Medicamentos Peligrosos, implicaciones en la Farmacia del Hospital Universitario Virgen Macarena

Medicamentos Peligrosos, implicaciones en la Farmacia del Hospital Universitario Virgen Macarena Mª Elena Rodríguez Pineda Tutores: Manuel Cameán Fernández Gabriel Ramírez Soto Facultad de Farmacia Universidad de Sevilla 2 TRABAJO DE FIN DE GRADO UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA Grado en Farmacia Medicamentos Peligrosos, implicaciones en el Hospital Virgen Macarena Nombre: Mª Elena Rodríguez Pineda Tutores: Manuel Cameán Fernández / Gabriel Ramírez Soto Área: Prácticas Tuteladas Tipología: Trabajo de carácter experimental Fecha y lugar de presentación: Por determinar 3 RESUMEN Introducción:El Instituto Nacional de Salud e Higiene en el Trabajo (INSHT) publicó en 2016 el Documento Técnico de Medicamentos Peligrosos en el que presenta, basándose en la lista publicada por la NIOSH, la relación de los fármacos considerados peligrosos de uso en España, incluyendo además recomendaciones de manipulación y preparación. Objetivos: Análisis y formulación de propuestas de medidas como repercusión de la implantación del Documento Técnico de Medicamentos Peligrosos publicado por el INSHT en el Hospital Universitario Virgen Macarena. Metodología: Estudio observacional unicéntrico, prospectivo,llevado a cabo en el HUVM de Sevilla durante 4 meses. Se realizó un cribado de los medicamentos incluidos en el Documento Técnico del INSHT y el maestro de artículos del sistema informático del Hospital. Se procedió al análisis de dicho documento siguiendo la estructura y las recomendaciones propuestas en la Monografía nº6 de Farmacia Hospitalaria y Atención Primaria sobre Medicamentos Peligrosos, contrastando la situación real del Hospital con la propuesta en los documentos y planteando una estrategia para la difusión de los cambios en los procedimientos. Resultados:El Hospital administra 137 fármacos considerados peligrosos, de los cuales 85 pertenecen al grupo 1, 25 al grupo 2 y 27 al grupo 3. Actualmente, el grupo 1 se manipula correctamente por lo que solo se proponen medidas en el almacenamiento y en la recepción, mientras que para el grupo 2 y 3 no se sigue ningún tipo de recomendación por lo que es necesario tomar medidas en cada una de las etapas del circuito seguro del medicamento. Conclusión:Es necesario implementar adaptaciones en todo el circuito del medicamento, fundamentalmente en almacenamiento y preparación de los grupos 2 y 3, teniendo en cuenta las limitaciones del Servicio de Farmacia del Hospital, con el fin último de disminuir el riesgo de exposición del personal manipulador a los Medicamentos Peligrosos. Palabras claves: medicamentos peligrosos, personal, preparación, administración. 4 GLOSARIO DE ABREVIATURAS  ASPH: American Society Hospital Pharmacy  AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios  CSB: Cabina de seguridad biológica  EPI: Equipo de protección individual  FDA: Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and drugadministration)  HUVM: Hospital Universitario Virgen Macarena  INSHT: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo  ISMP: Instituto para el Uso Seguro de los Medicamento (InstituteforSafeMedicationPractices)  ISSOPP: International Society of Oncology Pharmacy Practitioners  NICOSEND: Nivel de consecuencias para la salud en caso de exposiciones no deseadas  NIOSH: National Institute for Occupational Safety and Health  OSHA: Occupational Safety and Health Administration  OTC: Over the counter  PIC/S: Pharmaceutical Inspection Co-operation Scheme  PNT: Protocolo Normalizado de Trabajo  SEFH: Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria  SFH: Servicio de Farmacia Hospitalaria  SPRL: Servicio de Prevención de Riesgos Laborales  USP: UnitedStatesPharmacopeia 5 ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………………………………........6 1. Normativa………………………………………………………………………………………………………………………..8 2. Estructuras para la manipulación segura ………………………………………………………………………..9 3. Circuito seguro del medicamento peligroso ………………………………………………………………….12 II. OBJETIVOS………………………………………………………………………………………………………………………….13 III. METODOLOGÍA ………………………………………………………………………………………………………………..13 1. Materiales ……………………………………………………………………………………………………………………..13 2. Métodos ………………………………………………………………………………………………………………………..13 IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN………………………………………………………………………………………………15 V. CONCLUSIONES…………………………………………………………………………………………………………………33 VI. ANEXO I……………………………………………………………………………………………………………….............35 VII. ANEXO II………………………………………………………………………………………………………………...........36 VIII. ANEXO III ……………………………………………………………………………………………………………............37 IX. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………………………………………………..38 6 I. INTRODUCCIÓN El término “Medicamento Peligroso” fue introducido por primera vez por la American Society Hospital Pharmacy (ASPH) en 1990 y posteriormente adoptado por la Occupational Safety and HealthAdministration (OSHA). En 2004, NationalInstituteforOccupational Safety and Health (NIOSH)publicó una lista de Medicamentos Peligrosos que ha ido actualizando cada dos años. El Documento Técnico de Medicamentos Peligrosos publicado por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) se basa en el borrador del 2016 de la lista NIOSH y presenta la relación de fármacos considerados peligrosos de uso en España, con recomendaciones de manipulación y prevención (INSHT, 2016). Desde la perspectiva del INSHT un medicamento peligroso es aquel que contiene algún principio activo cuya toxicidad supone un riesgo para el personal sanitario que va a manipularlo. La peligrosidad está relacionada con la actividad carcinogénica, teratogénica, genotóxica y tóxica sobre el proceso reproductivo o algún órgano a dosis bajas (Alonso et al., 2016). A partir de 2014, NIOSH agrupa este tipo de fármacos en tres grupos:  Grupo 1: Medicamentos antineoplásicos.  