Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla

1 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Universidad de Sevilla Facultad de Medicina Departamento de Farmacología, Pediatría y Radiología RELACIÓN ENTRE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO Y LOS HÁBITOS EN EL DORMIR EN LA POBLACIÓN INFANTIL DE SEVILLA. Don Andrés Rodríguez Sacristán Cascajo Sevilla Enero de 2015 2 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. RELACIÓN ENTRE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO Y LOS HÁBITOS EN EL DORMIR EN LA POBLACIÓN INFANTIL DE SEVILLA. Autor: Don Andrés Rodríguez Sacristán Cascajo Directores: Dr. Federico Arguelles Martin Dr. Manolo Sobrino Toro Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla Sevilla Enero de 2015 3 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. D. Federico Arguelles Martín, médico especialista en pediatría, Dr. en Medicina y Cirugía por la Universidad de Sevilla, Profesor Titular de Pediatría en la Universidad de Sevilla y Facultativo Especialista de Área de Pediatría en el Hospital Virgen Macarena de Sevilla Y D. Manuel Sobrino Toro, Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Sevilla y Profesor Asociado de Pediatría en la Universidad de Sevilla y Facultativo Especialista de Pediatría en el Hospital Santa Ángela de la Cruz de Sevilla CERTIFICAN: que Don Andrés Rodríguez Sacristán Cascajo, licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Sevilla, ha realizado bajo nuestra dirección los trabajos de investigación correspondientes a la tesis doctoral titulada: RELACION ENTRE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO Y LOS HÁBITOS EN EL DORMIR EN LA POBLACIÓN INFANTIL DE SEVILLA Revisado el trabajo, estimamos que está conforme para su presentación y así optar al grado de doctor Fdo. Fdo. D. Federico Arguelles Martín D. Manuel Sobrino Toro 4 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. INTRODUCCIÓN I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA II. JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO III. OBJETIVOS DEL TRABAJO IV. FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA IV.1. Fisiología general del sueño y la vigilia IV.2. Fases del sueño IV.3. Ontogenia IV.4. Genética IV.5. Influencia del sueño en la fisiología general del organismo IV.6. Funciones del sueño V. EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO V.1. Anamnesis V.2. Historia clínica médica V.3. Historia del desarrollo psicomotor y cognitivo V.4. Historia familiar de enfermedades y del sueño V.5. Historia Psicosocial y valoración de trastorno de conducta V.6. Exploración física completa VI. CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO INFANTIL VI.1. Clasificación de los trastornos del sueño en la infancia VI.2. Clínica delos trastornos del sueño VI.3. Principales trastornos del sueño en la infancia VI.4. Trastornos del sueño con base neurológica VI.5. Trastornos del sueño, hábitos en el dormir y psicopatología infantil. VI.6. Descripción de los trastornos más frecuentes 5 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. MATERIAL Y MÉTODO I. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA II. MÉTODO III. TABLAS CONTINGENCIA RESULTADOS I. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA II. HÁBITOS E HIGIENE DEL SUEÑO EN LA POBLACIÓN III. TRASTORNOS DEL SUEÑO IV. DATOS PSICOSOCIALES V. ACERCAMIENTO O VISIÓN MULTIFACTORIAL DE LOS HÁBITOS PATOLÓGICOS EN EL DORMIR INFANTIL DISCUSIÓN I. HÁBITOS DEL SUEÑO EN LA POBLACIÓN II. CUESTIONARIO DE DETECCIÓN –CSIPROBLEMA VERSUS TRASTORNO III. TRASTORNOS DEL SUEÑO DETECTADOS IV. RELACIÓN DE CASUALIDAD ENTRE HÁBITOS DEL DORMIR Y TRASTORNOS DEL SUEÑO V. ASPECTOS E INFLUENCIA PSICOSOCIAL EN LOS HÁBITOS Y TRASTORNOS DEL SUEÑO CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS 6 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. INTRODUCCIÓN 7 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. 8 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Actualmente los problemas del sueño afectan a más de la cuarta parte de los niños. Se trata de un tema que interesa vivamente a la familia, a la pediatría y a la salud pública, porque va a condicionar en parte la maduración infantil. Esto genera el interés, ocupación y la preocupación de los educadores, conscientes de que el sueño afecta al desarrollo físico, afectivo, cognitivo y social del niño. La comunidad científica es cada vez más consciente –aunque todavía no lo suficientede la complejidad de la génesis de los problemas del sueño, en una sociedad multicultural, en la que intervienen los factores sociales y étnicos junto a los biológicos y los psicológicos. Nuestro interés se ha centrado en los hábitos en el dormir y en los malos hábitos del sueño en particular, por la enorme influencia de éstos en los trastornos. Hay que tener en consideración las numerosas etiologías de los problemas del dormir en la infancia y en la adolescencia. El título de este trabajo orienta del contenido de nuestros propósitos y nuestros intereses. Aprender a dormir correctamente no es fácil. La mayoría de los adultos de la cultura occidental actual no sabe hacerlo de la manera conveniente. Y este hecho tiene mayor aplicación en España, según las opiniones de observadores autorizados, hecho que va a influir en la fenomenología de los trastornos del sueño. La presente investigación pretende aportar algo en un ámbito de la pediatría como son los trastornos del dormir que afecta a tantos niños y que origina un gran número de consultas al especialista por parte de la familia. 9 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. II JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO Durante una gran parte de la infancia y la adolescencia el sueño es la primera actividad del cerebro. Entre los dos y los cinco años la vigilia es igual al tiempo dedicado a dormir. Desde la segunda infancia hasta la adolescencia el tiempo de sueño oscila entre un 30 y 40 por ciento del tiempo total diario. Muchos de los trastornos del sueño en la infancia tienen una posible prevención, pero no todos. Nuestro propósito se concentra en conocer lo mejor posible la relación entre la identificación de los hábitos del sueño no saludables y sus posibles consecuencias. Para ello tendremos que enfrentar los problemas y los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir con los factores intrínsecos y extrínsecos que agraven el problema: enfermedades crónicas, trastornos de conducta, retardos madurativos, alteraciones neurológicas identificables, problemas psicopatológicos específicos, alteraciones en la dinámica familiar, enfermedades psiquiátricas en familia, etc. Conocer bien a la familia es esencial. Los malos hábitos en el dormir del niño tienen una relación directa con el modo de ser y de actuar de la familia. Por esta razón nuestra búsqueda de datos la hacemos en la familia a la que preguntamos específicamente, para después poder relacionar esa información con los datos clínicos. Todo ello obliga a ser muy exhaustivo en la búsqueda de la información proporcionada por la familia, siendo conscientes por nuestra parte de las limitaciones de la familia para reconocer algunos de los comportamientos relacionados con el sueño como la ansiedad, las distimias, los fracasos académicos, escolares, etc., pero será imprescindible su información sobre cómo se duerme y se despierta, la forma y horarios de ver la televisión, la toma de bebidas estimulantes, la descripción de las posibles somnolencias, y cómo no, las características de sus pesadillas, los terrores nocturnos, etc. También como vive la familia cada uno de los trastornos del sueño, cómo reacciona antes ellos y como pretende resolverlos. Los trastornos del sueño constituyen uno de los problemas de mayor prevalencia en la infancia. Condicionarán importantes repercusiones en el desarrollo y la maduración de los niños. Así mismo, tienen un gran impacto sobre la salud pública tanto en la infancia como en la edad adulta. Este problema se torna más 16 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. En la etapa 3 continúan apareciendo husos. La etapa 4 predomina en la primera mitad de la noche y disminuye en las últimas horas, cuando adquiere cierto predominio el sueño paradójico. El sueño es un estado dinámico, de tal forma que el electroencefalograma muestra una sucesión bien ordenada y cíclica de frecuencias y amplitudes de ondas (2,4). Características del sueño paradójico o REM -SP- El EEG presenta una actividad con ritmos múltiples de bajo voltaje, similar a la vigilia, pero la persona se encuentra dormido desde el punto de vista conductual. Existen diferencias entre el EEG de la vigilia y del sueño paradójico. Es posible registrar ondas en "dientes de sierra" de 2 a 6 cps en regiones frontales o del vértex, a veces concomitantes con movimientos oculares. Los husos y los complejos K están ausentes en el sueño paradójico. Este EEG típico se asocia con una disminución o pérdida completa del tono muscular, durante el cual ocurren bruscas sacudidas musculares y movimientos oculares rápidos aislados y en salvas. La transición de un estadio del sueño a otro es progresiva y los elementos poligráficos cambian, con distintos cursos temporales, hasta conformar completamente las características del siguiente. Distribución del sueño durante el curso de la noche Si observamos una noche de sueño normal en un ser humano adulto, encontramos que del 75 al 80% del total corresponde al sueño lento, y se reparte aproximadamente de la siguiente forma: 5 % para la etapa 1, 50% para la etapa 2 y 20% para las etapas 3 y 4. La duración del sueño paradójico varía entre el 20 y el 25% del total del sueño, y su primera aparición en condiciones normales es entre los 60 a 90 minutos del comienzo de la etapa 1. Sin embargo, este pase por las distintas etapas no se cumple una sola vez en la noche (7,8). 17 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. IV. 3 ONTOGENIA La evolución ontogénica del ciclo vigilia-sueño en el ser humano nos muestra que, al nacer, este ritmo es ultradiano, y va aumentando el tiempo dedicado a la vigilia a expensas de la disminución de ambas fases del sueño, fenómeno que continúa hasta el final de la vida. En el feto de 30 semanas de gestación se presentan dos fases: el sueño activo y el sueño tranquilo. El sueño activo, que será en etapas posteriores el sueño REM, ocupa el 80% de la duración total del sueño. En el sueño activo se producen contracciones musculares, muecas, movimientos de las extremidades, apertura y cierre de ojos. Puede observarse erección del pene a partir de los 2 meses de vida. Además hay movimientos oculares rápidos en forma de brotes. En el sueño tranquilo no hay movimientos oculares y los movimientos musculares son escasos, la respiración es regular. En el neonato a término se igualan las dos fases de sueño activo y tranquilo. Los recién nacidos duermen 16 horas diarias o más, con un sueño polifásico, organizado en sucesivas etapas de vigilia y sueño. El sueño se hace bifásico al avanzar la edad de 4-5 años, con períodos de sueño durante la noche y la siesta. En el adulto se convierte, en la mayoría de las personas, en monofásico (vigilia de día y sueño de noche). El sueño paradójico, que ocupa ocho horas del total del sueño en el niño de pocos días, pasa a aproximadamente a una hora en el anciano. El sueño REM tiene su máxima expresividad durante los primeros 10 años de la vida (9,10). El sueño en el adulto tiene una duración promedio de siete horas y media, con amplias variaciones personales que oscilan en un rango de normalidad de cinco a diez horas. Este promedio disminuye a cinco o seis horas en el anciano (5). 18 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Edad Promedio de sueñonocturno Promedio de sueñodiurno Desde recién nacidos hasta los 3 meses De 8 a 9 horas se despiertan durante la noche para alimentarse 8 horas De los 6 a los 12 meses De 10 a 12 horas Normalmente, duermen toda la noche 3-4 horas A los 2 años De 10 a 12 horas 2 horas menos siestas después de los 12 meses de vida A los 3 años 10 horas 1 hora De los 4 a los 6 años 10 horas Normalmente, no duermen siesta Tabla 1. Horas de sueño según las distintas edades IV. 4 GENÉTICA Avances recientes en genética revelan la existencia de patrones familiares en el sueño normal y en algunos trastornos del sueño. Sólo se conocen algunos genes cuyas mutaciones causen trastornos del sueño (11). Algunas cromosomopatías bien estudiadas como el síndrome de Down o el síndrome de Prader Willy y otras, presentan alteraciones del sueño bien por su fenotipo físico característico o bien por su fenotipo conductual. En general los trastornos del sueño son más frecuentes en las alteraciones genéticamente determinadas que en la población general. IV. 5 INFLUENCIA DEL SUEÑO EN LA FISIOLOGÍA GENERAL DEL ORGANISMO. A lo largo de las tres últimas décadas se ha demostrado que todas las funciones fisiológicas varían de forma dependiente con el momento dentro del ciclo vigilia-sueño en que se encuentran y muchas de estas funciones están ligadas a una etapa particular del sueño. Así, el control autonómico expresado en las manifestaciones cardiovasculares y respiratorias se modifica en la secuencia sueño lento-sueño paradójico. La función endocrina también interrelaciona con el ciclo de sueño-vigilia (1,3). 19 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Los nuevos conocimientos aportados por la fisiología acerca de la vigilia y del sueño nos llevarán a comprender los mecanismos fisiopatológicos y la génesis de los estados patológicos, tanto diurnos como nocturnos, ligados a las repercusiones del ciclo sobre las diversas funciones (6). Procesamiento de la información sensorial La información que llega del mundo exterior y del organismo, tanto consciente como inconsciente, procede de los receptores sensoriales correspondientes y es evaluada por el sistema nervioso central. Esta información relaciona al individuo con el ambiente y lo mantiene, además, en contacto con su medio interno, sus vísceras, sus músculos y articulaciones. Estas entradas sensoriales en un sujeto dormido son potencialmente, aunque no necesariamente, ‘despertadoras’ (4). Las reacciones psicomotoras a estímulos del ambiente disminuyen claramente durante el sueño, por lo que nos encontramos relativamente aislados del ambiente. Sin embargo, desde el punto de vista electrofisiológico, los potenciales provocados o las respuestas de ciertas poblaciones neuronales registradas en forma unitaria son comparativamente mayores durante el sueño lento que durante la vigilia. Este hecho, en apariencia paradójico, se demostró en relación con la información visual y auditiva. Los potenciales provocados auditivos talámicos y corticales tienen más amplitud en el sueño lento que en la vigilia y el sueño paradójico (18). El sistema auditivo es un sistema receptor relativamente ‘abierto’ durante el sueño. Esta posibilidad de entrar en contacto auditivo con el mundo exterior debió de haber sido importante desde el punto de vista filogenético para la supervivencia de especies más débiles y les permitió despertar y desarrollar una adecuada reacción frente a un predador. Actualmente seguimos utilizando el sistema auditivo para provocar nuestro despertar diario. Son muchos los datos experimentales que actualmente avalan la idea de que todo el sistema auditivo, desde el receptor coclear hasta las neuronas corticales, sigue procesando información durante el sueño, aunque de forma diferente a la vigilia. (19) Los cambios en las descargas neuronales constatados a lo largo de toda la vía serían los mecanismos electrofisiológicos que 20 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. subyacen a los procesamientos continuos de información sensorial que acontecen aun mientras dormimos. Somos capaces de percibir un estímulo auditivo, procesarlo, compararlo con información guardada en la