Tratamiento farmacológico de la depresión en el paciente mayor

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN EN EL PACIENTE MAYOR TRABAJO DE FIN DE GRADO ALUMNA: BEATRIZ VIERA LÓPEZ TUTORA: MARÍA ÁLVAREZ DE SOTOMAYOR PAZ DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA 1 TRABAJO DE FIN DE GRADO GRADO EN FARMACIA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN EN EL PACIENTE MAYOR Presentado por Beatriz Viera López Trabajo de carácter bibliográfico, supervisado por María Álvarez de Sotomayor Junio 2018 TUTORA: MARÍA ÁLVAREZ DE SOTOMAYOR PAZ ÁMBITO: FARMACOLOGÍA Y FARMACOTERÁPIA CURSO ACADÉMICO: 2017-2018 2 RESUMEN Y PALABRAS CLAVES Introducción: La depresión es un trastorno emocional que causa un sentimiento de tristeza constante y una pérdida de interés en realizar diferentes actividades. También denominada «trastorno depresivo mayor», afecta los sentimientos, los pensamientos y el comportamiento de una persona, y puede causar una variedad de problemas físicos y emocionales. Objetivos: Revisar las evidencias sobre efectividad y seguridad del tratamiento en pacientes mayores, y seleccionar los más adecuados en este tipo de pacientes. Metodología: Revisión bibliográfica en la que se usaron las bases de datos PubMed, Proquest, Medline y guías farmacéuticas. Resultados: Recogen la revisión de distintos ensayos y metanálisis que comparan los distintos grupos de antidepresivos entre sí y frente al placebo. De ellos se consigue demostrar, por una parte, la eficacia/seguridad de estos fármacos y por otra parte el tipo de reacción adversa que son capaces de generar en el paciente mayor. Con la información obtenida se proponen estrategias, para solucionar los posibles problemas relacionados con el tratamiento, de manera que se mejore el cumplimiento terapéutico y la calidad de vida del paciente mayor. Conclusiones: De todos los grupos de antidepresivos se consiguen identificar a los inhibidores de la recaptación de serotonina como los más eficaces y mejor tolerados, mientras que los antidepresivos tricíclicos se establecen como el grupo de antidepresivos con más riesgo de producir manifestación adversa en el paciente mayor. Palabras claves: Antidepresivos, Paciente anciano, Seguridad, Eficacia, Efectos Adversos. 3 INDICE 1.INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………………………….4 1.1. DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENÍA……………………………………………………………………………..4 1.2. CLASIFICACIÓN………………………………………………………………………………………………………6 1.3. DIAGNÓSTICO……………………………………………………………………………………………………….8 1.4. EPIDEMIOLOGÍA…………………………………………………………………………………………………...9 2.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ANTIDEPRESIVOS…………………………………………..10 2.1. INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE MONOAMINAS………………………………………..11 2.1.1. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS…………………………………………………………………….11 2.1.2. INHIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA, ISRS………….13 2.1.3. INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA Y NORADRENALINA……15 2.1.4. INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA…………………………….16 2.1.5. OTROS ANTIDEPRESIVOS…………………………………………………………………………….17 2.2. INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA………………………………………………………..18 3.OBJETIVOS…………………………………………………………………………………………………………..19 4.METODOLOGÍA…………………………………………………………………………………………………...19 5.RESULTADOS……………………………………………………………………………………………………….22 5.1. SEGURIDAD Y EFICACIA DE ANTIDEPRESIVOS EN EL PACIENTE MAYOR: REVISIONES Y METANÁLISIS………………………………………………………………………………………………………….21 5.2. SEGURIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS SEGÚN MANIFESTACIÓN ADVERSA…………28 5.3. ESTRATEGIAS DE MEJORA LA SITUACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE MAYOR……….31 6.CONCLUSIONES…………………………………………………………………………………………………..35 7.BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………………………………..36 4 1.INTRODUCCIÓN 1.1. DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENÍA La depresión es una patología habitual en países del primer mundo, pero no se trata de un estado de ánimo pasajero de tristeza, que pueda curarse voluntariamente. Este es un trastorno mental, que afecta a todo el cuerpo en el que predominan una serie de síntomas entre los que destacan la pérdida de ánimo, del humor, aparecen otros como fatiga, sentimientos de inutilidad, deseo de muerte, insomnio, pérdida de apetito o de peso, entre otros. Este estado patológico emocional puede desarrollarlo cualquier persona, en cualquier momento de su vida, pero en el envejecimiento, se hace más acentuado. Las personas ancianas pasan por situaciones duras, pérdidas y fracasos, además del deterioro físico, lo que les genera situaciones depresivas. El 50% de las depresiones