Fractura de calcáneo: a propósito de un caso

Anton io Gue rrero Rodríguez 2 Sa lomón Benhamú Benhamú 1 Luis Martínez Cámuña 1 Lourdes M• Ferná ndez Seguín ' Ga briel Domíngu ez Maldonado 5 Raquel Ga rcía de la Peña 1 l.-Diplomado en podología CORRfSPOHOfHCIR An t onio Gue t re ro Rodríguez . C/ Montecarmelo . 59 . Loca l. 41011 Sevi ll a. 2 -Colabo rad or Honorar io de la E.U C.C.S Universidad de Sevill a. 3 -Profesor tit ular de la E. U. C.C.S .. Universidad de Sev illa. 4.-Profeso ra asociada de la U E.X Plasencia. 5.- Pr ofesor asociado de la E.U .C . C.S . Universidad de Sevilla. RfSUM tH En este trabajo hemos realizado un repaso de los conceptos más relevantes de la fractura de calcáneo y de las secuelas que se pre - sentan con mayor frecuencia, así como una propuesta de tratamiento para un paciente con secuelas importantes . Se elabora trata - miento ortopodológico mediante soportes plantares envolventes para amortiguar e inmovilizar las articulaciones tarsianas afectadas de artrosis secundaria a la fractura. Empleamos además ultrasonidos como tratamiento coadyuvante . PRlRBRRS Cl RU tS Fractura de calcáneo. IHTROOUCCIÓH El calcáneo es el hueso que se fractura con mayor frecuencia en el pie de los adultos. constituyendo el 60% de las fracturas del pie. y el 2% del total de las fracturas de la economía. Debido a la epidemiología y a las complicaciones en pacientes tratados de una fractura de calcáneo. planteamos un breve repaso de esta patología que, a pesar de su rel at iva frecuencia, no es habitual encont rarla en nues tr as consult as, y sin e mb argo podían ver se favorecida de tratamientos que poster iormente comentaremos, los cuales mejorarían la 142 RBST RR CT ---In this work we have realized a recopilation about the most important concepts of the ca lcaneus fracture and its ussual consequences. We also propose an ortopodology treatment in a case with very important side effects based on involvement plantar supports in order to absorb the impacts and inmobilize tarsal joints affected by secondary arth rosis. Besides we have applied ultrasonic therapy as complementary treatment. KtY WOROS Calcaneus fracture. calidad de vida y minimizarían las secuelas de dicha fractura. RfCUfROO RHRTÓHICO Y Of TRRBfCUlA~ ÓSfR~ El calcáneo es el mayor hueso de l tarso. compuesto por una fina cáscara co rtical y escaso hu e so trabecul ar. Presenta tres carillas articulares para el astrágalo y una para el cuboides.(F ig. l) B a n stal~ ñl!{ a 2004 ; XV(3 ): 142·146 d ePo d olagt a - - -- - ------ - ---- --- - Antonio Guerrero Rod ñ guez figu10 1.: ' Recuerdo de lo onotomío del colcóneo ' En su superficie anatómica cabe destacar las inse rc iones del tríceps sural, la fascia plantar y el surco para el flexor largo del 1° dedo. Con esta visión. resulta más fácil entender la distribución de trabéculas óseas,(Fig.2) que se clasifica en: 1. S. Talámico 2. S. Apóf isrs an terior 3. S. Plantar 4. S. Aquíleo f~u102. 'Sistemo "obeculor del colcóneo' • Sistema Talámico: el más potente de to dos lo s sis temas. Transcurre desde la cara pos ter ior de la articulación subastragalina (A.S.A.) hacia atr ás y abajo . Durante la ma rcha recibe el choque de tal ón y es un sistema trabecular muy potente, que sólo se hunde cuando recibe todo la energía del traumatismo. Para ello el pie debe estar en flexión dorsal en el momento del impacto. • Sistema de la apófisis anterior: es un desarrollo trabecular que partiendo de la carilla anterior de la articulación subastragalina se dirige hacia la carilla articular de l cu bo id es. Forma parte del arco externo y se encar ga de proyectar las ca rgas hacia el 2° y 3er radio. En fra ct uras vertical es graves con desplazamiento se suele provocar luxación de la articulación calcáneo-cuboidea por i mp licación de este sistema trabecu lar. • Sistema plantar: se localiza en la cortical uniendo los dos sistemas anteriores. Su función es la de con ferir cohesión interna al conjunto para evitar una excesiva divergencia entre los dos sistemas anteriores . • Sistema aquíleo: presenta trabéculas paralelas a la ca ra poster