Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos

DEPARTAMENTO DE PODOLOGÍA FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA UNIVERSIDAD DE SEVILLA Verónica Álvarez Ruiz Tesis Doctoral Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Directores: Prof. Dr. José Ramos Galván Prof. Dr. Ramón Mahillo Durán DEPARTAMENTO DE PODOLOGÍA FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA UNIVERSIDAD DE SEVILLA Verónica Álvarez Ruiz Tesis Doctoral Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Directores: Prof. Dr. José Ramos Galván Prof. Dr. Ramón Mahillo Durán Departamento de Podología “Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos” Tesis presentada para aspirar al grado de Doctora por Dª Verónica Álvarez Ruiz, dirigida por los Doctores, Prof. D. José Ramos Galván y Prof. D. Ramón Mahillo Durán. Sevilla a de marzo de dos mil quince La doctoranda, Verónica Álvarez Ruiz Los Directores, Prof. Dr. D. José Ramos Galván Prof. Dr. D. Ramón Mahillo Durán Departamento de Podología Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología Universidad de Sevilla El Prof. Dr. D. JOSÉ RAMOS GALVÁN, profesor titular de la Universidad, adscrito al Departamento de Podología de la Universidad de Sevilla, y el Prof. Dr. D. RAMÓN MAHILLO DURÁN, subdirector del Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla. HACEN CONSTAR: Que Dª. Verónica Álvarez Ruiz ha realizado, bajo su dirección y coordinación, este Trabajo Original de Investigación titulado: “Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos”, para optar al grado de Doctora por la Universidad de Sevilla, y que dicho trabajo reúne las condiciones necesarias para ser sometido a lectura y discusión ante el Tribunal. Sevilla, a de marzo de dos mil quince Los Directores, Prof. Dr. D. José Ramos Galván Prof. Dr. D. Ramón Mahillo Durán Ya me da grima oír el “voy tirando” cual se hiciera del carro de la vida… el vivir, a su paso, nos convida a aferrarnos más bien al “ir marchando” con un paso marcial, desafiando la apática inercia desabrida, mis quehaceres cubriendo en la partida y en la llegada, disfrutar amando. “¿Cómo andas?” Otro dicho al aire, que la cabeza y pies les da valor y animan a ir marchando con donaire. Gracias, por ello a todo buen podólogo, que tratando mis pies con fe y amor, alas ponen al verbo psicólogo. Pues si pies y cabeza marchan bien por la vida, son ya prólogo de una rica y feliz naturaleza. (Martínez S, 2013) DEDICATORIA A mis padres, por inculcarme el sentido de la responsabilidad y trabajo, por la dedicación y ayuda prestada, por la educación recibida y por su comprensión al tener siempre unas palabras de aliento y ánimo, para mí siempre serán un ejemplo a seguir. A mis hermanos, por ayudarme a comprender que con esfuerzo y dedicación se puede conseguir todo lo que uno se proponga. AGRADECIMIENTOS A mi director Dr. José Ramos por su gran capacidad de trabajo y apoyo, hasta en la distancia, por enseñarme unos valores dentro de la Podología que me ha hecho crecer como profesional y como persona y porque ha sido un pilar básico para la realización de este trabajo. A mi codirector Dr. Ramón Mahillo por sus consejos, por su interés, por aportarme conocimientos que han sido fundamentales en esta investigación y por el ánimo mostrado en todo momento. A Antonia Sáez por su disponibilidad y ayuda en el análisis e interpretación estadístico de los datos manejados. Al personal de la Biblioteca de Centros de la Salud de la Universidad de Sevilla por su disposición y colaboración en la búsqueda bibliográfica. A todo el personal del Área Clínica de Podología por la disponibilidad y colaboración mostrada en los registros requeridos. En especial a Javier Quesada por la ayuda prestada en el manejo de los ficheros del Área Clínica de Podología y a Mercedes Escudero por hacer que mi trabajo sea más ameno. A mis compañeros/as podólogos/as por sus indicaciones y sugerencias. En especial a mi compañera Gemma Melero por ayudarme con sus grandes conocimientos, pues nunca ha dejado de estar cerca y a Natalia Tovaruela por su apoyo, paciencia y contribución en la edición final. A Rosa González y a Pepa Antón por su amabilidad y ayuda en el acercamiento a los profesionales sanitarios. A Guillermo Buenestado porque allí donde esté sé que estará orgulloso de mi, pues sus palabras fueron fundamentales para crecer más día a día. ÍNDICE Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Índice I 1. Introducción…………………………………………………………..…........... 1 1.1. Planteamiento del problema de investigación…………………………… 3 1.2. Justificación del estudio………..………..………………………………. 4 2. Marco Teórico………………………………………………..…………………. 7 2.1. Análisis secundario……………………………………………………... 9 2.2. Programas de Salud…………………………………………..………..... 11 2.2.1. Cribados…………………………………………………..……….… 14 2.2.2. Programas de Salud en la infancia………………………………….... 17 2.2.3. Programas de Salud en la escuela.………………………………….... 24 2.2.4. Consideraciones legales en los Programas de Salud Escolar………… 25 2.2.5. Programas de Salud Escolar Podológica……………………………. 27 2.3. El pie del escolar………………………………………………………… 30 2.3.1. Características del pie normal………………………………….……. 32 2.3.2. Características de normalidad de la marcha…………………………. 33 2.3.3. Patologías podológicas en el escolar………………………………… 34 2.4. Exploración complementaria en Podología……………………………… 40 2.5. Diagnósticos…………………………………………………………….. 43 2.5.1. Clasificación Internacional de Enfermedades……………………….. 47 2.6. Área Clínica de Podología………………………………………………. 53 2.7. Historia Clínica………………………………………………………….. 55 2.7.1. Historia Clínica del Área Clínica de Podología……………………… 58 3. Objetivos………...……………………………………………………………. 61 3.1. Objetivo general…………………………………………………………. 63 3.2. Objetivos específicos……………………………………………………. 63 4. Material y Método……………………………………………..………..……. 65 4.1. Tipo de estudio…………………………………………………………… 67 4.2. Aspectos legales……………….………………………………………… 67 4.3. Población de estudio…………….………………………………………. 68 4.4. Tamaño y características de la muestra………….…………..…………… 69 4.5. Diseño de la Hoja de Recogida de Datos………………………………… 70 4.6. Variables del estudio…………………………………………………….. 72 4.7. Validación y pilotaje de la Hoja de Recogida de Datos………………….. 75 4.8. Protocolo de actuación…………………………………………………… 75 4.9. Recursos humanos y materiales………………………………………….. 78 Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Índice II 4.10. Análisis Estadístico…………………………………………………….. 79 4.11. Fuentes de consulta bibliográficas……………………………………… 80 5. Resultados…………………………………………………...………………… 81 5.1. Descripción de la muestra………………………………………………... 83 5.2. Análisis descriptivo de las variables…………………………………….. 84 5.3. Comparación de las variables…………………………………………… 104 6. Discusión………………………………………………………………..…….. 113 6.1. Análisis de la muestra...…………………………………………............. 116 6.2. Objetivo 1: Conocer los diagnósticos podológicos……………………… 119 6.3. Objetivo 2: Conocer las sospechas de alteraciones podológicas………… 126 6.4. Objetivo 3: Comparar los indicadores de salud para determinar el sobrepeso/ obesidad infantil……………………………..…………………………… 129 6.5. Objetivos 4 y 5: Relacionar y proponer una adaptación de los diagnósticos podológicos en la Clasificación Internacional de Enfermedades para Podología y Podiatría.……………………………………………………. 133 6.6. Objetivo 6: Analizar las relaciones más significativas entre las diferentes variables………………………………………………………………….. 136 6.7. Interpretación de los resultados…………………………………………. 138 6.8. Limitaciones de la investigación……………..………………………….. 140 6.9. Prospectivas de futuro…………………………………………………… 140 7. Conclusiones………………………………………………………..…...……. 143 8. Resumen……………………………………………………………...……….. 147 9. Bibliografía……………………………………………………...……..……… 151 10. Anexos…………………………………………………………………….…. 185 Anexo I: Número de Historia Clínica en el Área Clínica de Podología a 31 de diciembre de 2014……………………………………………………………. 187 Anexo II: Protección de datos. Compromiso de los investigadores..…………. 188 Anexo III: Solicitud del permiso al Área Clínica de Podología……………… 190 Anexo IV: Concesión del permiso del Área Clínica de Podología…………… 192 Anexo V: Historia Clínica del Área Clínica de Podología……………………. 193 Anexo VI: Hoja de Exploración del Programa Salud Escolar Podológica…… 195 Anexo VII: Hoja de Recogida de Datos……………………………………… 196 Anexo VIII: Agrupaciones de las sospechas de alteraciones y de los diagnósticos confirmados encontrados dentro del Programa de Salud Escolar Podológica.. 198 Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Índice III Anexo IX: Prorrogación de la Beca para el curso 2011-2012……………...…. 199 Anexo X: Percentiles hombres Talla/Peso - Edad……………………………. 200 Anexo XI: Percentiles mujeres Talla/Peso - Edad……………………………. 201 Anexo XII: Tabla con codificación de diagnósticos podológicos confirmados en la CIE-9/MC y en la CIE-10………………………………………………….. 202 Anexo XIII: Producción científica relacionada con la tesis…………………... 209 1. INTRODUCCIÓN Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Introducción 3 1.1. Planteamiento del problema de investigación Para el podólogo, como profesional sanitario, el cuidado de la salud es un aspecto fundamental. Por lo que la actividad podológica diaria debe estar dirigida a la conservación de la salud evitando en la medida de lo posible su pérdida. La existencia de escolares con patologías asociadas a las extremidades inferiores evidencia la necesidad de prestar una atención especializada, ya que muchas de estas alteraciones, que aparecen en el nacimiento o durante las primeras etapas de la vida, pueden llegar a limitar en menor o mayor medida las actividades cotidianas por los dolores, molestias o incapacidades producidas. El podólogo suele plantearse la prevención que deberían tener la mayoría de las alteraciones, si se hubiera realizado un screening o cribado desde edades tempranas que ayudara a evitar complicaciones posteriores. En dicho cribado se observaría una sospecha de alteración que se tendría que confirmar posteriormente para llegar al diagnóstico definitivo. Las alteraciones crónicas normalmente suelen conllevar largos y costosos tratamientos por no haber sido atendidas en la infancia, pudiéndose evitar, la mayoría de ellas, a través de una prevención temprana que influya directamente en la calidad de vida presente y futura del escolar. Las alteraciones musculo-esqueléticas pueden estar presentes desde el nacimiento ocasionando desviaciones y deformidades en extremidades inferiores y pies (pies valgos, desviaciones digitales, marcha rotadora interna…). Según nuestra experiencia, una parte considerable de estas alteraciones se resuelven espontáneamente con el crecimiento sin dejar secuelas, pero un número significativo de ellas suelen persistir en la infancia ocasionando problemas funcionales en la edad adulta. Por otro lado, muchas de las consultas realizadas por los padres a pediatras y podólogos son originadas cuando el escolar presenta algún signo evidente de alteración en las extremidades inferiores (dolores de rodillas o pies, caídas frecuentes, genu valgo…), siendo en algunos de los casos el periodo de actuación limitado para corregir dichas alteraciones, pues sobre los 14 años de edad empieza la madurez del sistema musculo-esquelético y se nos reducen, en gran medida, las posibilidades de instaurar Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 10 lleva a cabo la elección de indicadores e índices. En este tipo de estudio, algunos errores que eran irrelevantes para los objetivos del estudio primario, pueden serlo para la investigación actual, ya que los objetivos normalmente son diferentes (Arnau et al, 1990). Aguilar (2009), resalta que la fase donde se evalúa la calidad de los datos es fundamental para establecer el alcance y la validez de los resultados obtenidos en el proceso de investigación. Diversos autores nos dan a conocer las ventajas y limitaciones que pueden presentar este tipo de estudio. Entre las ventajas se encuentran (Arnau et al, 1990; Polit et al, 2000; Heinemann, 2003; Scribano et al, 2009; Zúñiga, 2011): - Minimizar los efectos negativos que la presencia del investigador puede ocasionar en la obtención de la información. - Mayor ahorro de recursos tanto en tiempo como en dinero. El investigador que lleva a cabo un estudio secundario, se limita a identificar la base de datos adecuada y analizar la información allí contenida. - Descubrir líneas base en estudios realizados hace 10 o 20 años y localizar otros estudios actuales con medidas comparables, elaborando de modo instantáneo datos longitudinales para una o dos décadas, es decir, facilita el análisis comparativo y el de tendencias. Por lo que proporciona una alternativa a la lenta investigación longitudinal. - Sugerir con frecuencia nuevas preguntas e ideas para estudios adicionales e incluso permite la comparación de los datos secundarios con los primarios. Como limitaciones se encuentran: - La localización de los datos relevantes para una investigación determinada, la fecha de obtención de la información, los conceptos utilizados y la operacionalización de las variables. - La disponibilidad de los datos. - La calidad, fiabilidad y validez de los datos. - Los sesgos. Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 11 Zúñiga (2011) expone que el realizar una investigación con bases de datos secundarios “no debe limitarse al uso de las variables tal cual se encuentran en la base de datos original, puesto que el nivel para lograr un grado de maestría o de doctorado exige un trabajo intelectual original”. Aun así, en muchas ocasiones es necesario efectuar adiciones o modificaciones a la base de datos primaria para llegar a responder el nuevo problema de investigación planteado. Normalmente en los estudios de Ciencias de la Salud cada sujeto constituye una unidad de análisis, llegándose a conjuntar en ocasiones los datos para obtener información sobre unidades más grande. Dependiendo de cada institución varían las políticas que norman el uso público de estos datos. Los investigadores en Ciencias de la Salud han recurrido al Análisis secundario tanto de grandes conjuntos de datos del ámbito nacional, como de bases más reducidas y puntuales. Este tipo de estudio no solamente se puede realizar con datos de tipo cuantitativos, sino también con datos cualitativos (Polit et al, 2000). En Estados Unidos, una fuente de datos secundarios para la investigación en Ciencias de la Salud frecuentemente utilizadas son las patrocinadas por el National Center for Health Statistics (NCHS), que llevan a cabo investigaciones nacionales como la Encuesta Nacional de Salud y la Encuesta para la Promoción de la Salud y la Prevención de Enfermedades con el propósito de reunir información relativa a la salud de los estadounidenses (Polit et al, 2000; CDC, 2014). 2.2. Programas de Salud La palabra Salud que proviene del latín “salus”, sirve de referencia para poder razonar las actuaciones llevadas a cabo en nuestra actividad sanitaria ya que es un derecho que tienen todas las personas, por lo tanto todos nuestros pacientes, y debemos velar por ello. Este término ha adoptado a lo largo de la historia numerosas definiciones, teniendo en cuenta que es un término subjetivo y por lo tanto no hay una única definición que pueda ser consensuada (Marqués, 2002). Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 12 La salud está relacionada directamente con la economía, de tal manera que a mayor desarrollo económico menor enfermedad y a menor desarrollo económico mayor enfermedad (Gómez et al, 2012). El Informe Lalonde (1974), hace referencia a factores biológicos o endógenos ligados al entorno, a los hábitos de vida y a factores ligados al sistema sanitario. Estos influirán en los diferentes aspectos abordados en nuestra población escolar. La salud no solo se puede valorar en el ámbito negativo sino también en sentido positivo, al considerar sano al individuo o colectivo que siente bienestar en ausencia de malestar. La salud y la enfermedad forman un continuo que estará influenciado por una serie de determinantes que condicionan la conservación o la pérdida de salud, sin olvidar que estos factores son modificables (Piédrola, 2008) (Véase figura 1). Figura 1.