Estudio de la relación subjetiva entre la personalidad y la experiencia dolorosa en pacientes odontológicos

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA GRADO EN ODONTOLOGÍA CURSO ACADÉMICO 2019-2020 TRABAJO DE FIN DE GRADO ESTUDIO DE LA RELACIÓN SUBJETIVA ENTRE LA PERSONALIDAD Y LA EXPERIENCIA DOLOROSA EN PACIENTES ODONTOLÓGICOS AUTORA: Alba Sánchez Rodríguez TUTOR: José Manuel García Arroyo SEVILLA, 2020 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DR. JOSÉ MANUEL GARCÍA ARROYO , PROFESOR ASOCIADO ADSCRITO AL DEL DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA, COMO DIRECTOR DEL TRABAJO FIN DE GRADO. CERTIFICA: QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO “ESTUDIO DE LA RELACIÓN SUBJETIVA ENTRE LA PERSONALIDAD Y LA EXPERIENCIA DOLOROSA EN PACIENTES ODONTOLÓGICOS”, HA SIDO REALIZADO POR ALBA SÁNCHEZ RODRÍGUEZ BAJO MI DIRECCIÓN Y CUMPLE A MI JUICIO, TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE GRADO. Y PARA QUE ASI CONSTE Y A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMO EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DÍA 28 DE MAYO DE 2020. D/Dña. (Apellidos y Nombre) Alba Sánchez Rodríguez con DNI 30265296 X alumno/a del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Grado titulado: ESTUDIO DE LA RELACIÓN ENTRE LA PERSONALIDAD Y LA EXPERIENCIA DOLOROSA EN PACIENTES ODONTOLÓGICOS DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso 2019-20, es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla 26 de Mayo de 2020 Fdo.: AGRADECIMIENTOS En primer lugar, quiero dar las gracias a mi familia, en especial a mi madre por el apoyo incondicional ahora y siempre. Por sentir mis éxitos y mis fracasos como suyos. A José Manuel, mi tutor, por abrirme la puerta al apasionante mundo del psicoanálisis en el primer curso de carrera y que hasta el día de hoy estoy inmersa. A Conrado, por ver en él constancia, esfuerzo y lucha por lo que se quiere conseguir. Por estar a mi lado. A todas las personas entrevistadas, gracias a sus testimonios ha sido posible este estudio. Por último, mencionar a los dos compañeros con los que he compartido gabinete durante este recorrido: a Eu, por las risas y por atender juntos a nuestro primer paciente. Y a Bego, por su buen humor y por el trabajo en equipo. “El hombre madura con el dolor y crece con él” Víctor Frankl. RESUMEN: El dolor es el síntoma más frecuente de la consulta odontológica, es por eso que en este trabajo el objetivo es analizarlo desde un punto de vista más humano, desde la subjetividad del propio paciente, convirtiendo la experiencia dolorosa en única e individual. La evolución del dolor está íntimamente relacionada con el sufrimiento y experiencias emocionales desagradables. Resulta curioso que la mayoría de las veces que se ha investigado este tema, se haya dejado a un lado el gran impacto psicológico que éste lleva consigo. Tras definir los tipos de personalidad según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª revisión (CIE-10), intentamos comprobar si existe una relación entre la personalidad y fenómeno doloroso. Para ello, aplicaremos el Método de Abordaje de la Subjetividad (MAS). Se han realizado una serie de entrevistas no-directivas a ocho pacientes, centrándonos su discurso libre y sin cortapisas y en la expresión de sus vivencias personales. Los resultados obtenidos han mostrado sus manifestaciones verbales que han sido agrupadas en categorías que permiten conocer por un lado que el dolor tiene un componente subjetivo, como ya habían señalado otros autores, y por otro, que ha podido relacionarse con la personalidad estableciéndose distintas formas de experimentar el dolor según el tipo. PALABRAS CLAVE: Dolor, Metodología de Abordaje de la Subjetividad (MAS), tipos de personalidad, sujeto, emociones, Clasificación Internacional de Enfermedad Mentales CIE-10. ABSTRACT The pain is the most frequent symptom in dental consultations and is due to this, that in this job, the aim is to analyse it from a more human point of view, from the perspective of the patient himself, converting the painful experience into something unique and individual. The evolution of pain is intimately connected to the suffering and the unpleasant emotional experiences. It is curious that the majority of the times that this issue has been investigated, the great psychological impact that it carries with it has been left aside. After defining the personality types according to the 10th Revision of the International Classification of Diseases (ICD-10), we tried to find out whether there is a connection between the personality and the phenomenon of pain. To do this, we have applied the Subjectivity Approach Method (MAS). A series of non-directive interviews of eight patients has been conducted, focusing on free and unhindered speech and on the expression of their personal experiences. The results that have been obtained have demonstrated their verbal manifestations, which have been arranged in categories that allow us to learn that, on one hand, the pain has a subjective component, as other authors have already pointed out and on the other hand, that it can be related to personality, by establishing different ways of experiencing pain, according to each type. KEY WORDS: Pain, Subjectivity Approach Method (MAS), Personality types, Subject, Emotions, International Classification of Mental Illnesses (ICD-10) 1 Índice Resumen 1. Introducción ......................................................................................................... 2 1.1 Antecedentes .................................................................................................... 2 1.1.1. Aproximación al fenómeno doloroso .................................................. 2 1.1.2. El dolor en odontológico .................................................................... 6 1.1.3. La personalidad ................................................................................... 9 1.1.4. Tipos de personalidad ....................................................................... 11 1.2 Justificación del estudio ................................................................................ 15 1.3 Objetivos ....................................................................................................... 16 2. Material y método .............................................................................................. 17 2.1 Material .......................................................................................................... 17 2.2 Método: Metodología de la subjetividad ....................................................... 18 2.2.1 Entrevista no-directiva ....................................................................... 18 2.2.2 Requerimientos de la investigación en la entrevista ......................... 20 2.2.3 El registro del discurso ..................................................................... 20 2.2.4 Agrupamiento de los enunciados “tipo I” y formación de las categorías ........................................................................................... 21 3. Resultados ......................................................................................................... 