Valoración psiquiátrica y legal de la epilepsia

Cuade nos de Medicina Fo ense Nº 25 - Julio 2001 23 Co espondencia: Julio A. Guija. Hospi al Vi gen Maca ena. Se icio de Psiquia ía. E-mail: [email p o ec ed] 1 Médico Fo ense. P o eso Asociado de Psiquia ía. 2 P o eso a Ti ula de Psiquia ía. 3 P o eso Asociado de Psiquia ía. RESUMEN T adicionalmen e, la epilepsia ha sido conside ada como una en e medad elacionada con p oblemas lega- les de odo ipo. En la ac ualidad, el es udio clínico de la misma se ealiza, undamen almen e, desde la Neu- ología y la Psiquia ía. En el abajo se p e ende eali- za de una o ma conc e a aunque no ex ensa, una ap oximación psiquiá ica al p oblema y pone en ela- ción la psicopa ología con la p oblemá ica legal que susci a. Palab as cla e: epilepsia, psicopa ología, psicosis, es ado c epuscula , daño co po al, impu abilidad. ABSTRACT T adi ionally, he epilepsy has been conside ed as a disease ela ed o all so o legal p oblems. Nowadays, i s clinical esea ch is ca ied ou om he poin o iew o he Neu ology and he Psychia y mainly. The p esen s udy ies o achie e a psychia ic app oach o he p oblem as well as connec psychopa hology wi h he legal p oblem ha is aises. Key wo ds: epilepsy, psychopa hology, psychosis, d eamy s a e, bodily damage, esponsibili y. Valo ación psiquiá ica y legal de la epilepsia. Psychia ic and legal assessmen o he epilepsy. J.A. Guija Villa1, M.D. F anco Fe nández2y A. Sanma ín Roche3 Fecha de ecepción: 12.JUL.01 Fecha de acep ación: 22.OCT.01 INTRODUCCIÓN HISTÓRICA: El conocimien o de la epilepsia es á jalonada de es nomb es ilus es. En p ime luga el de Hipóc a es que en el siglo IV a. J.C., se mani es aba en con a del o igen sag ado de las c isis epilép- icas admi ido has a en onces, inculando la pa ogenia de las mismas al ce eb o (llegó incluso a loca- liza la lesión en el lado del ce eb o opues o a las mani es aciones clínicas), desc ibiendo la exis encia de una co elación posi i a en e c isis epilép icas y empe amen o lemá ico. En segundo é mino, el de Jackson, quien, en sus esc i os a inales del siglo XIX, desc ibía las c isis ocales mo o as que hoy lle an su nomb e y las c isis uncinadas, y señalaba que la desca ga neu onal excesi a y deso denada es el ac o isiopa ológico esencial en las epilepsias. Y, en e ce luga , el nomb e de Be ge , descu- b ido en 1929 del elec oence alóg a o, ins umen o que ha desempeñado una unción p imo dial en la ampliación de los conocimien os sob e la neu o isiología de la epilepsia y que ha pe mi ido iden- i ica la igu a obje i a co espondien e a la desca ga neu onal excesi a que Jackson pos ula a. En el momen o ac ual, aunque se a a de una en e medad adsc i a al campo de la neu o- logía, su impo ancia a ni el psiquiá ico adica en el conocimien o de las al e aciones men ales que pueden p ecede , acompaña o acon ece en el suje o que su e una c isis epilép ica. Médico-legal- men e su in e és de i a del es udio de es os es ados peculia es y que ienen ascendencia legal. DEFINICIONES: Dado que con no poca ecuencia se u iliza indis in amen e el nomb e de epilepsia pa a cualquie ipo de a aque con ulsi o, se ía con enien e, desde un p incipio, deja cla o es os con- cep os pa a en ende a qué nos es amos e i iendo en el es o del abajo. - La c isis epilép ica se debe a una desca ga pa oxís ica de g upos de neu onas ce eb a- les. Puede no se más que el sín oma de una ag esión ce eb al como, po ejemplo, en el caso de una in ección aguda (meningi is) o de una pe u bación biológica (hipoglucemia). - La epilepsia , po el con a io, es una al e ación c ónica ca ac e izada po la epe ición (gene almen e imp e isible) de c isis. Puede se idiopá ica, elacionada con una p edisposición c ip- ogené ica, o sín omá ica, en elación con una lesión ce eb al sob e enida. EPIDEMIOLOGÍA: La p e alencia de la epilepsia en la población gene al se si úa en el 0,3 a 0,6% [1]. En cuan- o a la e olución, los esul ados son di e en es según los au o es aunque sí es á comp obado que depende en g an medida de ac o es e apéu icos. CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS EPILÉPTICAS: Las c isis se clasi ican de muchas mane as: según su supues o o igen, sus co elaciones isio- lógicas (EEG) e incluso su espues a a la e apéu ica. T omamos la siguien e clasi icación de La Liga In e nacional de C isis Epilép icas (1981): I. C isis pa ciales o c isis que debu an localmen e. A. C isis pa ciales