El tratamiento con implantes dentales postextracción.

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD EL TRATAMIENTO CON IMPLANTES INMEDIATOS POSTEXTRACCION Tesis Doctoral EDUARDO LUIZ WOJTOVICZ Sevilla, 2017 Sevilla, 27 de Marzo de 2017 EUGENIO VELASCO ORTEGA, Profesor Titular de Odontología Integrada de Adultos de la Facultad de Odontología y Director del Máster de Implantología Oral de la Universidad de Sevilla. ANTONIO ESPAÑA LOPEZ, Doctor en Odontología por la Universidad de Granada y Profesor del Máster de Implantología Oral de la Universidad de Sevilla. CERTIFICA: Que D. EDUARDO LUIZ WOJTOVICZ, Licenciado en Odontología e inscrito en el programa de Doctorado de Ciencias de la Salud de la Universidad de Sevilla, ha realizado bajo su tutela y dirección el trabajo titulado El tratamiento con implantes inmediatos postextracción, que consideramos satisfactorio como Trabajo de Investigación para optar al Título de Doctor en Odontología. Prof. E.VELASCO ORTEGA Prof. A. ESPAÑA LOPEZ INDICE INTRODUCCIÓN 1 1. LOS IMPLANTES INMEDIATOS POSTEXTRACCION 2 1.1. Cicatrización de los alveolos inmediatos postextracción 3 1.2. Estabilidad de los implantes inmediatos 4 1.3. Extracción atraumática de los dientes 5 1.4. Clasificación de los implantes inmediatos postextracción 8 2. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS IMPLANTES INMEDIATOS POSTEXTRACCION 9 3. INDICACIONES PARA LA TÉCNICA INMEDIATA POSTEXTRACCION 13 4. MODIFICACIONES EN EL ALVEOLO POSTEXTRACCION 16 5. IMPLANTES INMEDIATOS Y CAMBIOS EN LA CRESTA ÓSEA 20 6. IMPLANTES INMEDIATOS POSTEXTRACCION EN LOCALIZACIONES CON INFECCIÓN CRÓNICA 24 6.1. Estudios realizados en animales 24 6.2. Estudios realizados en humanos 25 7. EFECTOS DE LAS SUPERFICIES Y DISEÑO DE LOS IMPLANTES 29 8. IMPLANTES INMEDIATOS POSTEXTRACCIÓN Y CARGA INMEDIATA 33 9. LOS TEJIDOS BLANDOS EN LOS IMPLANTES INMEDIATOS POSTEXTRACCION 39 10. BIOMATERIALES UTILIZADOS EN LOS ALVEOLOS POSTEXTRACCIÓN CON IMPLANTES INMEDIATOS 45 10.1. Injertos óseos 46 10.2. Propiedades biológicas de los biomateriales 48 10.3. Tipos de biomateriales 49 10.4. Injertos autólogos 50 10.5. Injerto alogénico 51 10.6. Matriz ósea animal desmineralizada 52 10.7. Materiales sintéticos (aloplásticos) 52 10.8. Sustitutos óseos combinados con factores de crecimiento 54 10.9. Terapia de regeneración ósea basada en las células madre 55 10.10. Membranas reasorbibles y no reasorbibles 56 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 59 PACIENTES Y METODOS 64 1. PACIENTES 65 2. MÉTODOS 65 2.1. Cirugía 66 2.2. Prostodoncia 68 2.3. Criterios de éxito 69 2.4. Análisis estadístico 70 RESULTADOS 71 1. PACIENTES 72 1.1. Edad y sexo 72 1.2. Factores sistémicos 73 2. IMPLANTES 74 2.1. Número de implantes 74 2.2. Longitud de los implantes 76 2.3. Diámetro de los implantes 78 2.4. Localización de los implantes 80 2.5. Nivel de hueso marginal 83 2.6. Pérdida de implantes 85 2.7. Periimplantitis 88 3. PROTESIS 89 4. SEGUIMIENTO CLINICO 89 DISCUSION 94 1. LOS IMPLANTES INMEDIATOS POSTEXTRACCION 95 2. LA CIRUGIA DE LOS IMPLANTES INMEDIATOS POSTEXTRACCION 100 2.1. Antibioterapia 100 2.2. Técnica quirúrgica de inserción de implantes 102 2.3. Biomateriales 104 2.4. El diseño macróscopico de los implantes 109 2.5. La superficie de los implantes 111 2.6. Complicaciones 114 3. LA PERDIDA DE HUESO MARGINAL 116 4. LA CARGA INMEDIATA DE LOS IMPLANTES POSTEXTRACCION 119 CONCLUSIONES 125 BIBLIOGRAFIA 127 DOCUMENTACION ADJUNTA 151 INTRODUCCION 1 INTRODUCCION INTRODUCCION 2 1. LOS IMPLANTES INMEDIATOS POSTEXTRACCIÓN Los implantes dentales pueden representar la mejor opción para sustituir los dientes naturales perdidos y restablecer la función masticatoria, el habla y la estética. Según la técnica original propuesta por Branemark et al 1 después de realizada la exodoncia, se esperaría un periodo entre 6-8 meses para la cicatrización de los tejidos duros. Sin embargo la reabsorción alveolar que se produce después de la cirugía reduce la cantidad de hueso disponible para un adecuado posicionamiento del implante. Siguiendo las correctas indicaciones y un protocolo adecuado, los implantes inmediatos pueden evitar situaciones desfavorables 2-3 . La colocación de implantes inmediatos postextracción, fue una técnica que empezó a desarrollarse a finales de la década de los 70 del siglo XX y que desde entonces ha presentado una evolución importante debido a los nuevos materiales de regeneración, nuevas superficies implantarias y principalmente una selección adecuada de los pacientes y un protocolo quirúrgico definido 2. Schulte et al 4 en 1978 describieron la técnica de implantes inmediatos postextracción. Con esta nueva modalidad terapéutica es posible reducir el tiempo total de tratamiento, posicionar el implante en una posición favorable y mejorar la estética del paciente. INTRODUCCION 3 Quayle et al 5 describen en su trabajo la importancia de una adecuada selección de los pacientes y seguir un riguroso protocolo quirúrgico para la obtención de resultados satisfactorios con los implantes inmediatos. Según Werbitt et al 6 , los alveolos que hayan perdido su integridad debido a un traumatismo, enfermedad periodontal o durante la extracción pueden aún recibir implantes inmediatos ya que los materiales de relleno asociados o no con membranas son capaces de promover la oseointegración del implante. 1.1. CICATRIZACIÓN DE LOS ALVEOLOS INMEDIATOS POSTEXTRACCIÓN Los fenómenos biológicos que engloban el proceso de cicatrización en los alveolos postextracción comprenden cinco estadios. En un primer momento se forma un coagulo de células blancas y rojas derivadas de la circulación sanguínea, en un segundo momento un tejido de granulación sustituye el coagulo en un periodo de 4-5 días y una red de células epiteliales se asocia con la formación de nuevos capilares 7. En el tercer paso, un tejido conectivo gradualmente reemplaza el tejido de granulación en un periodo de 14-16 días, este tejido conectivo está caracterizado por la presencia de fibroblastos con forma estrellada y fibras colágenas 7. En el cuarto estadio se observa la formación y calcificación del tejido osteoide empezando en la base y la periferia del alveolo, la formación temprana del osteoide se observa a los 7-10; la formación de hueso trabeculado completa la casi totalidad del alveolo en 6 semanas 7. INTRODUCCION 4 En el último estadio se observa el completo cierre epitelial del alveolo después de 24-35 días, y una cantidad importante de hueso se observa entre 5 y 10 semanas, a las 16 semanas la formación ósea es máxima con una mínima actividad osteopénica. La actividad osteoblastica máxima, como proliferación de células y elementos de tejido conectivo, se verifica entre las 4 y 6 semanas postextracción, después de las 8 semanas el proceso osteogénico parece disminuir de intensidad 7. 1.2. ESTABILIDAD DE LOS IMPLANTES INMEDIATOS Los implantes inmediatos deben presentar el mismo grado de estabilidad que los implantes diferidos para que la osteointegración ocurra sin problemas. El análisis de frecuencia de resonancia (RFA- Resonance Frequency Analysis) es el método más utilizado para determinar la estabilidad de los implantes.8 Para la medición se utiliza un transductor electrónico sobre la cabeza del implante o pilar protésico acoplado a un tornillo por donde pasa una pequeña corriente eléctrica no detectable por el paciente. La resistencia a la vibración del transductor en el hueso es registrada en un ordenador en Hertz (Hz), y posteriormente transformado en ISQ (Implant Stability Quotient), cociente de estabilidad el implante 8. El trabajo realizado por Becker et al 8 tiene como objetivo evaluar la estabilidad de los implantes en el momento de la colocación en el alveolo postextracción y en el momento de la conexión del pilar utilizando RFA. INTRODUCCION 11 TABLA 3 Inicio de formación ósea en el interior del alveolo (12-16 semanas) Ventajas Desventajas 1.Formación inicial de hueso facilita la inserción del implante 2.Cicatrización de los tejidos blandos facilita su manipulación 1.Aumento del tiempo de tratamiento 2.Posibilidad de procedimientos quirúrgicos adicionales 3.Diversos grados de reabsorción de la pared alveolar TABLA 4 Inicio de formación ósea en el interior del alveolo (después de 16 semanas) Ventajas Desventajas 1.Hueso alveolar cicatrizado 2.Cicatrización de los tejidos blandos facilita manipulación 1.Aumento del tiempo de tratamiento 2.Posibilidad de procedimientos quirúrgicos adicionales 3.Gran variación en el volumen óseo disponible INTRODUCCION 12 En la Tabla 5, se indican las principales alteraciones sufridas por los tejidos de soporte en caso de implante inmediato y diferido 3. TABLA 5. Modificaciones sufridas por los tejidos de soporte Conclusiones Guías Clínicas Tasa de Supervivencia ( TS) Similar para las técnicas inmediatas, diferidas y tardías con TS alrededor de 95% Perdida de la Cresta Ósea No hubo diferencia significativa entre los protocolos Profundidad de Sondaje No hubo diferencia significativa entre los protocolos Preservación del hueso alveolar La capacidad de preservación del hueso alveolar es controvertida, pues alteraciones pueden ocurrir independiente de la técnica Los implantes deben ser insertados hacia lingual o palatino para evitar exposición de las espiras. Realizar extracciones atraumáticas Sitios con Infección Existe controversia sobre la colocación de implantes en sitios con infección crónica. Antibióticos deben ser utilizados en pacientes comprometidos. Historia de periodontitis puede comprometer el resultado. Infección crónica no es una contraindicación absoluta , sin embargo se recomienda un adecuado curetaje del alveolo Defectos Periimplantarios Pequeños espacios entre implante y pared alveolar pueden reparar de forma espontánea. Regeneración ósea e injertos son utilizados para tratamiento de dehiscencias y fenestraciones, sin evidencia de superioridad de uno u otro material Técnicas de regeneración ósea deben ser utilizadas en casos de dehiscencias y fenestraciones. Implante y carga Inmediata Tasas elevadas de suceso para esta modalidad de tratamiento fueron encontradas en mandíbula Estabilidad primaria es un requisito importante para esta técnica INTRODUCCION 13 3. INDICACIONES PARA LA TÉCNICA INMEDIATA POSTEXTRACCION Según diversos autores y estudios, los pacientes más indicados para recibir esta terapia son aquellos que presentan los criterios de ausencia de enfermedades sistémicas, no consumo de tabaco, sin pérdida ósea significativa, al menos 10 mm de altura ósea, mínimo 3-4 mm de hueso apical a la zona de extracción, obtención de estabilidad primaria, ausencia de hábitos parafuncionales y ausencia de enfermedad periodontal activa 22- 27. De acuerdo con los mismos autores, las siguientes características no son consideradas contraindicaciones absolutas, sino situaciones que requieren técnicas de tratamiento auxiliares (injertos óseos) que aumentan la posibilidad de fracaso de la técnica como la presencia de dehiscencias y fenestraciones en la lámina ósea vestibular, la presencia de gap superior a 2 mm entre el implante y el reborde alveolar, las alteraciones sistémicas crónicas no controladas, focos infecciosos activos y la falta de colaboración del paciente durante el tratamiento y mantenimiento 22-27. Una correcta evaluación del paciente es necesaria para obtener éxito con la inserción inmediata de los implantes, como la línea de la sonrisa, la arquitectura ósea y gingival, altura de los tejidos duros y blandos que son esenciales para la estética del tratamiento. Kois 28 refiere cinco factores importantes para la estética en los tratamientos con implantes inmediatos, la posición del diente con relación INTRODUCCION 14 al margen gingival, la forma del periodonto, el biotipo del periodonto, la forma del diente y la posición de la cresta ósea antes de la extracción. En el momento de realizar un diagnóstico y planificar un tratamiento con implantes inmediatos postextracción, los factores antes mencionados deben ser considerados para la obtención de una adecuada estética final. La técnica quirúrgica para la inserción de implantes inmediatos es bastante similar a los implantes diferidos, la única alteración es la posición del implante que en la técnica inmediata debe ser posicionado hacia palatino para evitar comprometer la tabla ósea vestibular 12,28-30. Es muy importante conocer la anatomía y características del periodonto alrededor de nuestra área quirúrgica para una adecuada selección de los casos. El biotipo del periodonto afecta las dimensiones del tejido periodontal incluyendo la mucosa masticatoria y el espacio biológico 31. Un biotipo periodontal grueso es aquel en el que la sonda periodontal no puede ser visualizada a través de los tejidos periodontales, mientras que en el biotipo fino la sonda es visible. El biotipo grueso presenta más tendencia a desarrollar bolsas periodontales, el biotipo fino suele presentar recesión gingival después de una manipulación quirúrgica 31. Un paciente con biotipo gingival grueso puede ser considerado un candidato para la técnica de implantes inmediatos pues los tejidos serán más estables después del procedimiento quirúrgico, mejorando la estética. INTRODUCCION 15 De modo general, la tasa de éxito para este tipo de pacientes es elevada, sin embargo en casos donde se haya perdido la tabla ósea el procedimiento también estaría contraindicado y se