memoria y tomar decisiones tales como despertar o seguir durmiendo. El sistema nervioso central es capaz de múltiples procesamientos, además del sensorial específico, y el estado general del cerebro es el que modula esta actividad. A la inversa, la falta total de la entrada auditiva (animal sordo) produce alteraciones del sueño y la vigilia, e incrementa ambas formas de sueño en detrimento de la vigilia. El cerebro dormido impone condiciones para el ingreso y el procesamiento de la información sensorial auditiva. La información sensorial procesada en estado de sueño durante el período temprano de vida debe participar en la maduración del SNC, ya que mientras dormimos también ingresan datos sensoriales .De esta forma la actividad sensorial que llega al sistema nervioso central durante el desarrollo ontogénico temprano y que ocurre parte durante el sueño en un neonato es un hecho importante que influirá en la adecuada maduración del cerebro (22). Sueños Los estudios fisiológicos actuales demuestran que los sueños ocurren regularmente durante todos los estadios del sueño. Sin embargo, serían los ensueños correspondientes al sueño paradójico de la mañana previos al despertar, aquellos que se recuerdan más fácilmente. En el 85-90% de los despertares provocados durante un sueño paradójico y en el 50% de los despertares desde las etapas del sueño lento se obtienen relatos de ensueños. Parece existir un solo sistema generador de sueños que funciona a través de las diversas etapas. Existe también una coherencia en la organización temática de cada ensueño, que muestra que éstos son productos de un cerebro que funciona de forma coordinada(23).Los contenidos temáticos de los ensueños cuentan con imágenes visuales en un 100% de los relatos, en tanto que el 65% posee sensaciones auditivas y mucho menores los porcentajes asociados a otras modalidades sensoriales. A veces las informaciones sensoriales externas en un ensueño pueden ser captadas y formar parte del relato. El sistema nervioso autónomo interviene muchas veces en los ensueños, con cambios en la frecuencia cardiaca y 21 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. respiratoria, sudoración etc. También la actividad motora está presente en los ensueños. Aunque las fuentes específicas de ensueños son aún un enigma, podemos decir en general que éstos se forman a partir de aquello que posee el individuo en su memoria, tanto de hechos reales conscientes como inconscientes, emociones y sentimientos. Hechos vividos y situaciones deseadas o rechazadas; todas matizadas por estados de ánimo y situaciones diversas. Hay que añadir posibles intrusiones de información sensorial en el momento de ocurrir el ensueño. El orden, la forma de presentación y el tipo de ensueño parece estar relacionado con factores emocionales y otros rasgos de la personalidad. El momento del desarrollo psicomotor y la indemnidad del sistema nervioso central en el niño, matizan mucho los contenidos y formas de presentación de los ensueños. En estas etapas de la vida la influencia de factores externos sobre el tipo de ensueños es de enorme importancia (24,25). El hecho de que los pacientes deprimidos posean ensueños con características depresivas y que los pacientes esquizofrénicos desarrollen ensueños desorganizados indica una continuidad entre la actividad psíquica de la vigilia y el sueño (22). Efectos Cardiovasculares Por efecto del sistema nervioso parasimpático, la presión arterial disminuye durante el sueño lento y es en las etapas 3 y 4 en las que se registra el descenso mayor. Durante el sueño REM no se observan disminuciones adicionales de la presión arterial, pero ésta se torna variable, con incrementos transitorios de hasta 40 mmHg que se superponen a la hipotensión tónica existente. La presión de la arteria pulmonar se mantiene estable durante todas las etapas del sueño. La frecuencia cardiaca se reduce en el sueño lento, particularmente en las etapas 3 y 4. El análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca es una ventana de gran utilidad clínica para evaluar el balance autonómico torácico. Durante el sueño lento, y en concordancia con el predominio vagal, desaparece el componente de baja frecuencia. Durante el sueño REM la frecuencia cardíaca se vuelve variable y el componente de alta frecuencia desaparece. Existen incrementos de la frecuencia relacionados con los cambios físicos del sueño REM tales como los movimientos 22 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. oculares, las sacudidas musculares, etc. Esto indica que en el sueño REM hay un retiro de áreas superiores de control autonómico de intensidad variable y persisten los reflejos medulares metaméricos. Como el gasto cardíaco se reduce moderadamente tanto en el sueño lento como en el REM, la caída de la presión arterial depende de la existencia de vasodilatación. Existen períodos de vasoconstricción en músculos esqueléticos durante el sueño REM coincidentes con los aumentos de presión arterial. La presión arterial y la frecuencia cardíaca aumentan de manera brusca en las primeras horas de la mañana, coincidiendo con la hora del despertar. Este aumento es gradual y suave en los jóvenes y más acentuado en las personas mayores. En la hipertensión arterial se modifica, en cierta medida, el perfil circadiano de la presión arterial. En normo tensos y en hipertensos esenciales generalmente se observa una caída de la presión arterial durante la noche, mientras que en ciertas formas de hipertensión secundaria (Enfermedad de Cushing) el ritmo de la presión arterial está abolido e, incluso, en algunos pacientes los niveles más altos de presión arterial se presentan durante la noche. La pérdida de la caída normal de presión arterial por la noche se acompaña de una afectación orgánica mayor en el corazón, el cerebro, los vasos y el riñón (47). La tensión arterial media disminuye durante el sueño a expensas de una disminución de las cifras máximas y mínimas. Las cifras mínimas se registran en las etapas 3 y 4 del sueño lento. En el hombre, la tensión arterial del sueño paradójico se vuelve variable y presenta incrementos transitorios de hasta 40 mmHg, que se superponen a la hipotensión tónica existente. Estos aumentos de tensión arterial coinciden con los acontecimientos fásicos del sueño paradójico (movimientos oculares rápidos, sacudidas musculares). Al despertar, cualquiera que sea la etapa del sueño en la que se estuviese, la PA recupera rápidamente su valor inicial. La presión de la arteria pulmonar se mantiene estable durante todas las etapas del sueño. La frecuencia cardíaca se reduce en el sueño lento, particularmente en las etapas 3 y 4. Durante el sueño paradójico se vuelve variable. El gasto cardíaco se reduce moderadamente tanto en el sueño lento como en el paradójico, y constituye otro 23 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. elemento que contribuye al descenso de la tensión arterial. En la hipotensión durante el sueño hay también un componente de vasodilatación. Existen períodos de vasoconstricción en los músculos esqueléticos durante el sueño paradójico, que pueden ser la causa de los incrementos fásicos que ocurren en esta etapa. El flujo sanguíneo cerebral Los estudios en seres humanos y animales coinciden en la existencia de un incremento significativo del flujo cerebral en el sueño paradójico, y se describen aumentos fásicos que se superponen al aumento tónico. Los mecanismos responsables de estos cambios no están claros pero se sugiere que serían respuestas a variaciones metabólicas locales las que determinarían variaciones locales de flujo (47). La vaso motricidad neurogénica es otro elemento que ha sido involucrado en la regulación circulatoria cerebral. El acoplamiento flujo sanguíneo-actividad neuronal es lo más aceptado, y el oxígeno es el factor metabólico de mayor relieve. Los datos experimentales muestran una reducción global del flujo sanguíneo cerebral durante la noche, con valores postsueño significativamente menores que los valores de flujo antes del sueño. Los estudios realizados en seres humanos mediante tomografía de emisión de positrones abren un nuevo campo en la investigación de los procesos del sueño. Estudios con PET y glucosa marcada, demuestran una disminución del metabolismo de la glucosa cerebral durante el sueño lento en un 12% en comparación con la vigilia. El sueño paradójico produjo un incremento general de 16%. La PET en seres humanos ha demostrado que las regiones menos activadas durante el sueño lento están localizadas en la protuberancia dorsal y mesencéfalo, el cerebelo, el tálamo, los ganglios basales, el hipotálamo y la corteza prefrontal. Por otra parte, durante el sueño paradójico se encontraron especialmente activados el tegmento pontino, algunos núcleos talámicos, el complejo amigdalino, el hipocampo, la corteza cingulada y las cortezas posteriores temporo-occipitales. 24 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Influencia sobre la respiración La ventilación pulmonar es controlada durante la vigilia por un mecanismo triple: 1 Metabólico: que asegura el equilibrio entre el O2 y el CO2 arterial a través de informaciones provenientes de los quimiorreceptores centrales y periféricos. El control metabólico se integra en la zona de bulbo y protuberancia y finalmente provoca los cambios necesarios para activar los músculos respiratorios. 2 Control voluntario: adapta la ventilación a las distintas necesidades, como son el lenguaje, la tos etc. El control voluntario implica seguramente mecanismos corticales frontales. 3 Y el sistema nervioso autónomo: a través de motoneuronas espinales, que inervan los músculos respiratorios (48). Los cambios respiratorios acaecidos tanto durante el sueño lento como el sueño paradójico son el reflejo de la supresión de los controles ligados a la vigilia y se deben también al predominio del control metabólico en el sueño lento y a una disminución de este control en el sueño paradójico. En este último se instala un control propio, no homeostático, y la ventilación no depende ya del control metabólico. El control metabólico (índice de un mecanismo parasimpático predominante) prevalece en el sueño lento y hay una disminución de este control durante el sueño REM. La predominancia del sueño REM en las últimas etapas de la noche explica la incidencia mayor de episodios de apneas del sueño con un riesgo de mortalidad mayor. El adormecimiento y la etapa 2 del sueño lento provocan un ritmo respiratorio inestable con sucesivas hipoventilaciones e hiperventilaciones denominadas ‘ventilación periódica’. En las etapas 3 y 4, la ventilación se vuelve regular, de mayor amplitud y menor frecuencia respiratoria, y se produce un leve descenso del volumen por minuto. Esto se asocia a una disminución del nivel metabólico y a variaciones en el control central de la respiración. La entrada al sueño lento libera mecanismos automáticos de control con inactivación de los mecanismos telencefálicos que regulan la vigilia. En las etapas 1 y 2 del sueño lento se observa una inestabilidad respiratoria con la aparición de fenómenos periódicos, que luego se estabilizan en una respiración 25 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. regular en las etapas 3 y 4. Hay un incremento de la presión parcial de CO2 alveolar, con una disminución de la presión parcial de O2 tanto alveolar como arterial. La respuesta de los quimiorreceptores al CO2 está moderadamente reducida, mientras que la respuesta a la hipoxia no cambia. La frecuencia y la profundidad respiratoria son relativamente constantes; las etapas 3-4 son un período estable desde el punto de vista respiratorio (49). El ritmo respiratorio durante el sueño paradójico se caracteriza por ser más rápido y sobre todo irregular, con episodios de apnea y de hipoventilación. El mecanismo responsable es central. A esto contribuye la hipotonía muscular disminuyendo las la fuerza de expansión de la caja torácica y aumentando la resistencia de las vías aéreas superiores al paso del aire. El diafragma mantiene una actividad irregular. El ronquido, producido por alteraciones anatómicas de la región orofaríngea o como consecuencia de una mala expansión torácica en la obesidad, se acompaña de episodios de hipopnea y apnea que, si son frecuentes, alteran considerablemente el sueño y son causa de somnolencia diurna. Ésta resulta de la falta de sueño reparador debido a los microdespertares que la disminución de la saturación de O2 produce, con imposibilidad de conciliar un sueño profundo. El doble origen de los cambios respiratorios, neurológicos y de la vía aérea observados, nos obliga a controlar ambos aspectos. Debemos conocer la permeabilidad de la vía aérea, su grado de resistencia (control del paso de aire por las narinas y la boca) y, además, las alteraciones del ritmo de origen central que se reflejarán en los movimientos diafragmáticos. Sistema inmunitario El sueño y el estado inmune se relacionan profundamente. Todos los órganos del sistema inmunitario reciben una gran inervación del sistema nervioso y, por esto, cabe esperar que los cambios en los estados de actividad neuronal se reflejen en variaciones en el estado inmunitario (26). 32 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. paradójico necesario repartido en períodos más cortos. Los sistemas internos de seguridad nos harían volver a estados con un buen control homeostático para, transcurrido cierto tiempo, volver a otro episodio de sueño paradójico y cumplir su aún enigmática y al parecer imprescindible función. Regulación del ciclo sueño-vigilia El sueño, considerado en el pasado como un fenómeno pasivo, actualmente se reconoce como un producto de acciones positivas, un fenómeno activo. Los pioneros estudios experimentales que introdujeron este concepto fueron la anatomía patológica de las lesiones por un tumor, probablemente un craneofaringioma, que comprimía el hipotálamo anterior (18). A favor de este enfoque se encuentra la demostración de que durante el sueño se observa un incremento de las descargas neuronales cerebrales en muchas regiones y esto puede ser interpretado como una redistribución de la actividad. Esta actividad neuronal muestra diferencias en las distintas etapas de sueño y aparecen cambios cuando el sujeto que duerme pasa del sueño lento al sueño paradójico. Los registros unitarios también en el área cortical motora y en otras regiones muestran que, al contrario de lo que sucede durante la anestesia general, en el sueño aumenta de forma notable la frecuencia de descarga de algunas neuronas, que incluso llega a niveles mayores que los de la vigilia tranquila. En otras zonas puede disminuir y/o cambiar la configuración de las descargas neuronales en el tiempo. Centros de la vigilia y sueño Una vez afirmado que el sueño es un proceso activo del cerebro, se han propuesto diversos modelos de centros generadores de sueño. Estos experimentos permitieron reconocer regiones con grupos neuronales que producen vigilia, en la formación reticulada mesencefálica (FRM) y en la región posterior del hipotálamo (18,19). 