22 3.1 Dificultad para expresar el dolor ................................................................... 22 3.2 Disminución de la sensación dolorosa: HIPOALGESIA .............................. 24 3.3 Expresión exagerada del dolor: HIPERALGESIA ........................................ 25 3.4 Incapacidad para controlar las emociones a través del pensamiento racional .................................................................................... 26 3.5 Capacidad de disminuir el dolor mediante la sugestión ................................ 27 3.6 Influencia del odontólogo ante la experiencia dolorosa ................................ 28 4. Discusión y conclusiones .................................................................................. 30 Bibliografía ........................................................................................................ 33 2 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Antecedentes 1.1.1 Aproximación al fenómeno doloroso El dolor es uno de los síntomas fundamentales por los que se demanda asistencia, dando lugar a la relación médico-paciente (1) y también a la relación odontólogopaciente. Este contacto interhumano se produce desde el sufrimiento, ya que no se conocen casos de dolor en los que exista normalidad psicológica; dicho de otra forma, la experiencia dolorosa no suele asociarse a sensaciones de tranquilidad. La medicina, y en su caso la odontología, es la instancia competente para encontrar los medios para luchar contra el dolor (2). El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión hística presente, potencial o descrita en términos de la misma. Se halla ubicado en un sector de la "corporalidad" o "cuerpo vivido" siendo la mayoría de las veces consecuencia de un daño en los tejidos. Estas ideas se recogen, con ciertas variaciones, en los textos de la International Association for the Study of Pain (IASP) (3). El dolor es un hecho consustancial a la vida que todos hemos experimentado, un fenómeno complejo que nos preocupa como algo tangible, real y próximo sobre lo que se busca causa, significado, motivo y sentido, ya que tiene unas características especiales, principalmente su carácter subjetivo, por lo que el dolor es imposible de unificar y de medir (4). En este sentido, puede resultar paradójico que la presencia de dolores muy intensos pueden ser causados por lesiones mínimas en las que no corre peligro la vida y enfermedades muy graves, incluso letales, que no provocan ningún tipo de dolor, por ejemplo: el cáncer de pulmón. El dolor en sí mismo es una experiencia compleja. Contiene numerosos componentes (perceptivos, afectivos, creenciales, culturales, de género, familiares, sociales, médicos, etcétera) que se hallan soldados entre sí en lo que parece una única vivencia (5). También es una experiencia muy variable en cuanto a la intensidad, la duración y la forma de presentación (4). En cuanto a la clasificación del dolor, hay varias según distintos factores como la clínica, la temporalidad, la localización, la inervación y la cualidad. En este apartado expondremos la clasificación según la clínica y la temporalidad. Según la clínica, Portugal Álvarez (1987) el dolor se presenta en dos categorías:  Dolor como síntoma principal: en esta categoría el dolor es el motivo por la que se acude al médico/odontólogo y puede presentarse de forma orgánica o psicógena.  Dolor como síntoma acompañante: en el marco de un cuadro patológico. Ya que la mayoría de procesos médicos y/o quirúrgicos son susceptibles al dolor (6). 3 Según la temporalidad:  Dolor agudo: presenta un curso temporal característico y por lo tanto predecible según Sternbach.  Dolor crónico: es aquel cuya evolución en el tiempo es impredecible y los distintos tratamientos no dan el resultado esperado y ello conlleva a una serie de alteraciones psicológicas que con frecuencia terminan en depresión. Según Madrid Arias es “cualquier situación dolorosa que no responde a las medidas convencionales de tratamiento y que dura seis meses o más” (5). Las funciones del dolor son las siguientes: a) Protegernos ante agentes nocivos del exterior, ya que la persona en el momento que siente un daño, se retira. (Ej. Al pincharnos con un rosal, retiramos instintivamente la mano). Existe un síndrome llamado de “analgesia congénita” en el que falta el papel de la alarma dolorosa desde el nacimiento; son individuos que viven poco debido a la falta de esta defensa del cuerpo. b) Advertirnos de cuando el organismo no funciona bien. Casi todas las enfermedades letales causan dolor y nos ayudan a su diagnóstico. Exceptuando algunos casos, un ejemplo prototípico podría ser el cáncer de mama que con las modernas técnicas se lo diagnostica la propia mujer mediante la palpación. c) Impide la repetición de situaciones dañinas interrumpiendo el contacto con el agente. (Ej. si ponemos el pie en el brasero y nos quemamos, no lo volvemos a hacer) (7). Ahora pasamos a hablar de los aspectos psicológicos del dolor. Va mucho más allá de lo meramente organísmico, es decir, sobrepasa los límites de los mecanismos neurofisiológicos y neuroquímicos de la lesión, de los cuales ya se sabe bastante. Muestra un carácter subjetivo, por lo tanto inobservable, ya que solo puede conocerse mediante las expresiones exteriores del paciente, esencialmente la postura, la mímica alterada y, sobre todo, mediante la palabra. Las descripciones sensoriales del dolor nos ayudan a diagnosticar enfermedades y es por lo que el médico y odontólogo se interesan. El dolor asienta en la corporalidad, tratándose de una sensación de tonalidad displacentera o desagradable, capaz de desencadenar reacciones emocionales, ante el que el paciente tiene que incorporarlo subjetivamente. A pesar de ello, como veremos después, existen casos en los que la presencia del dolor no parece desencadenar emociones, como le ocurre al tipo de personalidad esquizoide. Vamos ahora a explicar los distintos aspectos psicológicos que concurren el fenómeno y la experiencia dolorosa (8). Según las características sensoriales del dolor (localización, temporalidad, clínica, inervación, intensidad, extensión…) que son diferentes según de donde provengan y nunca se van a mostrar como algo unitario y homogéneo (9), existen los llamados COMPONENTES COGNITIVOS COMUNES DEL DOLOR; para López-Ibor , el dolor se refiere al mundo de las sensaciones, nos habla el cuerpo (4). La sensación dolorosa es displacentera, ubicada en un sector de la corporalidad (ej: si me muerdo la lengua, el 10 1) El Ello, cuyo apelativo es “animal”. El Ello es de origen somático, la primera organización que tenemos al nacer, totalmente inconsciente, es lo que no piensa, lo que no razona. Se guía por el “principio del placer” lo cual consiste en la descarga inmediata. Contiene las pulsiones de vida (eróticas) y las pulsiones de muerte (tanáticas). 2) El Yo, el apelativo es “humano”. Es la parte que aparece en el hombre y que los animales no tienen. El Yo controla al Ello para que no haya una descarga inmediata. Es la parte que está en contacto con la realidad exterior, es decir, la social, por lo que el Yo se guía por el principio de realidad, el cual demora la descarga. 