “Efectividad de la técnica de movilización de la escápula sobre la mecanosensibilidad neural del ULNT1 en individuos con cervicalgia mecánica” para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla, y que dicho trabajo reúne las condiciones necesarias para ser sometido a la lectura y discusión ante Tribunal. Sevilla, a 22 de mayo de 2017 Los Directores, Dr. Juan A. Díaz Mancha Dra. Lourdes Mª Fdez. Seguín ! Departamento de Fisioterapia Agradecimientos! ! Jaime&Cabañes&García& AGRADECIMIENTOS A mi mujer por apoyarme incondicionalmente en todos y cada uno de los proyectos que emprendo pero sobretodo por compartir conmigo el proyecto más importante de nuestras vidas, nuestro hijo y afrontar juntos el día a día. A mis directores de tesis D. Juan Antonio Díaz Mancha y Dña. Lourdes María Fernández Seguín, por sus inestimables consejos y sus incansables indicaciones. A Dña. Inma Gandía por su colaboración activa en el estudio, prestando su consulta de fisioterapia incluyendo sus medios materiales y humanos. A D. Carlos López Cubas y D. Paco Bautista Aguirre por sus orientaciones en mi tesis. A Dña. Alba Guirado fisioterapeuta que con su dedicación ha contribuido al término de este proyecto. A todos los pacientes que constituyen un reto en mi consulta a diario y especialmente a los que participaron desinteresadamente en este estudio. Índice/de/abreviaturas! ! Jaime&Cabañes&García& INDICE DE ABREVIATURAS DIMS Dolor inespecífico de miembro superior ECAS Ensayos clínicos aleatorizados EMG Electromiografía EPE Test de elevación de pierna extendida NPTF “Bone and Joint Decade 2000-2010 Neck Pain Task Force and Its Asociated Disorders” TENS Electroestimulación transcutánea ULNT1 Upper Limb Neural Test 1 Índice/de/tablas! ! Jaime&Cabañes&García& INDICE DE TABLAS TABLAS pág. Tabla 1: Tratamiento no invasivo efectos a corto plazo en las cervicalgias y desórdenes asociados. 7 Tabla 2. Características generales de la muestra. 44 Tabla 3. Análisis de las variables cuantitativas independientes, unificando grupo control e intervención. 55 Tabla 4. Análisis de las variables independientes 55 Tabla 5. Análisis de las variables dependientes. 57 Tabla 6. Tamaño del efecto (D de Cohen) en las variables del estudio. Efecto grande si D>0,8 69 Índice/de/gráficos! ! Jaime&Cabañes&García& INDICE DE GRÁFICOS GRÁFICOS pág. Gráfico 1.- Representación de las variables edad y fuerza prensora preintervención en los grupos control e intervención 56 Gráfico 2.- Representación de las variables goniometría del codo y dolor preintervención en los grupos control e intervención 56 Gráfico 3.- Representación de las variables fuerza prensora y goniometría del codo postintervención en los grupos control e intervención 57 Gráfico 4.- Representación de las variables dolor postintervención y la variación en la fuerza prensora en los grupos control e intervención 58 Gráfico 5.- Representación de las variables variación en la goniometría del codo y la variación del dolor en los grupos control e intervención 58 Gráfico 6.- Representación de la variable sexo en el grupo control e intervención. 59 Gráfico 7.- Representación de la variable miembro superior en el grupo control e intervención. 60 Gráfico 8.- Representación de la variable edad mediante un histograma en el grupo control e intervención. 60 Gráfico 9.- Representación de la variable fuerza prensora preintervención mediante un histograma en el grupo control e intervención 61 Gráfico 10.- Representación de la variable goniometría del codo preintervención mediante un histograma en el grupo control e intervención. 61 Gráfico 11.- Representación de la variable dolor preintervención mediante un histograma en el grupo control e intervención. 62 Índice/de/gráficos! ! Jaime&Cabañes&García& Gráfico 12.- Representación de la variable fuerza prensora pre y post intervención mediante un histograma 63 Gráfico 13.- Representación de la variable goniometría del codo pre y post intervención mediante un histograma 64 Gráfico 14.- Representación de la variable dolor pre y post intervención mediante un histograma 64 Gráfico 15.- Representación de la variable fuerza prensora pre y post intervención mediante un histograma. 65 Gráfico 16.- Representación de la variable goniometría del codo pre y post intervención mediante un histograma. 66 Gráfico 17.- Representación de la variable dolor pre y post intervención mediante un histograma. 66 Gráfico 18.-Variación de la fuerza prensora en los grupos control e intervención (p-valor=0,010) 67 Gráfico 19.-Variación de la goniometría en los grupos control e intervención (p-valor<0,001) 68 Gráfico 20.-Variación del dolor en los grupos control e intervención (p-valor=0,009) 68 Índice/de/figuras! ! Jaime&Cabañes&García& INDICE DE FIGURAS FIGURAS pág. Figura 1.Vasa-nervorum del nervio periférico. (De http://www.facebook.com/?ref=home#!/pages/Neurodinamica-en-la- practica-clinica/212580164860?ref=nf del album wall fotos 9/02/10 19:00) 12 Figura 2. Vascularización intrínseca del nervio periférico. Representación esquemática del sistema microvascular intraneural (según Lundborg, 1975). (De Barral. Manipulaciones de los nervios periféricos) Fig25. Ed. Elssevier-Masson. 2009. Pág. 33) 13 Figura 3. Inervación del nervio periférico. Nervios epineurales y perineurales (según Hromada). (De Barral. Manipulaciones de los nervios periféricos. Fig27. Ed. Elssevier-Masson. 2009. Pág. 36) 16 Figura 4. Desfiladero escapulotorácico: vista superior. Plexo braquial por detrás de la clavícula. (De Barral. Manipulaciones de los nervios periféricos. Fig. 9. Ed. Elssevier-Masson. 2009. Pág. 160) 17 Figura 5. Plexo braquial. Plexo braquial: esquema. (De Netter. Atlas de Anatomía Humana. Lámina 430 Inervación y vasculatura. Ed. Elsevier- Masson. 2007. Pág. 462) 18 Figura 6. Plexo braquial y paquete vascular a nivel del desfiladero escapulotorácico. Axila (disección): visión anterior. (De Netter. Atlas de Anatomía Humana. Lámina 429 Hombro y axila. Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pág. 461) 22 Figura 7. Disección de la cara axilar donde cruza el arco de Langer el paquete neurovascular axilar (De Van Hoff T, et al. The impact of muscular variation on the neurodynamic test for the median nerve in a healthy population with Langer's axillary. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics Volume 31, Number 6. 2008. Pág. 475) 23 Introducción! ! Jaime&Cabañes&García& 2 producido en Holanda en 1996 muestra que dichos costes significaban el 77% de su totalidad (10). Por otra parte, dentro de nuestra práctica clínica, el dolor de cuello representa un problema habitual (7,21) y muchos de estos pacientes son diagnosticados de dolor inespecífico de cuello (22,23). Este tipo de diagnostico que no señala una estructura clara como causa del dolor favorece que el paciente sea tratado con múltiples abordajes terapeúticos (24-27 ) Dada la cronicidad de los síntomas en dichos pacientes (28) es importante que se delimite la responsabilidad de la mecanosensibilidad propia del tejido nervioso en este proceso. (29). El dolor radicular es de tipo lacinante, y se distribuye a lo largo del miembro del paciente, en una banda de no más de 2-3 pulgadas de ancho (30) sin embargo comprimir o poner en tensión las raíces nerviosas no produce dolor radicular a menos que las raíces nerviosas estén inflamadas previamente, será entonces cuando la estimulación mecánica provocará dolor radicular (31). Para que la compresión de la raíz sea sólo dolorosa (sin esa característica lacinante a lo largo del trayecto) parece que debe implicar el ganglio de la raíz dorsal. Esto se ha verificado en estudios con animales donde la compresión del ganglio dorsal provoca descargas en las fibras Ab, así como las fibras Ad y C (32,33). Este tipo de dolor podría relacionarse con el dolor inespecífico de cuello y con este estudio pretendemos observar cual es el resultado tras una técnica concreta de movilización neural. En la última década, se le ha otorgado una mayor importancia clínica al sistema nervioso, como origen de los problemas musculoesqueléticos de los pacientes con cervicalgia mecánica de tipo crónico (29, 34-38), y para su exploración y constatación se han desarrollado pruebas de provocación neurodinámicas como el Upper Limb Neural -Test 1” (ULNT1), que en la actualidad son parte de la práctica clínica cotidiana (29, 34-38), de los terapeutas manuales y de los fisioterapeutas. La disminución de movimiento durante el test neurodinámico del nervio mediano, se ha considerado como una consecuencia del incremento de Introducción! ! Jaime&Cabañes&García& 3 actividad muscular que está relacionado directamente con una respuesta dolorosa. Algunos investigadores han concluido que esta restricción articular estaba relacionada con el principio de una protección muscular (39-41) es decir, como un mecanismo de protección frente al dolor del tejido nervioso (36,39-42). Tal y como observaron Jaberzadeh y cols. en 2005 a través de la electromiografia (EMG) de diversos músculos del miembro superior, la respuesta del reflejo flexor de retirada -que consiste en la activación de los músculos flexores del codo ante el estiramiento del nervioocurre también en gente asintomática. La actividad muscular comienza antes que el dolor en aquellos músculos implicados en el reflejo flexor de retirada, por lo cual los investigadores sostienen que la causa de la contracción muscular generada en varios grupos musculares es debido a la necesidad de proteger de una tensión excesiva tanto al nervio mediano como sus raíces cervicales. La actividad muscular del trapecio superior en la protección de estas, ha sido fundamental (42). En dicho estudio, también se ha observado que la activación de la musculatura implicada en el reflejo de retirada antes de la aparición del dolor, significa que los mecanorreceptores en el nervio estirado se activan probablemente antes de sentir dolor (42). El tratamiento del tejido neural en fisioterapia utiliza posiciones y movimientos específicos del cuello y del brazo para reducir su mecanosensibilidad nerviosa, resolver sus síntomas y restaurar su función (35,43,44). En su origen, el nervio mediano está situado en la cara anterolateral de la arteria axilar y se relaciona lateralmente con el nervio musculocutáneo y el coracobraquial, medialmente con el nervio cutáneo medial del antebrazo y el cubital, anteriormente con los pectorales y sus fascias, y posteriormente con el músculo subescapular, del cual está separado por la arteria axilar y el nervio radial. En relación al trayecto del nervio mediano cabe destacar que la escápula tiene inserción directa de los músculos subescapular y pectoral menor (45,46). Por ello es necesario evidenciar la importancia de las disfunciones de la escápula en las cervicalgias que tengan un componente neurogénico (objetivado a través de un test neurodinámico del nervio