Producción científica internacional en cirugía digestiva laparoscópica

RESUMEN Objetivo: obtener datos sobre la investigación en cirugía digestiva laparoscópica, en los años 1991 a 1996. Material y métodos: usamos Medline y Science Citation Index para obtener los datos generales de producción; para los datos específicos (contenidos, etc.) utilizamos muestras aleatorias con nivel de confianza del 99%. Resultados: hay 4.825 publicaciones de cirugía digestiva laparoscópica y 4.085 de otras especialidades; son artículos el 85%, editoriales y cartas el 15%. Los hospitales universitarios publican un 40%. Los países productores son EE.UU. (45%), Francia (8,2%), Reino Unido (7,9%) y Alemania (7,5%). Los países editores son EE.UU. (41%), Alemania (15,3%), Reino Unido (9,7%) y Francia (6,7%). La mayor influencia la logra el N e w England Journal of Medicine, consiguiendo un factor de impacto total de 589; British Journal of Surgery 436, A r c h i v e s of Surgery 343, American Journal of Surgery 336 y A n n a l s of Surgery 302; el impacto medio relativo es de 1.886. Metodológicamente hay 756 estudios retrospectivos, 275 prospectivos y 43 ensayos clínicos aleatorizados; el resto no son series. Los contenidos mayoritarios son sobre técnicas e instrumental e indicaciones y reflexiones en general. La región anatómica más investigada es la vesícula biliar, seguida de las vías biliares y colon. Las diferencias tienen “z” > 1,645, es decir, p <0,05, por lo que son estadísticamente significativas. Conclusiones: la mayor producción y edición la realiza EE.UU. y la mayor influencia la consigue el New England. Son escasos los estudios metodológicamente importantes, siendo los ensayos clínicos aleatorizados sólo un 1%. Palabras clave: Investigación. Publicación. Bibliometría. Cirugía. Laparoscopia. Videocirugía. Tutosaus JD, Díaz Oller J, Gómez Blázquez I, Morales Conde S, Morales Méndez S. International scientific production in di - gestive laparoscopic surgery. Rev Esp Enferm Dig 2001; 93: 445-451. INTRODUCCIÓN En este trabajo se pretende estudiar los resultados de la investigación científica acerca de la cirugía laparoscópica haciendo uso de la bibliometría. Los trabajos sobre investigación en salud han ido en crecimiento constante (1) en los últimos 30 años. Además, se han ido incorporando a estas revistas nuevas tipos de publicaciones que, en mayor o menor proporción, utilizan métodos bibliométricos, como las relativas a procesos de selección (2), las de evaluación de la investigación (3,4), las de evaluación de proyectos de investigación (5), sobre agencias financiadoras (6,7), o sobre las publicaciones en general (8-10). Ta m b i é n han ido apareciendo análisis bibliométricos monográficos, sobre las especialidades médicas en general y quir ú rgicas en particular, en las bases de datos que recogen a las revistas médicas habituales, como los que se refirieren a las especialidades de otorrinolaringología (11 ) , urología (12,13), traumatología (14) o la cirugía general (15-18); sin embargo, no se encuentran análisis bibliométricos sobre la cirugía videoscópica, por lo que situar esta investigación en un marco comparativo de lo que hay realizado sólo ha resultado factible parcialmente. Consultando el Science Citation Index (SCI) (19), sólo una de las muy pocas revistas españolas que han conseguido impacto en él, la Revista Española de Enfermeda - des Digestivas, publica a veces artículos quirúrgicos, incluida la cirugía digestiva laparoscópica (20,21), junto con otros médicos, pero enfocados desde el punto de vista clínico. Producción científica internacional en cirugía digestiva laparoscópica J. D. Tutosaus, J. Díaz Oller, I. Gómez Blázquez, S. Morales Conde* y S. Morales Méndez* Grupos de Investigación del Plan Andaluz de Investigación CTS-323 y *CTS-348. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla 1130-0108/2001/93/7/445-451 REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS Copyright © 2001 ARÁN EDICIONES, S. A. REV ESP ENFERM DIG (Madrid) Vol. 93. N.° 7, pp. 445-451, 2001 Recibido: 2-03-00. Aceptado: 1-06-01. Correspondencia: Juan D. Tutosaus. Jefatura de Estudios-Pabellón de Gobierno. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Avda. Manuel Siurot s/n. 41013 Sevilla. E-mail: [email protected] Para los fines de este trabajo entendemos por “publicación” los artículos originales, de revisión, las notas clínicas y las cartas al director que se publican en una revista recogida por una base de datos. Naturalmente la importancia de la investigación es muy diversa en función (entre otras variables) del tipo de publicación recogida, clasificándola algunos autores en diferentes niveles (22). En este trabajo el objetivo principal consiste en obtener datos acerca de la investigación publicada sobre cirugía digestiva por vía laparoscópica y datos sobre la investigación en videocirugía de otras especialidades, para analizarlos, compararlos y estudiar dónde se investiga, en qué y con qué repercusión o impacto. MATERIAL Y MÉTODOS Para la obtención de los datos se ha usado fundamentalmente la base de datos M e d l i n e (23) en CD-ROM. Se utilizó el Journal Citation Report s (JCR) del SCI (19) para obtener el “Factor de Impacto” de las revistas recogidas anteriormente. También se usó inicialmente la base de datos del Índice Médico Español (IME) (24) en CDROM para disponer de las publicaciones realizadas en revistas españolas que no recoge M e d l i n e pero, observando que no recoge la totalidad de los artículos de las revistas que indexa, teniendo que cruzar los datos con Medline para eliminar los duplicados y pudiendo además distorsionarse el concepto de lo que se entiende por publicación internacional, consideramos que todo esto podía ser motivo de sesgo y decidimos no utilizar los datos obtenidos en los resultados expuestos. También se consultó M e d l i n e vía Internet, proporcionando datos ligeramente diferentes que no se utilizaron en los resultados expuestos. Se recogieron todas las publicaciones que contuvieran las palabras clave referentes al tema (fundamentalmente “cirugía laparoscópica”); en las otras especialidades hay que emplear “videocirugía”, término de uso más reciente que va en aumento. Naturalmente han salido muchas publicaciones que, aun conteniendo estas palabras, no eran de cirugía laparoscópica ni de videocirugía, pero en alguna parte del abstract las utilizaron por cualquier razón. Hubo que desecharlas viéndolas una por una, ya que si se aumentaba el filtro del registro se corría el riesgo de eliminar publicaciones válidas para el objetivo del trabajo. Con esto se construyó la base de datos operativa. De los diferentes registros que ofrece Medline se seleccionaron los referentes a TI (título), AU (autores), AD (dirección: incluye el servicio, hospital, universidad, ciudad y país en el que se produce el artículo), SO (revista que realiza la publicación), CP (país editor de la revista), PT (tipo de artículo) y AB (resumen del artículo que, junto con el título, facilita el contenido de la publicación). Se desglosaron los tipos de publicación en editoriales, cartas al director y artículos de revista (que a su vez incluyen originales, artículos de revisión y notas clínicas); en los contenidos de las publicaciones se vio esto último y si eran trabajos de mayor o menor relevancia: ensayos clínicos, prospectivos, grandes series, etc. Por ello, también hubo que ver individualmente cada publicación estudiada, ya que no se pudo usar ningún descriptor bibliométrico que permitiera seleccionar sólo las publicaciones de una materia, pues con los descriptores se recogen todas aquellas otras publicaciones que los incluyen; por otro lado, no todas las publicaciones incluyen la dirección del trabajo (especialidad) y otras veces los servicios productores son varios; en consecuencia, el método más fiable fue verlas todas. Dado el elevado número de publicaciones a revisar una por una, se decidió que el estudio de los detalles de las publicaciones fuera muestral. El tamaño se definió en función del total de publicaciones recogidas como anteriormente se ha expuesto, en cada uno de los años estudiados (lo que oscila entre 621 y 2.298 publicaciones totales reales de los años 1991 a 1996), para un nivel de confianza del 99% (con unas