3) El Super-yo, siendo su apelativo “cultural”, y es el último en aparecer a nivel evolutivo. Implica la incorporación de los preceptos culturales en la persona. Sigue el “principio del deber”, queriendo esto decir que dentro de nosotros mismos tenemos dentro una serie de normas que me pueden facilitar o impedir realizar mis actos. El Super-yo contiene las normas y valores que yo he adquirido a partir del proceso educativo, bajo la influencia de los padres. Está siempre en movimiento y en conflicto (32). El yo se encuentra en un conflicto peramente, por lo que existen mecanismos de defensa que intentan liquidar la angustia asociada al mismo. Entre ellos nos encontramos con los siguientes: La Negación se refiere al bloqueo de los eventos externos a la consciencia. A pesar de formular uno de sus deseos, pensamientos o sentimientos hasta entonces ocultos, sigue defendiéndose negando que le pertenecen. La Represión, defensa que Anna Freud llamó también “olvido motivado” es simplemente la imposibilidad de recordar una situación, persona o evento que han provocado señal de angustia. También se rechazan o se mantienen inconscientes aquellas representaciones que se encuentran ligadas a la pulsión. El Aislamiento (también llamado intelectualización) consiste en separar la emoción de un recuerdo doloroso o de un impulso amenazante. Algo que debe considerarse como importante, sencillamente se trata como si no lo fuera. El Desplazamiento es la “redirección” de un impulso hacia otro blanco que lo sustituya. Puede ocurrir que, si el impulso o el deseo es aceptado, pero el objeto al que va dirigido es amenazante, se desvías hacia otro. Por ejemplo, alguien que odia a su madre puede reprimir ese odio y canalizarlo hacia las mujeres en general. La Proyección consiste en atribuir a los demás los propios sentimientos, impulsos o pensamientos, sin reconocerlos como propios. Estos se hallan rechazados en uno mismo. La Formación reactiva sustituye las conductas, pensamientos o sentimientos que la persona no es capaz de aceptar por otros claramente opuestos. 11 La Regresión constituye una vuelta atrás en el tiempo psicológico cuando uno se enfrenta a una situación conflictiva. Se trata de un movimiento en sentido inverso al desarrollo, volviéndose a etapas ya superadas. La Racionalización hace que el sujeto construya explicaciones tranquilizadoras, pero incorrectas sobre la propia conducta o la de los demás. Aporta una explicación coherente desde un punto de vista lógico o aceptable moralmente a un acto, cuyos motivos verdaderos no se perciben. La Sublimación es la aparición de determinadas actividades que aparentemente no guardan relación con el impulso, pero que utiliza su energía, cambiando de objeto y fin. Con ello se consigue actividades valoradas por la sociedad (28). Toda personalidad se compone de una sumatoria rasgos que da lugar a una tipología concreta. Los rasgos son patrones fijos, estables y permanentes que se exhiben en un amplio rango de contextos personales y sociales. Habría que diferenciar los “rasgos” de los “síntomas”; mientras los primeros suelen ser egosintónicos o aceptados por el sujeto, los síntomas son egodistónicos y, aunque algunos rasgos puedan provocar sufrimiento (p. ej. la timidez o la inseguridad), este no es tan elevado como ocurre en los síntomas. Aparte, estos últimos provocan una alteración mayor, tanto en la persona como en el medio social al que pertenece y obliga, muchas veces, a realizar un tratamiento farmacológico. A lo anterior añadimos que el conjunto de los “rasgos” forma parte de un tipo de personalidad, mientras que los síntomas se agrupa en constelaciones sindrómicas que forman una entidad clínica o un trastorno (ej. la esquizofrenia o el t. bipolar). Queda claro que en este estudio vamos a tratar con tipos de personalidad y no con entidades nosológicas (28). 1.1.4 Tipos de personalidad La Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª revisión (CIE-10) es un manual elaborado por el Programa de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud; según el cual existen distintos tipos de personalidad (33). Estos quedan agrupados en el apartado F.60 denominado: “Trastornos específicos de la personalidad”, agrupando en su interior diez categorías, que van desde la F.60.0 hasta la F.60.9 y cuyas características vamos a detallar a continuación. Hemos utilizado la CIE-10, ya que es la clasificación que se está aplicando en los Centros de Salud Mental y Hospitales en nuestra comunidad, en detrimento de la clasificación americana, conocida como DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition). Los trastornos de personalidad son alteraciones en el desarrollo del sujeto que aparecen en la etapa infantil o en la adolescencia y persisten en la madurez. Estas alteraciones no son atribuibles directamente a ninguna lesión o enfermedad cerebral 12 importante, o a otros trastornos psiquiátricos. Las pautas literales para el diagnóstico de estos trastornos son los siguientes:  Actitudes y comportamientos marcadamente faltos de armonía, que afectan por lo general a varios aspectos de la personalidad.  La forma de comportamiento anormal es de larga evolución y duradera sin limitarse a episodios concretos de la enfermedad. Siendo también generalizada y desadaptativa para un amplio conjunto de situaciones sociales e individuales.  El trastorno conlleva un considerable malestar personal que puede aparecer solo en etapas avanzadas de su evolución.  El trastorno se acompaña, por lo general, de un deterioro significativo del rendimiento social y profesional. Para su diagnóstico, se requieren al menos tres rasgos de los citados a continuación.  TRASTORNO PARANOIDE (F60.0) caracterizado por : 1. Sensibilidad excesiva a los contratiempos y desaires. 2. Incapacidad para perdonar agravios o perjuicios y predisposición a rencores persistentes. 3. Suspicacia y tendencia generalizada a distorsionar las experiencias propias interpretando las manifestaciones neutrales o amistosas de los demás como hostiles o despectivas. 4. Sentido combativo y tenaz de los propios derechos al margen de la realidad. 5. Predisposición a los celos patológicos. 6. Predisposición a sentirse excesivamente importante, puesta de manifestado por una actitud autorreferencial constante. 7. Preocupación por “conspiraciones” sin fundamento de acontecimientos del entorno inmediato o del mundo en general. El trastorno paranoide también se puede llamar personalidad expansiva o paranoide.  TRASTORNO ESQUIZOIDE (F60.1) caracterizado por: 1. Incapacidad para sentir placer (anhedonia). 2. Frialdad emocional, despego o embotamiento afectivo. 3. Incapacidad para expresar sentimientos de simpatía y ternura o ira a los demás. 4. Respuesta pobre a los elogios o a las críticas. 5. Poco interés por relaciones sexuales con otras personas ( teniendo en cuenta la edad) 6. Actividades solitarias acompañadas de una actitud de reserva. 7. Marcada preferencia por devaneos fantásticos, por actividades solitarias acompañada de una actitud de reserva y de introspección. 8. Ausencia de relaciones personales íntimas y de mutua confianza, las que se limitan a una sola persona o el deseo de poder tenerlas. 13 9. Marcada dificultad para reconocer y cumplir las normas sociales, lo que da lugar a un comportamiento excéntrico.  