mediano positivo en el lado de la cervicalgia dolorosa) dada la intima relación Introducción! ! Jaime&Cabañes&García& 4 topográfica entre el pectoral menor y el plexo cervical (45,46), de esta manera se podrá comprobar las relaciones que el tejido nervioso tienen con el dolor cervical diagnosticado como inespecífico, y determinar si se respalda o descarta la técnica de movilización escapular en la práctica clínica. Childs JD et al. en 2008 en su guía para la práctica clínica del dolor de cuello (47) reconocen que los escalenos anterior, medio y posterior, trapecio superior, elevador del escapula, pectoral menor y pectoral mayor, son músculos clave en el correcto funcionamiento de la parte baja del cuello y de la zona dorsal alta. La movilización de la escápula influiría en varios de estos músculos pudiendo mejorar la mecanosensibilidad del plexo braquial. La importancia de la escápula en el comportamiento cervical es apoyada por Legakis y cols. (48) quienes demuestran que el posicionamiento de la escapula tiene un impacto determinante en los test ULNT de movilización neuromeningea , en el dolor y en la discapacidad cervical ya que las variaciones en el posicionamiento de ésta varian la amplitud del territorio sensitivo y las respuestas motoras Coppieters MW y cols en 2003 (49) realizaron una movilización cervical “lateral glide” que produjo un efecto de dinamización del plexo braquial y logró la mejora en la mecanosensibilidad, la fuerza prensil y la intensidad y distribución del mapa del dolor. Dada la relación ya comentada entre la escápula y los diversos músculos con el plexo braquial, podemos suponer que una movilización de la escápula puede tener el mismo efecto. Por todo lo anterior, es necesario señalar la importancia de fomentar la apertura de líneas de investigación que incorporen la dinamización del componente neural para el tratamiento de las cervicalgias mecánicas y dolores inespecíficos de cuello, dada su extensa presencia en la práctica clínica. Introducción! ! Jaime&Cabañes&García& 5 1.2. Antecedentes y Estado actual del problema. 1.2.1. Cervicalgia mecánica La cervicalgia se relaciona con trastornos estáticos y funcionales, se produce por enfermedades o afecciones de tipo inflamatorio, traumático, tumoral, infeccioso, o bien por desordenes de origen psicosomático (50,51). Varios autores coinciden en que el origen de las cervicalgias es básicamente mecánico, ocasionado por posturas mantenidas de cabeza y/o brazos, por sostener o cargar pesos de forma estática, realizar movimientos repetitivos de la columna cervical o los miembros superiores, así como por no realizar pausas o descansos en el trabajo (28,52-55). El dolor cervical puede involucrar a una o varias estructuras neurovasculares y musculoesqueléticas como nervios, ganglios, raíces nerviosas, articulaciones uncovertebrales, articulaciones intervertebrales, discos, huesos, periostio, músculos y ligamentos; (8) pudiéndose presentar con o sin irradiación hacia los brazos o la cabeza, produciendo en ocasiones braquialgias o cefaleas de origen cervical (56-59) En el dolor irradiado de las cervicalgias podemos hablar de la responsabilidad de la mecanosensibilidad propia del tejido nervioso, “tensión neural adversa”, “tensión neuromeníngea” o “patoneurodinámica” (29,34) que justifica en qué grado contribuye su alteración a la clínica del paciente desde la patología nerviosa menor hacia cuadros más graves como la neuralgia cervicobraquial, trastornos degenerativos, síndromes de atrapamiento, discopatías, etc. Bajo este enfoque encontramos varios trabajos de investigación. En ellos se aprecian diferentes resultados terapéuticos mediante el abordaje con terapia manual, donde se aplican técnicas neurodinámicas o de movilización neural (35,36,49, 60-62). La intervención más comúnmente prescrita para el tratamiento de dolor cervical, por la medicina general, son los analgésicos (28,63). En cuanto a las opciones de tratamiento farmacológico del dolor neuropático, tenemos diferentes enfoques como los Antidepresivos Tricíclicos Introducción! ! Jaime&Cabañes&García& 6 ,Recaptadores de la Serotonina, Gabapentina, Tramadol, Opioides y un largo etcétera (64). El uso de terapia física en pacientes con dolor neuropático puede prevenir el desarrollo de síndrome de dolor miofascial, contracturas musculares, etc. (65). Si estas complicaciones se produjeran podrían exacerbar el dolor neuropático y aumentar la nocicepción somática (65). La terapia física no puede realizarse por separado del aspecto psicológico en un individuo. A pesar de que raramente provoque un alivio importante del dolor, los métodos tales como biorretroalimentación, entrenamiento de relajación y meditación mejoran la función general y la salud mental de los sujetos con dolor crónico (65). Dentro de las estrategias no invasivas en el abordaje de las cervicalgias se encuentran el tratamiento mediante medicación como hemos comentado, la intervención educativa de los pacientes y el tratamiento mediante agentes físicos, entre ellos diferentes técnicas de Terapia Manual, ejercicios, estiramientos, aplicación de electroestimulación transcutanea (TENS), acupuntura, etc. Los efectos de estas intervenciones conservadoras han sido estudiados principalmente a corto plazo con resultados inconcluyentes debido a la ausencia de concordancia entre los resultados de los distintos estudios, a la baja calidad metodológica de los mismos, a la tendencia de aplicar las intervenciones de manera combinada y a realizar los ensayos clínicos aleatorizados (ECAS) en poblaciones diferentes. La falta de consistencia en el diseño de los estudios dificulta decidir que intervención debería utilizarse en cada tipo de cervicalgia (23,66-72). Los distintos tratamientos no invasivos parecen ser más beneficiosos que los placebos o intervenciones alternativas, pero ninguno de los tratamientos activos parece ser claramente superior a los demás, ni a corto ni a largo plazo, en cuanto a los efectos del tratamiento. Los vídeos educacionales, las movilizaciones, la terapia manual, los ejercicios supervisados, el láser de baja frecuencia, y quizás la acupuntura, parecen tener algunos beneficios a Introducción! ! Jaime&Cabañes&García& 7 corto plazo en las cervicalgias grado I y II no traumáticas (23), según el NPTF (El “Bone and Joint Decade 2000-2010 Neck Pain Task Force and Its Asociated Disorders”) establecido en el año 2000 con el objeto de informar y capacitar sobre el manejo y abordaje de la cervicalgia. Parece que las intervenciones que se centran en la recuperación de la función tan pronto como es posible son relativamente más efectivas que las intervenciones que no tienen este enfoque (23,73) (Tabla 1). 1.2.2. Lesión menor neural y mecanosensibilidad Entre los métodos no invasivos de tratamiento de la cervicalgia en nuestro estudio vamos a realizar una movilización de la escápula y dada su relación topográfica con el plexo braquial (45,46), es importante definir la lesión menor del nervio, como “aquella afectación de las vainas de tejido conjuntivo que rodean al nervio ocasionando una inflamación de dichas vainas nerviosas sin que esto conlleve daño axonal” (74). Esta lesión nerviosa menor se da en un tipo de dolor crónico del miembro superior que se denomina Dolor Inespecífico del Miembro Superior (DIMS) (75). Tabla 1: Tratamiento no invasivo efectos a corto plazo en las cervicalgias y desórdenes asociados. Escenario y grado de dolor Parece ayudar (merece considerarse) Puede ayudar (podría considerarse) Parece no ayudar (no merece considerarse) No evidencia suficiente para tomar decisiones Cervicalgias Grado I y II no traumáticas Manipulaciones, movilizaciones, ejercicios supervisados, terapia manual (manipulación, movilización, masaje) junto con ejercicios, acupuntura, láser de baja frecuencia, analgésicos. Terapia percutánea neuromuscular, Breves intervenciones mediante principios cognitivos de comportamiento. Únicamente consejos, collarines, modalidades pasivas (calor, ultrasonidos, TENS, estimulación muscular eléctrica), recomendaciones de ejercicios, toxina botulínica A Estimulación magnética, masaje sólo, tracción, AINES, otros medicamentos. Fuente: Guzman J, Haldeman S, Carroll LJ, Carragee EJ, Hurwitz EL, Peloso P, Nordin M, Cassidy D, Holm LW, Côté P, Van-der-velde G, Hogg- Johnson S. Clinical practice implications of the bone and joint decade 2000- 2010 task force on neck pain and its associated disorders: From concepts and findings to recommendations. Spine. 2008;17 (1 Suppl): S199-S213. Introducción! ! Jaime&Cabañes&García& 8 Puede hallarse una evidente relación entre las disfunciones somáticas cervicotorácicas y la capacidad de deslizamiento de los troncos nerviosos del nervio mediano con la aparición del DIMS (76). Habitualmente, el diagnóstico del DIMS se confirma por la exclusión de patologías específicas del miembro superior (77). Los sujetos con este desorden poseen bastante sintomatología de carácter sensitivo, pero no existen indicios de lesión nerviosa orgánica, situación que se probaría con test de conducción nerviosa como la EMG (Electromiografía). Por el contrario, se han apreciado ligeras variaciones en la funcionalidad del nervio mediano de estos pacientes, por ejemplo, la alteración de las fibras C, Aβ y fibras autónomas (78), algo que quizá revela una etiología neuropática. Existe una probabilidad de que el dolor cervical inespecífico tenga una causa neural en algunos individuos, sobre todo en aquellos con sintomatología en miembro superior. Por esta razón principalmente, para nuestro estudio buscaremos sujetos con dolor de cuello inespecífico donde el “upper limb neural test 1” del mediano (ULNT1) sea positivo. En pacientes con DIMS se ha comprobado una disminución en el deslizamiento del nervio mediano en la flexión de muñeca, para ello se han utilizado imágenes ultrasónicas de alta frecuencia (79, 80). Otros trabajos muestran que nervios que mantienen la lesión menor o la inflamación producen los mismos síntomas que una neuropatía (81,82). En animales se ha observado una mecanosensibilidad neural de las fibras C a la presión tras una inflamación nerviosa, demostrando una activación de las fibras C, de igual manera sucede bajo un estiramiento nervioso cuando éste es producido dentro de amplitudes fisiológicas normales (81,82). Por lo tanto, estos estudios nos enseñan que los nervios pueden tener una mecanosensibilidad elevada por daños y/o inflamación en sus envolturas fasciales (74) y no necesariamente por una lesión de atrapamiento, con lo que tendríamos un test ULNT1 positivo. Como consecuencia, al no existir daño axonal, la electromiografía (EMG) no sería el procedimiento diagnóstico de elección (29) como ya dijeron anteriormente en 1984 Asbury y Fields (83). Introducción! ! Jaime&Cabañes&García& 9 Como conclusión, se puede decir que aunque tradicionalmente