Efectividad de un programa de entrenamiento basado en vibraciones mecánicas de cuerpo completo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 aplicado en entorno de atención primaria

Facultad de Ciencias de la Educación Departamento de Educación Física y Deporte EFECTIVIDAD DE UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO BASADO EN VIBRACIONES MECÁNICAS DE CUERPO ENTERO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 APLICADO EN UN ENTORNO DE ATENCIÓN PRIMARIA Rosa Mª Alfonso Rosa 2015 Tesis Doctoral Tesis Doctoral EFECTIVIDAD DE UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO BASADO EN VIBRACIONES MECÁNICAS DE CUERPO COMPLETO EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 APLICADO EN ENTORNO DE ATENCIÓN PRIMARIA DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN FISICA Y DEPORTE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN UNIVERSIDAD DE SEVILLA ROSA MARIA ALFONSO ROSA 2015 A mis padres y hermanos, por dármelo todo a cambio de nada A la familia del Pozo-Cruz, por quererme como una hija y hermana A ti, por dedicarme cada día una sonrisa D. FRANCISCO DE BORJA SAÑUDO CORRALES, Doctor por la Universidad de Sevilla. CERTIFICA: Que, Doña Rosa Mª Alfonso Rosa, Licenciada en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, ha realizado bajo mi dirección el trabajo titulado “Efectividad de un programa de entrenamiento basado en vibraciones mecánicas de cuerpo completo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 aplicado en entorno de atención primaria”, y que a mi juicio reúne las condiciones necesarias de originalidad y rigor científico para ser defendido públicamente y optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla . Sevilla, a 6 de Abril de dos mil quince. Dr. Francisco de Borja Sañudo Corrales D. BORJA DEL POZO CRUZ, Doctor por la Universidad Pablo de Olavide. CERTIFICA: Que, Doña Rosa Mª Alfonso Rosa, Licenciada en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, ha realizado bajo mi dirección el trabajo titulado “Efectividad de un programa de entrenamiento basado en vibraciones mecánicas de cuerpo completo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 aplicado en entorno de atención primaria”, y que a mi juicio reúne las condiciones necesarias de originalidad y rigor científico para ser defendido públicamente y optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla . Sevilla, a 6 de Abril de dos mil quince. Dr. Borja del Pozo Cruz 15 RESUMEN La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica crónica, caracterizada por tener una alta prevalencia en la población adulta mayor y un manejo clínico complejo en el ámbito de la atención primaria, lo que se asocia a un impacto negativo en la calidad de vida relacionada con la salud y a un alto coste socio-económico. Encontrar soluciones que ayuden a mejorar la calidad de vida relacionada con la salud en las personas afectadas por diabetes mellitus tipo 2 podría ayudar a contener este altísimo impacto socio-económico. El objetivo general de la presente Tesis es determinar la aplicabilidad y efectividad de un programa de entrenamiento basado en vibraciones mecánicas de cuerpo completo aplicado en un entorno de atención primaria para la mejora de diferentes variables clínicas, capacidad funcional y de calidad de vida de un grupo de sujetos con diabetes mellitus tipo 2. Un total de 50 adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2 fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos, grupo control (CON=25) y grupo intervención (WBV=25). Los participantes en los grupos WBV y CON durante el desarrollo de la presente investigación tuvieron acceso a la atención habitual (visita ambulatoria para el control de los parámetros relacionados con la diabetes y dar consejos para mejorarla). Además, los sujetos pertenecientes al grupo WBV participaron en un programa de entrenamiento basado en ejercicios estáticos y dinámicos sobre una plataforma vibratoria durante doce semanas de duración, con una frecuencia de tres sesiones por semana. Las variables evaluadas fueron: clínicas y relacionadas con la salud, capacidad funcional, flujo sanguíneo y calidad de vida. Previo al tratamiento se procedió a comprobar la fiabilidad test-retest de las principales pruebas usadas para la evaluación de la condición física relacionada con la salud. Los principales resultados encontrados tras la aplicación del tratamiento ponen de manifiesto que: a) existe una alta fiabilidad test-retest para la mayoría de las pruebas utilizadas para la evaluación de la condición física relacionada con la salud en personas diabéticas tipo 2, b) doce semanas de entrenamiento vibratorio son efectivas en la reducción de la hemoglobina glicosilada y el nivel de glucemia basal, mejorando los factores de riesgo cardiovascular y la capacidad funcional de sujetos con diabetes mellitus tipo 2, c) el entrenamiento vibratorio permite incrementar el flujo sanguíneo 16 de los miembros inferiores y disminuir la adiposidad en sujetos con diabetes mellitus tipo 2, d) la aplicación de doce semanas de una terapia basada en vibraciones mejora el control postural en pacientes con diabetes tipo 2 y e) no se detectan mejoras significativas tras la aplicación de una terapia basada en vibraciones mecánicas en la percepción de calidad de vida relacionada con la salud, evaluada mediante un cuestionario específico. La principal conclusión de la presente Tesis Doctoral fue que el ejercicio vibratorio de cuerpo completo es aplicable, seguro y efectivo en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en un contexto clínico, ayudando en el control y manejo de diferentes factores asociados a la enfermedad. PALABRAS CLAVE: Diabetes mellitus tipo 2; entrenamiento vibratorio; adultos mayores; capacidad funcional; calidad de vida 17 ABREVIATURAS CCI: Coeficiente de correlación intraclase cm: Centímetros COP: Centro depresiones CV: Coeficiente de variación CVRS: Calidad de vida relacionada con la salud DM2: Diabetes mellitus tipo 2 EEM: Error estándar de medida FC: Frecuencia cardíaca GLUT-4: Proteínas trasportadoras de glucosa Grupo CON: Grupo control Grupo WBV: Grupo intervención HbA1C: Hemoglobina glicosilada HDL: Lipoproteínas de alta densidad Hz: Hercios IC: Intervalo de confianza ICC: Índice cintura cadera IMC: Índice de masa corporal IP: Índice de pulsatilidad IPAQ: International Physical Activity Questionnaire IR: Índice de resistencia Kg: Kilogramos 18 LDL: Lipoproteínas de baja densidad m: Metros MCD: Mínimo cambio detectable mm: Milímetros mmHg: Milímetros de mercurio PAD: Presión arterial diastólica PAS: Presión arterial sistólica PMV: Pico máximo de velocidad s: Segundos Tacel: Tiempo de aceleración en llegar al pico de flujo VDmáx: Velocidad diastólica máxima Vmed: Velocidad media VSmáx: Velocidad sistólica máxima WBB: Wii balance board WBV: Whole body vibration 19 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de la diabetes mellitus…………………. 30 Tabla 2. Datos globales de prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en España... 31 Tabla 3. Complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2……………………….. 32 Tabla 4. Objetivos individuales según edad, duración de la diabetes y presencia de complicaciones o comorbilidades……………………………….. 34 Tabla 5. Principales efectos de los fármacos………………………………….. 35 Tabla 6. Variables de estudio e instrumentos/pruebas de valoración…………. 58 Tabla 7. Pruebas estadísticas realizadas en cada estudio……………………… 72 Tabla 8. Descripción del protocolo de entrenamiento………………………… 73 Tabla 9. Descripción de los ejercicios de entrenamiento……………………... 74 Tabla 10. Análisis de la fiabilidad de los test de capacidad funcional en adultos mayores con DM2…………………………………………………………….. 81 Tabla 11. Efectos de una intervención de 12 semanas de entrenamiento vibratorio sobre el perfil bioquímico en adultos mayores con DM2…………... 85 Tabla 12. Efectos de una intervención de 12 semanas de entrenamiento vibratorio sobre la capacidad funcional en adultos mayores con DM2………... 86 Tabla 13. Efectos de una intervención de 12 semanas de entrenamiento vibratorio en la función vascular en adultos mayores con DM2……………….. 88 Tabla 14. Efectos de una intervención de 12 semanas de entrenamiento vibratorio en la composición corporal en sujetos con DM2…………………… 89 Tabla 15. Coeficientes de correlación de Spearman entre el cambio en el flujo sanguíneo y la composición corporal………………………………………….. 90 Tabla 16. Efectos de una intervención de 12 semanas de entrenamiento vibratorio en el equilibrio en sujetos adultos con DM2………………………... 92 Tabla 17. Comparación de las medidas del EsDQOL entre el pre-tratamiento y el post-tratamiento para ambos grupo……………………………………….. 93 Tabla 18. Comparación de las medidas del DTSQ-s entre los pacientes con DM2 del grupo experimental y control para ambos test……………………….. 94 Tabla 19. Comparación de las medidas del DTSQ-s del pretratamiento y posttratamiento para ambos grupos………………………………………………... 94 Tabla 20. Efectos de 12 semanas de entrenamiento vibratorio sobre la calidad de vida relacionada con la salud y la satisfacción con el tratamiento de la diabetes………………………………………………………………………... 95 21 INDICE DE FIGURAS Figura 1. Cifras de personas afectadas por diabetes mellitus………………... 25 Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. 35 Figura 3. Diferentes tipos de ondas de vibración……………………………. 41 Figura 4. Tipos de plataformas y tipo de transferencia del estímulo………… 42 Figura 5. Tipo de variables que influyen en el ejercicio sobre plataforma de vibraciones……………………………………………………………………. 42 Figura 6. Flujo de participantes en los estudios 2, 3, 4 y 5…………………….. 57 Figura 7. Gráficas Bland-Altman de las diferencias entre las pruebas de capacidad funcional del día 1 y día 2………………………………………….. 80 Figura 8. Efectos de 12 semanas de entrenamiento vibratorio en la HbA1c y glucemia plasmática en ayunas………………………………………………... 84 Figura 9. Relación entre la HbA1C y la capacidad aeróbica medido a través del test de caminar 6 minutos……………………………………………………... 85 Figura 10. Correlación entre los cambios en el índice de resistencia y los cambios en el porcentaje de masa grasa……………………………………….. 90 INTRODUCCIÓN 30 Introducción Recientemente el Comité Internacional de Expertos añadió la hemoglobina glicosilada (HbA1C) ≥ 6,5% como una tercera opción para diagnosticar la diabetes (Committee International Expert, 2009). Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de la diabetes mellitus -HbA1C ≥ 6,5% * o bien -Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dL* o bien -Glucemia plasmática a las dos horas después del test de tolerancia oral a la glucosa (con 75 g de glucosa) ≥ 200 mg/dL* o bien -Glucemia plasmática ≥ 200 mg/dL en pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia. *Una cifra diagnóstica de diabetes mellitus con cualquiera de los test (salvo si hay hiperglucemia o hiperglucemia severa) ha de confirmarse mediante una segunda determinación preferentemente con el mismo test. I.1.4. Epidemiología En la actualidad, la DM2 se ha convertido en uno de los problemas sanitarios más graves de nuestro tiempo. Las estimaciones indican que actualmente hay 246 millones de personas afectadas en todo el planeta, cifra que según los resultados del Estudio [email protected] elaborado por el Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas podría alcanzar los 380 millones en el año 2025 si se cumplen las últimas predicciones (Soriguer et al., 2012). Tradicionalmente, como aproximación a la prevalencia de DM2 en España, se han utilizado encuestas, registros médicos o estimaciones basadas en el consumo de fármacos. Sin embargo, estos métodos subestiman la dimensión real del problema al incluir sólo los casos de diabetes conocida. Más reales son las estimaciones basadas en estudios poblacionales con la realización del test de tolerancia oral a la glucosa a muestras seleccionadas de dicha población (Soriguer et al., 2012). Así, según el Estudio [email protected], los datos obtenidos superan los peores presagios, ya que muestran que el 13,8 % de los españoles mayores de 18 años tienen DM2, lo que equivale a más de 5,3 millones de personas. De ellos, casi 3 millones ya estaban diagnosticados, pero 2,3 millones (6% de la población), desconocían que padecían la enfermedad (Soriguer et al., 2012) (Tabla 2). Es importante destacar la gran proporción de personas que 31 Introducción desconocen que presentan diabetes, ya que el retraso en su detección implica que cuando se diagnostica la enfermedad, el 50% de pacientes presenta ya alguna complicación. Esto es grave si tenemos en cuenta que el tratamiento de las complicaciones es tanto más eficaz cuanto más precoz es el mismo (American Diabetes Association, 2014). Tabla 2. Datos globales de prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en España % prevalencia (≥ 18 años) Número prevalencia (≥ 18 años) Diabetes diagnosticada 7,8% 2.996.395 Diabetes no diagnosticada 6,0% 2.304.919 Diabetes total 13,8% 5.301.314 Tolerancia anormal a la glucosa 9,2% 3.534.210 Glucosa alterada en ayunas 3,4% 1.306.121 Obesidad: IMC>30 22,8% 10.863.431 IMC: índice de masa corporal Fuente: Adaptado de Soriguer F et al., 2012. Este estudio también ha arrojado otros datos preocupantes, ya que el 12,6% de la población, más de 4,8 millones de personas, tienen tolerancia anormal a la glucosa o glucosa alterada en ayunas, situaciones que podrían considerarse prediabéticas. Además, cerca de 11 millones de españoles son obesos (American Diabetes Association, 2014). Estas cifras alarmantes llevan asociadas numerosas complicaciones tanto agudas como crónicas, las cuales aparecen descritas en el siguiente apartado. I.1.5. Manifestaciones clínicas, factores de riesgo y complicaciones asociadas La DM2 suele comenzar de forma insidiosa y la sintomatología asociada suele ser tan escasa, que en ocasiones tan solo se resalta cuando tiene lugar alguna complicación. Los principales síntomas son poliuria, polidipsia, polifagia, aumento o pérdida excesiva de peso y astenia. Junto a estos síntomas generales se presentan a veces infecciones cutáneas recidivantes, balanospostitis, retraso en la cicatrización de las heridas, bulbo-vaginitis, acroparestesia, somnolencia pospandrial, etc. (American Diabetes Association, 2014; National Diabetes Data Group, 1979). 32 Introducción A pesar de que las causas para el desarrollo de la DM2 aún no se conocen con certeza, sí que existen una serie de factores de riesgo, entre los que destacan los siguientes (International Diabetes Federation, 2013):  Obesidad.  Mala alimentación.  Falta de práctica de actividad física.  Antecedentes de diabetes gestacional, intolerancia a la glucosa o glucemia basal alterada.  Antecedentes familiares de diabetes en pacientes en primer grado (padres, hijos).  Etnia.  