frecuencias de aparición de datos esperados comprendidas entre el 4 y el 50,0% y de peores datos posibles comprendidas entre el 0,1 y el 40%). Las muestras a estudiar por año variaron entre 132 y 150 casos, según los años referidos y las frecuencias expuestas. Estas muestras se recogieron previa distribución aleatoria entre todas las publicaciones reales. Se trabajó con el programa estadístico Epi-Info (versión 5). Tras obtener los datos distributivos de las muestras, se extrapolaron los resultados al total de la producción científica general de donde se habían obtenido. Se realizó análisis descriptivo y estadístico comparativo de las diferencias, usando el estadístico “z” para grandes series. Se utilizaron indicadores bibliométricos cuantitativos y cualitativos adecuados al objetivo de esta investigación, de entre los muchos disponibles para las necesidades científicas (25-27). Los indicadores cuantitativos, como la producción científica (número de artículos publicados en un tiempo dado), se usaron para situar la posición de la cirugía laparoscópica entre el resto de las especialidades que de alguna manera investigan sobre videocirugía y para cuantificar la aportación que hacen a la videocirugía los distintos países. Los indicadores cualitativos se utilizaron para matizar la repercusión que la producción científica ejerce; así, los indicadores de in - fluencia (entre los que se encuentran las citas yreferen - cias, entendiendo la cita como una mención de otro autor y la referencia como mención a otro autor) sirven para definir el factor de impacto (FI, cociente entre el número de citas de un autor o revista y el número de publicaciones que ese autor o revista realiza en el mismo periodo de tiempo, generalmente dos años), que viene siendo publicado en el Journal Citation Reports, producto del SCI que comenzó a desarrollar Garfield (28) hace décadas y que desde 1964 está sistemáticamente actualizado (19). En evaluación científica con frecuencia se utilizan los puntos de impacto conseguidos por una revista multipli446 J. D. TUTOSAUS ET AL. REV ESP ENFERM DIG (Madrid) REV ESP ENFERM DIG 2001; 93(7): 445-451 cados por el número de publicaciones que un autor o una institución realizan en ella; esto en pura ortodoxia bibliométrica no es muy correcto, pero es útil para medir de alguna manera la producción científica con impacto, como lo vienen haciendo el Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS) o muchos tribunales de evaluación universitarios para cuantificar los periodos de investigación del profesorado; el término de impacto total vendría a determinar la suma de los números de publicaciones multiplicadas por el valor del FI de las revistas en que se realizan en cada periodo de tiempo estudiado; el impacto medio relativo lo entenderemos como el impacto total conseguido dividido por el número de revistas con impacto en que se han publicado los artículos; el impacto medio absoluto será el impacto total conseguido por todos los artículos publicados, dividido por el número total (absoluto) de revistas (con impacto y sin él) en los que se han publicado. RESULTADOS Los datos genéricos de la distribución están en la tabla I. La producción de artículos por países se puede observar en la tabla II, al igual que la edición. Los datos de las revistas en la tabla III. La metodología de las publicaciones está expuesta en la tabla IV, clasificándose en cuanto al tamaño del estudio en pequeñas series (menos de 100 casos), series medias (de 100 a 1.000 casos) y grandes series (más de 1.000 casos); la mayor parte de las publicaciones no se pueden clasificar como series; en cuanto al tipo de estudios se clasificó como ensayos clínicos, estudios prospectivos y retrospectivos. Los conteni - dos de las publicaciones se exponen en la tabla V, clasificados por temática y zona anatómica. Los resultados estadísticos comparativos entre los datos estudiados muestran prácticamente todos una variable estadística “z” mayor de 1,645, es decir, son significativas las diferencias detectadas (p<0,05). Para no ser reiterativos, se entenderá que todas las diferencias comentadas lo son estadísticamente consideradas, salvo que se exponga lo contrario o se quiera destacar alguna. DISCUSIÓN En cirugía digestiva se publica menos que en otras disciplinas clínicas de semejante volumen y características, sobre todo en revistas de difusión internacional y aún menos con impacto (8,9). Hay que matizar que la revista quirúrgica con mayor factor de impacto, Annals of Sur - Vol. 93. N.