que se desarrollan en mayores de 65 años, son primeros episodios. La descripción psicopatológica que sufre es similar a la que ocurre en la persona joven. Aunque en los ancianos no suele aparecer la sensación o sentimiento típico de tristeza asociado a la depresión, y normalmente cuando aparece, suele parecerles una emoción nueva no conocida. A esta nueva emoción se le añade preocupaciones somáticas, como el cansancio o molestias digestivas; sentimiento de vacío, anhedonia; quejas subjetivas debidas al deterioro cognitivo; enlentecimiento motor; ansiedad o insomnio entre otros. La relevancia del problema radica en distinguir cuando la persona requiere tratamiento farmacológico (Flórez et al., 2014). El motivo así de la revisión será relacionar los medicamentos para este trastorno y los efectos adversos que le generan al paciente ETIOPATOGENÍA La patogenia de la depresión se encuentra sostenida en dos ejes fundamentales: ❖ Factores Genéticos La depresión es considerada una patología heredable en un porcentaje de aproximadamente 40-50%. Distintos estudios llegan a la conclusión de que los descendientes con un pariente de primer grado con un trastorno afectivo es dos veces más probable que desarrollen la enfermedad respecto a la población general y el 5 riesgo aumenta hasta cuatro veces si tienen dos parientes con este trastorno (García- Delgado et al, 2003). De las investigaciones llevadas a cabo, se ha podido verificar que gran parte del riesgo deriva de los factores genéticos. Aunque no se han clarificado aún los genes implicados, del estudio sobre factores genéticos, se ha podido establecer que son las monoaminas los principales agentes implicados en el desarrollo del trastorno (Álvarez et al.,2014). El polimorfismo del gen que codifica el transportador de la serotonina, y su disminución en el transporte de este mismo neurotransmisor, se encontrarían como principales predisponentes. ❖ Factores Neuroquímicos Aunque se desconocen las áreas afectadas por la depresión, los síntomas sirven de instrumentos para reconocerlas. Así mismo, estudios basados en la neuroimagen, identifican a los sistemas neurales, en el procesamiento de emociones, sistemas de recompensa y gratificación, como responsables de la aparición de la depresión. La idea principal explicaba que la existencia de mayor grado de estímulos negativos (generados en zonas, como la amígdala, el estriado ventral y la corteza prefrontal medial) junto con un deterioro de las zonas orientada a los estímulos positivos de premio y gratificación (encontramos las zonas de estriado prefrontal, corteza prefrontal dorsolateral) contribuían a la patología depresiva. Así la pérdida neuronal en el hipocampo y corteza prefrontal contribuyen al comportamiento depresivo en determinados casos. Es por ello, que algunos antidepresivos van a actuar estimulando la neurogénesis. Esta idea se sostuvo sobre varias líneas principales: -La primera surgió de los estudios radiológicos y post mortem del encéfalo de personas deprimidas, que revelaron un aumento ventricular; y una retracción del hipocampo y corteza prefrontal, acompañado de una pérdida de neuronas. -La segunda, surgió de estudios en animales, donde se relacionó el estrés crónico o una administración de glucocorticoides, con un aumento similar de secreción de cortisol generado en las personas deprimida. 6 Así, los antidepresivos usados potenciarán neurotransmisores como serotonina y noradrenalina, los cuales estimulan la neurogénesis, mediada por el BDNF. También el deporte se vio que favorecía la neurogénesis en personas con depresión leve o moderada. Una de las ideas desarrolladas fue que una baja concentración de factor neurótropo derivado del cerebro (BDNF) o una disfunción de su receptor, el receptor tirosina kinasa B (TrkB), desempeñaban una significativa aportación a la patología de esa alteración. En conclusión, una menor expresión de BDNK, está asociado al comportamiento depresivo. Hubo otros estudios que relacionaron los factores estresantes con la depresión, su explicación se basa en que estos predisponen a sufrir la depresión cuando hay una hiperactividad del eje hipotálamo-hipofisario, mediada por el sistema CRF-ACTH y sistema hipotalámico Melanin Concentrating Hormone (MCH), que serán los principales implicados. También cambios en la transmisión glutaminérgica promueven el estado depresivo en la persona anciana, debido a unas mayores concentraciones de glutamato en la corteza (Flórez et al.,2014). Figura 1. Diagrama de mecanismos considerados implicados en la fisiopatología de la depresión. (Rang et al.,2012). 1.2. CLASIFICACIÓN Por ser trastornos heterogéneos, la depresión es considerada a menudo como síndrome. 