con sin oma ología elemen al: cu san con sín omas elemen ales de ipo mo o , sensi i o o ege a i o y, como ca ac e ís ica esencial, sin al e ación de la con- ciencia gene almen e. B. C isis pa ciales con sin oma ología compleja: con al e ación de la conciencia de o ma aislada o bien acompañada de al e aciones en o as unciones psíquicas: cogni i a, a ec i a, sensope cep i a o psicomo iz. C. C isis pa ciales, secunda iamen e gene alizadas. Valo ación psiquiá ica y legal de la epilepsia. Cuade nos de Medicina Fo ense Nº 25 - Julio 2001 24 Valo ación psiquiá ica y legal de la epilepsia. II. C isis gene alizadas: ausencias, mioclonias, espasmos in an iles, c isis clónicas, c isis óni- cas, c isis ónico-clónicas (G an Mal), c isis a ónicas, c isis akiné icas. III. C isis unila e ales o c isis de p edominio unila e al. IV. C isis epilép icas no clasi icadas. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS: La psicopa ología de la epilepsia iene es causas e iopa ogénicas: T as o nos psicopa ológicos secunda ios a en e medad ce eb al. En ellos, la misma lesión que es esponsable de la epilepsia lo es ambién de la psicopa o- logía. Pueden se ocasionadas bien po lesiones ce eb ales ocales (po ejemplo, p oceso expansi- o ce eb al, sob e odo si es de e olución len a), bien en el cu so de una dis unción ce eb al global que puede se esponsable de: 1. Un e aso men al. 2. Una a ec ación in elec ual p og esi a como ocu e en la e olución de sínd omes epilép- icos especí icos: sínd ome de Wes , sínd ome de Lennox-Gas au , panence ali is escle- osan e subaguda. En cualquie caso, la mani es ación psicopa ológica se debe á a la lesión ce eb al, sea del ipo que sea, y no se debe á a una epilepsia p opiamen e dicha. T as o nos psicopa ológicos elacionados con las c isis. Pueden se p e ios a las c isis, expe imen a se du an e las mismas o en los pe íodos de ecupe ación: 1. Los sín omas psíquicos p od ómicos suelen se del ipo de i i abilidad y dis o ia. Apa e- cen en los días y ho as que p eceden la c isis y mejo an gene almen e as la apa ición de la misma. 2. En ocasiones, los episodios c í icos se mani ies an po sín omas psicopa ológicos ca ac e- izados po as o nos sensope cep i os, especialmen e alucinaciones, au oma ismos y pe u bación de la conciencia que e mina gene almen e seguido de amnesia. Su du a- ción suele se , en gene al, de uno a dos minu os. 3. Los as o nos posc í icos su gen inmedia amen e después de las c isis. Se a a esencial- men e de es ados con usionales y c epuscula es con, en ocasiones, au oma ismos y as- o nos del compo amien o. Su du ación es a iable: desde algunas ho as has a a ios días e incluso una a dos semanas. Se acompañan de EEG en el que p edominan ondas he a y del a así como escasa o nula ac i idad no mal. T as o nos psicopa ológicos in e c í icos. Son aquellos que no es án elacionados di ec amen e en el iempo con una c isis o ano- malías eléc icas pa icula es. En e los as o nos pe manen es hay que des aca : 1. T as o nos in elec uales: al e ación más o menos p olongada de unciones cognosci i as. 2. T as o nos de la pe sonalidad aunque sin cons i ui un ipo especí ico: mani es aciones Cuade nos de Medicina Fo ense Nº 25 - Julio 2001 25 eac i as de ca ác e eg esi o; asgos de pe sonalidad pa ológicos que se hacen es ables a lo la go del iempo; compo amien os ag esi os, en algunas ocasiones a o ecidos po el alcohol, que pueden ocasiona ac os de consecuencias médico-legales impo an es. En cuan o a los as o nos no pe manen es, es di ícil su clasi icación dada la ecuencia con la que se imb ican enómenos deli an es, a ec i os y con usionales. Si seguimos un c i e io de du a- ción en el iempo, podemos dis ingui : 1. Episodios deli an es b e es (de una a dos semanas, en algunas ocasiones un mes o inclu- so más). En algunos, pueden i acompañados de cuad os a ec i os ca ac e izados po lo dep esi o. Algunos sob e ienen as la desapa ición de las c isis comiciales. 