Nutrición pobre durante el embazo que afecte al desarrollo del niño/a. Por último, las complicaciones asociadas a la diabetes mellitus varían desde situaciones reversibles hasta algunas que pueden llevar a la muerte de la persona. En la tabla 3, se pueden observar las complicaciones de la DM2. Tabla 3. Complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 Agudas Hipoglucemia Hiperglucemia Cetoacidosis Coma hiperosmolar Crónicas Microvasculares Oculares (retinopatía diabética, catarata, glaucoma) Renales (nefropatía diabética) Sistema nervioso (central, periférico, polineuropatía, mononeuropatía, autónomo) Macrovasculares Cardiopatía diabética Enfermedad isquémica Arterosclerosis generalizada Enfermedad cerebrovascular Pie diabético Piel del diabético Fuente: Adaptado de López, 2009. Las complicaciones que sufren las personas con DM2, además de conllevar un alto coste socio-económico (Lopez-Bastida et al., 2013), suelen asociarse a una 33 Introducción disminución en la CVRS (Mata Cases, Roset Gamisans, Badia Llach, Antonanzas Villar, & Ragel Alcazar, 2003). Por ello, encontrar soluciones que ayuden a mejorar la CVRS podría ayudar a contener el altísimo impacto socio-económico que la enfermedad presenta (Lopez-Bastida et al., 2013). En este sentido, sería adecuada la implementación de un plan de tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico que conduzca a mejorar la CVRS de las personas con DM2. I.1.6. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 El Estudio [email protected] aporta información sobre el grado de adherencia de los pacientes a los programas de salud. La educación sanitaria es una pieza importante en el tratamiento de la diabetes y de la obesidad, así como otras enfermedades crónicas (American Diabetes association, 2015). A pesar de que los programas de educación sanitaria en las personas con diabetes persiguen que hagan ejercicio, pierdan peso o dejen de fumar, el estudio señala que la mayoría de las personas con DM2 no modifican sus hábitos de salud en proporción diferente a las personas no diabéticas (Soriguer et al., 2012). Evidentemente, esta situación es preocupante, ya que además de la carga personal que supone la diabetes para el paciente que la padece, no podemos olvidar la repercusión económica y de sobrecarga para el sistema asistencial (Lopez-Bastida et al., 2013). A diferencia de otras enfermedades en las que una intervención ofrece resultados más dudosos, hay estudios que avalan la importancia de una atención terapéutica multidisciplinar para el manejo y control de la DM2 (Magkos et al., 2009). Además, en la actualidad no existe una cura definitiva para la DM2 pero si existen tratamientos efectivos que ayudan al manejo y control de los niveles de glucosa en sangre. Por lo general, el tratamiento se basa en cuatro pilares fundamentales: educación diabetológica, tratamiento farmacológico, nutrición y ejercicio físico. Pero antes de aplicar un tratamiento, y siguiendo las recomendaciones de la Asociación Americana de la Diabetes para la práctica clínica en el manejo de la diabetes (2014), es necesario establecer objetivos individualizados según la edad, duración de la diabetes y la presencia de complicaciones o comorbilidades del paciente (Tabla 4). 34 Introducción Tabla 4. Objetivos individualizados según edad, duración de la diabetes y presencia de complicaciones o comorbilidades Edad Duración de la diabetes mellitus, presencia de complicaciones o comorbilidades HbA1C Objetivo ≤ 65 años Sin complicaciones o comorbilidades graves < 7,0%* > 15 años de evolución o con complicaciones o comorbilidades graves < 8,0% 66-75 años ≤ 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves < 7,0% >15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves 7,9-8,0% Con complicaciones o comorbilidades graves < 8,5%** ≥ 75 años < 8,5%** Basado en: Ismail-Beiji F, et al. Ann Intern Med 2011; 154:554-9. *Puede plantearse un objetivo de HbA1C ≤ 6,5% en los pacientes más jóvenes y de corta evolución de la diabetes en tratamiento no farmacológico o con monoterapia. **No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1C. I.1.6.1. Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico individualizado es actualmente el paradigma en el abordaje terapéutico de la DM2. En la toma de decisiones, los clínicos han de atender a las características particulares de la enfermedad, la comorbilidad, las preferencias del paciente y los recursos disponibles. Por ello, el objetivo del algoritmo terapéutico de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de Salud (Figura 2) es el de ayudar a los clínicos en la toma de decisiones para el manejo individualizado de la DM2. Este algoritmo contempla las situaciones clínicas en pacientes adultos con DM2 más relevantes y frecuentes en la práctica habitual. Para una mayor comprensión del algoritmo terapéutico, en la tabla 5 se recogen los principales efectos de los fármacos aplicados en monoterapia. 35 Introducción Tabla 5. Principales efectos de los fármacos (en monoterapia) Clase de fármaco Reducción HbA1c Riesgo de hipoglucemias Efecto sobre el peso corporal Coste Metformina +++ - Neutro o reducción Bajo Sulfonilureas +++ ++ Incrementa Bajo Repaglinida ++ + Incrementa Medio Inhibidores de la dipeptidil peptidasa + - Neutro Alto Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 +/++ - Reducción Muy Alto Inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa + - Reducción Alto Pioglitazona +++ - Incrementa Alto Insulinas ++++ +++ Incrementa Medio/Alto Fuente: Adaptado de Alemán JJ et al., 2014. El algoritmo terapéutico representado en la figura 2, ofrece dos opciones de entrada según las cifras de HbA1C o glucemia media estimada, y según la situación clínica predominante (insuficiencia renal, edad avanzada y obesidad) ayudando a valorar las opciones terapéuticas y a personalizar el tratamiento. Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 (arGLP1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1; F: fármacos; FG: filtrado glomerular; GME: glucemia media estimada; iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; IMC: índice de masa corporal; SGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2; Met: metformina; Pio: pioglitazona; Repa: repaglinida; SU: sulfonilureas) (Aleman et al., 2014) 36 Introducción A continuación se describen las pautas para su correcta lectura e interpretación: o HbA1C < 8%: En algunos pacientes es posible conseguir el objetivo solo con la modificación de estilos de vida (dieta y ejercicio). Si en 3-6 meses no se consigue, se recomienda la introducción de la metformina modificando progresivamente la dosis hasta 2-3 comprimidos/día (o máxima tolerada). En caso de intolerancia o contraindicación, se optará por una sulfonilureas (gliclazida o glimepirida) o inhibidores de la dipeptidil peptidasa (si hay riesgo elevado de hipoglucemias, edad avanzada o insuficiencia renal). Si con monoterapia no se consigue el objetivo, se combinará con sulfonilureas o inhibidores de la dipeptidil peptidasa u otro fármaco oral (individualizar). Si no se alcanza el objetivo, se añadirá un tercer fármaco oral, insulina basal o un agonista del receptor del péptido similar al glucagón 1. o HbA1C 8-10%: aunque es posible iniciar con monoterapia en pacientes asintomáticos, parece razonable comenzar con dosis bajas de dos fármacos antidiabéticos (metformina + sulfonilureas o inhibidores de la dipeptidil peptidasa) o insulina basal + metformina si el paciente está muy sintomático. o HbA1C > 10%: el paciente suele estar muy sintomático. Si hay pérdida de peso reciente, es preferible comenzar con insulina basal asociada a metformina. En casos poco sintomáticos, se puede probar con dosis bajas de dos fármacos (metformina + sulfonilureas o inhibidores de la dipeptidil peptidasa). Condicionante clínico predominante (de mayor a menor) o Insuficiencia renal con filtrado glomerular <30 ml/min: dado que existe contraindicación para metformina, sulfonilureas, inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa y agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1, el fármaco preferible sería un inhibidor de la dipeptidil peptidasa (con o sin ajuste de dosis). El mayor riesgo de hipoglucemias y la necesidad de tres tomas diarias de repaglinida hace preferible el inhibidor de la dipeptidil peptidasa. Pioglitazona presenta un perfil de seguridad peor, por lo que se considera de segunda línea. Como tercer fármaco es preferible la insulina. 37 Introducción o Edad > 75 años/paciente frágil: la edad avanzada se asocia a un riesgo elevado de hipoglucemia, por lo que se ha optado por un inhibidor de la dipeptidil peptidasa en vez de una sulfonilureas en el segundo escalón. Se debe prestar especial atención a una posible alteración de la función renal. o Obesidad grado 2 (Índice de masa corporal>35 kg/m2): en el segundo escalón se ha optado por un agonista del receptor del péptido similar al glucagón 1 o un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa porque ambos se asocian a pérdida de peso. Algunos agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 son más eficaces en cuanto a reducción de HbA1C, pero su precio es notablemente mayor. Exenatida diario y lixisenatida tienen una acción principalmente posprandial, y liraglutida y exenatida semanal tienen una acción principalmente basal, por lo que se podría individualizar la elección según el perfil del paciente. En estos pacientes se debe considerar la posibilidad de cirugía bariátrica. I.1.6.2. Tratamiento no farmacológico o Educación diabetológica La educación para el autocuidado se define como una intervención sistemática que involucra la participación activa del paciente en procesos fisiológicos de automonitoreo y/o la toma de decisiones (gestión) (Chodosh et al., 2005). Ésta, representa un pilar indispensable en el tratamiento de la DM2 (Marrero et al., 2013; Norris, Lau, Smith, Schmid, & Engelgau, 2002), ya que el cumplimiento del plan nutricional, ejercicio físico, control glucémico y la administración medicamentosa, dependen en gran medida de la voluntad del paciente para llevarlo a cabo (Expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus, 2003; American Diabetes Association, 2015). Así, considerando como objetivo principal promover los cambios de conductas y actitudes del paciente hacia un mejor proceso de toma de decisiones relacionadas con la reducción o prevención de complicaciones agudas y/o crónicas y el mejoramiento de la CVRS, la educación diabetológica no debe fundamentarse sólo en brindar información, sino que debe abordarse desde un punto de vista holístico, incluyendo elementos integrados de conocimientos, participación de vivencias y discusión de casos, ajustados a las necesidades, capacidades y 38 Introducción requerimientos de cada paciente en particular (Bodenheimer, Lorig, Holman, & Grumbach, 2002; Haas et al., 2014; Medicine, 2001). o Nutrición El plan nutricional es una parte integral del tratamiento y la autogestión de la DM2, y en muchas ocasiones es probablemente la única intervención necesaria (Aleman et al., 2014). Los objetivos de la terapia nutricional para adultos deben ser promover y apoyar patrones alimenticios saludables, haciendo hincapié en una variedad de alimentos ricos en nutrientes y proporciones adecuadas, con el fin de mejorar la salud en general, y específicamente: lograr un adecuado nivel de glucemia, presión arterial, perfil lipídico, peso corporal y prevenir o retrasar las complicaciones derivadas de la diabetes (American Diabetes Association, 2015). Para su adecuada implementación deben tenerse en cuenta el estilo de vida del paciente y los objetivos del tratamiento en sí, ya que su efectividad depende en gran medida de la aceptación e implementación del propio paciente diabético, quien lo llevará a cabo sin la presencia del médico (Evert et al., 2013; Inzucchi et al., 2012). Además, en las personas con DM2, la educación entre iguales ha demostrado que mejora los conocimientos sobre nutrición y el autocontrol de la diabetes (Perez-Escamilla, Hromi-Fiedler, Vega-Lopez, Bermudez-Millan, & Segura-Perez, 2008). o Ejercicio físico El ejercicio físico se considera la piedra angular del tratamiento de la DM2 junto con la nutrición y el tratamiento farmacológico (Myers, Atwood, & Froelicher, 2003; Sigal et al., 2013). Aunque la efectividad del ejercicio físico para mejorar el control glucémico, el perfil lipídico y otras medidas en este grupo de población están bien documentadas (Chudyk & Petrella, 2011; Thomas, Elliott, & Naughton, 2006; Yang et al., 2014), existe menos certeza acerca de los efectos concretos de los diferentes tipos de ejercicio. De hecho, los resultados hallados en diferentes meta-análisis (Chudyk & Petrella, 2011; Figueira et al., 2014; Hayashino, Jackson, Fukumori, Nakamura, & Fukuhara, 2012; Schwingshackl, Missbach, Dias, Konig, & Hoffmann, 2014) muestran que el ejercicio aeróbico o de fuerza reducen la HbA1C, glucemia plasmática en ayunas, la presión arterial o el perfil lipídico. En cambio, mayores logros 39 Introducción parecen ser alcanzados mediante la combinación de ambos tipos de ejercicio (aeróbico y de fuerza). Sin embargo, el 80% de las personas con DM2 tienen sobrepeso u obesidad (Bloomgarden, 2000), y muchos tienen problemas de movilidad, deterioro visual o enfermedad cardiovascular (Yang et al., 2014) siendo casi imposible alcanzar el volumen e intensidad requerida para obtener adaptaciones con este tipo de ejercicio (Linke, Gallo, & Norman, 2011). Además, la falta de adherencia a los programas de entrenamiento es una preocupación, ya que incluso en contextos de investigación donde las personas tienen instrucciones de seguir sólo un tipo de ejercicio, la tasa de participación ha sido baja (Arikawa, O'Dougherty, & Schmitz, 2011; Linke et al., 2011). Una posible explicación para esta situación son las preferencias personales, limitaciones físicas y las instalaciones disponibles. Así, recientemente se ha propuesto el entrenamiento vibratorio como una alternativa o método complementario a los ejercicios aeróbicos y de fuerza que ha demostrado ser seguro, de bajo impacto y eficaz en personas con un bajo nivel de condición física inicial (Gusi, Parraca, Olivares, Leal, & Adsuar, 2010; Orr, 2015), como la mayoría de las personas con diabetes. Además, el entrenamiento vibratorio conlleva menos tiempo de aplicación que otros tipos de ejercicio tradicionales siendo por tanto una buena alternativa para hacer ejercicios en contextos clínicos, que podría mitigar, al menos en parte, las limitaciones vinculadas a los métodos descritos anteriormente. 