33 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Sueño paradójico o REM Después de cumplida la etapa de sueño lento, previa y necesaria, el SNC ha producido ‘influencias’ que determinan la activación electrográfica cortical del sueño paradójico. Dos vías ascendentes que terminan en la corteza participan en este proceso: una vía que se origina en núcleos intralaminares del tálamo y otra que discurre desde el hipotálamo caudal (28). La lesión del cerebelo también ha demostrado ser capaz de provocar cambios transitorios en el ciclo de sueño. La actividad unitaria, tanto de las células de Purkinje como de neuronas del núcleo del fastigio, aumentan su frecuencia de descarga al comienzo de esta etapa, lo que sugiere una probable cooperación entre este núcleo y las zonas pontinas, que, además, poseen un origen embriológico común. Por otra parte, las neuronas motoras espinales se encuentran hiperpolarizadas, inhibidas, durante el sueño paradójico, lo que explica la atonía o hipotonía de ciertos músculos en esta etapa del sueño. Estudios experimentales han permitido ubicar las áreas encefálicas generadoras de los signos de vigilia o de las distintas etapas de sueño Estos son modelos y aproximaciones parciales a cómo un cerebro debe estar funcionando para desarrollar un ciclo vigilia-sueño con todas sus características fisiológicas (29). Regulación humoral endógena A lo largo de la historia de investigaciones del sueño se han postulado diversos factores de origen endógeno para explicar el ciclo sueño-vigilia. Junto a éstos, con gran influencia sobre la inducción y el mantenimiento del sueño, los péptidos derivados de la propiomelanocortina y otros péptidos inmunológicamente activos. Más recientemente se han descrito péptidos inmunorreactivos facilitadores del sueño, el factor S somnogénico urinario, pirógenos y otras sustancias que intervienen en los sistemas homeostáticos y en el metabolismo energético como la melatonina, la insulina, la glucosa, la colecistocinina, el polipéptido intestinal vasoactivo, la hormona de crecimiento, las prostaglandinas y los opiáceos(20,26). 34 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Actualmente se le adjudican acciones hipnogénicas muy interesantes a la melatonina. Estudios recientes han demostrado que esta hormona, con reconocidos efectos cronobióticos desde hace mucho tiempo, tendría además un efecto sobre el sueño (40,41). Consistiría en disminuir su latencia y aumentar su eficiencia (relación entre el tiempo dormido y el tiempo que se permanece en la cama) (42). La cantidad de sustancias que han surgido a lo largo de las últimas décadas nos permiten concluir que ninguna de ellas tiene una acción determinante, ni se le puede adjudicar un efecto provocador del sueño cuando actúan aisladamente. Quizá las acciones fisiológicas acompasadas de varias de ellas generarían un modelo más fisiológico de ciclo sueño-vigilia (21,38). Neurotransmisores El estudio de distintos neurotransmisores mediante la administración de agonistas y antagonistas., ha permitido demostrar los papeles que desempeñan algunos de ellos en el ciclo vigilia-sueño. Hay que tener presente, no obstante, la enorme complejidad bioquímica de estos mediadores y la gran cantidad de redes neuronales interactuando en las distintas fases del ciclo (31). Teniendo presentes estas limitaciones, podemos considerar que ciertos sistemas neuronales y sus neurotransmisores actúan más en algunos momentos del ciclo. Dentro de los sistemas neuronales involucrados en la generación y el mantenimiento de la vigilia, podemos destacar las neuronas noradrenérgicas del locus ceruleus, las serotoninérgicas de los núcleos del rafe dorsal, las histaminérgicas de los núcleos tuberomamilares, las orexinohipocretinérgicas del área perifornical, las glutamaérgicas de la formación reticular y las neuronas acetilcolinérgicas del cerebro basal(32). Estos sistemas se refuerzan mutuamente. Entre los sistemas involucrados en la generación del sueño lento, se encuentran las neuronas gabérgicas del hipotálamo anterior. Los fármacos que mejoran los niveles de ácido gammaaminobutírico (GABA) o los que actúan como miméticos del GABA también aumentan el sueño lento (35,36). 35 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Por otra parte, el ciclo ultradiano sueño lento-sueño paradójico parece generarse mediante la interacción de neuronas colinérgicas y monoaminérgicas (serotonina, noradrenalina) del tronco encefálico. Cuando las neuronas colinérgicas se liberan de la inhibición de las monoaminas, estimulan a las neuronas de la formación reticular que lideran los signos del sueño paradójico. Son muchos los neurotransmisores y las hormonas involucradas en el control del sueño lento. Hoy se propone que la serotonina no actuaría directamente mediante la inducción del sueño, sino que ejercería su efecto a través de la modulación de otros factores hipnogénicos del hipotálamo anterior y del núcleo supraquiasmático (33,37). Otros estudios más recientes han encontrado que el sistema neuronal neuromodulador de la hipocretina-orexina participa en la actividad motora tanto de la vigilia como del sueño paradójico (38). Estaría involucrado, además, en ciertas patologías asociadas al sueño como la cataplejía que aparece en la narcolepsia. IV. 6 FUNCIONES DEL SUEÑO Sabemos que todas las funciones del cerebro y del organismo en general están influidas por la alternancia de la vigilia y del sueño; sin embargo, aún desconocemos por qué y para qué dormimos. Las hipótesis más aceptadas actualmente sobre las funciones biológicas del sueño se pueden agrupar en la hipótesis de la recuperación y restauración, de la conservación energética y de la plasticidad, memoria y aprendizaje (4). Recuperación y restauración. La hipótesis de que el sueño sirve para recuperar y restaurar los procesos bioquímicos y fisiológicos que son previamente degradados durante la vigilia es muy aceptada. El aumento de la hormona de crecimiento durante el sueño lento del ser humano apoyaría esta idea. El sueño es necesario para la conservación de la vida. También, para el óptimo funcionamiento de todos los sistemas orgánicos. El sueño aparece como factor fundamental para el correcto desarrollo del sistema nervioso central (30). Conservación energética. Durante el sueño lento se reduce el metabolismo y la temperatura corporal, lo que compensa el alto costo energético de la termogénesis. La 36 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. reducción del metabolismo durante el sueño es cercana al 10% -con respecto de los niveles basales de vigilia- (13). Plasticidad, memoria, aprendizaje. El aprendizaje mejora cuando es seguido de una noche de sueño. Puede decirse que el sueño lento está estrechamente relacionado con la plasticidad cerebral, la memoria y el aprendizaje. Por otra parte, dentro de los signos más precoces de la privación de sueño, se observan: la pérdida de memoria, la dificultad de adquirir nuevos conocimientos, la disminución de la destreza motora y los cambios del humor como la irritabilidad (43). Se ha demostrado que los recién nacidos pueden asimilar información auditiva durante el sueño. El sueño adecuado y regular es fundamental para el adecuado desarrollo psicomotor y cognitivo posterior. El sueño, con todas sus etapas, contribuye a la organización de la información que se ha obtenido durante la vigilia (44,46). 37 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. V EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO La evaluación de los problemas del sueño debe realizarse de un modo ordenado y metódico. El instrumento básico es una historia detallada específica del sueño. Debemos tener presente la existencia de trastornos comórbidos. A veces los problemas del sueño pueden coexistir entre ellos. Es frecuente, así mismo, la asociación de estos problemas con enfermedades médicas o psiquiátricas, que pueden matizar la presentación y el curso de los mismos. En ocasiones los trastornos del sueño se presentan con síntomas muy parecidos, lo que hace que el diagnóstico diferencial sea de enorme importancia. También otros trastornos psicológicos, psiquiátricos o médicos se pueden presentar con sintomatología parecida (50). Componentes de la evaluación pediátrica del sueño infantil: 1. Anamnesis 2. Historia Clínica Médica 3. Historia del Desarrollo Psicomotor y cognitivo 4. Historia Familiar de enfermedades y del sueño 5. Historia Psicosocial y valoración de trastornos de conducta 6. Exploración Física completa V. 1. ANAMNESIS El primer paso en la evaluación de los problemas del sueño en la infancia es la realización de una completa historia de sueño. Esta debe incluir el trastorno inicial por el que se consulta, el tipo de patrón y la agenda de sueño, conductas más relevantes realizadas de noche y los comportamientos diurnos relacionados con el sueño. Diario del sueño El diario del sueño es un instrumento muy valioso y útil, que tiene su aplicación fundamental en el manejo del insomnio. Se basa en el registro diario de una serie de datos que permiten conocer los patrones de sueño y, en definitiva, la conducta para 38 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. dormir del paciente. El diario debe incluir la hora de acostarse y de levantarse, la hora de inicio del sueño, el número y la duración de los despertares, la hora del despertar definitivo, las siestas y una valoración subjetiva de la calidad del sueño (51). Con estos datos se puede elaborar una serie de parámetros: 1 Latencia de inicio al sueño: tiempo transcurrido desde que se acuesta el paciente hasta que se inicia el sueño. 2 Tiempo de vigilia intrasueño: tiempo pasado en vigilia después del primer inicio del sueño hasta el último despertar. 3 Tiempo de vigilia tras el último despertar: tiempo transcurrido desde el último despertar hasta el momento de levantarse realmente de la cama. 4 Tiempo total de vigilia: la suma de los tres datos anteriores. 5 Tiempo en cama: tiempo total en la cama desde el momento de acostarse hasta el momento de levantarse (debe incluir el tiempo que el paciente permanece fuera de la cama porque se haya levantado a lo largo de la noche). 6 Tiempo total de sueño: se obtiene restando el TTV del TEC. 7 Eficiencia del sueño: se obtiene dividiendo el TTS por el TEC y multiplicando por 100. Estos parámetros, que se pueden promediar por períodos semanales, permiten visualizar los patrones de sueño del paciente y facilitan una información muy valiosa tanto desde el punto de vista clínico como de investigación. Hay diversos modelos de diario del sueño y todos pueden ser válidos siempre que incluyan los datos referidos anteriormente. Se deben cumplimentar día a día y se le dan instrucciones al paciente para que no esté pendiente del reloj durante la noche, pues la cumplimentación del registro es un ejercicio de apreciación subjetiva y no una medición objetiva. Los diarios se deben cumplimentar al menos durante dos semanas antes de iniciar el tratamiento y durante todo el tiempo que dura éste (52). 39 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. El diario del sueño persigue varios objetivos: establecer una situación basal del perfil del sueño del paciente, evidenciar las variaciones temporales de los patrones del sueño y constatar el progreso evolutivo durante el tratamiento, así como su grado de cumplimiento por parte del paciente. Aunque los datos que se obtienen a partir de estos registros subjetivos difieren de las medidas objetivas del sueño registradas mediante polisomnografía, representan una estimación válida y fiable, y el hecho de que sean cotidianas y por períodos de tiempo prolongados les confiere en la práctica una utilidad mayor que la medida poligráfica objetiva y minuciosa de una o varias noches aisladas. En definitiva, a pesar de algunas limitaciones, el diario del sueño es el método más económico y práctico para evaluar el insomnio y su tratamiento. V. 2. HISTORIA CLÍNICA Una historia médica completa en fundamental a la hora de abordar cualquier patología en medicina. Usaremos la historia clínica de antecedentes estándar en pediatría para abordar este punto. Es importante resaltar los antecedentes de enfermedad y de hospitalización. También es interesante respecto a la evaluación de los trastornos del sueño todo lo relacionado con intervenciones quirúrgicas, especialmente del área otorrino laringológica. Los antecedentes obstétricos y perinatales son siempre de gran valor. La existencia de prematuridad, asfixia perinatal, partos distócicos o infecciones meningoencefalicas durante el periodo neonatal pueden arrojar luz sobre posteriores alteraciones en los patrones de sueño (53). V. 3. HISTORIA DEL DESARROLLO PSICOMOTOR Y COGNITIVO El desarrollo psicomotor esta ligado a la maduración orgánica y funcional del sistema nervioso central. La detección de trastornos en el desarrollo psicomotor, con diversos grados de retraso, se asocia a problemas en la adquisición de los hitos madurativos del desarrollo. Los trastornos del sueño están muy ligados a la existencia de retraso psicomotor. Es mas frecuente encontrar problemas de sueño en la población con retraso madurativo que en la población general. Cuando el retraso en el desarrollo psicomotor es secundario a una patología orgánica o genética, los 40 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. trastornos relacionados con el sueño son mas intensos y duraderos. En algunas ocasiones los problemas de sueño condicionan en la infancia falta de descanso y disminución del rendimiento escolar. Por esta razón, es importante destacar el progreso del aprendizaje escolar y el desarrollo cognitivo global. Nos ayuda también a contextualizar el problema del sueño el cual se consulta y a conocer ante que tipo de niño estamos, incluyendo su capacidad de aprendizaje (54,55). V. 4. HISTORIA PSICOSOCIAL Y VALORACIÓN DEL TRASTORNO DE CONDUCTA Una completa revisión de los aspectos psicosociales nos ayuda también a contextualizar el problema. A veces podemos encontrar la causa de un insomnio o unos despertares frecuentes o una negativa o rechazo a iniciar el sueño solo con la historia socio familiar (56,57). Prestaremos en este sentido especial relevancia: Dinámica familiar: estructuración familiar, existencia de alteraciones psicológicas en la familia, numero de hermanos, separaciones o divorcios, discrepancias en la educación o criterios distintos. Hábitos de vida familiar y estilos de vida. Eventos Relevantes: cambios de domicilio o de escuela, fallecimientos de familiares, existencia de malos ratos u otras distocias sociales. El Nivel socio cultural de la familia: el tipo de barrio y el de vivienda ejercerán un papel importante en la historia de alteraciones de sueño. El número de habitaciones y las condiciones generales de la vivienda facilitan a veces la generación de este tipo de problemas. Integración escolar, tipo de colegio. Relación con sus iguales. Hoy en día cabe destacar en este aspecto la existencia del acoso escolar como generador de ansiedad y estrés en el niño y la familia. También el nivel de exigencia familiar puede condicionar en algunos niños la existencia de problemas de sueño. 