Osteotomía de Le Fort I segmentada para acceso a la base craneal: Cordoma de clivus

Pacien e muje de 51 años de edad que acude a u gencias po un cua- d o de seis meses de e olución de obs ucción nasal. No p esen a ningún an eceden e pe sonal de in e és excep uando un cuad o de algias aciales de epe ición, compa ible con cuad o de sinu- si is, de ca ác e espo ádico y que ceden con la analgesia habi ual. Se le ealiza de o ma u ina ia una adiog a ía simple de ca a en p o- yección an e opos e io y la e al (Fig. 1) donde se obje i a una lesión cen- o acial de densidad os eocondensan e. T as el hallazgo se ci a en con- sul a pa a p osegui con las p uebas complemen a ias que lle en al diag- nós ico de la misma. Se le ealiza una omog a ía axial compu e izada (Fig. 2) así como una esonancia magné ica con co es axiales y co onales (Fig. 3) obse ándose es a umo ación a ni el e moidal de echo que in ade osas nasales y obli e a el os ium de d enaje del seno maxila de echo y que se acompaña de o a lesión de consis encia blanda en el in e io de dicho seno. El es udio p e io a la in e ención qui ú gica se comple ó con una inoscopia. ¿Cuál es su diagnós ico y abo daje? Re Esp Ci ug O al y Maxilo ac 2004;26:51-57 Figu a 1. Radiog a ia simple de c aneo en p oyección PA p equi ú gica. Figu e 1. Plain X- ay o skull in p esu gical A-P p ojec ion. Figu a 2. TC en co es co onales. Figu e 2. Compu ed axial omog aphy in co onal cu s. Figu a 3. RM con co es axiales. Figu e 3. MR wi h axial cu s. Página del Residen e Which is he diagnosis and app oach? A 51 yea -old woman came by eme gency o a six mon hs p ecess o nasal obs uc ion. She did no p esen any pe sonal backg ound o in e - es excep o a epea ed acial pain pic u e, consis en wi h a sinusi is pic u e, ha was spo adic and ha aba ed wi h he usual analgesics. A plain X- ay o he ace in an e o- pos e io and la e al posi ion was ou inely done (Fig. 1). I showed a cen o acial lesion ha ing os eocondensing den- si y. A e his inding, he pa ien was gi en an appoin men in he ou -pa ien clinic o con inue wi h complemen a y es s ha led us o he diagnosis. A compu ed axial omog- aphy (Fig. 2) as well as a magne ic esonance wi h axial and co onal cu s (Fig. 3) we e pe o med, his umo being obse ed in he igh e hmoidal le el ha in aded he nasal pi s and obli e a ed he os ium o he igh maxilla y sinus d ainage and ha was accompanied by ano he lesion ha was so inside his sinus. The s udy p io o he su gical in e - en ion was comple ed wi h a hinoscopy. A la luz de odas las p uebas ealizadas se llegó al diagnós ico de os eoma nasoe moidal acompañado de mucocele en seno maxila de e- cho eac i o a la obs ucción del os ium de d enaje del mismo po el os eoma. Dada la si uación clínica p og esi a se decide in e ención qui ú gica po pa e de la unidad de Ci ugía C aneo acial del Se icio de Ci ugía Maxilo acial del H. U. V. Rocio de Se illa. El pacien e es colocado en decúbi o supino, y se le ealiza in uba- ción o o aqueal. Se incide el ondo de es íbulo supe io desde p ime mola supe- io de echo al izquie do y se expone, subpe iós icamen e, el maxila supe io p ocediendo a ma ca el azo de la os eo omía del Le Fo I. Se p e o man cua o miniplacas de i anio y se colocan a ambos lados del ebo de pi i o me y en los a bo an es máxilo-mala es, asegu an- do con ello la co ec a eposición de los agmen os al acaba la in e - ención. Se e i an las miniplacas y se p ocede a ealiza una os eo o- mía de Le Fo I según écnica habi ual, inalizando con la ealización de la «down- ac u e» del maxila supe io . En es e momen o p ocedemos al abo daje del os eoma, que es a- ba anclado al e moides po un pedículo óseo, in adía osa nasal de e- cha y ce aba el o i icio de d enaje del seno maxila (Fig. 4). Se ex i - pa el mucocele que ocupa seno maxila de echo y libe amos el os e- oma con un escoplo ino y lo ex aemos con lige os