Tratamiento del queratocono. Análisis de la eficacia y los resultados de las diferentes técnicas disponibles en la actualidad
Abstract
El queratocono es una ectasia bilateral no inflamatoria de la córnea, la cual se encontrará anormalmente adelgazada y adoptará en su región central o periférica una forma cónica irregular. Esta ectasia es la responsable de una pérdida progresiva de visión, debido al aumento de la curvatura corneal provocando un crecimiento miópico y astigmático, que evoluciona hasta una pérdida total de la transparencia corneal en los casos más graves. Las opciones terapéuticas dependerán del grado de adelgazamiento, así como a la deformidad corneal, y van desde el uso o adaptación de gafas y/o lentillas hasta la aplicación de métodos más invasivos como pueden ser el crosslinking, los anillos intraestromales, la queratectomía fotorefractiva y las queratoplastias. El objetivo de este trabajo de carácter bibliográfico será evaluar en qué casos procederemos a la aplicación de un tratamiento u otro, así como la efectividad que estos obtienen. Por ello, se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos que incluyeran las siguientes palabras claves: “tratamiento no quirúrgico para el queratocono”, “crosslinking corneal”, “anillos intraestromales para el queratocono”, “PRK en pacientes con queratoconos” y “queratoplastias”. Gracias a los resultados obtenidos en la búsqueda, se llegó a la conclusión de que los tratamientos no quirúrgicos están relegados en un segundo plano. Estas técnicas deberían ser más tenidas en cuenta, sobre todo en casos de queratoconos estables, en las que deberían ser la primera opción de tratamiento. En los casos en los que esté certificada la evolución y dependiendo del estadio en el que se encuentre, se debería optar en primer lugar por el CXL, para estadios más iniciales, con el objetivo de estabilizar o frenar la evolución de la ectasia. En segundo lugar, los anillos, cuyos beneficios son más evidentes en estadios más avanzados, para regularizar la forma de la córnea. Después, son precisos más estudios que avalen la conveniencia de la técnica del PRK, para mejorar el error refractivo de los pacientes estables. Y, por último, dependiendo del estado de la córnea y cuando otros tratamientos han fracasado, la aplicación de queratoplastias
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UNIVERSIDADDESEVILLA FACULTADDEFARMACIA TRABAJOFINDEGRADO “TRATAMIENTODELQUERATOCONO.ANÁLISISDELA EFICACIAYLOSRESULTADOSDELASDIFERENTES TÉCNICASDISPONIBLESENLAACTUALIDAD” PRESENTADOPORIRENEORTEGACANEDA SEVILLA,7DEJULIODE2016
UNIVERSIDADDESEVILLA FACULTADDEFARMACIA TRABAJODEFINDEGRADO GRADOENÓPTICAYOPTOMETRÍA “TRATAMIENTODELQUERATOCONO.ANÁLISISDELAEFICACIAYLOSRESULTADOS DELASDIFERENTESTÉCNICASDISPONIBLESENLAACTUALIDAD” IreneOrtegaCaneda UniversidaddeSevilla(FacultaddeFarmacia):Sevillaa7deJulio2016. Departamento:Óptica Tutor:InmaculadaLópezIzquierdo Tipologíadelproyecto:Bibliográfica
I RESUMEN El queratocono es una ectasia bilateral no inflamatoria de la córnea, la cual se encontrará anormalmente adelgazada y adoptará en su región central o periférica una forma cónica irregular. Esta ectasia es la responsable de una pérdida progresiva de visión, debido al aumento de la curvatura corneal provocando un crecimiento miópicoyastigmático,que evolucionahastaunapérdidatotaldelatransparenciacornealenloscasosmásgraves.Las opciones terapéuticas dependerán del grado de adelgazamiento, así como a la deformidad corneal,yvandesdeelusooadaptacióndegafasy/olentillashastalaaplicacióndemétodos másinvasivoscomopuedenserelcrosslinking,losanillosintraestromales,laqueratectomía fotorefractivaylasqueratoplastias. Elobjetivodeestetrabajodecarácterbibliográficoseráevaluarenquécasosprocederemosa laaplicacióndeuntratamientouotro,asícomolaefectividadqueestosobtienen.Porello,se realizóunabúsquedabibliográficadeartículosqueincluyeranlassiguientespalabrasclaves: “tratamiento no quirúrgico para el queratocono”, “crosslinking corneal”, “anillos intraestromales para el queratocono”, “PRK en pacientes con queratoconos” y “queratoplastias”. Gracias a los resultados obtenidos en la búsqueda, se llegó a la conclusión de que los tratamientosnoquirúrgicosestánrelegadosenunsegundoplano.Estastécnicasdeberíanser mástenidasencuenta,sobretodoencasosdequeratoconosestables,enlasquedeberíanser laprimeraopcióndetratamiento.Enloscasosenlosqueestécertificada la evolución y dependiendodelestadioenelqueseencuentre,sedeberíaoptarenprimerlugarporelCXL, paraestadiosmásiniciales,conelobjetivodeestabilizarofrenarlaevolucióndelaectasia.En segundolugar,losanillos,cuyosbeneficiossonmásevidentesenestadiosmásavanzados,para regularizar la forma de la córnea. Después, son precisos más estudios que avalen la convenienciadelatécnicadelPRK,paramejorarelerrorrefractivodelospacientesestables. Y,porúltimo,dependiendodelestadodelacórneaycuandootros tratamientos han fracasado,laaplicacióndequeratoplastias.
