Terapia cognitivo-conductual y psicosis

Disponible en: h p://www. edalyc.o g/a iculo.oa?id=180618090004 Red de Re is as Cien í icas de Amé ica La ina, el Ca ibe, España y Po ugal Sis ema de In o mación Cien í ica CARLOS CUEVAS-YUST, SALVADOR PERONA-GARCELÁN Te apia cogni i o-conduc ual y psicosis Clínica y Salud, ol. 13, núm. 3, 2002, pp. 307-342, Colegio O icial de Psicólogos de Mad id España ¿Cómo ci a ? Fascículo comple o Más in o mación del a ículo Página de la e is a Clínica y Salud, ISSN (Ve sión imp esa): 1130-5274 [email p o ec ed] Colegio O icial de Psicólogos de Mad id España www. edalyc.o g P oyec o académico sin ines de luc o, desa ollado bajo la inicia i a de acceso abie o Clínica y Salud, 2002, ol. 13 n°. 3 - Págs. 307-342 CLÍNICA Y SALUD 307 ARTÍCULOS Te apia cogni i o-conduc ual y psicosis Cogni i e-beha iou al he apy and psychosis CARLOS CUEVAS-YUST 1 SALVADOR PERONA-GARCELÁN 1 RESUMEN En una pa ología, la psicosis, adicionalmen e ese ada al a amien o psi- quiá ico, esul a especialmen e in e esan e y p ome edo a la apa ición de las in e enciones psicológicas. De hecho, la e apia cogni i o-conduc ual (TCC) es á mos ando se una ap oximación e ec i a en el a amien o de sín omas psicó icos posi i os esis en es a la medicación neu olép ica, exis iendo inclu- so alguna e idencia de que pod ía con ibui a la educción de las ecaídas. En el p esen e abajo desc ibimos las e apas de la TCC en la psicosis, así como su adap ación a es a pa ología. ABSTRACT In psychosis, a pa hology adi ionally e s e ed o psychia ic e a m e n , he appea ance o he psychological in e en ions is especially in e es ing and p omising. In ac , cogni i e-beha iou al he apy (CBT) is p o ing o be an e ec i e app oach in he ea men o posi i e psycho ic symp oms esis an o he neu olep ic medica ion. I also shows e idence ha i could be con i- 1Se icio Andaluz de Salud. Unidad de Rehabili ación de A ea «Vi gen del Rocío». Te apia cogni i o-conduc ual y psicosis 308 CLÍNICA Y SALUD bu ed o he educ ion o elapses. In he ollowing (a icle) we desc ibe he s ages o CBT in psychosis, as well as i s adap a ion o his pa hology. PALABRAS CLAVE Te apia cogni i o-conduc ual, sín omas psicó icos, esquizo enia. KEY WORDS Cogni i e-beha iou al he apy, psycho ic symp oms, schizoph enia. IINTRODUCCIÓN Los p ocesos de desins i uciona- lización, así como el in e és en la a ención comuni a ia de la esquizo- enia, obse ados en las úl imas décadas, han supues o el desa o- llo de di e en es in e enciones y a amien os psicológicos y psico- sociales di igidos a mejo a el un- cionamien o social, a p omo e el man enimien o de los pacien es en la comunidad y a educi la se e i- dad de sus sín omas psicó icos (po ejemplo, Muese y Bond, 2000). En es e sen ido du an e los úl imos años, y pa i c u l a men e en el Reino Unido, se ha p oducido un g an in e és po la aplicación de la e apia cogni i o-conduc ual (en adelan e TCC) en pacien es que p esen an sin oma ología psicó ica posi i a esis en e a la medicación, s u giendo como una ap o x i m a c i ó n p ome edo a, al menos has a el momen o, pa a el a amien o de los sín omas posi i os de la esqui- z o enia, aunque no de los nega i- os o deso ganizados. Si bien, los neu olép icos son el a amien o de elección, se es ima que en e un 25% y 50% de pacien es esquizo- énicos expe imen an deli ios y alucinaciones que no ceden al a- amien o a macológico; es os sín- omas causan su imien o e in e ie- en en el uncionamien o social de las pe sonas (Fowle , Ga e y y Kui- pe s, 1995). Po o a pa e, muchos pacien es se esis en a oma la medicación a la go plazo, mien as que en o os, con ecuencia, apa- ecen e ec os secunda ios indesea- bles; además, en ocasiones, se o b s e a que una adecuada adhe- encia al a amien o a macológico no cons i uye su icien e ga an ía de que las ecaídas ayan a ene luga (Ro h y Fonagy, 1996). Todos es os son aspec os que jus i ican la necesidad de lle a a cabo in e - enciones psicológicas e ec i as y complemen a ias (no sus i u i as) al a amien o a macológico de la sin oma ología psicó ica. Pe o el desa ollo de in e enciones cogni- i o-conduc uales, aplicables a los sín omas psicó icos posi i os, ha sido algo a dío si lo compa amos con las impo an es y con inuas a p o aciones de es e en oque psi- cológico al a amien o de o o s a s o nos, po ejemplo, al a a- mien o de los as o nos de ansie- dad o de la dep esión, apo a c i o- nes que da an de los ya lejanos años cincuen a y sesen a. Du an e las úl imas décadas los mayo e s a ances en el a amien o de pe - sonas con as o nos psicó icos se han cen ado, especialmen e, en la mejo a de la compe encia social, median e en enamien o en habili- dades sociales, y en el desa o l l o de in e enciones di igidas a apo- ya a los amilia es o cuidado e s ( L i b e man, 1988). No obs an e, exis en an eceden es aislados de TCC aplicada a sín omas psicó i- cos: po ejemplo, el a amien o de C. Cue as-Yus y S. Pe ona-Ga celán CLÍNICA Y SALUD 309 ideas deli an es que en 1952 plan- eó Beck, desde una pe spec i a cogni i a; o el a amien o de las alucinaciones, que desde un pa a- digma ope an e ealizó Lindsley en 1959. Es os in en os ue on segui- dos de un la go pe iodo de muchos años, de apa en e “ol ido”. ¿Po qué no se desa olló es a línea de abajo?. Quizás en buena medida se debie a a una se ie de ideas y c eencias, no siemp e sus en adas en e idencias, que desaconsejaban el empleo de las écnicas conduc- uales y