La autoexposición como tratamiento psicológico en un caso de agorafobia

Análisisy Modificación de Conducta, 1991, Vol. 17. N.Q 56 LA AUTOEXPOSICION COMO TRATAMIENTO PSICOLOGICO EN UN CASO DE AGORAFOBIA Mercedes Borda Mas * Enrique Echeburúa Odriozola ** * Departamento de Psiquiatna, Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. UNIVERSIDAD DE SEVILLA. ** Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicm. UNIVERSIDAD DEL pAfS VASCO. RESUMEN En este artículo se describe el tratamiento con autoeqosicibn en un caso de agorafobia. El paciente, un joven soltero de 24 años, estaba aquejado de agorafobia desde hacía 4 años. El programa de eqosicibn consistid en .ponerse a los eslfmulos evocadores de ansiedad durante 1 o más horas diarias, con la ayuda de un manual de autoe~.posicibn y de unos registros diarios. El tratamiento constb de siete sesiones clínicas en un período de seis semanas. Tras un añode seguimiento, el paciente se encontraba muy mejorado, ya que se habían reducido considerablemente las conductas de enevrtacibn y había aumentado la adaptacibn social y laboral. Se comentan las implicaciones de esta caso para la investigación clínica y la práctica profesional. Palabras-Clave: Autotqosicibn. Agorafobia. Tratamiento. SUMMARY In mis paper the treatment of a case of agoraphobia with selfqosure is described. Tñepaíient, a 24-year-old single man, was suffering @m agoraphobia for four yem. Tñe core eqosure principie involves. the sufferer repeteadly M. Borda y E. Echebunía confronting the cues that evoke fear/panic forprolongedpenods until the ensuing distress subsides, with the help of a self-qosure manual. lñis is done for an hour orlonger daily, and thepatient records these in an exposure-homework dialy to keep track ofprogress. The treatment was developed al1 through seven clinical sessions in aperiod of SU: weeks. At the end of lyearfollow-up the patient was much improved, with an important reduction in target problems andan improvement in mobiliiy and in work and social adjustment. lñe implications of thiscase for clinical research and practice are discussed. Key-Words: Self-exposure. Agoraphobia. Treatment. INTRODUCCION En los últimos años se ha suscitado un interés creciente por el estudio de la agorafobia. Se trata de un cuadro clínico que presenta una tasa de prevalencia en torno al 1,2% - 3,8% de la población (Weissman, 1985; Reich, 1988) y que afecta a un 50% - 80% de la población fóbica que busca ayuda terapéutica (Michelson, 1987). La agorafobia es el trastorno fóbico que más incapacidad produce y, además, no remite espontáneamente con el paso del tiempo (Agras, Chapin y Oliveau, 1972). Este cuadro clínico está constituido por un conjunto de temores a lugares públicos (especialmente cuando el paciente está solo), como salir a la calle, utilizar transportes públicos (trenes, autobuses, aviones, etc.) y estar en lugáres en donde hay mucha gente (supermercados, cines, campos de fútbol, iglesias, etc.). Pueden estar también presentes en la agorafobia algunos otros temores (aunque con menor frecuencia que los citados anteriormente), como hallarse en espacios cerrados (túneles, ascensores, etc.), atravesar puentes, etc. Lo peculiar de la agorafobia respecto a otros trastornos fóbicos monosintomáticos es que está constituida por un grupo de temores y que dicho grupo tiende a variar conjuntamente (Agras, 1989; Echeburúa, 1990; Marks, 1991). El síndrome comienza habitualmente con miedo o pánico en un lugar público y se reduce cuando el paciente escapa de la situación. La consecuencia es que el paciente tiende a evitar esa situación y, por generalización, otros lugares públicos en donde nunca ha experimentado un ataque de pánico; incluso el pensar en ese tipo de lugares puede inducirle un pánico o ansiedad anticipatorios. La evitación de los lugares públicos para reducir el miedo o el pánico se convierte en la causa nuclear de la incapacidad de los pacientes, que, en los casos más graves, terminan por quedar recluidos en los límites del hogar. Esta situación La Autoerposicidn como tratamiento psicoldgico ... 