II ABSTRACT Keratoconus is a non‐inflammatory disorder of the cornea that produces corneal thinning, whichcausesaprogressiveincreaseinthecurvatureofthecornea.Thisdiseaseproducesan increaseofmyopiaandirregularastigmatism(opticaldefectsthatcauseanimportantlossof vision).Thecasesmoreseriouswillsufferalossofcornealtransparency. Thetherapeuticoptionsdependonthegreaterorlesserextentofthethinningandcorneal deformation and can range from the use of glasses or contact lenses, implementation of Crosslinking, implantation of intracorneal rings, photorefractive keratectomy and corneal transplantation. The objective of this bibliographic work will be to evaluate in which cases we will use a treatmentoranother,aswellastheeffectivenessthattheyobtained.Forgetthisobjetivewe searched articles that include the following keywords: "non‐surgical treatment for Keratoconus", "corneal crosslinking", "intrastromal rings for Keratoconus", "PRK in Keratoconuspatients"and"keratoplasty". Thankstotheseresultswehaveobtainedthatnon‐surgicaltreatmentsarerelegatedinthe background.ThesetechniquesshouldkeepinmindincasesofstableKeratoconus,andthis shouldbethefirstchoiceoftreatment.Incaseswhereevolutioniscertifiedanddependingon thegradeinwhichitisfound,itshouldoptfirstfortheCXL,forgradesmoreinitialsinorder tostabilizetheevolutionofectasia. Secondly, the intraestromal rings, whose profits are most evident in advanced stages, to regulatetheshapeofthecornea.Then,weneedmorestudieswichsupportthebenefitofthe PRKtechnique,toimprovetherefractiveerrorofthestablepatients.And,finally,depending ontheStateofthecorneaandwhenothertreatmentshadfailed, the application of keratoplasty.
III ÍNDICE RESUMEN.......................................................................................................................................I ABSTRACT......................................................................................................................................II ÍNDICE...........................................................................................................................................III I.INTRODUCCIÓN..........................................................................................................................1 I.1.LACÓRNEA:CARACTERÍSTICASGENERALES......................................................................1 I.2.QUERATOCONO..................................................................................................................2 I.2.1.CONCEPTODEECTASIACORNEAL:QUERATOCONO...................................................2 I.2.2.DIAGNOSTICODELQC.................................................................................................3 I.2.3.CLASIFICACIONDELQC................................................................................................3 I.3.TRATAMIENTODELQC.......................................................................................................4 I.3.1.TRATAMIENTONOQUIRURGICO................................................................................4 I.3.2.TRATAMIENTOQUIRURGICO......................................................................................5 I.3.2.1.CROSSLINKING......................................................................................................5 I.3.2.2.ANILLOSINTRAESTROMALES................................................................................6 I.3.2.3.PRK........................................................................................................................6 I.3.2.4.QUERATOPLASTIAS...............................................................................................7 I.4JUSTIFICACIONDELESTUDIO...............................................................................................7 II.OBJETIVOS..................................................................................................................................9 III.MATERIALESYMÉTODOS........................................................................................................10 II.1.TRATAMIENTONOQUIRÚRGICO.....................................................................................10 II.2.CROSSLINKING..................................................................................................................10 II.3.ANILLOSINTRAESTROMALES...........................................................................................11 II.4.PRK....................................................................................................................................11 II.5.QUERATOPLASTIAS...........................................................................................................12 IV.RESULTADOSYDISCUSIÓN....................................................................................................13 IV.1.TRATAMIENTOSNOQUIRÚRGICOS................................................................................13 IV.2.CROSSLINKING................................................................................................................14 IV.3.ANILLOSINTRAESTROMALES..........................................................................................17 IV.4.PRK...................................................................................................................................19 IV.5.QUERATOPLASTIAS.........................................................................................................21 IV.6.DISCUSIÓNFINAL............................................................................................................23