7 La clasificación de los síndromes depresivos según las directrices del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos. Distingue: • Según la etiología conocida o no encontramos depresión reactiva o endógena. • Según la gravedad e incapacitación y en relación con la presencia de delirio o alucinaciones, encontramos depresión neurótica o psicótica. • Según la causa somática desencadenante se clasifica en depresión primaria o secundaria. • Si se distingue la existencia de un solo síndrome depresivo, o si alternan con fases de exaltación, bien manía o hipomanía, distinguimos depresión unipolar o bipolar. Trastorno depresivo mayor (unipolar o bipolar): Se define como un trastorno del humor, caracterizado por síntomas afectivos, cognitivos y físicos. En este tipo de trastorno conviven síntomas como agitación, retardo y anorexia. Responde bien al tratamiento antidepresivo. De este encontramos subclasificaciones: -Trastorno depresivo mayor estacional: predominan episodios entre las épocas de otoño e invierno, remitiendo en primavera. Se debe a la falta de exposición solar básicamente. -Depresión geriátrica, aumenta en los últimos años de vida, y tiene una prevalencia superior que la de la población general. Su base esta sostenida en la propia edad avanzada, a la que se unen factores como etapa de decepción o pérdidas. Presenta síntomas inespecíficos y no refiere problemas anímicos. Responde adecuadamente al tratamiento antidepresivo, pero hay que tener consideración en el deterioro físico orgánico y sistémico del paciente -Distimia: trastorno depresivo leve, duradero y recurrente, suele alternar con etapas de bienestar, y a pesar de que cursa con síntomas comunes de la depresión, no existen alteraciones sexuales, psicomotoras o apetito. -Depresión breve recurrente, en ella se definen episodios breves depresivos mensuales, sin tener relación con el ciclo menstrual. 8 Así, nuestro objetivo en esta revisión estará centrada en la depresión geriátrica. 1.3. DIAGNÓSTICO Los trastornos depresivos se diagnostican mediante una entrevista clínica con el paciente, aunque también pueden emplearse técnicas específicas (verbales y no verbales). Como instrumentos que facilitan la entrevista y diagnóstico con el paciente, se encuentran algunas escalas exclusivas para evaluar la depresión mediante una serie de ítems. Encontramos las siguientes: la Hamilton Rating Scale for Depression (Ramos y Cordero,1986), la Montgomery Asberg Depression Rating Scale (Lobo et al.,2002), el Cuestionario sobre la Salud del Paciente y el Inventario de depresión de Beck (Muñíz y Fernández-Hermida, 2013). En la etapa anciana, la decisión del tratamiento se debe de mantener sostenida en el número de síntomas, grado de discapacidad y presencia de episodios depresivos previos. Actualmente en la población anciana con depresión, un tercio de los pacientes remite, otro tercio mejora, pero presentan secuelas con episodios posteriores, y el tercio restante no responden adecuadamente ❖ Criterios Generales El trastorno se debe caracterizar por tener una duración inferior a dos semanas y no debe estar asociado a ningún tipo de abuso de sustancias psicoactivas ni trastorno mental orgánico. ❖ Criterios Diagnósticos 1)Debe tener 5 o más síntomas de los que se describen a continuación en un periodo de dos semanas (Rang et al., 2012). -Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día. Son considerados los síntomas psicóticos: frecuentes elementos paranoides e ideas de ruina e inutilidad, la mayoría son relacionados con el estado de ánimo, limitándose de preocupaciones nihilistas, hipocondríacas y de infravaloración y ruina. La forma más extrema podría tratarse del síndrome de COTARD. 15 Figura 3. Control de Liberación de serotonina (5-HT). (Rang et al.,2012). • Farmacocinética Los ISRS se absorben vía oral con una semivida plasmática de 18-24h, y tienen un periodo de latencia respecto a la aparición del efecto terapéutico similar a los demás antidepresivos. Todos fármacos de este grupo se unen a proteínas plasmáticas (más del 95%), y es importante tenerlo en cuenta cuando la persona este tratada a la vez con anticoagulantes o antidiabéticos orales, porque pueden reducir niveles de glucemia. • Efectos Adversos Normalmente los efectos adversos debidos a este grupo de fármacos suelen ser poco duraderos. Son frecuentes las náuseas, diarrea, estreñimiento, anorexia, insomnio, hiponatremia, pérdida de la libido o anorgasmia. Estos se deben a la estimulación potenciada de los receptores postsinápticos 5-HT, debido al aumento de la concentración de 5-HT. Se ha encontrado interacción con los fármacos IMAO, la administración conjunta hace que aumente la probabilidad de sufrir un síndrome serotonérgico, caracterizado por nerviosismo o temblor entre otros síntomas. Ocasionalmente