41 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. El impacto sobre la familia y como vive esta los distintos trastornos del sueño juega un papel capital en el abordaje de la valoración del hábitos de sueño. Es muy importante recoger en la historia el aspecto psicológico y comportamental del niño. ¿Ante que tipo de niño estamos? ¿Tiene asociados trastornos de conducta o de relación? En ocasiones vemos en niños mayores o adolescentes mayor tendencia al a depresión, a la ansiedad o a otros problemas psiquiátricos. A veces los problemas del sueño pueden desencadenar síntomas psicológicos o psiquiátricos como cambios en el estado de animo, trastorno oposicionista etc. Otras veces son algunos problemas psiquiátricos los que llevan aparejados trastornos del sueño como síntoma guía. V. 5 HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDADES Y DEL SUEÑO Existen algunos trastornos del sueño que tienen un componente genético establecido. Como por ejemplo la apnea del sueño, el síndrome de las piernas inquietas, los terrores nocturnos o el sonambulismo. El nivel de activación o arousal es otro aspecto determinado genéticamente. Este condiciona el ritmo biológico en general y en particular el tipo de sueño que tiene un individuo - la facilidad para conciliar el sueño, el número de horas necesarias para descansar, la facilidad para despertar o la profundidad del sueño- Las historias de trastornos del sueño se repiten mucho de padres a hijos. Al componente genético y caracterial hay que añadir el de los hábitos aprendidos de los progenitores (58). V. 6. EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA En general, en cualquier patología pediátrica un examen clínico profundo es fundamental. En no pocas ocasiones, tras una buena exploración se consigue un buen diagnostico. Esto es aplicable también a los trastornos del sueño, a pesar de que muchos problemas no tengan un sustrato orgánico claro. Con relación específica a la patología del sueño debemos hacer hincapié en los siguientes aspectos de la exploración: 48 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Fase I Automatismos de hábito Fase II Bruxismo, errabundismo I-II Crisis generalizadas, alucinaciones hipnagógicas, mioclonías, automatismos masticatorios Fases IIIIV Enuresis nocturna, Terrores nocturnos, despertares confusos, sonambulismo REM Pesadillas, apneas del sueño, crisis parciales, ensueños, automatismos masticatorios y faciales Tabla 2. Trastornos del sueño y fase en la que se producen Existen una serie de variaciones de la normalidad en relación a los hábitos y estilos del dormir, que en ocasiones pueden ser tomados por trastornos del sueño. Otras veces, estas variaciones pueden conducir a verdaderos problemas de sueño. Un ejemplo de ello son la presencia de posiciones peculiares antes o durante el sueño en el niño y forman parte del desarrollo normal. Sin embargo determinadas posiciones, la imposibilidad de cambiar pasivamente éstas o su persistencia más allá de una determinada edad pueden ser los síntomas iniciales de futuros problemas. Estas posiciones varían con la maduración del niño y, en algunas ocasiones, pasan de una posición a la opuesta (68, 69,70). Entre las posturas que pudieran predecir futuros problemas destacamos: Posición hipertónica: El niño, en posición prona, presiona su cabeza y sus brazos contra la cabecera de su cama con un aumento del tono muscular. Cabeza colgando: El niño mantiene su cabeza fuera de la cama colgando. Presentan también un aumento del tono muscular y si se les coloca la cabeza dentro de la cama, rápidamente reasumen su posición. 49 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Posición arqueada: Parecida a la posición de opistótonos. Este tipo de posición se observa en niños que han desarrollado reflujo gastroesofágico o posteriormente crisis de bronquitis recurrente nocturna (71). Posición de muerto: Es la contraria a la anterior, todos los músculos del cuerpo están relajados, incluso los movimientos respiratorios son difíciles de observar. Se observa en niños que posteriormente desarrollan enuresis, movimientos rítmicos de la cabeza o crisis de apneas del sueño. Brazos estirados: Extiende los brazos hacia arriba mientras duerme en decúbito supino. Dormir con los ojos semi abiertos o abiertos: Es muy frecuente. Aparece en estadios 2 y 3. No se observa en las siestas ni en sueño REM. Puede ser uno de los síntomas precoces de alteraciones neurológicas aunque en la mayoría de los casos su pronóstico es favorable (72). VI. 3 PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA La mayoría de los trastornos del sueño en la infancia son causados por malos hábitos higiénicos. Un inadecuado aprendizaje de los patrones de sueño deriva en la mayor o menor presencia de problemas relacionados con el dormir y con sus consecuencias. Los trastornos del sueño son más frecuentes en los problemas médicos o enfermedades crónicas infantiles que en la población general. Esta incidencia se agrava aún más en enfermedades que afectan al sistema nervioso central o que interfieren en el sistema regulador del ritmo circadiano, como la epilepsia, la parálisis cerebral etc. El paradigma de patología asociada a los problemas de sueño son, sin duda, los trastornos psicopatológicos infantiles, entre los que destacamos el retraso mental, los trastornos de conducta, el trastorno de hiperactividad y déficit atencional. A continuación describiremos las bases neuro biológicas de los trastornos del sueño y la relación tan interesante entre psicopatología infantil y problemas de sueño (8, 9,73). 50 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. VI. 4 TRASTORNOS DEL SUEÑO CON BASES NEURO BIOLÓGICAS Existe un aumento de las prevalencia de los trastornos del sueño en los niños que padecen enfermedades neurológicas crónicas. La afectación de las diferentes áreas del sistema nervioso central que controlan la generación y el mantenimiento del sueño suelen producir los diversos trastornos (74). MEDULA ESPINAL. Alteraciones respiratorias: la medula recibe eferencias del control respiratorio voluntario cortico espinal y del automático bulbar retículo espinal. De allí parte la inervación de la musculatura respiratoria – diafragma e intercostales – Durante el sueño se pierde el control voluntario de la respiración, y esta depende de la integridad del centro bulbar que pierde sensibilidad de los estímulos que recibe. También existe una disminución de tono muscular respiratorio. Por esta razón durante el sueño, especialmente el REM, es un momento de vulnerabilidad para la aparición de trastornos respiratorios. En lesiones medulares pueden aparecer durante ensueño apneas con desaturaciones de oxigeno (15,18). Movimientos Periódicos de las extremidades: lesiones medulares pueden provocar movimientos en las extremidades de carácter intermitente, provocando microdespertares y fragmentación del sueño. BULBO Las lesiones bulbares provocan disfunción del centro respiratorio automático durante el sueño, dando apneas secundariamente. Sin embargo pueden mantener la indemnidad del control voluntario de la respiración durante la vigilia (75). PROTUBERANCIA Y MESENCEFALO Las afectación del mesencéfalo y de estructuras mesencefálico-pontinas provocan somnolencia diurna. Las lesiones meso-diencefalicas son causa de narcolepsia secundaria. 51 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. HIPOTALAMO. Hipersomnia: Los estudios de Von Ecónomo demostraron que las lesiones de la encefalitis letárgica que afectaban al hipotálamo posterior se asociaban a somnolencia diurna. En el síndrome de Klein Levin se supone que existe una disfunción hipotalámica con periodos intermitentes de somnolencia acompañados de hiperfagia e hipersexualidad. En la narcolepsia con o sin cataplejía existe una reducción de las neuronas productoras de hipocretina/orexina, que provoca una marcada somnolencia diurna. Insomnio: La afectación del área preóptica del hipotálamo anterior y la zona posterior provoca insomnio (21,25). TÁLAMO. Hipersomnia: los infartos bilaterales talámicos causan hipersomnia y ausencia de actividad cortical sincronizada -. husos-. Insomnio: la degeneración de los núcleos dorso medial y anterior del tálamo provocan insomnio progresivo. HEMISFERIOS CEREBRALES La corteza cerebral es, durante la vigilia y el sueño, la que recibe las proyecciones activadoras o inhibidoras del troco encefálico, tálamo e hipotálamo. En el registro de EEG las lesiones en los hemisferios cerebrales pueden detectarse (76,24). VI. 5 TRASTORNOS DEL SUEÑO, HÁBITOS EN EL DORMIR Y PSICOPATOLOGIA INFANTIL Los tres ámbitos están muy relacionados entre sí. Así, hemos visto como los fundamentos del dormir tienen una indiscutible base cerebral y neurológica, asumiendo que el sistema nervioso central mantiene una función reguladora. También hemos reiterado la dimensión comportamental de los hábitos y costumbres de los niños en el hecho de dormirse y hemos señalado, al describir los trastornos del sueño, las facetas psicopatológicas tan relevantes que encontramos en 52 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. algunos de estos, como ocurre con los terrores nocturnos, las pesadillas, el sonambulismo, las enuresis, etc. Ahora vamos a señalar cómo son estas dimensiones psíquicas de los trastornos del dormir desde la perspectiva de los objetivos de nuestra investigación y con la convicción de que los límites entre cada una de estas áreas nos obligan a mantener una cierta objetividad metodológica y una suficiente flexibilidad en los acercamientos y en las visiones a los problemas, y no solamente por el campo en el que estamos investigando, sino por lo cambiantes que son los hábitos y los trastornos del sueño según las edades de los niños: en primera infancia, en la edad escolar o en la adolescencia. Para ser consecuentes con nuestros propósitos vamos a analizar en primer lugar cuales son las relaciones entre las grandes estructuras psicopatológicas y los diferentes trastornos del sueño, para pasar a continuación a examinar cuáles son las facetas psicológicas y psicopatológicas más destacadas de las diversas patologías del sueño. ANSIEDAD Y TRASTORNOS DEL SUEÑO La angustia y la ansiedad infantiles intervienen en mayor o menor medida y con participación máxima o imperceptible en todos y cada uno de los trastornos del sueño. Recordemos que la ansiedad es un sentimiento universal que ocurre en todas las edades, en situaciones normales y patológicas, y que está muy cerca de los hábitos y costumbres de dormir: en el resistirse a irse a la cama, en las dificultades para dormirse, en el despertarse, en la regularidad en el sueño, etc., etc. Basta recordar cuáles son los factores precursores de la angustia en la infancia para constatar que son los mismos que pueden generar numerosos trastornos del sueño en el niño: enfermedades e intervenciones quirúrgicas, la muerte de parientes o amigos, las dificultades escolares, las relaciones sexuales, ataques o violencia física o psicológica, problemas familiares, miedos o situaciones de peligro imaginario, accidentes, menstruación, experiencias traumáticas o estresantes específicas. (77, 78,124). Situaciones que son todas ellas “fuente de estrés” que tanta relación mantienen con la familia y la escuela, que van a “quitar el sueño al niño y también a los mayores”. 53 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Los comportamientos y vivencias infantiles en los que interviene la angustia son: los miedos, la timidez, la inquietud, las situaciones de vergüenza, culpabilidad o soledad, y en las ocasiones en las que está presente la agresividad, tan frecuente en edades infantiles. Situaciones en las que se afecta el sueño, lo que está demostrado clínica y experimentalmente en los casos de enuresis, de terrores nocturnos, de pesadillas, y en casi todos los numerosos tipos de insomnios y en gran parte de las parasomnias. Situaciones clínicas que pueden presentarse de forma aguda o entronizarse en forma clínica neurótica, fóbica, de pánico, obsesivo-compulsivo, como reacción a estrés graves sufridos por el niño o por trastornos por roturas de vinculación y de separación en edades tempranas o como consecuencia de problemas interpersonales y relaciones en la adolescencia(124). La angustia está presente de manera muy notoria en las situaciones de sonambulismo y de terrores nocturnos. En el cuadro siguiente tabla 3 están resumidas las diferentes maneras de mostrarse la ansiedad y la angustia en dos trastornos del sueño tan típicos en la infancia: las pesadillas y los terrores nocturnos cuyas diferencias vivenciales están recogidas en el cuadro siguiente de Rodríguez Sacristán J (2007) 54 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. PESADILLAS TERRORES NOCTURNOS Sueño pavoroso después del cual el niño despierta Sueño pavoroso mientras se duerme, sin despertar posterior Actividad motriz más ligera Actividad motriz intensa, cara desencajada. Gritos, sudoración y agitación El niño relata de forma coherente lo ocurrido No despierto, Estado de confusión Reconoce a las personas y a su entorno Confuso. No reconoce No alucinaciones Alucinaciones No hay fenómeno vegetativo Fenómenos vegetativos Periodo prolongado de repaso del episodio consciente Sueño tras episodio Duración de varios minutos Duración mayor Recuerdo de todo Amnesia del episodio Tabla 3. Diferencia clínica entre pesadillas y terrores nocturnos LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO EN OTROS SÍNDROMES PSICOPATOLÓGICOS INFANTILES LAS DEPRESIONES INFANTILES Y LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO Se ha detectado hacer relativamente poco tiempo el extraordinario valor del insomnio en las depresiones infantiles, una enfermedad que afecta a un diez por ciento de los niños y adolescentes de una u otra forma a la infancia, una afirmación que por fin ha sido admitida desde hace unos 40 años porque anteriormente se negaba hasta la existencia de las depresiones en la infancia (78, 79,80). El interés que tiene para nuestra investigación este hecho es que se ha comprobado con notable frecuencia que el primer síntoma de una depresión infantil son los trastornos del sueño. En una ordenación según la mayor frecuencia de síntomas clínicos en esta curiosa enfermedad es la siguiente: primero la tristeza, segundo la inhibición de las actividades motoras, y en tercer lugar por su frecuencia: los insomnios y otros trastornos del sueño. A continuación y en cuarto y quinto puesto encontramos los problemas de conducta, la irritabilidad y el llanto, junto a la anorexia, 55 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. el fracaso escolar, etc. Síntomas todos ellos que son posteriores en el tiempo. El insomnio es un síntoma de alarma que nos debe poner en aviso sobre el síndrome depresivo, especialmente cuando hay antecedentes en el niño o en la familia. Trastornos del sueño que pueden ocurrir en las depresiones en cualquier edad, aunque de manera muy señalada en años de adolescencia, cuando los trastornos depresivos son tan frecuentes (81). Los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir que más se encuentran son aquellos que más especialmente han sido objeto de nuestra investigación: el insomnio, el despertar nocturno excesivo, la somnolencia diurna, etc. PROBLEMAS DE SUEÑO EN LOS NIÑOS CON HIPERACTIVIDAD, DÉFICIT ATENCIONAL E IMPULSIVIDAD Estos síntomas son muy frecuentes en la infancia. Se afirma que entre un cinco y un diez por ciento de la población infantil padece este tipo de trastornos. Los síntomas más comunes habituales en estos tres síndromes son: los síntomas conductuales, los problemas escolares y de aprendizaje y las habilidades motoras y los problemas del sueño. Generalmente los niños hiperactivos tienen problemas en el dormirse y en el despertar precoz. No es extraño que esto ocurra. La intervención disreguladora del sistema nervioso central en estos tres trastornos es bien conocida (81). TRASTORNOS DEL SUEÑO EN EL AUTISMO Y DEFICIENCIA MENTAL Los trastornos del sueño en estos dos síndromes son menos específicos que en los casos anteriores. En el autismo y en las psicosis infantiles pueden darse algunos trastornos del sueño especialmente en las edades de adolescencia, cuando ocurren los comienzos de las esquizofrenias. En el autismo encontramos trastornos del sueño con más frecuencia que en la población general. El Insomnio de inicio y despertares frecuentes entre ellos. En ocasiones observamos en los trastornos generalizados del desarrollo una desestructuración más profunda del sueño con alteraciones en el ritmo habitual del ritmo vigilia sueño. En cuanto a la deficiencia mental es posible que haya algunos problemas para dormirse por razones educativas y de aprendizaje, pero salvo situaciones específicas de origen cerebral de índole disreguladora, no es habitual encontrar trastornos del sueño de manera especialmente frecuente (84,82). 