TRASTORNO DISOCIAL (F60.2) que, normalmente llama la atención debido a la gran disparidad entre las normas sociales prevalecientes y su comportamiento; caracterizado por: 1. Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de capacidad de empatía. 2. Actitud marcada persistente de irresponsabilidad y despreocupación por las normas, reglas y despreocupaciones sociales. 3. Incapacidad para mantener relaciones sociales duraderas. 4. Muy baja tolerancia a la frustración o bajo umbral para las descargas de agresividad, dando incluso lugar a un comportamiento violento. 5. Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en especial el castigo. 6. Marcada predisposición para culpar a los demás o a ofrecer racionalizaciones verosímiles del comportamiento conflictivo. 7. Puede presentarse irritabilidad persistente. También se llama personalidad sociopática, psicopática, asocial o antisocial.  TRASTORNO DE INESTABILIDAD EMOCIONAL (F60.3) Caracterizado por actuar de manera impulsiva sin importar las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. Es un trastorno en el que la capacidad de planificación es escasa y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; siendo éstas fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados por sus actos impulsivos. Dentro de este trastorno se diferencian dos tipos que comparten estos aspectos generales de impulsividad y falta de control: 1. Tipo IMPULSIVO (F60.30), donde la inestabilidad emocional y la falta de control de impulsos son características predominantes. Son frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante, en especial ante críticas de terceros. Se puede nombrar personalidad explosiva o agresiva. 2. Tipo LÍMITE (F60.31), se presentan varias de las características de inestabilidad emocional. Además, la imagen de sí mismo, los objetos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque éstos pueden presentarse también sin claros factores predominantes). 14 El trastorno límite se puede llamar también personalidad “borderline”.  TRASTORNO HISTRIÓNICO (F60.4) caracterizado por: 1. Tendencia a la representación de un papel, teatralidad y expresión exagerada de las emociones. 2. Sugestibilidad y facilidad para dejarse influir por los demás. 3. Afectividad lábil y superficial. 4. Búsqueda imperiosa de emociones y desarrollo de actividades en las que ser el centro de atención. 5. Comportamiento y aspecto marcado por un deseo inapropiado de seducir. 6. Preocupación excesiva por el aspecto físico. 7. Además pueden presentarse: egocentrismo, indulgencia para sí mismo, anhelo de ser apreciado, sentimientos de ser fácilmente heridos y conducta manipulativa constante para satisfacer las propias necesidades. Podemos llamar a este trastorno: personalidad infantil e histérica.  TRASTORNO ANANCÁSTICO (F60.5) caracterizado por: 1. Falta de decisión, dudas y preocupaciones excesivas, que reflejan una profunda inseguridad personal. 2. Preocupación excesiva por los detalles, reglas, listas, orden, organización y horarios. 3. Perfeccionismo, que interfiere con la actividad práctica. 4. Rectitud y escrupulosidad excesivas junto con preocupación injustificada por el rendimiento, hasta el extremo de renunciar a actividades placenteras y a relaciones personales. 5. Pedantería y convencionalismo con una capacidad limitada para expresar emociones. 6. Rigidez y obstinación 7. Insistencia poco razonable en que los demás se sometan a la propia rutina y resistencia también poco razonable a dejar a los demás hacer lo que tienen que hacer. 8. La irrupción no deseada e insistente de pensamientos o impulsos. Incluye a la personalidad compulsiva, a la personalidad obsesiva, pero excluye al trastorno obsesivo-compulsivo.  TRASTORNO ANSIOSO (F60.6) (con conducta de evitación) se caracteriza por: 1. Sentimientos constantes y profundos de tensión emocional y temor 2. Preocupación por ser un fracasado, sin atractivo personal o por ser inferior a los demás. 15 3. Preocupación excesiva por ser criticado o rechazado en sociedad. 4. Resistencia a entablar relaciones personales si no es con la seguridad de ser aceptado. 5. Restricción del estilo de vida debido a la necesidad de tener una seguridad física. 6. Evitación de actividades sociales o laborales que impliquen contactos personales íntimos, por el miedo a la crítica, reprobación o rechazo. También podemos dirigirnos a este trastorno como: personalidad fóbica.  TRASTORNO DEPENDIENTE (F60.7) caracterizado por: 1. Fomentar o permitir que otras personas asuman responsabilidades importantes de la propia vida 2. Subordinación de las necesidades propias a las de aquellos de los que se depende; sumisión excesiva a sus deseos. 3. Resistencia a hacer peticiones, incluso las más razonables, a las personas de las que se depende. 4. Sentimientos de malestar o abandono al encontrarse solo, debido a miedos exagerados a ser capaz de cuidar de sí mismo. 5. Temor a ser abandonado por una persona con la que se tiene una relación estrecha y temor a ser dejado a su propio cuidado. 6. Capacidad limitada para tomar decisiones cotidianas sin el consejo o seguridad de los demás. 7. Puede presentar además la percepción de sí mismo como inútil, incompetente y falto de resistencia. También llamada personalidad asténica o pasiva, entre ellas. 1.2 Justificación del estudio El motivo que nos conduce al desarrollo de este estudio y al empleo del Método de Abordaje a la Subjetividad es hacer protagonista la parte humana del sujeto, es decir, tratar de investigar algo que va más allá del plano biológico. Defendiendo el carácter de la subjetividad frente a cualquier estudio que trate de decir algo sobre el ser humano, abordando a las personas como sujetos y no como objetos, dándole a lo cualitativo su espacio y dejando a un lado lo cuantitativo. Estudiamos el dolor ya que es uno de los principales motivos por los que el paciente acude al dentista y por la que muchos de ellos dejan de ir. A pesar de los grandes avances en la Odontología para evitarlo creando altos niveles de tolerancia, nos ha llamado la atención como personas con las mismas patologías y mismos problemas han vivido la experiencia dolorosa de maneras tan diferentes, incluso opuestas. En esta investigación observamos el gran componente psicológico que presenta el dolor, verificando que, siendo una experiencia universal, es totalmente única para cada persona que lo vivencia. 