cogni i as en el a amien o de los as o nos psicó icos (Pe o- na Ga celán y Cue as Yus , 1996 y Kingdon, 1998). Pe o ambién exis- en o os ac o es: • El p opio concep o de idea deli- an e: juicios alsos, man eni- dos con ex ao dina ia con ic- ción, impe meables a la expe- iencia y con a gumen os y de con enido imposible (Jaspe s, 1963). Desde es a de inición, el a amien o psicológico de las ideas deli an es no pa e c í a ene g an sen ido. En cambio, más ecien emen e (Baños y Belloch, 1995), y en con aposi- ción a la idea del deli io como enómeno disc e o, los deli ios pueden concebi se desde un pun o de is a dimensional, como las pa es más o menos e x emas de di e en es con i- nuos sob e los que es posible si ua a las c eencias y juicios: modi icabilidad e s u s i n m o d i i- cabilidad; g ado de con icción (le e/in enso); p esencia e s u s ausencia de apoyos cul u ales; p eocupación e s u s a u s e n c i a de p eocupación y; plausible e s u sno plausible. • El acaso de las e apias adi- cionales, de base psicodinámi- ca, en el a amien o de la e s q u i z o enia (po ejemplo, Muese y Be enbaum, 1990). Ello hab ía in luido en que los psicólogos clínicos cen a an sus es ue zos en el a amien o de o as pa ologías “más lige- as”: los as o no de ipo “neu ó ico”, al iempo que se abs enían de in e eni sob e los deli ios y los sín omas psi- có icos en gene al. • Las ac uales clasi icaciones psiquiá icas, como po ejem- plo la Clasi icación In e n a c i o n a l de las En e m e d a d e s , C I E - 1 0 ( O ganización Mundial de la Salud, 1992), o el D i a g n o s i c and S a is ical Manual o Men al D i s o de s, DSM-IV (1994): El hecho de que los sín omas sean conside ados como ele- men os cons i u i os de sínd o- mes o de de e minadas e ique- as psiquiá icas, no a o ece el d e s a ollo del es udio de los sín omas po sí mismos y con- secuen emen e el desa ollo de i n e enciones psicológicas. Te apia cogni i o-conduc ual y psicosis 310 CLÍNICA Y SALUD • Una se ie de c eencias p o c e- den es del p opio en o n o conduc ual, c eencias que según au o es como Bellack (1986), mo i a on una dismi- nución en el núme o de in e - enciones de ipo conduc ual s o b e los as o nos psicó i- cos du an e la década de los años ochen a: "la esquizo e- nia no exis e"; “la esquizo e- nia es un as o no biológico"; “su a amien o es el a m a c o- lógico"; "es un as o no g a e como pa a se a ado con e apia de conduc a". De odas o mas, desde los años se en a y has a la ac ualidad, se han publicado es udios de casos que si bien, debido a las p o p i a s limi aciones me odológicas, no han p e mi ido alcanza conclusiones cla as y de ini i as sob e su e ec i- idad, al menos han demos ado la aplicabilidad de la TCC en pacien- es con sín omas psicó icos e s i s- en es al a amien o a macológico (po ejemplo, Wa s, Powell y Aus- in, 1973; Johnson, Ross y Mas ia, 1977; Mil on, Pa wa y Ha ne , 1978; Ha man y Cashman, 1983; Cue as y Pe ona, 1997; Pe ona y Cue as, 1997; Cue as-Yus , 2002; Pe o n a - G a celán y Cue as-Yus , 2002). Ya en las décadas de los años 80 y 90, se han ealizado es udios expe i- men ales, an o con una me odolo- gía de caso único (consul a Pe ona G a celán y Cue as-Yus , 1999a), como de compa ación de g u p o s , que empiezan a mos a esul ados espe anzado es espec o a la e ec- i idad de la TCC en es e ipo de sín omas (D u y, Bi chwood, Coch- ane y McMillan, 1996; Ta i e , Yu s u p o , Kinney, McCa h y, Gled- hill, Haddock, y Mo is, 1998; Kui- pe s, Ga e y, Fowle , Dunn, Beb- bing on, F eeman y Hadley, 1997; G a e y, Fowle , Kuipe s, F e e m a n , Dunn, Bebbing on, Hadley y Jones 1997; Kuipe s, Fowle , Ga e y, Chil- holm, F eeman, Dunn, Bebbing on y Hadley 1998; Ta ie , Wi kowski, Kinney, McCa hy, Mo is y Humph- eys, 1999; Pin o, La Pia, Mennella, G i o gio y DeSimone, 1999; Ta i e , K i n n e y, McCa h y, Mo is, Humph- eys, y Wi kowski, 2000; D u y, B i chwood, y Coch ane, 2000; Sensky, Tu king on, Kingdon, Sco , Sco , Siddle, O’Ca oll, y Ba n e s , 2000). Habla de écnicas cogni i o conduc uales en los sín omas psi- có icos, es habla de las mismas écnicas aplicadas en o os as o - nos, como los adicionalmen e e i- que ados como neu ó icos. La di e- encia es iba en adap a es as i n e enciones a las ca ac e ís icas y limi aciones de es os pacien es; po ello, es undamen al ene en cuen a la na u aleza de sus p oble- mas. Es amos hablando de pe so- nas que su en un as o no ca ac- e izado po la he e ogeneidad, po la g a edad o se e idad, con p e- C. Cue as-Yus y S. Pe ona-Ga celán CLÍNICA Y SALUD 311 sencia de de iciencias en el uncio- namien o cogni i o, con una hipe - sensibilidad a la ac i ación emocio- nal. Con cie a acilidad pueden p oduci se di icul ades en el es a- blecimien o de una elación e a- péu ica adecuada; es e aspec o cob a especial ele ancia en el a- amien o de es os as o nos, muy ligado a lo cual se encuen a la i m p o ancia de espe a la peculia pe cepción que del mundo pueden y suelen man ene es os pacien es (Fowle , 1996). En gene al, la he e- ogeneidad de las psicosis se com- p ende mejo desde un pun o de is a mul idimensional (biológico, psicológico y social) y mul i ac o- ial. En consonancia con los mode- los de “ ulne abilidad y es és” (Zubin y Sp ing, 1977), se acep a la exis encia de que en la población exis en di e en es g ados de ulne- abilidad o p edisposición biológica a la esquizo enia, ulne abilidad que se ía de ca ác e pe m a n e n e , y que jun