Predictibilidad de la expansión con el sistema Invisalign®

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA “PREDICTIBILIDAD DE LA EXPANSIÓN CON EL SISTEMA INVISALIGN®” Memoria que presenta la Licenciada BEATRIZ SOLANO MENDOZA para optar al título de Doctor por la Universidad de Sevilla Sevilla, 2015 2 3 DIRECTORES D. José Enrique Solano Reina D. Alejandro Iglesias Linares 4 5 Facultad de Odontología Dpto. de Estomatología C/ Avicena s/n 41009 Sevilla Don ENRIQUE SOLANO REINA, Catedrático del Departamento de Estomatología de la Universidad de Sevilla, y Don ALEJANDRO IGLESIAS LINARES, Profesor Ayudante Doctor del Departamento de Estomatología IV de la Universidad Complutense de Madrid, CERTIFICAN: Que la Tesis Doctoral titulada “PREDICTIBILIDAD DE LA EXPANSIÓN CON EL SISTEMA INVISALIGN®”, ha sido realizada por la Lda. Doña BEATRIZ SOLANO MENDOZA en el Departamento de Estomatología de la Universidad de Sevilla, bajo su dirección y que reúne, a su juicio, las condiciones requeridas para optar a la mención de Doctor, ha sido realizada bajo nuestra dirección, reuniendo los requisitos exigidos. Y para que así conste, firmamos el presente en Sevilla, 14 Julio de 2015 Dr. Enrique Solano Reina Dr. Alejandro Iglesias Linares 6 7 AGRADECIMIENTOS 8 9 Esta tesis doctoral, si bien ha requerido de esfuerzo y mucha dedicación por parte de la autora y sus directores de tesis, no hubiese sido posible su finalización sin la cooperación desinteresada de todas y cada una de las personas que a continuación citaré y muchas de las cuales han sido un soporte muy fuerte en momentos de angustia y desesperación. En primer lugar agradecer a mi director de tesis y padre, Dr. Enrique Solano Reina, no sólo por ofrecerme sus valiosos conocimientos y experiencia profesional, sino también por darme la oportunidad de formarme en Ortodoncia en la Universidad de Sevilla, y transmitirme desde la infancia esa pasión por la ortodoncia y la suficiencia investigadora. Quiero agradecer al Dr. Alejandro Iglesias Linares, también director de esta tesis, por compartir conmigo generosamente cada idea que pudiera hacer de mi tesis un mejor trabajo. Además le agradezco todo el tiempo invertido en lo personal, siempre ha tenido un momento para ayudarme a resolver cualquier duda y constantemente me ha dado ánimos para seguir adelante en el proyecto. Esta tesis pudo ser realizada gracias a la aportación del Dr. Boris Sonneberg, quien me abrigó en sus instalaciones de Stuttgart, Alemania, y además me otorgó su apoyo incondicional. Quiero expresar mis más sinceros agradecimientos a Toñi, por la colaboración brindada durante toda la tesis y sobre todo en ésta última etapa. Sin ella no hubiera sido posible. Un recuerdo especial a mis padres por su eterna entrega y capacidad para mantener la ilusión por una meta alcanzable y porque han sido una indudable referencia y guía durante estos años. Espero continuar sus pasos. Y a mis hermanas, por animarme en aquellos momentos de desesperación. Tampoco puedo dejar de agradecer a mi compañera y amiga Ana Martín Cameán, con quien comparto esta pasión de la Ortodoncia e investigación, que ha estado en cada uno de los instantes vividos en esta etapa. Gracias por haberme acompañado y por compartir esta experiencia de vida. Finalmente, y no por ello menos importante, a Nicolás, mi marido, compañero y amigo, por su inestimable apoyo y comprensión para sobrellevar el abandono al que ha estado sometido durante todas las horas que he dedicado a este trabajo. En general quisiera agradecer a todas y cada una de las personas que han vivido conmigo la realización de esta tesis doctoral, con sus altos y bajos y que no necesito nombrar porque tanto ellas como yo sabemos que desde los más profundo de mi corazón les agradezco el haberme brindado todo el apoyo, colaboración, ánimo y sobre todo cariño y amistad. 16 17 1.1. Desarrollo histórico y concepto actual de los alineadores removibles En 1945, Kesling1 publicó el primer artículo sobre el uso de posicionadores elásticos con el objetivo de mover los dientes de ambas arcadas con el uso de una sola férula, mediante un setup de escayola y cera, en el que los dientes eran desplazados hacia la posición deseada final. Tras la elaboración de varios posicionadores, llegó a la conclusión de que los requerimientos del laboratorio eran muy significativos, por lo que no pudo aplicar ésta práctica a una técnica de tratamiento en ese momento. Sin embargo, si vaticinó que en el futuro, con la tecnología adecuada se podrían hacer tratamientos completos a través de este procedimiento, ya que con movimientos más pequeños y una mayor cantidad de férulas sería mucho más efectivo. Figura 1: Posicionador Dental de Harold D. Tomado de Rivero JC2, 2009. Posteriormente, autores como Nahoum3 y Pontiz4 describieron varios tipos de aparatos similares a los retenedores transparentes empleados en la actualidad. Pontiz4 en 1971, utilizó un dispositivo similar al que denominó “retenedor invisible”, elaborado sobre un modelo maestro que pre-posicionaba los dientes sobre una base de cera y, a través del que realizaba movimientos dentarios de una extensión limitada. 18 Seguidamente, McNamara5 en 1985, incorporó el concepto de alineadores transparentes mediante posicionadores elásticos fabricados a través de un sistema de enmuflado. Unos años más tarde, surgió el Serial Truax Appliance Rains System (STARS)TM creado por Truax6, siendo uno de los primeros sistemas de ortodoncia invisible, el cual consistía en una serie de alineadores transparentes capaces de tratar maloclusiones leves o moderadas. La incorporación de este autor fue la medición del movimiento sobre el modelo utilizando cuadrículas especiales, y el manejo del crown contours o contorneadores de coronas antes de la colocación del alineador. Los crown contours, son pequeñas piezas de cerámica y resina que se cementan sobre algunos dientes antes de colocar los alineadores para favorecer determinados movimientos dentarios (en especial el de rotación). Los crown contours constituyen la base de los attachments de composite que actualmente se colocan en otros sistemas, utilizando una plancha de plástico especial a modo de plantilla7. A su vez, Kim8 en 1985 describió el sistema Clear Aligner® basado en una secuencia de alineadores de diferente grosor, llevando a cabo cada movimiento con varios alineadores de consistencia diferente. Rollet y col.9 en 1991 introdujeron el concepto de elastodoncia, a continuación Sheridan y col.10 en 1993, Rinchuse11 en 1997, Lindauer y Schoff12 en 1998 y más recientemente Rivero y col.2 profundizaron y desarrollaron técnicas similares a través del sistema Essix®. Sin embargo, la mayoría requerían del uso de toma de impresiones y modelos setup en cada visita, siendo un procedimiento incómodo para el paciente y una labor intensa para el ortodoncista. Sheridan y col.13 desarrollaron una técnica que involucraba una reducción interproximal dental seguida de una alineación progresiva usando el sistema Essix®. Unos años más tarde, estos mismos autores14 perfeccionaron su sistema Essix® con la ayuda de windows y divots para facilitar el alineamiento dentario. Los divots son deformaciones que se realizan en el alineador con la 19 ayuda de unos alicates o un instrumento caliente, ejerciendo un punto de presión en un lugar determinado y las ventanas o windows se conforman en el lado contrario a los divots como recortes de porciones del alineador que habilitan espacio al diente en cuestión a mover, siendo efectivo este tipo de aparato en situaciones leves de apiñamiento dado que los movimientos se limitan a 2-3mm. Más allá de este intervalo nuevas impresiones eran requeridas para la construcción de un nuevo aparato. Posteriormente, se estudiaron otras aplicaciones para estos retenedores invisibles, entre las que se encontraban el control del anclaje en su uso conjunto con otro tipo de aparatología para realizar enderezamiento de molares, para emplear como mantenedor de espacio y como corrector de hábitos14. En 1997, Zia Chishti y Kelsey Wirth, dos estudiantes de MBA (Master and Business Administration) de la Universidad de Stanford, fundaron Align Technology, Inc. (Santa Clara, California). Esta empresa dirigió la demanda de un tratamiento ortodóncico estético hacia el desarrollo de un método de ortodoncia invisible denominado Invisalign®, a través de informatizar el proceso de producción de una secuencia de modelos con cambios incrementales sobre los que se podrían fabricar los alineadores15. La idea partió de uno de estos fundadores, quien había recibido tratamiento ortodóncico en edad adulta y, como muchos pacientes, no había sido plenamente consciente de la necesidad de uso de los retenedores post-tratamiento ortodóncico, lo que desencadenó en un apiñamiento anteroinferior. A raíz de lo sucedido, se le ocurrió volver a usar su retenedor transparente, notando una mejora en el apiñamiento aunque de una forma muy progresiva. Junto a dos ortodoncistas y un ingeniero informático introdujeron la técnica Invisalign®, se comercializó en 1999 como método ortodóncico en sí, para el uso comercial por el resto de ortodoncistas15. 20 Con este sistema, los aparatos termoplásticos son construidos sobre modelos estereolitográficos, basados en imágenes tri-dimensionales individuales de cada maloclusión obtenidas a partir de unas impresiones con silicona de polivinilsiloxano (VPS), estas imágenes estereolitográficas son modificadas mediante un programa informático con el fin de producir una serie de movimientos incrementales16. Son muchos los sistemas de alineadores que existen actualmente, como Clear Aligner®, Alineadent®, Smile Aligner® y Orthocaps® entre muchos otros. No obstante, en nuestro trabajo nos centraremos en el sistema Invisalign®, ya que dentro de los sistemas de alineadores es el más empleado por los ortodoncista y con mayor evidencia científica17,18. El sistema Invisalign® recoge los principios publicados por Kesling1, mediante el cual se realizan ligeros movimientos dentales con una serie de alineadores removibles de poliuretano Ex30 y de un espesor de 0,030’’ denominados alineadores secuenciados transparentes (AST), a través de un sistema computerizado CAD-CAM (Diseño asistido por computadora-fabricación asistida por computadora)16. El programa informático de simulación utilizado por la empresa Align Technology, Inc. fue denominado ClinCheck®, mediante el cual se ofrece una representación virtual tridimensional del plan de tratamiento diseñado por el ortodoncista19. Diversos estudios han demostrado la gran exactitud en la recreación virtual en relación al montaje inicial del ClinCheck® en comparación con el modelo inicial del paciente, observándose una mínima desviación en su reproducción. A este respecto, Krieger y col.17 en su estudio piloto obtuvieron una diferencia de 0,08mm (SD±0,3) en el resalte, 0,3mm (SD±0,4) de sobremordida y 1mm (SD±0,4) de línea media. Un año más tarde, estos mismos autores18 realizaron un estudio con una muestra mayor basado en 21 su estudio piloto previo, con una diferencia de 0,08mm (SD±0,29) en el resalte, 0,17mm (SD±0,38) en la sobremordida y 0,09mm (SD±0,29) para la desviación de la línea media, datos similares a los encontrados por otros autores como Keating20. Este tratamiento virtual secuenciado, permite al clínico la oportunidad de visualizar la oclusión final propuesta del paciente antes de iniciar el tratamiento, además de poder revisar alineador tras alineador, siendo posible sus correcciones previas a la validación del resultado deseado16. De esta manera, el ortodoncista tiene la oportunidad de lograr el objetivo propuesto a través del sistema ClinCheck® y recibir la aparatología una vez alcanzados los estándares ideales en la simulación virtual19. La presentación de este nuevo producto tuvo lugar en Estados Unidos seguida de una campaña publicitaria de televisión diseñada para despertar el interés del consumidor, antes de llevar a cabo una investigación cuidadosa para evaluar, identificar y resolver los problemas con este tipo de tratamientos. En el año 2001 llega esta técnica de origen americano a Europa de la mano de Boyd, publicando el primer artículo21 de casos clínicos tratados con este sistema en el año 2000. Los cuatro pacientes descritos en el artículo presentaban un apiñamiento o diastemas moderados, y todos ellos finalizaron con buenos resultados oclusales. Debido a que este tratamiento es relativamente nuevo, el tiempo óptimo de reactivación (tiempo que debe de trascurrir hasta el cambio de un nuevo alineador) en un inicio era desconocido, además del impacto de alterar la dureza del material. Por ello, Bollen y col.22-24 junto con la compañía de Align 22 Technology, Inc. realizaron varios ensayos clínicos aleatorizados, con el fin de determinar la frecuencia con la que el alineador debe ser cambiado y la dureza ideal del material. Gracias a ensayos clínicos como estos, con el paso del tiempo la técnica ha madurado debido a la evolución del material22-24, la incorporación de los attachments16, protocolos para el tratamiento de ciertas maloclusiones25, además de la cantidad de desplazamientos establecidos para cada movimiento. Hasta el momento, son dos las revisiones sistemáticas26,27 que se han publicado sobre Invisalign®, destacando ambas la escasez de artículos publicados sobre esta técnica, sin embargo ya en el año 2005 han sido más de 200.000 pacientes los que han recibido tratamiento con estos alineadores en todo el mundo28. La revisión sistemática más reciente27, muestra que no más de 142 artículos han sido publicados empleando como buscadores PubMed, PMC, NLM, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Clinical Trials, Web of Knowledge, Scopus, Google Scholar, y LILACs desde Enero de 2000 a Junio de 2014, siendo sólo once los artículos relevantes, dos estudios clínicos randomizados (RCT), cinco estudios prospectivos no randomizados, cuatro estudios retrospectivos no randomizados, y con un risk of bias moderado en seis de los estudios e incierto para el resto. Por ello, no hay conclusiones sólidas sobre la eficacia de Invisalign®, aunque son múltiples los casos clínicos29-31 que lo demuestran, ya que la única forma de aclarar todas las incertidumbres que rodean a este tratamiento es mediante ensayos clínicos aleatorizados y son pocos los publicados. 1.2. Proceso de fabricación El método de fabricación consiste en escanear los modelos dentales para crear un modelo digital tri-dimensional (3D) y, a partir de éste, un modelo 23 Figura 2: A) Escaner B) Modelo digital 3D. Tomado de Wong BH32, 2002. estereolitográfico con el que fabricar un conjunto de alineadores transparentes. A continuación, se pueden hacer una serie de cambios incrementales adicionales sobre el modelo digital y fabricar una serie de modelos estereolitográficos modificados sobre los que puedan fabricarse los niveladores32. Una vez seleccionado el caso, se procede a la toma de registros establecidos. Para cada paciente el ortodoncista debe tomar impresiones de polivinilsiloxano de ambas arcadas, registro de mordida, radiografías (ortopantomografía y telerradiografía lateral de cráneo), fotografías intra y extraorales, formulario de prescripción y plan de tratamiento. Antiguamente, tras el positivado de las impresiones con escayola dental, los modelos eran sometidos a un escaneado destructivo (Figura 2A), colocando los modelos sobre la bandeja del escáner recubiertos de resina epoxi y poliuretano, sometiéndolos a la eliminación de finas capas a la vez que se iba ensamblando la información para generar los modelos tridimensionales (Figura 2B)32. Hoy día, para evitar errores en el vaciado, se escanea directamente el material de registro en las cubetas, por este motivo las cubetas deben ser de plástico y no metálicas. Otra opción es la toma de registros mediante el escáner intraoral iTero®, utilizado desde el año 2007 para la odontología conservadora. Este sistema permite la captura de imágenes tridimensionales tras la preparación 24 dentaria, para la fabricación directa de futuras restauraciones mediante el programa informático o el envío de las imágenes para la fabricación en el laboratorio. No es hasta el año 2011 cuando el escáner intraoral iTero® se une a Invisalign® con el objetivo de minimizar el tiempo de procesamiento de los alineadores desde la toma de registros hasta su envío, además de maximizar la precisión de estos mismos. Garino y col.33 realizaron un estudio en 328 modelos escaneados ya fuese para modelos digitales de estudio, para la realización de setup o para la elaboración alineadores de Invisalign®, el tiempo medio empleado para el escaneado completo fue de once minutos y cincuenta y ocho segundos, con un mínimo de seis minutos y veintidós segundos y un máximo de dieciocho minutos, mostrando una correlación positiva con la edad del paciente. A su vez, los autores observaron en el escaneado un mayor número de repeticiones en las mujeres que en los hombres aunque la diferencia no fue significativa. Posteriormente, Align Technology, Inc. diseñó un programa de simulación virtual del tratamiento denominado ClinCheck®, que representa tridimensionalmente ambas arcadas en oclusión y donde se visualiza el movimiento de los dientes de modo animado desde el inicio hasta el final2. El técnico de ortodoncia virtual (VOT) realiza cortes entre cada diente sobre el modelo virtual para moverlos de manera individual, introduciendo el tejido gingival virtual a lo largo de la línea gingival de la corona clínica, sirviendo de margen en la fabricación de los alineadores (Figura 3). 