mo imien os de o ación a de echa e izquie da. La pieza ex i pada medía ap oximada- men e 3 cm de longi ud y 4 cm de al u a (Fig. 5). Una ez e i ado el os eoma explo amos el lecho qui ú gico obse ando que no quedan es os de umo y ealizamos hemos asia. Se deja d enaje desde seno maxila a o i icio nasal de echo. Seguidamen e eposicionamos el maxila en su luga o iginal iján- dolo con las miniplacas que p e o mamos al inicio de la in e ención. Finalmen e su u amos la incisión es ibula . En la e isión pos ope a- o ia a los seis meses no se ap ecian secuelas oclusales ni complica- ciones de i adas del abo daje qui ú gico empleado. The diagnosis o nasoe hmoidal os eoma accompanied by mucocele in he igh maxilla y sinus as a eac ion o he obs uc ion o he os ium ha d ained i by he os eoma was eached based on all he es s pe o med. Gi en he p og essi e clinical si ua ion, he C anio acial Su ge y Uni o he Maxillo acial Su ge y Se ice o he H.U.V. Rocio o Se ille made he decision o ope a e. The pa ien was placed in supine decubi us pois ion and o o acheal in uba ion was pe o med. The uppe es ibule loo o he uppe igh i s mola was cu o he le and he uppe maxilla y was exposed subpe ios- ically, p oceeding o ma k he ou line o he Le Fo I os eo o- my. Fou i anium minipla es we e pe o med and placed on bo h sides o he py i o m idge and in he maxillo-mala lying bu ess, hus assu ing he co ec eposi ion o he agmen s a e he su ge y. The minipla es we e emo ed and a Le Fo I os eo omy pe o med acco ding o he usual echnique, ending wi h he pe o mance o he down- ac u e o he uppe max- illa y. A his ime, we pe o med he os eoma app oach ha was a ached o he e hmoids by a bone pedicle, ha in aded he igh nasal pi and closed he maxilla y sinus d ainage opening (Fig. 4). The mucocele ha occupied he igh maxilla y sinus was excised and we eleased he os eoma wi h a ine chisel and ex ac ed i wi h ligh o a ion mo emen s o he igh and le . The excised piece measu ed app oxima ely 3 cm in leng h and 4 cm in heigh (Fig. 5). Once he os eoma was emo ed, he su gical bed was examined, obse ing ha he e we e no emains o he os eoma and we pe o med heomos asis. The d ainage was le in om maxilla y sinus o igh nasal opening. Immedia ely a e , we eposi ioned he maxilla y in i s o ig- inal posi ion, ixing i wi h he minipla es ha we p e o med a he onse o he su ge y. Finally, we su u ed he es ibula inci- sion. In he pos ope a i e check-up a six mon hs, no occlusal sequels o complica ions de i ed om he su gical app oach used we e obse ed. Discussion Os eomas a e benign os eogenic, encapsula ed, slow g ow- ing umo s ha a e on skull and ace bones, appea ing as ound- Os eo omía de Le Fo I pa a el abo daje de os eoma cen o acial Le Fo I Os eo omy o cen o acial os eoma appoach E. To es Ca anza1, A. Ga cía-Pe la Ga cía2, R. Belmon e Ca o2, L. Ruiz Laza1, P. In an e Cossío2, J.L. Gu ié ez Pé ez3 Página del Residen e Re Esp Ci ug O al y Maxilo ac 2004;26:51-57 1Médico Residen e. 2Médico Adjun o. 3Je e de Se icio. Se icio de Ci ugía O al y Maxilo acial. H.U. Vi gen del Rocío. Se illa. España Co espondencia: Eusebio To es Ca anza Edi icio H.R.T. Te ce a plan a Ampliación. Se icio de Ci ugía Maxilo acial H.U. Vi gen del Rocio de Se illa. A da. Mamuel Siu o s/n. Se illa. España. e-mail: [email p o ec ed] Re Esp Ci ug O al y Maxilo ac 2004;26 53 E. To es Ca anza y cols. Discusión Los os eomas son umo es os eogé- nicos benignos, encapsulados, de c eci- mien o len o, que asien an en huesos de c áneo y de ca a, apa eciendo como una lesión edondeada, lobulada y adap ada a la ca idad que lo con iene anclándose a es uc u as subyacen es po un pedículo óseo.1-4 His ológicamen e es á o mado an o po hueso compac o como abecula así como componen es ascula es y conec- i os con ausencia de células malignas.1,4–6 El o igen de los os eomas es muy di e so y con o e ido elacionándose con