haya sido complicado explicar la etiología de los síntomas en el dolor inespecífico cervical, la razón de estos dolores tan difusos podría estar en las raíces nerviosas del raquis cervical dado que el tejido nervioso, en parte, está inervado por el tejido simpático, el cual posee unas aferencias medulares muy difusas, lo que nos da una facilitación metamérica medular poco concreta (29,84), manifestándose así en el paciente como un dolor inespecífico con activación de las fibras C. En muchos casos de lesión menor nerviosa, el único indicativo de daño neural podrían ser cambios en los umbrales sensitivos y test neurales de provocación positivos (85). En cuanto a los test neurales ha quedado obsoleto el concepto de “tensión neural” por estiramiento del tejido nervioso y los autores se centran en aspectos relacionados con la fisiología del sistema nervioso (86,87) por ejemplo las estructuras nerviosas pueden inflamarse y activarse más fácilmente con la aplicación de una fuerza mecánica (81,82,88). Jaberzadeh S y cols (42) realizaron un estudio en sujetos asintomáticos que apoya la premisa de que los tejidos neurales se tensan durante los test de tensión neural. El objetivo era determinar los efectos de dos posiciones de elevación del miembro superior (neutro y ULNT1) sobre la mecanosensibilidad del nervio mediano, siendo mayor durante la extensión del codo en la posición ULNT1 que en la posición neutra. Wainner RS y cols (89) evaluaban la fiabilidad y exactitud de las pruebas e instrumentos para el examen clínico y el diagnóstico de la radiculopatía cervical y trataban de identificar y evaluar la exactitud de las mismas, concluyendo que los ULNT fueron la prueba más útil para descartar la radiculopatía cervical. Sin embargo Baselgia LT y cols (90) en 2017 opinan que las pruebas neurodinámicas no deben usarse aisladamente para juzgar la afectación neural. Sólo el 46% de los pacientes con Síndrome del tunel del carpo diagnosticados electromiograficamente tuvieron pruebas neurodinámicas positivas. Introducción! ! Jaime&Cabañes&García&10 A pesar de esto, Schmid y cols (91) consideran que las pruebas clínicas para evaluar el aumento de la mecanosensibilidad nerviosa y la función aferente/eferente neural tienen una fiabilidad moderada a sustancial. Este nivel satisfactorio de fiabilidad en combinación con la creciente evidencia en el ámbito del diagnóstico (37, 89,92) indica que los ULNTs tienen propiedades clínicas aceptables. 1.3. Marco teórico 1.3.1. Recuerdo anatómico. Generalidades del Sistema Nervioso Periférico. El Sistema Nervioso Periférico comprende 31 pares de nervios distribuidos simétricamente a ambos lados de la columna vertebral: 8 pares cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coxígeo (84,93). Las fibras nerviosas del SNP se asocian en paquetes para formar fascículos, que a su vez se unen para formar un tronco nervioso. Los distintos fascículos se encuentran reunidos en una matriz de tejido conectivo que representa un porcentaje elevado del volumen del nervio periférico (29,94,95) Por lo tanto, la unidad funcional histológica es el fascículo. El componente conjuntivo de los troncos de los nervios periféricos se divide topográficamente, de profundo a superficial, en endoneuro, perineuro y epineuro (29,96). El epineuro es la capa conjuntiva interfascicular. La más externa, encargada de proteger y amortiguar a los fascículos. Descansa entre y alrededor de los fascículos secundarios y forma una hoja que circunda todos los troncos nerviosos periféricos. Es el tejido más laxo del tejido conectivo del nervio periférico. El epineuro es un portador de vasos que contiene los vasanervorum o microvascularización del nervio. Las arterias axiales a los nervios periféricos derivan de las grandes arterias adyacentes a los troncos nerviosos. Las arterias nutricias del nervio entran en el epineuro y emiten ramas de menor calibre que siguen una dirección proximal o distal en el perineuro. La red Introducción! ! Jaime&Cabañes&García&11 vascular del epineuro está muy desarrollada y forma muchas anastomosis, con una disposición paralela al nervio mayoritariamente (84,97). Además, el epineuro es el elemento por el que discurren los nervios (nervi-nervorum), fibras nerviosas simpáticas y sensitivas, procedentes de fibras del propio nervio y de los plexos simpáticos perivasculares, que están también distribuidos por el perineuro y el endoneuro. El epineuro está concebido para el movimiento facilitando el deslizamiento entre fascículos en condiciones normales. Su volumen aumenta en las zonas donde existe mayor posibilidad de lesión del nervio periférico (74,95,98). El perineuro es el tejido conectivo perifascicular. El conjunto de varios fascículos primarios rodeados del tejido perineural forman el fascículo secundario. El perineuro es una fina vaina laminada que presenta entre 7-8 capas densas de células fibroblásticas (hasta 15 en los mamíferos). Lámina compuesta de colágeno y una pequeña cantidad de elastina. Tiene una mayoría de fibras longitudinales, unas pocas oblicuas y circulares, creando una malla que protege el tejido de conducción en caso de giros con gran componente angular. El perineuro sirve de barrera de difusión al conservar algunas sustancias en el exterior del entorno intrafascicular. Protege el contenido de los tubos endoneurales y actúa de barrera mecánica frente a las fuerzas externas. Esun tejido resistente y fuerte que protege mecánicamente a las fibras nerviosas y equilibra las presiones entre ellas y el epineuro. Es el último tejido conectivo en romperse en las pruebas de tensión del nervio periférico. La conducción nerviosa se ve alterada al superar un 6% sobre la longitud o presiones superiores al 10% de la resistencia propia del nervio en un determinado lugar (29, 84,97,98). Por último, el endoneuro es la capa más interna, agrupa un cierto número de fibras nerviosas que forman un fascículo primario. Formado por tejido conjuntivo laxo de finas fibras de colágeno, de una sustancia fundamental homogénea y de fibroblastos aplanados y dispersos. La mayor parte de las fibras están dispuestas en sentido longitudinal al fascículo. Existe una relación estrecha entre el colágeno endoneural y el tejido de conducción. Introducción! ! Jaime&Cabañes&García&18 La función del plexo braquial es la inervación del miembro superior y la cintura escapular. Se daña en la mayor parte de las ocasiones a nivel del estrecho torácico que hemos descrito anteriormente. Este plexo (figura 5) está constituido por los ramos anteriores de las cuatro últimas ramas cervicales y parte del primer nervio torácico (45, 46, 93,94). Las ramas anteriores dan lugar a tres troncos primarios: • tronco superior: unión de las ramas C5-C6, y a veces C4. • tronco medio: rama anterior de C7. • tronco inferior: unión de las ramas anteriores de C8 y T1. Este tronco se apoya sobre la primera costilla. FIGURA 5. Plexo braquial. Plexo braquial: esquema. (De Netter. Atlas de Anatomía Humana. Lámina 430 Inervación y vasculatura. Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pág. 462) Introducción! ! Jaime&Cabañes&García&19 Los tres troncos dan origen a tres fascículos o troncos secundarios: • fascículo lateral (antero externo): unión de los ramos anteriores de los troncos primarios, superior y medio. • fascículo medial (antero interno): ramo anterior del tronco primario inferior. • fascículo posterior: ramos posteriores de los tres troncos primarios. El plexo braquial y la arteria subclavia pasan juntos por el triángulo costo interescalénico, el primer estrechamiento anatómico, formado por los escalenos anterior y medio, que se insertan en la cara superior de la primera costilla (46, 112,113). La vena subclavia pasa por delante del músculo escaleno anterior. De esta manera, se constituye el paquete neurovascular con los tres elementos, de delante hacia atrás: vena subclavia, arteria subclavia y plexo braquial. Pasando por la segunda zona anatómica de estrechamiento, clavícula con primera costilla, la arteria y la vena subclavias se convierten en arteria y vena axilares. Finalmente, llegan al tercer estrechamiento, el pectoral menor. Al atravesar esta zona se denominan arteria y vena humerales (93,94,111). A veces, el músculo subclavio compromete también este conjunto neurovascular (46,76,114). Cada uno de los troncos primarios del plexo braquial se separa en una rama anterior y una posterior. Los troncos secundarios se disponen alrededor de la arteria de la siguiente manera: • El fascículo posterior: ramas dorsales de los tres troncos primarios, es decir, elementos desde C5 a T1. De él se forma el nervio axilar (C5, C6 y a veces C7) y el nervio radial (C5 a C7). • El fascículo lateral o externo se origina de las ramas anteriores del tronco superior e intermedio, es decir, de C5 a C7. De él se genera: el nervio músculo cutáneo (C5 a C6) y el nervio mediano en su raíz externa (C5 a C7). • El fascículo medial o anterointerno, surge de la rama anterior del tronco inferior, es decir, de C8 a T1. De él se originan el nervio mediano en su Introducción! ! Jaime&Cabañes&García&20 raíz interna (C8-T1), el nervio cubital (C8-T1), el nervio accesorio del braquial cutáneo interno (T1) y el nervio braquial cutáneo interno (C8- T1). Las otras ramas proximales que se dirigen a ciertos músculos del cuello y del hombro, no atraviesan los desfiladeros de la cintura escapular y no tienen relevancia en las braquialgias, pero sí pueden estar relacionadas con las cervicalgias. A continuación describimos el recorrido anatómico del plexo braquial (96,115): • Porción preescalénica: Las ramas anteriores de los nervios cervicales están aplicadas contra las apófisis transversas; C8 y T1 están en relación con la fosita retropleural. • Porción interescalénica: Los troncos primarios están situados en el desfiladero interescalénico, entre los escalenos anterior y medio (93). • Porción extraescalénica: Los troncos se aproximan a la arteria subclavia, están situados entre los vasos subclavios por delante, el escaleno medio por detrás y el omohioideo por arriba. • Porción supraclavicular: Da los nervios posteriores y laterales del tórax. • Porción infraclavicular: Se originan los ramos terminales del miembro superior, cinco mixtos y dos sensitivos: • Mixtos: nervio mediano, cubital, radial, axilar y musculocutáneo. • Sensitivos: nervio cutáneo medial del antebrazo (antebraquial cutáneo interno) nervio cutáneo medial del brazo (braquial cutáneo interno). Las relaciones anatómicas del plexo braquial son: • Porción supraclavicular: Se sitúa en el ángulo posteroinferior del triángulo supraclavicular formado por, la clavícula, la columna cervical y el trapecio. Apoyado sobre el músculo escaleno posterior. Y recubierto por el músculo omohioideo y la aponeurosis cervical media (116). Introducción! ! Jaime&Cabañes&García&21 • Porción retroclavicular: El plexo se dispone contra el músculo subclavio y su aponeurosis. Se apoya sobre la primera costilla y la parte superior del serrato mayor (46,112). • Porción axilar (figura 6): El plexo braquial se sitúa por detrás de los músculos pectorales y por delante del tendón del músculo subescapular. Las conexiones nerviosas del plexo braquial son: • Con el plexo cervical: La quinta rama se une con la cuarta del plexo cervical que corresponde al de la raíz del nervio frénico. • Con la cadena simpática cervical: Los pares quinto y sexto se anastomosan con el ganglio cervical medio. Los pares quinto, séptimo y octavo, así como el primer torácico proporcionan fibras nerviosas para el ganglio estrellado. • Con el segundo nervio intercostal: El quinto par del plexo se une al segundo nervio intercostal. Encontramos sencillo relacionar que tensiones fasciales anómalas de los músculos en relación con el plexo braquial así como disfunciones articulares(cervicales, de charnela cervicotorácica, de primera costilla o de clavícula) tienen consecuencias sobre los ganglios cervical medio e inferior (93,94,114,117). La vascularización de la parte supraclavicular del plexo la proporcionan finas ramas de las arterias cervicales y transversales del cuello. Las de la parte infraclavicular son ramitas que proceden directamente de la arteria axilar. Por último, en cuanto a las posibles localizaciones de afectación compresiva o hipomovilidad del plexo braquial las más frecuentes son (96): • Agujeros de conjunción: zona de emergencia de las raíces cervicales de C5 a T1, origen del plexo. Por procesos discales, artrosis, disfunciones somáticas, etc. • Desfiladero interescalénico: Está limitado por la primera costilla en su parte inferior, el escaleno anterior por delante, el escaleno medio por Introducción! ! Jaime&Cabañes&García&22 FIGURA 6. Plexo braquial y paquete vascular a nivel del desfiladero escapulotorácico. Axila(disección): visión anterior. (De Netter. Atlas de Anatomía Humana. Lámina 429. Hombro y axila. Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pág. 461) detrás. Contiene la arteria subclavia y los troncos primarios del plexo braquial. • Desfiladero costoclavicular: Está limitado por la cara inferior de la parte interna de la clavícula y la cara superior de la 1ª costilla. • Desfiladero subpectoral: El paquete vasculonervioso pasa bajo el tendón del músculo pectoral menor cerca de su inserción sobre la apófisis Introducción! ! Jaime&Cabañes&García&23 coracoides. La abducción forzada provoca un estiramiento vasculonervioso. Arco axilar de Langer (figura 7): Variación anatómica de la normalidad consistente en un arco muscular en la axila estrechamente relacionado con el haz neurovascular subyacente. Es una variante muscular anómala que se extiende desde el borde lateral del latísimo del dorso, atraviesa los vasos axilares y el plexo braquial distal hasta el tendón de inserción del pectoral mayor pero también puede insertarse en la coracoides. Este arco, que es la 1, arco de Langer axilar, 2, pectoral mayor, 3, pectoral quartus (variación muscular), 4,dorsal ancho, 5, fascículo lateral del plexo brºaquial, 6, nv. musculocutáneo, 7, nervio mediano, 8, nervio cubital, 9,arteria axilar. FIGURA 7. Disección de la cara axilar donde cruza el arco de Langer el paquete neuro-vascular axilar (De Van Hoff T, et al. The impact of muscular variation on the neurodynamic test for the median nerve in a healthy population with Langer's axillary. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics Volume 31, Number 6. 2008. Pág. 475) Introducción! ! Jaime&Cabañes&García&24 principal variación anatómica de la axila, se observa en aproximadamente el 7% de la población general, aunque se han publicado incidencias variables que oscilan entre el 0,25 y el 27% (105,118). La irritación del plexo en cualquiera de sus porciones puede ser fuente de dolor cervical, escapular, de hombro, pectoral o de brazo, éste último sobre todo cuando se afectan las ramas terminales del plexo en algún punto de su recorrido. Es entonces cuando algunos dolores de origen neural pueden simular una neuralgia cervicobraquial. Evidentemente, los nervios periféricos pueden ser irritados no solo en su origen, sino en cualquier punto de su trayecto. Este hecho se debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial (119-121). Nervio mediano. Este nervio está constituido por dos raíces: una lateral y otra medial. La raíz lateral nace, junto con el nervio musculocutáneo, del fascículo lateral. La raíz medial constituye el más inferior de los ramos terminales del fascículo medial. Las fibras del mediano proceden de C6 y C7 para la raíz lateral y de C8-T1 para la raíz medial (figura 8). En la fosa axilar es donde el nervio mediano se forma como tal. Cuando se unen el fascículo lateral y el medial, atraviesa la parte inferior de la fosa axilar, desciende sobre la cara medial del brazo y el surco bicipital medial de la fosa del codo y alcanza el eje vertical medio del antebrazo. Desciende después verticalmente a lo largo de la línea media del antebrazo, pasa profundamente al retináculo de los flexores y llega a la palma de la mano, donde se divide en sus ramos terminales (45). Seguidamente, describiremos las relaciones más importantes con las estructuras adyacentes tanto del nervio mediano como de las raíces que lo componen. Se sabe que, tanto la raíz anterior como la raíz posterior de la salida del nervio son divisiones de la duramadre, con forma de hojas durales para constituir las raíces. La duramadre está cubierta dorsalmente por un fino tejido Introducción! ! Jaime&Cabañes&García&25 FIGURA 8. Esquema del plexo braquial según Ruviere, H. and A. Delmas, Anatomía Humana. Descriptiva, topográfica y funcional. 10ª ed. Vol. III. Miembros. Sistema nervioso central. 1999: Masson. Página 178 epidural que se extiende lateralmente hacia fuera y ayuda en la formación de las vainas del nervio espinal. La duramadre, en su cara anterior está cubierta por un tejido más grueso. El ligamento vertebral común posterior (LVCP) posee una fascia extendida lateralmente que se une con las hojas de las raíces durales. Esta fascia continúa para tomar parte en la formación de las vainas del nervio espinal (106,107). El LVCP tiene una extensión fascial que se une a los sacos de las raíces durales y continua a través del foramen intervertebral para formar parte de la vaina nerviosa (107-110). Kikuchi (108) en 1982 encontró que sólo la capa más posterior del LVCP se extendía lateralmente como una membrana de tejido conectivo hasta envolver los nervios donde llegaban a formarse las vainas epirradiculares. Introducción! ! Jaime&Cabañes&García&26 Los nervios cervicales inferiores tienen una importante unión a las paredes del foramen. Posteriormente, a la altura de la mitad final del foramen, los nervios están unidos al periostio de los pedículos inferiores y también a las cápsulas de las articulaciones zigapofisarias, a través de tejido conectivo denso. En su cara anterior, los nervios están unidos a los cuerpos vertebrales y a los discos intervertebrales a través de la extensión lateral del LCVP. El recorrido y las relaciones de los nervios C5, C6 y C7 dentro del formen y de los canales de los procesos transversos son idénticos entre ellos. Un tejido conectivo blanco, denso y fibroso une gran parte de su circunferencia a los bordes óseos de sus respectivos forámenes y también conecta el nervio a la parte posterior de la cápsula de la articulación zigapofisaria. La superficie inferior del nervio no tiene unión a este tejido conectivo blanco, denso y fibroso. Sólo un débil tejido conjuntivo conecta la superficie inferior de los nervios al pedículo, mientras que para C5 y C6 este débil tejido conjuntivo une la parte inferior del nervio al canal del proceso transverso (106-108,122-125). Una gruesa fascia se extiende lateralmente a través del foramen, desde el LVCP hasta mezclarse con el epineurio anterior de los nervios. Los nervios se hacen camino a través del foramen, tomando una dirección anteroposterior, tras la arteria vertebral. Los nervios C5 y C6 transcurren lateralmente por los canales de los procesos transversos hacia la periferia, estando unidos por haces de tejido conectivo tanto por la cara anterior como por la posterior a los bordes de los canales de los procesos transversos. Estos haces son bandas discretas de tejido conectivo denso, más abundantes en la región posterior del canal y más gruesos en la mitad final del canal. Solo hay unas pocas y delicadas hebras de este tejido conectivo entre el suelo de los canales óseos y los nervios (125). Un tejido conectivo denso e irregular corre entre las raíces y la arteria vertebral, demostrándose las siguientes relaciones de las raíces con la arteria vertebral (125). Tanto escaleno medio como anterior tienen su inserción en la primera costilla, dejando un desfiladero entre ambos con forma triangular de vértice Introducción! ! Jaime&Cabañes&García&27 superior, cuyo suelo está formado por la primera costilla. Este desfiladero es atravesado de medial a lateral por el plexo braquial junto a la arteria subclavia, la cual deja su surco excavado en la primera costilla, siendo el fascículo medial el cordón más caudal del plexo braquial. Al atravesar escalenos y primera costilla, el plexo braquial tiene en la parte superior la clavícula y en la zona inferior la primera costilla. Esta zona es muy amplia, pero puede causar problemas si la cintura escapular se encuentra descendida y si la primera costilla se encuentra ascendida. Se denomina síndrome del estrecho torácico superior cuando estos desfiladeros son patológicos (45). En la fosa axilar es donde los dos fascículos, lateral y medial, se unen para formar el nervio mediano. En su origen, el nervio mediano está situado en la cara anterolateral de la arteria axilar y se halla en relación lateralmente con el nervio musculocutáneo y el coracobraquial. Medialmente, con el nervio cutáneo medial del antebrazo y el cubital. Anteriormente, con los pectorales y sus fascias, y posteriormente, con el músculo subescapular, del cual está separado por la arteria axilar y el nervio radial. Tras esta descripción, es destacable la relación del nervio mediano con los músculos subescapular y pectoral menor (45). Al encontrarse la fosa del codo, el nervio mediano transcurre junto a la arteria humeral por la parte medial del bíceps, teniendo como pared lateral el bíceps, pared inferolateral el músculo braquial, pared posterior el tabique intermuscular medial y pared medial la fascia medial del brazo. Ya en la fosa del codo, el mediano se sitúa medialmente a la arteria. Está al principio recubierto por la aponeurosis del bíceps braquial, y se apoya en fascículos del braquial anterior. Pasa rápidamente entre las dos cabezas de la inserción del pronador redondo y después se introduce profundamente al arco formado por la unión de las cabezas humerocubitral y radial del flexor superficial de los dedos. A este nivel, el nervio cruza la arteria cubital pasando anteriormente a ella y alcanza la línea media en la región anterior del antebrazo (45). Introducción! ! Jaime&Cabañes&García&34 1.3.5. ULNT1. Test del nervio mediano. Descrito por Elvey como “test de tensión del plexo braquial” en 1979, modificándose y complementándose hasta la actualidad. Es el test mas importante de la extremidad superior y seria comparable al test de la elevación de la pierna extendida (EPE) para el miembro inferior, ya que el ULNT 1 (Upper Limb Neural Test) serviría para examinar los trastornos de las extremidades superiores y del cuello como lo es la EPE para el miembro inferior. El ULNT1 tiene repercusión sobre los nervios mediano, radial y cubital, el plexo braquial, nervios raquídeos y raíces nerviosas cervicales. Dado que en personas sanas producía parestesias en la zona de distribución del nervio mediano, se le llama test del mediano. (29, 34,39). 