realizarían técnicas de regeneración 31. Este concepto es importante pues pacientes con biotipo gingival fino no son buenos candidatos para esta técnica pues existe mayor probabilidad de recesión gingival y exposición de las espiras del implante, por eso en muchos casos se necesita una terapia de aumento de encía en el momento de inserción del implante. Si se pierde la integridad de la tabla vestibular el procedimiento no estaría recomendado 16. Una cantidad mínima de hueso también es requerida para el éxito de la técnica, según Koh et al 12 , al menos 4-5 mm de anchura y 10 mm de longitud son necesarios para una adecuada estabilidad del implante. La longitud mínima de 10 mm es necesaria para estabilizar el implante y mantenerlo a una distancia segura de estructuras anatómicas importantes como el nervio alveolar inferior y el seno maxilar. Un sitio postextracción ideal sería aquel que mantuviera la altura original del hueso alveolar y sin enfermedad periodontal. No existe una unanimidad entre los autores sobre la indicación o contraindicación de los implantes inmediatos en sitios con infección crónica, autores como Schropp et al 3, contraindican la colocación de implantes en sitios con infección crónica debido a la posibilidad de afectar la estabilidad primaria. Marcaccini et al 32 indican que inicialmente la cicatrización de los tejidos en un sitio infectado es más lenta pero después de 3 meses puede ser comparado con un alveolo sin infección. Novaes et al 33 no presentan diferencias entre la inserción de implantes en sitios con INTRODUCCION 16 infección crónica y alveolos sin infección. La Tabla 6 presenta las principales indicaciones y contraindicaciones absolutas y relativas de la técnica inmediata según Koh et al12. TABLA 6 Indicaciones y Contraindicaciones para la técnica inmediata Indicaciones Contraindicaciones Absolutas Contraindicaciones Relativas Pacientes sanos Enfermedad sistémica no controlada Pacientes fumadores Tejidos blandos adecuados Afectación del seno maxilar Calidad y Cantidad de hueso Bisfosfonatos Tabla vestibular integra Enfermedad Periodontal Biotipo gingival grueso Falta de la tabla ósea vestibular Presencia de infección activa 4. MODIFICACIONES EN EL ALVEOLO POSTEXTRACCION Las extracciones dentales tienen como consecuencia una importante alteración en el reborde alveolar, incluyendo modificaciones óseas en el alveolo postextracción con reducción en altura y anchura, reduciendo el espacio para una futura rehabilitación con implantes 34-36. INTRODUCCION 17 Araujo et al 37 afirman que la tabla vestibular del alveolo está formada por hueso alveolar y como este hueso alveolar es parte del periodonto, al extraer un diente, este hueso pierde su función y es naturalmente reabsorbido. También refiere que el trauma durante un procedimiento quirúrgico, es responsable de la separación del periostio del tejido óseo subyacente. Este procedimiento puede causar un daño vascular desencadenando un proceso inflamatorio con reabsorción del tejido óseo. El proceso alveolar es una estructura dependiente del diente que se desarrolla al mismo tiempo. El tipo de diente, su eje de erupción e inclinación determinan la dimensión y forma del tejido óseo, consecuentemente al extraer el diente en un paciente adulto, el proceso alveolar sufre un proceso de atrofia 38-39. Matarasso et al 40 refieren que la pérdida ósea en el reborde alveolar, podrá ser más pronunciada en la pared vestibular del proceso alveolar. La reabsorción ósea es un proceso continuo, sin embargo, las pérdidas más significativas ocurren durante el primer mes después de la extracción, con una pérdida media de 3-5 mm en anchura a los 6 meses. La mandíbula sufre un proceso de reabsorción más importante que el maxilar, siendo la pared vestibular más afectada que la lingual. Este proceso podrá tener importantes consecuencias estéticas para la inserción de implantes y posterior rehabilitación con coronas o puentes 36. Schropp et al 41, indican que una pérdida en anchura del proceso alveolar de hasta el 50% puede ocurrir en los primeros 12 meses. Así como, Ferrus et al 42, que también describe una importante pérdida en altura de la tabla ósea vestibular. INTRODUCCION 18 Con la utilización de esta modalidad de tratamiento, se puede reducir la pérdida de la altura del reborde alveolar, de los tejidos blandos, preservar las paredes del alveolo, acortar el tiempo de tratamiento y mejorar la ubicación del implante en el reborde alveolar 2. Pietrovski et al 43, reflejan en un estudio con 24 especímenes de maxilar y 99 de mandíbula completamente edéntulos para estudiar los cambios sufridos postextracción. La anchura de los ejemplares maxilares presentó una variación de 1-7 mm. De los ejemplares maxilares, 22% presentaban un reborde en filo de cuchillo y 78% con características planas o redondeadas. El reborde en filo de cuchillo (con anchura de 1-2 mm), apareció en región de incisivos en 47% de los casos y 10% en áreas de premolares y molares. En los especímenes restantes un 53% presentaba el reborde plano o redondeado en áreas de incisivos y 90% en áreas posteriores 43. En la mandíbula, la anchura de la cresta residual fué de 1-18 mm, rebordes en filo de cuchillo fueron encontrados en 75% del área de incisivos, 38% del área de premolares y 15 % en área de molares. El reborde plano redondeado fue encontrado en 25% de los casos en incisivos, 62% en premolares y 85% del área molar. En ambos maxilares, el tejido óseo que sufría reabsorción, era el proceso alveolar. La base ósea maxilar, es interna con relación a la posición original de los dientes, como resultado la reabsorción maxilar suele ser centrípeta y apical. Esto resulta en un maxilar más estrecho y corto que el maxilar original. En la mandíbula, la base ósea es externa con relación a los dientes. Después de las pérdidas dentales la reabsorción mandibular es centrífuga y apical. Esta discrepancia INTRODUCCION 19 es responsable de una disminución del maxilar y una expansión de la mandíbula 43. En un estudio realizado por Van der Weiden et al 44, la pérdida ósea en anchura del reborde alveolar fue de 3,87 mm (media), mientras que la pérdida en altura fue de 2,57 mm (media). Neiva et al 45, señalan que hay una pérdida ósea media de alrededor del 40-60% en altura y anchura en el tejido óseo postextracción, la mayor tasa de pérdida se verifica en los primeros dos años. La reducción en la zona anterior del maxilar puede llegar al 23% en los primeros seis meses. En la zona mandibular posterior la reabsorción ocurre primeramente en el sentido bucolingual, resultando en un desplazamiento lingual de la cresta alveolar. La reducción del reborde alveolar se muestra más acentuada en la mandíbula (0,4mm/año) que en el maxilar (0,1mm/año) 45. En los primeros seis meses, Grunder 46 verificó una pérdida ósea horizontal de 1,06 mm de media, con un mínimo de 0,25 mm y un valor máximo de 2 mm. La reabsorción del reborde alveolar fue de 0,25 -1 mm en el 50,1% de los pacientes, entre 1-1,5 mm en el 33,3% de los pacientes y entre 1,5 -2 mm en el 16,6% de los pacientes. Cardaropolli et al 47 realizan un estudio para verificar el grado de reabsorción del reborde alveolar postextracción en diez pacientes, los dientes estudiados fueron premolares y molares de ambos maxilares. La anchura media presentada por el proceso alveolar fué de 11,8 mm. A los 4 meses hubo una reducción del 15 %, en este momento el reborde alveolar presentó una anchura media de 9,95 mm. INTRODUCCION 20 5. IMPLANTES INMEDIATOS Y CAMBIOS EN LA CRESTA ÓSEA Durante la colocación de implantes inmediatos la preservación del hueso crestal es importante pues influye en la formación de la papila y la obtención de resultados estéticos favorables 48. Los cambios en la cresta ósea marginal ocurren durante la fase inicial de cicatrización y carga, por eso factores como la anatomía y el tratamiento de la superficie del cuello del implante, tipo de conexión entre implante y prótesis son factores importantes para reducir la pérdida ósea 49. Muchos autores han realizado estudios comparando la posición del implante con respecto a la cresta ósea crestal y subcrestal y su capacidad de facilitar o disminuir la resorción ósea crestal 49-54. En este sentido, diversos estudios realizados por un grupo de investigación español con animales comparan la efectividad de la geometría de los implantes cilíndricos o cónicos y su posición crestal o subcrestal (2mm) en la reabsorción de la cresta ósea bucal y lingual 52-55. Los autores pudieron constatar que exisitía la presencia de hueso neoformado en el área periimplantaria y entre las espiras. Hubo diferencia en la cresta ósea lingual entre las distintas posiciones de los implantes, crestal o subcrestal, siendo más efectiva la posición crestal. La geometría de los implantes no fue un factor significativo 52-55. En la cresta ósea vestibular, el factor más decisivo fué la geometría de los implantes, siendo superiores los implantes cilíndricos. En estos estudios no se encontraron diferencias significativas entre los implantes que fueron posicionados crestal o 2 mm subcrestal 52-55. INTRODUCCION 27 recibieron clindamicina una hora antes del procedimiento y los alveolos fueron cueteados y recibieron GBR y membranas, del grupo de los implantes inmediatos se perdieron dos, con una tasa de éxito del 92% y de 100% para los implantes diferidos. Seighentaler et al 65 presentan la colocación de 17 implantes en localizaciones con radiolucidez periapical, fistula, supuración, dolor o una combinación de estas características. Otros 17 implantes son colocados en localizaciones no infectadas. Los pacientes recibieron amoxicilina una hora antes de la cirugía hasta 5 días después, eliminación del tejido de granulación del alveolo, irrigación, GBR y colocación de membranas. La tasa de éxito fue de 100%. Del Fabro et al 2 colocaron implantes inmediatos en sitios con infección periapical crónica, asociados con plasma rico en plaquetas. Los pacientes fueron premedicados con amoxicilina + ácido clavulánico, los alveolos fueron cureteados y los implantes “activados” con plasma de plaquetas, la tasa de éxito fue de 98,4%. Para la realización de esta técnica, es muy importante seguir un protocolo adecuado con limpieza, curetaje e irrigación del alveolo seguido de un régimen de antibióticos previo y posterior a la colocación del implante. Según Crespi et al 66-67, el factor más importante para la obtención de éxito en tratamientos con implantes en localizaciones con infección es la obtención de la estabilidad primaria, pues según los autores al existir la estabilidad primaria la tasa de éxito es similar a la de los implantes en localizaciones no infectadas. INTRODUCCION 28 Según los mismos autores, la elevada tasa de éxito de esta modalidad de tratamiento se debe al comportamiento de los microorganismos responsables por las infecciones endodóncicas que son de naturaleza mixta con predominio de anaerobios (Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas, Actynomices, Streptococcus y Peptoestreptococcus) que están restringidos al interior del conducto radicular. La extracción del diente seguido de curetaje es responsable por la erradicación de los microorganismos y la inserción inmediata de los implantes ayuda a mantener la integridad del hueso alveolar y el contorno de las papilas 66-67. En presencia de patología periapical, es importante decidir sobre una técnica de implantación inmediata o diferida, por ese motivo algunos puntos deben ser evaluados. Algunos autores sugieren una cantidad mínima de hueso de 4-5 mm apical al defecto óseo para obtener estabilidad primaria, otro aspecto importante es el diámetro de la lesión periapical, cuando es mayor que el diámetro del implante se recomienda buscar un anclaje más apical para el implante 66-67. Se han elaborado múltiples protocolos de tratamiento antibuótico y local en alveolos infectados previamente a la inserción de implantes postextracción 68-77. Según el trabajo de Jofre et al 77 existen unos criterios mínimos para la colocación de implantes de implantes inmediatos y provisionalización en sitios infectados como la antibioterapia pre y postcirugía, el desbridamiento del interior del alveolo, la irrigación del área comprometida con CHX al 0,12%, evitar colgajos o realizarlos lo más conservador posible, la utilización de implantes con una geometría que se adapte a las paredes del alveolo; la inserción del implante en una posición adecuada desde el punto de vista protésico y adecuado cierre del alveolo, INTRODUCCION 29 fresado que permita un máximo anclaje del implante, la utilización de injertos óseos en gaps superiores a 2 mm, una adecuada salud periodontal y una estabilidad primaria mínima de 35N/cm 7. EFECTOS DE LAS SUPERFICIES Y DISEÑO DE LOS IMPLANTES Ha sido sugerido por diversos autores que la macroestructura del implante así como las características de su superficie pueden tener influencia en los procesos de oseointegracion además de poder ser decisivo en situaciones como implantes inmediatos y carga inmediata 78-79. En un trabajo realizado por Pessoa et al 80 con la finalidad de analizar la influencia de diferentes macroestructuras en la biomecánica de implantes inmediatos, cuatro marcas de implantes fueron evaluados (SIN; 3i; Nobel y Straumann). La característica ultraestructural de los implantes permitió una distribución similar de fuerzas en los cuatro