16 A cada paciente le caracterizan un conjunto de rasgos que determinan su personalidad y pretendemos averiguar con este estudio si ésta influye en la evolución del fenómeno doloroso. Si confirmamos la relación entre dolor-personalidad, tendremos una herramienta más en la consulta para poder manejar el dolor de nuestros pacientes y darles así la atención que merecen. Teniendo en cuenta que tenemos en nuestra profesión uno de los dolores más mortificantes que se describen en la literatura, la neuralgia del trigémino, la cual se ha cobrado más de una vida por suicidio al resultar insoportable. Y el dolor de muelas, también destacado en los libros que abordan sobre este tema, como un dolor terebrante. Existe una grieta entre la propia biología y la respuesta dolorosa, que solucionaremos dándole a la subjetividad el hueco que la medicina está olvidando, como dijo Martin Heidegger: “En ninguna época se ha sabido tanto y tan diverso con respecto al hombre como en la nuestra (…) y, sin embargo, en ningún tiempo se ha sabido menos acerca de lo que el hombre es”. García Arroyo (trabajo del dolor) ha entendido el dolor como una “encrucijada entre el cuerpo y la subjetividad”. Vamos a abordar el dolor desde un ángulo totalmente diferente, la subjetividad. Olvidándonos por un momento de la neurofisiología, neuroquímica, estímulos y nociceptores, para poder penetrar en el espacio interior del paciente y saber los motivos que le llevan a obrar, sentir y experimentar esta sensación de una determinada manera. Así mismo hemos de centrarnos en la actitud del sanitario al tratar a sus pacientes, pues no todos los pacientes precisan la misma atención. Mediante el Método de Abordaje a la Subjetividad (MAS) vamos a obtener un material que no se encuentra en los estudios biológicos y neurológicos habituales sobre el dolor. A través de las entrevistas no-directivas de las que hablaremos más adelante, vamos a poder introducirnos en la vivencia personal del sujeto y comprobaremos si según las características de los distintos tipos de personalidad, el dolor se aborda o no de manera diferente. Con esta forma de proceder, intentaremos rellenar un vacío de conocimientos que no se encuentran en las publicaciones al uso, en las que figuran el empleo de escalas, tests, medidas y estadística. Sin dejar de considerar estos abordajes, creemos poder aportar algo nuevo a lo ya dicho y que puede tener utilidad práctica en un acercamiento más personal a los pacientes que atendemos. 1.3 Objetivos Los objetivos que postulamos al realizar nuestra investigación sobre el dolor y la personalidad mediante el método MAS son los siguientes: 1. Resaltar el componente vivencial del dolor, por encima de otros parámetros sobre el mismo (p. ej. medidas de intensidad, estudios bioquímicos, radiológicos, etc.), centrándonos en el contacto con el paciente y escuchando lo que tenga que decir sobre el asunto. 2. Conocer como experimentan el dolor los pacientes, para poder aproximarnos a él de una forma más humanizada. 17 3. Estudiar los diferentes componentes que el dolor pone de manifiesto, cosa que puede ser factible ya que el paciente, en las entrevistas al hablar de esta sensación displacentera, puede irlos diferenciando. 4. Comprobar si los pacientes escogidos para el estudio cumplen los criterios de “trastornos de la personalidad”, tal como se exponen en la CIE-10. 5. Establecer nexos de unión entre los tipos concretos de personalidad y las distintas formas diferenciales de vivir la experiencia dolorosa. 6. Demostrar la importancia de que el odontólogo adopte una postura psicológica con sus pacientes, intentando diferenciar distintas formas de vivir el displacer por parte de estos. 7. Establecer, si es posible, como la actuación del odontólogo puede influir en el curso de la experiencia dolorosa, sobre todo en ciertas personalidades que pueden ser más sensibles a las palabras. 8. Formalizar ciertas prescripciones para que el odontólogo, con sus intervenciones, no incurra en iatrogenia, por no entender las formas de experiencia subjetiva del dolor en relación a la personalidad. 2. Material y Método 2.1 Material El material con el que contamos para este trabajo es un grupo de pacientes (total: 8), que se han prestado voluntaria y desinteresadamente, con el objetivo de poder determinar cómo llevan interiormente el dolor. Hemos respetado en todo momento su intimidad, quedando sus identidades completamente veladas y todos ellos han firmado el consentimiento informado para participar en este proceso. Tan solo vamos a dejar conocer algunos enunciados emitidos por cada uno de los sujetos. Los pacientes que han participado en la investigación asistían a una clínica dental privada de Málaga, cuyo director nos facilitó la ficha personal de cada paciente ya que este sospechaba algún trastorno debido a los comportamientos que manifestaban durante las intervenciones odontológicas, y por vía telemática contactamos con cada uno de ellos. Se tomó una muestra más amplia de sujetos para la investigación, pero solo nos quedamos con aquellos que cumplían los criterios de “trastorno de la personalidad”, según los criterios de la CIE-10. 18 EDAD SEXO PROFESIÓN TIPO DE PERSONALIDAD P-1 21 Mujer Desempleada Dependiente P-2 42 Mujer Desempleada Ansioso P-3 26 Mujer Desempleada Anacástio P-4 27 Mujer Camarera de hotel Histriónico P-5 27 Mujer Enfermera Matrona Paranoide P-6 22 Mujer Marketing y comercio Límite P-7 24 Hombre Empleado en una fábrica. Esquizoide P-8 55 Mujer Administrativo Dependiente Tabla 4 2.2 Método El método que hemos utilizado para el desarrollo de la investigación es el elaborado por el Doctor José Manuel García Arroyo: MÉTODO DE ABORDAJE DE LA SUBJETIVIDAD (MAS). Esta forma de proceder se basa en recoger la experiencia personal e individual de cada paciente. Se concibió a partir del estudio realizado con mujeres enfermas de cáncer de mama (34) y se ha mostrado como un conjunto de actuaciones válidas para estudiar la subjetividad de numerosas patologías y situaciones clínicas y obtener los componentes subjetivos de las mismas, como es el caso del duelo (35), la dismenorrea primaria (36), la distimia (37), síndrome burnout en los médicos (38), ansiedad (39), dolor (8-40) , cáncer de mama (41-42-43-44-45-46-47), la comunicación del diagnóstico (48), neurosis (49) , psicosis (50), esquizofrenia (51), etc. A través del MAS vamos a intentar adentrarnos todo lo posible en la vivencia personal de los pacientes accediendo al material subjetivo durante las entrevistas mediante la palabra. Vamos a explicar a continuación los diferentes puntos que hay que seguir para llevar a cabo esta metodología con éxito. 2.2.1 Entrevista no-directiva Debido a la pandemia Covid-19 que estamos viviendo, nos hemos visto forzados a realizar las entrevistas por videollamada con cada una de las personas que han participado en esta investigación. Previamente, se les ha explicado que tienen que hallarse durante la entrevista en un lugar donde no sufran distracciones, de manera que no haya 19 interrupciones durante el tiempo que dure; de este modo, la concentración podrá focalizarse en hablar libremente y sin cortapisas. El punto de partida de nuestra investigación es la captación de la subjetividad mediante el discurso del paciente. Para ello hemos puesto en práctica habilidades de escucha y registro para analizar del material verbal y paraverbal (movimientos, conductas, entonación de la voz…) matizando así las palabras pronunciadas, incluso pudiendo transformarse este lenguaje no verbal en material de carácter vocálico. El discurso a investigar se trata de una comunicación dual entre odontólogo-paciente que toma una forma dialógica sin restricciones, donde hay libertad de expresión plena y un clima de confianza pudiendo manifestarse así en el discurso “la función emotiva” en primera persona predominantemente y donde el investigador opta por la escucha atenta, carente de críticas o de juicios de valor. Otra característica del discurso la espontaneidad y que no está sometido a ningún tipo de orden, es decir, el paciente elige cuándo, cuánto y cómo quiere hablar y de qué quiere hablar. Es