995 trae como consecuencia una marcada incapacidad social para ellos y para sus familias, así como temores hipocondríacos y episodios depresivos. Durante los ataques de pánico los pacientes manifiestan también muchos síntomas psicofisiológicos y cognitivos de ansiedad, como palpitaciones, mareos, disnea, sequedad de boca, temblores, temor de volverse locos, de morir o de perder el control. A menudo se desarroilaun temor secundario a estos síntomas, denominado el "miedo al miedo", pero este temor no es específico de la agorafobia, ya que también está presente en las fobias sociales y específicas (Marks y O'Suilivan, 1989). En los úItimos años se han ensayado cuatro tipo de terapias para el tratamiento de la agorafobia: a) las terapias de exposición (Echeburúay Corral, 1992, Marks, 1991); b) las terapias cognitivas (Clark, 1989; Emmelkamp, Kuipers y Eggeraat, 1978; Michelson, 1987); c) los fármacos antidepresivos o ansiolíticos (alprmlam), solos o en combinación con técnicas de exposición (Echeburúa, Corral, Garcíay Borda, 1991; Telch, Agras, Taylor, Roth y Gden, 1985); y d) las terapias conductuales de amplio espectro que se centran en las relaciones interpersonales del paciente, y en concreto en las relaciones de dependencia (Goldstein y Chambless, 1978). Desde la perspectiva de la percepción del paciente, los tratamientos psicológicos (de exposición y cognitivos) son más aceptables y eficaces, sobre todo a largo plazo, que los basados en la administración de fármacos (Norton, Allen y Hilton, 1983). De hecho, la tasa de rechazos al tratamiento de exposición oscila en torno a un 10% de los casos, mientras que la tasa de rechazos a los tratamientos farmacológicos puede oscilar en torno al 20% de los pacientes (Telch et al., 1985). La tasa media de pérdida de pacientes es considerablemente menor en la terapia de exposición que en los tratamientos psicofarmacológicos y oscila entre e1 10% (~ansson y ~st, 1982; Mavissakalian y Barlow, 1981) y el 16% (Leliiott, Marks, Monteiro, Tsakiris y Noshirvani, 1987), pero este porcentaje puede subir hasta el 25% - 40% cuando se utilizan fármacos o se añaden psicofármacos al tratamiento psicológico (Aronson, 1987). Hay una diferencia crucial entre los fármacos y la exposición. El efecto del fármaco desaparece cuando cesa la administración del mismo, pero el efecto de la exposición se mantiene durante años. Si un fármaco tiene que ser consumido durante años para que no se produzca la recaída, su utilidad es menor debido al coste, a los efectos secundarios y a los peligros a largo plazo, que no por desconocidos deben menospreciarse. El problema adquiere, además, otra dimensióh cuando se dispone de la alternativa terapéutica de la exposición -un tratamiento psicológico eficaz y con pocos efectos secundarios (Echeburúa y Corral, 1991)-. El interés del caso presentado en estas páginas deriva de la aplicación de un programa de exposición autoadministrado, en donde se produce un contacto M. Borda y E. Echebunía terapeuta-paciente mínimo y que no afecta, sin embargo, al resultado final del tratamiento. De este modo, disminuye el tiempo de terapia, se reduae la dependencia del terapeuta (que suele constituir un problema importante eii los pacientes agorafóbicos) y se facilita el mantenimiento de los logros terapéuticos. Este caso forma parte de una investigación clínica más amplia sobre la eficacia diferencial de terapias en el tratamiento de la agorafobia llevada a cabo por los autores y descrita en otro lugar (Echeburúa et al., 1991). METODO Sujeto El paciente es un un varón de 24 años, soltero, enfermero de profesión, sin problemas económicos, que vive con sus padres y una hermana soltera de 26 años y que trabaja en una clínica de Bilbao. Acude a la consulta clínica de la universidad (programa de tratamiento de los trastornos de ansiedad) en septiembre de 1989 aquejado de una agorafobia. El paciente se siente incapaz de acudir a lugares públicos (especialmente, campos de fútbol, tiendas, cines, montes, etc.) o de hacer frente a situaciones en donde hay mucha gente (colas, fiestas, etc.) que anteriormente le resultaban satisfactorias o, al menos, no le creaban dificultades. Lo que experimenta en esas circunstancias es taquicardia, sudoración, opresión torácica ysensación de ahogo y sofoco, así como el temor a perder el conocimiento y a desmayarse de forma inminente. Los síntomas se agravan si se encuentra solo. Tiende, ,por ello, a