56 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. VI. 6 DESCRIPCIÓN DE LOS TRASTORNOS MÁS FRECUENTES Siguiendo la clasificación nosológica de la academia Americana de medicina del sueño de 2005, describiremos brevemente cada uno de ellos: Insomnio, Hipersomnias, Trastornos del ritmo circadiano, Parasomnias, Trastornos respiratorios relacionados con el sueño e Hipoventilación / Hipoxemia relacionada con en sueño INSOMNIO EN LA INFANCIA Definimos insomnio como la dificultad o incapacidad para iniciar o mantener el sueño. Se incluye el despertar excesivamente temprano. En algunos casos, el insomnio es un síntoma secundario a otro trastorno del sueño o a enfermedades orgánicas, a menudo neurológicas. En la mayoría de las ocasiones está ocasionado por condicionantes higiénicos y estilos de vida, así como por factores sociales y culturales (85). En el lactante, hacia el tercer mes de vida y coincidiendo con la maduración cortical, se inicia la organización del sueño no REM, comenzando a consolidarse el sueño nocturno. Una mala higiene del sueño en estas fases provoca un sueño irregular. En estas edades siempre hay que descartar trastornos neurológicos o enfermedades subyacentes. Un niño ciego, paralítico cerebral, con síndrome hipotalámico o alteración grave del ciclo sueño-vigilia puede tener insomnio como manifestación acompañante a su principal diagnóstico. En el niño preescolar, el insomnio se produce por las características fisiológicas propias de esta edad, como son la afirmación de la personalidad, la necesidad de independencia, las reacciones de oposición y la elaboración de un miedo más maduro y consciente. Los traumas psicológicos, el miedo al abandono, el abuso físico o psicológico pueden ser causa de insomnio. También puede ser provocado por enfermedades crónicas como el asma, las cardiopatías, insuficiencia renal, enfermedades dolorosas (86,87). A veces las reacciones de los niños ante estas circunstancias puede convertirse en problemas secundarios, derivados del insomnio y que constituyan también un problema o trastorno del sueño. Ejemplo de esto son los rituales – manosear distintas texturas, exigir la presencia paterna, pedir cosas, rabietas o fobias, ritmias de movimientos carenciales –balanceo del cuerpo o la cabeza, golpeteo etc.- 57 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. El insomnio puede ser agudo y transitorio, motivado generalmente por factores estresantes, o bien de larga evolución y crónico. El insomnio se asocia como síntoma con mucha frecuencia a otros trastornos del sueño y también, como veíamos, a enfermedades medicas o psiquiátricas (112, 113,114). Cuando el insomnio no es secundario a estos problemas, lo conocemos por psicofisiológico o primario, según la clasificación internacional de enfermedades del sueño o la clasificación de enfermedades DSM IV TR (88). El insomnio más habitual en la infancia es el motivado por hábitos incorrectos de una manera crónica, y afecta con mayor frecuencia al adolescente y al joven. Se han descrito factores emocionales y psicofisiológicos – nivel superior de arousal o de activacióncomo elementos predisponentes hacia el insomnio. Parece establecido que lo más importante es la combinación de factores personales con la mala higiene del sueño La prevalencia estimada varía entre el 12 y el 33% de la población normal en niños adolescentes. Las formas habituales de presentación son dificultades para conciliar el sueño o para mantenerlo incluyendo también despertares muy precoces. La eficiencia del sueño en la noche por tanto se reduce, al disminuir el tiempo de sueño global. Aumenta la tensión en relación a los horarios de sueño, cansancio y excitabilidad mayor durante el día, fatiga crónica, disminución del rendimiento físico diario, disminución del rendimiento escolar, cambios en el estado de ánimo. Y finalmente uso excesivo de cafeína e incluso fármacos hipnóticos (89). Los problemas en el momento de acostarse son muy frecuentes entre los 2 y los 5-6 años. Su paradigma es el insomnio por hábitos incorrectos. Influyen factores externos como las condiciones exteriores defectuosas: ruido, luz, cohabitación etc. pero la mayoría de las ocasiones son los malos hábitos familiares los que llevan a un insomnio precoz. Como ejemplo tenemos la falta de rutinas y de horario fijo, cambios continuos en las costumbres familiares, la visión de la Televisión, inicio del sueño en lugares distintos a la cama etc. Como veíamos las manifestaciones clínicas son diversas como oposición a acostarse - grita, se levanta-, rituales al acostarse, fobia a ir a la cama -exige la luz encendida, la mano, pide objetos y demandas constantemente- (95,96) 64 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. TRASTORNOS MOTORES DURANTE EL SUEÑO Ritmias del sueño Son movimientos rítmicos y estereotipados que afectan a distintas partes del cuerpo como la cabeza, el troco o las extremidades. Suelen aparecer durante el adormecimiento, precediendo al sueño. Pueden ser golpeteo de cabeza o tronco, rotación de tronco o cuello, cogerse las rodillas y rotar el tronco repetidamente etc. El ritmo suele ser de 0.5 a 2 sacudidas por segundo y aparecen en racimos cada diez o quince minutos. La polisomnografia solo muestra artefactos EEG por el movimiento. Los episodios de golpeteo de cabeza pueden aparecer en la lactancia y suelen desaparecer sobre los dieciocho meses. A veces, sin embargo, persisten hasta la adolescencia. Otras ritmias desaparecen generalmente de forma espontanea a partir de los 3-4 años (98). La persistencia de las ritmias durante más tiempo al esperado se asocia a trastornos psicopatológicos. No suelen causarles daño pero pueden llegar a mover la cama o la cuna y hacer un ruido de golpeteo ostensible. Mioclonías fisiológicas del sueño Conocidas también como sobresaltaos o sacudidas hípnicas. Se caracterizan por sacudidas bruscas y aisladas de tronco, cuello y extremidades. Ocurren al inicio del sueño. A veces se asocia a sensación de caída al vacío que provoca reacción de angustia. Los movimientos son asimétricos y no periódicos. La polisomnografia muestra ondas de vértex y en el electromiograma se aprecia contracción muscular. Su naturaleza es benigna. El diagnostico diferencial se establece con las mioclonías epilépticas. (98,99) En la hipereclepsia las mioclonías parecen tanto en vigilia como en sueño. El mioclono fragmentario son contracciones musculares bilaterales de los brazos o de las piernas y son de menor amplitud que las mioclonías hipnagógicas. Son mas frecuentes durante el sueño no REM y pueden asociarse a descargas de complejos K. Los movimientos periódicos del sueño o mioclono nocturno de las piernas son frecuentes durante la infancia. Afectan a una o a las dos piernas. Se presentan de forma repetitiva durante el sueño no REM y duran uno o dos segundos. Consiste en flexión dorsal del pie con extensión del primer dedo. A veces se da la flexión triple del miembro. Pueden durar de minutos a horas (102). 65 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Mioclono nocturno neonatal benigno Son mioclonías bilaterales, repetitivas que afectan a miembros, troco y cara. Con frecuencia multifocales y pueden ser rítmicas o arrítmicas. Los episodios aparecen acumulados en rachas de unos 15 a 20 minutos siendo cada episodio de unos 5 segundos aproximadamente. Se producen durante la fase no REM y más rara vez en fase REM. Comienza sobre la primera semana de vida y termina espontáneamente en el tercer mes. El EEG interictal es normal. El diagnostico diferencial con crisis de origen epiléptico se realiza con polisomnografía nocturna Calambres nocturnos de las piernas Son sensaciones de dolor intenso en los músculos distales de los miembros inferiores que ocurren durante el sueño o al despertar. Pueden suceder varias veces en el transcurso de la noche. Es mas frecuente en el adulto. Se ha relacionado con el ejercicio intenso como desencadenante ocasional. También se ha asociado a patologías como la diabetes, las neuropatías periféricas y otros trastornos neuromusculares, artritis y también durante la gestación. Se asocian con frecuencia a los movimiento periódicos de las piernas (123). Somniloquios Es la emisión de palabras, más o menos inteligilibles, durante el sueño. Son de corta duración y suelen ser monótonas y sin inflexiones emocionales. Afectan al 15 % de l0os niños. En niños predispuestos se pueden desencadenar somniloqios con algunos estímulos, como hablarles. El somniloquio puede ir asociado a otros trastornos del sueño tal como las pesadillas, los terrores nocturnos o el errabundismo. La polisomnografía puede mostrar un breve despertar del sueño superficial no REM. Otras Parasomnias En la clasificación internacional de los trastornos del sueño se incluyen en este apartado alteraciones que pueden afectar al adulto o al niño y no figuran en otros apartados. 66 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Bruxismo Lo constituyen movimientos mandibulares que semejan a la masticación y provocan un ruido de rechinar de dientes, intercalados con periodos de atonía mandibular. Afecta durante toda la noche y puede dar secundariamente alteraciones dentales y afectación de la articulación temporo mandibular. Tiene una incidencia familiar y afecta en torno al 10 % de los niños. En niños con retraso mental es mas frecuente el bruxismo, dándose este también durante la vigilia. Se puede dar durante todo el sueño aunque es mas frecuente en la fase II del sueño no REM (104). En ocasiones se asocia a trastornos de ansiedad. Para su abordaje terapéutico cuando es necesario se pueden utilizar técnicas de modificación de conducta y ansiolíticos, junto a técnicas de descarga ortodoncicas. Enuresis nocturna El trastorno consiste en emisión de micción involuntaria durante el sueño mas de tres veces al mes, a partir de lo 5 años de vida. Es mas frecuente en niños que en niñas y tiene un carácter familiar. Suele desaparecer con el transcurso de los años escolares. Afecta entre el 15 % y 20 % de los niños a los 6 años y a los 12 años solo afecta al 8% de los niños y al 4 % de las niñas. Hay dos tipos de enuresis nocturna: formas primarias y secundarias. No hay intervalo libre de síntomas en las primarias y son las más frecuentes. Los niños son sanos y no muestran alteraciones psicológicas ni emocionales. Se incluyen en este grupo las formas idiopática y familiar. En las formas secundarias hay control de los síntomas al menos durante seis meses (102,103). Puede haber una etiológica orgánica o psicológica en este caso. La fisiopatología de la enuresis no es bien conocida, aunque se han establecido diversas causas. El papel del sueño profundo es discutido en la génesis de la enuresis. Puede aparecer en todas las fases de sueño. Esta la teoría de la inestabilidad vesical o esfinteriana. También el tamaño vesical se ha involucrado en algunos casos de vejigas de poco tamaño para albergar la orina de toda la noche. También se han observado en grupos de niños con retraso mental un mal control de esfínter vesical externo. La teoría hormonal se basa en una alteración del ritmo nictameral de la diuresis, que se rige por el ritmo de 67 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. secreción de ADH. En la normalidad aumenta la secreción de ADH durante la noche, disminuyendo su volumen y aumentando su densidad. El diagnostico diferencial debe establecerse con problemas orgánicos que provoquen incontinencia urinaria. Como la diabetes mellitas y diabetes insípida de cualquier origen. También han de ser descartadas la crisis de origen epiléptico. Así mismo hemos de descartar las infecciones recurrentes de vía urinaria y los problemas medulares. La polisomnografía muestra una arquitectura de sueño normal. Es más habitual durante el sueño lento profundo, aunque puede ocurrir en cualquier fase. Es más frecuente en el primer tercio de la noche. Las medidas generales como la restricción de líquido a partir de las ocho de la tarde y el reforzamiento positivo suele mejorar el cuadro en el 75 % de los niños. Se recomiendan también los ejercicios vesicales. El medicamento más usado es la vasopresina y tiene un porcentaje de éxito importante como apoyo a las medidas generales. Síndrome de hipo ventilación central congénita La hipo ventilación alveolar primaria es un trastorno que se inicia en el 70 % de los casos en los primeros meses de la vida. Clínicamente se caracteriza por cese respiratorio con cianosis, con o sin bradicardia, e forma de episodios de corta duración (108,109). En el 25 % de los casos existen signos digestivos asociados a distensión abdominal. Afecta por igual a ambos sexos y es más frecuente en niños prematuros. Los niños afectados no tienen alteraciones cardiovasculares ni neurológicas aunque es frecuente encontrar hipotonía. Se asocia con frecuencia a enfermedad de Hirchprung. Los estudios analíticos suelen ser normales salvo el equilibrio acido base que tiende a la hipercapnia con hipoxemia (110). El estudio polisomnográfico muestra un trastorno central en el control de la ventilación – insensibilidad a la hipercapnia e hipoxia-. Se desconoce la patogenia aunque se estima que debe existir un problema con los quimiorreceptores. El tratamiento de la hipoventilación debe iniciarse precozmente y consiste en ventilación mecánica mediante traqueotomía o ventilación no invasiva con interfaz nasal – BIPAP- durante el sueño. Una alternativa es el marcapasos diafragmático. El uso de antidepresivos tricíclicos y la perdida de peso en el paciente 68 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. con sobrepeso pueden ayudar en casos moderados. Si el tratamiento es precoz el desarrollo psicomotor y los resultados a largo plazo son buenos (111). Parasomnias relacionadas con la epilepsia Aunque las crisis epilépticas suelen estar relacionadas con momentos previos y posteriores al sueño, así como, durante el mismo, existen algunos trastornos de posible origen epiléptico que ocurren solo durante el dormir. Así ocurre con los despertares paroxísticos y el errabundismo. La distonía paroxística del sueño se considera actualmente un síndrome epiléptico denominado epilepsia frontal nocturna autosómica dominante (115). Despertares episódicos paroxísticos Se caracteriza por despertar brusco con apertura ocular y facies de sorpresa o miedo, acompañado de taquicardia y taquipnea, incluyendo en ocasiones postura diatónica con temblor de manos. Los episodios duran segundos y posteriormente vuelve a dormir. Existen unos 15 episodios a través de la noche y el paciente solo recordará una sensación de sueño agitado. Los episodios comienzan sobre los 9 años y se extenderán hasta los 30 aproximadamente. No existen antecedentes de epilepsia pero si de otras parasomnias como sonambulismo, somniloquios, terrores nocturnos etc. Las crisis ocurren durante el sueño no REM y sucede una fragmentación del sueño que provocará falta de descanso y somnolencia diurna. El EEG en vigilia y sueño suele ser normal pero se han observado en ocasiones descargas de complejos K de forma paroxística. Los fármacos antiepilépticos, en especial la carbamacepina suelen ser eficaces (116). Errabundismo Denominado “marcha errante nocturna”. Los episodios ocurren durante la fase II del sueño No REM y generalmente en la segunda mitad de la noche. Se inicia entre los 10 y 20 años de vida, afectando más a hombres que a mujeres. Suelen suceder unos dos o tres episodios en la misma noche. Los episodios consisten en un despertar brusco, deambulación agitada y sin rumbo pero con incierto grado de intencionalidad en la acción. Se acompaña de gritos, de emisión de un lenguaje ininteligible y 69 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. automatismos motores. La actividad motora a veces es muy compleja con carreras, brincos o balanceos. Hace gala de una fuerza importante y dicha actividad puede poner en peligro su integridad física. Los pacientes no responden a estímulos externos y no recordaran lo ocurrido. Puede haber antecedentes de otras parasomnias. Los EEG octal e interictal suelen ser normales. Al realizar EEG con electrodos naso faríngeos en privación de sueño se pueden detectar alteraciones paroxísticas en área temporal con descargas generalizadas de punta onda a 5-6 ciclos por segundo. A diferencia del sonambulismo los pacientes deambulan muy agitados, desfigurados en su expresión y con más violencia, resistiéndose a regresar a la cama. El tratamiento con antiepilépticos suele ser eficaz (117). Epilepsia frontal nocturna autosómica dominante Se trata de una epilepsia del lóbulo frontal. La crisis consiste en un despertar brusco con apertura ocular, expresión facial extraña, segundos después aparecen posturas distónicas de rotación de cuello, torsión de tronco y opistótonos. Otras veces aparece flexión de cuello y tronco, así como, movimientos coreoatetósicos de brazos y piernas. En ocasiones hay posteriormente movimientos amplios y repetitivos de los miembros. Los movimientos suelen desaparece rápidamente y el paciente se duerme de nuevo. Se emiten sonidos y palabras ininteligibles acompañantes a los movimientos. Existe pérdida de conciencia con amnesia del episodio. Las crisis duran sobre uno o dos minutos pero son muy repetidas durante la noche. Puede aparecer a partir de los 3 años hasta la edad adulta. Dos tercios de los pacientes tienen crisis al despertar con semiología sensitivo motora. Pueden alternar crisis tónico clónicas generalizadas. Las crisis suelen aparecer durante las fases III y IV del sueño no REM. Los trazados ictales e interictales suelen ser normales y existe una buena respuesta a anticonvulsivos (115,116, 117). SÍNDROME DE APNEA HIPOPNEA OBSTRUCTIVA Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño generalmente se presenta con una historia de obesidad, ronquidos y somnolencia diurna importante, un niño con el mismo problema es más probable que se presente con el peso normal, hipertrofia 70 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. adenoamigdalar y falta de atención durante las clases de la escuela. Podemos dividir los síntomas del cuadro infantil en los propios del trastorno respiratorio del sueño como los ronquidos, los síntomas de la calidad del sueño como la enuresis, y los síntomas de los trastornos de la conducta y del aprendizaje como la hiperactividad (122,123). 