IV V.CONCLUSIONES.......................................................................................................................25 VI.BILIOGRAFÍA............................................................................................................................27 ANEXOI.GLOSARIODETERMINOSYABREVIATURAS................................................................31 ANEXOII......................................................................................................................................32
1 I.INTRODUCCIÓN I.1.LACÓRNEA:CARACTERÍSTICASGENERALES Lacórneaeselelementorefractivoprincipaldeldioptrioocular.Estaestructurarecubre1/6de lasuperficietotaldelgloboocularylaescleralos5/6restantes(Figura1). Figura1:Esquemadelojohumano Esuna estructura transparente,avascular (no contieneningúnvasosanguíneo) yricamente inervada.Supoderrefractivoestáentornoalas42dioptrías(D),loquerepresentalos2/3del totaldelas60Ddelpoderrefractivodelojohumano(Danielycols.,1982). Estaestructurasecomponedediferentescapasensuconjunto:Epitelio, Membrana de Bowman,Estromacorneal,MembranadeDescemetyEndotelio(Figura2) Figura2:Esquemadelascapascorneales
2 I.2.QUERATOCONO I.2.1.CONCEPTODEECTASIACORNEAL:QUERATOCONO Se conoce con el nombre de ectasia corneal a un conjunto de alteraciones morfológicas y estructuralesquetienenlugarenlacórneayqueresultanenundeterioroprogresivodela calidadóptica de la misma, produciendounagravedisminucióndelaagudezavisualenlos casos más severos (Madrid y Cooper, 2007). Existen diferentes tipos de ectasias corneales, peroenestetrabajoprestaremosespecialatenciónalqueratocono,yaque,ademásdeserla ectasiamásfrecuente,eslaalteracióncornealentornoalaquegiraesteestudio. Elqueratocono(QC)esunaectasiabilateralnoinflamatoriadelacórnea,lacualseencontrará anormalmente adelgazada y adoptará en su región central o periférica una forma cónica irregular.Estaectasiaeslaresponsable de una pérdida progresiva de visión, debida al crecimientomiópicoyastigmático,queevolucionahastaunapérdidatotaldelatransparencia cornealenloscasosmásgraves(Figura3). Figura3:PerfildeunpacienteconQC. Estapatologíacursaconundañoenlaintegridaddelestromacorneal,esdecir,laterceracapa quecomponenuestracórneayquerepresentaentreel80‐90%delespesordeesta.Estacapa está formada por 200‐250 bandas de fibras de colágeno (fundamentalmente tipo I), tejido conectivo denso, proteoglucanos y queratocitos. Todos estos componentes se encuentran perfectamenteordenadosparamantenerlatransparenciayresistenciadelacórnea.Porlo tanto, debido a esta alteración se produce una desorganización del estroma, perdiendo su estructura,provocandoadelgazamientoyposteriordeformación. Eslaectasiamásfrecuente,suapariciónsesitúanormalmentedurantelaadolescencia(Tufty cols., 1994). Existe gran variabilidad en la incidencia del QC y esto es debido, en parte, al criterioparaestablecereldiagnóstico.Latasadeprevalenciaesde1porcada2000habitantes enlapoblacióngeneral(YS,1998).Sedaentodoslosgruposétnicosynoexistepredominio sexual.
9 II.OBJETIVOS Elobjetivoprincipaldeestetrabajo,esanalizarlosresultadosdelosdiferentesprocedimientos disponiblesenlaactualidadparaeltratamientodelQC.Asícomo,analizarlaeficaciaquese obtienedeellosydeterminarenquésituacionesoenquécasosseaplican. Losobjetivosespecíficosdeesteestudioson: 1. Analizarlosresultadosdelosdiferentestratamientosnoquirúrgicos de los que se dispone. 2. DeterminarloscambiosinducidosporelCXLenojostratadosmedianteestatécnica. 3. Estudiar, del mismo modo, los resultados obtenidos con la técnica de los anillos intraestromales. 4. Valorarlosresultadosencontradosdequeratotomíafotorefractiva(PRK). 5. Determinaryanalizarlosresultadosdequeratoplastias.
10 III.MATERIALESYMÉTODOS Para realizar este trabajo se ha realizado una revisión bibliográfica de publicaciones que incluíanestudiosprospectivosyretrospectivos,asícomoartículosderevisionesbibliográficas con o sin metanálisis referidos a los diferentes tratamientos para pacientes con QC. Se analizaronlasbasesdedatos:Pubmed,Dialnet,CISIC,Medes,MedlineyScopus.Serevisaron publicaciones entre 1978 y 2016 tanto en inglés como en español. Se seleccionaron los estudios que confirmaban el diagnostico de QC y que tuvieran unseguimiento≥6meses, excluyendoapacientesquesufríanoteníanantecedentesdeotrasenfermedadesoculares, embarazoylactancia,asícomoestudiosquesoloanalizaranapoblaciónpediátrica. Dividiremosloscriteriosdebúsquedamásespecíficosportratamiento: II.1.TRATAMIENTONOQUIRÚRGICO Laspalabrasclavesfueron:“lentesdecontactoparaeltratamientodelqueratocono”,“contact lensesforkeratoconus”,“nonsurgicaltreatmentinkeratoconus”.Seleccionamoslosartículos quecumplieranlossiguientescriterios: Publicacionesconunseguimiento≥6meses. PacientessinantecedentesdeprocedimientosquirúrgicosparaelQC. Se seleccionaron siete artículos que cumplían alguna característica.Enunalecturamás exhaustivatuvimosqueexcluirtodoslosartículosyaqueentodosellosseincluíansujetoscon cirugíasparaelQCprevias. II.2.CROSSLINKING Labúsquedaserealizómediantepalabrasclavetantoeningléscomoenespañol:“crosslinking corneal”, “corneal collagen cross linking”, “cross linking”, “collagen cross linking for keratoconus”, “tratamiento del queratocono”.Obtenidoslosresultados, seleccionamos los artículosquecumplieranlossiguientescriterios: Publicacionesquetuvieranunseguimientodelosresultados≥2años. Laedaddelospacientesdeberíadeser≥11años. Elestudioylarecopilacióndelosdatosdeberíandeestaradheridosaladeclaraciónde Helsinki. EltratamientodeberíadecumplirloscriteriosdelprotocolodeDresden.