tipos de implantes estudiados. Se pudo observar una mayor concentración de fuerza en el lado vestibular de los implantes independiente de su estructura. Una concentración de fuerza pudo ser verificada en la porción apical de los implantes, especialmente Nobel y SIN. En los cuatro modelos de implantes, en situaciones inmediatas y diferidas, las fuerzas estuvieron concentradas básicamente en la porción coronal del implante, con algunos casos de fuerza también relacionados con el cuerpo del implante. El caso más favorable de distribución de fuerzas fue verificado con el implante Straumann, seguido de SIN, Nobel y 3i 80. Además de una correcta distribución de las cargas, el diseño del implante también es importante en el control de micromovimientos INTRODUCCION 30 fisiológicos entre implante y hueso que son importantes para la estabilidad del implante. La estabilidad primaria que se obtiene en casos de implantes y carga inmediata permite micromovimientos en el hueso que son responsables por la formación de tejido óseo en la interfase hueso-implante. De todos los implantes estudiados, el modelo Straumann fué el que presentó mejores características, favoreciendo una mayor formación de tejido óseo alrededor del implante 80. Vandamme et al 81 demostraron en un estudio experimental con conejos que los micromovimientos de 30-90 µm estimulan la formación de hueso cuando son comparados con sitios libres de carga. Sin embargo, los movimientos superiores a 150 µm inducen a la formación de tejido fibroso en la interfase hueso-implante. Akkocaoglu et al 82 pudieron observar que implantes TE de Straumann presentaban un mayor número de espiras y tenían mayor estabilidad que los implantes Standard. Además del número de espiras, su geometría también es importante (forma, profundidad) pues van a determinar el área de contacto inicial, área de superficie, distribución de stress y estabilidad. En un trabajo realizado por Ding et al 83, no fueron encontradas diferencias en la distribución de fuerza y estrés en implantes con diferentes longitudes; estos resultados demuestran la mayor importancia del diámetro del implante para una mejor distribución de las cargas. Según los autores la explicación radica en que el área del implante que recibe mayor cantidad de fuerzas es el cuello del implante, por eso características como diámetro, presencia o no de espiras, tipo de conexión y superficies ejercen una mayor influencia en el resultado final. INTRODUCCION 31 Según Pessoa et al 80, los distintos diseños de implante pueden presentar influencias en las características biomecánicas de los implantes inmediatos como distribución de fuerzas y micromovimientos en la interfase hueso-implante. En este sentido, las alteraciones producidas por un cambio en el diseño de los implantes son más significativas en implantes inmediatos que implantes diferidos. Neugebauer et al 84 realizaron un estudio con cuatro modelos distintos de implantes (superficie anodizada MKIII TiUnite; TPS; superficie con doble tratamiento ácido 3i; superficie SAE) para evaluar sus propiedades biomecánicas en sitios postextracción y pudieron concluir que la interacción entre implante y hueso puede ser alterada por un cambio en la superficie del implante. Los implantes TPS presentaron un mayor torque para su remoción cuando estaban osteointegrados. Le Guehennec et al 85, también estudiaron la influencia de la superficie de los implantes en la oseointegración, indicando que el proceso de oseointegración de los implantes está relacionado con la superficie de los implantes, superficies rugosas aumentan la unión y estabilidad mecánica del implante. Los recubrimientos con fosfato de calcio aumentan la tasa de cicatrización y aposición ósea, acelerando el proceso de oseointegración con una eficacia clínica superior al 95%. Novaes et al 33 realizaron un estudio en perros con implantes inmediatos para demostrar la eficacia de dos superficies, una superficie tratada con arenado y ataque ácido y otra con espray de plasma de titanio. La tasa de contacto hueso implante fué similar para las dos superficies INTRODUCCION 32 (BIC 52,7% grupo 1 y 42,7% grupo 2) la densidad ósea alrededor de los implantes también fue similar (66,6% grupo 1 y 58,8% grupo 2). La utilización de las dos superficies en técnica inmediata fue bastante predecible y aunque no estadísticamente significativa la superficie con arenado y tratamiento ácido presentó resultados mejores. Fergunson et al 86 realizaron un amplio estudio sobre las características de las distintas superficies de implantes, arenado y ataque acido, arenado y tratamiento con zirconio, tratamiento con Ti y fosfato de calcio, plasma de titanio tratado químicamente, recubrimiento con bifosfonatos, recubrimiento con colágeno y sulfato de condroitina. No se encontraron diferencias significativas en la densidad ósea formada alrededor de los implantes. Después de 8 semanas de cicatrización los implantes tratados con zirconio y plasma de titanio tratado químicamente presentaran menores valores de torque para su extracción, siendo la superficie tratada con arenado y ataque ácido la que presentó las mejores características generales. En un trabajo realizado por Sul et al 87, compararon tres superficies de implantes, superficie con oxido de magnesio, recubrimiento con óxido de titanio y superficie tratada con ácidos. La tasa de oseointegración fué más rápida para los implantes recubiertos con oxido de magnesio, seguido por los implantes recubiertos con oxido de titanio. Esto sugiere que los tratamientos químicos de las superficies pueden presentar más ventajas en la oseointegración de implantes en situaciones comprometidas como implantes inmediatos. INTRODUCCION 33 8. IMPLANTES INMEDIATOS POSTEXTRACCIÓN Y CARGA INMEDIATA La técnica de carga inmediata ha ganado muchos adeptos en los ultimos años, a pesar de muchos resultados conflictivos hay una gran cantidad de trabajos que apoyan su utilización. La gran mayoria de estos trabajos están relacionados con maxilares o mandíbulas totalmente desdentados, siendo pocos los casos relacionados con implantes inmediatos postextracción 88. Los conocimientos actuales sugieren que la carga inmediata no es responsable por afectar la osteointegración de los implantes siempre que la interfase hueso-implante sea adecuadamente tratada. Los micromovimientos no afectan a la oseointegración siempre que estén comprendidos entre 50 y 150µm, para que los micromovimientos estén en este rango se debe ferulizar los implantes o deben presentar una elevada estabilidad primaria 88. Para evaluar la eficacia de esta técnica, Grandi et al 88 realizaron un estudio con 36 pacientes con un seguimiento de 12 meses para comprobar la efectividad de la técnica de carga inmediata con implantes inmediatos. Las extracciones se realizaron de forma atraumatica sin la elevación de colgajo preservando al maximo la integridad de las paredes alveolares; los implantes fueron insertados a 3 mm de la unión cementoesmalte del diente adyacente y los que no alcanzaran una estabilidad minima de 30N fueron excluidos del estudio. INTRODUCCION 34 En el momento de la cirurgia se conectó el pilar y se realizó una restauración provisional inmediata, respetando los contactos oclusales, la restauración definitiva se realizó a los 4 meses. Los pacientes fueron revisados a los 10 días, 3, 6 y 12 meses para comprobar la calidad de la oseointegración de los implantes y de las restauraciones 88. La mayor parte de los implantes fue insertada en hueso tipo D2, y ninguno en hueso tipo D4. Los torques de inserción variaron entre 50 y 80 Ncm. La cicatrización de los implantes no presentó problemas, solamente se perdió un implante insertado en hueso D3, lo que confiere a la tasa de supervivencia un valor de 97,2% a los 12 meses 88. Los autores sugieren que esta técnica presenta una gran tasa de éxito cuando comparado con el protocolo de carga convencional, siempre que se respeten los valores minimos de estabilidad primaria. El elevado torque de inserción de los implantes en este estudio se debió a la forma de los implantes, conicos y autorroscantes, además los implantes presentaban un aumento progresivo en el espesor de las espiras que les proporcionaba una mayor estabilidad primaria 88. Los autores encontraran una minima perdida ósea , y observaran que consecuentemente hubo una minima alteración en los tejidos blandos que no afectaba la estética (no se utilizaron parámetros estéticos especificos), y coincidieron que esta es una técnica valida para obtención de resultados estéticos cuando se respeta la estabilidad primaria de los implantes 88. INTRODUCCION 35 En un trabajo realizado por Crespi et al 89, los autores evaluaron la importancia de la presencia de encia queratinizada en los casos de implantes inmediatos postextracción asociados con carga inmediata. Para este estudio fueron selecionados 29 pacientes, que recibieron un total de 132 implantes en el maxilar y 32 en la mandibula comprendidos en la zona de premolares. Se realizó un procedimiento de extracción atraumatico evitando la realización de colgajos vestibulares. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos; grupo A, pacientes con más de 2 mm de encia queratinizada y grupo B pacientes con menos de 2 mm de encia queratinizada. Al finalizar la cirurgia los pacientes recibieron pilares temporales y una restauración temporal cementada en aquellos pacientes con torque de inserción superior a 35N, con contactos oclusales, se les recomendó dieta blanda y suave en los primeros dos meses. A los 4 años se verificó una tasa de supervivencia de 100% para los implantes, también se evaluaron factores como indice gingival, indice de placa modificado, indice de sangrado modificado y profundidad de sondaje 89. Los pacientes del grupo B, presentaron peores resultados que los pacientes del grupo A, con excepción del profundidad de sondaje que no presentó diferencias significativas entre ambos grupos. La cantidad de recesión gingival también fué mayor en el grupo B a los 6, 12 y 24 meses. Los resultados han demostrado que menor espesor de encía queratinizada es asociada con un mayor acúmulo de placa, un mayor grado de inflamación gingival y recesión del margen gingival 89. INTRODUCCION 36 En trabajo de Peñarrocha et al 90 se compararon la carga convencional e inmediata en sitios que recibieron implantes postextraccion y diferidos. En este estudio prospectivo se utilizaran un total de 30 pacientes que fueron divididos en dos grupos, 15 pacientes recibieron carga convencional (grupo control); 15 pacientes que recibieron carga inmediata (grupo test), cada paciente recibió entre 6 y 8 implantes y aquellos casos con torque inicial inferior a 35N fueron excluidos del estudio. La tasa de éxito de los implantes en el grupo test fué de 96,8% y de 99% en el grupo control a los 12 meses; en el grupo test la complicación más comun fue el aflojamiento de tornillo y fratura de porcelana, en el grupo control disconfort e irritación de los tejidos. La perdida ósea media en el grupo test fue de 0,6 ±0,21mm,0,53±0,18mm para el grupo control, de modo que a los 12 meses no se han encontrado diferencias significativas enla perdida ósea y en los tejidos periimplantarios 90. En otro trabajo de Covani et al 91 fueron selecionados 19 pacientes que recibieron un total de 164 implantes, 119 implantes en sitios postextraccion y 45 implantes diferidos. Los implantes presentaron un torque inicial de 45N. Un total de 8 implantes tuvieron que ser extraídos, totalizando una tasa de éxito a los 4 años del 95,1%. Esos implantes fueron insertados en hueso maduro, de modo que los implantes inmediatos presentaron un 100% de éxito.91 Los autores consideraron que las rehabilitaciones completas con carga inmediata presentan resultados bastante satisfactorios si se tienen en cuenta la densidad del hueso que estamos trabajando, las caracteristicas de los implantes, la utilización de implantes con la mayor longitud posible, el INTRODUCCION 43 presentó mayor ganacia de tejido queratinizado que el grupo control; para los demás parametros evaluados no hubo diferencia significativa entre los dos grupos. El estudio sugiere que la presencia de una tabla vestibular espesa, gaps reducidos y los alveolos de premolares presentan mayores tasas de éxito 115. En una revisión sistemática realizada por Cosyn et al 116, se evaluó la tasa de recesión de los tejidos blandos presentada en la literatura. Fueron seleccionados un total de 171 articulos, de los cuales 13 fueron utilizados en el estudio, de acuerdo con los criterios de inclusión. Después de evaluar los articulos y tener en cuenta los distintos criterios y metodologías presentados por los distintos autores, se sugiere que los pacientes con tabla vestibular intacta; biotipo gingival grueso; sometido a cirurgia sin colgajo y con la colocación de inmediata de provisional presentaron menores probabilidades de presentar recesiones avanzadas. Por lo tanto una adecuada evaluación del riesgo preoperatorio y adecuada selección del paciente debe ser realizada para evitar problemas estéticos con implantes inmediatos 116. En un estudio realizado por van Kesteren et al 117 se compararon la efectividad de dos modalidades de tratamiento en mantener la integridad y forma de los tejidos blandos en implantes inmediatos postextracción y extracción seguido de preservación alveolar. Fueron selecionados 24 