71 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. MATERIAL Y MÉTODO 72 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. 73 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. MATERIAL Y MÉTODO Se trata de un estudio epidemiológico transversal y descriptivo, en el cual se valoran y se describen los hábitos del dormir y la presencia de trastornos del sueño en la misma población. Se pondrán en relación los hábitos de sueño obtenidos con los trastornos detectados. Simultáneamente se recaban los datos sobre antecedentes de enfermedad mas importantes en la muestra de niños y aquellos trastornos que por sus características pueden presentar con mayor frecuencia comorbilidad en cuanto a los trastornos del sueño, tales como el trastorno de hiperactividad, los problemas psicológicos, las enfermedades crónicas infantiles y la toma habitual de medicación. Nos pareció interesante conocer también la historia de trastornos de sueño de los padres y familiares más cercanos o que convivan con los niños estudiados. Dentro de las características familiares se recogen también la etnia a la cual pertenecen, el estado civil de la familia y el estatus económico-laboral, así como, el grado de desarrollo cultural o académico. La muestra escogida es representativa estadísticamente de la ciudad de Sevilla, España, por lo que los datos o resultados del trabajo pueden ser extrapolados a otros medios urbanos del entorno o con características geográficas, demográficas y sociales parecidas. La edad de los niños oscila entre los tres meses y los 14 años de vida, excluyendo niños con enfermedades neurológicas o crónicas. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA Se entrevista a los padres de 1.125 niños, de los cuales no contestan convenientemente o rehúsan la entrevista 127 niños, se retiran por criterios de exclusión 57 niños y finalmente son anulados por carecer de consentimiento informado o por errores en la entrevista 10 familias. La muestra estudiada final, son 931 niños sanos que tienen entre tres meses y 14 años de edad. 80 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. 3-Problemas y Trastornos del sueño Engloba ítems para las disomnias y parasomnias más prevalentes en la infancia. Se gradúan las respuestas de forma cualitativa en 1. SIEMPRE, .2 HABITUALMENTE, 3 A VECES Y 4 NUNCA. Posteriormente usaremos esta diferenciación cualitativa en la percepción de los trastornos por parte de la familia, para diferenciar si se trata de Trastorno versus Problema de sueño. Consideraremos trastorno del sueño en caso de marcar la casilla de Siempre o Habitualmente, o bien problema de sueño si es A veces o Nunca respectivamente. Para hacer una aproximación cuantitativa que facilite la respuesta de la familia y la posterior clasificación consideraremos que: presentar el trastorno una vez por semana o menos entraría dentro de lo normal, siendo la clasificación Nunca; dos veces a por semana: A veces; tres o cuatro veces a la semana: Habitualmente y finalmente más de 5 veces por semana: Siempre. Aplicada esta consideración a la pregunta referida a si presenta despertares nocturnos -Item 15-, tomaremos como patológico la existencia de más de dos despertares nocturnos en mayores de un año y más de tres en mayores de 6 meses. Incluimos un subapartado en la cuestión 15 en el se especifique la dificultad o no en retomar de nuevo el sueño una vez despertado, ya que este matiz puede diferenciar un problema de sueño de un trastorno. Las cuestiones 16 y 17 relacionan no un trastorno especifico sino mas bien una consecuencia de los mismos. Estas son la dificultad para levantarse o la existencia de sueño diurno a horas en las que no es usual según su edad y costumbre. Los ítems 13 y 14 valoran la existencia de la clásica resistencia a ir a la cama, el insomnio de inicio o de mantenimiento. Los ítems 19 y 20 valoran la presencia de alteraciones respiratorias. Las preguntas 21 a 23 valoran la existencia o no de alteraciones en el movimiento, la inquietud general que tiene durante el sueño o el síndrome de piernas inquietas. Finalmente se preguntan de forma directa por las principales parasomnias en los ítems 24 a 29. La pregunta concerniente a los terrores nocturnos se realiza de forma descriptiva para facilitar su 81 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. comprensión -29-. Incluimos una pregunta sobre la duración del trastorno en caso de haber estado presente en algún momento en el apartado 30. Al analizar los trastornos por separado y de forma conjunta se excluyen aquellos problemas que por la edad del niño puedan ser considerados normales, como por ejemplo la enuresis, que la consideramos a partir de los 5 años y las pesadillas o terrores nocturnos, no considerados en lactantes. Igualmente excluimos en la alimentación nocturna durante la lactancia, especialmente lactados al pecho. Es la parte mas especifica en cuanto los problemas de sueño principales detectados en la infancia. Las respuestas están graduadas según la intensidad de la presencia del trastorno, como se explico anteriormente. 82 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. 4- Antecedentes personales y familiares de trastornos de sueño. Características conductuales del niño y aspectos sociales, culturales y económicos de la familia En el último bloque destacamos los antecedentes personales y familiares de cualquier patología y de trastornos del sueño específicamente. Se hace más hincapié en la existencia prematuridad, enfermedades crónicas y respiratorias, los trastornos de conducta de diversa etiología y el trastorno de hiperactividad y déficit atencional, por la especial relación que poseen estas alteraciones con los trastornos del sueño infantil. La historia farmacológica se recoge así mismo, por la importancia o relación directa de algunos medicamentos con las dificultades del sueño infantil - La historia familiar de trastornos del sueño y el tipo social de la familia –nivel socio económico y culturalse incluyen en la última parte del tercer bloque, junto al tipo de familia civil. Se diferencia la nacionalidad y etnia de la familia. El cuestionario final está constituido por cincuenta y cuatro preguntas siete de ellas cerradas. Dieciocho preguntas fueron cerradas con respuesta Si ó No. Finaliza el cuestionario con el apartado observaciones, para anotar incidencias o particularidades no incluidas anteriormente Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS versión 12. Como comentábamos antes, en la elaboración del cuestionario y de cara a la valoración de la fiabilidad de las medidas se ha utilizado el alfa de Cronbach cuyo índice arrojaba un resultado de 0,83. Para relacionar las variables de la primera parte del cuestionario, en la que vemos los hábitos de sueño de la población, con la segunda fracción, en la que se observan los trastornos del sueño, usamos la herramienta estadística de las tablas de contingencia. Nuestra intención es encontrar relación de causalidad entre determinados hábitos del dormir y los trastornos del sueño que se han detectado. Si existe relación estadísticamente significativa entre los diversos hábitos y los trastornos observados serán puestos de manifiesto, así como la fortaleza estadística de dicha relación. También es interesante observar la direccionalidad de dicha relación, es 83 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. decir, si un trastorno del sueño se da en mayor o menor medida ante la presencia de un determinado habito. Inmediatamente resumimos las características de dichas tablas con interés aclaratorio sobre su uso y características. 84 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. TABLAS DE CONTINGENCIA. BUSCANDO RELACIONES DE DEPENDENCIA ENTRE VARIABLES CATEGÓRICAS El objeto de las tablas de contingencia es extraer información de cruce entre dos o más variables de tipo categórico o cualitativo, ya sean éstas de tipos nominal u ordinal. La idea básica es que se pretende juzgar si existe o no algún tipo de relación de dependencia entre dos variables no métricas. Exponemos con ánimo aclaratorio sus conceptos básicos extraídos del paquete informático SPSS. En el análisis de tablas de contingencia tendrá sentido interrogarse sobre: 1. La existencia de relación o no (dependencia o independencia) entre un par de variables. 2. Si existe dependencia, en qué grado o con qué fuerza se produce la misma. 3. Caso de haber relación, entre que cruces, de entre todos los posibles, existe dicha relación. ¿EXISTE RELACIÓN ENTRE LAS VARIABLES? Evidentemente, se puede recurrir a la observación directa de los datos y realizar algunas conclusiones intuitivas sobre la existencia o no de relaciones de de dependencia entre ellos. Si la muestra no es muy elevada, a partir de un análisis sensato de una tabla cruzada entre las variables que se desea comparar será una aproximación bastante adecuada. ¿Qué incorpora entonces el análisis estadístico de “tablas de contingencia” a un análisis directo y simple de los datos? Por un lado, la dimensión de análisis en términos de probabilidad (las variables que estamos midiendo son aleatorias, luego exigen tener en cuenta sus intervalos de confianza) y, por otro, el descuento de las coincidencias casuales en la observación de la realidad. Respecto al primer punto, no hace falta entrar en más detalle sobre la precisión de medida de cualquier variable (más aún cuando es de tipo cualitativo). Al no existir una precisión perfecta, o al poder haberse incluido errores de otro tipo al contabilizar un fenómeno, siempre es necesario recurrir a los instrumentos de la estadística de probabilidad para poder realizar análisis con 85 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. cierta garantía. Respecto al segundo punto, quizá el más interesante por específico en esta técnica, el análisis de tablas de contingencia observará cuando efectivamente se dan coincidencias asociativas entre los pares de combinaciones posibles en una tabla más allá de aquellos que podrían haberse dado “por mera casualidad” o, dicho de otro modo, en condiciones de independencia estadística entre ambas variables. Para obtener un dato global que nos muestre si hay claras diferencias entre los casos casuales (esperados en condiciones de independencias) y los realmente observados se emplea el siguiente ratio: Donde, simplemente, se obtiene la suma cuadrada de todas las diferencias en términos relativos a las unidades que estamos midiendo (divididas por el número de valores esperados). Intuitivamente, cuanto más pequeño sea este ratio, menor será la diferencia entre los valores observados y los esperados, luego mayor probabilidad de que no haya dependencia entre las variables. Dicho esto, en términos estadísticos, diremos que la hipótesis nula de este contraste es la independencia entre ambas variables. Para determinar hasta que nivel en el valor de este ratio podemos considerar que las diferencias no son significativamente distintas de cero, basta con conocer cómo se distribuye dicho ratio en condiciones de independencia (no diferencia entre valores observados y esperados). De un modo muy sucinto, sin entrar en detalle, comprobamos que se trata del sumatorio de variables normales estándar al cuadrado (en condiciones de independencia), por lo que podríamos demostrar que la distribución de este ratio será la de una chi-cuadrado con grados de libertad iguales al número de filas menos uno por el número de columnas menos uno. ¿CUÁL ES EL GRADO DE IMPORTANCIA DE LA RELACIÓN ENCONTRADA? Una vez determinado que existe relación entre dos variables, el segundo aspecto de interés lógico será medir de algún modo el grado de importancia de la misma y, para el caso de las variables ordinales, medir también su carácter inverso o directo (recuérdese que en este tipo de variables, el número asignado a cada opción representa el tamaño u orden, luego tiene sentido observar si aumentos en una 86 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. variable producen aumentos en la otra – relación directa– o lo contrario – relación inversa -). Otro aspecto de interés sería analizar la “direccionalidad” de la relación encontrada. Dicho de otro modo, observar qué variable actúa mejor como explicativa o causante de la otra. Existen varios test para analizar la importancia de la relación, alguno de ellos simplemente diferentes en cuestiones de matiz. En nuestro trabajo usamos el test de Chi Cuadrado para observar la fortaleza de la relación encontrada (si la dependencia es perfecta, el valor de la chi-cuadrado tiende a ser igual al número de observaciones). 87 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. 88 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. RESULTADOS 89 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. 