ac o es emb iológicos, con ac o es ho monales, siendo más ecuen e en muje es en la pube ad y posmenopáusi- cas, con ac o es aumá icos, con ac o- es in ecciosos o congéni os.4,6 Se pos u- la que en á eas donde en an en con ac- o ejidos de di e en e o igen emb iona- io aumen a el iesgo de desa olla un os eoma. La causa aumá ica se p opuso as obse a que en algunas se ies, has a en un 30% de los casos exis ía un an e- ceden e de auma ismo acial, sob e odo en la pube ad, que es imula ía el c eci- mien o óseo en la zona del auma ismo, pe o la elación de incidencia de auma- ismo y os eoma hace imp obable es a eo ía. La in ección c ónica ha sido suge- ida como posible causa de desa ollo de os eoma ya que pa ece es imula la p o- li e ación de os eoblas os, pe o la al a asa de sinusi is c ónica com- pa ada con el escaso po cen aje de pacien es que desa ollan os eo- ma hace que se conside e la in ección como un enómeno secunda- io más que una causa p ima ia.4,6 La incidencia de os eomas es á en o no al 1-3% de la población.7 En la mayo ía de las se ies de la li e a u a es mas ecuen e en homb es que en muje es 2:1. Pueden ocu i a cualquie edad pe o se encuen- an más en e la segunda y quin a década de la ida6. Los os eomas c aneo aciales se suelen localiza en senos pa anasales siendo la loca- lización más ecuen e el seno on al, seguido po el e moidal, maxi- la y es enoidal.4La localización en hueso maxila y en mandíbula no es a a.2,3 La a ec ación o bi a ia de los os eomas es poco ecuen e y cuando lo hacen es po ex ensión di ec a desde senos pa anasales.6 También se han desc i o en hueso empo al,8,9 así como en zonas ex a- c aneales. Son umo es usualmen e asin omá icos, que pueden a da años en hace se sin omá icos, siendo en un 1% iden i icado en adiog a ía simple y en un 3% en TC como hallazgo casual. Cuando dan clínica lo suelen hace an es los de localización e moidal que los on ales, dado que los p ime os ienen menos espacio pa a la expansión del os eoma. ed, lobula ed lesion and adap ed o he ca i y ha con ains i , and a e a ached o unde lying s uc u es by he bone pedicle.1-4 His ologically, hey a e o med by bo h compac as well as abecula bone and ascula and connec i e com- ponen s wi h absence o malignan cells.1,4-6 The o igin o he os eomas is e y di e se and con o e - sial. I is ela ed wi h emb y- ological ac o s, ho monal ac- o s, his being mo e equen in women in pube y and pos - menopausal s ages, auma - ic ac o s, and wi h in ec ious o gene ic ac o s.4,6 I is p o- posed ha he isk o de el- oping os eoma inc eases in a eas in which issues ha ing di e en emb yonic o igin en e in o con ac . The au- ma ic cause was p oposed a e i was obse ed ha up o 30% o he cases had a backg ound o acial auma in some se ies, abo e all in pube y, ha would s imula e bone g ow h in he auma- ism zone, bu he ela ionship o he auma ism incidence and os eoma makes his heo y unlikely. Ch onic in ec ion has been sugges ed as a possible cause o he de elopmen o os eoma since i seems o s imu- la e p oli e a ion o os eoblas s, bu he high a e o ch onic sinusi is compa ed wi h he limi ed pe cen age o pa ien s who de elop os eoma makes us conside he in ec ion as a seconda y phenomenon mo e han as a p ima y cause.4,6 The incidence o os eomas is abou 1%-3% o he popula- ion.7In mos o he se ies in he li e a u e, i is mo e equen in men han in women by 2:1. They may occu a any age, bu hey a e ound mo e be ween he second and i h decade o li e.6C anio acial os eomas a e gene ally loca ed in pa anasal sinuses, he mos equen si e being he on al sinus, ollowed by he e hmoidal, maxilla y and sphenoidal one.4Loca ion in he maxilla y bone and mandible is no a e.2,3 O bi al in ol e- men o he os eomas is a e and when i occu s i is by di ec ex ension om he pa anasal sinuses6. They ha e also been desc ibed in empo al bone8,9 as well as in ex ac anial