Grupo 2: Medicamentos no antineoplásicos que cumplen alguno de los criterios (Carcinogenicidad, teratogenicidad, toxicidad reproductiva, toxicidad en órganos a bajas dosis, genotoxicidad o nuevos fármacos con perfiles de estructura y toxicidad similar a medicamentos ya determinados como peligrosos).  Grupo 3: Medicamentos que presentan riesgo para el proceso reproductivo y que puede afectar a hombres y mujeres que están intentando concebir y mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, pero que no suponen un riesgo para el resto del personal (INSHT, 2016). También en 2014 lafarmacopea de los Estados Unidos (USP) edita por primera vez el capítulo 800 dedicado a las consideraciones que se han de observar en el manejo de los medicamentos peligrosos. Esta guía, de obligado cumplimiento en Estados Unidos, se desarrolló con el fin de complementar las recomendaciones de los capítulos 797 y 795 de la USP, las cuales establecían un conjunto de directrices para la manipulación y elaboración de fórmulas magistrales estériles y no estériles. Indica que el personal es el responsable de asumir las prácticas seguras y precauciones que debe seguir en la manipulación de dichos medicamentos. Además, establece 7 una serie de recomendaciones en cuanto a la preparación, distribución y administración, entre otros (USP, 2014). Antes de avanzar, habría que considerar otros términos que hacen referencia a otros aspectos sobre la seguridad de los fármacos, siendo preciso no confundir. En concreto, la denominación “Medicamentos de Alto riesgo”, que tutela el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISPM, 2007), afecta a aquellos fármacos que cuando se utilizan incorrectamente presentan una mayor probabilidad de causar daños graves o incluso mortales a los pacientes; es el caso de insulinas y heparinas, entre otros, que no son tóxicos “per se” si su empleo es el correcto. Lo diferencial respecto a “Medicamento Peligroso” radica en que, estos últimos sí poseen una toxicidad intrínseca a pesar de que se utilicen de manera adecuada. El ISMP (delegación española del InstituteforSafeMedicationPractices) es una organización multidisciplinar sin ánimo de lucro dedicada a promover la seguridad y mejorar la calidad del proceso de utilización de los medicamentos. Su finalidad es prevenir los errores de medicación y reducir los acontecimientos adversos por medicamentos. Otro término surgido recientemente es “Medicamentos de Riesgo”, en clara alusión a aquellos medicamentos manipulados en las unidades asistenciales de los hospitales y, que siguiendo las directrices de la Guía de Buenas Prácticas de Preparación de Medicamentos en Servicios de Farmacia Hospitalaria, debieran elaborarse de manera centralizada en las Unidades de Farmacia (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014). En la citada guía se recogen directrices aprobadas y recomendadas por instituciones supranacionales como el Consejo de Europa y las normas PIC/S (trasposición de la Resolución CM/ResAP(2011)1 del Consejo de Europa y la Guía de la Convención de Inspección Farmacéutica y el Programa de Cooperación de Inspección Farmacéutica PIC/S). Se recomienda que previo a la elaboración se defina el nivel de riesgo del preparado farmacéutico, lo que permitirá asignarle el sistema de calidad a aplicar. Para la asignación de los niveles de riesgo consideran los siguientes aspectos: forma de dosificación y vía, cantidad a preparar, efecto farmacológico, rango terapéutico, tipo de proceso de preparación y suministro. En resumen, lo que persigue dicha guía es que aquellas preparaciones que debido a su complejidad de elaboración o susceptibilidad de contaminación, sean fabricadas de manera centralizada. Como no puede ser de otra manera todos los Medicamentos Peligrosos son considerados de Riesgo y, por lo tanto, deben de manipularse de manera centralizada, o en su defecto, deben emanarse, desde el Servicio de Farmacia, los procedimientos para una elaboración segura y de calidad en las unidades asistenciales. 8 Puntualizados estos conceptos, debemos centrarnos en la asignación Medicamentos Peligrosos; y es que hasta no hace mucho tiempo se establecían recomendaciones generales en el uso y manipulación de citostáticos, que conforma el grupo L de la clasificación OTC del Consejo General de Colegios de Farmacia. En España, puntualmente, en las fichas técnicas de determinados medicamentos, no citostáticos, se recomendaba el uso de cabinas de seguridad a la hora de manipularlos, como era el caso de ribavirina ypentamidina, entre otros. Con la publicación del documento técnico “Medicamentos Peligrosos. Medidas de prevención para su manipulación y administración”, en septiembre de 2016, se incrementa notablemente el número de fármacos, aparte de citostáticos que sigue siendo el más representado, sobre los cuales hay que contemplar medidas semejantes a las implantadas con los antineoplásicos; se produce, pues, un punto de inflexión en el planteamiento sobre la manipulación segura de los fármacos que componen el dosier. La intención final no es otra que evitar en el personal sanitario y cuidadores una exposición inadecuada a estos fármacos, y adoptar medidas que garanticen condiciones óptimas de trabajo y seguridad (Mazón y Orriols,2016). Para enmarcar adecuadamente el presente trabajo parece razonable versar sobre tres consideraciones. En primer lugar, hacer un repaso a la normativa que se ha ido desarrollando, en España, sobre seguridad en el manejo de medicamentos citotóxicos y, además, mencionar diversos manuales o guías desarrolladas por diversas sociedades científicas e instituciones sanitarias, nacionales e internacionales, sobre buenas prácticas en el manejo de medicamentos citotóxicos. 