2. Episodios de la ga e olución: as o nos esquizo énicos o esquizo eni o mes y deli ios c ónicos. Desde un pun o de is a o ganiza i o, hemos seguido es a sis emá ica pa a desc ibi los cuad os clínicos psiquiá icos que pueden apa ece du an e la epilepsia. CUADROS CLÍNICOS RELACIONADOS CON LA EPILEPSÍA CON INTERÉS PSIQUIÁTRICO-LEGAL: T as o no de Pe sonalidad. Pa a Minkowska, los epilép icos p esen an un bio ipo semejan e al a lé ico, p e aleciendo en e sus asgos empe amen ales la iscosidad a ec i a y desde el pun o de is a del pensamien o la b adipsiquia. El e mino iscosidad, en el epilép ico p o iene del é mino acuñado po es a au o a como aducción de la palab a "glisch oide". La a ec i idad iscosa se ca ac e iza po una inu a escasa, mo imien os len os y una llama i a adhe encia amo osa hacia obje os amilia es, la ie a na al, las adiciones y las pe sonas con quienes se con i e. Se a a de una a ec i idad empalagosa pa a los demás. In elec ualmen e, lo más llama i o se ía el i mo len o [2]. La iscosidad a ec i a y la b adip- siquia se i ían acen uando p og esi amen e has a alcanza su pun o c í ico, momen o en el que en- d ía luga la desca ga explosi a y con ello la inaugu ación de un nue o ciclo en el pun o ce o; se ca ac e iza po el binomio iscosidad-explosi idad. O os conside an el asgo undamen al la pe se- e ación, es deci la excesi a pe sis encia de las ideas y los sen imien os. Pa a Bleule [3], además, el pensa len o y p olijo: habla despacio, epe i muchas eces las mismas exp esiones u o as sinóni- mas ma izadas po de alles ob ios y acceso ios; gi a cons an emen e en o no a unas pocas ideas, e e en e sob e odo a la p opia pe sona, a su amilia, a sus opas, y a oda clase de alles insigni i- can es. En un pequeño núme o de epilép icos, exis en as o nos ca ac e iales del ipo de impulsi- idad, i i abilidad, cóle a y descon ianza además de las al e aciones p e iamen e eseñadas. No se ía sino has a los abajos de JONES (1953) [ci ado en 1] cuando se señala que los asgos de la llamada pe sonalidad epilép ica no ienen un undamen o en la cons i ución sino en la lesión ce eb al esponsable de los p opios a aques epilép icos. Hay que señala que la clásica "pe sonalidad epilép ica" has a aquí ecogida se ob iene a pa - i de los da os es udiados en pacien es que se encon aban la gamen e ins i ucionalizados y que poco o nada ienen que e con los que ac ualmen e pueden p esen a se y no puede o almen e aplica se a la si uación ac ual de los epilép icos en los que el a amien o an icomicial hace que, po Valo ación psiquiá ica y legal de la epilepsia. Cuade nos de Medicina Fo ense Nº 25 - Julio 2001 26 Valo ación psiquiá ica y legal de la epilepsia. un lado las c isis sean cada ez meno es y, po o o, que hagan una ida plenamen e adap ada a la sociedad. En la ac ualidad, los as o nos de pe sonalidad en el epilép ico, cuando no es án en ela- ción di ec a con la lesión ce eb al, hay que conside a los como la consecuencia de oda una ida de c isis sob e enidas de o ma p ecoz que conlle a di icul ades de adap ación y as o nos del com- po amien o en la in ancia y, pos e io men e, en la adolescencia, es deci , al ac o o gánico hay que añadi le el psicógeno. Cuan o an es debu en las c isis, más iesgo de p esen a pos e io men e as- o nos de pe sonalidad. De es a o ma en el epilép ico adul o los as o nos de pe sonalidad no son a os y sin emba go pueden no in e e i en la ealización de una ida a ec i a, p o esional y de ela- ción sa is ac o ias. Los asgos de pe sonalidad inmadu a y pasi o-dependien e se ían los más e- cuen emen e obse ados, con inhibición de conduc as sociales y búsqueda de p o ección y e ugio en la en e medad. Además, pod ía es ablece se una es uc u a anómala de la pe sonalidad en el epi- lép ico, independien e del p oceso mo boso, condicionada a eces po ac o es psico eac i os, dis- inguiendo es modalidades: el desa ollo anómalo de la pe sonalidad, debido a in luencias ambien ales y a la i encia de los e ec os de la en e medad, la eacción a la i encia de padece epilepsia y la eacción i encial de as ondo que se mon a ía sob e la al e ación o gánica de la pe sonalidad. Algún ipo de epilepsia, como la del lóbulo empo al, se elaciona ecuen emen e con de e minados asgos, como los ya mencionados: adhe encia al pensamien o, iscosidad además de labilidad e in ensidad de emociones, exage ación del in e és po asun os eligiosos, ilosó icos o cós- micos, hipe g a ia e hiposexualidad [1]. En conc e o, po su in e és médico legal hacemos mención a es a úl ima ca ac e ís ica ya que, en los pe íodos in e c í icos, las quejas ace ca de una disminución de la líbido así como impo encia son ecuen es. A menudo, la al a de ac i idad sexual no a a se más que el e lejo de una disminución de las elaciones sociales del suje o aunque sin subes ima el e ec o de los medicamen os a lo la go del iempo. Sin emba go, du an e o después de un au oma- ismo epilép ico