1.3.5.1. ULNT1 como herramienta de medición. La disminución del rango de movimiento durante el test esta relacionada con la respuesta dolorosa, es decir una respuesta de contracción muscular frente al dolor neural (36, 39,42). Esta disminución de movimiento se da en la ultima fase de realización del test que luego describiremos, constituyendo ésta la extensión de codo. Es en esta última fase del test donde se produce tensión del nervio mediano y de las diferentes raíces nerviosas del plexo braquial (42,126,135- 137). La amplitud de extensión de codo habitual, se situa entre 60º y la extensión completa (29,34,42). La reproducción del dolor del brazo con el test del ULNT1 sugiere la presencia de mecanosensibilidad en el tejido nervioso (36), o una inflamación del nervi nervorum (88,138-142). Respuesta normal al test Dado que la realización del ULNT1 pone en tensión el nervio mediano (figura 10) tendremos una distribución del dolor normal. Introducción! ! Jaime&Cabañes&García&35 Respuesta del test positiva. En la realización del test, al paciente se le desencadenaran sus síntomas (29,34), independientemente del territorio sensitivo habitual descrito (figura 10), desapareciendo a la finalización del test. 1.3.5.2. Descripción del ULNT1 Posición del paciente Colocamos al sujeto en decúbito supino con ambos brazos a los lados del tronco, hombros paralelos al borde superior de la camilla, tronco y cabeza alineados y sin almohada (29,34). FIGURA 10. Mapa de dolor normal durante el test neurodinámico del mediano según Shacklock, M., Neurodinámica clínica. Un nuevo sistema de tratamiento musculoesquelético, ed. 1ª. 2007: Elsevier. Página 122. Introducción! ! Jaime&Cabañes&García&36 Posición del terapeuta El evaluador se situará de pie en finta adelante con el muslo medial adelantado, mirando en dirección cefálica y paralelo al paciente con la cadera medial en contacto con la camilla (29,34). Contactos La mano medial del evaluador fija la escápula con contacto acromial, presionando la camilla con los nudillos por encima del hombro del paciente, doblándose los dedos del terapeuta debajo de la escápula, rectos y apoyados sobre la camilla. El evaluador debe apoyarse firmemente sobre los nudillos con el codo recto, no debe aplicar una presión caudal sobre la parte superior del hombro (29,34). (Foto 1). FOTO 1. Mano medial del evaluador en el test ULNT1. Fuente: elaboración propia. Introducción! ! Jaime&Cabañes&García&37 La mano externa del evaluador toma la mano del sujeto con un agarre en “pistola” con el pulgar del paciente extendido para aplicar más tensión al nervio mediano. Los dedos del evaluador toman contacto con todas las falanges del sujeto (29,34). (Foto 2). Procedimiento A. Abducción glenohumeral: de 110º en el plano frontal, ya que Landers en 1987 realizó el ULTT 1 en diferentes estaciones de abducción de hombro y concluyó que 110º era la mejor angulación para los síntomas relacionados con las raíces nerviosas C5,C6 y C7 (29,34). B. Rotación glenohumeral externa: hasta el recorrido permitido, suele detenerse a los 90º si el paciente tiene suficiente movilidad. (29,34). (Foto 3). C. Supinación de antebrazo y extensión de muñeca y dedos. Importante que estos parámetros no se pierdan durante el resto del proceso (29,34). (Foto 4). FOTO 2. Mano externa del evaluador en el test ULNT1. Fuente: elaboración propia. Introducción! ! Jaime&Cabañes&García&38 FOTO 3. Posición del hombro en el ULNT1. Fuente: elaboración propia. FOTO 4. Posición de antebrazo y mano en el test neurodinámico del mediano. Fuente: elaboración propia. Introducción! ! Jaime&Cabañes&García&39 D. Extensión de codo: el evaluador debe asegurarse de que no provoque una aducción glenohumeral, para lo cual el brazo del sujeto descansa sobre el muslo medial del evaluador (29,34). (Foto 5). Fin del test El test debe realizarse hasta llegar a desencadenar tensión en el paciente, normalmente esta tensión se hace evidente durante la extensión de codo, pudiéndose medir así goniométricamente el ángulo donde comienzan a aparecer los síntomas. FOTO 5. Extensión de codo durante el test neurodinámico del mediano. Fuente: elaboración propia. Objetivos! ! Jaime&Cabañes&García&40 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo Principal Observar si la movilización de la escápula mejora la mecanosensibilidad del nervio mediano midiendo goniometricamente la extensión del codo. 2.2 Objetivos Secundarios Observar si la movilización de la escápula mejora la respuesta del paciente a la escala visual analógica (EVA). Observar si la movilización de la escápula aumenta la fuerza prensil del paciente, medida mediante dinamómetro de mano hidráulico ( Baseline ref.SP- 5030J1). Hipótesis! ! Jaime&Cabañes&García&41 3. HIPÓTESIS 3.1. Hipótesis nula La movilización de la escápula no produce cambios en la mecanosensibilidad de la ULNT1, en sujetos con cervicalgia mecánica. 3.2. Hipótesis alternativa La movilización de la escápula produce cambios en la mecanosensibilidad de la ULNT1, en sujetos con cervicalgia mecánica. Material/y/método! Jaime&Cabañes&García&42 4. MATERIAL Y MÉTODO 4.1. Diseño del estudio El diseño corresponde a un estudio experimental, en concreto a un ensayo clínico aleatorio (ECA), a simple ciego sin relación entre el evaluador e interventor (143), en el que se mida la respuesta del test neurodinámico del mediano, la respuesta de la EVA y la fuerza prensora del individuo con cervicalgia mecánica en dos ocasiones (antes y después de ser sometido a la técnica de intervención o a la técnica placebo). La técnica de enmascaramiento empleada es el simple ciego con estrategia de evaluador cegado ya que el individuo, en ningún caso, conoce la técnica manual empleada ni su pertenencia al grupo control o intervención. Por otro lado, no existe ningún tipo de comunicación entre el evaluador y el interventor. 4.2. Análisis de las variables Cada una de las siguientes variables está presente tanto en el grupo control como en el de intervención. 4.2.1. Variables independientes • Edad. Variable cuantitativa discreta (años cumplidos). • Sexo.Variable categórica dicotómica (hombre/mujer). • Grupo de estudio. Variable categórica dicotómica (control/intervención) • Miembro superior medido: Variable categórica dicotómica (derecho/izquierdo). • Dolor preintervención. Variable cuantitativa continua. • Medición preintervención de la goniometría del codo. Variable cuantitativa continua. • Medición preintervención de la fuerza prensora de la mano. Variable cuantitativa continua. Material/y/método! Jaime&Cabañes&García&43 4.2.2. Variables dependientes • Dolor postintervención. Variable cuantitativa continua. • Medición postintervención de la goniometría del codo. Variable cuantitativa continua. • Medición postintervención de la fuerza prensora de la mano. Variable cuantitativa continua. • Variación del dolor (diferencia entre el dolor preintervención y el postintervención). Variable cuantitativa continua. • Variación de la goniometría del codo (diferencia entre la goniometría medida preintervención y la postintervención). Variable cuantitativa continua. • Variación de la fuerza prensora (diferencia entre la fuerza prensora preintervención y la postintervención). Variable cuantitativa continua. 4.3. Cálculo del tamaño muestral El tamaño mínimo de la muestra requerido se ha calculado mediante el software de libre distribución Granmo 7.12. Para ello se ha utilizado un estudio piloto basándose en las diferencias de medias de la goniometría del codo (media del!grupo control 124,8; media del grupo intervención 149,73). Así, se han tenido en cuenta los siguientes parámetros para el cálculo del tamaño: • Estimación de medias de grupos independientes. • Hipótesis a dos colas. • Error de tipo I α=0,05, error de tipo II β=0,20. • Desviación típica del 25,7% en la goniometría del codo. • Diferencia mínima a detectar de 24,9 grados entre el grupo intervención y el grupo control. • Proporción máxima prevista de pérdidas del 20%. Material/y/método! Jaime&Cabañes&García&50 medial de la escápula, mientras que con la otra mano alcanza la parte inferior de dicho borde, pasando por debajo del húmero. A partir de aquí se realizan movilizaciones en elevación-depresión de escápula, rotación externa-interna y aducción-abducción de la misma. Para estandarizar la intervención y hacerla reproducible en cada paciente, se realizan 10 movilizaciones en cada uno de esos tres movimientos y en el orden citado. - Grupo Control La técnica a realizar en el grupo control como placebo, será una movilización en abducción-aducción del calcáneo del miembro inferior contrario del miembro superior valorado (foto10). FOTO 10. Movilización en abducción-aducción del calcáneo del miembro inferior contrario del miembro superior valorado. Fuente elaboración propia. Material/y/método! Jaime&Cabañes&García&51 4.10. Metodología El estudio se llevó a cabo en la misma sala para todos los pacientes, en un horario comprendido entre las 10 y las 14 horas con una temperatura de entre 22º-24º. El procedimiento seguido era el siguiente: • El paciente entraba en la sala de evaluación, donde se comprobaba si cumplía los requisitos de estudio (criterios de inclusión y criterios de exclusión). • Lectura de hoja de información (ANEXO10.2) y firma del consentimiento informado (ANEXO 10.1 ). • Decisión del miembro superior que se va a evaluar en relación a la sintomatología del paciente y donde el test neurodinámico del mediano es positivo, entendiendo como tal la reproducción de los síntomas del paciente. • En este punto entraba el evaluador y tomaba una primera medición del paciente, quedando los datos recogidos en la hoja de valoración (ANEXO 10.4). • A continuación entraba el interventor, y procedía a la aleatorización, dando al paciente a elegir una papeleta. Tras conocer el grupo al que pertenecería el sujeto realizaba la técnica correspondiente. • Fase de re-evaluación. El evaluador entraba inmediatamente después de que saliera el interventor y realizaba otra evaluación sin intercambiar información con el interventor ni con el paciente. La evaluadora ha sido la encargada de este proceso, siguiendo siempre el mismo orden (ANEXO 10.4): • Medición de la fuerza prensil de la mano del paciente. • Medición de EVA. • Medición de los grados de movilidad del codo durante el test neurodinámico del mediano. Material/y/método! Jaime&Cabañes&García&52 4.10.1. Medición de la fuerza prensora de la mano Para medir la fuerza de prensión de la mano usamos el Dinamómetro hidráulico baseline (SP-5030J1). Colocamos al sujeto siempre en una misma posición para garantizar que las condiciones fueran las mismas, sujeto sentado, hombro aducido y en rotación neutra, flexión de 90º del codo, posición neutra del antebrazo, muñeca en ligera flexión dorsal (siempre entre 0º y 30º) y una desviación cubital entre 0º y 15º (146-148). (Foto 11). La orden que se le daba al paciente por parte del evaluador era: “apriete fuerte, todo lo que pueda” de una manera enérgica, cada vez que el evaluador le entregaba el dinamómetro al paciente. FOTO 11. Medición de la fuerza prensil. Fuente: elaboración propia. Material/y/método! Jaime&Cabañes&García&53 Se tomaban 3 mediciones pre y 3 post (147,148), para realizar la media entre las tres y así obtener el valor final (146-148). 