96 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. En la tabla 4 observamos, distribuidas por grupos de edades, las horas de sueño de la población estudiada en porcentajes. Destacamos en la tabla el tanto por ciento de niños que duermen menos de lo esperado para su edad. GRUPO DE EDADES GRUPO DE HORAS % 3 meses a 1 año LACTANTE 10 Entre 1 año 3 PRIMERA INFANCIA 18,5 Entre 4 hasta 6 años PRESCOLAR 24.5 Entre 7 y 10 años ESCOLAR 24,5 Entre 10- 14 años ADOLESCENTE 37,8 Tabla 4. Porcentaje de niños que duermen menos de lo esperado para su edad. Distribución por edades En la cuestión de si disfruta o no de siesta de forma global en la muestra, observamos en el grafico 8 que más de la mitad de la muestra duerme la siesta (60,1%) frente a un 39,9% que no la duerme. Gráfico 8. Porcentaje de la población general que duerme siesta 97 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. En el gráfico 9 observamos el tiempo dedicado a la siesta en la población general. Gráfico 9. Tiempo dedicado a la siesta En la tabla 5 podemos ver el porcentaje de niños por grupos de edad que duermen la siesta. GRUPO DE EDAD SIESTA % 3 meses a 1 año LACTANTE 43 entre 1 año 3 PRIMERA INFANCIA 17,1 Entre 4 hasta 6 años PRESCOLAR 15 Entre 7 y 10 años ESCOLAR 12,9 Entre 10- 14 años ADOLESCENTE 12 Total 100,0 Tabla 5. Niños que duermen la siesta distribuidos por edades 98 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Conforme la edad del niño va aumentando, se experimenta también que las horas de siesta van decreciendo, como en el caso de los niños de 5 años en adelante, que dormirían 1 hora e iría en disminución hasta la media hora con los niños mayores de 11 años. La regularidad en el sueño es esencial como hábito del sueño, y su alteración puede ser tomada como posible causa de los trastornos en el dormir. Se trata de una percepción subjetiva por parte de la familia encuestada sobre sus hábitos en el dormir. Como vemos en el gráfico 10 la mayoría de la población tiene la sensación de ser regulares en sus hábitos. Gráfico 10. Percepción de ser regular en sus hábitos de sueño Disponer o no de habitación propia, con cuantas personas duermen los niños y con quienes son otros factores de presumible importancia. Formarían parte del entorno o el hábitat relacionado con el sueño. Así mismo, el colecho es un dato importante en los hábitos del dormir de la población. Estos datos los vemos en las tablas 6 y en los gráficos 11 y 12. % Si 50,3 No 49,7 Total 100,0 Tabla 6. Tienen o no habitación propia 85,4% 14,6% 1 Si No 99 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Gráfico 11. Con cuantas personas duerme el niño La edad en la que El Niño deja el cuarto paterno es variable. Un 40 % lo hace antes del año de vida, mientras que un 41.5% lo hará entre el año y los dos años. Gráfico 12. Número de personas con las que duerman los niños A veces los niños comienzan a dormirse en un lugar que no es su propia cama, como es un sofá, un carrito de transporte, los brazos de los padres etc. Observamos estos datos en el gráfico 13. 100 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Gráfico 13. Comenzar el sueño en otro lugar que no sea la cama También interesa conocer si alguna persona está presente en la habitación del niño cuando va a dormirse –tabla 7-. Supone un hábito higiénico en cuanto a la rutina de sueño muy importante para el aprendizaje del niño ESTAR PRESENTE CUANDO SE DUERME % Si 70 No 30 Total 100,0 Tabla 7. Están o no presentes los padres en el momento de acostarse 101 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Comer o beber por la noche es un hábito que puede facilitar algunos problemas del sueño como los despertares frecuentes, datos que vemos reflejado en la grafica 14 Gráfico 14. Comer o beber durante la noche Tomar o no bebidas estimulantes antes de dormir es un hábito que puede influir en la manera de dormir o en sus trastornos. Dato que observamos en el gráfico 15 Gráfico 15. Tomar estimulantes 23,3% 76,7% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1 Si No 39,6 60,4 0% 2000% 4000% 6000% 8000% 1 Si No 102 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Gráfico 16. Ve la televisión o se entretiene con videojuegos antes de dormirse Si el niño ve la televisión o se entretiene con videojuegos antes de dormirse merece saberse por sus posibles influencias en la calidad y en lo reparador del sueño – gráfico 16. El 65,5% de los niños refieren usar nuevas tecnologías, televisión o juegos 62,5 37,5 0% 2000% 4000% 6000% 8000% 1 Si No 103 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. En el siguiente gráfico, observamos reunidos los datos de principales hábitos de la población estudiada en relación al sueño. Gráfico 17. Hábitos de sueño de la población estudiada. Agrupamos estos hábitos al ser relevantes desde el punto de vista de costumbres que pueden influir de forma clara en la creación rutinas saludables o bien interferir en el inicio o mantenimiento del sueño. 104 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. III TRASTORNOS DEL SUEÑO A partir de este momento veremos los resultados referidos a los diversos trastornos del sueño más frecuentes en la infancia. Comienza la estadística con una pregunta subjetiva sobre la percepción de trastornos del sueño por parte del niño mayor o de la familia. La valoración que hace al niño o la familia, y la idea que tiene sobre la importancia de su posible problema, es interesante para una futura intervención terapéutica. La percepción de la existencia de trastornos del sueño alimenta la controversia trastorno versus problema de sueño. PIENSA QUE TIENE TRASTORNOS DEL SUEÑO % Si 5,4 No 94,0 Ns/Nc 0,7 Total 100,0 Tabla 8 Piensa que tiene trastornos del sueño La mayoría de la población o de su familia no cree tener trastornos del sueño como vemos en la tabla 8. 105 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Oponerse a irse a la cama es un comportamiento que debe ser evaluado. Constituye uno de los problemas más frecuentes del dormir en la infancia. En la tabla observamos que más de un 14 % de las familias refieren tener rechazo a retirarse a la cama habitualmente y siempre. Destaca que más del 40 % presente a veces este rechazo, es decir dos veces por semana –tabla 9- SE RESISTE IR A LA CAMA % Siempre 4,3 Habitualmente 10,3 A veces 44,9 Nunca 40,5 Total 100,0 Tabla 9 Rechazo a irse a la cama 112 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. La presencia de movimientos rítmicos en el sueño del niño debe ser investigado también, por su muy posible valor neurológico. Existen movimientos repetitivos de diversa índole – lateralización del cuello, golpeteo de cabeza, rotación del tronco, estiramientos o hiperextensión etc. - que inducen a algunos niños a la relajación necesaria para dormir. Estos movimientos pueden convertirse en una molestia para el niño o la familia. En un 4% de la población estudiada se da con frecuencia, más de tres veces por semana, estos movimientos rítmicos para inducir el descanso nocturno. Observamos el dato en la tabla 17. HACE MOVIMIENTOS RÍTMICOS DURANTE EL SUEÑO % Siempre 3,1 Habitualmente 1,0 A veces 14,9 Nunca 80,5 Ns/ Nc ,5 Total 100,0 Tabla 17 Existencia de movimientos repetitivos previos al sueño 113 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Existe una necesidad imperiosa de mover rítmicamente las piernas para mantenerse relajado en el 5% de la población estudiada, siendo esta frecuencia considerada más de tres veces a la semana. Esta actitud conlleva una mayor inquietud y dificultad para conciliar el sueño TIENE LAS PIERNAS INQUIETAS EN EL SUEÑO % Siempre 2,2 Habitualmente 2,8 A veces 14,0 Nunca 80,6 Ns/ Nc ,3 Total 100,0 Tabla 18 Existencia de piernas inquietas 114 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. El “bruxismo” es un comportamiento de indudable valor neuropsicopatológico En nuestra población, si consideramos una frecuencia de dos o más ocasiones por semana la existencia de bruxismo, nos encontramos a un 20% de afectados. Este porcentaje disminuye al 4% si consideramos su presencia en más de tres veces por semana. PADECE BRUXISMO % Siempre 1,5 Habitualmente 2,5 A veces 16,2 Nunca 79,4 Ns/ Nc 0,3 Total 100 Tabla 19 Existencia de bruxismo o rechinar de dientes 115 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. El sonambulismo es un comportamiento que generalmente está constituido por movimientos más o menos complejos: sentarse, andar por su cuarto, comer, orinar, etc. Entre el 8 y 9% de nuestra población presenta sonambulismo en dos o más ocasiones a la semana. La frecuencia disminuye al 2.7% cuando la frecuencia es de tres o más veces a la semana. Datos en la tabla 20. PADECE SONAMBULISMO % Siempre ,5 Habitualmente 2,2 A veces 6,1 Nunca 90,8 Ns/ Nc ,3 Total 100,0 Tabla 20 Existencia de sonambulismo 116 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. “Hablar mientras duerme” es otro comportamiento que será valorado según la intensidad o la presencia de otros hábitos o trastornos del sueño. Puede constituir un problema o un trastorno según la intensidad y frecuencia de su manifestación. En nuestra población existe un 6% de niños que presentan somniloquio de forma habitual –tres veces por semana-, mientras que un 25% manifiesta este problema del sueño en un par de ocasiones semanales. Vemos los datos en la tabla 21. HABLA DORMIDO % Habitualmente 6,3 A veces 25,1 Nunca 68,3 Ns/ Nc ,3 Total 100,0 Tabla 21 Presencia de Somniloquio 117 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Las “pesadillas” son sueños angustiosos que despiertan al niño y frecuente como trastornos del sueño, como vemos en la siguiente tabla número 22. En un 4% de la población se presenta de forma habitual, mientras que el porcentaje se eleva enormemente si añadimos a los niños que tienen pesadillas en dos ocasiones a la semana (algo más del 40%). TIENE PESADILLAS % Siempre 2,2 Habitualmente 2,3 A veces 36,9 Nunca 58,4 Ns/ Nc ,2 Total 100,0 Tabla 22 Existencia de pesadillas en la población estudiada 118 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. La identificación de los “terrores nocturnos” durante el sueño deben ser contabilizados inexcusablemente, de acuerdo con nuestros objetivos e intereses. Un 17% de los encuestados presenta datos clínicos concordantes con terrores nocturnos en dos o tres ocasiones semanales. Vemos las cifras en la tabla 23 TIENE TERRORES NOCTURNOS % Habitualmente 2,4 A veces 14,7 Nunca 82,7 Ns/ Nc ,2 Total 100,0 Tabla 23 Presencia de terrores nocturnos en la población estudiada 119 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. En la tabla número 24 podemos ver un resumen de las frecuencias globales de todos los trastornos en la población infantil. Tabla 24. Principales trastornos del sueño y su frecuencia 41,3% 65% 56% 39,7% 50,3% 77,2% 47,3% 80,8% 80,1% 76,4% 90,5% 61,3% 62,7% 56,3% 80,1% 46,7% 29,7% 35% 49,6% 41% 16,1% 14,3% 35,7% 14,8% 13,7% 18,9% 6,1% 31,6% 19,0% 42,0% 17,2% 7,7% 4,3% 6,3% 8,7% 4,4% 5,4% 3,7% 11,7% 3,8% 3,0% 2,7% 7,1% 8,7% 2,7% 9,7% 79% 0,7% 1% 0,0% 0,7% 0,0% 0,7% 1,7% 2,4% 3,7% 5,3% 3% 1,3% 4,3% 2% 2,7% 1% 4,3% RESISTENCIA DIFICULTAD DORMIRSE SE DESPIERTA POR LA NOCHE DIFICULTAD PARA DESPERTAR TIENE SOMNOLENCIA DIFICULTAD RESPIRATORIA EMITE RONQUIDOS TIENE SUEÑO INQUIETO MOVIMIENTOS RÍTMICOS PIERNAS INQUIETAS BRUXISMO SONAMBULISMO HABLA DORMIDO ENÚRESIS PESADILLAS TERRORES NOCTURNOS NUNCA A VECES HABITUALMENTE SIEMPRE 120 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. IV DATOS PSICO SOCIALES A partir de ahora veremos los datos clínicos psicológicos, sociales y académicos de mayor relevancia e influencia en los trastornos del sueño infantil, que se desgranan del último tercio del cuestionario. Posteriormente analizaremos los antecedentes familiares de problemas del sueño y las características socio-culturales de las familias. La presencia de “trastornos del comportamiento” también es de especial interés por su posible presencia durante el sueño y en los momentos previos al dormir. La creación de buenos hábitos de sueño es más dificultosa en la población de niños con trastornos de conducta. Observamos en la siguiente tabla número 25 que en el 7% de los encuestados consideran la existencia de estos problemas PROBLEMAS DE CONDUCTA/ PSICOLÓGICOS % Si 7,3 No 92,6 Ns/Nc ,1 Total 100,0 Tabla 25 Existencia de problemas de conducta 121 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Si el niño está o no sometido a “tratamiento farmacológico” debe saberse. La influencia de algunos fármacos sobre el sueño es bien conocida. Este aspecto debe formar `parte de la anamnesis en una historia clínica que se plantea investigar la existencia de trastornos del sueño. Como observamos en la siguiente tabla la mayoría de la población no toma tratamiento farmacológico de forma habitual. Tenemos que tener en cuenta que en la muestra se excluyen patologías neurológicas crónicas. TOMA ALGUNA MEDICACIÓN % Si 5,8 No 94,2 Total 100,0 Tabla 26 Existencia de tratamiento farmacológico 128 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Especificar el “nivel educativo” conseguido por el padre complementa la información sobre la familia, un dato muy útil para posibles intervenciones terapéuticas. La mayoría de los padres tiene un nivel de estudios medio, mientras que en un 13,9% el nivel es bajo o muy bajo, dato que podemos observar en la tabla 35. NIVEL EDUCATIVO DEL PADRE % Sin estudios 1,0 Básicos 12,9 Medios 56,1 Superiores 30,0 Total 100,0 Tabla 35 Nivel de estudios del padre de las familias encuestadas Conocer el nivel educativo de la madre también es esencial para nuestros intereses. Vemos los datos en la tabla 36 NIVEL EDUCATIVO DE LA MADRE % Sin estudios 2,8 Básicos 23,1 Medios 50,0 Superiores 24,1 Total 100,0 Tabla 36 Nivel educativo de la Madre 129 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Estar informado sobre los “hábitos laborables de los miembros de la familia” nos permitirá valorar más justamente las circunstancias que nos permitirán diagnosticar y tratar mejor los posibles problemas. Datos en las tablas 37 y 38. HORARIO DE TRABAJO DEL PADRE % Tiempo parcial 8,8 Tiempo completo 91,2 Total 100,0 Tabla 37 Jornada laboral del padre de familia En más del 90% de los padres su dedicación laboral es a tiempo completo. La condición de la madre como “trabajadora en situación activa o desempleada” y el “tiempo laboral parcial o completo” nos informará sobre hábitos de la madre. En un porcentaje del 28% las madres se encuentran desempleadas, y cuando tienen trabajo lo realizan a tiempo parcial en un 36%. HORARIO DE TRABAJO DE LA MADRE % Desempleada 28,3 Tiempo parcial 36,2 Tiempo completo 35,5 Total 100,0 Tabla 38 Situación laboral de las madres encuestadas 130 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. V ACERCAMIENTO O VISIÓN MULTIFACTORIAL DE LOS HÁBITOS PATOLÓGICOS EN EL DORMIR INFANTIL Vamos a ver los resultados con arreglo a la aplicación del concepto estadístico de la contingencia. Como referíamos de forma más amplía en el apartado material y método, el objeto de las tablas de contingencia es extraer información de cruce entre dos o más variables de tipo categórico o cualitativo, ya sean éstas de tipos nominal u ordinal. La idea básica es que se pretende juzgar si existe o no algún tipo de relación de dependencia entre dos variables no métricas y cual es su fortaleza o debilidad. En primer lugar expondremos las tablas de contingencias más significativas. Posteriormente, las tablas de cruces entre variables - hábito de sueño y trastorno de sueño- en las que se encontraron relación de dependencia estadística. En la tabla siguiente numero 39 se resumen los datos referentes al comportamiento “se resiste a ir a la cama” en dada una de las cuatro posibilidades: “siempre, habitualmente, a veces y nunca”, en las condiciones de género: “hombre o mujer. Se resiste ir A la cama Sexo Total Varón Mujer Siempre Recuento 20 19 39 % de Sexo 4,4% 4,1% 4,3% Habitualmente Recuento 52 42 94 % de Sexo 11,5% 9,1% 10,3% A veces Recuento 221 189 410 % de Sexo 49,0% 40,9% 44,9% Nunca Recuento 158 212 370 % de Sexo 35,0% 45,9% 40,5% Recuento 451 462 913 Tabla 39. Se resiste a ir a la cama y género 131 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. En el siguiente cuadro, número 40, se resumen los datos “se resiste a ir a la cama” en relación con la variable “dormir la siesta”. SE RESISTE IR A LA CAMA TOMA SIESTA TOTAL Si No Siempre Recuento 29 10 39 % de Toma siesta 5,1% 2,9% 4,3% Habitualmente Recuento 51 43 94 % de Toma siesta 8,9% 12,6% 10,3% A veces Recuento 213 197 410 % de Toma siesta 37,2% 57,8% 44,9% Nunca Recuento 279 91 370 % de Toma siesta 48,8% 26,7% 40,5% Recuento 572 341 913 % de Toma siesta 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 40” Se resiste a ir a la cama” y duerme siesta 132 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. En este otro cuadro, número 41, se anotan los resultados “se resiste a ir a la cama, relacionados con el comportamiento “estar presente cuando se duerme”. SE RESISTE IR A LA CAMA ESTAR PRESENTE CUANDO SE DUERME TOTAL Si No Siempre Recuento 31 8 39 % de Estar presente cuando se duerme 4,4% 3,7% 4,3% Habitualmente Recuento 52 42 94 % de Estar presente cuando se duerme 7,4% 19,5% 10,3% A veces Recuento 317 93 410 % de Estar presente cuando se duerme 45,4% 43,3% 44,9% Nunca Recuento 298 72 370 % de Estar presente cuando se duerme 42,7% 33,5% 40,5% Total Recuento 698 215 913 % de Estar presente cuando se duerme 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 41 Se resiste a ir a la cama” y “estar presente cuando se duerme 133 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. En el siguiente cuadro se resumen las relaciones de contingencia entre la “resistencia a ir a la cama” y el comportamiento de “empezar el sueño en otro lugar que no sea la cama”. SE RESISTE IR A LA CAMA EMPIEZA EL SUEÑO EN OTRO LUGAR QUE NO SEA LA CAMA TOTAL Si No Siempre Recuento 3 36 39 % de Empieza el sueño en otro lugar que sea la cama ,7% 7,6% 4,3% Habitualmente Recuento 49 45 94 % de Empieza el sueño en otro lugar que sea la cama 11,2% 9,5% 10,3% A veces Recuento 239 171 410 % de Empieza el sueño en otro lugar que sea la cama 54,4% 36,1% 44,9% Nunca Recuento 148 222 370 % de Empieza el sueño en otro lugar que sea la cama 33,7% 46,8% 40,5% TOTAL Recuento 439 474 913 % de Empieza el sueño en otro lugar que sea la cama 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 42 resistencia a ir a la cama” y el comportamiento de “empezar el sueño en otro lugar que no sea la cama”. 