es posible la exis encia de conduc as de qui a se la opa ocasionando p oblemas de exhibicionismo y las consecuencias legales que el mismo pueda compo a . T as o nos de la A ec i idad. La dep esión es el as o no a ec i o más ecuen e de los epilép icos. Los es udios e elan una p e alencia comp endida en e el 19% y el 31%, pudiendo apa ece ligadas a las c isis o en el pe íodo in e c í ico [1]. DEPRESIONES LIGADAS A LAS CRISIS: Sen imien os dep esi os pueden elaciona se con las c isis bien como au a an es de una c isis ónico-clónica bien en el cu so o a la inalización de una c isis pa cial compleja. Incluso sen i- mien os dep esi os in ensos con impulsos suicidas pueden su gi en es ado pos c í ico y desapa e- ce con él. En el caso que se a e de sin oma ología p od ómica, puede du a a ios días an es de un a aque, exis iendo una mezcla de dis o ia e i i abilidad que pueden ene un cie o pa ecido al sín- d ome p emens ual. DEPRESIONES INTERCRÍTICAS: Se mani ies an en o ma de dis imias b uscas, in ensas, sin comp ensibilidad y limi adas en el iempo. No hay que ol ida que las di icul ades que conlle a pa a la ida habi ual de la pe sona el Cuade nos de Medicina Fo ense Nº 25 - Julio 2001 27 padecimien o de la epilepsia ( elación con pe sonas, con o mación de elaciones a ec i as es ables, búsqueda de abajo, pe miso de conduci , e c.) puede ocasiona la exis encia de dep esiones eac- i as y, po an o, con ca ac e ís icas di e en es a las an e io es. SUICIDIO: La asa de suicidios en los epilép icos es supe io a la de la población sin es e padecimien- o. Los di e en es es udios encuen an un iesgo de suicidio de al ededo de 5 eces supe io y de 25 en el caso que se a e de una epilepsia empo al. A ello con ibuyen di e en es ac o es: la impo ancia de los p oblemas sociales con los que se en en a el epilép ico, el alcohol y la acilidad con la que dispone de medicamen os, así como o as del ipo: impulsi idad, explosi idad, di icul ad en el con ol de los impulsos, in ensidad de las dis imias dep esi as, e c. O os as o nos psicó icos. Así denominadas clásicamen e aunque ac ualmen e incluidas en las Clasi icaciones In e na- cionales den o de los T as o nos Men ales O gánicos, se ca ac e izan, como oda psicosis, po la pé dida de con ac o con la ealidad pudiendo dis ingui dos núcleos undamen ales: A) CON ALTERACIÓN DE CONCIENCIA: 1. Deli ios oní icos cuyos cuad os clínicos se desdoblan en dos componen es: la obnubilación de conciencia (es ado de conciencia o uscada, sin i encias cla as y sin capacidad pa a pode con igu a las y e lexiona ) y el oni ismo (exal ación psíquica en o ma de imágenes, ep e- sen aciones y, sob e odo, ilusiones y alucinaciones isuales, sob e un ondo de inquie ud o agi ación psicomo o a). En es os casos poseen la ca ac e ís ica de la p e e encia hacia lo eli- gioso o hacia la exci ación con g an impulsi idad y ag esi idad. 2. Los es ados c epuscula es en los que el asgo de inido iene dado po el oscu ecimien o he e ogéneo de la luz de la conciencia. Pa a algunos au o es [2] no se puede habla de un es ado c epuscula sino de a ios, en unción de la deso ganización que haya p oducido a ni el de la conciencia, no siendo ácil dis ingui los di e en es g ados de in ensidad, llegando a dis ingui cinco o mas di e en es en elación con la conduc a que aya a p esen a el suje- o. Así, en un p ime g ado nos encon a emos con es ados c epuscula es en los que la con- duc a se á, apa en emen e, no mal como consecuencia de una conciencia cuasi-no mal. Hay i encias cla as, o denación psíquica idónea y con inuidad en las expe iencias. La ano mali- dad ap eciable desde el ex e io se educe a un campo i encial demasiado es echo en donde p e alece de o ma in ensa y exclusi a un de e minado con enido psíquico. En los es ados c epuscula es de segundo g ado, a lo ya eseñado hab ía que añadi un dé ici en las elaciones con el mundo ex e io de al o ma que el compo amien o pasa a se algo au omá ico e impulsi o con abundan es elemen os ilógicos, o pes y deso denados. En los de e ce g ado comienza a de ec a se un dé ici en la capacidad de o ien ación espacial y empo al pudiendo llega a a ec a la o ien ación alopsíquica- así como deses uc- u ación del o den y con inuidad de las i encias. Los de cua o g ado pueden p esen a se con apagamien o o exal ación psicomo o a; en el p ime caso da ía cuad os semejan es a la obnubilación de conciencia mien as que en el segundo se ían semejan es a los deli ium. Finalmen e, exis i ían o mas especiales que se mani es a ían como sonambulismo y c i- sis de pa o noc u no, aducción de una epilepsia empo al p o unda o inence álica. Valo ación psiquiá ica y legal de la epilepsia. Cuade nos de Medicina Fo ense Nº 25 - Julio 2001 28 Valo ación psiquiá ica y legal de la epilepsia. B) SIN ALTERACIONES APARENTES DE CONCIENCIA: Pueden se de dos ipos: 1. Psicosis a ec i as: los más ecuen es son cuad os dep esi os, i i ables o hipocond íacos. A eces de co e obsesi o y pe se e an e (incapacidad de des ia la a ención de una idea). 