1. Normativa  Real Decreto 598/2015, de 3 de julio, por el que se modifica el Real Decreto 665/1997, de 12 de mayo, sobre protección a los trabajadores contra los riesgos relacionados con exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo y se transpone pone la Directiva 2004/37/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004.Se establece el uso de sistemas cerrados y cuando no sea posible el empresario deberá garantizar que el nivel de exposición sea mínimo. Además, establece un conjunto de medidas como la limitación del número de trabajadores expuestos y la aplicación de procedimientos y métodos apropiados (Mazón y Orriols,2016). 9  Guía de buenas prácticas para trabajadores profesionales expuestos a agentes citostáticos (2014) → Valora los agentes citostáticos en función de su peligrosidad y establece un modelo de estimación para conocer las consecuencias para la salud en caso de exposiciones no deseadas (NICOSEND). Incluye la toma de decisiones en mujeres embarazadas y en periodo de lactancia (Mazón y Orriols,2016).  Normas Técnicas de Prevención del INSHT → Son guías de buenas prácticas cuyas indicaciones no son obligatorias a no ser que estén recogidas en una disposición normativa vigente (Mazón y Orriols,2016).  NTP 740 (2006): Explica los principales aspectos que se deben tener en cuenta en la manipulación de citostáticos, recomendando constatar la presencia de citostáticos en superficies de trabajo y aire, y el uso de sistemas cerrados(INSHT, 2006).  NTP 1051 (2015): Define qué son los sistemas cerrados basándose en los criterios NIOSH y el equivalente ISSOPP, refiriéndose a la preparación y manipulación de citostáticos desde el punto de vista de seguridad del trabajador (INSHT, 2015). En segundo lugar, las instituciones sanitarias deben asegurar las medidas de prevención primaria colectiva que ayuden a reducir la exposición hasta el mínimo nivel posible. Entre las medidas está centralizar la preparación en los Servicios de Farmacia de Hospital (Arenaza et al., 2014). Para el buen desarrollo de estas actividades es prioritario considerar la instauración de estructuras para una manipulación segura de estos medicamentos, como son: cabinas de seguridad biológica en un entorno de sala blanca, sistemas cerrados de transferencia y equipos de protección individual (EPI) (Alonso et al., 2016). 2.Estructuras para la manipulación segura 2.1) Cabinas de seguridad biológica Para empezar, debemos saber qué es un Área Blanca ya que las Cabinas de Seguridad Biológica deben ubicarse dentro de ellos. El Área Blanca es un habitáculo diseñado para que en su interior no penetren, generen y almacenen partículas, además de facilitar la eliminación de las mismas. Dependiendo del número de partículas permitidas en ella, estas salas se categorizan en grado A, B, C o D, siendo las de grado A las que 16 unitarias.Debe revisarse el formulario del Hospital para sustituir aquellas presentaciones que no se adapten al formato unidosis por otras comercializaciones que sí la contemplen, es decir, que de manera individualizada la forma farmacéutica contenga identificación del nombre comercial, principio activo, dosis, lote y caducidad.La compra en formato envase clínico sería una buena opción, siempre que su consumo lo permita o su coste por caducidad lo justifique.Las presentaciones listas para usar o soluciones ya reconstituidas deben anteponerse a otros formatos. B. Recepción y almacenamiento “El SFH debe determinar un sistema de identificación en los pedidos y que el responsable de la recepción disponga de la información (Arenaza et al., 2014), debiendo utilizar además EPI adecuados para la recepción, desembalaje y manipulación. Es recomendable que el desembalaje se haga en un área con presión normal o negativa (Pinteño, 2016) y que se almacenen en un área específica, debidamente identificada y diseñada para evitar roturas por caídas” (Arenaza et al., 2014). Actualmente se echa en falta que los envases primarios y secundarios de las presentaciones comerciales posean algún símbolo o logotipo que ayude a la identificación de su carácter de peligrosidad, o al menos, que en el embalaje de transporte, las cajas vengan con pegatinas haciendo referencia a su contenido, o incluso en los albaranes de entrega se exprese dicha particularidad. Es de entender que estas medidas se escapan de la iniciativa del Servicio de Farmacia, siendo esperar que los laboratorios fabricantes recojan como propias estas sensibilidades, o bien, que niveles institucionales negocien con Industria Farmacéutica la incorporación en los cartonajes de indicadores de peligrosidad. No obstante, algunas empresas farmacéuticas ya embalan sus artículos con etiquetas que indican que contienen citostáticos (Figura 2) pero este hecho no se ha generalizado. Figura 2. Etiqueta indicadora del contenido citostático. 