° 7, 2001 PRODUCCIÓN CIENTÍFICA INTERNACIONAL EN CIRUGÍA DIGESTIVA 447 LAPAROSCÓPICA REV ESP ENFERM DIG 2001; 93(7): 445-451 Tabla I. Distribución general de la producción científica internacional sobre videocirugía Años estudiados 1991 1992 1993 1994 1995 1996 91-96 Especialidades Cirugía digestiva (CDL) 373 666 884 1130 697 1.075 4.825 Especialidades quirúrgicas 233 292 649 676 456 847 3.153 Otras 15 107 165 143 126 376 932 Total 621 1.065 1.698 1.949 1.279 2.298 8.910 Especialidades quirúrgicas Ginecología 165 184 342 273 214 349 1.527 Urología 29 77 177 182 125 242 832 Cirugía pediátrica 5 8 35 65 36 27 176 Neurocirugía 0 0 0 0 9 8 17 Cirugía cardiovascular 0 0 0 0 9 27 36 Cirugía torácica 5 8 24 26 9 6 78 Anestesia 29 15 71 130 54 188 487 Total 233 292 649 676 456 847 3.153 Tipos de publicaciones (CDL) Editoriales y cartas 74 145 82 182 143 53 679 Artículos de revista 299 521 802 948 554 1.022 4.146 Total 373 666 884 1.130 697 1075 4.825 Tipo de hospital (artículos CDL) Universitario 116 245 401 286 161 457 1.666 Otro 183 276 401 662 393 565 2.480 Total 299 521 802 948 554 1.022 4.146 gery, solo disponía de 4,324 en promedio de los años estudiados, mientras que en medicina interna Lancet consiguió 16,745 y la que va en cabeza, New England Journal of Medicine, dispuso de 23,56; si nos fuéramos a fijar en revistas de especialidades más básicas, como la bioquímica (8,19), el factor de impacto sobrepasa ampliamente el 40. A pesar de estas grandes diferencias, el impacto medio conseguido por las publicaciones quirúrgicas españolas es de 1,214 siendo el de publicaciones médicas españolas de 3,227 y el promedio de todas las españolas de 1,886 (10). Las cifras anuales de publicaciones (Tabla I) tienen una tendencia al crecimiento, con picos extremos generalmente en 1991 y 1996, probablemente relacionados con las disponibilidades presupuestarias (18). En producción científica (Tabla I) tenemos en primer lugar a las publicaciones de cirugía digestiva laparoscópica, seguidas de las publicaciones videoscópicas de las demás especialidades quirúrgicas y por un grupo de “otras” especialidades no quirúrgicas (digestivo, intensivos, medicina interna, anatomopatología, etc.) que publican sobre cirugía laparoscópica y que suponen un porcentaje elevado. Desagregando a las especialidades quirúrgicas, tenemos que ginecología va en cabeza, seguida por urología, anestesia, cirugía pediátrica, cirugía torácica, cirugía cardiovascular y neurocirugía; no nos parece proporcional con los volúmenes de trabajo de las respectivas especialidades, creemos se debe a la variabilidad del desarrollo de las técnicas. En términos comparativos, estas diferencias entre cirugía digestiva y las otras especialidades suponen estadísticamente un valor para la variable “z” > de 25,3829 lo que implica una probabilidad de error menor del 0,0001, es decir, muy altamente significativa. Centrándonos en las publicaciones sobre cirugía digestiva laparoscópica, podemos observar que el mayor volumen corresponde a los artículos científicos, 85%, siendo las editoriales y cartas al director el 15% restantes, lo que está en consonancia con la distribución proporcional que de estas materias suelen hacer las editoras de revistas científicas. El tipo de hospital que genera la producción (Tabla I) es mayoritariamente universitario, correspondiendo a ellos al menos el 40%. L o s países más pro d u c t o res ( Tabla II) son los Estados Unidos de América (EE.UU.), con casi la mitad de la producción mundial, seguidos de Francia, Reino Unido (UK), Alemania, Australia y Japón, con producciones comprendidas entre el 8 y 4%. Hay un grupo de países con producción intermedia, formado por Canadá, Italia, Irlanda, Holanda, Asia (menos Japón) y Suiza; sus artículos suponen