2. Psicosis esquizo eni o mes: apa ece un sínd ome deli an e-alucina o io en pe íodos in e - c í icos. Los con enidos deli an es más ecuen es son de ipo pe secu o io, celos, ei in- dicación y mís icos, pudiendo, en ocasiones, oma o ma hebe énica o ca a ónica. El comienzo de los sín omas debu a, en nume osas ocasiones, as acon ecimien os que se pueden i encia como aumá icos: duelo, up u a de una elación, e c. Las alucinaciones son, no malmen e, más de ca ác e audi i o que isual. Apa ecen undamen almen e en la epilepsia empo al y son de cu so eco ado aunque en ocasiones se hacen subagudas o c ónicas. Finalmen e, debe explo a se la exis encia de sín omas que e elan la exis encia de c isis mo o as o psíquicas y que esul a o ien a i as pa a el diagnós ico [4]: 1. Fenómenos de zoom 2. Despe sonalización y des ealización. 3. Fenómenos de deja u, jamais u, deja ecu, jamais ecu más in ensos que en los suje os sin pa ología epilép ica. Cons i uyen las pa amnesias 4. Cambios en la imagen co po al. 5. Alucinaciones ol a i as, audi i as y isuales. 6. Pensamien o o zoso 7. Cambios de ca ác e y a ec os de ca ac e ís icas pa oxís icas. Demencias: Pa a STAUDER, la demencia epilép ica se o igina ía po la ecuen e epe ición de los a aques epilép icos. Un indi iduo que hubiese su ido más de cien a aques, end ía el 90 po 100 de p obabilidades de hace un p oceso demencial [ci ado en 2]. En esumen, siguiendo a M. BLEULER [3] pod ía habla se de un psicosínd ome local, cuyo g ado le e co esponde a la al e- ación epilép ica del ca ác e (deses uc u ación epilép ica de la pe sonalidad) y el g ado g a e que se ía el cuad o demencial. Las ca ac e ís icas del psicosínd ome o gánico en los epilép icos se ap ecia ían, especial- men e, en el lenguaje, la pe se e ación y la di icul ad de e ocación. El lenguaje epilép ico end ía de e minado po su mono onía, len i ud y pob eza de ocabula io. La pe se e ación, pa a muchos el asgo más ca ac e ís ico de la ac i idad in elec ual del epilép ico, se mani es a ía po la di icul ad de la adap ación senso ial y mo o a. El dé ici de e ocación de palab as se e ie e, en p incipio, a las palab as de signi icación simbólica y abs ac a. El g ado ex emo, como ha quedado dicho, end ía de e minado po la demencia epilép- ica que puede mani es a se en epilép icos de la ga du ación y en su apa ición in e end á no solo la p opia en e medad epilép ica sino el núme o de c isis que haya padecido, los auma ismos c a- neoence álicos como consecuencia de las caídas, la medicación ecibida y el abandono social. El cua- d o demencial se ca ac e iza po dé ici en la capacidad de comp ensión y e ocación así como en la g an di icul ad de u iliza el lenguaje. Diagnós ico di e encial. Po su in e és diagnós ico y médico-legal hacemos e e encia a: Cuade nos de Medicina Fo ense Nº 25 - Julio 2001 29 - RELACIÓN EPILEPSIA-MANIFESTACIONES HISTÉRICAS: El é mino his e oepilepsia ue p opues o o igina iamen e po LANDOUZI en 1848 [ci a- do en 2] pa a designa es ados mix os. Desde en onces, ha sido conside ado como una ealidad clí- nica ya que la deses uc u ación epilép ica de la pe sonalidad, sob e odo ecuen e en e los epi- lép icos empo ales, lle a implíci a la his e ización de los mecanismos psico eac i os. Solo en los casos en los que exis a al e nancia en e c isis his é ica y epilép ica, como pa e de la his e ización epilep ógena de la pe sonalidad, puede aplica se el é mino his e oepilepsia. A pesa de lo an e io , no es un é mino que se use con ecuencia aun sabiendo que no es ex año que en pacien es diagnos icados con absolu a ce eza de epilepsia puedan apa ece c i- sis his é icas que son u ilizadas como medio de esolución de un con lic o [2]. No es ex año que las c isis pseudo-epilép icas acon ezcan as pe íodos en los cuales se ha con olado bien su en e - medad; se p oducen a ias eces al día, gene