17 Otra práctica habitual de la industria farmacéutica es utilizar un mismo embalaje conteniendo envases de medicamentos peligrosos con otros que no tienen esa consideración. Sería aconsejable que segregaran el transporte de mercancías, configurando envases con contenido exclusivo para medicamentos peligrosos. En nuestro hospital el celador (responsable de la recepción) firma el documento de entrega de la mercancía y sólo abre la caja que contiene el albarán. Posteriormente traslada la mercancía a la zona de almacenaje temporal, en espera de ser introducido en el carrusel horizontal por los técnicos de farmacia. Actualmente el celador no posee listado alguno sobre peligrosidad, solamente está instruido para actuar frente a termolábiles. Cierto es que, por reiteración más que por adiestramiento, sabe identificar los medicamentos con destino Hospital de día Oncología o pacientes externos, fármacos que no se introducen en el carrusel. La inclusión en el dosier de INSHT de fármacos hasta hora considerados no peligrosos hace aconsejable confeccionar un listado con los nombres comerciales de los medicamentos peligrosos para el acomodo y segregación en recepción de estos medicamentos, siendo adiestrado el celador sobre el procedimiento de segregación y su finalidad. En un principio se barajó la iniciativa de diseñar una serie de pegatinas conteniendo las leyendas “P1, P2 Y P3”, para que los celadores las pegaran al embalaje en función del grupo al que pertenezca el fármaco, pero debido a la saturación de trabajo de los celadores se pensó que era poco viable la propuesta. Una deficiencia actual del Servicio de Farmacia es su falta de espacio, por lo que actualmente no es posible reservar un espacio específico, con presión negativa o normal, identificado y diseñado para evitar posibles roturas de los envases de medicamentos citotóxico; pero al menosse propone la colación de una estantería en la zona de recepción para la colocación de los medicamentos peligrosos en espera de traslado a zona de almacenaje definitivo. En la práctica habitual los medicamentos citostáticos (grupo I) estériles son transportados directamente al almacén del Hospital de Día en sus embalajes originales de manera manual o con carro de transporte no específico. Se propone la adquisición de un carro de transporte específico u homologado para el traslado de mercancía tan delicada. 18 Se propone también la utilización generalizada e inespecífica de guantes, tanto para la recepción de los fármacos como para el desembalaje, y solicitar colocación de un kit de derrames en zona de recepción. En la Figura 3 se puede observar el kit. Figura 3: Kit de derrames El almacenamiento de las presentaciones orales sólidas merecen explicación y comentarios particulares. El almacén general de Farmacia se compone de un carrusel horizontal (almacén rotatorio horizontal centralizado) y tres Kardex o armarios verticales (almacén rotatorio vertical centralizado). Este sistema de almacenamiento automatizado da cobertura a 3 modelos distintos, aunque complementarias, de distribución de medicamentos a las unidades asistenciales y centros periféricos dependientes del Hospital: Stock en planta, carros unidosis y armarios automáticos. Progresivamente los stocks en planta serán sustituidos por carros unidosis, o bien, armarios automáticos,también llamados estaciones dispensadoras periféricas (Berdejo et al., 2003) Para los dos últimos modelos es imprescindible que los medicamentos vayan identificados individualmente, lo cual conlleva que las presentaciones comerciales que no se encuentran en formato unidosis se adapten. Para ello, se confeccionó un algoritmo de decisión de envasado (Anexo III); este PNT de envasado indica lo que se debe hacer según la presentación comercial en la que se encuentren: embasar, etiquetar, emblistar, o bien, dejar en formato unidosis. Para los fármacos del grupo 1 y 2 se determinó la medida de no emplear la envasadora. Lo ideal sería que viniera en formato unidosis, si no fuera así la primera opción para los medicamentos en frascos “a granel” sería emblistar. Si el medicamento viniera de fábrica en blíster, se estableció que lo más racional sería etiquetar, siempre que la geometría de distribución del blister y la superficie de colocación de la etiqueta permita su lectura; si esto no fuera posible habría que desblistar y proceder posteriormente a emblistar. La opción envasado se rechazó por el peligro potencial de trituración de las formas orales ante un fallo 19 en el proceso del termosellado a presión, lo que supondría un peligro para la salud del personal manipulador. Incluso un envasado, de comprimidos o cápsulas, con su porción de blíster, no está exenta de perforación de las capas del blister y salida de su contenido al exterior. Como figura en la tabla 2, de los 31 principios activos del grupo 1 que se utilizan en el Hospital, actualmente cuatro se encuentran en unidosis, trece se etiquetan, trece se emblistan y uno se envasa. La única medida a tomar sería que Tamoxifeno , el cual se envasa, pase a emblistarse. Fármaco Como se hace Como se debe hacer Grupo 1 Abiraterona (C) Etiquetar Etiquetar Afatinib (C) Etiquetar Etiquetar Axinitib (C) Etiquetar Etiquetar Bosutinib (C) Etiquetar Etiquetar Capecitabina (C) Unidosis - Clorambucilo (C) Emblistar Emblistar Crizotinib (Ca) Etiquetar Etiquetar Dabrafenib (Ca) Emblistar Emblistar Dasatinib (C) Etiquetar Etiquetar Enzalutamida (Ca) Unidosis - Erlotinib (C) Unidosis - Estramustina (Ca) Emblistar Emblistar Everolimus (C) Emblistar Emblistar Imatinib (C) Etiquetar Etiquetar Lomustina (Ca) Emblistar Emblistar Metrotexato (C) Etiquetar Etiquetar Mitotano (C) Emblistar Emblistar Nilotinib (Ca) Etiquetar Etiquetar Olaparib (Ca) Emblistar Emblistar Pazopanib (C) Etiquetar Etiquetar Pomalidomide (Ca) Etiquetar Etiquetar Ponatinib (C) Etiquetar Etiquetar Procarbazina (Ca) Emblistar Emblistar Regorafenib (C) Emblistar Emblistar Sunitinib (Ca) Emblistar Emblistar Tamoxifeno (C) Reenvasar Emblistar Tegafur (Ca) Emblistar Emblistar Trametinib (C) Emblistar Emblistar Vandetanib (C) Etiquetar Etiquetar Vemurafenib (C) Unidosis - Vismodegib (Ca) Emblistar Emblistar Tabla 2. Adaptación unidosis medicamentos orales sólidos Grupo 1 En cuanto al grupo 2 (Tabla 3), de los 8 principios activos que se utilizan, uno se encuentra en unidosis, uno se emblista, tres se etiquetan y otros tres se envasan. Por ello, abacavir, 20 entecavir y fenoxibenzamina pasarán a emblistarse. Una vez emblistados o etiquetados, tendrán ya en la forma de unidosis la leyenda “P1, P2 Y P3”. Fármaco Como se hace Como se debe hacer Grupo 2 Abacavir(C) Reenvasar Emblistar Entecavir (C) Reenvasar Emblistar Fenoxibenzamina (Ca) Reenvasar Emblistar Fingolimod (Ca) Etiquetar Etiquetar Gefitinib (C) Etiquetar Etiquetar Lenalidomida (Ca) Etiquetar Etiquetar Talidomida (C) Emblistar Emblistar Zidovudina (C) Unidosis - Tabla 3.Adaptación unidosis medicamentos orales sólidos Grupo 2 Para aquellos fármacos del grupo 3 que no vienen en unidosis la opción de adaptación sería envasado, ya viniera a granel o en blíster, este último se recortaría y se envasaría posteriormente. Para mayor seguridad, del envasado de este grupo deberán excluirse aquellas personas, mujer o hombre, con intención de concebir. De los 15 principios activos que se utilizan en el Hospital del grupo 3, cinco se encuentran en unidosis, seis se etiquetan, dos se envasan y dos no proceden ya que la Acitretina se dispensa en un bote y la Teriflunomida se dispensa por blisters. En el casode que a algún paciente del Hospital hubiera que administrarle uno de esos dos fármacos, se envasarían. Las modificaciones se recogen en la Tabla 4. Fármaco Como se hace Como se debe hacer Grupo 3 Acenocumarol (C) Envasar Envasar Acitretina (Ca) Bote Envasar Ambrisentan (C) Unidosis - (medio embli.) Bosentan (C) Unidosis - Colchicina (C) Etiquetar Etiquetar Efavirenz (Ca) Unidosis Envasar Finasterida (C) Envasar Envasar Macitentan (C) Etiquetar Etiquetar Misoprostol (C) Etiquetar Etiquetar Paliperidona (C) Unidosis - Ribavirina (Ca) Unidosis - Riociguat (C) Etiquetar Etiquetar Teriflunomida (C) Blister Etiquetar Vigabatrina (C) Etiquetar Etiquetar Warfarina (C) Etiquetar Etiquetar Tabla 4. Adaptación unidosis medicamentos orales sólidos Grupo 3 Con objeto de que tanto en el envasado como en el etiquetado quedara reflejado el carácter de peligro de estos medicamentos se pensó incluir alguna leyenda o señal que pusiera en aviso 21 a las personas que lo fueran a manejar. Para ello, se incluyeron tres nuevos tipos de etiquetas en el software de la envasadora .La primera incluye la frase “Usar guantes y bata”, la segunda “Usar guantes” y la tercera hace la observación de “Riesgo reproductivo”. Cada medicamento peligroso que se envasa se asocia a uno de los tres nuevos tipos de etiqueta, dependiendo de las condiciones de administración. Además, cabe la posibilidad de añadir una frase más, que iría debajo de las frases descritas, con la intención de poner alguna característica especifica de administración si fuera necesario. En la figura 4 se puede ver un ejemplo de sachet de Acenocumarol con la frase “Riesgo reproductivo”.Para las etiquetas que se adosan al blíster de los medicamentos peligrosos se incluirán las letras P1, P2 y P3 correspondientes a cada grupo. Figura 4: Sachet de Acenocumarol 1 mg Respecto a las formas farmacéuticas líquidas, jarabes, soluciones, viales, jeringas, ampollas y bolsas, ante la imposibilidad de poder etiquetar cada envase individualmente con alguna pegatina que pudiera advertir al manipulador sobre estos medicamentos, se acordó etiquetar los cajones donde se ubiquen, tanto en los almacenes de Farmacia como en las planta, al igual que se hace con los cajones donde se encuentran las formas orales en unidosis. Para los fármacos que pertenecen al grupo 1 y 2 se pondrá una etiqueta con la señal de bioriesgo, mientras que para los que pertenecen al grupo 3 pondremos una etiqueta que indique riesgo reproductivo como se puede observar en las figuras 5, 6 y 7. 22 Figura 5. Etiquetas de los medicamentos peligrosos. Figura 6: Etiquetas con la señal de bioriego (Grupo 1 y 2) en los cajones de Espironolactona de 25 mg y 10 mg Figura 7: Etiquetas con la señal de riesgo reproductivo (Grupo 3) en cajones de Acenocumarol 4mg y 1 mg. C. Preparación “Las preparaciones deben ser evaluadas a través de una matriz de riesgo y se realizarán en unidades centralizadas del Servicio de Farmacia. Deben garantizar las condiciones mínimas de seguridad y salud de los trabajadores y garantizar las condiciones de seguridad del 23 medicamento (Arenaza et al., 2014). Además, se debe utilizar EPI y todo el material desechable utilizado se desechará como residuo peligroso” (Pinteño, 2016). Sobre las preparaciones convendría hacer dos apartados, uno para estériles y otro para no estériles. Las preparaciones estériles que se elaboran en nuestro hospital están siendo evaluadas a través de una matriz de riesgo con el fin de poder determinar qué preparaciones deberían elaborarse de manera centralizada en el Servicio de Farmacia. Es obvio, que el resultado de la evaluación de riesgo aconseja que todos los fármacos del grupo 1 y 2 deben prepararse en Área Blanca para reunir las condiciones mínimas de seguridad y salud de los trabajadores y garantizar las condiciones de calidad y seguridad medicamento. Realmente, esto se hace ya desde hace mucho tiempo con los fármacos incluidos