46 Introducción WBV y Diabetes tipo 2 La HbA1C es considerada la mejor manera de medir el control glucémico a largo plazo en personas con DM2 (Sacks et al., 2011). Además, estudios previos han determinado que reducir la HbA1C en personas con DM2 disminuye el riesgo absoluto de desarrollar enfermedad coronaria en un 5-17% y el riesgo de mortalidad en un 6-15% (ten Brinke, Dekker, de Groot, & Ikkersheim, 2008). Se ha demostrado cómo el ejercicio físico, junto con el control nutricional, es uno de los pilares fundamentales en el manejo y tratamiento de la DM2 (Myers et al., 2003; Sigal et al., 2013). De hecho son varios los estudios que muestran la efectividad del ejercicio físico para mejorar el control glucémico, el perfil lipídico y otras medidas de resultado en este grupo de población (Chudyk & Petrella, 2011; Thomas et al., 2006; Yang et al., 2014). Sin embargo, como se ha mencionado anteriormente, la mayoría de las personas con DM2 tienen sobrepeso u obesidad (Bloomgarden, 2000), y muchos tienen problemas de movilidad, deterioro visual o enfermedad cardiovascular (Yang et al., 2014) que les limitan a la hora de alcanzar el volumen e intensidad requerida para el ejercicio aeróbico o de fuerza (Linke et al., 2011). Además, la falta de adherencia a los programas de entrenamiento es un hándicap a la hora de desarrollar un ejercicio físico de manera continuada, existiendo una alta tasa de abandono (Arikawa et al., 2011; Linke et al., 2011). Así, recientemente se ha propuesto el entrenamiento vibratorio como una alternativa a los ejercicios tradicionales que ha demostrado ser seguro, de bajo impacto y eficaz en personas con un bajo nivel de condición física inicial (Gusi et al., 2010; Orr, 2015), como la mayoría de las personas con diabetes. Sin embargo y como también se indicaba, los estudios con este método en pacientes diabéticos encaminados a determinar los efectos que las WBV pueden tener sobre el control glucémico y los factores de riesgo cardiovascular son muy escasos y los resultados hallados contradictorios (Azarbayjani, Behboudi, Aghaalinejad, & Salavati, 2011; Baum et al., 2007; Behboudi et al., 2011). Por ello, más estudios son necesarios para determinar el efecto de las WBV sobre el control glucémico y los factores de riesgo cardiovascular. Igualmente es escasa la literatura científica que analiza los efectos que las WBV tienen sobre la capacidad funcional en esta población (Kordi Yoosefinejad, Shadmehr, Olyaei, Talebian, & Bagheri, 2014; Lee et al., 2013), pese a que se ha observado cómo existe una disminución en su condición física (Alfonso-Rosa, Del Pozo-Cruz, Del 47 Introducción Pozo-Cruz, Del Pozo-Cruz, & Sanudo, 2013). Por otro lado, la evidencia científica acerca del ejercicio vibratorio sobre el flujo sanguíneo ha ido encaminada al estudio del efecto agudo de la vibración sobre la función arterial (Johnson, Feland, Johnson, Mack, & Mitchell, 2014; Maloney-Hinds, Petrofsky, & Zimmerman, 2008), y hasta nuestro conocimiento no se han realizado estudios para analizar el efecto crónico del entrenamiento vibratorio sobre la función arterial en sujetos con DM2. Una vez revisada la literatura existente, y dado que son escasos y contradictorios los estudios encaminados a determinar los efectos que las WBV pueden tener sobre el control glucémico, los factores de riesgo cardiovascular, el flujo sanguíneo, la capacidad funcional y la calidad de vida relacionada con la salud en personas con DM2, más estudios se hacen necesarios para determinar dicho efecto. OBJETIVOS 51 Objetivos II.1. OBJETIVOS General: Determinar la aplicabilidad y efectividad de un programa de entrenamiento basado en WBV aplicado en un entorno de atención primaria para la mejora de diferentes variables clínicas, capacidad funcional y de calidad de vida de un grupo de sujetos con DM2. Específicos:  Determinar la fiabilidad relativa y absoluta del uso de diferentes test de condición física relacionada con la salud comúnmente usados en adultos con DM2 (Estudio 1).  Comprobar la eficacia de 12 semanas de entrenamiento vibratorio, sobre el control glucémico, los factores de riesgo cardiovascular y la capacidad funcional de sujetos con DM2 (Estudio 2).  Examinar los efectos de un programa de entrenamiento de 12 semanas de WBV sobre el flujo sanguíneo y la composición corporal en sujetos diabéticos tipo 2 (Estudio 3).  Evaluar la eficacia de un programa de entrenamiento basado en WBV de 12 semanas de duración sobre el equilibrio estático en sujetos diabéticos tipo 2 (Estudio 4).  Evaluar los efectos de un programa de entrenamiento vibratorio de 12 semanas sobre la calidad de vida y satisfacción con el tratamiento en sujetos con DM2 (Estudio 5) RESUMEN DE LA METODOLOGÍA APLICADA 55 Resumen de la metodología aplicada En el siguiente apartado se expone de forma resumida la metodología utilizada para abordar los diferentes objetivos planteados en el presente estudio. La descripción detallada de los procedimientos experimentales se encuentra en cada uno de los artículos incluidos en el presente documento. III.1. DISEÑO, EMPLAZAMIENTO Y CONSIDERACIONES ÉTICAS Para el estudio 1, dadas las características específicas de la metodología a implementar, se estableció un diseño transversal. Por otro lado, para los estudios 2, 3, 4 y 5 se estableció un diseño prospectivo, experimental, más concretamente se realizó un ensayo clínico controlado y aleatorizado. La presente investigación fue evaluada por el Comité de Ética de la Universidad de Sevilla, que dio su aprobación para su desarrollo (anexo 1). Todos los sujetos fueron informados del propósito de la investigación de forma escrita y oral, y firmaron un formulario de consentimiento informado previamente a su inclusión en el mismo. Para el propósito del estudio se cumplieron las consideraciones éticas para el estudio con humanos recogidas en la Declaración de Helsinki (2008). III.2. PARTICIPANTES III.2.1. Captación de sujetos y criterios de inclusión/exclusión Los participantes en la investigación fueron reclutados a través del personal sanitario de un centro de atención primaria en Sevilla (España). Los criterios de inclusión fueron los siguientes: - Estar diagnosticado de DM2 según los criterios establecidos por la Asociación Americana de Diabetes (2013). - Realizar un nivel de ejercicio físico menor al aconsejado por la Asociación Americana de Diabetes (esto es: 150 min/semana de actividad física moderada) (2014). 62 Resumen de la metodología aplicada La variable utilizada para la valoración de la estabilidad postural (equilibrio estático) fue el recorrido del centro de presiones (COP), el cual indica la distancia recorrida por el COP en el eje antero-posterior, medio-lateral y el área total, expresada en cm. III.3.4. Variables relacionadas con el flujo sanguíneo - Diámetro: hace referencia al diámetro del vaso evaluado, expresado en cm. - Flujo sanguíneo: cantidad de sangre que atraviesa la sección de un punto dado de la circulación en un periodo determinado, expresado en mililitros por minuto (ml/min). - Velocidad media (Vmed): hace referencia a la velocidad media registrada, expresada en centímetros por segundo (cm/s). - Pico máximo de velocidad (PMV): velocidades sanguíneas pico registradas en la arteria femoral, expresadas en milisegundos. - Velocidad sistólica máxima (VSmáx): velocidad sistólica máxima registrada, expresada en cm/s. - Velocidad diastólica máxima (VDmáx): hace referencia a la velocidad máxima diastólica registrada, expresada en cm/s. - Tiempo de aceleración en llegar al pico de flujo (Tacel): tiempo hasta alcanzar el flujo máximo expresado en milisegundos. - Índice de pulsatilidad (IP): el índice de pulsatilidad o índice de Gosling es uno de los parámetros más utilizados en el análisis de las ondas del flujo vascular, evaluando la relación entre el funcionamiento cardiaco y la resistencia periférica. - Índice de resistencia (IR): índice desarrollado por Léandre Pourcelot que refleja la resistencia al flujo arterial originado por el lecho microvascular distal al sitio de la medición. El valor máximo que puede alcanzarse es igual a uno. IP = velocidad sistólica máxima – velocidad diastólica mínima velocidad media durante el ciclo completo 63 Resumen de la metodología aplicada III.3.5. Cuestionarios - Calidad de vida relacionada con la salud: hace referencia a la calidad de vida relacionada con la salud específica para sujetos con diabetes mellitus, evaluada mediante el cuestionario EsDQOL (Millan, 2002). - Nivel de satisfacción con el tratamiento: indica el nivel de satisfacción con el tratamiento de la DM2 evaluado a través del cuestionario Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire -DTSQ-s- (Gomis, Herrera-Pombo, Calderón, Rubio- Terrés, & Sarasa, 2006). - Nivel de actividad física: hace referencia al nivel y cantidad de actividad física que desarrolla el sujeto, evaluado a través del Cuestionario Internacional de Actividad Física (“International Physical Activity Questionnaire” -IPAQ) (Martinez-Gonzalez, Lopez-Fontana, Varo, Sanchez-Villegas, & Martinez, 2005). III.4. PROCEDIMIENTOS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN Para la obtención de los datos reportados en la presente tesis, en primer lugar se presentó el proyecto al centro de atención primaria donde posteriormente se desarrolló. Tras la concesión de los pertinentes permisos, se pasó a informar del objetivo del proyecto al personal sanitario, ya que ellos fueron los encargados de reclutar y derivar a los participantes tras la administración del cuestionario de preparación para la actividad física- PAR-Q (Shephard, 1988). El estudio se llevó a cabo en la sala maternal (la cual era termo regulable) cedida por el centro de salud para la realización de las evaluaciones y posterior entrenamiento durante la duración del estudio. En el estudio 1, los participantes fueron citados en la sala maternal del centro de salud durante un total de dos días, con un intervalo de tiempo de una semana entre jornadas IR = velocidad sistólica máxima – velocidad diastólica final velocidad sistólica máxima Ilustración 1. Sala maternal del centro de salud 64 Resumen de la metodología aplicada de evaluación. En ambos días, los sujetos fueron citados en las mismas franjas horarias, días de la semana, con las mismas características climáticas y las pruebas se llevaron a cabo en el mismo lugar. Tras la firma del consentimiento informado, los participantes realizaron las pruebas en el orden que se detalla a continuación: administración de los cuestionarios (sociodemográfico e IPAQ), registro de variables clínicas y de salud (presión arterial y composición corporal) y administración de la batería de pruebas para la valoración de la capacidad funcional [fuerza isométrica de prensión manual, test de flexibilidad en silla, test de levantarse, caminar y sentarse, test de caminar 6 minutos y test de levantarse y sentarse en (30s)]. Entre prueba y prueba los participantes descansaban cinco minutos, con el objetivo de permitir la recuperación completa del individuo (Gusi et al., 2012). Para la recopilación de los datos en los estudios 2, 3, 4 y 5, los participantes fueron asignados de manera aleatoria en dos grupos (control y experimental), y tras la firma del consentimiento informado fueron evaluados tanto al comienzo como al final de la intervención. Los sujetos fueron citados en tres días alternos. El primer día, se procedió a la extracción de sangre por parte del profesional correspondiente (se pidió a los sujetos que acudieran a dicha extracción en ayunas). El segundo día de evaluación se procedió a la administración de los diferentes cuestionarios, registro de las variables clínicas y de salud; así como a la administración de las pruebas para la valoración de la estabilidad postural y capacidad funcional, en el siguiente orden: pruebas de equilibrio estático, test de levantarse, caminar y sentarse, test de caminar 6 minutos y test de levantarse y sentarse (30s). Siguiendo a Gusi et al. (2012), entre prueba y prueba se dio un descanso de cinco minutos para favorecer la completa recuperación. Por último, el tercer día se procedió a la evaluación del flujo sanguíneo por parte del profesional correspondiente (se pidió a los sujetos que viniesen en ayunas, se abstuvieran de tomar alcohol y cafeína durante 12 horas, y no realizaran ejercicio durante 24 horas antes de la evaluación). 65 Resumen de la metodología aplicada III.4.1. Administración de los cuestionarios Para la realización de los cuestionarios, los sujetos fueron citados en la sala maternal del centro de salud comprendiendo un periodo para su realización que osciló entre 30- 35 minutos. En esta ocasión, debido a la complejidad que la realización de los cuestionarios podía presentar en este grupo de población, se decidió que éstos fueran aplicados mediante una entrevista individual. En este sentido, para garantizar la fiabilidad durante la realización de los cuestionarios y, por tanto, evitar la contaminación de los sujetos en base a ideas preconcebidas del entrevistador, éste fue entrenado previamente antes de la puesta en práctica de las entrevistas, leyendo exacta y repetidamente todas las preguntas. Se estableció el mismo tipo de explicación para todos los participantes, en referencia a aquellas preguntas en donde los participantes pudieran encontrar alguna dificultad respecto a su comprensión. - Cuestionario socio-demográfico Este cuestionario fue diseñado al efecto para la investigación donde se registran variables que hacen referencia a aspectos personales de los sujetos, tales como la edad, género, ingresos, nivel educativo y estado civil. - Cuestionario internacional de actividad física Para registrar el nivel de actividad física que realizaban los sujetos se utilizó el IPAQ en su versión española (Martinez-Gonzalez et al., 2005). Este cuestionario, consta de siete ítems que nos proporcionan información sobre el tipo de actividades en función de su intensidad (baja, moderada y vigorosa) y la frecuencia con que éstas fueron realizadas durante la última semana, así como la duración o tiempo por día, destinado a la realización de las mismas. - Cuestionario de calidad de vida específico para la diabetes mellitus La calidad de vida relacionada con la salud se valoró a través del cuestionario EsDQOL, cuestionario que consta de 46 preguntas distribuidas en cuatro dimensiones: <<Satisfacción>> (15 preguntas), <<Impacto>> (20 preguntas), <<Preocupación 66 Resumen de la metodología aplicada social/vocacional>> (7 preguntas) y <<Preocupación relativa a la diabetes>> (4 preguntas). Las respuestas se cuantificaron utilizando una escala Likert de cinco respuestas ordinales (Millan, 2002). La puntuación total de cada sujeto se calculó mediante la suma de las puntuaciones dadas a cada pregunta del cuestionario. - Nivel de satisfacción con el tratamiento El nivel de satisfacción con el tratamiento de la DM2 se registró a través del DTSQ-s, en su versión española (Gomis et al., 2006). Este cuestionario está conformado por ocho ítems permitiendo siete posibles respuestas en cada uno. La puntuación de satisfacción es la suma de seis apartados del cuestionario, oscilando los posibles valores para dichas respuestas entre 0 (muy insatisfecho) y 6 (extremadamente satisfecho). Sumando estos seis ítems se