25 Figura 3: A) Separación de dientes B) Fabricación virtual de tejidos blandos. Modificado de Wong BH32, 2002. Las indicaciones del ortodoncista son seguidas durante el posicionamiento y alineamiento dentario. Una vez que se ha realizado la configuración final, los movimientos dentales son organizados para que no existan interferencias oclusales o interproximales indicando la velocidad de los movimientos dentro de los criterios establecidos por la empresa. El número de etapas necesarias depende de la cantidad y complejidad del movimiento22. El VOT enviará los datos al ortodoncista de manera que éste pueda comprobar el tratamiento predeterminado por Invisalign® a través de la web. Cuando el ortodoncista ha aprobado el plan de tratamiento en el ClinCheck®, los alineadores se fabrican de tal forma que los movimientos se ven en la pantalla del ordenador y pueden ser mostrados al paciente. Las imágenes de ordenador se convierten en modelos físicos mediante el uso de un proceso llamado estereolitografía. Estos modelos se utilizan para fabricar los alineadores en una máquina de termo moldeado a presión Biostar® (Great Lakes productos de ortodoncia, Tonawanda, NY). Los ingenieros de Align Technology, Inc. han elaborado un material patentado para su uso en los alineadores. Estos alineadores son recortados y grabados con láser, número de caso, número de alineador, y arcada (superior o inferior), a continuación se realiza un proceso de 32 En cuanto a la puntuación del índice PAR y del AII, los pacientes sometidos al material rígido con activación cada dos semanas, mostraron una pequeña mejoría respecto a los tres grupos restantes, aunque no fue estadísticamente significativa (p<,05). El índice AII mostró mejores resultados en el maxilar frente a los valores obtenidos en la mandíbula, si bien no de forma significativa (p=,19). A su vez, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el material e intervalo de activación empleado al evaluar la cantidad de cierre de espacio en los casos con extracciones. Al comparar los tres tipos de extracciones realizadas, (premolar maxilar, premolar mandibular e incisivo inferior) se observaron mejores resultados (p<,05) en el cierre de espacio del incisivo inferior, sin encontrar diferencia en la cantidad absoluta de cierre de espacio23. En el tercer artículo de la serie24, con el objetivo de determinar la importancia de la rigidez del material y del tiempo de activación sobre el comportamiento de los dientes adyacentes al espacio de extracción, Baldwin y col.24 en un estudio realizado sobre veinticuatro pacientes tratados con al menos una extracción de premolar con el sistema Invisalign®, observaron al analizar los resultados que el tipping era significativamente mayor en los dientes adyacentes a la extracción de premolar, sin embargo no se encontraron diferencias significativas en el material empleado o periodo de cambio del alineador en relación a la inclinación del premolar24. A principios de 2013 se introdujo el nuevo material SmartTrack47, con el objetivo de eliminar algunas de las desventajas del Ex30 como la pérdida de fuerza que se producía con el paso de los días, ejerciendo presión sólo durante los primeros días. Este nuevo material, proporciona fuerzas más ligeras y constantes gracias a una mayor elasticidad del material (Figura 4), que le 33 permite adaptarse mejor a la morfología de los dientes, los attachments y los espacios interproximales. Esto da lugar a un mayor control en el movimiento dental y por lo tanto, mejores resultados clínicos en los tratamientos. Para ello, la compañía Align Technology, Inc. estudió el comportamiento de los distintos movimientos con el nuevo material SmartTrack en 1015 pacientes, mostrando una mejoría estadísticamente significativa en el control de los movimientos dentales como la rotación y extrusión (p<,001), en comparación con los pacientes tratados con alineadores Invisalign® Ex3047. Figura 4: A) Comparativa de la elasticidad de material estándar Ex30 y el SmartTrack B) Comparativa de la relajación de tensión del material Ex30 y el SmartTrack. Modificado de www.invisalign.es.47 1.4. Elementos activos y pasivos del sistema Invisalign® 1.4.1. Attachment y Power Ridge Los attachments son formas tridimensionales que se añaden a la cara vestibular o lingual del diente. Estos attachments son cruciales para obtener un tratamiento efectivo y se colocan en el paciente al inicio del tratamiento mediante un alineador plantilla o guía de 0,020mm de espesor, empleando una técnica de adhesión indirecta con composite48. Podemos clasificar los attachments según su función en activos y pasivos. Los activos se utilizan para ayudar a realizar el movimiento e intervienen en el movimiento del diente, los 34 attachments pasivos se colocan en dientes que no van a ser movidos y no intervienen directamente en el movimiento2. La evolución de estos aditamentos ha sido progresiva, los primeros attachments que se introdujeron fueron el attachment elipsoidal (Figura 5), el cual ha sido empleado en un inicio para movimientos de extrusión de dientes anteriores, pueden ser solicitados para cualquier diente y para la realización de otros movimientos, con un grosor de 1mm2. El attachment vertical rectangular (Figura 5), puede ser solicitado igualmente en cualquier diente, aunque su uso principal es para casos de extracción de incisivos inferiores o premolares. En caso de extracción de un incisivo inferior, se adhiere dicho attachment en los dos dientes adyacentes a la zona de extracción, mientras que en el caso de extracción del primer premolar, el attachment vertical sólo se coloca en el segundo premolar y en caso de extracción de segundo premolar, el attachment vertical rectangular se colocaría en dos dientes distales y un diente mesial al lugar de la extracción49. En general este tipo de aditamentos son muy retentivos y pueden diseñarse con un cierto bisel en su estructura. Una modificación de este es el attachment rectangular biselado (Figura 5), el cual puede disponerse vertical u horizontal. Para los casos de intrusión anterior, se emplean por definición los attachments rectangulares biselados a oclusal en los premolares, con el objetivo de aumentar el anclaje posterior, aunque como posteriormente explicaremos, estos han sido sustituidos actualmente por attaches de nueva generación. Estos attachments presentan 1mm de espesor y son adheridos en ambos lados de la arcada, tanto en el primer como en el segundo premolar. También pueden emplearse para la extrusión de incisivos o 35 de forma vertical para la corrección de rotaciones, su forma es menos retentiva, por lo que el alineador se inserta y se desinserta con mayor facilidad49. Figura 5: Attachments convencionales: elipsoidal, rectangular vertical y rectangular biselado. Tomado de www.invisalign.es50. Posteriormente, en el año 2010 con el lanzamiento de ECP51 se introdujeron los Optimized Attachment o attachments optimizados, con el objetivo de aumentar la predictibilidad de algunos movimientos. Dichos attachments no pueden solicitarse por el propio ortodoncista, sino que es el propio VOT el que los posiciona cuando detecta el movimiento que lo requiere, por tanto, en los dientes donde los VOT no posicionen de forma automática los attachments optimizados, debe solicitarse attachments convencionales por parte del ortodoncista, estos attachments optimizados además tienen la característica de adaptarse a medida de la anatomía, tamaño, forma y localización específica de cada paciente49. Los primeros attachments optimizados introducidos fueron el Optimized Rotation Attachments en caninos (Figura 6), son empleados para la corrección de rotaciones en caninos. Estos son colocados de forma automática cuando la rotación es mayor o igual a 5°. 36 El Optimized Root Control Attachment en caninos (Figura 6) que son empleados para la corrección de la rotación de caninos, tanto maxilares como mandibulares. Está indicado además, en casos de extracciones de primeros premolares, para el control de los caninos durante el cierre de espacios, empleando el attachment vertical anteriormente mencionado en el segundo premolar y el Optimized Root Control Attachment en el canino. Junto a este lanzamiento ECP, se incorporó la función Power Ridge52, son formas tridimensionales incorporadas en el alineador que ayudan a proporcionar torque radicular lingual o vestibular mediante la optimización de fuerzas en los incisivos, los cuales están diseñados para mantener un perfecto ajuste en el margen gingival y controlar el par de fuerzas alrededor del centro de resistencia. Este twist en el material del alineador no afecta a la uniformidad del grosor, evitando una extrusión no deseada producida por el efecto “watermelon seed effect” en el que la distorsión en el margen gingival aleja el alineador de la superficie del diente, concentrando la fuerza en la región oclusal. Esta función es adaptada de forma individual a cada diente y es colocada de forma automática por el VOT para proporcionar las fuerzas correctas al tiempo que se eliminan interferencias, siendo incompatibles con la colocación de otro attachment convencional u attachment optimizado en el mismo diente53. La primera función Power Ridge introducida fue en la cara bucal del alineador para proporcionar un torque radiculo lingual en los incisivos superiores (Figura 6). 37 Figura 6: Lanzamiento ECP. Tomado de www.invisalign.es50. No fue hasta Mayo del 2011 cuando se introdujo la primera generación conocida como G3, con el objetivo de mejorar la predictibilidad de los movimientos gracias a la nueva función Smart Force. Estas funciones de Smart Force fueron desarrolladas para proporcionar los sistemas de fuerzas necesarios para conseguir movimientos dentales predecibles, se incorporaron nuevos diseños de attachments y de Power Ridge. El Optimized Rotation Attachments (Figura 7) se incorporó en premolares, -ya que anteriormente sólo estaba disponible para los caninos- y son empleados para la corrección de rotaciones de primeros y segundos premolares y colocados por el VOT de forma automática cuando la rotación es mayor o igual a 5°. Se introdujo además una variación del Optimized attachment en caninos (Figura 7), disponible para cuando no existe espacio suficiente para colocar el diseño original del Optimized Attachment (por ej. en dientes inclinados, apiñados o rotados). A si mismo, se implantó la función Power Ridge bucal para torque radiculo lingual en los incisivos inferiores (Figura 7), ya que antes de la introducción de la función Smart Force sólo se encontraba disponible para los incisivos 38 superiores. Estos son colocados de forma automática cuando se requiere una corrección del torque mayor o igual a 3°, la función Power Ridge se incorporó en la cara lingual de los incisivos superiores para proporcionar torque radiculo lingual (Figura 7) durante el movimiento de traslación del grupo incisivo superior. Esta herramienta se incorpora de manera automática en tratamientos que exigen retracción del frente anterior superior con torque radículo lingual mayor o igual a 3°, y siempre en combinación con la función Power Ridge bucal. Figura 7: Funciones SmartForce G3. Optimized Attachment y Power Ridge. Tomado de www.invisalign.es50. Con la generación G3 también se introdujo la plantilla de evaluación del movimiento dental (Figura 8) con el fin de identificar los movimientos más importantes del plan de tratamiento ClinCheck®, detectando aquellos dientes en los que el movimiento supera el límite establecido, por lo que el ortodoncista debe de prestar especial atención y evaluar la necesidad de emplear elementos 39 adicionales como botones y elásticos, attachments, reducción interproximal (IPR), brackets fijos seccionales o incluso cirugía ortognática. En función de la estimación realizada por la compañía de la respuesta que se obtendrá clínicamente en relación al modelo simulado en el ClinCheck®, el diente será destacado en azul en caso de ser un movimiento moderado o negro si el movimiento es considerado como avanzado. Figura 8: Funciones SmartForce G3. Plantilla de evaluación del movimiento dental. El color azul significa que es un movimiento moderado y el negro un movimiento avanzado. Tomado de www.invisalign.es50. En caso de aparecer en la plantilla de evaluación un diente destacado en azul, Align Technology, Inc., alerta que los movimientos programados han mostrado resultados satisfactorios con el uso de los alineadores, siendo necesario sólo en algunos casos técnicas adicionales, por lo que recomienda un seguimiento más directo. Sin embargo, en caso de aparecer un diente destacado en negro, Align Technology, Inc. alerta que los movimientos programados han mostrado que a menudo requieren técnicas adicionales, siendo más difíciles de lograr sólo con el uso de alineadores, por lo que se recomienda un seguimiento muy directo50. En el movimiento de extrusión (Figura 9), el rango aplicado en el grupo incisivo y caninos superiores e inferiores alberga entre 0-2,5mm, considerándose moderado (azul) cuando la extrusión alcanza entre 2,5-3,5mm y avanzado (negro) cuando supera los 3,5mm. Sin embargo, en los premolares y molares 40 superiores e inferiores, el movimiento de extrusión alcanza un rango moderado cuando la extrusión realizada comprende entre 0,5-1mm y avanzado cuando excede 1mm50. Figura 9: Evaluación del movimiento dental: Extrusión. Tomado de www.invisalign.es50. Ante el movimiento de intrusión (Figura 10) en el grupo incisivo y canino superior e inferior, Align Technology, Inc. considera que el movimiento óptimo se alberga entre 0-2,5mm, considerándose moderado entre 2,5-3,5mm y avanzado cuando excede 3,5mm., mientras que en el grupo premolar y molar superior e inferior, el movimiento se considera moderado cuando comprende 0,5-1mm y avanzado cuando excede 1mm50. Figura 10: Evaluación del movimiento dental: Intrusión. Tomado de www.invisalign.es50. No obstante, el movimiento radicular (Figura 11) se considera óptimo en todos los dientes hasta alcanzar 4mm, siendo moderado entre 4-6mm y avanzado cuando supera 6mm. En cuanto a la corrección anteroposterior (Figura 12) por cuadrante, se considera óptima cuando no excede los 2mm, moderada entre 2- 4mm y avanzada cuando se superan los 4mm50. 41 Figura 11: Evaluación del movimiento dental: Movimiento radicular. Tomado de www.invisalign.es50. Figura 12: Evaluación del movimiento dental: Corrección anteroposterior. Tomado de www.invisalign.es50. Finalmente, el movimiento de rotación (Figura 13) en los incisivos centrales superiores e incisivos inferiores se considera óptimo entre 0-40°, moderado entre 40-50° y avanzado cuando excede los 50°. Sin embargo, en los caninos y premolares superiores e inferiores el movimiento es óptimo hasta alcanzar los 45°, moderado entre 45-55° y avanzado cuando supera los 55°, siendo menos predecible en los incisivos laterales superiores, siendo un movimiento moderado 30-40° y avanzado cuando supera los 40°, los molares superiores e inferiores alcanzan un valor óptimo entre 0-20°, moderado 20-30° y avanzado cuando supera los 30° 50. Figura 13: Evaluación del movimiento dental: Rotación. Tomado de www.invisalign.es50. 48 cortes para botón en los molares inferiores (Figura 16A). El Dr. Dayan50, recomienda el uso de elásticos de Clase II desde los cortes de precisión de los caninos superiores a los botones localizados en los segundos molares inferiores, con el fin de conseguir un mayor vector horizontal de la fuerza ejercida por el elástico con un menor componente de extrusión de los segundos molares inferiores. Hay que tener en cuenta que el empleo de estos elásticos produce un efecto de proinclinación de los incisivos inferiores y retroinclinación de los superiores en el caso de las maloclusiones de Clase II50. 