entre el 3 y el 2% de la producción mundial. Los países menos productores son Suecia, países de América Latina, Bélgica, países de Europa Oriental, Austria y España; sus porcentajes varían entre el 1,8 y el 0,4. Las diferencias entre países del 0,3% o menores no son significativas (z<1,260, p>0,05). Los países editore s con gran volumen son pocos: EE.UU. (con un 41%), Alemania, UK, Francia, Australia e Italia (con porcentajes del 15 al 3%); el resto de la edición está muy dispersa. Las diferencias entre los países menores del 0,6% no son estadísticamente significativas. Alemania, U.K. e Italia, tienen un mayor volumen de edición que de producción; EE.UU., al revés. La influencia, el impacto, está recogido en la tabla III; multiplicando el factor de impacto anual de cada revista por el número de artículos de cirugía digestiva laparoscópica (CDL) publicados en ella durante ese año, tendremos un impacto parcial de la CDL por revista y año; sumados los de cada año, nos dará el impacto parcial por revista y periodo; si sumamos todos los impactos alcanzados en todas las revistas y periodo estudiado, tendremos el impacto total de la CDL durante el periodo estudiado. Así podemos observar en la tabla III a las revistas con el total de impacto alcanzado en CDL, lo que pueden conseguir bien porque tengan mucho impacto individual como revista o bien porque el número de publicaciones que realizan en la materia sea elevado, lo que hace que el producto final de impacto también sea alto. Estos productos así determinados (FI anual por número de artículos 448 J. D. TUTOSAUS ET AL. REV ESP ENFERM DIG (Madrid) REV ESP ENFERM DIG 2001; 93(7): 445-451 Tabla II. Producción y edición de las publicaciones sobre cirugía digestiva laparoscópica Países productores 1991-1996 América Latina 58 Alemania 275 Asia (sin Japón) 75 Australia 232 Austria 49 Bélgica 60 Canadá 119 Dinamarca-Noruega-Grecia 64 España 18 Europa Este 55 Francia 341 Holanda 86 Italia 117 Irlanda 90 Israel 13 Japón 162 Países árabes y Turquía 9 Suecia 63 Suiza 69 EE.UU. 1.558 Reino Unido 330 Otros 11 Total 4.146 Países editores 1991-1996 Alemania 664 Australia 160 España 14 Francia 306 Italia 121 EE.UU. 1.660 Reino Unido 412 Otros 809 Total 4.146 anuales) no coinciden con el producto de multiplicar directamente los FI medios de una revista por el total de artículos publicados en la misma, durante el periodo estudiado; ello es así porque los FI son en algunos casos muy variables anualmente, como, por ejemplo, en Surgical Laparoendoscopicque en los primeros cuatro años no era recogida por el SCI (0 de FI) y publicó mucho sobre CDL. No exponemos en detalle toda la tabla III porque tiene más de 16 columnas; presentamos sólo las columnas totalizadoras más importantes. Agrupando a las revistas por orden decreciente de impacto, tenemos que va en cabeza el New England Journal of Medicine, que con unos FI anuales muy altos, a pesar de publicar solo 26 artículos consiguió el impacto parcial más elevado de todas las revistas en cirugía digestiva laparoscópica: 589; a continuación van British Journal of Surgery, Archives of Surgery yAmerican Journal of Surgery,todas con FI más bien bajos pero con muchas publicaciones; el quinto lugar lo ocupa Annals of Surgery y a mayor distancia se sitúan Gastroenterology, Lancet ySurgery. Queremos hacer mención de las únicas revistas españolas con impacto, aunque éste sea muy bajo: Medicina Clínica de Barcelo - na, Revista Española de Enfermedades Digestivas (la única realmente que tiene una relación más directa con la especialidad) y Revista Clínica Española. Por último, reseñamos a un grupo de revistas que, aun no disponiendo de impacto alguno (del SCI), tienen tales volúmenes de publicación de artículos de cirugía laparoscópica que sólo las tres suponen la quinta parte del total mundial, lo cual tiene su influencia aunque no le llamemos impacto; nos referimos a Surgical Endoscopyc (de Alemania, en inglés), Journal of Laparoendoscopyc Surgery (de EE.UU.) y Minerva Chirurgica (de Italia). Podemos observar que el impacto total mundial conseguido por la cirugía laparoscópica en estos 6 años es de 4,283, lo