se han estudiado casos de pacientes, con apariencia de aumento de agresividad y violencia, principalmente los tratados con Fluoxetina. El Escitalopram se ha demostrado que aumenta el intervalo QT a nivel cardiaco, por ello en pacientes mayores, 65 años, se recomienda máximo 10 mg. En general, los estudios describen que lo inhibidores de la recaptación de serotonina tienen mayor probabilidad de riesgo de fracturas, aunque menos mortalidad asociada, en comparación con los ATC. 2.1.3. Inhibidores de la recaptación de Serotonina y Noradrenalina Encontramos entre ellos la Venlafaxina y Duloxetina, tienen acción similar a los ISRS, pero se diferencian en el mecanismo de acción y efectos adversos. Estos fármacos tienen gran afinidad por los receptores colinérgicos muscarínicos, histaminérgicos y α- 16 adrenérgicos. Se caracterizan por su elevado beneficio en comparación con el poco riesgo de efectos adversos. ▪ Mecanismo de Acción Venlafaxina es un inhibidor de la recaptación de 5-HT, aunque menos selectivo respecto a la noradrenalina, en comparación con los ISRS. Este fármaco es metabolizado a Desvenlafaxina, también usada como antidepresivo. Duloxetina, inhibe la recaptación de Noradrenalina y 5-HT, tiene un mecanismo inhibitorio dual. A nivel farmacocinético Venlafaxina tiene bajo grado de unión a proteínas plasmáticas y se elimina vía renal. • Efectos Adversos Sus efectos son consecuencia de la potenciación de la activación noradrenérgica, que genera cefaleas, insomnio, disfunción sexual, hiponatremia, sequedad de boca o mareo entre otros. Puede provocar elevación de la tensión arterial, fenómeno idiosincrásico que afecta a poco grupo de personas. En casos de sobredosificación, se puede generar arritmias cardiacas entre otros efectos, que suelen tener mayor grado de lesividad comparado con otros antidepresivos. • Farmacocinética Con respecto a su farmacocinética, es característico el bajo índice de unión a proteínas plasmáticas, siendo este del 27%. Su eliminación se lleva a cabo vía renal. Con respecto a la metabolización hepática, deben tener especial cuidado cuando son prescritos en personas con alteración hepática, o que tomen cimetidina (Forlenza et al., 2001). 2.1.4. Inhibidores selectivos de la Recaptación de Noradrenalina Un fármaco importante en este grupo es la Reboxetina, tiene poca afinidad por los receptores amínicos, como consecuencia generarán pocos efectos adversos. 17 • Mecanismo de Acción El funcionalismo noradrenérgico se explica mediante la interacción de gran cantidad de noradrenalina, previamente liberada, con receptores α-1 y β-adrenérgicos postsinápticos, y con autorreceptores (inhibidores) α-2-presinápticos. La inactivación es llevada a cabo por recaptación (mediante transporte activo), hacia la las terminaciones presinápticas y desaminación secundaria (por la MAO mitocondrial) Inicialmente la recaptación, genera inhibición de la liberación del transmisor, para posteriormente producir desensibilización de adrenoceptores α-2, restaurándose la liberación de noradrenalina Adicionalmente, los β-adrenoceptores y la respuesta a la adenil-ciclasa se desensibilizarán. • Efectos Adversos No han sido mucho los efectos adversos encontrados sobre la Reboxetina, como más frecuentes se encuentran: nauseas, boca seca, estreñimiento mareos e insomnio. 2.1.5. Otros Antidepresivos Aquí agruparemos algunos de acción variada. Nos centraremos en la Mianserina y Trazodona. A) Mianserina es un fármaco bloqueante de receptores α1 y α2. • Efectos Adversos No se han demostrado aún muchos efectos adversos, solo se ha destacado la sedación, aumento de peso, hipomanía, convulsiones o bradicardia que produce su administración en pacientes, aunque se desconoce su frecuencia. B) Trazodona bloque la recaptación de serotonina y antagoniza los receptes 5-H2A. • Efectos Adversos Si se ha demostrado priapismo en el uso de Trazodona. Sus efectos característicos son más específicos, sudoración, hepatitis alérgica, erupciones o fotosensibilidad. 18 2.2. INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO) Son utilizados como segunda línea, cuando fallan los anteriores. En clínica están clasificados en dos grupos: *No selectivos de la MAO-A y MAO-B o irreversibles: Tranilcipromina *Selectivos MAO-A o reversibles: Moclobemida y Befloxatona (inhibidores de la isoforma A) • Mecanismo de Acción MAO es una enzima ampliamente distribuida por todo el cuerpo, en el interior de las células, cuya función es la de metabolizar aminas biógenas. Hay dos isoformas, la primera la isoforma A, desamina preferentemente noradrenalina y serotonina mientras que la isoforma B tiene poca afinidad por esas dos sustancias, y más afinidad por desaminar Bencilamina y Feniletilamina. Aunque ambas metabolizan la