- Acciones de la Salud Pública Fuentes: Piédrola, 2008; Ramos, Álvarez et al, 2012a La Organización Mundial de la Salud (OMS), en la 53ª Asamblea Mundial de la Salud en su octava sesión plenaria del 20 de mayo del 2000, para la prevención y control de las enfermedades no transmisibles acordó entre otras las estrategias de fomento de la salud apropiadas en los Programas de Salud escolar y en los orientados a la juventud. Los niños, adolescentes y jóvenes tienen grandes capacidades para aprender y asimilar los hábitos para la adquisición de un estilo de vida saludable. Aprovechar esta Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 13 capacidad es el objetivo de los Programas de Educación para la Salud (EpS) que pueden realizarse en las escuelas (Fornos, 2012). Los programas de EpS tienen una perspectiva más preventiva de la enfermedad que de Promoción de la Salud, siendo estos pocos frecuentes en las etapas infantil y primaria. La investigación sobre el desarrollo de la Promoción de la Salud podológica en la escuela en estas etapas es escasa. Ello puede repercutir negativamente en la salud de los escolares, ya que la influencia de las patologías o alteraciones de los pies en la calidad de vida son muy significativas siendo fuente de malestar y dolor del pie en particular y de disconfort en general (Davó et al, 2008; López et al, 2010a; Cofiño et al, 2012). En 1978 en Alma-Ata, la OMS estableció el objetivo “Salud para todos en el año 2000” para todos los países miembros. Para alcanzarla había que aplicar dos estrategias: la participación de la comunidad y la Atención Primaria de Salud. Sumedha Khanna en junio 1982, en la Conferencia Internacional afirmó que “la salud comienza en el hogar, en la escuela y en la fábrica, pues es en estos lugares donde las personas viven, se reúnen y trabajan, y donde se destruye o robustece su salud” (OMS, 1998; Álvarez, 2005). Margaret Chan (2008), Directora General de la OMS, treinta años después nos propone el regreso de Alma-Ata. Recordando que la Atención Primaria de Salud es la asistencia sanitaria esencial, accesible, a un costo que el país y la comunidad puedan resistir, realizada con métodos prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables (Ramos et al, 2011). En la década de los ochenta del siglo XX, con la formulación del marco teórico de la Promoción de la Salud en la Carta de Ottawa, es cuando empieza a cobrar fuerza una nueva idea de cómo abordar la salud en la escuela. Las intervenciones dejan de orientarse solo hacia la prevención de la enfermedad para tratar de incidir también en la mejora de todos los aspectos que pueden determinar la salud en el entorno escolar (Davó et al, 2008). Los Programas de Salud se definen como “un conjunto de acciones implementadas por un gobierno con el objetivo de mejorar las condiciones de salud de la población. De esta forma, las autoridades promueven campañas de prevención y garantizan el acceso democrático y masivo a los centros de atención”. Entre sus Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 14 actividades se encuentran: la búsqueda del estado de salud, las acciones de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad, las actividades de curación y rehabilitación, actividades de participación comunitaria y de formación, el aumento de la accesibilidad, el enfoque multidisciplinario e intersectorial y la docencia e investigación (Levy, 1995; Consejería de Salud. Junta de Andalucía, 1999; Argimon et al, 2010). Para identificar y analizar la eficiencia de un Programa de Salud, se utilizan dos técnicas de evaluación: el análisis coste-beneficio (ACB) donde los beneficios se valoran en términos monetarios, y el análisis coste-efectividad (ACE) que se expresan por el coste del resultado de salud (por diagnóstico, reducción de los días de incapacidad, etc.). Se espera que la intervención sanitaria modifique el curso natural de la enfermedad, evitando así las consecuencias a corto y largo plazo (Argimon et al, 2010). 2.2.1. Cribados Los cribados también denominados screening, tría, tamizaje o detección sistemática, se utilizan para la obtención de las sospechas de alteraciones que fueron recogidas dentro del PSEP y que han sido utilizados para nuestra investigación. Cruz (2013a), también lo denomina diagnóstico preclínico. Los cribados se definen, según Salleras et al (1994), como “la aplicación de procedimientos de selección (cuestionario, examen físico, test) a poblaciones de individuos aparentemente «sanos» con objeto de identificar, en la fase de latencia, a aquellos que pueden estar enfermos o que presentan un riesgo incrementado de padecer una determinada enfermedad porque presentan un determinado factor de riesgo”. Tanto la normativa sobre los exámenes de salud escolar en España como los programas de cribado en la infancia, datan de década los ochenta del siglo pasado. Las prácticas y los programas actuales, podrían beneficiarse de una actualización de la evidencia científica sobre la efectividad y la seguridad de las actividades de cribado que se han venido recomendando (Carballido, 2011). Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 15 El cribado se encuentra directamente relacionado con la prevención secundaria, que consiste en la limitación de la discapacidad incluyendo, lo más tempranamente posible, el tratamiento adecuado con el fin de evitar su progresión o de eliminarla para evitar secuelas o complicaciones posteriores, es decir, pretende detener la evolución de la enfermedad en la fase preclínica donde biológicamente la enfermedad ya ha comenzado, los signos son evidentes y los síntomas no son aparentes (Levy, 1995; González et al, 2005; Ramos, 2007). Un cribado no es una prueba diagnóstica definitiva, las personas que han dado positivo deben someterse posteriormente a pruebas de diagnóstico para confirmar la enfermedad y si es necesario ser sometidos a tratamiento (Salleras et al, 1994; Ramos, 2007). Dentro de un cribado pueden estar presentes los “falsos positivos”, que en ocasiones acarrean una ansiedad innecesaria al paciente, así como someterlo a pruebas de confirmación diagnóstica o tratamientos sin necesidad y el fenómeno del “etiquetado”, es decir, comunicarle a una persona sana, que presenta alguna alteración o enfermedad (Segura-Benedicto, 2006; Martín et al, 2010). Para que un programa de cribado aporte más beneficios que perjuicios, hay que poner énfasis en la calidad de su implantación con el fin de que pueda ser reproducido en cualquier entorno. En término generales, los cribados son más eficaces si se aplican a alteraciones relativamente comunes que causan a las personas y a la sociedad una gran carga patológica (Bonfill, 2006; Martin, 2008). Las pruebas de cribado se realizan en consecuencia “para diagnosticar enfermedades en una persona que tiene una probabilidad de tener dicha enfermedad y no para diagnosticar la salud”. Tienen como finalidad el tratamiento precoz en fase asintomática, para obtener un resultado final de salud de la persona más favorable que si el diagnóstico se hubiera hecho después de la manifestación de la enfermedad o de tener que actuar sobre el factor de riesgo, cuando ya han aparecidos los síntomas clínicos (Viñes, 2007). En el cribado se intenta disminuir la incidencia de complicaciones derivadas de una enfermedad, disminuir la mortalidad por un proceso o aumentar la calidad de vida de las personas afectadas por una determinada patología (Ramos, 2007; Piédrola, 2008). Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 16 Las pruebas de cribado conllevan repercusiones éticas como los principios de autonomía, no maleficencia, de justicia y de beneficencia. Las personas que van a participar en los programas de prevención secundaria, deben ser debidamente informadas de manera que puedan decidir libremente y si es necesario deben firmar un consentimiento informado (Segura-Benedicto, 2006). Los factores relacionados con las pruebas de cribados son (González et al, 2005): 1. Aceptabilidad: prueba sencilla, cómoda, segura y barata. 2. Validez: grado en el que una prueba mide realmente el fenómeno que pretende medir. Tiene dos componentes la sensibilidad y la especificidad. 3. Valor predictivo: positivo (VPP) probabilidad de padecer la enfermedad cuando la prueba es positiva o negativo (VPN) probabilidad de no padecer la enfermedad cuando la prueba es negativa. 4. Fiabilidad o reproductibilidad: referidas a obtener resultados iguales ante las mismas circunstancias. La realización de pruebas de cribado nos permite la actuación ante realidades como la existencia de datos epidemiológicos sobre la población de edad avanzada dependiente, fundamentalmente femenina, que aumentará progresivamente hasta el 2020 de modo que no solamente será necesario prever el desarrollo de los medios de alojamiento colectivo y la ayuda a domicilio, sino también ampliar el proceso de prevención de las causas de incapacidad y hándicaps (problemas de deambulación, cojeras, deformidades de los pies…) en estas personas de edad avanzada y muy avanzada (Mejías et al, 1996; Blain et al, 2007). El diagnosticar precozmente un proceso es “siempre” mejor ya que tendría mayores posibilidades de éxito. Sin embargo, en cada caso debe demostrarse que tratar antes de la fase clínica es mejor que hacerlo cuando se manifiesta abiertamente la enfermedad. Los sanitarios deben conocer los factores que contradicen la supuesta “lógica” de los beneficios del tratamiento en fase asintomática (Delgado, 2006). Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 17 La prevención cuaternaria está encaminada a la intervención de los profesionales sanitarios para atenuar o evitar las consecuencias del intervencionismo excesivo que implica actividades sanitarias innecesarias. Se sigue la regla del “Primun non nocere” (Lo primero es no hacer daño) (Gervás, 2004; González et al, 2005; Monteagudo et al, 2005). Hacer prevención cuaternaria es cambiar el miedo que explota la malicia sanitaria por el bienestar de saber que lo importante es la calidad de vida, es decir, cumplir con el objetivo científico de las Ciencias de la Salud que busca “la máxima calidad con la mínima cantidad, tan cerca del paciente como sea posible” (Gervás, 2007). 2.2.2. Programas de Salud en la infancia Son numerosos los Programas de Salud orientados a los escolares desde el nacimiento y hasta la edad aproximada de 14 años. Sobre el año 1980 surge un espíritu de renovación en la Sanidad española, aparecen las primeras guías infantiles analizando la situación, estudios de los problemas de salud de la población infantil, objetivos a alcanzar y actividades a realizar dentro del programa del lactante y preescolar en Atención Primaria y del escolar y adolescente. Así mismo, se fomentan los exámenes de salud escolar en esta década al tiempo que en Andalucía se producen las transferencias de las competencias en materia de Sanidad (Santisteban, 2008). González et al (2006) y Cheffins et al (2011), dan a conocer la importancia de las acciones preventivas no solo a los escolares sino también una intervención educativa repetida dirigida a los padres o tutores, demostrando de esta manera que tienen una figura primordial en la educación de hábitos de salud en los escolares (Conserjería de Salud. Junta de Andalucía, 2005). Dentro de los Programas de Salud, nos encontramos con el “Programa del Niño Sano”, el cual tiene dos pilares básicos, la educación sanitaria y la realización de actividades preventivas (inmunizaciones, intervenciones de cribados y detección precoz de problemas de salud). Además no se trata de un programa estanco sino que debe adaptarse a las características de cada niño/a y de su familia, así como al nivel sociocultural de la población a la que va dirigida (Consejería de Sanidad. Generalitat Valenciana, 2007; Consejería de Salud. Junta de Andalucía, 2010; Stanton et al, 2013). Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 18 Desde el Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña, en el protocolo de actividades preventivas y de Promoción de la Salud en la edad pediátrica, se lleva a cabo el Programa de Salud bucodental, ya que las caries son las patologías de mayor prevalencia entre los escolares. Con este programa se pretende un correcto cepillado y la disminución y aumento de resistencia a las placas bacterianas, para adquirir desde la etapa escolar hábitos de vida saludables (Departamento de Salud. Generalitat de Cataluña, 2008; Bras et al, 2010; Frazão, 2011). Los programas de vacunaciones son otros de los Programas de Salud llevados a cabo y que constituyen una de las actividades más eficaces de prevención primaria (Batalla et al, 2010). La inmunidad del individuo se ve reforzada por un mecanismo de prevención como son las vacunas, que inducen una inmunidad adquirida activa frente a determinadas enfermedades infecciosas que pueden acarrear alteraciones crónicas, incluso en las extremidades inferiores y pies (Hepatitis B, Poliomielitis, Tétanos…) (Departamento de Salud. Generalitat de Cataluña, 2008; Ramos, Álvarez et al, 2010a; Niederhauser, 2011). En el caso de la prevención del sobrepeso y la obesidad, la alimentación también adopta su relevancia en la salud escolar. En la actualidad la obesidad infantil constituye uno de los principales problemas sanitarios de los países industrializados y las expectativas futuras son que este problema vaya en aumento, teniendo posibles repercusiones en las extremidades inferiores e incluso en la educación (Bonet et al, 2003; Bundy et al, 2006; Achor et al, 2007; López et al, 2010b). Con la evolución en España de los estilos de vida, se produjo un ligero aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad ligados a la crisis económica, en especial en el subgrupo de obesidad, así como un incremento cercano al 2% de la población que no realiza ejercicio en su tiempo libre (Márquez et al, 2014). En Andalucía las provincias con mayor índice de obesidad son Huelva, Cádiz y Sevilla. El nivel de estudios de los padres está inversamente relacionado con la obesidad infantil. Además de que tres de cada cuatro padres o madres que tienen un hijo con obesidad, perciben que el peso que tiene es normal (SVEA, 2011). Este aumento del número de escolares obesos o con sobrepeso despierta inquietudes y preocupaciones en diferentes Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 19 profesionales sanitarios, como rehabilitadores, pediatras, podólogos y endocrinos entre otros, debido a que el aumento de masa corporal puede repercutir en el pie produciendo deformidades óseas a diferentes niveles (Ramos, Álvarez et al, 2012b). El sobrepeso infantil implica un mayor riesgo de tener obesidad en la vida adulta, por ello representa un importante problema de Salud Pública entre la población general y de un modo especial en la infancia (Baird et al, 2005; Aguilar et al, 2011; De Niet et al, 2011). Para medir el grado de sobrepeso y obesidad en la población se utilizan diferentes indicadores de salud o parámetros, entre ellos se encuentra el IMC, también denominado índice de Quételet, que se define como “la relación de peso en kilogramos y el cuadrado de la estatura en metros” correlacionándose bien con mediciones más precisas de la grasa corporal (American Academy of Pediatrics CoN, 2003). Según Leis et al (2013), la talla, es decir, la longitud corporal es el mejor parámetro de medición del crecimiento del esqueleto. Sin embargo, el peso no es una medida tan específica de crecimiento ya que refleja la composición corporal (agua, grasa, músculo, hueso y/o víscera). Los Centros para el Control y la Prevención (Centers for Disease Control and Prevention) (CDC), ofrecen a través de su página web el cálculo del IMC por percentiles para los escolares introduciendo altura, peso, sexo, fecha de nacimiento y fecha de la información de medición o la importación de un archivo de hojas de cálculo o de datos. Proporciona un resumen conjunto de las categorías y los gráficos de prevalencia de sobrepeso y obesidad de los escolares en relación a sus IMC según la edad y el sexo (CDC, 2011). La OMS define el sobrepeso como un IMC igual o superior a 25 y obesidad como un IMC igual o superior de 30. Los Estándares de Crecimiento Infantil de la OMS, propuestos en abril del 2006, incluyen gráficos del IMC para los lactantes y los niños pequeños hasta la edad de 5 años. La medición del sobrepeso y la obesidad en niños de 5 a 14 años sigue siendo un desafío porque no hay una definición estándar de obesidad en la niñez aplicable a nivel mundial (Burrows et al, 2004; OMS, 2007). Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 26 Cuando nos referimos al consentimiento informado en los preescolares y escolares, son los padres o tutores los que han de enfrentarse a la decisión de aceptar las actuaciones terapéuticas (Macías, 2006). La normativa nacional española vigente respecto a la información y documentación clínica está recogida fundamentalmente en: - Declaración de Helsinki. Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. Dicha declaración en su introducción indica que “Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de la persona que participa en la investigación y la confidencialidad de su información personal y para reducir al mínimo las consecuencias de la investigación sobre su integridad física, mental y social” (AMM, 1984). - Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, donde podemos destacar de la misma, que solo tiene acceso al manejo de los datos el personal autorizado para tales fines y legalmente dado de alta para ello como exige la LOPD. Este aspecto también lo contempla Villanueva (2005) de la siguiente manera: “El análisis científico y estadístico de los datos contenidos en las historias y la presentación con fines docentes de algunos casos concretos pueden proporcionar informaciones muy valiosas, por lo que su publicación y uso son conformes a la deontología; siempre que se respete rigurosamente la confidencialidad”. - Convenio del Consejo de Europa sobre los derechos humanos y la biomedicina, del 4 de abril de 1997. - Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD). Esta ley tiene como objetivo “Garantizar y proteger, en lo que concierne al tratamiento de los datos personales, las libertades públicas y los derechos fundamentales de las personas físicas, y especialmente de su honor e intimidad personal y familiar”. En su artículo 10, expresa el deber del secreto diciéndonos que “El responsable del fichero y quienes intervengan en cualquier fase del tratamiento de los datos de carácter personal están obligados al secreto Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 27 profesional respecto de los mismos y al deber de guardarlos, obligaciones que subsistirán aun después de finalizar sus relaciones con el titular del fichero o, en su caso, con el responsable del mismo”. Posteriormente se ha publicado en el Boletín Oficial del Estado (BOE), 5 marzo del 2011, una reforma de dicha Ley en su régimen sancionador, con el objetivo de aportar seguridad jurídica y mayor precisión en la aplicación de la norma. Resaltando entre las infracciones leves “No solicitar la inscripción del fichero de datos de carácter personal en el Registro General de Protección de Datos” y entre las infracciones graves “La vulneración del deber de guardar secreto acerca del tratamiento de los datos de carácter personal al que se refiere el artículo 10 de la presente Ley”. - Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente, derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Indica que “el personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto”. - RD 1720/2007 de 21 de diciembre por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la LOPD. - Decreto 439/2010, de 14 de diciembre, por el que se regulan los órganos de ética asistencial y de la investigación biomédica en Andalucía. 