4.10.2. Medición de la EVA La Escala Visual Analógica constituye una línea de 10 cm donde visualmente se podían ver los números del 0 al 10. El paciente estaba situado sentado en una silla con los pies colocados simétricamente en el suelo y con ambas manos sobre los muslos. Se le explicaba a cada paciente lo siguiente: “valore del 0 al 10 su dolor en el cuello, siendo 0 ausencia de dolor y 10 un dolor insoportable”. 4.10.3 Medición goniométrica de codo El sujeto se colocaba en la posición descrita anteriormente para la realización del test ULNT1. Recibiría las siguientes instrucciones por parte del evaluador: “cuando comience a notar dolor o tensión en la zona donde a usted le duele, por favor, dígamelo si realmente la sensación se produce en ese lugar”. Se realiza el procedimiento del test ULNT1 como hemos descrito hasta que el paciente transmitía al evaluador que su dolor comenzaba a hacerse presente, en ese momento, el evaluador detiene el test y mide los grados de codo con un goniómetro con el marcado CE. La amplitud del movimiento del codo se evaluaba teniendo en cuenta una serie de referencias anatómicas que para la cara interna son las siguientes: estiloides cubital para el brazo del goniómetro distal, epitróclea para el eje del goniómetro y diáfisis humeral para el brazo proximal (149). (Foto 12) 4.11. Análisis estadístico Las pruebas utilizadas para realizar los distintos análisis estadísticos necesarios han sido: • Valores descriptivos de mediana, media, intervalo de confianza al 95% para la media. • Prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov Material/y/método! Jaime&Cabañes&García&54 FOTO 12. Medición goniométrica del codo durante el test ULNT1. Fuente: elaboración propia • Chi cuadrado para el estudio de diferencias en las variables cualitativas • T-student para los contrastes de hipótesis entre las medias. • Determinación del tamaño del efecto de la técnica mediante la D de cohen. • Se ha considerado como significativos aquellos p-valores inferiores a α=0,05. Resultados! ! Jaime&Cabañes&García&55 5. RESULTADOS 5.1. Características generales de las variables cuantitativas independientes En la tabla 3 se representa las variables cuantitativas de edad y previas a la intervención en la totalidad de los sujetos del estudio, es decir, unificando grupo control e intervención. ! En la tabla 4 mostramos las variables edad y previas a la intervención en grupo control e intervención. TABLA 3. Análisis de las variables cuantitativas independientes, unificando grupo control e intervención. NMediana Media IC*95% Normalidad* (Kolm4Smir) Edad 60 45,5 46,4 (43,2)49,6) Sí Fuerza**************** Pre 60 27,3 29,4 (26,9)31,9) Sí Goniometría* Pre 60 130,0 127,6 (122,5)132,7) Sí Dolor************* Pre 60 5,0 4,7 (4,2)5,2) Sí TABLA 4. Análisis de las variables cuantitativas independientes Grupo Mediana Media IC.95% Normalidad. (Kolm7Smir) Intervención 42,5 43,9 (41246,8) Sí Control 46,0 48,9 (45,4252,3) Sí Intervención 28,5 29,9 (27,7232,2) Sí Control 25,3 28,9 (26,2231,7) Sí Intervención 130,0 128,9 (1242133,8) Sí Control 131,0 126,2 (120,92131,6) Sí Intervención 4,5 4,6 (4,125,0) Sí Control 5,0 4,9 (4,425,4) Sí Edad Fuerza................ Pre Goniometría. Pre Dolor............. Pre Resultados! ! Jaime&Cabañes&García&56 En los gráficos 1 y 2 representamos gráficamente las variables cuantitativas de edad y previas a la intervención. GRÁFICO 1. Representación de las variables edad y fuerza prensora preintervención en los grupos control e intervención. GRÁFICO 2. Representación de las variables goniometría del codo y dolor preintervención en los grupos control e intervención. Resultados! ! Jaime&Cabañes&García&57 5.2. Características generales de las variables cuantitativas dependientes En la tabla 5 mostramos las variables postintervención en grupo control e intervención así como la diferencia obtenida de los valore pre y postintervención. ! En los gráficos 3,4 y 5 representamos gráficamente las variables dependientes postintervención y la variación de las mismas al final del tratamiento. TABLA 5. Análisis de las variables dependientes Grupo Mediana Media IC.95% Normalidad. (Kolm7Smir) Intervención 29,3 31,0 (28,4333,6) Sí Control 24,0 28,4 (25,6331,1) Sí Intervención 145,5 145,6 (141,13150,1) Sí Control 132,0 124,3 (118,43130,3) Sí Intervención 2,8 2,8 (2,333,3) Sí Control 4,8 4,4 (3,735,0) Sí Intervención 1,0 1,1 (0,431,7) Sí Control 30,3 30,6 (31,1;>30,1) Sí Intervención 16,0 16,7 (14,3319,1) Sí Control 30,5 31,9 (33,4;>30,4) Sí Intervención 32,0 31,7 (32,2;>1,3) Sí Control 0,0 30,6 (30,9;>30,2) Sí Fuerza................ Post Goniometría. Post Dolor............. Post Variación. Fuerza Variación. Goniometría Variación. Dolor GRÁFICO 3. Representación de las variables fuerza prensora y goniometría del codo postintervención en los grupos control e intervención Resultados! ! Jaime&Cabañes&García&58 ! GRÁFICO 4. Representación de las variables dolor postintervención y la variación en la fuerza prensora en los grupos control e intervención. GRÁFICO 5. Representación de las variables variación en la goniometría del codo y la variación del dolor en los grupos control e intervención Resultados! ! Jaime&Cabañes&García&59 5.3. Análisis de los grupos Se estudiará la posibilidad de que la edad, fuerza preintervención, amplitud goniométrica preintervención, el dolor preintervención, el sexo y el miembro superior medido sean distintos entre los grupos control e intervención para valorar una posible presencia de sesgo en el estudio. • Sexo Mediante la prueba chi-cuadrado se observa que no puede afirmarse que exista una diferencia significativa entre la distribución por sexo en ambos grupos (p-valor=0,436). !!!!!!!!!!!! ! GRÁFICO 6. Representación de la variable sexo en el grupo control e intervención Control! Intervencion! 15! 12! 15! 18! Mujer! Hombre! Resultados! ! Jaime&Cabañes&García&66 GRÁFICO 16. Representación de la variable goniometría del codo pre y post intervención mediante un histograma. 0! 1! 2! 3! 4! 5! 6! 7! 8! 80! 100! 120! 140! 160! Goniometría!Pre! Goniometría!Post! • Dolor Pre y Post intervención No puede afirmarse que existe una diferencia significativa en el grupo control entre el dolor medido antes y la obtenida después de la intervención (pvalor=0,065). GRÁFICO 17. Representación de la variable dolor pre y post intervención mediante un histograma 0! 1! 2! 3! 4! 5! 6! 7! 8! 0! 2! 4! 6! 8! 10! Dolor!Pre! Dolor!Post! Resultados! ! Jaime&Cabañes&García&67 ! 5.5. Análisis intergrupal Para estudiar la diferencia entre los grupos control e intervención en el desarrollo de la medición tanto en la fuerza, como en la goniometría y el dolor pre y post intervención, se calculó la diferencia obtenida sustrayendo al valor post intervención el que se tenía pre intervención. Así se crearon 3 variables que representan la variación obtenida. Al realizar la comparación mediante la t-student en dichas variables obtenemos una significación estadística en las 3 que nos puede llevar a afirmar que existe una diferencia en la variación del resultado entre los individuos pertenecientes al grupo control y los del grupo intervención. GRÁFICO 18. Variación de la fuerza prensora en los grupos control e intervención (p-valor=0,010). 0! 2! 4! 6! 8! 10! ^5! ^3! ^1! 1! 3! 5! Control! Intervención! Resultados! ! Jaime&Cabañes&García&68 ! ! GRÁFICO 19. Variación de la goniometría en los grupos control e intervención (p-valor<0,001). 0! 5! 10! 15! 20! ^20! 0! 20! 40! Control! Intervención! GRÁFICO 20. Variación del dolor en los grupos control e intervención (p-valor=0,009). 0! 2! 4! 6! 8! 10! 12! 14! 16! 18! ^5! ^3! ^1! 1! 3! 5! Control! Intervención! Resultados! ! Jaime&Cabañes&García&69 5.6. Tamaño del efecto Se determina el tamaño del efecto de la técnica de movilización neuromeníngea de la escápula mediante la D de Cohen. A la vista de la tabla 6 observamos como el efecto en el grupo intervención es grande en cualquiera de las variables analizadas mientras que resulta muy débil en el grupo control. ! GRUPO INTERVENCIÓN GRUPO CONTROL FUERZA PRENSIL 0,81! 0,57! GONIOMETRÍA 3,58! 0,64! DOLOR 1,96! 