dopamina, este neurotransmisor es sustrato preferente de la isoforma B a nivel del cerebro humano. La implicación preferente de serotonina y noradrenalina en la génesis de la depresión es la base para que la inhibición de la isoforma A sea de utilidad en la terapia antidepresiva. Con respecto a los bloqueos reversible e irreversible, el irreversible inhibe completamente a la enzima, aunque tarda días en aparecer los efectos. Por el contrario, los bloqueantes reversibles, como la Moclobemida son bastante más útiles y con menos efectos adversos en comparación con los Antidepresivos Tricíclicos. • Farmacocinética La Moclobemida, es también absorbida vía oral, pero es saturado el proceso de primer paso, por lo que un aumento de dosis se traduce en un aumento de concentración. • Reacciones Adversas Son característicos trastornos de hipomanía, agitación, y otros, aunque más raros como alucinaciones, convulsiones, neuropatía periférica, cefaleas, debilidad, entre otros. 19 La Tranilcipromina es uno de los fármacos clásico del grupo, pero también es uno de los que provoca mayor problema de seguridad. Tiene un elevado riesgo de generar crisis hipertensiva, al inhibir la MAO, aumenta la concentración plasmática de noradrenalina en la sinapsis. Esta noradrenalina es necesaria para que el control llevar a cabo un adecuado control de la presión arterial. Si su concentración se descontrola, se descontrola la presión arterial, de aquí su destacada cardiotoxicidad. También se le asocian efectos adversos como mareos, cefalea, sequedad de boca o hipotensión ortostática, de aquí que su administración deba siempre controlarse por un profesional médico. De hecho, a inicios de 2018 su autorización ha sido revocada por la AEMPS. En contra, Moclobemida no es cardiotoxico, tiene menos incidencia de efectos adversos, entre los que se destacan insomnio, náuseas y discinesia (Hung et al.,2013). 3.OBJETIVOS Al encontrarse la depresión entre uno de los principales trastornos mentales que se presentan en la población anciana, el objetivo principal de este trabajo será revisar el tratamiento farmacológico de esta patología. Los objetivos específicos son: -Identificar las reacciones adversas generadas, de cada grupo de fármacos. -Revisar los estudios que valoren la seguridad y eficacia de los antidepresivos en la población anciana. -Identificar los más usados para abordar la depresión en el paciente anciano. -Identificar estrategias que mejoren la utilización de la farmacoterapia antidepresiva en este grupo de población. 4.METODOLOGÍA El trabajo que se presenta es una revisión bibliográfica basada en la evidencia científica existente actualmente sobre el tratamiento antidepresivo en pacientes mayores. 4.1. Bases de datos y fuentes documentales consultadas o PUBMED o PROQUEST 20 o MEDLINE 4.2. Palabras Clave Durante la búsqueda para la revisión, se utilizaron varias palabras claves para la base de datos de PUBMED, primera base de datos y la más utilizada. Estas mismas palabras serían las usadas en el resto de base de datos. ESPAÑOL INGLÉS Antidepresivos Antidepressant drug Paciente anciano Older patient Seguridad Safety Eficacia Efficacy Revisión Review Efectos Adversos Adverse Effects Depresión Depression Antidepresivos tricíclicos Tricyclic antidepressants Trastorno depresivo mayor Major depressive disorder Tabla 2: Palabras claves utilizadas. 4.3. Criterios de inclusión y exclusión ▪ Criterios de inclusión -Artículos publicados en los últimos 10 años. -Estar publicados en inglés o español. -Artículos de publicación libre, o fácilmente accesible a través dela Biblioteca de la Universidad de Sevilla. 21 -Artículos, Guías o documentos que proporcionen información relevante sobre los antidepresivos y su uso, o aquellos que proporcionen información sobre los objetivos propuestos. -También se incluyó información de artículos donde el nombre de algún fármaco en concreto estaba implícito. ▪ Criterios de exclusión -Artículos a los que no se pudiera acceder al texto completo. -Artículos editoriales y casos clínicos ▪ Estrategias de búsqueda bibliográfica ➢ Estrategias de búsqueda bibliográfica Para elaborar esta revisión, la parte principal de “Introducción” y “Tratamiento Farmacológico” se ha redactado mediante la búsqueda de información en dos libros de Farmacología: Farmacología Humana de Flórez (Flórez et al.,2014) y Farmacología de Rang y Dale (Rang et al.,2012). En ambos se consultó toda la información que tratase de antidepresivos así, como mecanismo de acción, sus efectos adversos, farmacocinética, seguridad y eficacia. ➢ Estrategias de búsqueda bibliográfica en PudMed En primer lugar, se buscaron artículos a partir de la búsqueda avanzada con los términos “antidepressant drug” AND “older patient” AND “safety” obteniéndose 190 artículos. Tras la lectura de los títulos se seleccionaron 12 en cuales en el título aparecía alguno de los conceptos tratados en el tema del que trata la revisión, y así se utilizaron en total 4. ➢ Estrategias de búsqueda en Guías Farmacoterapéuticas Se utilizaron 3 guías Farmacoterapéuticas “Guía de seguimiento Farmacoterapéutico de la depresión” (García-Delgado et al.,2003) y “Guía de Práctica Clínica sobre el 22 Manejo de la Depresión en el Adulto” (Álvarez et al., 2014), Guía Farmacoterapéutico para los pacientes geriátricos (Alaba et al., 2012) para recopilar información que completase la revisión. La primera publicada por el grupo de investigación en atención farmacéutica de la Universidad de Granada, la segunda se encuentra publicada y aceptada por el Sistema Nacional Sanitario y por el Ministerios de Salud, Servicios sociales e Igualdad. En ellas se obtuvo gran parte de la información sobre seguridadeficacia por grupos de antidepresivos, se pudo completar la información sobre efectos adversos de algunos grupos de antidepresivos y se obtuvieron datos que se aportaron a los epígrafes de diagnóstico o epidemiología. 5.RESULTADOS Y DISCUSIÓN 5.1. SEGURIDAD Y EFICACIA DE ANTIDEPRESIVOS EN EL PACIENTE MAYOR: REVISIONES Y METANÁLISIS. 5.1.1. Antidepresivos Tricíclicos Para conocer su eficacia/tolerabilidad se realizó ensayo clínico ciego y controlado en adultos mayores con episodios de depresión mayor. Se basaron en la administración de 150 mg/día de Imipramina y 50 mg/día de Sertralina. Se demostró que se reducía en un 50% los síntomas o más en los puntajes basales de la Escala de Evaluación de Montgomery-Asberg en 60.7% y 55.6% en pacientes que recibieron Imipramina y Sertralina, aunque los efectos secundarios se acentuaron más en los pacientes tratados con Imipramina. En conclusión, los resultados verificaron que era más efectiva la Imipramina en pacientes mayores deprimidos, aunque los efectos adversos sean más frecuentes (Gartlehner et al.,2011). Instituto Nacional de Salud y Cuidados de Excelencia (NICE) ha elaborado metanálisis sobre la eficacia/seguridad de antidepresivos tricíclicos frente al placebo, y también frente a otros antidepresivos (Gabilondo et al.,2011) ▪ Antidepresivo Tricíclico frente placebo El metanálisis del NICE, recogió 66 estudios sobre Imipramina, 30 estudios sobre Amitriptilina, 4 estudios sobre Nortriptilina y 3 estudios sobre Clomipramina, y concluyeron que todos eran más eficaces que el placebo (Álvarez et al.,2014). Sin 23 embargo, todos los participantes en los ensayos revisados tuvieron una elevada tasa de abandono precoz del tratamiento debido al perfil de efectos adversos que presentaban. En conclusión, al evaluar el índice de respuesta y remisión al tratamiento con antidepresivos tricíclicos, estos mostraron elevada tasa de respuesta, pero también de remisión, es decir alta probabilidad de obtener una curación inesperada. ▪ Antidepresivos tricíclicos frente otros antidepresivos Para llevar a cabo de este tipo de estudios de aceptabilidad y tolerabilidad se utilizó Amitriptilina como antidepresivo estándar para compararlos con el resto. Se revisaron 48 ensayos, de los cuales los resultados no mostraron diferencia al comparar distintos grupos de fármacos. La única diferencia encontrada fue que los pacientes tratados con otros antidepresivos presentaron menos efectos secundarios y un menor índice de abandono precoz del tratamiento (Dhillon et al., 2013). Bupropión es un fármaco, utilizado últimamente para la deshabituación tabáquica. Tiene acción mínima sobre la recaptación de serotonina de manera que hace que se tenga presente como alternativa a otros antidepresivos. No todos los pacientes con depresión responden bien al tratamiento antidepresivo, lo que genera un empeoramiento de la patología. Se han llevado a cabo estudios sobre el Bupropión y adultos mayores resistentes a otros tratamientos antidepresivos. Se realizó un estudio a 13 pacientes mayores que presentaban un cuadro de resistencia al tratamiento, 6 eran hombres y 7 mujeres. Se les trató durante 6 semanas con una dosis de 300 mg/día con Bupropión, y se evaluó su eficacia al inicio y a las 3 semanas el tratamiento, según la Escala de Evaluación de la Depresión de Hamilton, la Escala de Valoración Depresiva de Montgomery-Asberg y la Escala de Impresión Clínica Global-Severidad de la Enfermedad. En los resultados del estudio, hubo una disminución en la escala de Hamilton Depression Rating Scale, en la Escala de Depresión Depresiva de Montgomery-Asberg. Se demostró así que el Bupropión es una adecuada alternativa, para aquellos pacientes resistentes al tratamiento (Bergman et al., 2011). 