i or del ca lcáneo, que parten de la inserción del tendón de alquiles en su parte superior y se dirigen hacia la inserción de la musculat ur a 1· 143 Reu 1 s1a (SIIañnla de Podo l oQia corta plantar en la superficie plantar. • Sistema del sustentáculum tali: forma do por trabéculas que parten de la cara interna del calcáneo y se dirigen verticalmente hacia arriba. conteniendo la A.S.A. en su porci ón anterior. MfCRHISMO Df lfSIÓH L os mecanis mo s de lesión más frecuentes causantes de fractura de calcáneo son la caída vertical desde gran altura y los accidentes de tráfico. result ando estos últ imos de mayor gravedad al producir fracturas bilaterales en un 10% de los casos. Los fracturas extraarticulares y por arrancamiento son menos invalida nt es que l as intraarticulares. y sus mecanismos de acci ón son distintos. Existen autores como Palmer (2). que promulgan qu e en la fractura de calcán eo coexisten tres tipos de acción traumática: (Fig.3) figu10 3. • Drreren le s me<onismos de lesión· 1. Fractura por Avu lsión o Ar rancamientopor "arrancamiento en pico de pato": se produce po r una tracción brusca de un tendón o músculo que arran ca la po rción de hueso. 2. Fractura por Compresión o Aplastamiento: el calcáneo queda comp r imido e nt re dos fu erzas convergentes de la mis ma dirección y sen tido co ntrar io co n hundimi ento directo del tálamo en algunas fracturas. sien do r aro este mecanismo por sí solo. 3. Fractura por Cizallamiento: es la más frecuente, producida por do s fuer zas paralelas de sentido contrario. En una caída. el calcáneo alcanza el suelo a niVel de la tub erosidad en primer lugar, y es impul sa do ha cia arriba: y el astr ága lo presiona hacia abajo de la po rción articular del calcáneo produciéndose la línea primar ia de fractu ra en el plano sagital u oblicuo. ClRSifiCRCIOH Existen numerosas cla sificacion es de l as fracturas de calcáneo. sie ndo la de Sc h midt y Weiner (2) la más usada. ya que la realizaron modificando dos de las clasificaciones hasta entonces consi de radas de mayor relevancia (C. de Ro we y C. de Essex-Lopresti). La clasificación de Schmidt y We iner se detalla: Tipo 1: poseen una evol ución benigna y se producen por arrancamiento o lesiones de torsión: imágenes lA y lE; siendo lB, IC, ID de mayor complejidad de tratami ento por afectar a superficies articulares.(Fig.4) F ig u ro 4. " Fr a ctu ro d el calcán eo por arra n cam i en to o tors i ón" La fractura tipo IC se produce por un mecanismo de inversión y flexión do rsal, produciéndose un arrancamiento por el ligame nt o bifurcado. Este tipo de fractura corresponde al 1 5% del total de las fracturas de calcáneo. • T ipo 11 : se produce por co nt r ac ció n brusca del tríceps sural con el tobillo en posición fija, y a su v ez, se subdivide en: (Fig.5) Fi gu ro 5. "O tro s tip os de fr a ctu ro" -IIA: fractura en pico de pato donde el T. Aquiles no es respon sa ble de la fractura pero si del desplazamiento, siendo de menor di mens ión que la IIB -II B: producida por contracción del T. Aqu iles con el to billo fi jo. • Tipo 111 : fractura lin ea l extraarticular, se prod uce po r fuerzas axiales o fra ct uras vertical directa y su ponen un 19% del tota l. (Fig. 5) • Ti po N: fractu ra lineal intr aarticular por carga axial. (Fig . 5) • Ti po V: fr act ur as intr aa rtic ulares (V a: t ipo lengüeta y Vb: tipo depresión). 20 04; XV ( 3) : 142 · 1 46 1 44 Re VI st a fsp ano la de Po dología El conj unto de fracturas intraarticulares (tipo IV - V) corresponde al 70 y 75 % del tot a l. (Fig.6) Figu ro 6. "Fr ac turo tipo l engüe ta o depre si ón" Tipo VI : fractura conmi nuta. en la que existe lesiones esenciales de p ar tes blandas. ClÍHICR, TRRTRMifHTO Y COMPliCRCIOHfS La cl íni ca de la f ra ctura de calcán eo es la habitual en cualquier ti po de frac tu ra; las manifestac io - n es clínicas se basan en dol or e impotencia funcional variable según el tipo de frac tu ra que se produ zc a. Pueden existir además tumefacci ón retroaquíl ea ; equimosis supramaleolar y plantar y ensanchamiento de talón. Debi do al mecani smo de lesión es frecue nt e enc ont rar lesion es asociadas como aplastamientos vertebrales o lesiones en el nervio ciático, por lo que se rá muy i mporta nte la valoración clínica neurológica para detectar pos ib l es alteraciones neurosensitivas. Las c om plica cio nes van a venir determinadas fundamentalmente po r el tratamien to de di cha fractura. el cual ira encami na do a: l . Restablecer la alineación articular. 