o a de e minados p oce- sos psicológicos y condiciones socio-ambien ales, ha ían p o b a b l e la apa ición de un episodio psicó i- co en una pe sona de e m i n a d a (Ga e y y Hemsley, 1994; Fowle e al. 1995). La p ác ica de la TCC den o del ma co eó ico de ulne- abilidad y es és, implica pues, ene en cuen a aquellos ac o e s de es és (es és social, psicológico o biológico, como po ejemplo un medio ad e so, cambios impo an- es en la ida o el abuso de d ogas) que pueden inc emen a la ulne a- bilidad del pacien e, así como sus eacciones a ni el cogni i o y con- duc ual (Fowle , Ga e y y Kuipe s, 1998). Con elación al es és psico- lógico, las p opias expe iencias psi- có icas suelen p oduci pe u b a- ciones emocionales del ipo de ansiedad o de dep esión. Además, son ecuen es las au o-e aluacio- nes nega i as. Fac o es odos ellos que no solamen e p o ocan su i- mien o, pues además de su imien- o, se hipo e iza que son a iables que con ibuyen al desa ollo y man enimien o de los sín omas psi- có icos (Chadwick y Bi c h w o o d , 1994; Close y Ga e y, 1998). Así que, en consonancia con el papel a ibuido a los p ocesos emociona- les, con elación al man enimien o y apa ición de la psicosis, es am- bién necesa ia la aplicación de la TCC en es os p oblemas (Bi c h - wood y Iqbal, 1998; F eeman y G a e y, 1999). Asimismo, si ua el a amien o de los as o nos psicó- icos den o del con ex o de los modelos de ulne abilidad y es és, implica que hay que adminis a conjun amen e, di e en es modalida- des de in e ención. Así, la e apia cogni i o conduc ual es sólo una posibilidad e apéu ica, den o de un conjun o de mé odos de a amien o y de apoyo po encialmen e bene i- ciosos ( e abla 1); mé odos que incluyen a amien os biológicos, como po ejemplo la medicación an ipsicó ica, y muchas i n e e n - Te apia cogni i o-conduc ual y psicosis 312 CLÍNICA Y SALUD ciones psicosociales, las cuales cons i uyen el núcleo del abajo en ehabili ación psicosocial y cuya in eg ación es necesa ia pa a la consecución de unos cuidados óp imos (Fen on y McGlashan, 1997). A di e encia de o as in e e n c i o- nes psicológicas aplicadas a pacien es esquizo énicos, como el e n enamien o en habilidades socia- les (po ejemplo, Libe man, DeRisi y M u e s e , 1989; Cue as-Yus , He - nández Es eban, Pe o n a - G a celán y G a cía Aguado, 1991) o el a a- mien o de los p ocesos cogni i os ( R o d e , B e n n e , Hodel y Kienzle, 1996), la TCC se cen a en los sín- omas psicó icos esis en es a la medicación y en los in en os que el pacien e ealiza pa a comp e n d e - los. ¿Cuáles son los obje i os de es a e apia?: la TCC p e ende la educción de los deli ios y de las alucinaciones en algunos de sus p a á m e os cuan i a i os: e c u e n- cia, in ensidad y du ación. Además, pe sigue educi el su imien o y la incapacidad asociadas a es os sín- omas; así como la ansiedad y d e p esión coexis en es. Y po úl i- mo, a a de hace pa icipe al pacien e en la p e ención del iesgo de ecaídas y de incapaci ación social (Fowle e al. 1995), en buena medida ayudándole a comp e n d e sus as o nos. Puede deci se que se a a de una ap oximación que se in e esa po en ende y da sen i- do a las expe iencias psicó icas, y po a o ece la colabo ación en e el pacien e y el e apeu a. Y si bien en de e minados momen os puede inclui el empleo de un es ilo didác- ico, e incluso ocasionalmen e algún ni el de in e p e ación, se aleja po comple o de la con on ación o desa ío di ec o de los deli ios. C. Cue as-Yus y S. Pe ona-Ga celán CLÍNICA Y SALUD 313 Tabla 1 INTERVENCIONES APLICADAS EN LA ESQUIZOFRENIA PSICOEDUCACION INTERVENCIONES COGNITIVO-CONDUCTUALES INTERVENCIONES FAMILIARES FARMACOS ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES REHABILITACION OCUPACIONAL Y LABORAL REHABILITACION COGNITIVA FACILITACION DE ACCESO A RECURSOS CASE MANAGEMENT ETAPAS DE LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL EN LA PSICOSIS En la ac ualidad exis en una i m p o an e can idad y a iedad de e apias cogni i o-conduc uales aplicadas a la psicosis: po ejemplo, la e apia cogni i a pa a los deli ios, oces y la pa anoia ( C h a d w i c k , B i chwood y T owe ; 1996), la e a - pia cogni i o-conduc ual pa a la psi - c o s i s (Kingdon y Tu king on, 1994; Fowle e al., 1995), o la po encia - ción de es a egias de a o n a m i e n - o ( Ta i e , 1995; Yu s u p o y Ta i e , 1996; Ta ie e al., 1998, 1999, 2000). En gene al odos los p o c e- sos de e apia cogni i o-conduc ual de la psicosis compa en, en mayo o meno medida una se ie de com- ponen es o e apas ( e abla 2). Es as e apas, p opues as po G a e y, Fowle y Kuipe s (2000), deben se is as sólo como una posible guía de abajo que en odo caso se aplica á de modo lexible, según la si uación pe sonal de cada pacien e, po lo que no necesa ia- men e se aplica án odas las e apas ni ampoco debe án segui ígida- men e ese o den. Los obje i os y me as de la e apia end án de e - minados po el análisis uncional y la o mulación del caso que se e a l i- ce du an e la ase de e aluación ( C u e a s - Yus y Pe o n a - G a c e l á n , 1995), así que es a e apia no se p esen a á como un p o g a m a es anda izado de in e e n c i ó n . Te apia cogni i o-conduc ual y psicosis 314 CLÍNICA Y SALUD Tabla 2 ETAPAS DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN LA PSICOSIS (GARETY, FOWLER Y KUIPERS, 2000) ETAPA TAREA 1 ALIANZA TERAPÉUTICA Y EVALUACIÓN 2 TRABAJAR ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO 3 COMPRENSIÓN DE LA EXPERIENCIA PSICÓTICA 4 TRABAJO CON LOS DELIRIOS Y ALUCINACIONES 5 ATENDER A LAS AUTO-EVALUACIONES Y EMOCIONES NEGATIVAS 6 ABORDAR EL RIESGO DE RECAÍDA Y DE DISCAPACIDAD SOCIAL cuando ole e es a es imulación se expond á a las si uaciones e oca- do as de las alucinaciones que no - malmen e suele e i a . Y ambién se le puede anima a que alo e las d i e encias en e las alucinaciones na u ales y las au oinducidas con elación a las ca ac e ís icas ísicas y al con enido. En odo caso, am- bién se alo a án las c eencias y signi icado que las oces puedan ene pa a el pacien e. DESARROLLO DE UNA NUEVA COMPRENSIÓN PARA LA EXPERIENCIA PSICÓTICA Como dijimos an es, un elemen- o impo an e de la TCC en la psi- cosis es la discusión sob e su expe iencia y signi icado. Muchos pacien es man ienen una ue e con icción en sus deli ios y pod ía conside a se que poseen un insigh pob e en su capacidad de juicio: o bien echazan padece una en e - medad men al, o bien no e c o n o- cen la impo ancia de los sín omas en su en e medad. Pe o ambién, hay muchos pacien es que consi- de an su psicosis como una dis un- ción pe sonal que e q u i e e de una explicación. En cualquie caso, es muy impo an e ayuda a que el pacien e ee alúe sus c eencias y c o n s uya un modelo explica i o nue o, que sea acep able pa a da cuen a de su ealidad y expe ien- cias, que le apo e sen ido. Es o puede se la base sob e la que ee- alua o as ideas, o as c eencias. En cie o sen ido es e componen e del a amien o es simila a los a- bajados desde o os en oques de ca ác e psicoeduca i o (Cue as Yus , Pe ona Ga celán, Ri as Hidal- go y A é alo Cobo, 1995; Cue as Yus , Ri as Hidalgo y Pe ona Ga - celán, 1996), pe o en la TCC, el obje i o no es an o “educa sob e la esquizo enia” como que el indi- iduo adquie a un conocimien o sob e la psicosis que de sen ido a su isión del mundo y a su his o ia pe sonal. Pe o an es de elabo a un nue o modelo de la psicosis, hay que conoce qué piensa el pacien e espec o a su en e medad. Pensa- mien os que se hab án ido o man- do a pa i de sus expe iencias de limi ación pe sonal: ¿cómo se pe - cibe el pacien e?... ¿como en e - mo?, ¿como pe sona que su e es és?, ¿como pe sona que su e esquizo enia?. Hay que abo da su pun o de is a espec o a las cau- sas de sus p oblemas, espec o a cómo en su u u o. To m a n d o como e e encia la isión del pacien e sob e la psicosis y la in o - mación ob enida en la e aluación, e a l i z a emos una o mulación indi- idual en el con ex o del modelo de ulne abilidad y es és. Fo m u l a - ción que es ablece á e l a c i o n e s e n e la his o ia del suje o y algún ac o de ulne abilidad iden i ica- do, así como con los e en os es e- san es que pueden habe p ecipi a- C. Cue as-Yus y S. Pe ona-Ga celán CLÍNICA Y SALUD 321 do la apa ición de la psicosis y los p ocesos que pueden es a man e- niendo los sín omas. Asimismo y a in de “no maliza ” la idea de la psi- cosis, algunos au o es (Kingdon y Tu king on, 1994), apo an e iden- cias sob e la exis encia de expe- iencias psicó icas en población gene al, po ejemplo bajo condicio- nes de mucho es és: dep i ación senso ial, dep i ación de sueño, expe iencias aumá icas. Además, según el g ado de conse ación e in e és del pacien e puede se o p o uno comen a algún modelo cogni i o sob e sus sín omas psi- có icos (po ejemplo Mahe , 1988; F i h, 1992; Hemsley, 1994; Ben all, 1996; Mo ison, 2001; F eeman y Ga e y, 2002) o el p opio modelo de ulne abilidad y es és (Zubin y Sp ing, 1977). El desa ollo de una nue a o ma de concebi la expe- iencia psicó ica puede ayuda a educi posibles sen imien os de culpa o posibles ac i udes de nega- ción an e la en e medad, al iempo que acili a el desa ollo de es a e- gias ú iles pa a maneja la en e me- dad, educi el iesgo de ecaídas y mejo a el uncionamien o gene al. INTERVENCIÓN CON LOS DELIRIOS Y ALUCINACIONES Una ez es ablecida la e l a c i ó n e apéu ica y cuando se ha discu i- do el modelo de la expe iencia psi- có ica en el que pueden analiza se los sín omas del clien e, es un buen momen o pa a ealiza es e abajo. N o malmen e las pe sonas desc i- bimos, in e p e amos y alo amos los hechos que ocu en en nues as idas. Nues as c eencias y pensa- mien os son, muchas eces, hipó- esis, in en os de explicación a los sucesos que i imos. Es as hipó e- sis pueden se ace adas o e óne- as. En es e sen ido, y desde un en oque cogni i o, los deli ios pue- den en ende se como in e e n c i a s , undamen almen e de ca ác e a bi- a io, es deci po lo gene al no basadas en e idencias, que un suje o hace sob e sí mismo, sob e el mundo o sob e los demás. El plan eamien o de a a un deli io no es á en unción de si se a a de una c eencia e dade a o alsa. Es á en unción del g ado de su i- mien o que p o oca y de la in e e- encia que supone pa a el uncio- namien o del indi iduo. Los obje i- os de los a amien os cogni i o conduc uales de los deli ios son la eliminación de ales c eencias o, en su de ec o, la disminución de la se e idad de las mismas en cual- quie a de sus dimensiones básicas: con icción, p eocupación, pe u - bación emocional, o en la limi ación uncional. Las es a egias de in e - ención di igidas al a amien o de es e ipo de c eencias pa ológicas, se cen a án en el debili amien o de las in e encias deli an es, así como en el de las c eencias e alua i as asociadas. Sabemos que la simple Te apia cogni i o-conduc ual y psicosis 322 CLÍNICA