5.1.2. Inhibidores Selectivos dela Recaptación de Serotonina 24 Se llevaron a cabo estudios para conocer la seguridad de este tipo de fármacos cuando se utilizan en grupos de personas mayores. En el llevado a cabo por Viramontes y colaboradores el objetivo era conocer la probabilidad de que se produjese un accidente cerebrovascular. Este trabajo valoró en 28.145 sujetos mayores de 65 años, se demostró que el riesgo de producirse un accidente cerebrovascular asociado a ISRS aumentaba con la edad. Aunque los ISRS son seguro en la mayoría de sujetos, deben de tomarse las medidas de precaución adecuadas (Viramontes et al,2016). Otros estudios, llevaron a cabo comparación entre el mismo grupo de fármacos ISRS. ▪ Comparación entre ISRS La revisión en este grupo de fármacos fue llevada a cabo por la AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality). Revisó 34 ensayos, donde se incluyeron comparaciones entre los distintos ISRS, excepto las comparaciones entre Citalopram vs Paroxetina y Escitalopram vs Fluvoxamina. La comparación de Escitalopram-Citalopram fue llevada a cabo en base a 5 estudios donde participaron 1802 pacientes, y se obtuvo una OR favorable para el Escitalopram. Aunque no se obtuvo diferencias relevantes en cuanto a eficacia (Gartlehner et al., 2011). De la comparación de Sertralina- Fluoxetina, tras 4 estudios donde participaron 940 pacientes, se obtuvo una OR favorable para la Sertralina (Gartlehner et al.,2011). ▪ Comparación ISRS-Antidepresivos de nueva generación Se revisaron 46 ensayos clínicos aleatorios, y no se mostraron diferencias relevantes en cuanto a eficacia. La única diferencia destacable fue tras la comparación Fluoxetina- Venlafaxina, en la cual se obtuvo una mejor respuesta por parte de Venlafaxina. De 7 estudios realizados, se mostró que Mirtazapina tenía mayor rapidez de acción frente a otros ISRS. Además, AHRQ añadió 3 ensayos clínicos aleatorios más, en los cuales comparaba algunos ISRS con otros antidepresivos. -ISRS (Fluoxetina, Paroxetina, Citalopram y Sertralina) vs Venlafaxina: este fue un ensayo clínico aleatorio multicéntrico de diseño abierto donde se pretendía comparar 31 5.3. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA SITUACIÓN CLÍNICA EN EL PACIENTE MAYOR 5.3.1. Adecuación Una prescripción, es considerada adecuada cuando existe una evidencia clara que verifica su uso en esa indicación, es además bien tolerada por el paciente y presenta un perfil costeefectividad favorable. Es importante para el profesional sanitario a la hora de prescribir un determinado medicamento contar con criterios explícitos STOPP/START (Delgado et al.,2009). Estos son herramientas útiles para facilitar la medicación en personas mayores. También encontramos otros criterios como son ACOVE (Assessing Care Of Vulnerable Elders), criterios IPET (Improve Prescribing in the Elderly Toll) o los criterios implícitos MAI (Medication Appropiateness Index) entre otros. Los que se explican en esta revisión son los STOPP-START. Los STOPP (Screening Tool of Older Person’s Potentially Inappropriate Prescriptions) son recomendaciones sobre medicamentos que se consideran inapropiados en la población anciana. En el caso de los antidepresivos tricíclicos, las situaciones en las cuales estos tipos de fármacos están contraindicados son las siguientes: -En personas con demencia (hay riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo). -Personas con glaucoma de ángulo estrecho (posible exacerbación). -En personas con problemas de conducción cardiaca (efectos proarrítmicos). -En pacientes con prostatismo o problemas de retención urinaria (riesgo de empeoramiento). -Personas con problemas de estreñimiento (posible empeoramiento). -Personas tratadas con opiáceos (riesgo de estreñimiento grave). -Personas tratadas con antagonistas del calcio (riesgo de estreñimiento grave). - Paciente que tiene el tratamiento como primera línea. 32 En el caso de los antidepresivos ISRS e ISRN, las situaciones en las que no están indicados serían aquellas en las que el paciente tiene hiponatremia clínicamente definida (>130mEq/L) o la ha padecido en los últimos dos meses (Bengoa y Gandarias, 1984). Por otra parte, mencionamos los criterios START (Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment), tratan de 22 indicadores basados en la evidencia de medicamentos necesarios para el tratamiento en personas mayores (Barris, 2015). En el caso de los antidepresivos, es evidente su necesidad cuando el paciente vive síntomas depresivos moderados-graves durante al menos 3 meses. 