1.4.3. ToothMeasure® La tecnología digital en el campo de la ortodoncia ha abierto una nueva puerta dentro del diagnóstico y plan de tratamiento, análisis de los resultados posttratamiento y en el diseño de aparatos. La habilidad de evaluar superficies en imágenes tri-dimensionales y obtener valores numéricos que pueden ser evaluados y utilizados para mejorar los tratamientos. Align Technology, Inc. (Santa Clara, CA) ha desarrollado un programa que permite superponer el ClinCheck® inicial y final, empleando una cuadrícula para la medición de los cambios59 (Figura 18), de esta manera, el usuario puede analizar los efectos que se van a producir de forma individual en cada uno de los dientes mediante la comparación de los dos modelos. La posición de cada diente está determinada por unas coordinadas de rotación (Rx, Ry, Rz) y traslación (x, y, z) en grados y milímetros respectivamente60. A través del programa podemos medir la forma de cada diente, valores intra-arcada (tipping, torque, rotación, apiñamiento y alineamiento) así como valores inter-arcada (resalte, sobremordida, contactos oclusales, relación entre arcadas y discrepancias). 49 Figura 18: Plantilla ToothMeasure®. Modificado de Kravitz y col.59, 2009. Autores como Kravitz y col.59, hicieron un estudio junto con Align Technology, Inc. para cuantificar la predictibilidad del ClinCheck® en los dientes anteriores, para ello, se tomaron impresiones de polivinilsiloxano después de completar la serie de alineadores y fueron enviados por correo a Align Technology, Inc. Se asignaron dos técnicos de Align Technology, Inc. para superponer el ClinCheck® final y el modelo 3D final de cada paciente, tomando los dientes posteriores como punto de referencia, ya que no fueron movidos durante el tratamiento (Figura 19). 50 Figura 19: Plantilla ToothMeasure®. Superposición del ClinCheck® y modelo 3D final, tomando como punto de referencia los dientes posteriores. Modificado de Kravitz y col.59, 2009. 1.5. Ventajas e inconvenientes Uno de los beneficios esenciales del sistema Invisalign® es la mejora estética que aporta durante el tratamiento ortodóncico, Ziuchkovski y col.61 valoraron el atractivo y la aceptabilidad de los alineadores invisibles frente a los brackets metálicos convencionales, de autoligado, cerámicos y brackets linguales en el adulto y en sus hijos, posteriormente Rosvall y col.62, evaluaron una mayor variedad de opciones de brackets, además de incluir el valor económico que estarían dispuestos a pagar por los aparatos estéticos. Ambos estudios encontraron que tanto la aceptabilidad como el atractivo, varían significativamente en función del tipo de aparato, siendo los más estéticos los brackets linguales y los alineadores invisibles, seguido de los brackets cerámicos, autoligado cerámicos y finalmente, los brackets de autoligado metálicos y los gemelares metálicos clásicos, no se encontraron diferencias 51 significativas entre las distintas marcas o estilos dentro de una misma categoría. Estos estudios mostraron que el consumidor adulto tiene una menor aceptabilidad cuanto mayor sea la exposición de metal, sin embargo, en los aparatos evaluados para ser colocados a sus hijos, Ziuchkovski y col.61 observaron que todos los aparatos que habían sido catalogados como los menos aceptables para el adulto, eran significativamente mayor en referencia a sus hijos, Rosvall y col.62 sin embargo, no encontraron diferencia en relación a la aceptabilidad de los aparatos en función de si eran para ellos mismos o para sus hijos. No es hasta el año 201063, cuando se realiza un estudio para evaluar la aceptabilidad de los diferentes tipos de aparatos en niños a desiguales rangos de edad, observando que la edad es un factor significativamente correlacionado con la aceptabilidad del tipo de aparato, existiendo una menor tolerancia cuando estos eran mayores de quince años. Para algunos pacientes, las consideraciones estéticas durante el tratamiento de ortodoncia son tan importantes como otros factores, como el confort, dolor, costo u duración del tratamiento, Shalish y col.64 efectuaron un estudio en el que evalúan la capacidad de recuperación tras las dos primeras semanas después de insertar tres tipos de aparatos: brackets vestibulares, brackets linguales e Invisalign®. El nivel de dolor fue considerablemente mayor en el grupo tratado con Invisalign® y brackets linguales comparativamente con el grupo de brackets vestibulares, pero las diferencias entre ellos, no fueron estadísticamente significativas. En el día uno, el mayor porcentaje de pacientes que reportaron dolor fue el grupo de Invisalign® (38,1%), sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa al compararlo con el resto de los grupos. En el día dos, se produjo un incremento dramático de dolor severo en los pacientes tratados con brackets linguales (61,5%), siendo estadísticamente significativo 52 (p=0,003) en comparación con los brackets vestibulares, ya que sólo un 9-10% de pacientes con brackets vestibulares padeció de dolor severo en los días 1-4, un 5% en el quinto día y un 0% en los días 6-1464. El consumo de analgésicos en el día inicial, fue mayor con un 36,8% en los pacientes con aparatología lingual, pero no de forma significativa en comparación con el resto de grupos, el patrón de consumo de analgésicos fue similar en el grupo con aparatología bucal y lingual, con una progresiva reducción a lo largo del estudio, en el quinto día, un 5,2% de los pacientes con brackets linguales seguía consumiendo analgésicos, mientras que el grupo con brackets vestibulares alcanzó un 0% en el día cuatro, el grupo de Invisalign® sin embargo, mostró un patrón de consumo diferente, con un aumento en el consumo entre los día 1-3 y 4-5, alcanzando en el día seis un 0%64. Miller y col.65, observaron que en los pacientes tratados con Invisalign® en el día cuatro, los valores de medición volvían al umbral basal, a diferencia de los pacientes tratados con aparatología fija vestibular, que tras una semana, los valores de medición del dolor seguían siendo superior al umbral de inicio además de consumir una mayor ingesta de medicamentos analgésicos entre los días 1-3 el grupo tratado con aparatología fija vestibular frente a Invisalign®, esta diferencia no fue estadísticamente significativa entre los días 4-7. Otro factor analizado por Shalish y col.64 fue la disfunción oral, en la que se valoraron aspectos como el habla, deglución y la apertura de boca, observando una diferencia significativa en el grupo con brackets linguales en comparación con los brackets vestibulares (p=,0004) e Invisalign® (p=,050), no existiendo diferencia entre estos dos últimos grupos. En cuanto a la dificultad de comer y los síntomas orales como lengua, mejillas, labios, mal sabor y acumulación de 53 comida, los autores observaron que el grupo que menos interacciones presentaba era el grupo con Invisalign®, seguido de aquellos tratados con aparatología vestibular y finalmente con aparatología lingual. Otras de sus ventajas es la mejora la higiene oral, disminuyendo el riesgo de descalcificaciones, caries, gingivitis y enfermedad periodontal, es bien sabido, que los tratamientos con ortodoncia fija vestibular generan una gran retención de placa, aumentando el riesgo de aparición de manchas blancas, caries y periodontitis, es por ello, que la evaluación de como eliminar estos factores de riegos, ha sido de gran interés para muchos autores66-75, siendo mejor el índice de higiene oral en pacientes con aparatos removibles76,77. Miethke y col.78, llevaron a cabo un estudio con una muestra de sesenta pacientes, -treinta de ellos tratados con aparatología fija convencional y los treinta restantes con Invisalign®-, les midió en tres tiempos con un intervalo de tres-cuatro semanas, el índice gingival, índice de sangrado, índice de placa y la profundidad de surco. Los resultados mostraron una respuesta similar en el índice de sangrado, gingival y profundidad de surco durante la primera toma, mientras que el índice de placa fue estadísticamente menor en el grupo tratado con Invisalign® frente al tratado con brackets, no obstante, en la segunda y tercera toma, ambos grupos sufrieron una mejora, no existiendo diferencias entre ellos, aunque siempre en una mayor medida el grupo con Invisalign®. La profundidad de surco fue el cambio o mejora que menos se apreció entre todos los parámetros78. Dos años más tarde, este mismo grupo de treinta pacientes tratados con aparatología Invisalign®, fueron comparados por el mismo autor79 con una muestra de treinta pacientes tratados con brackets linguales, observando a diferencia del anterior estudio, que el índice de placa y gingival en la primera evaluación era el doble de alto en pacientes con aparatología lingual que con 54 Invisalign®, todos los índices mostraron un empeoramiento en la segunda y tercera toma en los pacientes con brackets linguales, mientras que el grupo de Invisalign® mostró una notoria mejoría entre la primera y tercera toma. El autor sugiere que esto no se debe a una falta de motivación como indicaba en el primer artículo, sino a no poder hacerlo mejor, siendo la diferencia mayor del doble en Invisalign® frente a lingual en la tercera cita79. Otra de las ventajas planteadas, es la disminución de la reabsorción radicular debido a la aplicación de fuerzas ligeras, sin embargo, son solo cuatro los artículos publicados en relación a la reabsorción radicular apical con aparatos termoplásticos removibles (alineadores)80-83. El primer artículo publicado trataba de un caso clínico80 de un individuo de veinticinco años de edad tratado con aparatología Invisalign®, al que descubren una vez finalizado el tratamiento una reabsorción radicular severa en la zona de los incisivos, Barbagallo y col.81 investigaron los efectos de los aparatos removibles termoplásticos versus fuerzas ligeras y fuertes con aparatología fija convencional en premolares, estos fueron extraídos tras ocho semanas para su estudio. Los autores observaron, que los dientes que fueron sometidos a fuerzas ortodóncicas presentaban una mayor reabsorción radicular que los dientes controles, los pacientes tratados con aparatos removibles termoplásticos presentaron una reabsorción radicular similar que aquellos tratados con aparatología fija convencional con 25 gramos de fuerza. Entre las limitaciones de este estudio se encuentran las ocho semanas de duración del tratamiento y la dirección del movimiento limitada en sentido sagital81. Un año más tarde, Sombuntham y col.82 en un estudio experimental emplearon férulas termoplásticas cementadas a la boca de roedores, entre sus hallazgos mostraron una reabsorción radicular superficial similar a la reabsorción radicular hallada en las ratas sometidas a una fuerza contante con coil Springs, estos resultados no son equiparables a los producidos con las férulas termoplásticas de Invisalign®, ya que estas son retiradas varias veces al día, para la ingesta de comida e higiene oral. 55 No es hasta el año 2013 cuando se publica un estudio descriptivo retrospectivo en cien pacientes tratados con Invisalign®83, con maloclusión de Clase I, con apiñamiento y sin reabsorción radicular aparente en sus registros iniciales, en sus resultados, los autores observaron que tanto sexo como la edad no tenían asociación significativa con la incidencia de reabsorción radicular apical, no se encontró correlación significativa con el movimiento ortodóncico sagital y vertical, excepto en los incisivos superiores que fueron sometidos a movimiento de extrusión, sin embargo, no fue considerado clínicamente relevante debido al pequeño porcentaje (4%). A la vez, los primeros molares a pesar de ser sometidos a un menor movimiento, sufrieron una reducción en la longitud de la raíz, todos los pacientes presentaron reabsorción radicular al compararlo con sus registros iniciales, con una media de afectación de 7,36 dientes por paciente, un 54% de los 1600 dientes medidos, no mostraron diferencia en la longitud de la raíz, mientras que un 27,75% mostraron una reducción de >0-10% y >10- 20% en el 11,94%, tan sólo un 6,31% de todos ellos fueron afectados con una considerable reducción >20%83. Otra de las ventajas a destacar es la visualización de los objetivos antes de iniciar el tratamiento a través de un programa denominado ClinCheck®, el clínico tiene la habilidad de visualizar la corrección de la maloclusión movimiento por movimiento, permitiendo realizar las correcciones necesarias antes de determinar el plan de tratamiento19. En las visitas control se evaluarán los cambios producidos, comparando la situación clínica del paciente con el ClinCheck® o situación virtual, en caso de que la clínica difiera del ClinCheck®, se puede optar por alargar el periodo de uso del alineador en boca o bien tomar nuevas medidas para realizar un “Cambio a mitad de tratamiento”48. 56 Entre sus grandes inconvenientes cabe destacar la dependencia de la colaboración del paciente y posible pérdida del aparato, es por lo que en un inicio, esta técnica estaba limitada a los adultos21, en la actualidad este tratamiento también está indicado en pacientes adolescentes, ya que Invisalign® ha agregado un tratamiento denominado Invisalign Teen®, que incorpora un detector de colaboración en cada uno de los alineadores, además de un máximo de seis alineadores de sustitución84. Brendão y col.85 observaron que al monitorizar el uso del anclaje extraoral, se incrementaban las horas de uso, emplearon una muestra de veintiún niños a los que colocaron el anclaje extraoral sin mencionar que este incorporaba un detector de uso, siendo instruidos en la necesidad de llevarlo catorce horas al día, setenta días más tarde se les volvió a colocar el anclaje extraoral, mencionándoles que iban a ser monitorizados. En los resultados obtenidos, comprobaron que la cantidad de horas mencionadas por los pacientes era menor a la realmente empleada, además de un aumento ostensible en el uso del aparato cuando eran instruidos de que estaban siendo monitorizados85. Un estudio similar fue el que realizaron Tuncay OC y col.86 con el fin de determinar el nivel de colaboración en adolescentes durante el tratamiento con la técnica Invisalign®, comprobaron que la decoloración del indicador de colaboración estaba altamente correlacionada con el número de horas de empleo descrita por cada uno de los pacientes, por lo que concluyen que el indicador de colaboración tiene una considerable influencia en la mejora de la eficiencia y la eficacia en los tratamientos de ortodoncia con alineadores transparentes. Sin embargo, se ha demostrado que este indicador de colaboración puede ser alterado por la ingesta de bebidas gaseosas ácidas, el empleo de pastillas limpiadoras o el almacenamiento en agua en altas temperaturas, dando lugar a falsos positivos en cuanto a la detección de falta de uso84. 