obtiene una puntuación global de satisfacción que oscila entre 0 (menor satisfacción posible) y 36 (mayor satisfacción posible expresada). Los dos apartados restantes miden la frecuencia percibida de hiperglucemia e hipoglucemia y se valoran por separado. Dichos apartados no han sido analizados en nuestro estudio. III.4.2. Registro de medidas clínicas y de salud - Presión arterial sistólica/diastólica y frecuencia cardiaca Para la evaluación de la presión arterial sistólica/diastólica y frecuencia cardiaca, se utilizó un monitor de prensión arterial automático con una precisión de presión de ±3 mmHg y pulso de ±5 latidos por minuto. Su principio de funcionamiento es la oscilometría y, para proporcionar un control cómodo de la presión de inflado, el dispositivo utiliza la tecnología avanzada del Sistema IntelliSense. Está clínicamente validado según el protocolo internacional de la Sociedad Europea de Hipertensión (O'Brien et al., 2002). Para el registro de la presión arterial, se pidió a los sujetos que desde posición sentada (silla de altura regulable) extendieran su brazo dominante en posición decúbito supino sobre una superficie firme (mesa), encontrándose el brazo al mismo nivel que el corazón y sin ropa que lo comprimiese, y se les pidió que no hablaran, ni realizarán Ilustración 2. Monitor de presión arterial 67 Resumen de la metodología aplicada gesto alguno durante la evaluación. Las lecturas de presión arterial se expresaron en mmHg. - Composición corporal Para medir la estatura y el peso de los sujetos se utilizó la báscula SECA 700 caracterizada por su mecánica a doble romana (con pesas deslizantes a la altura de los ojos) y con estadiómetro. Su capacidad es de 220 kg (con una precisión de ±50 gr). Además, la plataforma es baja, ancha y su cubierta antideslizante permite a los sujetos pesarse con seguridad. El estadiómetro también permite la lectura del resultado de la talla a nivel de los ojos, con un alcance de medición entre 60 y 200 cm (precisión de ±1 mm). Respecto al protocolo de actuación, se les pedía a los sujetos que se descalzaran, vistieran la menor ropa posible y se mantuvieran en posición erguida sobre la base de la báscula (mirando al frente), mientras el evaluador realizaba las medidas correspondientes. El perímetro de cintura y cadera fueron medidos siguiendo el protocolo de la Sociedad Internacional para el Avance en Kinantropometría (ISAK, por sus siglas en inglés) (Stewart, 2011). Para la evaluación del perímetro de cinturacadera, el sujeto partió de una posición bípeda. La medición del perímetro de la cintura se llevó a cabo en la zona abdominal, en un punto intermedio entre el último arco costal y la cresta ilíaca (en la posición más estrecha del abdomen), mediante la utilización de la técnica de la cinta yuxtapuesta, sostenida a nivel horizontal. Respecto al registro del perímetro de la cadera el sujeto debía permanecer completamente parado, con los pies juntos y la masa glútea relajada; así bajo la misma técnica que en el anterior caso, se midió en el lugar más ancho por encima de los glúteos a nivel de la sínfisis pubiana. Con ambas medidas se pudo calcular el ICC, que resulta de dividir el perímetro de la cintura entre el de la cadera. Ilustración 3. Báscula SECA700 Ilustración 4. Medición del perímetro de la cintura 68 Resumen de la metodología aplicada Para determinar las variables relacionadas con la composición corporal [IMC (Kg/m2), ICC, masa grasa (%), masa grasa (kg), masa libre de grasa (%), masa libre de grasa (kg)] se utilizó el analizador de bio-impedancia eléctrica, Bodystat® 1500 (Bodystat Ltd, Douglas, Isle of Man, UK), con cuatro electrodos y monofrecuencia. Su acción consiste en pasar una señal segura a través del cuerpo y realizar una medición de la impedancia a una frecuencia de 500 µA y 50 kHz. La resistencia y reactancia se midieron entre el dorso de la muñeca y tobillo derecho, y se estimó la grasa corporal total, la masa libre de grasa, y sus porcentajes a partir de las ecuaciones del fabricante. La validez y fiabilidad de este instrumento ha sido reportada por Meeuwsen et al. (2010). III.4.3. Realización de las pruebas de estabilidad postural Para evaluar la estabilidad postural se utilizó la Wii Balance Board (WBB). Dicho dispositivo ha sido previamente validado y testado en población adulta mayor (Reed- Jones, Dorgo, Hitchings, & Bader, 2012; Young, Ferguson, Brault, & Craig, 2011). Para el registro de las pruebas, se utilizó un sistema WBB (frecuencia de muestreo de 100 Hz) que se conectó de forma inalámbrica con un adaptador de bluetooth a un ordenador portátil, y los datos brutos fueron almacenados y procesados mediante el programa Labwieb 8.5. Los datos se filtraron usando un filtro de paso bajo con frecuencia de corte a ocho hercios. Para la realización de las diferentes pruebas de estabilidad postural, se les pidió a los participantes que permaneciesen inmóviles en la WBB durante 30s. Cada prueba (ojos abiertos, ojos cerrados) se repitió tres veces con cada participante, con 45s de descanso entre los ensayos. Este protocoló se repitió con los pies a la anchura de los hombros y con los pies juntos (Ruhe, Fejer, & Walker, 2010). Todas las pruebas se realizaron sin zapatos. Durante cada ensayo, los participantes fueron instruidos para mantener sus manos colocadas sobre sus caderas y permanecer estáticos durante la duración de la ejecución de los Ilustración 6. Prueba de valoración de estabilidad postural Ilustración 5. Medición de la composición corporal con Bodystat® 1500 69 Resumen de la metodología aplicada mismos. Los datos elegidos fueron el recorrido del COP en el eje anteroposterior (eje y) y mediolateral (eje x) en centímetros. III.4.4. Realización de las pruebas de capacidad funcional - Fuerza de prensión manual El test de fuerza máxima isométrica de prensión manual, también denominado hand grip strength test, se utilizó para evaluar la fuerza máxima isométrica de prensión manual (Rodríguez et al., 1998). Dicha prueba fue valorada mediante un dinamómetro digital (T.K.K. 5401 Grip-D, Takei, Tokio, Japón) cuyo rango de medida va de 0,1-100 kg de fuerza con una precisión de ± 0,1 kg. Previamente a la realización del test, se calculó el agarre óptimo para cada participante siguiendo las instrucciones de Ruiz-Ruiz et al. (2002). Durante el desarrollo de la prueba, los participantes debían permanecer en posición bípeda, agarrando el dinamómetro con el brazo relajado, al lado del cuerpo, sin tocarlo, y con el codo extendido. Cada participante realizó dos intentos con cada mano dejando un período de descanso de un minuto entre medidas. Se registró el mejor resultado de fuerza (kg/m·s2) de los dos intentos realizados con cada mano y se calculó la puntuación bimanual sumando ambos resultados y dividiendo por dos. - Flexibilidad extremidades inferiores La flexibilidad de las extremidades inferiores se evaluó a través del test de flexibilidad en silla o chair sit and reach test (Rikli & Jones, 2001). Para el desarrollo de esta prueba, el sujeto debía sentarse en el borde anterior de la silla, manteniendo la pierna no evaluada en flexión y la pierna evaluada extendida y con la articulación del tobillo flexionada a 90º. A partir de esta posición, con los brazos extendidos, las manos juntas y los dedos medios de cada mano igualados, el participante debía realizar una flexión de cadera de manera progresiva, intentando alcanzar los dedos de los pies. Ilustración 7. Test de fuerza máxima isométrica de prensión manual Ilustración 8. Test de flexibilidad en silla 70 Resumen de la metodología aplicada La distancia se midió entre la punta del dedo corazón y los dedos de los pies con una regla, donde si las yemas de los dedos tocan los dedos de los pies el resultado es cero. El valor es negativo si la yema de los dedos no alcanza los dedos de los pies y positivo si la yema de los dedos sobrepasa los dedos de los pies. Cada sujeto realizó, de manera alternativa, dos intentos con cada pierna (con un minuto de descanso entre medidas) registrándose la mejor puntuación para cada pierna. - Agilidad y equilibrio dinámico El test de levantarse, caminar y sentarse, denominado en inglés time up and go test (Rikli & Jones, 2001) se utilizó para valorar la agilidad y el equilibrio dinámico de los sujetos. En dicha prueba, los participantes comenzaban sentados en una silla con la espalda totalmente recta, los pies apoyados en el suelo y los brazos situados sobre sus muslos. Desde esta posición, a la señal establecida, debían levantarse y caminar lo más rápido posible (sin llegar a correr) hasta rodear un cono situado a 2,44 m, y volverse a sentar, en el menor tiempo posible. Cada sujeto realizó dos intentos (con un periodo de descanso de un minuto entre medidas) registrando el mejor tiempo. - Capacidad aeróbica El test de caminar durante 6 minutos o 6-minute walking test (Rikli & Jones, 2001), se utilizó para estimar la capacidad aeróbica de los sujetos. Antes del comienzo del test, cada participante fue animado a realizarlo lo más rápido posible, pero siempre dentro de un nivel confortable y de seguridad, midiendo la cantidad de metros recorridos en el circuito rectangular de 44 metros. Los participantes no podían hablar durante el desarrollo de la prueba y fueron informados a cada minuto que pasaba. Se realizó un único intento por participante registrándose el número total de metros recorridos. Ilustración 9. Test de levantarse, caminar y sentarse Ilustración 10. Test de caminar 6 minutos 71 Resumen de la metodología aplicada - Fuerza del tren inferior El test de sentarse y levantarse (30s) o 30-second chair stand test (Rikli & Jones, 2001), se utilizó para evaluar la fuerza general del miembro inferior. Los sujetos comenzaban sentados en una silla con la espalda totalmente recta, los pies apoyados en el suelo y los brazos cruzados a la altura del pecho. Desde esta posición, a la señal establecida, debían levantarse completamente, extendiendo totalmente las rodillas y volver a la posición inicial el mayor número de veces en 30s. Cada sujeto realizó un único intento. III.4.5. Analítica La HbA1C, la glucemia plasmática en ayunas y los factores de riesgo cardiovascular relacionados con los lípidos fueron evaluados como parte de la atención regular al sujeto con DM2, y realizados por un centro de diagnóstico en Sevilla, España. III.4.6. Registro ecógrafo doppler El flujo sanguíneo fue evaluado en un ambiente tranquilo y con temperatura constante (22º C). Las mediciones se realizaron en ayunas (ocho horas), se abstuvieron de alcohol y cafeína durante 12 horas, y no realizaron ejercicio durante 24 h antes de la evaluación. Las mediciones (pre y post) se llevaron a cabo a la misma hora del día para todos los sujetos. Antes de la prueba, los sujetos se ubicaron en posición decúbito prono durante un período de cinco minutos. Trascurrido este tiempo, se realizaron las mediciones (siempre por el mismo radiólogo) mediante un transductor lineal de 5-10 MHz (Philips En visor; Philips Medical, Andover, MA, USA) aplicado sobre la arteria femoral común de la pierna derecha (aproximadamente a dos centímetros de la bifurcación). El ángulo de exploración fue ≤ 60º. Ilustración 11. Test de levantarse y sentarse (30s) 79 Resumen global de los resultados En el siguiente apartado se resumen los resultados más relevantes de los diferentes artículos que forman parte de este documento, pudiéndose encontrar una descripción más detallada de los mismos en cada uno de los artículos incluidos en la presente memoria de tesis doctoral. IV.1. ESTUDIO 1 o Fiabilidad relativa de los test de evaluación de capacidad funcional en sujetos adultos con DM2. En la tabla 10 se presentan los CCI de cada test, los valores del EEM, MCD95 y los coeficientes de variación (CV%). Los valores de los CCI para la fiabilidad test-retest obtenidos fueron altos (>0,90) para todas las pruebas de capacidad funcional [fuerza máxima isométrica de prensión manual, test de levantarse, caminar y sentarse, test de flexibilidad en silla, test de levantarse y sentarse (30s) y test de caminar 6 minutos], indicando una fiabilidad relativa muy buena en el estudio test-retest. Como se observa en la tabla 10, los coeficientes de variación (entre 5 y 17%) indican que los participantes tenían una baja variabilidad cuando se consideraron ambas mediciones, con excepción del test de flexibilidad en silla. En la figura 7 se muestran las gráficas Bland-Altman de las diferencias entre las pruebas de capacidad funcional del día 1 y día 2. Con la excepción del test de levantarse, caminar y sentarse y del test de flexibilidad en silla (lado derecho), la tendencia mostrada por el sesgo fue negativa, lo que indica que se registraron mayores valores en la pruebas de capacidad funcional durante el día 2 que en el día 1 de medición. Test-Retest Reliability and Minimal Detectable Change Scores for Fitness Assessment in Older Adults with Type 2 Diabetes Rosa M. Alfonso-Rosa, MSc, Borja del Pozo-Cruz, PhD, Jesús del Pozo-Cruz, MSc, Borja Sañudo, PhD & Michael E. Rogers, PhD 80 Resumen global de los resultados Figura 7. Gráficas Bland-Altman de las diferencias entre las pruebas de capacidad funcional del día 1 y día 2. o Fiabilidad absoluta de los test de evaluación de capacidad funcional en sujetos adultos con DM2. Tal y como se muestra en la tabla 10, los valores del error estándar de medida para cada una de las pruebas de capacidad funcional fueron los siguientes: 1,40 kg, 1,56 kg y 1,49 kg para la prueba de fuerza máxima isométrica de prensión manual (con el brazo dominante, no dominante y bimanual, respectivamente); 2,70 cm y 3,25 cm para el test de flexibilidad en silla (lado derecho e izquierdo, respectivamente); 0,31 s para el test levantarse, caminar y sentarse; 9,88 m para el test de caminar 6 minutos y 1,21 repeticiones (ciclos) para el test de levantarse y sentar (30s). Los valores del MCD95 para las pruebas de capacidad funcional fueron: ±3,85 kg, ±4,32 y ±4,13 kg para la prueba de fuerza máxima isométrica de prensión manual (con 81 Resumen global de los resultados el brazo dominante, no dominante y bimanual, respectivamente); ±7,50 cm y ±9,01 cm para el test de flexibilidad en silla (lado derecho e izquierdo, respectivamente); ±0,85 s para el test de levantarse, caminar y sentarse; ±27,37 m para el test de caminar 6 minutos y ±3,35 repeticiones para el test de levantarse y sentarse (30s) (Tabla 10). Tabla 10. Análisis de la fiabilidad de los test de capacidad funcional en adultos mayores con DM2 Test de capacidad funcional CCI IC (95%) del CCI EEM %EEM MCD %MCD %CV F. prensión manual (mano dominante) (kg) 0,98 (0,95 a 0,99) 1,40 5,2 3,89 14,5 10,62 F. prensión manual (mano no dominante) (kg) 0,98 (0,96 a 0,99) 1,56 6,3 4,32 17,4 10,52 F. prensión manual (bimanual) (kg) 0,98 (0,96 a 1,00) 1,49 5,8 4,13 16,1 9,55 Flexibilidad en silla (derecha) (cm) 0,94 (0,84 a 0,98) 2,70 22,0 7,50 