cual nos dice mas bien poco; si usamos el concepto de impacto medio relativo, obtenemos una cifra de 1,886; esta última cifra ya nos puede decir algo más, ya que coincide exactamente con el impacto medio conseguido por todas las publicaciones médico-quirúrgicas españolas en el periodo estudiado por Basulto y cols. (10); si lo comparamos con el impacto medio conseguido por New England (23,56) vemos que es muy poco, pero es que ésta es una revista de artículos predominantemente de medicina interna y esta especialidad publica mucha más investigación y con muy superior influencia; si lo comparamos con el mayor impacto conseguido por una revista puramente quirúrgica, Annals of Surgery (4,34), podemos observar que el impacto conseguido por la cirugía digestiva laparoscópica supone algo menos de la mitad del impacto que tiene la revista quirúrgica que en FI va a la cabeza mundial. El resto de las publicaciones (1.289) están distribuidas en multitud de diversas revistas con muy poco FI, menos de 1 por revista, pertenecientes a un gran número de países. Conviene en este punto insistir en que los datos de factor de impacto que proporciona el JCR del SCI (como también ocurre con las revistas recogidas por Medline) son poco representativos de la ciencia médica no anglosajona y menos aún de la española, pero suponen el único indicador internacional permanente de influencia de las publicaciones (se han hecho sólo algunos estudios específicos en España, en concreto hay uno reciente en Cirugía (16) y un intento en 1990 del grupo elaborador del IME, sobre FI de las publicaciones de medicina interna españolas). En cuanto a la metodología (Tabla IV) es llamativo que los ensayos clínicos aleatorizados (usando la definición Cochrane, metodológicamente los estudios más perfectos) sean sólo el 1% de las investigaciones realizadas, cuando tratándose de una técnica de reciente implantación sería utilísimo disponer de datos lo más fiables posibles; además, éstos son necesarios para poder dilucidar si esta nueva técnica es igual, mejor o peor que la técnica convencional a la que pretende sustituir; es el gran escoVol. 93. N.° 7, 2001 PRODUCCIÓN CIENTÍFICA INTERNACIONAL EN CIRUGÍA DIGESTIVA 449 LAPAROSCÓPICA REV ESP ENFERM DIG 2001; 93(7): 445-451 Tabla III. Producción e influencia de las revistas en las que se publican los artículos sobre cirugía digestiva laparoscópica Producción Influencia 1991-1996 FI Medio Total FI Revistas con factor de impacto (FI): American Journal of Surgery 165 1,980 336 Annals of Surgery 64 4,324 302 Archive of Surgery 150 2,237 343 British Journal of Surgery 227 1,915 436 Britih Medical Journal 13 4,450 58 Diseases of Colon and Rectum 73 1,456 108 Gastroenterology 27 7,049 252 Gastrointestinal Endoscopic 12 3,014 29 Gut 27 3,269 124 Hepatology 5 5,042 21 JAMA 14 6,524 9S Lancet 13 16,745 225 Medical Journal of Australia 26 1,340 31 New England Journal of Medicine 26 23,560 589 Oncology 9 1,516 17 Surgery 99 2,026 224 World Journal of Surgery 21 1,346 25 Varias (con FI < 1,0) 1.286 variable 980 Medicina Clínica (Barcelona) 2 0,736 1,7 Revista Clínica Española 3 0,102 0,3 Revista Española de Enfermedades Digetivas 9 0,071 0,8 Surgical Laparoscopic and Endoscopic 298 0,447 85 Total de artículos con FI 2.271 Total factor de impacto 4,283 Impacto medio relativo 1,886 Impacto medio absoluto 1,033 Revistas sin factor de impacto: Journal Laparoendoscopic Surgery (EE.UU.) 291 Minerva Chirurgica (Italia) 43 Surgical Endoscopic (Alemania) 502 Otras 1.039 Total de artículos sin FI 1.875 Total de artículos con y sin FI 4.146 llo con el que tropiezan las Agencias de Evaluación Tecnológica estatales y autonómicas; los estudios prospectivos localizados son solamente un 7% y los retrospectivos son el 19%; el resto de los artículos, 74%, no se pueden catalogar en ninguna de estas categorías. Los contenidos temáticos (Tabla V) de la mayoría de los estudios observados son relativos a técnicas e instrumental, lo que no es de extrañar tratándose de un nuevo procedimiento quirúrgico; por esta misma razón pensamos que van a continuación los estudios referentes a los resultados obtenidos, los