zones. They a e usually asymp oma ic umo s, ha can ake yea s o become symp oma ic, being iden i ied in a plain X- ay in 1% Figu a 4. Exposición de la lesión a a és de abo daje in ao al. Figu e 4. Exposu e o lesion h ough in ao al app oach. Figu a 5. Pieza ex i pada. Figu e 5. Excised piece. Os eo omía de Le Fo I pa a el abo daje de os eo omía cen o acial 54 Re Esp Ci ug O al y Maxilo ac 2004;26 Su amaño es muy a iable llegando incluso a g andes p opo ciones, habiéndose desc i o en la li e a u a os eomas de 4 cm de longi ud po 3,5 cm de al u a.3,5,10,11 La clínica se suele p esen a como complica- ción del c ecimien o del mismo,4pudiendo da cuad os d amá icos como en el caso del asien o en el canal audi i o in e no,9o cuando in aden ó bi a o la osa c aneal.10 En el caso de los e moidales pueden c ece hacia a iba in adiendo osa c aneal, la e almen e hacia la o bi- a, medialmen e hacia osas nasales, caudalmen e hacia seno maxila y la sin oma ología de i a ía de la a ec ación de dichas es uc u as. Apa- ecen sín omas del ipo de anosmia, licuo ea, ce aleas, obs ucción del conduc o nasolac imal con epí o a, p op osis, diplopia, amau osis ugaz, cegue a ansi o ia, celuli is o bi a ias, obs ucción nasal, sinusi is, dolo , de o midad es é ica, e c. en unción de las zonas a ec as. La a ec ación c aneal y o álmica es poco ecuen e.6,11,12 Se ha desc i o su asociación con mucoceles secunda ios a obs ucciones de os ium de d enaje de senos pa anasales. La asociación de múl iples os eomas aciales jun o a poliposis in es inal de o igen amilia y ca cinomas epide moides en la piel se co esponde con el Sínd ome de Ga dne .6 En e los posibles diagnós icos di e enciales de lesiones os eocon- densan es pod íamos conside a los os eosa comas, os eocond o- mas, os eoblas omas pe iós icos, lipoma pe iós ico osi icado, miosi is osi ican e y exós osis. Radiológicamen e iene densidad homogénea, con má genes bien de inidos y sin imágenes de in asión co ical o des- ucción ósea (Figs. 1 y 2).2,6 En lo que se e ie e al p onós ico de es as lesiones no se han desc i o ans o maciones sa coma osas de las mis- mas y la ecu encia es a a. El a amien o es con o e ido y a ia en unción de la clínica y la elocidad de c ecimien o. Así, los asin omá icos pueden se maneja- dos de o ma conse ado a con e isiones cada año pa a obse a el c ecimien o del mismo. En el caso de lesiones sin omá icas o aquellas asin omá icas pe o de ápida e olución se deben ex i pa , in en ando no daña es uc u as ecinas, y ecu iendo pa a ello a los mé odos habi uales de ci ugía abie a o bien a mé odos endoscópicos.3,6,10 La elección del abo daje más adecuado en cada caso es esencial pa a unos buenos esul ados qui ú gicos globales. Inicialmen e depende á de la localización ana ómica exac a y ex ensión idimensional de la lesión, así como de la na u aleza de la misma. Las opciones posibles depen- de án en de ini i a del es a us global del pacien e, la plani icación econs uc i a y la expe iencia del equipo qui ú gico.13 Abo daje ía endoscópica La ía clásica del abo daje endoscópico es la ansnasal- ansep- al- anses enoidal. Las es icciones pa a la ins umen ación la elegan en la ac ualidad a p ocedimien os diagnós icos o esecciones de lesio- nes pequeñas y accesibles, en las que no es necesa io un con ol exhaus- i o del campo qui ú gico. P esen a en ajas en lo que se e ie e esca- sa mo bilidad de es uc u as adyacen es y mínimas secuelas es é icas, así como un ápido pos ope a o io, si bien necesi a un equipo qui ú - gico expe imen ado en es a écnica. Se debe p es a especial a ención a las posibles complicaciones, ales como p oblemas isuales y ís u- las de líquido ce alo aquídeo.3,10 En es e caso se desca ó es a ía po imposibilidad écnica dado el amaño umo al. and in CT scan as a casual inding in 3%. When he e a e symp- oms, his gene ally occu s in he e hmoidal loca ions be o e he