pacientes que recibieron un total de 26 implantes, los sitios fueron divididos de manera aleatoria de modo que en el grupo control se realizó la extracción de la pieza y colocación de hueso desmineralizado y membrana de colageno con colocación de implante a los 3 meses. El grupo test recibió implante inmediato postextracción e injerto óseo en sitios con gap superior INTRODUCCION 44 a 2 mm. Las mediciones de los tejidos blandos – vestibular e interproximalse realizaron a los 3 y 6 meses. Los autores constataron que los implantes inmediatos presentaron una mayor reducción del reborde a los 6 meses, sin embargo el estudio no fue capaz de detectar diferencias significativas en las dos modalidades de tratamiento en las alteraciones de los tejidos blandos, siendo por lo tanto los resultados favorables y predecibles utilizando las dos técnicas 117. En un trabajo realizado por Ormianer et al 118, se realizó el seguimiento de 173 implantes insertados en el maxilar anterior por un periodo compreendido entre 119 y 121 meses. De los 173 implantes, 65 fueron implantes inmediatos postextracción, siguiendo los siguientes criterios de inclusión, extracción atraumática; realización de una guía quirurgica para la colocación del implante; obtención de estabilidad primaria; alveolo presentando las cuatro paredes y gaps superiores a 2 mm fueron rellenados con hueso bovino desmineralizado o β-fosfato tricalcico. La tasa de éxito de los implantes inmediatos postextracción fué del 100%; confirmando que ambas modalidades de tratamiento son predecibles para la obtención de resultados a largo plazo. Los casos de perdida ósea no fueron significativos y fueron similares en los dos grupos. Además se presentaron distintos grados de periimplantitis como complicación asociada. Las complicaciones presentes en los implantes inmediatos fueron la fractura de porcelana en 2 casos; 1 caso de descementado de la corona; 1 caso de fallo en la supraestructura. En un trabajo realizado por Yoshino et al 119 los autores evalúan la eficacia de la utilización de injerto de tejido conectivo subepitelial asociado con provisionales inmediatos en zonas anteriores de implantes inmediatos INTRODUCCION 45 postextracion. Fueron insertados un total de 20 implantes en 20 pacientes que fueron divididos en grupo test n=10 (que recibieron injerto de tejido conectivo) y grupo control n=10 (sin injerto de conectivo). Al año de seguimiento los implantes se osteintegraron sin complicaciones. Las pérdidas óseas marginales fueron de 0,01mm y 0,14 mm para los grupo test y control, respectivamente. Las retracciones mucosas fueron más significativas en el grupo control (0,70 mm ) que en el grupo test (0,25 mm) 119. El estudio concluye que la utlización de injerto de conectivo subepitelial y provisionales inmediatos son un factor importante en el mantenimiento de los niveles de encía marginal vestibular. Además la utilización de plataforma reducida puede ayudar a mantener el nivel del hueso marginal y sus propiedades biologicas y mecanicas 119. 10. BIOMATERIALES UTILIZADOS EN LOS ALVEOLOS POSTEXTRACCIÓN CON IMPLANTES INMEDIATOS Un problema asociado con este tipo de procedimiento es la discrepancia que existe entre el alveolo postextracción y el diámetro del implante que vamos insertar, así como pequeños defectos que puedan estar presentes en la tabla vestibular principalmente en el sector anterior 120. Es común observar un ¨gap¨ entre el implante y las paredes del alveolo principalmente en la porción coronal debido a la gran variabilidad de forma y tamaño que presentan los alveolos postextracción 121. Acocella et al 122 argumentan que después de la instalación de un implante inmediato un gap inferior a 2 mm entre la superficie del implante y la pared ósea puede ocurrir y de una manera predecible debe ser rellenado por hueso del paciente debido a la maduración del coágulo en el interior del alveolo. INTRODUCCION 46 Un punto de gran controversia en la implantología oral es la elección del mejor material para rellenar este gap entre el implante y el tejido óseo, pues distintos materiales han sido utilizados y se siguen desarrollando, de modo que tenemos que conocer sus características para una mejor elección 123. 10.1. INJERTOS ÓSEOS Estos materiales se han convertido en la primera elección para procedimientos de injerto óseo en cirugía oral, implantología y periodoncia, aunque debido a los crecientes avances en la estructura química y biológica de los sustitutos óseos, existe la posibilidad de obtener una cantidad ilimitada y evitar un segundo lecho quirúrgico 124. Un punto muy importante para el éxito de estos sustitutos óseos es la capacidad de interacción con los tejidos adyacentes y células óseas, por lo que es necesario una estructura que presente una porosidad > 100 µm para proporcionar la vascularización y crecimiento celular. En situaciones de injertos y regeneraciones óseas más extensas el hueso autólogo sigue siendo la primera opción. En algunos casos se puede combinar el sustituto óseo con células o factores de crecimiento 124. La biocompatibilidad garantiza la ausencia de toxicidad, efectos teratogénicos y carcinogenicidad; estas características son claves para la tolerancia a largo plazo y son cumplidas por la mayoría de los materiales actuales. Además los sustitutos sintéticos deben aportar característica osteogénica, estabilidad al coagulo, rellenar defectos óseos y aumentar la resistencia mecánica. De este modo los sustitutos óseos sirven como una INTRODUCCION 47 matriz que da soporte y estabilidad al nuevo hueso. El efecto osteoconductivo proporciona la adhesión de nuevos osteoblastos y células osteoprogenitoras que son estabilizadas por el injerto proporcionando una estructura para la formación de nuevos vasos sanguíneos y migración celular. El efecto osteogénico representa la habilidad de inducir células madres no diferenciadas a diferenciarse en osteoblastos promoviendo la formación de nuevo tejido óseo. Este proceso es estimulado por proteínas morfogenéticas óseas que inducen la diferenciación de las células madres mesenquimales 124. La porosidad de los sustitutos óseos es importante pues va a influir en la adecuada vascularización del injerto. Una porosidad superior a 100 µm permiten la adhesión e incorporación de células óseas, contacto con el implante y absorción de fluido extracelular. La falta de contacto del biomaterial con los tejidos adyacentes o la excesiva compresión del mismo puede obliterar las porosidades impidiendo la proliferación de los vasos sanguíneos 124. La estabilidad del material es importante para que ocurra la regeneración del defecto óseo, la reabsorción del material y la sustitución por nuevo hueso debe ocurrir de manera simultánea, de lo contrario ocurrirá la formación de tejido conectivo, con inferiores propiedades biomecánicas 124. El “gold standard” de los injertos óseos sigue siendo el hueso autólogo corticotrabecular. Los demás sustitutos óseos presentan desventajas comparados al hueso autólogo, aunque el avance tecnológico y INTRODUCCION 48 un mejor entendimiento de la biología de los tejidos han proporcionado materiales sintéticos con mejores propiedades biológicas 125. 10.2. PROPIEDADES BIOLOGICAS DE LOS BIOMATERIALES La osteogénesis, la osteoinducción y la osteoconducción son los pilares esenciales de la regeneración ósea, son los responsables para la unión entre el material de injerto y el hueso receptor del paciente 125. El término osteogénesis se refiere a la presencia de células vivas, como los osteoblastos, responsables por la formación de un nuevo tejido óseo. El éxito de un injerto óseo depende de la cantidad de células osteogénicas disponibles. El injerto de la cresta ilíaca es bastante utilizado porque contiene una cantidad suficiente de células para ser considerado osteogénico. El hueso receptor suele presentar una cantidad inferior de células. La presencia de células madre no es suficiente para que un injerto sea considerado osteogénico pues son necesarios factores de crecimiento para que esas células sean activadas y puedan diferenciarse en osteoblastos 126. La osteoconducción representa la capacidad que ciertos materiales presentan para servir como soporte para que las células óseas puedan adherirse, crecer y dividirse. Las células osteogénicas trabajan mejor cuando presentan una matriz para adherirse. Las cerámicas son consideradas matrices osteoconductoras 126. A la capacidad presentada por los factores de crecimiento de atraer, proliferar y diferenciar células madre inmaduras o células óseas inmaduras a crecer y madurar formando nuevo tejido óseo se conoce como osteoinducción. Las señales responsables por estas transformaciones INTRODUCCION 49 celulares son provenientes de las proteínas morfogenéticas óseas (BMPs), encontradas en hueso normal. Los injertos con alto nivel de osteoinducción, son considerados como una alternativa a los injertos autógenos 126. Los sustitutos óseos actuales pueden presentar una o más de las características anteriores, sin embargo muchas veces es necesario la combinación de uno o más elementos para un resultado ideal 127 10.3. TIPOS DE BIOMATERIALES Actualmente los biomateriales pueden ser divididos en 5 categorías de acuerdo con su origen 124: 10.3.1.Sustitutos Óseos de Origen Natural Pueden ser de origen autógeno (mismo individuo); alogénico (misma especie); xenogénico (especies distintas); fitogénico (origen marina) coral o con estructura de esponja. 10.3.2.Materiales Sintéticos ( Aloplásticos) Esta categoría incluye materiales cerámicos como sulfato de calcio, fosfato de calcio, biocerámicas y polímeros degradables o no degradables. 10.3.3. Sustitutos Óseos combinados con Factores de Crecimiento Factor de crecimiento derivado de las plaquetas, factor de crecimiento fibroblástico y proteínas morfogenéticas óseas asociadas con sustitutos óseos. INTRODUCCION 50 10.3.4. Sustitutos Óseos con células vivas La utilización de células madres mesenquimales con un sustituto óseo. 10.4. INJERTOS AUTOLOGOS Los injertos autólogos siguen considerados el gold standard en la regeneración ósea pues no presentan problemas de inmunocompatibilidad, además de ofrecer características osteogénicas, osteoinductivas y osteoconductoraS. Los injertos autólogos corticales proporcionan una estructura mecánica suficiente para servir de anclaje para un implante dental, sin embrago sufren resorción además de presentar un volumen limitado 127. La manipulación de los injertos autólogos se debe realizar con extremos cuidados pues sus propiedades osteogenicas y osteoinductivas dependen de las células que presentan en su interior, y estas presentan una vida media de 2 horas en el interior del injerto; por lo tanto durante el proceso no se debe alterar su estructura interna para que pueda seguir viable el crecimiento de los vasos sanguíneos. Los injertos corticales autólogos son principalmente osteoconductivos, aunque la eventual presencia de osteoblastos proporciona característica osteogenica 127. La principal ventaja de este tipo de injerto es la inmunocompatibilidad y la elevada tasa de éxito, y como principales desventajas morbilidad del sitio donante, disponible en pequeñas cantidades, riesgo de infección de la herida, pérdida de sangre y tiempo de anestesia prolongado. El tiempo de manipulación de estos injertos es INTRODUCCION 51 crítico, conserva sus características originales hasta 2 horas cuando almacenado en solución salina; si estos injertos son esterilizados en autoclave pueden mantener su forma y su capacidad de servir como un armazón para la adhesión de células óseas 127. 10.5. INJERTO ALOGÉNICO Uno de los principales problemas de este injerto es la posibilidad de trasmisión de infecciones, aunque las modernas técnicas de tratamiento de estos materiales y de esterilización han reducido esta posibilidad. Sin embargo el tratamiento químico a que son sometidos los injertos, como congelación o irradiación disminuyen sus propiedades biológicas y mecánicas 128. A pesar de las ventajas presentadas por este material, hay casos documentados en la literatura de trasmisión de virus VIH, hepatitis C, contaminación por bacterias y virus 127. El riesgo de infección por VIH es de 1 en 1,6 millones, comparados con 1 en 450.000 en trasfusiones sanguíneas. Las infecciones y patologías que pueden ser transmitidas incluyen infección por HIV, hepatitis B y C, infecciones bacterianas, malignidades, alteraciones sistémica (autoinmunes) y toxinas 125. Cuanto más agresivo es el tratamiento recibido por el injerto menos intensa será la respuesta inmune provocada por el injerto, pues la presencia de respuesta inmune retrasa la vascularización del injerto, la formación de nuevo tejido óseo y remodelación 125. INTRODUCCION 52 10.6. MATRIZ ÓSEA ANIMAL DESMINERALIZADA Este material de injerto consiste en una estructura ósea de origen animal, (bovino, porcino, equino) que sufre un proceso de descalcificación y esterilización. Se mantiene la estructura trabecular original, consecuentemente su estructura biológica. Presenta características osteoconductivas, pero no aporta estabilidad estructural de modo que debe ser aplicado en sitios que aporten dicha característica de soporte 124,127 . Es el biomaterial más utilizado en implantología tanto para los defectos óseos como para las elevaciones sinusales. Es un tipo de biomaterial que se revasculariza bastante rápido sirviendo de vehículo para el hueso autólogo. No provoca reacciones antigénicas locales pues su estructura superficial es destruida durante la desmineralización 124-125. 