11 AnalizaranQCprogresivos,esdecirquehubieraunaumento≥1Dduranteunaño. Despuésdeaplicarestoscriteriosdebúsquedaobtuvimosmuchosresultados,perodeellos, basándonosenlasreferenciasdeotrosartículossobreestaspublicaciones,seleccionamosen unaprimeralecturatreintaydosartículos.Enunasegundacribamásexhaustivaacotamoslos artículosa dieciséis quecumplieran todaslas características. Finalmente seleccionamoslos tresartículosmásrecientesquecumplíantodosloscriterios. II.3.ANILLOSINTRAESTROMALES Laspalabrasclaveseninglésyespañolfueron:“intrastromalring”,“intrastromalcornealring segment”,“anillosintraestromales”,“anillosintraestromalesenelqueratocono”,“tratamiento del queratocono mediante anillos”, “intrastromal ring for keratoconus”. Los criterios de inclusiónfueron: Publicacionesconunseguimientodelosresultados≥6meses. Pacientesconedades≥19años. Elestudioylarecopilacióndelosdatosdeberíandeestaradheridosaladeclaraciónde Helsinki. Técnicasquirúrgicastantomanualescomoconláserdefemtosegundo. QueincluyeranenelestudioQCprogresivosy/oQCestables. Realizadalabúsqueda,seleccionamosveintiséisartículosqueaparentementecumplíanalguno de los requisitos. Posteriormente, en la segunda criba seleccionamos diez artículos que cumplían todos los criterios. Finalmente acotamos a tres artículos que cumplían todos los requisitos y tenían en cuenta las técnicas y resultados de los artículos publicados con anterioridad. II.4.PRK Llevamosacabolabúsquedaconlassiguientespalabrasclave:“photorefractivekeratectomy”, “PRKforkeratoconus”,“PRKenpacientesconqueratocono”.Loscriteriosdeinclusiónfueron: EstudiosqueincluyeranQCestables. Publicacionesconunseguimientode≥5añosdelospacientes. Todoslospacientesdeberíansermayoresdeedad. Publicaciones que en el diagnóstico y selección de pacientes se basaran en la clasificacióndeAmsler‐Krumeich.
12 Aplicandoloscriteriosdebúsquedaseobtuvierondoceartículosquecumplíanalgunosdelos criterios. En una segunda lectura seleccionamos los tres artículos más importantes que cumplíantodoslosrequisitos. II.5.QUERATOPLASTIAS La búsqueda la basamos en las siguientes palabras claves: “keratoplasties in keratoconus”, “penetrating keratoplasty”, “corneal transplantation”, “lamellar keratoplasty”, “trasplante corneal”,“queratoplastiapenetranteversusqueratoplastialamelar”.Loscriteriosdeinclusión fueron: Seguimientodelospacientes≥6meses. QCenetapamoderadaaavanzada. Incompatibilidaddeotrostratamientos. Estudios que hicieran una comparación entre queratoplastia penetrante y lamelar anterior. Enlaprimeracribaobtuvimostreintaresultadosloscualesincluíanalgunodelosrequisitos establecidos.Se tuvoquerealizar unasegunday terceralecturapara finalmenteacotar los estudiosaloscuatroartículosmásactualizadosyquecumplierantodosloscriterios.
13 IV.RESULTADOSYDISCUSIÓN Enesteapartadoseexpondránydiscutiránlosresultadosobtenidosenestetrabajopara facilitar la extracción de las conclusiones derivadas de este estudio. En primer lugar, se analizaránlascaracterísticasdecadatratamientoporseparadoyfinalmentesecompararán entresilosresultadosdetodoslostratamientosanalizados. IV.1.TRATAMIENTOSNOQUIRÚRGICOS Respectoalostratamientosnoquirúrgicosdisponiblesnopodemosanalizarlosresultados obtenidosyaquenoseencontraronartículosespecíficosdeltratamiento del QC mediante procedimientos que no incluyeran alguna cirugía. Todos los artículos consultados proporcionaban resultados de pacientes en los cuales se recurría a la adaptación tanto de lentesdecontactocomodegafascorrectoras,despuésdesometerseaprotocoloscomopor ejemplolaimplantacióndeanillosintraestromalesoelCXL(Fernández‐VelázquezyFernández‐ Fidalgo,2015;Kazanciycols.,2014). EnlabúsquedasiencontramosartículoscomoeldeRathiycols.,2013yeldeBuxton,1978en elquesedescribenlostiposdelentesdedebemosdeaplicarsegúneltipoyelgradodelQC, pero no se aportan datos sobre los resultados o beneficios visualesobtenidosconeste tratamiento. Elresultadoobtenidonosindicaqueenlaactualidadestostratamientosestánenunsegundo plano,yquepocasvecesserecurrenaelloscomotratamientode elección, aunque estas técnicasnoseaninvasivas.Tenemosquetenerencuentaqueelcampodelacontactologíaha sidodesarrolladoytrabajadoprincipalmenteporoptometristas,yporotroladolastécnicas másinvasivascomosonlascirugíassoncampoexclusivodeoftalmólogos,quesonenprimera instancialosprofesionalesalosqueacudeunpacienteconestetipodeproblema.Debidoa ellopodemosentenderelhechodequenoexistanpublicacionesrespecto este tema. Un aspectoaresaltaresqueentodaslascirugíasescomúncomocriteriodeinclusiónelhechode documentarlaprogresióndeQC,porloquelosQCestableseneltiempoconbuenaagudeza visualmediantelentesdecontactoogafasnosedocumentanniseincluyenenestetipode estudios,razónporlaquenosehanencontradopublicacionesacercadeestacuestión.