2. Mantener l as di mensi on es del calcáneo. 3. Mov ilización precoz. Los ob j et ivos se van a con seguir con inmovili za - ciones variables en ti empo para lesiones extraarticulares e intraarticulares sin despl az amien to , y mediante fijaciones internas en fracturas comp l ejas y desplazadas. Las compl icaci ones co ns ti tuyen la parte de mayor trascendenc ia para la Podologí a, al ser la s manifestaci ones que con mayor f re cuencia encontraremos en pacientes que acudan a nue st r as cons ult as. Las secuelas más habituales en fracturas de calcáneo son: l. Dol or e incapacidad prolongada, fu ndamentalme nt e tras fractura ti po V, Existen est ud ios (S ! at is & co !s) (2) que muestran que sólo un 32,5% de 86 pacie nt es estudiados no refe rían d olo r pasados 2 a 6 años. Este do lor puede estar relacion ado con at rapa - An t on io Gu e rr ero Rod rí guez mientas de los nervios peroneos o por artritis degenerativa en la última fase. Otras ca u sas menos frecuentes son los síndromes compartimentales o el síndrome del túnel tarsiano 2. Pie plano postraumático por falta de reducción de la fractura. 3. Rigidez articular secundaria al tratar alteraciones estructurales producidas en el ta r so . 4. Distrofia simpática refleja con su cortejo básico de dolor trastorno trófico. 5. Infección tras cirugía. CAS O CliHICO 1. Anamnesis: Pacien te de 36 años de edad, que sufrió un accidente laboral en el año 1 99 8 produciéndose una fractura de calcáneo en el pie derecho tras caída desde 7 metros de altura. El tratamiento inicial de la fractura fue de un mes y veinte días de inmovilización con yesos y reposo absoluto, y seis meses de rehabilitación. Posee plantillas ortopédicas que usa con poca frecuencia ya que comenta encontrarse mejor sin el l as y con calzado deportivo.(Fig.7) figu ro 7. "S opo rtes pl antar es pr evios d el pa ci en te" 2. Exploración articular: observamos en el pie izquierdo aume nto de inversión subastragalina, antepié supina do y primer do rs al flexionado. (Fig.8 ) fig uro 8. " Exploració n ort ku l or" En el pie derecho resulta difícil realizar la exploración articular deb i do al dolor q ue manifiesta el pacien te a nt e cu alquier mo vi liz ac ión, siendo só lo posible a pr ec iar primer rad io dor sal fl e xi onado .(Fi g. 9) 14 5 Re uJSid lspd TIO id fi guro 9. " li m ita c ió n de lo mo vi li da d en el pi e dere c ho deb i do ol do lor" 3. Exploración muscular: normalidad del tono muscular del pie izquierdo, sin embargo en el pie derecho existe contracción muscular sin movimiento del pie frente a resistencia. Pr esenta grado 2/3 en la escala de Daniels. (7 ) (Fig.IO) fi guro l O. "Ex pl oroción muscular" 4. Exploración neurológica. El paciente no presenta ninguna alteración sensitiva ni motora a nivel de la mu sc ulatura de la pierna. La perdida de movilidad del pie se debe al dolor . 5. Bipedestación, el pie derecho pr es enta 2° val go Helbing y 4° varo en el izquierdo. Se realiza análisis computerizado de presione s, en el que se aprecian huellas con pérdida de apoyo en arco externo, ca rgando 2/3 del total del peso corporal sobre el pie izquierdo. Se observa el talón derecho más ;mc ho c¡u e el izquierdo, e hiperqueratosis en la base de la fa lange del primer dedo del pie derecho. En dinámica, observamos u na marc ha en bloque o plantígrada, con pasos cortos debido a la limitación articular en el pie derecho. Po r el contrario, en el pie izquierdo, únicamente se deno ta una disminución del apoyo del primer radio por la característica de pie cavovaro con antepié supinado. 