evitar sistemáticamente estas situaciones, a reducir sus actividades de ocio y a permanecer mucho tiempo en casa en sus ratos libres. Las relaciones sociales son actualmente muy escasas. El pensar en la posibilidad de acercarse a los estímulos evitados le produce también un gran grado de malestar y le provoca la aparición, aunque de forma mitigada, de los síntomas psicofisiológicos expuestos. Los ataques de pánico son, sin embargo, muy poco frecuentes desde que ha optado por recluirse en casa en cuanto sale del trabajo y en los ratos libres. El problema surgió bruscamente hace 4 años durante el período de cumplimiento del servicio militar. El paciente estaba destinado como conductor del coche oficial de un comandante en un cuartel de Bilbao. En un contexto de tensión emocional (el temor a ser víctima de un atentado), el primer ataque de pánico se produjo cuando el paciente acompañaba al comandante a recoger una documentación de una oficina espaciosa y con muchos empleados del Gobierno Militar, en donde la atmósfera estaba cargada por el humo y una calefacción de gran intensidad. Se sintió de repente acalorado, con ahogos y, si bien no llegó a perder el conocimiento, tuvieron que ayudarle a salir del local. En cuanto salió La Autoexposición como tratamiento psicológico ... 997 al exterior y tomó una manzanilla, se encontró mejor, y al día siguiente reanudó su actividad laboral. Al mes siguiente recuerda haber sufrido dos o tres ataques más, con los mismos síntomas, en lugares cerrados (un cine y un bar, concretamente) y en un autobús. L,a reacción a estos ataques era siempre la misma: saiir del local y acudir a casa cuanto antes. A partir del primer mes, las situaciones evocadoras de ansiedad se generalizaron a todo tipo de lugares cerrados (excepto la clínica en donde trabaja), a los transportes públicos y a pasear solo por la calle. El historial médico y psicológico del paciente es el característico de una persona con salud normal, sin haber padecido ninguna enfermedad grave ni haber experimentado ninguna intervención quirúrgica. El desarrollo evolutivo de la infancia y adolescencia ha sido normal, con unas relaciones familiares y laborales satisfactorias. Tiene un buen concepto de sí mismo. Se trata de una persona reservada, un tanto dependiente de sus padres, pero con unas relaciones sociales que, aunque escasas, son satisfactorias. Sus intereses lúdicos son, fundamentalmente, el deporte (jugar a pala e ir al monte, nadar en verano), ir al cine y saiir con los amigos; no obstante, en los últimos 3 años pasa mucho tiempo en casa por temor a que se le vuelvan a reproducir los ataques. Consume alcohol dentro de unos límites moderados y no fuma ni toma drogas. No ha recibido ningún tratamiento psiquiátrico ni psicológico antes de la aparición de este trastorno. No hay tampoco antecedentes psicopatológicos ni consultas médicas y/ o psicológicas por este motivo en el núcleo familiar. El paciente consultó por este problema al Centro de Salud Mental de su zona hace 2 años. Se le prescribió un tratamiento psicofarmacológico con benzodiazepinas (Alprazolam), con una dosificación de tres tomas diarias de 0,5 mg, y se le recomendó reanudar su tipo de vida habitual. Con este tratamiento se encontró menos ansioso, pero no fue capaz de hacer frente a las situaciones temidas. Tras dos meses de terapia sin una mejoría perceptible, optó por ababndonarla. Ya no ha vuelto a hacer ninguna consulta profesional por este problema. Procedimiento En la primera entrevista de evaluación la terapeuta (la primera autora de este trabajo) lleva a cabo una entrevista clínica estructurada (el ADIS-R, Di Nardo y Barlow, 1988) con el paciente, que posibilita el diágnostico de una "agorafobia sin historia de trastorno de pánico con crisis de síntomas limitados" (categoría 300.22) según los criterios del DSM-111-R (American Psychiatric 998 M. Borda y E. Echebunía Association, 1987). Desde la perspectiva del diagnóstico diferencial, se des-carta la existencia de una fobia social porque, si bien el paciente tiene ahora una vida social limitada, ésta es consecuencia de la reclusión del paciente en el hogar. De hecho, se relaciona bien cuando recibe visitas en casa o cuando interactúa socialmente con otras personas en los "lugares seguros" (por ejemplo, en el trabajo). La duración de esta entrevista es de alrededor de 1,5 horas. Tras la elaboración de la historia clínica detallada, se entregan al paciente las escalas y cuestionarios que figuran (con las puntuaciones correspondientes) en la tabla 1 y que debe traer debidamente cumplimentados en la próxima sesión. Los resultados de estas pruebas reflejan, en síntesis, un grado elevado de evitación agorafóbica, un nivel alto de inadaptación global y una depresión ligera. TABLA 1.