10.7. MATERIALES SINTÉTICOS (ALOPLÁSTICOS) Diversos avances han sido obtenidos con los materiales sintéticos en la última década, estos materiales presentan resultados comparables con los materiales autólogos, los materiales sintéticos presentan apenas 2 de las 4 características esenciales para los biomateriales (osteoconductividad y oseointegración) 125. Idealmente estos materiales deberían presentar biocompatibilidad, mínima reacción fibrótica y facilitar la formación del nuevo tejido óseo. Desde un punto de vista mecánico estos materiales tienen que presentar las mismas características que el hueso cortical/ trabecular que está siendo reemplazado. Estos sustitutos también tiene que presentar un módulo de elasticidad similar al del hueso para evitar problemas relacionados con el stress. Las desventajas encontradas con esos biomateriales en clínica son la PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 59 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 60 En 1969, Branemark desarrolla el concepto de oseointegración a partir de estudios realizados con implantes de titanio y el tejido óseo en animales de experimentación. Branemark definió la oseointegración como la conexión estructural directa y funcional entre un tejido óseo vivo, ordenado y la superficie de un implante bajo microscopio de luz 1. Los implantes dentales constituyen la mejor opción para sustituir los dientes naturales perdidos y restablecer la función masticatoria, el habla y también la estética. Para la realización del protocolo original de Branemark se desarrolló un protocolo empírico, se debería esperar un período entre 6 y 8 meses para la cicatrización de los tejidos duros y blandos después de la extracción; la colocación de implantes con superficie lisa; un protocolo en dos fases quirúrgicas; además de un período de 3-6 meses libre de carga para que ocurriera el proceso de cicatrización. Como resultado, el tiempo total de tratamiento podría llegar a un año desde la colocación del implante hasta la restauración final 1. Según la técnica original, después de realizada la exodoncia, se esperaría un periodo de tiempo para la cicatrización de los tejidos duros. Sin embargo, la reabsorción alveolar que se produce después de la cirugía reduce la cantidad de hueso disponible. Siguiendo las correctas indicaciones y un protocolo adecuado, los implantes inmediatos pueden evitar estas situaciones desfavorables 2-6. La técnica de implantes inmediatos postextracción es definida como la inserción de los implantes en el momento de la extracción y tiene como principales ventajas la reducción en el tiempo de tratamiento debido al PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 61 menor número de actos quirúrgicos, el mantenimiento de los tejidos blandos, y la posibilidad de preservación del hueso alveolar 16-22. Diversos autores afirman que la preservación de las paredes óseas y de altura del reborde alveolar permite restauraciones más estéticas, cuando se utiliza la técnica inmediata postextracción. Además, también se presenta como ventajas del implante inmediato el que la fase de cicatrización ósea ocurre al mismo tiempo que la oseointegración reduciendo el tiempo de cicatrización 18-20. La inserción adecuada del implante en el hueso con respecto al alveolo, repercutirá también para que las fuerzas masticatorias puedan ser mejor soportadas por la fijación. Esta técnica también supondrá una ventaja psicológica para el paciente, pues ya recibe el implante en el mismo acto quirúrgico que se realiza la exodoncia 24-26. Durante la inserción de los implantes inmediatos postextracción, la preservación del hueso crestal es importante pues influye en la formación de la papila y la obtención de resultados estéticos favorables. Los cambios en la cresta ósea marginal ocurren durante la fase inicial de cicatrización y carga, por eso factores como la anatomía y el tratamiento de la superficie del cuello del implante, tipo de conexión entre implante y prótesis son factores importantes para reducir la pérdida ósea 48-57. Los conocimientos actuales sugieren que la carga inmediata no es afecta negativamente la oseointegración de los implantes siempre que la interfase hueso-implante sea adecuadamente respetada. En este sentido, los micromovimientos no afectan a la oseointegración siempre que estén PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 62 comprendidos entre 50 y 150µm, para que los micromovimientos estén en este rango los implantes deben presentar una elevada estabilidad primaria 88-92. Los protocolos de carga inmediata presentan una gran tasa de éxito en los implantes inmediatos postextracción, siempre que se respeten los valores minimos de estabilidad primaria. Un torque de inserción favorable de los implantes requiere una buena técnica quirúrgica de fresado y la utilización de implantes, conicos y autorroscantes, que se adapten convenientemente al alveólo. Además los implantes con un diseño especial de espiras profundas en el cuerpo y de microspiras en el área cervical proporcionan una mayor estabilidad primaria 93-100. Un problema asociado con este tipo de técnica quirúrgica es la discrepancia que existe entre el alveolo postextracción y el diámetro del implante que vamos insertar, así como pequeños defectos que puedan estar presentes en la tabla vestibular principalmente en el sector anterior. Es común observar un ¨gap¨ entre el implante y las paredes del alveolo principalmente en la porción coronal debido a la gran variabilidad de forma y tamaño que presentan los alveolos postextracción 120-121. Después de la inserción de un implante inmediato postextracción puede existir un gap entre la superficie del implante y la pared ósea. Se ha recomendado y discutido que de una manera predecible debe ser rellenado por hueso del paciente o por un biomaterial sin que afecte a la presencia del coágulo en el interior del alveolo 122-128. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 63 Teniendo en cuenta, el estado actual del tratamiento con implantes dentales, la posibilidad de realizar implantes inmediatos postextracción, los avances en los diseños macro y microscópicos de los implantes, la utilización de biomateriales y los protocolos actuales de carga funcional, los objetivos del presente estudio de investigación son: 1. La valoración de los aspectos clínicos relacionados con el tratamiento de los pacientes mediante la realización de la técnica de implantes inmediatos postextracción. 2. La evaluación de los aspectos implantológicos específicos, especialmente la técnica de inserción quirúrgica inmediata postextracción con sus indicaciones y limitaciones. 3. La evaluación de los aspectos prostodóncicos de los pacientes con implantes postextracción rehabilitados con un protocolo de carga inmediata. PACIENTES Y METODOS 64 PACIENTES Y METODOS PACIENTES Y METODOS 65 1. PACIENTES El presente estudio fué realizado en las Unidades Docentes de Odontología Integrada de Adultos y de Gerodontología y en el Postgrado de Implantología Oral de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla. El protocolo fue valorado de forma positiva por el Comité Etico de la Universidad de Sevilla Previamente a la realización del estudio, aquellos pacientes que padecían trastornos sistémicos graves que pudieran comprometer la oseointegración fueron excluídos del estudio. Los pacientes seleccionados fueron adultos de ambos sexos. Todos los pacientes seleccionados en el estudio fueron informados del protocolo del tratamiento con implantes inmediatos postextracción, de los aspectos quirúrgicos y prostodóncicos, la temporalización del tratamiento y el seguimiento, así como de la posibilidad de la existencia de complicaciones y la pérdida de implantes. Los pacientes autorizaron el tratamiento implantológico mediante un consentimiento informado. Todos los pacientes, previamente al tratamiento, fueron evaluados radiológicamente, con una radiografia peripacial y una ortopantomografía. 2. METODOS El presente estudio consistió en el tratamiento con implantes dentales en pacientes que presentaron algún diente o raíz con patología dental o periodontal cuya indicación terapéutica fué la exodoncia o extracción PACIENTES Y METODOS 66 dental, y que de forma inmediata después de la extracción se pudo insertar el correspondiente implante. De forma inmediata, se realizó la carga funcional con la correspondiente prótesis unitaria. 2.1.CIRUGÍA Una hora antes de la cirugía, los pacientes comenzaron un régimen antibiótico preventivo (amoxicilina + clavulánico) durante una semana. Todos los pacientes recibieron anestesia local. Todos los pacientes realizaron un enjuague diario con clorhexidina durante los primeros 30 días. Se realizó la técnica de inserción inmediata de los implantes después de la extracción dental correspondiente que esencialmente consistió en la realización de una exodoncia lo más atraumática posible y limpieza del alveolo con una cucharilla (Figuras 1 y 2). Figura 1 Figura 2 Después de la extracción, se realizó un fresado apical a baja velocidad (800 r.p.m.) profundizando aproximadamente 3 mm para PACIENTES Y METODOS 67 conseguir la inserción del implante con una buena estabilidad primaria (Figuras 3 y 4). Figura 3 Figura 4 Los implantes insertados fueron Surgimplant IPX ® (Galimplant, Sarria, España) de conexión interna, y con superficie arenada y grabada, y todos debieron ser estables después de la inserción con un torque de 35 N/cm (Figuras 4 - 6). PACIENTES Y METODOS 68 Figura 5 Figura 6 Los implantes inmediatos postextracción fueron insertados tanto en el maxilar superior como en la mandíbula. Los sectores anteriores comprendían la rehabilitación de incisivos y caninos extraídos; mientras que los sectores posteriores incluían la rehabilitación de los premolares extraídos. En el presente estudio, no se realizaron técnicas quirúrgicas implantológicas más complejas como la regeneración ósea guiada. No se utilizaron biomateriales de relleno ni membranas. 2.2. PROSTODONCIA Se realizó la carga funcional inmediata de los implantes el mismo día de la inserción de los implantes (Figuras 7-8). A los 3 meses se colocaron las prótesis unitarias definitivas (Figura 9). El tiempo transcurrido de seguimiento clínico desde la carga funcional de todos los implantes fué al menos de 45 meses. Figura 7 Figura 8 RESULTADOS 75 TABLA 4 VARIABLE EDAD Y NUMERO DE IMPLANTES EDAD < 48 años > 48 años Total Pacientes 26 (46,4%) 30 (53,6%) 56 (100%) Nº de implantes 44 (37,9%) 72 (62,1%) 116 (6%) Con respecto al sexo, en los hombres se insertaron 60 implantes y en las mujeres se insertaron 56 implantes. No había diferencias significativas al relacionar el sexo de los pacientes con el número de implantes según el test de la U de Mann-Whitney ( p= 0,8454) (Tabla 5). TABLA 5 VARIABLE SEXO Y NUMERO DE IMPLANTES SEXO Hombres Mujeres Total 28 (50%) 28 (50%) 56 (100%) Nº de implantes 60 (51,7%) 56 (48,3%) 116 (100%) Con respecto al tabaco, en los fumadores se insertaron 34 implantes y en los pacientes no fumadores se insertaron 82 implantes. No había diferencias significativas al relacionar el consumo de tabaco de los RESULTADOS 76 pacientes con el número de implantes según el test de la U de Mann- Whitney (p= 0,7874) (Tabla 6). TABLA 6 VARIABLE TABACO Y NUMERO DE IMPLANTES TABACO Fumadores No fumadores Total Pacientes 16 (28,6%) 40 (71,4%) 56 (100%) Nº de implantes 34 (29,3%) 82 (70,7%) 116 (6%) 2.2. LONGITUD DE LOS IMPLANTES. Con respecto a la longitud, fueron insertados 16 implantes de 10 mm, 72 implantes de 12 mm y 28 implantes de 14 mm. Con respecto a la edad, se insertaron 28 implantes de 12 mm y 16 implantes de 14 mm de longitud en los pacientes menores de 46 años. En los mayores de 46 años se insertaron 16 de 10 mm, 44 de 12 mm y 12 de 14 mm. No había diferencias significativas según el test de la U de Mann- Whitney al relacionar la variable demográfica edad con las diferentes longitudes de los implantes (p = 1,0000) (p = 0,1797) (p = 0,4263) (p = 0,2759) (Tabla 7). RESULTADOS 77 TABLA 7 VARIABLE EDAD Y LONGITUD DE IMPLANTES EDAD < 48 años > 48 años Total 10 mm 0 (0%) 16 (100%) 16 (13,8%) 12 mm 28 (38,9%) 44 (61,1%) 72 (62,1%) 14 mm 16 (57,1%) 12 (42,9%) 28 (24,1%) Total 44 (37,9%) 72 (62,1%) 116 (100%) En los hombres se insertaron 44 implantes de 12 mm de longitud y 16 implantes de 14 mm. En las mujeres se insertaron 16 implantes de 10 mm de longitud, 28 de 12 mm y 12 implantes de 14 mm. No había diferencias significativas al relacionar el sexo de los pacientes con las diferentes longitudes de los implantes según el test de la U de Mann- Whitney (p= 1,0000) (p = 0,1495) (p = 0,4416) (p = 0,6557) (Tabla 8). TABLA 8 VARIABLE SEXO Y LONGITUD DE IMPLANTES SEXO Hombres Mujeres Total 10 mm 0 (0%) 16 (100%) 16 (13,8%) 12 mm 44 (61,1%) 28 (38,9%) 72 (62,1%) 14 mm 16 (57,1%) 12 (42,9%) 28 (24,1%) Total 60 (51,7%) 56 (48,3%) 116 (100%) RESULTADOS 78 En los fumadores se insertaron 24 implantes de 12 mm de longitud y 10 implantes de 14 mm. En los pacientes no fumadores se insertaron 16 implantes de 10 mm de longitud, 48 de 12 mm y 18 implantes de 14 mm. No había diferencias significativas al relacionar el consumo de tabaco de los pacientes con la longitud de los implantes según el test de la U de Mann-Whitney (p= 1,0000) (p = 0,3621) (p = 0,8941) (p = 0,3711) (Tabla 9). TABLA 9 VARIABLE TABACO Y LONGITUD DE IMPLANTES SEXO Fumadores No fumadores Total 10 mm 0 (0%) 16 (100%) 16 (13,8%) 12 mm 24 (33,3%) 48 (66,7%) 72 (62,1%) 14 mm 10 (35,7%) 18 (64,3%) 28 (24,1%) Total 34 (51,7%) 82 (48,3%) 116 (100%) 2.3. DIÁMETRO DE LOS IMPLANTES. Con respecto al diámetro de los implantes, 28 implantes eran de 3,5 mm; 84 implantes eran de 4 mm y 4 implantes eran de 5 mm de diámetro. Con respecto a la edad, se insertaron 10 implantes de 3,5 mm y 34 implantes de 4 mm de diámetro en los pacientes menores de 48 años, y 18 de 3,5 mm, 50 de 4 mm y 4 de 5 mm en los mayores de 48 años. No había RESULTADOS 79 diferencias significativas según el test de la U de Mann- Whitney al relacionar la variable demográfica edad y la variable clínica diámetro de implantes (p = 0,3032) (p = 0,3900) (p = 0,1797) (Tabla 10). TABLA 10 VARIABLE EDAD Y DIAMETRO DE IMPLANTES EDAD < 48 años > 48 años Total 3,5 mm 10 (35,7%) 18 (64,3%) 28 (25,1%) 4 mm 34 (40,5%) 50 (59,5%) 84 (72,4%) 5 mm 0 (0%) 4 (100%) 4 (3,4%) Total 44 (37,9%) 72 (62,1%) 116 (100%) En los hombres se insertaron 16 implantes de 3,5 mm de diámetro y 44 implantes de 4 mm. En las mujeres se insertaron 12 implantes de 3,5 mm de diámetro, 40 de 4 mm y 4 implantes de 5 mm. No había diferencias significativas al relacionar el sexo de los pacientes con el diámetro de los implantes según el test de la U de Mann- Whitney (p= 0,5165) (p = 0,6140) (p = 0,1495) (Tabla 11). TABLA 11 VARIABLE SEXO Y DIAMETRO DE IMPLANTES SEXO Hombres Mujeres Total 3,5 mm 16 (57,1%) 12 (42,8%) 28 (25,1%) 4 mm 44 (52,4%) 40 (47,6%) 84 (72,4%) 5 mm 0 (0%) 4 (100%) 4 (3,4%) Total 60 (51,7%) 56 (48,3%) 116 (100%) RESULTADOS 80 En los fumadores se insertaron 12 implantes de 3,5 mm de diámetro y 22 implantes de 4 mm. En los pacientes no fumadores se insertaron 16 implantes de 3,5 mm de diámetro, 62 de 4 mm y 4 implantes de 5 mm. No había diferencias significativas al relacionar el consumo de tabaco de los pacientes con el diámetro de los implantes según el test de la U de Mann- Whitney (p= 0,1347) (p = 0,8233) (p = 0,3621) (Tabla 12). TABLA 12 VARIABLE TABACO Y DIAMETRO DE IMPLANTES TABACO Fumadores No fumadores Total 3,5 mm 12 (42,8%) 16 (57,1%) 28 (25,1%) 4 mm 22 (26,2%) 62 (73,8%) 84 (72,4%) 5 mm 0 (0%) 4 (100%) 4 (3,4%) Total 34 (29,3%) 82 (70,7%) 116 (100%) 2.4. LOCALIZACION DE LOS IMPLANTES. Del total de 116 implantes inmediatos postextracción insertados, 62 fueron en el sector anterior del maxilar superior, 26 en el maxilar posterior, 12 en el sector mandibular anterior y 16 en el sector mandibular posterior (Tabla 13). RESULTADOS 81 TABLA 13 LOCALIZACION DE LOS IMPLANTES Maxilar Mandíbula Total Anterior 62 (83,8%) 12 (16,2%) 74 (63,8%) Posterior 26 (61,9%) 16 (38,1%) 42 (36,2%) Nº de implantes 88 (75,9%) 28 (24,1%) 116 (100%) Con respecto a la edad, se insertaron 44 implantes en el maxilar superior (38 anteriores y 6 posteriores) y ningún implante mandibular en los menores de 48 años. En los pacientes mayores de 48 años, se insertaron 44 implantes en el maxilar superior (24 anteriores y 20 posteriores) y 28 implantes mandibulares (12 anteriores y 16 posteriores). No había diferencias significativas según el test de la U de Mann-Whitney al relacionar la variable demográfica edad y la variable clínica localización de los implantes (p = 0,1679) (p = 0,1466) (p = 0,0938); excepto para la localización mandibular posterior (p = 0,0490) (Tabla 14). TABLA 14 EDAD Y LOCALIZACION DE LOS IMPLANTES EDAD < 48 años > 48 años Total Maxilar anterior 38 (61,3%) 24 (38,7%) 62 (53,5%) Maxilar posterior 6 (23,1%) 20 (76,9%) 26 (22,4%) Mandíbula anterior 0 (0%) 12 (100%) 12 (10,3%) Mandíbula posterior 0 (0%) 16 (100%) 16 (13,8%) Total 44 (37,9%) 72 (62,1%) 116 (100%) RESULTADOS 82 Con respecto al sexo de los pacientes, se insertaron 60 implantes en el maxilar superior (48 anteriores y 12 posteriores) y ningún implante mandibular en los varones. En las mujeres, se insertaron 28 implantes en el maxilar superior (14 anteriores y 14 posteriores) y 28 implantes mandibulares (12 anteriores y 16 posteriores). No había diferencias significativas según el test de la U de Mann-Whitney al relacionar la variable demográfica edad y la variable clínica localización de los implantes (p = 0,9078) (p = 0,0719); excepto para la localización maxilar anterior (p = 0,0032) y mandibular posterior (p = 0,0345) (Tabla 15). TABLA 15 SEXO Y LOCALIZACION DE LOS IMPLANTES SEXO Hombres Mujeres Total Maxilar anterior 48 (77,4%) 14 (22,6%) 62 (53,5%) Maxilar posterior 12 (46,2%) 14 (53,8%) 26 (22,4%) Mandíbula anterior 0 (0%) 12 (100%) 12 (10,3%) Mandíbula posterior 0 (0%) 16 (100%) 16 (13,8%) Total 60 (51,7%) 56 (48,3%) 116 (100%) Con respecto al consumo de tabaco de los pacientes, se insertaron 22 implantes en el maxilar superior (20 anteriores y 2 posteriores) y 12 implantes mandibulares (8 anteriores y 4 posteriores) en los pacientes fumadores. En los pacientes no fumadores, se insertaron 66 implantes en el RESULTADOS 83 maxilar superior (42 anteriores y 24 posteriores) y 16 implantes mandibulares (4 anteriores y 12 posteriores). No había diferencias significativas según el test de la U de Mann-Whitney al relacionar la variable consumo de tabaco y la variable clínica localización de los implantes (p = 0,8308) (p = 0,1888) (p = 0,1290) (p = 0,4033) (Tabla 16). TABLA 16 TABACO Y LOCALIZACION DE LOS IMPLANTES TABACO Fumadores No fumadores Total Maxilar anterior 20 (32,3%) 42 (67,7%) 62 (53,5%) Maxilar posterior 2 (7,7%) 24 (92,3%) 26 (22,4%) Mandíbula anterior 8 (0%) 4 (100%) 12 (10,3%) Mandíbula posterior 4 (25%) 12 (75%) 16 (13,8%) Total 34 (29,3%) 82 (70,7%) 116 (100%) 2.5. NIVEL DE HUESO MARGINAL La pérdida de hueso marginal fué de 0,67 mm con un rango de 0-1,6 mm (Tabla 17). Con respecto a la edad, la pérdida media de hueso marginal fué de 0,68 ± 0,31 mm (rango: 0-1,1 mm) en los pacientes menores de 48 años y de 0,67 ± 0,48 mm (rango: 0-1,5 mm) en los pacientes mayores de 48 años. RESULTADOS 84 Estas diferencias no eran significativas según el análisis de la varianza (ANOVA; p = 0,9484) (Tabla 17). TABLA 17 PERDIDA DE HUESO MARGINAL Edad < 48 años > 48 años Total 0,68 mm 0,67 mm 0,67 mm Sexo Hombres Mujeres Total 0,65 mm 0,69 mm 0,67 mm Tabaco Fumadores No Fumadores Total 0,70 mm 0,66 mm 0,67 mm Seguimiento < 50 meses >50 meses Total 0,67 mm 0,83 mm 0,67 mm Con respecto al sexo, la pérdida media de hueso marginal fué de 0,65± 0,39 mm con un rango de 0–1,1 mm en los varones. En las mujeres, la pérdida media de hueso marginal fué de 0,69±0,43 mm con un rango de 0 – 1,6 mm. Estas diferencias no eran significativas según el análisis de la varianza (ANOVA; p = 0,7861). Con respecto al tabaco, la pérdida media de hueso marginal fué de 0,70 ± 0,51 mm (rango: 0-1,2 mm) en los fumadores. En los no fumadores, la pérdida media de hueso marginal fué de 0,66 ± 0,36 mm (rango: 0-1,6 mm). Estas diferencias no eran significativas según el análisis de la varianza (ANOVA; p = 0,8190). RESULTADOS 91 TABLA 19 SEGUIMIENTO CLINICO Seguimiento < 50 meses > 50 meses Edad media 49,3 ± 9,3 años 48,2 ± 9,3 años Sexo Hombres 16 (61,5%) 12 (40%) Mujeres 10 (38,5%) 18 (60%) Tabaco Fumadores 6 (23,1%) 10 (33,3%) No fumadores 20 (76,9%) 20 (66,7%) Nº Implantes 46 (39,7%) 70 (60,3%) Longitud Implantes 10 mm 16 (34,8%) 0 (0%) 12 mm 16 (34,8%) 56 (80%) 14 mm 14 (30,4%) 14 (20%) Diámetro Implantes 3,5 mm 16 (34,8%) 12 (17,1%) 4 mm 26 (56,5%) 58 (82,9%) 5 mm 4 (8,7%) 0 (0%) Localización Implantes Maxilar anterior 26 (56,5%) 36 (51,4%) Maxilar posterior 4 (8,7%) 22 (31,4%) Mandíbula anterior 4 (8,7%) 4 (5,7%) Mandíbula posterior 12 (26,1%) 8 (11,4%) RESULTADOS 92 Con respecto a la longitud de los implantes, en los pacientes con el seguimiento clínico menor de 50 meses, se colocaron 16 implantes (39,7%) de 10 mm, 16 implantes de 12 mm y 14 de 14 mm. En los pacientes con un seguimiento mayor de 50 meses, se colocaron 56 implantes (39,7%) de 12 mm y 14 implantes de 14 mm. Estas diferencias no eran significativas según el test de la de la U de Mann- Whitney (p= 0,1216) (p= 0,0643) (p= 0,9554) (Tabla 19). Con respecto a la localización de los implantes, en los pacientes con el seguimiento clínico menor de 50 meses, se colocaron 30 implantes maxilares (26 anteriores y 4 posteriores) y 16 implantes mandibulares (4 anteriores y 12 posteriores). En los pacientes con un seguimiento mayor de 50 meses, se colocaron 58 implantes maxilares (36 anteriores y 22 posteriores) y 12 implantes mandibulares (4 anteriores y 8 posteriores). Estas diferencias no eran significativas según el test de la de la U de Mann- Whitney (p= 0,9807) (p= 0,0922) (p= 0,6365) (p= 0,7620) (Tabla 19). Con respecto a la pérdida de hueso marginal, en los pacientes con el seguimiento clínico menor de 50 meses, la pérdida media de hueso fué de 0,67±0,47 mm. En los pacientes con un seguimiento mayor de 50 meses, la pérdida media de hueso fué de 0,83±0,25 mm. Estas diferencias eran significativas según el test de la de la U de Mann-Whitney (p= 0,0158) (Tabla 19). Con respecto a la pérdida de implantes, 1 paciente menor de 50 meses de seguimiento (3,8%) presentó pérdida de implantes, y 2 pacientes con más de 50 meses de seguimiento (6,7%). De los 46 implantes RESULTADOS 93 insertados en los pacientes con un seguimiento menor de 50 meses, se perdió un implante (2,2%), mientras que se perdieron dos implantes (1,4%) de los 70 insertados en el grupo de los pacientes con un seguimiento mayor de 50 meses. No había diferencias significativas según el test de la chicuadrado al relacionar la variables clínicas pérdida de implantes y seguimiento clínico (p = 0,87706) (Tabla 19). DISCUSION 94 DISCUSION DISCUSION 95 1. LOS IMPLANTES INMEDIATOS POSTEXTRACCION Los resultados del presente estudio indican que la inserción inmediata de implantes en alveolos postextracción y su carga inmediata con las correspondientes prótesis representa una alternativa de tratamiento implantológico con una elevada tasa de éxito. La evidencia científica demuestra que los protocolos quirúrgicos y prostodóncicos mediante la carga inmediata de implantes postextracción ofrecen importantes beneficios para el paciente. En este sentido, la sustitución de dientes que van a ser extraídos por razones dentales o periodontales, con la inserción inmediata de implantes y su correspondiente provisionalización protésica inmediata puede además de reducir la pérdida ósea, ofrecer unos buenos resultados funcionales y estéticos para el paciente 30-31,39,44,58,66,92. De hecho en los últimos 10 años, se ha incrementado el número de artículos relacionados con la inserción de implantes de forma inmediata después de la extracción dental en la literatura científica 143-150. Esto es consecuencia del hecho de que este enfoque inmplantológico puede clínicamente reducir el tiempo de tratamiento y el número de cirugías, disminuyendo el impacto clínico negativo en el paciente. Además, una ventaja adicional radica en que el alveolo postextracción presenta una única fase de cicatrización 143-150. El estudio clínico de los implantes postextracción también ha impulsado el conocimiento de los cambios biológicos en los tejidos duros y blandos después de la extracción dental y la respuesta de estos tejidos DISCUSION 96 después de la inserción inmediata de los implantes en los alveolos postextracción 151-165. El proceso alveolar es un tejido específico que se desarrolla conjuntamente con la erupción de los dientes. El volumen del proceso alveolar está relacionado con la forma y tamaño de los dientes, su eje de erupción y su inclinación espacial. Por lo tanto, cuando se pierden los dientes, el proceso alveolar sufre un proceso de atrofia 35,37,39,41-42,44,49-56. La cicatrización después de la extracción dental evoluciona, generalmente sin problemas, originando la reabsorción del proceso alveolar, sobre todo en sentido horizontal, dando lugar a un menor reborde alveolar. De hecho, se considera que después de un periodo de 6 meses de la extracción dental, la reducción horizontal media del reborde alveolar es aproximadamente de 3,8 mm y la reducción vertical de 1,24 mm 31,39,44. Los fenómenos biológicos que ocurren después de la extracción dental y que configuran la cicatrización del alveólo y la progresiva sustitución por tejido óseo duran alrededor de 4-6 semanas, aunque la remodelación definitiva puede durar hasta 4 meses. La reducción de la distancia horizontal o anchura vestíbulo lingual después un periodo de 6-12 meses después de la extracción, puede representar hasta el 60% de la anchura alveolar inicial y de alrededor del 11-22% en sentido vertical, especialmente en aquellos casos de extracciones múltiples que atrofian severamente el reborde alveolar 31,39,44. La cicatrización postextracción puede ser afectada en sentido positivo o negativo por diferentes factores como son las condiciones médicas del paciente, los factores locales relacionados con la causa de la extracción, ya que no es lo mismo un resto radicular por caries que un DISCUSION 97 diente afectado profundamente por una enfermedad periodontal avanzada; la localización en la arcada y el tipo de maxilar (superior o inferior), y la existencia de dientes remanentes contiguos. El tabaco puede perjudicar la cicatrización después de la extracción dental incrementando la reabsorción ósea, probablemente debido a su