14 IV.2.CROSSLINKING Al realizar esta revisión, se han encontrado numerosos artículoscuyoseguimientono superabanelañoyquecontabanconunnúmeroreducidodepacientes,resultandomucho másinteresanteslosquepermitenconocerloquesucedeenunperiodomásprolongadode tiempoyconunamuestramayor. Comosehacomentadoanteriormenteenelapartadodematerialesymétodos,detodoslos trabajos consultados, se han seleccionado tres de ellos (Tabla 3), que se analizarán a continuación. La edad media de los pacientes se situó entre 17 y 31 años en dos de los estudios,encambioelprimerestudioincluyoedadesmásavanzadas.Laagudezavisualfue similarentodoslosartículos,partiendodeunamediapreoperatoriade0,2LogMar,loque equivaldría a una agudeza visual ≈0.63 en unidades decimales. La queratometría máxima preoperatoriacorrespondíaaestadiosIyII,loquenosindicabaestadiosinicialesdeQC,pero enunodelosartículosseincluyeronqueratometríasmáximasdeestadiosmásavanzados.El espesor corneal rondo las 460 µm. Por lo tanto, los artículos seleccionados cumplían los criteriosdeinclusiónyexclusióndelatécnicageneral: Indicaciones: o Laprogresióndelaectasiaestabacertificadaentodoslospacientes o Ausenciadefibrosiscorneal. o Mejoragudezavisualcorregidainferiora0,8(20/25),yaquedelocontrariose intervendrá un ojo sano y sería difícil estimar el balance entre beneficios y riesgos o Queratometríamáximanosuperiora58D,yaqueporencimadeestevalores frecuentelaaparicióndefibrosiscorneal. Contraindicaciones: o Paquimetríamenorde400µm. o Leucomascornealesimportantes. o Enfermedadesautoinmunes. o Daños endotelial previos o con antecedentes de queloides (cicatrización anómaladelacórnea). o Antecedentesdequeratitisherpética. o Síndromedeojosecosevero. o Infeccionesenellugardeltratamiento.
15 o Embarazo, ya que puede provocar un empeoramiento del QC, incluso en córneassometidasaCXL. Los valores medios preoperatorios de los estudios seleccionados quedan resumidos en la siguientetabla: EDAD MAVC KMAXIMA PAQUIMETRÍA SEGUIMIENTO VALORES MEDIOS 25 0.25 50 460 ≥2 Tabla2:Valoresmediospreoperatorios.Edadenaños.MáximaagudezavisualcorregidaenLogMar.Paquimetría (µm).Seguimientomedioenaños. Analizandolosresultadosdelostresestudiosquehemosseleccionado,podemosverqueen líneasgeneraleslosparámetrosquesufrenmáscambiossonlaqueratometríaylaagudeza visual.Estosparámetrosestáníntimamenterelacionadosyaquelaqueratometríanosrefleja elpoderrefractivoyelniveldedeformaciónenelqueseencuentralacórnea.Porunlado,la agudezavisualmedidatantoenLogMarcomoenunidadesdecimalesexperimentóunamejora enlasúltimasrevisionesdelperiododeseguimientoquesellevaronacaboenlosestudios, pero debemos recalcar que en las primeras revisiones postquirúrgicas que se hacían, la agudezavisualhabíaempeoradodebidoaledemacornealyalprocesopostquirúrgico,como se muestra en el artículo de De Bernardo y cols., 2015. Posteriormente la agudeza visual mejoraríadebidoaladesaparicióndeledemacorneal.Estamejoríaescomúnencasitodoslos estudiosrealizadosparaestudiarlaeficaciadelcrosslinking(O’Brart,2014).Refiriéndonosalos valoresobtenidosenlaspublicacionesexaminadaspodemosverunamejoraestadísticamente significativadeunaadoslíneasdevisión. La paquimetría fue estudiada en los tres artículos. Podemos ver que su valor siguió disminuyendoalolargodelosmesesdeseguimiento.Algunosautoresapoyanlateoríade que esta reducción es debida a la deshidratación postoperatoria, así como al proceso de cicatrizaciónepitelialylasnuevasunionesenelestromacorneal(Wittig‐Silvaycols.,2014), porotrolado,otrosautoresachacanestadisminuciónalatécnicaquirúrgicaquenecesitadela retiradadelepitelioparapoderaplicarlariboflavina. Solamenteunestudiotieneencuentaladensidaddecélulasendotelialesantesydespuésdel procedimientoquirúrgico. Estedato esinteresante, ya queexisten estudiosque apoyan la teoría que debido a este procedimiento quirúrgico se producen disminuciones significativas despuésdeltratamiento(Wittig‐Silvaycols.,2014).Porelcontrario,otrosautoresseñalanque