57 Align Technology, Inc. muestra que aproximadamente un 20-30% de los pacientes tratados requieren correcciones mediante impresiones de refinamiento para poder cumplir todos los objetivos propuestos50, no obstante, autores como Sheridan87 afirman que esta cifra asciende a un 70-80%, necesitando un refinamiento previo a la finalización del tratamiento, incluso la conversión por aparatología fija multibrackets. Bollen y col.22 afirmaron que todos los pacientes del estudio que finalizaron el protocolo de los alineadores, necesitaron una fase de refinamiento o terminación con brackets, y aquellos que no pudieron finalizar el tratamiento con los alineadores, se debió a un mal ajuste de los mismos, nueva planificación de plan de tratamiento ó la disconformidad de continuar con el protocolo de tratamiento. Por tanto, solo quince de los cincuenta y un sujetos iniciales completaron la serie de alineadores predeterminada, la exploración de la muestra mostró que los sujetos con dos o más extracciones presentaron el mayor índice de tratamiento incompleto, siendo cero el número de pacientes que finalizaron el protocolo de alineadores, existiendo una gran diferencia en el éxito del tratamiento si el paciente era sometido a más de dos extracciones o por el contrario no se realizaban extracciones o estas eran menor de dos. La limitación de este estudio radica en que se seleccionaron casos complejos, -aproximadamente la mitad de ellos con extracciones de premolares- y se emplearon dos protocolos de cambio de las férulas -siete días frente a quince días- y de material del alineador -material blando en comparación con el rígidoque fueron aleatoriamente asignados22. Otra de las desventajas, es la posible aparición de mordida abierta posterior, Djeu y col.88, llevaron a cabo un artículo con el objetivo de comparar la finalización según los criterios del comité Americano del sistema de ortodoncia (ABO) en pacientes tratados con aparatología multibrackets e Invisalign®. Seleccionaron una muestra de cuarenta y ocho pacientes de cada grupo a los 64 Krieger y col.17 realizaron un estudio piloto para valorar la predictibilidad del modelo inicial -con el ClinCheck® inicial- y el modelo final -con el ClinCheck® final elaborado-, con el fin de determinar la precisión del montaje inicial del ClinCheck® y la predictibilidad de los movimientos en la zona anterior. Seleccionaron una muestra de treinta y cinco pacientes con maloclusión de Clase I con un apiñamiento leve-moderado, IPR, proinclinación o combinación de ambas como plan de tratamiento, en el 49% de la muestra se realizó IPR para resolver el apiñamiento anterior, y en un 47% se combinó el IPR con la proinclinación. Los resultados reportaron una diferencia mínima entre el modelo y ClinCheck® inicial, de 0,08mm (SD±0,3) en el resalte, 0,3mm (SD±0,4) de sobremordida y 1mm (SD±0,4) de línea media, estas desviaciones fueron mayores al comparar el modelo y ClinCheck® final, con una diferencia de 0,4mm (SD±0,7), 0,9mm (SD±0,9), 0,4mm (SD±0,5) respectivamente. Todos los movimientos fueron muy predecibles, aunque los movimientos verticales en una menor medida, por lo que los autores recomiendan para su mayor efectividad el uso de elásticos verticales, la realización de refinamiento con attachment horizontales y solicitar sobre corrección en el ClinCheck® final17. Un año más tarde18, estos mismos autores llevaron a cabo otro estudio basado en su estudio piloto previo17, con una muestra de cincuenta pacientes con un apiñamiento de 5,30mm (mínimo 1,50mm, máximo 14,50mm) en el maxilar y 5,95mm (mínimo 2,00mm, máximo 11,50mm) en la mandíbula. Las diferencias entre el modelo y ClinCheck® inicial fueron similares a las halladas en otros estudios17,20 con una diferencia de –0,08mm (SD±0,29) en el resalte, 0,17mm (SD±0,38) en la sobremordida y 0,09mm (SD±0,29) para la desviación de la línea media, en cuanto a los resultados obtenidos en la predictibilidad de los movimientos, todos presentaron una alta predictibilidad con un 98,57% en el test de equivalencia a excepción del movimiento de extrusión, la diferencia entre el modelo y ClinCheck® final fue de 0,04mm (SD±0,65) para la longitud de 65 arcada anterior del maxilar, 0,01mm (SD±0,48) para la mandíbula, −0,13mm (SD±0,59) en la distancia intercanina superior, −0,13mm (SD±0,59) en la inferior, −0,34mm (SD±0,54) para el resalte, −0,71mm (SD±0,87) para la sobremordida, y –0,24mm (SD±0,46) para la desviación de la línea media18. Recientemente, Simon y col.101 han estudiado la predictibilidad del movimiento de rotación, torque y distalización y su influencia con los auxiliares (attachment, Power Ridge) en la eficacia del tratamiento. Para ello, realizaron un estudio retrospectivo en el que recolectaron una muestra de treinta pacientes tratados con Invisalign®, los cuales requirieron al menos uno de los tres movimientos, con un cambio de torque en los incisivos >10°, una desrotación premolar >10° y una distalización molar >1,5mm. Para el análisis de los movimientos, los modelos de inicio y fin de tratamiento fueron escaneados mediante un láser, los puntos de medición se registraron mediante un dispositivo de cámara de cargaacoplada (CCD) con una precisión de aproximadamente 20 micras, a continuación, los escaneados individuales fueron agrupados y fusionados en una única nube de puntos mediante el ordenador para obtener un conjunto de datos 3D. Los ClinCheck® fin de tratamiento fueron proporcionados por Align Technology, Inc. como modelo virtual 3D. El conglomerado de puntos del modelo pre-tratamiento (T1), post-tratamiento (T2), así como el ClinCheck® post-tratamiento (Ck T2) se analizaron en el software Surfacer 10.0 (Imageware / Siemens PLM Software, Plano, Texas, EE.UU.). Cada punto de la nube de (T1), (T2) y (Ck T2) fueron segmentados en dientes individuales, el modelo posttratamiento (T2) y el ClinCheck® final (Ck T2) fueron superpuestos sobre la situación inicial (T1) mediante un algoritmo de coincidencia. Finalmente, para calcular el movimiento planificado, se superpuso el modelo inicial (T1) sobre el ClinCheck® final (Ck T2) y para determinar la eficacia de los movimientos, se calculó la diferencia existente entre el ClinCheck® final (Ck T2) y el modelo posttratamiento (T2). 66 Para el estudio de los movimientos, los autores realizaron un estudio a boca partida, de forma que los movimientos se dividieron en dos subgrupos, en función de si se emplearon o no auxiliares. En el primer subgrupo, se emplearon attachment colocados por los técnicos de Align Technology, Inc. Siguiendo su protocolo de colocación de attachment para el refuerzo de los movimientos, mientras que en el otro subgrupo no se emplearon attachments. El grupo sometido a corrección de torque incisivo, fue dividido en un subgrupo tratado con attachment horizontal elipsoidal y otro subgrupo tratado con Power Ridge, asimismo, el grupo con corrección de rotación premolar, fue dividido en un subgrupo tratado con Optimized Rotation Attachment, frente a otro subgrupo sin attachment. Finalmente, el grupo tratado con distalización, fue dividido en un subgrupo con attachment biselado horizontal, mientras que el otro subgrupo no presentó attachment. En los resultados obtenidos, los autores observaron una eficacia media de todos los movimientos de un 59±0,2%., presentando una efectividad en el movimiento de torque de 42±0,2% y no existiendo diferencia estadísticamente significativa entre el subgrupo tratado con Power Ridge y el tratado con attachment elipsoidal horizontal. El movimiento de desrotación premolar fue el menos predecible, con un predictibilidad de un 40±0,3%, no existiendo diferencia estadísticamente significativa entre el subgrupo tratado con y sin attachments, observaron a su vez, que la predictibilidad disminuía ostensiblemente cuando la rotación era mayor a 15°. Finalmente, el movimiento más predecible fue la distalización con una tasa de 87±0,2%, no existiendo diferencia entre ambos subgrupos101. Para determinar la eficacia del Power Ridge, Castroflorio y col.53 examinaron doce incisivos superiores de seis pacientes tratados con Invisalign®, los cuales 67 requerían torque radículo-lingual. En sus resultados observaron una pequeña desviación en el montaje del ClinCheck® inicial frente a los modelos escaneados de inicio, con un coeficiente de correlación cercano a 1 (p<,0001). El movimiento de torque esperado (ClinCheck® final) fue muy similar al movimiento logrado (modelo final escaneado), 10,55° y 10,53° respectivamente, con un cambio de 10,4° de media y un coeficiente de correlación cercano a 1 (p<,0001)53. Otro de los movimientos más difíciles de conseguir con este tipo de aparatología es el control radicular durante el cierre de espacios. Son múltiples los casos clínicos publicados sin éxito92,103 en la paralización de las raíces al finalizar el cierre de los espacios. Vlaskalic y Boyd44, recomiendan el relleno del póntico en los casos de extracciones con VPS del mismo color que los dientes vecinos, no sólo por motivos estéticos, sino para aportar una mayor rigidez al alineador en la zona de la extracción, además de evitar un movimiento indeseado de los dientes vecinos. Autores como Womack92 han demostrado que el enderezamiento radicular en los casos de extracciones es deficiente, requiriendo en ocasiones elementos auxiliares, como Power Arm para su corrección. Publicó un caso clínico de un paciente con maloclusión de Clase I con apiñamiento severo, al que se le efectuaron extracciones de los cuatro primeros bicúspides. Para la correcta angulación de las raíces, el autor empleó junto con las férulas de refinamiento unos Power Arms posicionados en la parte más gingival de los cuatro caninos y unos botones en los cuatro primeros molares, a los que se les colocaron unos elásticos intramaxilares desde el Power Arm hasta el botón, con el objetivo de enderezar la raíz de los caninos. El autor a su vez, propuso la colocación de minitornillos a la altura de los primeros molares superiores e inferiores y los 68 Power Arms en los caninos al comienzo del tratamiento, con el fin de evitar la distoinclinación de los caninos desde el inicio, requiriendo el uso de los elásticos nocturnos. Asimismo, recalcó la importancia de los attachments seleccionados, recomendando el empleo de attachment vertical rectangular convencional en los dientes posteriores a la extracción y un attachment vertical rectangular con 1mm de grosor, 5mm de largo y 2mm de ancho en el canino. Sin embargo, como ya comentamos anteriormente, en los posteriores años, se han ido añadiendo attachment nuevos, como el optimizado de inclinación que ha reemplazado el uso de estos otros. Otros autores como Giancotti y col.103 han sugerido la utilización de aparatología fija una vez finalizado el caso con Invisalign®, ó realizar el cierre de espacio con aparatología fija desde el inicio del tratamiento, seguido de aparatología Invisalign®. Con el objetivo de determinar en mayor profundidad el comportamiento de los dientes adyacentes al espacio de extracción, Baldwin y col.24 realizaron un estudio sobre veinticuatro pacientes tratados con al menos una extracción de premolar con el sistema Invisalign®, la muestra fue dividida de forma aleatoria en cuatro grupos según el periodo de cambio del alineador, cada semana o cada dos semanas, y material del alineador, rígido o blando. El tipping de los dientes adyacentes a la extracción fueron evaluados mediante modelos de escayola y ortopantomografía en tres tiempos: al inicio del tratamiento con alineadores (T0), al finalizar el tratamiento con alineadores (T2) y al finalizar el tratamiento con aparatología fija (T3). Al analizar los resultados, los autores observaron que ninguno de los pacientes finalizó la serie de alineadores, produciéndose un tipping estadísticamente significativo en los dientes adyacentes a la extracción del premolar, produciéndose un cambio en el ángulo interdental radiográfico entre T2 y T0 de 17,2° (p<,0001) y en los modelos de 17,3° (p<,0001). Los pacientes que fueron continuados con aparatología fija, sufrieron un enderezamiento significativo de los dientes, entre T3 y T2 de -15,5° (p<,0001). 69 El análisis mediante modelos de escayola mostró una alta correlación con el análisis mediante ortopantomografía (r=0,61). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en el material empleado o periodo de cambio del alineador, sólo uno de los veinticuatro pacientes finalizó el tratamiento con alineadores, diecinueve mediante aparatología fija y los cuatro restantes se perdieron a lo largo del estudio24. Otro patrón de extracción, es la extracción de un incisivo inferior, aunque son escasas las publicaciones sobre el tratamiento de estos casos clínicos104,105,106, esto se puede ser debido a que son pocos los pacientes que cumplen los estándares para este tipo de tratamiento como: Clase I molar, apiñamiento incisivo inferior moderado, apiñamiento leve o ausencia de apiñamiento en la arcada superior, perfil de los tejidos blandos aceptable, sobremordida levemoderada, mínimo potencial de crecimiento, discrepancia en el tamaño dentario, como microdoncia de los incisivos laterales, lo que va a evitar la realización de stripping superior para el ajuste del resalte. Clements y col.23 observaron en su estudio, que los resultados en el cierre de extracciones de incisivos inferiores son mejores a los obtenidos con la extracción de premolares maxilares o mandibulares, sin embargo, la diferencia en la cantidad absoluta de cierre no fue significativa (p<,05). Se observaron mejores resultados en el cierre de espacio cuando el alineador fue colocado durante un periodo de dos semanas frente a una semana, esta diferencia sólo fue significativa en el cierre de espacio de incisivo inferior23. Autores como Miller y col.104, recomiendan el empleo de attachment rectangular vertical en los dientes adyacentes a la extracción con el fin de lograr una 70 correcta paralelización. Sin embargo, a pesar del uso de los attachments verticales rectangulares, los autores muestran mediante un caso clínico una excesiva inclinación distal de la raíz del canino adyacente y una ligera angulación mesial del incisivo adyacente, además de una ligera reabsorción radicular a nivel de los incisivos. 1.8. Características biomecánicas en el uso de alineadores: tipos de movimientos 1.8.1. Movimiento de torque Son pocos los estudios que evalúan la predictibilidad de este movimiento53,101. Castroflorio y col.53 examinaron doce incisivos superiores de seis pacientes tratados con Invisalign®, los cuales requerían torque radículo-lingual, observando que el movimiento de torque esperado (ClinCheck® final) fue muy similar al movimiento logrado (modelo final escaneado), 10,55° y 10,53° respectivamente, con un cambio de 10,4° de media y un coeficiente de correlación cercano a 1 (p<,0001)53. Un año más tarde, Simon y col.101 realizaron un estudio en el que evaluaron una serie de movimientos, entre ellos el movimiento de torque superior a 10° y la influencia de los attachment y Power Ridge con la eficacia del tratamiento. Los pacientes que habían sido sometidos a cambio de torque fueron divididos en dos grupos en función del elemento auxiliar empleado; un grupo fue tratado con attachment horizontal elipsoidal, mientras que el otro grupo fue tratado con Power Ridge. Para poder analizar la eficacia clínica, los modelos de inicio y fin de tratamiento fueron escaneados, para una coincidencia superficie/ superficie algorítmica, y su posterior comparación con la cantidad de movimiento planificada en el ClinCheck®. Los resultados mostraron una efectividad en el movimiento de torque de un 42±0,2%, no existiendo diferencia estadísticamente significativa entre el subgrupo tratado con Power Ridge y el tratado con attachment elipsoidal horizontal101. 71 1.8.2. Movimiento de extrusión Es importante conocer la diferencia existente entre la extrusión absoluta y la extrusión relativa, la cual conlleva la lingualización de la corona, siendo un gran desafío para el ortodoncista el tratamiento de extrusión absoluta54. Son diversos los autores que afirman la baja predictibilidad del movimiento de extrusión con el empleo de alineadores Invisalign®16,59. Kravitz y col.59 encontraron que el incisivo central maxilar fue el diente con menor grado de extrusión (18,3%), seguido del incisivo central mandibular (24,5%), siendo el incisivo lateral maxilar el diente con mayor requerimiento de extrusión, solo trece de los sesenta y cuatro dientes consiguieron extrusiones mayores de 1mm (1,0- 1,8mm), siendo 0,56mm la extrusión media obtenida. Por ello, el ortodoncista podría considerar como alternativa para una mayor predictibilidad del movimiento, la combinación de extrusión con movimientos más precisos, tales como retracción o retroinclinación, lo que comúnmente se conoce como extrusión relativa (Figura 20). Figura 20: Extrusión relativa: extrusión + retroinclinación. Tomada de Kravitz ND59, 2009. 72 Clements y col.23 observaron al analizar las distintas variables del índice PAR, que de los cincuenta y un pacientes tratados con Invisalign®, sólo dos no partían de una situación de sobremordida favorable, finalizando el tratamiento con una situación peor a la inicial. Son varios los autores16,54,55 que han destacado la importancia de las variaciones en el tamaño, forma y posición de los attachment para alcanzar eficazmente los resultados. Inicialmente, el attachment empleado para los movimientos de extrusión presentaba forma elipsoidal y era colocado en cualquier diente que requiriese más de 0,4mm de extrusión, pudiendo ser cementado en la cara vestibular o palatina para una mayor estética54. Sin embargo, el problema observado con el empleo del attachment elipsoidal radica en el “salto” que se origina al cambiar de alineador, quedando separado el nuevo alineador del diente y por tanto, del attachment, dejando espacio para permitir que se produzca el movimiento. Este alejamiento del alineador unido a la fuerza de recidiva efectuada por las fibras transeptales, da lugar a la “escurrimiento” del attachment por el alineador no obteniendo movimiento55. Para la resolución de dichos problemas, Align Technology, Inc. incorporó la función Smart Force, con los Optimized Attachment, estos son creados de forma individual y colocados en la zona más óptima de cada diente, para el movimiento de extrusión concretamente, implantaron el Optimized Extrusion Attachment54. Dada la baja predictibilidad de este movimiento, son varios los autores55,58 que recomiendan dejar este movimiento para las fases finales del tratamiento, combinarlo con movimientos más precisos como retracción (constricción lingual) o retroinclinación, para mejorar la predictibilidad del movimiento 73 dentario48 o emplear aparatología auxiliar en caso de ser necesario. El elemento auxiliar más comúnmente utilizado para la resolución de la extrusión, es el uso de botones, pudiendo cementar un único botón en la cara lingual del diente y realizar unos cortes en la cara vestibular del alineador para posicionar el elástico, o colocar dos botones, uno en la cara vestibular y otro en la cara lingual del diente48. Autores como Lin y col.107, han optado por el empleo de anclaje óseo temporal para aumentar la predictibilidad de dicho movimiento. Recientemente, estos autores han publicado un caso clínico de una paciente con mordida abierta anterior con escasa exposición de los incisivos superiores, a la que implantaron un minitornillo de (2 x 9mm) en el centro de la sínfisis mandibular y botones estéticos cementados en la parte más gingival de los cuatro incisivos superiores (Figura 21), para la posterior colocación de elásticos intermaxilares en combinación con los Optimized Extrusion Attachment. Tras dieciocho meses, la paciente finalizó el tratamiento satisfactoriamente, mostrando en la superposición cefalométrica una extrusión absoluta de los incisivos superiores de 2mm con proinclinación de 1°, retroinclinación de 9° e intrusión de 2mm de los incisivos inferiores, manteniéndose constante la posición vertical del primer molar superior e inferior. Sin embargo, todo esto se concluye a partir de información en base a un caso clínico, lo cual no debe de otorgarse una evidencia científica extrapolable a todos los tratamientos en nuestra clínica, son necesarios estudios randomizados que permitan confirmar este tipo de impresiones clínicas vertidas por los autores Lin y col.107. 