on al ones, gi en ha he o me has less space o he expan- sion o he os eoma. Thei size is e y di e en , e en eaching la ge p opo ions, os eomas o 4 cm in leng h by 3,5 cm in heigh ha ing been desc ibed in he li e a u e.3,5,10,11 The symp- oms gene ally p esen as a complica ion o hei g ow h4, and he e can be d ama ic pic u es such as in he case o loca ion in he in e nal audi o y canal9o when hey in ade he o bi al o c anial ossa.10 In he case o he e hmoidals, hey can g ow upwa ds, in ading he c anial ossa, la e ally owa ds he o bi , medially owa ds he nasal pi s, caudally owa ds he maxilla y sinus and he symp oms would de i e om he in ol emen o hese s uc u es. The e a e symp oms o anosmia, liquo hea, headaches, obs uc ion o he nasolac inal duc wi h epipho a, p op osis, diplopia, amau osis ugax, ansien blindness, o bi al celluli is, nasal obs uc ion, sinusi is, pain, es he ic de o mi y, e c., based on he zones a ec ed. C anial and oph halmic in ol e- men is a e.6,11,12 I s associa ion wi h mucoceles seconda y o os ium obs uc ions o pa anasal sinus d ainage has been desc ibed. The associa ion o mul iple acial os eomas oge he wi h in es inal polyposis o amilial o igin and squamous cell ca cinomas on he skin co espond wi h he Ga dne Synd ome.6 Among he possible di e en ial diagnoses o os eocondensing lesions, we could conside os eosa comas, os eochond omas, pe ios ic os eoblas omas, ossi ied pe ios ic lipoma, ossi ying myosi is and exos osis. Radiologically, i has a homogeneous densi y, wi h well de ined ma gins and wi hou images o co - ical in asion o bone des uc ion.2,6 In ega ds o he p ognosis o hese lesions, hei sa coma- ous ans o ma ion has no been desc ibed and ecu ence is a e. T ea men is con o e sial and a ies based on he symp- oms and g ow h a e. Thus, he asymp oma ic pa ien may be ea ed conse a i ely wi h check-ups e e y yea o obse e i s g ow h. In he case o symp oma ic lesions o hose asymp o- ma ic pa ien s who ha e apid e olu ion, i should be excised, ying o no ha m he neighbo ing s uc u es, and hus using he common open su ge y me hods o endoscopic me hods.3,6,10 The choice o he mos adequa e app oach in each case is essen- ial o good o e all su gical esul s. Ini ially, i will depend on he exac ana omic si e and idimensional ex ension o he lesion as well as i s na u e. The possible op ions will inally depend on he global s a us o he pa ien , econs uc i e planning and he expe ience o he su gical eam.13 Endoscopic app oach The classical endoscopic app oach is he ansnasal- anssep- al- anses enoidal one. Res ic ions o ins umen a ion a e p esen ly consigned o diagnos ic p ocedu es o esec ions o small and accessible lesions, in which a ho ough con ol o he su gical ield is no necessa y. I has ad an ages as i has limi ed mo bidi y o adjacen s uc u es and minimum es he ic sequels as well as a apid pos - Re Esp Ci ug O al y Maxilo ac 2004;26 55 E. To es Ca anza y cols. Vías de abo daje abie as Viene dada po la localización del os eoma. Se plan ean es ías de abo daje, una ansc aneal, una ans acial y una in ao al, cada una con unas en ajas y des en ajas así como una mo bilidad asociada.10 Los abo dajes ans aciales pueden se combinados en e sí o con abo - dajes in ac aneales, de o ma simul ánea o di e ida, exis iendo po lo an o múl iples posibilidades. Podemos es ablece unos p incipios bási- cos pa a la elección del abo daje más adecuado:2,13 •Elegi el camino más co o hacia el obje i o, so eando las es uc- u as nobles, conside ando siemp e la posibilidad de una u u a ci ugía. •Realiza las os eo omías c aneo aciales necesa ias pa a e i a una excesi a e acción ce eb al y consegui una adecuada exposición de la lesión que pe mi a una esección lo más comple a posible. Las os eo omías deben p ocu a agmen os óseos lo más amplios posi- bles y se debe p ac ica con la os eosín esis p e o mada pa a ase- gu a una