estudios relativos a indicaciones y reflexiones en general y los que estudian las complicaciones; a mayor distancia se encuentran los estudios sobre calidad y/o gestión; a pesar de ello, el hecho de que aparezcan publicaciones con esta temática denota una preocupación cada vez mayor sobre el tema de los costos, ya que hasta hace muy poco ni siquiera se publicaban estudios económicos. Los estudios comparativos entre cirugía abierta y cirugía laparoscópica suponen un 4%. Los artículos sobre entrenamiento y cirugía experimental, ambos íntimamente ligados, son el 3,5%. Por último, se pueden encontrar en Medline algunos estudios relativos a cirugía laparoscópica realizados por enfermería, pero no son todos los existentes, ya que las publicaciones de enfermería se recogen en bases de datos específicas no consultadas por nosotros. El total de contenidos, 4.342, es superior al de artículos publicados, 4.146, por referirse en ocasiones varios contenidos en un solo artículo. Los contenidos anatómicos ( Tabla V) respecto a la región investigada, muestran una gradación de más a menos, que comienza con los estudios sobre la vesícula bil i a r, pues es el órgano en donde se ha desarrollado formal y universalmente esta técnica; le siguen, aunque a bastante distancia, estudios sobre las vías biliares, anatómicamente y fisiológicamente muy relacionadas con los anteriores. A mayor distancia aún están el resto de las zonas y ó rganos estudiados; nos llama la atención la baja proporción de los estudios relativos al abdomen agudo, probablemente a nuestro juicio uno de los campos con más futuro para una técnica como ésta, al menos para una primera fase diagnóstica. Estudiando los datos obtenidos por los años estudiados, se observa que el volumen de cada uno de estos estudios no crece con el paso de los años, si no que tienen unos picos de acumulación máxima que ocurren cuando se desarrolla esa parte de la tecnología que estamos estudiando: así, la vesícula biliar tiene su máximo porcentaje de estudios al principio de los años estudiados, 1991, por ser la técnica con la que se desarrolló la cirugía laparoscópica; en cambio, los estudios sobre técnica e instrumental alcanzan su apogeo en 1995, así como los de reflujo gastroesofágico; en el último año, 1996, están en claro crecimiento los temas relativos a colon. BIBLIOGRAFÍA 1. Garfield E. 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Metodología de los artículos sobre cirugía digestiva laparoscópica 1991 1992 1993 1994 1995 1996 91-96 Tamaño de los estudios Pequeñas series (<100 casos) 19 24 23 78 30 34 209 Series medias (100-1000 casos) 34 41 46 31 40 68 260 Grandes series (>1000 cason) 5 8 12 47 50 68 190 Otros 241 448 721 793 433 852 3.487 Total 299 521 802 948 554 1.022 4.146 Tipo de estudios Ensayos clínicos aleatorios 0 0 0 16 10 17 43 Propectivos 19 41 70 47 30 68 275 Retrospectivos 63 98 116 171 121 187 756 Otros 217 383 616 715 393 749 3.073 Total 299 521 802 948 554 1.022 4.146 Tabla V. Contenido de los artículos sobre cirugía digestiva laparoscópica 1991 1992 1993 1994 1995 1996 91-96 Temática Calidad, gestión 5 16 46 31 30 68 197 Comparativos abierta/laparoscópica 5 16 46 78 30 17 193 Complicaciones 14 33 81 140 71 119 458 Datos generales, resultados 63 90 105 124 91 204 676 Enfermería 0 0 12 0 0 17 29 Entrenamiento y experimental 14 16 23 47 20 34 155 Indicaciones, reflexiones 43 65 81 155 141 102 589 Técnicas e instrumental 87 179 325 342 252 392 1.577 Otros 87 114 105 31 30 102 469 Total 318 529 825 948 66S 1.056 4.342 Zona anatómica Colecistectomía 188 244 279 311 131 204 1.357 Vías biliares, colangiografía, eco 29 57 93 93 111 170 553 Colon-recto y delgado 5 41 116 109 81 153 504 Hernias pared 5 24 58 93 20 102 303 Estómago-duodeno-vagos 5 16 46 109 40 34 251 Reflujo, hernia hiato, esófago 5 8 23 47 71 51 204 Apéndice y fosa ilíaca derecha 24 33 58 31 20 17 183 Hígado 5 8 23 31 10 34 111 Trauma abdominal 19 24 12 16 10 17 98 Bazo 0 0 12 31 20 17 80 Adrenales 0 0 0 0 40 17 57 Páncreas O O O 0 12 17 29 Otros 19 57 140 78 89 204 587 Total 304 513 860 948 655 1.039 4.319 6. 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