almen e en la casa y con gen e conocida, a amen e en la calle siemp e en p esencia de espec ado es ( e cuad o): No obs an e, en un pacien e sin an eceden es conocidos se puede duda en el diagnós i- co. El diagnós ico di e encial en e las c isis epilép icas y las his é icas debe unda se en la clínica, aun- que o as p uebas complemen a ias puedan ayuda el es udio. A a o de un o igen epilép ico pode- mos menciona los sín omas clásicos como son la caída so p esi a y aumá ica, la mo dedu a de lengua y la incon inencia u ina ia; en cuan o a la exis encia de un ac o desencadenan e psicógeno no es un a gumen o de ini i o hacia lo neu ó ico ya que el es és emocional puede a o ece la apa- ición de una c isis en un epilép ico. Po el con a io, la ea alidad, la conse ación del oído, el ca ác e inalis a de los mo imien os, la du ación muy p olongada, las explosiones a ec i as en la ecupe ación y la ausencia de lesiones hablan en a o de acciden es his é icos. Como p ueba complemen a ia más adicional y comple a hab ía que conside a el elec o- ence alog ama aunque no puede conside a se como de ini i a. Exis en suje os epilép icos que p e- sen an un azado no mal y en cambio algunos suje os his é icos mues an pa oxismos bioeléc icos. - ESTADO CREPUSCULAR: Cualquie a que sea el momen o de la p esen ación del es ado c epuscula epilép ico, hab á Valo ación psiquiá ica y legal de la epilepsia. Cuade nos de Medicina Fo ense Nº 25 - Julio 2001 30 DATOS CLÍNICOS QUE SUGIEREN CRISIS NO EPILÉPTICAS - C isis inducidas po es és o po una si uación especí ica. - Caídas len as con escasas lesiones en el pacien e. - Inicio g adual de las c isis. - No malmen e hay pe sonas p esen es. - Du ación p olongada de las c isis (>5 min). - Agi ación, o cejeo, g i os, mo imien os aná quicos. - Sacudidas a í micas, in e mi en es. - No elajación de es ín e es. - No mo dedu a de la lengua y si exis e, es pe i é ica. - Ac i idad mo o a bila e al, con p ese ación del conocimien- o (no pé dida de conciencia o, en su de ec o, pa cial). - Los da os clínicos luc úan de unas c isis a o as. - Ausencia de pe íodo posc í ico. - G i os o oci e ación de obscenidades pos ic ales. Valo ación psiquiá ica y legal de la epilepsia. que ealiza el diagnós ico di e encial con la o ma his é ica del mismo as o no: a) En el epilép ico exis en an eceden es en la biog a ía del pacien e o en e los amilia es di ec- os; el comienzo y inalización del episodio suele se súbi o, la c isis sob e iene indepen- dien emen e del mundo ci cundan e, po lo que puede ocu i en cualquie luga y ho a, hallándose solo o acompañado; además es de una du ación b e e: de algunos segundos a unos pocos minu os. En es e iempo el cuad o clínico global se man iene de o ma uni o - me; en caso de habla de ho as o días se ía con enien e econside a el diagnós ico de es a- do c epuscula y plan ea se la posibilidad de eacción exógena aguda de Bonhöe e . Los es í- mulos senso iales se pe ciben a enuados lo que ocasiona una imp ecisión en los mismos. La o ien ación au o y alopsíquica se encuen an pe u badas así como la memo ia de ijación y e ocación, conlle ando odo ello la ausencia de ac os o deambulaciones con inalidad así como amnesia de la c isis sin p e ende esul a selec i a en cuan o a los ecue dos. El pen- samien o es pe se e an e y adhesi o y la e balización del mismo es di ícil de ealiza dado que la dis o sión de las pe cepciones en o pece la comp ensión de los hechos. Todo ello conlle a una dis o sión del juicio c í ico conc e o y abs ac o, lo que de e mina como con- secuencia inmedia a una de ec uosa capacidad de aciocinio y e lexión. La a ec i idad es á al e ada cuan i a i a y cuali a i amen e p esen ando ansiedad, angus ia y dis o ia, sin que exis- a una libe ación de con lic os du an e la c isis aunque sí libe ación de pulsiones que pueden da luga a ac os de au o o he e oag esión así como exhibicionismo. b) En el his é ico no exis en an eceden es epilép icos y sí, en cambio, de pe sonalidad his é i- ca o de his e ia de con e sión; el comienzo y inalización del episodio suele se p og esi o. La c isis siemp e ienen mo i os exógenos, e iden es o encubie os; es esencialmen e ea al y equie e público; la du ación es más p olongada: en e media y una o dos ho as, con al os y bajos en la in ensidad del cuad o, de acue do al público p esen e [5]. Los es ímulos senso- iales no se pe ciben a enuados ni dis o sionados; no es ex año que coexis an