por eso que vamos a centrarnos en una entrevista que implique una respuesta espontánea en lugar de obtener respuestas unívocas, como serían las de una entrevista directiva. Si realiza preguntas estas no pueden ser “cerradas”, que producen respuestas monosilábicas, sino “abiertas” en las que pueda aportar un material verbal extenso, que contenga sus preocupaciones. Este tipo de entrevista pone al paciente como a la persona más indicada y más apta para recoger los datos que estamos buscando en nuestra investigación. Dándole a las palabras del paciente la mayor importancia pues con ellas nos están mostrando la riqueza de su interioridad y su profundidad. Por este motivo, en la entrevista el investigador tiene que dejarle claro al paciente que todo lo que diga es útil, que aquí no existe falla y que en ningún momento va a ser juzgado. No se trata de un contexto social en el que estamos expuestos a la crítica constante donde podemos ser desautorizados por cualquiera, como indicaba una de nuestras pacientes: P-2: “cada vez que digo que voy a ir al dentista y que me muero de miedo, mis hijas me dicen que soy una exagerada, que lo que me voy a hacer es una tontería… entonces por vergüenza muchas veces ni vengo”. De aquí la importancia de hacer sentir al paciente que está en un ambiente no-crítico donde nos mantendremos al margen sin dar ningún tipo de consejos, limitándonos a lo que se llama atención flotante. Algunas veces, el paciente desvía de forma exagerada la conversación a otro tema totalmente diferente al objeto de estudio o la conversación se estanca, es entonces cuando podemos intervenir de manera no directiva para encaminar de nuevo la temática de nuestra investigación con frases como “entonces me decías que…”. Es importante poner las palabras del paciente en “contexto” para poder hacer un buen análisis, ya que éste nos ayuda a la comprensión de los mensajes que se producen. Con esto queremos decir que una misma oración puede tener distintos significados dependiendo del contexto; por ejemplo, tenemos la oración “te voy a matar” depende de 26 exagerada de las emociones, egocentrismo y como veremos más adelante, la capacidad de sugestión. Esta paciente tiene la expresión “no podía vivir” como forma exagerada de expresar el dolor. Además llama la atención de que a pesar del haber tenido un grave cuadro, como es la celulitis, su preocupación era que físicamente sin ninguna falla. P-2 ANSIOSA: “mi problema es que yo siento dolor antes de que me toquen, y lo siento de verdad. Cuando voy al dentista estoy en continua alerta, empiezo a sudar, sé que me va a doler”. “La cosa es que por el desgaste que tengo en los dientes, tengo más riesgo de caries que el resto porque me he comido el esmalte, entonces ya vas intranquila. Nunca sabes cuando te van a decir que te tienes que hacer un empaste, aunque me lave los dientes todos los días, te pueden pillar cuando menos te lo esperes… y siempre voy con ese miedo” “No sabes la cantidad de veces que he anulado citas con excusas de todo tipo para no ir, aunque fuese una simple revisión con tal de evitar el dolor”. Esta paciente se anticipa al dolor, se vuelve a repetir en esta situación el rasgo característico de este tipo de personalidad: Sentimientos constantes y profundos de tensión emocional y temor y con ello conductas de evitación. P-1 DEPENDIENTE: “Casi siempre he ido al dentista acompañada de mi madre o mi novio; yo siempre bailo entre el sí y el no. Ellos me dan el empujoncito para ir”. Una vez tuve que ir sola porque ninguno de los dos podía acompañarme y me moría de miedo allí sentada ¡SOLA!”. “Mi novio me dice que con esa actitud voy predispuesta a sentir dolor, me repite que no pasa nada, que me van a poner anestesia y no me va a doler, pero para mí la mejor anestesia es él”. “Me pusieron tres tubitos de anestesia para una caries, y tenía toda la boca dormida menos el diente, me sentía como si me estuvieran clavando una aguja y sintiese el dolor muy profundo... Al final la dentista me puso una pasta en el agujerito y lo tuvimos que dejar para otro día. Y es curioso… porque a los dos días volví con mi novio, entró conmigo en el gabinete y me pudo hacer el empaste sin problemas”. Este caso demuestra la falta de decisión que tienen este tipo de personas “siempre bailo entre el sí y el no”, nos dice. Y la necesidad que tienen de que las personas de las que dependen intervengan en casi cualquier toma de decisiones. Según nos dice la paciente, no puede ser tratada en ausencia de su novio, pues a pesar de los tres carpules de anestesia que le pusieron, seguía manifestando un dolor profundo. Es importante destacar el desamparo que sienten estas personas cuando no tienen al lado a la persona de la que dependen, tanto para la toma de decisiones, como para la intervención odontológica en este caso. 3.4 Incapacidad para controlar las emociones a través del pensamiento racional Las emociones son las responsables del “umbral doloroso” o “intensidad del estímulo necesario para que una persona lo perciba como doloroso”; aquellas hacen que el umbral 27 pueda moverse. Es diferente según la personalidad y justifica las diferencias que pueden producirse entre alteración física y sensación dolorosa. P-4 HISTÉRICA “cuando estoy triste tengo un montón de dolores físicos, entre ellos está la boca, ¡ME ARDE MÁS Y MÁS Y MÁS…! Y lo peor de todo es que cuanto más me arde más triste me pongo, y cuanto más triste me pongo más me arde…. Es desesperante”. Estamos hablando de una paciente cuyas manifestaciones sintomáticas en la boca pueden entenderse como “psicógenas”. Se trata de fenómenos físicos consecutivos a ciertas afectaciones mentales, siendo muy típicos en estos casos las alteraciones de la sensibilidad, en este caso el “ardor bucal”. En este estado, les cuesta bastante trabajo hacer desaparecer los síntomas. P-6 INESTABLE EMOCIONAL “Sufrí mucho con los brackets, llevo dentro el sonido del dentista, el olor… y me altero muchísimo… recuerdo que cuando me apretaban los brackets sentía un dolor tan intenso que empezaba a pegar patadas en el sillón… no podía controlarlo. Al principio creía que le pasaba a todos, hasta que descubrí que era yo la que tenía esas reacciones tan extremas ante el dolor, tan desproporcionadas. Cuando salía de la consulta pensaba que mi comportamiento no tenía ninguna lógica, pero sí la tenía con respecto a lo que yo sentía”. “Me pasa muchas veces cuando no me gusta algo…No quiero ser agresiva, pero no puedo controlarme.” Esta paciente confiesa tiene comportamientos agresivos cuando hay algo que no le parece bien, esta es una característica de este tipo de personalidad. En el caso del dolor, es incapaz de controlar su impulso agresivo ante el él y patalea en el sillón. Vemos como la paciente que dice que se “altera” y no es capaz de tranquilizarse para frenar un impulso agresivo que no quiere tener. En el trastorno tipo límite, las emociones pueden trasladarse al plano de la psicomotricidad (“pegaba patadas”). Resulta bastante característico de esta personalidad el paso de “emoción” a “impulso”, cosa que aparece excepcionalmente en otras personalidades, lo que el psicoanálisis ha denominado “paso al acto” (acting). Dicho impulso es de naturaleza agrasiva. 