80 seguido de aquellos a los que se les había colocado attachments (33,3%), y finalmente aquellos a los que no se les había realizado IPR, ni colocado attachments (30,8%). Sin embargo, dichas diferencias no fueron estadísticamente significativas, aunque los caninos que recibieron IPR reportaron una desviación estándar menor. Hay que tener en cuenta que los attachments empleados en este estudio fueron los elipsoides con 0,75mm de grosor, no obstante, como comentamos anteriormente, a lo largo de la evolución del sistema se han incorporando los Optimized Rotation Attachments para mejorar la predictibilidad, por ello Simon y col.101 realizaron un estudio para evaluar la predictibilidad del movimiento de rotación con los attachment optimizados, empleando una muestra de veinte pacientes dividida de manera equitativa en dos grupos. Diez de ellos tratados con Optimized Rotation Attachments y los diez restantes sin presencia de attachments, obteniendo una eficacia de 37,5±0,3% en aquellos tratados con attachments y 42,4±0,3% en aquellos en los que no se emplearon attachments, no encontrando diferencia significativa entre ambos grupos. 1.8.5. Movimiento antero-posterior Los movimientos mesiodistales con Invisalign® han despertado un continuo interés para todos los clínicos. A nivel anterior autores como Kravitz y col.59 han observado en su estudio realizado en treinta y siete pacientes, que el movimiento mesio-distal más predecible se produjo en el incisivo lateral mandibular (48,6%), seguido del incisivo lateral maxilar (43,1%), canino superior (35,5%) e incisivo central maxilar (38,6%), el diente con menor fiabilidad de movimiento fue el canino inferior (26,9%). Estos datos sugieren que dientes con raíces más largas presentan mayor dificultad para conseguir un movimiento mesiodistal. 81 En cuanto a la corrección sagital de la maloclusión, son varios los autores que han sugerido el potencial limitado de dichos aparatos23,88,111 en el año 2003 Clements y col.23 observaron que de los 50 pacientes tratados con Invisalign® partían de una posición oclusal antero-posterior incorrecta, mejorando sólo en el 32% de los pacientes, mientras que un 32% no mostraba cambio y un 36% empeoraba respecto a la oclusión inicial. Otro aspecto antero-posterior a valorar es el resalte, del cual diez de los cincuenta pacientes partían de un resalte adecuado, produciéndose sólo en uno de ellos un empeoramiento, los cuarenta pacientes restantes partían con un resalte incorrecto, produciéndose una mejoría en veintiuno de los pacientes (52,5%) y un empeoramiento en siete de ellos (17,5%), estos pacientes no emplearon elementos auxiliares como elásticos intermaxilares ni fueron sometidos a refinamiento. Más adelante Djeu y col.88 compararon los resultados obtenidos según el índice ABO en cuarenta y ocho pacientes tratados con Invisalign®, frente a cuarenta y ocho pacientes tratados con aparatología multibrackets (Tip-edge), obteniendo valores de resalte (p<,0036) y relación oclusal (p<,0149) estadísticamente mejores en los pacientes tratados con aparatología multibrackets frente a los tratados con Invisalign®. Los pacientes tratados con Invisalign® no fueron sometidos a refinamiento ni utilización de elásticos. Un estudio más reciente es el publicado por Kassas y col.111 en el año 2013, en el que estudiaron la calidad de finalización según el sistema ABO en treinta y un pacientes tratados con Invisalign®. Estos autores observaron que tras finalizar el tratamiento el resalte mejoraba pero no de forma significativa (p>,05), sin embargo, los valores que fueron obtenidos tras comparar la relación oclusal inicial y final fueron negativos. Hay que tener en cuenta que no se emplearon elásticos intermaxilares ni fueron sometidos a refinamiento. 82 La corrección anteroposterior de las maloclusiones de Clase II o III determinado por Invisalign® puede realizarse mediante distalamiento secuencial y/o empleo de elásticos57,112. A diferencia de la corrección con elásticos, el número de alineadores necesarios para la corrección anteroposterior con distalamiento es mucho mayor, además de requerir igualmente el empleo de elásticos para aumentar el anclaje posterior49. La corrección mediante elásticos en las maloclusiones de Clase II resulta de una combinación de movimiento distal de la arcada maxilar y/o de movimiento mesial de la arcada mandibular, esto se representa en el plan de tratamiento del ClinCheck® mediante una simulación elástica de Clase II (lo que también se conoce como salto de mordida) al final del plan de tratamiento. El efecto de los elásticos se simulará en un solo estadío al final del tratamiento, lo que permite verificar la coordinación y oclusión de ambas arcadas49. Distorrotar los primeros y segundos molares en caso de estar mesiorrotados, facilitará la corrección de clase, ya que se ha demostrado que un 85% de los pacientes con Clase II presentan rotación mesial en los primeros molares maxilares113, y su corrección no solo ayuda a crear una relación molar de Clase I sino que también crea espacio para una posterior distalización y corrección de Clase I del resto de la dentición bucal. La utilización de los elásticos se realizará desde el inicio del tratamiento hasta lograr la situación anteroposterior de Clase I deseada, que tendrá lugar durante el tiempo de tratamiento o mantenerse una vez finalizado49. Sin embargo, no existe ningún artículo científico que evalúe la predictibilidad de este salto de mordida. El distalamiento secuencial establecido por Invisalign®, consiste en mover los molares, premolares y caninos hacia atrás uno a uno, de forma que cuando el segundo molar se encuentre a mitad de su recorrido, el primer molar inicia el distalamiento y así sucesivamente con el segundo y primer premolar y canino, finalizando con la retracción del frente anterior. De esta forma, se crea un anclaje recíproco, es decir, los molares empujan contra el resto de su arcada a 83 medida que se distalizan, siendo necesario la utilización de elásticos con disposición de Clase II o III (en función si el distalamiento es superior o inferior) desde la férula 8 hasta que los caninos se encuentren en Clase I, con el fin de reforzar el anclaje y evitar la protrusión de los dientes anteriores. Ya en los inicios de esta técnica se han encontrado distalamientos ligeramente mayores a 3mm con gran éxito16. Daher50 realizó un estudio retrospectivo en pacientes con maloclusión de Clase II tratados con distalización secuencial, en los que obtuvo resultados satisfactorios en corrección de clase de hasta 4mm. Los pacientes tratados en este estudio fueron catorce adultos con una media de edad de treinta y dos años, comprendidas entre veinticuatro y cincuenta y cuatro años, todos ellos con maloclusión de Clase II, siendo un 42,9% división 1 y un 57,1% división 2. En la mayoría de los pacientes esta Clase II fue bilateral (85,7%) y sólo un 21,4% presentaban Clase II completas frente a un 78,6% que eran incompletas. El protocolo de tratamiento seguido fue el descrito por Invisalign®, junto con elásticos de Clase II para incrementar el anclaje posterior, sin utilizarse ningún otro elemento auxiliar como aparato de Herbst o brackets, la distalización de los molares maxilares se realizó molar a molar con distalización secuencial, empleando elásticos de Clase II durante veintiuna horas al día, desde la etapa ocho hasta la distalización de los caninos a Clase I, en los casos en los que se presentaban terceros molares superiores, estos fueron extraídos, se expandió la arcada maxilar y se desrrotaron los molares cuando fue necesario. El tiempo medio de tratamiento fue 19,3 meses, con una media de alineadores de treinta y tres superiores y veintitrés inferiores, solo un 1,3% requirió refinamiento con una media de once superiores y diez inferiores disminuyendo el intervalo de cambio de alineador a diez días por alineador. 84 A pesar del uso de elásticos de Clase II, el cambio en el plano mandibular (Go- Gn) fue mínimo, con una diferencia entre el inicio y el fin del tratamiento de - 0,1±1,1mm respecto Sella-Nasion (SN) y -0,3±1,2 respecto Frankfurt, y en el plano oclusal respecto a SN de 0,0±0,4. En todos los pacientes se mostró una distalización cefalométrica, midiendo la distancia desde la cara distal del primer molar superior a la perpendicular pterigoidea (pterigoidea perpendicular al plano de Frankfurt), a nivel incisivo, se observó una proinclinación del incisivo inferior respecto al plano mandibular (IMPA) de 0,6±5,8° debido al uso de los elásticos, además de una reducción de la sobremordida de -0,6±1,5mm. En los pacientes con Clase II div 1, el resalte se redujo -1,9±3,1mm, mientras que en los pacientes con Clase II div 2, el resalte aumentó 0,3±1,2mm. En la maloclusión de Clase II división 1 y 2, el ángulo interincisivo sufrió un cambio favorable finalizando con una media de 132,1° y 129,1° respectivamente. Más recientemente, Simon y col.101 han evaluado la predictibilidad del movimiento de distalización, además del movimiento de rotación y torque. El estudio se realizó a boca partida dividiendo la muestra en un grupo tratado con distalización y presencia attachment biselado horizontal, mientras que en el otro grupo no se emplearon attachment. En los resultados se observaron que el movimiento de distalización fue el movimiento más predecible frente a la desrotación y el torque, con una tasa de 87±0,2%, no existiendo diferencia entre los pacientes con y sin presencia de attachment. Otra alternativa de corrección antero-posterior, es el empleo de elementos auxiliares combinados con la aparatología Invisalign®, como es el sistema Carriere® DistalizerTM (Figura 24). Autores como Schupp y col.56, han observado mediante dos casos clínicos, que el tiempo empleado para la corrección de Clase II mediante distalamiento secuencial es nueve meses mayor a la corrección mediante DistalizerTM 56. 85 Figura 24: DistalizerTM de Carriere® A) DistalizerTM con barra lingual y disposición de elástico de Clase II B) DistalizerTM desde una visión oclusal. Movimiento de todos los dientes posteriores desde el canino o premolar hasta el molar, de forma independiente. Modificado de Invisalign.es50. Otro dispositivo distalador es el BeneSlider114 (Figura 25) que se puede ser empleado junto con el sistema Invisalign® sin necesidad de cooperación del paciente. Este dispositivo emplea mini-implantes en la parte anterior del paladar como anclaje único para la distalización de los molares. Autores como Wilmes y col.115 han obtenido el distalamiento molar deseado tras 6-10 meses, con una media de movimiento distal de 4,6±1,5mm, rotación mesial de 3,4±2,0°, expansión de 1,0±1,0mm y un tipping distal de 1,9±1,3°. Figura 25: Aparato distalador BenSlider. A) Aparato distalador BeneSlider inactivo. B) BeneSlider activado C) Dimensiones recomendadas para los mini implantes: 2 x 11mm (anterior) y 2 x 9mm (posterior). Modificado de Wilmes B114, 2012. Celenza116, propone la utilización de minitornillos en el proceso dentoalveolar de la zona molar tanto en vestibular como en palatino (Figura 26) junto con elásticos intramaxilares o coil spring con la técnica Invisalign®, como método para asegurar el anclaje posterior o aumentar la predictibilidad del distalamiento. 86 Figura 26: Anclaje óseo en zona del proceso dentoalveolar posterior superior para movimientos anteroposteriores. A) Minitornillo en la parte posterior del paladar con Power Arm cementado en la cara palatina del primer bicúspide y coil cerrado como unión de ambos elementos. B) Minitornillo en la parte posterior del maxilar por vestibular con corte de precisión en vestibular del canino y elástico intermaxilar como unión de ambos elementos. Tomado de Celenza F116, 2012. Otra alternativa es el avance mandibular mediante aparatología funcional en adolescentes117, minimizando el efecto dentoalveolar de los elásticos y finalizando el tratamiento con la aparatología Invisalign® con un tiempo reducido. Entre sus efectos indeseables cabe destacar la mordida abierta posterior que se produce por intrusión molar inferior, además de la retroinclinación de los incisivos superior. Al igual que en las Clases II, las maloclusiones de Clase III de origen dentario pueden corregirse mediante el uso único de elásticos en disposición de Clase III, con el fin de conseguir un movimiento mesial de la arcada maxilar y distal de la arcada mandibular, siendo predecible en Clases III leves, menores de 2mm. El tiempo necesario para la corrección de Clase III es independiente del número de alineadores necesarios para alinear los dientes, ya que se debe tener en cuenta el tiempo preciso para la corrección anteroposterior, o mediante distalamiento secuencial de la arcada inferior junto con el uso de elásticos, para el reforzamiento del anclaje. Son pocos los estudios publicados sobre la corrección anteroposterior de Clase 87 III, siendo todos casos clínicos29,31,107. Uno de ellos, es el publicado por Lin y col.107 en el cual trataron la maloclusión de Clase III mediante distalamiento inferior con la ayuda de minitornillos (2 x 13mm) implantados en la zona retromolar con la previa extracción de los terceros molares (Figura 27). Emplearon elásticos intra-maxilares desde los minitornillos hasta unos cortes de precisión localizados en la cara bucal de los primeros molares inferiores, pasado cuatro meses, se trasladó a los segundos premolares inferiores para aumentar la fuerza de retracción además de solicitar attachments rectangulares en los premolares y caninos inferiores. En la arcada superior se requirieron veinte alineadores frente a los treinta y uno de la arcada inferior, con un refinamiento de veinte alineadores y un tiempo total de veinticuatro meses de tratamiento, consiguiendo una Clase I canina y molar. La superposición cefalométrica confirmó una retroinclinación del incisivo inferior de 15°, ligera retroinclinación del incisivo superior de 5,5°, retracción en masa de la dentición mandibular sin aumentar la altura respecto al cuerpo mandibular y sin un aumento del plano mandibular. Figura 27: Elástico intramaxilar desde minitornillo en zona retromolar y recorte de precisión en segundo premolar. Tomado de Lin JC107, 2014. 88 Otros dos artículos publicados sobre la corrección de la maloclusión de Clase III, son los de Boyd29 y Mazcuzzi y col.31 ambos dirigidos a la corrección mediante cirugía. La técnica de preparación quirúrgica ha ido mejorando con el paso del tiempo, requiriendo en sus inicios de aparatología fija en ambas arcadas para el procedimiento de la cirugía29, Mazcuzzi y col.31 sin embargo, nos propone mediante un caso clínico, el empleo de botones para la fijación rígida, logrando resultados satisfactorios pre-quirúrgicos con tan sólo once alineadores en la arcada superior y nueve en la arcada inferior. 