con el es a- do c epuscula ilusiones o alucinaciones psicogené icas, ca a ímicas, inculadas con el in pe - seguido. La o ien ación au o y alopsíquica es án pe u badas solo en apa iencia po lo que posibili a ac os y deambulaciones con una inalidad La memo ia de ijación y e ocación solo se encuen a pa cialmen e al e ada de al o ma que exis e una acilidad del ecue do pa a los con enidos de ca ác e a o able al suje o. No hay adhesi idad al pensamien o y es e se encuen a in luido po las i encias gene almen e dis- placen e as de la pe sona. El juicio c í ico no se encuen a pe se comp ome ido si no es po la de o mación ca a ímica del mismo; es deci , se encuen a de alguna o ma supedi ado a la expe iencia i encial de la pe sona. A ec i amen e se encuen an al e aciones en el sen ido de eacciones i enciales a ec i as p imi i as del ipo de pánico, cóle a, odio o éx asis, exis- iendo libe ación de con lic os du an e los mismos. DELITO Y EPILEPSIA: Desde siemp e la epilepsia ha sido conside ada como en e medad elacionada de o ma impo an e con el deli o has a al pun o que Lomb oso y su escuela llega on a iden i ica en alguna época la c iminalidad con epilepsia e, incluso K a -Ebing [ci ado en 6], llegó a mani es a que los c í- menes no se ían más que enómenos epilép icos mal in e p e ados. Se ha hablado de uno u o o modo de la pelig osidad y iolencia de los epilép icos de al o ma que, po un lado e a una de las ca ac e ís icas que se a ibuía a es os en e mos y, po o o, Cuade nos de Medicina Fo ense Nº 25 - Julio 2001 31 la edad, en es os casos se ealiza án e isiones cada 5 años. La e aluación de la discapacidad o iginada po epilepsias se lle a á a cabo aplicando los c i- e ios de inidos en la Tabla 1. En ningún momen o, pa a alo a la discapacidad, oma la legislación en conside ación los as o nos psíquicos que pueda ocasiona la epilepsia, ciñéndose exclusi amen e a la apa ición de c isis así como las al e aciones de conciencia y el sueño. En o o o den, la epilepsia puede se mo i o de ex inción de la elación labo al como in a- lidez que gene a la si uación de incapacidad pe manen e o al o absolu a. Po o o lado hay que ene en conside ación las posibilidades de cambios de pues o de abajo den o de la misma emp esa, en a as a p ese a la segu idad del p opio pacien e así como sus compañe os. Valo ación psiquiá ica y legal de la epilepsia. Cuade nos de Medicina Fo ense Nº 25 - Julio 2001 38 Clase 1: 0% Pacien e con al e ación episódica de la consciencia, igilia, ale a, sueño o epi- lepsia, co ec amen e a ado y el g ado de discapacidad es nulo. Clase 2: 1 - 24% Pacien e con al e ación episódica de la consciencia, la igilia, la ale a o el sueño o epilepsia, co ec amen e a ado y p esen a menos de un episodio mensual (con excepción de las ausencias y c isis pa ciales simples, en las que la ecuencia pod á se supe io a una c isis al día. Es as o mas end án una alo ación máxi- ma del 24%. El g ado de discapacidad es le e. Clase 3: 25 - 49% Pacien e con al e ación episódica de la consciencia, la igilia, la ale a y el sueño o epilepsia (excep o ausencias y c isis pa ciales simples), co ec amen e a ado. P esen a de 1 a 3 episodios mensuales que, en si uaciones di e en es de la epi- lepsia, debe án ene la siguien e ca ac e ís ica: Los episodios, incluida la eacción pos con usional, se p esen an de modo con i- nuado o in e mi en e con una du ación supe io a 4 ho as diu nas po día. El g ado de discapacidad es mode ado. Clase 4: 50 - 70% Pacien e con al e ación episódica de la conciencia, la igilia, la ale a, el sueño o epilepsia (excep o ausencias y c isis pa ciales) co ec amen e a ado. P e- sen a 4 ó más episodios mensuales que en si uaciones di e en es a la epilepsia, debe á ene la siguien e ca ac e ís ica: Los episodios, incluida la eacción pos con usional, se p esen an de modo con i- nuado o in e mi en e, con una du ación supe io a 4 ho as diu nas/día. El g ado de discapacidad es g a e. Clase 5: 75% Pacien e con al e ación episódica de la conciencia, la igilia, la ale a, el sueño o epilepsia co ec amen e a ado. El g ado de discapacidad es Muy g a e y depen- de de o a pe sona pa a ealiza las ac i idades de au ocuidado. TABLA 1: Valo ación psiquiá ica y legal de la epilepsia. Valo ación de daño co po al. El anexo en el que se con iene el sis ema pa a la alo ación de daños y pe juicios causados a las pe sonas en acciden es de ci culación, ha sido inco po ado a la Ley sob e