60,9 39,22 Flexibilidad en silla (izquierda) (cm) 0,93 (0,82 a 0,97) 3,25 26,4 9,01 73,3 47,56 Levantarse, caminar y sentarse (s) 0,98 (0,95 a 0,99) 0,31 3,5 0,85 9,8 6,46 Caminar 6 minutos (m) 0,99 (0,96 a 1,00) 9,88 2,5 27,37 7,0 5,12 Levantarse y sentarse (30s) (nº de ciclos) 0,92 (0,79 a 0,98) 1,21 9,6 3,35 26,7 17,60 DM2: diabetes mellitus tipo 2; CCI: coeficiente correlación intraclase; IC: intervalo de confianza; EEM: error estándar de medida; MCD: mínimo cambio detectable; CV: coeficiente de variación; F: fuerza; kg: kilogramos; cm: centímetros; s: segundos; m: metros 83 Resumen global de los resultados IV.2. ESTUDIO 2 o HbA1C, glucemia plasmática en ayunas y factores de riesgo cardiovascular relacionados con los lípidos en sujetos adultos con DM2. La figura 8 muestra los efectos de 12 semanas de entrenamiento WBV en la HbA1C y la glucemia plasmática en ayunas. Antes del programa de entrenamiento, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de vibraciones mecánicas de cuerpo completo (WBV) y el grupo control (CON) en la HbA1C y la glucemia plasmática en ayunas. Sin embargo, tras el tratamiento, el grupo WBV mostró cambios significativos (p=0,002), en comparación con el grupo CON en la HbA1C, con una diferencia media en las puntaciones de -0,55% (95% IC -0,15 a -0,76) entre grupos y un tamaño del efecto de 0,236. Del mismo modo, se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos tras el tratamiento en la glucemia plasmática en ayunas (p=0,029), con una diferencia media en las puntuaciones de - 33,95 mm/dL (95% IC -51,38 a -3,47) y un tamaño del efecto de 0,515. Effects of a 12-wk whole-body vibration based intervention to improve type 2 diabetes Borja del Pozo-Cruz, Rosa M. Alfonso-Rosa, Jesús del Pozo-Cruz, Borja Sañudo & Michael E. Rogers 84 Resumen global de los resultados Figura 8. Efectos de 12 semanas de entrenamiento vibratorio en la HbA1C y glucemia plasmática en ayunas. El gráfico superior muestra la HbA1C (%) con valores antes del tratamiento de 7,01 (0,73) y 7,33 (1,20) para el grupo control e intervención, respectivamente, y tras el tratamiento valores de 7,05 (0,94) y 6,82 (1,06) para el grupo control e intervención, respectivamente. El gráfico inferior muestra los niveles de glucemia plasmática en ayunas (mg/dL) con valores antes del tratamiento de 135,85 (24,42) y 149,30 (53,35) para el grupo control e intervención, respectivamente, y valores tras el tratamiento de 151,55 (48,40) y 131,35 (30,03) para el grupo control e intervención, respectivamente. # Denota diferencias estadísticamente significativas en la prueba ANOVA ajustada por años desde el diagnóstico DM2 y edad de los participantes. Como se observa en la figura 9, el coeficiente de correlación de Pearson (ajustado por la edad del participante y los años de diagnóstico de la DM2) reveló una correlación fuerte entre las puntuaciones de cambio desde el valor inicial de la HbA1C y el test de caminar 6 minutos (r=-0,704). Además, el análisis de regresión lineal mostró la asociación de las puntuaciones de cambio entre la HbA1C y el test de caminar 6 minutos con R2=0,50. 85 Resumen global de los resultados Figura 9. Relación entre la HbA1C y la capacidad aeróbica medido a través del test de caminar 6 minutos. Si bien no se detectaron cambios estadísticamente significativos (p>0,05) para algunos de los factores de riesgo cardiovascular relacionados con los lípidos (HDL, LDL y LDL/HDL), el colesterol, los triglicéridos y el índice aterogénico disminuyeron de forma estadísticamente significativa (p=0,031, 0,026 y 0,046, respectivamente) en el grupo WBV tras el tratamiento, en comparación con el grupo CON (Tabla 11). Tabla 11. Efectos de una intervención de 12 semanas de entrenamiento vibratorio sobre el perfil bioquímico en adultos mayores con DM2 (N=39) Pre-tratamiento Post-tratamiento Diferencias entre grupo en las puntuaciones medias de cambio antes del tratamiento (95% IC) Tamaño del efecto entre diferentes grupos Variables Grupo control (n = 20) Grupo intervención (n = 19) pa Grupo control (n = 20) Grupo intervención (n = 19) pb Colesterol (mg/dL) 203(55,4) 198(43,1) 0,736 202(57,8) 173(39,1) 0,012 -24(-5,6 a -41,0) 0,620 Triglicéridos (mg/dL) 146(41,4) 196(58,2) 0,345 152(61,7) 139(95,5) 0,026 -62(-176,9 a -16,2) 0,166 HDL (mg/dL) 60(26,3) 55(13,5) 0,508 54(14,3) 58 (16,1) 0,683 9(8,2 a 24,4) 0,229 LDL (mg/dL) 146(38,8) 131(41,3) 0,385 139(38,1) 117 (40,1) 0,439 -7(-11,8 a -2,5) 0,574 LDL/HDL 2,79(0,84) 2,25(0,88) 0,142 2,76(0,81) 1,99(0,48) 0,462 -0,29(-0,35 a -0,16) 1,187 Índice aterogénico 3,79(1,70) 4,37(2,43) 0,473 3,93(1,68) 3,43 (0,61) 0,046 -1,08(-3,06 a -0,30) 0,406 Datos presentados como media (desviación estándar); DM2: diabetes mellitus tipo 2; IC: intervalo de confianza; HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad; mg/dL: miligramos/decilitros. a valor de p derivada del test estadístico t de Student para medidas independientes. b valor de p derivado del modelo mixto de la prueba ANCOVA para medidas repetidas para el factor tiempo (ajustados por los años desde el diagnóstico de DM2 y la edad de los participantes) para comparar diferencias entre los grupos. 86 Resumen global de los resultados o Capacidad funcional Respecto a los efectos de la intervención sobre los niveles de condición física relacionada con la salud no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos WBV y CON antes del programa de entrenamiento. Si bien los participantes incluidos en el grupo WBV mostraron una tendencia de mejoría en el resultado del test de levantarse, caminar y sentarse, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas tras la intervención en comparación con el grupo CON (p=0,273). Por el contrario, los participantes del grupo WBV mejoraron significativamente en el test de caminar 6 minutos (p=0,004) y en el test de levantarse y sentarse (30s) (p=0,011) tras el tratamiento, en comparación con el grupo CON (Tabla 12). Tabla 12. Efectos de una intervención de 12 semanas de entrenamiento vibratorio sobre la capacidad funcional en adultos mayores con DM2 (N=39) Pre-tratamiento Post-tratamiento Diferencias entre grupo en las puntuaciones medias de cambio antes del tratamiento (95% IC) Tamaño del efecto entre diferentes grupos Test Grupo control (n = 20) Grupo intervención (n = 19) pa Grupo control (n = 20) Grupo intervención (n = 19) pb Levantarse, caminar y sentarse (s) 7,5(1,6) 8,6(2,3) 0,087 7,4(1,5) 8,1(0,3) 0,273 -0,4(-1,3 a -0,4) 0,578 Caminar 6 minutos (m) 419(67,1) 396(109,9) 0,431 393(85,1) 420(98,7) 0,004 51 (9,8 a 82,1) 0,392 Levantarse y sentarse (30s) (nº de ciclos) 13,5(3,3) 12,1(3,5) 0,213 13,6(3,8) 15,1(4,2) 0,011 2,9 (1,1 a 4,7) 0,307 Datos presentados como media (desviación estándar); DM2: diabetes mellitus tipo 2; IC: intervalo de confianza; HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad; s: segundos; m: metros. a valor de p derivada del test estadístico t de Student para medidas independientes. b valor de p derivado del modelo mixto de la prueba ANCOVA para medidas repetidas para el factor tiempo (ajustados por los años desde el diagnóstico de DM2 y la edad de los participantes) para comparar diferencias entre los grupos. 87 Resumen global de los resultados IV.3. ESTUDIO 3 o Efectos del programa de entrenamiento en la función vascular en sujetos adultos con DM2. Como se observa en la tabla 13, antes del programa de entrenamiento no se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (CON vs WBV) en las diferentes variables relacionadas con la función vascular. Sin embargo, tras la intervención (12 semanas de entrenamiento) se observaron diferencias estadísticamente significativas en las variables relacionadas con el flujo sanguíneo (p=0,026), Vmed (p=0,027) y VDmáx (p=0,017) en el grupo WBV en comparación con el grupo CON. En cuanto a los análisis intragrupo (grupo WBV), se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la Vmed (p=0,048), PMV (p=0,041) y VDmáx (p=0,045). Whole body vibration training improves leg blood flow and adiposity in patients with type 2 diabetes mellitus Borja Sañudo; Rosa Alfonso-Rosa; Borja del Pozo-Cruz; Jesús del Pozo-Cruz; Delfín Galiano; Arturo Figueroa 94 Resumen global de los resultados o Satisfacción con en tratamiento (DTSQ-s) En la tabla 18 se muestran los resultados del cuestionario de satisfacción con el tratamiento para ambos grupos tanto en el pre-tratamiento como en el post-tratamiento. En ambos casos, el grupo WBV presenta una mayor satisfacción con el tratamiento; sin embargo, las diferencias entre los grupos no fueron estadísticamente significativas. Tabla 18. Comparación de las medidas del DTSQ-s entre los pacientes con DM2 del grupo experimental y control para ambos test (N=39) Grupo control (n=20) Grupo experimental (n=19) p Pre-tratamiento DTSQ-s 28,8 (±4,5) 29,8 (±4,1) 0,539 Post-tratamiento DTSQ-s 29,8 (±6,8) 31,1 (±3,6) 0,667 Datos presentados como media (desviación estándar); DTSQ-s: satisfacción con el tratamiento de la diabetes; DM2: diabetes mellitus tipo 2. p: valor de p derivado del test estadístico t de Student para medidas independientes. *Existencia de diferencias estadísticamente significativas entre el pre y post-tratamiento (p≤ 0,05). En la tabla 19 observamos la comparación de las medidas del DTSQ-s antes y después del tratamiento. Si bien ambos grupos reportaron una mejora en la satisfacción con el tratamiento, tan sólo en el grupo WBV se detectaron mejoras estadísticamente significativa en dicha dimensión (p=0,028). Tabla 19. Comparación de las medidas del DTSQ-s del pretratamiento y post-tratamiento para ambos grupos Pretratamiento Posttratamiento p Grupo Control 28,8 (±4,5) 30,2 (±6,8) 0,539 Grupo Experimental 29,8 (±6,8) 31,1 (±3,6) 0,028* Datos presentados como media (desviación estándar); DTSQ-s: satisfacción con el tratamiento de la diabetes. p: valor de p derivado del test estadístico t de Student para medidas independientes. *Existencia de diferencias estadísticamente significativas entre el pre y post-tratamiento (p≤ 0,05). Por otro lado, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en las variables relacionas con la CVRS tras el tratamiento (Tabla 20). 95 Resumen global de los resultados Tabla 20. Efectos de 12 semanas de entrenamiento vibratorio sobre la calidad de vida relacionada con la salud y la satisfacción con el tratamiento de la diabetes Pre-tratamiento Post-tratamiento Diferencias entre grupos posttratamiento (p) Variables Grupo Control (n=20) Grupo Experimental (n=19) Grupo Control (n=20) Grupo Experimental (n=19) EsDQOL Satisfacción 22,6 (5,5) 23,8 (10,2) 26,2 (7,6) 25,6 (6,0) 0,663 Impacto 20,4 (4,4) 20,1 (9,8) 21,3 (3,9) 21,9 (6,8) 0,453 Preocupación social 7,3 (3,4) 7,1(5,1) 7,2 (3,9) 7,3 (3,4) 0,133 Preocupación relacional 4,7 (0,5) 4,7 (2,6) 4 (0,0) 4,6 (1,7) 0,779 DTSQ-s 28,8 (4,5) 29,8 (4,1) 30,2 (6,8) 31,1 (3,6) 0,766 Datos presentados como media (desviación estándar). p: valor de p derivado del análisis ANOVA de dos vías (ajustado por la edad y años de diagnóstico de la DM2). DISCUSIÓN 99 Discusión En el siguiente apartado se presenta la discusión de los diferentes artículos que forman parte de este documento, pudiéndose encontrar una descripción más detallada de los mismos en cada uno de los artículos incluidos en la presente memoria de tesis doctoral. V.1. ESTUDIO 1 Como novedad, este estudio proporciona estimaciones de la reproducibilidad de las medidas de capacidad funcional más comúnmente utilizadas en sujetos adultos mayores con DM2. En este estudio, la reproducibilidad en las medidas fue determinada mediante el CCI, EEM, MCD y los límites de acuerdo. Los principales hallazgos encontrados sugieren que la reproducibilidad test-retest (es decir, la capacidad del método de medición para producir el mismo resultado, o uno estrechamente semejante, cada vez que se aplica el procedimiento en condiciones idénticas) respecto a la fiabilidad de las pruebas es excelente, puesto que en todas las variables evaluadas se encuentra una fiabilidad con valores del CCI por encima del umbral de 0,90, lo que además ha sido sugerido como el nivel de fiabilidad mínima aceptable para pruebas clínicas (Portney & Watkins, 2009). Los valores obtenidos para la prueba de fuerza máxima isométrica de prensión manual en este estudio, son similares a los encontrados en otras poblaciones clínicas (Segura- Orti & Martinez-Olmos, 2011), sujetos adultos sanos (Hamilton, Balnave, & Adams, 1994) y sujetos adultos mayores (Gusi et al., 2012). Si bien existe una escasez de estudios que analicen la fiabilidad del test de flexibilidad en silla (Baltaci, Un, Tunay, Besler, & Gerceker, 2003; Jones, Rikli, Max, & Noffal, 1998), nuestros datos concuerdan con los valores de CCI obtenidos para este test en sujetos adultos mayores encontrados por Gusi et al. (2012), lo que refuerza el uso de este test también en sujetos con DM2. Test-Retest Reliability and Minimal Detectable Change Scores for Fitness Assessment in Older Adults with Type 2 Diabetes Rosa M. Alfonso-Rosa, MSc, Borja del Pozo-Cruz, PhD, Jesús del Pozo-Cruz, MSc, Borja Sañudo, PhD & Michael E. Rogers, PhD 100 Discusión Por otro lado, el test de caminar 6 minutos junto con el test de levantarse, caminar y sentarse, son algunos de los test más utilizados para la evaluación de la capacidad funcional en sujetos con enfermedades crónicas (Rasekaba, Lee, Naughton, Williams, & Holland, 2009). En este estudio, el CCI obtenido para la reproducibilidad test-retest del test de caminar 6 minutos es de 0,99. Si bien este test ha sido utilizado en personas con DM2 con anterioridad (Ozdirenc, Biberoglu, & Ozcan, 2003), hasta nuestro conocimiento, ningún estudio previo ha determinado un CCI para este test en este grupo de población. En cualquier caso, los resultados de este estudio son consistentes con los encontrados en estudios previos realizados en sujetos adultos mayores sanos (Gusi et al., 2012), así como en otras poblaciones de adultos mayores con situaciones clínicas especiales [sujetos con Parkinson (Steffen & Seney, 2008), personas que sufrieron amputaciones del miembro inferior (Lin & Bose, 2008) o enfermos de Alzheimer (Ries, Echternach, Nof, & Gagnon Blodgett, 2009)]. Para el test de levantarse, caminar y sentarse, los valores de CCI encontrados son comparables con los proporcionados en estudios con sujetos adultos mayores dependientes (Nordin, Rosendahl, & Lundin-Olsson, 2006) y sujetos adultos mayores sanos (Gusi et al., 2012). Por último, aunque el uso del test de levantarse y sentarse (30s) no se encuentra ampliamente extendido en personas con DM2, los valores de los CCI de este test que han sido reportados en poblaciones de adultos mayores sanos (Gusi et al., 2012) y en personas con patologías musculo-esqueléticas (Smeets, Hijdra, Kester, Hitters, & Knottnerus, 2006) son similares a los resultados de CCI obtenidos en nuestro estudio. Si bien los valores de CCI encontrados en este estudio fueron excelentes para todas las pruebas evaluadas, el uso del CCI de forma aislada puede llevar a una interpretación errónea de la fiabilidad de una prueba clínica. En este sentido, es necesaria la realización de otras pruebas. Por este motivo, en el presente estudio también se proporcionan los gráficos Bland-Altman mostrándonos el error sistemático entre los días uno y dos de medición. Así, el error sistemático en nuestro estudio fue cercano a 0 para todas las pruebas evaluadas. De forma similar, los límites de acuerdo al 95% son pequeños. Toda esta información en conjunto permite confirmar la buena reproducibilidad de las medidas estudiadas. 