3.5 Capacidad de disminuir el dolor mediante la sugestión La sugestión es un fenómeno que se utiliza también clínicamente para aliviar el dolor. P-4 HISTÉRICA: “cuando me arde la boca voy a por un vasito de agua y me doy un enjuagón, es algo que hago siempre para creer que se me quita jajaja. Ya sabes que con la fibromialgia te duele todo el cuerpo. Si por ejemplo me duele el brazo, lo apoyo en una almohada y me creo que se me quita. Aunque a veces son dolores de verdad”. – Preguntamos a qué se refiere con dolores de verdad y nos dice: “El dolor físico es real, 28 por ejemplo cuando me salió el flemón, eso era de verdad. El ardor bucal creo que es más por la fibromialgia”. El mismo CIE-10 consigna como uno de los rasgos de estas personalidades la “sugestibilidad y facilidad para dejarse influir por los demás” (apartado b). Esta característica hace que puedan emplearse con ellas, como terapéutica, ciertas maniobras asociadas a la capacidad de sugestión (p. ej. placebos, recomendaciones, etc.) con buenos resultados. En este caso se ve perfectamente la diferencia entre “lo real”, es decir, lo incontrolable por el ser humano, lo que se nos escapa, siendo el flemón a lo que ella llama “dolor de verdad”; y el dolor “psicógeno”. Como ella misma dice: si se lo cree, si se autosugestiona, puede calmar y aliviar el ardor bucal. 3.6 Influencia del odontólogo ante la experiencia dolorosa La vinculación de carácter profesional entre la persona que sufre (paciente) y el odontólogo, está destinada a que el profesional sanitario alivie el sufrimiento y si es posible curarlo. La calidad humana del profesional, es decir, el trato, determina la satisfacción del paciente y con ello, la disminución o incremento de la sensación dolorosa. P-4 HISTRIÓNICA: “cuando me salió el flemón, era verano y estaba en Costa Ballena. Fui a un dentista cualquiera, sin referencia. Si te digo como me trató ni te lo crees… el hombre ni me miraba… tenía un dolor en toda la cara horroroso. Para mí era un dolor nuevo, no lo había sentido nunca ¡ y mira que estoy acostumbrada al dolor!. Al principio muy estaba estresada y viendo cómo me estaba tratando el dentista me fui a otro”. “Para mí el segundo dentista era un ángel. Cuando entré en la consulta y me vio estresada, me dijo que le explicara lo que me pasaba. El simple hecho de que te escuchen hace que te baje el dolor, te sientes comprendida”. “Después de hacerme el tratamiento, cuando iba para mi pasa sentía una paz tan grande, que daba gracias a Dios por ponérmelo en el camino”. Las personas que tienen personalidad histriónica, son muy influenciables por el trato que los demás le dispensan, lo que puede trasladarse al plano sanitario (esto puede asociarse con el apartado anterior sobre la sugestibilidad). La misma CIE-10 indica en uno de los criterios diagnósticos la “necesidad de ser apreciado por los demás”. Aquí la figura y el trato dispensado por el odontólogo tenemos que considerarlos fundamentales para que el tratamiento funcione, siendo así cuando la persona se siente aceptada y/o apreciada. P-8 DEPENDIENTE: “de pequeña tuve muy malas experiencias con los dentistas. Me recuerdo sentada en el sillón dental y me quitaron una muela. Era terror... tengo el recuerdo de estar gritando con mi madre al lado. A mi me dolía mucho, unos dolores 29 bestiales y unos flemones grandísimos y el dentista le decía a mi madre: <<Esta lo que tiene es miedo, no es dolor>>. Recuerdo pasar días y días con dolores de muelas, dolores muy fuertes, muy agudos, como latigazos. Cuando te sale un flemón te hace “rumrum”, más amplio…que pesa”. “Después del embarazo tuve 8 o 9 caries nuevas y fui a otro dentista, era sudamericano y ese fue quien me quitó el pánico. Ese acento, hablando conmigo con esas pausas… hasta que me hizo una endodoncia y por la noche me noté por dentro ¡PÁ! (se señala el seno paranasal) casi me desmayo del dolor, se me taponó el drenaje y otra vez me dije ¡ay que ver la boca lo delicada que es…!” “Empecé a ir a otro dentista en Málaga, un conocido. Es argentino, con ese acento, esa tranquilidad al hablar… he podido estar ante buenos profesionales, pero a mi ninguno me ha tranquilizado como me tranquiliza él. De hecho me decía que si me ponía brackets iba a mejorar muchísimo, cosa que ningún dentista anterior me había propuesto porque decían que tenía una boca muy complicada. Por la confianza que me da, por cómo me escucha, acepté el tratamiento y ahora tengo la sonrisa que siempre quise. Pase lo que pase, no me importa desplazarme hasta Málaga con tal de no volver a cambiar”. En este caso, la razón de cómo influye el odontólogo es la acción de protección que ejerce sobre la paciente. P-2 ANSIOSA: “el primer dentista que tuve no dio en la clave, me decía “no te cuidas bien, tienes el esmalte malo…”. “Me tenía puesto una etiqueta, me decía siempre: pareces un kínder bueno, estás llena de sorpresas”. “Tú no ves lo que está haciendo el dentista en tu boca, cuando te tratan así parece van a trabajar mal, que te van a reventar la boca” “Mi nuevo dentista es Dios, esté donde esté siempre iré a ese dentista”. “La sensación que tengo con mi dentista nuevo es que le importa lo que siento, me pregunta, habla conmigo, no tiene nada que ver con la desconfianza que me generó el primero. De hecho, el segundo fue el que me diagnosticó el bruxismo y me puso los implantes que tengo.” En esta paciente, lo que está en juego es la alerta. Con las historias de estas tres pacientes, nos damos cuenta de que hay tipos de personalidades que se ven altamente condicionadas a la hora de elegir un profesional u otro según le traten. La importancia de la comunicación y de darles la palabra es fundamental para garantizar una relación basada en la confianza. En el siguiente cuadro dejamos ver muy a groso modo lo que significa el dolor para cada tipo de personalidad (ver Tabla 6): 30 PERSONALIDAD DOLOR Anacástico Inexpresividad por debilidad. Hipoalgesia. Ansioso Incapacidad de expresión, anticipación, alerta y evitación. Hiperalgesia. Esquizoide Perplejidad, extrañeza. Hipoalgesia. Histriónico Alta expresividad, afectación bucal de origen psícógeno. Hiperalgesia. Modificable por sugestión. Paranoide Ocultamiento por desconfianza. Hipoalgesia. Dependiente Desamparo. Influenciable por necesidad de protección. Hiperalgesia. Límite Paso de emoción a impulso agresivo (acting). Hiperalgesia. Tabla 6 4. DISCUSION Y CONCLUSIONES A lo largo de esta investigación lo que hemos hecho ha sido adentrarnos en los porqués de las manifestaciones que han experimentado los pacientes con respecto a la vivencia dolorosa escuchando y transcribiendo la narrativa de los mismos. En primer lugar hemos explicado en qué consiste el dolor y cuáles son los componentes cognitivos que forman parte a la hora de asimilar dicha vivencia. Posteriormente se han especificado las características que tienen los distintos tipos de personalidad para poder plantear cual ha sido la perspectiva con la que hemos enfocado nuestro estudio; y, por último, hemos aplicado el Método de Abordaje de la Subjetividad (34), que pretende saber sobre el dolor teniendo al sujeto como protagonista, recogiendo los enunciados continentes de material subjetivo que han emitido nuestros pacientes durante las entrevistas. Estos enunciados han sido recogidos y asignados a unas categorías concretas. Al tratarse del plano interior de la persona, hemos tenido que buscar otra metodología científica que no utilice la cuantificación, la estadística, los cuestionarios, las entrevistas dirigidas o cualquier otra forma de explorar al ser humano que imposibilite la aproximación a las vivencias más personales. Recordemos que Dilthey (52) separó entre “ciencias naturales” y “ciencias histórico-culturales” y, en el mismo sentido, Windelband (53) había separado las “ciencias nomotéticas” de las “idiográficas”. Añadimos que, en el debate actual sobre epistemología de la ciencia, se indica que las “ciencias humanas” por fuerza deben seguir un camino metodológico diferente y no ser simplemente relegadas al plano de lo “pseudocientífico” (34). Nos hemos aproximado al dolor odontológico de una forma integral y reflexiva, yendo más allá de la neurofisiología del mismo (17, 18 y 19) y focalizándonos en el gran peso que tiene sobre esta experiencia la forma personal e individual de asimilarlo, dejando a un lado la parte biológica. 