5.3.2. Seguimiento Farmacoterapéutico en el Paciente Mayor Muchos estudios avalan la necesidad del farmacéutico para la mejora de los resultados clínicos en pacientes depresivos. En contra, el farmacéutico se encuentra inseguro en este tipo de patologías, no por falta de formación sino por falta de colaboración con el profesional médico. La depresión y su tratamiento son una de cada ocho consultas en oficinas de farmacias en España. La población considera al farmacéutico como profesional correctamente formado para colaborar con la población depresiva y en el abordaje de este tipo de problemas. Se vio así la necesidad de la implantación de un Seguimiento Farmacoterapéutico del tratamiento antidepresivo, al menos en las primeras 4 semanas de tratamiento (Figura 8; García-Delgado et al.,2003). Se estima que un 32% de la población, sufre y que, de esta población, un 83% reconoce que olvida o modifica la dosis del tratamiento, o incluso lo abandona. Hoy en día se están comenzando a implantar proyectos en los cuales se facilite toda información sobre el manejo y adhesión de tratamiento, y con ello se mejore su efectividad. El farmacéutico así tratará y estudiará la medicación con el fin de abordar y solucionar los PRM, y con ello se consiga mejorar la satisfacción del paciente y su cumplimiento terapéutico. 33 ESTUDIO DEL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DE PACIENTES DEPRIMIDOS Figura 4. Esquema de Seguimiento Farmacoterapéutico en el tratamiento antidepresivo. (Modificado según García-Delgado A. et al.,2003) 5.3.3. Estrategias en el tratamiento cuando no hay respuesta adecuada. a) Aumento de Dosis Es una de las principales estrategias, cuando un paciente no responde adecuadamente al tratamiento prescrito con una dosis estándar. Se realizaron pruebas, donde el aumento de dosis generaba pequeñas mejoras, pero carecían de importancia clínica. La explicación en la que se sostenía era las diferencias genéticas en la actividad de las enzimas hepáticas que metabolizan este tipo de fármacos. Así personas que presente un perfil de metabolizadores rápidos necesitan dosis más altas (Anderson et al., 2008). 34 b) Comparación de cambios de tratamiento Es una estrategia basada en el cambio de tratamientos: -Cambiar Venlafaxina versus cambiar a un ISRS (Citalopram o Paroxetina). -Cambiar Fluoxetina más Olanzapina versus cambiar solo a Fluoxetina. Los resultados no mostraron diferencias en el cambio de tratamiento, solo hubo un aumento en el número de pacientes que abandonaron el tratamiento por sufrir más efectos adversos, los cuales se declinaron al cambio de Fluoxetina sola, en vez de su combinación con Olanzapina. En pacientes gravemente deprimidos, los resultados si mostraron una ventaja significativa en la administración de Venlafaxina (Lenox-Smith y Jiang,2008). c) Combinación de antidepresivos con distinto modo de acción La combinación de fármacos serotonérgicos y noradrenérgicos, mostraban una acción dual, mientras que las combinaciones de dos serotonérgicos con distintos mecanismos de acción parecían aumentar más la neurotransmisión serotonérgica que en el caso de tratar al paciente con uno solo. Es comprobada así la eficacia de la combinación de antidepresivos, aunque no en todo tipo de combinaciones, además se añade como principal inconveniente la presencia de toxicidad, por interacciones farmacodinámicas y farmacocinéticas. En conclusión, hay mejoras, ya que se consigue reducir los síntomas depresivos, pero aumenta el índice de pacientes que muestran un aumento de variedad de manifestaciones adversas (Taylor, 1995). 35 6.CONCLUSIONES I. Los antidepresivos con mayor riesgo de producir reacciones adversas de perfil variado son los antidepresivos tricíclicos, y como consecuencia tienen la mayor tasa de abandono. II. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son los antidepresivos con mayor evidencia y con mejor balance riesgo/ beneficio, por lo que deberán considerarse la primera elección de tratamiento III. Los antidepresivos con menor riesgo de mortalidad asociada a caídas y fracturas, en la población mayor son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Son los antidepresivos más seguros en la población mayor, aunque presentan riesgo de genera accidente cerebrovascular. IV. Los criterios explícitos de adecuación de la medicación en pacientes mayores, incluyen recomendaciones concernientes a los antidepresivos. V. El seguimiento de los pacientes con tratamiento farmacológico ha de ser estrecho, al menos las 4 primeras semanas VI. Existen pacientes resistentes al tratamiento antidepresivo, en esos casos se valora la prescripción de Bupropión como mejor alternativa. VII. Existen tres alternativas en caso de no encontrarse una respuesta adecuada al tratamiento: aumentar la dosis, seguir una comparación de tratamientos o combinar antidepresivos con distinto modo de acción. 36 7.BIBLIOGRAFÍA • Alaba J, Arriola E, Beobide I, Calvo J.J, Muñoz J, Umerez G. 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