2.2.5. Programas de Salud Escolar Podológica Son pocos los estudios dirigidos exclusivamente a conocer la salud podológica en los escolares (Gentil et al, 1998; Gentil et al, 2001). Evans (2012), refiere que a pesar de la aparición de exámenes de Podología para los escolares no hay una adecuada evidencia científica en este tipo de actividades. La aplicación de los criterios de la OMS para justificar estos programas niega claramente la necesidad de tal práctica, hasta que existan protocolos de investigación formalizados. Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 28 En Podología, la prevención se basa en exploraciones y educación podológica con la finalidad de integrar los autocuidados necesarios para preservar la salud de los pies y para la prevención de las enfermedades y malformaciones de las extremidades inferiores tan tempranamente como sea posible (Levy, 1995; González et al, 2005; Moreno, 2009). Según Cruz (2013b), la edad pediátrica comprende diferentes periodos: niño pequeño, de corta edad o párvulo de 2-3 años, preescolar de 4-5 años, aunque en realidad en muchos centros docentes la escolaridad reglada empieza a los 3 años, y el periodo escolar comprende de 6-13 años. Ramos et al (2006), promueven los Programas de Prevención Podológica diciéndonos que en España toda la población comprendida entre las edades de 3 y 16 años está escolarizada, por lo que la escuela es el sitio más adecuado para realizar este tipo de programas. López et al (1983) realizaron uno de los primeros Programas de Salud en 2.312 escolares de 6 años de edad, observando que en relación al aparato locomotor las alteraciones más frecuentes eran genu valgo y pie plano. Posteriormente Mejías et al (1996), en su estudio sobre la valoración de las alteraciones del aparato locomotor en escolares de edades comprendidas entre los 3 y 8 años, observaron el incremento de las incidencias de alteraciones podológicas en la primera infancia. Estos escolares presentaban alteraciones de la huella plantar, pie cavo y pie plano en un 59,1% de los cuales no todos eran susceptibles de tratamiento. Dos años después Gentil et al (1998), en su estudio llevado a cabo a 957 escolares de 3 a 14 años, previo pilotaje del mismo, encontraron un 21% de alteraciones en los pies sin distinción de sexos. Observaron que se apreciaba un aumento de la huella cava con la edad y por el contrario una disminución de la huella plana. Por otro lado entre los datos que obtuvieron, había un 65% de escolares con alteraciones y sin tratamientos que los llevaron a concluir sobre el importante número de escolares con patologías podológicas ignoradas y por lo tanto sin tratar que pudieran ser detectadas con exámenes de salud podológicos. Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 29 Desde el Departamento de Podología de la US, a través del PSEP, se observó el escaso número de pacientes de edades escolares que eran atendidos en las prácticas clínicas por los profesores y alumnos de la titulación de Podología. Entre las 209 exploraciones realizadas en el curso 1999-2000 se encontraron que un 35,9% tenían afecciones podológicas de las cuales solamente un 5,3% estaban en tratamiento. Las afecciones más frecuentes fueron los pies planos-valgos y las marchas hiperpronadoras. Hacen constar el elevado número de patologías del pie que se escapan del diagnóstico y tratamiento por parte del profesional correspondiente y ratifica la importancia de este tipo de programas para la prevención de enfermedades del pie teniendo en cuenta la figura del podólogo como el profesional encargado del estudio y tratamiento del pie de todos los grupos poblacionales de la sociedad, incluyendo la población escolar (Ramos et al, 2001a y 2001b). Años después Ramos (2007), en su tesis doctoral sobre el PSEP, estudió a 354 escolares de niveles educativos de Infantil, Primaria y Secundaria. En el mismo, comprobó que la categoría de hiperpronaciones/pies planos y las alteraciones de la marcha eran las más prevalentes. Determinó las relaciones existentes entre las sospechas de diagnósticos realizadas previamente mediante el cribado en los diferentes colegios y las confirmaciones diagnósticas de las alteraciones podológicas (véase figura 2). Figura 2.-Exploración en camilla Fuente: Programa de Salud Escolar Podológica. Universidad de Sevilla Pérez et al (2008) estudiaron 133 escolares de 0-18 años, encontrándose que el pie valgo y la pronación patológica son las alteraciones más comunes. Coinciden con Ramos et al (2006), en que existe un desconocimiento de la actividad podológica tanto por los escolares como por los familiares. Por lo que es primordial realizar PSEP acompañados Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 30 de procedimientos de confirmación de sospecha de alteración y de seguimientos de patologías (Hernández-Aguado et al, 2005; Ramos, 2007). En el estudio realizado por Melero (2012), a una población extranjera revisada dentro del PSEP de la US en la asignatura “Podología Preventiva y Comunitaria” durante el curso 2010-2011, exploraron a 165 escolares de los cuales 79 eran extranjeros. En la revisión en los centros docentes se derivaron al ACP para la posterior confirmación de la sospecha de alteración podológica a 52 escolares (62,8%), de los cuales fueron cumplidas por el 8,7% de las familias de los escolares con nacionalidad extranjera y por el 17,2% de la población española, lo que representa un bajo porcentaje de cumplimentación de las derivaciones propuestas. Menz et al (2008), mostraron la importancia de la figura del podólogo en la comunidad, pues según ellos existe una gran proporción de personas con dolor en el pie que no han accedido a los servicios de Podología, particularmente los jóvenes y los hombres son los que con menor frecuencia acuden al podólogo. Reyes (2013), muestra en su estudio realizado a una población de triatletas que solo un 35% de jóvenes y un 62% de adultos, han acudido alguna vez al podólogo. Por lo que los Programas de Salud dentro de los niveles de prevención y tal como muestra el estudio llevado a cabo por Rönnemaa et al (1997), la prevención primaria toma una relevancia importante en la etapa escolar entendiendo como tal, el intento de evitar el inicio o incidencia de la enfermedad mejorando la calidad de vida por ejemplo a través de charlas-coloquios en los centros docentes no solo dirigidos a los escolares, sino también a los profesores y padres o tutores de los mismos. Estas charlas-coloquios son un aspecto contemplado dentro del PSEP de la US. 2.3. El pie del escolar El pie se define como “una estructura tridimensional variable, esencial para la posición bípeda humana, base del servomecanismo antigravitatorio, pieza fundamental para la marcha humana”. Durante el desarrollo del pie existe un cambio tanto en la Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 31 disposición de las carillas articulares como en la de todo el miembro inferior, el cual puede influir en la bipedestación y en la marcha del individuo (Viladot, 2007). La importancia de la salud y el buen funcionamiento del pie para el bienestar de las personas se hacen evidentes desde edades muy tempranas. Desde las primeras etapas de la vida, resulta esencial proporcionar un adecuado cuidado al pie para promover y asegurar un desarrollo positivo en el que se fomente la salud podológica lo que influirá en la mejora del estado de salud en general (Ramos, Álvarez et al, 2012b). Desde el nacimiento existe un crecimiento progresivo del pie en la población escolar, tanto en los niños como en las niñas, hasta adquirir definitivamente su madurez al final de la adolescencia (Mazoteras, 2011). En el nacimiento el pie suele medir sobre los 7,5 cm (40% del tamaño del adulto), al año mide sobre los 12 cm aumentando 10 cm en los siguientes 5 años, llegando a los 10 años a tener el 91% de su tamaño final en las niñas y al 85% en los niños (Ebri, 2002) (Véase tabla 3). Edad (Años) Logitud del Pie (Centímetros) Neonato 7,5 (20-40% de la longitud definitiva) 1-5 10-22 (44% de la longitud definitiva) 5-10 17 (63% de la longitud definitiva) Niños Niñas 10 (85% de la longitud definitiva) (91% de la longitud definitiva) 22 13 Longitud definitiva Longitud definitiva Tabla 3.- Cronobiología del pie Fuentes: Ebri, 2001 y 2002; Robles et al, 2007; Ramos, Álvarez et al, 2012b Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 32 Los pies de los escolares de edades comprendidas entre los 3-14 años no son simplemente versiones pequeñas de unos pies adultos. Debido a que sus pies todavía están creciendo y desarrollándose presentan unos problemas diferentes a los de los adultos y un rango de movimiento mayor (Delgado, 1993; Krul et al, 2009). El pie merece un análisis detallado y profundo por ser la base de nuestro cuerpo además del único contacto que tenemos con la superficie de apoyo. Tiene dos funciones principales: la estabilización y la propulsión, por lo que podemos decir que es un órgano propioceptivo (Ruiz et al, 2004; Diéguez et al, 2011; Wegener et al, 2011; Hillstrom et al, 2013). Para que en el futuro el escolar pueda incorporarse satisfactoriamente a la actividad laboral, es fundamental contar con un funcionamiento adecuado de los pies ya que requerirá una apropiada deambulación (Positano, 1995). 2.3.1. Características del pie normal Las características que determinan que un pie sea normal o por el contrario patológico según diferentes autores (Root et al, 1991; Seibel, 1994; Moreno, 2009; Melero, 2012; Ramos, Álvarez et al, 2012b) son: 1. Ausencia de dolor. 2. Adecuado equilibrio muscular. 3. El tercio distal de la pierna es vertical. 4. La rodilla, el tobillo y la articulación subastragalina discurren en planos transversos paralelos a la superficie que los soporta. 5. La articulación subastragalina descansa sobre su posición neutra, es decir, la bisectriz del calcáneo debe ser paralela al tercio distal posterior de la pierna. 6. Los planos inferiores del antepié y del retropié son paralelos entre sí y también paralelos a la superficie sobre la que se apoyan. 7. En bipedestación la bisección sagital de la superficie posterior del calcáneo es perpendicular al plano plantar del pie. Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 33 8. Los metatarsianos se mantienen en una posición en la que la superficie plantar de sus cabezas discurren en el mismo plano transverso que las cabezas de los demás metatarsianos. 9. Los dedos están paralelos al suelo en extensión con buena movilidad. 10. Distribución correcta de la carga en posición estática. Root et al (1991), sugieren que estos criterios de normalidad deben entenderse solamente como base para el estudio clínico y que posteriormente, se debe determinar si la variación encontrada en relación a los criterios anteriores resultan suficientemente significativas como para calificarlas de patológicas. 2.3.2. Características de normalidad de la marcha Durante el primer año de vida el niño/a ya se puede mantener de pie y andar, al principio con ayuda hasta conseguir un poco más tarde una marcha más estable, desde este primer año hasta los 6 años se van a producir cambios evolutivos hasta adquirir una marcha independiente y adulta (Pascual et al, 2001). La marcha es un proceso evolutivo y aprendido en el que influyen factores genéticos y medioambientales (Viladot, 2001). El preescolar de 3 años de edad, al caminar está más seguro sobre sus pies y se siente más ágil y a medida que avanza su equilibrio y coordinación irán mejorando. Existen distintos estadíos como reptación, gateo, marcha asistida o marcha independiente que se consigue hacia los 12-15 meses, aunque la marcha no se asemeja a la del adulto hasta los 5-7 años (Gesell, 2000; Collado, 2005). Cuando realizamos el estudio de la marcha en los preescolares y escolares debemos explorar (Santoja, 1992; Zurita et al, 2002; Ramos, 2007; Moreno, 2009; López, 2010; Ramos, Álvarez et al, 2012b): 1. Ritmo, que está determinado por la longitud del paso y por el número de pasos por minuto. 2. Dirección, que se observa haciendo andar al sujeto por una línea recta. Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 34 3. Sinergismo, que describe las anomalías en el balanceo. 4. Basculaciones, rotaciones e inclinaciones de la pelvis. 5. Posiciones, movimientos y angulaciones de la cadera, rodilla y tobillo. 6. Presencia o ausencia de torsiones femorales. 7. Análisis de la estructura de cada pie. 8. Observar si existe marcha de disimetría de las extremidades inferiores. Los métodos estáticos de obtención y análisis de la huella plantar son una manera más útil, sencilla y menos costosa que los métodos dinámicos o de estudio de la marcha que ayudan a estudiar la funcionalidad del pie. A través de los métodos estáticos se pueden diagnosticar, por ejemplo, lesiones de los pies que puedan repercutir a largo plazo en alteraciones en las extremidades inferiores. Éstos presentan algunas ventajas sobre los dinámicos, no obstante el estudio dinámico aporta una información más precisa sobre el pie y la extremidad inferior siendo útiles los datos obtenidos para la comprensión de trastornos de la marcha y ortopédicos relacionados con el pie (Orlin et al, 2000; Rai et al, 2006; Diéguez et al, 2011). 2.3.3. Patologías podológicas en el escolar Los cambios asociados a la infancia producen en ocasiones susceptibilidad ante la aparición de ciertas patologías o enfermedades en las extremidades inferiores (pies planos, pies cavos, desviaciones digitales…) (Ramos, Álvarez et al, 2012b). Phillips (2000) determina que no existe un límite claro entre lo normal y lo patológico, ya que en muchas ocasiones este límite puede venir definido por la presencia de síntomas en la persona y no solo por los signos. Una evidencia de ello es el umbral del dolor que es diferente para cada persona, siendo éste uno de los parámetros suficiente para establecer el concepto de un pie normal. En el estudio llevado a cabo en 1.000 escolares con edades comprendidas entre los 3 y 14 años de edad sobre el dolor musculoesquelético en una clínica pediátrica de Madrid, se encontraron que las mayores quejas de dolor en esta población fueron realizadas por los niños (57,4%). En el 8% de las consultas efectuadas el dolor se localizaba en el talón. Concluyendo con la importancia Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 35 del dolor musculo-esquelético en esta etapa escolar como motivo de consulta frecuente en pediatría (De Inocencio, 1998). El dolor del pie en el escolar es común y variado. Durante la primera década de la vida, el dolor suele referirse a problemas traumáticos e inflamatorios como por ejemplo las contusiones, heridas… pero sin embargo, durante la segunda década el dolor del pie a menudo es secundario a la deformidad (Staheli, 2003). En el escolar la mayoría de las alteraciones musculo-esqueléticas son susceptibles de corrección y cuanto antes se inicie el tratamiento más eficaz será éste, ya que el porcentaje de cartílago es mayor. Hasta la edad de 6 años se pueden tratar con bastante éxito las deformidades del pie, pero sin embargo sobre los 12 años casi todos los huesos cortos del pie (tarso) han completado su osificación (Gentil et al, 2001). Entre estas alteraciones musculo-esqueléticas se encuentran con frecuencia: - Trastornos ligamentosos, laxitud ligamentosa o hiperlaxitud, que es una “mayor distensibilidad del complejo articular en los movimientos pasivos junto a una movilidad aumentada en los activos”. Se encuentra ligada a factores genéticos, siendo más frecuentes en mujeres que en hombres. Suele ir remitiendo con la edad, por lo que en la exploración articular de los miembros inferiores de los escolares observamos un rango articular general por encima de los parámetros fisiológicos, es decir, amplitudes articulares aumentadas. Su diagnóstico es clínico y se realiza por las maniobras de Beighton (Beighton et al, 1973; Castillo et al, 2003; Benhamú et al, 2004; Zurita et al, 2010; Benhamú, 2011). - El pie valgo laxo infantil, que es “un colapso del arco cuando se pone peso sobre el pie al estar de pie