Responsabilidad Ci il y Segu o en la Ci culación de Vehículos a Mo o po el pun o 3 de la disposición adicional 8ª de la Ley 30/95 de 8 de no iemb e de O denación y Supe isión de los Segu os P i ados. En el e e ido anexo y en conc e o en la Clasi icación y alo ación de secuelas, se ecoge la epilepsia como en e medad con de echo a indemnización dependiendo de la posibilidad de a- amien o, el núme o de c isis al año y a ec ación a la uncionalidad del indi iduo, bien en endido que nos es amos e i iendo a la epilepsia pos aumá ica [9-10], es deci aquella que se ca ac e iza po la apa ición de c isis ecu en es secunda ias, as un TCE, debidas a lesiones ence álicas p oducidas po es e, habiéndose desca ado o as causa. Hay que ealiza el diagnós ico di e encial con aque- llas c isis que su gen inmedia amen e después de un TCE como consecuencia de las al e aciones inmedia as de las unciones ce eb ales, que habi ualmen e son ansi o ios o que, asociadas con o os ac o es de iesgo pueden se la causa desencadenan e de una epilepsia a día. Po ello, hay que deja cla o que las c isis epilép icas p ecoces no son secuelas con ca ác e indemniza o io as los TCE. El momen o de la apa ición de la epilepsia as el auma ismo es muy a iable, aunque en al ededo del 60% de los casos lo hace en el cu so del p ime año y p ác icamen e en los dos años siguien es al TCE un 80 % de las epilepsias pos aumá icas ha hecho ya su apa ición. No obs an e, se han desc i o c isis ul a a días que en p incipio deben conside a se excepcionales y deben bus- ca se o o ipo de lesiones que sean la causa de la clínica que p esen a el pacien e [10]. Es á demos ada la elación ín ima en e la epilepsia pos aumá ica y la g a edad del au- ma ismo así como las al e aciones complejas que de él se de i an y la ex ensión y localización de las lesiones que se hayan p oducido en él. No exis e acue do en e los au o es en cuan o a la localización más ecuen e del TCE capaz de gene a es e ipo de epilepsia. Cuando la lesión se localiza cen opa ie almen e, la ecuencia se si úa en un 60%, disminuyendo a un 25% cuando es á localizada en los lóbulos occipi al o empo al, mien as que en las lesiones que se localizan en el lóbulo on al su incidencia a a educi se a un 15% [11]. Vaque o [12], sin emba go, es a- blece que son las lesiones que a ec an al lóbulo empo al las que con más ecuencia desa ollan las c isis. Igualmen e, las hemo agias in apa enquima osas ocasionan c isis a días en al menos el 40% de los casos. Desde el pun o de is a o ense no solo se á impo an e el luga de asen amien o del TCE sino ambién el mecanismo de p oducción de al o ma que en los TCE ce ados el 5% de los mis- mos su e epilepsia pos aumá ica, ci a que sube a un 60% si el TCE ue abie o y con he idas pene- an es que ocasionasen dislace ación ce eb al. En de ini i a, pa a su co ec a alo ación no hay que ob ia la u ilización de los es udios complemen a ios necesa ios pa a, po un lado, desca a o as a ecciones que sean la causa de los sín omas que p esen a el pacien e y po o o, alo a la p esencia de lesiones esiduales, si las hubie- e, que jus i iquen la clínica. Los es udios son necesa ios en dos momen o de la e olución del au- ma izado: inicialmen e pa a alo a lesiones subyacen es en pa énquima ce eb al po hundimien os c aneales y es allidos, localización y núme o de ocos con usi os, lesiones hemo ágicas, hema o- mas, e c. Ta díamen e pa a ac edi a la p esencia de a o ias co icales, asime ías en icula es, ca i- dades po oence álicas, e c. q Cuade nos de Medicina Fo ense Nº 25 - Julio 2001 39 BIBLIOGRAFÍA: 1.- Che alie , J.F., Plas , J., Finey e, F.- T oubles psychiques de lépi- lepsie - Edi ions Tecniques - Encycl. Méd. Chi . (Pa is - F ance), Psy- chia ie, 37 - 219 - N - 20, 1992, 8 p. 2.- Alonso-Fe nández, F. Fundamen os de la Psiquia ía Ac ual. 4ª edición. Ed. Paz Mon al o. 1976. 338-341; 755-780. 3.- Bleule E. T a ado de Psiquia ía. Espasa-Calpe. 1967; 393-398. 4.- Moya Co al P. Tesis Doc o al "Psicosis Epilép ica de ipo Esqui- zo eni o me". 1988. 5.- Bonne E.F. Psicopa ología y Psiquia ía Fo enses. Tomo II. Lopez Lib e os Edi o es S.R.L. 1984 ; 1153-1155. 6.- Codon, J. López Saiz, I. Psiquia ía Ju ídica Penal y Ci il. 3ª edi- ción. Ediciones Aldecoa 1968; 343-377. 7.- Gisbe Calabuig J.A., Sánchez Blanque: T as o nos Men ales O gánicos. En: Medicina legal y oxicológica. 5ª edición. Ed. 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