16 noseesperaríaningúndañoenelendoteliocornealsiserespetanloslímitesdelprotocolo estandarizado (Spoerl y cols., 2007). Por lo que llegamos a la conclusión de que es un parámetropocoestudiadoenlaspublicaciones,yenlaspocasqueloincluyenpodemosver resultadosdispares. Porotro ladoun estudio muestra elvalor deaumentode volumencorneal(DeBernardoy cols.,2015).Mostrandovaloresquedisminuyenalmesdelaoperaciónperoquetiendena aumentardurantelos24mesesdeseguimiento,perosinllegaralosvalorespreoperatorios. Loerroresrefractivosqueposeíanlospacientesantesdelaoperación no experimentaron grandescambios. Comohemosdichoanteriormentelamayoríadelospacientesqueintegraronestosestudios poseían QC leve en estado progresivo. Por lo tanto, gracias a los resultados obtenidos, podemosconcluirenqueelCXLcornealseaplicaenloscasosdondequeremosdisminuirla progresióndelaectasiaevitandoquellegueavaloresmuchomásavanzados,losresultados encontrados avalan esta teoría. Con este tratamiento no se pretende mejorar los valores preoperatorios,si no evitarque empeoren ycontinúen estables alolargodeltiempo,esta afirmaciónlapodemosverreflejadaenlosvaloresobtenidos(Tabla3). Tabla3:datospreoperatoriosypostoperatorios.Máximaagudezavisualcorregida(MAVC)enLogMarenelIyII estudio,yexpresadaenunidadesdecimalesenelIII.Queratometríamedia(Kmedia)endioptrías.Paquimetría (µm).PacientessometidosaCXL(*).Pacientesincluidosenelgrupoplacebo(**). Nº PACIENTES EDAD MEDIA MAVC KMAXIMA PAQUIMETRIA ESTUDIO I (Langy cols., 2015) PREOPERATORIO 14* 15** 17‐53 0.25±0.15* 0.39±0.37** 47.3±2.2* 50.9±5.7** 466.8±27.8* 468.8±25.4** POSTOPERATORIO 0.22±0.14* 0.23±0.27** 46.9±2.1* 51.2±6.9** 449±72* 467.3±24** ESTUDIO II (Wittig‐ Silvay cols., 2014) PREOPERATORIO 27* 41** 25.8±6.4* 25.6±6.2** 0.33±0.26* 0.28±0.26** 52.87±4.31* 51.18±4.03** 444±34* 454±30** POSTOPERATORIO 0.24±0.03* 0.23±0.03** 31.84±0.19* 52.93±0.38** 449.86±4.30* 444.4±4.25** ESTUDIO III (De Bernardo ycolsl., 2015) PREOPERATORIO 55 22.5±5 0.56±0.26 58.04±4.92 458±30.5 POSTOPERATORIO 0.81±0.24 55.82±5.37 436.2±38.1
17 IV.3.ANILLOSINTRAESTROMALES. Losanillosintraestromalesestánenaugeactualmente.Comopodemosverenlosartículosde Alio y cols., 2014 y el de Torquetti y cols., 2014 actualmente se incluyen pacientes con diferentesgradosdeQCconelobjetivodetratarlaectasia. Enlosartículosestudiadospodemosverquelaedaddelospacientessesituabaentre25y49 años.Laagudezavisualmediafuede≈0.8LogMar.Laqueratometríamediaestuvoentre43y 54dioptrías.Lapaquimetríasolofuedescritaendosdelosestudiossiendoenlosdoscasos ≥360µm.Losvaloresrefractivospreoperatorioseranaltos,encontrándosevaloresmediosde‐ 5dioptrías.Estosvaloresmediosseencuentranresumidosenlasiguientetabla: EDAD AVSC KMEDIA PAQUIMETRIA EQUIVALENTE ESFERICO VALORES MEDIOS 30 0.8 48.5 ≥360 ≈‐5 Tabla4:Valoresmediospreoperatorios.Agudezavisualsincorrección(AVSC)enLogMar.Queratometríamedia (Kmedia).Paquimetría(µm).Equivalenteesféricoendioptrías. Analizandolosvalorespostquirúrgicosenlíneasgenerales,podemosseñalarunamejoradela AVSC,asícomounadisminucióndelaqueratometría.Perosianalizamoslosresultadosdelos diferentesgradosdeQCporseparadocomosemuestranenelestudiodeAlioycols.,2014 Podremosverquenoentodoslosgradosseprodujolamismamejoría(Tabla5). GRADO MAVCPREQUIRURGICA MAVCPOSTQUIRURGICA I 0.97±0.06 0.86±0.18 II 0.71±0.08 0.75±0.22 III 0.45±0.53 0.57±0.22 IV 0.27±0.05 0.50±0.22 >IV 0.05±0.04 0.14±0.14 Tabla5:Datosprequirúrgicosypostquirúrgicosdelamejoragudeza visual corregida (MAVC) en unidades decimales. Como se muestra en la tabla anterior, los casos que se encontrabanengradoIoIIenla clasificacióndeAmsler‐Krumeichmanifestaronunamenorgananciadeagudezavisual,incluso se podría decir que perdieron calidad de visión, como también paso en los grados >IV. En cambio,enlosgradosIIIyIVseprodujolamayorgananciadeagudezavisualaumentandode unaatreslíneasdevisión.Otrosestudiosavalanestateoría(Torquettiycols.,2014),llegando incluso a incluir casos (grados I y II) donde los anillos tuvieron que ser reimplantados obteniendopeoragudezavisualquelapreoperatoria.