1.8.6. Movimiento de expansión/constricción Clements y col.23 observaron que de los cincuenta pacientes tratados con Invisalign®, veintiséis de ellos partían de una situación transversal ideal, no mostrando cambios en ninguno de ellos. Los veinticuatro pacientes restantes partían con una situación transversal incorrecta, mejorando en un 79%, un 17% no mostró cambio y sólo un 4% empeoró respecto a la situación inicial. Kravitz y col.59, tras analizar la predictibilidad de los movimientos de la zona anterior en treinta y siete pacientes, concluyeron que la constricción lingual es el movimiento con mayor exactitud (47,1%), siendo el diente más predecible el canino inferior (59,3%), seguido del incisivo lateral (54,8%) y el menos predecible el canino superior (34,7%). La expansión sin embargo, tuvo una menor predictibilidad (40,7%) siendo más predecible el incisivo lateral mandibular (50,8%) y menos predecible el incisivo central mandibular (27,4%). Con el objetivo de evaluar los cambios en la dimensión transversal y el perímetro de arcada maxilar producido por los brackets de baja fricción de 89 autoligado (Time3®,) y los alineadores de Invisalign®, Pavoni y col.118, estudiaron los cambios transversales en una muestra total de cuarenta pacientes dividida de forma equitativa entre ambos grupos, todos los pacientes presentaban maloclusión de Clase I con apiñamiento leve, dentición permanente sin anomalías craneofaciales, ausencia de agenesias y sin tratamiento de ortodoncia previo. Las mediciones se realizaron sobre los modelos iniciales y finales, analizando la anchura intercanina a nivel de la cara lingual y de la cúspide, anchura de primer, segundo premolar y primer molar desde la cara lingual y fosa, además de la profundidad de arcada y el perímetro de arcada. En el grupo tratado con brackets de baja fricción, se observó un aumento de la anchura intercanina cuspídea de 3,15mm, así mismo un incremento de la anchura del primer premolar a nivel lingual y de la fosa, con un aumento de 3,40mm y 2,45mm respectivamente, similar a la anchura obtenida en los segundos premolares (lingual y fosa), 2,50mm y 2,15mm respectivamente, mientras que en el grupo tratado con Invisalign®, mostró un aumento significativo en la anchura entre el segundo premolar y primer molar a nivel de la fosa con 0,45mm y 0,50mm respectivamente. Se observaron diferencias estadísticamente mayores en el grupo tratado con aparatología multibrackets de baja fricción frente al tratado con Invisalign® en la anchura intercanina a nivel de la cúspide (p<,000), anchura de primer premolar tanto lingual como fosa (p<,000 y p<,000 respectivamente), anchura de segundo premolar desde lingual y fosa (p<,001 y p<,000 respectivamente) y profundidad de arcada (p<,034). El tiempo medio de tratamiento fue similar para ambos grupos, 18±3 meses en el grupo tratado con aparatología multibrackets de baja fricción frente a los 18±2 meses tratados con Invisalign®. 96 97 Para alcanzar los objetivos planteados, desarrollaremos una metodología investigadora construida para anular o refutar la siguiente hipótesis nula, con el objeto de apoyar hipótesis alternativas en el caso de que las pruebas estadísticas evidencien lo contario. HO. La cuantificación de la expansión ortodóncica, en las distintas variables que la definen, en las reproducciones virtuales mediante ClinCheck® no difiere (p>0.05) respecto a la cuantificación final real medida en el modelo superior obtenido del paciente al finalizar el tratamiento. Por tanto, el ClinCheck® constituye una herramienta virtual con una predictibilidad clínica porcentual absoluta respecto al movimiento de expansión con alineadores. HE. Existen diferencias (p<0.05) entre la cuantificación de la expansión ortodóncica, en las distintas variables que la definen, en las reproducciones virtuales mediante ClinCheck® respecto a la cuantificación final clínica real medida en el modelo superior obtenido del paciente al finalizar el tratamiento. El ClinCheck® constituye una herramienta virtual con una predictibilidad no absoluta y con un rango de predictibilidad a definir respecto al movimiento de expansión ortodóncica con alineadores. 98 99 Objetivos 3 3 100 101 Basándonos en la hipótesis de trabajo planteada y para la ratificación de la misma, centramos los siguientes objetivos: Objetivos generales: Dar sustento bibliográfico actual a la evidencia científica existente en cuanto a la corrección transversal mediante el sistema de alineadores removibles (Invisalign®).  Recapitular y analizar de modo crítico los efectos producidos por los distintos tipos de alineadores removibles, que han surgido a lo largo de la historia de la ortodoncia.  Describir la predictibilidad de los distintos movimientos con el sistema de alineadores removibles (Invisalign®).  Profundizar en la efectividad de la expansión con el sistema de alineadores removibles (Invisalign®). Objetivos específicos:  Validación del sistema de superposición de los modelos virtuales empleando como punto de referencias las rugas palatinas.  Validación del sistema de cuantificación pre y post-tratamiento en el modelo virtual en relación a los movimientos expansivos en sus distintas variables.  Determinación del grado de correlación del montaje virtual inicial simulado en el ClinCheck® inicial respecto al modelo digitalizado real inicial pretratamiento. 102  Determinación del grado de predictibilidad del montaje virtual final de recreación en el ClinCheck® final respecto al movimiento observado en el modelo real post-tratamiento inmediato.  Estimación estadística de las diferencias cuantificadas en relación a los cambios dentarios producidos por el sistema de alineadores removibles (Invisalign®), entre los modelos digitales pre y post-tratamiento (ModT1 y ModT2) en comparación con las simulaciones virtuales (ClinCheck®) pre y post-tratamiento (CkT1 y CkT2).  Estimación de la significación clínica y estadística de dichas diferencias potenciales o del grado de correlación en los movimientos de expansión en las distintas variables que lo definen. 103 Material y Método 4 4 104 105 4.1. Estrategia de búsqueda bibliográfica Se realizó una búsqueda electrónica en la base de datos MEDLINE (Entrez PubMed, www.ncbi.nlm.nih.gov) (desde de 2003 hasta diciembre de 2014) introduciendo los siguientes términos Mes: (“Invisalign” OR “invisible removable aligners” OR “Invisible aligners” OR “orthodontic removable clear aligner”) AND (“expansion” OR “palatal expansion technique” OR “tooth movement”). Se revisaron además las bases de datos EMBASE, SCOPUS y Cochrane Library. Los siguientes criterios de inclusión fueron utilizados para seleccionar los artículos en relación al objetivo del estudio: que el lenguaje fuese inglés y español, estudios clínicos prospectivos y retrospectivos sin restricción inicial en el tamaño muestral. Adicionalmente, se incorporó y revisó literatura gris así como información obtenida a partir de casos clínicos y de la web corporativa: Invisalign HO. La cuantificación de la expansión ortodóncica, en las distintas variables que la definen, en las reproducciones virtuales mediante ClinCheck® no difiere (p>0.05) respecto a la cuantificación final real medida en el modelo superior obtenido del paciente al finalizar del tratamiento. Por tanto, el ClinCheck® constituye una herramienta virtual con una predictibilidad clínica porcentual absoluta respecto al movimiento de expansión con alineadores. (www.invisalign.es/). Se emplearon los siguientes criterios de exclusión: resúmenes, cartas y artículos que no seguían el objetivo de esta revisión. 4.2. Diseño y muestra del estudio Se realizó un estudio observacional analítico retrospectivo de casos y controles. Todos los procedimientos contemplaron el análisis de la muestra, fueron realizados previa aprobación por parte del Comité Ético de la Universidad de 112 planos del espacio, localizando el rafe palatino (Figura 31A) y el plano oclusal (Figura 31B). A continuación se individualizaron cada uno de los dientes posicionando los puntos mesial, distal y centroide, además de limitar los márgenes gingivales vestibulares y palatinos (Figura 32A). Finalmente se posicionaron los puntos de las cúspides de los caninos, cúspide vestibular y lingual de primer y segundo premolar, y la cúspide mesio-vestibular, distovestibular, mesio-palatina y disto-palatina de los primeros molares superiores (Figura 32B). Figura 31: Orientación del modelo en los tres plano del espacio. A) Localización del rafe palatino B) Posicionamiento del plano oclusal. Figura 32: Localización de los puntos. A) Localización de los puntos mesial y distal B) Localización de los puntos gingivales vestibular y palatino, cúspide de caninos, cúspide bucal y palatina de primer y segundo premolar y cúspide mesio-vestibular, disto-vestibular, mesio-palatino y distopalatino de primer molar superior. 113 Una vez bien delimitados, se procedió al ajuste de puntos para el posterior cálculo de las medidas o variables de interés en la cuantificación de la expansión. Las variables cuantitativas definidas para la valoración del grado de expansión realizado fueron las siguientes: Anchura canina gingival (ACG), primer premolar gingival (A1ºPmG), segundo premolar gingival (A2ºPmG) y molar gingival (AMG)124 (Figura 33): La medición se realizó desde el centro de la cara gingival del canino, primer premolar, segundo premolar y primer molar de una hemi-arcada a los mismos puntos de la hemi-arcada contralateral. La marca se localizó en el centro de la cara palatina en contacto con la mucosa del paladar, y en el primer molar en la unión del surco con la mucosa. Figura 33: Anchura canina gingival (ACG), primer premolar gingival (A1ºPmG), segundo premolar gingival (A2ºPmG) y molar gingival (AMG). 114 Anchura canina cúspide (ACC), primer y segundo premolar cúspide y molar cúspide (AMC)125 (Figura 34): La medición se realizó desde la cúspide del canino, cúspide vestibular de primer y segundo premolar y cúspide mesiovestibular del primer molar de una hemi-arcada a los mismos puntos de la hemi-arcada contralateral. Figura 34: Anchura canina cúspide (ACC), primer premolar cúspide (A1ºPmC), segundo premolar cúspide (A2ºPmC) y molar cúspide (AMC). Rotación molar derecha (RMD) e izquierda (RMI)126 (Figura 35): La medición consistió en valorar el ángulo anterior formado por la línea que une la cúspide disto-vestibular y mesio-palatina del primer molar, al cortar dicha línea con el rafe palatino. Cada primer molar de cada hemi-acarda se midió de forma individual con el rafe palatino. 115 Figura 35: Rotación molar derecha (RMD), rotación molar izquierda (RMI). Inclinación molar (IM)124 (Figura 36): La angulación de los primeros molares se midió mediante el cálculo del ángulo formado por la intersección de las líneas que pasan por la cúspide disto-vestibular y mesio-palatina. Figura 36: Inclinación molar (IM). Profundidad canina (PC)127 (Figura 37): La profundidad canina se calculó a través de la medición de la longitud establecida entre la perpendicular que pasa por el punto de contacto en mesial de los incisivos centrales con la línea que conecta las cúspides de ambos caninos. 116 Profundidad de arcada (PA)127 (Figura 37): La profundidad de arcada se calculó a través de la medición de la longitud establecida entre la perpendicular que pasa por el punto de contacto en mesial de los incisivos centrales con la línea que conecta las cúspides mesio-vestibulares de ambos primeros molares. Figura 37: Profundidad canina (PC), profundidad arcada (PA). 4. 3.4. Procesado y cuantificación sobre los ClinChecks® Para la medición de los ClinChecks® se empleó la aplicación Meazure®, se trata de un calibre informático flotante que permite analizar dimensiones, proporciones y angulaciones sobre la imagen existente en la pantalla del ordenador, permitiendo medir con exactitud. Se llevó a cabo una calibración del ClinCheck®, mediante la medición mesio-distal del primer molar superior derecho o izquierdo en su ausencia. Las mismas medidas descritas anteriormente en el análisis de los modelos digitales se realizaron en el ClinCheck® tanto en T1 como T2 (CkT1, CkT2). 117 4.4. Análisis estadístico 4.4.1 Cálculo del error intra-observador y de la precisión del método Todas las mediciones fueron realizadas por una única examinadora (B.S.M.) en relación a la medición de los modelos digitalizados pre y post-tratamiento (ModT1, ModT2), asimismo, las cuantificaciones realizadas sobre las simulaciones virtuales en ClinCheck® (CkT1, CkT2) fueron ejecutadas por una única operadora (B.S.M.). Se llevó a cabo la calibración previa de las imágenes obtenidas mediante simulación y los modelos digitalizados. Del mismo modo, para cuantificar el error de medición intra e interobservador se realizaron mediciones dobles sobre los registros pre y postratamiento de 15 pacientes, seleccionados aleatoriamente y separados por un intervalo de 2 semanas. El error del método se calculó mediante la fórmula SE ¼ p Pd2=ð 2nÞ, donde d es la diferencia entre las medidas dobles realizadas y n el número total de medidas emparejadas realizadas128. Este procedimiento se cuantificó para la medición sobre los modelos simulados virtualmente, los modelos digitalizados y para establecer las diferencias en la estimación de la entre ambos. Adicionalmente, se realizó el test t de Student para medidas pareadas estableciéndose el rango de p>,05 como valor no estadísticamente significativo y coherente con una estimación adecuada en cuanto al método de medición y el índice de correlación intraclase entre idénticas variables en cada uno de los modelos virtuales. La descripción del muestreo se realizó a través de un análisis descriptivo univariante para la obtención de frecuencias y porcentajes en relación a la respuesta clínica obtenida en los modelos digitales iniciales y finales (ModT1 y ModT2) y las simulaciones virtuales (CkT1 y CkT2). El análisis estadístico comparativo para las distintas variables que definen la expansión se efectuó mediante el test de ANOVA para variables continuas y la U de Mann Whitney para variables mixtas cuanti-cualitativas. Estos análisis permitieron la comparativa entre los modelos digitales (ModT1, ModT2), los modelos virtuales 118 (CkT1 y CkT2) y la estimación de la predictibilidad clínica del movimiento de expansión con alineadores. Se comprobó la distribución en relación a normalidad en la presente muestra haciendo un análisis mediante el test de Kolmogorov-Smirnov para la valoración de cada uno de las variables cuantificadas. Las muestras y variables en las que se observó cumplimiento de los criterios de normalidad, fueron contrastadas mediante el test t de Student para muestras pareadas, empleándose el test rango de Wilcoxon para muestras pareadas para las variables que no cumplieron criterio de normalidad. Asimismo, se realizó el coeficiente de correlación r de Spearman para valorar potenciales asociaciones entre las variables clínicas y se llevó a cabo un análisis de regresión logística multivariante para cuantificar la influencia de los distintos factores clínicos como potenciales factores confundentes en la diferencias observadas, en relación a la expansión predecida o simulada y la expansión clínica finalmente obtenida en los modelos digitalizados post-tratamiento ortodóncico. Para todas los contrastes estadísticos se estableció el nivel de significación estadística para un valor de p<,05 y un intervalo de confianza de un 95%. Para la elaboración del análisis estadístico se utilizó el programa informático SPSS 17.0 para Windows (SPSS, USA). 119 Resultados 5 5 120 121 5.1. Test de normalidad Para el análisis de la normalidad se realizaron los test de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk para las variables clínicas (Tabla 1, figura 38) y las medidas, observando una distribución normal en los modelos digitales en las mediciones realizadas en T1 (Figura 39, tabla 2) en las variables de anchura gingival de primer y segundo premolar (p=,124, p=,169 respectivamente) y primer molar (p=,399), anchura cuspídea de caninos (p=,498), primer y segundo premolar (p=,555, p=,371 respectivamente), y primer molar (p=,789), además de la profundidad canina (p=,273), profundidad de arcada (p=,477) y rotación molar izquierda (p=,858). Las variables de anchura canina gingival, rotación molar derecha e inclinación molar, mostraron incumplimiento de la hipótesis de normalidad, p=,020, p=,047, p=,015 respectivamente. Tabla 1: Test de normalidad de las variables de las distintas variables clínicas. Kolmogorov-Sminovª Shapiro-Wilk Estadística df Sig (2-tailed) Estadística df Sig (2-tailed) Paciente ,101 42 ,200* ,950 42 ,062 Maloclusión ,424 42 ,000 ,595 42 ,000 Mordida cruzada derecha ,530 42 ,000 ,335 42 ,000 Mordida cruzada izquierda ,530 42 ,000 ,335 42 ,000 Sexo ,242 42 ,000 ,595 42 ,000 Edad ,064 42 ,200* ,976 42 ,537 Refinamiento ,234 42 ,000 ,821 42 ,000 Tiempo de tratamiento ,141 42 ,035 ,893 42 ,001 128 Figura 38: Gráfico Normal Q-Q Plot de variables clínicas. A) Maloclusión; B) Mordida cruzada derecha; C) Mordida cruzada izquierda; D) Sexo; E) Edad; F) Refinamiento; G) Tiempo de tratamiento. 129 Figura 39: Gráfico Normal Q-Q Plot de las variables medidas en los modelos digitales pretratamiento. A) ACGModT1: Anchura canina gingival modelo inicio; B) A1ºPmGModT1: Anchura primer premolar gingival modelo inicio; C) A2ºPmGModT1: Anchura segundo premolar gingival modelo inicio; D) AMGModT1: Anchura molar gingival modelo inicio; E) A1ºPmCModT1: Anchura primer premolar cúspide modelo inicio; F) A2ºPmCModT1: Anchura segundo premolar cúspide modelo inicio; G) ACCModT1: Anchura canina cuspídea modelo inicio; H) AMCModT1: Anchura molar cuspídea modelo inicio; I) RMIModT1: Rotación molar izquierda modelo inicio; J) RMDModT1: Rotación molar derecha modelo inicio; K) PCModT1: Profundidad canina modelo inicio; L) PAModT1: Profundidad de arcada modelo inicio; M) IMModT1: Inclinación molar modelo inicio. 