31 Este trabajo de investigación aporta dos perspectivas novedosas para la odontología: 1º) que no se ha dedicado al estudio de los mecanismos neurohormonales del dolor, aspecto del que hablan todos los textos y dedicarnos, por completo, a abordar un aspecto menos tratado: saber como el paciente vive su dolor de manera diferencial a como lo hacen otras personas y 2º) relacionar esta experiencia con los tipos de personalidad, los cuáles están relacionados directamente con el manejo de las emociones. Se ha comprobado que hay una relación directa entre la emoción y el umbral doloroso (7-8); y que el mundo interior y la emocionalidad dependen de la estructura psíquica de cada individuo. Así como la capacidad de cada paciente para poder verbalizar su experiencia e ir dando forma de alguna manera a su dolor estableciendo una conexión entre la experiencia interna (dolor) y el exterior en forma de lenguaje. Así destacamos que las pacientes con más carga emocional han sido los de personalidad dependiente, histriónica, fóbica e inestable emocional y ellas han manifestado una experiencia dolorosa más intensa que el resto de pacientes (hiperalgesia). Por el contrario, la personalidad paranoica, anacástica y esquizoide, han tenido unas manifestaciones mínimas ante el dolor, aunque neurofisiológicamente la lesión hística que tuviesen cursase con un dolor más o menos intenso (hipoalgesia). No ha sido posible entrevistar a ningún “t. disocial” para determinar como experimentan el dolor. En cuanto a la relación odontólogo-paciente, hay que remarcar que toda actitud o palabra del profesional puede calar en cada uno de sus pacientes (8) e incrementar su dolor o disminuirlo. Los pacientes hitriónicos y dependientes son más sensibles a las palabras del profesional sanitario, por distintas razones: en los primeros, debido a la alta influenciabilidad y a la necesidad de estimación ajena y en los segundos, por el miedo a estar solos y sentirse desprotegidos que les caracteriza. Mediante la palabra podemos dar una dosis de tranquilidad al paciente, disminuyendo la emoción y con ello el dolor, así como podemos incrementarlo con palabras peyorativas que descalifiquen lo que el paciente está sintiendo; Por lo que una forma de comunicación adaptada a cada personalidad junto con una buena praxis, es fundamental para que la visita al odontólogo no sea una experiencia traumática llena de recuerdos dolorosos. Así como consideramos un fallo en la técnica profesional mala praxis, también lo es la ausencia de diálogo, una pobre relación interpersonal y no facilitar información suficiente tanto en calidad como en cantidad. La personalidad histriónica puede pasar por casi todas las categorías, siendo uno de los tipos junto con la inestable emocional, más cambiantes. La histeria es el tipo de personalidad que está más en el medio y a su vez es la que más depende de él. Es por eso que pueden recorrer todas las categorías (menos la hipoalgesia). La experiencia dolorosa en la histeria no es una circunstancia aislada en su vida cotidiana, sino que es algo con lo que conviven día a día. Esto puede conectarse con aquello que decían los autores clásicos sobre la histeria (Sydenham, Charcot, Freud, Babinsky, etc.): que tenía una patoplastia sumamente “moldeable”. El mismo Charcot, mediante la hipnosis, logró intercambiar los síntomas de las pacientes. 32 Dentro de las categorías observamos personalidades muy distintas con un mismo comportamiento, una misma conducta que se origina por diferentes motivos. Este estudio pretende alejarse de la rigidez otros modos de investigar, asentados en modelos de corte mecanicista, incapaces por su superficialidad de dar cuenta de la riqueza experiencial que aquí hemos descubierto. Existen motivos inimaginables detrás de cada acto de un paciente. Hemos sido testigos de cómo el inconsciente y las creencias de una persona pueden llevarnos a actuar de una manera u otra, de cómo nos hacen hablar o callar. A veces un silencio, una pausa, esconde mucha información. Además de lo expuesto, tenemos que decir que las personas estudiadas han mostrado formas diferenciadas de expresar el dolor verbalmente; mientras, el ansioso no sabe como hacerlo, el anancástico no debe hacerlo por no mostrar ser débil y en paranoide no desea hacerlo por no someterse a la mirada ajena. En cambio, de nuevo los histriónicos y dependientes vuelven a destacar expresando más de la cuenta; los primeros por demostrar cuanto está sufriendo y los segundos porque están solicitando ayuda ante una experiencia que viven con grandísima intensidad. Concluimos de lo dicho que el MAS ha sido efectivo una vez más en la investigación, ya que nos ha permitido conocer a través de la palabra: a) los rasgos de la personalidad de nuestros pacientes, b) los aspectos psicológicos (no solo conductuales) del dolor, c) relacionarlos de manera fructuosa. Con ello se han obtenido unos resultados bastante alentadores pues, al considerar la experiencia dolorosa como algo influenciable por la personalidad, hace que los odontólogos tengamos que tener un manejo diferencial con cada uno de los pacientes y no tratarlos a todos por igual. Considerar la personalidad de cada enfermo resulta fundamental para establecer una relación profesional sanitariopaciente adecuada y mucho más, en el caso del síntoma más frecuente en Odontología. Para terminar, decir que de los objetivos que nos propusimos al principio se han conseguido casi todos y algunos de ellos (p. ej. la postura que debe adoptar el odontólogo diferenciando distintos tipos de pacientes y el correspondiente trato diferencial) se deducen de los logrados, tal como hemos visto. No obstante, el asunto tan solo acaba de iniciarse, de ahí que las investigaciones puedan continuar y abrir nuevas vías de comprensión del problema. 33 BIBLIOGRAFÍA 1. 1. Marks D. F. et al. Psicología de la salud. Teoría, investigación y práctica. México: Manual Moderno, 2008. 2. Alonso Fernández F. Psicología Médica y Social (5ª ed.). Barcelona: Salvat, 1989. 3. International Association for the Study of Pain (1992). Management of Acute Pain: A Practical Guide. 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