18 Por otro lado, también debemos señalar una diferencia entre los resultados de casos progresivosyestables.EnelestudiosdeTorquettiycols.,2014,el 20.7%de los pacientes manifestóunapérdidadevisión,todoslospacientesquesufrieronestáperdidaposeíanQCen grado≥IV.PorotroladoColin,2007ensupublicaciónencontróunapérdidadeagudezavisual enel14.63%deloscasos.Analizandolosresultadospodemosver que, en los casos progresivos,despuésdelaimplantacióndelanillo,continuóelaumentoqueratométricoycon ellolaperdidadeagudezavisual.Aunasí,enlosartículosdonde se manifestaron estos resultados, no se llegaron a analizar los casos progresivos que posteriormente a la implantacióndelanillonecesitarononosometerseauntrasplantedecórnea. Notodoslosestudiosencontradosmidenlosmismosparámetrosyaquecomopodemosver enlatabla6,losparámetrosdepaquimetríasolosetienenencuentaen unodeellosyel equivalenteesféricosoloendosdeellos.Datosquepuedenservirdegranayudaparaevaluar lascondicionesdelpacientedespuésdelaoperaciónyevaluarlaeficaciaonodeltratamiento. SiestudiamoslosúnicosvaloresquenosproporcionaJadidiycols.,2015yAlioycols.,2014 (Tabla6),podemosverquelosvaloresrefractivossidisminuyengraciasalaimplantaciónde losanillos. Unacaracterísticacomúnenlostresartículosesquelosresultadossemantienenuniformes desdelosseismeses,dondeseempiezanaverlamejoríadelosparámetros,hastalasúltimas revisionesquesetomaronencadaestudio.Porlotanto,sepuededecirquelaimplantaciónde anillosintracornealesesuntratamientoestablealolargodeltiempo. Enconclusión,estetratamientoobtienemejoresresultadosenlosgradosIIIyIV.Respectoala idea de someter o no QC estables, debemos plantearnos que, si losparámetrosdeestos pacientes se encuentran sin evolución, se podrán probar técnicas no quirúrgicas que no alterenlasituacióndelaectasia,unavezqueestastécnicasnoconsiganresultadosentonces procederemosaplantearlaposibilidaddelosanillosintraestromales.Aunasí,existenpocos estudiosqueindiquenelpronósticoqueexistecuandoalteramoslacórneadeunaectasiaque se encuentra estable. Incluso en grados III y VI que se encuentren estables debemos de sopesarotrastécnicasquenorequieranlaalteracióncorneal.EnelcasodeQCprogresivos debemosfrenanestaprogresiónmedianteotrostratamientoscomopuedeserelCXL. Porúltimo,enloscasosenlosque,segúnlaliteratura,sepodríaobtenerunbeneficioconla aplicación de esta técnica, podríamos ver: disminución de los valores queratométricos, desplazamiento del ápex del cono hacia la zona corneal central y mejora en los valores refractivos.
25 V.CONCLUSIONES Trasanalizarlosresultadosobtenidossobrelosdiferentesprocedimientosdisponiblesparael tratamientoQC,yatendiendoalosobjetivosespecíficosqueseplantearonalprincipiodeeste estudio,lasconclusionesobtenidassonlassiguientes: 1. Lostratamientosnoquirúrgicosdeberíandeserlaprimeraopcióndetratamientopara QClevesyestables,enlosqueseconsigabuenacalidaddevisión.Existelanecesidad demáspublicacionessobrelaaplicaciónylosresultadosdeestostratamientosantes derecurriratécnicasmásinvasivas. 2. EltratamientoconCXLseaplicaráenpacientesconQCprogresivo en estados moderadosyleves,conelobjetivodeevitarelavance.Lossujetosquesesometerána estatécnicasedeberácertificarlaprogresióndelaectasia,poseerunespesorcorneal >400µm y la MAVC será ≈0.25 LogMar. Los resultados avalan la eficacia del tratamientosirespetanloscriteriosdelatécnicatipificada. 3. Los anillos intraestromales obtendrán mejores resultados en QC en grados de evoluciónmedios(gradoIIIyIV).CuandonosencontremosanteQCestablessedeberá estudiarelbalancedebeneficios/riesgosqueconlleveelhechodealterarlacórneay provocardeestamaneralaposibilidaddelavancedelaectasiaonoprovocarlo.La literaturaconsultadanoaportadatosalrespecto.Anteestasituación,yafaltademás informaciónparadisiparestaduda,lostratamientosnoquirúrgicossonlaalternativa no invasiva con la que se podrían conseguir los beneficios visuales perseguidos, siempreycuandoestastécnicaspuedanseraplicadasyhastaquelaevolucióndela enfermedadnonosdicteotrascosas. 4. Antesdelaaplicacióndeesteprocedimientosedebedeestudiarmásdetenidamente laefectividady,porlotanto,lanecesidaddeestetipodetratamiento,yaquelos
26 beneficios obtenidos probablemente no superen los riesgos derivados de la intervención.Sianalizamoslosvaloresdepartida,sedeberíanvalorarlaposibilidadde otras técnicas que respeten más la integridad corneal, consiguiendo resultados similares. 5. EnQCavanzadosdeberemosderecurriralasqueratoplastias.Enloscasosdondeel endotelio este en buenas condiciones recurriremos a técnicas lamelares y así disminuiremos las complicaciones, en otros casos donde el endotelio este dañado aplicaremos técnicas penetrantes. Los resultados son aceptables, habida cuenta de quenoexisteotraopciónparaestoscasos.