130 Figura 40: Gráfico Normal Q-Q Plot de las variables medidas en los reproducciones virtuales pretratamiento. A) ACGCkT1: Anchura canina gingival ClinCheck® inicio; B) A1ºPmGCkT1: Anchura primer premolar gingival ClinCheck® inicio; C) A2ºPmGCkT1: Anchura segundo premolar gingival ClinCheck® inicio; D) AMGCkT1: Anchura molar gingival ClinCheck® inicio; E) A1ºPmCCkT1: Anchura primer premolar cúspide ClinCheck® inicio; F) A2ºPmCCkT1: Anchura segundo premolar cúspide ClinCheck® inicio; G) ACCCkT1: Anchura canina cuspídea ClinCheck® inicio; H) AMCCkT1: Anchura molar cuspídea ClinCheck® inicio; I) RMICkT1: Rotación molar izquierda ClinCheck® inicio; J) RMDCkT1: Rotación molar derecha ClinCheck® inicio; K) PCCkT1: Profundidad canina ClinCheck® inicio; L) PACkT1: Profundidad de arcada ClinCheck® inicio; M) IMCkT1: Inclinación molar ClinCheck® inicio. 131 Figura 41: Gráfico Normal Q-Q Plot de las variables medidas en los modelos digitales posttratamiento. A) ACGModT2: Anchura canina gingival modelo final; B) A1ºPmGModT2: Anchura primer premolar gingival modelo final; C) A2ºPmGModT2: Anchura segundo premolar gingival modelo final; D) AMGModT2: Anchura molar gingival modelo final; E) A1ºPmCModT2: Anchura primer premolar cúspide modelo final; F) A2ºPmCModT2: Anchura segundo premolar cúspide modelo final; G) ACCModT2: Anchura canina cuspídea modelo final; H) AMCModT2: Anchura molar cuspídea modelo final; I) RMIModT2: Rotación molar izquierda modelo final; J) RMDModT2: Rotación molar derecha modelo final; K) PCModT2: Profundidad canina modelo final; L) PAModT2: Profundidad de arcada modelo final; M) IMModT2: Inclinación molar modelo final. 132 Figura 42: Gráfico Normal Q-Q Plot de las variables medidas en los reproducciones virtuales posttratamiento. A) ACGCkT2: Anchura canina gingival ClinCheck® final; B) A1ºPmGCkT2: Anchura primer premolar gingival ClinCheck® final; C) A2ºPmGCkT2: Anchura segundo premolar gingival ClinCheck® final; D) AMGCkT2: Anchura molar gingival ClinCheck® final; E) A1ºPmCCkT2: Anchura primer premolar cúspide ClinCheck® final; F) A2ºPmCCkT2: Anchura segundo premolar cúspide ClinCheck® final; G) ACCCkT2: Anchura canina cuspídea ClinCheck® final; H) AMCCkT2: Anchura molar cuspídea ClinCheck® final; I) RMICkT2: Rotación molar izquierda ClinCheck® final; J) RMDCkT2: Rotación molar derecha ClinCheck® final; K) PCCkT2: Profundidad canina ClinCheck® final; L) PACkT2: Profundidad de arcada ClinCheck® final; M) IMCkT2: Inclinación molar ClinCheck® final. 133 Figura 43: Gráfico Normal Q-Q Plot que representa las diferencias existentes entre de las variables medidas en los modelos digitales y las reproducciones virtuales pre-tratamiento. A) ACGModT1- ACGCkT1: Anchura canina gingival modelo inicio versus anchura canina gingival ClinCheck® inicio; B) A1ºPmGModT1-A1ºPmGCkT1: Anchura primer premolar gingival modelo inicio versus anchura primer premolar gingival ClinCheck® inicio; C) A2ºPmGModT1-A2ºPmGCkT1: Anchura segundo premolar gingival modelo inicio versus anchura segundo premolar gingival ClinCheck® inicio; D) AMGModT1-AMGCkT1: Anchura molar gingival modelo inicio versus anchura molar gingival ClinCheck® inicio; E) A1ºPmCModT1-A1ºPmCCkT1: Anchura primer premolar cúspide modelo inicio versus anchura primer premolar cúspide ClinCheck® inicio; F) A2ºPmCModT1- A2ºPmCCkT1: Anchura segundo premolar cúspide modelo inicio versus anchura segundo premolar cúspide ClinCheck® inicio; G) ACCModT1-ACCCkT1: Anchura canina cuspídea modelo inicio versus anchura canina cuspídea ClinCheck® inicio; H) AMCModT1-AMCCkT1: Anchura molar cuspídea modelo inicio versus anchura molar cuspídea ClinCheck® inicio; I) RMIModT1- RMICkT1: Rotación molar izquierda modelo inicio versus rotación molar izquierda ClinCheck® inicio; J) RMDModT1-RMDCkT1: Rotación molar derecha modelo inicio versus rotación molar derecha ClinCheck® inicio; K) PCModT1-PCCkT1: Profundidad canina modelo inicio versus profundidad canina ClinCheck® inicio; L) PAModT1-PACkT1: Profundidad de arcada modelo inicio versus profundidad de arcada ClinCheck® inicio; M) IMModT1-IMCkT1: Inclinación molar modelo inicio versus inclinación molar ClinCheck® inicio. 134 Figura 44: Gráfico Normal Q-Q Plot que representa las diferencias existentes entre de las variables medidas en los modelos digitales y las reproducciones virtuales post-tratamiento. A) ACGModT2- ACGCkT2: Anchura canina gingival modelo final versus anchura canina gingival ClinCheck® final; B) A1ºPmGModT2-A1ºPmGCkT2: Anchura primer premolar gingival modelo final versus anchura primer premolar gingival ClinCheck® final; C) A2ºPmGModT2-A2ºPmGCkT2: Anchura segundo premolar gingival modelo final versus anchura segundo premolar gingival ClinCheck® final; D) AMGModT2-AMGCkT2: Anchura molar gingival modelo final versus anchura molar gingival ClinCheck® final; E) A1ºPmCModT2-A1ºPmCCkT2: Anchura primer premolar cúspide modelo final versus anchura primer premolar cúspide ClinCheck® final; F) A2ºPmCModT2-A2ºPmCCkT2: Anchura segundo premolar cúspide modelo final versus anchura segundo premolar cúspide ClinCheck® final; G) ACCModT2-ACCCkT2: Anchura canina cuspídea modelo final versus anchura canina cuspídea ClinCheck® final; H) AMCModT2-AMCCkT2: Anchura molar cuspídea modelo final versus anchura molar cuspídea ClinCheck® final; I) RMIModT2-RMICkT2: Rotación molar izquierda modelo final versus rotación molar izquierda ClinCheck® final; J) RMDModT2- RMDCkT2: Rotación molar derecha modelo final versus rotación molar derecha ClinCheck® final; K) PCModT2-PCCkT2: Profundidad canina modelo final versus profundidad canina ClinCheck® final; L) PAModT2-PACkT2: Profundidad de arcada modelo final versus profundidad de arcada ClinCheck® final; M) IMModT2-IMCkT2: Inclinación molar modelo final versus inclinación molar ClinCheck® final. 135 5.2. Población de estudio y muestreo realizado Las distribuciones de acuerdo con el género mostraron una mayor prevalencia de mujeres con un 60,3%, frente a un 39,7% de hombres en la población analizada bajo tratamiento con Invisalign® (Figura 45A). Todos los pacientes usaron el material Ex30, no hubo síndromes, ninguno de los pacientes fue sometido a cirugía y ninguno de ellos empleó aparatología auxiliar de expansión como elásticos de mordida cruzada o aparatología a dos bandas. La maloclusión más frecuentemente observada fue la maloclusión de Clase II con un 58,6%, seguida de la maloclusión de Clase I con un 38,8%, tan sólo un 2,6% partía de una maloclusión de Clase III. Un 13,8% de los pacientes presentaban en T1 una mordida cruzada derecha y un 12,1% mordida cruzada izquierda (Figura 45). Figura 45: Distribución de la muestra en relación al A) sexo, B) tipo de maloclusión, C) presencia de mordida cruzada derecha e D) izquierda, E) síndrome y F) cirugía ortognática, G) cuantificación de refinamiento, H) tipo de material y I) empleo de elásticos de mordida cruzada. 136 La edad media de los pacientes sometidos a expansión con alineadores Invisalign® fue de 36 años y 6 meses de edad, con una desviación estándar de 11 meses y medio, con un tiempo medio de tratamiento de 22 meses con una desviación estándar de 11 meses como se muestra en la tabla 5. Las mediciones realizadas en los modelos digitales pre-tratamiento mostraron una anchura gingival inicial a nivel de los caninos de 23,9079mm (SD±2,01701), primer premolar de 26,4920mm (SD±2,03056), segundo premolar de 30,8664mm (SD±2,83666) y molar de 34,3848mm (SD±3,00809). Mientras que a nivel cuspídeo, los caninos mostraron una anchura de 33,0310mm (SD±2,36608), los primeros premolares 40,0480mm (SD±2,57024), los segundos premolares 44,9070mm (SD±3,49715) y los primeros molares 50,3152mm (SD±3,50575). El primer molar superior derecho mostró una rotación inicial de 102,3786° (SD±8,19037), mientras que su contralateral 103,4474° (SD±7,39011). A su vez, la inclinación inicial de ambos primeros molares maxilares fue calculada con una media de 168,8550° (SD±8,41571). La profundidad canina inicial fue de 7,9910mm (SD±3,09976) y la profundidad de arcada de 36,4179mm (SD±3,09976), como se ilustra en la tabla 5. Resultados muy similares se mostraron en las mediciones realizadas en las reproducciones virtuales pre-tratamiento, mediante ClinCheck® inicio, con una anchura canina gingival de 23,9333mm (SD±2,21791), primer premolar de 26,5187mm (SD±2,02941), segundo premolar de 30,9817mm (SD±2,73835) y molar de 34,4180mm (SD±2,98885). La anchura canina cuspídea mostró una anchura media de 33,0879mm (SD±2,46154), a nivel de los primeros premolares de 40,1763mm (SD±2,64662), los segundos premolares 45,0362mm (SD±3,51395) y los primeros molares 50,4986 mm (SD±3,54345). La rotación media inicial del primer molar superior derecho fue de 102,4306° 137 (SD±7,77131), y 103,5327° (SD±6,75692) para el izquierdo. La inclinación molar fue de 166,7671° (SD±8,28410). Las mediciones mostraron una profundidad canina inicial de 8,0652mm (SD±1,73111) y una profundidad de arcada de 27,4307mm (SD±7,52502), como se observa en la tabla 5. Tabla 5: Variables clínicas y mediciones de los modelos digitales y reproducciones virtuales pre-tratamiento. Edad Tiempo Tratamiento ACGModT1 A1ºPmGModT1 A2ºPmGModT1 AMGModT1 A1ºPmCModT1 Media 36,5724 657,3652 23,9079 26,4920 30,8664 34,3848 40,0480 Desviación Estándar 11,53704 341,44043 2,01701 2,03056 2,83666 3,00809 2,57024 A2ºPmCModT1 ACCModT1 AMCModT1 RMIModT1 RMDModT1 PCModT1 PAModT1 Media 44,9070 33,0310 50,3152 103,4474 102,3786 7,9910 26,4179 Desviación Estándar 3,49715 2,36608 3,50575 7,39011 8,19037 1,86228 3,09976 IMModT1 ACGCkT1 A1ºPmGCkT1 A2ºPmGCkT1 AMGCkT1 A1ºPmCCkT1 A2ºPmCCkT1 Media 168,8550 23,9333 26,5187 30,9817 34,4180 40,1763 45,0362 Desviación Estándar 8,41571 2,21791 2,02941 2,73835 2,98885 2,64662 3,51395 ACCCkT1 AMCCkT1 RMICkT1 RMDCkT1 PCCkT1 PACkT1 IMCkT1 Media 33,0879 50,4986 103,5327 102,4306 8,0652 27,4307 166,7671 Desviación Estándar 2,46154 3,54345 6,75692 7,77131 1,73111 7,52502 8,28410 ACGModT1: Anchura canina gingival modelo inicio; A1ºPmGModT1: Anchura primer premolar gingival modelo inicio; A2ºPmGModT1: Anchura segundo premolar gingival modelo inicio; AMGModT1: Anchura molar gingival modelo inicio; A1ºPmCModT1: Anchura primer premolar cúspide modelo inicio; A2ºPmCModT1: Anchura segundo premolar cúspide modelo inicio; ACCModT1: Anchura canina cuspídea modelo inicio; AMCModT1: Anchura molar cuspídea modelo inicio; RMIModT1: Rotación molar izquierda modelo inicio; RMDModT1: Rotación molar derecha modelo inicio; PCModT1: Profundidad canina modelo inicio; PAModT1: Profundidad de arcada modelo inicio; IMModT1: Inclinación molar modelo inicio. ACGCkT1: Anchura canina gingival ClinCheck® inicio; A1ºPmGCkT1: Anchura primer premolar gingival ClinCheck® inicio; A2ºPmGCkT1: Anchura segundo premolar gingival ClinCheck® inicio; AMGCkT1: Anchura molar gingival ClinCheck® inicio; A1ºPmCCkT1: Anchura primer premolar cúspide ClinCheck® inicio; A2ºPmCCkT1: Anchura segundo premolar cúspide ClinCheck® inicio; ACCCkT1: Anchura canina cuspídea ClinCheck® inicio; AMCCkT1: Anchura molar cuspídea ClinCheck® inicio; RMICkT1: Rotación molar izquierda ClinCheck® inicio; RMDCkT1: Rotación molar derecha ClinCheck® inicio; PCCkT1: Profundidad canina ClinCheck® inicio; PACkT1: Profundidad de arcada ClinCheck® inicio; IMCkT1: Inclinación molar ClinCheck® inicio. 144 5.3. Determinación del error del método y precisión de las estimaciones digitales a través del nuevo protocolo de cuantificación diseñado Para determinar el error de medición se realizaron quince repeticiones seleccionadas de forma aleatoria, con una separación de tres semanas (Tabla 9). Una buena precisión se mostró para cada una de las variables (Figura 46). Como se resume en la figura 46, las repeticiones de los ClinCheck® mostraron mayor error que las realizadas en los modelos digitales, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p>,05), obteniendo un error de una magnitud máxima de 0,49° en la medición de la rotación molar derecha en el ClinCheck®, mientras que el error máximo en la medición de los modelos digitales fue de 0,25° en la rotación molar izquierda (Figura 46), por lo que existe una buena precisión del método de medición digital desarrollado, ya que un error de 0,49° no resulta clínicamente ni estadísticamente significativo (Figura 46) Asimismo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas (p>,05) para ninguna de las variables lo que evidencia un buen índice de consistencia o concordancia intra-observador para el nuevo método de medición diseñado. 145 Tabla 9: Resultados del cálculo de correlación o error intra-observador. Diferencias pareadas 95% Diferencia intervalo de confianza Media Desviación estándar Error medio estándar Inferior Superior t df Sig. (2-tailed) ACGModT1-ACGModT1REP -,02667 ,15796 ,04079 -,11414 ,06081 -,654 14 ,524 A1ºPmGModT1-A1ºPmGModT1REP ,08462 ,14632 ,04058 -,00381 ,17304 2,085 12 ,059 A2ºPmGModT1-A2ºPmGModT1REP ,03077 ,12506 ,03469 -,04481 ,10634 ,887 12 ,392 AMGModT1-AMGModT1REP -,03846 ,26627 ,07385 -,19936 ,12244 -,521 12 ,612 A1ºPmCModT1-A1ºPmCModT1REP ,07692 ,24884 ,06902 -,07345 ,22730 1,115 12 ,287 A2ºPmCModT1-A2ºPmCModT1REP -,02000 ,27826 ,07185 -,17410 ,13410 -,278 14 ,785 ACCModT1-ACCModT1REP ,03333 ,18387 ,04748 -,06849 ,13516 ,702 14 ,494 AMCModT1-AMCModT1REP -,07857 ,23916 ,06392 -,21666 ,05952 -1,229 13 ,241 IModT1-RMIMod1REP -,30926 1,45722 ,19830 -,70700 ,08849 -1,560 53 ,125 RMDModT1- RMDModT1REP -10,19982 29,22744 7,81136 -,2707524 6,67560 -1,306 13 ,214 PCModT1- PCModT1REP 1,34749 4,85054 1,29638 -1,45313 4,14811 1,039 13 ,318 ACGCkT1- ACGCkT1REP 1,31657 2,87476 ,74226 -,27542 2,90856 1,774 14 ,098 A1ºPmGCkT1- A1ºPmGCkT1REP -68,91124 259,28547 69,29696 -218,61822 80,79573 -,994 13 ,338 A2ºPmGCkT1- A2ºPmGCkT1REP -68,59529 258,71252 69,14383 -217,97145 80,78087 -,992 13 ,339 AMGCkT1- AMGCkT1REP 156,78113 377,41096 108,94916 -396,57662 83,01435 -1,439 11 ,178 A1ºPmCCkT1- A1ºPmCCkT1REP -69,14182 257,98620 68,94971 -218,09861 79,81498 -1,003 13 ,334 A2ºPmCCkT1- A2ºPmCCkT1REP -62,52921 246,89304 63,74751 -199,25402 74,19559 -,981 14 ,343 ACCCkT1- ACCCkT1REP 10,45281 27,06781 6,98888 -4,53684 25,44246 1,496 14 ,157 AMCCkT1-AMCCkT1REP 7,72881 18,93608 5,06088 -3,20456 18,66218 1,527 13 ,151 RMICkT1-RMICkT1REP -73,73102 230,07172 59,40426 -201,14050 53,67845 -1,241 14 ,235 RMDCkT1-RMDCkT1REP -75,70833 261,89621 75,60292 -242,10925 90,69258 -1,001 11 ,338 PCCkT1-PCCkT1REP ,04083 ,30829 ,08551 -,14547 ,22713 ,478 12 ,642 ACGModT1-ACGModT1REP: Anchura canina gingival modelo inicio versus repetición de anchura canina gingival modelo inicio; A1ºPmGModT1-A1ºPmGModT1REP: Anchura primer premolar gingival modelo inicio versus repetición de anchura primer premolar gingival modelo inicio; A2ºPmGModT1-A2ºPmGModT1REP: Anchura segundo premolar gingival modelo inicio versus repetición de anchura segundo premolar gingival modelo inicio; AMGModT1-AMGModT1REP: Anchura molar gingival modelo inicio versus repetición de anchura molar gingival modelo inicio; A1ºPmCModT1-A1ºPmCModT1REP: Anchura primer premolar cúspide modelo inicio versus repetición de anchura primer premolar cúspide modelo inicio; A2ºPmCModT1- A2ºPmCModT1REP: Anchura segundo premolar cúspide modelo inicio versus repetición de anchura segundo premolar cúspide modelo inicio; ACCModT1-ACCModT1REP: Anchura canina cuspídea modelo inicio versus repetición de anchura canina cuspídea modelo inicio; AMCModT1- AMCModT1REP: Anchura molar cuspídea modelo inicio versus repetición de anchura molar cuspídea modelo inicio; RMIModT1-RMIModT1REP: Rotación molar izquierda modelo inicio versus repetición de rotación molar izquierda modelo inicio; RMDModT1-RMDModT1REP: Rotación molar derecha modelo inicio versus repetición de rotación molar derecha modelo inicio; PCModT1-PCModT1REP: Profundidad canina modelo inicio versus repetición de profundidad canina modelo inicio; ACGModT2-ACGModT2REP: Anchura canina gingival modelo final versus repetición de anchura canina gingival modelo final; A1ºPmGModT2-A1ºPmGModT2REP: Anchura primer premolar gingival modelo final versus repetición de anchura primer premolar gingival modelo final; A2ºPmGModT2-A2ºPmGModT2REP: Anchura segundo premolar gingival modelo final versus repetición de anchura segundo premolar gingival modelo final; AMGModT2- AMGModT2REP: Anchura molar gingival modelo final versus repetición de anchura molar gingival modelo final; A1ºPmCModT2-A1ºPmCModT2REP: Anchura primer premolar cúspide modelo final versus repetición de anchura primer premolar cúspide modelo final; A2ºPmCModT2- A2ºPmCModT2REP: Anchura segundo premolar cúspide modelo final versus repetición de anchura segundo premolar cúspide modelo final; ACCModT2-ACCModT2REP: Anchura canina cuspídea modelo final versus repetición de anchura canina cuspídea modelo final; AMCModT2- AMCModT2REP: Anchura molar cuspídea modelo final versus repetición de anchura molar cuspídea modelo final; RMIModT2-RMIModT2REP: Rotación molar izquierda modelo final versus repetición de rotación molar izquierda modelo final; RMDModT2-RMDModT2REP: Rotación molar derecha modelo final versus repetición de rotación molar derecha modelo final; PCModT2- PCModT2REP: Profundidad canina modelo final versus repetición de profundidad canina modelo final. 