o caminar” (Chang et al, 2012). Según varios estudios, suele estar presente desde el nacimiento y constituye el grupo más frecuente en preescolares entre 3 y 4 años de edad. Aproximadamente un 50% de los preescolares y un 15% de los adultos lo presentan. No debe realizarse ninguna acción terapéutica, ya que podemos decir que se trata de un pie normal, solo en el caso de existir sintomatología se pondrá tratamiento (Vilató, 1997; McRae, 1998; Ebri, 2002; Gore et al, 2004; Ruiz et al, 2004; Anton et al, 2009; Martínez, 2009; Benedetti et al, 2010; Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 42 La validez de los hallazgos físicos depende de multitud de factores entre los que destacan, la experiencia clínica y la fiabilidad de las técnicas de exploración (Swartz, 2010). En Podología, se puede considerar que la exploración física se divide en: física básica y física complementaria, dependiendo de la frecuencia con la que se realice dicha exploración (Ramos et al, 2012c). Existen distintos instrumentos en la exploración básica que ayudan a establecer el diagnóstico podológico, entre ellos se encuentran: el pedígrafo (define el tipo de huella plantar de un sujeto y consecuentemente el tipo de pie), la Escarpología (estudio del desgaste del calzado), el podoscopio (informa acerca del tipo de huella del paciente), el banco de marcha (aporta información de la huella del paciente y la dinámica empleándose para ellos pruebas como la de Fonseca o Jack), la plataforma informatizada (estudio de las presiones plantares en estática y en dinámica), la radiografía (rayos X para proyecciones específicas del pie) y otros medios disponibles en las consultas de Podología en los centros de atención podológica (Urien, 2005; Ramos et al, 2012c). Por su parte la exploración física complementaria, sirve como complemento a una previa anamnesis y a una exploración física básica que el podólogo puede realizar y/o solicitar tanto para confirmar o descartar un diagnóstico clínico, como para precisar el tamaño y/o la localización de una lesión o controlar el desarrollo y la evolución de ciertas patologías. Este tipo de pruebas en Podología generalmente es realizado por derivación a otros servicios sanitarios para llegar a establecer un diagnóstico correcto, apostando por el trabajo con un equipo multidisciplinar. Entre ellas se encuentran el diagnóstico por imagen (radiología para valoración de otras partes del cuerpo como el miembro inferior, ecografía para apreciar las partes blandas y las articulaciones…), la anatomía patológica (biopsia) o las pruebas de laboratorio (análisis clínicos) (Ramos et al, 2012c). Una vez concluidas las pruebas para la obtención del diagnóstico confirmado de la enfermedad, hay que tener presente la prevención terciaria que intenta prevenir las discapacidades en los pacientes que tienen una enfermedad en la fase sintomática. Incluye medidas para posponer o retrasar la progresión de la enfermedad y evitar las complicaciones, incluyendo también medidas para la rehabilitación de los pacientes (Piédrola, 2008). Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 43 2.5. Diagnósticos En primer lugar, con el propósito de clarificación, cabría recordar una serie de términos relacionados con las clasificaciones de enfermedades y el diagnóstico clínico, entre ellos se encuentran: - Diagnosticar (Diagnose): “determinar el tipo y causa de un proceso morboso basándose en los signos y síntomas de un paciente, los datos obtenidos mediante análisis de laboratorio de líquidos, especímenes de tejido y otras pruebas; e información del entorno familiar y ocupacional” (Diccionario Mosby: Medicina. Enfermería y Ciencias de la Salud, 2005). - Diagnóstico clínico (clinical diagnosis): “diagnóstico basado solamente en el conocimiento obtenido a través de la historia clínica y de la exploración física, sin utilizar pruebas de laboratorio o radiografías” (Diccionario Mosby: Medicina. Enfermería y Ciencias de la Salud, 2005). - Diagnóstico: “Parte de la medicina que tiene como objetivo identificar una enfermedad basándose en los síntomas que presenta el paciente, el historial clínico y los exámenes complementarios (físicos, analíticos, etcétera)” (Larousse. Diccionario de Medicina, 2003). - Clasificación: “Disposición sistemática por grupos o categorías de acuerdo con criterios establecidos, es decir, una disposición de los fenómenos en grupos basándose en la relación entre ellos” (Luis, 2013). - Clasificación de Enfermedades: “Sistema de categorías a las que se asignan entidades morbosas de conformidad con criterios establecidos”. Debe abarcar toda la gama de estados morbosos dentro de un número manuable de categorías (OPS, 2008). - Taxonomía: “Estudio teórico de la clasificación sistemática que incluye sus bases, principios, reglas y procedimientos; es la ciencia de cómo clarificar e identificar” (Luis, 2013). Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 44 - Normalización: “Formulación de especificaciones aceptadas (definiciones, normas, unidades y reglas) que establezcan un lenguaje común como base para la interpretación y el intercambio de información entre distintas partes” (OMS, 2006; Mahillo, 2011). - Enfermedad congénita: “Enfermedad que está presente en el mismo instante del nacimiento” (Real Academia Nacional de Medicina. Diccionario de términos médicos, 2012). - Enfermedad adquirida: “Enfermedad que aparece en cualquier momento de la vida y no tiene base genética” (Real Academia Nacional de Medicina. Diccionario de términos médicos, 2012). Dentro de los objetivos y secuencia del proceso diagnóstico, nos encontramos que, frente a un paciente enfermo, el acto del diagnóstico clínico debe considerarse una clasificación (para establecer la clave de la clase de enfermedad que padece el paciente) con un propósito (realizar las actividades necesarias para mejorar su salud) (Argente et al, 2013). Los Sistemas de Información Sanitaria tienen la finalidad de facilitar la toma de decisiones en cada uno de los ámbitos de uso de los mismos. Para ello es necesario que estén sustentados en definiciones, normas y criterios que garanticen la obtención de datos homologables sobre la salud de las poblaciones y el funcionamiento de los sistemas sanitarios, lo cual exige la adopción de sistemas de clasificación aceptados y validados para sus distintas finalidades. La normalización hace referencia a una mayor exactitud, fiabilidad, eficiencia y comparabilidad de la información sanitaria (MSSSI, 2014a). Actualmente existen diversos programas diseñados para la codificación de la información clínica. Papadakis et al (2013), muestran una clasificación diagnóstica con la epidemiología, semiología y tratamientos de las diferentes enfermedades o trastornos en medicina interna, separada en diferentes categorías. La profesión de Enfermería cuenta con la clasificación NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), donde recoge diversos diagnósticos enfermeros en taxonomías divididas en dominios y clases. Su terminología, ha sido traducida a muchos Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 45 idiomas y se utiliza en más de 20 países de todo el mundo. También cuenta con la NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) y la NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería). La NIC, es una clasificación global y estandarizada de las intervenciones que realiza Enfermería y que fue publicada por primera vez en el año 1992. La NOC, es una clasificación global y estandarizada de los resultados del paciente que puede utilizarse para evaluar los resultados de las intervenciones enfermera. Fue publicada por primera vez en el año 1997 (Johnson et al, 2007). Por otro lado, encontramos el programa informático Snomed-CT (Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms), que es la terminología clínica integral, multilingüe y codificada de mayor amplitud, precisión e importancia desarrollada en el mundo, entendiendo como terminología clínica, “un conjunto de términos estructurados y normalizados que busca servir de instrumento para el registro de datos clínicos, como base para otras posibles investigaciones o como medio de intercambio de información clínica entre profesionales para la atención de la salud de los pacientes”. Permite introducir información clínica en los sistemas de forma estandarizada asociada a códigos. La terminología está constituida por conceptos estructurados en jerarquías, términos y relaciones entre conceptos. Contiene más de 310.000 conceptos activos organizados por jerarquías y con definiciones basadas en la lógica formal. Además, contiene más de 728.000 descripciones activas, lo que confiere mayor flexibilidad para la expresión de los conceptos clínicos, y más de 947.000 relaciones definitorias que permiten que la recuperación y análisis de datos sea coherente. Es posible relacionar varios códigos para representar el diagnóstico por lo tanto la granuralidad, es decir, el detalle con el que están descritos sus diagnósticos, aumenta en gran medida. Snomed-CT no intenta reemplazar a otras clasificaciones sino complementarse para servir como terminología de referencia para el desarrollo de la interoperabilidad semántica de la HC informatizada. Entre sus cualidades se encuentra la posibilidad de un establecimiento ágil de mapeos con otras clasificaciones de uso habitual como son: CIE-9/MC, CIE-10, clasificaciones de enfermería, etc. En España, Snomed-CT se utiliza ya en numerosos proyectos de normalización para sistemas de información clínica (López et al, 2004; Mahillo, 2011; MSSSI, 2014b). Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 46 En Podología nos encontramos con la tesis doctoral de Mahillo (2011), donde ya realizó un intento de introducir una clasificación diagnóstica en nuestra profesión. Analizó las HC del ACP de la US agrupando los diagnósticos podológicos encontrados según los grupos establecidos en la CIE-9/MC y CIE-10, con la finalidad de realizar la conversión en estas clasificaciones encontrándose que 23 diagnósticos podológicos no se pudieron clasificar según la correspondencia con estas clasificaciones, además de realizar propuestas para su clasificación de 80 de ellos. Concluye que el 56% de los diagnósticos podológicos registrados fueron compatibles con los sistemas de codificación CIE-9/MC y CIE-10, que el 34% precisaron propuestas de subclasificación, especificación o modificación que los hicieran compatibles con la codificación CIE y un 10% no se pudieron clasificar. Por su parte el Consejo General de Colegios Oficiales de Podólogos (CGCOP), junto con los diferentes Colegios Profesionales han creado el denominado Programa de Gestión Clínica CGCOP versión 1 de octubre 2012, a través del cual se pueden gestionar las diferentes actuaciones podológicas llevadas a cabo con el paciente y lo referente a la gestión diaria de la propia consulta. En este programa, se desglosan los diferentes diagnósticos podológicos que pueden encontrarse durante el desarrollo de la actividad asistencial (CGCOP, 2012). Sánchez (2012), refiere que no hay una clasificación que pueda ser definitiva, estrictamente lógica y universalmente válida. Y según los fines que se persigan, pueden utilizarse clasificaciones diferentes basadas en criterios diversos. Pues el objetivo de las clasificaciones estadísticas es solamente “el almacenaje, la recuperación y la tabulación de los datos”. Pero es necesario disponer de unas categorías definidas con claridad para analizar científicamente los datos, solo así es posible el registro de la experiencia, los estudios comparativos, el tratamiento estadístico y el cumplimiento de las leyes. El uso de una clasificación adecuada ayudaría a disminuir la necesidad de un lenguaje sanitario estandarizado para definir el conocimiento y permitir que se detecte su presencia y se midan sus efectos mediante sistemas informáticos (NANDA International, 2010). Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 47 La utilización de un mismo lenguaje estandarizado sirve para varios propósitos, entre los que se encuentran (Johnson et al, 2007):  Proporcionar un mismo lenguaje entre los profesionales sanitarios.  Permitir la recogida y el análisis informático.  Facilitar la evaluación y la mejora del acto sanitario.  Favorecer el desarrollo del conocimiento.  Permitir el desarrollo de sistemas electrónicos de información clínica y del registro electrónico del paciente.  Facilitar la enseñanza de la toma de decisiones clínicas a los estudiantes. 2.5.1. Clasificación Internacional de Enfermedades La CIE desde sus orígenes ha tenido una trayectoria llena de acontecimientos hasta la actualidad, ya en 1938 se reconoció la creciente necesidad de una lista de enfermedades para satisfacer los requerimientos estadísticos de diferentes organizaciones. Poco después Farr en el Segundo Congreso Internacional de Estadística, incluyó las enfermedades que afectan la salud y no solo las que causan la muerte. Pero fue en la Primera Conferencia Internacional en 1900, donde se adoptó una clasificación para las estadísticas de morbilidad. A pesar de revisiones posteriores no se realizó una clasificación uniforme y satisfactoria para las estadísticas de morbilidad, por ello muchos países decidieron crear sus propias listas. En 1944 se publicó el “Manual para la codificación de las causas de enfermedades” que fue utilizado por varios hospitales y que incluía códigos diagnósticos, una lista tabular de inclusiones y un índice alfabético (OPS, 2008; Sánchez, 2012). En 1948 la Primera Asamblea Mundial de la Salud, aprobó el informe de la Conferencia para la Sexta Revisión y adoptó el reglamento número 1 de la OMS. Con ello, se procedió a la edición del “Manual de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de Defunción” separado en dos volúmenes. En octubre de 1975, en Ginebra, se llevó a cabo la Novena Revisión debido al gran interés mostrado por varias asociaciones de especialistas por la CIE. Para su estadística se Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 48 realizaron modificaciones creando una clasificación más completa para cada especialidad. La gran expansión de la CIE obligó a realizar un análisis cuidadoso de su estructura, así como una clasificación flexible y estable que no necesitara cambios fundamentales por muchos años. Se llevó a cabo un extenso trabajo que culminó en la Décima Revisión de la CIE (OPS, 2008; Sánchez, 2012). La CIE se diseñó para clasificar enfermedades y traumatismos con un diagnóstico formal, no pudiéndose categorizar de esta manera cada problema o motivo de consulta para entrar en contacto con los servicios de salud. Ofrece alternativas adicionales para una amplia variedad de signos, síntomas, hallazgos anormales, quejas y circunstancias de tipo social que puede ocupar el lugar del diagnóstico en los registros de salud. Por lo que la CIE puede utilizarse para clasificar información registrada bajo las denominaciones tales como, “diagnósticos”, “razones por la admisión”, “afecciones tratadas” y “motivo de la consulta” las que aparecen en una amplia variedad de registros a partir de los cuales se derivan muchas estadísticas y otras informaciones sobre la situación de la salud (OPS, 2008). Es una clasificación diagnóstica internacional estándar para todos los fines epidemiológicos generales, de gestión de la salud y de uso clínico. Estos incluyen el análisis de la situación sanitaria general de los grupos de población y el seguimiento de la incidencia y prevalencia de enfermedades y otros problemas de salud en relación con otras variables, como las características y circunstancias de las personas afectadas, el reembolso, la asignación de recursos y la calidad (OMS, 2014). Es una clasificación sistemática de enfermedades acordada entre las instituciones y autoridades sanitarias, con una filosofía taxonómica ecléctica debido a las diferencias acerca de la clasificación de enfermedades existentes entre los países que la usan (Mahillo, 2011; Ramos, Álvarez et al, 2012a; Iruretagoyena, 2014). La Ley 14/1986 General de Sanidad, en su artículo 8, establece que es fundamental la realización de estudios epidemiológicos debiendo tener como base un sistema organizado de información sanitaria. Ésta clasificación es útil para la recopilación de datos permitiéndonos el registro sistemático, el análisis, la interpretación y la comparación de los datos de mortalidad y morbilidad recolectados en diferentes países o áreas y en diferentes épocas. Su principal utilidad es convertir los términos diagnósticos y de otros problemas de salud, de palabras a códigos alfanuméricos que permiten su fácil Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 49 almacenamiento y posterior recuperación para el análisis de la información. Actualmente existen vigentes dos versiones CIE-9/MC y CIE-10 (Ramos et al, 2010b). Debido al creciente interés en el uso de la CIE para la ordenación de datos hospitalarios, se emprendió en 1956 un estudio por la Asociación de Hospitales Americanos y la Asociación de Archivos Médicos de Estados Unidos, en aquel entonces llamada la Asociación Americana de Bibliotecarios de HC, sobre la eficiencia relativa a los distintos sistemas de codificación para la clasificación diagnóstica. Este estudio indicó que la CIE proporcionaba un marco adecuado y eficiente para la clasificación de las HC (MSSSI, 2014a). La CIE no solamente presenta ventajas sino también algunos inconvenientes, como son: no atender todas las necesidades de sus diversos usuarios, no proporcionar suficientes datos útiles para algunas especialidades y a veces requerir información sobre distintos atributos de las afecciones clasificadas. Así mismo, no describe el funcionamiento y discapacidad como aspectos de la salud y no incluye un conjunto total de las intervenciones de salud o de los motivos para el contacto con los proveedores de servicios de salud (OPS, 2008). Las adaptaciones que desarrollan tanto la utilidad de la CIE como la comparabilidad, son responsabilidad de la OMS para evitar duplicaciones. Además la CIE cuenta con un índice que incluye la gran mayoría de los términos diagnósticos que se usan en la actualidad, dividido en tres secciones y siguiendo una estructura con el fin de evitar repeticiones innecesarias (OPS, 2008). La CIE-9/MC, proviene de la CIE-9 de la OMS. El término modificación clínica (MC) se utiliza para resaltar el propósito de servir como herramienta útil en el campo de las clasificaciones de los datos de morbilidad, para las estadísticas de salud básicas, la ordenación de las HC, las revisiones de los programas de cuidados ambulatorios y otros cuidados sanitarios. Para describir el cuadro clínico del paciente, los códigos deben ser más precisos que aquellos que se necesitan exclusivamente para agrupaciones estadísticas y análisis de tendencias. La estructura de los códigos es numérica exclusivamente, no empleándose caracteres alfabéticos (MSSSI, 2014a). Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 50 La CIE-9/MC entró en vigor 1979, siendo el referente de normalización ya que dicha clasificación incorpora además de los diagnósticos una clasificación de procedimientos médicos y quirúrgicos, de causas externas y de la morfología de las neoplasias, lo que permite una mejor adaptación a los requerimientos de la práctica de la medicina clínica. Es la clasificación de referencia para la codificación clínica en el ámbito del Sistema Nacional de Salud (SNS). El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad viene facilitando periódicamente sus actualizaciones como herramienta de normalización de la información, de forma que pueda ser analizada con una metodología homogénea y capaz de generar datos comparables y válidos sobre actividad hospitalaria, variabilidad, costes y calidad de la atención para su uso a nivel regional, nacional e internacional (MSSSI, 2014a). En el estudio realizado por Orueta et al (2006) se muestra como la utilización de la CIE-9/MC de forma correcta ayuda a aumentar la calidad de las HC informatizadas en Atención Primaria. Comentan que esta clasificación es la más empleada en todo el mundo y la considerada como referencia. En nuestro país no solo se utiliza en atención especializada sino también en sistemas de registro en que participa la Atención Primaria, como el Sistema de Vigilancia Epidemiológica y el de Incapacidades Temporales. Además permite prácticamente la codificación de todos los diagnósticos. Actualmente, y tras tres décadas de uso de la CIE-9/MC como soporte de clasificación y referencia para la codificación clínica, se cuenta con una nueva modificación clínica basada en la CIE-10, clasificación actual de referencia para la generación de estadísticas de salud a nivel internacional (MSSSI, 2014a). La CIE-10 fue aprobada por la Cuadragésima Tercera Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 1990 y entró en uso en los Estados miembros de la OMS a partir de 1994 (OMS, 2014). La CIE-10 fue introducida en España en 1991. Esta nueva revisión supone el cambio más importante desde la Sexta Revisión y aporta múltiples modificaciones, entre las cuales cabe destacar la modificación de las reglas de selección de la Causa Básica de Defunción (CBD), la especificación de las enfermedades originadas por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), más y mejor información sobre neoplasias, la redefinición de los capítulos o grandes grupos de causas de muerte que pasan de 17 a 21, Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 51 el aumento del número de códigos y la codificación alfanumérica con una letra en primera posición seguida de números que abarca desde A00.0 a Z99.9 sin utilización de la letra U, que se dejó vacante para adiciones y enmiendas futuras. De esta manera, se obtiene un marco de codificación más extenso y brinda margen para que futuras revisiones no trastornen el sistema de numeración como había venido ocurriendo en las anteriores revisiones. Siempre hay que dejar la posibilidad de la introducción de nuevos términos de lo contrario sufriremos un exceso de normalización (Ruiz et al, 2002; Cirera et al, 2006; OPS, 2008). La CIE-10 se recoge en 3 volúmenes, el primer volumen contiene la clasificación ordenada por aparatos, sistemas y especialidades y cuenta con una clasificación adicional para identificar el tipo histológico de los tumores. El volumen segundo es un manual del usuario que contiene los procedimientos para el registro, la codificación y la selección de la causa básica de defunción usados para la selección de la afección principal en morbilidad. El tercer y último volumen contiene el índice alfabético, que ayuda al usuario a localizar los códigos respectivos para cada término diagnóstico (OPS, 2014). Jardel señaló que la CIE-10 tendría un nuevo título, “Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud”, para evidenciar su finalidad estadística y reflejar la ampliación de su campo de acción. Por comodidad se seguirá utilizando la sigla CIE. Hay dos críticas principales que se hacen a la CIE-10, una es que debido a su gran extensión se hace difícil usarla en la clasificación de la mortalidad y otra que para las especialidades son necesarias adaptaciones para usos específicos (Rodríguez et al, 2000; OPS, 2008). La codificación, tanto con la CIE-9/MC como con la CIE-10, debe realizarse al máximo nivel de especificidad, ya que siempre existe un código de no especificación, si bien el empleo de éstos va en detrimento de la calidad del sistema de información (Gosálbez et al, 2003). La CIE-9/MC, con más de 25 de años de uso en nuestro país, tiene importantes limitaciones para su actualización con arreglo a los avances de la tecnología médica. Además, ha dejado de ser mantenido por parte de sus responsables en su país de origen, Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 58 ventajas que presentan las HC informatizadas frente a las HC en formato papel, como por ejemplo la disponibilidad, mayor durabilidad y realización de copias de seguridad entre otras (Aranaz et al, 2006; Gómez, 2011; Mahillo, 2011). 2.7.1. Historia Clínica del Área Clínica de Podología Tanto en la actividad docente como en la asistencial, existen una serie de normas establecidas por la comunidad científica, siendo una de ellas la de la correcta cumplimentación de las HC (Ramos et al, 1997). En el ACP al igual que en toda consulta podológica, se debe de seguir el Código Deontológico de la Podología, este hace referencia en varios de sus apartados a la HC en el ámbito de la profesión, entre los que se encuentra: el aspecto de “obligación de abrir una Historia Clínica para cada paciente”, la necesidad de “reglamentar en su consulta” el acceso a la misma “al objeto de garantizar el derecho del paciente a su intimidad”. “Siendo la HC un documento de propiedad compartida entre el paciente y la entidad titular del Centro o Establecimiento sanitario” y el “podólogo titular, Entidad o Centro los responsables en cada caso de su custodia”. Cada actividad que realice el podólogo deberá registrarla en la HC. Además el paciente tiene derecho a acceder a su HC. La cual estará a disposición del paciente o su representante legal, previa petición, mediante la entrega de una copia compulsada en todas sus hojas; pudiéndose eliminar cualquier anotación subjetiva, quedando constancia de su entrega (CGCOP, 2004 y 2014). La custodia y control de la documentación clínica administrativa dentro ACP corresponde a Recepción y Gestión de Usuarios. Los distintos servicios o podólogos que presten la asistencia al paciente, deberán comunicar cualquier intercambio que realicen de la misma (ACP, 2011a). Lejos de ser un producto individual la HC del ACP es fruto de un equipo, por lo que normalmente en la elaboración de la misma intervienen diferentes alumnos y profesionales, que tendrán las responsabilidad cada uno de hacer las anotaciones y cumplimentarlas en los aspectos de la asistencia en que cada uno intervenga (Molina, 2007). Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Marco Teórico 59 Las funciones y utilidades de la HC en el ACP son (Comisión de Historias Clínicas. Hospital de Basurto, 2003; Martínez, 2006; ACP, 2011a): - Asistencia - Investigación - Docencia - Gestión de recursos asistenciales - Control de calidad asistencial - Jurídicas - Fondo histórico documental El manejo de las HC en el Área Clínica, nunca será en perjuicio del derecho del podólogo a la confidencialidad de sus anotaciones u observaciones de carácter subjetivo que tenga anotadas en la misma. El acceso de otras personas distintas del paciente a la información contenida en ella habrá de ser justificada por la atención sanitaria de éste (CGCOP, 2004). El ACP debe tener presente las implicaciones jurídicas que conlleva la HC podológica y no debe ser ajeno a ellas, en primer lugar porque afectan a los derechos de los pacientes, al derecho de la Salud Pública y, por lo tanto, a las obligaciones del podólogo tanto legales como éticas y, en segundo lugar, porque si no cumple con esta obligación puede incurrir en responsabilidad podológica administrativa, civil e incluso penal (Ramos et al, 1998; Criado, 1999). 3. OBJETIVOS Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Objetivos 63 3.1. Objetivo general Investigar los registros del fichero del Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla, vinculados con el Programa de Salud Escolar Podológica, para analizar las variables relacionadas con la confirmación diagnóstica de la sospecha de alteración podológica. 3.2. Objetivos específicos 1. Conocer los diagnósticos podológicos. 2. Conocer las sospechas de alteraciones podológicas. 3. Comparar los indicadores de salud para determinar el sobrepeso/obesidad infantil. 4. Relacionar los diagnósticos podológicos con la Clasificación Internacional de Enfermedades. 5. Obtener datos para proponer una adaptación de los diagnósticos podológicos en la Clasificación Internacional de Enfermedades para Podología y Podiatría. 6. Analizar las relaciones más significativas entre las diferentes variables. 4. MATERIAL Y MÉTODO Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Material y Método 67 4.1. Tipo de estudio Siguiendo la clasificación de Polit et al (2000) y Argimon et al (2009), hemos catalogado nuestra investigación como un estudio observacional descriptivo transversal retrospectivo: - Observacional porque no se modifica la naturaleza de las variables y el factor de estudio no es controlado por el investigador. - Descriptivo pues los datos son utilizados con finalidades puramente descriptivas. - Transversal al conllevar la obtención de datos en un momento específico durante el periodo de colecta de los mismos. - Retrospectivo ya que el inicio del estudio es posterior a los hechos estudiados, pues las variables se recogen de los registros de las HC y de las Hojas de Exploraciones, dentro del Programa de Salud Escolar del ACP de la US. 4.2. Aspectos legales Consideramos que nuestro estudio cumple con la normativa aplicable y el diseño de la investigación recoge los principios éticos y legales exigibles en cualquier investigación biomédica contemplados fundamentalmente en el Convenio de Oviedo (Consejo de Europa, 1997) y la Declaración de Helsinki (AMM, 1964). Además de la Ley General de Sanidad de 1986 y la Ley Básica reguladora de la Autonomía del paciente. Para realizar la investigación asumimos garantizar la confidencialidad de los datos y velar por el cumplimiento de las recomendaciones de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de carácter personal y las del RD 1720/2007 de 21 de diciembre por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la LOPD (Anexo II). Antes de realizar nuestro trabajo de campo, tuvimos que solicitar a la dirección del ACP de la US la autorización para manejar la información clínica recogida en las HC Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Material y Método 74 VARIABLES DE LA HOJA DE EXPLORACIÓN Variables Definición conceptual Definición operativa Curso académico (Independiente) Tiempo señalado en cada año para asistir a oír las lecciones (RAE, 2001) Cualitativa nominal. Categórica policotómica Fecha de exploración (Independiente) Identificación numérica de lugar y tiempo en el que se produce la exploración clínica durante la realización del cribado en el centro docente Cuantitativa discreta Centro (Independiente) Lugar dedicado a cultivar o a fomentar determinados estudios e investigaciones (RAE, 2001) Cualitativa nominal. Categórica policotómica Edad (Independiente) Número de años cumplidos en el momento de realización del cribado en el centro docente Cuantitativa discreta Peso Fuerza con la que la tierra atrae a un cuerpo (RAE, 2001) Cuantitativa continua Talla Estatura o altura de las personas (RAE, 2001) Cuantitativa continua Índice de Masa Corporal (IMC) (Dependiente) Determina el peso ideal de una persona, tomando el peso en kilogramos y dividiéndolo por la estatura en metros al cuadrado (Urien, 2005) Cuantitativa continua Plan Integral de la Obesidad Infantil en Andalucía (PIOIA) (Dependiente) Estrategia orientada a disminuir la aparición de complicaciones y mejorar la calidad de vida de las personas con obesidad. (Consejería de Salud. Junta de Andalucía, 2006) Cualitativa nominal. Categórica policotómica Percentiles (Dependiente) Valores que dividen un conjunto ordenado de datos estadísticos de forma que un porcentaje de tales datos sea inferior a dicho valor (RAE, 2001) Cuantitativa continua Sospecha de alteración (Dependiente) Diagnóstico de presunción que se determina en un cribado para finalmente tomar una decisión Cualitativa nominal. Categórica policotómica Decisión (Dependiente) Determinación tomada en la realización del cribado. Pudiendo ser de normalidad, en tratamiento, derivación al ACP u otras Cualitativa nominal. Categórica policotómica Tabla 6.- Identificaciones y definiciones de las variables de la Hoja de Exploración Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Material y Método 75 4.7. Validación y pilotaje de la Hoja de Recogida de Datos Para obtener una evaluación más exhaustiva de la Hoja de Recogida de Datos y antes de recoger los datos necesarios para formar la muestra de nuestro estudio, se la facilitamos a un panel de expertos formado por doctores adscritos al Departamento de Podología de la US, con capacidad investigadora reconocida, para obtener una valoración sobre el diseño y las variables. Una vez que conocimos las opiniones y propuestas, las evaluamos y procedimos a realizar los cambios. Posteriormente y antes de realizar el pilotaje, le presentamos la hoja a una técnica en estadística para que hiciera la valoración de las variables que recogía. Ella propuso el cambio y la incorporación de nuevas variables en relación a los objetivos planteados, haciendo nuestra Hoja de Recogida de Datos más completa. Además nos orientó sobre la recogida de datos y su registro en Microsoft Office Excel. A continuación realizamos el pilotaje de la misma, efectuando un muestreo aleatorio simple con el objetivo de obtener 15 HC comprendidas en el periodo 2007-2013. Al finalizar el pilotaje decidimos prescindir de algunas variables e incorporar otras nuevas. Finalmente, junto con la técnica en estadística, valoramos de nuevo tanto el pilotaje de la Hoja de Recogida de Datos como la tabla realizada en el Microsoft Office Excel. De esta manera, obtuvimos la Hoja de Recogida de Datos definitiva. 4.8. Protocolo de actuación Para la realización de este trabajo se ha seguido el siguiente protocolo: 1. Inscribimos nuestro estudio en el ACP, pues necesitábamos obtener los registros clínicos manejados dentro del PSEP (Anexo III). 2. Posteriormente, nos concedieron la autorización y validamos la Hoja de Recogida de Datos (Anexo IV). Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Material y Método 76 3. A continuación, el personal administrativo del ACP, nos facilitó el listado de todos los escolares que acudieron al Área Clínica en los últimos 7 años dentro del PSEP. 4. Mediante muestreo aleatorio simple seleccionamos 15 HC podológicas para terminar de pilotar y validar la Hoja de Recogida de Datos. 5. El personal del ACP nos proporcionaba las HC, pues nosotros no estamos autorizados para acceder y manejar en los ficheros por la custodia y confidencialidad requerida por normativa legal (véase figuras 6 y 7). Figura 6.- Ficheros HC podológicas en el ACP Figura 7.- Ficheros de Hojas de Exploraciones del PSEP en el ACP 6. En la cumplimentación de la Hoja de Recogida de Datos seguíamos siempre el mismo orden, rellenando primero el apartado correspondiente a las variables de las HC podológicas y posteriormente el apartado de las sospechas de alteraciones de las Hojas de Exploraciones. Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Material y Método 77 7. Los datos recogidos de las 15 HC podológicas los pasamos a Microsoft Office Excel, para la evaluación estadística y de esta manera no tener duda a la hora de codificar los datos. 8. Recogimos la totalidad de la muestra que forma parte de nuestro estudio, es decir, todos los escolares que acudieron al ACP derivados del PSEP en el periodo 2007- 2013. 9. Los diferentes registros se analizaron por bloques separados, de modo que, el personal administrativo del ACP nos facilitaba solo las HC que necesitábamos y que les solicitábamos previamente en un listado. En él, reflejábamos los números de las HC correspondientes a cada año escolar, centros y cursos académicos, para que posteriormente también pudiéramos acceder a sus respectivas Hojas de Exploraciones. 10. Los responsables del ACP habilitaron un espacio, en sus instalaciones, donde podíamos trabajar con máxima confidencialidad los datos que estábamos manejando. 11. Se eligió la franja horaria que indicó la dirección del Área Clínica en que había menor afluencia tanto de alumnos como de pacientes, es decir, menos prácticas clínicas, que normalmente era a mediodía. Con ello teníamos una mayor disponibilidad de los documentos manejados. 12. Una vez finalizada la recogida de todos los datos, realizamos una revisión de los mismos para poder asegurarnos de que estuvieran completos y de esta manera evitar posibles duplicaciones o errores. 13. Realizamos el registro de los datos recogidos en Microsoft Office Excel para su exportación a la aplicación IBM SPSS Statistics 20. 14. Finalmente la técnica en estadística realizó el análisis de los datos, facilitándonos las tablas de resultados obtenidas. Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Material y Método 78 4.9. Recursos humanos y materiales Los recursos que necesitamos tanto para la fase preliminar como para la de investigación en nuestro estudio fueron: 1. Humanos: - Personal del ACP autorizado para acceder a los ficheros manejados. - Panel de expertos con capacidad investigadora reconocida para la validación de la Hoja de Recogida de Datos. - Técnica en análisis estadístico para valoración e interpretación de los datos. 2. Materiales: - El mobiliario existente en el área de administración del ACP. - Diversos materiales de oficina y papelería. - Programa de gestión de citas del ACP. - Las HC podológicas y las Hojas de Exploraciones recogidas en los diferentes centros docentes. - Un ordenador para almacenar toda la información con el paquete Microsoft Office. - CIE-9/MC. Clasificación Internacional de Enfermedades del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. - CIE-10. Organización Panamericana de la Salud en sus tres volúmenes. - Convertidor avanzado ICD Translator de ASHO (Asesoramiento Servicios Hospitalarios), que nos permitió la conversión del CIE-9/MC a CIE-10 y viceversa (véase figura 8). Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Material y Método 79 Figura 8.- Convertidor avanzado ICD Translator de ASHO 4.10. Análisis Estadístico Los datos se recopilaron en el programa Microsoft Office Excel, para posteriormente realizar la conversión al programa IBM SPSS Statistics 20 y poder llevar a cabo el análisis estadístico de los datos. Al ser un estudio descriptivo, se lleva a cabo un análisis de prevalencia de las patologías o enfermedades presentes en la población escolar sobre la que se efectúa la investigación. Debido a que las variables analizadas estadísticamente son variables cualitativas, se utiliza el test Chi-cuadrado para ver si existe algún tipo de relación (dependencia) entre las variables, a través de las tablas de contingencia. Para el análisis de la prevalencia de las alteraciones podológicas presentes en la población diana, así como de los factores asociados a éstas, se aplica un diseño Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Material y Método 80 descriptivo-correlacional con elementos transversales de carácter incidental. Se emplean análisis descriptivos básicos para el estudio de prevalencia. Además se realizan tablas de frecuencia para la valoración de las variables referidas a las sospechas de alteraciones y los diagnósticos confirmados de las HC podológicas, individuales y agrupadas. Para conocer las relaciones entre las variables cuantitativas, por ejemplo, peso, talla… con las identificativas propias del estudio, por ejemplo, sexo, centro… es preciso saber qué tipo de pruebas estadísticas son las más idóneas en cada caso, por lo que se realiza el estudio de la normalidad de los datos con el test de Kolmogorov-Smirnov. Al no resultar ninguna variable con comportamiento de normalidad, se aplican pruebas no paramétricas. Todas las decisiones tomadas se hacen con un nivel de confianza del 95 por ciento. 4.11. Fuentes de consulta bibliográficas Para la realización de nuestro estudio hemos buscado en diversas fuentes bibliográficas constituidas principalmente por Revistas Biomédicas, consultadas en las siguientes Bases de Datos Nacionales e Internacionales: Catálogo Fama (US), Cinahl, Dialnet, ENFISPO, Google Académico, IME, Medline, Pubmed, Scielo, Scopus y Teseo. La redacción del Informe de Investigación sigue los criterios de las Normas de Uniformidad sobre Manuscritos Biomédicos establecidas, por el Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas en la Convención de Vancouver. Sin embargo, en el texto hemos empleado las Normas de American Psychological Association (APA), pues hemos considerado que de esta manera facilitaba la consulta de autores y año de publicación a medida que íbamos elaborando y redactando nuestro estudio. Con esta medida también pretendemos facilitar la lectura y el análisis posterior a la publicación del Trabajo de Investigación. 5. RESULTADOS Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Resultados 83 5.1. Descripción de la muestra La población de nuestra investigación está compuesta por 310 escolares (N=310), de ellos 167 hombres y 143 mujeres (véase gráfico 1). Gráfico 1.- Distribución porcentual de la muestra en función al sexo El número de escolares que acudieron para la confirmación diagnóstica al Área Clínica en el periodo 2007-2013, junto con la distribución por curso académico se observa en la siguiente tabla (véase tabla 7). 54% 46% Hombres Mujeres N = 310 Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Resultados 90 (Viene de la página anterior) Sospecha de alteración Frecuencia Porcentaje Marcha en adducción 2 0,7 Marcha en equino 1 0,4 Marcha en paralelo 12 3,9 Marcha en supinación 1 0,4 Marcha en talo 1 0,4 Marcha en valgo 3 1 Marcha en varo 1 0,4 Marcha hiperpronadora 2 0,7 Marcha invertida 2 0,7 Marcha plantígrada 4 1,3 Marcha pronadora 84 27,4 Marcha rotadora externa 10 3,2 Marcha rotadora interna 33 10,7 Metattarsus adductus 1 0,4 Onicomicosis 1º dedo 1 0,4 Pie cavo 21 6,8 Pie cavo valgo 4 1,3 Pie cavo varo 2 0,7 Pie plano 51 16,5 Pie plano valgo 10 3,2 Pie pronado 5 1,6 Pie valgo 14 4,5 Pronación tardía 8 2,6 Retropié valgo 2 0,7 Sindactilias 2 0,7 Total 307 100 Tabla 13.- Sospechas de alteraciones recogidas durante el cribado En los siguientes gráficos se muestran los porcentajes de los diagnósticos principales que fueron recogidos y agrupados de las HC podológicas, en diferentes categorías para facilitar la comprensión de los resultados, así como, la totalidad de diagnósticos podológicos. También podemos observar la agrupación de las sospechas de alteraciones encontradas en el PSEP (véase gráficos 2, 3, 4 y 5). Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Resultados 91 Gráfico 2.- Agrupación de los diagnósticos principales 1 Gráfico 3.- Agrupación de los diagnósticos principales 2 12,3% 52% 5,1% 30,6% 0% Alteraciones de la huella Alteraciones de la marcha Desviaciones digitales Otras alteraciones con repercusión en el pie Sin diagnósticos 70,6% 13,9% 2,9% 5,2%7,4% Alteraciones de la huella Alteraciones de la marcha Desviaciones digitales Otras alteraciones con repercusión en el pie Sin diagnósticos Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Resultados 92 Gráfico 4.- Distribución de la totalidad de diagnósticos podológicos Gráfico 5.- Distribución de las sospechas de alteraciones A continuación quedan reflejados la totalidad de diagnósticos principales 1 y 2 agrupados y confirmados de las HC podológicas (véase tabla 14). 56,5% 22,8% 3,3% 11,9% 5,5% Alteraciones de la huella Alteraciones de la marcha Desviaciones digitales Otras alteraciones con repercusión en el pie Sin diagnósticos 34,5% 54,8% 3,2% 6,5% 1% Alteraciones de la huella Alteraciones de la marcha Desviaciones digitales Otras alteraciones con repercusión en el pie Sin sospechas de alteraciones Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Resultados 93 Tabla 14.- Diagnósticos principales 1 y 2 agrupados En relación al total de diagnósticos confirmados según el sexo del escolar, 206 diagnósticos son de mujeres y 226 diagnósticos son de hombres. En la tabla siguiente se muestran las patologías encontradas con mayor significación estadística (véase tabla 15). Tabla 15.- Diagnósticos más significativos en función del sexo del escolar En la valoración de los diagnósticos clínicos según los objetivos planteados en nuestro estudio, hemos encontrado los siguientes resultados (Véase tabla 16). 3,4% 5,9% 11,2% 23% 56,5% 050 100 150 200 250 DESVIACIONES DIGITALES SIN DIAGNÓSTICOS OTRAS ALTERACIONES CON REPERCUSIÓN EN EL PIE ALTERACIONES DE LA MARCHA ALTERACIONES DE LA HUELLA 7,7% 3,7% 1,7% 0,4% 3,9% 8,8% 0,2% 1,8% 010 20 30 40 PIE PLANO VALGO MARCHA ROTADORA INTERNA MARCHA ROTADORA EXTERNA GENU VALGO Mujer Hombre Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Resultados 94 Diagnósticos en la HC Frecuencia Diagnósticos codificados 14 (26,4%) 159 (39,2%) Propuestas de codificación 34 (64,2%) 236 (58,3%) Diagnósticos sin clasificar 5 (9,4%) 10 (2,5%) Total 53 (100%) 405 (100%) Tabla 16.- Compatibilidades diagnósticas Diagnósticos codificados = Diagnóstico compatible con uno en la codificación CIE-9/MC y/o CIE-10. Propuestas de codificación= Diagnóstico que precisa de una propuesta de subclasificación, especificación o modificación que lo haga compatible con la codificación CIE. Diagnósticos sin clasificar (S/C) = Diagnóstico que no podemos clasificar. En las tablas 17, 18 y 19, se muestran los diagnósticos podológicos dependiendo de la compatibilidad diagnóstica con la CIE-9/MC y/o CIE-10, si necesitan propuesta de subclasificación, especificación o modificación y los diagnósticos que no se pueden clasificar o se estiman que no corresponden verdaderamente a un diagnóstico, así como la propuesta de elaboración de la Clasificación Internacional de Enfermedades en Podología y Podiatría (CIE-POD). Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Resultados 95 Diagnóstico en la HC Frec. Código CIE-9/MC. Propuesta para su inclusión Código CIE-10 CIE-POD. Procede de la CIE-10 Equino funcional 1 736.72 (Deformidad en equino del pie, adquirida) M21.6X9 (Otras deformidades adquiridas de los pies sin especificar) o Q66.8 (Otras deformidades congénitas de los pies) Fascitis Plantar 1 728.71 M72.2 Genu valgo 10 755.64 (Deformidad congénita de la rodilla) Q74.1 (Malformación congénita de la rodilla) Genu varo 1 755.64 (Deformidad congénita de la rodilla) Q74.1 (Malformación congénita de la rodilla) HAV 3 727.1 (Juanete) o 735.0 (Hallux valgus adquirido) M20.10 (Hallux valgus adquirido) Hiperlaxitud 1 728.4 (Laxitud ligamentosa) M24.20 (Trastorno del ligamento) Nevus 1 757.32 (Hemartroma vascular) Q82.5 (Nevo no neoplásico, congénito) Pie cavo 14 736.73 (Deformidad pie cavo adquirido) Proponer M21.6X9 (Otras deformidades adquiridas de los pies sin especificar) o Q66.7 (Pies cavos congénitos) Pie equino 2 736.72 (Deformidad del pie en equino, adquirido) M21.6X9 (Otras deformidades adquiridas de los pies sin especificar) o Q66.8 (Otras deformidades congénitas de los pies) Pie plano 22 734 (Pie plano) M21.40 (Pie plano adquirido) o Q66.5 (Pie plano congénito) Pie valgo 100 754.60 (Talón valgo) Q66.40 (Talón calcáneo valgo congénito) Sindactilia 1 755.1 (Sindactilia) Q70 (Sindactilia) Tendinitis tibial posterior 1 726.72 (Tendinitis tibial) M76.829 (Tendinitis del tibial posterior, inespecífica de la pierna) Verruga Plantar 1 078.12 (Verrugas plantares) B07.0 (Verrugas plantares) Tabla 17.- Diagnósticos compatibles con la CIE-9/MC y con la CIE-10 Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Resultados 96 Diagnóstico en la HC Frec. Código CIE-9/MC. Propuesta para su inclusión Código CIE-10 CIE-POD. Procede de la CIE-10 Antepié adductus 6 Proponer 754.53 (Metatarso varo) Proponer Q66.20 (Metatarsus varus congénito) Antepié supinado 2 Proponer subdiagnóstico del 754.53 (Metatarso varo) Proponer Q66.21 (Procede de Q66.20 metatarsus varus) Antepié varo 2 Proponer subdiagnóstico del 754.53 (Metatarso varo) Proponer Q66.22 (Procede de Q66.20 metatarsus varus) Clinodactilia 3 Proponer 735.8 (Otras deformidades adquiridas de los dedos) Proponer M20.5X9(Otras deformidades (adquiridas) del (de los) dedo (s), inespecífica del pie) o Q66.8 (Deformidad congénita de los pies, no especificada) Disimetría 9 Proponer subdiagnóstico del 736.89 (Otras deformidades adquiridas de otras partes de las extremidades) Proponer M21.70 (Longitud desigual de los miembros (adquirida) o Q72.8 (Otros defectos por reducción del (de los) miembro(s) inferior(es) Genu flexum 1 Proponer subdiagnóstico de 755.64 (Deformidad congénita de la rodilla) Proponer Q68.21 (Procede de Q68.2 deformidad congénita de la rodilla) Hallux interfalángico 1 Proponer subdiagnóstico del 727.1 (Hallux valgus, juanete) Proponer M20.11 (Procede de M20.1 Hallux valgus adquirido) Hallux limitus 1 Proponer subdiagnóstico del 735.2 (Hallux rigidus) Proponer M20.21 (Procede de M20.2 Hallux rigidus) Marcha abducción 2 Proponer subdiagnóstico del 781.2 (Anormalidad de la marcha) Proponer R26.33 (Procede de R26 anormalidades de la marcha y de la movilidad) Marcha en paralelo 12 Proponer subdiagnóstico del 781.2 (Anormalidad de la marcha) Proponer R26.34 (Procede de R26 anormalidades de la marcha y de la movilidad) Tabla 18.- Diagnósticos con propuestas en la CIE-9/MC y en la CIE-10 (Continúa en la página siguiente) Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Resultados 97 (Viene de la página anterior) Diagnóstico en la HC Frec. Código CIE-9/MC. Propuesta para su inclusión Código CIE-10 CIE-POD. Procede de la CIE-10 Marcha en varo 1 Proponer subdiagnóstico del 781.2 (Anormalidad de la marcha) Proponer R26.35 (Procede de R26 anormalidades de la marcha y de la movilidad) Marcha pronadora 13 Proponer subdiagnóstico del 781.2 (Anormalidad de la marcha) Proponer R26.32 (Procede de R26 anormalidades de la marcha y de la movilidad) Marcha rotadora externa 8 Proponer subdiagnóstico del 781.2 (Anormalidad de la marcha) Proponer R26.31 (Procede de R26 anormalidades de la marcha y de la movilidad) Marcha rotadora interna 54 Proponer subdiagnóstico del 781.2 (Anormalidad de la marcha) Proponer R26.30 (Procede de R26 anormalidades de la marcha y de la movilidad) Pie cavo asintomático 1 Proponer subdiagnóstico del 736.73 (Pie cavo adquirido) Proponer M21.61 (Procede de M21.60 otras deformidades adquiridas del tobillo y del pie) o Q66.71 (Procede de Q66.7 pies cavos congénitos) Pie cavo valgo 22 Proponer subdiagnóstico del 736.73 (Pie cavo adquirido) Proponer M21.62 (Procede de M21.60 otras deformidades adquiridas del tobillo y del pie) o Q 66.72 (Procede de Q66.7 pies cavos congénitos) Pie cavo valgo laxo 1 Proponer subdiagnóstico de 728.4 (Laxitud ligamentosa) Proponer M24.24 (Procede de M24.20 trastorno del ligamento, sitio no especificado) Pie cavo varo 4 Proponer subdiagnóstico del 736.73 (Pie cavo adquirido) Proponer M21.63 (Procede de M21.60 otras deformidades adquiridas del tobillo y del pie) o Q 66.73 (Procede de Q66.7 pies cavos congénitos) Pie excavado 1 Proponer 736.73 (Deformidad pie cavo adquirido) Proponer M21.6X9 (Otras deformidades adquiridas de los pies sin especificar) o Q66.7 (Pies cavos congénitos) Tabla 18.- Diagnósticos con propuestas en la CIE-9/MC y en la CIE-10 (Continúa en la página siguiente) Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Resultados 98 (Viene de la página anterior) Diagnóstico en la HC Frec. Código CIE-9/MC. Propuesta para su inclusión Código CIE-10 CIE-POD. Procede de la CIE-10 Pie plano laxo 1 Proponer subdiagnóstico de 728.4 (Laxitud ligamentosa) Proponer M24.22 (Procede de M24.20 trastorno del ligamento, sitio no especificado) Pie plano pronado 1 Proponer subdiagnóstico del 734 (Pie plano) Proponer M21.41 (Procede de M21.40 pie plano adquirido) o Q66.51 (Procede de Q66.5 pie plano congénito) Pie plano valgo 50 Proponer subdiagnóstico del 734 (Pie plano) Proponer M21.41 (Procede de M21.40 pie plano adquirido) o Q66.51 (Procede de Q66.5 pie plano congénito) Pies valgo laxos 6 Proponer subdiagnóstico de 728.4 (Laxitud ligamentosa) Proponer M24.21 (Procede de M24.20 trastorno del ligamento, sitio no especificado) Pie plano valgo laxo 5 Proponer subdiagnóstico de 728.4 (Laxitud ligamentosa) Proponer M24.23 (Procede de M24.20 trastorno del ligamento, sitio no especificado) Pie pronado 12 Proponer 754.60 (Talón valgo) Proponer Q66.40 (Talón calcáneo valgo congénito) Pie valgo aplanado 1 Proponer subdiagnóstico del 734 (Pie plano) Proponer M21.41 (Procede de M21.40 pie plano adquirido) o Q66.51 (Procede de Q66.5 pie plano congénito) Pie valgo hipermóvil 1 Proponer subdiagnóstico de 728.4 (Laxitud ligamentosa) Proponer M24.21 (Procede de M24.20 trastorno del ligamento, sitio no especificado) Pie valgo rígido 1 Proponer subdiagnóstico del 754.60 (Talón valgo) Proponer Q66.41 (Procede de Q66.40 talón calcáneo valgo congénito) Pie zambo 1 Proponer subdiagnóstico de 754.51 (Talón equinovaro) Proponer Q66.0 (Talón equinovaro) Pronación tardía 5 Proponer subdiagnóstico del 781.2 (Anormalidad de la marcha) Proponer R26.36 (Procede de R26 anormalidades de la marcha y de la movilidad) Tabla 18.