en el grupo 1 pero no con los incluidos en el grupo 2. Respecto al grupo 3, estos pueden manipularse en las plantas asistenciales con la precaución de utilizar sistemas cerrados, y que sean procesados por personal con edad no fértil. Por otro lado, en la tabla 5 vemos dónde se elaboran y dónde deberían manipularse las soluciones que se administran por vía parenteral. Fármaco Presentación Como se hace Como se debe hacer Grupo 2 Azatioprina (SP) Vial Planta Centralizado Ciclosporina(SP) Ampollas Planta Centralizado Cidofovir (SP) Vial Planta Centralizado Fenitoína (SoI) Ampollas Planta Planta Ganclicovir (SP) Ampollas Centralizado Centralizado Micofenolato de mofetilo (SP) Vial Planta Planta SCTM Risperidona (SuI) Vial Planta Centralizado Tracolimus (SP) Ampollas Planta Centralizado Zidovudina (SoI) Vial Planta Centralizado Grupo 3 Ácido valproico (SP) Vial Planta Planta SCTM Ácido zoledrónico (SP) Vial Planta Planta SCTM Clonazepam (SP) Ampollas Planta Planta Oxitocina (SP) Ampollas Planta Planta Voriconazol (SP) Vial Planta Planta SCTM Tabla 5. Fármacos parenterales peligrosos Grupo 2 y 3. Comparación de cómo se preparan y como se deberían preparar las soluciones que se administran por vía parenteral en el Hospital. SP: Solución para perfusión; SoI: Solución inyectable; SuI: Suspensión inyectable. 24 En la tabla 5 solo aparecen los fármacos del grupo 2 y 3 porque todos los fármacos del grupo 1 que se preparan en el Hospital ya se manipulan en CSB tipo IIB, utilizando SCTM, por lo que se realiza correctamente. Para el grupo 2, se prepararán de forma centralizada las presentaciones comerciales parenterales de los siguientes fármacos: azatioprina, ciclosporina, cidofovir, risperidona, tacrolimus, y zidovudina. Otros como fenitoína y micofenolato de mofetilo se seguirán preparando en planta debido a que la estabilidad de las soluciones es muy corta para ser atendida por Farmacia; para los viales de micofenolato se emplearán sistema cerrados de transferencia y, queda pendiente por resolver el problema con fenitoína cuya presentación comercial son ampollas para mezclar in situ antes de la administración. Los fármacos del grupo 3 se seguirán preparando en planta; las presentaciones en viales se manipularán con SCTM, y oxitocina y clonazepam deberán ser manipulados por una persona que no esté en riesgo reproductivo. El hecho de no proponer preparación centralizada es lo inabarcable que sería preparar la cantidad de preparados con los recursos y horarios actuales del Servicio de Farmacia, téngase en cuenta que el ácido valproico en 2017 se administraron 11.183 viales; otro tanto supondría asumir centralizadamente clonazepam y oxitocina (2.485 y 5.769 ampollas respectivamente). Otra excepción es voriconazol, cuya estabilidad química es de 24 horas. En cuanto a las condiciones de preparación que aparecen en el Anexo II, el grupo 1 se realiza correctamente. En el caso de los fármacos del grupo 2 y 3 que se deben fraccionar también se hace correctamente, puesto que se hace en CSB I mientras que si se deben preparar consideramos insuficiente ese tipo de cabina por lo que se deberán preparar en CSB II. Por otro lado, de los fármacos del grupo 2 que se deben preparar en CSB II, actualmente solo se realiza correctamente con ganciclovir por lo que azatioprina deberá pasar a prepararse en CSB II también. En el caso de los fármacos del grupo 3 que no precisan protección salvo que el manipulador esté en situación de riesgo como ácido valproico o clonazepam, el personal que vaya a proceder a su preparación deberá ponerse en contacto previamente con el SPRL. En lo concerniente al uso de SCTM en el Hospital actualmente se está en fase de selección del modelo a emplear en nuestro ámbito. Cuatro son los sistemas en evaluación Equashield, 25 Phaseal, Tevadaptor y ChemoCLAVE, aunque se puede avanzar que el sistema Phaseal está prácticamente descartado ya que una pequeña cantidad de líquido se queda en la cámara de aire; mientras se dilucida se emplea el sistema ChemoCLAVE, el cual no tiene código específico de los SCTM. Debemos comentar que está en fase de estudio la adquisición de un robot para la preparación de medicamentos estériles. La robotización supone un avance en la preparación de estos medicamentos porque supone un paso más en la eliminación de riesgos de exposición personal y ambiental (Pinteño, 2016), ofreciendo además exactitud y reduciendo la posibilidad de error humano (Arenaza et al., 2014). De la oferta de mercado disponible el robotKiro tiene la ventaja de llevar a cabo un lavado posterior de todo el equipo, reduciendo el contacto con el operador. Las preparaciones no estériles orales comprimidos y cápsulas, como hemos comentado previamente en almacenamiento, se disponen en formato unidosis listas para usar en las unidades asistenciales. Respecto a suspensiones y soluciones orales en la Tabla 6 se recoge la presentación comercial, dónde se manipula actualmente y en el futuro. Tabla 6. Comparación de dónde se preparan y dónde se deberían preparar las suspensiones y soluciones orales que se administran en el Hospital (SU: suspensión oral; SO: solución oral) Se concretó que las reconstituciones de los frascos se realizará en el Servicio de Farmacia, y las dosificaciones en planta. No se contempló preparación en vasos unidosis. Megestrol es el único fármaco del grupo 1, que se presenta en sobre que debe dispersarse en agua en el momento de la administración. De los grupos 2 y 3 valganciclovir y voriconazol se reconstituirán en Farmacia; el primero posee estabilidad de 49 días en nevera, y el segundo de 14 días a temperatura ambiente. 