efecto citotóxico y vasoconstrictor por la nicotina 44. En sentido favorable, los colutorios con clorhexidina pueden influir positivamente en la cicatrización de los tejidos postextracción, incrementando la densidad ósea y reduciendo la altura de su pérdida ósea. Así mismo, en los dientes contiguos a la extracción existiría una menor tendencia la recesión gingival y a la profundidad de sondaje 44. La localización de las extracciones en el maxilar y en la arcada dentaria puede estar relacionada con mayores cambios dimensionales óseos ya que la estructura anatómica del alveolo es diferente según el tipo de diente extraído. En este sentido, aquellos alveolos con paredes vestibulares más delgadas pueden presentar una mayor pérdida ósea horizontal y vertical, acompañada del colapso de los tejidos blandos vestibulares, lo que ocasionaría mñas problemas clínicos posteriores 44,154. La técnica de inserción inmediata de implantes postextracción ha sido bien documentada en diversos estudios experimentales con animales demostrando los cambios biológicos después de la inserción de implantes postextracción 34-35,48-56,151-152. En este sentido, la inserción del implante inmediatamente después de la extracción dental no previene totalmente la reabsorción del hueso alveolar, sobre todo, en la pared vestibular 151-152. Los hallazgos histológicos en animales han demostrado que una posición DISCUSION 98 más lingual del implante en el alveolo puede reducir la reabsorción vestibular ósea y exponer menos la superficie bucal del implante, siendo más importante que el relleno con biomaterial y la colocación de membrana 152. Además, los estudios experimentales en animales han demostrado que las técnicas de preservación del alveolo postextracción limitan pero no impiden los cambios relacionados con la reabsorción ósea y de los tejidos blandos 153. Los implantes inmediatos postextracción pueden ofrecer ventajas importantes en la preservación de los tejidos blandos y duros alrededor de los implantes 30,158,165. Un meta-análisis reciente demuestra que esta técnica reduce la altura de los defectos óseos en un 13,1% y en un 20% reduce el defecto óseo horizontal. La preservación de la anchura y altura del reborde óseo no solamente es importante para la inserción del implante sino que puede ser crítico sobre todo en áreas con especial importancia estética 30,158,165. Los cambios óseos periimplantarios son comparados en un estudio entre implantes insertados de forma inmediata o retardada después de la extracción 163. Se valoró el hueso coronal en 35 implantes sumergidos, 20 insertados postextracción y 15 insertados a las 6-8 semanas. La distancia media bucolingual fué de 10 mm en los primeros y de 8,9 mm en los segundos. No se utilizaron material de rellenos ni membranas 163. En la segunda cirugía (a los 4 meses en la mandíbula y a los 6 meses en el maxilar), la distancia bucolingual ósea era de 8,1 mm en los inmediatos postextracción y de 5,8 mm en los implantes insertados de forma tardía. En general, el patrón de remodelado óseo coronal fue similar DISCUSION 99 con un adelgazamiento de la anchura bucolingual en ambos grupos, aunque los implantes postextracción conservaron mejor el hueso vestibular y los insertados tardíamente presentaron un hueso vestibular más delgado 163. Las consideraciones estéticas pueden estar relacionadas con diversos factores que frecuentemente están presentes en el área anterior del maxilar superior. De hecho, se ha demostrado que el hueso vestibular del maxilar anterior suele ser más delgado (1 mm) y que puede reabsorberse en 4-8 semanas después de la extracción lo que obligaría a técnicas de regeneración ósea para evitar el colapso óseo en anchura y altura 30,158,165. Desde un punto de vista clínico, la técnica de implantes inmediatos postextracción se ha convertido en una técnica implantológica rutinaria con un alto grado de predictibilidad similar a la inserción de implantes de forma convencional con unas tasas elevadas de éxito superior 7,17,112- 113,146,147,149,165. En este sentido, los resultados del presente estudio doctoral confirman estos hallazgos clínicos ya que de 116 implantes insertados postextracción, solamente 3 implantes se perdieron lo que representa una tasa elevada de éxito del 97,4%. Estos buenos resultados son confirmados por otros estudios 144,146,161. Un estudio español con 22 pacientes tratados con 82 implantes insertados inmediatamente después de la extracción correspondiente confirma estos favorables resultados clínicos 144. Los implantes fueron cargados después de un periodo de cicatrización de 3 meses en la mandíbula o 6 meses en el maxilar superior. Los hallazgos clínicos indicaron un éxito de los implantes del 97,6%. 2 implantes se perdieron durante el periodo de cicatrización. El 73,2% de los implantes fueron insertados en el maxilar superior mientras DISCUSION 100 que el 26,8% en la mandíbula. Después de un periodo medio de carga funcional de 12 meses, no hubo complicaciones tardías 144. Un estudio italiano con 18 pacientes tratados con 21 implantes insertados inmediatamente después de la extracción presenta un éxito del 100% a los 5 años 146. Los implantes fueron cargados después de un periodo de cicatrización de 5-7 meses. El 76,2% de los implantes fueron insertados en el maxilar superior mientras que el 23,8% en la mandíbula. Después del periodo de seguimiento clínico el nivel de hueso marginal fue mantenido y el nivel de placa fue menor del 20% 146. Un estudio belga con 20 pacientes tratados con 118 implantes insertados, 59 inmediatamente después de la extracción y 59 en hueso cicatrizado en el maxilar superior 161. Todos los implantes fueron cargados de forma inmediata con una prótesis provisional. A los 6 meses se realizaron las prótesis definitivas. El éxito a los 18 meses fué del 100%. Ningún implante se perdió. Después del periodo de seguimiento clínico el nivel de hueso marginal fué mantenido demostrando que la inserción de implantes en alveolos frescos postextracción no tiene un efecto negativo sobre la pérdida de hueso marginal 161. 2. LA CIRUGIA DE LOS IMPLANTES INMEDIATOS POSTEXTRACCION 2.1. ANTIBIOTERAPIA Unas de las complicaciones que deben ser prevenidas después de la cirugía de implantes son las infecciones. Para minimizar el riesgo de infección se recomienda el tratamiento sistemático con antibióticos. En este sentido, la elección del antibiótico va a depender de la cobertura del amplio DISCUSION 107 periodontales. Su filosofía biológica consistía –después de la eliminación cuidadosa del cálculo subgingival y tejido inflamatorio- en facilitar el crecimiento y regeneración del tejido óseo, separando a través de una membrana, el hueso alveolar periodontal de los tejidos blandos superiores (encia, mucosa y periostio) 174-175. De esta forma se evitaba la invasión de la zona que va a ser regenerada por las células del epitelio gingival y del tejido conjuntivo y se favorecía el crecimiento de las células progenitoras del ligamento periodontal en la superficie radicular 174-175. Posteriormente, la regeneración ósea guiada se ha ido incorporando a la práctica implantológica con buenos resultados clínicos para de forma, frecuentemente, simultánea a la inserción de los implantes, favorecer la cicatrización ósea e incrementar el volumen óseo que asegure la estabilidad primaria del implante y su oseointegración 176-178. De hecho, la colocación de una membrana reabsorbible es recomendable porque ayuda a mantener el espacio ocupado por el biomaterial y lo estabiliza, facilitando la regeneración ósea, evitando una segunda cirugía ya que no necesita su retirada o eliminación. Además las membranas de colágeno, como las utilizadas en el presente estudio doctoral, presentan un manejo relativamente fácil y tienen una excelente capacidad hemostática 176,179. Además, la utilización de membranas reabsorbibles unida a un biomaterial de relleno parece mejorar los resultados clínicos comparados con la utilización solamente de membranas, como demuestra un estudio donde la posición final del margen de los tejidos blandos en relación al DISCUSION 108 cuello del implante era significativamente más alto entre los pacientes tratados con membranas y material de relleno 180. La utilización de la regeneración tisular guiada con biomateriales y membranas ha sido estudiado en implantes postextracción en animales de experimentación 153. La utilización de esta técnica en perros Beagle disminuye pero no evita la reducción del contorno óseo tanto en sentido vertical como horizontal, sobre todo en la pared vestibular 153. Un estudio valora el éxito acumulativo de los implantes dentales insertados en alveolos frescos postextracción con o sin regeneración ósea guiada para soportar coronas unitarias 148. 95 pacientes fueron incluidos en el estudio y se realizó en el 100% de los implantes (163) un colgajo mucoperióstico. En aquellos casos sin deshicencias o fenestraciones o con un gap ímplate alveolo menor de 2 mm, no se utilizaron ni biomateriales ni membranas. En sentido contrario, se utilizó hueso autólogo y membrana reabsorbible 148. A los 48 meses habían fracasado 5 implantes, 2 implantes de forma precoz con signos de infección durante la fase de cicatrización y 3 implantes de forma tardía por pérdida ósea progresiva después de la carga funcional 148. El éxito fue del 97%, sin diferencias significativas entre aquellos insertados con o sin procedimientos regenerativos 148. Más recientemente, un estudio valora los resultados clínicos del cierre primario de los alveolos postextracción con relleno de hueso porcino y una membrana de colágeno 164. Un grupo de pacientes que necesitaban al menos una extracción fueron incluidos en el estudio. Se realizaron 64 DISCUSION 109 intervenciones, 32 con colgajo de espesor total y 32 sin colgajo y exposición intencionada de la membrana. La técnica sin colgajo presentó, negativamente, un mayor remodelado óseo sobre todo en la pared vestibular 164. 2.4. EL DISEÑO MACROSCOPICO DE LOS IMPLANTES Los diversos diseños de implantes pueden influenciar en los resultados clínicos de la técnica de implantes postextracción, ya que la geometría macróscopica es importante para conseguir una buena estabilidad primaria que impida la existencia de micromovimientos en la interfase hueso-implante y también es esencial en su comportamiento biomecánico en la distribución de fuerzas generadas con la carga funcional con la correspondiente prótesis que pueden alterar el nivel de hueso crestal 78,80,82,84. Se ha valorado la influencia del diseño macroscópico de los implantes en estudios experimentales realizados en animales 56-57. Un estudio evalúa el efecto del tipo de implante inmediato en alveolos postextracción realizados en perros Foxhound. 48 implantes fueron insertados en 6 perros. Los implantes fueron agrupados en 3 grupos dependiendo del diseño macroscópico, grupo A (hexágono externo sin cuello con microspiras), grupo B (hexágono interno y microespiras) y grupo C (cono interno con microespiras). Los implantes fueron insertados tanto en posición crestal como sucrestal 56. El porcentaje de contacto hueso-implante fué superior en los implantes del grupo C tanto en posición subcrestal (54,88 ±11,73) como crestal (47,46 ±11,50). El contacto hueso-implante fué mayor DISCUSION 110 significativamente en los implantes insertados de forma subcrestal (50,58 ±8,66) que en los insertados de forma crestal (43,31 ±9,85) 56. Un segundo estudio valora los resultados de la inserción de implantes con cuello pulido o con microespiras en alveolos postextracción en perros mongrel 57. Todos los implantes consiguieron una adecuada oseointegración. A las 12 semanas, el contacto hueso-implante fue significativamente mayor en el grupo de los implantes con microespiras cervicales que en grupo de implantes con superficie mecanizada. Además en el grupo con microespiras en el cuello se evidenciaron fibras colágenas perpedniculares al eje axial del implante 57. El macrodiseño y el diámetro de los implantes es importante en la estabilidad inicial de los implantes insertados de forma inmediata en alveolos postextracción 82. En este sentido, un estudio realizado en mandíbulas frescas de cadáver con inserción de implantes en los alveolos de premolares extraídos valora la estabilidad primaria de los implantes mediante frecuencia de resonancia y el torque de inserción y de remoción. Los valores de estos análisis fueron mayores en los implantes de 4,8 mm de diámetro comparados con los de 4,1 mm, así como los porcentajes de contacto hueso-implante 82. Los diseños cilíndricos y cónicos de los implantes han sido estudiados en la técnica postextracción en alveolos frescos con similares resultados clínicos en la preservación de los niveles óseos horizontales y verticales. Sin embargo, parece que el efecto sobre la resolución del gap marginal es significativamente mejor en los implantes con un diseño macroscópico cilíndrico 166. DISCUSION 111 Un estudio reciente valora los resultados clínicos a 3 años en los tejidos duros y blandos en implantes con diferentes geometrías en alveolos frescos postextracción 147. En 93 pacientes fueron insertados 99 implantes (50 implantes cilíndricos y 49 cónicos-cilíndricos). No se utilizó ningún material de relleno. A las 16 semanas, se realizaron las segundas cirugías y a las 22 semanas se realizaron las restauraciones prostodóncicas 147. Ambos tipos macroscópicos de implantes consiguieron buenos resultados clínicos con respecto de los tejidos blandos y duros periimplantarios 147. Más del 70% de los implantes no sufrieron cambios en el nivel de hueso crestal a los 3 años. Hubo una ganancia de tejidos blandos interproximales en el 25% de las localizaciones con desarrollo completo de papilas. La posible explicación a estos hallazgos clínicos favorables es que los implantes fueron insertados en alveolos frescos situados entre dientes naturales contiguos donde se preservan mejor los niveles de hueso marginal y se favorece más una buena respuesta de los tejidos blandos por el punto de contacto entre las coronas natural y prótesica 147. 