Y SALUD discusión no lle a a cambios en las c eencias deli an es. Es impo an e abaja con el pacien e la idea de que su c eencia, deli io, es una hipó esis sob e la ealidad, no la p opia ealidad; que es una o m a de explica , de da sen ido a sus expe iencias. Hay que ayuda le a e la elación en e sus ideas deli- an es y sus di icul ades de adap a- ción y uncionamien o en la ida; y ambién el ele ado cos e emocional que le suponen; a que ea que pueden exis i o as explicaciones, a l e na i as, pa a comp ende la ealidad, al e na i as plausibles que no implican ese cos e emocional y conduc ual, y que son compa ibles con un uncionamien o más no mal en la ida. En cuan o al p o c e d i - mien o se emplean écnicas de i a- das de los abajos de Beck (Beck, Rush, Shaw y Eme y; 1979) y de Ellis (po ejemplo, Lega, Caballo y Ellis, 1997). Es as in e enciones se ienen desa ollando desde los años 80, con au o es como Fowle e al. (1995) y Chadwick e al. (1996), que e a l i z a on es udios de casos en los que aplicaban los p incipios de la e apia cogni i o- conduc ual a los p oblemas p e- sen ados po las pe sonas con as o nos psicó icos. T as la iden i icación y selección de las ideas y c eencias deli an es a a a , se ob end á in o m a c i ó n sob e el ipo de in e encias ealiza- das, sob e las e idencias ac uales y pasadas a a o y en con a de ales ideas, y sob e las cogniciones e alua i as, alo ándose su posible uncionalidad psicológica. Es i m p o an e dis ingui has a e s posibles ni eles di e en es, pues en una si uación una pe sona puede hace una desc ipción de la misma (“Juan es á se io”), puede hace una in e p e ación (“debe es a en adado conmigo”) y puede hace una e aluación (“es o es muy desa- g adable”). Las es a egias cogni i- as pa a el deba e de los deli ios, en gene al pueden cen a se en cues ionamien os de ipo lógico, empí ico o uncional, con la in en- ción no sólo de modi ica dis o sio- nes cogni i as (po ejemplo, in e- encias a bi a ias, abs acción selec i a o pensamien o dico ómi- co), sino incluso de cues iona las consecuencias d amá icas a menu- do a ibuidas a los hechos cuando son ealmen e nega i os. Es as es a egias cogni i as se comple- men an con la ealización de es a- egias conduc uales que acili en expe iencias que ayuden a cues io- na las cogniciones dis uncionales a pa i de las cuales se gene a pe - u bación emocional y dis unción pe sonal. En cuan o a aspec os cuan i a i os de la idea a a a , se consegui á una línea base, a a és de medidas subje i as: g ado de con icción que el pacien e e bali- za sob e sus ideas (po cen ajes de 0 a 100), p e o c u p a c i ó n o iempo que pasa pensando en ellas (de 1 a C. Cue as-Yus y S. Pe ona-Ga celán CLÍNICA Y SALUD 323 5, de nada a odo el día con inua- men e p eocupado), o el m a l e s a subje i o (de 0 a 100 unidades sub- je i as de ansiedad). Al pacien e se le p esen a el modelo cogni i o del A B C (acon ecimien os ac i ado e s ; c eencias deli an es y cogniciones e alua i as; y consecuencias emo- cionales y conduc uales). Se sub a- yan las di icul ades que iene en C, p e u baciones emocionales, as- o nos de conduc a, más que p e- sen a le como p oblemas a modi i- ca o cambia las A(po ejemplo oces), o las B, las c eencias deli- an es. Todo ello es ansmi ido al pacien e, con las lógicas adap a- ciones a su capacidad cogni i a. Los componen es undamen ales de es e a amien o son el desa ío o dispu a e bal (pa a los pensamien- os deli an es y pa a los pensa- mien os e alua i os) y, la c o m p o - bación empí ica o de la e a l i d a d (pa a los pensamien os deli an es). Aunque en líneas gene ales el p o- pósi o de la dispu a o desa ío e - b a l consis e en a o ece que el pacien e piense po sí mismo, más que acep a au omá icamen e el pun o de is a del e apeu a, es e dad que con muchos pacien es psicó icos, debido a sus limi acio- nes en su uncionamien o cogni i- o, el e apeu a a menudo ha de asumi un papel más di ec i o sugi- iendo in e p e aciones al e n a i a s o señalando e o es cogni i os. Como mé odo se iende a emplea el s o c á i c o , és e se basa en la con inua o mulación de p e g u n a s encaminadas a que el pacien e ome conciencia de la ca encia de uncionalidad, de al a de lógica o inconsis encia empí ica, de sus ideas y plan eamien os. Además, se pond á especial cuidado en no ealiza con on aciones di e c a s con el deli io, a eces incluso, según el caso, puede se mejo empeza a abaja con alguna e i- dencia apo ada po el pacien e que no e is a especial impo a n- cia, pa a poco a poco i nos ace - cando al núcleo del deli io. Pe o és as son cues iones sob e las que no cabe gene aliza y sob e las que, en cualquie caso, siemp e debe án p e alece las ca ac e ís i- cas de cada pacien e como indi i- duo único. Con espec o a las e i- dencias empí icas el e apeu a puede p egun a : “¿En qué hechos e basas?”, “¿Qué cosas son las que e hacen c ee eso?”, “¿Son us sensaciones, us sen imien os de emo (emociones), la p ueba de que u amilia e quie e daña ( azo- namien o emocional)?”, “¿Es al cosa p ueba su icien e?, ¿Tal e i- dencia no pod ía se explicada po o a al e na i a?”