- Resultados en los cuestionarios y escalas antes del tratamiento Cuestionarios y escalas Puntuación Cuestionario de Miedos FQ Subescala de Agorafobia (04) (Mathews et al., 1986) Inventario de Depresión BDI (versión de 21 ítems) (0-62) (Conde y Franch, 1984) Escala de Adaptación Subescala Global (0-5) (Echebunía y Corral, Apéndice 1) Figuran entre paréntesis, a efectos de facilitar la labor del lector, la amplitud teórica de las puntuaciones y los lugares en donde se pueden encontrar en castellano los cuestionarios y escalas citados, así como, en su caso, la versión utilizada de los mismos. En la segunda entrevista se lleva a cabo una lista de las conductas-objetivo, elaborada por el paciente con la ayuda de la terapeuta, que permite establecer un programa de tratamiento individualizado. Esta lista, así como el grado de dificultad subjetivo actual de cada una de elias, figura en la tabla 2. La duración total de esta entrevista es de 45 minutos. La Autoeqosici6n como tratamiento psicoZ6gico ... TABLA 2.- Lista de las conductas-objetivo antes del tratamiento Conductas-Objetivu (@lo) Grado de dificultad Conducta la: Utilizar el autobús para acudir al trabajo. Conducta 2': Ir al cine o a un especiáculo los fines de semana con los amigos. Conducta 30: Acudir al banco o a una oficina para hacer una gestión. Conducta 4.: Pasear solo por la calle. Conducta Sa: Permanecer en un bar o comer en un restaurante. b) Hii ~~ Una vez llevada a cabo la evaluación, se le da al paciente una información detallada de la agorafobia y se le explican los factores de adquisición y mantenimiento de este trastorno. Estas explicaciones son de gran interés para motivar al paciente al tratamiento y al cumplimiento de las prescripciones terapéuticas. El elemento desencadenante del primer ataque de pánico en este caso es, probablemente, el malestar y la tensión experimentados por el paciente cuando hacía de conductor de un comandante en el servicio militar por temor a ser víctima de un atentado. A continuación, el paciente evita, por un proceso de condicionamiento, los lugares asociados al escenario del primer ataque -una oficina llena de gentey, más tarde, por un proceso de generalización, todo tipo de lugares cerrados y públicos, así como transportes públicos y paseos en solitario. La tendencia arecluirse en casa es el último eslabón de una cadena de evitaciones que están mantenidas por reforzamiento negativo. No es infrecuente que las fobias comiencen tras un situación de estrés o un suceso vital doloroso (como la muerte de un ser querido, el divorcio, una enfermedad, etc.) poco relacionado con el tipo de fobias expe;ientadas. De este lo00 M. Borda y E. Echeburúa modo, lo que aparece inicialmente en muchos casos es una sensación de malestar inespecífica como suceso inicial, que puede asociarseposteriomente a estímulos o sentimientos que inducen a la evitación. Sólo esto último responde a un proceso de condicionamiento, pero no la situación inicial (Echeburúa y Corral, 1990). La terapeuta enseña al paciente que la evitación mantiene el pánico, que es, además, la fuente principal del trastorno y que la única forma de superrrla es con la ayuda de una exposición regular. Las tareas pueden ser inicialmente molestas, pero la terapeuta le va a proponer al paciente un programa graduado y le va a enseñar unas habilidades para hacer frente a ese malestar inicial. La intervención elegida en este caso fue el tratamiento de autoexposición gradual en vivo, en función del papel central que desempeñaban las conductas de evitación y de la inexistencia de una depresión intensa (que hace desaconsejable la aplicación de esta técnica). La autoexposición se llevó a cabo según el mCtodo de la práctica programada (Mathews et al., 1986). El programa