6. Pru ebas complementarias: realizamos Rx lateral en la que se obse rva aum ento de densidad ósea con pérdi da del es pa cio articular de la A.SA. El ángulo de Bhóler (2) es muy inferior a 20°, lo que nos orien ta hac ia el tipo de fr ac tur a po r de pr es ión pro voca ndo un hundimien to de la zona de la articul ac ión. (F ig. ll) - ? 0 - . - v - ~ - , - . ,- .-, -------------- d eP odo l oqí d ----- Ant in h 11 rr r P figuro 11. • Angulo de B hiiele! en uno proye((iónloteml" 7. Di agnóstico: pie izquie rd o cavo. pi e der ec ho postraumático con se cuela de fr act ura de ca lc áneo. 8. Plan terapéuti co: realizamo s trata mi ento com - binado de Ortopodología y Podol og ía Fí sic a. a) Ortopodología: soport es pl a nt ar es paliativos pa ra mejorar la calidad de v ida del paciente con las siguie ntes objetivos: (F ig. 1 2) Figuro 12 ."Diversos imógefles sobr e el método de eloboroción de los soportes plon t mes· - Ferulizar retro y mediopié, para e ll o. se optó por re ali za r soportes plantar es de polipro pil eno de 3 mm. m uy envolve nt es . f ac ilitando el apoyo de arcos. -Amortiguar el i mpa cto en el talón. Pa ra e ll o. pr eviame nt e, se m od i fi ca el mol de pos itivo con ob jeto de enca psu lar más talón. Empleamos espuma de poliuretano integra da en la zona del ta l ón. - Desca r ga r el talón con al za en cuña de 4 mm. E.VA. de lata d ensi da d (45 Sho re A) y en último lugar cubierta de 3 m m. de grosor de es p uma de polietileno de baja d ensidad (25 Shore A). El trata mien to par a el pie iz quierdo se basó en el sosté n de ar cos con poli pr opilen o de 3 mm., d ando apoyo al prim er ra di o con cubi erta de es pu ma de p oli etileno de 4 mm . de 35 Sho re A, y al za en c uña de 4 mm. de 45 Shor e A. b) Pod ol ogía Físic a: se ap li ca r on sesio n es di ar ias de ultr asoni do pulsátil p ara el tratamien to del dolor. El ultrasonido es método físico muy eficaz en el tratamiento del tejido óseo. debido a su acc ión antiinfiamatoria y analgésica. así como a la piezoelectric idad generada en el propio tejido. Es importante aplicar al menos 15 sesiones diarias. normalmente a dosis medias-altas para obtener resultados satisfactorios. Ot ros métodos físicos váli dos para el tratamiento de este tipo de enti d ades son la l aserterapia y la magne t otera p ia. 9. R es u lta dos: tr anscu rrido un mes realizamos un anál is is compute ri za do de la m arc ha y ped i grafía c on y si n soport es ob se rv á nd ose la m ejo r ía en el apo yo de ambo s pi es . Tant o en esta prim era re vi - sión co mo en l as su ces i vas el p ac ien te manifi esta me j oría. (Fi g. l3) 146 RrviSlilspalll!.i Fi guro 1 3. "Comporo ti vo de lo bi pedes t oc i ón sin y con soportes plontores· COHC l USIOHfS - La gran importancia de la implicación de la Po dología en el tratamiento de sus secuel as puede mejorar la ca lidad de vida de estos pacientes realizando un tratamiento integra l. - Suelen se r necesario soportes plantar es con un efecto de amortiguación del talón importante. para lo cual es aconsejable realizar toma de molde en venda de escayola. y elaborar ortosis envolventes en retropié con materiales muy fle xibl es. En aquellas situaciones que cu rse n con procesos artrósicos en el tarso es aconseja b le inmov il izar la artic ul ac io nes afec ta das en la me dida de lo pos ible con los so po rtes pla nta r es. p ara lo cual se rá n ecesar io envolv er no sólo en retropié sino tambi én en me diopié. - Es necesa rio. además. tratamiento sintomatológico adicional med iante terapia física para reducir el dolor . BI BUOGRRfÍR l. AI1AMB U~U DE VEG A, C; MU ÑO Z DIAl, E; IG UAl CAMA CHO, C. E le<tro tem pio, ter · mo te ropio e hidr oterop io . M adrid: Si nt esis; 1 998 . 2. BEROUIST . T.H. ~od iol og fo de pie y de tobi l lo . M adrid: Ma r bon ; 2 00 2. 3. CA IU ET , ~ . S í nd r omes dolor o sos t ob illo y pie . 21 edic ió n. Méxi co: El mo n uol mode r· no ; 1985 . 4. CHE VROT , A. Di ag nós ti co por i magen de l os o fe< ci ones de l pie. Ba rce l ona : Mos son; 2000. 5. DOM Í NGU EZ MALDONAOO , G ULTRASON ID OS 6. DOM Í NG U EZ MALD O NAOO , G TALA L GIAS l. HISLOP, H .L, MON T GOM E RY , J. 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