0,71! TABLA 6. Tamaño del efecto (D de Cohen) en las variables del estudio Efecto grande si D>0,8 Discusión! ! Jaime&Cabañes&García&70 6. DISCUSIÓN En este estudio pretendemos observar la forma en que la técnica de movilización de la escápula sobre la mecanosensibilidad neural del mediano (ULNT1) influye en sujetos con cervicalgia mecánica, así como la fuerza prensil y el dolor. Es interesante recordar el Dolor Inespecífico del Miembro Superior (DIMS), un tipo de dolor crónico, derivado de la inflamación de las vainas del tejido conjuntivo que rodean al nervio sin que esto conlleve daño axonal (74). Oliva Pascual-Vaca A (76) señala la evidente relación que existe entre el DIMS y la capacidad de deslizamiento de los troncos nerviosos del nervio mediano. Por ello, a través del estudio que realizamos con sujetos con cervicalgia mecánica, a partir de un test neurodinámico positivo, queremos establecer la relación de este cuadro clínico con el sistema nervioso. La información obtenida desde la exploración neurodinámica, en la que se evalúa la mecanosensibilidad de una parte del sistema nervioso, no puede ser tenida en consideración si se sigue un razonamiento algorítmico, ya que los términos positivo y negativo no pueden concluir los resultados de las pruebas (150). Es decir, el test neurodinámico (ULNT1) encuentra una frecuente provocación de síntomas neurógenos en sujetos asintomáticos (151-154), por lo que resulta complejo definir su positividad y su interpretación en un contexto clínico. La respuesta anormal al test y por tanto positiva, se producirá cuando en la realización de la prueba, se le desencadenen los síntomas al paciente (29,34), más allá del territorio de dolor habitual del nervio mediano. En nuestro estudio se demuestra que la movilización de la escápula en sujetos con cervicalgia mecánica y un test ULNT1 positivo produce resultados estadísticamente significativos tanto en el análisis intergrupal como intragrupal para las tres variables estudiadas (goniometría, fuerza prensil y dolor), mientras que en el grupo control no se producen estos resultados. Dados estos resultados obtenidos, aceptamos la hipótesis de nuestro estudio y procedemos a desarrollar nuestra discusión en función de las diferentes variables. Discusión! ! Jaime&Cabañes&García&71 6.1. Fuerza prensil En nuestro estudio, cuando se analiza la fuerza prensil medida antes y la obtenida después de la intervención existe una diferencia significativa en el grupo intervención (p-valor=0,037) a diferencia del grupo control (pvalor=0,135), donde no se encuentra. En un análisis intergrupal de la variación en los grupos control e intervención, se calculó la diferencia obtenida sustrayendo al valor post intervención, al que se tenía pre intervención, y aquí también obtuvimos un resultado significativo para el grupo intervención (p-valor=0,010). Buttler (29), señala que la movilización neural puede mejorar la actividad muscular mediante la mejora de la circulación del flujo axoplásmico, lo cual favorece la salud del tejido muscular inervado por la estructura movilizada. Este hecho puede justificar el aumento de la fuerza isométrica del músculo tras la movilización neural. Así mismo Flaucino y cols (159) valoran la influencia de movilización de los nervios mediano, radial y cubital en la fuerza prensil, observando cambios significativos (p<0,05) en el momento post intervención en el mediano y en el radial, manteniéndose estos cambios entre las 24 y 48 horas siguientes sólo en el grupo de movilización del mediano. Lamentablemente la ausencia de un grupo de control en este estudio limita la interpretación con respecto a su eficacia clínica. A su vez, en esta investigación se cuestiona la hipotética mejora en variables como la complacencia neural y la fuerza prensil, con la movilización de un solo nervio. Araujo BF et al (160) en 2012 concluyó que la movilización neural no mejora la fuerza prensil en sujetos sanos, sin embargo utiliza como técnica placebo el estiramiento del músculo supraespinoso que, sin producir tensión neural directa sobre los nervios que estudia, sí constituye una inserción directa sobre la escápula (45,46). Por ello, consideramos que existe la posibilidad de que pueda influir indirectamente en la función neural y en la fuerza prensil, tal como parece que influye la movilización de la escápula en nuestro estudio. Discusión! ! Jaime&Cabañes&García&72 Además encontramos muchos autores que atribuyen efectos negativos al estiramiento estático sobre la fuerza muscular (161-163). Por su parte, Lopes y cols en 2010 (164) estudiaron la fuerza isométrica del cuádriceps en tres grupos aplicando una movilización neural, un estiramiento estático y una ausencia de actuación (grupo control). De esto se obtuvo una respuesta significativa (p-valor= 0,0047 y p-valor= 0,0206) en los dos primeros grupos y una respuesta no significativa (p-valor=0,5382) en el grupo control dentro de un análisis intragrupal. En el análisis intergrupal los dos primeros obtuvieron entre ellos una respuesta significativa (p-valor=0,0008) y en comparación con el grupo control (p-valor = 0,0140 y p-valor=0,0252). Dados estos datos se concluyó una disminución de la fuerza tras el estiramiento estático y un aumento de ella después de la movilización neural. En nuestro estudio la movilización de la escápula pretende hacer la función de técnica de movilización neural. De la misma manera Smaniotto I y Fonteque M (165) en su estudio de 2004 lograron una conclusión similar, ya que la movilización neural aumentaba significativamente la fuerza del cuádriceps. Es importante remarcar que en estos estudios se ha realizado el test aerodinámico como maniobra de dinamización neural es decir, como tratamiento y no como herramienta de evaluación como lo es en nuestro caso. A la vista de nuestro estudio, la técnica de movilización de la escápula, comparado con otras técnicas de movilización neural, ofrece resultados significativos para la mejora de la fuerza muscular. 6.2. Goniometría El tratamiento del tejido neural en fisioterapia utiliza posiciones y movimientos específicos del cuello y del brazo para reducir su mecanosensibilidad nerviosa, mejorar sus síntomas y restaurar su función (35, 43,44). En relación al trayecto del nervio mediano cabe destacar que la escápula tiene inserción directa de los músculos subescapular y pectoral menor (45,46) y dada la íntima relación topográfica entre el pectoral menor y el Discusión! ! Jaime&Cabañes&García&73 plexo cervical (45,46) en nuestro estudio utilizamos la movilización de la escápula como técnica de movilización neural. Childs JD et al. en 2008 en su guía para la práctica clínica del dolor de cuello (47) reconocen que los músculos escalenos anterior, medio y posterior, trapecio superior, elevador de la escápula, pectoral menor y pectoral mayor, son clave en el correcto funcionamiento cervicodorsal con lo cual, la movilización de la escápula influiría en varios de estos músculos pudiendo mejorar la mecanosensibilidad del plexo braquial. Siguiendo con este mismo razonamiento, la columna cervical en lateroflexión contraria como una sensibilización del ULNT, disminuye la amplitud de movimiento del codo (166,167) y aumenta la activación del músculo trapecio superior (39) si se compara con el ULNT con la columna cervical posicionada en neutro, ya que se aumenta la tensión del plexo nervioso además de poner en tensión numerosos músculos con inserción directa escapular. Apoyando la importancia de la escápula en el comportamiento cervical, Legakis et al (48) demuestran que el posicionamiento de la escápula tiene un impacto determinante tanto en los test ULNT de movilización neuromeningea como para el dolor y discapacidad cervical, ya que las variaciones en el posicionamiento pueden alterar la amplitud del territorio sensitivo y las respuestas motoras. En la misma línea Boyd BS et al (168) señalan que la adición de la dorsiflexión en el tobillo durante la prueba de elevación de pierna recta, induce una activación temprana del músculo distal y reduce el movimiento de flexión de la cadera. En el estudio de Legakis et al (48) el posicionamiento previo en la depresión escapular condujo a la reducción de la amplitud del movimiento del codo y provocó una mayor actividad del músculo trapecio superior además de un inicio más temprano y un área más amplia de territorio sensitivo. Este estudio (48) demuestra que el posicionamiento escapular tiene un impacto significativo en los resultados de la prueba ULNT en personas sanas, Discusión! ! Jaime&Cabañes&García&74 asintomáticas. De hecho, el 31,6% de los sujetos del estudio disminuyeron la extensión del codo sin aumento de actividad del trapecio superior y otro 50% con aumento de actividad de trapecio superior, lo que nos orienta a pensar que el tejido neural es causa del cambio en la extensión del codo, dado que el sistema nervioso se considera un tracto de tejido continuo y sólo la aplicación de tensión en cualquier parte de dicho sistema puede producir efectos de ampliación o restricción en otra de sus partes (29). La movilización de la escápula puede producir un cambio en la movilidad cervical y braquial y por tanto influir en la extensión del codo en el ULNT1. La mayor limitación del estudio de Legakis y cols (48) es el empleo de sujetos sanos asintomáticos, sin embargo en nuestro estudio obtenemos una mejora significativa en las diferentes variables en sujetos con cervicalgia mecánica. Por tanto, los análisis señalados apoyan la utilización de la técnica de movilización de la escápula como una técnica neurodinámica. En nuestro estudio de la goniometría medida antes y en la obtenida después de la intervención, existe una diferencia significativa en el grupo intervención (p-valor<0,001) que no encontramos en el grupo control (pvalor=0,095). En el análisis intergrupal de la variación en los grupos control e intervención, se calculó la diferencia obtenida sustrayendo al valor post intervención, al que se tenía pre intervención y también obtuvimos un resultado significativo para el grupo intervención (p-valor=0,001). Si tenemos en cuenta el empleo de movilizaciones neurales como tratamiento podemos encontrar estudios como los de Monnerat E y cols (169) donde se compara el efecto de un tratamiento fisioterápico convencional con una movilización neural en el tratamiento de una hernia discal subaguda posterolateral lumbar. En este, se obtuvo una mejoría significativa (pvalor=0,0001) en el dolor y en la discapacidad en el grupo de la movilización neural tanto para el análisis intragrupal como intergrupal. Murphy et al (170) en su estudio de movilización neural con pacientes con neuropatía cervical, obtuvieron un descenso clínicamente significativo de la discapacidad en el 77% de los pacientes en el seguimiento a corto plazo y el Discusión! ! Jaime&Cabañes&García&75 93% de los pacientes a largo plazo. Lamentablemente la ausencia de aleatorización y un grupo de control limita la interpretación de este estudio con respecto a la eficacia clínica. Cleland et al (171) presenta que el 91% de los pacientes con radiculopatía cervical tratada con tratamiento multimodal en terapia física manual, entre los que encontramos el “cervical lateral glide” (deslizamiento lateral cervical), ejercicios de fortalecimiento, y tracción intermitente cervical, muestran una reducción del dolor y una función mejorada en el momento que son dados de alta y a los 6 meses posteriores. Todos estos estudios utilizan la movilización neural como tratamiento en comparación a otro y generalmente son estudios a medio largo plazo, lo que dificulta el cotejo con nuestro estudio. Sin embargo encontramos algunos pocos estudios donde se utiliza el test neurodinámico como maniobra de provocación del dolor así como evaluación de su evolución tras la técnica experimental, al igual que en nuestro estudio. A continuación comentamos los más significativos. Coppietiers et al (49) en 2003 comparó el efecto de un deslizamiento lateral cervical como dinamización neuromeníngea con el efecto de una terapia de ultrasonidos. En su análisis intergrupal obtuvo buenos