101 Discusión Por otro lado, en este estudio también se utiliza el método de error (reflejado en el coeficiente de variación) como complemento al análisis de fiabilidad test-retest. El coeficiente de variación refleja el porcentaje de variación de un ensayo a otro, aspecto que no facilita el CCI. Por ejemplo, un coeficiente de variación del 5% para el test de caminar 6 minutos indica que caminar 300 metros en la primera medición podría producir una variabilidad esperada de 15 metros en la segunda medición. Sin embargo, los valores del CCI, los gráficos Bland-Altman o el coeficiente de variación son insuficientes para interpretar los datos desde un punto de vista clínico. En este sentido, es importante que los errores de medida también sean pequeños y el método suficientemente sensible para detectar cambios reales. Por tanto, para este propósito se usa el EEM (junto con la expresión de sus valores como porcentaje). Así, en este estudio, con la excepción del test de flexibilidad en silla, los valores del EEM son bajos (entre 2,5 y 10%), lo que implica unos valores racionales desde el punto de vista clínico e indica que las medidas de estos test pueden realizarse de forma fiable para un grupo de sujetos adultos mayores con DM2. El análisis del EEM nos permite además conocer el punto a partir del cual un cambio en el valor del test tras un tiempo dado (tras una intervención, por ejemplo) puede considerarse real y no debido a la propia variabilidad del instrumento utilizado. Este último conocimiento resulta de interés en el estudio de intervenciones que se desarrollen para la mejora de la condición física relacionada con la salud en personas con DM2. Por ejemplo, en nuestro estudio se obtuvo un error estándar de medida de 2,5 en el test de caminar 6 minutos. Además, tal y como ha sido comentado con anterioridad, un aspecto importante dentro de la práctica clínica, es la necesidad de que los profesionales comprendan cómo los cambios en las puntuaciones o valores obtenidos mediante los diferentes test se pueden trasladar a su práctica diaria. Para este propósito se calculó el MCD (junto con la expresión de sus valores como porcentaje), con la intención de detectar un cambio real en un individuo (Beckerman et al., 2001). En este sentido, se sugiere que si un cambio excede de 0,85 s sobre el test de levantarse, caminar y sentarse; 27,37 m en el test de caminar 6 minutos o 3,35 repeticiones en el test de levantarse y sentarse (30s), los profesionales pueden estar seguros al 95% de que la diferencia no se debe al error de medida o a la variabilidad entre los sujetos. 102 Discusión En conclusión, el presente estudio indica que los test de condición física relacionada con la salud aquí evaluados son fiables y reproducibles en personas con DM2. 103 Discusión V.2. ESTUDIO 2 Los principales hallazgos encontrados en este estudio fueron que los participantes incluidos en el grupo WBV redujeron el nivel de HbA1C, glucemia plasmática en ayunas y el riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular evaluado mediante el nivel de colesterol, triglicéridos e índice aterogénico. De igual forma, este grupo de participantes aumentó el nivel de capacidad funcional. Estudios previos en poblaciones especiales e individuos no entrenados, mostraron mejoras en diferentes variables relacionadas con la salud y la condición física tras un entrenamiento vibratorio oscilante con frecuencias entre 12,6 y 26 Hz (Gusi, Raimundo, & Leal, 2006; Spiliopoulou, Amiridis, Tsigganos, & Hatzitaki, 2013), mientras que otros estudios no hallaron mejoras usando frecuencias superiores (Bogaerts, Verschueren, Delecluse, Claessens, & Boonen, 2007; Verschueren et al., 2004). En este sentido y por motivos de seguridad, se decidió aplicar frecuencias bajas, comenzando el entrenamiento en 12 Hz y progresando hasta 16 Hz durante el último mes de entrenamiento. La HbA1C es considerada la mejor forma de medir el control glucémico a largo plazo, representando un buen control de la glucosa valores <7,0% de HbA1C (Sacks et al., 2011). Además, estudios previos han determinado que reducir la HbA1C en personas con DM2 disminuye el riesgo absoluto de desarrollar enfermedad coronaria en un 5- 17% y el riesgo de mortalidad en un 6-15% (ten Brinke, Dekker, de Groot, & Ikkersheim, 2008). Los resultados obtenidos tras nuestra intervención (12 semanas de entrenamiento) demuestran que es clínicamente efectiva, ya que los participantes del grupo WBV redujeron sus valores de HbA1C hasta un 7% en comparación con el grupo CON, siendo esta disminución de HbA1C consistente con la reducción encontrada en la glucemia plasmática en ayunas después de la intervención. Otros estudios obtuvieron cambios más leves a los reflejados en el presente estudio en la HbA1C Effects of a 12-wk whole-body vibration based intervention to improve type 2 diabetes Borja del Pozo-Cruz, Rosa M. Alfonso-Rosa, Jesús del Pozo-Cruz, Borja Sañudo & Michael E. Rogers 110 Discusión Una de las principales conclusiones de este estudio fue la asociación significativa hallada entre el cambio en el flujo sanguíneo y el cambio en la masa grasa. Mientras que estudios previos indicaron que la grasa visceral se asocia con la rigidez arterial (Maple-Brown, Brimblecombe, Chisholm, & O'Dea, 2004), este es el primer estudio que mostró una asociación significativa entre las mejoras en el flujo sanguíneo y el porcentaje de masa grasa tras un periodo de entrenamiento vibratorio. Además de la acción metabólica, la insulina aumenta el flujo sanguíneo periférico mediante la estimulación de la producción de óxido nítrico (Steinberg, Brechtel, Johnson, Fineberg, & Baron, 1994). Es posible que la pérdida de grasa abdominal pueda contribuir a la mejora del flujo sanguíneo mediante la mejora de la vasodilatación mediada por la insulina. Por lo tanto, la reducción de grasa abdominal puede ser el principal determinante de la sensibilidad a la insulina asociada a la mejora de la práctica de ejercicio en sujetos con DM2 (Bacchi et al., 2012). En conclusión, y basándonos en los anteriores resultados se puede concluir que el entrenamiento vibratorio es un método eficaz para aumentar el flujo sanguíneo de la pierna y mejorar la adiposidad en los sujetos con DM2. 111 Discusión V.4. ESTUDIO 4 El principal hallazgo encontrado en este estudio, fue la mejora mostrada en el recorrido del centro de presiones con los ojos cerrados y pies juntos por el grupo WBV tras el programa de entrenamiento. Estos resultados son consistentes con los obtenidos por Morrison et al. (2010) en su estudio tras la aplicación de un programa de ejercicio de fuerza de seis semanas de duración en sujetos diabéticos tipo 2. Otro hallazgo importante en este estudio, fue la mejora hallada en el grupo WBV (en comparación con el grupo CON) tras el programa de entrenamiento, en el recorrido del centro de presiones en la prueba de ojos cerrados tanto en la ejecución de la misma con los pies separados como con pies juntos, lo cual es consistente con los resultados descritos por Bonnet et al. (2009) quienes sugirieron que los sujetos con DM2 pueden carecer de comunicación central-periférica y tener alteraciones en la señalización vestibular (Petrofsky, Lee, & Cuneo, 2005). Una posible explicación de estos resultados, es que las mejoras tras el programa de entrenamiento se pueden atribuir a la estimulación sensorial inducida por la vibración que activa los husos musculares, los cuales pueden llevar a mejorar la propiocepción (Nied & Franklin, 2002), siendo además, estos mecanismos responsables de las entradas sensoriales primarias para la respuesta postural automática (Peterka & Loughlin, 2004). Por otro lado, esta disminución del recorrido del centro de presiones en el grupo WBV puede ser explicada como consecuencia del aumento de la rigidez muscular después de la vibración (Cardinale & Bosco, 2003), ya que los receptores sensoriales que modulan la rigidez muscular detectan la vibración a través de la actividad muscular refleja y tratan de amortiguar las ondas vibratorias (Cardinale & Bosco, 2003). A Primary Care-Based Randomized Controlled Trial of 12-Week Whole-Body Vibration for Balance Improvement in Type 2 Diabetes Mellitus Jesus del Pozo-Cruz, PhD, Rosa M. Alfonso-Rosa, MSc, José Luis Ugia, PhD, Joseph G. McVeigh, PhD, Borja del Pozo-Cruz, PhD, Borja Sañudo, PhD 112 Discusión Estudios previos apoyan la viabilidad y eficacia de utilizar el entrenamiento vibratorio para mejorar el rendimiento muscular y el equilibrio (Sanudo et al., 2012). Además, existen evidencias de que el ejercicio vibratorio es eficaz para mejorar el equilibrio en población mayor (Torvinen et al., 2002; Volpato et al., 2012). Sin embargo, diferentes niveles de dosificación (frecuencia y amplitud) en la aplicación de la vibración pueden conducir a resultados diferentes. En nuestro estudio, se aplica una intensidad de 12 a 16 Hz (amplitud 4 mm), tres veces/semana, durante tres meses. Un programa de entrenamiento similar, aunque con una frecuencia ligeramente mayor (20 Hz), mostró una mejora significativa en la estabilidad con respecto a la velocidad de movimiento, máxima distancia recorrida, y el control direccional (Cheung et al., 2007). Del mismo modo, Bruyere et al. (2005) mostraron mejoras en el equilibrio (evaluado mediante el test Tinetti), tras la aplicación de un programa de entrenamiento vibratorio de seis semanas de duración en una población mayor. Las sesiones de entrenamiento consistieron en cuatro series de un minuto de duración (10-26 Hz; 3-7mm), con 90 segundos de descanso, tres veces/semana. Sin embargo, estos resultados son contrarios a los reportados por Bautmans et al. (2005), quienes evaluaron la viabilidad de un programa de seis semanas de entrenamiento vibratorio (35-40 Hz; 2mm) en personas mayores institucionalizadas (seis ejercicios tres veces/semana), y demostraron que los participantes en el grupo WBV mantuvieron su nivel inicial de equilibrio (medido por el test de Tinetti) tras la intervención. En línea con lo anterior, Van Nes et al. (2006) tampoco mostraron efectos significativos en el equilibrio y las actividades de la vida diaria en sujetos en la fase subaguda del accidente cerebrovascular tras un programa de entrenamiento vibratorio de seis semanas de duración. Por tanto, parece que los diferentes protocolos utilizados, las características individuales de los sujetos y el nivel de discapacidad pueden afectar a la respuesta al entrenamiento vibratorio. Puede ser que los mayores beneficios de la vibración sobre el rendimiento muscular y la estabilidad se obtengan después de programas más intensivos o con una mayor duración. Sin embargo, como ya se sugirió, la intensidad del estímulo en el presente estudio se estableció teniendo en cuenta la capacidad de los sujetos a tolerar la intervención, ya que se pretendía evaluar la viabilidad del programa. Por ello, al establecer la intensidad y frecuencia, se comenzó en los parámetros más bajos (12 Hz). Futuros estudios son necesarios para poder sacar conclusiones definitivas al respecto. 113 Discusión Por último, otro aspecto novedoso de este estudio es la evaluación del equilibrio mediante el uso de la Wii balance board en un contexto de atención primaria. Aunque este instrumento ha demostrado la validez y fiabilidad para la evaluación del equilibrio, nuestro estudio demuestra que puede ser fácilmente adaptada para las intervenciones basadas en ejercicios utilizados en el manejo y control de la DM2 en la atención primaria. Autores como Najafi et al. ( 2010) ponen de relieve la necesidad de una herramienta eficaz y rentable parara identificar individuos con inestabilidad postural y que corren riesgo de caídas. Por tanto los resultados del presente estudio ponen de manifiesto que el entrenamiento vibratorio puede ser una herramienta útil para la mejora del equilibrio y la prevención del riesgo de caídas en sujetos con DM2. 115 Discusión V.5. ESTUDIO 5 El objetivo del estudio fue constatar los efectos que tiene un programa de entrenamiento vibratorio de 12 semanas sobre la CVRS y satisfacción con el tratamiento en sujetos con DM2. Al igual que en otros estudios, encontramos una disminución significativa en las concentraciones de HbA1C y en el IMC de los sujetos que realizaban el ejercicio físico -datos no mostrados- (Baldi & Snowling, 2003; Boule, Haddad, Kenny, Wells, & Sigal, 2001). Aunque normalmente los cambios clínicos mencionados modifican de forma secundaria la CVRS de los sujetos con DM2 (Chyun et al., 2006; Wandell, 2005), esta situación no se observa en nuestro estudio, pues al comparar los resultados obtenidos antes y después del programa de entrenamiento evaluado con el cuestionario EsDQOL no se encuentra una mejoría en ninguna de las dimensiones. En este sentido es importante comentar que este cuestionario fue validado tanto para pacientes con diabetes mellitus tipo 1 como pacientes con diabetes mellitus tipo 2, insulino o no insulino-dependientes (Millan, 2002). De hecho, algunas de las preguntas del cuestionario están orientadas a la interferencia que la diabetes tiene sobre aspectos relacionados con edades más jóvenes (ejemplo: ¿Con que frecuencia le preocupa si se casará?, ¿Con qué frecuencia le preocupa si tendrá hijos?, etc.); por lo que a juicio de los autores, no es posible establecer un resultado definitivo en cuanto al efecto de este tipo de entrenamiento sobre la CVRS evaluado mediante cuestionarios específicos. En esta línea de análisis, si observamos la dimensión “impacto” de la enfermedad, ambos grupos muestran niveles similares de adaptación y aceptación de la enfermedad, siendo los dominios menos afectados los “aspectos sociales y vocacionales”, posiblemente por la etapa evolutiva en la que se encuentran los encuestados, ya que eran sujetos mayores de 50 años, donde cobran mayor relevancia otros aspectos de su Efectos de un programa de ejercicio vibratorio de 12 semanas sobre la calidad de vida y la satisfacción con el tratamiento en pacientes adultos-mayores afectados por diabetes mellitus tipo 2 Alfonso Rosa, R.Mª; Del Pozo-Cruz, J.; Sañudo-Corrales, B.; Haro González, M.; Fuentes Aragón, A.; Del Pozo-Cruz, B. 116 Discusión vida en detrimento de los aspectos ligados al desarrollo vocacional y social. Es importante señalar que la calidad de vida específica se ha medido mediante percepciones subjetivas, por lo que es posible que en ocasionas existan discrepancias entre una misma percepción personal medida en dos momentos diferentes. Existen estudios que señalan que tanto la satisfacción con el tratamiento de la DM2, como el impacto del mismo y la preocupación por la vida provocan una serie de respuestas psicológicas en el paciente que están relacionadas con variables personales (ansiedad, depresión, falta de energía, etc.) que pueden influir en la percepción subjetiva de la salud y ésta, en general, está asociada con la carga percibida del síntoma, así como el distrés emocional (Martín, Querol, Larson, Rennovel, & Leal, 2007). Por último, se puede apreciar en los resultados arrojados en el estudio que la satisfacción con el tratamiento evaluada con el cuestionario DTSQ-s incrementó de manera significativa tras la intervención en el grupo WBV. Esto puede deberse a que, tras la participación en el programa de entrenamiento, los participantes han mejorado su percepción sobre el estado de salud, pudiendo ser por tanto el entrenamiento WBV un instrumento útil, aplicable y complementario a los cuidados habituales para la atención del paciente diabético (C Bradley, 1999; Clare Bradley, Plowright, Stewart, Valentine, & Witthaus, 2007). CONCLUSIONES 119 Conclusiones Revisada la literatura, analizados los resultados obtenidos en los ensayos experimentales que constituyen la presente tesis y comparados con la información previa, se concluye que:  Existe una alta fiabilidad test-retest en los test de condición física relacionada con la salud comúnmente usados en adultos con DM2.  