. Es e pun o, el de o as al e na i as es de especial in e és, no se a a de o ece le la al e na i a e dade a, lo impo an e es que el pacien e ap enda que los hechos se pueden analiza desde d i e en es pe spec i as, no sólo desde una, en exclusi a. Al abo da Te apia cogni i o-conduc ual y psicosis 324 CLÍNICA Y SALUD la lógica in e na, la plausibilidad, po ejemplo se puede plan ea : “Acabas de consegui un empleo... ¿ e pa ece que ese hecho es con- sis en e con u c eencia de que la sociedad e echaza?”; es deci ayuda a que el pacien e ea que las conclusiones a las que llega no co esponden a las p emisas sob e las que se es á basando. Po ejem- plo, a un pacien e que piensa que es un mensaje o de Dios, y que al mismo iempo c ee que exis e una o ganización eligiosa que u iliza el pode de C is o pa a pe judica le, se le pod ía con on a an e la siguien e con adicción: "¿Cómo es posible que Dios es é con igo y seas su mensaje o, y que al mismo iempo o as pe sonas u ilicen su mismo pode pa a pe judica e ? " , “¿Es es o cohe en e?, ¿Tiene sen i- do?, ¿Es co ec o?, ¿Tiene lógi- ca?”; o se puede plan ea en é mi- nos de p obabilidades: “¿Qué p o- babilidad hay de que e quie an pe judica con el pode de Dios si e es su mensaje o?" Es a úl ima o ma suele se más e ec i a ya que pe mi e enseña a u iliza un pensamien o no dico ómico, y a que disminuye la esis encia psico- lógica (B ehm, 1962; Wa s e al. 1973). En cuan o a la uncionalidad, u ilidad, se a a de e lexiona pa a qué es án si iendo las c e e n c i a s : “¿Qué u ilidad ienen esas ideas?”, “¿Qué emociones o di icul ades c o m p o amen ales aca e a n ? ” , “¿Cuáles son sus en ajas y des- en ajas?”. A medida que a ancen las sesiones se i á lle ando a cabo un egis o de los dis in os pa áme- os de inidos en la línea base: con- icción, p eocupación males a ... A la pa de señala le que el deli io le ha se ido pa a comp ende sus expe iencias, la debili ación del mismo debe acompaña se de explicaciones al e na i as que esul en signi ica i as pa a el pacien e, el nue o modelo explica- i o al que an e io men e hicimos e e encia. Es e es uno los obje i- os de la e apia de modi icación de c eencias: enseña al pacien e a que dis inga en e hechos e in e - p e ación de los mismos, y a que gene e di e en es hipó esis o in e - p e aciones sob e esos hechos. Respec o a la c o m p o b a c i ó n empí ica del deli io, se plani ica án y lle a án a cabo ac i idades que pongan a p ueba una c e e n c i a d e e minada, ello en combinación con la dispu a e bal, posibili a la e s uc u ación de dis o siones del pensamien o. Es muy impo a n e dicha combinación ya que la com- p obación empí ica sola no es igualmen e e ec i a. No hay que ol ida que en dicho caso p e ale- ce án los sesgos y dis o siones cogni i as habi uales en el pacien- e, lo cual acili a á que la nue a i n o mación se asimile a a o del deli io. ¿Cómo p ocede a la com- p obación empí ica en el deli io?: De iniendo cla amen e la c e e n c i a C. Cue as-Yus y S. Pe ona-Ga celán CLÍNICA Y SALUD 325 que se a a pone a p ueba, es a- bleciendo una p edicción basada en dicha c eencia, es deci de e mi- nando los sucesos o hechos que han de ocu i pa a que la c eencia se alide, y de iniendo qué signi i- cado se o o ga á en caso de que la p edicción no se cumpla, pos e io - men e se lle a á a cabo el expe i- men o especí ico habiendo p e is o un sis ema de e g i s o de e s u l a- dos. Po úl imo, en sesión se anali- za á la p ueba y se ob end án con- clusiones. Con elación a la i n e e n c i ó n s o b e las oces desde es e plan ea- mien o de modi icación de c e e n- cias, las oces se conside an an e- ceden es en el análisis uncional de cada episodio, pe o la a ención más que en ellas mismas, se cen a en las c eencias que el pacien e iene espec o a ellas; así que el obje i o no es an o las oces en sí mismas, sino el signi icado y las c eencias que el pacien e iene es- pec o de ellas (Chadwick e al. 1996; Fowle e al. 1995). En con- secuencia la e apia se di igi á a eli- mina o educi la ue za de ales c eencias o signi icados, y a modi i- ca las e aluaciones pe sonales nega i as asociadas. Desde es a posición pues, la angus ia que padece el pacien e y sus conduc- as de a on amien o no son conse- cuencia di ec a de las oces sino de las c eencias que iene sob e ellas. En es e en oque una cues ión p elimina impo an e es enseña a dis ingui en e las oces y lo que se piensa de ellas, pues pueden se dos aspec os muy di e en es: José, po ejemplo, un pacien e que pade- cía alucinaciones audi i as desde hacía diez años, comen aba en uno de sus episodios que las oces se bu laban de él. Cuando se le p e- gun ó que es lo que exac amen e le decían esas oces, con es ó que (solamen e) epe ían lo que pensa- ba o que p onunciaban palab as suel as; pe o en ningún momen o, du an e ese episodio, se iden i icó ningún comen a io c í ico o i ónico. Además, se le señala á al pacien e, cómo sus pensamien os se elacio- nan con sus sen imien os, y que po lo gene al las c eencias nega i- as que iene sob e las oces se acompañan de males a emocional, y que en buena medida son esas c eencias y no las oces lo que le hacen sen i males a . Es e plan ea- mien o puede se e o z a d o median e la ealización de un pequeño eje cicio de imaginación: se le pide al pacien e que po un momen o imagine que algún aspec o de sus c eencias sob e las oces es also (¡ojo! no las oces), y que conside e lo que ello supond ía espec o a la ansiedad que padece: Po ejemplo que los au o es de las oces no son quienes dicen que son, sino que son po ejemplo, unos "impos o es"; gene almen e el pacien e e i e e que se sen i ía ali- iado. Se han iden i icado has a Te apia cogni i o-conduc ual y psicosis 326 CLÍNICA Y SALUD cua o ipos de c eencias que pue- den a ec a emocionalmen