2.5. LA SUPERFICIE DE LOS IMPLANTES Además de la geometría macroscópica de los implantes, la cicatrización y posterior oseointegración de los implantes inmediatos postextracción, puede estar influenciada por su superficie topográfica. La superficie topográfica puede incluir la rugosidad con irregularidades discontínuas y la textura que supone un patrón controlado y estandarizado más homogéneo que proporciona al implante características microscópicas propias y reproducibles 57. DISCUSION 112 Desde un punto de vista clínico, un aspecto esencial en las situaciones implantológicas complejas con compromiso óseo es, además del diseño macroscópico del implante, la importancia de su superficie microscópica. La morfología roscada del implante proporciona el diseño necesario para conseguir una excelente estabilidad primaria que asegure la cicatrización del lecho implantario, pero la superficie microrrugosa del implante es recomendable para conseguir un alto grado de oseointegración que asegure el éxito a largo plazo 181. Además no hay que olvidar que la superficie rugosa tratada de los implantes también pueden favorecer su estabilidad primaria. En este sentido, el torque de inserción de los implantes depende de su coeficiente de fricción, de la geometría de las espiras y de la superficie. Los implantes con un tratamiento de superficie presenta una mayor rugosidad y coeficiente de fricción que los de superficie mecanizada 78. La calidad del hueso alveolar es un factor importante para conseguir la oseointegración. La situación clínica puede complicarse más en diversas situaciones de inserción de implantes en alveolos frescos postextracción cuando además, existe deshicencias o fenestraciones óseas, como sucedía en algunos casos clínicos del presente estudio doctoral, donde para insertar el implante era necesario la técnica de regeneración ósea guiada con utilización de biomateriales (betafosfato tricálcico) y una membrana reabsorbible de colágeno. En estos casos más complejos, la superficie del implante es importante porque puede favorecer la oseointegración en un tejido óseo comprometido anatómicamente e injertado con material de relleno 157,173. DISCUSION 113 En este sentido, la estructura microscópica de los implantes dentales, puede incrementar la estabilidad primaria del implante y el contacto huesoimplante y favorecer la cicatrización precoz en los alveolos postextracción tratados con implantes inmediatos 57,71. De hecho, los defectos óseos alrededor de los implantes con superficie tratada o rugosa presentan un mayor sellado óseo y un alto grado de oseointegración mientras que la cicatrización de las superficies mecanizadas está caracterizada por un incompleto relleno óseo y la presencia de un tejido conectivo entre la superficie del implante y el hueso neoformado 57. Como la oseointegración de los implantes colocados en localizaciones con defectos óseos como los alveolos postextracción está influenciada por las características superficiales del implante, es importante utilizar implantes con superficie rugosa tratada en contraste con la superficie mecanizada que pueden promover la estabilidad del coágulo y el mantenimeinto del contacto entre la superficie de titanio y el coágulo sanguíneo durante la fase inicial de la cicatrización. Además, las superficies rugosas en contraste con las mecanizadas pueden estimular la adherencia y proliferación osteoblástica 57. La mayoría de los estudios realizados con implantes insertados de forma inmediata en alveolos frescos postextracción (95%) han sido realizados con implantes de superficie rugosa o tratada 149. Se han utilizado implantes con superficie arenada en algunos estudios con resultados muy favorables 92,144,147. Así mismo se han utilizado también implantes con superficie grabada 156. DISCUSION 114 En el presente estudio doctoral se ha utilizado implantes con una superficie rugosa tratada obtenida por arenado y grabado ácido. Los implantes con este tipo de superficie tratada arenada y grabada han demostrado su aplicación clínica en diferentes situaciones clínicas, especialmente en implantes insertados en alveolos frescos postextracción con excelentes resultados 145-146,148. 2.6. COMPLICACIONES En el tratamiento con implantes insertados en alveolos frescos postextracción pueden existir complicaciones inmediatas relacionadas con la técnica quirúrgica o complicaciones no inmediatas o diferidas relacionadas con la carga funcional protésica y el mantenimiento de los tejidos periimplantarios 30. Un número importante de factores puede afectar los resultados de estos tratamientos implantológicos y provocar la pérdida de los implantes, además del tiempo inmediato de inserción postextracción, como el tipo de hueso, la localización y tamaño de la zona edéntula, los antecedentes de enfermedades orales (ej. periodontitis) 146,149. Así mismo, los factores relacionados con la cirugía como la inserción del implante, el tipo de implante, la realización de colgajo y la decisión de realizar algún tipo técnica regenerativa (biomateriales y membranas). Posteriormente los factores relacionados con la carga prótesica como la carga inmediata y el tipo de prótesis 147,148,156,164. Una revisión reciente de la literatura sobre estudios realizados con implantes postextracción demuestra unas tasas elevadas de éxito 149. En este sentido se analizaron 46 estudios con un total de 2908 implantes. 58 DISCUSION 115 implantes fracasaron durante el periodo de seguimiento clínico. La frecuencia estimativa de fracasos fue de 0,82%, siendo la superviviencia a los 2 años del 98,4%. En los estudios con más de 4 años la tasa de supervivencia fue del 97,5% 149. En el presente estudio doctoral, durante el periodo de seguimiento clínico medio de 57,4 meses, de los 56 pacientes tratados, en 3 pacientes (5,3%) hubo pérdidas de implantes. De los 116 implantes insertados en alveolos postextracción se perdieron 3 implantes (2,6%), por lo que la tasa de éxito del tratamiento fué del 97,4%. El principal factor significativo de riesgo fué el tabaco, ya que los pacientes donde fracasaron los implantes eran fumadores. De los 34 implantes insertados en los pacientes fumadores, se perdieron el 8,8% (3 implantes). Las complicaciones biológicas están relacionadas con la inflamación-infección de los tejidos periimplantarios. La mucositis es diagnosticada por el sangrado al sondaje, mientras que la periimplantitis está caracterizada por cambios en el nivel óseo crestal con sangrado y/o supuración al sondaje y formación de bolsas 149. En el presente estudio doctoral solamente hubo un caso de periimplantitis en un implante (1,7%) perteneciente a un paciente fumador que apareció en el maxilar anterior después de un periodo de seguimiento clínico de 36 meses. Es muy importante para prevenir estos problemas biológicos instaurar un protocolo de revisiones periódicas de los pacientes, así como, instaurar un programa de higiene oral eficaz 148. Un estudio sobre implantes DISCUSION 116 postextracción a 5 años, valora los niveles de placa, mucositis y sondaje periimplantario. Los niveles de placa estaban presentes entre el 11% y el 17% de las localizaciones examinadas, mientras que el porcentaje de localizaciones con mucositis variaba entre el 15% y el 20%. En general, las caras linguales presentaban mayores niveles de placa y mucositis que las vestibulares. La profundidad media del sondaje varió entre 2,1 mm por vestibular, 2,8 mm por lingual, y 2,9 mm en proximal. De las 84 caras evaluadas, 67 tenían valores de ≤3 mm, mientras que 15 presentaban valores de 4-5 mm y 2 de ≤6 mm 146. 3. LA PERDIDA DE HUESO MARGINAL Muchos estudios clínicos han valorado la eficacia de los sistemas de implantes valorando la pérdida de hueso marginal. En general se acepta que durante el primer año de función después de la carga con la correspondiente prótesis aproximadamente se pierde 1 mm. Después de esta pérdida inicial, la pérdida anual ósea no debería exceder de 0,2 mm 149. Algunos factores sistémicos (tabaco), quirúrgicos como el diseño macroscópico y microscópico del implante, la localización de los implantes en el maxilar o mandíbula, factores oclusales (sobrecarga funcional) y prostodóncicos (protésicos), a lo largo del tiempo se han ido considerando como posible explicación multifactorial de la pérdida ósea en implantología oral 142. En este sentido, además de la evaluación del éxito del tratamiento con implantes inmediatos postextracción, más recientemente, se han ido estudiando los cambios en los tejidos periimplantarios mediante parámetros clínicos y radiográficos. En este sentido, una revisión reciente muestra una DISCUSION 123 Un estudio italiano compara los resultados clínicos de la carga funcional inmediata y convencional con 40 pacientes tratados con 40 implantes insertados inmediatamente después de la extracción correspondiente. En 20 implantes se realizó la carga inmediata y en los otros 20 implantes, la carga diferida a los 3 meses. El seguimiento clínico fué de 24 meses 155. Los hallazgos clínicos indicaron un éxito de los implantes del 100%. Todos los implantes fueron insertados en el maxilar superior. Se realizaron 40 coronas unitarias (20 provisionales inmediatas de resina en un grupo de pacientes y 20 coronas de cerámica a los 3 meses en otro grupo de pacientes). La pérdida media de hueso marginal fué de 1,16 ± 0,51 mm en el grupo de carga inmediata y de 1,02 ± 0,53 mm en el grupo de carga diferida, sin diferencias clínicas ni radiográficas 155. Estos excelentes resultados son confirmados por un reciente estudio donde 30 pacientes fueron tratados con una extracción dental unitaria e implante inmediato postextracción 183. 15 pacientes recibieron una restauración inmediata y 15 pacientes fueron rehabilitados con una restauración diferida a los 4 meses. Ningún implante se perdió. Los dos grupos tuvieron una similar oseointegración exitosa. No hubo diferencias en la pérdida de hueso crestal y en el margen mucoso 183. Uno de los requisitos más importantes para realizar la carga inmediata en los implantes postextracción es la estabilidad primaria después de su inserción. Un estudio indica que no hay diferencias en la estabilidad primaria medida por frecuencia de resonancia (después de la cirugía, a los 90 días y a los 150 días) entre implantes postextracción e DISCUSION 124 implantes insertados de forma convencional en localizaciones ya cicatrizadas 184. El éxito a largo plazo de este protocolo de carga inmediata con implantes postextracción es confirmado en un estudio a 7 años realizado con 37 implantes en 32 pacientes 185. El estudio prospectivo valoraba los resultados clínicos de implantes unitarios postextracción cargados con coronas unitarias. El éxito global fue del 94,6% 185. CONCLUSIONES 125 CONCLUSIONES CONCLUSIONES 126 PRIMERA. El protocolo clínico de implantes postextracción en alveolos frescos constituye una técnica muy favorable para el tratamiento de los pacientes con presencia de dientes o raíces remanentes sin posibilidad de tratamiento conservador. SEGUNDA. Una cuidadosa técnica quirúrgica de extracción dental y de inserción del implante de forma inmediata en el alveolo fresco pueden conseguir la oseointegración y obtener una buena respuesta de los tejidos blandos periimplantarios. TERCERA. La inserción de implantes postextracción con un adecuado diseño macróscopico y una superficie rugosa tratada puede conseguir una aceptable estabilidad primaria y un buen nivel de oseointegración para lograr un éxito elevado a largo plazo. CUARTA. El nivel de hueso crestal como consecuencia de la extracción dental y la posterior inserción del implante y su prótesis correspondiente inmediata presenta una favorable respuesta biológica con un nivel bajo de pérdida marginal. QUINTA. Las complicaciones en la técnica de implantes postextracción insertados en alveolos frescos son infrecuentes y pueden estar relacionadas con factores de riesgo como el consumo de tabaco pudiendo provocar la pérdida de implantes. SEXTA. El protocolo de carga inmediata en la rehabilitación prostodóncica de los implantes postextracción en alveolos frescos representa una alternativa de tratamiento implantológico con una tasa de éxito elevada. BIBLIOGRAFIA 127 BIBLIOGRAFIA BIBLIOGRAFIA 128 1. Branemark PI, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl. 1977;16:1-132. 2. Del Fabbro M, Boggian C, Taschieri S. Immediate implant placement into fresh extraction sites with chronic periapical pathologic features combined with plasma rich in growth factors: Preliminary results of singlecohort study. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67:2476-2484. 3. Schropp L, Isidor F. 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