27 VI.BILIOGRAFÍA AlbertazziR.Queratocono:pautasparasudiagnósticoytratamiento.BuenosAires:Ediciones CientíficasArgentinas,2010;2010. AlioJL,Vega‐EstradaA,EsperanzaS,BarraquerRI,TeusMA,MurtaJ.Intrastromalcornealring segments: how successful is the surgical treatment of keratoconus? Middle East Afr J Ophthalmol [en línea].;21(1):3–9. Disponible en: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3959038&tool=pmcentrez&rende rtype=abstract AngM,MehtaJS,ArundhatiATD.Anteriorlamellarkeratoplastyoverpenetratingkeratoplasty foroptical,therapeutic,andtectonicindications:Acaseseries.26.AmJOphthalmol.2009; 147:697–702. Artículooriginal:Trasplantedecórneaenqueratocono:queratoplastiapenetrante:Discovery Service para Universidad de Sevilla [en línea]. Disponible en: http://0‐ eds.b.ebscohost.com.fama.us.es/eds/detail/detail?sid=10ca3820‐d310‐45e6‐8518‐ bf1de8bbcfcf%40sessionmgr113&vid=0&hid=111&bdata=Jmxhbmc9ZXMmc2l0ZT1lZHMtbGl2Z Q%3d%3d#AN=S0365669114002998&db=edselp BuxtonJN.Contactlensesinkeratoconus[enlínea].Contactand Intraocular Lens Medical Journal. 1978. p. 74–85. Disponible en: http://www.scopus.com/inward/record.url?eid=2‐ s2.0‐0017894930&partnerID=tZOtx3y1 C. V. Manejo Clínico del Queratocono. XX Congreso InternacionaldeOptometría. ContactologíayÓpticaOftálmica.2008; Cano‐OrtizA,VillarrubiaA.Trasplantedecórneaenqueratocono:Queratoplastiapenetrante versusqueratoplastialamelaranteriorprofundacontécnicadeMelles.ArchSocEspOftalmol. 2015;90(1):4–8. CennamoG,IntravajaA,BoccuzziD,MarottaGCG.Treatmentofkeratoconusbytopographyguided customized pho‐ torefractive keratectomy: two‐year follow‐up study. J Refract Surg. 2008;24:145–9.
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31 ANEXOI.GLOSARIODETERMINOSY ABREVIATURAS µm:Micrómetros,unidaddelongitud. AV:Agudezavisual. AVSC:Agudezavisualsincorrección. CXL:Crosslinking. D:Dioptrías. DALK(delinglés):DeepAnteriorLamellarKeratoplasty(Queratoplastia lamelar anterior profunda). EE:Equivalenteesférico. LASEK (del inglés): Laser Assisted Subepithelial Keratomileusis (Queratomileusis subepitelial asistidaporláser). LASIK (del inglés): Laser in situ Keratomileusis (Queratomileusis in situ asistida con láser excímer). LOGMAR:logaritmodelmínimoánguloderesolución. MAR:ángulomínimoderesolución. MAVC:Máximaagudezavisualcorregida. Mm:Milímetros,unidaddelongitud. PK:Queratoplastiaprofunda. PRK:Photorefractivekeratectomy(Queratectomíafotorefractiva). QC:Queratocono. RPG:RigidGasPermeable(Lentesdecontactorígidasgaspermeable).
32 ANEXOII Acontinuación,seexponelaequivalenciaentrelasdiferentesescalasmásutilizadasparala medidadelaAV.Seguidamentesedefiniránlasescalasmáscomunes: •AgudezaSnellen:esunafraccióndondeelnumeradoresladistanciaderealizacióndeltesty eldenominadoresladistanciaalacualelcaráctermáspequeñoleídosubtiende5´odistancia alaqueelpacientedeberíaverlosituvieraAVunidad.Seexpresaenmetrosoenpies(6 metros=20pies).Ej.AV1,0=6/6=20/20.Significaqueeltestestáa6myqueelcarácter máspequeñoleídosubtiende5´a6m. •Agudezavisualdecimal:eselresultadodelafraccióndeSnellen.Ej.AV6/12==0,5 •MínimoÁngulodeResolución:expresalaAVenminutosdeArco.Indicaeltamañoangular delmínimodetallequeelpacienteescapazderesolvereneloptotipo. AV=1/MAR;MAR=1/AV Ej.ParaAV20/40,MAR=1/AV=2´ Enlatabla10semuestranlasequivalenciasentrelasescalasmásutilizadas.
33 MAR(MINARC) LOGMAR SNELLEN (D=6M) SNELEN (D=20 PIES) ESCALA DECIMAL 100 2.0 6/600 20/200 0.01 79 1.9 6/480 20/1600 0.0125 63 1.8 6/380 20/1250 0.016 50 1.7 6/300 20/1000 0.02 40 1.6 6/240 20/800 0.025 32 1.5 6/190 20/630 0.032 25 1.4 6/150 20/500 0.04 20 1.3 6/120 20/400 0.05 15.8 1.2 6/95 20/320 0.063 12.5 1.1 6/75 20/250 0.08 10.0 1.0 6/60 20/200 0.1 8.0 0.9 6/48 20/160 0.125 6.3 0.8 6/38 20/125 0.16 5.0 0.7 6/30 20/100 0.2 4.0 0.6 6/24 20/80 0.25 3.2 0.5 6/19 20/63 0.32 2.5 0.4 6/15 20/50 0.4 2.0 0.3 6/12 20/40 0.5 1.58 0.2 6/9.5 20/32 0.63 1.25 0.1 6/7.5 20/25 0.8 1.0 0.0 6/6 20/20 1 0.8 ‐0.1 6/4.8 20/16 1.25 0.63 ‐0.2 6/3.8 20/12.5 1.6 0.5 ‐0.2 6/3 20/10 2 Tabla10:equivalenciasdeAV.