e al pacien e (Chadwick y Bi c h w o o d , 1994, 1995, 1997; Close y Ga e y, 1998) y hacia las que debe á di igi - se el a amien o. Se a a de c een- cias sob e la iden idad de las oces, sus p opósi os y signi ica- dos, su pode y omnisciencia, y sob e las consecuencias del some- imien o o esis encia a dichas oces. Chadwick e al. (1996) sugie en comenza a a a las c e- encias ela i as al pode de las oces (especialmen e aquellas s o b e sumisión y con ol) po q u e ello suele p oduci menos ansiedad que las elacionadas con la iden i- dad y el signi icado, y po que si lle- gan a se conside adas como menos pode osas, ello conlle a á meno males a . ¿Qué e idencias o a c o es de man enimien o pode- mos encon a pa a las c e e n c i a s de pode ?. A eces los pacien es se basan en la exis encia de o o s sín omas, po ejemplo, alucinacio- nes cenes ésicas que coinciden con las oces y que hace que és as se pe ciban como muy pode o s a s : Rosa, una pacien e de 35 años, que pensaba que el diablo es aba den o de su cue po, cuando escu- chaba la oz de és e, sen ía que sus ísce as se mo ían al mismo iempo que escuchaba las oces, es o le demos aba que el diablo es aba den o de ella y enía un mucho pode .O as eces se basan en c eencias sob e sucesos de la ida dia ia que elacionan con las oces: po ejemplo, Luis pensa- ba que los ho óscopos del ele ex o de una cadena de ele isión es a- ban pues os po las oces pa a i n o ma le sob e la si uación de la polí ica nacional e in e n a c i o n a l , pa a él, es o e a una p ueba i e u- able del pode de las oces pues pensaba que podían con ola una cadena de ele isión pa a ansmi- i le in o mación. Tal ez la e iden- cia más ecuen e es que las oces pa ecen conoce has a los sucesos más ín imos de la his o ia del pacien e, es o e ue za su c eencia sob e su pode , al iempo que sus- ci a sen imien os de inde ensión: Un pacien e, exp esaba su so p e- sa y asomb o de cómo podían las oces conoce una elación sexual inces uosa que u o muchos años a ás con un amilia , cuando nunca se lo había con ado a nadie.P o úl imo, los pacien es ambién se basan en que son incapaces de in lui en el comienzo y la inaliza- ción de los episodios alucina o ios. Una ez log emos que el pacien e dude de la omnipo encia de las oces, que haya comp obado que no ocu e nada especial en su ida si se esis e a ellas, conside amos que es el momen o de comenza a cues iona las e idencias sob e la iden idad y el signi icado de las mismas. El con enido de las oces puede e ela aspec os de signi i- cado o de iden idad. Así, pueden se bené olas: “me ayudan, me C. Cue as-Yus y S. Pe ona-Ga celán CLÍNICA Y SALUD 327 guían”, o malé olas “me insul an, me quie en hace daño”. Cuando el con enido es sob e conocimien os écnicos, ilosó icos o mís icos des- conocidos, el pacien e puede a i- bui las a de e minadas iden idades: Po ejemplo, un pacien e explicaba que la oz que escuchaba e a de Jesuc is o po que és e le con aba s e c e os y mis e ios eligiosos que nadie conocía espec o a la in e - p e ación "co ec a" de la Biblia. En cuan o a la c o m p o b a c i ó n empí ica de las c eencias sob e las oces, al igual que en el a amien o de cualquie c eencia, i á es echa- men e ligada a la dispu a e bal. Un ipo de c eencia muy suscep ible de se pues a a p ueba es la que iene que e con las consecuen- cias de esis i se a lo que o denan las oces, aunque es ácil que la ansiedad asociada a la posibilidad de no obedece pueda cons i ui una di icul ad pa a la ealización del expe imen o, en cuyo caso hab ía que abo da la o ma de a o n a esa ansiedad median e écnicas pa a su educción. A un pacien e las alucinaciones audi i as que su ía hacía años le p ohibían lee la p ensa con la amenaza de que si lo hacía se ía cas igado pe diendo el con ol (g i a ía, di ía cosas incohe- en es y se i a ía al suelo); se le p egun ó que si leyese algo, cuán o iempo end ía que pasa has a que le ocu iese el cas igo y con es ó que se ía casi inmedia o. Po an o se aco dó con el pacien e que si a los diez minu os de ealizada la p ueba no había ocu ido lo que él emía, se pod ía conclui que la c e- encia no e a co ec a. La p ueba se ealizó con los í ems menos emi- dos de una je a quía de posibles lec u as (anuncios, olle os), y al c o m p oba que podía esis i se a las ó denes de las oces sin que o c u iese nada, omó como o m a de a on amien o hace lo con a io de lo que es as le o denaban. ATENCIÓN DE LAS AUTO- EVALUACIONES NEGATIVAS, DE LA ANSIEDAD Y DE LA DEPRESIÓN Es ecuen e que las pe sonas que su en sín omas psicó icos esis en es a la medicación engan una baja au oes ima (F e e m a n , Ga e y, Fowle , Kuipe s, Dunn, Beb- bing on, y Hadley, 1998). Du an e la e apa de e aluación y o m u l a c i ó n del caso se pueden habe iden i i- cado elaciones impo an es en e el con enido de los deli ios o de las alucinaciones y sucesos amena- zan es y aumá icos ocu idos en épocas emp anas de la ida. Es as elaciones pueden indica que el pacien e man iene p oblemas c ó- nicos sin esol e asociados a au o- e aluaciones nega i as: puede c ee que es una pe sona mal ada o inú il. Es as au o-e aluaciones p obablemen e juegan un papel Te apia cogni i o-conduc ual y psicosis 328 CLÍNICA Y SALUD impo an e en el man enimien o de los deli ios y de las oces (Close y G a e y, 1998). Así que es á indica- da, una ez iden i icadas, la aplica- ción de la e apia cogni i a pa a e isa la his o ia y e olución de esas ideas a lo la go de la ida y pa a ee alua su e idencia. Muchas pe sonas con psicosis han expe imen ado ci cuns ancias y sucesos muy ad e sos en sus idas, incluida la p opia psicosis y sus consecuencias, así que esa ee aluación puede ayuda les a no p e cibi se de un modo an nega i- o: “ acaso o al”, “pe sona inú il”. Una o ma de accede a la iden i i- cación de posibles e aluaciones nega i as asociadas a los deli ios y a las c eencias sob e las oces es la écnica de encadenamien o de i n e e n c i a s. La écnica de encade- namien o abaja con la hipó esis de que las c eencias del pacien e pod ían se e dad, y ayuda al pacien e a descub i las in e encias subsiguien es, las consecuencias que pod ían ocu i , el signi icado que ello end ía pa a él: “¿Qué pasa ía si eso uese e d a d ? ” , “¿Qué signi ica ía, en qué se adu- ci ía?”