terapCutico constó de siete sesiones individuales con una periodicidad semanal. En la primera semana, sin embargo, se realizaron dos sesiones, con un intervalo de 3 días, con el fin de comprobar si el tratamiento se estaba desarrollando de forma correcta. La duración total de la terapia fue, por tanto, de 6 semanas. El tiempo total de contacto del terapeuta con el paciente, excluida la evaluación, fue de 4 horas y 15 minutos. El programa de autoexposición se basó en los registros diarios del paciente, en el manual de autoayuda de Mathews et al. (1986) y en la demanda de colaboración de la hermana como coterapeuta, a quien se le explicó su función (acompañar inicialmente al paciente en las tareas, reforzarle tras la realización de las mismas y alentarle a seguir adelante en los momentos de desánimo) y se le proporcionó tambiCn un manual de ayuda (Mathews et al., 1986). El contenido de la autoexposición que llevó a cabo el paciente estaba referido a las conductasobjetivo elaboradas conjuntamente entre Cl y la terapeuta (tabla 2). El paciente debía realizar las tareas de exposición 6 días a la semana durante 2 horas al día según las instrucciones de la terapeuta. En la primera sesión la terapeuta seleccionó las dos primeras conductasobjetivo señaladas en la tabla 2 (que son las que más dificultades le suponian y cuya superación más le podía mejorar la calidad de vida) y estableció, junto con el paciente, las tareas de exposición que iba a llevar a cabogradualmente en relación con dichas conductas. El paciente no debía tomar ningún ansiolítico ni superar el consumo de 2 vasos de vino diarios (pero sin ingerir nada 4 horas antes de las TABLA 3.- Registro de tareas de exposición (Echeburúa y Corral, 1991) N N4 FECHA: SEMANA: OMIENZO RN mcml l Conducta-Objetivo la: Utilizar el autobús para acudir al trabajo. * Recorrer en autobús 2 paradas del trayecto junto con mi hermana a una hora tranquila. * Recorrer en autobús 4 paradas del trayecto junto con mi hermana (pero sentada en otro lugar) a una hora indeterminada. * Recorrer solo en autobús 2 paradas a una hora punta mientras mi hermana me espera en la arada. ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO Respiraciones profundas Respiraciones profundas Respiracionesprofundas. Autoinstrucciones positivas: "Soy capaz de hacerlo solo; no me voy a marear". Plan para la semana siguiente: Repetir los mismos ejercicios de exposición hasta que la ansiedad no sea mayor de 3. Después de esto, hacer trayectos gradualmente más largos, a horas punta y solo. APENDICE 1 ESCALA DE ADAPTACION (Echeburúa y Corral, 1987) NOMBRE: NQ: TERAPEUTA: FECHA: EVALUACION: Rodee con un círculo el número que mejor describa su situación actual acerca de los aspectos de su vida cotidiana que se le señalan a continuación. Trabajo y/o Estudios A causa de mis problemas actuales, mi funcionamiento en el trabajo y/o en los estudios se ha visto afectado: 1 2 3 4 5 6 I I I I I I Nada Casi nada Poco Bastante Mucho Muchísimo Vida social A causa de mis problemas actuales, mi vida social habitual (relaciones de amistad con otras personas) se ha visto afectada: 1 2 3 4 5 6 I I I I I I Nada Casi nada Poco Bastante Mucho Muchísimo La Autoexposición como tratamiento psicológico ... Tiempo libre A causa de mis roble mas actuales, mis actividades habituales en los ratos libres (salidas, cenas, excursiones, viajes, práctica deportiva, etc .....) se han visto afectadas: 1 2 3 4 5 6 I I I I I I * Nada Casi nada Poco Bastante Mucho Muchísimo Relaciones de pareja A causa de mi problema actual, mi relacibn de pareja (o la posibilidad de encontrarla) se ha visto afectada: 1 2 3 4 5 6 I I I I l *. I * Nada Casi nada Poco Bastante Mucho Muchísimo Vida familiar A causa de mis problemas actuales, mi relación familiar en general se ha visto afectada: Nada Casi nada Poco Bastante Mucho Muchísimo' M. Borda y E. Echebunía Escala global A causa de mis problemas actuales, mi vida normal en general se ha visto afectada: 1 2 3 4 5 6 I l l I l I * * Nada Casi nada Poco Bastante Mucho Muchísimo BIBLIOGRAFIA AGRAS, S. (1989). Painico. Cómo superar los miedos, las fobias y la ansiedad. Barcelona. Labor (original, 1985). AGRAS, S., CHAPIN, H.N. y OLIVEAU, D.C. (1972). 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