32 modifique el PNT de citostáticos y se incluyan aquellos no citostáticos, ya que las medidas a tomar serían muy similares. Sería también necesario ampliar el número de kit antiderrames pues el uso de los medicamentos del grupo 2 y 3 están mucho más deslocalizados. J. Formación, capacitación y monitorización del personal “La formación del personal es un aspecto clave para reducir riesgos ocupacionales (Arenaza et al., 2014), por lo que es necesario que tengan un conocimiento adecuado sobre el riesgo que supone la manipulación de medicamentos peligrosos. Esta formación deberá adaptarse a la evolución y repetirse periódicamente, incluyendo actualizaciones de fármacos y procedimientos (Duro et al., 2014). En abril de 2017 se llevaron a cabo un conjunto de sesiones presenciales teórico-prácticas para el personal que trabaja en el SFH del Hospital. En la parte teórica cada farmacéutico, incluyendo los residentes, preparó una exposición sobre los diferentes temas relacionados con la manipulación de medicamentos peligrosos, entre los que se encontraban, por ejemplo, la preparación de citostáticos y la correcta utilización de los EPI. Por otro lado, la parte práctica constaba de un número de horas de adiestramiento y la posterior evaluación de la destreza de la técnica estéril.En el curso participaron, tanto como docentes como en calidad de discentes los 5 enfermeros de la Unidad de Farmacia del Hospital Macarena, y sólo como alumnos el 75% de la plantilla de técnicos de la Unidad. Aunque es recomendable repetir el curso cada dos o tres años, se valoró la opción de hacer un curso online todos los años. Este curso tendrá una parte teórica y otra práctica. La parte teórica que constará de varios temas y cada tema tendrá un test de evaluación. La parte práctica constará de una parte de validación de la destreza técnica. K. Información a pacientes y cuidadores “En cuanto a la administración en el domicilio, tanto pacientes como cuidadores deberán recibir unas instrucciones básicas sobre el manejo seguro de medicamentos peligrosos, actuación en caso de derrames y eliminación de residuos” (Duro et al., 2014). 33 En el Hospital, cuando un paciente va a tomarse un fármaco de control hospitalario por primera vez, el farmacéutico encargado del Área de Pacientes Externos le proporciona un díptico que contiene información sobre el fármaco en un lenguaje coloquial. En él se explica las condiciones de conservación, para qué sirve y las reacciones adversas más frecuentes, además de incluir el teléfono de la farmacia del Hospital por si tiene alguna duda. Sin embargo, no se le proporciona ningún tipo de información sobre las precauciones que deben tener durante la administración de estos fármacos. Por ello, es necesario incluir en los dípticos las distintas recomendaciones de administración de cada fármacoy se propuso que para ello se utilicen las leyendas usadas en el envasado (Usar guantes, usar guantes y batas, riesgo reproductivo). La atención farmacéutica deberá contemplar la información sobre el manejo seguro de los medicamentos peligrosos. Como punto final se plantea como estrategia de difusión para la implementación de los cambios en el Hospital los siguientes pasos: 1) Consensuar con la Unidad de Calidad del Hospital todas las medidas contempladas en este documento, sobre todo aquellas que trascienden más allá del propio Servicio de Farmacia. 2) Solicitar el apoyo de la Unidad de Riesgos Laborales en la elaboración de informes que corroboren la necesidad de tomar actitudes que minimicen la exposición del personal sanitario a los medicamentos incluidos en las listas 2 y 3. 3) Exponer y defender este proyecto de cambio a la Dirección Médica, Enfermería y de Servicios Generales. 4) Realizar sesiones formativas en todas las unidades de enfermería sobre exposición y manejo a los medicamentos peligrosos, y difundir las medidas acordadas con la Dirección de Enfermería y la Unidad de Calidad del Hospital. V. CONCLUSIONES Un total de 137 principios activos del HUVM se ven afectados por el Documento Técnico de Medicamentos Peligrosos del INSHT, perteneciendo la gran mayoría al Grupo 1. Las recomendaciones de manipulación y preparación actualmente ya se están llevando a cabo en el Hospital para aquellos fármacos citostáticos del grupo 1 mientras que para los fármacos del grupo 2 y 3 no se tiene en cuenta ningún tipo de recomendación. Por ello, se proponen un conjunto de veinte medidas que afectan tanto a los fármacos orales como a los fármacos 34 administrados por vía parenteral. Las medidas trascienden a todo el personal que lo manipula, desde el celador que recepciona la mercancía hasta el que administra el medicamento. Las medidas propuestas tienen en cuenta las limitaciones del Servicio de Farmacia del Hospital ya que el horario actual impide que algunos de estos fármacos se preparen en las CSB, por lo que se proponen medidas para prevenir la exposición cuando se preparen en planta, aunque pueda suponer un mayor gasto de dinero en los SCTM. Podemos concluir por tanto, que es necesario consensuar las medidas propuestas y promover su implantación para disminuir el riesgo de exposición a los medicamentos peligrosos. 