co ec a eposición ana ómica. •Busca el mejo esul ado es é ico posible. T ansc aneal La incisión co onal es la más ampliamen e empleada, siguiendo un ayec o es oneado de o eja a o eja lo que pe mi e que se cub a pos- e io men e po pelo. Os eo omía ans on al También llamado de De ome13 es la ía ansc aneal clásica en la que se p ac ica una c aneo omía bi on al que pe mi e accede a osa ce eb al an e io . P esen a el incon enien e de que la exposición de campo puede se limi ada y la necesidad de e acción p olongada del ce eb o puede con- lle a secuelas g a es; ambién pueden p esen a se complicaciones del ipo de ís ulas de líquido ce alo aquídeo, anosmia po lesión del ne io ol a- o io, o lesión del ne io sup ao bi a io.14 Es e abo daje se puede amplia asociando a la c aneo omía una os eo omía on o-o bi a ia de odo el ebo - de sup ao bi a io y ambos echos de las ó bi as en una ba a ósea. El ángu- lo de a aque queda así ampliado, con lo que las posibilidades del abo da- je aumen an y se minimiza la e acción de los lóbulos on ales. En la econs- ucción esul a c í ica una adecuada eposición du al y el aislamien o de la osa c aneal an e io que se puede ealiza con un colgajo de pe ic áneo as- cula izado po los pedículos sup ao bi a ios. Os eo omía subc aneal Popula izado po Ra eh. Consis e en una os eo omía on o-naso- o bi a ia que se ex iende la e almen e has a los ne ios óp icos. T ans acial Puede emplea se sola o en combinación con las an e io es. Abo daje anse moidal U ilizando la incisión pa ala e onasal de Mou e o la ampliada de Webe -Fe guson con sus di e en es a ian es, que no son o as que el amplia la línea de incisión al su co subpalpeb al, sup acilia e incluso uni se a la co onal en la llamada incisión de Labayle y que pe mi en un abo daje al esquele o cen o acial pa a pode ealiza las os eo omías necesa ias. ope a i e pe iod, al hough a su gical eam expe ienced in his echnique is needed. Special a en ion should be gi en o pos- sible complica ions such as isual p oblems and ce eb ospinal luid is ulas.3,10 In his case, gi en he umo size, his pa hway was uled ou due o echnical impossibili y. Open app oach pa hways They a e based on he os eoma si e. Th ee app oach pa h- ways a e sugges ed, ansc anial, ans acial and in ao al, each one wi h ad an ages and disad an ages as well as associa ed mo bidi y.10 The ans acial app oaches may be combined o wi h in ac anial app oaches, simul aneously o di e ed, and, hus, he e a e many possibili ies. We can es ablish some basic p inciples o he choice o he bes app oach:2,13 •Choose he sho es pa hway owa ds he objec i es, ind- ing a way a ound he noble s uc u es, also conside ing he possibili y o u u e su ge y. •Pe o m he c anio acial os eo omies necessa y o a oid excessi e ce eb al e ac ion and achie e adequa e expo- su e o he lesion ha pe mi s he mos comple e esec ion possible. The os eo omies should y o ob ain he wides bone agmen s possible and should be pe o med wi h p e- o med os eosyn hesis o assu e co ec ana omic eposi- ion. •Seek he bes es he ic esul possible. T ansc anial The co onal incision is he mos widely used, ollowing a c ena e pa hway om ea o ea , which makes i possible o co e i wi h hai a e wa ds. T ans on al os eo omy Also called De ome13 i is he classic ansc anial pa hway in which a bi on al c anio omy is pe o med ha makes i pos- sible o access he an e io ce eb al ossa. I 's disad an age is ha he exposu e o he ield may be limi ed and he need o p olonged e ac ion o he b ain can ha e se ious sequels; he e may also be complica ions such as ce eb ospinal luid is ulas, anosmia due o lesion o he ol a o y ne e o lesion o he sup a- o bi al ne e.14 This app oach may be ex ended, associa ing a on o-o bi al os eo omy o he sup ao bi al im o he c an- io omy and bo h oo s o he o bi s in a piece o bone. In his way, he a ack angle is ex ended, hus inc easing he app