134 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. En este otro cuadro que mostramos a continuación se reflejan las relaciones de contingencia entre comer o beber por las noches y resistirse a irse a la cama- SE RESISTE IR A LA CAMA COME O BEBE POR LAS NOCHES Total Si No Siempre Recuento 23 16 39 % de Come o bebe por las noches 6,4% 2,9% 4,3% Habitualmente Recuento 20 74 94 % de Come o bebe por las noches 5,5% 13,4% 10,3% A veces Recuento 173 237 410 % de Come o bebe por las noches 47,8% 43,0% 44,9% Nunca Recuento 146 224 370 % de Come o bebe por las noches 40,3% 40,7% 40,5% Total Recuento 362 551 913 % de Come o bebe por las noches 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 43 resistencia a ir a la cama” “comer o beber por las noches” 135 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. En el cuadro siguiente, número 44, se anotan las relaciones contingenciales entre la “resistencia a irse a la cama y “ver la televisión antes de dormir”. SE RESISTE IR A LA CAMA VE LA T.V. I VIDEOJUEGA ANTES DE DORMIR Total Si No Siempre Recuento 37 2 39 % de Ve Tv o videojuego antes de dormir 6,5% ,6% 4,3% Habitualmente Recuento 62 32 94 % de Ve Tv o videojuego antes de dormir 10,9% 9,4% 10,3% A veces Recuento 298 112 410 % de Ve Tv o videojuego antes de dormir 52,2% 32,7% 44,9% Nunca Recuento 174 196 370 % de Ve Tv o videojuego antes de dormir 30,5% 57,3% 40,5% Total Recuento 571 342 913 % de Ve Tv o videojuego antes de dormir 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 44 resistencia a ir a la cama” y el ver TV u Ordenadores antes dormir 136 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. A continuación vamos a resumir los datos de relación de contingencia entre la dificultad para dormirse y los datos referentes a “sexo”, “toma de siesta”, “estar presente cuando se duerme”, “ver la televisión”, o “jugar a los videojuegos antes de dormir”, en las tablas 45, 46, 47 y 48 respectivamente. En el primero de estos cuadros, número 45, se resumen los datos referidos a la relación contingencial entre los datos obtenidos en la aplicación de la Encuesta en cuanto a “dificultad para dormirse” la condición de varón o hembra de cada niño. TIENE DIFICULTAD PARA DORMIRSE SEXO Total Varón Hembra Siempre Recuento 5 3 8 % de Sexo 1,1% ,6% ,9% Habitualmente Recuento 29 5 34 % de Sexo 6,4% 1,1% 3,7% A veces Recuento 146 130 276 % de Sexo 32,4% 28,1% 30,2% Nunca Recuento 271 324 595 % de Sexo 60,1% 70,1% 65,2% Total Recuento 451 462 913 % de Sexo 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 45 Dificultad para dormirse y los datos referentes a genero 137 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Igual interés despierta la relación entre el “hábito de dormir la siesta” y la “dificultad para dormirse”. TIENE DIFICULTAD PARA DORMIRSE TOMA SIESTA TOTAL Si No Siempre Recuento 1 7 8 % de Toma siesta ,2% 2,1% ,9% Habitualmente Recuento 28 6 34 % de Toma siesta 4,9% 1,8% 3,7% A veces Recuento 172 104 276 % de Toma siesta 30,1% 30,5% 30,2% Nunca Recuento 371 224 595 % de Toma siesta 64,9% 65,7% 65,2% Total Recuento 572 341 913 % de Toma siesta 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 46 Dificultad para dormirse y dormir la siesta 144 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Las “dificultades para recuperar el sueño” pueden depender del hábito de “dormir la siesta”. Datos que observamos en la tabla 53 DIFICULTAD PARA RECUPERAR EL SUEÑO TOMA SIESTA TOTAL Si No Siempre Recuento 1 5 6 % de Toma siesta ,3% 2,5% 1,0% Habitualmente Recuento 1 19 20 % de Toma siesta ,3% 9,6% 3,4% A veces Recuento 147 43 190 % de Toma siesta 36,9% 21,8% 31,9% Nunca Recuento 249 130 379 % de Toma siesta 62,6% 66,0% 63,7% Total Recuento 398 197 595 % de Toma siesta 100,0% 100,0% 100,0% TABLA 53 Despertares nocturnos y dormir la siesta 145 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. El comportamiento de “beber o comer por las noches” podría influir en recuperar o no el sueño. Datos que observamos en la tabla 54 DIFICULTAD PARA RECUPERAR EL SUEÑO COME O BEBE POR LAS NOCHES TOTAL Si No Siempre Recuento 5 1 6 % de Come o bebe por las noches 1,7% ,3% 1,0% Habitualmente Recuento 2 18 20 % de Come o bebe por las noches ,7% 5,8% 3,4% A veces Recuento 90 100 190 % de Come o bebe por las noches 31,5% 32,4% 31,9% Nunca Recuento 189 190 379 % de Come o bebe por las noches 66,1% 61,5% 63,7% Total Recuento 286 309 595 % de Come o bebe por las noches 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 54. Relación entre comer o beber de noche y dificultad para recuperar el sueño 146 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Igual ocurre con el hecho de “ver la televisión”. Datos que observamos en la tabla 55. DIFICULTAD PARA RECUPERAR EL SUEÑO VE TV O VIDEOJUEGA ANTES DE DORMIR TOTAL Si No Siempre Recuento 5 1 6 % de Ve Tv o videojuego antes de dormir 1,5% ,4% 1,0% Habitualmente Recuento 18 2 20 % de Ve Tv o videojuego antes de dormir 5,6% ,7% 3,4% A veces Recuento 112 78 190 % de Ve Tv o videojuego antes de dormir 34,6% 28,8% 31,9% Nunca Recuento 189 190 379 % de Ve Tv o videojuego antes de dormir 58,3% 70,1% 63,7% Total Recuento 324 271 595 % de Ve Tv o videojuego antes de dormir 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 55. Relación entre dificultad en recuperar el sueño y TV/juegos de ordenador 147 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. La presencia de otras personas, mientras el niño “se está durmiendo” puede influirle. Datos que observamos en la tabla 56. DIFICULTAD PARA DESPERTAR POR LAS MAÑANAS ESTAR PRESENTE CUANDO SE DUERME TOTAL Si No Siempre Recuento 14 12 26 % de Estar presente cuando se duerme 2,0% 5,6% 2,8% Habitualmente Recuento 43 33 76 % de Estar presente cuando se duerme 6,2% 15,3% 8,3% A veces Recuento 324 74 398 % de Estar presente cuando se duerme 46,4% 34,4% 43,6% Nunca Recuento 315 94 409 % de Estar presente cuando se duerme 45,1% 43,7% 44,8% Ns/ Nc Recuento 2 2 4 % de Estar presente cuando se duerme ,3% ,9% ,4% Total Recuento 698 215 913 % de Estar presente cuando se duerme 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 56. Dificultad en despertar por la mañana y Presencia de otras personas, mientras el niño “se está durmiendo 148 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. La costumbre de algunos niños de dormirse en un sofá o “en otro lugar” también puede estar relacionado con el “despertar”. Datos que observamos en la tabla 57 DIFICULTAD PARA DESPERTAR POR LAS MAÑANAS EMPIEZA EL SUEÑO EN OTRO LUGAR QUE SEA LA CAMA TOTAL Si No Siempre Recuento 0 26 26 % de Empieza el sueño en otro lugar que sea la cama ,0% 5,5% 2,8% Habitualmente Recuento 18 58 76 % de Empieza el sueño en otro lugar que sea la cama 4,1% 12,2% 8,3% A veces Recuento 229 169 398 % de Empieza el sueño en otro lugar que sea la cama 52,2% 35,7% 43,6% Nunca Recuento 188 221 409 % de Empieza el sueño en otro lugar que sea la cama 42,8% 46,6% 44,8% Ns/ Nc Recuento 4 0 4 % de Empieza el sueño en otro lugar que sea la cama ,9% ,0% ,4% Total Recuento 439 474 913 % de Empieza el sueño en otro lugar que sea la cama 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 57. Dificultad en despertar por la mañana y Presencia de otras personas, mientras el niño “se está durmiendo 149 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. El “género masculino o femenino” puede tener relación con los problemas al “despertarse”. DIFICULTAD PARA DESPERTAR POR LAS MAÑANAS SEXO TOTAL Varón Hembra Siempre Recuento 6 20 26 % de Sexo 1,3% 4,3% 2,8% Habitualmente Recuento 33 43 76 % de Sexo 7,3% 9,3% 8,3% A veces Recuento 173 225 398 % de Sexo 38,4% 48,7% 43,6% Nunca Recuento 235 174 409 % de Sexo 52,1% 37,7% 44,8% Ns/ Nc Recuento 4 0 4 % de Sexo ,9% ,0% ,4% Total Recuento 451 462 913 % de Sexo 100,0% 100,0% 100,0% TABLA 58. Dificultad en despertar por la mañana y género 150 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. El hecho de acostumbrar a “dormir la siesta” puede interferir en el despertar matutino. Los datos los podemos ver expuestos en la tabla 59 DIFICULTAD PARA DESPERTAR POR LAS MAÑANAS TOMA SIESTA Total Si No Siempre Recuento 14 12 26 % de Toma siesta 2,4% 3,5% 2,8% Habitualmente Recuento 23 53 76 % de Toma siesta 4,0% 15,5% 8,3% A veces Recuento 225 173 398 % de Toma siesta 39,3% 50,7% 43,6% Nunca Recuento 306 103 409 % de Toma siesta 53,5% 30,2% 44,8% Ns/ Nc Recuento 4 0 4 % de Toma siesta ,7% ,0% ,4% Total Recuento 572 341 913 % de Toma siesta 100,0% 100,0% 100,0% TABLA 59. Relación entre despertar matutino y dormir la siesta 151 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. El despertar del niño también puede estar influido por el hecho de “ver la televisión”. Datos que observamos en la tabla 60. DIFICULTAD PARA DESPERTAR POR LA MAÑANA VE TV O VIDEOJUEGA ANTES DE DORMIR TOTAL Si No Siempre Recuento 26 0 26 % de Ve Tv o videojuego antes de dormir 4,6% ,0% 2,8% Habitualmente Recuento 61 15 76 % de Ve Tv o videojuego antes de dormir 10,7% 4,4% 8,3% A veces Recuento 319 79 398 % de Ve Tv o videojuego antes de dormir 55,9% 23,1% 43,6% Nunca Recuento 165 244 409 % de Ve Tv o videojuego antes de dormir 28,9% 71,3% 44,8% Ns/ Nc Recuento 0 4 4 % de Ve Tv o videojuego antes de dormir ,0% 1,2% ,4% Total Recuento 571 342 913 % de Ve Tv o videojuego antes de dormir 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 60. Relación entre dificultad en despertar por la mañana y ver TV/juegos de ordenador 152 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Tener “somnolencia” durante el día puede estar influenciado por el hecho de que tarde en dormirse por la “presencia de personas en su dormitorio”. Datos obtenidos de la tabla 61 TIENE SOMNOLENCIA ESTAR PRESENTE CUANDO SE DUERME TOTAL Si No Siempre Recuento 57 1 58 % de Estar presente cuando se duerme 8,2% ,5% 6,4% Habitualmente Recuento 48 2 50 % de Estar presente cuando se duerme 6,9% ,9% 5,5% A veces Recuento 252 90 342 % de Estar presente cuando se duerme 36,1% 41,9% 37,5% Nunca Recuento 341 121 462 % de Estar presente cuando se duerme 48,9% 56,3% 50,6% Ns/ Nc Recuento 0 1 1 % de Estar presente cuando se duerme ,0% ,5% ,1% Total Recuento 698 215 913 % de Estar presente cuando se duerme 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 61. Relación entre tener “somnolencia” durante el día y la “presencia de personas en su dormitorio” 153 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. Otro hábito que debemos relacionar con la “somnolencia”: el hábito de comer mientras el niño duerme. Los datos expuestos en la tabla 62 nos ofrecen los resultados TIENE SOMNOLENCIA COME O BEBE POR LAS NOCHES TOTAL Si No Siempre Recuento 56 2 58 % de Come o bebe por las noches 15,5% ,4% 6,4% Habitualmente Recuento 2 48 50 % de Come o bebe por las noches ,6% 8,7% 5,5% A veces Recuento 156 186 342 % de Come o bebe por las noches 43,1% 33,8% 37,5% Nunca Recuento 147 315 462 % de Come o bebe por las noches 40,6% 57,2% 50,6% Ns/ Nc Recuento 1 0 1 % de Come o bebe por las noches ,3% ,0% ,1% Total Recuento 362 551 913 % de Come o bebe por las noches 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 62. Relación entre tener “somnolencia” durante el día y comer o beber de noche 256 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. ANEXOS DETECCIÓN DE ALTERACIONES DEL SUEÑO EN LA INFANCIA 1. EDAD 2. SEXO: M (1) F (2) 3. Nº de hermanos 4. Lugar que ocupa Hábitos de sueño. Entre semana Fin de semana NS/NC 1 ¿A qué hora se acuesta? 1.1 99 2 ¿A qué hora se levanta? 2.1 99 3 ¿Duerme la siesta generalmente? SI ……1 NO……2 3.1 ¿Cuántas Horas? SI NO 4 ¿Generalmente se duerme a la misma hora? 1 2 SI NO 5.1 edad 5 ¿Tiene su cuarto propio? 1 2 6 ¿Con quien duerme entonces? 1 padres 2 hermano 3 abuelo 4 otros Número 7 ¿Normalmente está presente algún padre cuando el niño se duerme? SI NO 1 2 257 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. 8 ¿Normalmente inicia el sueño en otro lugar que su cama? 1 2 9 ¿Come o bebe durante la noche? 1 2 10 ¿Ve la TV. o juegos de ordenador antes de acostarse? 1 2 11 ¿Toma bebidas con cafeína u otros excitantes? 1 2 12 ¿Piensa usted que su hijo tiene problemas o trastornos de sueño? 1 2 99 Problemas del sueño. Conteste si tiene algunos de estos puntos. Donde. 1: Siempre 2: Habitualmente 3: A veces 4: nunca. 13 ¿Se resiste ir a la cama? 1 2 3 4 NS/NC 14 ¿Tiene dificultades para dormirse? 1 2 3 4 NS/NC 15 ¿Se despierta por la noche?* 1 2 3 4 NS/NC 15.1 (SOLO SI CONTESTA 1 2 ó 3 EN LA PREGUNTA 15). Cuando se despierta por la noche ¿Tiene dificultad para recuperar el sueño? 1 2 3 4 NS/NC 16 ¿Le cuesta despertar por la mañana? 1 2 3 4 NS/NC 17 ¿Tiene sueño durante el día? 1 2 3 4 NS/NC 19 ¿Tiene dificultad respiratoria cuando se duerme? 1 2 3 4 NS/NC 20 ¿Ronca? 1 2 3 4 NS/NC 258 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. 21 ¿Tiene el sueño inquieto? 1 2 3 4 NS/NC 22 ¿Hace movimientos rítmicos durante el sueño? 1 2 3 4 NS/NC 23 ¿Tiene las piernas inquietas cuando se va a dormir? 1 2 3 4 NS/NC 24 ¿Rechina los dientes? 1 2 3 4 NS/NC 25 ¿Se levanta dormido? 1 2 3 4 NS/NC 26 ¿Habla dormido? 1 2 3 4 NS/NC 27 ¿Se orina dormido? 1 2 3 4 NS/NC 28 ¿Tiene pesadillas? 1 2 3 4 NS/NC 29 ¿Suele aparecer agitado, sudoroso y llorando o gritando sin despertarse? 1 2 3 4 NS/NC 30 Si tuvo alguno de estos trastornos ¿Cuándo desapareció? SI NO 30 Antecedentes personales, historia escolar y familiar. SI NO 31 ¿Tuvo un parto prematuro? 1 2 31. 1 ¿Tomó lactancia hasta los 6 meses de edad? 1 2 SI NO 32 ¿Ingresó al nacer? 1 2 32.1¿POR QUÉ? SI NO 33 ¿Padece alguna enfermedad? 1 2 33.1 ¿CÚAL/ES? 259 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. 34 ¿Tiene algún problema psicológico o de conducta? 1 2 34.1 ¿CÚAL/ES? 35 ¿Toma algún medicamento de forma habitual? 1 2 35.1 ¿CÚAL/ES? 36 ¿Tiene dificultades escolares en alguna materia? 1 2 36.1 ¿CÚAL/ES? 37 ¿Tiene algún otro problema? 1 2 37.1 ¿CÚAL/ES? 38 Si 1 significa que su hijo es un niño MUY TRANQUIO y 5 MUY INQUIETO ¿qué puntuación le pondría usted? 1 2 3 4 5 SI NO 39 ¿Hay problemas de sueño en la familia? 1 2 39.1¿CUÁL? 39.2¿Q UIÉN/ES ?______ ______ ___ Si No NS/NC 40 ¿Cree usted que el sueño influye en el desarrollo saludable del niño? 1 2 99 41 El niño/ a vive en una familia de: 1..........Casados ó Pareja de hecho 2..........Separado 3..........Monoparental 4...........Custodia Compartida 5…………Viudo 42 Nivel educativo P M 1 Sin estudios 2 Básico 3 Medio 4 Superior 1 Sin estudios 2 Básico 3 Medio 4 Superior 43 Trabajo P M 1 desempleado 2 Tiempo parcial 3 Tiempo completo 1 desempleado 2 Tiempo parcial 3 Tiempo completo 260 Relación entre los trastornos del sueño y los hábitos en el dormir en la población infantil de Sevilla. Andrés Rodríguez- Sacristán Cascajo. 44 Nacionalidad de los padres 45 Etnia