. Así, pod emos llega a los e m o es, di icul ades y au oe alua- ciones básicas, elemen os compa- ibles con un modelo pe sonal sob e los sín omas del pacien e. La e apia en onces, di igi á sus obje i- os a a a di ec amen e los as- o nos emocionales e l a c i o n a d o s con es as e aluaciones pe sonales (así como su alidez) que du an e muchos años han es ado de ás de la sin oma ología psicó ica. La expe iencia de la psicosis no sólo a ec a a e aluaciones especí icas, sino que ambién lle a gene almen- e a la dep esión y ansiedad. Los pacien es se desmo alizan y expe i- men an sen imien os de pé dida de con ol (Bi chwood, Mason, MacMi- llan, y Healy, 1993). Dep esión y ansiedad son enómenos e c u e n- es en es a población que no debe- ían pasa desape cibidos, siendo ecomendable su a amien o cog- ni i o es ánda : iden i ica pensa- mien os au omá icos, supues os dis uncionales, conside a la explo- ación de o as al e na i as, e cé e- a. PREVENCIÓN DEL RIESGO DE RECAIDA Y DE DISCAPACIDAD SOCIAL Dado que es amos hablando de pacien es muy ulne ables a nue- as descompensaciones que pue- den se desencadenadas po el es és de la ida dia ia, es impo - an e que es a e apa del a amien- o o ien ada al u u o, enga en cuen a la p epa ación del pacien e pa a el al a de la e apia, así como la p e ención de las ecaídas y del iesgo de de e io o social. Es i m p o an e e isa qué comp e n- sión man iene el pacien e sob e la psicosis, es e ema abajado en C. Cue as-Yus y S. Pe ona-Ga celán CLÍNICA Y SALUD 329 e apas an e io es es muy impo an- e po que puede in lui en la u u a a d h e encia a los se icios y en la ac i ud hacia el cumplimien o del a amien o medico. Po o a pa e, si se a a de una pe sona especial- men e ulne able a las exace ba- ciones sin omá icas o e c a í d a s , se á ú il e isa lo que ha ap endido espec o a la iden i icación de p e- c u s o es pe sonales de e c a í d a (ansiedad, in e esa se po emas eligiosos, insomnio, i i a b i l i d a d , e cé e a), pa a que en ese caso con ac e con los se icios sani a- ios; en es e ema exis e una escala ú il pa a de ec a e iden i ica el pa ón de ecaídas especí ico de un pacien e: la Ea ly Signs Scale, ESS ( B i chwood, Smi h, MacMillan, Hogg, P asad, Ha ey y Be ing, 1989), que el pacien e o un amilia puede cumplimen a pe iódicamen- e, ob eniéndose una medida de línea base muy sensible de posi- bles sín omas p od ómicos, que puede se compa ada en dis in os pe iodos del cu so del as o no y ayuda a la oma de decisiones. Es e plan eamien o si e pa a ali- ia posibles ansiedades an icipa- do as del pacien e, así como pa a a o ece es a egias que eduzcan el iesgo de ecaída (Bi c h w o o d , 1996). También es impo an e p e- pa a al pacien e an e posibles ecaídas, en el sen ido que no las en ienda como un acaso pe sonal o como una de o a de la cual no se pod á ya e c u p e a , sino como una ocasión pa a a i ica se en la p ác ica de odo lo que ha ap endi- do du an e la e apia, y pa a com- p oba que iene pa e del con o l pa a supe a con éxi o la c isis, es o iene que e con las a ibucio- nes que el pacien e hace de su mejo ía, siendo deseable que eco- nozca el papel de la medicación, p e o igualmen e la impo ancia de su es ue zo pe sonal. Es muy impo an e abo da es os aspec os p o que a muchos pacien es les p eocupa mucho la posibilidad de ol e a su i una ecaída y sus consecuencias: sín omas, su i- mien o, inc emen o de la medica- ción, hospi alización, aislamien o, i n e upción de oles, e cé e a; y p o que muchos ienen la alsa c een- cia de que mejo a supone una ga an ía pa a no ol e a pone se mal. Con elación al uncionamien o social, enemos que deci que la inalización del a amien o de sín- omas posi i os esiduales, incluso cuando esul a exi osa, no es sinó- nima de c u a c i ó n, ni de que el pacien e aya a lle a una ida no - mal. P obablemen e con inua án p oblemas elacionados con las in e acciones sociales y amilia e s , con la au onomía pe sonal, y con el mundo de la ocupación y del aba- jo. Aspec os és os, que hay que explo a y si es pe inen e se ayu- da á al pacien e a que es ablezca obje i os a co o y medio plazo, Te apia cogni i o-conduc ual y psicosis 330 CLÍNICA Y SALUD S. (1989). P edic ing elapse in schizoph e- nia: he de elopmen and implemen a ion o ea ly signs moni o ing sys em using pa ien s and amilies as obse e s. P s y c h o l o g i c a l Medicine, 19, 649-656. Bi chwood, M., Mason, R., Macmillan, F. y Healy, J. (1993). Dep ession, demo alisa- ion and con ol o e psycho ic illness: a compa ison o dep essed and non-dep es- sed pa ien s wi h a ch onic psychosis. 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