146 Figura 46: Rangos de precisión del método de cuantificación. Coeficiente de error intraobservador. ACGModT1-ACGModT1REP: Anchura canina gingival modelo inicio versus repetición de anchura canina gingival modelo inicio; A1ºPmGModT1-A1ºPmGModT1REP: Anchura primer premolar gingival modelo inicio versus repetición de anchura primer premolar gingival modelo inicio; A2ºPmGModT1-A2ºPmGModT1REP: Anchura segundo premolar gingival modelo inicio versus repetición de anchura segundo premolar gingival modelo inicio; AMGModT1-AMGModT1REP: Anchura molar gingival modelo inicio versus repetición de anchura molar gingival modelo inicio; A1ºPmCModT1-A1ºPmCModT1REP: Anchura primer premolar cúspide modelo inicio versus repetición de anchura primer premolar cúspide modelo inicio; A2ºPmCModT1-A2ºPmCModT1REP: Anchura segundo premolar cúspide modelo inicio versus repetición de anchura segundo premolar cúspide modelo inicio; ACCModT1-ACCModT1REP: Anchura canina cuspídea modelo inicio versus repetición de anchura canina cuspídea modelo inicio; AMCModT1-AMCModT1REP: Anchura molar cuspídea modelo inicio versus repetición de anchura molar cuspídea modelo inicio; RMIModT1-RMIModT1REP: Rotación molar izquierda modelo inicio versus repetición de rotación molar izquierda modelo inicio; RMDModT1-RMDModT1REP: Rotación molar derecha modelo inicio versus repetición de rotación molar derecha modelo inicio; PCModT1-PCModT1REP: Profundidad canina modelo inicio versus repetición de profundidad canina modelo inicio; ACGModT2-ACGModT2REP: Anchura canina gingival modelo final versus repetición de anchura canina gingival modelo final; A1ºPmGModT2-A1ºPmGModT2REP: Anchura primer premolar gingival modelo final versus repetición de anchura primer premolar gingival modelo final; A2ºPmGModT2-A2ºPmGModT2REP: Anchura segundo premolar gingival modelo final versus repetición de anchura segundo premolar gingival modelo final; AMGModT2-AMGModT2REP: Anchura molar gingival modelo final versus repetición de anchura molar gingival modelo final; A1ºPmCModT2-A1ºPmCModT2REP: Anchura primer premolar cúspide modelo final versus repetición de anchura primer premolar cúspide modelo final; A2ºPmCModT2- A2ºPmCModT2REP: Anchura segundo premolar cúspide modelo final versus repetición de anchura segundo premolar cúspide modelo final; ACCModT2-ACCModT2REP: Anchura canina cuspídea modelo final versus repetición de anchura canina cuspídea modelo final; AMCModT2-AMCModT2REP: Anchura molar cuspídea modelo final versus repetición de anchura molar cuspídea modelo final; RMIModT2-RMIModT2REP: Rotación molar izquierda modelo final versus repetición de rotación molar izquierda modelo final; RMDModT2-RMDModT2REP: Rotación molar derecha modelo final versus repetición de rotación molar derecha modelo final; PCModT2-PCModT2REP: Profundidad canina modelo final versus repetición de profundidad canina modelo final; PAModT2-PAModT2REP: Profundidad arcada modelo final versus repetición de profundidad arcada modelo final; IMModT2-IMModT2REP: Inclinación molar modelo final versus repetición de la inclinación molar modelo final. 147 5.4. Coeficientes de correlación intra-clase Como se deriva de la tabla 10 y 11, todos los coeficientes de correlación realizados por un único operador obtuvieron índices de correlación adecuados, a excepción de la variable de rotación molar. Dado el alto grado de concordancia del método así como las variables clínicas descritas, se tomaron como valores clínicos discriminativos válidos para la extrapolación directa de los resultados a la clínica. A diferencia de la inclinación molar, la cual no pudo ser tomada en consideración en los resultados finales de la disertación. 148 Tabla 10: Coeficiente de correlación entre las mediciones delos modelos digitales pretratamiento y las reproducciones virtuales iniciales. 95% Diferencia intervalo de confianza Test F valor verdadero Correlación Intra-Clase Inferior Superior Valor df1 df2 Sig. (2-talied) ACGModT1- ACGCkT1 Medida Medida Promedio ,877b ,934c ,826 ,905 ,913 ,955 15,101 15,101 113 113 113 113 ,000 ,000 A2ºPmGModT1- A2ºPmGCkT1 Medida Medida Promedio ,938b ,968c ,911 ,953 ,957 ,978 30,886 30,886 109 109 109 109 ,000 ,000 AMGModT1- AMGCkT1 Medida Medida Promedio ,987b ,994c ,981 ,991 ,991 ,996 159,408 159,408 101 101 101 101 ,000 ,000 A1ºPmCModT1- A1ºPmCCkT1 Medida Medida Promedio ,977b ,988c ,966 ,983 ,985 ,992 87,735 87,735 98 98 98 98 ,000 ,000 A1ºPmCModT1- A1ºPmCCkT1 Medida Medida Promedio ,974b ,987c ,962 ,981 ,982 ,991 77,316 77,316 113 113 113 113 ,000 ,000 ACCModT1- ACCCkT1 Medida Medida Promedio ,961b ,980c ,945 ,972 ,973 ,986 50,578 50,578 114 114 114 114 ,000 ,000 ACCModT1- ACCCkT1 Medida Medida Promedio ,985b ,993c ,977 ,988 ,990 ,995 145,332 145,332 111 111 111 111 ,000 ,000 RMIModT1-RMICkT1 Medida Medida Promedio ,649b ,787c ,457 ,628 ,771 ,870 5,502 5,502 110 110 110 110 ,000 ,000 PCModT1-PCCkT1 Medida Medida Promedio ,962b ,981c ,944 ,971 ,974 ,987 51,373 51,373 101 101 101 101 ,000 ,000 PCModT1-PCCkT1 Medida Medida Promedio ,983b ,991c ,920 ,958 ,993 ,997 190,510 190,510 111 111 111 111 ,000 ,000 IMModT1-IMCkT1 Medida Medida Promedio ,994b ,997c ,986 ,993 ,997 ,999 353,583 353,583 25 25 25 25 ,000 ,000 ACGModT1-ACGCkT1: Anchura canina gingival modelo inicio versus anchura canina gingival ClinCheck® inicio; A1ºPmGModT1-A1ºPmGCkT1: Anchura primer premolar gingival modelo inicio versus anchura primer premolar gingival ClinCheck® inicio; A2ºPmGModT1-A2ºPmGCkT1: Anchura segundo premolar gingival modelo inicio versus anchura segundo premolar gingival ClinCheck® inicio; AMGModT1-AMGCkT1: Anchura molar gingival modelo inicio versus anchura molar gingival ClinCheck® inicio; A1ºPmCModT1-A1ºPmCCkT1: Anchura primer premolar cúspide modelo inicio versus anchura primer premolar cúspide ClinCheck® inicio; A2ºPmCModT1- A2ºPmCCkT1: Anchura segundo premolar cúspide modelo inicio versus anchura segundo premolar cúspide ClinCheck® inicio; ACCModT1-ACCCkT1: Anchura canina cuspídea modelo inicio versus anchura canina cuspídea ClinCheck® inicio; AMCModT1-AMCCkT1: Anchura molar cuspídea modelo inicio versus anchura molar cuspídea ClinCheck® inicio; RMIModT1-RMICkT1: Rotación molar izquierda modelo inicio versus rotación molar izquierda ClinCheck® inicio; RMDModT1-RMDCkT1: Rotación molar derecha modelo inicio versus rotación molar derecha ClinCheck® inicio; PCModT1-PCCkT1: Profundidad canina modelo inicio versus profundidad canina ClinCheck® inicio; PAModT1-PACkT1: Profundidad de arcada modelo inicio versus profundidad de arcada ClinCheck® inicio; IMModT1-IMCkT1: Inclinación molar modelo inicial versus inclinación molar ClinCheck® inicial. 149 Tabla 11: Coeficiente de correlación entre las mediciones de los modelos digitales post-tratamiento y las reproducciones virtuales finales. 95% Diferencia intervalo de confianza Test F valor verdadero Correlación Intra-Clase Inferior Superior Valor df1 df2 Sig. (2-talied) ACGModT2-ACGCkT2 Medida Medida Promedio ,620b ,765c ,389 ,560 ,758 ,862 5,171 5,171 113 113 113 113 ,000 ,000 A1ºPmGModT2-A1ºPmGCkT2 Medida Medida Promedio ,728b ,842c -,008 -,017 ,904 ,949 15,640 15,640 96 96 96 96 ,000 ,000 AMGModT2-AMGCkT2 Medida Medida Promedio ,781b ,877c ,272 ,428 ,909 ,953 14,427 14,427 99 99 99 99 ,000 ,000 A1ºPmCModT2-A1ºPmCCkT2 Medida Medida Promedio ,813b ,897c ,274 ,430 ,927 ,962 18,294 18,294 98 98 98 98 ,000 ,000 A2ºPmCModT2-A2ºPmCCkT2 Medida Medida Promedio ,853b ,921c ,192 ,323 ,950 ,975 29,189 29,189 113 113 113 113 ,000 ,000 ACCModT2-ACCCkT2 Medida Medida Promedio ,891b ,942c ,692 ,818 ,949 ,974 25,406 25,406 114 114 114 114 ,000 ,000 AMCModT2-AMCCkT2 Medida Medida Promedio ,795b ,886c ,108 ,194 ,927 ,962 19,688 19,688 111 111 111 111 ,000 ,000 RMIModT2-RMICkT2 Medida Medida Promedio ,794b ,885c ,715 ,834 ,854 ,921 8,744 8,744 111 111 111 111 ,000 ,000 RMDModT2-RMDCkT2 Medida Medida Promedio ,145b ,253c -,043 -,089 ,323 ,488 1,339 1,339 109 109 109 109 ,065 ,065 PCModT2-PCCkT2 Medida Medida Promedio ,803b ,891c ,722 ,839 ,861 ,925 9,520 9,520 112 112 112 112 ,000 ,000 PAModT2-PACkT2 Medida Medida Promedio ,928b ,963c ,898 ,946 ,950 ,975 26,846 26,846 110 110 110 110 ,000 ,000 IMModT2-IMCkT2 Medida Medida Promedio ,733b ,846c ,494 ,661 ,870 ,930 6.620 6.620 25 25 25 25 ,000 ,000 ACGModT2-ACGCkT2: Anchura canina gingival modelo final versus anchura canina gingival ClinCheck® final; A1ºPmGModT2-A1ºPmGCkT2: Anchura primer premolar gingival modelo final versus anchura primer premolar gingival ClinCheck® final; A2ºPmGModT2-A2ºPmGCkT2: Anchura segundo premolar gingival modelo final versus anchura segundo premolar gingival ClinCheck® final; AMGModT2-AMGCkT2: Anchura molar gingival modelo final versus anchura molar gingival ClinCheck® final; A1ºPmCModT2-A1ºPmCCkT2: Anchura primer premolar cúspide modelo final versus anchura primer premolar cúspide ClinCheck® final; A2ºPmCModT2- A2ºPmCCkT2: Anchura segundo premolar cúspide modelo final versus anchura segundo premolar cúspide ClinCheck® final; ACCModT2-ACCCkT2: Anchura canina cuspídea modelo final versus anchura canina cuspídea ClinCheck® final; AMCModT2-AMCCkT2: Anchura molar cuspídea modelo final versus anchura molar cuspídea ClinCheck® final; RMIModT2-RMICkT2: Rotación molar izquierda modelo final versus rotación molar izquierda ClinCheck® final; RMDModT2- RMDCkT2: Rotación molar derecha modelo final versus rotación molar derecha ClinCheck® final; PCModT2-PCCkT2: Profundidad canina modelo final versus profundidad canina ClinCheck® final; PAModT2-PACkT2: Profundidad de arcada modelo final versus profundidad de arcada ClinCheck® final; IMModT2-IMCkT2: Inclinación molar modelo final versus Inclinación molar ClinCheck® final. 150 5.5. Resultados del grado de predictibilidad clínica real del ClinCheck® 5.5.1. Modelo digital pre-tratamiento versus ClinCheck® inicial Para determinar la exactitud de la reconstrucción inicial del ClinCheck® basada en la reproducción del modelo digital inicial, se realizó un estudio de las variables no paramétricas y paramétricas (Tabla 12,13). Observando una correcta simulación del ClinCheck® respecto a la situación clínica real del paciente en las variables de anchura gingival canina (p=,810), primer premolar (p=,649), segundo premolar (p=,147) y molar (p=,158), anchura cuspídea canina (p=,407), primer premolar (p=,073) y segundo premolar (p=,084), rotación molar derecha e izquierda (p=,103 y p=,714, respectivamente), inclinación molar (p=,304) y profundidad canina (p=,311). Lo que sugiere una correcta recreación del ClinCheck® inicial respecto a la situación de partida clínica (Figura 47). Sin embargo, como se observa en la tabla 13, las variables de anchura molar cuspídea y profundidad de arcada mostraron diferencias significativas entre la recreación virtual y los modelos digitales reales (p<,001 y p<,000 respectivamente). Por lo que dichas variables no resultan reproducibles. IMModT1-IMCkT1: Inclinación molar modelo inicio versus inclinación molar ClinCheck® inicio; A1ºPmGModT1-A1ºPmGCkT1: Anchura primer premolar gingival modelo inicio versus anchura primer premolar gingival ClinCheck® inicio; RMDModT1-RMDCkT1: Rotación molar derecha modelo inicio versus rotación molar derecha ClinCheck® inicio. Tabla 12: Resultados de la predictibilidad de las variables paramétricas en la reconstrucción inicial del ClinCheck® basada en la reproducción del modelo digital inicial. 151 Tabla 13: Resultados de la predictibilidad de las variables no paramétricas en la reconstrucción del ClinCheck® basada en la reproducción del modelo digital inicial. Diferencias pareadas 95% Diferencia intervalo de confianza t df Sig. (2-tailed) Inferior Superior Media Desviación estándar Error medio estándar ACGModT1-ACGCKT1 ,241 113 ,810 -,22039 ,17267 -,02386 1,05913 ,09920 A2ºPmGModT1-A2ºPmGCkT1 2,890 102 ,147 -,03361 ,18076 ,14574 ,56786 ,12675 AMGModT1-AMGCkT1 ,424 101 ,158 -,02631 ,16004 ,06686 ,47436 ,04697 A1ºPmCModT1-A1ºPmCCkT1 -2,560 93 ,073 -,21855 -,02762 -,13455 ,45676 ,42499 A2ºPmCModT1-A2ºPmCCkT1 ,741 113 ,084 -,27622 ,01779 -,12921 ,79225 ,07420 ACCModT1-ACCCkT1 ,832 114 ,407 -,17671 ,07219 -,05226 ,67368 ,06282 AMCModT1-AMCModT1 ,331 111 ,001 -,29251 -,07428 -,18339 ,58274 ,05506 RMIModT1-RMICkT1 ,367 112 ,714 -,67342 ,46280 -,10531 3,04792 ,28672 PCModT1- PCCkT1 ,1,018 101 ,311 -,04697 ,14599 ,04951 ,49120 ,04884 PAModT1- PCKT1 -8,672 111 ,000 -,45147 -,28353 -,36750 ,44847 ,04238 ACGModT1-ACGCkT1: Anchura canina gingival modelo inicio versus anchura canina gingival ClinCheck® inicio; A2ºPmGModT1-A2ºPmGCkT1: Anchura segundo premolar gingival modelo inicio versus anchura segundo premolar gingival ClinCheck® inicio; AMGModT1-AMGCkT1: Anchura molar gingival modelo inicio versus anchura molar gingival ClinCheck® inicio; A1ºPmCModT1-A1ºPmCCkT1: Anchura primer premolar cúspide modelo inicio versus anchura primer premolar cúspide ClinCheck® inicio; A2ºPmCModT1-A2ºPmCCkT1: Anchura segundo premolar cúspide modelo inicio versus anchura segundo premolar cúspide ClinCheck® inicio; ACCModT1-ACCCkT1: Anchura canina cuspídea modelo inicio versus anchura canina cuspídea ClinCheck® inicio; AMCModT1-AMCCkT1: Anchura molar cuspídea modelo inicio versus anchura molar cuspídea ClinCheck® inicio; RMIModT1-RMICkT1: Rotación molar izquierda modelo inicio versus rotación molar izquierda ClinCheck® inicio; PCModT1-PCCkT1: Profundidad canina modelo inicio versus profundidad canina ClinCheck® inicio; PAModT1-PACkT1: Profundidad de arcada modelo inicio versus profundidad de arcada ClinCheck® inicio. 152 Figura 47: Gráfico de la media de cada una de las variables Modelo T1-ClinCkeck® T1. ACGModT1-ACGCkT1: Anchura canina gingival modelo inicio versus anchura canina gingival ClinCheck® inicio; A1ºPmGModT1-A1ºPmGCkT1: Anchura primer premolar gingival modelo inicio versus anchura primer premolar gingival ClinCheck® inicio; A2ºPmGModT1-A2ºPmGCkT1: Anchura segundo premolar gingival modelo inicio versus anchura segundo premolar gingival ClinCheck® inicio; AMGModT1-AMGCkT1: Anchura molar gingival modelo inicio versus anchura molar gingival ClinCheck® inicio; A1ºPmCModT1-A1ºPmCCkT1: Anchura primer premolar cúspide modelo inicio versus anchura primer premolar cúspide ClinCheck® inicio; A2ºPmCModT1- A2ºPmCCkT1: Anchura segundo premolar cúspide modelo inicio versus anchura segundo premolar cúspide ClinCheck® inicio; ACCModT1-ACCCkT1: Anchura canina cuspídea modelo inicio versus anchura canina cuspídea ClinCheck® inicio; AMCModT1-AMCCkT1: Anchura molar cuspídea modelo inicio versus anchura molar cuspídea ClinCheck® inicio; RMIModT1-RMICkT1: Rotación molar izquierda modelo inicio versus rotación molar izquierda ClinCheck® inicio; RMDModT1-RMDCkT1: Rotación molar derecha modelo inicio versus rotación molar derecha ClinCheck® inicio; PCModT1-PCCkT1: Profundidad canina modelo inicio versus profundidad canina ClinCheck® inicio; PAModT1-PACkT1: Profundidad de arcada modelo inicio versus profundidad de arcada ClinCheck® inicio; IMModT1-IMCkT1: Inclinación molar modelo inicio versus inclinación molar ClinCheck® inicio. 153 5.5.2. Modelo digital post-tratamiento versus ClinCheck® final Por último, se determinó la predictibilidad clínica del software ClinCheck® de Invisalign® tras la finalización del tratamiento (Tabla 14,15), analizando el grado de predictibilidad para cada una de las variables mediante la comparativa entre la expansión final lograda en el modelo digital final y la planificada en el ClinCheck® final precedido (Figura 48). Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el modelo y ClinCheck® final en las variables de anchura gingival a nivel de caninos, primer y segundo premolar y primer molar, además de anchura cuspídea a nivel de caninos, primer premolar, segundo premolar y molar, todos ellos con p<,000 y profundidad canina con p=,013. Lo cual mostró un grado de predictibilidad deficiente entre la recreación virtual mediante el ClinCheck® con tratamiento predecido y los resultados finales observados. Implicando que los valores obtenidos no pueden ser precisos respecto a lo que clínicamente es esperable. Sin embargo, variables como la rotación molar derecha (RMD) e izquierda, inclinación molar (IM) y profundidad de arcada, mostraron cambios predecibles en cuanto a los resultados predecidos por el software de reproducción y los cambios observados tras la realización del tratamiento, con un valor de p=,626, p=,278, p=,095 y p=,493 respectivamente (Tabla 14,15).