La aplicación de un programa de 12 semanas de entrenamiento basado en WBV en un entorno de atención primaria es aplicable, seguro y efectivo en la reducción de la HbA1C y el nivel de glucemia basal, mejorando los factores de riesgo cardiovascular y la capacidad funcional de sujetos con DM2.  La aplicación de 12 semanas de entrenamiento basado en WBV permite incrementar el flujo sanguíneo de los miembros inferiores y disminuir la adiposidad en sujetos con DM2.  La aplicación de 12 semanas de entrenamiento basado en WBV en un entorno de atención primaria es un método efectivo para mejorar el control postural en sujetos con DM2.  Doce semanas de entrenamiento vibratorio no han demostrado ser efectivas para la mejora de la percepción de la CVRS evaluada mediante un cuestionario específico. 126 Referencias bibliográficas Bogaerts, A., Verschueren, S., Delecluse, C., Claessens, A. L., & Boonen, S. (2007). Effects of whole body vibration training on postural control in older individuals: a 1 year randomized controlled trial. Gait Posture, 26(2), 309-316. doi: 10.1016/j.gaitpost.2006.09.078 Bonnet, C., Carello, C., & Turvey, M. T. (2009). Diabetes and postural stability: review and hypotheses. J Mot Behav, 41(2), 172-190. doi: 10.3200/JMBR.41.2.172-192 Borghouts, L. B., & Keizer, H. A. (2000). Exercise and insulin sensitivity: a review. Int J Sports Med, 21(1), 1-12. doi: 10.1055/s-2000-8847 Boule, N. G., Haddad, E., Kenny, G. P., Wells, G. A., & Sigal, R. J. (2001). Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a metaanalysis of controlled clinical trials. JAMA, 286(10), 1218-1227. Bradley, C. (1999). Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire: Change version for use alongside status version provides appropriate solution where ceiling effects occur. Diabetes Care, 22, 530 - 532. Bradley, Clare, Plowright, Rosalind, Stewart, John, Valentine, John, & Witthaus, Elke. (2007). The Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire change version (DTSQc) evaluated in insulin glargine trials shows greater responsiveness to improvements than the original DTSQ. Health and Quality of Life Outcomes, 5(1), 57. Bruyere, O., Wuidart, M. A., Di Palma, E., Gourlay, M., Ethgen, O., Richy, F., & Reginster, J. Y. (2005). Controlled whole body vibration to decrease fall risk and improve health-related quality of life of nursing home residents. Arch Phys Med Rehabil, 86(2), 303-307. doi: 10.1016/j.apmr.2004.05.019 Button, C., Anderson, N., Bradford, C., Cotter, J. D., & Ainslie, P. N. (2007). The effect of multidirectional mechanical vibration on peripheral circulation of humans. Clin Physiol Funct Imaging, 27(4), 211-216. doi: 10.1111/j.1475- 097X.2007.00739.x Capodaglio, P., Capodaglio Edda, M., Facioli, M., & Saibene, F. (2007). Long-term strength training for community-dwelling people over 75: impact on muscle function, functional ability and life style. Eur J Appl Physiol, 100(5), 535-542. doi: 10.1007/s00421-006-0195-8 127 Referencias bibliográficas Cardinale, M., & Bosco, C. (2003). The use of vibration as an exercise intervention. Exerc Sport Sci Rev, 31(1), 3-7. Cardinale, M., & Pope, M. H. (2003). The effects of whole body vibration on humans: dangerous or advantageous? Acta Physiol Hung, 90(3), 195-206. doi: 10.1556/APhysiol.90.2003.3.2 Cardinale, M., & Rittweger, J. (2006). Vibration exercise makes your muscles and bones stronger: fact or fiction? J Br Menopause Soc, 12(1), 12-18. doi: 10.1258/136218006775997261 Cardinale, M., & Wakeling, J. (2005). Whole body vibration exercise: are vibrations good for you? Br J Sports Med, 39(9), 585-589; discussion 589. doi: 10.1136/bjsm.2005.016857 Castillo-Garzón, Manuel J., Ruiz, Jonatan R., Ortega, Francisco B., & Gutiérrez, Ángel. (2006). Anti-aging therapy through fitness enhancement. Clinical Interventions in Aging, 1(3), 213-220. Cederlund, R., Nordenskiold, U., & Lundborg, G. (2001). Hand-arm vibration exposure influences performance of daily activities. Disabil Rehabil, 23(13), 570-577. Chatrchyan, S., Khachatryan, V., Sirunyan, A. M., Tumasyan, A., Adam, W., Aguilo, E., . . . Collaboration, C. M. S. (2012). Study of the Dijet mass spectrum in pp --> W+jets events at sqrt[s] = 7 TeV. Phys Rev Lett, 109(25), 251801. Cheung, W. H., Mok, H. W., Qin, L., Sze, P. C., Lee, K. M., & Leung, K. S. (2007). High-frequency whole-body vibration improves balancing ability in elderly women. Arch Phys Med Rehabil, 88(7), 852-857. doi: 10.1016/j.apmr.2007.03.028 Chodosh, J., Morton, S. C., Mojica, W., Maglione, M., Suttorp, M. J., Hilton, L., . . . Shekelle, P. (2005). Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults. Ann Intern Med, 143(6), 427-438. Chudyk, A., & Petrella, R. J. (2011). Effects of exercise on cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care, 34(5), 1228-1237. doi: 10.2337/dc10-1881 128 Referencias bibliográficas Church, Tim. (2011). Exercise in Obesity, Metabolic Syndrome, and Diabetes. Progress in Cardiovascular Diseases, 53(6), 412-418. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.pcad.2011.03.013 Chyun, D. A., Melkus, G. D., Katten, D. M., Price, W. J., Davey, J. A., Grey, N., Wackers, F. J. (2006). The association of psychological factors, physical activity, neuropathy, and quality of life in type 2 diabetes. Biol Res Nurs, 7(4), 279-288. doi: 10.1177/1099800405285748 Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. Erlbaum: Hillsdale, N.J. Committee International Expert (2009). International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care, 32(7), 1327- 1334. doi: 10.2337/dc09-9033 Coon, P. J., Rogus, E. M., Drinkwater, D., Muller, D. C., & Goldberg, A. P. (1992). Role of body fat distribution in the decline in insulin sensitivity and glucose tolerance with age. J Clin Endocrinol Metab, 75(4), 1125-1132. doi: 10.1210/jcem.75.4.1400882 Cordo, P., Gurfinkel, V. S., Bevan, L., & Kerr, G. K. (1995). Proprioceptive consequences of tendon vibration during movement. J Neurophysiol, 74(4), 1675-1688. Cristi Montero, C. (2011). Efecto del entrenamiento de vibraciones sobre diversos parámetros funcionales y fisiológicos en ancianos. León, León. Cristi, C., Collado, P. S., Marquez, S., Garatachea, N., & Cuevas, M. J. (2014). Wholebody vibration training increases physical fitness measures without alteration of inflammatory markers in older adults. Eur J Sport Sci, 14(6), 611-619. doi: 10.1080/17461391.2013.858370 Da Silva, M. E., Fernandez, J. M., Castillo, E., Nunez, V. M., Vaamonde, D. M., Poblador, M. S., & Lancho, J. L. (2007). Influence of vibration training on energy expenditure in active men. J Strength Cond Res, 21(2), 470-475. doi: 10.1519/r-19025.1 Da Silva, M. E., Vaamonde, D.N., & Padullés, J.M. (2006). Entrenamiento con vibraciones mecánicas y salud: efectos sobre los sistemas óseo, endocrino y cardiovascular. Apunts Educación Física y Deportes, 84(2º trimestre), 48-57. 129 Referencias bibliográficas de Hoyo, M., Carrasco, L., Da Silva-Grigoletto, M. E., Sanudo, B., Caballero- Villarraso, J., Arriaza, E., & Escobar Mdel, C. (2013). Impact of an acute bout of vibration on muscle contractile properties, creatine kinase and lactate dehydrogenase response. Eur J Sport Sci, 13(6), 666-673. doi: 10.1080/17461391.2013.774052 de Oliveira, C. G., Simpson, D. M., & Nadal, J. (2001). Lumbar back muscle activity of helicopter pilots and whole-body vibration. J Biomech, 34(10), 1309-1315. Devereux, G. R., Wiles, J. D., & Swaine, I. L. (2010). Reductions in resting blood pressure after 4 weeks of isometric exercise training. Eur J Appl Physiol, 109(4), 601-606. doi: 10.1007/s00421-010-1394-x Evert, A. B., Boucher, J. L., Cypress, M., Dunbar, S. A., Franz, M. J., Mayer-Davis, E. J., Yancy, W. S., Jr. (2013). Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes Care, 36(11), 3821-3842. doi: 10.2337/dc13-2042 Ferrara, C. M., Goldberg, A. P., Ortmeyer, H. K., & Ryan, A. S. (2006). Effects of aerobic and resistive exercise training on glucose disposal and skeletal muscle metabolism in older men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 61(5), 480-487. Figueira, F. R., Umpierre, D., Cureau, F. V., Zucatti, A. T., Dalzochio, M. B., Leitao, C. B., & Schaan, B. D. (2014). Association between physical activity advice only or structured exercise training with blood pressure levels in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Sports Med, 44(11), 1557-1572. doi: 10.1007/s40279-014-0226-2 Figueroa, A., Gil, R., Wong, A., Hooshmand, S., Park, S. Y., Vicil, F., & Sanchez- Gonzalez, M. A. (2012). Whole-body vibration training reduces arterial stiffness, blood pressure and sympathovagal balance in young overweight/obese women. Hypertens Res, 35(6), 667-672. doi: 10.1038/hr.2012.15 Fjeldstad, C., Palmer, I. J., Bemben, M. G., & Bemben, D. A. (2009). Whole-body vibration augments resistance training effects on body composition in postmenopausal women. Maturitas, 63(1), 79-83. doi: 10.1016/j.maturitas.2009.03.013 130 Referencias bibliográficas Flansbjer, U. B., Holmback, A. M., Downham, D., & Lexell, J. (2005). What change in isokinetic knee muscle strength can be detected in men and women with hemiparesis after stroke? Clin Rehabil, 19(5), 514-522. Fleg, J. L., Morrell, C. H., Bos, A. G., Brant, L. J., Talbot, L. A., Wright, J. G., & Lakatta, E. G. (2005). Accelerated longitudinal decline of aerobic capacity in healthy older adults. Circulation, 112(5), 674-682. doi: 10.1161/circulationaha.105.545459 Fleiss, J.L. (1999). The design and anlysis of clinical experiments. New York: Wiley. Gomis, Ramón, Herrera-Pombo, J. L., Calderón, A., Rubio-Terrés, C., & Sarasa, P. (2006). Validación del cuestionario “Diabetes treatment satisfaction questionnaire” (DTSQ) en la población española. PharmacoEconomics Spanish Research Articles, 3(1), 7-18. doi: 10.1007/BF03320906 Griffin, J. (1996). Handbook of Human Vibration: Academic Press. Gusi, N., Parraca, J. A., Olivares, P. R., Leal, A., & Adsuar, J. C. (2010). Tilt vibratory exercise and the dynamic balance in fibromyalgia: A randomized controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken), 62(8), 1072-1078. doi: 10.1002/acr.20180 Gusi, N., Prieto, J., Olivares, P. R., Delgado, S., Quesada, F., & Cebrian, C. (2012). Normative fitness performance scores of community-dwelling older adults in Spain. J Aging Phys Act, 20(1), 106-126. Gusi, N., Raimundo, A., & Leal, A. (2006). Low-frequency vibratory exercise reduces the risk of bone fracture more than walking: a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord, 7, 92. doi: 10.1186/1471-2474-7-92 Haas, L., Maryniuk, M., Beck, J., Cox, C. E., Duker, P., Edwards, L., Youssef, G. (2014). National standards for diabetes self-management education and support. Diabetes Care, 37 Suppl 1, S144-153. doi: 10.2337/dc14-S144 Haley, S. M., & Fragala-Pinkham, M. A. (2006). Interpreting change scores of tests and measures used in physical therapy. Phys Ther, 86(5), 735-743. Hamilton, A., Balnave, R., & Adams, R. (1994). Grip strength testing reliability. J Hand Ther, 7(3), 163-170. Hansen, B. C. (1995). Obesity, diabetes, and insulin resistance: implications from molecular biology, epidemiology, and experimental studies in humans and animals. Synopsis of the American Diabetes Association's 29th Research 131 Referencias bibliográficas Symposium and Satellite Conference of the 7th International Congress on Obesity, Boston, Massachusetts. Diabetes Care, 18(6), A2-9. Hawley, J. A., & Holloszy, J. O. (2009). Exercise: it's the real thing! Nutr Rev, 67(3), 172-178. doi: 10.1111/j.1753-4887.2009.00185.x Hayashino, Y., Jackson, J. L., Fukumori, N., Nakamura, F., & Fukuhara, S. (2012). Effects of supervised exercise on lipid profiles and blood pressure control in people with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract, 98(3), 349-360. doi: 10.1016/j.diabres.2012.10.004 Hazell, T. J., Thomas, G. W., Deguire, J. R., & Lemon, P. W. (2008). Vertical wholebody vibration does not increase cardiovascular stress to static semi-squat exercise. Eur J Appl Physiol, 104(5), 903-908. doi: 10.1007/s00421-008-0847- y Herman, W. H. (2011). The economics of diabetes prevention. Med Clin North Am, 95(2), 373-384, viii. doi: 10.1016/j.mcna.2010.11.010 Hernandez-Alvarez, M. I., Thabit, H., Burns, N., Shah, S., Brema, I., Hatunic, M., Nolan, J. J. (2010). Subjects with early-onset type 2 diabetes show defective activation of the skeletal muscle PGC-1{alpha}/Mitofusin-2 regulatory pathway in response to physical activity. Diabetes Care, 33(3), 645-651. doi: 10.2337/dc09-1305 Herrero, A. J., Martin, J., Martin, T., Garcia-Lopez, D., Garatachea, N., Jimenez, B., & Marin, P. J. (2011). Whole-body vibration alters blood flow velocity and neuromuscular activity in Friedreich's ataxia. Clin Physiol Funct Imaging, 31(2), 139-144. doi: 10.1111/j.1475-097X.2010.00992.x Herrero, A. J., Menendez, H., Gil, L., Martin, J., Martin, T., Garcia-Lopez, D., Marin, P. J. (2011). Effects of whole-body vibration on blood flow and neuromuscular activity in spinal cord injury. Spinal Cord, 49(4), 554-559. doi: 10.1038/sc.2010.151 Hilgers, C., Mundermann, A., Riehle, H., & Dettmers, C. (2013). Effects of wholebody vibration training on physical function in patients with multiple sclerosis. NeuroRehabilitation, 32(3), 655-663. doi: 10.3233/nre-130888 132 Referencias bibliográficas Holten, M. K., Zacho, M., Gaster, M., Juel, C., Wojtaszewski, J. F., & Dela, F. (2004). Strength training increases insulin-mediated glucose uptake, GLUT4 content, and insulin signaling in skeletal muscle in patients with type 2 diabetes. Diabetes, 53(2), 294-305. Howe, T. E., Rochester, L., Neil, F., Skelton, D. A., & Ballinger, C. (2011). Exercise for improving balance in older people. Cochrane Database Syst Rev(11), CD004963. doi: 10.1002/14651858.CD004963.pub3 Iannucci, C. V., Capoccia, D., Calabria, M., & Leonetti, F. (2007). Metabolic syndrome and adipose tissue: new clinical aspects and therapeutic targets. Curr Pharm Des, 13(21), 2148-2168. International Diabetes Federation. (2013). IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation. http://www.idf.org/diabetesatlas Inzucchi, S. E., Bergenstal, R. M., Buse, J. B., Diamant, M., Ferrannini, E., Nauck, M., Matthews, D. R. (2012). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care, 35(6), 1364-1379. doi: 10.2337/dc12-0413 Janssen, M. F., Lubetkin, E. I., Sekhobo, J. P., & Pickard, A. S. (2011). The use of the EQ-5D preference-based health status measure in adults with Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med, 28(4), 395-413. doi: 10.1111/j.1464-5491.2010.03136.x Johnson, P. K., Feland, J. B., Johnson, A. W., Mack, G. W., & Mitchell, U. H. (2014). Effect of whole body vibration on skin blood flow and nitric oxide production. J Diabetes Sci Technol, 8(4), 889-894. doi: 10.1177/1932296814536289 Jones, C. J., Rikli, R. E., Max, J., & Noffal, G. (1998). The reliability and validity of a chair sit-and-reach test as a measure of hamstring flexibility in older adults. Res Q Exerc Sport, 69(4), 338-343. doi: 10.1080/02701367.1998.10607708 Kelley, G. A., & Kelley, K. S. (2008). Efficacy of aerobic exercise on coronary heart disease risk factors. Prev Cardiol, 11(2), 71-75. Kerschan-Schindl, K., Grampp, S., Henk, C., Resch, H., Preisinger, E., Fialka-Moser, V., & Imhof, H. (2001). Whole-body vibration exercise leads to alterations in muscle blood volume. Clin Physiol, 21(3), 377-382. 133 Referencias bibliográficas Kordi Yoosefinejad, A., Shadmehr, A., Olyaei, G., Talebian, S., & Bagheri, H. (2014). The effectiveness of a single session of Whole-Body Vibration in improving the balance and the strength in type 2 diabetic patients with mild to moderate degree of peripheral neuropathy: a pilot study. J Bodyw Mov Ther, 18(1), 82- 86. doi: 10.1016/j.jbmt.2013.10.007 Kostka, T., Rahmani, A., Berthouze, S. E., Lacour, J. R., & Bonnefoy, M. (2000). Quadriceps muscle function in relation to habitual physical activity and VO2max in men and women aged more than 65 years. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 55(10), B481-488. Kumar, A., Varghese, M., Mohan, D., Mahajan, P., Gulati, P., & Kale, S. (1999). Effect of whole-body vibration on the low back. A study of tractor-driving farmers in north India. Spine (Phila Pa 1976), 24(23), 2506-2515. Lam, F. M., Lau, R. W., Chung, R. C., & Pang, M. Y. (2012). The effect of whole body vibration on balance, mobility and falls in older adults: a systematic review and meta-analysis. Maturitas, 72(3), 206-213. doi: 10.1016/j.maturitas.2012.04.009 LaMonte, M. J., Ainsworth, B. E., & Durstine, J. L. (2005). Influence of cardiorespiratory fitness on the association between C-reactive protein and metabolic syndrome prevalence in racially diverse women. J Womens Health (Larchmt), 14(3), 233-239. doi: 10.1089/jwh.2005.14.233 Lau, R. W., Liao, L. R., Yu, F., Teo, T., Chung, R. C., & Pang, M. Y. (2011). The effects of whole body vibration therapy on bone mineral density and leg muscle strength in older adults: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil, 25(11), 975-988. doi: 10.1177/0269215511405078 Lau, R. W., Teo, T., Yu, F., Chung, R. C., & Pang, M. Y. (2011). Effects of wholebody vibration on sensorimotor performance in people with Parkinson disease: a systematic review. Phys Ther, 91(2), 198-209. doi: 10.2522/ptj.20100071 Lee, K., Lee, S., & Song, C. (2013). Whole-body vibration training improves balance, muscle strength and glycosylated hemoglobin in elderly patients with diabetic neuropathy. Tohoku J Exp Med, 231(4), 305-314. 134 Referencias bibliográficas Lee, K., Lee, S., & Song, C. (2013). Whole-body vibration training improves balance, muscle strength and glycosylated hemoglobin in elderly patients with diabetic neuropathy. Tohoku J Exp Med, 231(4), 305-314. Lin, Suh-Jen, & Bose, Nisha Hathi. (2008). Six-Minute Walk Test in Persons With Transtibial Amputation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 89(12), 2354-2359. doi: 10.1016/j.apmr.2008.05.021 Linke, S. E., Gallo, L. C., & Norman, G. J. (2011). Attrition and adherence rates of sustained vs. intermittent exercise interventions. Ann Behav Med, 42(2), 197- 209. doi: 10.1007/s12160-011-9279-8 Lohman, E. B., 3rd, Petrofsky, J. S., Maloney-Hinds, C., Betts-Schwab, H., & Thorpe, D. (2007). The effect of whole body vibration on lower extremity skin blood flow in normal subjects. Med Sci Monit, 13(2), CR71-76. Lopez-Bastida, J., Boronat, M., Moreno, J. O., & Schurer, W. (2013). Costs, outcomes and challenges for diabetes care in Spain. Global Health, 9, 17. doi: 10.1186/1744-8603-9-17 Lopez, A. (2009). Atención farmacéutica: evaluación de antidiabeticos orales e insulina y los factores que influyen en su prescripción. (Tesis doctoral inédita). Departamento de Bioquímia y Biología Molecular.Universidad de Granada. Luo, J., McNamara, B., & Moran, K. (2005). The use of vibration training to enhance muscle strength and power. Sports Med, 35(1), 23-41. Lythgo, N., Eser, P., de Groot, P., & Galea, M. (2009). Whole-body vibration dosage alters leg blood flow. Clin Physiol Funct Imaging, 29(1), 53-59. doi: 10.1111/j.1475-097X.2008.00834.x Machado, A., García-López, D., González-Gallego, J., & Garatachea, N. (2010). Whole-body vibration training increases muscle strength and mass in older women: a randomized-controlled trial. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 20(2), 200-207. doi: 10.1111/j.1600-0838.2009.00919.x Mackey, D. C., & Robinovitch, S. N. (2006). Mechanisms underlying age-related differences in ability to recover balance with the ankle strategy. Gait Posture, 23(1), 59-68. doi: 10.1016/j.gaitpost.2004.11.009 135 Referencias bibliográficas Magkos, F., Yannakoulia, M., Chan, J. L., & Mantzoros, C. S. (2009). Management of the metabolic syndrome and type 2 diabetes through lifestyle modification. Annu Rev Nutr, 29, 223-256. doi: 10.1146/annurev-nutr-080508-141200 Maloney-Hinds, C., Petrofsky, J. S., Zimmerman, G., & Hessinger, D. A. (2009). The role of nitric oxide in skin blood flow increases due to vibration in healthy adults and adults with type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther, 11(1), 39-43. doi: 10.1089/dia.2008.0011 Maple-Brown, L. J., Brimblecombe, J., Chisholm, D., & O'Dea, K. (2004). Diabetes care and complications in a remote primary health care setting. Diabetes Res Clin Pract, 64(2), 77-83. doi: 10.1016/j.diabres.2003.10.008 Marin, P. J., Santos-Lozano, A., Santin-Medeiros, F., Vicente-Rodriguez, G., Casajus, J. A., Hazell, T. J., & Garatachea, N. (2012). Whole-body vibration increases upper and lower body muscle activity in older adults: potential use of vibration accessories. J Electromyogr Kinesiol, 22(3), 456-462. doi: 10.1016/j.jelekin.2012.02.003 Marrero, D. G., Ard, J., Delamater, A. M., Peragallo-Dittko, V., Mayer-Davis, E. J., Nwankwo, R., & Fisher, E. B. (2013). Twenty-first century behavioral medicine: a context for empowering clinicians and patients with diabetes: a consensus report. Diabetes Care, 36(2), 463-470. doi: 10.2337/dc12-2305 Martín, E., Querol, M.T., Larson, C., Rennovel, M., & Leal, C. (2007). Evaluación psicológica de pacientes con diabetes mellitus. . Av. Diabetol, 23, 88-93. Martinez-Gonzalez, M. A., Lopez-Fontana, C., Varo, J. J., Sanchez-Villegas, A., & Martinez, J. A. (2005). Validation of the Spanish version of the physical activity questionnaire used in the Nurses' Health Study and the Health Professionals' Follow-up Study. Public Health Nutr, 8(7), 920-927. Martinez-Huedo, M. A., Lopez de Andres, A., Hernandez-Barrera, V., Palacios-Cena, D., Carrasco-Garrido, P., Hernandez, D. M., & Jimenez-Garcia, R. (2011). Trends in the prevalence of physical and functional disability among Spanish elderly suffering from diabetes (2000-2007). Diabetes Res Clin Pract, 94(2), e30-33. doi: 10.1016/j.diabres.2011.07.024 Mata Cases, M., Roset Gamisans, M., Badia Llach, X., Antonanzas Villar, F., & Ragel Alcazar, J. (2003). [Effect of type-2 diabetes mellitus on the quality of life of 142 Referencias bibliográficas National Health and Nutrition Examination Survey. J Clin Endocrinol Metab, 96(9), 2898-2903. doi: 10.1210/jc.2011-0435 Steffen, T., & Seney, M. (2008). Test-retest reliability and minimal detectable change on balance and ambulation tests, the 36-item short-form health survey, and the unified Parkinson disease rating scale in people with parkinsonism. Phys Ther, 88(6), 733-746. doi: 10.2522/ptj.20070214 Steinberg, H. O., Brechtel, G., Johnson, A., Fineberg, N., & Baron, A. D. (1994). Insulin-mediated skeletal muscle vasodilation is nitric oxide dependent. A novel action of insulin to increase nitric oxide release. J Clin Invest, 94(3), 1172-1179. doi: 10.1172/JCI117433 Stewart, Arthur Marfell-Jones Mike International Society for Advancement of Kinanthropometry. (2011). International standards for anthropometric assessment. Lower Hutt, New Zealand: International Society for the Advancement of Kinanthropometry. Suzuki, E., Kashiwagi, A., Nishio, Y., Egawa, K., Shimizu, S., Maegawa, H., Kikkawa, R. (2001). Increased arterial wall stiffness limits flow volume in the lower extremities in type 2 diabetic patients. Diabetes Care, 24(12), 2107- 2114. Tapp, Lauren R., & Signorile, Joseph F. (2014). Efficacy of WBV as a modality for inducing changes in body composition, aerobic fitness, and muscular strength: a pilot study. Clinical Interventions in Aging, 9, 63-72. doi: 10.2147/CIA.S30048 ten Brinke, R., Dekker, N., de Groot, M., & Ikkersheim, D. (2008). Lowering HbA1c in type 2 diabetics results in reduced risk of coronary heart disease and allcause mortality. Prim Care Diabetes, 2(1), 45-49. doi: 10.1016/j.pcd.2007.12.004 Thomas, D. E., Elliott, E. J., & Naughton, G. A. (2006). Exercise for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev(3), CD002968. doi: 10.1002/14651858.CD002968.pub2 Tomas-Carus, P., Ortega-Alonso, A., Pietilainen, K. H., Santos, V., Goncalves, G., H, H., Raimundo, A. (2015). A randomized controlled trial on the effects of combined aerobic-resistance exercise on muscle strength and fatigue, glycemic 143 Referencias bibliográficas control and health-related quality of life of type 2 diabetes patients. J Sports Med Phys Fitness. Torvinen, S., Sievanen, H., Jarvinen, T. A., Pasanen, M., Kontulainen, S., & Kannus, P. (2002). Effect of 4-min vertical whole body vibration on muscle performance and body balance: a randomized cross-over study. Int J Sports Med, 23(5), 374-379. doi: 10.1055/s-2002-33148 Troup, J. D. (1978). Driver's back pain and its prevention. A review of the postural, vibratory and muscular factors, together with the problem of transmitted roadshock. Appl Ergon, 9(4), 207-214. Vallance, J. K., Eurich, D. T., Lavallee, C. M., & Johnson, S. T. (2012). Physical activity and health-related quality of life among older men: an examination of current physical activity recommendations. Prev Med, 54(3-4), 234-236. doi: 10.1016/j.ypmed.2012.01.009 van Nes, I. J., Latour, H., Schils, F., Meijer, R., van Kuijk, A., & Geurts, A. C. (2006). Long-term effects of 6-week whole-body vibration on balance recovery and activities of daily living in the postacute phase of stroke: a randomized, controlled trial. Stroke, 37(9), 2331-2335. doi: 10.1161/01.STR.0000236494.62957.f3 Verschueren, S. M., Bogaerts, A., Delecluse, C., Claessens, A. L., Haentjens, P., Vanderschueren, D., & Boonen, S. (2011). The effects of whole-body vibration training and vitamin D supplementation on muscle strength, muscle mass, and bone density in institutionalized elderly women: a 6-month randomized, controlled trial. J Bone Miner Res, 26(1), 42-49. doi: 10.1002/jbmr.181 Verschueren, S. M., Roelants, M., Delecluse, C., Swinnen, S., Vanderschueren, D., & Boonen, S. (2004). Effect of 6-month whole body vibration training on hip density, muscle strength, and postural control in postmenopausal women: a randomized controlled pilot study. J Bone Miner Res, 19(3), 352-359. doi: 10.1359/JBMR.0301245 Vissers, D., Verrijken, A., Mertens, I., Van Gils, C., Van de Sompel, A., Truijen, S., & Van Gaal, L. (2010). Effect of long-term whole body vibration training on visceral adipose tissue: a preliminary report. Obes Facts, 3(2), 93-100. doi: 10.1159/000301785 144 Referencias bibliográficas Volpato, S., Bianchi, L., Lauretani, F., Lauretani, F., Bandinelli, S., Guralnik, J. M., Ferrucci, L. (2012). Role of muscle mass and muscle quality in the association between diabetes and gait speed. Diabetes Care, 35(8), 1672-1679. doi: 10.2337/dc11-2202 von Stengel, S., Kemmler, W., Engelke, K., & Kalender, W. A. (2012). Effect of whole-body vibration on neuromuscular performance and body composition for females 65 years and older: a randomized-controlled trial. Scand J Med Sci Sports, 22(1), 119-127. doi: 10.1111/j.1600-0838.2010.01126.x Walter, S. D., Eliasziw, M., & Donner, A. (1998). Sample size and optimal designs for reliability studies. Stat Med, 17(1), 101-110. Wandell, P. E. (2005). Quality of life of patients with diabetes mellitus. An overview of research in primary health care in the Nordic countries. Scand J Prim Health Care, 23(2), 68-74. doi: 10.1080/02813430510015296 Wild, Sarah, Roglic, Gojka, Green, Anders, Sicree, Richard, & King, Hilary. (2004). Global Prevalence of Diabetes: Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care, 27(5), 1047-1053. doi: 10.2337/diacare.27.5.1047 Yang, Z., Scott, C. A., Mao, C., Tang, J., & Farmer, A. J. (2014). Resistance exercise versus aerobic exercise for type 2 diabetes: a systematic review and metaanalysis. Sports Med, 44(4), 487-499. doi: 10.1007/s40279-013-0128-8 Young, W., Ferguson, S., Brault, S., & Craig, C. (2011). Assessing and training standing balance in older adults: a novel approach using the 'Nintendo Wii' Balance Board. Gait Posture, 33(2), 303-305. doi: 10.1016/j.gaitpost.2010.10.089 Zanuso, S., Jimenez, A., Pugliese, G., Corigliano, G., & Balducci, S. (2010). Exercise for the management of type 2 diabetes: a review of the evidence. Acta Diabetol, 47(1), 15-22. doi: 10.1007/s00592-009-0126-3 ANEXOS Comité Ético