oach possibili ies and minimizing he e ac ion o he on al lobules. In he econs uc ion, an adequa e du al eposi ion and isola- ion o he an e io c anial ossa ha can be pe o med wi h a ascula ized pe ic anial lap by he sup ao bi al pedicles is c i - ical. Subc anial os eo omy Popula ized by Ra eh. I consis s o a on o-naso-o bi al os eo omy ha is ex ended la e ally un il he op ic ne es. Os eo omía de Le Fo I pa a el abo daje de os eo omía cen o acial 56 Re Esp Ci ug O al y Maxilo ac 2004;26 Uno de los p oblemas de la ino omía la e al o de la la e al amplia- da de Webe -Fe guson es que, pese a deja secuelas es é icas mínimas, sí pueden llega a se in alidan es según las pa icula idades del pacien- e,2,15,16 así como los p oblemas asociados con la ía lac imal. Abo daje ansnasomaxila Incisión de Webe -Fe guson y sus modi icaciones pa a p ac ica una os eo omía ipo Le Fo II. In ao al De elección en nues o caso dado los eque imien os es é icos del pacien e y la accesibilidad de la lesión. En e las posibles opciones enemos el abo daje anspala ino que se desca a po la inaccesibilidad desde ahí a la lesión. El abo daje ía Cadwell-Luc del seno maxila dadas las dimensio- nes del os eoma se p esumía insu icien e. En la écnica de deglo ing medio acial las os eo omías se ealizan median e incisiones in ao ales en el ondo de es íbulo e in anasales, siendo és a su p incipal en aja, ya que e i a cica ices cu áneas. El deglo ing modi icado con sección del sep um y os eo omía nasal la e- al pe mi e una buena isualización de las osas nasales, senos pa ana- sales y naso a inge.17 La hemimaxilo omía pediculada es una a ian e écnica de la maxi- lo omía desc i a po He nández Al emi donde se p ac ica una os eo- omía ipo Le Fo I unila e al, quedando el agmen o óseo unido a un colgajo de mejilla ob enido median e un abo daje de Webe -Fe guson con la consecuen e secuela es é ica. En el caso en cues ión, se p e i ió usa una maxilo omía con os e- o omía ipo Le Fo I según la écnica con encional,15,16 ya que es una écnica especialmen e ú il en g andes umo es cen o aciales de localización p ec ibal. Es a os eo omía conseguía un buen campo, log aba buena isibilidad y pe mi ía su ampliación ealizando en caso necesa io una segmen ación sagi al del maxila supe io . La cu ación as la in e ención es ela i amen e ápida, con escasas complica- ciones y unos esul ados es é icos y uncionales excelen es. La posi- ble maloclusión pos e io se e i aba con el uso de las miniplacas p e- o madas. Las o as complicaciones desc i as en la li e a u a son la hemo agia nasal, en isema ce ical o la más in ecuen e isquemia maxila .16 Bibliog a ía 1. Ba ios Sánchez P, Pé ez Gil MA. Os eoma de palada . Re Esp Ci ug O al y Maxi- lo ac 1998;20:239-43. 2. Gil Ca cedo LM. El iempo de abo daje. T a amien o qui ú gico de los umo es de cabeza y cuello. 1° ed. Ga si; 1992. 3. Hali Akmansu, Adil E yilmaz, Muha en Dagli, Hakan Ko kmaz. Endoscopic emo al o pa anasal sinus os eoma: a case epo . J O al Maxillo ac Su g 2002;60:230-2. 4. Namda I, Edels ein DR, Huo J, Laza A, Kimmelman CP, Sole ic R. Managemen o os eomas o pa anasal sinuses. Am J Rhinol 1998;12:393-8. 5. G aham MD. Os eomas and exos oses o he ex e nal audi o y canal. A clinical, Shis opa hologic and scanning elec on mic oscopic s udy. Ann O ol Rhinol La yn- gol 1979;88:556-72. T ans acial I can be used alone o in combina ion wi h he abo e. T anse hmoidal app oach Using he pa ala e onasal incision o Mou e o he ex end- ed one o Webe -Fe guson wi h hei di e en a ia ions ha a e no o he han ex ending he incision line o he subpalpe- b al o sup acilia y g oo e and e en joining i o he co onal in he Labayle incision ha pe mi s an app oach o he cen- o acial skele on o be able o pe o m he necessa y os eo omies. One o he p oblems o he la e al hino omy o he ex ended la e al hino omy o Webe -Fe guso is ha , in spi e o lea