resultados (pvalor=0,0306) aunque en nuestro estudio los resultados obtenidos fueron más significativos (p-valor=0,001).En el grupo del deslizamiento lateral los resultados arrojaron mejoras significativas (p-valor<0003) en el aumento de la extensión del codo de 137,3 ° a 156,7 °, en la disminución del 43,4% en el área de distribución de los síntomas y en la disminución de la intensidad del dolor de 7.3 a 5.8. Para el grupo de ultrasonido, no hubo mejoras significativas (pvalor<0521). En nuestro estudio obtuvimos una mejora en la goniometría pre y post de 16.67º de media, cifras similares al estudio Coppieters et al (49). Nuestro estudio tiene importantes analogías al estudio Coppieters et al (49) ya que también se valora el efecto en un pre post así como la efectividad de una técnica de terapia manual que tiene como objetivo producir un deslizamiento neuromeningeo que favorezca la función del cuello y miembro Resumen! ! Jaime&Cabañes&García&82 8. RESUMEN Resumen La cervicalgia mecánica la padecen del 45% al 70% de la población general durante algún periodo de sus vidas y es una de las causas más frecuentes de baja laboral. Dada su importancia a nivel clínico en fisioterapia en este estudio pretendemos observar la influencia de una técnica de movilización de la escápula sobre la mecanosensibilidad neural del mediano medido con Upper Limb Neural Test 1 (ULNT1) en sujetos con cervicalgia mecánica.! Hipótesis y objetivos. La aplicación de la una técnica de movilización de la escapula a sujetos que presentan una cervicalgia mecánica y un ULNT1 positivo, mejora la respuesta del paciente a dicho test, a la vez que disminuye el dolor cervical del paciente medido con una Escala Analógica Visual (EVA) del dolor e incrementa la fuerza prensil. Material y método. Se realizó un ensayo clínico a simple ciego con asignación aleatoria de los sujetos en dos grupos intervención y control. La muestra estuvo compuesta por 60 individuos (N = 60), 30 para el grupo intervención (n = 30) y otros 30 para control (n = 30) y estuvo formada por pacientes con cervicalgia mecánica y un ULNT1 positivo. A los primeros se les realizó una movilización de la escápula y a los segundos una movilización en abducción aducción del calcáneo del lado contrario al test de ULNT1 positivo a modo de placebo. Resultados. Tras la aplicación de la movilización de la escápula en el grupo intervención observamos una mejora significativa en la mecanosensibilidad neural del mediano (ULNT1) (p-valor<0,001), así como en la fuerza medida con dinamómetro de presión manual antes y después de la intervención (pvalor=0,037) y en el dolor medido con EVA antes y después de la intervención (p-valor<0,001). Conclusiones. La aplicación de la una técnica de movilización de la escapula en sujetos que presentan una cervicalgia mecánica y un ULNT1 positivo, mejora significativamente la mecanosensibilidad neural del mediano, la fuerza prensil y el dolor (EVA). Palabras clave. Nervio mediano, dolor de cuello, fuerza de la mano, plexo braquial, Modalidades de Fisioterapia. Resumen! ! Jaime&Cabañes&García&83 Abstract Between 45% and 70% of the general population suffers neck pain at some point in their lives, making it one of the most frequent reasons for taking sick leave. Given its importance in physiotherapy at clinical level, we seek to observe how a scapular mobilization technique might influence the neural mechanosensitivity of the median nerve as measured by Upper Limb Neural Test 1 (ULNT1) on subjects with neck pain.! Hypotheses and objectives. Performing a scapular mobilization technique on subjects with neck pain and a positive ULNT1 improves the patient's response to said test. It also decreases the patient's neck pain as measured using a Visual Analog Scale (VAS) for pain and increases grip strength. Material and method. A single-blind clinical trial was performed on subjects randomly assigned to either a treatment group or control group. The sample consisted of 60 subjects (N = 60) –30 in the treatment group (n = 30) and the other 30 as a control (n = 30) –and was made up of patients with neck pain and a positive ULNT1. A scapular mobilization was performed on the first group and on the second, a calcaneus abduction adduction on the opposite side from the positive ULNT1 as a placebo. Results. After performing the scapular mobilization on the treatment group, significant improvement was observed in neural mechanosensitivity of the median nerve (ULNT1) (p-value <0.001), as was the strength measured using a manual pressure gauge pre- and post-treatment (p-value = 0.037) and pain levels measured using a VAS pre- and post-treatment (p-value <0.001). Conclusions. Performing a scapular mobilization technique on subjects with neck pain and a positive ULNT1 significantly improves the neural mechanosensitivity of the median nervve, grip strength and pain (VAS). Key words: Median Nerve, Neck Pain, Hand Strength , Brachial plexus, Physical Therapy Modalities. ! Bibliografía! ! Jaime&Cabañes&García&84 9. BIBLIOGRAFIA 1. Pinto-Meza A, Serrano-Blanco A, Codony M, Reneses B, Von Korff M, Haro JM, et al. 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Hoja de consentimiento informado Yo, D./Dña.____________________________________________________________ - He leído la hoja de información que se me ha entregado. - He podido hacer preguntas sobre el estudio. - He recibido suficiente información sobre el estudio. - He hablado con D. Jaime Cabañes Garcia. - Comprendo que mi participación es voluntaria. - Comprendo que puedo retirarme del estudio: o Cuando quiera. o Sin tener que dar explicaciones. o Sin que esto repercuta en los cuidados sobre mi salud. Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio. En Valencia , a_________ de_________________________de 20___. Firma: ! Anexo! ! Jaime&Cabañes&García&102 10.2. Hoja de información al paciente sobre el estudio clínico. Hoja de información al paciente sobre el estudio clínico: EFECTIBIDAD DE LA TÉCNICA DE LA MOVILIZACIÓN DE LA ESCAPULA SOBRE LA MECANOSENSIBILIDAD NEURAL DEL ULNT1 EN INDIVIDUOS CON CERVICALGIA MECANICA. Es importante que lea esta información sobre el estudio al que se le ha invitado a participar. Si hay algo que no entiende o si necesita más información sobre cualquier aspecto del mismo, por favor, no dude en preguntar al investigador responsable. Tiene usted derecho tanto a realizar todas las preguntas que estime convenientes y a pedir información, como a retirarse de la investigación en cualquier momento, ya que su participación es voluntaria. Del mismo modo, el investigador puede considerar en pro de su beneficio, retirarle del estudio en cualquier momento sin comprometer por ello su salud. Debe saber que toda la información recogida en este estudio se manejará de forma totalmente confidencial, por tanto, la identidad del paciente no se podrá hacer pública; si bien los resultados de este estudio sí podrán hacerse públicos en congresos y reuniones científicas, pero siempre salvaguardando la confidencialidad de sus datos. Su participación está libre de costes. INTRODUCCIÓN En este estudio pretendemos observar la influencia de una técnica de terapia manual sobre la mecanosensibilidad neural del nervio mediano (ULNT1) en sujetos con cervicalgia mecánica. Es decir, si derterminadas técnicas de terapia manual influyen en el dolor que usted siente, sobre su movilidad y sobre su fuerza prensil. Trataremos así de relacionar y objetivar la influencia de una técnica de terapia manual en concreto en la fuerza prensil y en el resultado de la escala visual del dolor (EVA) en los mismos sujetos. VALORACIÓN Antes de comentar el estudio , se le realizaran una serie de preguntas para comprobar que cumple con las condiciones necesarias para participar en él. TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN Se realizara una única técnica manual: Una movilización pasiva de la escapula en decúbito lateral o una movilización lateral del calcáneo en la articulación subastragalina. La técnica será indolora y no se han observado efectos secundarios Anexo! ! Jaime&Cabañes&García&103 10.3. Dictamen favorable del comité ético. Informe Dictamen Favorable Proyecto Investigación Biomédica C.P. JACAGA01 - C.I. 0399-N-16 19 de mayo de 2016 CEI de los Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Rocío CEI de los Hospitales Universitarios Virgen Macarena – Virgen del Rocío de Sevilla Avda. Manuel Siurot, s/n – Edificio de Laboratorios 6ª planta Sevilla 41013 Sevilla España Página 1 de 1 Tel. 600 162 458 Fax. 955 00 80 15 Correo electrónico [email protected] Dr. Víctor Sánchez Margalet Presidente del CEI de los Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Rocío CERTIFICA 1º. Que el CEI de los Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Rocío en su reunión del día 29/04/2016, acta 05/2016 ha evaluado la propuesta del promotor referida al estudio: Título: EFECTIVIDAD DE LA TÉCNICA DE LA MOVILIZACIÓN DE LA ESCAPULA SOBRE LA MECANOSENSIBILIDAD NEURAL DEL ULNT1 EN INDIVIDUOS CON CERVICALGIA MECANICA. Código Promotor: JACAGA01 Código Interno: 0399-N-16 Promotor: Investigador 1º. Considera que - El estudio se plantea siguiendo los requisitos de la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación Biomédica y su realización es pertinente. - Se cumplen los requisitos necesarios de idoneidad del protocolo en relación con los objetivos del estudio y están justificados los riesgos y molestias previsibles para el sujeto. - Son adecuados tanto el procedimiento para obtener el consentimiento informado como la compensación prevista para los sujetos por daños que pudieran derivarse de su participación en el estudio. - El alcance de las compensaciones económicas previstas no interfiere con el respeto a los postulados éticos. - La capacidad de los Investigadores y los medios disponibles son apropiados para llevar a cabo el estudio. 2º. Por lo que este CEI emite un DICTAMEN FAVORABLE. 3º. Este CEI acepta que dicho estudio sea realizado en los siguientes CEI/Centros por los Investigadores: CEI de los Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Rocío Juan Antonio Díaz Mancha Universidad de Sevilla Lo que firmo en Sevilla, a 19 de mayo de 2016 Fdo: Dr. Víctor Sánchez Margalet Presidente del CEI de los Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Rocío Anexo! ! Jaime&Cabañes&García&104 10.4. Hoja de valoración de pacientes. HOJA DE VALORACIÓN DE PACIENTES NOMBRE:……………………………………………….. EDAD…………. SEXO V / H MIEMBRO D / I FECHA…………………….. GRUPO A / B VALORES PREINTERVENCIÓN 1. FUERZA PRENSIÓN • VALOR 1:…….. • VALOR 2:…….. VALOR PROMEDIO:……. • VALOR 3:…….. 2. ESCALA EVA (VALOR DEL 0 AL 10):………… 3. MEDICIÓN GONOMETRICA…….. VALORES POSTINTERVENCIÓN 1. FUERZA PRENSIÓN • VALOR 1:…….. • VALOR 2:…….. VALOR PROMEDIO:……. • VALOR 3:…….. 2. ESCALA EVA (VALOR DEL 0 AL 10):………… 3. MEDICIÓN GONOMETRICA……..