- Diagnósticos con propuestas en la CIE-9/MC y en la CIE-10 (Continúa en la página siguiente) Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Resultados 99 (Viene de la página anterior) Diagnóstico en la HC Frec. Código CIE-9/MC. Propuesta para su inclusión Código CIE-10 CIE-POD. Procede de la CIE-10 Retracción musculatura posterior 5 Proponer 728.9 (Trastorno no especificado de los músculos, los ligamentos y la fascia) Proponer M62.9 (Trastorno de músculos, no especificado) Retropié valgo 1 Proponer subdiagnóstico de 754.60 (Talón valgo) Proponer Q66.40 (Talón calcáneo valgo congénito) Tibia vara 1 Proponer subdiagnóstico de 754.43 (Curvatura congénita de la tibia y el peroné) Proponer M92.5 (Osteocondrosis juvenil de la tibia y del peroné) Q68.4 (Curvatura congénita de la tibia y el peroné) Valgo de mediopié 1 754.69 (Otras deformidades en valgo de los pies) M21.0 (Deformidad en valgo adquirida, no clasificada en otra parte) o Q66.6 (Otras deformidades congénitas en valgo de los pies) Tabla 18.- Diagnósticos con propuestas en la CIE-9/MC y en la CIE-10 Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Resultados 106 Peso - edad - sexo Media Desv. típica Mínimo Máximo Percentiles 25 50 75 Diagnósticos principales 2 agrupados Alteraciones de la marcha 30,9 15,1 12 81 19 26 40 Alteraciones de la huella 30,4 14,1 15,2 56 18 24,5 43 Desviaciones digitales 37,2 15,4 18 60 24 38 50 Otras alteraciones con repercusión en el pie 46,1 19,4 14,5 107,1 34,5 44 57,7 Sin diagnóstico 0 0 0 0 0 0 0 Tabla 29.- Percentil del peso - edad - sexo y los diagnósticos principales 2 agrupados En la siguiente tabla se puede observar la comparación entre las variables agrupadas de las sospechas de alteraciones y los diagnósticos principales 1 confirmados, cuando los escolares acuden al ACP. Los porcentajes expresan la proporción de las sospechas de alteraciones agrupadas. La significación estadística es menor de 0,001 (véase tabla 30). Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Resultados 107 Total 170 (100 %) 107 (100 %) 10 (100 %) 20 (100 %) 3 (100%) 310 (100 %) Diagnósticos principales 1 agrupados Sin diagnósticos 13 (7,6 %) 4 (3,7 %) 1 (10 %) 3 (15 %) 2 (66,7%) 23 (7,4 %) Otras alteraciones con repercusión en el pie 8 (4,7 %) 6 (5,6 %) 0 (0 %) 2 (10 %) 0 (0 %) 16 (5,2 %) Desviaciones digitales 3 (1,8 %) 2 (1,9 %) 3 (30 %) 1 (5 %) 0 (0 %) 9 (2,9 %) Alteraciones de la marcha 27 (15,9 %) 11 (10,3 %) 1 (10 %) 4 (20 %) 0 (0 %) 43 (13,9 %) Alteraciones de la huella 119 (70 %) 84 (78,5 %) 5 (50 %) 10 (50 %) 1 (33,3%) 219 (70,6 %) Alteraciones de la marcha Alteraciones de la huella Desviaciones digitales Otras alteraciones con repercusión en el pie Sin sospechas de alteraciones Total Sospechas de alteraciones agrupadas Tabla 30.- Comparación de las sospechas de alteraciones agrupadas y los diagnósticos principales 1 agrupados Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Resultados 108 En el cruce entre las variables de los cursos académicos estudiados y las pedigrafías que hemos realizado en cada curso (N=127), existe una significación estadística menor de 0,001 (véase tabla 31). Tabla 31.- Pedigrafías realizadas según el curso académico Entre todos los cursos académicos estudiados, hemos representado en la siguiente tabla la relación de los dos cursos académicos que han presentado una mayor significación estadística con respecto al IMC (véase tabla 32). IMC Media Desv. típica Mínimo Máximo Percentiles Prueba Kruskal- Wallis 25 50 75 Cursos académicos 06/07 20,2 4,8 13,8 34,5 16,4 18,7 23,5 P: 0,042 07/08 17,8 4,3 12,1 39,1 15,4 16,6 18,7 Tabla 32.- IMC en relación a los cursos académicos con resultados más significativos Por otro lado y en comparación a la media de edad en años cumplidos que presentan los escolares en el momento del cribado, pudiendo diferir de la que tenga en la confirmación diagnóstica posterior en el ACP, queda recogida en la siguiente tabla (véase tabla 33). 16,5% 32,3 % 15,7% 20,5% 15% 0% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 2006-2007 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011 2012-2013 Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Resultados 109 Edad PSEP Media Desv. típica Mínimo Máximo Percentiles Prueba Kruskal- Wallis 25 50 75 Centros docentes Argote de Molina 4,4 0,9 3 6 4 4,5 5 P: 0,000 Huerta del Carmen 6,6 2,8 2 12 4 7 8,5 Juan de Arguijo 3,5 0,8 3 6 3 3 4 Macarena 12,4 0,8 9 14 12 12 13 Miguel de Cervantes 12,5 0,5 12 13 12 12,5 13 Pedro Garfias 8,5 2,7 3 11 8,2 9,5 10 Sagrado Corazón 7,3 2,4 4 12 5 7 9 Salesianos 9,7 2,2 6 13 8 10 12 San José Obrero 7,2 2,5 3 12 5 7 9 Virgen de la Milagrosa 8,6 2 6 13 7 8 10 Tabla 33.- Edad de los escolares durante el cribado en relación al centro docente La comparativa de las variables del percentil peso y del IMC, en comparación con los diez centros docentes que hemos estudiado de la provincia de Sevilla, quedan distribuidos según nos encontramos en las siguientes tablas (Véase tablas 34 y 35). Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Resultados 110 Peso - edad - sexo Media Desv. típica Mínimo Máximo Percentiles Prueba Kruskal- Wallis 25 50 75 Centros docentes Argote de Molina 19,9 3,7 16 27 16,2 18,5 24 P: 0,000 Huerta del Carmen 29,2 11,7 12 57 19 26 35,5 Juan de Arguijo 17,9 4,3 13 38 15,7 17 19,5 Macarena 57,3 15,4 31 98 45 54 67 Miguel de Cervantes 58,6 18,9 42 94 42,7 56,5 68,5 Pedro Garfias 34,2 11,8 16 59 26 35,5 39,5 Sagrado Corazón 31,7 20,8 17 107 21 25 31 San José Obrero 30,9 12 13 67 20 29 38,5 Salesianos 36,6 9,3 23 53 28 36 45 Virgen de la Milagrosa 34,8 11,7 19 64 25 34 43 Tabla 34.- Relación del percentil peso - edad - sexo con los centros docentes IMC Media Desv. típica Mínimo Máximo Percentiles Prueba Kruskal -Wallis 25 50 75 Centros docentes Argote de Molina 16,2 1,2 13,6 18,1 15,2 16,3 17,2 P: 0,000 Huerta del Carmen 19,2 3,6 13,3 29,2 16,8 18,5 20,9 Juan de Arguijo 15,9 2,1 12,1 24,3 14,3 15,9 16,9 Pedro Garfias 19 3,5 15,7 29,3 17,2 18,4 19,7 Macarena 22,7 4,7 14,4 34,5 19,4 22,7 25,9 Miguel de Cervantes 24,1 8 17 39,1 17,2 23,8 27,8 Sagrado Corazón 18,6 6,2 12 38,4 15 16,5 19,5 Salesianos 18,3 2,4 14,3 22,5 16,5 17,8 20,3 San José Obrero 18,6 3,3 10,6 27 16,3 18 20,8 Virgen de la Milagrosa 19 4,3 13,3 27,2 15,8 16,7 23 Tabla 35.- IMC de los escolares según los centros docentes estudiados Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Resultados 111 El cruce entre las variables de la edad en años cumplidos de los escolares, tanto en el momento del cribado para la determinación de la sospecha de alteración como en las HC para la confirmación diagnóstica, con las variables IMC y PIOIA, se ilustran en las tablas siguientes. La significación estadística es menor de 0,001 (véase tablas 36 y 37). Tabla 36.- Comparación de la edad y el IMC de los escolares Tabla 37.- Comparación de la edad y el PIOIA de los escolares 66,2 9,3 9,4 10,7 11 12 12 EDAD PSEP EDAD HC Peso Insuficiente Normal Sobrepeso Obesidad 77,2 8,5 8,8 8,7 8,8 EDAD PSEP EDAD HC No hay sobrepeso Sobrepeso Obesidad Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Resultados 112 A continuación relacionamos el PIOIA con el conjunto de escolares estudiados en los diferentes cursos académicos, pudiéndose observar en la relación entre estas dos variables cualitativas, la evolución del sobrepeso/obesidad en nuestra población diana a medida que pasa el tiempo (véase tabla 38). PIOIA No hay sobrepeso/obesidad Sobrepeso Obesidad Total N % N % N % Cursos académicos 06/07 26 13,6 13 17,8 15 32,6 54 17,4 % 07/08 37 19,4 10 13,7 2 4,3 49 15,8 % 08/09 33 17,3 9 12,3 10 21,7 52 16,8 % 09/10 31 16,2 6 8,2 5 10,9 42 13,5 % 10/11 31 16,2 11 22,9 6 13 48 15,5 % 12/13 33 17,3 24 32,9 8 17,4 65 21 % Total 191 100 73 100 46 100 310 100 % Tabla 38.- Comparación del PIOIA con los cursos académicos 6. DISCUSIÓN Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Discusión 115 Nuestra investigación se ha realizado sobre los datos obtenidos de las HC y las Hojas de Exploraciones recogidas, con fines asistenciales, docentes e investigadores, de los escolares que participaron en el PSEP, por tanto los diagnósticos y las conclusiones obtenidas están referidas a esa población en concreto. La HC es un elemento fundamental en el proceso asistencial podológico debido a su importancia para la obtención del diagnóstico clínico (Mahillo, 2011). Por ello creemos que los resultados alcanzados son de gran interés en nuestra profesión, pues tienen una gran aplicabilidad en la actividad podológica diaria (asistencial, docente, investigadora y de gestión-administración). Además consideramos que aumenta el cuerpo de conocimiento de la Podología. Los datos recopilados en los estudios de Análisis secundarios se pueden utilizar con un interés distinto al de la indagación original (Arnau et al, 1990; Heaton, 1998; Heinemann, 2003; Aguilar, 2009; Zuñiga, 2011). Nosotros hemos recogido los datos en base a los objetivos planteados en nuestra investigación. Las variables utilizadas en la Hoja de Recogida de Datos son tanto de tipo cuantitativas como cualitativas, corroborando que este tipo de estudio no solamente se puede realizar con datos cuantitativos sino también con datos cualitativos como expresan Polit et al (2000). Desde las primeras etapas de la vida resulta esencial proporcionar un adecuado cuidado al pie para promover y asegurar un desarrollo, en el que se fomente la salud podológica, lo que influirá en la mejora del estado de salud en general (Ramos, Álvarez et al, 2012b). Desde el PSEP en el que nos hemos basado, se valoran las alteraciones presentes en los escolares de manera temprana, pues en esta etapa es cuando la intervención podológica tiene mayor eficacia de corrección favoreciendo la calidad de vida a corto y largo plazo, pues, como refiere Gentil et al (2001), hasta la edad de 6 años se pueden tratar con bastante éxito las deformidades del pie, pero sin embargo sobre los 12 años casi todos los huesos cortos del pie han completado su osificación. Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Discusión 122 La relación entre el peso-edad y el diagnóstico confirmado mostró la tendencia de que a menor peso y menor edad eran más frecuentes las desviaciones digitales, según el “diagnóstico confirmado 1”, sin embargo según el “diagnóstico confirmado 2”, eran las alteraciones de la huella. Por el contrario a mayor peso-edad, en ambos diagnósticos confirmados, eran más habituales “otras alteraciones con repercusión en el pie”. Ello se relaciona con los resultados obtenidos con anterioridad, pues de acuerdo con Domínguez (2006) los escolares de menor edad son los que menos pesan y los que con mayor frecuencia presentan desviaciones digitales, que suelen persistir en la edad adulta, si no son tratadas, así como alteraciones de la huella plantar. La mayoría de las desviaciones digitales en nuestros escolares fueron detectadas durante las exploraciones en los centros docentes o las confirmaciones diagnósticas realizadas en el Área Clínica, pues de acuerdo con Monguella (2003) se suelen registrar en las HC como un dato secundario y no como motivo de consulta podológica, pues no suelen dar síntomas en la etapa escolar. Con respecto a los diagnósticos más prevalentes en función del sexo, encontramos que la marcha rotadora interna (8,8%) y el genu valgo (1,8%) se presentan en un mayor porcentaje en las mujeres. Sin embargo, el pie plano valgo (7,7%) y la marcha rotadora externa (1,7%) tienen un mayor porcentaje en los hombres con respecto a las mujeres. Nuestros resultados y en relación al trabajo publicado por López et al (1983) sobre la investigación a 2.312 escolares, coinciden en que entre los diagnósticos confirmados más frecuentes encontramos el genu valgo, aunque estos autores no diferencian en su estudio el sexo. Entre los resultados obtuvimos que las alteraciones confirmadas más comunes eran: pie valgo (24,5%), marcha rotadora interna (13,2%) y pie plano valgo (12,3%). En relación a los hallazgos diagnósticos obtenidos por Mejías (1996) sobre la presencia de pie plano y pie cavo en más de la mitad de la población escolar estudiada, nosotros aportamos, según nuestros resultados y los de Ramos et al (2001a), que normalmente estos tipos de pies se presentan con frecuencia en nuestra población asociados a la alteración en valgo, formando así el diagnóstico de pies planos valgos y pies cavos valgos. Coincidimos así, con lo expresado por diferentes autores (Marcelino, 1998; Trujillo et al, 2008) Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Discusión 123 en que los pies valgos pueden aparecer de forma primaria o como compensación de otra alteración. A diferencia de la tesis de Ramos (2007), en nuestros resultados el pie plano no es un diagnóstico común en la población de estudio, si lo es el pie valgo. El criterio de alteración de la marcha no fue el más prevalente, fueron las alteraciones de la huella. En cuanto a la alta frecuencia de hiperpronaciones encontradas, creemos que pueden estar relacionadas con la marcha pronadora o los pies planos valgos que hemos obtenido. Los centros docentes “Escuela de Educación Infantil Juan de Arguijo” y “Escuela de Educación Infantil Argote de Molina” presentan un gran número de escolares con alteraciones podológicas. Durante las confirmaciones diagnósticas en el ACP, pudimos observar como la mayoría de estas patologías eran desconocidas por los escolares y familiares sin recibir tratamiento podológico adecuado. En este sentido, coincidimos con diferentes autores en el importante número de escolares con patologías podológicas ignoradas, y por lo tanto sin tratar, que pudieran ser detectadas con exámenes de salud podológicos (Gentil et al, 1998; Ramos et al, 2001a; Ramos et al, 2001b). El diagnóstico más prevalente entre los escolares como “diagnóstico principal 1” fueron los pies valgos en un elevado porcentaje (33,2%). Como “diagnóstico principal 2” el más común fue la marcha rotadora interna (34,7%). En base a estos resultados y en comparación a los obtenidos por Pérez et al (2008) en un estudio a 133 escolares de 0-18 años, que obtuvieron que los pies valgos y la pronación patológica son las alteraciones más prevalentes, coincidimos en la elevada frecuencia de los pies valgos presentes en la población escolar, pero, por el contrario, la marcha pronadora no se da como un diagnóstico frecuente. Ello puede ser consecuencia de la falta de protocolos consensuados en las HC. Según Oller (1992), el pie valgo se suele acompañar de un descenso del arco longitudinal interno durante la fase de apoyo dando una imagen de un falso pie plano, pero en descarga observamos que el arco longitudinal interno se reconstruye y se reequilibra. Esto hace plantearnos que los pies planos valgos detectados en las diferentes exploraciones realizadas en los escolares, tanto en los cribados como en el ACP, pueden ser debidos a unos pies valgos con una imagen de unos falsos pies planos. Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Discusión 124 Los pies valgos necesitan de un diagnóstico correcto, pues existe la creencia de que los preescolares y escolares tienen los pies planos y solo un pequeño porcentaje suele llegar a la edad adulta con dicha alteración (Goldcher, 1992; Rueda, 2004). En base a los resultados obtenidos, podemos decir que los pies valgos son frecuentes en la etapa escolar. Por otra parte, son varios los autores (Llanos et al, 1997; Evans, 2008; Sinha et al, 2013) que especifican que el tratamiento de los pies planos en la mayoría de las ocasiones irá encaminado al tratamiento de la sintomatología, ya que si son asintomáticos no está indicado tratamiento. Habitualmente en los escolares también encontramos los pies planos del desarrollo, que ocurren en los infantes como una fase normal del desarrollo (Lynn, 2003). Este aspecto justifica no tratar pies planos infantiles que se corregirán con el crecimiento. Muchos de los pies planos son debidos al aumento de laxitud articular que se presenta en la edad escolar, dando lugar a rangos articulares por encima de los parámetros fisiológicos (Castillo et al, 2003). Esta excesiva laxitud, como expresa Benhamú (2011) en su tesis, no solo puede ocasionar un pie plano flexible sino también una pronación aumentada o la enfermedad de Sever. Este aumento de laxitud articular también la refieren Zurita et al (2010), encontrándose los criterios de Beighton positivos en la mayoría de los escolares que formaron parte de su estudio. Nosotros hemos obtenido en los diagnósticos registrados en las HC, solo un caso de hiperlaxitud como único diagnóstico y 14 casos, asociados a otras alteraciones como son los pies valgos laxos o los pies planos valgos laxos. También hallamos un elevado número de pies valgos atribuibles a la laxitud aumentada existente entre la población escolar. Para determinar este parámetro, debería llevarse a cabo estudios más específicos y con una población mayor para la obtención de datos más concluyentes sobre la hiperlaxitud en la etapa escolar. Son numerosos los autores (Vilató, 1997; McRae, 1998; Ebri, 2002; Ruiz et al, 2004; Anton et al, 2009; Martínez, 2009; Mosca, 2010; Pérez, 2010; Padilla, 2011; Vukasinović et al, 2011; Chacón, 2012; Santoja et al, 2012; Halabchi et al, 2013; Marchena et al, 2013) que coinciden en que el pie plano flexible infantil constituye una alteración muy frecuente entre los preescolares, no necesitando ninguna acción terapéutica en esta etapa ya que se trata de unos pies normales. Nosotros hemos encontrado el pie plano como una alteración común entre los Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Discusión 125 escolares de nuestro estudio. Resaltamos que, dependiendo de quien realizó la confirmación diagnóstica, en algunos casos encontramos tratamiento ortopodológico para estos tipos de pies desde edades tempranas como son las ortesis plantares. Benhamú et al (2004) difieren en este aspecto basándose en que el pie plano flexible infantil, debería tener tratamiento ortopodológico que se prolongará durante el crecimiento, pues las alteraciones osteoarticulares se consolidan más tarde por la presencia de esta excesiva laxitud articular. Marchena et al (2013) destacan la falta de estudios con tratamientos ortopodológicos y conservadores en los pies planos flexibles, existiendo, por el contrario, una amplia bibliografía sobre estudios en multitud de técnicas quirúrgicas aplicadas a estos tipos de pies. Apoyamos la necesidad de estudios en este sentido que revisen las actuaciones preventivas y sus resultados desde edades tempranas. En relación a la deformidad en varo presente en nuestra población escolar, estamos de acuerdo con Muñoz (2006) y Ocampo et al (2011) en que esta alteración no se encuentra de manera aislada, ya que generalmente se acompaña de otra deformidad como son los pies cavos varos o genus varos, como se puede observar en nuestros resultados. Los pies cavos también están presentes en la etapa escolar, pues normalmente suelen ser hereditarios y pasan de manera silente (Llanos et al, 1997; Lynn, 2003). Hay pies cavos que son detectados durante el cribado en los centros docentes sin síntomas (fatiga o molestias de pie y tobillo), pero con signos evidentes de deformidad (elevación del arco interno o dedos en garra) como refieren Vilató (1997) y Monteagudo (2007). No podemos realizar comparación con el estudio de Corrales (1999) sobre el mayor porcentaje de pies cavos entre los escolares de 9-11 años de edad, pues no hemos obtenido significación estadística en la relación entre el cruce de los diagnósticos podológicos confirmados y la edad. Woźniacka et al (2013) hallaron que el pie cavo es el más común encontrado en su estudio llevado a cabo en Cracovia (Polonia) a 1.115 escolares con edades comprendidas entre 3 y 13 años. No obstante, entre nuestros diagnósticos este tipo de pie no es la alteración más frecuente encontrada a pesar de englobar un rango de edad similar. Una Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Discusión 126 causa muy probable de la divergencia entre los resultados, puede ser debida a la población estudiada, a las diferentes nacionalidades o a la metodología empleada para el diagnóstico. Por otro lado, la marcha rotadora interna se presentó de manera frecuente (15%) entre los escolares estudiados, pudiendo ser debido a la edad (Ian, 1992; Domínguez, 2006), pues con el crecimiento y el desarrollo es normal observar la rotación externa progresiva de la extremidad inferior, de no ser así, deberíamos utilizar tratamientos ortopédicos y ortopodológicos (Castillo, 2007). Por su parte, las disimetrías de los miembros inferiores están presentes como una alteración poco prevalente en nuestra población (2,2%), suelen ser alteraciones de la normalidad que se pueden encontrar habitualmente cuando se explora a un escolar. El diagnóstico precoz y la intervención temprana, van a hacer posible que esta alteración pueda corregirse en la forma y en el tiempo más adecuado para evitar secuelas en la edad adulta (Cervera, 2005). A la hora de realizar el diagnóstico de la disimetría, la tendremos que diferenciar de la dismetría o heterometría (Lafuente et al, 2000; Castro, 2005; Lafuente et al, 2009). El realizar un diagnóstico y tratamiento correcto y progresivo ayudará a la buena compensación y corrección de la deformidad según su etiología, ya que una mala praxis ortopodológica puede producir una serie de efectos indeseados (Albiol et al, 1994). Pues según Lafuente et al (2006), en todos los tipos de pies hay que establecer la etiología de la deformidad a tratar para aplicar el tratamiento correcto evitando la hipercorrección, por la gran tolerancia articular que presentan los escolares. 6.3. Objetivo 2: Conocer las sospechas de alteraciones podológicas Las sospechas de alteraciones podológicas más frecuentes en los escolares fueron: marcha pronadora (27,4%), pie plano (16,5%) y marcha rotadora interna (10,7%). Entre las sospechas de alteraciones agrupadas se encontraban: alteraciones de la marcha (54,8%) y alteraciones de la huella (34,5%). Nuestros resultados son similares a los de Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Discusión 127 otros autores (Mejías et al, 1996; Ramos et al, 2001a; Ramos, 2007; Pérez et al, 2008) en la frecuencia de este tipo de alteraciones en la población escolar. Según nuestros resultados, y como hemos comentados con anterioridad, podemos observar como la prevalencia entre las sospechas de alteraciones agrupadas y los diagnósticos agrupados es inversa, obteniendo que más de un 70% de alteraciones de la marcha confirman sus diagnósticos como alteraciones de la huella. Ello puede ser debido a que: - La mayoría de las alteraciones de la marcha tienden a ser alteraciones de la huella en la clínica, ya que suelen estar asociadas. - En los centros docentes, según el protocolo de exploración durante el cribado, se analiza en primer lugar la marcha, al contrario que en la exploración clínica en el ACP que se explora antes la huella del escolar. Por ello, y según nuestro criterio, es necesario la existencia de una correcta y protocolizada exploración, a través de guías de actuación para los distintos procedimientos, que sirvieran como referencia o marco comparativo de las distintas actuaciones, como los protocolos para biomecánica-ortopodología editados por el CGCOP (CGCOP, 2010). Evidenciamos los diferentes procedimientos de exploración llevados a cabo, así como la necesidad de unificación de criterios diagnósticos ante una misma alteración podológica. Las exploraciones que hemos realizado no estaban dirigidas a eliminar y/o evitar la acción de los factores causales antes de la aparición de la enfermedad, sino que intenta, una vez que la enfermedad ya se ha producido, hacer una detección temprana e instaurar un tratamiento lo más precozmente posible. No se pretende reducir, por tanto, la incidencia de la enfermedad (disminución de casos nuevos) sino que podamos lograr una reducción de la prevalencia con el tratamiento eficaz de los casos detectados (Levy, 1995; González et al, 2005; Ramos, 2007). Así mejoraremos la salud de los pies no solo desde la etapa escolar, sino también evitaremos las complicaciones que se pueden producir en la edad Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Discusión 128 adulta, pues como dicen López et al (2012), en la etapa infantil estos programas tienen una mayor relevancia. Melero (2012) estudió 165 escolares de los cuales 79 eran extranjeros. Durante el cribado en los centros docentes obtuvo una propuesta de derivación de 52 escolares, de los cuales fueron cumplidas por el 8,7% de las familias de los escolares con nacionalidad extranjera y por el 17,2% de la población española. Estos resultados muestran, junto con los nuestros y los de Ramos (2007), el bajo porcentaje de cumplimentación de las derivaciones propuestas en los PSEP. La sospecha de alteración debe estar acompañada del procedimiento de confirmación diagnóstica y del seguimiento de la patología podológica (Hernández-Aguado et al, 2005). Pues en los cribados no se realizan exploraciones tan exhaustivas como las que se llevan a cabo para la confirmación diagnóstica. Se evidencia, más bien, la conveniencia de mejorar la capacidad de “persuasión” del programa, explicando la bondad del mismo para la salud actual y posterior de los pies de los escolares. La valoración de la eficiencia de los Programas de Salud se identifica en base al análisis coste-beneficio (ACB) donde los beneficios se valoran en términos monetarios, y el análisis coste-efectividad (ACE) que se expresan por el coste del resultado de salud (por diagnóstico, días de incapacidad evitados, etc.) (Argimon et al, 2010). En el PSEP llevado a cabo en la US por la asignatura de “Podología Preventiva”, actual “Podología Preventiva y Comunitaria”, la mayoría de los escolares solo han acudido a la primera visita, hecho reflejado en la tabla 26 de los resultados donde podemos ver como la media de revisiones realizadas por los escolares no llega ni a una revisión, lo que limita el seguimiento del tratamiento podológico instaurado y la efectividad del mismo. Creemos que este hecho es debido, a que esta primera consulta es gratuita dentro del PSEP por el convenio de colaboración firmado entre la US y cada uno de los centros docentes que han participado en la investigación. Sobre los beneficios obtenidos en la salud de los escolares, se han detectados alteraciones podológicas que en muchos casos desconocían y no recibían tratamiento. Por la detección temprana realizada desde el cribado, se ha podido instaurar el tratamiento adecuado reduciendo así la probabilidad de alteraciones en la edad adulta (12% de la totalidad de nuestra muestra, 2.399 escolares). Consideramos que es necesario investigar en el futuro por qué se produce este elevado porcentaje de incumplimiento de las revisiones propuestas a los escolares y encontrar soluciones para Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Discusión 129 conseguir que se acepten y se cumplan las derivaciones para la confirmación de sospecha de alteración podológica. Al no estar incluida la asistencia podológica en el SNS, pueden resultar difíciles de tratar los problemas encontrados por el coste económico que en ocasiones conlleva. Para evitar estos inconvenientes y garantizar la correcta atención a los problemas de los pies, consideramos pues necesaria la incorporación de la asistencia podológica dentro del SNS. Cuando realizamos la confirmación diagnóstica posterior al cribado, además de tener presente la prevención terciaria (Piédrola, 2008) para evitar la progresión de la alteración y sus complicaciones, debemos instaurar un tratamiento adecuado que evite un intervencionismo excesivo, que puede causar más perjuicios que beneficios (Gervás, 2004; González et al, 2005; Monteagudo et al, 2005), al querer establecer tratamientos inadecuados en patologías que pueden evolucionar adecuadamente por si solas con el propio crecimiento o incluso con ejercicios de estiramientos. Por ello estamos de acuerdo en la aplicación de la prevención cuaternaria en la asistencia podológica, ya que el podólogo debe realizar un diagnóstico lo más certero posible para obtener una evolución satisfactoria evitando instaurar tratamientos innecesarios. 6.4. Objetivo 3: Comparar los indicadores de salud para determinar el sobrepeso/obesidad infantil Según la bibliografía consultada y cómo hemos expuesto en el marco teórico, los hábitos alimenticios influyen en la presencia de alteraciones en las extremidades inferiores. Existe un gran número de enfermedades que de manera indirecta se relacionan con patologías en los pies, como puede ser el sobrepeso, la obesidad o la diabetes, disminuyendo la calidad de vida (López et al, 2012). Este factor ya lo tenía en cuenta el PSEP, pues desde sus inicios ha incluido la variable del IMC, donde se valora el peso y la talla de cada escolar explorado. Para medir el grado de sobrepeso y obesidad en la población escolar, se utilizan diferentes indicadores de salud. Nosotros hemos analizado nuestros resultados en base a la edad y el sexo de cada escolar que presentaba pies planos o pies cavos. Encontrando que de 79 escolares con algún tipo de pies planos, el 31,6% presentaban sobrepeso y el Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Discusión 130 12,7% obesidad según el PIOIA. Sin embargo, de los 42 escolares con algún tipo de pies cavos, el 14,3% presentaban sobrepeso y el 7,1% obesidad según el PIOIA. Con los indicadores de salud del IMC y de los percentiles no hemos obtenido resultados significativos. Son varios los autores que refieren (Mejías et al, 1996; Gentil et al, 1998; Domínguez, 2006; Mickle et al, 2006; Ramos, Alvarez et al, 2012b; Shultz et al, 2012; Woźniacka et al, 2013) una relación directa entre un IMC aumentado y la presencia de unos pies planos. Según Pfeiffer et al (2006), la prevalencia del pie plano está influida por 3 factores: edad, sexo y peso, este último tiene una gran importancia pues los escolares con sobrepeso tenían mayor predisposición a tener un pie plano. En base a nuestros resultados, discrepamos con Evans (2011) y Chacón (2012) en la relación inversa entre el aumento del peso corporal en los escolares y la presencia de un pie plano. Pues en nuestra población, sí existe una relación entre el sobrepeso/obesidad y los pies planos. No obstante, es necesario seguir investigando en este sentido para aportar resultados más aclaratorios y/o concluyentes. Con los resultados de nuestro estudio no podemos determinar en qué medida influye el IMC en la presencia de un pie cavo, para ello deberíamos realizar estudios más específicos orientados a estudiar este aspecto, como el realizado por Corrales (1999) en su tesis. Existe una controversia sobre si el IMC es el adecuado para medir parámetros de sobrepeso y obesidad en la población escolar. Según el programa PERSEO (2007) el IMC es utilizado por pediatras para medir estos dos parámetros, teniendo presente la utilización de tablas donde se recogen los percentiles en función del sexo, talla y edad, considerando percentiles entre el 85 y 95 población con sobrepeso. Pero la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (2006), defiende que durante la infancia y la adolescencia no hay un punto fijo de IMC para definir la obesidad escolar, siendo necesario comparar este índice con unas tablas de referencia para la edad y el sexo que se exponen en el programa (PIOIA). Por su parte la SEEDO (2007-2012) refiere que el IMC tan solo se utiliza en adultos. Sin embargo los CDC (CDC, 2011), proporcionan una tabla para el cálculo del sobrepeso y obesidad introduciendo, entre otros, los valores de altura, peso y sexo Programa de Salud Escolar Podológica. Análisis de resultados y clasificación de diagnósticos podológicos Discusión 131 proporcionando unos gráficos de prevalencias en función del IMC según la edad y el sexo. Nosotros nos posicionamos en que el IMC es una medida adecuada para la obtención de los parámetros de sobrepeso y obesidad en la población escolar, utilizando como referencia las tablas que diferencian la edad y el sexo. Santos (2005) refiere que en la edad pediátrica no es posible indicar un punto de corte único y deben establecerse cortes dependientes de la edad. Uno de los parámetros más empleados en la actualidad por la AEPap, según nos consta por la información recopilada de los Centros de Salud y los Pediatras, son las tablas de percentiles presentadas por el IICD, que constituyen un referente en un número amplio de comunidades autónomas españolas. Dentro de este programa encontramos la Fundación Faustino Orbegozo Eizaguirre, que muestra en una publicación del 2011 sobre un estudio transversal en 6.443 sujetos, de edades comprendidas entre los 0 y 18 años, unas tablas de percentiles según diferentes parámetros como son talla, peso, IMC o perímetro de la cintura, con los resultados obtenidos (Fernández et al, 2011). Dichas tablas son las empleadas para calcular los percentiles de peso y talla en nuestra población escolar, diferenciando a su vez las variables de sexo y edad, por lo que sigue un patrón similar al expuesto por el PIOIA (Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2006) y al de las tablas percentiladas expuestas por Carrascosa et al (2013) (Anexos X y XI). A pesar de que son varios los indicadores de salud empleados entre los diferentes estudios (López et al, 1983; Aranceta et al, 2005; Pfeiffer et al, 2006; Cano et al, 2010; Aguilar et al, 2011; Ocampo, 2011; Chen et al, 2012; Durá et al, 2012; Carrascosa et al, 2013; Vásquez et al, 2013a) para la medición del sobrepeso u obesidad, nosotros hemos decidido la utilización del PIOIA. En nuestros resultados hemos podido observar como el PIOIA es más útil en la medición del sobrepeso u obesidad. En las tablas obtenidas, observamos que el IMC detecta un menor número de escolares con aumento de peso en comparación con el PIOIA y con los percentiles de peso-sexo-edad, en los cuales hemos obtenido resultados similares. El IMC a diferencia del PIOIA, no solo mide el aumento de peso sino también el peso insuficiente y la normalidad.