ing minimum es he ic sequels, hey can be in alida ing acco ding o he cha ac e is ics o he pa ien 2,15,16, and may also cause p oblems associa ed wi h he lac imal duc . T ansnasomaxila app oach Webe -Fe guson incision and i s modi ica ions o pe o m a Le o II ype os eo omy. In ao al This is he selec ion o choice in ou case gi en he es he - ic equi emen s o he pa ien and he lesion accessibili y. Among he possible op ions, we ha e he anspala ine app oach which is uled ou due o inaccessibili y om i o he lesion. The app oach ia Cadwell-Luc o he maxilla y sinus gi en he os eoma dimensions is p esumed insu icien . In he medio acial deglo ing echnique, os eo omies a e pe o med by in ao al incisions o he es ibule and in anasal undus, his being i s p incipal ad an age, since i a oids skin sca s. The modi ied deglo ing wi h sec ion o sep um and la - e al nasal os eo omy pe mi s good isualiza ion o he nasal pi s, pa anasal sinuses and nasopha ynx.17 The pedicella ed hemimaxillo omy is a a ian echnique o he maxillo omy desc ibed by He nández Al emi in which he pe o med a unila e al Le Fo I ype os eo omy, he bone ag- men being joined o a cheek lap ob ained by a Webe -Fe gu- son app oach wi h he consequen es he ic sequel. In he case in ques ion, p e e ence was gi ing o using a maxillo omy wi h Le Fo I ype os eo omy acco ding o he con- en ional echnique,15,16 since i is an especially use ul echnique in la ge cen o acial umo s wi h a loca ion in he c ibi o m pla e. This os eo omy achie ed a good ield, achie ed good isibili y and pe mi ed i s ex ension, pe o ming a saggi al segmen a- ion o he uppe maxilla y i necessa y. Cu e a e he in e - en ion is ela i ely apid, wi h ew complica ions and some excellen es he ic and unc ional esul s. The possible malooc- clusion was a oided wi h he use o p e o med minipla es. The o he complica ions desc ibed in he li e a u e a e nasal bleed- ing, ce ical emphysema o he mo e in equen maxilla y ischemia.16 Re Esp Ci ug O al y Maxilo ac 2004;26 57 E. To es Ca anza y cols. 6. Gillman GS, Lampe HB, Allen LH. O bi o e hmoid os eoma: Case epo o uncommon p esen a ion o an uncommon umo . O ola yngology- Head and Neck Su g 1997;218-20. 7. Ea wake J. Pa anasal sinus os eoma: a e iew o 46 cases. Skele al Radiol 1993;22:417-23. 8. W igh A, Co b idge R, B ad o R. Os eoma o he in e nal audi o y canal. J Neu osu g 1996;10:503-6. 9. Ramsay HA, B ackmann DE. Os eoma o he in e nal audi o y canal. A case epo . A ch O ola yngol Head Neck Su g 1994;120:207-8. 10. Huang HM, Liu CM, Lin KN, Chen HT. Gian e hmoid os eoma wi h o bi al ex ension, a nasoendoscopic app oach using in anasal d ill. La ingoscope 2001;111:430-2. 11. Nakajima Y, Yoshimine T, Ogawa M, Takanashi M, Nakamu a K, Ma u- mo M, Yoko a J. A gigan in ac anial mucocele associa ed wi h a o bi- oe hmoidal os eoma. A case epo . J Neu osu g 2000;92:697-701. 12. Maiu i F, Iacone a G, Giamundo A, S ella L Lamaida E. F on o-e h- moidal and o bi al os eomas wi h in ac anial ex ension. Repo o wo cases. J Neu osu g Sci 1996;40: 65-70. 13. Ma inez Villalobos S, Sánchez Anice o, Gu ie ez Diaz R, Valencia Lase- ca E, A aez Sánchez MA, Romance Ga cía AI. Os eosín esis y ci ugía de base de c áneo. Os eosín esis C aneomaxilo acial. ed. 2002 Ma i- nez-Villalobos S. 14. Tzo zidis F,Bejjani G, Papadas T, T ian a yllou P, Pa heni M. Papa- dakis N. C anio acial os eo omies o acili a e esec ion o la ge umou s o he an e io skull base. J C anio-maxillo ac Su g 1996;24:224-29. 15. Salins PC. The ans naso-o bi o-maxilla y app oach o he an e io and middle skull base. In J O al Maxillo ac Su g 1998;27:53-57. 16. Saile H , Hae s PE, G ä z KW. The Le Fo I os eo omy as a su gical app oach o he emo al o umou s o he mid ace. J C anio-maxi- llo ac Su g 1999; 27:1-6. 17. K ause GE, Ja ek BW. A modi ica ion o he mid ace deglo ing ech- nique. The La yngoscope 1999;109:1781-4.