35 VI. ANEXO I Medicamentos Peligrosos administrados en el Hospital Universitario Virgen Macarena separados por grupos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Abiraterona Afatinib Arsenico trióxido Azacitidina Axitinib Bacillus calmette Guerin Bendamustina Bleomicina Bortezomib Bosutinib Brentuximab vedotina Busulfano Cabazitaxel Capecitabina Carboplatino Carfizomib Carmustina Ciclofosfamida Cisplatino Citarabina Cladribina Clofarabina Clorambucilo Crizotinib Dabrafenib Dacarbazina Dactinomicina Dasatinib Decitabina Docetaxel Doxorubicina Enzalutamida Epirubicina Eribulina Erlotinib Estramustina Estreptozocina Etoposido Everolimus Fotemustina Fludarabina Fluorouracilo Fulvestrant Gemcitabina Goserelina Hidroxicarbamida/Hidroxiurea Idarubicina Ifosfamida Imatinib Irontecan Leuprolina/ leuprolida Lomustina Megestrol Melfalán Metotrexato Mitomicina Mitotano Mitoxantrona Nelarabina Nilotinib Nintedanib Nivolumab Olaparib Oxaliplatino Paclitaxel Panitumumab Pazopanib Pembrolizumab Pemetrexed Pentostatina Pertuzumab Pixantrona Pomalidomide Ponatinib Procarbazina Ramucirumab Regorafenib Sunitinib Tamoxifeno Tegafur Temozolomida Temsirolimus Tioguanina Topotecan Trabectedina Trametinib Trastuzumbemtansina Triptorelina Vandetanib Vemurafenib Vinblastina Vincristina Vindesina Vinflunina Vinorelbina Vismodegib Abacavir Apomorfina Azatioprina Carbamazepina Ciclosporina Cidofovir Cloranfenicol Entecavir Espironolactona Fenitoina Fenoxibenzamina Fingolimod Ganciclovir Gefitinib Lenalidomina Micofenolato de mofetilo Micofenolato sódico Nevirapina Oxcarbazepina Propiltiouracilo Risperidona Sirolimus Tracolimus Talidomida Valganciclovir Zidovudina Acenocumarol Ácido valproico Ácido zoledrónico Acitretina Ambrisentan Bosentan Cabergolina Cetrorelix Clonazepam Colchicina Efavirenz Finasterida Fluconazol Gonadotrofina coriónica humana Icatibant Macitentan Misoprostol Oxitocina Paliperidona Pamidronato Paroxetina Ribavirina Riociguat Teriflunomida Topiramato Vigabatrina Voriconazol Warfarina 36 VII. ANEXO II Medicamentos peligrosos agrupados según las recomendaciones de preparación 1)Si hay que fraccionar, hacerlo en CSB I con doble guante, bata y mascarilla (Vía oral) Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3(Contactar con SPRL) Abiraterona (C) Afatinib (C) Axitinib (C) Bosutinib (C) Capecitabina (C) Clorambucilo (C) Crizotinib (Ca) Dabrafenib (Ca) Dasatinib (C) Enzalutamida (Ca) Erlotinib (C) Estramustina (Ca) Everolimus (C) Imatinib (C) Lomustina (Ca) Megestrol (SU) Metrotexato (C) Mitotano (C) Nilotinib (Ca) Olaparib (Ca) Pazopanib (C) Pomalidomide (Ca) Ponatinib (C) Procarbazina (Ca) Regorafenib (C) Sunitinib (Ca) Tamoxifeno (C) Tegafur (Ca) Trametinib(C) Vandetanib(C) Vemurafenib(C) Vismodegib(Ca) Abacavir(C) Abacavir (SO) Entecavir (C) Fenoxibenzamina (Ca) Fingolimod (Ca) Gefitinib (C) Lenalidomida (Ca) Oxcarbazepina (SO) Risperidona (SO) Talidomida (C) Valganciclovir (SU) Zidovudina (C) Acenocumarol (C) Ácido valproico (SO) Acitretina (Ca) Ambrisentan (C) Bosentan (C) Colchicina (C) Efavirenz (Ca) Finasterida (C) Macitentan(C) Misoprostol(C) Paliperidona(C) Ribavirina(Ca) Riociguat(C) Teriflunomida(C) Vigabatrina(C) Voriconazol (SU) Warfarina(C) C: comprimido; SO: solución oral; Ca: cápsula; SU: suspensión oral 2)Preparar en CSB IIb o AE, con doble guante, bata y mascarilla. Utilizar SCTM. Dispensar con el equipo de administración purgado (Vía parenteral) Grupo 1 Grupo 2 Arsenico trióxido (SP) Azacitidina (SuI) Bacillus calmette G. (SoI) Bendamustina (SP) Bleomicina (SoI) Bortezomib (SoI) Brentuximab vedotina (SP) Busulfano (SP) Cabazitaxel (SP) Carboplatino (SP) Carfizomib (SP) Ciclofosfamida (SoI) Cisplatino (SP) Citarabina(SP) Cladribina (SP) Clofarabina (SP) Dacarbazina (SP) Dactinomicina (SP) Decitabina (SoI) Docetaxel (SP) Doxorubicina (SP /SoI) Epirubicina (SP) Eribulina (SoI) Estreptozocina (SoI) Etoposido (SP) Fotemustina (SP) Fludarabina (SoI) Fluorouracilo (SP) Gemcitabina (SP) Idarubicina (SP) Ifosfamida (SoI) Irontecan (SoI) Leuprolina/ leuprolida (SoI) Melfalán (SoI) Metotrexato (SoI/ SP) Mitomicina (SoI) Mitoxantrona(SP) Nelarabina(SP) Nivolumab(SP) Oxaliplatino(SP) Paclitaxel(SP) Panitumumab(SP) Pembrolizumab(SP) Pemetrexed(SP) Pentostatina (SP/SoI) Pertuzumab(SP) Pixantrona (SP) Ramucirumab (SP) Temozolomida (SP) Temsirolimus (SP) Topotecan (SP) Trabectedina (SP) Trastuzumb emtansina(SP) Triptorelina (SuI) Vinblastina (SoI) Vincristina (SoI/ SP) Vindesina (SoI) Vinflunina (SP) Vinorelbina (SP) Azatioprina (SP) Ciclosporina (SP) Cidofovir (SP) Fenitoína (SoI) Ganclicovir (SP) Micofenolato de mofetilo (SP) Risperidona (SuI) Tacrolimus (SP) Zidovudina (SoI) SP: solución para perfusión; SoI: Solución inyectable; SuI: Suspensión inyectable 37 3)No se precisa protección salvo que el manipulador esté en situación de riesgo, en cuyo caso debe contactar con SPRL Grupo 3 Ácido valproico (SP) Ácido zoledrónico (SP) Clonazepam (SP) Oxitocina(SP) Voriconazol(SP) SP: solución para perfusión VIII. ANEXO III Algoritmo de decisión de reenvasado 38 IX. BIBLIOGRAFÍA Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Guías de procedimientos radiofarmacéuticos. Control de las áreas de preparación de radiofármacos de las Unidades de Radiofarmacia. 2003 [en línea]. [Consultado en Enero de 2018]. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/farmacopea/informacionRFE/docs/gui a_8.pdf Alonso Herreros JM, CercósLletí AC, Gaspar Carreño M, González-Haba Peña E, MarquezPeiró JF, Pernía López MS. Estructura para la manipulación segura de medicamentos peligrosos: recomendaciones sobre instalaciones, sistemas cerrados y equipos de protección individual. En: Poveda JL, coordinador. Monografías de Farmacia hospitalaria y de Atención Primaria: Medicamentos peligrosos. 6ª ed. Barcelona: Bayer Hispania SL; 2016. p. 32-69. Arenaza Peña A, Barrueco Fernández N, Duro Perales N. Unidad de citostáticos en el Servicio de Farmacia. 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